Semiologia Diabética

Todo ano a Sociedade Americana de Diabetes publica, em 01 de janeiro, uma revista com as diretrizes de cuidados ao paciente diabético.
O primeiro capítulo da revista fala sobre as mudanças (então para quem já leu a revista, que tem em média 200 páginas, basta ler o
primeiro capítulo. A Sociedade Brasileira de Diabetes também publica uma revista que nada mais é do que uma tradução da revista da
Sociedade Americana, porém com um pouco mais de atraso.

Anamnese e exame físico não mudam. Conduta terapêutica e orientações atualizam todo ano

PARTE 1 - Introdução ao Diabetes Melito ○ Complicações microvasculares,

DEFINIÇÃO
● Diabetes Melito (DM) → distúrbio metabólico surgido
de uma interação entre vários genes e fatores
ambientais, que conduzem ao aumento da [glicose] no
sangue (hiperglicemia)
● Hormônios que regulam a concentração de glicose:
insulina (principal), glucagon, cortisol, epinefrina e GH
● DM tipo 2 é acompanhado de outras morbidades,
incluindo ↓, que aumentam o risco cardiovascular
○ Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
○ Dislipidemia (alto LDL e baixo HDL)
● A hipertensão, em geral, antecede o DM tipo 2 - o
paciente torna-se hipertenso e então diabético. A
diabetes está associado a um maior risco de doenças
cardiovasculares
EPIDEMIOLOGIA
● O aumento dos casos de diabetes no mundo está
relacionado à pandemia da obesidade
● Morbidade e mortalidade:
○ Um dos principais fatores de risco para
morte e covid-19
○ Reduz a expectativa de vida de 15 a 18 anos
macrovasculares e neuropáticas
○ Afeta: rins, retina, sistema cardiovascular e
pés
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
● Glicemia plasmática em jejum ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L)
○ No mínimo 8h e máximo 12h sem ingestão
calórica
○ Importante que o paciente fique em dieta
livre pelo menos 1 semana (para não alterar
os resultados e dar falso negativo)
○ Se o valor da glicemia é dúbio, por exemplo
110, faz-se o teste oral de tolerância à
glicose ↓
ou
● Glicemia plasmática ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/L) após
ingestão de 75g de glicose dissolvida em água
○ Paciente vai para o laboratório em jejum,
toma uma garapa, preparada com 70g de
glicose dissolvida. 2h depois, retira-se o
sangue, se der ≥ 200 é diabético
ou
● Hemoglobina A1c ≥ 6.5% (48 mmol/L)
 ○ Fação da hemoglobina que se liga à glicose.
A vantagem é que não precisa estar em
jejum para realizá-lo
○ Dá uma média de glicemia dos últimos 3 meses
ou
● Sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise
hiperglicêmica + glicemia plasmática aleatória ≥ 200
mg/dl (11.1 mmol/L)
○ Sintomas clássicos: poliúria, polidipsia,
polifagia, perda acentuada de peso
OBS: Não se dá o diagnóstico de diabetes com 1 exame só (?)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DIABETES GESTACIONAL (DMG)
● Entre 24 e 28 semanas de gestação, nas mulheres
sem diagnóstico prévio de diabetes, fazer o Teste
Oral de Tolerância à Glicose (TOTG)
○ Medir a glicemia plasmática em jejum, 1 e 2h
após a ingestão de 75g de glicose anidra,
dissolvida em água
○ Deve ser feito pela manhã, após um período
noturno de jejum de 8-12h
● Diagnóstico de DMG:
○ Jejum ≥ 92 mg/gl (5.1 mmol/l)
○ 1h ≥ 180 mg/dl (10.0 mmol/l)
○ 2h ≥ 153 mg/dl (8.5 mmol/l)
RASTREAMENTO EM PESSOAS ASSINTOMÁTICAS
● O momento ideal para diagnosticar a diabetes, é
quando o indivíduo não apresenta sintomas. Por isso,
o diagnóstico é laboratorial
Quem deve ser rastreados para diabetes tipo 2 ou pré-diabetes
● Toda a população a partir dos 45 anos
● Todos os adultos com sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m² ou
≥ 23 kg/m2 nos asiáticos americanos) que têm fatores
de risco adicionais
○ Aqueles com hipertensão, dislipidemia e/ou
sobrepeso já devem ser rastreados a partir
dos 18 anos
● Resultados normais, os exames devem ser repetidos
pelo menos a cada 3 anos de intervalo, e mais
frequentemente naqueles em que os resultados
foram alterados
● Pré-diabéticos ou com outros fatores de risco devem
ser testados anualmente
● Naqueles que forem identificados com risco
aumentado de ter diabetes no futuro, identificar e
tratar os demais risco cardiovasculares
Critérios para rastrear diabetes tipo 2 ou pré-diabetes em
crianças assintomáticas (10-18 anos)
● Sobrepeso (IMC > que percentil 85 para idade e
sexo; ou peso > 120% que o ideal) + 2 dos seguintes
fatores de risco
○ História familiar de DB2 em parentes de
primeiro ou segundo grau
○ Etnia de risco: raça ou etnia
nativa/americana, afro/americana, latina,
asiático/americano, ilhéus do pacífico
○ Sinais de resistência à insulina
○ Acanthosis nigricans
○ Hipertensão arterial
○ Dislipidemia
○ Adolescente com SOP
○ Pequeno para a idade gestacional
○ Crianças nascidas de gestação com DMG
● Os testes devem ter início antes dos 10 anos se a
puberdade for mais cedo
● Repetir a cada 3 anos
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
● Diabetes tipo 1: doença autoimune, com destruição
das células beta, o que leva à deficiência total de
insulina. Afeta principalmente crianças (no entanto,
existem relatos de pessoas com 90 anos devido a um
abalo do sistema imunológico)
● Diabetes tipo 2: defeito secretório progressivo de
insulina, associado à resistência à insulina. 90% dos
casos de diabetes
● Diabetes gestacional: diagnosticado durante a
gestação.
○ Ocorre numa mulher que faz pré-natal e a
glicemia está em 80, mas na 24a semana,
sobe para 93
● Outros tipos específicos:
○ Defeito genéticos da célula beta ou da ação
da insulina (doença autossômica dominante)
 ■ Diagnóstico: 3 gerações de ● A hiperglicemia, inicialmente, é o resultado da
diabetes: avô, pai e filho incapacidade celular em responder totalmente à
○ Induzido por drogas anti HIV e de insulina (resistência à insulina)
transplante ● Durante essa fase, o hormônio torna-se ineficaz e,
○ Doenças do pâncreas com o tempo, ocorre um aumento da sua produção
○ Secundário ao excesso de glicocorticóides ● Mais tardiamente, a produção de insulina torna-se
ou GH insuficiente
○ Ou seja, inicia com um excesso de insulina e
Diabetes tipo 1 depois segue uma insuficiência
● As causas do processo destrutivo não são
totalmente compreendidas → teoria é a de que a Diabetes monogênico
combinação de suscetibilidade genética e um gatilho ● Um único gene está afetado
ambiental, com uma infecção viral, inicia a reação ● Representa 1,5-2% dos casos
autoimune ● Diagnóstico confundido com DM tipo 1 e 2
● Até o momento não pode ser prevenido, podendo se ● Clínica variada:
desenvolver em qualquer idade, embora ocorra com ○ Diabetes melito neonatal (diabetes
mais frequência em crianças e jovens monogênico da infância)
● É uma das doenças crônicas mais comuns na infância, ○ Diabetes da maturidade de início nos jovens
embora o diabetes tipo 2 também possa ser visto em ○ Doenças sindrômicas raras associadas ao
crianças mais velhas, o que vem se tornando mais diabetes
comum devido ao excesso de peso e obesidade na ● Critérios da herança autossômica dominante:
infância ○ Fenótipo aparece em todas as gerações
● Necessidade de injeções diárias de insulina ○ Qualquer filho de genitor afetado tem um
risco de 50% de herdar o fenótipo
Estágios do diabetes tipo 1 ○ Familiares fenotipicamente normais não
transmitem o fenótipo para os seus filhos
Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 ○ Homem e mulheres têm a mesma
probabilidade de transmitir o fenótipo aos
Autoimunidade Autoimunidade Hiperglicemia
Normoglicemia Disglicemia recente filhos de ambos os sexos
Pré-sintomático Pré-sintomático Sintomático
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Múltiplos Múltiplos Sintomas clínicos
anticorpos anticorpos (poliúria, polidipsia,
Sem disglicemia no Disglicemia: glicemia perda de peso) Diabetes tipo 1
jejum ou no TOTG plasmática no jejum Diabetes por ● O diagnóstico de DM tipo 1 é dado na fase de
de 100 a 125 mg/dl critérios padrões deficiência da insulina
e/ou 140 a 199
mg/dl após 2h no ● Manifestações clínicas dependem da velocidade de
TOTG e/ou HbA1C destruição das células betas, sendo geralmente mais
de 5,7% a 6,4% rápida nas crianças é mais lenta nos adultos
● Em crianças e adolescentes, em ⅓ dos casos, a
Diabetes tipo 2 primeira manifestação é um episódio de cetoacidose
● Corresponde a 90% dos casos de diabetes, sendo ○ Paciente que começa em 3 dias: poliúria,
mais visto em adultos mais velhos, mas é cada vez polidipsia, perda acentuada de peso,
mais visto em crianças e adultos mais jovens, devido turvação visual, tontura, pode ter vômitos e
aos níveis crescentes de obesidade, inatividade física respiração rápida e profunda (em virtude da
e dieta inadequada acidose metabólica, que leva à tentativa de
 compensação através da alcalose
respiratória) - respiração de kussmaul
(rápida e profunda)
● É comum o diabetes se manifestar em situações de
estresse, tanto infeccioso quanto emocional (por
exemplo, uma criança que tem metade das ilhotas
destruídas, portanto assintomática, mas seus pais
divorciam e isso causa o diabetes)
● Em outros pacientes, pode haver inicialmente
hiperglicemia de jejum moderada, que rapidamente
progride para hiperglicemia severa e cetoacidose,
precipitadas por estresse emocional ou infeccioso
Diabetes tipo 2
● Pode se apresentar com sintomas semelhantes
(poliúria, polidipsia, polifagia) aos do diabetes tipo 1,
mas em geral menos severo. Na maioria das vezes é
totalmente assintomático
○ Pode permanecer assintomático por 10 anos
○ A glicose só sai na urina quando a glicemia
está acima de 180, abaixo disso não existe
glicosúria
○ Porém, a glicose de 140/150 é suficiente
para causar cegueira e insuficiência renal
● É impossível determinar o exato momento da
instalação do DM tipo 2
Sintomas de descompensação aguda (pode dar em qualquer
tipo de DM)
● Poliúria
● Polifagia
● Polidipsia
● Perda acentuada de peso (30 kg em 2 meses, por
exemplo)
● Desidratação
● Cetoacidose diabética (típico do DM tipo 1)
● Estado hiperosmolar (típico do DM tipo 2) →
desidratação por hiperglicemia; muito comum em
pacientes acamados que não têm acesso à água
Muitos pacientes descobrem que estão com diabetes em
virtude de visão turva, que os leva a ir ao oftalmologista
● A diabetes causa retinopatia diabética, uma lesão
na retina que é específico da diabetes, ao
contrário de outros sintomas, como renais,
cardiovasculares, neurológicos, que também
ocorrem em outras doenças, como hanseníase.
Então essa lesão da retina e patognomônico do
diabetes melito
● No entanto, a retinopatia diabética ocorre com no
mínimo 5 anos de hiperglicemia. Porém, turvação
visual pode ocorrer em diabéticos com 1 mês, em
virtude de problema da refração ocular por edema
do cristalino
Outras formas de apresentação diabetes tipo 2
● Prurido vaginal (muito intenso, em virtude da
alteração do pH pela hiperglicemia, o que causa muita
candidíase)
● Balanopostite
● Turvação visual
● Cãimbras
● Qualquer manifestação de complicação crônica:
○ Infarto, AVC
○ Perda visual
○ Úlcera de pé
HIPOGLICEMIA - COMPLICAÇÃO DO TRATAMENTO DA
DIABETES
● Fazem parte da vida do paciente portador de
diabetes tipo 1, com cerca de 2 eventos sintomáticos
por semana
○ 2-4% morrem de hipoglicemia
○ Isso ocorre porque as drogas do DM tipo 1
são hipoglicemiantes, enquanto as do tipo 2
são normoglicemiantes. Por isso hipoglicemia
não é tão comum no tipo 2
● São mais frequentes nos pacientes com deficiência de
insulina grave, nos extremos da vida, durante o sono
noturno, na insuficiência renal e no comprometimento
do sistema contra-regulatório
● O tratamento consiste simplesmente em comer
alguma coisa doce, como uma bala. É por isso que é
importante aconselhar a um paciente com DM tipo 1 a
andar com alguma coisa doce
● Pode causar dano neurológico e morte cerebral
● Pode causar arritmia
○ Dia: taquicardia
○ Noite: bradicardia
 ● Síndrome de Crayer → ocorre por deficiência grave
de insulina no DM1 ou DM2. Nesse caso, há ausência
de autorregulação da insulina e menor resposta do
glucagon e da epinefrina, levando a hipoglicemias
recorrentes assintomáticas
Sinais e sintomas de hipoglicemia
Classificação das hipoglicemias
● Para ser considerado hipoglicemia, tem que estar <
70 mg/dl
● Pseudo-hipoglicêmico: paciente que sente os sintomas
hipoglicêmicos, mas possui glicose > 70 (comum em
pacientes que vivem anos com hiperglicemia, acima de
200, p.ex., e quando baixa para 120, apresenta
sintomas hipoglicêmicos)
● Tríade de Whipple: consiste em:
○ Sintomas de hipoglicemia
○ Níveis plasmáticos de glicose baixo (< 36; 50;
56; 63; 72 mg/dl)
○ Melhora dos sintomas após elevação da
glicemia
Danos causados pela hipoglicemia
No sistema nervoso:
● Hipoglicemias graves (< 36 mg/dl): convulsões, coma e
risco de morte
● Hipoglicemias moderadas ou leves: transtornos
psicológicos e danos cognitivos, principalmente em
idosos
No sistema musculoesquelético:
● Aumento de quedas e fraturas
● Aumento de 4,7x nas taxas de acidente de trânsito
No sistema circulatório:
● Disfunção endotelial
● Ativação inflamatória
● Hipercoagulabilidade
● Aumento do intervalo QT
Diabetologia moderna
● Propõe desenvolver medicamentos que obtenham o
controle glicêmico adequado sem provocar aumento
do risco de hipoglicemias, percebidas ou não:
○ Insulinas com meia vida mais longas, menos
pico de atuação e menor variabilidade de
efeito - como Degludec e glargina
○ Inibidores de DPP-IV
○ Agonistas dos receptores do GLP-1
○ Inibidores de SGLT-2
COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES
● DM pode levar ao coma em 3 situações, em ordem de
frequência:
○ Hipoglicemia → coma se instala em minutos
○ Cetoacidose → coma se instala em horas ou dias
○ Hiperosmolaridade → necessita de dias a
semanas de hiperglicemia para ocorrer coma
● Infecções:
○ De pele
○ Vulvovaginites por Candida albicans
○ Balanopostites por Candida albicans
○ Periodontites
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES (NEUROPATIA
DIABÉTICA)
Neuropatia autonômica
● A DM afeta o SNA por inteiro, e o paciente
apresenta disfunções relacionadas a esse sistema:
frequência cardíaca, motilidade GI, esvaziamento da
bexiga, ereção, secreção de suor, etc.
● Neuropatia autonômica cardiovascular → paciente
apresenta uma taquicardia de repouso (taquicardia
fixa), em virtude da perda de inervação vagal do
coração, e por isso pode ter intolerância ao exercício
○ A taquicardia está presente mesmo ao dormir
● Hipotensão ortostática por perda da regulação da
pressão arterial
○ A aferição da pressão deve ser feito em
pé/sentado e deitado
○ A pessoa em pé, a pressão deve subir, para
que possa alcançar a cabeça (em virtude
disso, há ativação de barorreceptores
carotídeos e aórticos, causando
vasoconstrição e elevação da pressão)
○ No diabético, essa regulação é perdida, e o
paciente pode muitas vezes desmaiar ao
ficar de pé
● Disfagia → dificuldade de engolir por disfunção do
plexo de Auerbach e Kisselbach
● Paresia da musculatura do estômago (gastroparesia),
com perda da capacidade de esvaziar o estômago
● Constipação intestinal → também em virtude de
perda do plexo
○ Pode ser intercalada com diarreia, em
virtude da perda de capacidade de contrair
o intestino (então, o paciente tem tanto
diarreia noturna e prisão de ventre
● Diarreia noturna
● Neuropatia genitourinária, com perda da capacidade
de esvaziar a bexiga (retenção urinária) (alguns
pacientes só conseguem urinar com cateterismo)
○ Em virtude disso, apresenta infecções
urinárias de repetição
● Dispareunia em mulheres → perda da lubrificação
vaginal
● Disfunção erétil em homens → não responde à
viagra e inibidores de fosfodiesterase, uma vez que o
problema é neurológico e não vascular
● Anidrose (perda da capacidade de suar) → com isso
é comum ocorrer rachaduras no pé
● Pé de Charcot → reabsorção dos ossos do pé em
virtude de uma perda de regulação de válvulas
(esfíncteres pré-capilares?) nas metarteríolas, que
normalmente reduz a pressão sanguínea do sistema
arterial para o venoso, levando a um hiperfluxo que
reabsorve os ossos (o osso do pé vai desaparecendo)
● Falha de resposta autonômica à hipoglicemia →
paciente tem hipoglicemia e não sente os sintomas,
como taquicardia, mal-estar, sudorese, passando logo
para sintomas neuroglicopênicos
Neuropatia periférica simétrica distal
● Ocorre perda sensitiva (sensibilidade tátil, térmica,
dolorosa e profunda) e motora (atrofia muscular)
● Juntas, causam deformidades, redução da mobilidade,
calos, hemorragia subcutânea e pé diabético
○ 85% das amputações no diabetes são
precedidos por uma úlcera causada por
neuropatia
○ 7-25% das pessoas com DM desenvolverão
uma úlcera de pé
○ Quem tem úlcera no pé tem 15,4% de chance
de morrer em um ano, 45,8% em 5 anos e
70% em 10 anos
Pé diabético (ocorre por neuropatia autonômica + periférica)
 ● Fatores de risco:
○ Duração do diabetes
○ Mal controle glicêmico
○ Dislipidemia
○ História de ulceração ou amputação
○ Sintomas de doença arterial periférica
○ Sintomas de polineuropatia (insensibilidade)
○ Dificuldade visual ou física para autocuidado
com os pés
○ Paciente em hemodiálise
Exemplo que ela deu de anamnese:
HDA: Paciente refere que há 15 anos por ocasião de
episódio de prurido vaginal intenso, procurou ginecologista,
e ela fez glicemia e deu X. A partir de então começa a
construir a história
ou então: Queixa principal: ferimento no pé que não
cicatriza há tanto tempo
Perguntar: se ele tem diabetes ou se sabia que ele tinha e
a partir de quando foi, que tratamento usou, qual a dose do
remédio, se tiver os valores de glicemias anotados anota os
resultados dos exames na HDA, se teve efeito colateral do
tratamento, como hipoglicemia ou intolerância à medicação,
a hora que toma, tudo
Também deve-se fazer história de ingestão alcoólica e
diabetes na família. Pois o diabetes pode ser secundário a
ingestão de álcool (questionário CAGE C- Cut - você já
achou que poderia diminuir o álcool que vc bebe; A -
annoyed - as pessoas se aborrecem pedindo para parar de
beber; G - Guilty (culpado) - o senhor se sente culpado
por beber; E (eye) olho aberto, já bebeu de manhã para
ficar esperto para resolver algo importante. 2 respostas
positivas tem 96% de acerto para abuso de álcool (não
deve se perguntar se o paciente bebe? é uma pergunta
imbecil)
CAGE - Problemas relacionados ao uso de álcool
● A neuropatia diabética se assemelha à neuropatia do
alcoolismo. O pé de Charcot e a neuropatia são mais
comuns no diabetes, mas podem ocorrer também no
alcoolismo
● Além disso, o diabetes muitas vezes está relacionado
ao abuso de álcool1
● Para saber se o paciente faz abuso de álcool, faz-se
o questionário CAGE:
● 2 respostas positivas tem sensibilidade de 84,4% e
especificidade de 93,1% para abuso de álcool
PARTE 2 - Semiologia do Diabetes Melito
Objetos da semiologia do DM:
- Confirmar o diagnóstico e a duração do diabetes
- Classificar o tipo de diabetes
- Avaliar as formas de tratamento e níveis de controle
- Identificar as complicações agudas
- Identificar e rastrear as complicações crônicas
- Formular planos de tratamento
- Prover bases para cuidados continuos
IDENTIFICAÇÃO
● Data, horário e local da coleta de dados
● Nome, sexo, gênero, idade, CPF, nome da mãe
● Naturalidade e procedência
● Grau de instrução, se sabe ler ou não
● Profissão, ocupação atual
● Estado civil
● Raça auto-referida
● Endereço, email, telefones
● Dados do acompanhante
QUEIXA PRINCIPAL
● Uma linha: diabetes/glicose alta + há quanto tempo
1
O consumo de álcool deve ser evitado pelos diabéticos porque as
bebidas alcoólicas podem alterar as taxas de açúcar no sangue, tanto
aumentando os valores da glicemia como diminuindo e causando
hipoglicemia
HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL
● Data do diagnóstico, precisa ou aproximada
● Sintomatologia no momento do diagnóstico e atual
○ O DM pode ser muito sintomático já no início
(como na DM1) ou ter períodos de até 10
anos assintomático (DM2)
○ A primeira manifestação de DM2 pode ser
devido a 3 grupos de sintomas:
○ 1) Da descompensação metabólica - poliúria,
polidipsia, polifagia, perda acentuada de peso
e turvação visual
○ 2) Das complicações agudas - cetoacidose,
coma hiperosmolar, infecções
○ 3) Das complicações crônicas - tanto
microvasculares (perda de visão, insuficiência
renal, úlcera de pé) quanto macrovasculares
(IAM, AVC)
● Resultados das glicemias, no diagnóstico e no
seguimento
● História de peso, estado nutricional e hábitos
alimentares
● Tratamentos anteriores: nutrição, monitorização
pessoal do diabetes, atitudes e crenças de saúde
● Tratamento atual: medicações, plano alimentar,
registro de glicemias recentes
● História de exercício
● Crescimento e desenvolvimento nas crianças e
adolescentes
● Frequência, severidade e cauda de complicações
agudas:
○ Cetoacidose
○ Hipoglicemia
○ História de infecções: pele, pés,
odontológicas e genitourinárias
ANTECEDENTES PESSOAIS
● Estilo de vida
● Fatores psicossociais, culturais e econômicos que
possam influenciar o manuseio do diabetes
● Uso de cigarro, álcool e ou substâncias controladas;
questionário CAGE
● Uso de drogas ilícitas; questionário de drogas
● Uso de medicações que podem afetar os níveis
glicêmicos
● Fatores de risco para aterosclerose:
○ Fumo
○ Hipertensão arterial
○ Obesidade
○ Dislipidemia
○ Histórico familiar
● História e tratamento de outras condições, incluindo
história de patologias do humor
● História reprodutiva e uso de contraceptivos
ANTECEDENTES FAMILIARES
● História familiar de diabetes e outras patologias
endócrinas
● Construir árvores genealógica
EXAME FÍSICO
● Peso e altura; cálculo do IMC
● Cintura e cálculo da relação cintura/altura
● Nas crianças e adolescentes comparar com as normas
● Estágio de maturação sexualde Tanner
● Verificação da PA sentado ou deitado e em pé
● Fundoscopia
○ Em todo paciente com DM2, como não se tem
certeza de quando se iniciou, faz-se o rastreio
das complicações crônicas na 1a consulta. Uma
das formas é pela fundoscopia, para estudar a
microcirculação
○ Em crianças com DM1, esse exame é feito
depois dos 5 anos de doença (não é preciso
fazer logo na 1a consulta), ou quando estiver
entrando na adolescência ou engravidar
● Exame da cavidade oral
○ Importante para identificar alguma infecção
(periodontite)
● Exame da tireóide
● Exame cardíaco
● Exame do abdômen
● Avaliação dos pulsos arteriais periféricos com
palpação e ausculta
● Exame das mãos
○ Procura-se neuropatia periférica simétrica
distal. Para isso, pede-se para o paciente
fazer o sinal da prece.
○ No caso de neuropatia, o paciente tem
perda da mobilidade articular e não
consegue encostar os dedos uns nos outros
 (quadro avançado), além de atrofia da
musculatura das mãos, rigidez articular e
perda da força e sensibilidade
Sinal da prece:
Atrofia da musculatura (interóssea) das mãos (proeminência
dos tendões)
○ Exame dos pés
○ Exame da pele
■ Podem ser vistas manchas de
acantose nigricans, manchas
escuras na pele, com textura
grossa e aveludada, causadas por
hiperinsulinemia
■ A insulina causa hipertrofia dos
melanócitos, causam manchas
escuras e elevadas, que aparentam
ser uma mancha de sujeira
■ Aparecem principalmente nas axilas,
na virilha e no pescoço
■ São manchas fáceis de sair após
tratamento com metformina
(resistência à insulina)
■ A principal causa é o diabetes, mas
não é a única
○ Exame neurológico
○ Sinais de doenças que possam causar
diabetes secundário: hemocromatose, doença
pancreática, acromegalia, doença de Cushing
Acantose Nigricans
Necrobiose lipoídica2 (necrose da pele arredondada típica de
diabetes)
Pé diabético (uma das principais causas de amputação)
● 80-90% das úlceras são precipitadas por trauma
extrínseco
● 70-100% das lesões apresentam sinais evidentes de
neuropatia
● 20-50% dos casos apresentam infecção
● 10% das úlceras são puramente vasculares
● Como identificar o pé em risco:
○ Exame da pele e fâneros
○ Exame neurológico: 2 testes alterados tem
sensibilidade de 87%
2
A necrobiose lipoídica é um distúrbio da degeneração do colágeno
com resposta granulomatosa, espessamento das paredes dos vasos
sanguíneos e deposição de gordura
 ○ Exame vascular
Exame da pele
● Tinea pedis → pé de atleta; infecção fúngica causada
por dermatófito, que geralmente começa entre os dedos
Na segunda imagem, a ferida fez uma solução de continuidade.
Na terceira, a pele foi rompida e houve proliferação de germe
anaeróbio
Exame neurológico
● Inspeção: atrofia interóssea, anidrose, rachaduras,
deformidades, calosidades, pontos de pressão
○ Deformidades: dedos em martelo; dedos em
garra; proeminências ósseas
○ Patologia ungueal
○ Neuropatia: pele seca, calosidades, veias
dilatadas, atrofia da musculatura com
proeminência dos tendões, dedos em garra
○ Pé neuropático: rachado com úlceras
○ Úlceras neuropáticas ocorrem principalmente
em pontos de pressão - o indivíduo pisa em
algo pontudo, o que forma um calo. Embaixo do
calo, desenvolve-se a úlcera
○ É o chamado mal perfurante plantar, típica de
neuropatia diabética
Exame físico dos pés (inspeção)
● Deformidades: dedos em martelo ou em garra,
proeminências ósseas
● Patologia ungueal
● Neuropatia: pele seca, calosidades, veias dilatadas,
atrofia da musculatura com proeminência dos
tendões, dedos em garra
● Reflexo profundo: reflexo aquileu com martelo de
Dejerine, Buck ou Babinski
● Sensibilidade superficial:
○ Tátil → com monofilamento de 10g
○ Térmica → com água quente e fria em tubos
de ensaio
○ Dolorosa → com palito japonês
● Sensibilidade profunda: com diapasão de 128 Hz
Dedos em garra
Neuropatia autonômica → anidrose, que leva à formação
de fissuras no pé
Neuropatia motora → atrofia das unhas; dedos em garras3
3
Associado à retração e ao encurtamento dos tendões.Diabéticos
com neuropatia (redução da sensibilidade) e pessoas com neuropatia
devido a outras doenças, ao utilizar sapatos inadequados e por não
perceber que os dedos estão apertados, podem ter lesões e dedos
em garra
Úlcera neuropática
Exame vascular dos pés
Dedos em martelo (deformidade)
Pé de Charcot (degeneração dos ossos)
Neuroisquêmico (uma parte de isquemia e outra de
neuropatia)
● Inspeção estática: hiperemia reativa, queda de pelos,
atrofia da pele e das unhas
● Inspeção dinâmica: palidez à elevação do membro e
rubor ao pender
● Temperatura
● Pulsos arteriais
● Retardos do enchimento capilar
● Doppler arterial para cálculo do índice tornozelo/braço
Rubor ao pender
Palidez à elevação
Insuficiência vascular periférica
 - Arco médio elevado,
metatarsos proeminentes,
dedos em garra/martelo
- Áreas de pressão plantar
anormal (hiperqueratose),
calosidades
- Susceptível a alterações
articulares graves
(neuroosteoatropatia:
Charcot)
- Unhas atrofiadas,
ausência/rarefação de pêlos
Pé neuroisquêmico
- Combinação dos achados
neuropáticos e vasculares,
com ou sem deformidades

Classificação do pé em risco
EXTRA: Fasciite necrotizante
Categoria Risco Frequência de
avaliação

Neuropatia e vasculopatia 0 Uma vez por ano

ausentes

Neuropatia presente e 1 Uma vez a cada seis

vasculopatia ausente meses
Neuropatia presente 2 Uma vez a cada três
associado a sinais de meses
doença vascular periférica e
ou deformidades
● Donça das bactérias devoradoras de carne -
ocorre quando bactérias entram no corpo por
ruptura da pele (no caso da paciente acima, ele Amputação ou úlcera prévia 3 Uma vez a cada um a
tinha um abscesso no dente, que partiu por três meses
debaixo da pele)
● Pacientes diabéticos têm muita periodontite, por Exame da retina
isso a importância de avaliar a boca
● Na boca existem muitas bactérias gram-negativas
e anaeróbicas

Características do pé diabético: neuropático, isquêmico e

neuroisquémico

Pé neuropático Pé isquêmico

- Quente, bem perfundido, - Pé frio, com pobre

pulsos amplos, vasos dorsais
dilatados
- Anidrose, pele seca com
tendência a rachaduras e
fissuras
perfusão, pulsos diminuídos
ou ausente
- Pele fina, brilhante
- Cianose, rubor postural,
palidez à elevação
OBS: Diabetes é um tripé: depende de
- Hereditariedade
- Meio ambiente
- Qualidade da assistência médica (dependente muito do
desenvolvimento socioeconômico)
- Para um paciente que não tem assistência
médica, o curso natural da doença é:
cegueira (em virtude da retinopatia
diabética), neuropatia das mãos (que leva à
perda de força), neuropatia dos pés (que
leva à amputação das pernas), e hemodiálise
(por insuficiência renal)