DIABETES MELLITUS - GERAL
✔ Distúrbios microvasculares
EPIDEMIOLOGIA
2017: 8,8% da população mundial com 20 a 79 anos
vivia com diabetes. A tendência é esse número
aumentar.
O aumento da prevalência do diabetes está associado a:
✔ Rápida urbanização
✔ Transição epidemiológica
✔ Transição nutricional
✔ Estilo de vida sedentário
✔ Excesso de peso
✔ Crescimento e envelhecimento populacional
✔ Maior sobrevida dos indivíduos com diabetes.
A diabetes pode permanecer não detectada por muitos
anos, dando oportunidade ao desenvolvimento de
suas complicações.
✔ Indivíduos com diabetes mal controlado ou não
controlado desenvolvem mais complicações do
que aqueles com o diabetes bem controlado
✔ As complicações podem aparecer antes da
hiperglicemia. Não está claro se as complicações
crônicas são resultantes da hiperglicemia ou de
condições associadas (deficiência de insulina,
excesso de glucagon, mudanças de Osmolalidade
etc.)
Nos países desenvolvidos o aumento da prevalência
do DM se dá especialmente em indivíduos com idade
mais avançada. Já nos países em desenvolvimento,
indivíduos de todas as faixas etárias serão atingidos
(em especial entre 20 e 44 anos).
Há maiores taxas de diabetes em indivíduos sem
instrução ou com ensino fundamental incompleto.
OMS: glicemia elevada é o terceiro fator, em
importância, da causa de morte prematura. (superada
apenas pela hipertensão e tabaco)
MORTALIDADE
DM tipo 1
Coma cetoacidótico é uma importante causa de morte
para indivíduos com diagnostico recente. Assim como
nefropatia diabética, para os indivíduos com longa
duração da doença.
Nos países em que existe carência de recursos médicos,
os indivíduos com diabetes tipo 1 tendem a morrer
precocemente por complicações metabólicas agudas
(frequentemente por falta de insulina) ou infecções
(tuberculose).
DM tipo 2
Doenças cardiovasculares são a principal causa
(responsável por metade dos óbitos).
Nos países com carência de recursos médicos, a
principal causa de óbito em pacientes com DM tipo 2 é
a doença cerebrovascular (como complicação da
hipertensão).
COMPLICAÇÕES E DOENÇAS ASSOCIADAS AO DIABETES
As complicações do diabetes são categorizadas em:
✔ Distúrbios macrovasculares
Essas complicações resultam em:
✔ Retinopatia
✔ Nefropatia
✔ Neuropatia
✔ Doença coronariana
✔ Doença cerebrovascular
✔ Doença arterial periférica
O diabetes tem sido responsabilizado por contribuir
para agravos, direta ou indiretamente, nos sistemas
musculoesquelético, digestório, na função cognitiva e
saúde mental, além de ser associado a diversos tipos
de câncer.
As amputações de membros inferiores são eventos
sentinela, porque o risco é influenciado pelo controle
de diversos fatores (controle glicêmico, controle
pressórico, tabagismo etc.) e depende da habilidade
dos sistemas de saúde em rastrear o risco, estratificá-lo
e tratar os pés de alto risco e as úlceras.
✔ A hipertensão é mais comum em indivíduos com
diabetes.
✔ Há uma associação entre diabetes e tuberculose e
hanseníase.
✔ A diabetes aumenta a gravidade de várias doenças
endêmicas, como TB, mieloidose e infecção pelo
vírus da dengue
✔ Diversos medicamentos para HIV/AIDS podem
desencadear diabetes
✔ Indivíduos com diabetes apresentam maiores
taxas de hospitalizações, além da maior duração
da hospitalização
PREVENÇÃO
Prevenção primária: prevenção do início da doença
✔ Estimular aleitamento materno e evitar a
introdução do leite de vaca nos primeiros 3 meses
de vida 🡪 DM tipo 1
✔ Atingir e manter 7% de perda de peso e atividade
física de 150 minutos por semana 🡪 DM tipo 2
✔ Uso de medicamentos em pré-diabéticos
✔ Tratar fatores de risco
Prevenção secundária: prevenção das complicações
agudas e crônicas
Prevenção terciária: reabilitação e limitação das
incapacidades produzidas pelas complicações
No diabetes tipo 2 a maioria dos indivíduos apresenta
obesidade, hipertensão e dislipidemia e portanto as
intervenções devem abranger essas múltiplas
anormalidades metabólicas.
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELLITUS
O DIABETES MELLITUS (DM) consiste em um distúrbio Na prática clínica, não se recomenda rotineiramente a
metabólico caracterizado por hiperglicemia investigação de autoimunidade com dosagem dos
persistente, decorrente de deficiência na produção de anticorpos.
insulina, na sua ação, ou em ambos os mecanismos. Os
órgãos mais acometidos são olhos, rins, coração e DIABETES MELLITUS TIPO 1B
vasos sanguíneos. Idiopático: casos em que a DM1 está presente, mas não
há autoanticorpos na circulação.
Há necessidade precoce de insulinoterapia plena.
As recomendações terapêuticas são as mesmas do
DM1A e não há riscos distintos para as complicações
crônicas entre os subtipos.

DIABETES AUTOIMUNE LATENTE EM ADULTOS

(LADA)
Destruição de células beta mais lentificada, presente
em adultos jovens e geralmente confundida com DM2.
Seu diagnóstico requer:
✔ Presença de autoanticorpos
DIABETES MELLITUS TIPO 1
✔ Baixa concentração de peptídeo C
O DM1 é uma doença autoimune, poligênica,
✔ Ausência de cetoacidose diabética ou
decorrente da destruição das células beta pancreáticas,
hiperglicemia acentuada assintomática
ocasionando deficiência completa na produção de
✔ Idade por volta dos 25 anos
insulina.
É mais frequentemente diagnosticado em crianças,
DIABETES MELLITUS TIPO 2
adolescentes e, em alguns casos, adultos jovens. Nos
O DM2 corresponde a 90 a 95% dos casos de DM.
adultos, há uma forma lentamente progressiva da doença
Geralmente acomete indivíduos a partir da 4ª década
(LADA).
de vida, embora possa aparecer em crianças e jovens.
Desenvolvimento de diabetes tipo 1: hipótese dos
É uma doença poligênica com etiologia complexa e
neoautoantígenos gerados pelo estresse da célula
multifatorial, envolvendo componentes genético e
beta pancreática propõe que fatores ambientais
ambiental (hábitos dietéticos e inatividade física).
(excesso de peso, rápido crescimento, infecções,
deficiências nutricionais etc.) poderiam produzir
O desenvolvimento e perpetuação da hiperglicemia
exaustão das células beta pancreáticas e,
ocorrem concomitantemente com hiperglucagonemia,
eventualmente, falência por destruição autoimune
resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina,
secundária.
aumento da produção hepática de glicose, disfunção
Há presença de sintomas clássicos (poliuria, polidipsia e
incretínica (GLT-2), aumento de lipólise e
polifagia). Não há acentuada perda de peso e mudança
consequente aumento de ácidos graxos livres
de IMC.
circulantes, aumento da reabsorção renal de glicose e
graus variados de deficiência na síntese e na secreção
DIABETES MELLITUS TIPO 1A
de insulina pela célula beta pancreática.
Forma mais frequente de DM1, confirmada pela
positividade de um ou mais autoanticorpos. Esses
Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou
autoanticorpos precedem a hiperglicemia por meses a
oligossintomática por longo período, sendo o
anos, durante um estágio pré-diabético.
diagnostico realizado por dosagens laboratoriais de
A população infantil é a mais acometida.
rotina ou manifestações das complicações crônicas.
Os marcadores de autoimunidade são: ICA (anti-ilhota),
IAA (anti-insulina), anti-GAD65 (ácido glutâmico),
Com menor frequência, indivíduos podem ter sintomas
anti-IA-2 e 2B, anti-transportador de zinco.
típicos de hiperglicemia (4Ps):
✔ Poliuria
Envolve, além da predisposição genética, fatores
✔ Polidipsia
ambientais como infecções virais, componentes
✔ Polifagia
dietéticos e composições da microbiota intestinal.
✔ Perda de peso inexplicada
Raramente cetoacidose diabética é manifestação inicial
A fase clinicamente detectável do DM1 tem início
do DM2.
abrupto, podendo ser cetoacidose diabética a primeira
manifestação da doença.
Fatores de risco: a presença de algum já impõe
rastreamento (a cada 3 anos ou menos) para
A maioria dos pacientes com DM1 possuem peso
diagnóstico precoce.
normal, mas o sobrepeso e obesidade podem estar
✔ História familiar de 1º grau
presentes.
✔ Etnia
✔ Avançar da idade (> 45 anos)
✔ Obesidade
✔ Sedentarismo
✔ Pré-diabetes ou diabetes gestacional (rastreamento
anual)
✔ Síndrome metabólica (hipertensão, dislipidemia)
✔ Tabagismo
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)
A gestação é uma condição diabetogênica, uma vez
que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e
enzimas placentárias que degradam a insulina, com
consequente aumento compensatório na produção de
insulina e na resistência à insulina, podendo evoluir
com disfunção das células beta.
O DMG é uma intolerância a carboidratos de
gravidade variável, que se inicia durante a gestação,
sem ter previamente preenchido os critérios
diagnósticos de DM. Ele traz riscos tanto para mãe
quanto para o feto e neonato, sendo geralmente
diagnosticado no segundo ou terceiro trimestre da
gestação (geralmente é na 24ª semana).
Essa condição pode ser transitória ou persistente após
o parto, caracterizando importante fator de risco para
o desenvolvimento de DM2.
Fatores de risco:
✔ Idade materna avançada
✔ Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso
na gravidez
✔ Deposição central excessiva de gordura corpórea
✔ História familiar de diabetes
✔ Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio,
hipertensão ou pré-eclâmpsia
✔ Antecedentes obstétricos de abortos de repetição,
malformações, morte fetal ou neonatal,
macrossomia ou DMG
✔ SOP
✔ Baixa estatura (< 1,5m)
OUTRAS FORMAS DE DIABETES MELLITUS
A apresentação é muito variada e depende da
alteração de base que provocou o distúrbio do
metabolismo glicídico.
MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young):
associada a defeitos genéticos na função das células
beta. Caracteriza-se pela herança autossômica
dominante (geralmente presente em 3 gerações
seguidas), idade precoce (25 anos) e graus variáveis de
disfunção da célula beta. São vários subtipos
heterogêneos entre si.
O que as difere da DM2 é que geralmente não há
alteração de peso.
Diabetes neonatal: diagnosticada nos primeiros 6 meses
de vida. 50% dos casos são transitórios, ocorrendo
remissão em semanas ou meses; os demais são
permanentes.
✔ Transitório: indivíduos afetados apresentam baixo
peso ao nascimento e a idade de aparecimento da
doença é nos primeiros 3 meses de vida.
✔ Permanente: hiperglicemia em idade mais
precoce, menor peso por ocasião do diagnóstico e
necessitam de doses menores de insulina.
✔ Não é possível, ao diagnostico, determinar se é
transitório ou permanente.
Medicamentos associados a alterações no metabolismo da
glicose por meio da diminuição da secreção ou ação da
insulina:
✔ Glicocorticoides
✔ Ácido nicotínico
✔ Antipsicóticos atípicos
Diabetes derivada de infecções
Endocrinopatias
DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS
Alterações fisiopatológicas precedem em muitos anos
o diagnóstico da doença.
A condição na qual os valores glicêmicos estão acima
dos valores de referência, mas abaixo dos valores
diagnósticos de DM são chamadas de pré-diabetes.
Nela, a resistência à insulina já está presente e, na
ausência de medidas de combate aos fatores de risco
modificáveis, ela evolui para doença clinicamente
manifesta e associa-se ao risco aumentado de doença
cardiovascular e complicações.
Na maioria dos casos de pré-diabetes e diabetes, a É objetivo do tratamento do paciente com DM o bom
condição é assintomática e o diagnóstico é feito com controle metabólico, diminuindo, assim, os riscos de
base em exames laboratoriais. complicações micro e macrovasculares.

As categorias de tolerância à glicose são definidas com

base nos exames:
✔ Glicemia de jejum: sangue periférico após jejum de
8h
✔ Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG): uma
mostra em jejum e outra 2h após ingesta de 75g de
glicose diluída em água 🡪 detecta a glicemia após
sobrecarga (pode ser a única alteração detectável
no início do DM)
✔ Hemoglobina glicada (Hb A1c): reflete níveis
glicêmicos dos últimos 3-4 meses e independe do
estado de jejum.
No arsenal disponível para avaliação do controle
A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição glicêmico destacam-se:
dos exames alterados, idealmente o mesmo exame ✔ Hemoglobina glicada (HbA1c)
alterado em segunda amostra de sangue, na ausência ✔ Glicemias capilares diárias
de sintomas inequívocos de hiperglicemia (poliuria, ✔ Desvio-padrão da média da glicemia
polidipsia, polifagia e emagrecimento). ✔ Tempo no alvo
Se houver sintoma de hiperglicemia, realizar dosagem
de glicemia ao acaso e independente do jejum. Se ≥
200mg/dL, não é necessário confirmação em segunda
dosagem.

No DM1 a sintomatologia chama muito mais atenção

do que no DM2.

DIAGNOSTICO DO DIABETES MELLITUS HEMOGLOBINA GLICADA

GESTACIONAL
No primeiro trimestre, idealmente na primeira
consulta de pré-natal, deve-se investigar DM
preexistente por meio de exames habituais.
DM preexistente = antes da gestação até diagnostico no
1º trimestre. Essas mulheres apresentam maior risco
de malformações fetais e outras complicações.
É considerada exame padrão-ouro para avaliar o
controle metabólico do indivíduo com DM1. Suas
medidas possibilitam estimar quão elevadas as
glicemias estiveram nos últimos 3 a 4 meses (a glicose
sanguínea se liga de maneira irreversível à hemoglobina,

O valor de corte da glicemia de jejum na gestação é <
92. Valores entre 92 e 196 são diagnósticos de DMG em
qualquer fase da gestação.
Toda mulher sem diagnostico reconhecido de DM
francamente manifesto ou DMG deve ser submetida a
TOTG com 75g de glicose após jejum de 8h entre 24 e
28 semanas de gestação, com coleta de glicose em
jejum e 1-2h após sobrecarga. Um único valor
alterado no teste é suficiente para o diagnóstico de
DMG.
METAS GLICÊMICAS
e a hemácia tem duração de 3 a 4 meses).
O resultado é expresso em porcentagem, sendo 50%
correspondente ao mês que precedeu o exame, 25% ao
mês anterior e 25% ao terceiro e quarto mês anteriores
à coleta. Assim, o resultado mostra, sobretudo, o
controle glicêmico no último mês.
Alvos:
✔ < 18 anos: 7,5%
✔ > 18 anos: 6,5 a 7% 🡪 deve ser avaliado
individualmente e varia com a presença ou
ausência de complicações e outras comorbidades.
Atualmente, o valor de HbA1c igual a 7% interpreta-se
como correspondente a uma glicemia média estimada
de 154mg/dl.
Recomenda-se que a HbA1c seja realizada a cada 3 a 4
meses em crianças e adolescentes, com no mínimo 2
medidas anuais. Para adultos, com controles estáveis,
sugerem-se 2 medias ao ano.
AUTOMONITORIZAÇÃO DIÁRIA DA GLICEMIA
CAPILAR
A monitorização da glicemia diariamente por
indivíduos com DM1 de qualquer faixa etária diminui
o risco de complicações agudas (cetoacidose e
hipoglicemia) e permite que o paciente entenda os
determinantes de sua glicemia ao correlacionar os
resultados de sua glicemia com a alimentação e
atividade física realizada.
A automonitorização favorece estratégias a fim de
tratar ou evitar glicemias fora do alvo, modificar a
razão insulina/carboidrato (otimizando a contagem de
carboidratos) ou ajustar o fator de sensibilidade
(propiciando uma correção eficaz da hiperglicemia)
além de possibilitar ajustes da insulina basal.
São necessários, em média, 6 medidas ao dia:
✔ Antes das refeições principais
✔ 2 horas após as refeições (para ajuste da insulina
bólus) 🡪 pelo menos 1 refeição ao dia, variando a
cada dia
✔ Ao deitar-se
✔ Pelo menos uma vez ao mês, realizar medida na
madrugada (entre 3 e 4h)
O paciente deve ser instruído também a realizar
medição em situações especiais, como antes e depois
de exercício físico intenso, para ajuste da insulina e da
ingestão de carboidratos.
A terapia insulínica intensiva requer monitorização
frequente da glicemia capilar (4 a 6x ao dia), assim
como reajustes regulares das doses de insulina, o que
se realiza pelos pacientes ou por seus familiares em
associação com equipe multiprofissional.
MÉDIA E DESVIO-PADRÃO DA GLICEMIA E
TEMPO NO ALVO
Ao realizar upload dos glicosímetros para análise dos
gráficos, é possível obter duas outras ferramentas para
controle glicêmico: desvio-padrão da média das
glicemias e o tempo no alvo.
O desvio-padrão avalia a variabilidade da glicemia, que
deve ser < 50mg/dL ou de no máximo 1/3 da média das
glicemias. Quanto maior o desvio padrão, mais
instável é a glicemia.
O coeficiente de variação é o resultado da divisão do
desvio padrão pela média das glicemias, multiplicado
por 100. Valores > 36% estão associados a maior risco
de hipoglicemia e maior variabilidade glicêmica.
O tempo no alvo (TIR) resulta da incorporação do uso
de sensor contínuo de glicose. Ele indica por quanto
tempo, no período selecionado, o paciente permaneceu
com as glicemias entre 70 e 180.
MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE
Sensor posicionado no interstício que faz leitura da
glicose a cada 5 minutos. Isso é muito útil
principalmente para os pacientes com hipoglicemia
assintomática, pois é possível programar os alarmes
para que sejam ativados quando determinado limite
de glicemia for atingido ou, nas bombas mais
modernas, quando houver queda esperada de
glicemia, antes que o paciente atinja o limiar de
hipoglicemia.
O sensor pode fazer parte do conjunto da bomba de
infusão de insulina ou apresentar-se isoladamente.
MONITORIZAÇÃO DE CETONAS NA URINA E
NO SANGUE
Na vigência de doença intercorrente, os pacientes
devem ser alertados a monitorar as cetonas na urina
e/ou sangue (com fitas para aferição capilar).
Essa medida deve ser realizada toda vez que o
paciente estiver doente e com hiperglicemias
mantidas (≥ 250).
 quantidade suficiente de nutrientes para proporcionar
crescimento do feto.
METAS GLICEMICAS PARA GESTANTES COM DM Com o envelhecimento, o acúmulo de gordura
visceral associado à diminuição da atividade física, à
DIABETES MELLITUS PRÉ-GESTACIONAL
presença de sarcopenia (redução da massa muscular) e
Toda mulher com DM pré-gestacional, tanto tipo 1
à redução da função mitocondrial favorecem o
quanto tipo 2, deve ser alertada da importância de um
aumento da resistência à insulina.
controle glicêmico estreito antes da concepção.
Recomenda-se HbA1c < 6,5% antes da concepção.
Em condições patológicas, a resistência à insulina é
Após a concepção, aconselha-se monitorização das
componente de diversas doenças e alterações
glicemias capilares pré e pós-prandiais em todas as
metabólicas, como as síndromes de resistência à
refeições (em média, 7 ao dia).
insulina severas de origem autoimune, SOP, estresse
fisiológico e infecção, uso de glicocorticoides e
Na gestação, a monitorização 1h pós-prandial é a
inibidores de protease, obesidade, HAS,
mais usada. O teste pré-prandial é recomendado para
hiperlipidemias e DM2.
ajuste de insulina rápida ou ultrarrápida, enquanto o
pós está relacionado ao melhor controle glicêmico e
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA À INSULINA
menor risco de pré-eclâmpsia.

A HbA1c deve ser medida pelo menos uma vez a cada

trimestre. O ideal é < 6,5% nos dois primeiros
trimestres e < 6% no terceiro trimestre.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Para mulheres que desenvolveram DM na gestação,
recomenda-se a monitorização da glicemia capilar 4x
ao dia: em jejum e após as três principais refeições.

As metas de glicemia capilar na gestação são:

✔ Jejum: < 95mg/dL
✔ 1h pós-prandial: < 140
✔ 2h pós-prandial: < 120

RESISTÊNCIA À INSULINA

A resistência à insulina é um estado no qual

quantidades de insulina maiores do que o normal
são necessárias para provocar uma resposta
quantitativamente normal.

A insulina exerce um papel importante no

metabolismo dos lipídios e aminoácidos em diferentes EMERGÊNCIAS NA DM
órgãos, tecidos e células. Entretanto, o conceito de As principais complicações agudas são:
resistência à insulina, na prática clínica, é mais ✔ Cetoacidose Diabética (CAD) 🡪 mais comum em
utilizado para se referir aos efeitos estimulantes da DM1
insulina sobre a captação de glicose periférica, ✔ Estado de Hiperglicemia Hiperosmolar (EHH) 🡪
principalmente pelos músculos e tecido adiposo, e aos mais comum em DM2
inibidores da insulina sobre a produção hepática de A CAD é caracterizada pela tríade: hiperglicemia,
glicose. cetonemia e acidose metabólica.
A regulação desses processos metabólicos faz com que Ela pode apresentar:
a insulina seja responsável pela manutenção da ✔ Poliuria
homeostase da glicose dentro de uma estreita faixa de ✔ Polidipsia
variação ao longo dos estados alimentados e jejum. ✔ Desidratação
✔ Olhos fundos
Durante o curso normal do desenvolvimento humano, ✔ Mucosas secas
a puberdade é um período de resistência transitória ✔ Turgor da pele diminuído
fisiológica à insulina, explicado pelo aumento dos ✔ Choque
hormônios esteroides sexuais e hormônio do ✔ Leucocitose
crescimento. No período pós-púbere, os adolescentes
retornam aos níveis de resistência observados nas fases O EHH tem uma clínica mais insidiosa, podendo
pré-puberal e adulta. demorar semanas para se manifestar. É marcado por
A gestação é outro momento de mudança fisiológica desidratação importante e coma. Pode haver
nos níveis de resistência à insulina. No 1º trimestre há desequilíbrio de eletrólitos.
aumento da sensibilidade à insulina, resultando em
menores níveis glicêmicos, com objetivo de fornecer
IMAGENS IMPORTANTES