DIABETES MELLITUS RESISTÊNCIA À INSULINA

• Introdução É definida como uma resposta biológica subnormal da glicose às

• Classificação concentrações normais de insulina.
• Diabetes mellitus tipo 2
• Diabetes mellitus tipo 1 As células do corpo não respondem normalmente à insulina fazendo
• Como diferenciar dm1 versus dm2 com que a glicose não consiga penetrar nas células com a mesma
• MODY facilidade dependendo do grau de resistência pode ocorrer
• Diabetes gestacional hiperglicemia.
• Critérios diagnósticos
• Rastreio

INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO - FISIOPATOLOGIA DO DM

PÂNCREAS ENDÓCRINO O DIABETES MELITO (DM) representa um grupo de DOENÇAS

Esse órgão é dividido funcionalmente em exócrino e endócrino.
• A função endócrina é desempenhada por aglomerados de células
denominadas Ilhotas de Langerhans.
• As células β são as mais numerosas, correspondendo a
aproximadamente 70 – 80%. São responsáveis pela síntese e pela
secreção da pro insulina que será clivada em insulina e peptídeo C.
• As células α são responsáveis pela produção de glucagon.
INSULINA:
Seu principal regulador é a elevação da concentração dos níveis
circulantes de glicose.
FUNÇÕES:
• GLICONEOGÊNESE: transformação de aminoácidos e lipídios em
glicose.
• GLICOGENÓLISE: transformação do glicogênio em glicose.
• GLICOGÊNESE: Produção de glicogênio pelo fígado e músculo.
• Captação de glicose pelas células, principalmente tecido muscular
e adiposo.
• Estimula a síntese de lipídeos e proteínas e inibe a sua degradação.
METABÓLICAS, com etiologias diversas, caracterizado por
HIPERGLICEMIA.
Deficiência absoluta ou relativa da produção de insulina.
Resistência periférica à insulina.
SINTOMAS CLÁSSICOS
• POLIÚRIA: A poliúria ocorre quando a glicose ultrapassa 180
mg/dL, excedendo o limiar renal de reabsorção de glicose, o que
leva ao aumento da excreção urinária de glicose. A glicosúria causa
diurese osmótica (ou seja, poliúria) e hipovolemia, que por sua vez
pode levar à POLIDIPSIA.
• PERDA PONDERAL.
• POLIFAGIA
• Fadiga, tonturas, mal estar, visão turva.
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
As duas principais etiologias são:
DM tipo 2 - que corresponde a 90-95% dos casos
DM tipo 1 - que corresponde a 5-10% dos casos
DIABETES MELLITUS TIPO 2 - PATOGÊNESE
Resistência periférica à ação da insulina nos adipócitos e,
principalmente, no músculo esquelético.
- Estilo de vida sedentário, sobrepeso e obesidade resultantes, com
contribuições menos proeminentes do envelhecimento e da
genética.
Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas, o próprio estado de
hiperglicemia pode prejudicar a função das células beta
pancreáticas por “glicotoxicidade”.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 - CARACTERÍSTICAS
• Idade > 40 anos
• Obesidade (80%)
• Síndrome metabólica (70-80%)
• Estado hiperosmolar hiperglicêmico
SÍNDROME METABÓLICA
• Circunferência abdominal > ou igual a 94 cm para homens, e 80
cm para mulheres.
• Triglicerídeos > ou igual a 150mg/dL, ou tratamento
• HDL < 40mg/dL em homens ou < 50mg/dL em mulheres, ou
tratamento
• PA > ou igual a 130/85, ou tratamento
• GJ > ou igual a 100mg/dL ou DM2 já diagnosticado
** Pelo menos 3 dos 5 critérios.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 - FATORES DE RISCO
• História familiar positiva em parentes de 1º grau confere 2-3x
maior risco.
• Sedentarismo
• Padrão alimentar inadequado
• Tabagismo
• Histórico de diabetes gestacional
• Síndrome dos ovários policísticos
• Idade
DIABETES MELLITUS TIPO 1 - PATOGÊNESE
DEFICIÊNCIA ABSOLUTA DE PRODUÇÃO DE INSULINA pelo
pâncreas
DIABETES MELLITUS TIPO 1 - CARACTERÍSTICAS
• Tipicamente têm índice de massa corporal normal, mas presença
de sobrepeso ou obesidade não exclui a doença.
• Infância ou adolescência (pode surgir em qualquer faixa etária)
• Necessidade de insulinoterapia como tratamento inicial.
• Complicação aguda mais frequente é a cetoacidose diabética,
manifestação inicial da doença em até 30% dos casos em adultos e
em até cerca de 65% das crianças.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
SUBCLASSIFICAÇÃO
• DM1 Autoimune - IA
• DM1 idiopático - IB
• Diabetes autoimune latente em adultos (LADA)
DM1 AUTOIMUNE
• DM1 tipo 1A
• Deficiência absoluta na produção de insulina, decorrente, na
grande maioria dos casos, de uma destruição autoimune indolente
das células beta pancreáticas.
• Acredita-se que esse processo seja desencadeado pela agressão das
células por fator ambiental (infecções virais) em indivíduos
geneticamente suscetíveis
• A hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% das ilhotas
são destruídas.
ANTICORPOS IDENTIFICADOS:
• Anticorpos anti-ilhotas (ICA)
• Anti-insulina (IAA) * Não dosar 2 semanas após início de insulina
• Antidescarboxilase de ácido glutâmico (anti-GAD)
• Anti tirosinoquinases IA2 e IA-2b
• Anti transportador de zinco (Znt8A)
Um ou mais deles estão presentes em 85-90% dos pacientes na
ocasião do diagnóstico Podem persistir por 10 anos ou mais,
principalmente o anti-GAD
Quanto maior o número de anticorpos presentes, e quanto mais
elevados forem seus títulos, maior a chance de o indivíduo
desenvolver a doença.
DM1 IDIOPÁTICO
DM1 tipo IB
• 4-7% dos pacientes com DM1 recém-diagnosticados.
• Casos de deficiência absoluta de insulina que não são
imunomediadas.
• A patogênese da deficiência insulínica do DM tipo 1B não é
totalmente conhecida, porém foi referido, em publicação recente,
que mutações no gene da insulina podem ser encontradas.
Diabetes autoimune latente em adultos (LADA)
- Uma forma de diabetes autoimune em que a velocidade de
destruição das células beta pancreáticas é mais lenta do que a
habitualmente observada no DM1
- A prevalência em pacientes previamente classificados como DM2
varia de 4-14%. Pacientes tendem a ter IMC mais baixo, menor
prevalência de síndrome metabólica.
DIAGNÓSTICO:
• Adultos jovens - idade entre 25 - 40 anos
• Ausência de cetoacidose diabética ou hiperglicemia acentuada
• Sintomática no diagnóstico ou imediatamente após, sem
• Necessidade de insulina por pelo menos 6-12 meses.
• Presença de autoanticorpos, especialmente o anti-GAD.
Outros tipos específicos de diabetes - MODY (Maturity onset
diabetes of the Young)
• É a forma mais comum de diabetes monogênico, tem herança
autossômica dominante Representa 2-5% dos casos de DM.
• Diabetes familiar com idade de diagnóstico precoce (<25 anos).
• Ausência de auto anticorpos.
• A maioria dos pacientes têm peso normal.
• Não precisam, necessariamente, de insulina.
DIFERENCIAÇÃO ENTRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 E TIPO 2
• Sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso) ⇨
DM1
• Infância e adolescência ⇨ DM1
• A partir dos 40 anos ⇨ DM2
• Obesidade e síndrome metabólica ⇨ DM2
• Abre o quadro com cetoacidose diabética ⇨ DM1
• Requer tratamento inicial com insulina ⇨ DM1
DIFERENCIAÇÃO DM2 X DM1
Dosagem do peptídeo C:
• Originado da clivagem da pró-insulina.
• É secretado em concentrações equimolares com a insulina.
• Avalia a capacidade secretória de insulina do pâncreas.
• PC > 0,9ng/ml, no basal, indicam uma reserva de insulina
compatível com DM2.
Diferenciação DM2 X DM1
Dosagem dos autoanticorpos contra a célula beta:
Encontrados no DM1 tipo IA e no LADA.
• Anti-GAD: Presente em 80% dos casos de DM1 e ainda é
observado em 50% dos paciente após 10 anos de diagnóstico.
• Anti-ICA, Anti-IAA, IA2 e anti-Znt8A são encontrados, também,
em 70-80% dos pacientes logo após o diagnóstico, mas tendem a
desaparecer após 2-3 anos de duração da doença
DOSAR O ANTI-GAD + 1 OU 2 ANTICORPOS!
DIABETES GESTACIONAL
A gravidez é acompanhada por resistência à insulina, mediada
principalmente pela secreção placentária de hormônios
“diabetogênicos”, incluindo GH, ACTH,
lactogênio placentário (somatomamotropina
coriônica), prolactina e progesterona.
Essas e outras alterações metabólicas, que geralmente são mais
proeminentes no terceiro trimestre, garantem que o feto tenha um
amplo suprimento de nutrientes.
O diabetes mellitus gestacional (DMG) se desenvolve em gestantes
cuja função pancreática é insuficiente para superar a resistência à
insulina associada ao estado gravídico.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - DIABETES
1. HbA1C (Hemoglobina glicada) ≥6,5%.
2. Glicose de jejum ≥ 126mg/dl.
3. Glicose plasmática de 2 horas ≥200 mg/dL durante um teste oral
de tolerância à glicose (TOTG). O teste deve ser realizado utilizando
o equivalente a 75 g de glicose anidra dissolvida em água.
4. Em um paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia, uma
glicose plasmática aleatória ≥200 mg/dL.
** Na ausência de hiperglicemia inequívoca, o diagnóstico requer
dois resultados de teste anormais da mesma amostra ou em duas
amostras de teste separadas.
Hemoglobina Glicada - HbA1C
Os valores de HbA1C refletem a média das glicemias médias diárias
durante os últimos 2-3 meses.
A HbA1C é considerada padrão-ouro na avaliação do controle
glicêmico.
Situações que encurtam ou aumentam a sobrevida das hemácias
cursam com valores errôneos, cuidado!
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Pré-diabetes
Os mesmos testes usados para rastrear e diagnosticar diabetes
também podem ser usados para identificar indivíduos com
pré-diabetes (ou seja, com ALTO RISCO DE DESENVOLVER
DIABETES posteriormente).
OS CRITÉRIOS DA ADA PARA DIAGNOSTICAR PRÉ-DIABETES ACANTOSE NIGRICANS
SÃO OS SEGUINTES: Placas aveludadas e hiperpigmentadas na pele.
1. HbA1C (Hemoglobina glicada): ≥ 5,7 a 6,4%
2. Glicose de jejum (jejum de pelo menos 8 horas) ≥ Locais intertriginosos, como pescoço e axilas, são locais comuns de
100 mg/dL - 125 mg/dl envolvimento.
3. TOTG 75g 2 horas ≥ 140 mg/dL a 199 mg/dL
⇩
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DIABETES GESTACIONAL RESISTÊNCIA À INSULINA
● Glicose de jejum > ou igual a 92mg/dL.
● TTG 75g a ser realizado entre 24º a 28º semana de gestação:
○ Jejum > ou igual a 92mg/dL.
○ 1h: > ou igual a 180mg/dL.
○ 2h: > ou igual a 153mg/dL.

RASTREIO DE DM2 NA POPULAÇÃO

Indivíduos com SOBREPESO OU OBESOS que tenham um ou mais
dos seguintes fatores de risco:
1. Parente de primeiro grau com diabetes
2. História do DCV
3. Hipertensão (≥140/90 mmHg ou em terapia para hipertensão)
4. Nível de colesterol HDL <35 mg/dL (0,90 mmol/L) e/ou um
nível de triglicerídeos >250 mg/dL (2,82 mmol/L).
5. História da síndrome dos ovários policísticos
6. Sedentarismo
7. Outras condições clínicas associadas à resistência à insulina (por
exemplo acantose nigricans)

RASTREIO DE DM2 NA POPULAÇÃO

• Pacientes com pré-diabetes devem ser testados anualmente.
• Pacientes com história de diabetes gestacional - a cada 3 anos no
mínimo.
• Para todos os outros pacientes, o teste deve começar aos 45 anos -
a cada 3 anos no mínimo