Daniel Nunes Paratella

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE
CURSO DE FISIOTERAPIA

DANIEL NUNES PARATELLA

A UTILIZAO DO VIDEO-GAME NINTENDO WII NA REABILITAO
DE PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE)

1
CRICIMA, JUNHO DE 2011


Trabalho de Concluso de Curso, apresentado
para obteno do grau de Bacharelado no
curso de Fisioterapia da Universidade do
Extremo Sul Catarinense, UNESC.

Orientadora: Prof. Dra. Evelin Vicente.

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CRICIMA, JUNHO DE 2011.

3

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus pelo dom da vida, pois se no fosse
vontade dele eu no estaria aqui. Agradeo a minha me Ada essa pessoa que me
deu muito orgulho, uma mulher guerreira, batalhadora que me ensinou e nunca
desistiu de mim, ao meu pai Eduardo que me d muito orgulho e que sempre me
ensinou a ser humilde e correr atrs dos meus sonhos, obrigado por ser o melhor pai
possvel, as minhas irms Lorena e Larissa sem as quais minha vida no seria a
mesma, minha esposa Raquel pelo amor, dedicao, companheirismo e muita
pacincia ao longo destes cinco anos de curso e treze anos de vida juntos, ao meu
lindo e amado filho Dudu pela pacincia, dedicao e amor, ao meu cunhado
Marcelo que sempre est l para o que der e vier, aos meus amigos que sempre me
ajudaram.
A minha orientadora Evelin pela dedicao e amizade, por ser o exemplo
de profissional que quero seguir, aos mestres que passaram pela minha formao e
deixaram sua marca de sabedoria; em especial as professoras Lisiane Fabris
Chiumento e Barbara Lucia Pinto Coelho pela dedicao, sempre dispostas a ajudar.
Obrigado pela amizade, pelos conselhos, por tudo. Quero agradecer ainda turma
que se tornou uma grande famlia e me acolheu nesses ltimos anos, em especial
aos meus amigos de Angola, Amor Festo, Antonio Dias e Ildio Ucuahamba, pelo
apoio no TCC e por dedicar-me uma grande amizade que duplica as alegrias e
divide as tristezas.

Obrigado a todos.

4

"O valor das coisas no est no tempo em que
elas duram, mas na intensidade com que
acontecem. Por isso existem momentos
inesquecveis, coisas inexplicveis e pessoas
incomparveis".
Fernando Pessoa

5

SUMRIO

Captulo I Projeto de pesquisa ............................................................................. 6
Captulo II Artigo cientfico .................................................................................. 61
Captulo III Normas de publicao da revista ................................................... 50

6

CAPTULO I PROJETO DE PESQUISA

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Projeto enviado ao comit de tica pelo
acadmico Daniel Nunes Paratella, do
Curso de Fisioterapia, da Universidade do
Extremo Sul Catarinense UNESC

Orientadora: Prof. Dra. Evelin Vicente.


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LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1: Wii mote. ................................................................................................................. 15
Figura 2: Jogo de tnis. ........................................................................................................ 16
Figura 3: Avatar. ..................................................................................................................... 28

11
LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Oramento. ........................................................................................................... 34

12

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AVE: acidente vascular enceflico.

13
SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................... 14
1.1 PROBLEMATIZAO ......................................................................................... 16
1.2 HIPTESES ........................................................................................................ 17
1.3 OBJETIVOS ........................................................................................................ 17
1.3.1 Objetivo geral ................................................................................................... 17
1.3.2 Objetivos especficos........................................................................................ 19
1.4 JUSTIFICATIVA .................................................................................................. 19
2 FUNDAMENTAO TERICA ............................................................................. 21
2.1 COMPROMETIMENTOS DECORRENTES DO AVE .......................................... 23
2.2 FISIOTERAPIA NO AVE ...................................................................................... 25
2.3 RECUPERAO PS AVE .............................................................................. 27
2.4 NINTENDO WII .................................................................................................... 27
3 FUNDAMENTAO METODOLGICA................................................................ 30
3.1 CARACTERSTICAS DO ESTUDO ..................................................................... 30
3.2 LOCAL DE REALIZAO DA PESQUISA ........................................................... 30
3.3 AMOSTRA ........................................................................................................... 30
3.4 INSTRUMENTOS DE PESQUISA ....................................................................... 31
3.5 PROCEDIMENTO DE PESQUISA ...................................................................... 32
3.6 RANDOMIZAO ............................................................................................... 33
3. 7 ANLISE DE DADOS ......................................................................................... 33
3.8 ORAMENTO ..................................................................................................... 34
3.9 CRONOGRAMA .................................................................................................. 35
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................... 36
APNDICES ............................................................................................................. 38
ANEXOS ................................................................................................................... 50

14
1 INTRODUO

Segundo a Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular,
com o aumento da expectativa de vida, a prevalncia das doenas vasculares tem
se tornado cada vez maior. Consideradas, hoje, um grave problema de sade
pblica, as doenas vasculares so responsveis por 30 a 40% das mortes na
populao do pas, sendo o Acidente Vascular Enceflico (AVE) a primeira causa de
morte no Brasil, de acordo com o ltimo levantamento realizado pelo Ministrio da
Sade em 2004. No mundo, a terceira maior causa de morte, respondendo pelo
maior nmero de sequelas fsicas graves (CARLOTTI et al, 2003).
Esta patologia pode ser dividida em duas categorias diferentes: AVE
Isqumico sua causa a diminuio do fluxo sanguneo cerebral vascular
(CARLOTTI et al, 2003), considerando que a irrigao e oferta de O
2
(oxignio) so
inadequadas 85% dos casos; AVE Hemorrgico sangramento dentro do cerebelo
ou tronco enceflico, geralmente causado pela ruptura de um vaso penetrante. Esse
rompimento faz com que o sangue seja extravasado sobre presso no parnquima
cerebral

(ANDR, 1999).
O AVE pode causar danos severos a diversas reas do encfalo que
controlam funes vitais, estas funes podem envolver capacidade motora,
linguagem, emoes, conscincia, entre outros, sendo que 20% dos casos ficam
com seqelas definitivas (CARLOTTI et al, 2003).
As manifestaes clnicas do AVE dependem da localizao e extenso
da leso vascular. Pacientes com seqelas de AVE demonstram dificuldade em
controlar o incio do movimento, bem como o controle motor voluntrio. A principal
causa desta interferncia a espasticidade, fazendo com que haja acometimento da
habilidade do paciente em produzir e regular o movimento voluntrio (CARLOTTI et
al, 2003).
Dessa forma, a incapacidade funcional uma das seqelas mais
importantes em decorrncia do AVE, podendo estar aliada diminuio da funo
cognitiva, interferindo diretamente nas atividades de vida diria do paciente
(CORRA et al, 2005).
15
O trabalho de reabilitao fisioteraputica composto de um conjunto de
procedimentos, exerccios e tcnicas que visam restabelecer ao mximo possvel um
dficit funcional, evitar deformidades em articulaes e adaptar o paciente em suas
novas limitaes. A reabilitao geralmente longa, por isso importante
diversificar o tratamento para estimular o paciente (CORRA et al, 2005).
O uso da realidade virtual tem sido usado h alguns anos na reabilitao
de pacientes, com o objetivo de simular um ambiente facilitador para a melhora das
funes cognitivas e motoras com o uso do computador (BROEREN et al, 2008).
Tecnologias de realidade virtual tm impulsionado a concepo de
diversos jogos computadorizados com novas formas de entretenimento. o caso do
Wii, um videogame da Nintendo que faz uso de um controlador remoto Wii mote
(Fig 1) a base de sensores que capturam os movimentos e gestos dos jogadores
durante o jogo. Os jogadores no mais necessitam permanecer sentados em frente
aos computadores ou consoles de videogame limitado por um joystick. Estes jogos
possibilitam que jogadores se desloquem e interajam de diferentes formas no
ambiente real, por meio de diferentes dispositivos e tecnologias de comunicao
sem fio (BURDEA et al, 2008).

Figura 1: Wii mote.
Fonte: Professional Assignment Project (2008).

Com o Wii possvel fazer uma srie de atividades, como por exemplo,
jogar tnis, boliche, baseball e golfe (Fig. 2), propiciando estmulos motores e
cognitivos de forma ldica. Os benefcios do Wii so a melhora do equilbrio, dos
16
movimentos de membros superiores e coordenao motora (HlDRlAN & WEYLER,
2008).

Figura 2: Jogo de tnis.

Portanto, o emprego do equipamento Wii pode ser de grande valia para a
reabilitao do paciente com seqelas de AVE, podendo ser usado como mais um
recurso teraputico, evitando assim a monotonia do processo de reabilitao.

1.1 PROBLEMATIZAO

De acordo com o exposto, a pesquisa tem como questo problema:
Quais os efeitos do vdeo game Nintendo Wii sobre o equilbrio, a marcha e
amplitude de movimento de dorsiflexo de tornozelo no lado acometido em
pacientes com AVE?

A partir da questo problema, tm-se as seguintes questes
norteadoras:

a) Como est o equilbrio esttico e dinmico do paciente com AVE antes
e aps o emprego do Nintendo Wii?
17
b) Quais as caractersticas da marcha do paciente com AVE antes e aps
a utilizao do Nintendo Wii?
c) Qual a amplitude de movimento de dorsiflexo do tornozelo do membro
acometido do paciente com AVE antes e aps o tratamento por meio dos jogos do
Nintendo Wii?

1.2 HIPTESES

Mediante as questes acima, definiram-se as seguintes hipteses:
a) O uso do Nintendo Wii propicia uma recuperao do centro de massa
corporal sobre a base de sustentao e a habilidade de controlar a posio no
espao, diminuindo assim os riscos de queda (GAZZOLA et al 2004). Dessa forma, o
paciente com AVE que realiza tratamento com o Wii pode ter uma melhora no
equilbrio esttico e dinmico.
b) A marcha do paciente com AVE geralmente caracterizada por um
dficit nos movimentos de flexo do quadril, joelho e flexo dorsal do membro
inferior acometido, devido a espasticidade, alm de passos mais curtos e maiores
riscos de quedas (OSULLIVAN e SCHMITZ, 2004). Espera-se que, com a melhora
do equilbrio do paciente aps o uso do Wii, possa se refletir na melhora do
desempenho da marcha do paciente com AVE.
c) Em relao a amplitude de movimento do tornozelo, o paciente com
AVE geralmente apresenta uma diminuio desse movimento no lado acometido
devido a uma fraqueza do msculo tibial anterior (OSULLIVAN e SCHMITZ, 2004).
O Wii pode auxiliar na melhora da dorsiflexo do tornozelo, devido aos movimentos
que o paciente ter que fazer na prtica dos jogos virtuais, fazendo uma
transferncia de peso para o membro inferior acometido, solicitando mais a
musculatura desse membro.

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo geral

18
Avaliar o equilbrio, a marcha e a amplitude de movimento de dorsiflexo do
tornozelo no hemicorpo acometido em pacientes com Acidente Vascular Enceflico
antes e aps o tratamento com Nintendo Wii.

19

1.3.2 Objetivos especficos

x Avaliar o equilbrio esttico e dinmico do paciente com AVE antes e
aps o tratamento complementar com o Nintendo Wii;
x Avaliar a marcha do paciente com AVE antes e aps o tratamento
complementar com o Nintendo Wii;
x Avaliar a amplitude de movimento de dorsiflexo de tornozelo do lado
acometido no paciente com AVE antes e aps o tratamento complementar com o
Nintendo Wii.

1.4 JUSTIFICATIVA

O AVE uma das principais causas de mortalidade no Brasil, seguido
pela doena arterial coronariana (LOTUFO, 2005). No ano de 2005, o nmero de
bitos no Brasil por AVE foi de 90.006 pessoas, sendo que em primeiro lugar est o
estado de So Paulo, com 19.959 bitos. O AVE afeta homens e mulheres quase
que igualmente, predominando mais em negros que em brancos, especialmente nas
faixas etrias mais jovens (OSULLIVAN e SCHMITZ, 2004). A incidncia sobe
rapidamente com o aumento da idade. De acordo com Stokes (2000), os AVEs so
raros abaixo de 50 anos, mas a incidncia aumenta progressivamente nas faixas
etrias subseqentes.
Clinicamente, diversas deficincias so possveis, inclusive danos s
funes motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem. As deficincias
motoras se caracterizam por paralisia (hemiplegia), ou fraqueza (hemiparesia) no
lado do corpo oposto ao local da leso no encfalo. Os AVEs oscilam desde leves
at graves, e as seqelas podem ser temporrias ou permanentes (RYERSON,
2004).
A reabilitao do paciente deve facilitar a capacidade de reorganizao
cerebral, aliando a recuperao espontnea com estmulos teraputicos e do
ambiente scio-familiar, uma vez que esses pacientes so potencialmente
incapacitados e, alm de apresentarem o comprometimento motor de um hemicorpo,
20
podem manifestar alteraes em outros sistemas, dependendo do local da leso
(MAZZOLA et al, 2006).
Como a reabilitao desse pacientes a longo prazo, importante a
diversificao do tratamento para no desestimular o paciente.
O Wii pode ser mais um recurso teraputico dentro do processo de
reabilitao do paciente, servindo como uma terapia complementar, ou seja,
auxiliando a fisioterapia convencional do paciente, de uma forma recreativa.

21
2 FUNDAMENTAO TERICA

2.1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

O Encfalo uma regio que necessita de um suprimento contnuo de
glicose e oxignio. Por no armazenar essas substancias quando ocorre uma
interrupo, em poucos minutos, inicia-se uma disfuno metablica, dando inicio a
uma cascata de eventos que podem levar a necrose tecidual (NETO, 2005).
Pode-se definir o AVE como um dficit neurolgico focal causado por uma
alterao da circulao cerebral. Este termo evoluiu nas ltimas dcadas para incluir
leses causadas por distrbios hemodinmicos e da coagulao, mesmo que no se
tenha alteraes detectveis nas artrias ou veias (WINIKATES, 1995).
Suas causas esto relacionadas com a reduo crtica do dbito
sanguneo devido ocluso parcial ou total de uma artria cerebral, sendo que a
constituio de um infarto cerebral traduz-se pelo aparecimento sbito de um dficit,
caracterizando o acidente vascular enceflico isqumico cuja representao
depende do territrio arterial atingido, ou por ruptura de um vaso, caracterizando o
AVE hemorrgico (OSULLIVAN e SCHMITZ, 2004). Segundo Villar (1997), a
destruio de regies do crebro seguida por sinais e sintomas de alterao da
atividade motora e, a partir deste comprometimento, existem mecanismos que agem
para desencadear a recuperao, passando por diversos estgios que se iniciam
imediatamente aps a leso e podem durar meses. A reparao acontece com o
retorno gradual da funo, porm isto no significa o retorno dos mesmos
mecanismos motores perdidos aps a leso, mas uma adaptao dos mecanismos
residuais, demonstrando uma plasticidade neuronal.
Clinicamente, diversas deficincias so possveis, inclusive danos s
funes motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem. As deficincias
motoras se caracterizam por paralisia (hemiplegia), ou fraqueza (hemiparesia) no
lado do corpo oposto ao local da leso. Os AVEs oscilam, desde leves at graves, e
as seqelas podem ser temporrias ou permanentes (RYERSON, 2004).
Apesar de sua importncia, so poucos os estudos que investigam o
quadro epidemiolgico das doenas cerebrovasculares (DVC) no Brasil, no entanto
22
essas se consagram com a principal causa de morte no pas (LESSA, 1999). Os
primeiros dados sobre a mortalidade por AVE foram descritos na dcada de 60 nas
cidades de So Paulo e Ribeiro Preto e demonstravam valores elevados
comparados a outros pases. Outros estudos revelam que a taxa de mortalidade
para ambos os sexos, em 1940, em So Paulo, era igual a 44,7/100.00 crescendo
para 128,9/100.00 em 1970 e reduzindo novamente cerca de 17% em 1980 (LESSA,
1999).
Em 2002, o AVE foi a causa principal de mortalidade no Brasil, com
87.344 mortes, seguido pela doena arterial coronariana, com 81.505 mortes
(LOTUFO, 2005). Dados de mortalidade por doena cerebrovascular no Brasil esto
disponveis no DATASUS. Conforme Kwakkel et al. (1996), difcil predizer a
extenso de uma recuperao eventual imediatamente aps o AVE, embora sinais
como continncia urinria, idade jovem, AVE leve, melhora rpida, boas habilidades
perceptuais e ausncia de desordens cognitivas sejam indicadores de bom
prognstico.
A grande maioria dos pacientes que sobrevivem no primeiro ms depois
do primeiro AVE ir melhorar, e muitos destes voltaro a nveis funcionais pr-AVE.
Cerca de 50 a 60% dos sobreviventes tornam-se funcionalmente independentes,
com pequenas diferenas em funo do tipo de AVE (HENDRICKS et al., 2002).
De forma geral, o processo de recuperao neurolgica apresenta uma
fase inicial de melhora espontnea, que acontece de forma rpida durante os
primeiros 3 meses e, especialmente, durante as primeiras semanas, embora alguns
pacientes possam demonstrar uma recuperao considervel em fases tardias. No
grau inicial de paresia geralmente considerado o fator preditor mais importante
para a recuperao motora, no entanto, ainda no possvel prever de forma
precisa a ocorrncia e extenso da recuperao motora durante a fase aguda e sub
aguda do AVE. Alguns pacientes podem mostrar recuperao completa, enquanto
em outros casos o grau de paresia parece no mudar no decorrer da reabilitao
(HENDRICKS et al, 2002). A recuperao da funo da marcha ocorre
principalmente nos primeiros seis meses aps o AVE e est intimamente
relacionada ao grau de paresia e disfuno da marcha na admisso (JORGENSEN
et al, 2005; OLSEN, 1990; FRIEDMAN, 1991).
23

2.2 COMPROMETIMENTOS DECORRENTES DO AVE

As leses no crtex cerebral ou no feixe crtico-espinhal, decorrentes do
AVE, ocasionam um comprometimento das conexes corticais com a medula
espinhal, tronco enceflico e cerebelo, enquanto as demais reas supra-medulares
continuam a exercer um controle sobre a atividade dos motoneurnios inferiores.
Como resultado, h uma ativao muscular anormal que produz um srio
comprometimento motor nestes indivduos (LUNDY - ECKMAN, 2000).
O dficit neurolgico decorrente do AVE caracteriza-se por manifestaes
clnicas, que evidenciam o comprometimento dos diversos sistemas corporais. Estas
manifestaes clnicas envolvem comumente alteraes motoras e sensitivas, que
afetam a funo fsica. Alem disso, dficits na funo cognitiva, perceptiva,
emocional podem estar presentes aps o AVE (CARR e SHEPHERD, 2008). Como
conseqncias funcionais, os dficits primrios neurolgicos geralmente predispem
os sobreviventes de AVE a um padro de vida sedentrio e com limitaes
individuais para as atividades de vida diria, contribuindo para uma pobre auto-
estima, depresso, isolamento social e deteriorao fsica (DOBKIN, 2004).
A hemiparesia apresentada por estes indivduos caracteriza-se pela perda
parcial de fora no hemicorpo contralateral ao da leso cerebral. A fraqueza
muscular a inabilidade de gerar nveis normais de fora e pode acontecer em
funo da perda ou diminuio do recrutamento de unidades motoras ou das
modificaes fisiolgicas do msculo partico, seja pela denervao, pela reduo
da atividade fsica ou pelo desuso, resultando em atrofia muscular (ANDREWS e
BOHANNON, 2000; METOKI et al, 2003; OLNEY e RICHARDS, 1996).
As caractersticas da fora muscular que seguem um AVE incluem uma
reduo na gerao de torque isomtrico e isocintico (SHARP e BROUWER, 1997),
alm de lentido para gerar o torque (CANNING, ADA e ODWYER, 1999). Tal
inabilidade para gerar torque demonstrou estar relacionado com o desempenho em
diversas tarefas funcionais, tais como transferncias (BOHANNON, 1985), levantar a
partir de sentado (BOHANNON, 1987), velocidade de marcha (NAKAMURA et al,
24
1988) e desempenho ao subir escadas (BOHANNON, 1991), sugerindo que o
treinamento de fora poderia levar a uma melhora no desempenho funcional. De
acordo com Kim e Eng (2003), a variabilidade na velocidade de marcha e
desempenho ao subir degraus pode ser atribuda de 66% a 72% fora muscular
dos membros inferiores, e os autores sugerem que medidas de fora muscular assim
como sejam incorporadas na avaliao da locomoo de indivduos aps um AVE,
uma vez que dficits de fora implicam em diminuio da velocidade da mesma.
A flacidez inicial sem movimentos voluntrios substituda pelo
desenvolvimento de espasticidade e padres de movimentos em massa, conhecidos
como sinergismos. Com freqncia, os msculos envolvidos nos padres de
sinergismos esto de tal maneira vinculados um ao outro que os movimentos
isolados, fora dos padres sinrgicos de massa, no so possveis. Esses padres
sinrgicos anormais costumam estar presentes, caracterizando-se como altamente
estereotipados e obrigatrios onde o paciente no capaz de movimentar um
segmento isolado sem produzir movimentos no restante do membro (SHUMWAY-
COOK e WOOLLACOTT, 2003). De acordo com Perry (1995), o sinergismo anormal
de flexo e extenso do membro inferior uma das caractersticas do andar
encontrado nos pacientes com hemiparesia.
O descondicionamento fsico pode ser considerado uma complicao
secundria do AVE, e de acordo com Stein (1999), ele est relacionado aos
comprometimentos neurolgicos que interferem com a capacidade de participar de
exerccios de condicionamento. Pacientes no perodo ps AVE crnico (seis meses)
apresentam capacidade fsica de 55% a 75% do valor esperado para pessoas
saudveis da mesma idade, sexo e nvel de aptido fsica (POTEMPA et al., 1995).
Em funo das limitaes motoras comuns nesta populao que
dificultam a realizao de exerccios aerbicos, cria-se um crculo vicioso entre
descondicionamento e inatividade. O comprometimento na habilidade para
responder s demandas fsicas da vida diria tem efeitos prejudiciais na mobilidade
e resistncia fadiga, repercutindo em limitaes funcionais impostas por dficits
neuromusculares decorrentes do AVE (PANG, 2006). Este decrscimo da aptido
fsica est relacionado a diversos fatores, tais como morbidades vasculares
associados ao AVE, imobilidade, diminuio da capacidade de locomoo e dficits
25
motores (POTEMPA et al, 1995). A imobilidade, em todos os casos, traz danos
graves capacidade funcional, tornando cada vez mais difcil o retorno realizao
de atividades dirias.
A diminuio na aptido fsica resulta em uma limitao na capacidade de
manter a velocidade da marcha de maneira eficaz e confortvel, levando um
aumento no gasto energtico da marcha e a pobre resistncia aerbica nos
pacientes com AVE. Desta forma, o gasto energtico necessrio para realizar a
deambulao de rotina elevado em aproximadamente 1,5 a 2 vezes nos indivduos
hemiplgicos comparados com indivduos-controle saudveis (KELLY et al., 2003).
Portanto, todos os comprometimentos e conseqncias do AVE em conjunto,
limitam a funcionalidade no andar do hemiplgico durante os diferentes estgios da
recuperao neurolgica e funcional.

2.3 FISIOTERAPIA NO AVE

O tratamento deve ser oferecido por uma equipe multidisciplinar que vise
reduo dos dficits motores, psicolgicos e educacionais na tentativa de integrar
o paciente de forma mais natural possvel a comunidade (LEFEVERE, 1985).
Dever ser personalizado, pois cada paciente apresenta dificuldades e
objetivos nicos. As metas devem ser estipuladas entre os terapeutas e pacientes, e
as estratgias a serem adotadas devem ser eficientes para facilitar a aquisio e
refinamento de habilidades, favorecendo experincias sensoriomotoras, prevenindo
e minimizando deformidades. Tambm fundamental a integrao de aspectos
cognitivos e comportamentais do aprendizado motor e educao do individuo, da
famlia e de outros profissionais da sade (UMPHRED, 1994).
A reabilitao deve ter inicio em fases precoces, se possvel ainda na fase
hospitalar e posteriormente deve ter continuidade em ambientes apropriados. O
programa na maioria das vezes e um grande desafio. Esforos para minimizar o
impacto social e aumentar a recuperao funcional apos um derrame tem sido um
ponto importante tanto para familiares quanto para os profissionais de reabilitao.
Recentemente, estudos tm demonstrado resultados significativos desses
programas demonstrando a necessidade e avaliaes motoras minuciosas, com o
26
objetivo de determinar e documentar os resultados dos programas de reabilitao
(CACHO et al., 2004).

27
2.4 RECUPERAO PS AVE

9 3 PRIMEIROS MESES recuperao mais rpida se tiverem bom
prognstico.
9 6 PRIMEIROS MESES continua a obter ganhos funcionais, em
ritmo mais lento (O SULLIVAN e SCHMITZ , 2004).

Recuperao da Funo Motora:

9 58 % dos pacientes recuperam a independncia nas AVDs;
9 82 % dos pacientes aprendem a caminhar;
9 30 a 60 % dos pacientes no tem funo no brao. (UMPHRED,
2004).

Trs Estgios Principais de Recuperao:
Bobath dividiu a seqncia em trs estgios: (OSULLIVAN e SCHMITZ, ,
2004):
1. O Estgio inicial flcido (2 a 3 meses);
2. O Estgio transitrio para Espasticidade;
3. O Estgio da recuperao relativa.

2.5 NINTENDO WII

O Wii um console de videogame domstico produzido pela Nintendo.
um videogame da stima gerao e o quinto console da Nintendo GameCube, que
foi lanado em 2001 no mercado americano e japons. O Wii foi anunciado
oficialmente na feira anual de jogos E3 de 2005 e lanado no mercado no final de
2006. Antes do anncio do nome oficial do console, no dia 27 de abril de 2006, era
conhecido com o Nintendo Revolution. Seu cdigo de modelo RVL-001 (cuja sigla
vem de Revolution).
Nintendo Wii usa um processador PowerPC Broadway baseado, tem
88MB principal 512 MB de memria e construdo em memria flash NAND que pode
28
ser expandida atravs de carto de memria SD de armazenamento. O Wii usa
um disco ptico de 12 cm e um outro 8 centmetros Nintendo Game Cube disco do
jogo. Tem 512 MB internos de memria flash, carto digital seguro e carto de
memria. Contm tambm um carto SD que pode ser usado para backup de dados
guardados do jogo. Para sentir a sua posio em 3D espao, o "Wii Remote "
utiliza os acelermetros e deteco de infravermelho (por meio de uma matriz de
LEDs), que permite para ambos os gestos e o pressionamento do boto para
controlar o jogo. O Wii possui atualmente mais de 275 jogos e com mais em
desenvolvimento para lanamento em um futuro prximo. O usurio controla um
avatar que aparece em um ambiente de jogos virtuais na tela da televiso (Figura 3).
Este avatar pode ser feito para aparecer na imagem do usurio e tem sido dado o
nome de "Wii Me".

Figura 3: Avatar.

Caractersticas que o usurio pode mudar o avatar para fazer a sua
semelhana mais realista inclui cor da pele, estilo de cabelo, culos, sobrancelhas
forma e cor, forma e cor dos olhos, roupas e tamanho. Este "Wii Me" guardado
com o nome de usurio e pode ser usado para jogar em todas as sesses
subseqentes. O avatar muitas vezes aparece em um fantasma, como a verso na
tela para que o usurio possa ver os objetos ou o ambiente por trs do avatar. Em
alguns dos jogos, ao jogador dada a opo de um "fly-over" para visualizar todo o
campo de jogo. Por exemplo, no jogo de golfe Wii , antes do avatar do jogador se
aproximar da bola, ao jogador dada uma viso de todo o furo, de modo que ele
29
saiba a melhor forma de acertar a bola. Para o jogador dada a opo de selecionar
dentre uma variedade de tacos de golfe e mudar sua posio e linha de trajetria,
antes que a bola seja batida. medida que o balanos, o jogador "Wii mote"
como um clube de golfe, o ngulo e a velocidade com que o jogador move o "Wii
mote" afetar a distncia e direo da bola.
No Wii Fit, usada uma plataforma chamada Wii Balance Board, que
pode calcular o ndice de massa corporal (IMC) do jogador quando em cima da
plataforma e indicado a sua altura. O jogo apresenta cerca de 50 atividades
diferentes, divididas em 4 categorias: Yoga, exerccios de equilbrio, aerbica e
exerccio fsico como flexes. Alm disso, o Wii Fit permite que os jogadores possam
comparar os resultados dos exerccios atravs do "Wii Fit Channel" no Wii Menu.
O Wii Fit tambm tentar definir uma idade ao usurio atravs do "Wii Fit
Age", que compara o resultado dos exerccios feitos, mais o peso e a habilidade
atltica demonstrada.
De acordo com o criador Shigeru Miyamoto em entrevista com a IGN na
E3 de 2007, existem planos de integrar as funes do WiiConnect 24 no Wii Fit. Em
nota, talvez esta possibilidade seria de no futuro usar o servio para contatar um
mdico que poderia lhe ajudar em sua reabilitao, ou um professor de educao
fsica para lhe ajudar nos exerccios.
Ao jogador dado um feedback sobre direo e fora, uma vez que o
balano concludo. Por ltimo, o jogador recebe feedback atravs de uma vibrao
do "Wii mote". Esta vibrao no especfica a nenhum jogo, mas oferece ao
usurio feedback sobre contato com o alvo ou bola. A maioria dos jogos no Wii
possui um nmero de nveis de dificuldades. Estes nveis no podem ser
manipulados ou alterados para atenderem as necessidades dos usurios.

30

3 FUNDAMENTAO METODOLGICA

3.1 CARACTERSTICAS DO ESTUDO

Esta pesquisa, segundo Carminati (2001), do tipo aplicada, quali-
quantitativa, experimental, exploratria, descritiva e bibliogrfica, sendo em ensaio
clnico prospectivo randomizado.

3.2 LOCAL DE REALIZAO DA PESQUISA

O presente trabalho ser realizado no laboratrio de Habilidades da
Clnica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC,
localizada na Avenida Universitria, Bairro Pinheirinho, na cidade de Cricima
Santa Catarina.

3.3 AMOSTRA

Participaro do estudo, pacientes com diagnstico clnico de AVE
isqumico ou hemorrgico, que fazem tratamento fisioteraputico na clnica
da UNESC. No momento, existem 2 (dois) pacientes com AVE realizando
Fisioterapia na clnica da UNESC.
Participaro do estudo dois portadores de AVE, um do gnero feminino e
outro masculino, a primeira com 56 anos e o segundo com 51 anos. Os pacientes
sero selecionados atravs de um envelope contendo o tratamento a ser
desenvolvido com o Nintendo Wii e atendimentos de Fisioterapia convencional.
Os critrios de incluso sero: pacientes com diagnstico clnico de
Acidente Vascular Enceflico (AVE) Isqumico ou Hemorrgico que realizam
Fisioterapia na Clnica da UNESC, de ambos os sexos, com idade entre 50 e
60 anos, e que fiquem em ortostase e, que aceitem participar da pesquisa,
voluntariamente, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), conforme APNDICE I. Como critrios de excluso, os pacientes com
31
idade inferior a 50 anos e superior a 60 anos, cadeirantes e acamados, que
no tenham padro cognitivo.

3.4 INSTRUMENTOS DE PESQUISA

Cada paciente ter uma ficha de avaliao (APNDICE II) contendo os
dados de identificao, sinais vitais, uso de medicamento, doenas associadas, o
valor do teste Get up and Go, e os dados da Eletromiografia, bem como ter
tambm uma ficha de atendimento (APNDICE II) contendo os sinais vitais antes e
aps o uso do Nintendo Wii.
Para avaliar o equilbrio esttico e dinmico ser utilizada a Escala de
Equilbrio de Berg (ANEXO I). Esta escala consta de 14 tarefas comuns que
envolvem o equilbrio esttico e dinmico, tais como alcanar, girar, transferir-se,
permanecer em p e levantar-se. A realizao das tarefas avaliada atravs de
observao e a pontuao varia de 0 4, totalizando um mximo de 56 pontos.
Estes pontos devem ser subtrados caso o tempo ou a distncia no sejam
atingidos, o sujeito necessite de superviso para a execuo da tarefa, ou se o
sujeito apia-se num suporte externo ou recebe ajuda do examinador. De acordo
com Shumway-Cook & Woollacott (2003), na amplitude de 56 a 54, cada ponto a
menos associado a um aumento de 3 a 4% abaixo, no risco de quedas, de 54 a 46
a alterao de um ponto associada a um aumento de 6 a 8% de chances, sendo
que abaixo de 36 pontos o risco de quedas quase de 100% (OSULIVAN e
SCHMITZ, 2004).
A marcha do paciente ser avaliada atravs do teste Get up and Go
(PODSIADLO & RICHARDSON, 1991) (ANEXO II).
A avaliao da dorsiflexo ser feita verificando o sinal eletromiogrfico
do msculo tibial anterior com o uso da eletromiografia de superfcie de marca EMG
System do Brasil . A Eletromiografia uma tcnica de monitoramento da atividade
eltrica das membranas excitveis, representando a medida dos potencias de ao
do sarcolema, como efeito de voltagem em funo do tempo. O sinal
eletromiogrfico (RMS) a somao algbrica de todos os sinais detectados em
certa rea, podendo ser afetado por propriedades musculares, anatmicas e
32
fisiolgicas, assim como pelo controle do sistema nervoso perifrico e a
instrumentao utilizada para a aquisio dos sinais. Os potenciais eltricos
captados so mostrados atravs de um osciloscpio, desta forma, esses dados
(aspecto das ondas) podem ser analisados e comparados concomitantemente
(ENOKA, 2000).
O Teste Get up and Go iniciado com o indivduo na posio sentada,
elevando-se da cadeira sem o apoio dos membros superiores, percorridos 3
metros na linha demarcada pela fita crepe, chegando ao final da linha, o indivduo
vira-se e retorna sentando-se na cadeira sem apoiar-se. O teste cronometrado.
Espera-se que o indivduo realize o teste em um tempo 10 segundos. Acima de 20
segundos, para a realizao do teste, indica problemas no equilbrio e risco de
quedas.
Ser usado um protocolo de atendimento com o Nintendo Wii
(APNDICE III).
Para o desenvolvimento do protocolo proposto ser utilizado um video
game da marca Nintendo, modelo WII e seus acessrios.

3.5 PROCEDIMENTO DE PESQUISA

Primeiramente, o projeto ser submetido ao Comit de tica e Pesquisa
(CEP) da UNESC, aps a sua aprovao (ANEXO IV) ser iniciada a pesquisa
obtendo-se a autorizao da coordenao da Clnica de Fisioterapia da UNESC para
tal fim (ANEXO III).
O acadmico entrar em contato por telefone com os pacientes com
diagnstico clnico de AVE que fazem Fisioterapia na Clnica da UNESC
explicando o projeto. Aqueles que aceitarem participar do mesmo sero
agendados para assinar o TCLE (APENDICE I) e ser feita a avaliao inicial
dos pacientes por uma colaboradora, sem que o pesquisador identifique os
dados dos pacientes.

33
3.6 RANDOMIZAO

Os pacientes do Grupo I sero atendidos individualmente pelo
acadmico para fazerem o uso do Nintendo Wii que ter durao de 30 (trinta)
minutos. Sero realizadas cinco sesses semanais durante 2 (duas) semanas
e 2 (dois) dias totalizando 12 sesses. Ao trmino da ltima sesso, os
pacientes sero reavaliados. Com a avaliao e reavaliao totalizar 14
sesses.
Os dois grupos faro Fisioterapia na Clnica da UNESC, atendidos
por acadmicos da 10 fase do Curso de Fisioterapia, atravs de sesses que
tm durao de 50 minutos.

3. 7 ANLISE DE DADOS

Os resultados obtidos sero analisados no Excel fazendo a comparao
do antes e depois, utilizando o Teste t de Student, tendo o p<0,05 como
estatisticamente significativo.

34
3.8 ORAMENTO

O acadmico possui o Nintendo Wii, no sendo necessrio adquiri-lo,
bem como o gonimetro. O eletromigrafo est disponvel na Clnica de Fisioterapia
da UNESC.

Tabela 1: Oramento.
Discriminao Valor
(Reais)
Custeio
Folhas / Impresso 200,00
Gasolina 300,00
Total 500,00
Fonte: Dados do pesquisador

A pesquisa ter um gasto aproximado de 500,00 (quinhentos) reais e
ser de responsabilidade do acadmico.

35
3.9 CRONOGRAMA

ANO/MS
Mar
2010
Abr.
2010
Mai.
2010
Jun.
2010
Jul.
2010
Ago.
201
0
Set.
2010
Out.
2010
Nov.
201
0
Dez.
2010
Jan.
2011
Fev.
2011
Mar.
2011
Abr.
2011
Mai.
2011
Jun
201
1
Elaborao
do Projeto
de Pesquisa
x x x
Submisso
ao Comit
de tica
x
Reviso de
Literatura
x x x x x X x x x x x x x
Coleta de
Dados
x x
Anlise e
Discusso
de Dados
x x
Redao
Final
x x x
Apresenta
o da
Pesquisa
x
36
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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38

APNDICES

39
APNDICE I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PARTICIPANTE

TTULO: A UTILIZAO DO VIDEO-GAME NINTENTO WII NA REABILITAO DE
PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE)

OBJETIVOS: a finalidade do estudo avaliar o equilbrio, a marcha e a
amplitude de movimento de dorsiflexo do tornozelo no hemicorpo acometido em
pacientes com Acidente Vascular Enceflico antes e aps o tratamento com
Nintendo Wii.

Indivduos: O Sr (a) est sendo convidado a participar do estudo
acompanhado por uma equipe treinada e qualificada com ampla experincia em
todos procedimentos aqui propostos. Aps a concordncia de sua colaborao,
realizar-se-o todas as avaliaes clnicas de rotina, alm dos seguintes
procedimentos:

1 - Avaliao do equilbrio quanto a realizao das tarefas: Este teste
constitudo por uma escala de 14 tarefas comuns que envolvem o equilbrio esttico
e dinmico tais como: alcanar, girar, transferir-se, permanecer em p e levantar-se.

2 - Avaliao da marcha e equilbrio: a avaliao das trocas de postura,
estabilidade na deambulao e mudanas no curso da marcha sem utilizar
estratgias compensatrias. Analisamos o desempenho do paciente, atravs do
teste GET UP AND GO TEST.
3 - Avaliao do grau de amplitude de movimento (ADM) do p: a
avaliao do grau de ADM ser feito atravs da goniometria do movimento de
Dorsiflexo do p, utilizando o Gonimetro.

40
4- Avaliao de fora muscular de dorsiflexo do p: a fora de
dorsiflexo ser avaliada atravs da eletromiografia de superfcie verificando o sinal
eltrico da Dorsiflexo dos ps durante o mesmo.
Os participantes sero beneficiados com a reabilitao funcional
propiciada por este estudo, no acarretando nenhum risco aos pacientes. No caso
de dvidas, o Sr (a) poder solicitar esclarecimentos, assegurado o seu direito
resposta pela Dra. Evelin Vicente ou pelo pesquisador Daniel N. Paratella no
telefone 48-9634-5688.
Caso o Sr (a) venha a desistir da participao no estudo, poder retirar
seu consentimento a qualquer momento sem que isto lhe traga qualquer forma de
prejuzo ou punio.
As informaes obtidas sero destinadas a fins cientficos e em momento
algum permitiro sua identificao ou interferncia em sua privacidade.
Pela participao no estudo, o Sr (a) no receber nenhuma forma de
retribuio financeira e tambm no sero ressarcidas despesas com transporte e
alimentao.
O abaixo assinado e identificado, sob a responsabilidade do Dra. Evelin
Vicente, que assina este documento, declara ter recebido uma explicao clara e
completa sobre a pesquisa acima mencionada a que se submete de livre e
espontnea vontade, reconhecendo que:
1 - Foram explicadas as justificativas e os objetivos da pesquisa.
2 - Foram explicados os procedimentos que sero utilizados, incluindo os
que ainda so experimentais.
3 - Foram descritos os desconfortos e riscos esperados.
4 - Foi dada garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou
esclarecimento a qualquer dvida acerca dos procedimentos, riscos, e outros
assuntos relacionados com a pesquisa.
5 - Foi dada a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do Estudo, sem que isso traga prejuzo
continuao do meu cuidado e tratamento.
6 - Foi dada a garantia de no ser identificado e de ser mantido o carter
confidencial de informao em relao minha privacidade.

41
7 - Foi assumido o compromisso de proporcionar-me informao
atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa afetar minha vontade em
continuar participando.
8 - Foi informado que no haver qualquer forma de retribuio
financeira ou de ressarcimento com possveis despesas.
9 - Assino o presente documento, em duas vias de igual teor, ficando
uma em minha posse.

A minha assinatura neste Consentimento Livre e Esclarecido dar
autorizao ao pesquisador do estudo, ao comit de tica desse hospital, e a
organizao governamental de sade de utilizarem os dados obtidos quando se fizer
necessrio, incluindo a divulgao dos mesmos, sempre preservando minha
privacidade.
Por este instrumento tomo parte voluntariamente do presente estudo
Cricima, _____ de ____________________de 2010.

Assinatura do paciente: ____________________________________
RG:____________________________________________________

Declaro que este formulrio foi lido para _____________________ (nome
do paciente) em _____/_____/_____ (data) por ____________ (nome do
pesquisador) enquanto eu estava presente.

42

APNDICE II

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE-UNESC

APRECIAO DO INSTRUMENTO DE PESQUISA

Eu, Daniel Nunes Paratella, acadmico da 9 fase do curso de
Fisioterapia da UNESC, matriculado na Disciplina de TCC II (Materiais e Mtodos
para Elaborao do TCC), venho atravs deste solicitar a vossa colaborao para
analise deste instrumento de pesquisa com vistas avaliao do mesmo. Este
instrumento faz parte do meu Trabalho de Concluso de Curso (TCC) intitulado
AUTILIZAO DO VIDEO-GAME NINTENDO WII NA REABILITAO DE
PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE) e ser aplicado
em pacientes com diagnostico clinico de Acidente Vascular Enceflico Isqumico ou
Hemorrgico em atendimento pelos acadmicos da 10 fase do curso de
Fisioterapia. Este trabalho tem como objetivo avaliar a contrao do msculo tibial
anterior do membro inferior acometido atravs da Eletromiografia de superfcie, o
equilbrio atravs da escala de Berg e a marcha atravs do teste Get up and GO. Os
pacientes so divididos em 02 grupos. Grupo 01 receber fisioterapia convencional e
tratamento com Nintendo Wii, o grupo 02 fisioterapia convencional. Cada grupo ter
apenas 01 paciente.
Os participantes no recebero nenhuma forma de retribuio financeira
pela participao no estudo. A pesquisa em questo no expe seus participantes a
43
riscos e como beneficio oportuniza a identificao das condies cinesiolgicas-
funcionais dos membros inferiores.
Agradeo antecipadamente,
Acadmico: Daniel Nunes Paratella Telefone: (48)96345688
E-mail: dparatella@hotmail.com
Orientadora: Prof
a
Dra. Evelin Vicente

FICHA DE AVALIAO

Avaliador: Daniel Nunes Paratella
Data da avaliao:

Identificao do Paciente

Nome do paciente: _____________________________________________
Sexo: _____

Data de nascimento: Idade:

Naturalidade:

Medicamentos:

Doenas Associadas:

Sinais Vitais: FC: ____bpm PA: ________mmHg FR: _____cpm

Valor do Teste: GET UP AND GO: ___________

44
Dados do Eletromigrafo:

Repouso:_________
Movimento:________

FICHA DE ATENDIMENTO

Data:
Identificao

Nome do paciente:

Antes do uso do Nintendo Wii

Sinais Vitais Iniciais: FC: ____bpm PA: ________mmHg FR: _____cpm

Aps o uso do Nintendo Wii

Sinais Vitais Finais: FC: ____bpm PA: ________mmHg FR: _____cpm

45

46

47

APNDICE III

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO COM O Wii

Inicialmente, ser feita a aferio dos sinais vitais (PA, FR e FC). Aps, o
paciente trabalhar dentro do ambiente virtual do console e ir criar um pequeno e
caricaturesco avatar, montando seu jogador virtual, escolha do sexo, cor do cabelo,
tipos de faces, tonalidades de olhos, tamanho de boca, que ser usado nos jogos
virtuais. (4 min). Essa insero de dados serve para descontrair e motivar o
participante, alm de individualizar de relance sua participao.

Fonte: http://images.google.com.br/imghp?hl=pt-BR&tab=wi

48

Posteriormente, iniciar com o jogo da corda bamba . O paciente ir subir
em uma plataforma (Wii Fit), e far os movimentos do jogo com o membro inferior
acometido, as transferncias de peso conforme as exigncias do jogo e respeitando
suas limitaes. (10 min).

Fonte: http://www.cubed3.com/media/2008/April/jesusraz/wiifit/40558_Wii%20Fit

Para dar continuidade, far uma simulao de salto de esqui. O paciente,
dentro das sua possibilidades, far os movimentos com o membro inferior afetado e
os movimentos que forem desejados (10 min).

Fonte: http://images.google.com.br/imghp?hl=pt-BR&tab=wi

49
Para finalizar o paciente far uma simulao de um jogo de corrida que o
mesmo ter 10 (dez) minutos para percorrer certa distncia (10 min).

Fonte: http://www.google.com.br/images?hl=pt-br&q=Free%20Run%20wii&um=1&ie=UTF-
8&source=og&sa=N&tab=wi

Ao final ser feita a aferio dos sinais vitais.

OBS: Caso o paciente sinta-se cansado, ser feito uma pausa do jogo.

50

ANEXOS

51
ANEXO I

Escala de Equilbrio de Berg (BERG et al., 1992; MIYAMOTO et al., 2004).
Procedimento de Avaliao: A realizao das tarefas avaliada atravs de observao
e a pontuao varia de 0 4 totalizando um mximo de 56 pontos. Estes pontos devem ser
subtrados caso o tempo ou a distncia no sejam atingidos, o sujeito necessite de superviso para a
execuo da tarefa, ou se o sujeito apia-se num suporte externo ou recebe ajuda do examinador.
Este teste constitudo por uma escala de 14 tarefas comuns que envolvem o equilbrio esttico e
dinmico tais como: alcanar, girar, transferir-se, permanecer em p e levantar-se.

Descrio dos Itens Pontuao (0-4)
1. Sentado para em p ________
2. Em p sem apoio ________
3. Sentado sem apoio ________
4. Em p para sentado ________
5. Transferncias ________
6. Em p com os olhos fechados ________
7. Em p com os ps juntos ________
8. Reclinar frente com os braos estendidos ________
9. Apanhar objeto do cho ________
10. Virando-se para olhar para trs ________
11. Girando 360 graus ________
12. Colocar os ps alternadamente sobre um banco ________
13. Em p com um p em frente ao outro ________
14. Em p apoiado em um dos ps ________
TOTAL ____

52
ANEXO II

Teste Get up and Go

GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST: Proposto por Mathias, Nayak e Isaacs
(1986), nele o paciente solicitado a levantar-se de uma cadeira, deambular 3 metros, retornar e
assentar-se novamente. A proposta do teste avaliar o equilbrio assentado, transferncias de
assentado para a posio de p, estabilidade na deambulao e mudanas no curso da marcha sem
utilizar estratgias compensatrias. Analisamos o desempenho do paciente em cada uma das tarefas
comparativamente com indivduos sem alteraes. O teste pontuado da seguinte maneira:
1 (normal);
2 (anormalidade leve);
3 (anormalidade mdia);
4 (anormalidade moderada);
5 (anormalidade grave).
(Pacientes que apresentem 3 ou mais, possuem risco aumentado de cair.)
Obs. Pacientes adultos independentes sem alteraes no equilbrio realizam o teste em 10
segundos ou menos; pacientes com independncia em transferncias bsicas realizam em 20
segundos ou menos; Pacientes que realizam o teste em 30 segundos ou mais so dependentes
em muitas AVDs e na habilidade da mobilidade.

53
ANEXO III

Termo de Autorizao para utilizao da Clnica de Fisioterapia da UNESC

54

ANEXO IV

COMIT DE ETICA E PESQUISA - CEP

55

CAPTULO II ARTIGO CIENTFICO

56
A utilizao do video-game Nintendo Wii na reabilitao de paciente com
Acidente Vascular Enceflico (AVE)

The use of video-game console Nintendo Wii in the rehabilitation of patient with
stroke

1

EVELIN VICENTE
2

(1)
Acadmico do curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC,
E-mail: dparatella@hotmail.com Telefone: 4896345688
(2)
Docente do curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC,
Doutora em Neurocincias pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS. E-mail:
eve@unesc.net

RESUMO
Introduo: O Nintendo Wii um videogame que faz uso de um controle remoto Wii mote a base
de sensores que capturam os movimentos e gestos dos jogadores durante o jogo. Estes jogos
possibilitam que jogadores se desloquem e interajam de diversas formas no ambiente real, por meio de
diferentes dispositivos e tecnologias de comunicao sem fio. O objetivo deste trabalho foi avaliar os
efeitos do Nintendo Wii no movimento de dorsiflexo do tornozelo no paciente com AVE. Materiais
e mtodos: A amostra foi composta por uma paciente com sequela de AVE em estgio crnico, do
gnero feminino com idade de 56 anos. Foi realizada uma avaliao fisioteraputica constando de
dados de identificao, avaliao da amplitude de movimento (ADM) de dorsiflexo ativa e passiva do
tornozelo acometido, avaliao da atividade eltrica do msculo tibial anterior e avaliao da marcha e
avaliao do equilbrio. Aps a avaliao foi realizada a tcnica do Nintendo Wii e ao trmino do
tratamento foi realizada a reavaliao dos dados citados anteriormente. Resultados: Observou-se que
a participante da pesquisa aumentou a amplitude de movimento da dorsiflexo do tornozelo acometido
e com isso melhorou seu desempenho no teste Get Up and Go e aumentou a atividade eltrica do tibial
anterior em contrao aps aplicao dos jogos do Nintendo Wii, entretanto o resultado no foi
estatisticamente significativo. Concluso: A aplicao da tcnica do vdeo-game Nintendo Wii
mostrou resultados positivos como: melhora do equilbrio e coordenao motora, melhora da agilidade
no teste Get Up And Go, e aumento da atividade eltrica do msculo tibial anterior em contrao,
podendo assim ser utilizado como uma terapia complementar.

PALAVRAS-CHAVES: Acidente Vascular Enceflico, Nintendo Wii, Fisioterapia
57

Abstract
Introduction: The Nintendo Wii , a game that makes use of a remote control Wii mote -
based sensors that capture the movements and gestures of the players during the game. With
these games allow players to move and interact in different ways in the real environment by
using different devices and wireless communication technologies. The aim of this study was
to evaluate the effects of the Nintendo Wii in motion of ankle dorsiflexion in patients with
stroke. Methods: The sample consisted of a patient with sequela of stroke in the chronic
stage, and females aged 56 years old. An evaluation of physical therapy consisting of data
identification, assessment of range of motion of active and passive dorsiflexion of the ankle
affected assessment of electrical activity of the anterior tibial muscle and assessment of gait
and balance assessment. After evaluating the technique used was the Nintendo Wii and
after treatment the patient were reassessed. Results: we can observe that the participant
increased of the amplitude of ankle muscle movement and thereby improved his performance
in Get Up and Go and increased the electrical activity of the tibialis anterior contraction after
application of games Nintendo Wii, however the result was not significant. Conclusion: The
application of the technique of video game Nintendo Wii has shown positive results such as
improving balance and coordination, improve agility test Get Up And Go, and increased
electrical activity of the tibialis anterior muscle contraction.

KEY WORDS: Stroke, Nintendo Wii, Physiotherapy

INTRODUO

O Acidente Vascular Enceflico
(AVE) pode ser dividido em duas
categorias diferentes: AVE Isqumico
causado pela diminuio do fluxo
sanguneo cerebral vascular (1) e AVE
Hemorrgico sangramento dentro do
cerebelo ou tronco enceflico,
geralmente causado pela ruptura de um
vaso penetrante. Esse rompimento faz
com que o sangue seja extravasado
sobre presso no parnquima cerebral.
A incidncia sobe rapidamente com o
aumento da idade. Os AVEs so raros
abaixo de 50 anos, mas a incidncia
aumenta progressivamente nas faixas
etrias subseqentes (1,2,16).
O AVE pode causar danos severos a
diversas reas do encfalo que
controlam funes vitais. Estas funes
podem envolver a capacidade motora, a
linguagem, emoes, conscincia, entre
outros, sendo que 20% dos casos ficam
com sequelas definitivas (2).
A incapacidade funcional uma das
seqelas mais importantes em
decorrncia ao AVE, podendo estar
aliada diminuio da funo
cognitiva, interferindo diretamente nas
atividades de vida diria do paciente.
As deficincias motoras se caracterizam
por paralisia (hemiplegia), ou fraqueza
(hemiparesia) no lado acometido,
hemicorpo contralateral ao local da
leso no encfalo. Os AVEs oscilam
desde leves at graves, e as sequelas
podem ser temporrias ou permanentes
(2,16).
O trabalho de reabilitao
fisioteraputico composto de um
conjunto de procedimentos, exerccios e
tcnicas que visam restabelecer ao
mximo o dficit funcional, evitar
deformidades em articulaes e adaptar
o paciente em suas novas limitaes. A
reabilitao geralmente longa, por
isso importante diversificar o
tratamento para estimular o paciente
(2,18) .
Tecnologias de realidade virtual tm
sido usadas h alguns anos na
reabilitao de pacientes, com o
objetivo de simular um ambiente
facilitador para a melhora das funes
cognitivas e motoras com o uso do
computador (4,7,11). Alm disso, tm
impulsionado a concepo de diversos
jogos computadorizados com novas
formas de entretenimento. o caso do
Wii, um videogame da Nintendo
que faz uso de um controle remoto Wii
mote a base de sensores que
1

capturam os movimentos e gestos dos
jogadores durante o jogo. Os jogadores
no mais necessitam permanecer
sentados em frente aos computadores
ou consoles de videogame limitados por
um joystick. Estes jogos possibilitam
que jogadores se desloquem e interajam
de diversas formas no ambiente real,
por meio de diferentes dispositivos e
tecnologias de comunicao sem fio
(4,7,11).
Com o Nintendo Wii possvel
fazer uma srie de atividades, como por
exemplo, jogar tnis, boliche, baseball,
golfe, praticar corrida, e at uma
simulao de travessia na corda bamba,
propiciando estmulos motores e
cognitivos de forma ldica. Os
benefcios do Wii so a melhora do
equilbrio, dos movimentos de
membros superiores, membros
inferiores e coordenao motora
(4,7,11).
O estudo visou avaliar o equilbrio,
a marcha e a amplitude de movimento
de dorsiflexo do tornozelo do lado
acometido de uma paciente com
Acidente Vascular Enceflico atravs
da reabilitao, utilizando como recurso
fisioteraputico o Nintendo Wii.

Materiais e Mtodos

Esta pesquisa do tipo aplicada,
quali-quantitativa, exploratria,
descritiva e bibliogrfica, foi um ensaio
clnico prospectivo, estudo de caso
(25).

O presente trabalho foi realizado
no laboratrio de Habilidades da
Clnica de Fisioterapia da Universidade
do Extremo Sul Catarinense UNESC,
na cidade de Cricima/SC, no perodo
de dezembro de 2010. Durante 2 (duas)
semanas e meia.
Os critrios de incluso foram:
pacientes com diagnstico clnico de
Acidente Vascular Enceflico (AVE)
Isqumico ou Hemorrgico, de ambos
os gneros, com idade entre 50 e 60
anos, que ficassem em ortostase e que
aceitassem participar da pesquisa
assinando o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE). Como
critrios de excluso os pacientes com
idade inferior a 50 anos, cadeirantes e
acamados, e que no tivesse bom
padro cognitivo.
Conforme os critrios, apenas
uma paciente portadora de Acidente
Vascular Enceflico (AVE) encaixou-se
no perfil desta amostra, gnero
2

feminino, 56 anos de idade, costureira
aposentada, raa caucasiana no estava
fazendo Fisioterapia que aceitou em
participar da pesquisa assinando o
TCLE
O projeto foi submetido ao
comit de tica e pesquisa (CEP) da
UNESC, obtendo a sua aprovao com
parecer 142/2010. Posteriormente o
pesquisador procedeu com a avaliao
inicial da paciente.
A paciente teve uma ficha de
avaliao contendo os dados de
identificao, sinais vitais, se fazia uso
de medicamento, doenas associadas, a
anlise do teste de marcha Get Up and
Go, dados da eletromiografia de
superfcie para dorsiflexo do membro
acometido, bem como teve tambm
uma ficha de atendimento contendo os
sinais vitais antes e aps o uso do
Nintendo Wii.
A paciente foi atendida fazendo
uso do Nintendo Wii, com durao de
30 (trinta) minutos. Foram realizadas
cinco sesses semanais, durante 2
(duas) semanas e meia, sendo a 1 e a
ltima sesso (a avaliao e a
reavaliao) respectivamente,
totalizando 12 sesses.
Como instrumentos de pesquisa
foram utilizados a Escala de Equilbrio
de Berg, para avaliar o Equilbrio
Esttico e Dinmico; a Eletromiografia
de superfcie para avaliar a
condutibilidade do estmulo eltrico do
msculo tibial Anterior, atravs do
Eletromigrafo da marca EMG
SYSTEM do BRASIL; e o teste Get Up
and Go para avaliar a marcha do
paciente.
Os resultados obtidos foram
analisados pelo programa Microsoft
Excel verso 2007 e teve como
anlise estatstica descritiva em valores
absolutos.
Resultados
Na Figura 1, pode-se observar que a
paciente realizou o teste mais rpido aps a
realizao do Nintendo Wii, antes do uso
do Wii realizou o teste em 46 segundos,
aps as 10 sesses realizou em 44
segundos, entretanto a diferena no foi
estatisticamente significativa.

3

Fig. 1 Teste Get Up and Go

Fonte: Do pesquisador, 2011.

A Figura 2 mostra que houve
melhora em relao escala de equilbrio
de Berg, pois na avaliao a paciente fez
44 pontos e aps a utilizao do Nintendo
Wii teve uma melhora de 2 pontos,
passando assim para 46 e melhorando
assim o seu equilbrio em relao ao teste,
entretanto a diferena no foi
Fig. 2 Escala de Equilbrio de Berg


A avaliao eletromiogrfica foi
realizada no msculo Tibial Anterior do
lado acometido no modo esttico e
dinmico antes e aps 10 sesses da
aplicao da tcnica. Pode-se observar, na
figura 3, a avaliao eletromiogrfica
esttica e que obteve uma diminuio
eletromiogrfica aps a aplicao da
tcnica, entretanto a diferena no foi
Fig. 3 Dados da Eletromiografia:
Esttico.


Na figura 4, observa-se uma
diminuio na atividade eltrica do
msculo aps a aplicao da tcnica.
Todos os valores resultados foram em
Ratios Media Signal RMS (mdia do
sinal ratificado), contendo uma pequena
reduo na avaliao realizada antes e
depois.
Fig. 4 Dados da Eletromiografia:
Dinmico


Teste Get Up and Go
43
43,5
44
44,5
45
45,5
46
46,5
Antes Depoi s
S
e
g
u
n
d
o
s
Escala de Equilibrio de Berg
43
43,5
44
44,5
45
45,5
46
46,5
Antes Depoi s
E
s
c
o
r
e
Dados do Eletromigrafo: Esttico
211
212
213
214
215
216
217
218
219
Antes Depoi s
R
M
S
Dados do Eletromigrafo: Dinmico
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
Antes Depoi s
R
M
S
4

Discusso

Das alteraes funcionais ps-
AVE, a reabilitao do movimento de
dorsiflexo do tornozelo impe certa
dificuldade. O dficit na amplitude de
movimento do tornozelo do lado
acometido faz com que o paciente
apresente uma marcha ceifante. Nesse tipo
de marcha, o paciente faz uma abduo do
quadril do membro comprometido, por no
conseguir fazer uma dorsiflexo, depois,
leva o membro inferior para frente,
realizando um movimento de circunduo,
como se ceifasse a terra (1).
Esses resultados implicam em
mecanismos neurais da espasticidade
ajudam a reduzir o controle motor durante
a marcha, ao contrrio, contribuindo
inclusive para limitar a excurso articular
na marcha espstica. Isso ajuda a explicar
porque pacientes hemiparticos ps-AVE
apresentam principalmente um aumento da
cadncia em lugar de aumentar o
comprimento do passo para aumentar a
velocidade da marcha (28).
Os resultados encontrados neste
estudo mostram que aps a aplicao da
tcnica a paciente obteve um tempo menor
que o anterior aplicao na realizao do
teste Get Up and Go, que avalia a
mobilidade, apresentando uma maior
agilidade na realizao do teste aps
aplicao do Nintendo Wii. Atravs da
eletromiografia de superfcie foi possvel
observar que a paciente teve uma
diminuio da atividade eltrica esttica e
dinmica do msculo tibial anterior do
lado acometido. Esta diminuio pode ser
explicada pela possvel reduo da
espasticidade na musculatura aps a
aplicao do Nintendo Wii.
Em relao avaliao
eletromiogrfica do msculo tibial anterior
observou-se que a paciente obteve uma
diminuio da atividade eltrica do
msculo, essa diminuio explicado
pelos efeitos da tcnica do Nintendo Wii
que foi proporcionado atravs da atividade
fsica praticada.
Estes dados so esclarecidos por
um maior recrutamento de unidades
motoras, visto que a coordenao motora
sofreu incremento conforme relato da
paciente. Na literatura, que aborda esta
temtica observam-se resultados que
evidenciam diferenas na amplitude do
sinal EMG entre contraes realizadas no
membro espstico e no normal. Nestes
casos, verifica-se uma menor amplitude no
sinal EMG proveniente do membro afetado
pela espasticidade. Tambm, a amplitude
do sinal EMG tende a diminuir
proporcionalmente ao aumento do grau de
espasticidade a que o sujeito se enquadra.
Os dados e justificativas so coerentes aos
encontrados nos estudos de Napolitanos e
colaboradores (29) que realizou um estudo
5

que utilizava 18 pacientes ps-AVE e aps
tratamento Fisioteraputico no membro
inferior acometido, foi avaliado com a
Eletromiografia de Superfcie e a Escala
Modificada de Ashworth. De acordo com
essa explicao, os resultados sugerem ter
havido diminuio no grau de
espasticidade aps o tratamento com
Nintendo Wii.
O uso do Nintendo Wii praticado
para a musculatura em membros inferiores,
como por exemplo, o tibial anterior
melhora o padro da marcha e as
habilidades funcionais dos pacientes com
prejuzos nas suas atividades de vida diria
(2).
Na rea de neurologia, existem
pesquisas cientficas que preconizam a
melhora do membro acometido,
negligenciando o hemicorpo acometido,
como por exemplo, as terapias de
restries do movimento do lado contra
lateral, que geram uma melhora funcional
do lado plgico (1). Entretanto, com os
resultados acima citados, deve-se propor
um tratamento que contemple ambos os
hemdios aumentando a funo do lado
acometido e melhorando a coordenao e
controle muscular do lado no acometido.
Concluso
O presente estudo trouxe resultados
positivos sobre aplicao do Nintendo
Wii na paciente acometida por Acidente
Vascular Enceflico, melhorando a
agilidade no teste Get Up And Go, e a
atividade eltrica dessa musculatura e
equilbrio, porm os resultados no foram
estatisticamente significativos. Sugere-se
que novos estudos sejam realizados a partir
deste com um nmero de amostra maior,
bem com um maior tempo de aplicao da
tcnica. Por fim, espera-se que os
resultados obtidos com o estudo sirvam de
exemplo para pesquisas fisioteraputicas
com o foco nos mltiplos fatores que
influenciam a qualidade de vida dos
pacientes neurolgicos
Portanto, o emprego do
equipamento Nintendo Wii pode ser
de grande valia para a reabilitao do
paciente com seqelas de AVE,
podendo ser usado como mais um
recurso teraputico complementar,
evitando assim a monotonia do
processo de reabilitao.

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eletromiogrfico para caracterizao do
grau de espasticidade muscular; ISBN:
978-85-60064-13-7 166 2008.

1

CAPTULO III NORMAS DE PUBLICAO DA REVISTA

2

NORMAS REDATORIAIS: Instrues para autores

A Revista Fisioterapia em Movimento publica trimestralmente artigos cientficos na
rea da Fisioterapia e sade humanaOs artigos recebidos so encaminhados a dois
revisores (pareceristas) das reas de conhecimento s quais pertence o estudo para
avaliao pelos pares (peer review). Os editores coordenam as informaes entre os
autores e revisores, cabendo-lhes a deciso final sobre quais artigos sero
publicados com base nas recomendaes feitas pelos revisores. Quando recusados,
os artigos sero devolvidos com a justificativa do editor. Todos os artigos devem ser
inditos e no podem ter sido submetidos para avaliao simultnea em outros
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quanto exclusividade do artigo, na qual constar endereo completo, telefone, fax e
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para a Revista Fisioterapia em Movimento. Afirmaes, opinies e conceitos
expressados nos artigos so de responsabilidade exclusiva dos autores. A Revista
Fisioterapia em Movimento est alinhada com as normas de qualificao de
manuscritos estabelecidas pela OMS e International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE), disponveis em <http://www.who.int/ictrp/en/> e
<http://www.icmje.org/faq.pdf>. Somente sero aceitos os artigos de ensaios clnicos
cadastrados em um dos Registros de Ensaios Clnicos recomendados pela OMS e
ICMJE. Trabalhos contendo resultados de estudos humanos e/ou animais somente
sero aceitos para publicao se estiver claro que todos os princpios de tica
foram utilizados na investigao (enviar cpia do parecer do comit de tica). Esses
trabalhos devem obrigatoriamente incluir a afirmao de ter sido o protocolo de
pesquisa aprovado por um comit de tica institucional (reporte-se Resoluo
196/96, do Conselho Nacional de Sade, que trata do Cdigo de tica da Pesquisa
envolvendo Seres Humanos). Para experimentos com animais, considere as
diretrizes internacionais Pain, publicada em: PAIN, 16: 109-110, 1983.
Os pacientes tm direito privacidade, o qual no pode ser infringido sem
consentimento esclarecido. Na utilizao de imagens, as pessoas/pacientes no
podem ser identificveis ou as fotografias devem estar acompanhadas de permisso
especfica por escrito, permitindo seu uso e divulgao. O uso de mscaras oculares
no considerado proteo adequada para o anonimato.
imprescindvel o envio da declarao de responsabilidade de conflitos de interesse,
manifestando a no existncia de eventuais conflitos de interesse que possam
interferir no resultado da pesquisa.

Forma e preparao de manuscritos

A Revista Fisioterapia em Movimento recebe artigos das seguintes categorias:
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experimental ou conceitual, sua estrutura deve conter: Introduo, Materiais e
Mtodos, Resultados, Discusso, Concluso, Referncias. O texto deve ser
elaborado com, no mximo, 6.000 palavras e conter at 5 ilustraes.
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pesquisa bibliogrfica consistente com anlise crtica e consideraes que possam
contribuir com o estado da arte (mximo de 8.000 palavras e 5 ilustraes).
Os trabalhos devem ser digitados em Word for Windows, fonte Times New Roman,
3

tamanho 12, com espaamento entre linhas de 1,5. O nmero mximo permitido de
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mximo de cinco (5), inseridas no corpo do texto, identificadas e numeradas
consecutivamente em algarismos arbicos. A arte final, figuras e grficos devem
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DPIs) pode acarretar atraso na aceitao e publicao do artigo.
Os trabalhos podem ser encaminhados em portugus ou ingls.
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Devero constar, no final dos trabalhos, o endereo completo de todos os autores,
afiliao, telefone, fax e e-mail (atualizar sempre que necessrio) para
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sugere-se acessar um artigo j publicado para verificar a formatao dos artigos
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autores, na qual ser declarado tratar-se de artigo indito, transferindo os direitos
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exclusiva dos autores;
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e a critrio do Conselho Cientfico.

No preparo do original, dever ser observada a seguinte estrutura:
Cabealho

Ttulo do artigo em portugus (inicial maisculo, restante minsculas exceto
nomes prprios), negrito, fonte Times New Roman, tamanho 14, pargrafo
centralizado, subttulo em letras minsculas (exceto nomes prprios).
Ttulo do artigo em ingls, logo abaixo do ttulo em portugus, (inicial maisculo,
restante minsculas exceto nomes prprios), em itlico, fonte Times New Roman,
tamanho 12, pargrafo centralizado. O ttulo deve conter no mximo 12 palavras,
sendo suficientemente especfico e descritivo.
Apresentao dos autores do trabalho
Nome completo, afiliao institucional (nome da instituio para a qual trabalha),
vnculo (se docente, professor ou est vinculado a alguma linha de pesquisa),
cidade, estado, pas e e-mail.
Resumo estruturado / Structured Abstract
O resumo estruturado deve contemplar os tpicos apresentados na publicao.
Exemplo: Introduo, Desenvolvimento, Materiais e Mtodos, Discusso,
Resultados, Consideraes Finais. Deve conter no mnimo 100 e no mximo 250
4

palavras, em portugus/ingls, fonte Times New Roman, tamanho 11, espaamento
simples e pargrafo justificado. Na ltima linha devero ser indicados os descritores
(palavras-chave/keywords). Para padronizar os descritores, solicitamos utilizar os
Thesaurus da rea de Sade (DeCS) (<http://decs.bvs.br>). O nmero de
descritores desejado de no mnimo 3 e no mximo 5, os quais devem ser
representativos do contedo do trabalho.

Corpo do Texto

Introduo: Deve apontar o propsito do estudo, de maneira concisa, e descrever
quais os avanos alcanados com a pesquisa. A introduo no deve incluir dados
ou concluses do trabalho em questo.

Materiais e Mtodos: Deve ofertar, de forma resumida e objetiva, informaes
que permitam ser o estudo replicado por outros pesquisadores. Referenciar as
tcnicas padronizadas.

Resultados: Devem oferecer uma descrio sinttica das novas descobertas, com
pouco parecer pessoal.

Discusso: Interpretar os resultados e relacion-los aos conhecimentos
existentes, principalmente os indicados anteriormente na introduo. Esta parte
deve ser apresentada separadamente dos resultados.

Concluso ou Consideraes Finais: Devem limitar-se ao propsito das novas
descobertas, relacionando-as ao conhecimento j existente. Utilizar apenas citaes
indispensveis para embasar o estudo.

Agradecimentos: Sintticos e concisos, quando houver.

Referncias: Numeradas consecutivamente na ordem em que so primeiramente
mencionadas no texto.
Citaes: Devem ser apresentadas no texto por nmeros arbicos entre
parnteses. Exemplos:
o caso apresentado exceo quando comparado a relatos da prevalncia das
leses hemangiomatosas no sexo feminino (6, 7) ou Segundo Levy (3), h mitos a
respeito da recuperao dos idosos.

Referncias
Todas as instrues esto de acordo com o Comit Internacional de Editores de
Revistas Mdicas (Vancouver), incluindo as referncias. As informaes encontram-
se disponveis em: (<http://www.icmje.org>). Recomenda-se fortemente o nmero
mnimo de 30 referncias para artigos originais e 40 para artigos de reviso. As
referncias devero originar-se de peridicos com classificao Qualis equivalente
ou acima da desta revista.

Artigos em Revistas
- At seis autores
Naylor CD, Williams JI, Guyatt G. Structured abstracts of proposal for clinical and
epidemiological studies. J Clin Epidemiol. 1991;44:731-737.
5

- Mais de seis autores
Listar os seis primeiros autores seguidos de et al.
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al Childhood
leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer. 1996;73:1006-
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- Suplemento de volume

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Daniel Nunes Paratella

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