CS
Tipo 1B: defIciência de
Diabetes mellitus (DM) é uma condição em que ocorre
hiperglicemia, seja por defeito de ação e/ou secreção
inadequada de insulina. Assim, engloba diversas etologias,
em diferentes fases da vida, cuja identfcação correta é
fundamental para a escolha do tratamento e para a prevenção
de complicações.
O Brasil é o quarto país com maior número de diabétcos no
mundo; são 16,8 milhões de indivíduos diagnostcados, com
projeção de aumento para 26 milhões em 2045.
Esse crescimento de forma epidêmica é devido
principalmente ao diabetes mellitus tpo 2, que é a etologia
mais frequente de DM, correspondendo a 85%-90% dos
casos.
Os fatores associados a esse aumento são a rápida
urbanização, a adoção de estlos de vida não saudáveis, como
maus hábitos alimentares (dieta rica em gorduras, açúcares e
pobre em fbras) e sedentarismo, o aumento do peso corporal
e o envelhecimento da população.
A hiperglicemia, segundo a OMS, é o terceiro fator de risco,
considerando importância, para mortalidade prematura, fcando
atrás apenas da hipertensão arterial e do tabagismo.
O diabetes mellitus é uma das principais causas de mortalidade
mundial, correspondendo a 14,5% de todas as mortes, sendo
que 75% delas são de causas cardiovasculares.
Além disso, o aumento das comorbidades associadas e das
complicações decorrentes do mau controle glicêmico ao longo
do tempo levam à incapacidade individual precoce e à
sobrecarga dos serviços de saúde.
Até 1997, existam dois subgrupos de diabetes mellitus, o
insulinodependente e o não insulinodependente. A partr dessa
data, optou-se por uma nova classifcação cujo critério é a
etologia da doença, não a forma de tratamento. Assim, o
diabetes mellitus fcou dividido da seguinte maneira:
DIABETES MELLITUS Resistência à ação da
TIPO 2 insulina, associada à
perda progressiva de
secreção.
DIABETES MELLITUS Tipo 1A: defciência de
TIPO 1 produção de insulina
devido à destruição de
células beta por ataque
autoimune.
produção de insulina por
mecanismos idiopátcos.
DIABETES GESTACIONAL Intolerância a
carboidratos iniciada
durante a gestação por
piora de resistência
insulínica, podendo
evoluir para disfunção de
células beta.
OUTROS TIPOS Abaixo, discutremos
cada subtIpo de DM.
Aqui entra uma miscelânea de etologias ou doenças
associadas ao DM. As mais comuns nas provas são o MODY,
as doenças do pâncreas exócrino, as endocrinopatas e o
diabetes induzido por drogas.
O diabetes mellitus tpo 1 (DM tpo 1) corresponde a 5%-10%
dos casos de DM e é caracterizado pela deficiência grave
de insulina, ocasionada pela destruição das células beta
pancreáticas.
A maior parte dos casos de DM tipo 1 é imunomediada,
conforme refletido pela detecção de autoanticorpos
específicos. Uma pequena minoria das pessoas com DM tipo 1
é considerada portadora de DM tipo 1 idiopático, no qual não
são detectados autoanticorpos. Esse tipo idiopático apresenta
maior probabilidade de ocorrência em pessoas de
descendência asiática ou africana (NORRIS, 2021)
Tipicamente, pacientes com DM1 têm índice de massa
corporal (IMC) normal, mas a presença de sobrepeso ou
obesidade não exclui o diagnóstico, devido à prevalência
crescente dessas condições em todas as faixas etárias. Uma
característica marcante dos diabéticos tipo 1 é a tendência à
cetose e a invariável necessidade de insulinoterapia como
tratamento. A CAD pode ser a manifestação inicial da doença
em até um terço dos adultos e até dois terços das crianças.
(VILAR, 2020)
A doença predomina em crianças e adolescentes (pico
entre 10 e 14 anos), mas pode surgir em qualquer idade,
inclusive em octogenários. (VILAR, 2020)
Estima-se que o DM1 acometa 0,3% da população geral com
idade igual ou inferior a 20 anos, e 0,5 a 1% se considerarmos
todas as faixas etárias. Convém citar que, nas últimas décadas,
tem aumentado significativamente o número de casos de DM1,
em diversos países, sobretudo em crianças com idade < 5
anos. (VILAR, 2020)
A herança da doença é poligênica e, assim, há predisposição
familiar, embora seja muito menor que a hereditariedade vista
no MODY e no diabetes mellitus tipo 2. Para se ter uma ideia,
indivíduos com parente de primeiro grau acometido (pais e
irmãos) com DM tipo 1 têm 6% de chance de desenvolver a
doença e esse risco pode chegar até 50% em gêmeos
monozigóticos (ESTRATÉGIAS MED)
No diabetes tipo 1, uma complexa interação de fatores
genéticos, ambientais e autoimunes tem como alvo seletivo as
células β do pâncreas produtoras de insulina e, em última
análise, provoca destruição dessas células. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
Embora muitos dos genes ligados ao diabetes tipo 1 ainda não
tenham sido identificados, cerca de 60 são conhecidos.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Os genes HLA, que estão localizados no braço curto do
cromossomo 6, contribuem com cerca de 50% da
suscetibilidade genética para o diabetes tipo 1. Dois haplótipos
HLA da classe II, DR4- DQ8 e DR3-DQ2, estão presentes em
cerca de 90% das crianças com diabetes tipo 1. O genótipo
que contém os dois haplótipos está associado ao maior risco
de diabetes (cerca de 5%) e é mais comumente observado
na doença de início precoce. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Em contrapartida, o haplótipo DR15-DQ6 é altamente protetor
e é encontrado em apenas 1% das crianças com diabetes tipo
1, em comparação com 20% na população geral. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
Outros genes provavelmente contribuem para a
suscetibilidade genética ao diabetes tipo 1. Incluem o gene da
insulina (no cromossomo 11) e vários outros loci associados a
outras condições autoimunes, sugerindo a existência de vias
comuns que predispõem à perda da autotolerância.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Outro gene, IFIH1, localizado no cromossomo 2, codifica uma
proteína envolvida na imunidade inata e desempenha um papel
no reconhecimento dos genomas de RNA de determinados
vírus. Foi sugerido que os altos níveis de IFIH1 possam provocar
respostas imunes antivirais exageradas, que predispõem à
autoimunidade. Muitos outros genes também foram
implicados, ressaltando a natureza poligênica dessa doença.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Historicamente, as causas ambientais do diabetes tipo 1
concentraram-se nos vírus, devido a associações com
pandemias sazonais de infecções e, raramente, devido ao
isolamento de um patógeno específico. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
As epidemias de caxumba, rubéola e infecção pelo vírus
Coxsackie foram associadas a um aumento da frequência do
diabetes tipo 1. Além disso, foram relatados raros exemplos
específicos e convincentes de diabetes induzido por vírus.
Entretanto, acredita-se que a lesão das células β mediada por
vírus não seja responsável pela destruição maciça das células
β, mas que possa desencadear uma resposta autoimune em
indivíduos geneticamente predispostos. Por conseguinte, os
vírus podem conter moléculas que se assemelham a uma
proteína das células β, e, assim, a infecção viral poderia anular
a autotolerância e desencadear respostas autoimunes.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Foi reconhecido, há muito tempo, que cerca de 80% dos
indivíduos com diabetes tipo 1 de início recente apresentam
anticorpos dirigidos contra várias proteínas das células das
ilhotas, incluindo insulina, ácido glutâmico descarboxilase
(GAD65 e GAD67) e o antígeno 512 da proteína dos grânulos
secretores das células das ilhotas (IA-2). (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
A destruição das células β é mediada, em grande parte, por
uma variedade de citocinas ou pela atividade direta dos
linfócitos T, provocando apoptose ou destruição celular,
embora as evidências tenham sugerido que os anticorpos
dirigidos contra as ilhotas também podem desempenhar um
papel. Os estudos patológicos realizados tanto em modelos
animais quanto em seres humanos estabeleceram que os
infiltrados de células inflamatórias nas ilhotas (denominados
insulite), que são compostos de células T CD8+ e CD4+,
macrófagos e células B, estão ligados ao aparecimento do
diabetes. Com o passar do tempo, as ilhotas tornam-se
totalmente desprovidas de células β e infiltrados inflamatórios;
as células α, δ e do polipeptídio pancreático são mantidas
intactas, ilustrando, assim, a especificidade do ataque
autoimune contra as células β. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Foi claramente estabelecido que o diabetes tipo 1 apresenta
uma longa fase pré-clínica. Por ocasião do diagnóstico clínico,
cerca de 10 a 20% da massa original de células β podem ainda
ser funcionais. (SILVEIRO, SALTER, 2015)
Na maioria dos casos, a hiperglicemia manifesta (e a cetose,
se estiver presente) pode ser precipitada por uma doença
clínica não relacionada ou por estresse imposto a uma reserva
das ilhotas já limitada, desencadeando, assim, as manifestações
clínicas diagnósticas. (SILVEIRO, SALTER, 2015)
Normalmente, a hiperglicemia sintomática, manifestada por
poliúria, polidipsia, perda de peso e fadiga, ocorre de maneira
abrupta na criança ou no adulto jovem saudáveis nos demais
aspectos. (SILVEIRO, SALTER, 2015)
Os sinais e os sintomas de diabetes mais comumente
identificados são denominados três “polis”: (NORRIS, 2021)
1. Poliúria (i. e., micção excessiva)
2. Polidipsia (i. e., sede excessiva)
3. Polifagia (i. e., fome excessiva)
Esses três sintomas estão fortemente relacionados à
hiperglicemia e à glicosúria do diabetes. A glicose é uma
molécula pequena e osmoticamente ativa. Quando os níveis
glicêmicos estão suficientemente elevados, a quantidade de
glicose filtrada pelos glomérulos renais excede a quantidade
que pode ser reabsorvida pelos túbulos renais. Isso resulta em
glicosúria acompanhada de perdas osmóticas de um grande
volume de água na urina. A sede resulta da desidratação
intracelular conforme os níveis glicêmicos aumentam,
causando um movimento osmótico da água para fora das
células do corpo, incluindo as células no centro hipotalâmico
da sede. (NORRIS, 2021)
No diabetes tipo 1, a polifagia provavelmente resulta da
inanição celular e da depleção dos depósitos celulares de
carboidratos, gorduras e proteínas. (NORRIS, 2021)
A perda de peso, apesar do apetite normal ou aumentado,
é uma ocorrência comum em pessoas com diabetes tipo 1
não controlado, sendo causada por dois fatores.
Primeiramente, a perda dos líquidos corporais resulta da
diurese osmótica, enquanto na cetoacidose, o vômito pode
acarretar perda exagerada de líquidos. Em segundo lugar, a
perda de tecidos corporais decorre da ausência de insulina, a
qual força o corpo a utilizar os depósitos de gordura e
proteínas celulares como fonte de energia. (NORRIS, 2021)
Em minoria dos pacientes, a apresentação inicial pode consistir
em cetoacidose diabética (CAD), que pode ocorrer se
houver atraso no reconhecimento dos sintomas do diabetes.
(SILVEIRO, SALTER, 2015)
Na história natural do DM, alterações fisiopatológicas precedem
em muitos anos o diagnóstico da doença. A condição na qual
os valores glicêmicos estão acima dos valores de referência,
mas ainda abaixo dos valores diagnósticos de DM, denomina-
se pré-diabetes. A resistência à insulina já está presente e, na
ausência de medidas de combate aos fatores de risco
modificáveis, ela evolui frequentemente para a doença
clinicamente manifesta e associa-se a risco aumentado de
doença cardiovascular e complicações. Na maioria dos casos
de pré-diabetes ou diabetes, a condição é assintomática e o
diagnóstico é feito com base em exames laboratoriais
Na maioria dos casos, os resultados anormais exigem a
realização de um exame confirmatório, porém o DM pode ser
diagnosticado quando há hiperglicemia inequívoca
(concentração plasmática de glicose casual > 200 mg/dℓ) e
manifestações típicas de poliúria, polidipsia e perda de peso.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Coletada em sangue periférico após jejum calórico de no
mínimo 8 horas; (NORRIS, 2021)
• Um nível de GPJ inferior a 100 mg/dℓ (5,6 mmol/ℓ)
é considerado normal
• Níveis entre 100 e 125 mg/dℓ (5,6 e 6,9 mmol/ℓ) são
significativos, sendo definidos como glicemia anormal
em jejum (GAJ).
• O nível de GPJ diagnóstico do diabetes é de 126
mg/dℓ (7 mmol/ℓ) ou mais
O teste de glicose plasmática aleatório (ou casual) é realizado
independentemente do horário da última refeição. (NORRIS,
2021)
Uma concentração de glicose plasmática aleatória
inequivocamente elevada (≥ 200 mg/dℓ [11,1 mmol/ℓ]), em uma
pessoa com sinais clássicos de diabetes (como polidipsia,
polifagia, poliúria e visão turva) ou em crise hiperglicêmica, é
diagnóstica de DM. (NORRIS, 2021)
O TTGO é um importante teste de triagem do diabetes, que
determina a capacidade do corpo de remover a glicose do
sangue. Em homens e mulheres, esse teste determina a
resposta da glicose plasmática a 75 g de uma solução
concentrada de glicose, em intervalos selecionados,
normalmente depois de 1 e 2 h. (NORRIS, 2021)
Nas pessoas com tolerância normal à glicose, os níveis
glicêmicos retornam ao normal em 2 a 3 h após a ingestão
da carga de glicose, caso em que pode ser presumida a
presença de insulina em quantidade suficiente para que a
glicose saia do sangue e adentre as células corporais. Na
pessoa com diabetes, falta a capacidade de responder às
elevações na glicemia com uma secreção adequada de insulina
para facilitar o armazenamento. Com isso, os níveis glicêmicos
aumentam e se tornam superiores àqueles observados em
pessoas com tolerância normal à glicose, permanecendo
elevados por períodos mais longos (NORRIS, 2021)
Para fins diagnósticos, o valor da glicose plasmática em 2 h
(GP 2 h) durante um TTGO é utilizado como indicador, com
níveis ≥ 200 mg/dℓ (11,1 mmol/ℓ) atuando como critério de
limiar para o diagnóstico de DM (NORRIS, 2021)
Importante reforçar que a dieta deve ser a habitual e sem
restrição de carboidratos pelo menos nos 3 dias anteriores à
realização do teste. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2019-2020)

Os avanços tecnológicos disponibilizaram um meio para o
monitoramento dos níveis glicêmicos usando uma gota de
sangue capilar. Esse procedimento proporcionou aos
profissionais de saúde um modo rápido e econômico de
monitorar a glicemia, e forneceu aos portadores de diabetes
uma maneira viável de manter os níveis glicêmicos próximos
aos normais, por meio do automonitoramento da glicemia.
(NORRIS, 2021)
Esses métodos utilizam uma gota de sangue capilar, obtido
com uma picada no dedo utilizando uma agulha ou pequena
lanceta especial. A gota de sangue capilar é depositada sobre
ou absorvida por uma fita reagente, e os níveis de glicose são
determinados eletronicamente por um medidor de glicose. A
maior parte dos monitores aprovados para o uso domiciliar
calibra as leituras glicêmicas aos valores plasmáticos, para
facilitar a comparação com os valores laboratoriais. É
importante que os usuários do teste saibam como o medidor
que estão utilizando é calibrado, de modo a poderem
interpretar adequadamente os resultados, uma vez que os
testes realizados com sangue total sem calibração para glicose
plasmática provavelmente fornecem resultados de glicose no
sangue total 10 a 15% mais baixos que os níveis de glicose
plasmática (NORRIS, 2021)
Sistemas de monitoramento contínuo estão sendo
disponibilizados para o controle preciso da glicose. Os diversos
sistemas contêm pequenos cateteres implantados no tecido
subcutâneo, que fornecem amostras frequentes. Os centros
de endocrinologia utilizam cada vez mais essa tecnologia em
pacientes selecionados, para alcançar o controle glicêmico
ideal. A diversidade e a exatidão desses sistemas têm
melhorado continuamente, porém o monitoramento da glicose
com picada no dedo continua sendo o padrão de tratamento.
(NORRIS, 2021)
Oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3
a 4 meses e ao sofrer menor variabilidade dia a dia e
independer do estado de jejum para sua determinação.
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2019-2020)
Vale reforçar que se trata de medida indireta da glicemia, que
sofre interferência de algumas situações, como anemias,
hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar
o estado de tolerância à glicose com base na dosagem
glicêmica direta. Outros fatores, como idade e etnia, também
podem interferir no resultado da HbA1c. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019-2020)
A hemoglobina A1c é um teste que determina o quanto de
um subtipo de hemoglobina foi glicado, o que implica a ligação
de moléculas de glicose à molécula de hemoglobina. Algumas
vezes, esse processo também é denominado glicosilação,
embora “glicado” seja o termo mais preciso, uma vez que o
processo não requer atividade enzimática (NORRIS, 2021)
Os níveis de hemoglobina glicada de > 7,4% ou < 5,6% estão
associados a taxa de mortalidade elevada por todas as causas
em pacientes com diabetes melito. Em indivíduos sem DM, o
nível ideal situa-se entre 5,0 e 6,5% (GOLDMAN, SCHAFER,
2022)
Quando as hemácias são liberadas pela medula óssea, a
hemoglobina normalmente não contém glicose; entretanto,
durante os 120 dias de vida da hemácia, a hemoglobina
normalmente se torna glicada. Como a entrada da glicose nas
hemácias independe da insulina, a taxa de ligação da glicose à
molécula de hemoglobina reflete os níveis glicêmicos. A
glicosilação é essencialmente irreversível; portanto, o nível de
A1c presente no sangue fornece um índice dos níveis
glicêmicos ao longo do tempo de vida aproximado de 120 dias
das hemácias. (NORRIS, 2021)
NORMAL PRÉ- DIABETES
DIABETES MELLITUS
Concentração < 100 100 a 125 maior ou
de glicose em igual a 126
jejum
(mg/dL)
TTGO, < 140 140 a 199 maior ou
concentração igual a 200
de glicose em
2h (mg/dL)
HbA (%) < 5,7 5,7 a 6,4 maior ou
igual a 6,5
Os exames de urina para a glicose indicam que o limiar renal
de reabsorção da glicose foi excedido, que é tipicamente
acompanhado por hiperglicemia. (NORRIS, 2021)
Os exames renais em relação à presença de cetonas indicam
que o corpo está produzindo corpos cetônicos em excesso,
geralmente em consequência do uso de substratos
energéticos sem glicose como combustível (NORRIS, 2021)
Os principais anticorpos são: (ESTRATÉGIAS MED)
• Anti-GAD 65 é o mais solicitado, pois tende a
persistir ao longo do tempo.
• Anti ZnT8 é o mais sensível e auxilia no diagnóstico
de DM tipo 1A quando os demais estão negativos.
• Já o anticorpo antiinsulina não deve ser solicitado
para pacientes após iniciarem o uso de insulina, uma
 vez que a exposição ao medicamento leva à
produção de anticorpos, inviabilizando o exame
nessas situações.
O resultado desejado do tratamento do DM tipos 1 e 2 é a
normalização da glicemia, com o objetivo de prevenir as
complicações em curto e longo prazos. Os planos de
tratamento envolvem terapia clínica e nutricional, prática de
exercícios e agentes antidiabéticos (NORRIS, 2021)
Como o DM1 se caracteriza por produção insuficiente de
insulina, o tratamento medicamentoso depende da reposição
desse hormônio, utilizando-se de esquemas e preparações
variados e estabelecendose “alvos glicêmicos” pré e pós-
prandiais para serem alcançados. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2019- 2020)
Apesar de existirem recomendações de metas glicêmicas
para o controle do DM, é importante enfatizar a necessidade
de individualização dos objetivos glicêmicos, evitando-se tanto
sequelas de hipoglicemias quanto alterações no sistema
nervoso central decorrentes de hiperglicemias alternadas com
hipoglicemias(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2019-2020)
O tratamento com insulina deve ser iniciado o mais rápido
possível após o diagnóstico (geralmente dentro das 6 horas,
em caso de cetonúria), para prevenir a descompensação
metabólica e a cetoacidose diabética (CAD)
Algumas condições relacionadas à faixa etária devem ser
lembradas e consideradas na montagem do esquema
terapêutico. Os adolescentes, por exemplo, costumam
apresentar esquemas alimentares que fogem à rotina, com
maior dificuldade de controle metabólico e, frequentemente,
maior risco de hipoglicemias graves alternadas com
hiperglicemias, sendo de grande importância tentar incentivar
a motivação e o conhecimento. É a faixa etária em que há
maior dificuldade em atingir um bom controle metabólico.
A insulina tem uma concentração basal que se mantém ao
longo de todo o dia, porém, apresenta picos após as principais
refeições do dia e a gente precisa ter isso em nossa cabeça
porque na insulinoterapia, o objetivo é criar uma associação
que mimetize esse gráfico. Dessa forma, há 2 grupos de
insulina: (SANARFLIX)
1. Insulina basal
Fisiologicamente falando, a insulina basal é aquela que se
mantém em níveis constantes ao longo de todo o dia e aí,
para mimetizar o seu efeito, nós podemos utilizar insulinas de:
(SANARFLIX)
• Glargina, Detemir e Degludeca São as nossas
melhores opções de insulina basal, uma vez que elas
conseguem se manter por um período médio de
24h (ou seja, o paciente só precisará fazer uma
aplicação ao dia) e, além disso, ainda não apresentam
picos significantes, o que é um fator importante pois
diminui os riscos de hipoglicemia. (SANARFLIX)
Obs. a Degludeca tem efeito durante mais de 24h e o maior benefício disso
é que se cria um intervalo de proteção em relação ao horário da tomada
do medicamento, de modo que o paciente pode se atrasar um pouco e
ainda assim terá seu nível de insulina basal garantido.
• NPH Diferente das opções anteriores, a NPH é uma
insulina de ação intermediária, tendo efeito por
apenas 12h (ou seja, serão necessárias, no mínimo, 2
aplicações por dia: uma de manhã e outra de noite)
e ela também possui um pico significante, o que a
afasta do que seria considerado fisiológico. Contudo,
essa é a única opção de insulina basal disponibilizada
pelo SUS, de modo que acaba sendo mais
frequentemente utilizada do que as demais
(SANARFLIX)
• Lispro, Aspart e Glulisina As insulinas de ação
ultrarrápida são aquelas que começam a fazer efeito
de forma mais imediata (só precisam ser aplicadas
15min antes da refeição) e cujo tempo de ação é
mais curto, o propicia que ela forme um pico muito
semelhante ao fisiológico (SANARFLIX)
2. Insulina pós prandial
• Regular Já a insulina Regular, que possui ação rápida,
é aquela que demora um pouco para surtir efeito
(então precisa ser aplicada 45min antes da refeição)
e ainda tem um tempo de ação mais longo,
formando picos mais alargados e diferentes do que
considerado fisiológico. Contudo, essa é a única
insulina prandial disponível pelo SUS (SANARFLIX)
O tratamento ideal através da insulinoterapia é aquele que
melhor se aproxima do que é considerado fisiológico. Em cima
disso, o melhor seria associar uma insulina basal de ação
prolongada (como a glargina) com uma insulina prandial
ultrarrápida. No entanto, em se se tratando de SUS, a única
opção de tratamento com insulina que está disponível é a
associação entre uma insulina basal de ação intermediária
(NPH) com uma insulina prandial de ação rápida (Regular).
(SANARFLIX)
A palavra “dieta”, que traz consigo um sentido de “proibição”,
deve ser abolida. O plano alimentar implica evitar açúcares
refinados, de absorção rápida, e instituir uma alimentação
equilibrada do ponto de vista de conteúdo de carboidratos (50
a 60%), proteínas (15%) e gorduras (30%), o que propicia uma
alimentação de alta qualidade e que deveria ser consumida por
todos, com diabetes ou não, visto que é muito mais saudável
do que a maioria dos esquemas alimentares consumidos por
crianças que não tem diabetes. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2019- 2020)
A contagem de carboidratos oferece um resultado bastante
objetivo e facilita o cálculo da dose de insulina a ser
administrada antecedendo cada refeição (“bolus de refeição”).
Assim, como administramos uma quantidade de insulina
dependendo do consumo previsto de carboidratos, devemos
administrar insulina para a correção das concentrações
glicêmicas (“bolus de correção”) (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2019-2020)
Esse programa auxilia notavelmente no aspecto emocional, no
bemestar físico e na melhora do equilíbrio metabólico. Durante
a atividade física, um paciente adequadamente insulinizado
reduz seus níveis glicêmicos devido à facilitação da entrada de
glicose na célula muscular. No entanto, é necessário lembrar
que exercício físico não substitui insulina; ou seja, se um
paciente com diabetes está com seu nível glicêmico elevado,
a prática de atividade física não é válida, visto que, como ele
não está adequadamente insulinizado, sua glicemia subirá ainda
mais. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2019-2020)
O exercício físico pode aumentar a incidência de hipoglicemia
sem sintomas clínicos (hypoglycemia unawareness); parece
que a liberação de cortisol durante o exercício físico bloqueia
a resposta neuroendócrina à hipoglicemia. Nesses casos,
devido à relativa imprevisibilidade da prática de exercícios
físicos, o paciente deve ser orientado a reduzir sua dose de
insulina antecedendo um programa de atividade física, assim
como a ingesta de carboidrato periodicamente durante as
atividades de longa duração (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2019-2020)
Trata-se de uma condição heterogênea que descreve a
presença de hiperglicemia associada à deficiência relativa de
insulina (NORRIS, 2021)
Trata-se de doença poligênica, com forte herança familiar,
ainda não completamente esclarecida, cuja ocorrência tem
contribuição significativa de fatores ambientais. Dentre eles,
hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a
obesidade, destacam-se como os principais fatores de risco
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2019-2020)
Ainda não se sabe ao certo o que provoca essa resistência
nas células, no entanto, ela costuma estar associada a alguns
fatores de risco - especialmente a obesidade visceral (central),
uma vez que a gordura abdominal gera citocinas inflamatórias
que dificultam a ação da insulina sobre os tecidos (SANARFLIX)
A DM tipo 2 não é uma doença autoimune. Na verdade, ela
se trata de um problema de bases genéticas que é precipitado
por fatores ambientais e que pode se caracterizar por uma
deficiência de secreção ou pela resistência insulínica (principal)
(SANARFLIX)
As anormalidades metabólicas associadas ao diabetes tipo 2
incluem: (NORRIS, 2021)
3. Resistência à insulina
4. Anormalidade na secreção de insulina pelas células
betapancreáticas
5. .Aumento da produção de glicose pelo fígado
Contrariamente ao diabetes tipo 1, no qual uma deficiência
absoluta de insulina está presente, aqueles com diabetes tipo
2 podem apresentar níveis de insulina altos, normais ou baixos.
(NORRIS, 2021)
A resistência à insulina consiste na diminuição da capacidade
da insulina de agir efetivamente sobre os tecidos-alvo, em
especial nos músculos, fígado e tecido adiposo. Essa é a
característica predominante do diabetes tipo 2, que resulta da
combinação de fatores como suscetibilidade genética e
obesidade (NORRIS, 2021)
A insulina não está atuando de forma eficiente, o corpo
responde provocando hiperplasia e hipertrofia nas células beta,
no intuito de aumentar muito a oferta de insulina e, assim,
compensar a sua ineficiência e colocar a glicose para dentro
da célula. Em uma fase inicial isso até que dá certo e o paciente
consegue manter seu nível glicêmico normal. Contudo, esse
estado de hiperprodução acaba levando as células beta a
entrarem em exaustão e com o tempo elas vão parando de
funcionar - é justamente por isso que nos estágios mais
avançados, a DM 2 começa a se assemelhar com a DM 1, afinal
elas se igualam no que tange à quantidade de células beta
funcionantes (SANARFLIX)
Ainda que a destruição autoimune das células beta não ocorra,
as pessoas com diabetes tipo 2 por fim podem necessitar de
insulina. Portanto, os termos anteriores relacionados ao
diabetes tipo 2, como diabetes com início na fase adulta e
diabetes não insulinodependente, podem causar confusões e,
assim, são obsoletos. (NORRIS, 2021)
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) corresponde a 90 a 95% de
todos os casos de DM. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2019-2020)
Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a partir da quarta
década de vida, embora se descreva, em alguns países,
aumento na sua incidência em crianças e jovens (DIRETRIZES
DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019-2020)
Muitas pessoas com diabetes tipo 2 são adultos com
sobrepeso; entretanto, tendências recentes indicam que o
diabetes tipo 2 se tornou uma ocorrência mais comum em
adolescentes e crianças com obesidade, numa condição
determinada MODY. (NORRIS, 2021)
Em geral, os homens e as mulheres apresentam prevalência
aproximadamente igual de diabetes tipo 2. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
O desenvolvimento de DM tipo 2 resulta da combinação de
herança poligênica e fatores ambientais. O genótipo é uma
condição importante, uma vez que se observa maior
prevalência de diabetes mellitus em determinadas etnias, como
afro-americanos, nativos americanos, índios Pima e hispânicos.
Além disso, a penetrância desses genes é relativamente alta,
visto que 39% dos indivíduos com DM tipo 2 têm, pelo menos,
um parente afetado e, entre gêmeos monozigóticos, o risco
de desenvolver DM tipo 2 chega a quase 90%
(ESTRATÉGIAS MED)
O DM tipo 2 é, predominantemente, uma doença de adultos;
assim, seu aparecimento é maior em indivíduos com > 45
anos. Entretanto, como dito antes, tem-se observado maior
incidência em faixas etárias mais jovens, devido ao aumento
da obesidade e dos maus hábitos de vida. (ESTRATÉGIAS
MED)
A American Diabetes Association, desde 2021, recomenda o
rastreamento de diabetes mellitus a partir dos 35 anos,
independentemente da presença de outros fatores de risco
(ESTRATÉGIAS MED)
Apesar da herança poligênica, há alta penetrabilidade dos
genes que aumentam o risco de DM tipo 2. Assim, é comum
encontrar familiares de primeiro e segundo graus acometido
(ESTRATÉGIAS MED)
O aumento progressivo do peso corporal está relacionado, de
forma paralela, com o risco de desenvolver DM tipo 2.
(ESTRATÉGIAS MED)
O padrão de distribuição da gordura corporal também é outro
fator de risco para diabetes, sendo mais importante naqueles
indivíduos com predominância de deposição em abdome. As
medidas aumentadas da relação cintura-quadril e da
circunferência abdominal refletem a gordura visceral, que tem
maior implicação no desenvolvimento de resistência insulínica.
(ESTRATÉGIAS MED)
A dieta hipercalórica de padrão ocidental, caracterizada por
consumo elevado de carne vermelha, carnes processadas
alimentos gordurosos e ricos em açúcares, é associada ao
maior risco de desenvolver DM tipo 2, independentemente do
índice de massa corporal (IMC). Entretanto, esse risco é ainda
mais elevado em indivíduos obesos, sendo até 11 vezes maior
quando comparado a pessoas com IMC normal.
(ESTRATÉGIAS MED)
Há estudos que relacionam o consumo de bebidas açucaradas,
como refrigerantes e sucos industrializados, à obesidade
(durante a infância) e com DM tipo 2 (na vida adulta).
(ESTRATEGIAS MED)
A falta de atividade física promove ganho de peso, baixa
capacidade aeróbica e diminuição de força muscular, que são
relacionados com o maior risco de desenvolver DM tipo 2. A
prática frequente de exercícios moderados é efetiva na
prevenção de diabetes mellitus, pois promove manutenção
ou perda de peso, aumento da sensibilidade à insulina (através
de maior translocação de receptores de glicose, denominados
GLUT-4, nas células musculares) e utilização de ácidos graxos
como fonte de energia pelos músculos. (ESTRATÉGIAS MED)
Indivíduos predispostos geneticamente ao baixo peso ao
nascer, quando expostos ao ambiente de restrição de
crescimento intrauterino, sofrem alterações epigenéticas que
ocasionam resistência à insulina como forma de sobrevivência;
porém, na vida adulta, tais modificações aumentam o risco de
desenvolver diabetes mellitus tipo 2. (ESTRATÉGIAS MED)
Além disso, o aumento de peso durante a infância, mesmo
em crianças nascidas com peso normal, correlaciona-se com
o maior risco de desenvolver diabetes mellitus na vida adulta.
Entretanto, se essas crianças normalizam o peso antes da
puberdade, o risco de DM tipo 2 se iguala ao das crianças que
sempre tiveram peso adequado. Caso a regularização do peso
ocorra após a puberdade, ainda há um risco residual de
desenvolver DM tipo 2, porém menor do que se não tivessem
perdido peso. (ESTRATÉGIAS MED)
Nas fases iniciais, há hipersecreção de insulina, com o intuito
de vencer a barreira criada à sua ação, mantendo a
normoglicemia. Por esse motivo, é fundamental identificarmos
os pacientes com os fatores de risco discutidos anteriormente
e instituir as medidas preventivas cabíveis, principalmente, as
mudanças de estilo de vida, antes que elevações glicêmicas
sejam identificadas. (ESTRATÉGIAS MED)
A secreção de insulina também se encontra alterada nesses
pacientes, uma vez que a pró-insulina não é clivada,
adequadamente, em insulina. A principal hipótese é a de que,
por conta da hipersecreção, os grânulos contendo pró-insulina
não conseguem maturar por completo, com consequente
diminuição da clivagem da molécula precursora em insulina e
peptídeo C. Assim, apesar da hipersecreção de insulina pelas
células-beta pancreáticas, uma parte do conteúdo do grânulo
fica comprometida por não ter sido clivada, permanecendo
sob a forma de pró-insulina. (ESTRATÉGIAS MED)
Com o passar do tempo, a secreção tende a cair devido a
vários fatores, ainda não completamente elucidados, que
atingem as células-beta, como apoptose, diminuição da
expressão de transportadores GLUT-2, glicotoxicidade,
lipotoxicidade devido à deposição de ácidos graxos, presença
de moléculas com potencial de reduzir a secreção, como o
polipeptídeo amiloide (também chamado amilina), entre outros.
Adicionalmente, com o avançar da idade, mesmo em
indivíduos normais, há declínio da função das células-beta; por
conta disso, o DM tipo 2 tende a ser mais frequente em
pessoas > 45 anos. (ESTRATÉGIAS MED)
Além da resistência à insulina e dos defeitos de clivagem da
próinsulina, ocorre diminuição da produção de GLP-1 (glucagon
like peptide-1) e resistência à ação do GIP (polipeptídeo
inibitório gástrico), que correspondem a > 90% dos hormônios
incretínicos (moléculas produzidas no intestino e que são
capazes de estimular a secreção de insulina). (ESTRATÉGIAS
MED)
O GIP é secretado pelas células K do duodeno e jejuno e o
GLP-1, pelas células L do íleo, em resposta à alimentação rica
em carboidratos e gorduras. Ambos são metabolizados pela
enzima peptidil peptidase-4 (DPP-4) e possuem meia-vida
muito curta, ao redor de 2 minutos. Os níveis reduzidos de
GLP-1 e a resistência ao GIP contribuem para a elevação da
glicemia. A alteração dos hormônios incretínicos colabora para
a elevação dos níveis plasmáticos de glucagon.
(ESTRATÉGIAS MED)
Tanto o GIP quanto o GLP-1 diminuem a secreção de glucagon
nos períodos pós-prandiais, levando à inibição da produção
hepática de glicose, o que contribui com redução de 50% no
valor glicêmico após as refeições. Assim, a maior secreção de
glucagon, aliada à maior sensibilidade hepática a esse hormônio,
proporcionam o surgimento de hiperglicemia. Além disso, o
glucagon estimula a lipólise, com maior liberação de ácidos
graxos na circulação, piorando a resistência à ação da insulina.
Com a perda da secreção de insulina ao longo do tempo,
aliada à resistência a sua ação no fígado e maiores níveis
plasmáticos de glucagon, ocorre queda na relação
insulina/glucagon. Quando essa razão cai, há estímulo à
produção hepática de glicose (glicogenólise e gliconeogênese),
colaborando para o surgimento de hiperglicemia, inclusive em
estados de jejum. (ESTRATÉGIAS MED)
O rim também está presente nesse cenário de criação da
hiperglicemia. Normalmente, toda a glicose filtrada é
reabsorvida pelos rins, sendo 90% nos túbulos proximais, por
meio de transportadores de sódio-glicose tipo 2 (SGLT-2). Em
indivíduos diabéticos, há maior capacidade de reabsorção renal
de glicose devido à elevada expressão de SGLT-2. Assim, só
veremos glicosúria quando a hiperglicemia ultrapassar a
capacidade de reabsorção, que, geralmente, ocorre em níveis
glicêmicos superiores a 180 mg/ dL (ESTRATÉGIAS MED)
O desenvolvimento do DM tipo 2 em geral é mais insidioso;
em muitos casos, a afecção está presente há muitos anos
sem ser detectada, até que é diagnosticada durante um
exame médico de rotina ou tratamento para outras condições.
(NORRIS, 2021)
São observados os sintomas clássicos de hiperglicemia como
poliúria, polidipsia e perda de peso, quando o limiar renal
para reabsorção de glicose (cerca de 180 mg/dℓ) é
ultrapassado, e ocorre glicosúria com diurese osmótica. Por
conseguinte, os pacientes podem apresentar concentração
plasmática de glicose elevada, porém abaixo desse limiar,
durante anos ou até mesmo décadas antes do aparecimento
de sintomas específicos. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Esse sintoma precoce de aumento da sede muitas vezes
pode não ser percebido nas pessoas com DM tipo 2, em
particular naquelas que apresentaram aumento gradual nos
níveis glicêmicos. A polifagia normalmente está ausente nas
pessoas com diabetes tipo 2. (NORRIS, 2021)
A apresentação inicial em alguns pacientes pode consistir em
hiperglicemia descompensada grave, com desidratação
profunda, desequilíbrio eletrolítico e níveis plasmáticos de
glicose de 400 mg/dℓ ou mais, sendo os exemplos mais
notáveis o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) e a CAD
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Uma característica fundamental do diabetes tipo 2 reside no
fato de que os defeitos metabólicos não são estáticos, mas
tendem a se agravar com o tempo. (GOLDMAN, SCHAFER,
2022)
Outros sinais e sintomas de hiperglicemia incluem visão turva,
fadiga e infecções de pele recidivantes. No DM tipo 2, tais
sintomas frequentemente levam a pessoa a buscar
tratamento clínico. O desenvolvimento de visão turva ocorre
com a exposição do cristalino e da retina aos líquidos
hiperosmolares. A redução do volume plasmático produz
fraqueza e fadiga. A ocorrência de infecções crônicas da pele
costuma ser muito observada em pessoas com DM tipo 2. A
hiperglicemia e a glicosúria também favorecem o crescimento
de leveduras, e as infecções por Candida constituem
queixas iniciais comuns de mulheres com diabetes
(NORRIS, 2021)
A acantose nigricans é uma lesão em placa, hipercrômica,
de aspecto aveludado, presente, principalmente, em dobras
cutâneas. Os pacientes costumam referir-se a ela como “uma
sujeira que não sai”. Os mecanismos que levam ao
desenvolvimento da acantose nigricans ainda não são bem
esclarecidos, mas a principal hipótese, em situações de
hiperinsulinemia, é a estimulação de receptores de insulin
growth factor-1 (IGF-1) pela insulina. O IGF-1 e a insulina
compartilham muitas semelhanças estruturais e um pode
ativar o receptor do outro, porém com baixa afinidade; assim,
quando há excesso de insulina, há maior estimulação dos
receptores de IGF-1, levando à proliferação de fibroblastos e
queratinócitos. (ESTRATÉGIAS MED)
Já os acrocórdons são semelhantes as verrugas (Sprocessos
ceratócitos pedunculados), comuns em pacientes com
resistência à insulina. (ESTRATÉGIAS MED)
A CAD pode constituir a apresentação clínica inicial em minoria
de pacientes com DM2, que subsequentemente recuperam a
função das células β e não necessitam de tratamento com
insulina. Essa entidade, designada como DM2 propenso à
cetose ou diabetes de Flatbush (em homenagem ao bairro na
cidade de Nova York onde foi descrito pela primeira vez),
parece ser mais comum entre afroamericanos e algumas
outras minorias étnicas. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Tipicamente, esses pacientes carecem de marcadores de
autoimunidade das células β e apresentam uma forte história
familiar de DM2. Quando o episódio inicial de CAD é tratado e
ocorre estabilização dos níveis de glicose, os pacientes podem
ter remissões quase normoglicêmicas de muitos anos de
duração. A patogenia dessa forma de diabetes ainda não foi
esclarecida, porém foi proposta predisposição singular das
células β à dessensibilização da glicose (“toxicidade de glicose”).
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
O tratamento efetivo do DM2 é excepcionalmente desafiador,
visto que inclui o manejo dos fatores do estilo de vida (incluindo
dieta, exercício físico e controle do peso), o uso de múltiplas
medicações orais ou injetáveis, o automonitoramento do nível
de glicemia e a vigilância e o tratamento das complicações
diabéticas agudas e crônicas. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
As recomendações dietéticas em pacientes com DM2 têm
variado ao longo dos anos e, no passado, incluíam a abstinência
estrita de açúcares e o uso de planos específicos de dieta (p.
ex., “sistemas de troca”), que forneciam quantidades prescritas
de carboidratos, gordura e proteínas. As abordagens atuais
para a maioria dos pacientes concentram-se na restrição de
calorias para alcançar e manter uma perda de peso modesta
(cerca de 5 a 10% do peso corporal), no consumo moderado
de carboidratos e na necessidade de evitar doces
concentrados e alimentos ricos em gorduras saturadas e
colesterol. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
O exercício físico regular constitui um componente
importante e, com frequência, negligenciado do manejo do
diabetes. Tanto o exercício aeróbico quanto o treinamento de
resistência podem melhorar o controle da glicemia, mesmo na
ausência de mudança significativa do peso. As recomendações
atuais consistem em 150 minutos por semana, no mínimo, de
atividade física de intensidade moderada, como caminhada
rápida, ciclismo ou natação, e exercícios de fortalecimento
muscular, 2 ou 3 vezes/semana. (GOLDMAN, SCHAFER,
2022)
Algumas complicações diabéticas podem exigir restrição de
certas atividades. Por exemplo, em pacientes com
retinopatia proliferativa, o exercício aeróbico ou de
resistência vigoroso pode precipitar hemorragia ou
descolamento da retina. A presença de perda sensitiva
significativa devido à ocorrência de neuropatia periférica pode
aumentar o risco de lesão do pé, incluindo ulceração da pele
e destruição articular de Charcot. O uso de calçados
apropriados e a inspeção cuidadosa dos pés são
recomendados, e pode ser necessário evitar exercícios de
levantamento de peso em pacientes de alto risco. Por fim,
pode ocorrer hipoglicemia induzida pelo exercício em
pacientes tratados com insulina ou com alguns secretagogos
(i. e., sulfonilureias), podendo exigir um ajuste do esquema de
medicação ou o acréscimo de carboidratos antes do exercício.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Embora o controle de peso e a nutrição formem a base de
um manejo efetivo, a maioria dos pacientes com diabetes tipo
2 exige o uso de agentes farmacológicos, frequentemente
múltiplos, para manter os níveis recomendados de controle
glicêmico. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
➢ Sensibilizadores à insulina
1. Biguaninas
A única representante dessa classe é a Metformina, que,
aliás, é o medicamento mais utilizado no tratamento de
pacientes diabéticos, uma vez que ela está indicada para todos
os pacientes DM 2 que não tenham contraindicação
(SANARFLIX)
Inclusive, a Metformina pode ser prescrita para os pré-
diabéticos que tenham pelo menos 2 fatores de risco para
DM. (SANARFLIX)
A metformina reduz os níveis de glicose principalmente por
meio da supressão da produção hepática de glicose, mas
também pode intensificar a sensibilidade à insulina (melhora da
captação de glicose mediada pela insulina) e limitar a absorção
intestinal de glicose. É comum a ocorrência de perda de peso
modesta e sustentada (cerca de 2 a 4 kg) com a metformina
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Além disso, em menor escala, ela também retarda a absorção
intestinal de carboidratos e aumenta a translocação de GLUT-
4 na periferia (especialmente em células musculares), o que
diminui a resistência insulínica (SANARFLIX)
O efeito adverso mais comum consiste em intolerância
gastrintestinal (dispepsia, diarreia), que pode ser minimizada
pela titulação lenta da dose. Foi também relatada a ocorrência
de má absorção de vitamina B12, levando à deficiência clínica
dessa vitamina. A ocorrência de acidose láctica constitui o
efeito adverso mais grave, embora raro, que ocorre quase
exclusivamente em pacientes com insuficiência renal e outro
fator precipitante, como sepse ou choque. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
2. Glitazonas/ tiazolidinadiona (TZD)
Principal representante a Poliglitazona, que é a nossa segunda
opção de droga quando o paciente tem contraindicação ou
não respondeu bem à Metformina. (SANARFLIX)
As tiazolidinedionas, que incluem a rosiglitazona e a
pioglitazona, melhoram a captação de glicose mediada pela
insulina e reduzem a produção hepática de glicose.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Ligam-se a um receptor nuclear, o receptor ativado por
proliferador de peroxissomas γ e, portanto, regulam a
transcrição de vários genes envolvidos no metabolismo de
carboidratos e lipídios. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
A terapia com tiazolidinedionas tem efeitos pronunciados
sobre o tecido adiposo, reduzindo a lipólise, aumentando a
massa de gordura e induzindo redistribuição da gordura dos
depósitos viscerais para os depósitos subcutâneos.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Os aumentos da adiponectina circulante, uma adipocina com
propriedades sensibilizadoras da insulina e anti-inflamatórias,
também podem desempenhar um papel no efeito
hipoglicemiante desses fármacos. (GOLDMAN, SCHAFER,
2022)
As tiazolidinedionas são administradas por via oral, em uma
dose única por dia. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Os efeitos adversos comuns consistem em ganho de peso e
retenção hídrica, incluindo precipitação ou agravamento da
insuficiência cardíaca congestiva. Foi também relatado
aumento de fraturas após a menopausa e aumento do risco
de câncer de bexiga. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
➢ Secretagogos da independente da glicose
Nesse grupo foram reunidas as drogas que atuam
favorecendo a secreção de insulina, independentemente da
presença de glicose (SANARFLIX)
1. Sulfonilureiais
A classe de secretagogos da insulina das sulfonilureias está
entre os mais antigos fármacos antidiabéticos orais disponíveis.
As sulfonilureias atualmente de uso comum incluem a
glipizida, a gliburida e a glimepirida; (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
Seu mecanismo de ação consiste em sua ligação ao canal de
potássio sensível ao ATP na membrana da célula β (em um
local denominado receptor de sulfonilureia), resultando em
despolarização da membrana e, por fim, liberação de insulina
dos grânulos secretórios pré-formados. Por conseguinte, é
necessária a presença de massa suficiente de células β
intactas para a eficácia desses fármacos. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
As sulfonilureias podem ser utilizadas como monoterapia ou
em combinação com outros fármacos. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
O principal efeito adverso das sulfonilureias reside no seu
potencial de causar hipoglicemia, visto que a secreção de
insulina ocorre independentemente dos níveis plasmáticos de
glicose. É também comum haver ganho de peso modesto.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
2. Glinidinas
A repaglinida e a nateglinida são secretagogos da insulina
não sulfonilureias quimicamente distintas, que também se ligam
ao canal de potássio sensível ao ATP na membrana da célula
β. O início e a duração de ação desses fármacos são muito
mais curtos que os das sulfonilureias, e a frequência de
hipoglicemia em jejum é menor. (GOLDMAN, SCHAFER,
2022)
Diante disso, conseguimos perceber que as glinidas atuam
apenas sobre os momentos de pico de insulina, mas não sobre
o nível basal desse hormônio, de modo que essas drogas não
podem ser utilizadas isoladamente. (SANARFLIX)
São administradas por via oral antes de cada refeição,
tornando-as um pouco menos convenientes do que as
medicações com dose única diária; entretanto, têm o potencial
de proporcionar uma vantagem para pacientes com horários
ou conteúdo das refeições inconsistentes. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
➢ Secretores dependentes de glicose
1. Inibidores de DPP-IV
Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4), uma
serinoprotease ubíqua, atuam na prevenção da degradação
do GLP-1 endógeno, prolongando, assim, seus efeitos.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
A ação deles se baseia em inibir a enzima DPP-IV, cuja função
é degradar as incretinas que foram liberadas após a
alimentação. A partir disso, sem sofrer degradação, as
incretinas têm o seu efeito prolongado, ou seja: há um maior
estímulo à liberação de insulina (mas dependente da presença
de glicose). (SANARFLIX0)
Os inibidores da DPP-4, incluindo a sitagliptina (100 mg/dia),
saxagliptina (2,5 a 5 mg/dia) e linagliptina (5 mg/dia), são
administrados por via oral em dose única diária. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
À semelhança dos agonistas do GLP-1, esses fármacos
raramente provocam hipoglicemia; entretanto, eles
geralmente são neutros em relação ao peso e causam menos
efeitos colaterais gastrintestinais. (GOLDMAN, SCHAFER,
2022)
2. Análogos de GLP-1
A exenatida, a liraglutida, a semaglutida, a dulaglutida
e a lixisenatida são análogos da incretina endógena, GLP-1,
e estimulam a secreção de insulina pela sua ligação aos
receptores de GLP-1 nas células β. (GOLDMAN, SCHAFER,
2022)
Esses fármacos aumentam a secreção de insulina estimulada
pela glicose e, portanto, têm menos potencial de causar
hipoglicemia do que as sulfonilureias e as glinidas. Além disso,
suprimem a produção hepática de glicose (pela redução da
secreção de glucagon), retardam o esvaziamento gástrico e
suprimem o apetite, resultando em perda de peso modesta
em muitos pacientes. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
3. Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2
Canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina e
ertugliflozina são inibidores do cotransportador de sódio e
glicose 2 (SGLT 2) no túbulo renal proximal. Essa inibição
impede a reabsorção da glicose filtrada e resulta em glicosúria,
que é acompanhada de diurese osmótica leve, perda de peso
modesta e redução da HbA1c. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
O efeito adverso mais comum consiste em aumento das
infecções genitais micóticas; foi também relatada a ocorrência
de hiperpotassemia, infecções das vias urinárias e redução da
pressão arterial. Outros efeitos adversos incluem risco
aumentado de cetoacidose diabética e, no caso da
canagliflozina, amputação de membro inferior. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
A perda de peso é considerada a base do tratamento de
pacientes com diabetes tipo 2, a maioria dos quais apresenta
sobrepeso ou obesidade. Foi claramente demonstrado que a
perda de peso melhora o controle glicêmico. Conforme
esperado, os pacientes diabéticos que se submetem à cirurgia
bariátrica (redução do peso) também apresentam melhora do
controle da glicose, que, em alguns casos, é dramática.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Com frequência, a melhora da glicemia ocorre quase
imediatamente após a cirurgia, antes da ocorrência de perda
de peso significativa, e parece estar relacionada com as
alterações dos hormônios intestinais (incluindo o GLP-1 e GIP)
ou metabolismo dos ácidos biliares. Contudo, em última
instância, a melhor do controle glicêmico parece ser
semelhante com perda ponderal similar, seja por
reorientaçãoalimentar ou cirurgia bariátrica. Muitos pacientes
conseguem interromper a as medicações antidiabéticas, e
foram relatadas taxas de remissão do diabetes de mais de
50%. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo
representado por um conjunto de fatores de risco
cardiovascular usualmente relacionados à deposição central de
gordura e à resistência à insulina. É importante destacar a
associação da SM com a doença cardiovascular, aumentando
a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular
em cerca de 2,5 vezes (MAGALHÃES, HJC et al., 2018)
A SM é caracterizada pela obesidade central (devido ao
acúmulo excessivo de gordura abdominal), hipertensão arterial,
diabetes ou intolerância à glicose e dislipidemia — níveis baixos
de colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade, também
conhecida como o “bom colesterol”) e níveis elevados de
triglicerídeos. Esse conjunto de doenças tem como base a
resistência insulínica (dificuldade do hormônio insulina agir no
nosso corpo e transportar glicose para o interior das células),
ou seja, pela dificuldade de ação da insulina, decorrem as
manifestações clínicas que podem fazer parte dessa síndrome
(MAGALHÃES, HJC et al., 2018)
O excesso de gordura abdominal (obesidade central) é critério
essencial da síndrome. Uma vez combinado às demais
comorbidades citadas acima (todas relacionadas à resistência
à insulina) forma-se um complexo de fatores de risco que
contribuem, de forma independente, para o desenvolvimento
de doença cardiovascular(MAGALHÃES, HJC et al., 2018)
Não existe um único critério aceito universalmente para
diagnosticar a Síndrome Metabólica. No Brasil, os mais utilizados
são os recomendados pelo National Cholesterol Education
Program – Adult Treatment Panel III (NCEP – ATP III) e pelo
International Diabetes Federation (IDF). (MAGALHÃES, HJC et
al., 2018)
São objetivos da investigação clínica e laboratorial: confirmar
o diagnóstico da síndrome metabólica (SM) de acordo com os
critérios do NCEP-ATP III9 e identificar fatores de risco
cardiovascular associados16. Para tanto, realiza-se:
(MAGALHÃES, HJC et al., 2018)
1. História clínica - idade, tabagismo, prática de atividade
física, história pregressa de hipertensão, diabetes, diabetes
 gestacional, doença arterial coronariana, acidente vascular
encefálico, síndrome de ovários policísticos (SOP), doença
hepática gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, história familiar
de hipertensão, diabetes e doença cardiovascular, uso de
medicamentos hiperglicemiantes (corticosteróides,
betabloqueadores, diuréticos).
2. Exame físico necessário para diagnóstico da SM
• Medida da circunferência abdominal: a medida da
circunferência abdominal é tomada na metade da distância
entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior
• Níveis de pressão arterial: Deve-se aferir no mínimo duas
medidas da pressão por consulta, na posição sentada, após
cinco minutos de repouso Além destes dois dados
obrigatórios deverá estar descrito no exame físico destes
pacientes
• Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cálculo do
índice de massa corporal através da fórmula: IMC =
Peso/Altura2.
• Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans.
• Examinar pescoço e dobras cutâneas.
• Exame cardiovascular.
3. Exames laboratoriais necessários para o diagnóstico
da SM
• Glicemia de jejum A SM, definida pelos critérios do NECP-
ATP III, recomenda para o diagnóstico das alterações da
tolerância à glicose apenas a avaliação laboratorial de
jejum, não exigindo teste de tolerância oral à glicose
(TOTG) nem métodos acurados de avaliação da insulino-
resistência (clamp euglicêmico, HOMA–IR).
• Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerídeos

OBS: Outros exames laboratoriais adicionais poderão ser realizados

para melhor avaliação do risco cardiovascular global, tais como:
colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, ácido úrico,
microalbuminúria20, proteína C reativa21 (B, 2B), TOTG (glicemia de
jejum (B, 2B) e após duas horas da ingestão de 75g de dextrosol),
eletrocardiograma. A presença de LDL aumentado não faz parte
dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, porém,
freqüentemente, os pacientes portadores de resistência à insulina e
síndrome metabólica apresentam aumento da fração pequena e
densa do LDLcolesterol que tem um potencial aterosclerótico maio
r(MAGALHÃES, HJC et al., 2018)

Segundo o IDF, a Síndrome Metabólica em adultos ocorre

quando é identificada a obesidade central* e pelo menos 2 dos
critérios listados na Tabela 1: (MAGALHÃES, HJC et al., 2018)