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em Diabetes Mellitus
Departamento de Enfermagem da
Sociedade Brasileira de Diabetes
Organizao:
MANUAL DE ENFERMAGEM
MANUAL DE ENFERMAGEM
So Paulo
2009
4 MANUAL DE ENFERMAGEM
ndice
Captulo I....................................................................................6
Diabetes Mellitus
Captulo II.................................................................................18
O Manejo do Diabetes Mellitus Sob a Perspectiva
da Mudana Comportamental
Captulo III................................................................................32
Assistncia de Enfermagem na Preveno
dos Fatores de Risco
Captulo IV................................................................................42
Monitorizao da Glicemia
Captulo V.................................................................................56
Insulinas: Dispositivos e Tcnica de Aplicao
Captulo VI................................................................................76
Assistncia de Enfermagem aos Pacientes em Uso
de Antidiabticos Orais e Hormnios Incretnicos
e Inibidores da DPP- 4
Captulo VII...............................................................................88
Assistncia de Enfermagem aos pacientes
em Hiperglicemias
Captulo VIII........................................................................... 114
Assistncia de Enfermagem aos Pacientes em Hipoglicemia
Captulo IX..............................................................................124
Cuidados deEnfermagem na Preveno das
Complicaes nos Ps das Pessoas com Diabetes Mellitus
Captulo X...............................................................................138
Cuidados Com a Pele da Pessoa com Diabetes Mellitus
Captulo XI..............................................................................160
Assistncia Famlia do Portador de Diabetes Mellitus
MANUAL DE ENFERMAGEM 5
Captulo I
DIABETES MELLITUS
Marilia de Brito Gomes
Professora Associada do Departamento de Medicina Interna/Servio de Diabetes da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro(UERJ)
Roberta Cobas
Professora Adjunta com atuao de Visitante na Disciplina de Diabetes e Metabologia/ Servio de
Diabetes da UERJ.
OBJETIVOS
Reconhecer o diabetes mellitus(DM) como um problema
de sade pblica no pas.
Relacionar os critrios de diagnstico e a classificao do DM.
Estabelecer as diferenas entre DM do tipo 1 e DM do
tipo 2.
Discorrer sobre as complicaes agudas e crnicas do DM.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2,
classificao, diagnstico,complicaes,hipoglicemia.
CONTEXTUALIZAO
Nas ltimas dcadas o DM tem se tornado um srio e crescente
problema de sade pblica devido ao aumento de sua prevalncia,
morbidade e mortalidade. Recente estudo da Organizao Mundial
de Sade (OMS) estimou que at 2030 o nmero de indivduos com
diabetes ser de aproximadamente 366 milhes (1). Estudo na dcada de 80 mostrou que a prevalncia mdia de DM na faixa etria
de 30 a 70 anos no Brasil era de 7,6%, com cerca de 30 a 50% dos
casos no diagnosticados (2). Entretanto, dados mais recentes da regio de Ribeiro Preto (interior do Estado de So Paulo) demonstraram que essa prevalncia pode ter aumentado em aproximadamente cinco pontos porcentuais (3). De acordo com dados da OMS
estima-se que ainda neste sculo nosso pas ter aproximadamente
11 milhes de indivduos com diabetes (1). Relatos do Sistema nico
6 MANUAL DE ENFERMAGEM
de Sade mostram que o diabetes a quinta indicao de hospitalizao e est entre as dez maiores causas de mortalidade no pas (4).
CONCEITO/DEFINIO
Jejum
2h aps 75g
de glicose
Glicemia normal
<100
<140
Tolerncia glicose
diminuda
Diabetes
126
200
Casual
*(adaptada da referncia 7); **glicemia realizada a qualquer hora do dia; *** poliria, polidipsia e perda de peso no
explicada
ne latente do adulto).
Pacientes com DM1 usualmente apresentam sintomas clssicos
do diabetes precedendo o diagnstico (poliria, polidipsia, perda
inexplicada de peso, polifagia, viso turva). Necessitam de insulinoterapia para sobreviver.
Nefropatia Diabtica
O Diabetes a maior causa de doena renal em estgio terminal
(DRET) em muitos pases (23), e tem sido responsvel por cerca de
40% dos novos casos de DRET nos Estados Unidos. No Brasil, pacientes diabticos constituem cerca de 25% da populao em programa de dilise (24). Cerca de 20-30% de pacientes com DM1 ou
DM2 desenvolvem evidncia de nefropatia (23).
10 MANUAL DE ENFERMAGEM
A nefropatia diabtica evolui em vrios estgios. A taxa de excreo urinria de albumina (EUA) utilizada na sua classificao,
onde a presena de microalbuminria caracteriza seu estgio inicial ou incipiente e de macroalbuminria, seu estgio clnico (11).
Neuropatia diabtica
Pode ser definida como o distrbio neurolgico demonstrvel clinicamente ou por mtodos complementares em pacientes diabticos,
quando outras causas de neuropatia so excludas.
Constitui importante problema de sade pblica. As formas de
apresentao mais comum so a polineuropatia sensitivo-motora
simtrica e a neuropatia autonmica. Sintomas como dormncia,
queimao, pontadas ou choques em membros inferiores afetam
significativamente a qualidade de vida dos pacientes. A perda de
sensibilidade ttil, trmica e dolorosa aumenta o risco de ulceraes
e deformidades, especialmente nos ps, com potencial risco de amputao. A neuropatia autonmica, por sua vez, pode afetar diversos
rgos e sistemas (gastrointestinal geniturinrio e cardiovascular).
P diabtico
Definido pela OMS como situao de infeco, ulcerao ou tambm destruio dos tecidos profundos dos ps, associada a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica,
nos membros inferiores de pacientes com diabetes mellitus. Pode
ser classificado em p neuroptico, isqumico ou neuro-isqumico.
O tratamento e acompanhamento de leses nos ps demanda uma
equipe multidisciplinar e requer adequada adeso do paciente. O
MANUAL DE ENFERMAGEM 11
12 MANUAL DE ENFERMAGEM
Cetoacidose diabtica(CAD)
A principal complicao aguda do DM1 a cetoacidose diabtica,
que pode ser desencadeada por fatores como omisso de dose de
insulina ou situaes de estresse agudo como infeces, traumas
ou emergncias cardiovasculares. Em alguns casos pode ser a manifestao inicial do DM1. Decorre da reduo da concentrao
de insulina circulante associada a aumento de hormnios contrareguladores como glucagon, catecolaminas, cortisol e hormnio
do crescimento. Como consequncia, ocorre aumento da liplise,
com liberao de cidos graxos livres que, no fgado, so oxidados em corpos cetnicos. Clinicamente caracteriza-se por desidratao, hiperglicemia, acidose metablica e cetonria/cetonemia. A
CAD ocorre raramente em pacientes com DM2 e est geralmente
associada a quadros infecciosos graves. Constitui-se em um quadro
MANUAL DE ENFERMAGEM 13
potencialmente grave que requer internao hospitalar, monitorizao e uso de insulinoterapia intravenosa. A taxa de mortalidade,
quando adequadamente tratada, menor 5% (7).
Hipoglicemia
Condio relativamente frequente na prtica clnica, especialmente
em pacientes em uso de insulina ou drogas secretagogas de insulina (sulfonilurias). Pode ser assintomtica ou ser acompanhada de
sensao de fome, cefalia, confuso mental, taquicardia, tremores,
sudorese, alteraes visuais e, nos casos mais graves, convulses,
coma e bito. Se prolongada pode causar leses cerebrais irreversveis. Laboratorialmente definida como glicemia plasmtica <50
mg/dl. Os principais fatores desencadeantes so uso de dose excessiva de insulina ou atraso nas refeies; exerccio fsico; condies
agudas que resultam em menor ingesta alimentar como nuseas,
vmitos, hiporexia; patologias associadas como insuficincia renal
ou adrenal, disfuno tireoidiana, entre outras.
QUESTES DE REVISO
1. A que voc atribui o aumento crescente da incidncia
de DM na populao mundial?
2. Que intervenes seriam necessrias para conter o aumento do nmero de casos de DM2? O DM2 pode ser
prevenido?
3. Como deveria ser realizado o rastreamento para a deteco precoce das complicaes crnicas do DM?
4. Defina as suas competncias na assistncia de enfermagem ao portador de DM no sentido de prevenir e
postergar o surgimento das complicaes crnicas da
doena.
14 MANUAL DE ENFERMAGEM
MANUAL DE ENFERMAGEM 15
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MANUAL DE ENFERMAGEM 17
Captulo II
OBJETIVOS
Identificar a mudana comportamental como uma condio necessria ao manejo adequado do diabetes mellitus.
Compreender que a educao para a mudana comportamental ocorre em programas formais de educao.
Relacionar os fatores que interferem na mudana
comportamental.
Identificar os comportamentos de autocuidado necessrios
ao controle da doena.
Buscar formas de abordagem frente aos fatores intervenientes na mudana comportamental.
Utilizar os comportamentos de autocuidado na avaliao
dos resultados educacionais a curto, mdio e longo prazo.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, enfermagem, educao em sade, educao de
pacientes.
CONTEXTUALIZAO
Uma epidemia de diabetes mellitus(DM) est em curso no mundo
e as complicaes a longo prazo decorrentes dessa doena crnica
representam um importante problema de sade pblica, tendo em
vista que para o tratamento das mesmas h necessidade de incorporao de tecnologias de alto custo, onerando excessivamente o
sistema de sade. As incapacidades funcionais advindas das complicaes contribuem para aposentadorias precoces gerando um aumento significativo nos custos indiretos sobrecarregando o sistema
18 MANUAL DE ENFERMAGEM
Mudanas comportamentais
Viver com diabetes mellitus requer uma vida inteira de comportaMANUAL DE ENFERMAGEM 19
dvel que os educadores identifiquem os comportamentos inadequados para poder revert-los.(8,9) Conhecer as variveis que possam
estar interferindo na mudana de comportamento para o autocuidado condio essencial dentro dos programas educativos. Fatores psicossociais e comportamentais como crenas em sade, grau
de aceitao da doena, competncia, auto-eficcia, suporte social,
influncias contextuais, habilidades para o autocuidado, prontido
para mudanas, ajustamento psicossocial, estratgias para enfrentamento das situaes, locus de controle, bem estar emocional, maturidade cognitiva, estado de sade, complexidade dos regimes teraputicos e estruturao dos servios de sade so determinantes
dos comportamentos relacionados ao diabetes.(5-7, 10,11)
Existem muitas dificuldades em educar para a mudana efetiva de comportamento. Aumentar os conhecimentos e as habilidades no suficiente. necessrio que a pessoa diabtica acredite
que existe a necessidade de mudanas para preservar o bem-estar,
prevenir ou reverter descompensaes e perceba que as vantagens
em modificar determinados comportamentos so maiores que as
desvantagens. Pode-se dizer que a mudana de comportamento
diretamente proporcional ao grau de desconforto induzido pela
condio e no se processa igualmente em todos os aspectos da
teraputica.(7)
O contato com o diagnstico de uma doena crnica desencadeia perda da auto-imagem. Este processo frequentemente acompanhado de negao da realidade, revolta, barganha, depresso e
finalmente aceitao.(7) O profissional experiente reconhece estes
momentos e sabe que, nas fases em que o paciente ainda no aceita sua doena, somente possvel ensinar a ele as condies bsicas para a sobrevivncia. Os familiares, embora tambm sob o impacto do diagnstico, podem ajudar muito nestas diferentes fases.
A motivao para o aprendizado torna-se cada vez mais efetiva na
fase de aceitao da doena.
Educar para tornar a pessoa diabtica competente para todas as
experincias da vida diria, relacionada ou no com a doena de
extrema importncia no controle do diabetes.
Conhecer as estratgias de enfrentamento utilizadas pela pessoa diabtica, ou seja, saber como ela percebe a sua situao e que
atitude toma diante dela condio essencial para que o processo
educativo seja direcionado para as reais necessidades.(12)
MANUAL DE ENFERMAGEM 21
Saber at que ponto o paciente diabtico acredita que pode influenciar o curso de sua doena (locus de controle interno) tambm
tem valor na educao pois, quando ele atribui a responsabilidade
sobre a sua sade a outras pessoas ou a foras externas (locus de
controle externo), a chance dele aderir ao tratamento menor.(7)
A identificao das dificuldades relacionadas ao suporte familiar, social e dos servios de sade, bem como aquelas decorrentes da complexidade dos esquemas teraputicos, pode permitir a
atuao do profissional no sentido de reverter tais dificuldades ou
procurar desenvolver com o paciente estratgias mais adequadas
para o enfrentamento delas.(7,11)
As diferentes fases da vida tambm apresentam grande influncia na motivao e na habilidade de aprendizado para o manejo
do diabetes.(7) Porm, independentemente da idade em que se encontra a pessoa diabtica, o profissional deve sempre considerar
que a vida no uma constante e que eventos inesperados podem
acontecer favorecendo os descontroles. Nestes momentos, as abordagens educativas talvez tenham que ser redirecionadas e individualizadas para o desenvolvimento de novas maneiras de enfrentamento da situao vigente.
Tendo em vista a cronicidade do diabetes, a educao em diabetes implica em capacitar os portadores desta doena a problematizar sobre sua condio, desencorajando a acomodao e estimulando sempre a opo, visando a mudana de uma realidade
passvel de ser mudada por eles.
Educao em diabetes
A educao em diabetes foi vista, durante muitos anos, como uma
forma de transmitir conhecimentos, ensinar habilidades para o autocuidado e exigir o cumprimento s recomendaes teraputicas.(13)
Os conhecimentos eram transmitidos por meio de mensagens geralmente tericas e com pouca utilidade prtica para a resoluo dos
problemas da vida diria com segurana.(7) Esta forma de abordagem educacional, que perdura ainda nos dias hoje, enfatiza o controle metablico e a adeso como medida da efetividade dos programas educacionais.(13,14) Nela, os profissionais so considerados
os experts, os pacientes permanecem em estrita colaborao com
a equipe de sade no sentido de obteno de bons resultados da
teraputica. O processo educativo passivo e centrado no educa22 MANUAL DE ENFERMAGEM
Os fundamentos cientficos do DSME compem um dos livrostexto mais importantes na rea de educao em diabetes, publicado pela AADE, em 2006, e denominado The Art and Science of
Diabetes Self- Management Education: A Desk Reference forHealthcare Professionals .(22)
Padro 2:
Padro 3:
Padro 4:
Padro 5:
Os resultados individuais so usados para direcionar as intervenes e melhorar o cuidado. Os resultados agregados da populao so usados para guiar os
programas dos servios e melhorar as atividades
*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.
MANUAL DE ENFERMAGEM 25
Aps extensa reviso de literatura a partir de 1995, o grupo estabeleceu sete comportamentos de autocuidado como referncia
para avaliao da efetividade do programa, que esto apresentados
no Quadro 2.(23,24)
AADE7 Comportamentos de autocuidado e Padres Nacionais para o
DSME
(AADE7 Self-Care BehaviorsTM and National Standards for DSME)
AADE7 Self-Care
Behaviors
AADE7- Comportamentos
de autocuidado
DSME
Being active
Atividade
Healthy eating
Alimentao saudvel
Monitoring
Monitorizao
Taking medication
Medicao
Problem solving
Resoluo de problemas
Healthy coping
Enfrentamento saudvel
Reducing risks
Reduo de riscos
*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.
Esse ambicioso e bem estruturado programa nacional desenvolvido nos Estados Unidos padronizou a linguagem em educao
em diabetes no pas e a forma de avaliao de seus resultados.(23,25)
Partindo do pressuposto que a aquisio de conhecimentos e habilidades para o manejo do diabetes e o desenvolvimento dos sete
comportamentos de autocuidado pode contribuir de forma decisiva na melhora da condio clinica e do estado de sade, uma avaliao regular e continua desses comportamentos, bem como de
seus resultados nos indicadores clnicos e psicossociais poderiam
26 MANUAL DE ENFERMAGEM
demonstrar a inter-relao entre DSME e mudana de comportamento no cuidado individual, conforme Quadro a seguir. O uso
desses resultados individuais tem a finalidade de direcionar as intervenes e melhorar o cuidado.
Avaliao contnua de resultados do DSME
Imediato
Intermedirio
Ps-intermedirio
Longo prazo
Aprendizagem
Mudana comportamental
Melhora clinica
Melhora do estado
de sade
1. Indicadores clnicos
HbA1c
Presso arterial
Lipdeos
Peso corporal
Conhecimento
Habilidades
1. Alimentao saudvel
2. Atividade
3. Medicao
4. Monitorizao
5. Resoluo de problemas
6. Enfrentamento saudvel
7. Reduo de riscos
2. Medidas de evoluo
Exame dos olhos
Exame dos ps
3. Outras medidas
Cessao do hbito
de fumar
Uso de aspirina
Aconselhamento
pr-gestacional
2. Qualidade de vida
3. Dias de trabalho ou
de escola perdidos
4. Complicaes do
diabetes
5. Custos com cuidados
de sade
*Fontes: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes
Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817; Mulkahy K, Maryniuk M,
Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarborough P. Diabetes self-management
education core outcomes measures. Diabetes Educator 2003; 29:768-803.
pacientes
D-SMART
D-ET
SRF
Avaliao do paciente
Documento do
educador
Registro do servio
retornos
Grupo
Consultivo
Anlise e
relatrio
Relatrio conjunto
da populao
Relatrio
individual do
paciente
*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.
Benchmarking,
polticas pblicas,
pesquisa e excelncia
Depsito
Nacional
Relatrios
Qualidade,
reconhecimento
do programa,
reembolso
EMRs, software,
plataformas IT
Captura integrada de dados
Instrumentos
Bases
conceituais
*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.
28 MANUAL DE ENFERMAGEM
30 MANUAL DE ENFERMAGEM
MANUAL DE ENFERMAGEM 31
Captulo III
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA
PREVENO DOS FATORES DE RISCO
Alexandra Bulgarelli do Nascimento
Enfermeira Graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
OBJETIVOS
Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento do
diabetes mellitus tipo 2.
Compreender a relao entre os fatores de risco para a
potencializao do desenvolvimento do diabetes mellitus
tipo 2.
Desenvolver estratgias de preveno dos fatores de risco
para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus tipo 2, risco, vulnerabilidade, estilo de vida, obesidade, atividade motora, hiperglicemia, hipertenso, hipertrigliceridemia, sndrome do ovrio policstico; diabetes gestacional; macrossomia fetal, comportamento.
CONTEXTUALIZAO
Segundo a International Diabetes Federation, cerca de 140 milhes
de pessoas em todo o mundo tm diabetes mellitus e estimativas sugerem que esta projeo deva aumentar para 300 milhes at 2025 (1).
No Brasil, a prevalncia estimada de diabetes mellitus na populao de 30 a 69 anos de idade de 7,6%, o que representa cerca
de 10 milhes de pessoas, sendo que destas, 90% tm o diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) (2).
No estado de So Paulo, mais especificamente na cidade de Ribeiro Preto, evidenciou-se uma prevalncia de 12,1% em populao na mesma faixa etria (3).
Porm, vale ressaltar que estes resultados podem estar subestimados frente parcela de pessoas com DM2 que no tm conhecimento de seu diagnstico.
Alm disso, outro estudo demonstra preocupao com a adoo
32 MANUAL DE ENFERMAGEM
de estilos de vida prejudiciais, como a combinao de uma alimentao desequilibrada com o sedentarismo, os quais podem desencadear a obesidade e, consequentemente, contribuir para aumentar
o nmero de pessoas com DM2 (4).
A Figura 1 traz uma famosa obra de Salvador Dali de cunho
poltico. No entanto, pode-se interpret-la no contexto do DM2 ao
considerar os dados alarmantes apresentados, o que retrata uma
pandemia com consequncias desastrosas caso no seja contida.
Desta forma, este captulo tem a finalidade de proporcionar ao
enfermeiro o embasamento necessrio para identificar e minimizar
a influncia de fatores de risco para o desenvolvimento do DM2,
por meio de conceitos para uma interveno sistematizada.
CONCEITO / DEFINIO
Utilizando a histria natural do DM2 como premissa para esta abordagem, sabe-se que a mesma exige aes intervencionistas em todos os seus estgios, ou seja, na preveno primria com estratgias para evitar a exposio ao risco, na preveno secundria
atravs da estratgia de rastreamento com o diagnstico precoce,
e na preveno terciria por meio da interveno contra as incapacidades, e quando no for mais possvel atravs da recuperao e
reabilitao (5), como demonstra a Figura 2.
Perodo de Pr-Patognese
Perodo de Patognese
Promoo
da Sade
Proteo
Especfica
Diagnstico
Precoce e
Tratamento
Imediato
Preveno Primria
Reabilitao
Limitao de
Incapacidade
Preveno Secundria
Preveno
Terciria
Figura 2 Histria natural da doena (adaptado). In: Leavel H, Clarl EG. Medicina Preventiva. So Paulo, Megraw-Hill, 1976, p.744 (5).
Eixos Etiolgicos
Alto
grau de
influncia
Gentico
Histrico familiar de DM2.
Etnia
Sndrome do ovrio
policstico.
Histrico de diabetes
gestacional.
Histrico de macrossomia
fetal e de abortos sem
causa determinada.
Estilos de Vida
Obesidade.
Sedentarismo.
Hiperglicemia.
Hipertenso arterial
sistmica.
Hipertrigliceridemia.
Histrico de doena
vascular.
Hipercortisolemia.
Baixo
grau de
influncia
Envelhecimento
Idade igual ou
superior a 45 anos.
Eixos Etiolgicos
Estilos de Vida
Gentico
Histrico familiar de DM2.
Etnia
Sndrome do ovrio
policstico.
Histrico de diabetes
gestacional.
Histrico de macrossomia
fetal e de abortos sem
causa determinada.
Obesidade.
Sedentarismo.
Hiperglicemia.
Hipertenso arterial
sistmica.
Hipertrigliceridemia.
Histrico de doena
vascular.
Hipercortisolemia.
Envelhecimento
Idade igual ou
superior a 45 anos.
Figura 4 Fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, segundo o grau de possibilidade de interveno.
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8. Ayres JRCM. Sobre o risco: para compreender a epidemiologia. So Paulo:
Hucitec, 2002.
9. Snchez AIM, Bertolozzi MR. Vulnerabilidade em sade coletiva. Cincia &
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40 MANUAL DE ENFERMAGEM
MANUAL DE ENFERMAGEM 41
Captulo IV
MONITORIZAO DA GLICEMIA
Paula Maria de Pascali
Enfermeira da Preventa Consultoria e Ao em Sade
MANUAL DE ENFERMAGEM 43
Nome
Codificao
Volume
de
sangue
Tempo
de
teste
Faixa de
Leitura
Memoria
Accu-check
active
Chip
1 a 2 L
5 seg
10-600 mg/dL
350 resultados
Accu-check
Performa
Chip
0,6 L
5 seg
20-500 mg/dl
450 resultados
Optimun xceed
Fita rigida
0,6 L
5 seg
20-500 mg/dL
450 resultados
Optimun mini
Fita rigida
0,3 L
At 7seg
20-500 mg/dL
500 resultados
OneTouch
Ultra 2
Codificao
na tira
Mnimo 1 l
5 seg
20-600 mg/dl
500 resultados
OneTouch Ultra
Mini
Codificao
na tira
Mnimo 1 l
5 seg
20-600 mg/dl
500 resultados
Breeze 2
J codificado
Aprox. 1 l
5 seg
10-600 mg/dL
420 resultados
Trueread
Chip
1 l
10seg
20-600 mg/dl
50 resultados
Perfil da glicemia
Os registros da glicemia em domicilio podem ser feitos em instrumentos prprios(dirios) que facilitem a anlise dos perfis pelos
profissionais de sade quando do retorno do paciente ao servio.
Outra possibilidade realizar um download dos resultados em computadores munidos de softwares, os quais so capazes de gerar relatrios e grficos sobre o comportamento glicmico do perodo que
se quer analisar. Um exemplos de dirio est apresentado a seguir.
DIRIO DE GLICEMIA
Nome:
Meta de glicemia:
Esquema de insulina:
Objetivo de carboidrato no
Caf da manh:
Lanche da manh:
Almoo:
Lanche da tarde:
Jantar:
Ceia:
Dia
Horrio
Glicemia
Pr
Ps
Alimento
Quantidade
CHO
BA
BC
Atividade
Fsica
Observaes
*Fonte: Preventa Consultoria em Sade. Contagem de Carboidratos & Monitorao 1001 Respostas. 1ed. So Paulo, 2003(3)
A declarao de consenso desenvolvido por pessoas com diabetes durante a stima edio anual da Taking Control of Your Diabetes Conference relata que os pacientes desejam ter maior participao nas decises e na compreenso dos resultados do teste.(4)
Acredita-se que a discusso dos resultados das glicemias no contexto da vida diria dos pacientes possibilita esta pratica.
O dirio de glicemia pode ser um timo auxiliar nestas discus46 MANUAL DE ENFERMAGEM
ses, assim como, os downloads realizados diretamente do medidor atravs de programas especificos de computador.
Independente do mtodo, existem cinco metas para a avaliao
sistemtica destes valores.(4)
1. Estimar o grau de controle glicmico e variao ao longo do dia.
2. Identificar s tendncias de hipoglicemia.
3. Identificar e compreender os fatores que influenciam o
controle da glicose no sangue.
4. Interpretar todoas estas variveis e discutir com o paciente estratgias para alcanar o melhor perfil glicemico.
5. Reforar para os pacientes que estas informaes so
valiosas e tis aos seus cuidados, motivando-os.
Em geral, um perfil de trs dias dar um panorama da tendncia glicemica e permitir orientao sobre os fatores que possam
ter contribuido para o descontrole, incluindo a dieta, atividade
fsica,medicamentos, mudana na rotina, doenas associadas, inicio de medicaes hiperglicemiantes.(5)
importante que o enfermeiro defina com seus pacientes quais
so as informaes importantes para registro e no deixar de que
ele as realize de forma aleatria.
Metas de glicemia
A Sociedade Brasileira de Diabetes em seu posicionamento oficial
define no quadro abaixo as metas glicemicas que devero ser alcanadas por crianas, adolescentes e adultos durante o seu tratamento, com o objetivo de manter o melhor perfil glicemico evitando as complicaes crnicas da doena.(6)
Crianas e Adolescentes
Idade
(anos)
Pr Prandial
(mg/dl)
Ao deitar / madrugada
(mg/dl)
A1C (%)
< 6a
100 - 180
110 - 200
8.5 - 7.5
6 a 12a
90 - 180
100 - 180
< 8.0
13 a 19a
90 - 130
90 - 150
< 7.5
Adultos
Bom
Aceitvel
Insatisfatrio
Jejum
70 - 110
111 - 140
>140
Ps Pradial
70 - 140
141 - 160
> 160
PROBLEMA
CAUSAS POSSVEIS
SOLUES POSSVEIS
GLICEMIA DE
JEJUM ELEVADA
Perda de peso
Ajustar dose e horrio da
insulina NPH da noite
HIPERGLICEMIA
PS JANTAR
Quantidade de insulina
insuficiente para cobrir o jantar
Quantidade excessiva de
alimentao
HIPOGLICEMIAS
ANTES DO ALMOO
Adicionar lanche ou
aumentar a quantidade de
alimentao no desjejum
Reorientar quanto a
contagem de carboidratos
Ajustar dose e/ou horrio da
insulina Regular ou Ultrarpida
HIPOGLICEMIA DA
MADRUGADA
Ajustar dose/horrio/tipo e
insulina da tarde
Aumentar a quantidade de
alimentao do jantar e/
ou ceia
Ajustar o bolus de
alimentao do jantar
Resistncia insulina
Dosagem de insulina
insuficiente noite
Efeito Somogyi/Down
MANUAL DE ENFERMAGEM 49
Bolus de correo =
Exemplo:
Meta pr prandial = 110 mg/dl
Teste de glicemia pr-almoo = 198
Fator de sensibilidade = 60
Bolus de correo =
Bolus de correo =2,9 UI de insulina para correo
A memria do medidor tambm poder ser acessada percorrendo os resultados disponveis manualmente, para isso necessrio
reforar a programao correta da data e hora. Muitos medidores
podem ter a capacidade de exibir uma mdia de glicemia de 7- 14
-28 dias. Isto nos dar uma noo da prxima da A1C, como pode
ser visto no quadro abaixo.(7)
HbA1C
(%)
6.0
126
6.5
140
7.0
154
7.5
169
8.0
183
8.5
197
9.0
212
9.5
226
10.0
240
APLICAO PRTICA
Os valores glicemicos verificados diariamente devem promover
de forma positiva mudanas no comportamento e no tratamento.
MANUAL DE ENFERMAGEM 51
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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self-management education. 1 Ed. Chicago, Illinois: American Association of
Diabetes Educators, 2006. P 706 729.
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in the office and clinical setting. Diabetes Spectrum 2008 ; 21(2): 110-111.
3. Preventa Consultoria em Sade. Contagem de Carboidratos & Monitorao
1001 Respostas. 1ed. So Paulo, 2003.
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Maryniuk M. A professional guide to management nutricion education resources : diabetes medical nutrition therapy.USA: American Dietetic Association,
1997. P.51-59.
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Position Statement. The Diabetes Educator 2008; 34: 445-4.
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e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1. So Paulo, 2007. P80-83
7. Sociedade Brasileira de Diabetes. E-book, 2009.
8. American Diabetes Association. Test of glycaemya in diabetes Diabetes Care
2004; 27: 591-593.
9. American Diabetes Association. Complete Guide of Carb Counting, 2004.
10. Davidson PC. Bolus and Supplemental Insulin. In: The insulin pump therapy
book; 1 ed. Los Angeles: Minimed Publications, 1995. P. 59-71.
54 MANUAL DE ENFERMAGEM
MANUAL DE ENFERMAGEM 55
Captulo V
OBJETIVOS
Ao final do captulo o profissional dever estar apto para:
Distinguir os diferentes tipos de insulina
Identificar e utilizar a seringa e agulha adequada para o preparo preciso da dose de insulina e aplicao no subcutneo
Ensinar o cliente quanto ao autocuidado na terapia com
insulina
Desenvolver protoloco de enfermagem para o preparo e
aplicao da insulina
Identificar e propor solues para os principais problemas
associados ao preparo e aplicao de insulina
PALAVRAS CHAVES
Agulhas, seringas, insulina, lipodistrofia, enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
O ensaio clnico, The Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT), demonstrou que o tratamento intensivo com insulina, por
meio de mltiplas doses dirias ou por meio de sistema de infuso
contnua subcutnea de insulina, quando comparado ao tratamento convencional, proporcionou reduo significante na incidncia
e na progresso das complicaes microvasculares.
Neste momento, em que se procura oferecer s pessoas com
diabetes de nosso pas melhores condies de assistncia, necessrio que intituies privadas e pblicas sejam estruturadas e organizadas para o atendimento aos pacientes diabticos, considerando
as peculiaridades e a complexidade desta patologia.
Alm disso, necessrio que mdicos, enfermeiros e outros
profissinais da sade, que prestam assistncia aos pacientes nos
56 MANUAL DE ENFERMAGEM
diversos nveis de ateno, sejam capacitados para prestar assistncia de qualidade, assim como para capacitar os pacientes para
o autocuidado.
Hoje, a insulinoterapia, envolve muito mais que injees de insulina. Engloba um conjunto de medidas que inclui educao em
diabetes, regimes fisiolgicos de injeo de insulina (esquema
basal bolus), avaliao do controle glicmico atravs da automonitorizao da glicose, ajustes na dose de insulina, plano alimentar
e exerccio fsico.
CONCEITO/DEFINIO E APLICAO PRTICA
Insulinas
Caractersticas das preparaes de insulina
Embora a insulina esteja em uso h mais de 85 anos, nas ltimas
tres dcadas ocorreram os maiores avanos na produo de insulina e na forma em que ela utilizada na prtica clnica.
As diversas preparaes de insulina diferem entre si com relao
h quatro caractersticas: concentrao, grau de purificao, espcie de origem e tempo de ao.
Concentrao
A potncia da insulina medida em unidades (U). No Brasil, dispomos de preparaes de insulina na concentrao de 100 unidades por ml, chamadas U-100. Significa que em cada 1 ml de soluo h 100 unidades de insulina (1-4).
Em alguns paises, existe insulina U-500 (500 unidades por ml),
utilizada em casos raros de insulinoresistncia; e insulina U-40 (40
unidades por ml).
Insulinas mais concentradas so absorvidas mais rpido, U 500
> U 100 > U40 (3,5).
Para bebs, s vezes, necessrio concentraes menores por
exemplo U-10. Nestes casos, recomenda-se consultar o fabricante
da insulina para obter informaes sobre o diluente (3).
Grau de purificao
A pureza das preparaes de insulina reflete a quantidade de protenas pancreticas no insulnicas (pr-insulina) na preparao. No
MANUAL DE ENFERMAGEM 57
Princpio Ativo
Incio de Ao
Perodo de Ao
Mxima (pico)
Durao de Ao
< 15 minutos
2 a 2,5 horas
3 a 4 horas
1 a 3 horas
3 a 5 horas
Ao ultra-rpida
Humalog
Lispro (anlogo)
Novorapid
Apidra
Glulisina(anlogo)
1 a 5 minutos
3 a 4 horas
Regular
30 a 60 minutos
2 a 3 horas
6 a 8 horas
2 a 4 horas
6 a 10 horas
14 a 18 horas
1 a 2 horas
No tem
At 24 horas
Discreto e dose
dependente
18 a 24 horas
Ao Rpida
Humulin R
Novolin R
Ao Intermediria
Humulin N
Novolin N
*NPH
Ao Prolongada
Lantus
Glargina
(anlogo)
Levemir
Lispro 50% +
Humalog Mix 50 NPL 50%
(anlogos)
NovoMix 30
Asparte 30%
+ NPA 70%
(anlogos)
1 hora
10 a 14 horas
15 minutos
1 hora
10 a 14 horas
10 a 20 minutos
2 horas
At 24 horas
*NPH 70% e
Regular 30%
30 a 60 minutos
6 a 10 horas
14 a 18 horas
Humulin 70/30
*NPH 70% e
Regular 30%
30 a 60 minutos
6 a 10 horas
14 a 18 horas
NPH- Protamina Neutra Hagedorn; NPL- Protamina Neutra Lispro; NPA- Protamina Neutra Aspart
MANUAL DE ENFERMAGEM 59
Velocidade de absoro
A absoro da insulina diferente em cada stio de aplicao e
60 MANUAL DE ENFERMAGEM
Lipodistrofia
Hoje, o tipo mais comum de lipodistrofia a lipohipertrofia. Estudos revelaram que os principais fatores de risco para o desenvolvimento de lipohipertrofia so: durao do tempo de uso da insulina, frequncia que realizado o rodzio nos pontos de aplicao e
a frequncia que a agulha reutilizada na autoaplicao (10).
Nas regies com lipohipertrofia, a sensibilidade dor pode diminuir significativamente. A absoro da insulina lenta, irregular
e leva hiperglicemia. Recomenda-se no aplicar insulina em rea
com lipohipertrofia (2,8-10).
Concluindo, nada pode ser feito quanto ao tempo de uso da insulina, porm para prevenir a lipohipertrofia, recomenda-se mais
ateno para planejar, realizar o rodzio e alertar o cliente quanto
aos riscos da reutilizao de agulhas (2,9-10).
Rodzio
O rodzio nos pontos de aplicao fator decisivo para o tratamento seguro e eficaz com insulina. Previne a lipohipertrofia e consequente hiperglicemia (2,5,9,11).
O rodzio de forma indiscriminada causa uma variabilidade importante na absoro da insulina, dificultando o controle glicmico (4,8,11).
Para o planejamento eficaz do rodzio, necessrio considerar
o nmero de aplicaes/dia, horrios, atividades do dia a dia, alm
de todos os fatores que interferem na velocidade de absoro da
MANUAL DE ENFERMAGEM 61
Seringas
As seringas de insulina possuem escala graduada em unidades,
adequadas concentrao U-100 da insulina, disponvel no Brasil.
Existem seringas com agulha fixa e seringas com agulha removvel. Um comparativo entre as seringas est apresentado na Figura 3.
Frasco de 3ml
Utilizado com canetas
Canetas no descartveis
Canetas descartveis
Humulin R
Humulin R
* Lantus Optiset
Humulin N
Humulin N
Apidra SoloSTAR
Humulin 70/30
Humulin 70/30
**Lantus SoloSTAR
Humalog
Humalog
Lantus
Apidra
Humalog Mix 25
NovoMix 30 Flexpen
Humalog Mix 50
Levemir Flexpen
Novorapid
Lantus
Novolin R
Apidra
Novolin N
Novorapid
Novorapid Flexpen
Novomix 30
Novolin N
Novolin R
Novolin 70/30
nmero 1)
Figura 3 Comparao entre seringa com agulha fixa e seringa com agulha removvel
MANUAL DE ENFERMAGEM 63
Caneta
A caneta de insulina se tornou uma opo popular nos ltimos
anos. Entre as vantagens da caneta, em relao seringa, esto
a facilidade e praticidade no manuseio para o preparo e registro
da dose, alm das opes de agulhas mais curtas e mais finas (3-7).
Encontram-se no mercado brasileiro, canetas reutilizveis e descartveis. O frasco de insulina usado em canetas conhecido como
refil e tem capacidade de 3 ml, com 300 unidades de insulina (3,5-6).
As canetas reusveis, assim como os refs, variam de formato de
acordo com o fabricante. Assim, cada refil de insulina dever ser
usado somente com caneta do mesmo fabricante (4).
A escala de graduao e a faixa de dosagem por aplicao so
diferentes em cada caneta. As opes de canetas disponveis no
Brasil esto apresentadas na Figura 5.
Graduao
da Escala
Agulhas
Comprimento
Calibre
0,33 mm (29G)**
0,30mm (30G)**
100 unidades
2 em 2 unidades
12,7 mm ()*
8 mm (5/16)*
50 unidades
1 em 1 unidade
12,7 mm ()*
9,5 mm (3/8)*
8 mm (5/16) *
0,33 mm (29G)**
0,30 mm (30G)**
0,30 mm (30G)**
30 unidades
1 em 1 unidade
em unidade
12,7 mm ( )*
9,5 mm (3/8)*
8 mm (5/16)*
0,33 mm (29G)**
0,30 mm (30G)**
0,30 mm (30G)**
*polegadas; **Gauge
*OptiPen Pro
Caneta
1 em 1 unidade
1 a 60 unidades
***OptiSet
2 em 2 unidades
40 unidades
Apidra SoloSTAR
1 em 1 unidade
1 a 80 unidades
****Lantus SoloSTAR
1 em 1 unidade
1 a 80 unidades
**Lantus Autopen 24
2 em 2 unidades
2 a 42 unidades
ApidraAutopen 24
1 em 1 unidade
1 a 21 unidades
HumaPen Ergo
1 em 1 unidade
1 a 60 unidades
Luxura
1 em 1 unidade
1 a 60 unidades
NovoPen 3
1 em 1 unidade
1 a 70 unidades
0,5 a 35 unidades
Novorapid Flexpen
1 em 1 unidade
1 a 60 unidades
NovoMix 30 Flexpen
1 em 1 unidade
1 a 60 unidades
Levemir Flexpen
1 em 1 unidade
1 a 60 unidades
NovoPen Demi
Calibre
0,33 mm (29G )
Apresentao
Caixas com 100 unidades,
embaladas individualmente
Caixas com 100 unidades,
embaladas individualmente
8 mm
*(3/16)
6 mm
*(3/16)
5 mm
*( 3/16)
0,25 mm (31G )
Polegadas; ** Gauge
jeo, esteja relacionada com o uso de agulhas com 5, 6 ou 8 milmetros de comprimento (8).
Acima de 50 unidades de insulina, recomenda-se dividir a dose,
em duas aplicaes a fim de evitar dor e ou sada de insulina aps
aplicao (3).
Recomenda-se, o uso das agulhas com 8, 6 e 5 mm de comprimento para os atletas, pois possuem massa muscular desenvolvida (8-9).
Recomenda-se, para a gestante que a escolha da agulha seja
adequada a regio que ser realizada a aplicao (9).
A deciso quanto ao comprimento da agulha deve ser feita em
conjunto com quem usa insulina, com base nos vrios fatores citados anteriormente (9-10).
Homogeneizao de suspenso
Para homogeneizar corretamente as suspenses de insulinas (NPH,
pr misturas) recomenda-se movimentar o frasco de 10 a 20 vezes;
o refil para caneta 20 vezes e a seringa com insulina prviamente
preparada 20 vezes. Para a insulina em uso, refrigerada, recomenda-se 20 movimentos (8-9).
66 MANUAL DE ENFERMAGEM
Injetar ar no frasco
A injeo de ar no frasco de insulina, antes do preparo da dose,
na quantidade correspondente dose de insulina a ser aspirada
do frasco, quando se usa seringa, evita a formao de vcuo. A
formao de vcuo dentro do frasco dificulta a aspirao da dose
correta, dificulta o total aproveitamento da insulina contida no
frasco e, no caso de mistura de dois tipos de insulina na mesma
seringa, provoca a aspirao da primeira insulina j contida dentro da seringa, para dentro do frasco da segunda insulina a ser
aspirada (3,7).
Prega subcutnea
A prega subcutnea deve ser realizada, preferencialmente, com os
dedos polegar e indicador. Tem como objetivo prevenir injeo de
insulina no msculo (2,8,11).
Na literatura pesquisada encontram-se as seguintes recomendaes:
Realizar a prega subcutnea, introduzir a agulha, manter a
prega durante a injeo de insulina, incluir 5 a 20 segundos aps injeo e desfaze-la antes de retirar a agulha (2,8-9);
Realizar a prega subcutnea, antecedendo a introduo da
agulha e soltar antes de injetar a insulina (3,8);
Na prtica clnica, no se observa diferena de absoro
mantendo-se a prega deste que solta antes da retirada da
agulha (4,7);
A prega subcutnea deve sempre preceder a puno para
evitar injeo intramuscular(3,7-8,11);
A prega subcutnea dispensvel quando utilizadas agulhas de 5 e 6 mm (3,11);
Recomenda-se a prega subcutnea para crianas, adulto
magro e tipo fsico normal, quando a regio escolhida para
a aplicao for abdome ou coxas, independente do comprimento da agulha usada (6,8).
O que h de comum em todas as recomendaes, que a prega subcutnea deve anteceder a introduo da agulha, para prevenir aplicao intramuscular, e ser desfeita antes da agulha ser
retirada, independente de ser mantida ou no durante a injeo
da insulina.
ngulo de Aplicao
O ngulo no momento da aplicao da insulina tem como objetivo colaborar para injeo no subcutneo. Para definir o ngulo de
aplicao correto, o profissional dever considerar: se cliente adulto
ou criana, comprimento da agulha que ser usada, avaliar o tipo
fsico e regio escolhida para aplicao.
Recomenda-se ngulo de 90 graus, quando o comprimento da
agulha for adequado para o tipo fsico e regio escolhida para aplicao. Caso a agulha seja maior que a indicada, o ngulo de apli68 MANUAL DE ENFERMAGEM
cao ficar entre 60 graus e 45 graus para o adulto com tipo fsico
normal ou magro e de 45 graus para crianas (2-4,7-9,12).
Para a gestante recomenda-se, que o profissional saiba se ela
realiza autoaplicao no abdome e faa avaliao cuidadosa para
definir o ngulo de aplicao adequado. A partir do ltimo trimestre de gravidez, no deve ser realizada aplicao na regio abdominal. Estes cuidados evitaro riscos de leso uterina, desconforto,
sada de insulina e descontrole glicmico (4,9).
Tcnica
Descrevemos a seguir, alguns passos que so comuns ao uso de
todas as canetas disponveis no mercado brasileiro (9) :
MANUAL DE ENFERMAGEM 71
Sites:
1. American Association of Diabetes Educators
www.diabeteseducator.org
2. American Diabetes Association
www. diabetes.org
3. BD
www.bd.com
4. Eli Lilly do Brasil
www.lilly.com
5. European Association for the Study of Diabetes
www.easd.org
6. IDF - International Diabetes Federation
www.idf.gov
7. Novo Nordisk Brasil
www.novonordisk.com.br
MANUAL DE ENFERMAGEM 73
8. Sanofi Aventis
www.sanofi-aventis.com.br
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Paulo: Sarvier, 2009. P. 80-2.
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Aplicao. 2007.Disponvel em:http://www.diabetes.org.br/Colunistas/Enfermagem_atual/index.php?id=1272
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BD Teraputica em Diabetes. 2004, 9 (31): 1-3.
8. King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nursing Standard 2003 May
7; 17 (34): 45-52. Disponvel em: http://nursingstandard.rcnpublishing.co.uk/
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www.bd.com/brasil/diabetes/revista/home.asp
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12. Dittko VP. Aspiration of the Subcutaneous Insulin Injection: Clinical Evaluation of Needle Size and Amount of Subcutaneous Fat. The Diabetes Educator
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74 MANUAL DE ENFERMAGEM
MANUAL DE ENFERMAGEM 75
Captulo VI
OBJETIVOS
Diferenciar os mecanismos de ao e aspectos farmacocinticos dos agentes antidiabticos orais e hormnios incretnicos para o controle Diabetes mellitus tipo2.
Identificar as principais reaes adversas, interaes medicamentosas e contra indicaes dos antidibticos orais.
Propor intervenes de enfermagem para pacientes em uso
de agente antidiabtico oral.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, avaliao em enfermagem, interaes de medicamentos, vigilncia de produtos comercializados.
CONTEXTUALIZAO
O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) corresponde a 90% dos casos
de diabetes e caracteriza-se pela diminuio na secreo e ao
da insulina em nvel celular. Na maior parte dos casos ocorre em
adultos com antecedentes familiares e obesos sendo que, nestes
76 MANUAL DE ENFERMAGEM
CONCEITO/DEFINIO
Os antidiabticos orais so frmacos que ajudam no controle glicmico de indivduos com DM2, constituindo distintas classes teraputicas, segundo o modo como agem no organismo. Os mecanismos principais pelos quais esses agentes exercem os efeitos farmacolgicos so: secreo de insulina (sulfonilurias e glinidas),
produo heptica de glicose (biguanidas) e sensibilidade insulina (glitazonas). H tambm os frmacos que reduzem a absoro
intestinal de glicose os chamados inibidores da -glicosidase.
Alm desses, mais recentemente, surgiram os incretinomimticos,
que so anlogos e agonistas do GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e
os inibidores da enzima protease dipeptidil peptidase 4 (DPP-4)(2-4).
Esses frmacos, em maior ou menor grau, apresentam reaes
adversas a medicamentos (RAMs) e interao medicamentosa (IM)
com outros agentes comumente prescritos no regime teraputico.
MANUAL DE ENFERMAGEM 77
TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS)
As tiazolidinadionas so anti-hiperglicmicos e, tal qual as biguanidas, no causam hipoglicemia em pessoas diabticas ou normais.
Esses agentes causam reduo da glicose, aumentando a sensibilidade dos tecidos muscular e adiposa insulina, ocasionando maior
entrada da glicose na clula, na presena de insulina. Ademais so
capazes de inibir a neoglicognese heptica (9,10).
So frmacos que atuam como ligantes seletivos do fator de transcrio nuclear PPAR (Peroxisome-Proliferator-Activated Receptor ).
O PPAR tem maior expresso no tecido adiposo, sendo essencial
para diferenciao e proliferao de adipcitos, bem como, para a
captao e armazenamento de cidos graxos (2).
Nesse grupo, h relatos de toxicidade heptica com ciglitazona
e troglitazona. Todavia, as glitazonas atualmente disponveis no
mercado - rosiglitazona e pioglitazona os relatos de hepatotoxicidade no so comuns.
As glitazonas apresentam absoro rpida e se ligam s protenas
plasmticas. A rosiglitazona e a pioglitazona apresentam metabolismo heptico e t curta para o frmaco de origem (inferior a 7 h),
mas longa para os metablitos. O efeito mximo desses frmacos
alcanado depois de 1 a 2 meses de tratamento (2,9).
INIBIDORES DA ALFA- GLICOSIDASE
As -glicosidases so enzimas localizadas na primeira metade da
parede intestinal (maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase) e atuam na metabolizao de amidos e dissacardeos. A indstria farmacutica desenvolveu trs inibidores da -glicosidase com farmacologia muito similar quais sejam : acarbose, miglitol e voglibose,(2,9).
Os frmacos desse grupo possuem ao anti-hiperglicmica que
advm da inibio competitiva e reversvel da amilase pancretica e das enzimas hidrolisantes da glicosidase ligada membrana intestinal. A -amilase pancretica hidrolisa os amidos complexos em oligossacardeos no intestino delgado, enquanto que as
-glicosidases da membrana intestinal hidrolisam os oligossacardeos, os trissacardeos e os dissacardeos em glicose, assim como
outros monossacardeos, na borda das vilosidades do intestino delgado. Esta inibio enzimtica resulta em retardo da absoro da
glicose e em diminuio da hiperglicemia ps-prandial. A acarbo80 MANUAL DE ENFERMAGEM
o glomerular com subsequente degradao proteoltica. As concentraes de exenatida so mensurveis por aproximadamente 10
h aps a dose (11, 13,14).
INIBIDORES DA DPP -4*
A nova classe teraputica de agentes anti-hiperglicmicos orais inclui
a sitagliptina e vildagliptina Os inibidores da DPP-4 agem elevando
os nveis circulantes dos hormnios incretina GLP-1(12) e GIP (polipeptideo inibidor gstrico) (16,17) intactos, os quais exercem efeitos
benficos na homeostase da glicose (18). O GLP-1 e o GIP aumentam
a liberao de insulina das clulas -pancreticas de modo dependente de glicose (12). Ademais, o GLP-1 reduz a secreo de glucagon
das clulas -pancreticas de modo dependente de glicose (12,18). As
t curtas do GLP-1 e do GIP, por causa da rpida degradao (em
minutos) pela enzima DPP-4, limitam os efeitos benficos dessas
incretinas na homeostase da glicose. Os inibidores da DPP-4 prolongam e potencializam a ao dependente de glicose das incretinas ao retardar sua degradao nos metablitos GLP-1 e GIP(18).
Aps administrao oral rapidamente absorvido, atingindo
concentraes plasmticas mximas no perodo de 1 a 4 h, sendo
a t vida de aproximadamente 12,4 h. A eliminao atravs das
fezes e urina (18).
As RAMs e IM das classes teraputicas abordadas so ilustradas
no Quadro 1(1,7,9,10).
* DPP 4 = protease dipeptidil peptidase 4. Enzima que cliva rapidamente o N terminal da GLP1 e o polipeptideo inibidor gastrico (GIP), produzindo peptdeos inativos, visando a contornar
a t curta das incretinas(12).
82 MANUAL DE ENFERMAGEM
Classe teraputica
Reaes adversas
Interaes medicamentosas
Contra-indicaes
Sulfonilurias
Nateglinida
Repaglinida
Biguanida:
Metformina
Tiazolidinadionas:
Pioglitazona/
Rosiglitazona
Inibidores da
glicosidase
Anlogos do GLP-1
(exenatide)
Inibidores da DPP-4
(sitagliptina e
vildagliptina)
Gravidez, lactao e
No foram observadas IM outros frmacos comumente coadministrados aos indivduos com DM2 .
Hipersensibilidade a vildagliptina,
sitagliptina ou a qualquer um dos
excipientes
MANUAL DE ENFERMAGEM 83
APLICAO PRTICA
Durante a consulta de enfermagem necessrio avaliar os dados
trazidos pelo paciente em relao ao plano alimentar, atividade fsica e esquema teraputico. Essas informaes devem ser confrontadas com os resultados dos exames laboratoriais e clnicos, a fim
de subsidiar as intervenes de enfermagem.
Para elaborao de um plano de cuidados o enfermeiro necessita
ter conhecimentos acerca dos frmacos, nos aspectos abordados anteriormente para: informar seus pacientes sobre a ao e efetividade
dos medicamentos em uso; alertar para as possveis alteraes que
possam ocorrer na vigncia do tratamento; ensinar como proceder
nos casos de alteraes glicmicas (RAMs mais frequentes entre as
classes teraputicas discutidas) sempre visando adeso a terapia.
essencial orientar sobre a realizao dos exames laboratoriais priorizando os testes das funes hepticas e renais, glicemia de jejum
e hemoglobina glicada. Alteraes nesses exames podem contra
indicar o uso de alguns antidiabticos orais (Quadro 1).
Nos casos em que o individuo utiliza os antidiabticos orais do
grupo das sulfonilurias e das glinidas deve-se orientar o paciente
e familiar sobre os sinais e sintomas de hipoglicemia quais sejam:
cefalia, nusea, fraqueza, fome, letargia, coordenao diminuda,
viso distorcida, principalmente. Caso haja dvida se o paciente
est em hiper ou hipoglicemia, sempre oriente a equipe de enfermagem ou familiares a atender o indivduo como se fosse hipoglicemia, para evitar complicaes neurolgicas decorrentes da hipoglicemia no tratada.
Pacientes diabticos necessitam ser monitorados evitando o desenvolvimento da hiperglicemia, que est relacionada s complicaes de longo prazo da doena. No tocante ao modo de administrao, reforar que o ideal que as sulfonilurias e glinidas sejam
utilizadas 30 minutos antes das refeies. Considerar, tambm que
quanto maior a t dos agentes, maior a possibilidade de induo
de hipoglicemia.
Na administrao das biguanidas deve-se estar atento intolerncia aos frmacos, que pode ser manifestada pelo desconforto
gastrintestinal, que no melhora ao longo do tratamento. A hipoglicemia rara no regime de monoterapia, mas os sinais e sintomas devem ser investigados quando associadas a outros antidiabticos orais e/ou insulina. A metformina deve ser administrada
84 MANUAL DE ENFERMAGEM
junto s refeies.
No grupo teraputico das tiazolidinadionas (glitazonas) deve-se
orientar o paciente e familiar que o efeito mximo desses frmacos
alcanado em at 2 meses de tratamento. Sobre o ganho ponderal necessrio orientar o paciente que o mesmo pode estar relacionado reteno hdrica. Nas pacientes do sexo feminino, orientar sobre o risco de gravidez, tendo em vista que esses frmacos
estimulam a ovulao.
Para os pacientes que fazem uso dos inibidores da -glicosidade
associados s sulfonilurias e/ou insulina deve-se orientar que a
hipoglicemia deve ser tratada com glicose, uma vez que a absoro de sacarose e de carboidratos complexos reduzida pelos inibidores da -glicosidade.
Para os anlogos do GLP 1 necessrio orientar que os locais
de escolha para aplicao da injeo subcutnea sejam brao, abdome e coxa. A exenatida deve ser armazenada em geladeira em
temperatura de 2 a 8 C, no devendo ser congelada.
essencial conscientizar os pacientes da importncia de sua
participao no controle glicmico atravs da determinao de glicemia capilar e como proceder em situaes de hiper ou hipoglicemia, nas infeces e nos casos de gravidez. Com a melhora do
controle do diabetes diminui a frequncia de internaes hospitalares e de suas complicaes agudas e crnicas, reduzindo a morbimortalidade por doenas cardiovasculares e melhora da qualidade
de vida do diabtico.
fundamental que o enfermeiro discuta com a equipe as informaes trazidas pelo paciente em relao ao esquema medicamentoso, mudana teraputica, grau de desconforto e aspectos
financeiros. O maior conhecimento dos aspectos importantes da
terapia farmacolgica possibilita intervenes efetivas no manejo
do controle metablico com o intuito de minimizar a ocorrncia
de toxicidade, evitar IM, reduzir crises de hipoglicemia e internaes hospitalares.
QUESTES DE REVISO
1. Durante a consulta de enfermagem, identificou-se o uso
de dois antidiabticos orais com mecanismo diferentes
(biguanidas e sulfonilurias). A partir do contedo do
MANUAL DE ENFERMAGEM 85
86 MANUAL DE ENFERMAGEM
subcutaneously and intravenously administered glucagon-like peptide I are rapidly degraded from the
NH2-terminus in type II diabetic patients and inhealthy subjects. Diabetes.
1995;44(9):112631.
18. Weber AE. Dipeptidyl peptidase IV inhibitors for the treatment of diabetes. J
Med Chem. 2004;47:413541.
MANUAL DE ENFERMAGEM 87
Captulo VII
88 MANUAL DE ENFERMAGEM
PALAVRAS CHAVES
Hiperglicemia, diabetes mellitus Tipo 1 e 2, controle de risco, estilo de vida, obesidade, atividade motora, hipertenso, coma diabtico, cetoacidose diabtica, educao em sade, educao de pacientes, enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
Diabetes Mellitus (DM) uma doena antiga. Descrita no sculo I
DC como o derretimento da carne e dos membros em urina e era
inicialmente diagnosticada atravs da degustao da urina, na procura de um paladar adocicado, ou seja, presena de acar (glicose)
na urina - primeira descrio em literatura sobre a hiperglicemia
- e o tratamento do DM era realizado com sementes de melancia.
At o inicio do sculo XX, o diagnostico de DM Tipo 1 era
uma sentena de morte; para os que no sucumbiam, as complicaes vasculares eram tratadas com uma soluo de uva passa e
whisky. Nos anos 20 era claro que o advento da Insulina ainda
no significava a cura.
Apesar dos muitos avanos ocorridos nos ltimos 80 anos e mais
especificamente nos ltimos 10 anos, nos temos testemunhado uma
elevao importantssima na incidncia de DM e as taxas de morbidade e mortalidade a ela associadas vem crescendo, o que vem
preocupando os gestores de sade publica e os profissionais de
sade como tambm a populao de modo geral.
Diabetes Mellitus (DM) como conceito uma doena caracterizada por hiperglicemia (excesso de acar no sangue) e que
resulta da incapacidade do organismo em utilizar a Glicose existente no sangue como forma de energia. A hiperglicemia, por
sua vez, caracteriza-se pelo elevado nvel de glicose no sangue. A
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) considera que valores acima
de 126 mg/dL em jejum caracterizam indcios de diabetes. Valores
acima de 200 mg/dL, em qualquer ocasio, confirmam o diagnstico. Outras fontes consideram que valores acima de 160 mg/dL j
caracterizam a hiperglicemia.
DM tipo 2 (DM2) uma doena com projees epidmicas de
importante elevao para os prximos anos. As complicaes em
decorrncia da evoluo desta doena, especificamente naqueles
que perduram durante anos com perodos de hiperglicemia, mas
MANUAL DE ENFERMAGEM 89
sem diagnstico e sem o devido tratamento, tornam clara a importncia do diagnstico precoce e a necessidade da implementao do tratamento adequado, com mudanas nos hbitos alimentares e no estilo de vida o mais precocemente possvel. Sem
falarmos na possibilidade cada vez mais clara de se tentar evitar
a evoluo do intolerante glicose para o DM propriamente dito.
Estima-se que cerca de 35% a 50% dos indivduos com DM2 no
saibam ter a doena, o que de forma significativa contribui, em
muitos casos, para que j no diagnstico clnico tenhamos a presena de alteraes micro e macrovasculares, devido a longos perodos de hiperglicemia. Se presumirmos que estas alteraes
vasculares geralmente aparecem, em mdia, 10 anos aps o incio
da doena, portanto 10 anos de hiperglicemia, fica bem claro a
importncia do seu diagnstico precoce, alm de a vasculopatia
se configurar em um importante fator causador de mortalidade e
morbidade nesses indivduos, podendo levar a insuficincia renal
crnica, acidente vascular enceflico, doena coronariana, miocardiopatia, cegueira, leso arterial dos membros inferiores e predisposio s infeces (3).
Entendendo a hiperglicemia
Diabetes uma doena causada pela deficincia na produo de
insulina. O pncreas o rgo responsvel pela produo deste
hormnio, que tem uma funo bastante simples: aumentar a permeabilidade da membrana plasmtica a glicose. A insulina tambm
estimula as clulas musculares e hepticas a transformar a pequena
molcula de glicose na grande molcula de glicognio, estimulando, assim, a lipognese. O que ocorre que o excedente de glicose
que passa para o sangue aps uma refeio no permanece nele
caso contrrio, o individuo entraria em hiperglicemia. Esse
excedente armazenado nos msculos e no fgado, na forma de
outro polissacardeo de alfa- glicose, que o glicognio.
Aps o processo absortivo, ps alimentao, grande parte da
glicose lanada na circulao atravs dos capilares do intestino,
atingindo rgos como fgado, msculos esquelticos e lisos, corao e tecido nervoso, onde armazenado sob a forma de glicognio. O restante utilizado imediatamente no metabolismo de
alguns tecidos.
Metabolizao - Posteriormente absoro e o armazenamento,
a glicose poder ser utilizada como fonte de energia pelas clulas
atravs da converso piruvato e subsequente oxidao no ciclo
de Krebs. Este processo resulta na formao de ATP (adenosina trifosfato) que a forma primria de energia utilizada pelo homem.
Outro processo, denominado gliconeognese, responsvel pela
formao de glicose atravs de aminocidos, gordura, cido lctico
92 MANUAL DE ENFERMAGEM
e piruvato. A gliconeognese, tambm conhecida como neoglicognese, se d no fgado e em menor nvel no rim, fonte secundaria
de obteno de energia.
Fgado - O processo de formao de glicognio pelo fgado, ou a
glicognese heptica, resulta em um gasto de energia (ATP) normalmente proveniente da oxidao dos cidos graxos livres (AGL).
J durante a gerao de glicose pela quebra de glicognio no fgado (glicogenlise heptica) ocorre o contrrio, ou seja, o resultado
a gerao de ATP. O lactato e piruvato produzidos so convertidos novamente em glicognio pelo prprio fgado. Tanto o lactato
quanto o piruvato, resultantes da glicogenlise heptica, podem
ainda ser oxidados, gerando CO2 e H2O no ciclo do cido tricarboxlico. Este processo tambm responsvel pela formao de ATP.
Tecido extra-heptico - Como dito anteriormente, outros tecidos
alm do fgado, como os msculos estriado e liso, o corao e o
tecido nervoso, podem armazenar glicognio. Contudo, o tecido
muscular esqueltico tem grande destaque para a rea de fisiologia do exerccio, j que est mais relacionado com a realizao do
trabalho muscular. Assim, como o tecido heptico, o msculo tambm forma glicognio a partir de ATP. Da mesma forma, a degradao das reservas de glicognio parecida com a citada no fgado.
Entretanto, o lactato e o piruvato produzido, principalmente pela
via anaerbia, so lanados na circulao para posterior captao
e reconverso pelo fgado.
Estes processos de utilizao e armazenamento de substrato glicdico tanto no fgado quanto nos tecidos extra-hepticos (principalmente nos msculos), tm importncia fundamental, uma vez
que a gerao de ATP proveniente do metabolismo de carboidratos pode ter um papel imprescindvel para o desempenho fsico
e so fundamentais para a manuteno do metabolismo basal de
glicemia, ou seja, o mecanismo responsvel por manter os nveis
glicemicos entre as refeies (basal).
De forma simples podemos dizer que aps metabolizada dentro
da clula, a glicose transformada em energia. Isto s possvel
porque a insulina age aumentando a permeabilidade da membrana celular, o que permite que a clula receba a glicose e a transforme em energia.
MANUAL DE ENFERMAGEM 93
tro das clulas, a despeito da existncia deste hormnio, A presena da insulina por si s no explica as diferenas existentes entre
CAD e EHNC. A ausncia de cetognese pode ser explicada por
vrios mecanismos: a) Os nveis de insulina circulante inibem a liplise, porm no impede a superproduo de glicose pelo fgado
b) A hiperosmolaridade suprime a liplise, no existindo substrato
para produo de cetonas. O resultado do EHNC o desenvolvimento de distrbio hidro-eletroltico, com desidratao importante
e hiperosmolaridade.
A EHNC uma patologia de lenta progresso, no sendo raro
uma durao de sintomas de at 01 semana. O paciente pode se
queixar de sede, puliria. Podem existir sinais de processos infecciosos associados. Ao exame fsico, o paciente apresenta-se, desidratado, com taquicardia, febre de baixa intensidade. Se a desidratao muito severa ou exista infeco o paciente pode apresentar
hipotenso. Alteraes do sensrio so frequentes, porm raramente existe coma, estes sintomas esto relacionados com a osmolaridade elevada. Alterao do nvel de conscincia em pacientes com
osmolaridade mais baixa, obriga a pesquisa de outra causa para
esta alterao.A EHNC pode comprometer qualquer rea cerebral,
podendo ser encontrados sinais neurolgicos focais, crise convulsiva, entretanto o edema cerebral raro.
Tratamento: Tem como objetivos a correo da depleo de volume, do estado hiperosmolar e detectar e corrigir o fator precipitante.
COMPLICAES: so essencialmente iguais as encontradas na
CAD. Exceto pelo menor desenvolvimento de edema cerebral, que
ocorre muito raramente no EHNC.
Cetoacidose
Acidose metablica:
pH < 7,3
Bicarbonato < 18 mEq/L
Hipercetonemia
Cetonria < + +
Depresso do nvel de conscincia
Cincia da adeso
A extenso com que os pacientes portadores de doenas crnicas em
geral, e diabetes em particular, seguem o esquema teraputico proposto constitui uma rea importante de estudo, chamada de adeso.
102 MANUAL DE ENFERMAGEM
O fator critico para a avaliao da adeso a comparao entre o comportamento real do paciente com o comportamento padro esperado. No caso do tratamento do diabetes essa comparao torna-se difcil, em decorrncia da complexidade do tratamento. Alm disso, no existe um conjunto de prescries bsicas com
as quais o comportamento do paciente possa ser comparado na
maioria dos casos. Devemos ter claro que a adeso ao esquema
teraputico em diabetes no pode ser considerado um construto
unitrio; ao contrrio constitui uma complexa rede de comportamentos, nem sempre relacionados entre si, sendo que o nvel de
adeso a um aspecto do tratamento pode no estar relacionado ao
nvel de adeso a outros aspectos.
as metas do auto-gerenciamento.
Desde a dcada de 1920, quando Joslin criou o enfermeiro
educador e o enfermeiro nmade com a funo de estabelecer
programas educativos em hospitais e residncias respectivamente,
os profissionais de enfermagem, frequentemente, tm assumido
um papel de especialista em educao em diabetes (Joslin, 1924).
O papel dos educadores em diabetes multidimensional, envolvendo no apenas a educao de pessoas com diabetes e seus familiares, mas tambm a educao de outros profissionais de sade
no especialistas no gerenciamento do diabetes.
As revises de literatura sobre educao de pacientes mostram
que os enfermeiros, em primeiro lugar e os nutricionistas, em segundo, constituem os profissionais de sade que compem predominantemente as amostras empregadas nos estudos sobre educao em diabetes. (Essig e Thielen, 1982 e Cypress, Wylie-Rosett
e Engel, 1992).
Grossi (1999) afirma que preciso considerar que mudanas
de comportamento, to significativas quanto as que se esperam
do paciente diabtico, no podem ser impostas e somente se fazem ao longo do tempo, com a compreenso da necessidade de
mudana. Sensibilizar os indivduos portadores de diabetes para
compreender essa necessidade de alteraes pessoais no estilo de
vida papel fundamental dos profissionais envolvidos com educao em diabetes.
Segundo Silva, Pereira e Benko (1989) s ocorrer uma aprendizagem significativa, se o ponto de partida for a relao entre aquilo
que o indivduo conhece e vivenciou e aquilo que ele precisa saber
e/ou est motivado a aprender. A maioria dos servios de sade
preocupados com a educao dos pacientes com diabetes no conta com a colaborao de especialistas em educao que poderiam
contribuir para o desenvolvimento de um ensino com qualidade.
Os profissionais de sade parecem reproduzir as mesmas estratgias pedaggicas s quais se submeteram durante sua educao
secundria e/ou universitria. Observa-se frequentemente que os
profissionais de sade detentores do saber assumem um papel de
professor/educador que explica os eventos relacionados doena, enquanto os pacientes permanecem num papel passivo de observador (Jacquemet, Lacroix, Perrolini, Golay e Assal, 1998). Redman (1993) salienta que os enfermeiros necessitam adquirir um
MANUAL DE ENFERMAGEM 105
tornar ineficazes para manter os nveis apropriados de glicose sangunea, portanto sem a aplicao diria de insulina ou a utilizao
dos medicamentos orais teremos quadros de hiperglicemia, se a
alimentao e atividade fsica no forem balanceadas podemos ter
quadros de hiperglicemia.
Pais, familiares, mdicos e professor/educadores devem conhecer os sintomas e os fatores de risco para desenvolvimento de quadros de hiperglicemias para possibilitar a correo do tratamento
imediatamente e evitar as complicaes da doena.
Pesquisa
1. EURADIA Alliance for European Diabetes Research www.euradia.org
2. IMAGE Improving Diabetes Prevention in Europe -www.
image-project.eu
3. Uppsala Euro Diabetes Nursing Research Centre- http://
www.medsci.uu.se/diabnurse/
Organizaes (Enfermagem)
1. AADE American Association of Diabetes Educators www.aadenet.org
2. BVVDE Flemish association for diabetes specialist nurses - www.bvde.de
3. EADV Dutch organisation for nurses in diabetes - www.
110 MANUAL DE ENFERMAGEM
eavd.nl
4. SFSD Swedish association for diabetes specialist nurses
- www.diabetesnurse.se
Organizaes (outras)
1. EASD European Association for the Study of Diabetes
- www.easd.org
2. EURADIA European Research Area in Diabetes - www.
euradia.org
3. IDF International Diabetes Federation - www.idf.org
4. WHO World Health Organization - www.who.ch
5. ADA American Diabetes Association - www.diabetes.org
6. ICCR International Chair of Cardiometabolic Risk www.cardiometabolic-risk.org
7. SBEM Sociedade Brasileira de Endocrinologia. - www.
sbem.org.br,
8. SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes. - www.sbd.org.br
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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a failure! Going beyond the empirical approaches. Acta Diabetologica 1998;
35(4): 207-214.
2. Assal J. Ph. From metabolic crisis to long term diabetes continuous. A plea for
more efficient therapy. In: Davidson Jk (ed). Clinical Diab Mell. 2000. A problem oriented approach. Thime New York. Chap 49:799-943.
3. Grossi, S. A.A. Avaliao de dois esquemas de monitorizao domiciliar em
pacientes com diabetes mellitus do tipo 1. Tese de Doutorado: Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. 1999.
4. DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of
WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999;
3534:617-21.
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diagnstico, classificao e avaliao do controle glicmico. Arq Bras Endocrinol 2002; 46:16-26.
6. Gus I, Fischmann A, Medina C. Prevalncia dos fatores de risco da doena
arterial coronariana no Estado do Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol 2002;
78:478-90.
7. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, Liu S, Willett WC, Speizer FR, et al. The
impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease in women: 20 years of follow-up. Arch Int Med 2001;161:1717-23.
8. Gallego, M. R. Diabetes tipo 2: de orientaes gerais para um tratamento individualizado. Revista Portuguesa de Clinica Geral 2005; 21: 571-572.
9. Gross J, Silveiro SP. Rotinas Diagnsticas em endocrinologia. Porto Alegre,
Artmed, 2004.
MANUAL DE ENFERMAGEM 111
Three horses draw the diabetic chariot and their names are diet,
exercise and insulin. In fact, all of us in our lifes journey depend on
the three, but seldom recognize the third although we often realize we
are poor charioteers.Yet we fortunate ones have instinct to help us
hold the reins, but the diabetic cannot trust his instincts as a guide,
and in place of it must depend upon dieticians, nurses and doctors
unless he understands his disease.
joslin
Captulo VIII
OBJETIVOS
Discorrer sobre aspectos conceituais referentes
hipoglicemia
Descrever os mecanismos fisiolgicos que levam
hipoglicemia
Relacionar os sinais e sintomas da hipoglicemia
Discorrer sobre a preveno da hipoglicemia
Propor estratgias para tratamento da hipoglicemia em todos os nveis de assistncia
PALAVRAS-CHAVES
Diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, hipoglicemia, insulina, glucagon, educao em enfermagem, cuidados de enfermagem, glicose, automonitorizao da glicemia.
CONTEXTUALIZAO
As evidncias que demonstraram a relao direta entre altos nveis de glicemia e o risco de desenvolvimento das complicaes
relacionadas ao Diabetes Melitus (DM) e a comprovao de que o
tratamento intensivo pode prevenir ou retardar o aparecimento de
microangiopatias e de doenas cardiovasculares foram um marco
norteador na teraputica da doena (1,2).
Desde ento, o tratamento do DM tornou-se mais complexo, com
enfoque na manuteno da glicemia em nveis mais aproximados
normalidade. De maneira geral, este tratamento intensivo consiste
em terapia medicamentosa, monitorizao da glicemia capilar, atividade fsica, terapia nutricional e contato frequente com a equipe
114 MANUAL DE ENFERMAGEM
que sejam tomadas as condutas adequadas, na vigncia destes episdios, tanto pelo indivduo com DM, como pelos profissionais.
CONCEITO/DEFINIO
A hipoglicemia pode ser definida pela diminuio dos nveis de
glicose sangunea. Na literatura, no existe um consenso sobre o
valor exato para seu diagnstico.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) adotou como nvel
de referncia, a glicemia igual ou inferior a 50 mg/dl, por conta da
associao deste limiar aos prejuzos cerebrais e ao aparecimento
de sintomas hipoglicmicos. Entretanto, a mesma Sociedade alerta
para alteraes deste limite em funo da faixa-etria, objetivos de
tratamento e sensibilidade hipoglicemia (3).
A American Diabetes Association (ADA) define hipoglicemia
como todos os episdios de diminuio anormal de glicose plasmtica que expem o individuo a prejuzos potenciais (5) e indica
o valor da glicemia inferior a 70 mg/dl como risco potencial para
seu desenvolvimento (6).
A glicose essencial para o metabolismo celular e a ocorrncia
de baixos nveis glicmicos deflagra uma srie de reaes pelo
organismo com o objetivo de aumentar a glicose disponvel. Os
mecanismos envolvidos, pela fisiologia normal, induzem interrupo da secreo de insulina pelas clulas beta do pncreas e
liberao de hormnios contra-reguladores, principalmente o
glucagon e a adrenalina. O glucagon age no fgado estimulando a glicogenlise e gliconeognese. A adrenalina tem ao semelhante ao glucagon, inibe a utilizao de glicose por diversos
tecidos e induz aos sintomas precoces de hipoglicemia como a
sudorese e a ansiedade. Episdios prolongados e severos de hipoglicemia estimulam a liberao do cortisol e do hormnio do
crescimento que limitam a utilizao da glicose e estimulam sua
produo pelo fgado (3).
Em indivduos com DM tipo 1, a secreo do glucagon como
resposta aos baixos nveis de glicemia, fica prejudicada, por mecanismos ainda desconhecidos, fazendo com que a liberao da adrenalina seja o principal protetor contra a hipoglicemia. No entanto,
a secreo de adrenalina pode ser atenuada, podendo causar hipoglicemias no-percebidas. Alm disso, a recorrncia de hipogli116 MANUAL DE ENFERMAGEM
APLICAO PRTICA
O enfermeiro como agente integrante da equipe interdisciplinar
em sade, deve desempenhar diferentes papis ao trabalhar com
indivduos com DM. Em todos os nveis de assistncia importante que o enfermeiro atue como educador e oferea as ferramentas
necessrias para que o indivduo adquira os conhecimentos necessrios para a preveno, a deteco e o tratamento da hipoglicemia.
Em nvel ambulatorial e nas Unidades Bsicas de Sade, as consultas de enfermagem podem servir de espao para a promoo de
estratgias educativas individualizadas e elaborao de orientaes
condizentes com o cotidiano dos indivduos. Alm disso, o enfermeiro pode fornecer informaes que aprimorem os conhecimentos dos diabticos por meio de programas educativos em sade,
realizados em grupos.
Nas unidades de internao hospitalares, alm de aes educativas, o enfermeiro dever estar habilitado a reconhecer os sintomas
de hipoglicemia, a instituir um plano de cuidados que vise a preveno destes episdios e a implantar o tratamento adequado na
vigncia dos baixos nveis de glicemia. Alm disso, deve estar atento
s situaes em que os episdios de hipoglicemia podem ocorrer,
como a necessidade de jejum ou a alterao de esquemas de medicao, para a elaborao de esquemas de monitorizao individualizados visando o diagnstico precoce e o tratamento adequado.
Os recursos para o tratamento do DM demandam altos custos e
no esto disponveis para todos os diabticos no Brasil. Por isso,
importante que o enfermeiro tenha conhecimento das condies
dos indivduos para a implementao de estratgias consistentes
com a realidade. Os glicosmetros, essenciais para a verificao da
glicemia capilar, e os kits de glucagon, importantes para o tratamento de episdios severos de hipoglicemia, nem sempre esto
disposio. Por isso, as recomendaes a serem apresentadas para
o tratamento da hipoglicemia levaro em considerao as possveis
realidades encontradas em nosso pas.
As aes educativas envolvem, inicialmente, a orientao sobre
as estratgias de preveno hipoglicemia. As recomendaes preventivas incluem (3,8):
Na suspeita de hipoglicemia, o tratamento deve ser imediatamente institudo. necessrio que o enfermeiro oriente no s ao
indivduo com DM a detectar e tratar prontamente a hipoglicemia,
118 MANUAL DE ENFERMAGEM
SUSPEITA DE HIPOGLICEMIA
Glicosmetro disponvel?
Sim
No
Hipoglicemia confirmada
Sintomas de
hipoglicemia
moderada a
severa
Sintomas de
hipoglicemia leve
Ingesto de 15 g de
carboidrato - tabletes de
glicose ou 1 colher de sopa
de acar ou 150 ml de suco
de laranja ou refrigerante
comum
Glucagon
disponvel?
Sim
Administrao de 0,5 mg
(< de 5 anos) e 1 mg
(> de 5 anos) via sub cutnea,
podendo ser repetido em 10
minutos se no houver
resposta
No
Ingesto de 30 g de
carboidrato-tablete de glicose,
2 colheres de sopa de acar
ou 300 ml de suco de laranja
ou refrigerante comum
Observao: Se em
15 minutos no houver
melhora dos sintomas,
repetir o tratamento. Se
houver melhora,
recomenda-se a ingesto
de lanche
Captulo IV
CUIDADOS DEENFERMAGEM NA
PREVENO DAS COMPLICAES NOS
PS DAS PESSOAS COM DIABETES
MELLITUS
Ana Emilia Pace
Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
e-mail:aepace@eerp.usp.br
OBJETIVOS
Reconhecer as alteraes dos ps como um importante
problema de sade pblica.
Reconhecer a importncia do controle metablico na preveno das complicaes nos ps.
Identificar os fatores de risco para as complicaes dos ps.
Descrever os elementos a serem abordados no acompanhamento da pessoa com diabetes mellitus na presena
de fatores de risco para complicaes em ps.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, p diabtico, educao em sade, enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
As lceras so caracterizadas pela ruptura da epiderme, podendo
se estender para a derme, tecidos profundos e envolver msculos
e ossos. 1
Oitenta e cinco por cento dos casos graves que necessitam de
internao hospitalar originam-se de lceras superficiais ou leses
pr-ulcerativas em pessoas que apresentam diminuio da sensibilidade, devido neuropatia diabtica. Esses casos esto associados
a pequenos traumas originados por uso de calados imprprios,
dermatose comum, manipulaes incorretas dos ps, ou unhas, seja
pela prpria pessoa ou por outras no habilitadas. 2
124 MANUAL DE ENFERMAGEM
Em estudo de caso-controle, realizado no municpio de So Paulo com o objetivo de detectar fatores de risco associados s amputaes de membros inferiores, evidenciou-se que os acidentes com
pedicuros ou os domiciliares, para retirada de calos plantares, bem
como o tratamento incorreto de leses neuroisqumicas, sinais sbitos de isquemia perifrica e insensibilidade nos ps, alm de outros
relacionados, foram apontados como precursores das amputaes.3
A neuropatia perifrica destacada como o principal fator de
risco para aas amputaes; est presente em algum grau em mais
de 50% das pessoas com diabetes acima de 60 anos4 e em estgio
avanado leva a perda da sensibilidade protetora. Outro importante fator causal a excessiva presso plantar, representada pela
mobilidade articular limitada e deformidades em ps, seguido pelo
trauma, especialmente quando for repetitivo. 4,5
A doena vascular aterosclertica perifrica, distrbios intrnsecos da cicatrizao das feridas e infeces por fungos em unhas
ou em espaos interdigitais so considerados fatores que contribuem com o desenvolvimento das lceras em ps.5 A doena arterial deve ser considerada no estabelecimento das intervenes e
do prognstico das leses.
CONCEITO / DEFINIO
Desdobramentos do DM em longo prazo incluem dois grandes
grupos: arteriopatia e neuropatia. A arteriopatia pode ser dividida
em dois subgrupos: a macroangiopatia, responsvel pela doena
cardio e cerebrovascular, e a microangiopatia, desencadeadora da
retinopatia e da nefropatia. Alguns estudiosos acreditam ser a neuropatia perifrica consequncia da microangiopatia, entretanto, sua
fisiopatologia ainda no est totalmente esclarecida e teorias procuram explicar seu aparecimento.6
Arteriopatia
O aparecimento da aterosclerose causa aumento da morbimortalidade e elevados custos com assistncia sade. Praticamente todos os vasos de grande calibre esto envolvidos nesse processo e
as manifestaes clnicas so consequncias do estreitamento do
lmen arterial e trombose dos vasos coronarianos (doena arterial
coronariana DAC), cerebrais (doena cerebrovascular DCV) e
dos membros inferiores (doena vascular perifrica DVP). 7
MANUAL DE ENFERMAGEM 125
A aterosclerose em uma pessoa com diabetes ocorre mais precocemente e evolui mais rpido do que em no-diabticos. As artrias
tibiais e peroneiras esto envolvidas na doena aterosclertica do
diabetes, enquanto indivduos no-diabticos tm comprometidas
artrias proximais, femoral, ilaca e aorta. 8
A microangiopatia se d em decorrncia da elevada concentrao de glicose srica. Ocorre hipertrofia e proliferao da camada
ntima das arterolas e espessamento da membrana basal dos capilares sanguneos. 9 A doena dos vasos de pequeno calibre consiste
em aumento da permeabilidade vascular e alterao do mecanismo
de auto-regulao e tnus vascular, antes garantidos pelo funcionamento adequado do msculo liso e endotlio.10, 11
Estudos morfolgicos 12 e fisiolgicos 13 demonstraram que no
existe leso obstrutiva microvascular. O espessamento da membrana basal no reduz o lmen, todavia, pode impedir a migrao
de leuccitos, diminuindo a reao tecidual perante o trauma. 14
Neuropatia diabtica
A primeira descrio de manifestaes clnicas da neuropatia diabtica foi feita por Marchel de Calvi em 1864, apud Levin e ONeal.
15
A partir das observaes desse mdico francs, ficou estabelecido que o diabetes mellitus a causa da neuropatia, modificando o
conceito da poca, que acreditava ser verdadeira a relao inversa.
A neuropatia diabtica (NPD) est entre as mais comuns das
complicaes do DM. 16 A definio aceita para a NPD a presena
de sinais e/ou sintomas de disfuno do nervo perifrico em pessoas com diabetes, aps excluso de outras causas. 17 Tem como
caracterstica a perda progressiva de fibras nervosas e pode afetar
a diviso somtica e autnoma do sistema nervoso perifrico. 18
ALTERAO DA
VASA NERVORUM
HIPERGLICEMIA
ATIVIDADE DO
POLIOL
CAPTAO DE
MIOINOSITOL
ATIVIDADE DA
SNTESE DE NO
MOINOSITOL
DO NERVO
METABOLISMO ANORMAL
DE CIDO GRAXO
GLICOSILAO DE
PROTENAS NEURAIS
TRANSPORTE
AXONAL
FUNO DO
NERVO
ISQUEMIA DO
NERVO
RISCO DE
FORMAO DE
FERIDAS
Uma possvel causa para a isquemia nos nervos 21 o metabolismo alterado dos cidos graxos. O cido aracdnico, responsvel,
entre outras funes, por agir nos vasos sanguneos como um vasodilatador, encontra-se diminudo no diabetes.
A resistncia vascular aumentada na vasa nervorum diminui
a irrigao endoneural, causando hipxia e menor atividade da
bomba Na+/K+ ATPase e queda na velocidade de conduo de impulsos nervosos. 22
No entanto, a diminuio da velocidade de conduo nervosa
mediada pela atividade da bomba Na+/K+ ATPase tambm est relacionada s alteraes metablicas. As altas concentraes de glicose no ambiente intracelular, em estado hiperglicmico e hipoinsulinmico, so convertidas em sorbitol pela enzima aldose redutase, 23 como mostrado na Figura 2. Essa via, conhecida como via
do poliol, fica inativa em situaes de normoglicemia.
MANUAL DE ENFERMAGEM 127
HIPERGLICEMIA
GLICLISE
GLICOSE
NADPH + H +
ALDOSE
REDUTASE
NADP +
SORBITOL
H2O
H 2O
H2O
O aumento da atividade da aldose redutase, secundrio hiperglicemia, concorre competitivamente com a enzima sintetase do
xido ntrico. O xido ntrico em menores concentraes reduz o
fluxo sanguneo ao nervo, resultando em isquemia nervosa.
Todos os estudos avaliados concordam que a neuropatia perifrica representa um processo insidioso e progressivo para as mais
graves complicaes nos MMII inerentes ao diabetes mellitus.
APLICAO PRTICA
As opinies de especialistas sobre preveno, diagnstico e tratamento das complicaes que ocorrem nos ps das pessoas com
DM foram compiladas 24 e entre as 11 recomendaes propostas,
destacam-se s relacionadas preveno e ao diagnstico, conforme apresentadas a seguir.
1 Avaliar os conhecimentos, habilidades, barreiras/limitaes para o autocuidado da pessoa com DM.
A manuteno de nveis glicmicos prximos da normalidade
poder postergar o incio ou a progresso das complicaes crnicas do DM.25 Comportamentos relacionados adeso terapia me128 MANUAL DE ENFERMAGEM
dicamentosa, terapia nutricional, aos exerccios fsicos e monitorizao da glicemia domiciliar compreendem fatores relacionados
ao cuidado e, portanto, ao controle glicmico das pessoas com DM.
As pessoas com DM so responsveis por cerca de 95% de seus
prprios cuidados 26 e por essa razo, necessitam ter preservadas
suas capacidades e desenvolvidas suas habilidades para o autocuidado. O desenvolvimento de habilidades para o cuidado com os
ps parte fundamental da educao em DM.27
2 Assegurar que as pessoas com DM e familiares reconheam os riscos das complicaes em ps relacionados ao DM
e medidas para preveni-los.
3 Pessoas com DM, cuidadores e profissionais da sade devem reconhecer que a perda da sensibilidade protetora o
principal fator de risco para o desenvolvimento de lceras
plantares
A neuropatia perifrica do DM afeta as fibras motoras, sensitivas e
autonmicas e a gravidade do comprometimento de cada um desses componentes, podem variar. 33,34
O comprometimento das fibras sensitivas resultar em perda
gradual da sensibilidade dolorosa, da percepo da presso plantar, da temperatura e da propriocepo. No comprometimento das
fibras motoras, poder ocorrer a atrofia e fraqueza dos pequenos
msculos dorsais, resultando no desequilbrio dos tendes flexores
e extensores, deformidades e alteraes da marcha. Na disfuno
autonmica haver reduo ou supresso do suor nos ps, o que
favorece ao ressecamento da pele, as fissuras profundas e alteraes arteriovasculares. 6, 33,35
Com a finalidade de identificar as pessoas com DM que apresentam risco para as lceras em ps, o Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes e Conselho Brasileiro, 2 indica uma avaliao
clnica que inclui inspeo e palpao da pele (colorao e temperatura), unhas, do subcutneo, e da estrutura dos ps, a palpao
dos pulsos arteriais tibiais posteriores e pedioso e a avaliao da
sensibilidade protetora plantar.
A avaliao da sensibilidade ttil pressrica realizada com o
monofilamento de Semmes-Weinsten 5,07. Ainda no h um consenso em relao ao nmero de vezes e os locais de aplicao do
monofilamento, no entanto, o Consenso Internacional do P Diabtico 32 recomenda trs pontos (1 pododctilo e 1 e 5 metatarsos). Com o acrscimo do 3 metatarso, pode-se identificar 90%
das pessoas com risco de ulcerao neuroptica.36
O exame deve ser realizado em local calmo, com a pessoa em
decbito dorsal, previamente orientada.
O monofilamento dever ser aplicado a um ngulo de 90 graus,
mediante a tcnica da resposta sim-no ao toque da haste. A aplicao dever ser por duas vezes em cada local, alternada com, pelo
menos, uma aplicao simulada, na qual a haste no aplicada. A
sensao protetora estar presente se a pessoa responder corretamente a duas das trs aplicaes. 32
Risco
Freqncia de avaliao
Neuropatia ausente
Neuropatia presente
Quadro 1 Sistema de Classificao de Risco de acordo com o Grupo de Trabalho Internacional sobre P diabtico
Destaca-se nesse sistema de classificao a avaliao vascular perifrica, fundamental para direcionar as intervenes e
avaliar o prognstico das leses. Pode ser realizada por meio
da investigao da presena de claudicao intermitente, dor
ao repouso ou durante a noite; da avaliao dos pulsos perifricos pediosos e tibiais posteriores e outros sinais, tais como:
rubor de declive, palidez elevao da perna, espessamento de unhas, pele atrofiada, fria e reluzente e diminuio de
plos no dorso das extremidades. 38 Na presena dessas alteraes h a necessidade de avaliao pelo cirurgio vascular.
As deformidades presentes nos ps, geralmente, decorrem
de alteraes biomecnicas ou ostearticulares 39,40 e resultam
em deformidades estruturais (hlux valgo, dedos em garra,
p plano, p cavo) as quais conduzem ao aumento da presMANUAL DE ENFERMAGEM 131
Categoria
4 e 4b
5e6
lina NPH (10 unidades pela manh e 5 unidades noite), metformina 850 mg e AAS 100 mg. Em um passeio de moto teve contato
com o escapamento e desenvolveu lcera na regio plantar do p
direito (foto abaixo). Aponte:
A Provveis causas para o desenvolvimento desta lcera.
B Possveis orientaes para a preveno deste tipo de leso.
5. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with
Diabetes. JAMA 2005;293(2):217-28.
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41. Collier JH, Brodbeck C. Assessing the diabetic foot: plantar callus and pressure sensation. The Diabetes Educator, 1993; 19(6):503-8.
Captulo X
OBJETIVOS
Identificar as anormalidades da pele mais frequentes nas
pessoas com diabetes.
Promover a assistncia de enfermagem visando proporcionar cuidados no planejamento, execuo e orientao dos
cuidados com a pele.
Desenvolver alta acuidade na deteco de problemas com a pele utilizando os princpios da referncia e
contra-referncia.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, pele, anormalidades da pele, cuidado e
enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
A pele o maior rgo do corpo humano e sujeita a agresses ambientais e relacionadas a perda do equilbrio em funo de alteraes metablicas, imunolgicas e bioqumicas. As pessoas com
mau controle metablico tm maior chance de ter complicaes nas
estruturas da pele e anexos - cor, espessura e formao ou tipo de
tecido, conferindo anormalidades na estrutura anatmica, tais como
leses, infeces e lceras1.
138 MANUAL DE ENFERMAGEM
No campo o psquico, o corpo representa nossa presena e nossa morada no mundo. O corpo d concretude a uma existncia. O
corpo torna possvel a percepo de uma identidade, histria nica do indivduo2. Sendo assim, percebemos que o aspecto saudvel
e bem cuidado de nossa pele no reflete apenas beleza, mas sim
como cuidamos de ns mesmos. O autocuidado reflexo da nossa
postura frente vida, a nossa auto estima. Quem cuida de si prprio, cuida do outro, cuida do Cosmo, dedica-se a vida.
A preocupao com a pele reflete o cuidado com o corpo, especialmente para as pessoas com diabetes por terem maior propenso para leses de pele como veremos a seguir. Por isso, cabe
a ns profissionais de sade auxiliar as pessoas a manter uma pele
saudvel por meio de orientaes adequadas.
CONCEITO/DEFINIO
Fonte: sentidos5espsmm.blogspot.com/2008/01/pele.html
da sensao protetora, a camada crnea, torna-se espessa, formando hiperqueratose, conhecida por calosidade3, 4.
Alguns estudos consultados por Halfoun et al 5 referentes a microcirculao da regio periungueal de pessoas com diabetes, descrevem as seguintes alteraes morfolgicas: presena de edema,
alargamento das alas capilares, presena de microaneurismas e
dilatao do ramo capilar.
A presena destas alteraes atribuda, principalmente aos seguintes distrbios fisiopatolgicos existentes no diabetes: disfuno
endotelial, viscosidade sangunea e plasmtica aumentadas, tendncia trombognese, diminuio da fibrinlise e aumento da permeabilidade da membrana basal5. Segundo alguns autores, estas
alteraes podem estar relacionadas com alguns mecanismos metablicos bsicos na fisiopatologia do diabetes mellitus: resistncia
insulina, estresse oxidativo, glicosilao no enzimtica e ativao da via do poliol5,7,8.
A associao da disfuno endotelial com a resistncia insulina
e ao estresse oxidativo atribuda a ao direta da hiperglicemia e
hiperinsulinemia, capazes de aumentar a liberao de endotelina
1 (principal vasoconstritor gerado no endotlio) e reduo de xido ntrico (vasodilatador endotlio-derivado), gerando um dficit
na capacidade vasodilatadora5,7,8. Essa alterao explica a reduo
da velocidade circulatria e da perfuso ps isquemia nas pessoas
com diabetes3. A disfuno endotelial, alm de acarretar dismotilidade no capilar e artrias, com aumento de permeabilidade capilar, aumenta a probabilidade da inflamao e consequente edema.
A glicao no enzimtica de protenas da pele, colgeno, como
enzimas, e de estruturas constituintes da membrana basal que ocorrem no diabetes, podem explicar disfunes em processos metablicos intra e extracelulares e alteraes de transporte de membranas, incluindo a disfuno endotelial. O aumento dos nveis de
hemoglobina A1c, por exemplo, justifica, em parte, a hipxia na
microcirculao e os distrbios de fluxo encontrados no capilar. A
hipxia agravada pela vasodilatao compensatria insuficiente,
edema e presena de microtrombos, o que predispe as anormalidades e traumas na pele 9,7,8.
Associado a todas as alteraes endoteliais e microcirculatrias
descritas acima, as alteraes da resposta imunolgica nas pessoas com diabetes favorecem o desenvolvimento de infeces (Quadro 1) 5, 10.
Anormalidades da pele no DM
Em estudo realizado em Ribeiro Preto que teve por objetivo investigar a presena de leses cutneas nas pessoas com diabetes, foram examinados por dermatologistas 403 pacientes, dos
quais 31% eram diabticos do tipo 1 e 69% do tipo 2, destes
81% apresentavam algum tipo de leso dermatolgica. Os resultados demonstraram predomnio de dermatofitoses (82,6%), seguido de grupo de dermatoses como acne e degenerao actnica (66,7%), piodermites (5%), tumores cutneos (3%) e necrobiose lipodica (1%). Entre as dermatoses mais comuns, foram confirmados com exame histolgico: dois diagnsticos de necrobiose (0,4%) e cinco de dermotopatia diabtica (1,2%). Nos pacientes com controle metablico inadequado foi observada frequncia maior de dermatofitoses. Sendo assim, o estudo concluiu que
existe frequncia elevada de leso dermatolgica nos pacientes
e que o descontrole metablico da pessoa com diabetes propicia
maior suscetibilidade a infeces cutneas11
pela autora em concordncia com outros autores, devido a formao e acmulo de radicais livres ou produtos finais da glicosilao.
Verificou-se que 82,6% das dermatoses encontradas referem-se as
dermatofitoses, sendo 42,6% delas onicopatias por fungos. conhecido que a colonizao da pele queratinizada por fungo. Isso
inclui a presena de cidos graxos fungistticos produzidos pelos
queratincitos11. Desse modo a penetrao dos esporos na epiderme
depende da integridade dessa barreira e tambm da defesa contra
a infeco, fato este, obtido por meio do controle metablico e da
higiene corporal.
Dessa forma, destaca-se a importncia da avaliao cuidadosa e
peridica da pele das pessoas com diabetes. Descreveremos abaixo
algumas leses mais frequentes na pessoa com diabetes:
Dermatofitose: dermatofitoses ou tinhas so micoses superficiais
que ocorrem em plos, unhas e/ou pele, provocadas por fungos
dermatfitos. Este tipo de fungo altamente especializado em digerir a queratina, sendo assim conhecidos como queratinfilicos.
Os tipos mais comuns so: tinea pedis e onicomicose12.
A tinea pedis (conhecida popularmente por p de atleta), caracterizada por leses vesiculosas ou descamativas nos espaos interdigitais e/ou regies plantares do p. So causadas principalmente
pela T. rubrum, T. mentagrophytes ou E. floccosum12,13.
A onicomicose caracterizada por aspectos diversos: desde simples manchas esbranquiadas at espessamentos com a destruio
da lmina da unha e hiperqueratose ungueal. As duas espcies de
fungos mais encontradas so: Trichophyton rubrum, Trichophyton
mentagrophytes. Destaca-se que as onicodistrofias (alterao da cor,
espessura, flexibilidade e forma da unha em funo de traumas e
144 MANUAL DE ENFERMAGEM
Figura 3 - Onicomicose
Dermatopatia diabtica: a dermatopatia diabtica, tambm conhecida como manchas na perna ou pigmentao na regio da tbia a mais comum manifestao cutnea no diabetes. No entanto,
pode estar presente em indivduos sem diabetes. encontrada em
quase 40% das pessoas com diabetes. Ocorre com mais frequncia
em homens com idade maior que 50 anos. A pigmentao da pele
se inicia como ppulas arredondadas ou ovais que progridem para
mculas hiperpigmentadas atrofiadas. As leses so usualmente
bilaterais, mas possuem uma distribuio assimtrica. Elas podem
tambm aparecer no cotovelo, malolo lateral e coxa. As leses so
assintomticas, porm podem ser dolorosas caso formem ulceraes. O controle glicmico no foi relacionado com a ocorrncia
ou progresso das leses e no h nenhum tratamento efetivo para
elas. Novas leses aparecem enquanto velhas leses cicatrizam espontaneamente e deixam pequenas cicatrizes. A nica preveno
descrita manter a pele limpa, hidratada e evitar traumas10.
Acantose nigricante: manchas que se desenvolvem no corpo em
funo do aumento da melanina ou de outros pigmentos associado
ao espessamento da pele. Desenvolvem-se principalmente nas axilas, costas, pescoo e outras reas com propenso transpirao.
As leses so aveludadas e geralmente acastanhadas. Apesar de
existirem oito tipos desse distrbio, o mais comum o associado
resistncia a insulina e a obesidade. Destaca-se que esta pode ainda ser um sinal de carcinoma ou vrias endocrinopatias, especialMANUAL DE ENFERMAGEM 145
Fonte: www.problemasdepele.com
Necrobiose lipodica diabeticorum (NLD): de etiologia desconhecida, cerca de 0,3 a 1,6%, das pessoas com diabetes podem desenvolv-la. Sabe-se que estas leses so mais frequentes no sexo
feminino. Aproximadamente 20% das NDL se resolvero espontaneamente em 6 a 12 anos. Em geral, este tipo de leso vista em
pessoas que tem o diabetes h alguns anos, porm sua progresso
parece no ter relao com o nvel de controle glicmico. Quando
este tipo de leso acontece em pessoas que no tem diabetes, a
maioria dos pacientes (90%) desenvolve intolerncia a glicose ou
tem uma histria familiar de diabetes10.
Fonte:www.dermatology.cdlib.org
Fonte: www.medcenter.com
Figura 6 Xantoma
Fonte: www.portaldiabetes.com.br
Figura 8 Lipodistrofia
Figura 13 Gengivite
Figura 14 Vitiligo
Granuloma anular: no existem estudos que relacionam diretamente o granuloma anular (GA) e o diabetes, em funo da similaridade da apresentao da leso com a NDL esta associao pode
ser observada. A apresentao inicial de uma pequena ppula que
progride para uma grande placa. As ppulas aparecem em uma forma anular. As placas possuem um anel na borda e uma depresso
central. As leses podem ser pruriginosas, mas nunca dolorosas.
Comumente as leses so encontradas em reas de articulao em
crianas e adultos jovens, enquanto em adultos so distribudas de
forma geral no corpo10.
Alteraes no leito ungueal: as alteraes no leito ungueal so
decorrentes da vasculopatia e da neuropatia perifrica em funo
da hiperglicemia crnica, associado aos cuidados com os ps e o
corte das unhas inadequadas. As alteraes mais comuns so: onicogrifose (resultante de trauma e/ou presso permanente do sapato na unha, ocorre com mais frequncia no hlux), a onicocriptose (popularmente chamada de unha encravada) e a paronquia
(conhecido tambm por unheiro, caracterizado pela presena
do contorno ungueal inflamado). Destaca-se que fundamental a
adoo da propedutica poditrica adequada estabelecida no Consenso Internacional do P Diabtico (2007).
MANUAL DE ENFERMAGEM 151
Figura12- Onicogrifose
APLICAO PRTICA
O planejamento para o cuidado adequado e sistemtico da pele
das pessoas com DM exige uma avaliao minuciosa. A procura
por anormalidades da pele envolve a compreenso da importncia
do controle glicmico e da avaliao minuciosa das co-morbidades,
tais como a hipertenso arterial, a obesidade, o tabagismo, as dislipidemia entre outras. A identificao da histria clnica, a escuta
cuidadosa de temores, queixas e a compreenso da pessoa na sua
individualidade exigem do enfermeiro alta acuidade, competncias
cientfica, tcnica e poltica e a incorporao de valores humanos,
na perspectiva de sade como um direito inalienvel.
Destacam-se, nos cuidados com a pele, a necessidade de considerar os aspectos fisiolgicos, as possveis alteraes relacionadas
a idade, doenas sistmicas, fatores ambientais e as influncias endgenas do indivduo15.
O incio da investigao deve ser feito com um dalogo com o
cliente mantendo uma relao afetiva, destacando algum tipo de
anormalidade em seu corpo e/ou rotina, caracterizando locais, estruturas e alteraes da pele. Observa-se que muitas leses so
desconhecidas por profissionais e pessoas com diabetes por serem
assintomticas e determinadas por complicaes crnicas.
Abaixo sero descritas as etapas necessrias para avaliao da
pele 15:
Antecedentes pessoais, familiares e hbitos de vida (gerais e especficos)
sem acar, mas com afeto, faa dessas orientaes parte da sua
prtica assistencial, estabelecendo um cuidado com zelo e desvelo.
ESTUDO DE CASO
A paciente MA, 62 anos, com diagnstico de DM 2 h 10 anos,
comparece a Unidade Bsica de Sade onde voc enfermeira,
com algumas queixas: alterao na cor da pele na regio das axilas, prurido vaginal, manchas nas pernas e unha do hlu encravada. Durante a consulta de enfermagem foi identificado tambm
hiperglicemia, descamao interdigital e calosidade na regio plantar. Como enfermeira, elabore um plano de cuidados para esta senhora, baseando-se nas informaes do texto e nos protocolos de
assistncia da UBS.
COMO APRENDER MAIS
1. Srie Cadernos de Ateno Bsica: n. 09. Dermatologia na Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria
de Polticas de Sade.- 1 edio.Braslia: Ministrio da
Sade, 2002.
2. www.sobende.org.br
3. www.sobest.org.br
6. Mello NA. Noes de Microcirculao. In: Mello NA, editor. Angiologia. Rio
de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1998.p.29-41.
7. Tooke JE, Goh KL. Endoteliopathy precedes type 2 diabetes. Diabetes Care
1998;2:2047-9.
8. Tooke JE, Hannemann MM. Adverse endothelial function and the insulin resistance syndrome. J Intern Med 2000;247:425-33.
9. Vasconcelos BCE, Novaes M, Sandrini FAL, Maranho Filho AWM, Coimbra
LS. Prevalncia das alteraes da mucosa bucal em pacientes diabticos: estudo preliminar Rev. Bras. Otorrinolaringol.vol.74no.3So Paulo,2008.
10. Spollett G. Dermatological Changes Associated with Diabetes in Childs BP,
Cypress M, Spollett G.Complete Nurses Guide to diabetes care. 2 edition,2009.
Pag.173-183
11. Foss NT, Polon DP, Takada MH, Foss-Freitas MC, Foss MC. Dermatoses em
pacientes com diabetes mellitus Rev. Sade Pblicav.39n.4So Paulo,2005.
12. Sampaio, S.A.P., Rivitti,E.A. Dermatologia. Editora Artes Medicas,1998
p.336-337
13. Carvalhaes J. Diagnostico das Onicomicoses. 2001
14. Petri V. Guia de dermatologia. Editora Manole. Barueri, So Paulo, 2003.
15. Declair V, Gamba MA in Mandelbaum MHSA. Promovendo a sade da pele.
Caderno 2, em edio. Dream editora,2009.
16. Sampaio S.A.P., Rivitti E.A. Exame Objetivo e Anamnese. In Sampaio SAP, Rivitti E.A. Dermatologia. So Paulo: Artes Mdicas: 2007. p 69-75
Captulo XI
OBJETIVOS
Ao final do captulo, o enfermeiro dever estar apto a:
Identificar os princpios tericos que regem o cuidado da
famlia;
Compreender e identificar as necessidades da famlia do
portador de diabetes mellitus;
Propor intervenes de acordo com as necessidades identificadas pela famlia e pelo enfermeiro de forma colaborativa.
PALAVRAS-CHAVES
Famlia; diabetes mellitus, enfermagem da famlia
CONTEXTUALIZAO
O grupo de doenas denominado Diabetes Mellitus tem sido considerado como um grave problema de sade pblica no Brasil, por
ser uma doena que alm de demandar hospitalizaes de alto
custo, leva o indivduo invalidez precoce, incapacitando-o para
o trabalho e com consequente deteriorao da qualidade de vida.(1)
Pesquisas recentes vm demonstrando o aumento da frequncia de casos de diabetes mellitus (DM) a nvel epidmico em todo
o mundo, inclusive em jovens com menos de 15 anos. No Brasil,
o nmero estimado cerca de oito milhes de pessoas com DM,
no havendo dados referentes ao nmero de crianas e adolescentes com esta patologia em nosso pas. Anualmente, so atribudas
800 mil mortes ao DM, no entanto este um dado sabidamente
subestimado, devido subnotificao que ocorre nos atestados
de bito. Frequentemente o DM no mencionado como uma
causa da morte, mas sim suas complicaes, particularmente as
160 MANUAL DE ENFERMAGEM
cardiovasculares e cerebrovasculares.(2)
Muitas so as famlias que tm que conviver com a situao de
ter algum de seus membros com DM. A doena no s produz alteraes fsicas, como provoca tambm modificaes psicolgicas,
comportamentais, financeiras e sociais. As mudanas ocorrem tanto
na vida da pessoa, bem como em sua famlia, exigindo alteraes
na dinmica e rotina familiares, remodelando o dia-a-dia de todos
os envolvidos com a pessoa doente.
A assistncia de deve estar baseada em modelos tericos, que
nos permitam prestar um cuidado de qualidade e baseado em evidncias. Assim, este captulo tem como objetivo oferecer um protocolo de assistncia famlia do portador de diabetes fundamentado
em modelos tericos que contemplem no s os aspectos clnicos,
mas tambm os psicossociais da experincia da famlia.
CONCEITO/DEFINIO
PRESSUPOSTOS COMUNS DA EXPERINCIA DAS FAMLIAS DE
CRIANAS COM DM 1 E DE ADULTOS COM DM 2.
Definio de famlia
Vrias so as definies de famlia segundo as disciplinas da cincia. Utilizaremos neste texto a seguinte definio: o contexto social de duas ou mais pessoas caracterizado por ligao
mtua, afetividade, compromisso e responsabilidade de prover
crescimento individual, relaes de suporte, sade dos membros
e da famlia e a manuteno da organizao e sistema durante as
constantes mudanas individuais, familiares e da sociedade (3,4)
Podemos, ainda, perguntar famlia, quem ela considera como
famlia, pois deste modo estaremos privilegiando a sua concepo de famlia.(5)
NECESSIDADES DA FAMLIA
INTERVENES DO ENFERMEIRO
ACEITAR A
CONDIO DA
CRIANA
Atribuir significado
experincia.
MANEJAR A
CONDIO
DE DOENA
DA CRIANA
DIARIAMENTE
IDENTIFICAR AS
NECESSIDADES
DE DESENVOLVIMENTO DA
CRIANA
Evitar a tendncia de
superproteger o filho;
Conhecer as fases
de desenvolvimento
normal da criana.
TAREFA
NECESSIDADES DA FAMLIA
INTERVENES DO ENFERMEIRO
IDENTIFICAR AS
NECESSIDADES
DE DESENVOLVIMENTO
DOS OUTROS
MEMBROS DA
FAMLIA
Tendncia a
Questionar a famlia sobre como cada
negligenciar as
um de seus membros tem lidado com a
necessidades dos
situao de doena do pai ou me ou
outros membros da
filho ou irmo;
famlia;
Auxiliar a famlia a compreender as
Encontrar o equilbrio
necessidades de cada um de seus
entre o tempo e
membros;
energias gastos com o Discutir com a famlia as alternativas
cuidado do filho, com
para suprir a necessidade de cada
os demais membros da
um de seus membros, segundo suas
famlia, como casal e
possibilidades.
consigo mesmos.
ENFRENTAR O
ESTRESSE E AS
CRISES PERIDICAS
Conviver com os
perodos de maior ou
menor estabilidade da
doena como fonte
constante de estresse.
AUXILIAR OS
Compreender seus
Discutir com a famlia sobre os seus
prprios sentimentos;
sentimentos sobre a situao de doena
MEMBROS
do filho.
DA FAMLIA A
Ajudar a criana
doente e os demais
Explicar quais so os sentimentos
EXPRESSAR SEUS
filhos a lidarem com os
envolvidos na situao.
SENTIMENTOS
sentimentos deles.
Normalizar para a famlia os sentimentos
apresentados na discusso.
ESCLARECER
OUTRAS PESSOAS SOBRE A
CONDIO DA
CRIANA
Fornecer informaes
claras a respeito do
DM e seu tratamento
s pessoas que
convivem com a
famlia.
ESTABELECER
UM SISTEMA DE
SUPORTE
Estabelecer vnculos
Estimular e auxiliar a famlia a construir
com membros da
uma rede de suporte. Estimular
comunidade em que
parcerias com a escola, associaes para
a famlia vive e o
pessoas com DM e com profissionais de
compartilhamento das
sade.
responsabilidades entre
os membros da famlia.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Medeiros JS, Rivera MAA, Benigna MJC, Cardoso MAC, Costa MJA. Estudo
caso-controle sobre exposio precoce ao leite de vaca e ocorrncia de Diabetes Mellitus tipo 1 em Campina Grande, Paraba. Rev. Bras. Sade Matern
Infant,2003; 3 (3): 271-80.
2. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. [Webpage]. Sociedade Brasileira de Diabetes; 2007.
[Citado 30 de julho2009]. Disponvel em: www.diabetes.org.br/politicas/abdonline.php
3. Craft M, Willadsen J. Interventions related to family. The Nurs Clin North Am
1992; 27: 517540.
4. Hallstrm I, Elander G. Families needs when a child is long-term ill: a literature review with reference to nursing research. Int J Nurs Pract 2007; 13(3):
193-200.
5. Wright LM, Leahey M. Fundamentos tericos dos modelos Calgary de avaliao e interveno na famlia. In: ________ Enfermeiras e Famlias Um guia
para a avaliao e interveno na famlia. 4 ed. So Paulo: ROCA; 2009. p.
19-43.
6. Damio EBC, Angelo M. A experincia da famlia ao conviver com a doena
crnica da criana. Rev Esc Enf USP 2001; 35(1): 66-71.
7. Canam C. Common adaptive tasks facing parents of children with chronic
conditions. J Adv Nurs 1993; 18: 46-53.
8. Knafl KA, Deatrick JA. The challenge of normalization for families of children
with chronic conditions. Pediatr Nurs 2002; 28(1): 49-56.