DIABETES, HIPERTENSÃO, GOTA E DISLIPIDEMIA

DIABETES MELLITUS dos níveis séricos de glicose. Ele é um

contrarregulador da insulina junto à adrenalina,
CONCEITO
cortisol e em menor grau, GH. No estado pós-
Manutenção crônica do estado hiperglicêmico, prandial:
devido à resistência à insulina e/ou déficit de
insulina (absoluto ou relativo), que, a longo
prazo, provoca lesão em órgãos-alvo, podendo
cursar também com descompensações
metabólicas agudas.
FISIOPATOLOGIA
FISIOLOGIA
O metabolismo intermediário (síntese e
degradação de macromoléculas – proteínas,
carboidratos e lipídios) é controlado por
hormônios, os quais estimulam reações
anabólicas (síntese de macromoléculas) e
catabólicas (reações de decomposição dos
polímeros). As macromoléculas com função
energética são, sobretudo, carboidratos e
lipídios, embora possam agir de outras formas,
por exemplo, compor estrutura da membrana e
serem cofatores enzimáticos. As proteínas
possuem diversas funções e só participam No estado de jejum – interprandial:
como “combustível energético em situações
especiais. A insulina é um dos hormônios
maestros do anabolismo e é produzida nas
ilhotas pancreáticas pelas células beta. Para
se tornar insulina, primeiro a pró-insulina é
clivada e libera insulina e peptídeo C. O
estímulo para sua liberação e síntese é o
aumento dos níveis de glicose sanguínea, a
qual interage com canais GLUT 1 e 2, que são
expressos de maneira constitutiva na
membrana da célula beta. A entrada de glicose
faz ocorrer glicólise no citoplasma da célula
beta o que forma ATP. Este promove
fechamento dos canais de K+ ATP-sensíveis,
resultando na despolarização celular e
consequente influxo de cálcio, principal
estímulo favorável à degranulação. O glucagon
também é um hormônio peptídico, porém, é
sintetizado e liberado pelas células alfa das
ilhotas, basicamente em resposta à redução
Devido à carência de insulina (absoluta ou
relativa), o organismo do diabético se
comporta como se o paciente estivesse
constantemente em estado de jejum mesmo
no período pós-prandial. Desse modo, o
catabolismo e a gliconeogênese ficam
continuamente estimulados e a utilização
periférica de ácidos graxos (betaoxidação)
predomina em relação à glicólise, explicando o
surgimento de hiperglicemia crônica pré e pós-
prandial.
CLASSIFICAÇÃO DIABETES TIPO 1A
Classificamos o DM em 4 tipos principais: Etiopatogenia
É uma doença autoimune e não raro coexiste
com outras imunopatias, por exemplo,
tireoidite de Hashimoto, doença celíaca,
vitiligo, anemia perniciosa, entre outras, o que
sugere a existência de um distúrbio
imunológico amplo em muitos casos. O
modelo etiopatogênico mais aceito hoje se
baseia na interação entre fatores genéticos e
ambientais. Acredita-se que infecções virais
(ex: coxsackie B) e/ou exposição a antígenos
ainda desconhecidos poderiam através de
mimetismo molecular, desencadear o processo
de insulite (inflamação das ilhotas
pancreáticas) em indivíduos geneticamente
predispostos. Diversos genes contribuem para
essa condição, sobretudo os relacionados ao
complexo principal de histocompatibilidade (ex:
genes HLA como DR3 e DR4). As ilhotas de
Langerhans são invadidas por linfócitos T
citotóxicos, que destroem seletivamente as
células beta, deixando as demais intactas.
Nesse processo, surgem anticorpos
característicos, mas estes não parecem
diretamente patogênicos, são apenas
marcadores de autoimunidade.
Tais marcadores aparecem anos antes da
expressão clínica da doença.
Epidemiologia
A incidência do DM tipo 1 é bimodal,
apresentando um pico na faixa:
 4-6 anos
 10-14 anos
Não há diferença entre os sexos, porém isso
varia conforme região e etnia. A incidência
global aumenta em proporção direta à latitude.
Importante citar que 30% dos casos de DM
tipo 1 se iniciam em maiores de 30 anos
(LADA – latente autoimune diabetes of adults).
Quadro clinico
Quadro clínico do DM tipo 1 costuma ser fácil,
pois em geral o quadro clássico está presente
e tem início agudo. No caso, é a criança ou
adolescente que desenvolve – ao longo de
dias ou semanas:
 Poliúria
 Polidipsia
 Polifagia
 Emagrecimento
Em crianças pequenas, as primeiras
manifestações podem ser enurese noturna,
candidíase vaginal. Eventualmente, a doença
só é percebida na descompensação
(cetoacidose diabética), mas a maioria dos
casos de cetoacidose acontece em pacientes
previamente diagnosticados.
Tratamento
O tratamento com reposição exógena de
insulina reduz a morbimortalidade dos
pacientes com DM tipo 1. Sem insulina, os
pacientes vão a óbito por cetoacidose
diabética. O controle glicêmico deve ser rígido
como mostraram os resultados do famoso
estudo americano DCCT (Diabetes Control
and Complications Trial), pois isso reduz as
complicações crônicas microvasculares
(retinopatia, nefropatia e neuropatia). Os alvos
glicêmicos atualmente recomendados pela
ADA para pacientes com DM tipo 1 são
distintos a depender da faixa etária:
 Na faixa pediátrica:
Em adultos, os alvos glicêmicos são iguais aos
do DM tipo 2. A modificação terapêutica é
obrigatória quando as metas não estiverem
sendo alcançadas ou na presença de glicemia
muito baixa. Importante citar que o paciente
idealmente deve medir 4 vezes ao dia:
1. Pré-prandial – antes do café, almoço e
janta
2. Antes de dormir
Mas a depender do paciente isso pode variar
de 6-10 vezes, medindo por exemplo após
duas horas das refeições para avaliar
necessidade de modificação da terapêutica. A
hemoglobina glicosilada, também chamada de
hemoglobina A1c, corresponde a uma
pequena fração da hemoglobina total que
sofreu reação de glicosilação não enzimática
irreversível em consequência à hiperglicemia
sustentada. No DM tipo 1, a A1c deve ser
mantida entre 6-7% pela terapia intensiva com
insulina.
Níveis > 7% estão proporcionalmente
relacionados a risco aumentado de
complicações crônicas, em particular as
microvasculares. Assim, valores acima de 7
merecem reavaliação do tratamento do DM.
Dieta, álcool e exercícios
Os diabéticos tipo 1 geralmente são magros,
necessitando de aporte calórico suficiente para
manter seu peso ideal. Podemos calcular esse
aporte multiplicando-se o Peso Ideal x 22.
 Peso ideal em homens = 48 Kg para os
primeiros 152 cm de altura + 2,7 Kg a
cada 2,5 cm a mais;
 Peso ideal para mulheres = 45 Kg para
os primeiros 152 cm somados a 2,3 Kg
para cada 2,5 cm a mais;
Em relação à composição alimentícia
recomenda-se:
 60% de carboidratos (especialmente
amido e fibras solúveis presentes em
verduras, frutas e legumes)
 10-20% de proteínas
 30-35% de lipídios (especialmente as
gorduras mono ou poli-insaturadas)
Álcool deve ser desencorajado por aumentar o
risco de hipoglicemia, em especial, usuários de
insulina (o metabolismo do álcool inibe a
gliconeogênese hepática), quanto o risco de
hiperglicemia (no caso de bebidas
adocicadas). Ter cuidado com exercício físico
extenuante, pois pode haver hipoglicemia (se
níveis altos de insulina antes do exercício),
quanto hiperglicemia (se insulina estiver baixa
antes do início, pois estresse físico aumenta
os hormônios contrarreguladores de insulina.
Insulinoterapia
É a base da terapia no DM tipo 1. O início
deve ser feito com 0,3-0,5 U/Kg/dia via SC. A
dose média de tipo 1 adulto oscila entre 0,5
U/Kg/dia. Pode ser utilizada insulina humana
recombinante ou os análogos sintéticos de
insulina que são:
 Lispro
 Aspart
 Glulisina
 Glargina
 Detemir
 Degludec
Existem 3 esquemas de insulinoterapia mais
utilizados:
  Glargina/degludec antes do café da
manha (insulina basal) + insulina
regular (ou de preferencia lispro, aspart
ou glulisina) antes do café da manhã,
almoço e jantar (bolus)

Infelizmente, nem sempre é possível realizar

este tipo de tratamento. Muitas vezes é
prescrita uma dose fixa empírica de insulina
Esquema 1
regular ou ultrarrapida antes das refeições
2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã)
e 1/3 na segunda tomada (noite). A proporção
NPH/Regular deve ser 70/30% na primeira
tomada e 50/50% na segunda tomada (Não é
recomendado em pacientes DM tipo 1)

Esquema 2 (Esquema Basal-Bolus)

Esse esquema se baseia no fato de que em
um adulto não diabético e de peso normal,
aproximadamente 25 unidades de insulina
chegam diariamente ao sistema porta, sendo
50-60% de forma gradual e lenta (insulinemia
basal) e 40-50% liberada de maneira rápida
(bolus de insulina).
 NPH (ou detemir) antes do café da
manhã e antes do jantar ou ceia
(insulina basal) + insulina regular (ou de
preferência lispro, aspart ou glulisina)
antes do café da manhã, almoço e
jantar (bolus)

Hipoglicemia
Normalmente causado por:
 Irregularidade dietética
 Erro na dose de insulina
 Exercício físico não programado
Diagnóstico de hipoglicemia é formalmente
estabelecido pela clássica tríade de Whipple:
1. Sinais e sintomas de hipoglicemia
2. Glicemia capilar reduzida
3. Melhora clínica evidente após
administração de glicose
Os sinais e sintomas começam pela fase:
 Hiperadrenérgica – tremores finos de
extremidades, sudorese fria,
taquicardia, palpitação e hipertensão
Seguindo para a fase:
 Neuroglicopênica – dificuldade de
concentração, incoordenação, ataxia,
lentificação do pensamento, letargia,
sonolência, coma e convulsões.
 Pode ocorrer déficit neurológico focal
temporário
Caso paciente esteja em hipoglicemia grave
(aquela em que o paciente necessita da ajuda
de terceiros devido à presença de sintomas
neurológicos incapacitantes) e estiver no
hospital, deve ser feito:
 Dose hipertônica IV pelo menos 4
ampolas a 50% ou 8 a ampolas a 25%
ou 0,3-0,5 mg/Kg, seguido por glicose
IV de manutenção.
DIAGNÓSTICO NO GERAL E
RASTREAMENTO
Diagnóstico
Pode fazer com qualquer um deles o
diagnóstico de DM.
 Pacientes assintomáticos: precisa de
dois exames alterados e não pode
utilizar glicemia aleatória.
 Pacientes sintomáticos: 1 exame e pode
ser utilizada a glicemia aleatória
 TOTG – usado para fazer diagnóstico
de pré-diabetes
A OMS e ADA (American Diabetes Federation)
não gostam de hemoglobina glicada como
exame confirmatório (2º exame) para pré-
diabetes, ou seja, significa que a glicemia de
jejum veio entre 100 e 126. Eles preferem o
Teste Oral de Tolerância à Glicose.
Rastreamento
1. Idade > 45 anos OU
2. Qualquer idade + sobrepreso/obesidade
+ fator de risco. Só não precisa de fator
de risco no caso de obesidade IMC > 30
ou > 40 grau 2 ou grau 3.
3. Se no rastreamento encontrar pré-DM,
fazer rastreamento anual
4. Caso normal a glicemia, rastrear a cada
3 anos e caso surja fator de risco, fazer
anualmente
 possuem maiores chances de desenvolverem
DM tipo 2. A hiperglicemia juntamente à
hiperlipidemia, agrava a resistência a insulina
e o déficit secretório (efeitos glicotóxico e
lipotóxico), gerando um ciclo vicioso que evolui
com descompensação metabólica progressiva.
A maioria dos casos tem herança poligênica,
todos envolvidos no desenvolvimento
pancreático, na intermediação dos efeitos da
insulina sobre as células-alvo, e/ou no
mecanismo secretório da célula beta.
1. Gene da insulina
2. PPAR-gama
3. Canal de K+ ATP-sensível
4. Calpaína 10
Algumas perguntas podem permanecer ainda:
 O que faz as células responderem mal à
insulina?
o Evidencia atuais sugerem que
DIABETES MELLITUS TIPO 2 ocorre uma menor incorporação
de canais GLUT 4 na superfície
Etiopatogenia
celular, resultando em menor
No DM tipo 2, dois fatores justificam a entrada de glicose no citoplasma.
hiperglicemia: Também parece haver um defeito
na síntese de glicogênio, além de
1. Resistência à insulina
outras alterações. A explicação
2. Déficit secretório das células beta
pra isso seria o excesso de
Acredita-se que ambos sejam necessários gordura central, a qual é mais
para as manifestações clínicas, e parece que lipolítica que a periférica (quadril
primeiro surge a resistência à insulina, fazendo e membros). Sendo mais
com que as células beta trabalhem mais até lipolítica, promove maior
atingir uma exaustão secretório, o que resulta liberação de acido graxo livre
no hipoinsulinismo relativo. para a corrente sanguínea, o que
faz se acumular em tecidos como
musculo e fígado. O excesso de
TG dentro da célula seria capaz
de alterar o funcionamento de
enzimas relacionadas à
transdução do sinal da insulina,
tornando-a menos eficaz. O
tecido adiposo também libera
citocinas inflamatórias como
TNF-alfa.
o A gênese da exaustão secretória
Indivíduos geneticamente propensos quando de células beta ocorreria devido
expostos a inatividade física e ganho de peso a uma hiposenssibilidade da
– eventos que acarretam resistência à insulina, célula beta à glicose, devido à
 menor expressão do canal de  Indicação – obesidade grave IMC > ou
glicose GLUT 2 na membrana. A igual a 35; Antecedentes pessoais de
causa é desconhecida. Por isso, DM gestacional; HbA1C > 6%;
há hiperglicemia no período pós- ascensão dos níveis glicêmicos apesar
prandial. Outro fato que das modificações do estilo de vida.
contribuiria para uma menor
Tratamento
resposta pancreática ao pico de
glicose pos-prandial é a O paciente com DM tipo 2 frequentemente
deficiência de incretinas. A apresenta múltiplos fatores de risco
destruição das células beta cardiovascular associados, como HAS,
ocorre, pois devido à maior dislipidemia e obesidade, configurando a
produção de insulina, junto vem a síndrome metabólica. Apesar de evoluírem
síntese de uma substância para as complicações microvasculares
cossintetizada – a amilina. Esta idênticas às do DM tipo 1, o curso da patologia
se precipita dentro da célula está bastante relacionada com a doença
beta, formando depósitos macrovascular aterosclerótica: IAM (causa
amiloides patogênicos. mais comum de óbito em diabéticos), AVE e
arteriopatia dos membros inferiores. Portanto,
Manifestação Clínica
o tratamento envolve:
O diagnóstico costuma ser tardio, pois os
pacientes passam anos ou mesmo décadas  Controle glicêmico
completamente assintomáticos. Por isso, em  Controle de fatores de risco para
cerca de 50% dos casos, o reconhecimento da aterosclerose (HAS, obesidade e
doença só é feito quando lesões de órgãos- dislipidemia)
alvo já estão presentes e são irreversíveis.  Atuar em hábitos de vida (estimular a
sair do sedentarismo e parar de fumar)
 Idade: > 40-45 anos
 Obeso As metas glicêmicas no DM tipo 2 são:
 Sedentário
 Possui fatores de risco cardiovascular
 Sintomas de franca hiperglicemia
(pouco frequente) – poliúria e polidipsia
 Raríssimo cetoacidose diabética
 Acantose nigricans – resistência a
insulina ou neoplasia maligna
Dieta – melhora da
Prevenção Corrigir de forma
obesidade permite
paulatina e
Estamos falando do paciente pré-diabético. A menor resistência
permanente a
principal intervenção e a mais eficaz são as periférica à insulina e
obesidade, trazendo
maior capacidade
mudanças de estilo de vida: o IMC para 20-25
das ilhotas de
Kg/m².
 Exercício (150 min/sem) secretar insulina
 Perda ponderal significativa (> 7%)
Mesma coisa do
 Readequação alimentar Composição da dieta
diabetes tipo 1
Podemos utilizar medicações, sendo a única a
metformina: Dieta de modo a
Controle da
gerar um déficit
obesidade
calórico de 500-1000
 Kcal/dia, o que a síntese de insulina pela célula beta e
promove perda de reduzindo a produção de glucagon)
0,5-1Kg por semana.  Inibidores da SGLT-2 – bloqueiam a
Meta é perder pelo reabsorção renal da glicose filtrada nos
menos 5% do peso glomérulos;
inicial. Ideal >7%
150 min/semana. Biguanidas:
Exercício isométricos
de força Não causa hipoglicemia, atua inibindo a
(musculação) são conversão de lactato em ácido pirúvico,
Exercício físico portanto, inibe conversão hepática em glicose.
fundamentais para
regular
evitar a sarcopenia
(perda de massa
muscular). Aeróbico
30 minutos diários
Terapia
farmacológica com
antidiabéticos

Os hipoglicemiantes orais formam a base da

terapêutica medicamentosa do DM tipo 2 e
exercem seus efeitos:
 Estimulando a secreção de insulina
pelas células beta (sulfonilureias e
glinidas)
 Aumentando o efeito periférico da
insulina (metformina e glitazonas) -
biguanida
 Retardando a absorção de carboidratos
(acarbose)
 Agindo simultaneamente na célula beta
para síntese de insulina e alfa para
reduzir produção de glucagon
(inibidores da DPP-4)
 Os agonistas da GLP-1 são drogas de
uso subcutâneo que atuam estimulando
Tiazolidienedionas: a pioglitazona, único
presente no Brasil, é um agonista misto do
PPAR-gama e alfa. O PPAR-alfa pode ter seu
agonismo feito por fibratos. Portanto, a ligação
da tiazolidinediona também causa redução dos
níveis de triglicérides e aumenta do HDL. Além
disso, também aumenta captação de glicose
tecidual, e também ao atuar nesses mesmos
receptores nos rins, aumenta a reabsorção
de Na+ e agua, incrementando a volemia.
 Drogas com efeito incretínico: inibidores da
DPP-4 e e agonistas de GLP-1. A GLP1 é
produzida quando chega glicose no intestino.
Ela é um hormônio que estimula a produção
de insulina e redução e glucagon. A DPP-4 é
uma enzima que destrói a GLP1. Essas duas
drogas atuam na glicoquinase, que transforma
glicose em glicose 6 fosfato e só age na
presença de carboidrato. Portanto, não fazem
hipoglicemia.

A pioglitazona aumenta fraturas, pois inibe a

diferenciação das células mesenquimais em
osteoblastos, transformando-as em adipócitos.
Promove ganho ponderal, pois estimula o
centro da fome.
Sulfonilureias e Glinidas – faz hipoglicemia e
ganho ponderal pelo efeito anabólico da
insulina. São os secretagogos. Elas devem ser
tomadas na refeição.
 Perda de peso, não causam hipoglicemia e
tem benefícios extraglicêmicos.

Inibidores da alfa-glicosidase

Drogas que provocam glicosúria: um dos

mecanismos fisiopatológicos do DM tipo 2 é o
aumento dos transportadores de Glicose/Na+
nos túbulos renais, aumentando reabsorção de
glicose. Os inibidores de SGLT-2 (túbulo
contorcido proximal) inibem esse mecanismo.
A insulina exógena no DM tipo 2 tem sua maior
indicação na falência terapêutica oral (HbA1c Algoritmo para tratamento do DM tipo 2
< 7% apesar da terapia tripla ou dupla). Nesse
caso, deve-se adicionar uma dose de insulina
NPH ou uma insulina de ação prolongada
(detemir ou glargina) à terapia oral prévia.
Uma aplicação antes
de dormir
NPH
começando com 10U
SC (0,1-0,2 U/Kg)

Administrar a dose
Glargina ou detemir
pela manhã
 e o segundo é feito pelo próprio paciente,
registrando suas pressões: 3 aferições de dia
e 3 de noite. A hipertensão do jaleco branco
não é de fato uma hipertensão, pois reflete a
ativação adrenérgica devido ao
estresse/ansiedade que o paciente sente
devido à presença do profissional de saúde.
Por isso, faz-se a medição residencial (longe
do médico), visando confirmar ou descartar tal
hipótese. A hipertensão mascarada é o oposto:
no consultório a pressão está adequada,
porém na residência pode se apresentar alta.
Também existe a:
 Hipertensão Sistólica Isolada
A maioria (cerca de 70%) dos hipertensos
acima de 65 anos tem apenas elevação da PA
sistólica. A hipertensão sistólica isolada,
entidade típica do idoso, é definida como PA
sistólica maior ou igual a 140 mmHg com PA
diastólica menor que 90 mmHg.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA CLASSIFICAÇÃO

DEFINIÇÃO
A HAS é definida como uma entidade clínica MEDIDAS FEITAS NO CONSULTÓRIO
na qual o indivíduo apresenta níveis elevados
e sustentados de pressão arterial que
conferem um significativo aumento do risco de
eventos cardiovasculares, em curto ou longo
prazo. Existe HAS primária – maioria dos
casos e secundária a alguma doença, por
exemplo, estenose de arteríola aferente renal,
porém representa poucos casos. A maioria
ocorre de forma aleatória. MAPA
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de hipertensão é feito de forma
geral por duas aferições ambulatoriais em dias
diferentes. Porém, pode ser feita de forma
residencial quando há suspeita de:
MRPA
 Hipertensão do Jaleco Branco
 Hipertensão Mascarada
O meio de se realizar tais exames é o MAPA e
MRPA. O primeiro consiste na instalação de PRESENÇA DE LESÃO DE ÓRGÃO ALVO
um aparelho que aferirá automaticamente
durante 24 horas as pressões ao longo do dia
Quando existe presença de lesão de órgão
alvo (LOA), basta uma medição alterada,
então tem-se o diagnóstico de hipertensão.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
De maneira geral, a hipertensão é uma doença
assintomática. Porém, quando a hipertensão é
sustentada e não tratada, isso faz lesão de
órgão-alvo, listadas a seguir:
Não precisa dosar Na e Ureia de rotina, nem
ecocardiograma e função tireoidiana.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
CARDIOVASCULAR
Dividido em:
1. Sem risco
2. Baixo risco
3. Risco moderado
4. Alto risco

I e II são alterações crônicas e III e IV são

alterações agudas.

A estratificação de risco é feita em 3 passos:

 Passo 1 – avaliar os níveis de PA
(classificar em PA ótima, normal...)
 Passo 2 – ver se o paciente não tem
(caso tenha 1 delas, o paciente é de
alto risco): risco cardiovascular > 20%
em 10 anos
o LOA
o Doença renal crônica
o Doença cardiovascular – AVC,
ICC, AIT, SCA, Doença vascular
periférica
o Diabetes Mellitus
EXAMES COMPLEMENTARES
 Passo 3 – avaliar fatores de risco
 TRATAMENTO
Mas quais são esses fatores de risco?
Faz-se o tratamento medicamentoso em
pessoas com diagnóstico de hipertensão tipo 1
com os seguintes alvos:

Mnemônico!!
Para as pessoas com classificação ótima
normal, faz-se apenas reavaliação anual. Para
pessoas com Pré-HAS e PA elevada faz-se
medidas não medicamentosas como:
 Dieta

 Exercício (30 min/dia)

 Hábitos de vida
Para HAS estágio I e HAS estágio 2 ou maior:
 Não farmacológica
 Farmacológica
o HAS estágio 1 – iniciar com 1
droga e reavaliar em 1 mês.
Caso o paciente tenha lesão de órgão alvo ou o HAS estágio 2 ou mais –
DM ele já é de alto risco! As LOA estão abaixo associação 2 drogas anti-
hipertensivas
As exceções para o estágio 1 são:
  Se risco CV baixo: tentar tratamento pois diurético tiazídico segura Ca+; diurético
não farmacológico por 3 meses de alça aumenta calciúria).
 Se risco CV alto: iniciar com 2 drogas
As exceções para o estágio 2 são:
 Grande idoso (aquele maior que 90
anos ou idoso frágil) – iniciar tratamento
com 1 droga para evitar sintomas de
hipotensão. Adicionar o outro anti-
Na glicemia e lipidemia só é preciso avaliar
hipertensivo devagar
com mais cuidado, mas não é proibido. Mas
As drogas de 1ª linha e 2ª linha são: como faz uricemia, NÃO usar na gota (é
contra-indicação).

Nunca associar IECA e BRA!! Sempre associar

de primeira linha. Faz-se os de segunda
quando necessário, por exemplo, Indicado para idoso também. Esses remédios
betabloqueador em ICC aumenta a sobrevida, podem fazer edema de membro inferior;
por isso, em pacientes com HAS e ICC pode CONTRAINDICAÇÕES DOS
associar um de 1 e um de 2 linha. MEDICAMENTOS
INDICAÇÕES ESPECÍFICAS DE 1ª LINHA

Indicado para brancos, jovens, pessoas que

tem doença renal (pois são nefroprotetores),
quem tem IC com fração de ejeção
O mais importante aqui é a hiperuricemia, caso
reduzida/IAM – depois do IAM, começa um
tenha, não fazer tiazídico, por exemplo, em
processo de remodelação cardíaca
pacientes com gota, pois isso pioraria sua
dependente de aldosterona (inibir o sistema
situação.
Renina-Angiotensina-Aldosterona é benéfico
para o paciente); indicado também para
pacientes com gota, especificamente a
Losartana, pois faz jogar ácido úrico para fora.

No caso de bloqueador de canal de cálcio,

Caso a pessoa negra seja portadora de DCV,
começar pelos IECA ou BRA mesmo que seu
sistema renina-agiotensina-aldosterona não
responda tão bem fisiologicamente. (Para
idosos, pessoas que tenham osteoporose –
caso o paciente comece a usar e apresente
edema de membros inferiores, deve-se
suspender o medicamento. Não utilizar em
ICC, pois embora ele bloqueie canais de Ca+2
periféricos, ele pode também bloquear canais
de Ca+2 do miócito, o que diminui força de
contração, piorando o débito cardíaco do
paciente, portanto, sua ICC.
 SEGUIMENTO DO PACIENTE
DISLIPIDEMIA
CONCEITO
Elevação de triglicerídeos e colesterol
plasmático e/ou diminuição dos níveis de HDL,
fatores estes que contribuem para a gênese da
aterosclerose
CLASSIFICAÇÃO
LABORATORIAL (MAIS USADA)
HIPERTENSÃO RESISTENTE
Consiste no paciente que faz tratamento com 3
medicamentos, sendo um deles um tiazídico e,
mesmo assim, a pressão continua
descontrolada. Entretanto, é importante
descartar hipertensão pseudoresistente, que é
aquela em que o paciente não faz uso
adequado do medicamento. Importante
também descartar causas secundárias

 Hipercolesterolemia isolada – aumento

EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS
HIPERTENSIVAS
 Urgencia – não tem lesão de órgão
alvo: tratamento é VO – captopril,
clonidina (dá sono)
 Emergencia – tem lesão de órgão alvo:
tratamento é IV, com o objetivo de
diminuir 25% na 1ª hora com
nitroprussiato. E depois manter até 160
Quais são essas emergências?
 Encefalopatia hipertensiva
 Dissecção aguda de aorta
de colesterol LDL maior ou igual a 160
mg/dL
o Familiar
o Hiperlipidemia familiar
combinada
o Hipercolesterolemia autossômica
recessiva
 Hipertrigliceridemia isolada – aumento
de triglicérides maior ou igual a 150
mg/dL em jejum e maior ou igual a 175
mg/dL em ausência de jejum
o Hiperlipidemia familiar
combinada
o Hipertrigliceridemia
 Colesterol com lipoproteínas de alta
densidade baixo – diminuição do HDL-c
em homens menor do que 40 e
mulheres menor do que 50 mg/dL,
sendo acompanhada ou não de
aumento de TG ou de LDL-c
 Hiperlipidemia mista – aumento de LDL-
c e de TG. Se TG > 400 mg/dL, o
cálculo de LDL-c pela fórmula de
Friedewald não é possível. Então, para
se determinar hiperlipidemia mista ou
 não, deve-se considerar no lugar do
valor do LDL, o valor do não-HDL,
sendo ele > ou igual a 190 mg/dL.
DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS
 Dislipidemia secundária a doenças
 Dislipidemia secundária a
medicamentos
 Disipidemia secundária a hábitos de
vida
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
 Normalmente assintomáticos
 Mas podem apresentar xantomas
eruptivos nas regiões dorsal e glútea,
nos braços, nas mãos e nas coxas,
além de hepatoesplenomegalia,
pancreatite ou dores abdominais
recorrentes são observados com
frequência.
DIAGNÓSTICO
 A avaliação inicial deve incluir histórico
completo e exame físico com cuidadosa
atenção às causas potenciais
secundárias dos distúrbios lipídicos.
 As diretrizes recomendam que todos os
indivíduos adultos avaliem o perfil
lipídico. Em caso de não haver
alteração, os exames devem ser
repetidos após cinco anos.
 Os valores referenciais e de alvo
terapêutico do perfil lipídico (adultos >
20 anos) devem ser apresentados de
acordo com o estado metabólico que
antecede a coleta da amostra, sem
jejum e com jejum de 12 horas.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Feito em etapas:
1. Etapa 1: presença de doença
aterosclerótica significativa com ou sem
eventos clínicos ou obstrução ≥ 50% em
qualquer território arterial. Caso tenha
uma delas, o paciente já é de muito alto
risco.
a. Doença aterosclerótica
significativa = ICC, AVC, IAM,
doença arterial periférica
2. Etapa 2: tem diabetes mellitus tipo 1 ou
tipo 2?
a. Tem? Usar os estratificadores de
risco e procurar doença
aterosclerótica subclínica.
3. Etapa 3: para os pacientes não
diabéticos. Se paciente tiver doença
aterosclerótica subclínica documentada,
ele é de alto risco. Se não tiver, vai para
a etapa 4 que é a pontuação do escore
de risco global
4. Etapa 4: pontuação do escore de risco
global
Caso tenha um desses A’s, o paciente já é de
alto risco:
 Só faz tratamento medicamentoso no risco
muito alto ou alto risco
 MEV (Mudanças de estilo de vida) +
Medicamentos
Para reduzir colesterol:
1. Padrão ouro – primeira esoclha
a. Mecanismo de ação: inibidores
da HMG-CoA redutase
b. Pode ser usada na prevenção
primária e secundária de doença
 Alto escore de risco = calculado por cardiovascular
meio do escore de risco global, caso dê c. Reduz mortalidade
maior que 20% para homens e > que
10% para mulheres, já é alto risco.
TRATAMENTO
Metas Terapêuticas

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

Dieta:
 Pouco consumo de gordura
 Eliminação dos ácidos graxos trans
 Controle do consumo de saturados –
d. Dor principalmente em região de
preferir mono ou poli-insaturados
quadril, simétrica. No caso dos
 Redução de açúcares
sintomas de hepatotoxicidade,
 Inclusão de carnes magras, grãos e bastam 2. Não precisa monitorar
hortaliças CPK de rotina (pedir quando
Atividade Física trocar estatina ou se for alterar
dose). Lembrando que no
 150 min/sem hepatopata crônico pode usar
 75 min/sem – alta intensidade estatina.
Cessação do tabagismo 2. Ezetimiba
a. Inibe a absorção e transporte de
 Gomas de nicotina colesterol no intestino delgado
 Patch de nicotina b. Reduz 10 a 5% do LDL-c
 Bupropiona c. Indicação – pode ser associado
 Vareniclina às estatinas ou isoladamente
(intolerantes à estatina)
Tempo: 3-6 meses d. Dose única de 10 mg
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO e. Raros efeitos colaterais
3. Resinas
 a. Reduz absorção de sais
biliares/colesterol
b. Liberado para uso em criança;
único hipolipemiante liberado GOTA
para mulheres no período
reprodutivo, gestação e São reconhecidos quatro tipos principais de
amamentação cristais que podem se depositar, determinando
c. Exemplo: colestiramina vários padrões de artrite:
1. Cristais de urato monossódico (gota)
2. Cristais de pirofosfato de cálcio
(pseudogota)
3. Cristais de fosfato de cálcio básico
(hidroxiapatita)
4. Cristais de oxalato de cálcio
A liberação de cristais no líquido sinvovial pode
produzir sinovite, sendo sua intensidade
4. Inibidores de PCSK-9 – PCSK-9 desfaz dependente da (o):
receptores de LDL do hepatócito e faz
 Rapidez de depósito
aumentar LDL plasmático;
a. Alicorumabe e evolocumabe  Tipo de cristal
b. Redução intensa do LDL (60 a  Quantidade depositada
75%) Há inflamação devido à interação entre os
c. Administração subcutânea de 2 a cristais e neutrófilos, que imediatamente
4 semanas liberam uma série de mediadores
d. Indicação – associado à estatina inflamatórios.
ou ezetimiba
5. Fibratos CONCEITO
a. Para hiperTG isolada (TG ≥ 150 A entidade gota faz referência a um grupo
mg ou ≥ 175 mg sem jejum) amplo e heterogêneo de situações mórbidas,
b. Hiperlipidemia mista que, quando plenamente desenvolvido
i. Se TG ≥ 500 = fibratos apresenta:
ii. Se TG < 500 – iniciar
tratamento com estatina 1. Aumento dos níveis séricos de ácido
c. O principal aqui é reduzir o risco úrico
de pancreatite ; 2. Crise repetidas de uma artrite aguda
d. Ação: aumenta produção e ação típica
da lipase lipoproteica 3. Presença de cristais de urato
monossódico nos leucócitos do líquido
sinovial das articulações acometidas
4. Depósitos confluentes de urato
monossódico (os tofos) nas articulações
e tecidos periarticulares, podendo
causar sérias deformidades e
incapacidade física
5. Nefropatia intersticial e vascular
6. Nefrolitíase por cálculo de ácido úrico
A associação aumenta risco de rabdomiólise e
lesão muscular.
O paciente com gota pode apresentar todas
essas manifestações ou apenas uma isolada.
HIPERURICEMIA X GOTA
Há hiperuricemia quando os níveis de urato
ultrapassam 7 mg/dL – o valor máximo da
solubilidade plasmática. Porém, nem sempre
quem tem hiperuricemia apresenta a doença
de gota. Estima-se que apenas uma minoria
dos que têm hiperuricemia desenvolve gota –
o restante apenas tem hiperuricemia
assintomática. Por outro lado, praticamente
todos os indivíduos com gota apresentam
hiperuricemia em algum momento.
Obviamente, quanto mais tempo e maior a
concentração sérica de ácido úrico, maiores
serão as possibilidades de se desenvolver
gota. Abaixo a tabela que mostra o risco de se
desenvolver gota em relação aos níveis de
ácido úrico:
EPIDEMIOLOGIA
A gota é uma doença é uma doença que afeta
essencialmente os homens adultos, entre 40-
50 anos, rara em idade inferior a 30.
 Homem
 Fatores de Risco – dieta rica em carnes,
frutos do mar, cerveja (pois tem maior
quantidade de purinas)
 Fator de proteção – consumo elevado
de laticínios com baixos teores de
gordura
 Nos homens suscetíveis à gota clássica
– a hiperuricemia costuma ter início na
época da puberdade (são necessárias
algumas décadas de deposição de
cristais para a expressão clínica da
doença)
 Tem fator genético – herança poligência
FISIOPATOLOGIA
Resulta de:
1. Excesso na produção e/ou
o Costuma ser produzido a partir
das purinas, bases nitrogenadas
produzidas pelo catabolismo de
nucleotídeos. Existem 2 tipos de
bases nitrogenadas – purinas e
pirimidinas. As purinas são
adenina, guanina, hipoxantina. A
enzima xantina oxidase
metaboliza a hipoxantina em
xantina e em seguida em ácido
úrico. O alopurinol inibe essa
enzima.
2. Falha na eliminação (maioria dos casos)
o 2/3 da produção é eliminada pelo
rim – quase todo o urato é filtrado
pelo glomérulo. Quase todo o
filtrado é reabsorvido. 50% é
secretado na secreção tubular.
Boa parte desse urato é
reabsorvido (reabsorção pós-
secretória). No fim, apenas 10%
é eliminado na urina, o que
equivale à produção pelo
metabolsimo
o 1/3 pelo tubo digestivo
CLASSIFICAÇÃO
HIPERURICEMIA PRIMÁRIA
A hiperuricemia primária é aquela em que há
excreção urinária espontânea de ácido úrico
superior a 800 mg/24 horas. Faz-se essa
medição e através dela sabe-se que há
hiperprodução endógena de ácido úrico,
porém isso só é detectado em 10% dos casos.
Por isso, é importante procurar causas
secundárias como malignidade hematológica.
Raramente, o defeito é genético, portanto,
ligado a enzimas envolvidas na produção de
ácido úrico. Por exemplo:
  Hipoxantina-guanina-fosforribosil
transferase (HGPRT) – responsável
pela degradação de purinas
 Hiperatividade parcial da
pirofosfatorribosil sintetase (PRPP)
Suspeita-se dessas síndromes hereditárias
quando a gota começa na vida adulta e é
associada a múltiplos episódios de nefrolitíase

HIPERURICEMIA SECUNDÁRIA
Os principais fatores reversíveis são:
 Álcool - o álcool (etanol) resulta em
hiperuricemia por três mecanismos: (1) MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
promove a conversão de piruvato em A evolução natural da gota dá-se em 4 etapas:
lactato – este último estimula a
reabsorção de urato no túbulo proximal 1. Hiperuricemia assintomática
(estímulo à proteína URAT1); (2) 2. Artrite gotosa aguda
aumenta a degradação de ATP no 3. Gota intercrítica
hepatócito, aumentando a produção de 4. Gota tofosa crônica
ácido úrico; (3) a cerveja, em particular, HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA
contém quantidades significativas de
purina.  Assintomática
 Obesidade: a obesidade está ARTRITE GOTOSA AGUDA
relacionada a uma redução na excreção
urinária de ácido úrico e, embora não se 1. A 1ª crise: dor de início súbito (artrite)
saiba ao certo o mecanismo extremamente dolorosa
responsável, essa alteração é reversível 2. Monoarticular (80%); 20% começa
com a perdade peso. Aumentos poliarticular
consideráveis da excreção urinária de 3. Não tem manifestação sistêmica
ácido úrico podem ser conseguidos, Posteriormente, após repetidos episódios tem-
muitas vezes, apenas com a redução se:
discreta do peso corporal
 Diuréticos tiazídicos – aumentam 1. Dor poliarticular
reabsorção tubular de ácido úrico por 2. Pode ter febre
estímulo da hipovolemia 3. Pode ter leucocitose com desvio à
 Síndrome metabólica esquerda – mais comum em idoso e
 Hipertrigliceridemia nos transplantados renais
 HAS – desconhecido o motivo No geral, o quadro é limitado, seguido por
intervalos assintomáticos chamados de
intercrítico. Em pelo menos metade dos casos
a primeira crise atinge a primeira articulação
metatarsofalangiana

O acometimento é mais em membros

inferiores, quanto mais distais, mais típicos os
quadros. Após o hálux, os principais locais são
(em ordem decrescente):
1. Metatarsos
2. Tornozelo
3. Calcanhares
4. Joelhos
5. Punhos
6. Dedos
7. Cotovelos
Crises são noturnas, com sinais francos de
inflamação articular, que lembram uma artrite
piogênica. A crise resolve-se dentro de 3-10
dias. Não há sequelas.
GOTA TOFOSA CRÔNICA
Quando ocorre hiperuricemia não tratada por Quanto mais tofos, menos dolorosas as crises.
longo prazo, pode haver formação e depósito Os tofos tendem a regredir completamente
de cristais de urato monossódico nas com o tratamento adequado assim como as
cartilagens, articulações, tendões e partes manifestações articulares.
moles. A sede clássica (mas não a mais
frequente) dos tofos é a hélice do pavilhão NEFROLITÍASE POR ÁCIDO ÚRICO
auricular externo. Os tofos são acúmulos de Cerca de 20% dos pacientes com gota
cristais de urato monossódico cercados por apresentam nefrolitíase pela precipitação de
tecido granulomatoso. cálculos de ácido úrico e não urato na urina.
Isso porque quando a urina é acidificada nos
túbulos coletores, o urato (forma ionizada) é
convertido em ácido úrico (forma não
ionizada). Os cálculos podem ser puramente
de ácido úrico (radiotransparentes) ou mistos
com centro de ácido úrico e a periferia de
oxalato de cálcio. Os fatores que contribuem
para isso são:
1. pH < 5,5
 2. Aumento da eliminação urinária de
ácido úrico (> 800 mg/dia) homem; <
750 mg/dia mulher)
DIAGNÓSTICO
Suspeitar quando paciente apresentar
monoartrite de instalação súbita em
articulações distais do membro inferior.
Lembrar que a punção do líquido articular está
sempre indicada. O diagnóstico só pode ser
confirmado pelo encontro de cristais de urato
monossódico no interior dos leucócitos do
líquido sinovial da articulação afetada. A
análise deve ser feita em microscópio de luz
polarizada que revela cristais típicos em forma
de bastonete ou agulha, com forte
birrefringência negativa.
 Não encontrar cristais não exclui
diagnóstico – alguns podem não ter os
cristais
 Mesmo encontrando esses cristais, não
excluir outras artropatias como a
piogênica (bacteriologia) que é muito
parecida. EXAMES A SEREM SOLICITADOS
 Não repetir punção a cada crise
1. Pesquisa de cristais de urato
Caso não seja possível colher, o diagnóstico monossódico em microscopia óptica
de gota pode ser considerado provável sob luz polarizada
quando: 2. Gram e cultura do material (afastar
 Hiperuricemia piogênica)
3. RX da articulação acometida
 Quadro clínico característico
 Resposta favorável à administração de Se hiperuricemia assintomática > 1.100
colchicina mg/dia, tratar paciente. Se paciente
hiperuricêmico assintomático com
Outros achadas que falam a favor:
antecedentes de nefrolitíase, solicitar RX
 História de monoartrite aguda de abdome simples e USG abdominal.
duração limitada
TRATAMENTO
 Presença de tofos
 Alterações típicas no RX Os objetivos do tratamento são:
 Comprovação de hiperuricemia  Interromper crise aguda mais rápido
possível
 Prevenir as recidivas da artrite gotosa
aguda
 Prevenir as complicações dos depósitos
de cristais nas articulações, rins e
outros órgãos
  Combater fatores associados:
obesidade, DM, HAS e
hipertrigliceridemia
TRATAMENTO DA CRISE GOTOSA AGUDA
1. AINE (1ª Linha)
2. Colchicina (2ª)
3. Corticosteroides intra-articulares (3ª
linha)
4. Corticoide sistêmico
Nunca corrigir hiperuricemia durante uma crise

PROFILAXIA
1. Administração profilática diária de 1 mg
de colchicina (0,5 mg de 12/12 horas 2
x ao dia)
2. Regime de emagrecimento sob
supervisão médica
3. Eliminação de possíveis fatores
predisponentes como álcool,
alimentação rica em purinas
4. Instituição do tratamento contra a
hiperuricemia

PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES

CRÔNICAS
Objetivo é manter o ácido úrico sérico entre 5-
6 mg, o que pode ser feito com alopurinol
(redução na síntese) ou estimulo a sua
excreção renal (uricosúricos)