SEMIÓTICA LABORATORIAL

DIABETES MELLITUS

Cláudia Teixeira

IFE Patologia Clínica, CHP

Ano letivo 2017/2018

 Distúrbio do metabolismo dos hidratos de carbono

• Caraterizado por hiperglicemia

• Associado a uma deficiência absoluta ou relativa de produção de insulina,
assim como a vários graus de resistência periférica à ação da insulina

Complicações

• Micro e macrovasculares (EAM, AVC, IRC, retinopatia, úlceras periféricas)

Causa importante de morbilidade e mortalidade prematura

• Elevado impacto socioeconómico

 3

IDF Diabetes Atlas, 5th Edition, 2012.

Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes , “Diabetes: Factos e Números”, 2013.
Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes , “Diabetes: Factos e Números”, 2013.
 HIPERGLICEMIA

Alterações bioquímicas
 Glicosilação de proteínas  Stress oxidativo aumentado
 Ativação da proteína cinase C  Hipercoagulabilidade
 Acumulação de sorbitol e frutose  Permeabilidade vascular aumentada

Danos tecidulares
 Aterogénese  Danos na retina por alterações
microvasculares e neuropatia
 Alterações na função
glomerular renal
 Danos neuronais

Complicações microvasculares e macrovasculares

 Mecanismos
hormonais

Doença Susceptibilidade
multifatorial genética

Novos
conhecimentos
relacionados
com a sua
fisiopatologia

Ambiente e Bases
estilo de vida imunológicas
 Atualmente classificada de acordo com os fatores etiológicos
envolvidos no aparecimento de cada uma das suas formas

Type 1 diabetes (beta-cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency)

A. Immune-mediated
B. Idiopathic
Type 2 diabetes (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin
deficiency to a predominantly secretory defect with insulin resistance)
Other specific types
A. Genetic defects of beta cell function (MODY, others)
B. Genetic defects in insulin action
C. Diseases of the exocrine pancreas
D. Endocrinopathies
E. Drug or chemical-induced
F. Infections
G. Uncommon forms of immune-mediated diabetes
H. Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes
Gestational diabetes mellitus
American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 30, Supplement 1, 2007.
Type 1 diabetes Type 2 diabetes Gestational diabetes

• Lack of insulin • Insulin resistance • Insulin resistance

• Autoimmune • Lifestyle factors • During pregnancy
• Usually children • Usually adults • Risks to mother and child

IDF Diabetes Atlas, 5th Edition, 2012.

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DIABETES MELLITUS
Caraterizada por destruição das células beta pancreáticas, causando
deficiência absoluta de insulina

Geralmente causada por destruição autoimune das células beta (tipo 1A)
Testes serológicos para deteção de anticorpos anti-células beta ou outros auto-
anticorpos ajudam no estabelecimento do diagnóstico
Deficiência absoluta de insulina + Sem evidência de autoimunidade + Sem outra
causa para destruição das células beta: DM1 idiopática (tipo 1B)

Corresponde a 5-10% de todos os casos de diabetes

Tendência internacional de aumento da DM1, nomeadamente em idades cada vez
mais precoces
É mais comum na infância e adolescência
Incidence of diabetes mellitus in youth by age group

Writing Group for the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group, Dabelea D, Bell RA, et
al. Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA 2007; 297:2716.
 Suscetibilidade genética

• Risco aumentado se história familiar DM1

• Diferenças étnicas (++ caucasianos)
• Consequência provável de polimorfismos genéticos (MHC ou outras regiões)

Fatores ambientais

• Em indivíduos geneticamente suscetíveis, exposição a 1/+ agentes ambientais

parece provocar uma resposta imune que causa destruição das células beta:
• Infeções víricas (enterovírus)
• Imunizações
• Dieta (exposição precoce ao leite vaca)
• Nível socioeconómico elevado
• Obesidade
• Deficiência vitamina D
• Fatores perinatais (idade materna, PE, icterícia NN)
• Variação sazonal
Apresentação clássica

• Polidipsia crónica, poliúria, perda de peso

• Hiperglicemia com cetonemia (ou cetonúria)

Cetoacidose diabética

• 2ª forma mais comum de apresentação inicial

• Sintomas semelhantes aos clássicos + hálito frutado e sx neurológicos
• 30% crianças, 25% adultos
• > prevalência em crianças <6 anos ou com nível socioeconómico baixo

Apresentação silenciosa

• Diagnóstico antes do início dos sintomas clínicos

• Menos comum
• + comum em crianças com antecedentes familiares DM1 (> monitorização)
Diagnóstico de DM

• Critérios de diagnóstico
• Glicose plasmática em jejum (GPJ)
• Glicose plasmática ocasional
• Prova de Tolerância à Glicose Oral (PTGO)
• Hemoglobina glicada (HgA1C)

Diagnóstico diferencial com outras causas de DM

• Não existem testes ou critérios que distingam

consistentemente DM1 e DM2
• Diagnóstico diferencial baseado
• Apresentação clínica
• Antecedentes pessoais e familiares
• Testes laboratoriais
 Characteristics of type 1 and type 2 diabetes
mellitus in children and adolescents
Type 1 diabetes Type 2 diabetes
Prevalence Common Increasing
Age at presentation Throughout childhood Puberty
Onset Acute severe Insidious to severe
Ketosis at onset Common About one-third*
Affected relative 5 to 10 percent 75 to 90 percent
Female:male 1:1 ~2:1
Inheritance Polygenic Polygenic
HLA-DR3/4 Strong association No association
Most common in non-
Ethnicity All•
Hispanic white
Insulin secretion Decreased/absent Variable
Insulin sensitivity Normal when controlled Decreased
Insulin dependence Permanent Episodic

Obese or overweight 20 to 25 percent overweightΔ >80 percent obese

Acanthosis nigricans 12 percent 50 to 90 percent

Pancreatic antibodies Yes No¥

Rosenbloom AL, Joe JR, Young RS, Winter WE. Emerging epidemic of type 2 diabetes in youth. Diabetes care 1999; 22:345-354.
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DIABETES MELLITUS
Tipo mais comum de diabetes nos adultos (>90%)
Prevalência na infância e adolescência a aumentar (obesidade)

Caraterizado por hiperglicemia e graus variáveis deficiência/resistência à insulina

Elevada prevalência (6.4% adultos)

Aumenta com o aumento da obesidade

Interação complexa entre fatores genéticos e ambientais

++ excesso de peso e baixa atividade física

Mecanismo pelo qual a obesidade induz insulinorresistência é pouco conhecido

Inflamação como mediador?
À medida que a diabetes progride, as células β deixam de
conseguir compensar as necessidades de insulina

Conget I et al. Med Clin (Barc) 2007:8:32-37.

Geralmente assintomática

• + hiperglicemia em análises de rotina/hospitalização por outra causa

Sintomas clássicos

• poliúria, polidipsia, noctúria, visão turva, perda de peso

↓ frequência sintomas ao diagnóstico

• rastreio DM2

Cetoacidose diabética como apresentação inicial

• Incomum nos adultos

• Maior frequência na presença de infeção grave e em não caucasianos
Hiperglicemia
persistente em Diabetes mellitus
adultos

Hiperglicemia Doença crítica (hiperglicemia de stress) em não-diabético

transitória
↑cortisol, catecolaminas, glucagon, hormona crescimento →
↑gliconeogénese e glicogenólise → insulinorresistência
Associada a pior prognóstico

Tratamento com insulina durante hospitalização

Pode constituir marcador de tolerância anormal à glicose e ↑risco DM

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DIABETES MELLITUS
Glicose liga-se a diversas proteínas por processo
não-enzimático pós-translacional em 2 fases

• Reação reversível com formação de uma aldimina (base de Schiff)

• Rearranjo (Amadori) com formação irreversível de cetoamina

Elevação transitória da glicemia

• Pode conduzir à formação de grande quantidade de aldiminas

Esta reação é revertida se a glicemia normalizar

• A formação de cetoaminas é irreversível

Glicose permanece ligada à proteína até ser metabolizada
 Formation of advanced glycosylation end products

Bucala R, Vlassara H, Cerami A. Advanced glycosylated endproducts: role in diabetic and nondiabetic vascular disease. Drug Develop Res 1994; 32:77.
Concentração média de glicose

• Usada frequentemente em ensaios clínicos

• Média dos valores de glicemia obtidos em 6 determinações ao longo do dia
• Pode estar associada a diferentes padrões de flutuação

Patterns of blood glucose control

 GPJ Ocasional

• Determinação da glicose plasmática • Determinação da glicose plasmática

após 8h de jejum em qualquer altura do dia,
independentemente da última refeição
• É o melhor teste para avaliação inicial
• Diabetes: ≥200 mg/dL + Sintomas
• Diabetes: ≥126 mg/dL clássicos

• Hiperglicemia intermédia: ≥110 e <126

mg/dL
Prova de Tolerância à Glicose Oral

• Objetivo: identificação de resistência à insulina

• Fundamento: doseamento de glicose antes e após ingestão de glicose
(dextrosol) para avaliar a sua metabolização pela insulina
• Determinações seriadas da glicose
• Necessita de >8h de jejum

Indicações

• Glicose >126mg/dl (em jejum) ou >200mg/dl (ocasional)

• Gravidez (especificidades na interpretação do teste)

Rastreio DM

• Teste mais sensível na maioria das populações - Teste de referência

Interpretação

• Glicose 2h após administração de 75g glicose:

• Diabetes: ≥200 mg/dL
• Tolerância Diminuída à Glicose (TDG): ≥140 e <200 mg/dL
APDP
 Objetivo Manter a glicemia no intervalo-alvo terapêutico

Benefícios Maximizar a Identificação, tratamento

aprendizagem e e prevenção de valores
imediatos participação do doente extremos de glicemia

Benefícios a Diminuir o risco de Melhorar o estado geral

longo prazo complicações de saúde

Fatores inerentes ao
Diversas variáveis
Desafios influenciam a glicemia
doente (educação,
motivação, apoio)
Recomendada
• Insulinoterapia (++DM1, DM2 geralmente requer monitorização - frequente)
• DM2 tratada com sulfonilureias ou meglitinidas

Não necessária/Menor periodicidade

• DM2 sem terapêuticas hipoglicemiantes

Fontes de erro
• Má técnica
• Armazenamento inapropriado das tiras reagentes
• Substâncias interferentes
• Timing da realização
• Alternância do local de colheita da amostra (dedo/braço)
• Menor sensibilidade do teste em avaliar glicemia
 Change in blood glucose using forearm and fingerstick
testing after a 75 g oral glucose load at time 0 and
intravenous insulin at time 115 minutes

Jungheim K, Koschinsky T. Glucose monitoring at the arm: risky delays of hypoglycemia and hyperglycemia detection. Diabetes Care 2002; 25:956.
Monitorização contínua da glicose

• Poderá aumentar modestamente o controlo glicémico na DM1

• Estudos sugerem menor ocorrência de episódios hipoglicemia

• Benefício para pacientes informados e motivados para

insulinoterapia intensiva

• Não recomendada em pacientes internados ou em estado crítico

 Accuracy of continuous glucose monitoring:
correlation of CGM and simultaneous hemocue
Hbg e Hbg dos eritrócitos jovens entra em circulação com pouca
Glicose ligação à glicose
Eritrócitos são permeáveis à passagem de glicose

Glicose liga-se irreversivelmente à Hbg em função à

concentração de glicose a que os eritrócitos são expostos
Hbg glicada (HbA1C) indica a glicemia média durante o ciclo
de vida do eritrócito (120 dias)
HbA1C
• Correlação com a glicemia média das 8-12 semanas prévias
• Não afetada por flutuações agudas glicemia (avaliação cetoamina, não aldimina)
Vantagens
• Não necessita jejum; amostras obtidas a qualquer hora do dia
• Pouca variabilidade biológica
• Amostra estável e não alterada por fatores agudos
• Ensaio padronizado em diversos equipamentos
• Prediz desenvolvimento complicações microvasculares (retinopatia diabética)
• Exame laboratorial indicado para orientar tratamento
Desvantagens
• Possíveis fontes de erro: hemoglobinopatias, outras comorbilidades (anemia,
hemólise, IRC, EPO), gravidez (↑ volume sanguíneo), etnia
• Influência do método laboratorial utilizado (esforço para uniformização)
• Custo
 Orientações (DGS)

• Pode ser considerada no diagnóstico de DM

Deverá ser privilegiada a GPJ ou a PTGO

• Realização pelo menos semestral

Intervalo trimestral se mudança terapêutica/não obtenção objetivos

• Resultados devem ser apresentados em 2 unidades (% e mmol/mol)

• Recomendada apresentação concomitante da glicemia média

estimada, obtida por cálculo através da HgA1C (facilita
comunicação com o doente)
Relation between mean blood glucose concentrations and HbA1C values

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Diabetes Care 1987; 10:1.
 Relation between diabetic retinopathy and glycemic control

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977.
Patofisiologia Diversas proteínas sofrem glicação não-enzimática além da Hg
A concentração sérica de algumas destas proteínas pode ser usada para
estimar o controlo glicémico
Frutosamina: Cetoaminas formadas por glicação não-enzimática
Turnover da albumina (principal proteína plasmática) é mais rápido que o da
Hg (28 vs. 120 dias) – reflete glicemia média 1-2 semanas
Vantagens Doseamento mais simples e barato que HgA1C

Boa relação entre frutosamina sérica e HgA1C

Não influenciada por hemoglobinopatias ou gravidez

Desvantagens
Influência da concentração de albumina sérica (síndrome nefrótica,
enteropatia, desnutrição)

Dificuldade no estabelecimento de metas (poucos estudos)

Insulina e Peptídeo C

• Níveis altos em jejum sugerem DM2

• Níveis inapropriadamente baixos/normais em relação à glicemia
sugerem DM1
• Podem ser suprimidos na hiperglicemia grave ou doença aguda –
avaliar após recuperação
 Autoanticorpos (AAC)

• Marcadores de auto-imunidade
• Presença de AAC anti-célula β pancreática sugere DM1 (ausência não exclui)
• Anti-citoplasma das células dos ilhéus (ICA) (não específico)
• Anti-descarboxilase do ácido glutâmico (GAD65)
• Anti-insulina (IAA)
• Associados ao antigénio-2 do insulinoma (IA-2)
• Anti-proteína transportadora do zinco 8 (ZnT8A)

• Detetáveis antes do início clínico da doença

• Nº AAC é um preditor de DM1 mais importante do que qualquer combinação

específica de AAC

• Isoladamente nenhum é suficientemente sensível para diagnóstico/predição DM1

• Títulos de AAC na situação de doença vs. não doença podem-se sobrepor

(valores de corte por conveniência e arbitrários)
 Autoanticorpos (AAC)

• Diabetes autoimune latente em adultos (LADA)

• Adultos com diagnóstico recente de DM2 presumida, mas que possuem AAC
circulantes anti-célula β pancreática
• Progressão rápida para insulinodependência
• Estudos sugerem que AAC podem prever má resposta a ADOs, necessidade de
insulinoterapia e maior risco de cetoacidose

• Considerar determinação de AAC em DM recém diagnosticada e:

• Idade de apresentação < 50 anos
• IMC < 25 kg/m2
• História pessoal ou familiar de doença autoimune
Inicial Monitorização

HbA1C HbA1C: a cada 3-6 meses

Perfil lipídico Perfil lipídico: anualmente

Creatinina sérica: quando

Creatinina sérica
indicado
Albumina/Creatinina urinária:
Albumina/Creatinina urinária
anualmente

Provas de função hepática

 Objetivo Monitorização HbA1C

• Atingir glicemia próxima do normal: • Pelo menos 2 vezes/ano

HbA1C <7%
• se controlo glicemia estável e
• Considerar limites mais/menos próximo do objetivo
estritos em determinados
pacientes • 4 vezes/ano

• Antecedentes de episódios • se alteração terapêutica ou mau

graves de hipoglicemia controlo glicémico

• Idosos

• Pacientes com comorbilidades

Proteinúria Achado clínico mais precoce de nefropatia diabética

Combur é um marcador insensível (deteção >300-500 mg/dia)

Doseamento de albumina na urina é mais sensível

Excreção >30-300 mg/24h: microalbuminúria

urinária
albumina
>300 mg/24h: doença renal clínica

Relação Realizada em amostra de urina ocasional

albumina/
creatinina Teste de rastreio de ND recomendado
Início 5 anos após diagnóstico DM1/no diagnóstico DM2
Realização anual. Repetição resultados anormais 3-6 meses (FP)
Microalbuminúria transitória: febre, exercício, insuficiência
cardíaca, mau controlo glicémico
 SEMIÓTICA LABORATORIAL

DIABETES MELLITUS
 Clínico

• Atualmente não existem intervenções para prevenir/atrasar desenvolvimento DM1

• Rastreio clínico de indivíduos baixo risco assintomáticos não recomendado

Em contexto de investigação

• Autoanticorpos GAD65 e IA-2

• Se +: AAC (insulina, ZnT8, ICA) e PTG EV
• Testes genéticos (alelos HLA)
DM2 constitui uma das principais causas de morbi-mortalidade mundial

Prevalência global a aumentar

Geralmente longo período assintomático

Disponíveis testes rastreio de doença assintomática (GPJ, PTGO, HbA1C)

Terapêuticas bem estabelecidas para tratamento de DM e suas complicações

Tratamento da hiperglicemia ↓ progressão doença microvascular (retinopatia,

nefropatia, neuropatia)
Identificação precoce da DM permite intervir na prevenção de doença CV
(dislipidemia, HTA)
Intervenções (peso, exercício, metformina) para pré-diabetes podem prevenir ou
atrasar o desenvolvimento de DM
Testes de rastreio
• Sensibilidade e especificidade variam de acordo com população testada e
critérios de DM considerados

PTGO
• Teste mais sensível na maioria das populações
• GPJ e HgA1C mais convenientes

Glicose Plasmática em Jejum

• Teste preferido
• Especificidade >95%, Sensibilidade 50% (teste de referência-PTGO)

HbA1C
• Substituto aceitável à GPJ se inconveniente obter amostra em jejum
• Maior correlação com presença de retinopatia diabética

Glicose urinária
• Não é recomendada para rastreio
• Insensível na deteção DM2
• Requer confirmação do diagnóstico por outros testes
Guidelines de diferentes grupos de peritos

• ADA, NICE, CDC, USPSTF, etc.

Abordagens mais recomendadas

• Rastreio de toda a população acima de determinada idade

• Rastreio de indivíduos de alto risco

American Diabetes Association

• Adultos com IMC ≥25 kg/m2 e ≥1 FR

• Rastreio a cada 3 anos para diabetes/pré-diabetes
• Indivíduos sem FR
• Rastreio a partir dos 45 anos
 Excesso de peso DM em familiar de
Idade ≥45 anos
(IMC ≥25 kg/m2) 1º grau

História de diabetes
Estilo de vida Grupo étnico de alto
gestacional ou filho
sendentário risco
>4.1 kg ao nascimento

Dislipidemia Anomalia da Glicemia

HTA
(HDL ≤35 mg/dL e/ou de Jejum/Tolerância
(≥140/90 mmHg)
TG ≥250 mg/dL) Diminuída à Glicose

Síndrome de ovário História de doença

poliquístico vascular
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DIABETES MELLITUS
 Paciente sintomático

• Sintomas clássicos + Glicose plasmática ocasional ≥200 mg/dL

Paciente assintomático

• Glicose plasmática em jejum (GPJ) ≥126mg/dL

• Glicose plasmática ≥200 mg/dL 2h após PTGO (75g glicose)
• Hemoglobina glicada (HbA1C) ≥6.5%

Na ausência de hiperglicemia sintomática inequívoca

• Repetição do teste após 1-2 semanas

• Mas 2 testes disponíveis e concordantes dispensam repetição

Risco aumentado de diabetes (hiperglicemia intermédia)

• Anomalia da Glicemia de Jejum (AGJ): glicemia de jejum ≥110 e <126 mg/dl

• Tolerância Diminuída à Glicose (TDG): glicemia às 2h PTGO ≥140 e <200 mg/dl
 Categories of increased risk for diabetes
Criteria for the diagnosis of diabetes
(prediabetes)*
1. A1C ≥6.5 percent. The test should be performed in a FPG 100 to 125 mg/dL (5.6 to 6.9 mmol/L) [Impaired
laboratory using a method that is NGSP certified and fasting glucose - IFG]
standardized to the DCCT assay.*
OR
2. FPG ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting is defined as no 2-h PG on the 75-g OGTT 140 to 199 mg/dL (7.8 to 11.0
caloric intake for at least 8 hours.* mmol/L) [Impaired glucose tolerance - IGT]
OR
3. Two-hour plasma glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) A1C 5.7 to 6.4 percent (39 to 46 mmol/mol)
during an OGTT. The test should be performed as described
by the WHO, using a glucose load containing the equivalent
of 75-gram anhydrous glucose dissolved in water.*
OR
4. In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or
hyperglycemic crisis, a random plasma glucose ≥200 mg/dL
(11.1 mmol/L).

* In the absence of unequivocal hyperglycemia, criteria 1-3 should be * For all 3 tests, risk is continuous, extending below the lower limit of
confirmed by repeat testing. the range and becoming disproportionately greater at higher ends of
the range.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2011. Diabetes Care 2011; 34:S11.
 SEMIÓTICA LABORATORIAL

DIABETES MELLITUS
Cetoacidose diabética

Estado hiperglicémico hiperosmolar

Hipoglicemia
 Complicações agudas graves da diabetes
• Cada uma representa um extremo do espetro hiperglicémico
• Consequências metabólicas de deficiência de insulina, excesso de
glucagon e respostas hormonais ao stress em pacientes com DM
• Prognóstico pior nos extremos de idade e na presença de coma/hipotensão
• Mortalidade primariamente devida à doença precipitante

Cetoacidose Diabética (CD)

• Carateristicamente associada à DM1; ocorre na DM2 em condições de
stress grave ou como forma de apresentação (- frequente)
• Mais comum < 65 anos

Estado Hiperglicémico Hiperosmolar (EHH)

• Menos frequente que CD
• Mais comum > 65 anos
• Associado a maior mortalidade que CD

Emergência médica! Suspeitar no doente agudo com hiperglicemia

 Predisposing or precipitating factors

Diabetic ketoacidosis Hyperosmolar hyperglycemic state

Inadequate insulin treatment or Inadequate insulin treatment or

noncompliance noncompliance (21-41%)
New onset diabetes (20-25%) Acute illness
Infection (32-60%)
Cerebral vascular accident
Myocardial infarction
Acute pancreatitis
Acute pulmonary embolus
(…)
Acute illness Endocrine
Infection (30-40%) Acromegaly
Cerebral vascular accident Thyrotoxicosis
Myocardial infarction Cushing's syndrome
Acute pancreatitis
Drugs Drugs/therapy

Previously undiagnosed diabetes

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in
patients with diabetes mellitus (Technical Review). Diabetes Care 2001; 24:131.
Apresentação CD: Geralmente instala-se rapidamente (24h)
Clínica

EHH: Desenvolvimento mais insidioso (dias)

Inicialmente poliúria, polidipsia, perda de peso

Sintomas neurológicos (letargia, sinais focais, obnubilação →

coma): mais comuns no EHH

Hiperventilação e dor abdominal: geralmente limitados à CD

• Sistema cardio-respiratório • Glicose sérica
• Volume • Ionograma
• Estado mental • Ureia e creatinina
• Hemograma
• Sumário de urina/Cetonúria
• Osmolalidade plasmática
• Gasimetria
• Eletrocardiograma

Avaliação
Avaliação Clínica
Laboratorial
CD e EHH Diferem primariamente na presença de cetoacidose e no grau de
hiperglicemia

Hiperglicemia Resulta da ↓ utilização de glicose e ↑ gluconeogénese e glicogenólise

Glicemia: geralmente CD (<800 mg/dL) < EHH (>1000 mg/dL )

Cetoacidose Resulta da lipólise, com síntese de cetonas a partir dos ácidos gordos
livres
EHH: níveis de insulina adequados para prevenir lipólise e cetogénese

Acidose Acumulação de ácidos (acetoacético e beta-hidroxibutírico)

metabólica com
anion gap Anion gap na CD geralmente >20 mEq/L

Osmolalidade Devido a hiperglicemia e diurese osmótica de glicose

plasmática
Elevada no EHH, menos na CD
American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006
CD • Tríade hiperglicemia + acidose metabólica com AG (++) + cetonemia

• Hiperglicemia (frequentemente >1000 mg/dL) + sem/pouca acumulação

EHH de cetoácidos + osmolalidade plasmática >320 mosmol/kg + anormali-
dades neurológicas (coma 25-50%)

American Diabetes Association. From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.
 Hipoglicemia

• Complicação importante na DM1, em especial em crianças e em doentes

em insulinoterapia intensiva
• Menos comum na DM2, em pacientes sob insulina ou ADOs

Diagnóstico na DM

• Episódio de glicemia plasmática anormalmente baixa, com ou sem

sintomas, que expõe o indivíduo a risco
• Indicação para início de ações preventivas quando auto-monitorização
glicose <70 mg/dL
Increased risk of hypoglycemia with strict glycemic control

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977.
 Sintomas

• Não-específicos: tremor, palpitações, hipersudorese, fome, parestesias,

cefaleias, alterações comportamentais/psicomotoras
 • evento requer assistência de 3ª pessoa para administração
glicose/glucagon ou outra ação; recuperação neurológica
Hipoglicemia grave após reestabelecimento da glicemia é considerada
evidência suficiente

Hipoglicemia sintomática • sintomas típicos de hipoglicemia acompanhados por uma

documentada determinação glicemia <70 mg/dL

Hipoglicemia sintomática • sintomas típicos de hipoglicemia sem realização de

provável determinação de glicemia

Hipoglicemia • evento não acompanhado por sintomas típicos, mas com

assintomática determinação glicemia <70 mg/dL

• evento com sintomas típicos que são interpretados como

Pseudohipoglicemia indicativos de hipoglicemia, mas a determinação de
glicemia >70 mg/dL
 SEMIÓTICA LABORATORIAL

DIABETES MELLITUS
 Diabetes pré-gestacional
(DPG)
• Diagnóstico prévio de DM
• 13% dos casos de diabetes na
gravidez
Diabetes gestacional
(DG)
• Função pancreática materna é
insuficiente para responder à
resistência à insulina causada
pelas hormonas anti-insulina
secretadas pela placenta e ao
↑estado metabólico durante a
gravidez
• Geralmente desenvolve-se 2º/3ºT
• Prevalência: 2.1% grávidas
Deleterious effect of poor glycemic
control on fetal outcome

Greene MF, Hare JW, Cloherty JP, et al, Teratology 1989; 39:225.
Importância do diagnóstico

• Identificação de grávidas com DG e tratamento adequado

• ↓ morbilidade fetal (macrossomia, distocia ombros)

• ↓ morbilidade materna (pré-eclâmpsia)

• ↓ impato materno-fetal a longo prazo (DM, DCV)

 1ª consulta vigilância PN
• GPJ <92 mg/dL → PTGO às 24-28 sem
• GPJ ≥92 mg/dL e < 126 mg/dl → diagnóstico DG (dispensa PTGO)
• GPJ ≥126 mg/dL ou ocasional >200 mg/dL→ Provável DPG → HgA1C ≥6.5%

24-28 semanas gestação

• PTGO
• sobrecarga de 75g glicose
• glicemia às 0, 1 e 2 horas
• jejum de 8-14 horas
• A todas as grávidas, exceto diagnóstico prévio de DG ou DPG
• Se início vigilância PN após 28 sem
• GPJ <92 mg/dL → PTGO
 Valores de referência para diagnóstico de DG (PTGO)

Hora Glicemia plasmática

0 ≥ 92 mg/dL (5.1 mmol/L)

1 ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L)

2 ≥ 153 mg/dL (8.5 mmol/L)

1 ou mais resultados ≥ valores de referência: Diabetes Gestacional

Resultados < valores de referência: Prova negativa
DGS, 2011
Mulheres com história de DG

• Risco aumentado de desenvolvimento DM após gravidez

Rastreio pós-parto

• Prova de reclassificação

• Indicada 6-8 semanas pós-parto após DG ou provável DPG

• PTGO 75g glicose, determinações às 0 e 2 horas

• Negativa se 0h <110 mg/dL e 2h <140 mg/dL
DGS, 2011
 SEMIÓTICA LABORATORIAL

DIABETES MELLITUS
Homem de 44 anos de idade, professor do Ensino Secundário, assintomático, sem
antecedentes pessoais relevantes, não fumador, IMC 26.2 kg/m2.
Realiza estudo analítico no contexto de avaliação médica para uma seguradora, que
revela glicose plasmática em jejum de 135 mg/dL.
om estes dados, podemos fazer o diagnóstico de DM?
Com estes dados, poderia fazer o diagnóstico de DM?
Sim: 2 determinações concordantes de GPJ ≥ 126 mg/dL

Não: determinação única de GPJ ≥ 126 mg/dL em doente assintomático

Como poderia confirmar o diagnóstico?

GPJ após 1-2 semanas. Alternativas: PTGO, HbA1C.

Repete GPJ após 2 semanas: 131 mg/dL.

Com estes dados, poderia fazer o diagnóstico de DM?

Sim: 2 determinações concordantes de GPJ ≥ 126 mg/dL separadas temporalmente

 Que exames laboratoriais adicionais seria importante realizar?

HbA1C, perfil lipídico, creatinina sérica, albumina/creatinina urinária, provas de

função hepática.

HbA1C: 7.3%. Restantes testes normais. Aconselhado pelo médico assistente a

alteração do estilo de vida e redução do peso. Retorna à consulta 6 meses depois. Tenta
cumprir a dieta e frequenta o ginásio 2 vezes por semana. IMC 24.9 kg/m2.

Que exame(s) laboratorial(is) seria importante realizar?

HbA1C (avaliação a cada 3-6 meses)

HbA1C: 6.2%. O médico assistente agenda nova consulta dentro de 6 meses.

Que exames laboratoriais deve requisitar para esta consulta?

HbA1C (3-6 meses), perfil lipídico (anualmente), albumina/creatinina urinária

(anualmente).
Homem de 21 anos, estudante, referenciado à consulta de Endocrinologia por DM1.
Aos 12 anos foi internado por incapacidade em andar (hemiparesia direita), tendo
sido diagnosticado um episódio de cetoacidose diabética, e iniciou terapêutica com
insulina. Sem registo de outras intercorrências.
Desde que iniciou a faculdade, realiza auto-monitorização da glicose irregularmente
e não mantém um registo das determinações. Refere não tomar pequeno-almoço,
realizando a primeira refeição às 12h, e não ter horários fixos para as refeições.
Refere episódios de cefaleia e fraqueza quase diários nos últimos meses, mas nega
sudorese aumentada, tremores, palpitações ou síncope. Estes sintomas ocorrem a
qualquer hora, dependendo da ingestão de comida e da administração de insulina.

Como valoriza os sintomas reportados pelo paciente?

Episódios frequentes de hipoglicemia sintomática provável

Refere que há 1 mês, ao final da tarde, após um treino no ginásio, o seu colega de
quarto o encontrou inconsciente no chão e ligou para a emergência médica.
À chegada do INEM, manteve-se inconsciente. A glicemia capilar foi imediatamente
determinada: 23 mg/dL. Após a administração de glicose IV no local, acordou
prontamente.
Após este episódio, refere alterações de memória que dificultam o seu percurso
académico.

Como classifica este evento?

Episódio de hipoglicemia grave

Que testes laboratoriais sugere?

• HbA1C
• Auto-monitorização da glicemia
• Outros testes de monitorização anual (perfil lipídico, albumina/creatinina urinária)
 SEMIÓTICA LABORATORIAL

DIABETES MELLITUS

Cláudia Teixeira

IFE Patologia Clínica, CHP

claudiateixeira@med.up.pt

Ano letivo 2017/2018