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Cuidados de Enfermagem

em Diabetes Mellitus

Departamento de Enfermagem da
Sociedade Brasileira de Diabetes

Organizao:

Sonia Aurora Alves Grossi


Paula Maria Pascali

MANUAL DE ENFERMAGEM

MANUAL DE ENFERMAGEM

So Paulo
2009

4 MANUAL DE ENFERMAGEM

ndice

Captulo I....................................................................................6
Diabetes Mellitus
Captulo II.................................................................................18
O Manejo do Diabetes Mellitus Sob a Perspectiva
da Mudana Comportamental
Captulo III................................................................................32
Assistncia de Enfermagem na Preveno
dos Fatores de Risco
Captulo IV................................................................................42
Monitorizao da Glicemia
Captulo V.................................................................................56
Insulinas: Dispositivos e Tcnica de Aplicao
Captulo VI................................................................................76
Assistncia de Enfermagem aos Pacientes em Uso
de Antidiabticos Orais e Hormnios Incretnicos
e Inibidores da DPP- 4
Captulo VII...............................................................................88
Assistncia de Enfermagem aos pacientes
em Hiperglicemias
Captulo VIII........................................................................... 114
Assistncia de Enfermagem aos Pacientes em Hipoglicemia
Captulo IX..............................................................................124
Cuidados deEnfermagem na Preveno das
Complicaes nos Ps das Pessoas com Diabetes Mellitus
Captulo X...............................................................................138
Cuidados Com a Pele da Pessoa com Diabetes Mellitus
Captulo XI..............................................................................160
Assistncia Famlia do Portador de Diabetes Mellitus
MANUAL DE ENFERMAGEM 5

Captulo I

DIABETES MELLITUS
Marilia de Brito Gomes
Professora Associada do Departamento de Medicina Interna/Servio de Diabetes da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro(UERJ)

Roberta Cobas
Professora Adjunta com atuao de Visitante na Disciplina de Diabetes e Metabologia/ Servio de
Diabetes da UERJ.

OBJETIVOS
Reconhecer o diabetes mellitus(DM) como um problema
de sade pblica no pas.
Relacionar os critrios de diagnstico e a classificao do DM.
Estabelecer as diferenas entre DM do tipo 1 e DM do
tipo 2.
Discorrer sobre as complicaes agudas e crnicas do DM.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2,
classificao, diagnstico,complicaes,hipoglicemia.
CONTEXTUALIZAO
Nas ltimas dcadas o DM tem se tornado um srio e crescente
problema de sade pblica devido ao aumento de sua prevalncia,
morbidade e mortalidade. Recente estudo da Organizao Mundial
de Sade (OMS) estimou que at 2030 o nmero de indivduos com
diabetes ser de aproximadamente 366 milhes (1). Estudo na dcada de 80 mostrou que a prevalncia mdia de DM na faixa etria
de 30 a 70 anos no Brasil era de 7,6%, com cerca de 30 a 50% dos
casos no diagnosticados (2). Entretanto, dados mais recentes da regio de Ribeiro Preto (interior do Estado de So Paulo) demonstraram que essa prevalncia pode ter aumentado em aproximadamente cinco pontos porcentuais (3). De acordo com dados da OMS
estima-se que ainda neste sculo nosso pas ter aproximadamente
11 milhes de indivduos com diabetes (1). Relatos do Sistema nico
6 MANUAL DE ENFERMAGEM

de Sade mostram que o diabetes a quinta indicao de hospitalizao e est entre as dez maiores causas de mortalidade no pas (4).
CONCEITO/DEFINIO

Diagnstico e Classificao do Diabetes


O Diabetes Mellitus um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreo e/ou ao
da insulina. Sua classificao, assim como seus critrios diagnsticos, vem sofrendo modificaes nos ltimos anos acompanhando
a evoluo dos conhecimentos sobre sua fisiopatologia e epidemiologia. Em 1997, a Associao Americana de Diabetes (ADA) props
nova classificao do diabetes (5), baseada em aspectos fisiopatolgicos, dividindo-o em quatro grandes classes clnicas: diabetes tipo
1, diabetes tipo 2, outros tipos de diabetes e diabetes gestacional.
Foram eliminados, desta forma, os termos insulinodependentes e
insulino-independentes. Esta classificao foi, em seguida, adotada pela Organizao Mundial de Sade e Sociedade Brasileira de
Diabetes (6,7). Os critrios diagnsticos de diabetes atualmente aceitos so apresentados na Tabela 1.
Classificao

Jejum

2h aps 75g
de glicose

Glicemia normal

<100

<140

Tolerncia glicose
diminuda

> 100 e < 126

140 e < 200

Diabetes

126

200

Casual

200** (com sintomas


clssicos)***

*(adaptada da referncia 7); **glicemia realizada a qualquer hora do dia; *** poliria, polidipsia e perda de peso no
explicada

Tabela 1 Valores de Glicemia plasmtica (mg/dl) para diagnstico de diabetes e estgios


pr-clnicos*

O diagnstico de diabetes deve ser sempre confirmado a menos


que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM (7).

Diabetes tipo 1 (DM1)


uma doena crnica podendo acometer diferentes faixas etrias
MANUAL DE ENFERMAGEM 7

sendo mais comumente diagnosticada em crianas, adolescentes


e adultos jovens. Corresponde a cerca de 5-10% dos casos de diabetes. Pode ser classificado em auto-imune e idioptico, cuja fisiopatologia ainda pouco conhecida, porm um componente autoimune no envolvido.
O DM1 auto-imune caracteriza-se pela destruio progressiva e
insidiosa das clulas produtoras de insulina das ilhotas pancreticas, usualmente levando deficincia absoluta de insulina. Evolui em estgios desde uma predisposio gentica (principalmente
associada ao sistema HLA DR/DQ/DP) modulada por fatores ambientais (infecciosos, dietticos, txicos) que levam ao desenvolvimento de uma insulite auto-imune (produo de anticorpos contra componentes da ilhota e ativao de linfcitos T), diminuio
progressiva da secreo de insulina e da tolerncia glicose, at a
deficincia absoluta de insulina com surgimento da hiperglicemia
(estgio clnico). Alguns pacientes podem recuperar parcialmente a funo das clulas nos primeiros meses aps o diagnstico,
fase conhecida como lua de mel.
Os marcadores imunolgicas da destruio das clulas incluem os auto-anticorpos contra as clulas das ilhotas (ICA), contra a insulina (IAA), contra a descarboxilase do cido glutmico
(anti-GAD65) e tirosina-fosfatases (IA-2 e IA-2 ) (8-11). Recentemente
outros fatores, alm dos descritos acima, tm despertado interesse
no estudo da histria natural do DM1. A resistncia insulina poderia participar como um acelerador do desenvolvimento da doena j que submeteria a clula a maior demanda de produo
de insulina (12). Alm disso, uma maior taxa de apoptose da clula
induzida por esta sobrecarga, levaria a exposio de antgenos
que desencadeariam uma resposta imune em indivduos geneticamente suscetveis, interligando os dois mecanismos fisiopatolgicos (12). De fato, segundo Kiberege (13), crianas com maior alterao
de peso desde o nascimento desenvolvem DM1 em idade mais precoce. A idade diagnstica constitui outro fator preditor importante da histria natural do DM1. A apresentao do DM1 em idades
mais avanadas refletiria uma evoluo mais insidiosa da doena
com maior preservao da capacidade secretria residual da clula
e maior reserva de insulina (13-15) resultando em maior durao do
estgio pr-clnico da doena. Esta forma de Diabetes auto-imune
com evoluo lenta conhecidda como LADA (diabetes auto-imu8 MANUAL DE ENFERMAGEM

ne latente do adulto).
Pacientes com DM1 usualmente apresentam sintomas clssicos
do diabetes precedendo o diagnstico (poliria, polidipsia, perda
inexplicada de peso, polifagia, viso turva). Necessitam de insulinoterapia para sobreviver.

Diabetes tipo 2 (DM2)


Representa 90% a 95 % dos casos de diabetes acometendo indivduos em qualquer idade, porm mais frequentemente diagnosticado aps os 40 anos. provocado por um defeito na secreo e na
ao da insulina (resistncia insulina), podendo haver predomnio de um componente sobre o outro. Cerca de 80% dos pacientes
com DM2 apresentam sobrepeso ou obesidade e mesmos naqueles com peso normal, pode ocorrer maior predomnio de gordura na regio abdominal. A maior prevalncia de sobrepeso e/ou
obesidade em crianas e adolescentes vem resultando em aumento gradativo da prevalncia de hipertenso arterial, dislipidemia,
DM2 em jovens (16-17). Ocorre forte predisposio gentica (11). Muitos pacientes no apresentam os sintomas clssicos do diabetes e
podem permanecer durante anos sem diagnstico da doena (11). O
risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta com a idade, excesso de peso, sedentarismo e frequentemente encontra-se associado
a hipertenso arterial e dislipidemia.
Estes pacientes no necessitam de insulina para sobrevivncia,
mas com a evoluo da doena podem necessitar de insulinoterapia para obteno de controle glicmico satisfatrio (5, 18- 20).

Outros tipos especficos de diabetes


Envolvem os defeitos genticos das clulas (ex: maturity onset
diabetes of the young -MODY), os defeitos genticos na ao da
insulina (ex: defeitos genticos do receptor da insulina), doenas
do pncreas excrino (ex: pancreatite crnica), endocrinopatias
(ex: sndrome de Cushing, acromegalia), diabetes quimicamente
induzido ou induzido por drogas (ex: glicocorticides), infeces,
formas incomuns de diabetes imunomediado e outras sndromes
genticas, algumas vezes, associadas ao diabetes (5,19-20).

Diabetes gestacional (DG)


definido como qualquer grau de intolerncia glicose com incio
MANUAL DE ENFERMAGEM 9

ou primeira deteco durante a gravidez (5,18-19,21). Pode ocorrer em


1 a 14% das gestaes (7) e, em geral, diagnosticado na segunda
metade da gravidez. Os fatores de risco para seu desenvolvimento
incluem: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho excessivo
de peso durante a gestao atual, deposio e central excessiva de
gordura corporal, histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, baixa estatura (< 1,5 m), crescimento fetal excessivo,
poliidramnia, hipertenso arterial ou pr-eclmpsia, antecedentes
obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DG prvio (7).
O DG pode aumentar a morbimortalidade tanto materna quanto fetal. Os filhos de mes com DG tm maior risco de evolurem
com macrossomia e hipoglicemia neonatal (7). Alguns casos diagnosticados como DG podem incluir pacientes portadoras de diabetes no diagnosticado previamente gestao (7). Nestes casos, a
presena de hiperglicemia no incio da gestao (fase de organognese) aumenta o risco de abortamento e defeitos congnitos (22).
O acompanhamento pr-natal de pacientes diabticas grvidas
(pr-gestacionais e gestacionais) deve incluir um programa de educao fornecido por equipe multidisciplinar(7). As pacientes que
apresentam DG devem ser reclassificadas quanto ao diagnostico
aps 4 a 6 semanas de puerprio (7).

Complicaes Crnicas do Diabetes


As complicaes crnicas do diabetes podem ser classificadas em
microvasculares, macro vasculares e neuropticas. A patognese
das complicaes do diabetes possivelmente envolve a interao
entre fatores genticos e metablicos.
O rastreamento de complicaes microvasculares deve ser anual e iniciado no momento do diagnstico de diabetes tipo 2 e aps
5 anos de doena e aps a puberdade em pacientes com DM1(7).

Nefropatia Diabtica
O Diabetes a maior causa de doena renal em estgio terminal
(DRET) em muitos pases (23), e tem sido responsvel por cerca de
40% dos novos casos de DRET nos Estados Unidos. No Brasil, pacientes diabticos constituem cerca de 25% da populao em programa de dilise (24). Cerca de 20-30% de pacientes com DM1 ou
DM2 desenvolvem evidncia de nefropatia (23).
10 MANUAL DE ENFERMAGEM

A nefropatia diabtica evolui em vrios estgios. A taxa de excreo urinria de albumina (EUA) utilizada na sua classificao,
onde a presena de microalbuminria caracteriza seu estgio inicial ou incipiente e de macroalbuminria, seu estgio clnico (11).

Retinopatia diabtica (RD)


A RD principal causa de cegueira em pessoas em idade reprodutiva podendo ser observada em 90% dos pacientes com DM1 e 60%
dos DM2 aps 20 anos de doena (7). Evolui de forma assintomtica
na grande maioria dos pacientes tornando necessrio seu rastreamento peridico, j que a deteco em estgios precoces permite
tratamento adequado diminuindo o risco de perda visual. Durante a gravidez a avaliao diagnstica de RD dever ser trimestral (7).
Outras manifestaes oftalmolgicas relacionadas ao diabetes incluem catarata prematura, relacionada durao da doena e grau
de exposio hiperglicemia, e glaucoma.

Neuropatia diabtica
Pode ser definida como o distrbio neurolgico demonstrvel clinicamente ou por mtodos complementares em pacientes diabticos,
quando outras causas de neuropatia so excludas.
Constitui importante problema de sade pblica. As formas de
apresentao mais comum so a polineuropatia sensitivo-motora
simtrica e a neuropatia autonmica. Sintomas como dormncia,
queimao, pontadas ou choques em membros inferiores afetam
significativamente a qualidade de vida dos pacientes. A perda de
sensibilidade ttil, trmica e dolorosa aumenta o risco de ulceraes
e deformidades, especialmente nos ps, com potencial risco de amputao. A neuropatia autonmica, por sua vez, pode afetar diversos
rgos e sistemas (gastrointestinal geniturinrio e cardiovascular).

P diabtico
Definido pela OMS como situao de infeco, ulcerao ou tambm destruio dos tecidos profundos dos ps, associada a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica,
nos membros inferiores de pacientes com diabetes mellitus. Pode
ser classificado em p neuroptico, isqumico ou neuro-isqumico.
O tratamento e acompanhamento de leses nos ps demanda uma
equipe multidisciplinar e requer adequada adeso do paciente. O
MANUAL DE ENFERMAGEM 11

tempo para total cicatrizao das leses em geral longo, requer


consultas e curativos frequentes e a educao dos pacientes fundamental para obter boa resposta ao tratamento e, mais importante, prevenir novas leses.
A avaliao dos ps objetiva tem por objetivo identificar fatores
de risco para ulcerao e deve incluir:
-inspeo dos ps: textura, colorao (palidez,cianose ou hiperemia), e grau de hidratao da pele, presena de rachaduras ou
hiperceratose, micose interdigital ou onicomicose, deformidades
(halux valgo, desabamento do arco plantar, dedos em martelo, dedos em garra, joanetes, calosidades, neuroartropatia de Charcot),
leses de pele (mal perfurante plantar, ulceraes, reas de celulite)
Palpao de pulsos perifricos, temperatura cutnea (frialdade, calor)
Exame neurolgico: avaliao de sensibilidade ttil, trmica, dolorosa, vibratria, protetora plantar (atravs do monofilamento de 10g).
A inspeo dos ps tambm deve ser realizada diariamente pelo
prprio paciente ou familiar. Orientaes sobre cuidados gerais,
calados adequados, preveno de acidentes e leses deve ser fornecida pela equipe de sade.

Doena cardiovascular (DCV)


A DCV apresenta-se de forma mais grave e precoce em pacientes
diabticos. Acredita-se que fatores de risco cardiovascular (RCV)
estejam presentes aproximadamente 12 anos antes da manifestao
clnica do diabetes (25-26).

Doena arterial coronariana (DAC)


A prevalncia de doena arterial coronariana (DAC), avaliada por
diferentes mtodos diagnsticos, chega a 55% entre adultos diabticos comparada a 2-4% na populao geral (22). Alm disso, a DAC
frequentemente mais extensa e grave em diabticos, especialmente no sexo feminino, quando comparada a indivduos no diabticos (27-29). A presena do diabetes tambm determina maior risco de
complicaes e morte aps evento cardiovascular(30).
A DCV importante complicao tambm nos pacientes com

12 MANUAL DE ENFERMAGEM

DM1. Recente estudo realizado no Reino Unido observou que estes


pacientes apresentaram, em todas as faixas etrias, maior mortalidade por doena arterial coronariana (31) e crebro-vascular(32) em
relao populao geral. O risco de mortalidade cardiovascular
ajustado para idade pode inclusive exceder o observado em pacientes com DM2 (33).

Doena arterial obstrutiva perifrica (DAP)


Caracteriza-se pela obstruo aterosclertica das artrias de membros inferiores. Muitos indivduos so assintomticos, mas cerca de
1/3 desenvolve claudicao intermitente (7). Com a evoluo da doena, cerca de 5% a 10% dos casos evoluem com isquemia crtica
do membro e risco de amputao (34).
Pior prognstico destes pacientes, com maiores taxas de morbidade e mortalidade associadas DAOP (7).

Doena cerebrovascular (DCeV)


O diabetes reconhecidamente um fator de risco independente
para desenvolvimento e morte por DCeV isqumica tanto em pacientes com DM2 quanto em DM1(32, 35).

Complicaes agudas do diabetes


Constituem emergncias clnicas, devendo ser identificadas e tratadas prontamente.

Cetoacidose diabtica(CAD)
A principal complicao aguda do DM1 a cetoacidose diabtica,
que pode ser desencadeada por fatores como omisso de dose de
insulina ou situaes de estresse agudo como infeces, traumas
ou emergncias cardiovasculares. Em alguns casos pode ser a manifestao inicial do DM1. Decorre da reduo da concentrao
de insulina circulante associada a aumento de hormnios contrareguladores como glucagon, catecolaminas, cortisol e hormnio
do crescimento. Como consequncia, ocorre aumento da liplise,
com liberao de cidos graxos livres que, no fgado, so oxidados em corpos cetnicos. Clinicamente caracteriza-se por desidratao, hiperglicemia, acidose metablica e cetonria/cetonemia. A
CAD ocorre raramente em pacientes com DM2 e est geralmente
associada a quadros infecciosos graves. Constitui-se em um quadro
MANUAL DE ENFERMAGEM 13

potencialmente grave que requer internao hospitalar, monitorizao e uso de insulinoterapia intravenosa. A taxa de mortalidade,
quando adequadamente tratada, menor 5% (7).

Estado hiperosmolar hiperglicmico


Complicao aguda mais caracterstica do DM2. Caracteriza-se por
hiperglicemia acentuada, desidratao e hiperosmolaridade plasmtica. Pode ser desencadeada por infeces, condies agudas
como AVC, IAM, trauma, queimaduras, intoxicao exgena, entre
outras. Trata-se de condio grave, com taxa de mortalidade de
cerca de 15 % (7).

Hipoglicemia
Condio relativamente frequente na prtica clnica, especialmente
em pacientes em uso de insulina ou drogas secretagogas de insulina (sulfonilurias). Pode ser assintomtica ou ser acompanhada de
sensao de fome, cefalia, confuso mental, taquicardia, tremores,
sudorese, alteraes visuais e, nos casos mais graves, convulses,
coma e bito. Se prolongada pode causar leses cerebrais irreversveis. Laboratorialmente definida como glicemia plasmtica <50
mg/dl. Os principais fatores desencadeantes so uso de dose excessiva de insulina ou atraso nas refeies; exerccio fsico; condies
agudas que resultam em menor ingesta alimentar como nuseas,
vmitos, hiporexia; patologias associadas como insuficincia renal
ou adrenal, disfuno tireoidiana, entre outras.
QUESTES DE REVISO
1. A que voc atribui o aumento crescente da incidncia
de DM na populao mundial?
2. Que intervenes seriam necessrias para conter o aumento do nmero de casos de DM2? O DM2 pode ser
prevenido?
3. Como deveria ser realizado o rastreamento para a deteco precoce das complicaes crnicas do DM?
4. Defina as suas competncias na assistncia de enfermagem ao portador de DM no sentido de prevenir e
postergar o surgimento das complicaes crnicas da
doena.
14 MANUAL DE ENFERMAGEM

COMO APRENDER MAIS


1. American Association of Diabetes Educators
www.diabeteseducator.org
2. American Diabetes Association
www. diabetes.org
3. IDF - International Diabetes Federation
www.idf.gov
4. WHO World Health Organization
www.who.ch
5. SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes.
www.sbd.org.br
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalences of diabetes.
Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;
27: 1047-1053.
2. Malerbi DA, Franco LJ. The Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus
and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69
yr. Diabetes Care 1992; 15: 1509-1516.
3. Torquato MTCG, Montenegro RM, Viana LAL, Souza RAGH, Lanna CM, Lucas JCB, et al. Prevalence of diabetes mellitus, impaired glucose tolerance and
cardiovascular risk factors in the urban adult population of Ribeiro Preto.
Diabetes Research and Clinical Practice 2000; 50:S140 suppl 1.
4. DATASUS. http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm#Morbidade. Acessado em setembro de 2004.
5. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-97.
6. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes
mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus, 1999.
7. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes. Tratamento e acompanhamento
do Diabetes mellitus, 2007.
8. Baekkeskov S, Aanstoot HJ, Christgau S, Reetz A, Solimena M, Cascalho M,
et al. Identification of the 64K autoantigen in insulin-dependent diabetes as
the GABA synthesizing enzyme glutamic acid decarboxylase. Nature 1990;
347:1516.
9. Seissler J, de Sonnaville JJ, Morgenthaler NG, Steinbrenner H, Glawe D, KhooMorgenthaler UY, et al. Immunological heterogeneity in type I diabetes: presence of distinct autoantibody patterns in patients with acute onset and slowly progressive disease. Diabetologia 1998; 41:891-7.
10. Li H, Lindholm E, Almgren P, Gustafsson A, Forsblom C, Groop L, et al.
Possible human leukocyte antigen-mediated genetic interaction between type 1
and type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:57482.
11. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007; 30: S42-47, Suppl 1.

MANUAL DE ENFERMAGEM 15

12. Wilkin TJ. The accelerator hypothesis: weight gain as the missing link between type I and type II diabetes. Diabetologia 2001; 44: 914-922.
13. Kibirige M, Metcalf B, Renuka R, Wilkin TJ. Testing the accelerator hypothesis: the relationship between body mass and age at diagnosis of type 1 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 2865-2870.
14. Karjalainen J, Salmela P, Ilonen J, Surcel HM, Knip M. A comparison of childhood and adul tpe 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 1989; 320: 881-886.
15. Bonfanti R, Bazzigaluppi E, Calori G, Riva MC, Viscardi M, Bognetti E, Meschi F, Bosi E, Chiumello G, Bonifcio E. Parameters associated with residual
insulin secretion during the first year of disease in children and adolescents
with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 1998; 15: 844-850.
16. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman III WP, tracy RE, Wattigney WA.
Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis
in children and young adults. N Eng J Med. 1998; 338:1650-6.
17. Invitti C, Guzzaloni G, Gilardini L, Morabito F, Viberti G. Prevalence and concomitants of glucose intolerance in european obese children and adolescents.
Diabetes Care. 2003; 26:118-24.
18. Genuth S, Alberti KGMM, Bennett P, Buse J, DeFronzo R, Kahn R, et al. Followup report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26:3160-7.
19. Harris MI, Eastman RC, Cowie CC, Flegal KM, Eberhardt MS. Comparison of
diabetes diagnostic categories in the U.S. population according to the 1997
American Diabetes Association and 1980-1985 World Health Organization
diagnostic criteria. Diabetes Care 1997; 20:1859-62.
20. Davidson MB, Schriger DL, Peters AL, Lorber B. Relationship between fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin: potential for false-positive diagnoses of type 2 diabetes using new diagnostic criteria. JAMA 1999;
281:1203-10.
21. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:768-73.
22. Charlamb MJ, Nesto R. Cardiovascular disease in people with diabetes. IDF
Bulletin 42 Special issue Diabetes and Arteriosclerosis 1997; 22-27.
23. Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2002; 25: suppl 1. s85-s89.
24. http://www.sbn.org.br/censo/2006, acessado em setembro de 2006.
25. Haffner SM, Stern MP, Hazuda HP, Mitchell BD, Patterson JK. Cardiovascular
risk factors in confirmed prediabetic individuals. Does the clock for coronary
heart disease start ticking before the onset of clinical diabetes? JAMA 1990;
263:28932898.
26. Frank B, Meir J. Stampfer, Steven M. Haffner, Caren G. Solomon, Walter C.
Willet, Joann E. Manson. Elevated Risk of Cardiovascular disease prior to
clinical diagnosis of type 2 diabetes. Diabetes Care 25: 2002; 11291134.
27. Lundberg V, Stegmayr B, Asplund K, Eliasson M, Huhtasaari F. Diabetes as
a risk factor for myocardial infarction: population and gender perspectives.
Journal Internal Medicine 1997; 241:485-492.
28. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and glucose tolerance as risk factors for cardiovascular disease: the Framingham study. Diabetes Care 1979; 2:120-126.
29. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, et al. FINMONICA Myocardial Infarction
Register Study Group. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. Diabetes Care 1998; 21:69-75.
30. Fox CS, Coady S, Sorlie PD, Levy D, Meigs JB, DAgostino RB, Sr., et al. Trends in cardiovascular complications of diabetes. Jama 2004; 292(20):2495-9.
31. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Burden AC, Morris A, Waugh NR, Gatling
16 MANUAL DE ENFERMAGEM

W, et al. Mortality from heart disease in a cohort of 23,000 patients with insulin-treated diabetes. Diabetologia 2003; 46:760-765.
32. Laing SP, Swerdlow AJ,Carpenter LM, Slater SD, Burden AC, Botha JL, et al.
Mortality from cerebrovascular disease in a cohort of 23000 patients with insulin-treated diabetes. Stroke 2003; 34:418-421.
33. Libby P, Nathan DM, Abraham K, Brunzell JD, Fradkin JE, Haffner SM, et al.
Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute-National Institute of
Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Working Group on Cardiovascular
Complications of Type 1 Diabetes Mellitus. Circulation 2005; 111:3489-3493.
34. Hirsch AT, Haskal ZJ, Blakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA
guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. J
Am Coll Cardiol 2006; 47:1239-312.
35. Janghorbani M, Hu FB, Willett WC, Li TY, Manson JE, Logroscino G, Rexrode KM. Prospective Study of Type 1 and Type 2 Diabetes and Risk of Stroke
Subtypes. The Nurses Health Study. Diabetes Care 2007, 30:17301735.

MANUAL DE ENFERMAGEM 17

Captulo II

O MANEJO DO DIABETES MELLITUS


SOB A PERSPECTIVA DA MUDANA
COMPORTAMENTAL
Sonia Aurora Alves Grossi
Profa. Dra. da Escola de Enfermagem da USP
Coordenadora do Departamento de Enfermagem da SBD

OBJETIVOS
Identificar a mudana comportamental como uma condio necessria ao manejo adequado do diabetes mellitus.
Compreender que a educao para a mudana comportamental ocorre em programas formais de educao.
Relacionar os fatores que interferem na mudana
comportamental.
Identificar os comportamentos de autocuidado necessrios
ao controle da doena.
Buscar formas de abordagem frente aos fatores intervenientes na mudana comportamental.
Utilizar os comportamentos de autocuidado na avaliao
dos resultados educacionais a curto, mdio e longo prazo.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, enfermagem, educao em sade, educao de
pacientes.
CONTEXTUALIZAO
Uma epidemia de diabetes mellitus(DM) est em curso no mundo
e as complicaes a longo prazo decorrentes dessa doena crnica
representam um importante problema de sade pblica, tendo em
vista que para o tratamento das mesmas h necessidade de incorporao de tecnologias de alto custo, onerando excessivamente o
sistema de sade. As incapacidades funcionais advindas das complicaes contribuem para aposentadorias precoces gerando um aumento significativo nos custos indiretos sobrecarregando o sistema
18 MANUAL DE ENFERMAGEM

previdencirio. Alm disso, diminuem a qualidade e o tempo de


vida das pessoas. Esforos governamentais e de todos os segmentos
da sociedade so urgentes no sentido de impedir o agravamento
dessa situao. H necessidade de se desenvolver novas ferramentas para lidar com essa situao alarmante para que se possa prevenir ou retardar o aparecimento das complicaes e, mais do que
isso, prevenir ou retardar o surgimento do DM.
Evidncias a partir de observaes clnicas, epidemiolgicas e
bioqumicas indicam que mudanas no estilo de vida, intervenes
dietticas, e a manuteno de parmetros glicmicos, da presso
arterial, do peso corporal e dos lipdeos no sangue, prximos
normalidade podem reduzir a incidncia e a severidade das complicaes neuropticas, macro e microvasculares decorrentes do
DM, bem como prevenir ou retardar o aparecimento da doena.(1,2)
Os resultados do DCCT(1) e UKPDS (2) tm levado a reflexes sobre a assistncia em diabetes em nvel mundial. Suas recomendaes como a automonitorizao da glicemia capilar, vrias vezes
ao dia, mltiplas doses de insulina e de frmacos orais, reeducao alimentar e realizao de atividades fsicas programadas implicam em importantes mudanas de comportamento das pessoas
acometidas da doena.
Por mais eficazes que sejam os tratamentos cientificamente comprovados por estudos experimentais, de nada adianta, se os pacientes no os incorporam de maneira adequada na vida diria. Por
mais efetivas que sejam as intervenes comportamentais implementadas, nos estudos prospectivos e controlados, tudo se perde,
se os pacientes no derem continuidade a elas.
Por essas razes, o maior desafio para os profissionais de sade
frente s pessoas com diabetes consiste em ensin-las a como viver e manejar a doena diante das situaes que se apresentam no
dia a dia. Isso significa educar para que as mudanas comportamentais aconteam e se mantenham ao longo da maior parte da
trajetria da doena e da vida.
CONCEITO/DEFINIO

Mudanas comportamentais
Viver com diabetes mellitus requer uma vida inteira de comportaMANUAL DE ENFERMAGEM 19

mentos especiais de autocuidado. Prestar assistncia a essa pessoa


vai alm de ajud-la a controlar os sintomas, a viver com incapacidades e adaptar-se s mudanas sociais e psicolgicas decorrentes
da doena. preciso ter com ela uma abordagem compreensiva que
leve em conta a complexidade, a multiplicidade e a diversidade da
doena crnica.(3) Por esses motivos dar liberdade ao paciente ou
ao cuidador, de fazer opes no autocontrole condio essencial
para mudana efetiva de comportamento.(4) uma forma de reconhecer o direito e a responsabilidade do paciente no tratamento e
valorizar o seu papel na tomada de decises.
Mudanas de comportamento to significativas quanto as que se
esperam do paciente diabtico, no podem ser impostas e somente
se fazem ao longo do tempo, com a compreenso da necessidade
de mudana. Sensibilizar os diabticos para compreender essa necessidade de alteraes pessoais no estilo de vida papel fundamental dos profissionais envolvidos com o tratamento do diabetes (4).
Considerar e aceitar pequenos progressos, dando reforo positivo aos comportamentos de autocuidado realizados, ao invs de
focalizar somente os que foram negligenciados, so atitudes que
se deve desenvolver para ajudar nas adaptaes desejadas do estilo de vida. Por estes motivos, adotar uma postura de decidir junto
com o paciente, quais medidas so mais pertinentes e passveis de
execuo, por meio de um processo colaborativo e no essencialmente prescritivo, encoraja-os a assumirem a responsabilidade de
seu prprio controle e acredita-se, que somente assim as mudanas possam se concretizar.(4,5)
No contexto teraputico das doenas crnicas, no qual o diabetes est inserido, a submisso no um comportamento apropriado e, assim sendo, os profissionais devem estimular e capacitar os
pacientes e familiares para a tomada de decises frente variabilidade diria.(6,7) evidente que estabelecer uma parceria com pacientes e familiares, no direcionamento teraputico tem inmeras
implicaes para os profissionais de sade que, habitualmente esto acostumados a serem essencialmente prescritivos. Dar autonomia aos pacientes e familiares significa dividir o poder e a habilidade do controle da doena e isto implica em mudanas filosficas e processuais nas interaes entre profissionais e pacientes.(6,7)
Considerando que o impacto da educao mnimo quando os
pacientes no mudam seus padres comportamentais, imprescin20 MANUAL DE ENFERMAGEM

dvel que os educadores identifiquem os comportamentos inadequados para poder revert-los.(8,9) Conhecer as variveis que possam
estar interferindo na mudana de comportamento para o autocuidado condio essencial dentro dos programas educativos. Fatores psicossociais e comportamentais como crenas em sade, grau
de aceitao da doena, competncia, auto-eficcia, suporte social,
influncias contextuais, habilidades para o autocuidado, prontido
para mudanas, ajustamento psicossocial, estratgias para enfrentamento das situaes, locus de controle, bem estar emocional, maturidade cognitiva, estado de sade, complexidade dos regimes teraputicos e estruturao dos servios de sade so determinantes
dos comportamentos relacionados ao diabetes.(5-7, 10,11)
Existem muitas dificuldades em educar para a mudana efetiva de comportamento. Aumentar os conhecimentos e as habilidades no suficiente. necessrio que a pessoa diabtica acredite
que existe a necessidade de mudanas para preservar o bem-estar,
prevenir ou reverter descompensaes e perceba que as vantagens
em modificar determinados comportamentos so maiores que as
desvantagens. Pode-se dizer que a mudana de comportamento
diretamente proporcional ao grau de desconforto induzido pela
condio e no se processa igualmente em todos os aspectos da
teraputica.(7)
O contato com o diagnstico de uma doena crnica desencadeia perda da auto-imagem. Este processo frequentemente acompanhado de negao da realidade, revolta, barganha, depresso e
finalmente aceitao.(7) O profissional experiente reconhece estes
momentos e sabe que, nas fases em que o paciente ainda no aceita sua doena, somente possvel ensinar a ele as condies bsicas para a sobrevivncia. Os familiares, embora tambm sob o impacto do diagnstico, podem ajudar muito nestas diferentes fases.
A motivao para o aprendizado torna-se cada vez mais efetiva na
fase de aceitao da doena.
Educar para tornar a pessoa diabtica competente para todas as
experincias da vida diria, relacionada ou no com a doena de
extrema importncia no controle do diabetes.
Conhecer as estratgias de enfrentamento utilizadas pela pessoa diabtica, ou seja, saber como ela percebe a sua situao e que
atitude toma diante dela condio essencial para que o processo
educativo seja direcionado para as reais necessidades.(12)
MANUAL DE ENFERMAGEM 21

Saber at que ponto o paciente diabtico acredita que pode influenciar o curso de sua doena (locus de controle interno) tambm
tem valor na educao pois, quando ele atribui a responsabilidade
sobre a sua sade a outras pessoas ou a foras externas (locus de
controle externo), a chance dele aderir ao tratamento menor.(7)
A identificao das dificuldades relacionadas ao suporte familiar, social e dos servios de sade, bem como aquelas decorrentes da complexidade dos esquemas teraputicos, pode permitir a
atuao do profissional no sentido de reverter tais dificuldades ou
procurar desenvolver com o paciente estratgias mais adequadas
para o enfrentamento delas.(7,11)
As diferentes fases da vida tambm apresentam grande influncia na motivao e na habilidade de aprendizado para o manejo
do diabetes.(7) Porm, independentemente da idade em que se encontra a pessoa diabtica, o profissional deve sempre considerar
que a vida no uma constante e que eventos inesperados podem
acontecer favorecendo os descontroles. Nestes momentos, as abordagens educativas talvez tenham que ser redirecionadas e individualizadas para o desenvolvimento de novas maneiras de enfrentamento da situao vigente.
Tendo em vista a cronicidade do diabetes, a educao em diabetes implica em capacitar os portadores desta doena a problematizar sobre sua condio, desencorajando a acomodao e estimulando sempre a opo, visando a mudana de uma realidade
passvel de ser mudada por eles.

Educao em diabetes
A educao em diabetes foi vista, durante muitos anos, como uma
forma de transmitir conhecimentos, ensinar habilidades para o autocuidado e exigir o cumprimento s recomendaes teraputicas.(13)
Os conhecimentos eram transmitidos por meio de mensagens geralmente tericas e com pouca utilidade prtica para a resoluo dos
problemas da vida diria com segurana.(7) Esta forma de abordagem educacional, que perdura ainda nos dias hoje, enfatiza o controle metablico e a adeso como medida da efetividade dos programas educacionais.(13,14) Nela, os profissionais so considerados
os experts, os pacientes permanecem em estrita colaborao com
a equipe de sade no sentido de obteno de bons resultados da
teraputica. O processo educativo passivo e centrado no educa22 MANUAL DE ENFERMAGEM

dor.(13,14) Por esses motivos, tem sido considerada inadequada para


a prtica da educao do paciente diabtico.(13,14)
Considerando que 99% dos cuidados dirios necessrios ao tratamento do diabetes so realizados pelo paciente ou familiar, o
preparo do paciente para a tomada de decises, a respeito do seu
diabetes, durante todas as atividades e intercorrncias da sua vida
diria, tem sido o enfoque de uma abordagem educacional mais
moderna, denominada Empowerment Approach.(11, 13,14) Nesta abordagem o maior objetivo capacitar pacientes e familiares no manejo
dirio do diabetes, conferindo a eles autonomia e responsabilidade compartilhada com a equipe de profissionais que os assistem.
Sempre com essa abordagem educacional, a Associao Americana de Educadores em Diabetes (AADE), desenvolve desde a dcada de 80, padres para programas educacionais focalizando o
autocontrole do diabetes (Diabetes Self-Management), que visam
dar qualidade educao e suporte ao educador em diabetes.(15-18)
A publicao pela AADE, do livro A CORE Curriculum for Diabetes Education, com cinco edies, tornou-se um livro de referncia
para educadores em diabetes de todo o mundo.(19)
Diabetes Self- Management Education (DSME) um termo que
tem sido usado como sinnimo de educao em diabetes nos Estados Unidos. Tem como misso ajudar os indivduos a adquirirem conhecimentos, habilidades e comportamentos necessrios
para aperfeioarem o autocontrole do diabetes e sua qualidade de
vida.(20) Ocorre no contexto de programas formais de educao em
diabetes.(20) Tem como objetivos mudar comportamentos, ajudar os
pacientes a modificarem velhos comportamentos e a iniciarem novos comportamentos. Nesta forma de educao, o conhecimento
um meio de se atingir a mudana comportamental e no um fim
em si prprio e somente o conhecimento que resulta em mudana
de comportamento apropriado.(8,20)
O DSME um processo incorpora as necessidades, objetivos e
experincias de vida da pessoa com diabetes e guiado por padres baseados na evidncia. Alm disso, oferece suporte para tomada de decises, auxilia na resoluo de problemas e contribui
com os profissionais da sade para melhoria de resultados, estados de sade e qualidade de vida dos pacientes.(21) visto como
um aspecto essencial para qualquer modelo de cuidado ao doente
crnico e necessrio para melhorar os resultados da teraputica.(21)
MANUAL DE ENFERMAGEM 23

Os fundamentos cientficos do DSME compem um dos livrostexto mais importantes na rea de educao em diabetes, publicado pela AADE, em 2006, e denominado The Art and Science of
Diabetes Self- Management Education: A Desk Reference forHealthcare Professionals .(22)

Um projeto de educao nacional


O reconhecimento de uma insuficincia de dados nacionais que
comprovassem a efetividade dos programas educacionais desenvolvidos nos Estados Unidos fez com que em 1997, lideres da AADE,
reconhecessem a importncia de se estabelecer um grupo de medidas padronizadas para avaliar os resultados da educao em diabetes
que possibilitasse futuras comparaes e avaliaes entre diferentes
grupos educacionais no pas.(23) Baseados em consensos e vasta reviso de literatura, o grupo de estudiosos denominado Task Force,
recomendou que mudanas de comportamento de autocuidado
devessem ser consideradas como a nica medida de resultados
de educao em diabetes.(23) Esse grupo foi expandido, incluindo
representantes da Associao Americana de Diabetes (ADA), educadores em diabetes, pesquisadores e clnicos, dos mais variados centros de referncia com o objetivo de: estabelecer padres de medida
de resultados, dar suporte evoluo da educao em diabetes a
partir de um contedo com foco no comportamento e desenvolver
um sistema para ajudar os educadores na coleta de dados e registro dos resultados, o que possibilitaria demonstrar o valor da educao e dos educadores.(23) Como resultado desse esforo conjunto,
um projeto de relevncia nacional denominado AADE Outcomes
Project, foi realizado e continua at hoje em processo de desenvolvimento, avaliao e com muitas pesquisas em andamento.(23)
AADE Outcomes Project tem suporte da AADE e empresas aliadas e tem como principais objetivos facilitar a coleta de medidas
padronizadas de resultados a partir de uma variedade de cenrios
de prtica educacional, possibilitando assim uma avaliao nacional sobre a efetividade dos programas educativos e dar suporte
evoluo da prtica educacional em diabetes a partir de um contedo que contempla a prtica baseada em evidncia.(23)
O projeto foi desenvolvido em quatro etapas que incluram: bases tericas, criao e teste dos instrumentos, desenvolvimento de
padres para medida de resultados e tecnologia de design do sis24 MANUAL DE ENFERMAGEM

tema para captura e uso dos dados.(23)


As bases tericas que deram suporte para a medida das atividades e dos resultados do Diabetes Self - Management Education
(DSME) foram a Teoria de Sistemas e a Proposta de Avaliao dos
Servios de Sade de Avedis Donabedian que envolve os elementos estrutura(caractersticas do programa), processo(interao entre
paciente e educador) e resultados (medida do impacto da interveno sobre resultados clnicos, comportamentais e de melhora no
estado da sade).(23)
A criao e teste dos instrumentos foram necessrios pela variabilidade dos desenhos de programas, das intervenes e medida
de resultados. Trs instrumentos foram criados para viabilizar o projeto: D-SMART (coleta, medida, anlise e registro do autocontrole
e mudanas comportamentais do paciente); D-ET (intervenes do
educador) e SRF (estrutura do programa).(23)
O desenvolvimento de padres para medida de resultados
tomou maior impulso a partir de 2002 com a identificao da necessidade de avaliao da efetividade dos programas educativos.
Foram estabelecidos 5 padres para direcionar os educadores para
a medida da mudana comportamental bem como resultados clnicos e do estado de sade a intervalos regulares, os quais esto
discriminados no Quadro 1.
Padres para medida de resultados em educao em diabetes
Padro 1:

A mudana de comportamento a nica medida para diabetes self-management education

Padro 2:

Sete comportamentos de autocuidado determinam a efetividade da educao


em diabetes em nvel individual e populacional

Padro 3:

Os sete comportamentos de autocuidado em diabetes devem ser avaliados


antes, a intervalos regulares e aps o desenvolvimento do programa

Padro 4:

Um continuum de resultados inclui aprendizagem, mudana comportamental,


condio clnica e estado de sade que devem ser avaliados para demonstrar
a inter-relao entre DSME e mudana de comportamento no cuidado individual

Padro 5:

Os resultados individuais so usados para direcionar as intervenes e melhorar o cuidado. Os resultados agregados da populao so usados para guiar os
programas dos servios e melhorar as atividades

*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.

Quadro 1 Padres para medida de resultados em educao em diabetes*

MANUAL DE ENFERMAGEM 25

Aps extensa reviso de literatura a partir de 1995, o grupo estabeleceu sete comportamentos de autocuidado como referncia
para avaliao da efetividade do programa, que esto apresentados
no Quadro 2.(23,24)
AADE7 Comportamentos de autocuidado e Padres Nacionais para o
DSME
(AADE7 Self-Care BehaviorsTM and National Standards for DSME)
AADE7 Self-Care
Behaviors

AADE7- Comportamentos
de autocuidado

DSME

Being active

Atividade

Incorporao de atividade fsica


no estilo de vida

Healthy eating

Alimentao saudvel

Incorporao do manejo nutricional no estilo de vida

Monitoring

Monitorizao

Monitorizar e interpretar a glicemia e outros parmetros e usar os


resultados na tomada de decises

Taking medication

Medicao

Usar a medicao com segurana e


para a mxima efetividade teraputica

Problem solving

Resoluo de problemas

Prevenir, detectar e tratar complicaes agudas

Healthy coping

Enfrentamento saudvel

Desenvolver estratgias personalizadas para acessar problemas


psicossociais

Reducing risks

Reduo de riscos

Prevenir, detectar e tratar complicaes crnicas

*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.

Quadro 2 Comportamentos de autocuidado e padres nacionais para o DSME*

Esse ambicioso e bem estruturado programa nacional desenvolvido nos Estados Unidos padronizou a linguagem em educao
em diabetes no pas e a forma de avaliao de seus resultados.(23,25)
Partindo do pressuposto que a aquisio de conhecimentos e habilidades para o manejo do diabetes e o desenvolvimento dos sete
comportamentos de autocuidado pode contribuir de forma decisiva na melhora da condio clinica e do estado de sade, uma avaliao regular e continua desses comportamentos, bem como de
seus resultados nos indicadores clnicos e psicossociais poderiam

26 MANUAL DE ENFERMAGEM

demonstrar a inter-relao entre DSME e mudana de comportamento no cuidado individual, conforme Quadro a seguir. O uso
desses resultados individuais tem a finalidade de direcionar as intervenes e melhorar o cuidado.
Avaliao contnua de resultados do DSME
Imediato

Intermedirio

Ps-intermedirio

Longo prazo

Aprendizagem

Mudana comportamental

Melhora clinica

Melhora do estado
de sade

1. Indicadores clnicos
HbA1c
Presso arterial
Lipdeos
Peso corporal

1. Estado geral da sade

Conhecimento
Habilidades

1. Alimentao saudvel
2. Atividade
3. Medicao
4. Monitorizao
5. Resoluo de problemas
6. Enfrentamento saudvel
7. Reduo de riscos

2. Medidas de evoluo
Exame dos olhos
Exame dos ps
3. Outras medidas
Cessao do hbito
de fumar
Uso de aspirina
Aconselhamento
pr-gestacional

2. Qualidade de vida
3. Dias de trabalho ou
de escola perdidos
4. Complicaes do
diabetes
5. Custos com cuidados
de sade

*Fontes: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes
Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817; Mulkahy K, Maryniuk M,
Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarborough P. Diabetes self-management
education core outcomes measures. Diabetes Educator 2003; 29:768-803.

Quadro 3 Avaliao contnua de resultados do DSME*

A tecnologia de design do sistema para captura e uso dos


dados permite que os resultados agregados da populao, por meio
de um sistema integrado de dados nacionais, sejam usados para
guiar os programas dos servios e melhorar as atividades desenvolvidas. Essa tecnologia est apresentada na Figura 1.
APLICAO PRTICA
No Brasil, assim como em muitos pases que praticam educao
em diabetes, informaes divulgadas cientificamente acerca do impacto de programas e atividades educativas no controle da doena so escassas.
MANUAL DE ENFERMAGEM 27

pacientes

D-SMART

D-ET

SRF

Avaliao do paciente

Documento do
educador

Registro do servio

AADE Relatrios dos resultados


dos servios
Dados

retornos

Grupo
Consultivo
Anlise e
relatrio

Relatrio conjunto
da populao

Relatrio
individual do
paciente

*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.

Figura 1 AADE Projeto de resultados: tecnologia e design do sistema*

Benchmarking,
polticas pblicas,
pesquisa e excelncia

Depsito
Nacional

Relatrios

Qualidade,
reconhecimento
do programa,
reembolso

EMRs, software,
plataformas IT
Captura integrada de dados
Instrumentos
Bases
conceituais

D-SMART, D-ET, SRF


Metas comportamentais
AADE 7 Comportamentos de autocuidado. Medidas clnicas

*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.

Figura 2 AADE Estrutura do sistema: tecnologia e design do sistema

Sabe-se que muitos esforos so despendidos, principalmente


pelos enfermeiros, para que os pacientes tenham adeso ao tratamento e melhorem seu controle. Atividades educativas so realizadas o tempo todo em consultas individuais, em trabalhos de grupo e em programas educativos. Mas muito desse esforo se perde,
porque essas atividades no tm um fim em si mesmo. Elas tm o
propsito de provocar mudanas nos pacientes, mudanas essas

28 MANUAL DE ENFERMAGEM

que precisam ser mensuradas, por meio de indicadores objetivos,


em curto, mdio e longo prazo. Esses resultados que iro direcionar as novas estratgias educativas e motivar os profissionais que
podero perceber as evidncias concretas da efetividade do seu
trabalho ao longo do tempo.
APLICAO PRTICA
A abordagem educacional dos programas educacionais seja
a do Empowerment na qual o maior objetivo capacitar
pacientes e familiares no manejo dirio do diabetes, conferindo a eles autonomia e responsabilidade compartilhada
com a equipe de profissionais que os assistem;
Os enfermeiros, a exemplo da Associao Americana de
Educadores em Diabetes e de toda a comunidade envolvida com educao em diabetes nos Estados Unidos, adotem
a mudana de comportamento de autocuidado como
medida de resultados de educao em diabetes;
Os sete comportamentos de autocuidado determinem a efetividade da educao em diabetes e sejam avaliados antes, a
intervalos regulares e aps o desenvolvimento do programa;
Os resultados da aprendizagem, mudana comportamental, condio clnica e estado de sade sejam avaliados
para demonstrar a efetividade da abordagem e do programa educacional;
Os resultados individuais sejam usados para direcionar as
intervenes e melhorar o cuidado.
QUESTES DE REVISO
1. Discorra sobre a importncia da mudana comportamental no manejo adequado do diabetes mellitus.
2. Que fatores podem interferir na resistncia dos pacientes em relao mudana comportamental?
3. Quais estratgias utilizaria para abordar um paciente
com DM tipo 2, hiperglicmico, obeso, sedentrio e resistente a fazer monitorizao da glicemia?
4. Quais os comportamentos de autocuidado necessrios
ao controle da doena?
MANUAL DE ENFERMAGEM 29

5. Que estratgias utilizaria para abordar um paciente com


DM tipo 1 descompensado resistente a realizar todos os
comportamentos de autocuidado do diabetes?
6. De que forma deveria ser feita uma avaliao dos resultados educacionais a curto, mdio e longo prazo?
COMO APRENDER MAIS
1. AADE American Association of Diabetes Educators
www.aadenet.org
2. IDF International Diabetes Federation
www.idf.org
3. EASD European Association for the Study of Diabetes
www.easd.org
4. ADA American Diabetes Association
www.diabetes.org
5. SBEM Sociedade Brasileira de Endocrinologia.
www.sbem.org.br,
6. SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes.
www.sbd.org.br
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl J Med 1993;
329(14): 977 86.
2. UKPDS UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837-853.
3. Seley JJ, Weinger K. The state of science on nursing best practices for diabetes self-management. Diabetes Educators 2007; 33(4):616-26.
4. Grossi S AA. Avaliao de dois esquemas de monitorizao domiciliar em
pacientes com diabetes mellitus do tipo 1. Tese de Doutorado: Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. 1999.
5. Grossi SAA. Educao para o controle do diabetes mellitus. In: Brasil. Instituto para o Desenvolvimento da Sade. Ministrio da Sade. Manual de Enfermagem/ Instituto para o Desenvolvimento da Sade. Universidade de So
Paulo. Ministrio da Sade: Ministrio da Sade, 2001. p.155-67. ([online] Disponvel em: <http://www.ids-sade.org. br)
6. Coates VE, Boore JRP. Self-management of chronic illness: implications for
nursing. Int. J. Nurs. Stud 1995; 32(6): 628 - 40.
7. Maldonato A et al. Diabetes mellitus: lessons from patient education. Patient
Educ Couns 1995; 26(1/3): 57 - 66.

30 MANUAL DE ENFERMAGEM

8. Peyrot M. Behavior change in diabetes education. Diabetes Educators 1999;


25(6):61-73.
9. Clement S. Diabetes self-management education. Diabetes Care 1995;
18(8):1204 -14.
10. Glasgow RE et al. Personal-model beliefs and social-environmental barriers
related to diabetes self-management. Diabetes Care 1997; 20(4): 556 - 61.
11. Rubin RR. Psychosocial assessment. In: American Association of Diabetes
Educators. A core curriculum for diabetes education. 3.ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators, 1998. P. 87 - 118.
12. Ferraz, A. E. P. Modos de enfrentar problemas e sua relao com o componente emocional e controle metablico das pessoas portadoras de diabetes
mellitus. Ribeiro Preto, 1995. 217p. Tese (Doutorado) (Ferraz, 1995). Escola
de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
13. Anderson R. M. Educational principles and strategies. In: American Association of Diabetes Educators. A core curriculum for diabetes education. 3.ed.
Chicago: American Association of Diabetes Educators, 1998. P. 5 - 27.
14. Anderson B et al. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in
young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 1997;
130(2): 257 - 65.
15. National Diabetes Advisory Board. National standards and review criteria for
diabetes patient education programs: quality assurance for diabetes patient
education. Diabetes Educator 1986; 12(3):286-291.
16. Funnel MM, Haas LB. National standards for diabetes self-management education programs. Diabetes Care 1995; 18(1):100-116.
17. Mensing C, Boucher J, Cypress M et al. National standards for diabetes selfmanagement education. Diabetes Care 2002; 25(suppl 1):S140-S147.
18. Funnel MM, Brown TM, Childs BP et al. National standards for diabetes selfmanagement education. Diabetes Care 2007; 30(6):1630-1637.
19. American Association of Diabetes Educators. A core curriculum for diabetes
education. 3.ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators, 1998.
P. 5 - 27.
20. Anderson B, Funnell MM, Tang TS. Self Management of Health. In: Mensing
C, editor. The art and science of diabetes self- management education: a desk
reference for healthcare professionals. Chicago, Illinois: American Association
of Diabetes Educators, 2006.
21. Funnel MM, Brown TM, Childs BP, Haas LB, Hosey GM et al. National standards for diabetes self-Management education. Diabetes Educator 2007;
33(4):599-614.
22. Mensing C, editor. The art and science of diabetes self- management education: a desk reference for healthcare professionals. Chicago, Illinois: American Association of Diabetes Educators, 2006
23. Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the
American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes
Project. Diabetes Educator 2007; 33(5):794-817.
24. Peyrot M, Peeples M, Tomky D, Charron-Prochownik D, Weaver T. Development of the American Association of Diabetes Educators diabetes self-management report tool. Diabetes Educator 2007; 33(5):818-26.
25. Mulkahy K, Maryniuk M,
Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarborough P. Diabetes self-management
education core outcomes measures. Diabetes Educator 2003; 29:768-803.

MANUAL DE ENFERMAGEM 31

Captulo III

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA
PREVENO DOS FATORES DE RISCO
Alexandra Bulgarelli do Nascimento
Enfermeira Graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.

OBJETIVOS
Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento do
diabetes mellitus tipo 2.
Compreender a relao entre os fatores de risco para a
potencializao do desenvolvimento do diabetes mellitus
tipo 2.
Desenvolver estratgias de preveno dos fatores de risco
para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus tipo 2, risco, vulnerabilidade, estilo de vida, obesidade, atividade motora, hiperglicemia, hipertenso, hipertrigliceridemia, sndrome do ovrio policstico; diabetes gestacional; macrossomia fetal, comportamento.
CONTEXTUALIZAO
Segundo a International Diabetes Federation, cerca de 140 milhes
de pessoas em todo o mundo tm diabetes mellitus e estimativas sugerem que esta projeo deva aumentar para 300 milhes at 2025 (1).
No Brasil, a prevalncia estimada de diabetes mellitus na populao de 30 a 69 anos de idade de 7,6%, o que representa cerca
de 10 milhes de pessoas, sendo que destas, 90% tm o diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) (2).
No estado de So Paulo, mais especificamente na cidade de Ribeiro Preto, evidenciou-se uma prevalncia de 12,1% em populao na mesma faixa etria (3).
Porm, vale ressaltar que estes resultados podem estar subestimados frente parcela de pessoas com DM2 que no tm conhecimento de seu diagnstico.
Alm disso, outro estudo demonstra preocupao com a adoo
32 MANUAL DE ENFERMAGEM

de estilos de vida prejudiciais, como a combinao de uma alimentao desequilibrada com o sedentarismo, os quais podem desencadear a obesidade e, consequentemente, contribuir para aumentar
o nmero de pessoas com DM2 (4).
A Figura 1 traz uma famosa obra de Salvador Dali de cunho
poltico. No entanto, pode-se interpret-la no contexto do DM2 ao
considerar os dados alarmantes apresentados, o que retrata uma
pandemia com consequncias desastrosas caso no seja contida.
Desta forma, este captulo tem a finalidade de proporcionar ao
enfermeiro o embasamento necessrio para identificar e minimizar
a influncia de fatores de risco para o desenvolvimento do DM2,
por meio de conceitos para uma interveno sistematizada.
CONCEITO / DEFINIO
Utilizando a histria natural do DM2 como premissa para esta abordagem, sabe-se que a mesma exige aes intervencionistas em todos os seus estgios, ou seja, na preveno primria com estratgias para evitar a exposio ao risco, na preveno secundria
atravs da estratgia de rastreamento com o diagnstico precoce,
e na preveno terciria por meio da interveno contra as incapacidades, e quando no for mais possvel atravs da recuperao e
reabilitao (5), como demonstra a Figura 2.

Figura1 Criana geopoltica assistindo ao nascimento do


novo homem, 1943, Salvador Dali. Reynolds - Morse Collection,
Clevlend, Ohio
MANUAL DE ENFERMAGEM 33

Histria Natural e Preveno de Doenas


Inter-relao entre agente,
suscetvel e ambiente que
produzem estmulo doena.

Evoluo clnica da doena

Perodo de Pr-Patognese

Perodo de Patognese

Promoo
da Sade
Proteo
Especfica
Diagnstico
Precoce e
Tratamento
Imediato
Preveno Primria

Reabilitao
Limitao de
Incapacidade

Preveno Secundria

Preveno
Terciria

Nveis de Aplicao das Medidas Preventivas

Figura 2 Histria natural da doena (adaptado). In: Leavel H, Clarl EG. Medicina Preventiva. So Paulo, Megraw-Hill, 1976, p.744 (5).

A partir da, a proposta intervir na preveno primria por


meio de estratgias que visem identificar e minimizar a influncia de eventuais fatores de risco para o desenvolvimento do DM2.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de DM2 (6) tm basicamente trs eixos etiolgicos, que so decorrentes de aspectos:
genticos, relacionados ao estilo de vida e do envelhecimento.
No entanto, a combinao destes elementos que determina o
aparecimento precoce do DM2 na grande maioria dos casos, como
mostra a Figura 3.
Na Figura 3 possvel visualizar que os fatores de risco relacionados aos aspectos genticos exercem grande influncia para
o desenvolvimento do DM2, quando comparado ao aspecto relacionado ao envelhecimento. No entanto, preocupante o grau de
influncia que os aspectos relacionados aos estilos de vida determinam sobre o desenvolvimento do DM2.
A associao destes fatores de risco, independente do seu eixo
etiolgico proposto, ocorre o aumento da probabilidade do desenvolvimento do DM2 em alguma fase da vida (6).
34 MANUAL DE ENFERMAGEM

Eixos Etiolgicos

Alto
grau de
influncia
Gentico
Histrico familiar de DM2.
Etnia
Sndrome do ovrio
policstico.
Histrico de diabetes
gestacional.
Histrico de macrossomia
fetal e de abortos sem
causa determinada.

Estilos de Vida

Obesidade.
Sedentarismo.
Hiperglicemia.
Hipertenso arterial
sistmica.
Hipertrigliceridemia.
Histrico de doena
vascular.
Hipercortisolemia.

Baixo
grau de
influncia

Envelhecimento
Idade igual ou
superior a 45 anos.

Figura 3 Fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, segundo os eixos etiolgicos


e seus respectivos graus de influncia.

Desta forma, dentre os eixos etiolgicos propostos:


Os aspectos genticos contemplam: o histrico familiar
de DM2 (principalmente, parentes de primeiro grau); a etnia (j que existe uma maior prevalncia de DM2, entre:
afro-americanos hispano-americanos, americanos nativos,
americano-asiticos e islandeses do Pacfico); a sndrome
do ovrio policstico (que por sua vez age sistemicamente promovendo um desequilbrio metablico, com resistncia insulnica); o histrico de diabetes gestacional (que
pode ou no se manter aps o parto, sob a configurao
de DM2); e o histrico de macrossomia fetal e de abortos
sem causa determinada (7).
Os aspectos relacionados aos estilos de vida contemplam: a obesidade (principalmente, a obesidade central/
visceral, uma vez que ela aumenta a resistncia insulnica); o sedentarismo (que predispe obesidade); a hiperglicemia (proveniente da diminuio da secreo de
insulina e/ou do aumento da resistncia insulnica); a
MANUAL DE ENFERMAGEM 35

hipertenso arterial sistmica, a hipertrigliceridemia e o


histrico de doena vascular (que aumentam a probabilidade de desenvolvimento de doena arterosclertica) (7);
e a hipercortisolemia (que predispe hiperglicemia e
ao rebaixamento de humor).
O aspecto relacionado ao envelhecimento (7) contempla
basicamente a falncia funcional do pncreas.
Diante do exposto, fica evidente que a adoo de estilos de vida
prejudiciais diretamente proporcional influncia sobre a precocidade do desenvolvimento do DM2.
APLICAO PRTICA
Ao considerarmos que a atuao ser na preveno primria (5), fazse necessrio abranger o foco para alm do fator de risco previamente identificado como prejudicial.
O enfermeiro deve estar habilitado a identificar o fator de risco
potencial para o desenvolvimento do DM2, mas tambm deve conseguir identificar aspectos relacionados vulnerabilidade.
O enfermeiro deve se atentar para o contexto em que a pessoa
est inserida, uma vez que a vulnerabilidade antecede ao risco, e
ela determina os diferentes riscos de se adoecer e morrer de cada
pessoa.
Tradicionalmente, o fator de risco tem em sua essncia significados relacionados probabilidade de susceptibilidade, de um sujeito
ou de um grupo particular, que estejam expostos a agentes agressores (8). Enquanto que a vulnerabilidade valoriza a singularidade
do sujeito o considerando em seu contexto de vida, que por sua
vez pode determinar a sua susceptibilidade aos agravos (9), como o
DM2, por exemplo.
Diante disto, o enfermeiro conseguindo identificar os fatores de
risco para o desenvolvimento do DM2, etiologia e a relao destes
fatores de risco, bem como o contexto em que a pessoa est inserida, torna-se possvel intervir de forma sistematizada naqueles fatores de risco passveis de mudana.
A Figura 4 destaca em negrito os fatores de risco que so passveis de interveno, os quais so em sua grande maioria relacionados aos estilos de vida.
36 MANUAL DE ENFERMAGEM

Eixos Etiolgicos

Estilos de Vida

Gentico
Histrico familiar de DM2.
Etnia
Sndrome do ovrio
policstico.
Histrico de diabetes
gestacional.
Histrico de macrossomia
fetal e de abortos sem
causa determinada.

Obesidade.
Sedentarismo.
Hiperglicemia.
Hipertenso arterial
sistmica.
Hipertrigliceridemia.
Histrico de doena
vascular.
Hipercortisolemia.
Envelhecimento
Idade igual ou
superior a 45 anos.

Figura 4 Fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, segundo o grau de possibilidade de interveno.

Ao analisar objetivamente estes fatores de riscos, observa-se


que para minimiz-los faz-se necessrio intervir basicamente em 2
comportamentos, que so: alimentao e atividade fsica, ou seja,
com a adoo de alimentao equilibrada e atividade fsica regular, a pessoa pode se beneficiar com o controle do peso, da presso arterial, da glicemia, dos nveis de cortisol, e indiretamente, no
caso das mulheres, do controle da sndrome do ovrio policstico,
quando presente.
No entanto, como dito anteriormente, um erro admitir que o
enfermeiro tenha xito em sua interveno, ao pormenorizar aspectos contextuais que deixam a pessoa vulnervel, os quais aumentam a probabilidade da pessoa no atingir os objetivos previamente estabelecidos.
Portanto, fundamental que o enfermeiro visualize os fatores de
risco para o desenvolvimento do DM2 dentro do contexto singular
da pessoa, e em seguida sistematize a interveno tendo a pessoa
como centro da ateno, ou seja, tendo como ponto de referncia
o discurso e o comportamento da pessoa.
A interveno, propriamente dita, se refere: educao em saMANUAL DE ENFERMAGEM 37

de e modulao de comportamento que auxilie na adoo de


estilos de vida mais saudveis.
A educao em sade deve ser direcionada a partir da demanda apresentada pela pessoa, desta forma exigindo do enfermeiro
maior versatilidade, j que o mesmo passar de uma posio de
detentor e transmissor do conhecimento tendo como base um roteiro pr-estabelecido, para uma posio de facilitador do conhecimento a ser apreendido pela pessoa a partir daquilo que ela identifica como necessrio.
A modulao do comportamento sofre a influncia de alguns
aspectos, como: sistema de crenas e valores, locus de controle
referido pela pessoa, grau de internalizao da auto-eficcia, rede
de apoio social disponvel, grau de empoderamento sobre o seu
processo de sade-doena e grau de autonomia e funcionalidade.
Desta forma, o enfermeiro deve identificar e medir o grau de
influncia destes aspectos sobre o comportamento da pessoa, para
em seguida utilizar ferramentas cognitivo-comportamentais para
minimizar ou maximizar tais influncias, com o objetivo de reverter um comportamento prejudicial evidenciado por um indicador
objetivo, seja ele clnico ou laboratorial, em um comportamento
benfico que tambm pode ser mensurado e utilizado, neste caso,
como reforo positivo do comportamento.
Portanto, fica evidente que assistir pessoa na preveno dos fatores de risco para o desenvolvimento do DM2 um desafio para o
enfermeiro, j que alm do conhecimento referente patologia em
si, bem como a sua etiologia, ele ainda ter que ter domnio sobre
outras disciplinas para ser eficiente em sua interveno.
QUESTES DE REVISO/ ESTUDO DE CASO
1. O Ministrio da Sade categoriza o DM2 como uma doena crnica no-transmissvel, que tem como etiologia
a cessao ou diminuio da secreo de insulina pelo
pncreas. Diante desta afirmao factvel como possvel prevenir o DM2?
2. Por que a epidemiologia trata o DM2 como uma pandemia? A que voc atribui este panorama?
3. Numa campanha contra o DM2 os enfermeiros voluntrios que nela trabalham, atendem a populao consi38 MANUAL DE ENFERMAGEM

derando os fatores de risco, no entanto, estes mesmos


enfermeiros ao intervirem num contexto de consultas
de enfermagem ou de grupos pr-estabelecidos, eles
podem valorizar conceitos relacionados vulnerabilidade. Qual a diferena entre estas duas abordagens?
4. Um enfermeiro numa consulta de enfermagem, num servio de ateno bsica, identifica que apesar da pessoa
que est se consultando no ser diabtica, ela est obesa
e com os nveis do colesterol LDL aumentados. Diante
destes achados ele destaca uma folha do receiturio e
redige algumas orientaes sobre alimentao saudvel
e a entrega a pessoa, explicando cuidadosamente todos
os pontos a serem seguidos. A partir do contedo deste
captulo, comente a postura deste colega de profisso.
COMO APRENDER MAIS
1. Costa AA, Almeida Neto JS. Manual de diabetes. So
Paulo: Savier; 1998.
2. Duarte EC. Articulao da promoo da sade e vigilncia de Dant. Braslia: Ministrio da Sade. Secretaria
de Vigilncia em Sade, 2005.
3. Site: www.abeso.org.br, Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica.
4. Site: www.abps.org.br, Associao Brasileira de Promoo da Sade.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition
of the metabolic syndrome, 2004.
2. Gruber W, Lander T, Leese B et al. The economics of diabetes and diabetes
care. International Diabetes Federation. Brussels: Belgium, 1998.
3. Torquato MTCG, Montenegro RM, Vianna LAL et al. Prevalence of diabetes
mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69
years in Ribeiro Preto (So Paulo), Brazil. Sao Paulo Med J, 2003; 12(6):224-30.
4. Sartorelli DS, Franco LJ. Tendncias do diabetes mellitus no Brasil: o papel
da transio nutricional. Cad Sade Pblica, 2003; 19(1):29-36.
5. Leavel H, Clarl EG. Medicina Preventiva. So Paulo, Megraw-Hill, 1976, p.744.
6. American Diabetes Association: standard of medical care for patients with
diabetes mellitus position statement. Diabetes Care, 2002: 25(1).
7. Willians G, Pickup JC et al. Handbook of Diabetes. Massachuselts: Blackwell
MANUAL DE ENFERMAGEM 39

Publishing, 2004.
8. Ayres JRCM. Sobre o risco: para compreender a epidemiologia. So Paulo:
Hucitec, 2002.
9. Snchez AIM, Bertolozzi MR. Vulnerabilidade em sade coletiva. Cincia &
Sade, 2007: 12(2).

40 MANUAL DE ENFERMAGEM

MANUAL DE ENFERMAGEM 41

Captulo IV

MONITORIZAO DA GLICEMIA
Paula Maria de Pascali
Enfermeira da Preventa Consultoria e Ao em Sade

Vice-coordenadora do Departamento de Enfermagem da SBD


OBJETIVOS
Reconhecer a importncia da monitorizao da glicemia
no tratamento do DM.
Relacionar os aspectos prticos e importantes na realizao da monitorizao.
Analisar a interao entre os resultados glicmicos e plano
alimentar, atividade fsica e medicao.
Propor intervenes de enfermagem para melhoria do controle glicmico.
Capacitar os pacientes com diabetes para a realizao da
monitorizao e manejo domiciliar da glicemia.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo
2, automonitorizao da glicemia, monitorizao, monitoramento,
enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
O monitoramento domiciliar da glicemia um dos 07 comportamentos para o autocuidado reconhecido pela AAED (American
Association of Diabetes Educators) e um dos mais importantes
aes dentro do tratamento do DM.(1)
CONCEITO/DEFINIO
A monitorizao da glicemia consiste em verificar a glicemia com
auxilio de um aparelho chamado glicosmetro, realizando uma
puno digital.
Sua finalidade direcionar a teraputica no sentido de obter e
42 MANUAL DE ENFERMAGEM

manter a glicemia o mais prximo possvel da normalidade, em


condies especiais ou na rotina diaria, sempre com segurana.
Os resultados da glicemia permitem compreender a interao
entre medicao, atividade fsica e alimentao e a variabilidade glicmica decorrente delas. Possibilitam identificar os sinais de hipo
e hiperglicemia e preveno das mesmas, diminuindo consideravelmente o risco de cetoacidose; conhecer a resposta glicemia alimentar e aos exerccios fsicos.(2)
Quando os valores so dispostos em perfis e grficos que contemplem os perodos pr e ps prandiais ajudam a determinar
adequadamente a razo insulina /carboidrato, fator de correo e
quantidade de insulina basal, quer em mltiplas doses ou bomba
de insulina; ajustar o tratamento em dias com doenas associadas,
assim como na introduo de novos medicamentos e ajustar as doses de insulina por ocasio de mudana na rotina diaria ou situaes adversas (gestao, menstruao, entre outros).(2)
A eficcia da monitorizao depende de alguns fatores relacionados a aspectos prticos que incluem a escolha do glicossimetro,
da tira reagente, do lancetador e lancetas,(2) o aprendizado da tcnica de puno e utilizao do medidor, aquisio de habilidade
e destreza para o desempenho da tcnica e descarte adequado do
material. O horrio das medies, o registro em dirio, a identificao das limitaes fisicas e cognitivas do paciente e a responsabilidade de quem realiza o procedimento contribuem para a maximizao dos resultados.

Aspectos prticos da monitorizao


A seguir sero detalhados alguns aspectos prticos que devem ser
apreendidos pelos enfermeiros que prestam assistncia em diabetes.
Escolha do medidor
O medidor dever ser escolhido pela pessoa com diabetes e cabe
ao enfermeiro apresent-los e salientar as caractersticas especficas de cada um.
O Quadro 1 apresenta os medidores domiciliares disponveis no
mercado brasileiro at a presente data (outubro de 2009)
Limpeza do aparelho
Os aparelhos que medem a glicemia por biosensor dispensam hi-

MANUAL DE ENFERMAGEM 43

Nome

Codificao

Volume
de
sangue

Tempo
de
teste

Faixa de
Leitura

Memoria

Accu-check
active

Chip

1 a 2 L

5 seg

10-600 mg/dL

350 resultados

Accu-check
Performa

Chip

0,6 L

5 seg

20-500 mg/dl

450 resultados

Optimun xceed

Fita rigida

0,6 L

5 seg

20-500 mg/dL

450 resultados

Optimun mini

Fita rigida

0,3 L

At 7seg

20-500 mg/dL

500 resultados

OneTouch
Ultra 2

Codificao
na tira

Mnimo 1 l

5 seg

20-600 mg/dl

500 resultados

OneTouch Ultra
Mini

Codificao
na tira

Mnimo 1 l

5 seg

20-600 mg/dl

500 resultados

Breeze 2

J codificado

Aprox. 1 l

5 seg

10-600 mg/dL

420 resultados

Trueread

Chip

1 l

10seg

20-600 mg/dl

50 resultados

Quadro 1 Medidores de glicemia disponveis no mercado brasileiro

genizao interna, pois o sangue no tem contato direto com o


sistema. Aqueles cuja leitura realizada por fotometria necessitam
de higienizao peridica da lente. Esta dever ser realizada com
o cotonete embebido em gua e aps secagem, a lente dever ser
recolocada. Nunca usar nenhum tipo de soluo quimica.
Calibrao
A calibrao armazema dados das tiras testes necessrios para garantir o resultado verdadeiro.
Cada fabricante orienta a forma de calibrao, que dever ser
atendida pelo usurio antes de iniciar um frasco novo de tiras, assim como, se mudar o modelo e marca do seu aparelho. O nmero
de codificao no aparelho dever corresponder ao nmero descrito no frasco ou embalagem. Observa-se atualmente alguns aparelhos que dispensam este procedimento, pois, ao inserir a tira no
aparelho a calibrao feita automaticamente.
Ajuste de data e hora
importante esta definio para o acompanhamento do perfil glicemico dirio assim como necessario para realizao da passagem destes dados aos programas de computador.
Estocagem das tiras reagentes
As tiras testes devero ser armazenadas apenas na embalagem ori44 MANUAL DE ENFERMAGEM

ginal com temperatura que pode variar de 2 a 30 graus, em local


seco e protegido da incidencia da luz solar
Uso da soluo controle
A soluo contm uma quantidade conhecida de glicose e assim
ao utiliz-la conferimos o funcionamento e a correta utilizao do
monitor e das tiras-teste. Deve-se realizar teste com soluo controle toda vez que : deixar cair o monitor, se os resultados obtidos
forem repetidamente resultados inesperados e se o monitor ficou
exposto a alta ou baixa temperatura.
Validade do frasco aberto
Se observados os cuidados necessrios de armazenamento e manipulao como preservao da umidade, transporte na embalagem
original, fechamento adequado do frasco ao retirar uma tira; a validade das tiras testes de embalagem abertas ou fechadas mantida at o prazo de validade descrito pelo fabricante e impresso na
embalagem
Amostra de sangue
A amostra de sangue dever ser depositada ou aspirada na rea de
teste da tira reagente. Esta amostra dever ser coletada com lancetas especiais (com ajuda do lancetador) garantindo assim uma gota
de sangue perfeita, isto , de forma arredondada, sem espalhar ou
escorrer. Amostra escorrida ou ordenhada no dever ser utilizada.
Local da puno
Tradicionalmente utiliza-se a puno digital, preferencialmente na
lateral dos dedos. A coleta de sangue em locais alternativos incluem:
antebrao, palma da mo e panturrilha e devero ser utilizados somente em horrios pr-prandiais, dentro de uma estabilidade glicemica e com lancetadores especiais. Para se diagnosticar uma hipoglicemia sempre utilizar amostra da ponta dos dedos.
Higienizao do local
Deve ser feita com gua e sabo ou lcool a 70%. Em qualquer
das alternativas fundamental que o local esteja seco para no diluir a amostra. Amostra diluida em lcool ou em gua resulta em
falso resultado.
MANUAL DE ENFERMAGEM 45

Perfil da glicemia
Os registros da glicemia em domicilio podem ser feitos em instrumentos prprios(dirios) que facilitem a anlise dos perfis pelos
profissionais de sade quando do retorno do paciente ao servio.
Outra possibilidade realizar um download dos resultados em computadores munidos de softwares, os quais so capazes de gerar relatrios e grficos sobre o comportamento glicmico do perodo que
se quer analisar. Um exemplos de dirio est apresentado a seguir.
DIRIO DE GLICEMIA
Nome:

Meta de glicemia:

Esquema de insulina:
Objetivo de carboidrato no

Caf da manh:
Lanche da manh:
Almoo:
Lanche da tarde:
Jantar:
Ceia:

Dia

Horrio

Glicemia
Pr

Ps

Alimento

Quantidade

CHO

BA

BC

Atividade
Fsica

Observaes

*Fonte: Preventa Consultoria em Sade. Contagem de Carboidratos & Monitorao 1001 Respostas. 1ed. So Paulo, 2003(3)

Figura 1 Dirio de glicemia*

A declarao de consenso desenvolvido por pessoas com diabetes durante a stima edio anual da Taking Control of Your Diabetes Conference relata que os pacientes desejam ter maior participao nas decises e na compreenso dos resultados do teste.(4)
Acredita-se que a discusso dos resultados das glicemias no contexto da vida diria dos pacientes possibilita esta pratica.
O dirio de glicemia pode ser um timo auxiliar nestas discus46 MANUAL DE ENFERMAGEM

ses, assim como, os downloads realizados diretamente do medidor atravs de programas especificos de computador.
Independente do mtodo, existem cinco metas para a avaliao
sistemtica destes valores.(4)
1. Estimar o grau de controle glicmico e variao ao longo do dia.
2. Identificar s tendncias de hipoglicemia.
3. Identificar e compreender os fatores que influenciam o
controle da glicose no sangue.
4. Interpretar todoas estas variveis e discutir com o paciente estratgias para alcanar o melhor perfil glicemico.
5. Reforar para os pacientes que estas informaes so
valiosas e tis aos seus cuidados, motivando-os.
Em geral, um perfil de trs dias dar um panorama da tendncia glicemica e permitir orientao sobre os fatores que possam
ter contribuido para o descontrole, incluindo a dieta, atividade
fsica,medicamentos, mudana na rotina, doenas associadas, inicio de medicaes hiperglicemiantes.(5)
importante que o enfermeiro defina com seus pacientes quais
so as informaes importantes para registro e no deixar de que
ele as realize de forma aleatria.
Metas de glicemia
A Sociedade Brasileira de Diabetes em seu posicionamento oficial
define no quadro abaixo as metas glicemicas que devero ser alcanadas por crianas, adolescentes e adultos durante o seu tratamento, com o objetivo de manter o melhor perfil glicemico evitando as complicaes crnicas da doena.(6)
Crianas e Adolescentes
Idade
(anos)

Pr Prandial
(mg/dl)

Ao deitar / madrugada
(mg/dl)

A1C (%)

< 6a

100 - 180

110 - 200

8.5 - 7.5

6 a 12a

90 - 180

100 - 180

< 8.0

13 a 19a

90 - 130

90 - 150

< 7.5

*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Alvos no controle metablico de crianas e


adolescentes com diabetes mellitus tipo 1. So Paulo,2007. (6)

Quadro 2 Objetivos glicmicos e de hemoglobina glicada por idade*


MANUAL DE ENFERMAGEM 47

Adultos
Bom

Aceitvel

Insatisfatrio

Jejum

70 - 110

111 - 140

>140

Ps Pradial

70 - 140

141 - 160

> 160

*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. E book,2009.(7)

Quadro 2 Padres glicemicos para adultos*

Frequncia dos testes


Os consensos sobre os horrios recomendados e a frequncia dos
testes variam muito entre as sociedades cientficas internacionais
Uma extensa reviso sobre monitorizao da glicose no sangue,
a partir de um relatrio global sobre a conferncia de consensos
incluem cinco recomendaes:(2)
1. A monitorizao da glicemia deve ser iniciada em todos
os pacientes com diabetes como parte integrante de um
programa global de gesto a sade.
2. Em pacientes com DM tipo 1, a monitorizao da glicemia deve ser realizada de 3-4 vezes ao dia para os pacientes tratados com mltiplas doses dirias de insulina
ou em bombas de infuso de insulina.
3. Em pacientes com DM tipo 2, a monitorizao da glicemia deve ser feita no mnimo duas vezes ao dia para
pacientes que utilizam antidiabticos orais ou uma dose
de insulina ao dia e que esto acima de seu alvo glicmico; uma vez ao dia com um perfil semanal (incluindo
pr e ps-prandial) para pacientes dentro do seu alvo
glicmico e; uma vez ao dia com perfil semanal para
pacientes s com plano alimentar e exerccio.
4. As glicemias ps prandiais devem ser realizadas por
todos os pacientes com diabetes para minimizar as excurses ps-prandiais.
5. Monitorizaes de glicemias adicionais devero ser executadas em determinadas situaes, como doena aguda, doenas intercorrentes, mudanas na medicao, e
durante a gravidez.
A frequncia e os horrios dos testes devero ser acordados com
o paciente de acordo com o objetivo que se quer alcanar.
48 MANUAL DE ENFERMAGEM

Dificuldades na implementao da monitorizao


A Associao Americana de Diabetes (8) identifica algumas barreiras
para a realizao adequada da monitorizao glicmica, as quais
so tambm comuns na prtica clinica brasileira. Entre elas podese citar o custo financeiro das tiras reagentes, a falta de compreenso por parte dos pacientes e profissionais em relao aos valores
encontrados, pouco envolvimento dos profissionais de saude que
no esto habituados a usar os resultados adequadamente dos testes na realizao dos ajustes na terapia.

PROBLEMA

CAUSAS POSSVEIS

SOLUES POSSVEIS

GLICEMIA DE
JEJUM ELEVADA

Perda de peso
Ajustar dose e horrio da
insulina NPH da noite

HIPERGLICEMIA
PS JANTAR

Quantidade de insulina
insuficiente para cobrir o jantar
Quantidade excessiva de
alimentao

Ajustar insulina da tarde


Reorganizar o plano
alimentar
Corrigir o bolus de
alimentao do jantar

HIPOGLICEMIAS
ANTES DO ALMOO

Inadequao entre a quantidade


de insulina e a quantidade de
alimentao do desjejum
Erro na contagem de carboidratos

Adicionar lanche ou
aumentar a quantidade de
alimentao no desjejum
Reorientar quanto a
contagem de carboidratos
Ajustar dose e/ou horrio da
insulina Regular ou Ultrarpida

HIPOGLICEMIA DA
MADRUGADA

Quantidade excessiva de insulina


Quantidade de alimentao
inadequada no jantar
Ceia ausente ou insuficiente

Ajustar dose/horrio/tipo e
insulina da tarde
Aumentar a quantidade de
alimentao do jantar e/
ou ceia
Ajustar o bolus de
alimentao do jantar

Resistncia insulina
Dosagem de insulina
insuficiente noite
Efeito Somogyi/Down

Quadro 3 Alteraes glicmicas, suas causas e solues possveis

MANUAL DE ENFERMAGEM 49

Anlise dos perfis e propostas de intervenes


A anlise dos perfis e grficos de extrema importncia no direcionamento da teraputica. Os profissionais devem desenvolver competncia para saber reconhecer as possveis causas e propor solues
para os descontroles glicmicos apresentados. O quadro a seguir resume as principais situaes da glicemia na prtica do cuidado.(3,4,9)
importante salientar que na avaliao do dirio, resultados
isolados no devem direcionar a teraputica. Somente perfis que
demonstrem tendncia de resultados, por trs ou mais dias, devem
ser considerados nos ajustes teraputicos.
evidente que cada situao deve ser analisada individualmente, levando-se em considerao o contexto da vida diria e as metas previamente acordadas.
Bolus de correo
Para o DM1 podemos determinar o Fator de Correo (10), que
o clculo realizado para determinar a dose de insulina necessria
para correo da hiperglicemia.
Para este clculo precisamos definir o Fator de Sensibilidade(FS),
personalizando assim a dose a ser administrada.
O FS o quanto 1UI de insulina reduz em pontos a glicemia e
deve ser calculado da seguinte forma:
Para os pacientes usurios de insulina Ultra-rpida usar a Regra dos
1800
FS = 1800 total de insulina/ dia
Ex.: total de insulina /dia de 30UI (Glargina + UR)
FS=1800 30
FS=60
Para os pacientes usurios de insulina Regular usar a Regra dos 1500
FS=1500 total de insulina/ dia
Ex.: total de insulina /dia de 30UI (NPH + R)
FS=1500 30 =
FS=50
Conhecido o fator de sensibilidade e estabelecida a meta de glicemia a ser alcanada, o paciente dever ser treinado para realizao dos bolus de correo, como segue.
50 MANUAL DE ENFERMAGEM

Bolus de correo =
Exemplo:
Meta pr prandial = 110 mg/dl
Teste de glicemia pr-almoo = 198
Fator de sensibilidade = 60
Bolus de correo =
Bolus de correo =2,9 UI de insulina para correo
A memria do medidor tambm poder ser acessada percorrendo os resultados disponveis manualmente, para isso necessrio
reforar a programao correta da data e hora. Muitos medidores
podem ter a capacidade de exibir uma mdia de glicemia de 7- 14
-28 dias. Isto nos dar uma noo da prxima da A1C, como pode
ser visto no quadro abaixo.(7)
HbA1C
(%)

Glicose mdia estimada


(mg/ dl)

6.0

126

6.5

140

7.0

154

7.5

169

8.0

183

8.5

197

9.0

212

9.5

226

10.0

240

*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. E book,2009.(7)

Quadro 4 Correspondncia entre nveis de a1c e nveis mdios de glicemia(mg/dl)*

APLICAO PRTICA
Os valores glicemicos verificados diariamente devem promover
de forma positiva mudanas no comportamento e no tratamento.
MANUAL DE ENFERMAGEM 51

Figura 2 Registros de glicemia extraidos de softwaere de glicosimetros(Roche, Abbott,


Bayer)

Os valores apresentados em dirio devem ser valorizarizados e


promover incentivo para esta prtica e no podem servir para punies, barganhas e ameaas.
Com a tcnica compreendida e realizada de forma correta, o
paciente dever iniciar a compreenso destes valores e a sua utilizao no ajuste teraputico no sentido de melhorar o perfil glicemico. A motivao e o incentivo a esta prtica devem fazer parte
constante do atendimento.
A adeso a monitorizao da glicemia diretamente proporcional compreenso destes valores no ajuste do perfil glicemico.
Toda e qualquer mudana de estilo de vida ou da terapia deve
sempre ser realizada aps uma anlise de perfil glicemico
Os graficos obtidos dos downloads dos monitores de glicemia
podem auxiliar nesta anlise. Os softwares compatveis com cada
monitor permitem descarregar os dados de glicemia, gerando grficos de tendncia.
Uma abordagem motivacional incentivadora, dirigida e acompa52 MANUAL DE ENFERMAGEM

nhada periodicamente podem auxiliar a continuidade desta prtica.


Os profissionais de sade que assistem estes pacientes devem
refletir sobre estes aspectos, antes de simplesmente dizer que no
h aderncia por parte do paciente.
A anlise do dirio dever ser bem conduzida, de forma a auxiliar e motivar o paciente ao melhor controle.
A monitorizao da glicemia capilar uma ferramenta importante tanto para o paciente que conhece melhor o seu perfil quanto
para os profissionais de sade que ao interpret-lo podem viabilizar com maior rapidez as mudanas teraputicas.
QUESTES DE REVISO
1. A monitorizao da glicemia uma importante ferramenta para avaliao do perfil glicemico e mudana na
terapia. Como voc abordaria este assunto na primeira
consulta de enfermagem ?
2. Quais so os aspectos tcnicos relevantes para realizao da monitorao domiciliar da glicemia?
3. Cite trs aspectos relacionados ao monitor e tcnica
de puno digital.
4. Quais so os pontos mais importantes na orientao
do preenchimento do dirio de glicemia e na avaliao do mesmo?
5. A determinao das metas glicemicas dever ser uma
combinao com todos os membros da equipe, incluindo a pessoa com diabetes. Relacione pontos fundamentais para determinao destes valores.
COMO APRENDER MAIS
1. www.diabetes.org.br
2. www.adj.org.br
3. www.anad.org.br
4. www.diabetes.org
5. www.idf.org
6. www.ndep.nih.gov
7. www.joslin.org/
8. www.childrensdiabetesfoundation.org
MANUAL DE ENFERMAGEM 53

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Kulkarni K. Monitoring In: Mensing C, editor. The art and science of diabetes
self-management education. 1 Ed. Chicago, Illinois: American Association of
Diabetes Educators, 2006. P 706 729.
2. Peggy S. O, Jeniffer R.B. Blood glucose monitoring: a practical guide for use
in the office and clinical setting. Diabetes Spectrum 2008 ; 21(2): 110-111.
3. Preventa Consultoria em Sade. Contagem de Carboidratos & Monitorao
1001 Respostas. 1ed. So Paulo, 2003.
4. Holler H.D, Pastors J.G. Management of diabets: intensive insulin therapy In:
Maryniuk M. A professional guide to management nutricion education resources : diabetes medical nutrition therapy.USA: American Dietetic Association,
1997. P.51-59.
5. Tomky D, Cypress M, Dang D, Maryniuk M, Peyrot M and Mensing C. AADE
Position Statement. The Diabetes Educator 2008; 34: 445-4.
6. Sociedade Brasileira de Diabetes. Alvos no controle metablico de crianas
e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1. So Paulo, 2007. P80-83
7. Sociedade Brasileira de Diabetes. E-book, 2009.
8. American Diabetes Association. Test of glycaemya in diabetes Diabetes Care
2004; 27: 591-593.
9. American Diabetes Association. Complete Guide of Carb Counting, 2004.
10. Davidson PC. Bolus and Supplemental Insulin. In: The insulin pump therapy
book; 1 ed. Los Angeles: Minimed Publications, 1995. P. 59-71.

54 MANUAL DE ENFERMAGEM

MANUAL DE ENFERMAGEM 55

Captulo V

INSULINAS: DISPOSITIVOS E TCNICA DE


APLICAO
Marcia Camargo de Oliveira
Enfermeira, Especializao em Sade Pblica, Coordenadora do Centro BD de Educao em Diabetes

OBJETIVOS
Ao final do captulo o profissional dever estar apto para:
Distinguir os diferentes tipos de insulina
Identificar e utilizar a seringa e agulha adequada para o preparo preciso da dose de insulina e aplicao no subcutneo
Ensinar o cliente quanto ao autocuidado na terapia com
insulina
Desenvolver protoloco de enfermagem para o preparo e
aplicao da insulina
Identificar e propor solues para os principais problemas
associados ao preparo e aplicao de insulina
PALAVRAS CHAVES
Agulhas, seringas, insulina, lipodistrofia, enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
O ensaio clnico, The Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT), demonstrou que o tratamento intensivo com insulina, por
meio de mltiplas doses dirias ou por meio de sistema de infuso
contnua subcutnea de insulina, quando comparado ao tratamento convencional, proporcionou reduo significante na incidncia
e na progresso das complicaes microvasculares.
Neste momento, em que se procura oferecer s pessoas com
diabetes de nosso pas melhores condies de assistncia, necessrio que intituies privadas e pblicas sejam estruturadas e organizadas para o atendimento aos pacientes diabticos, considerando
as peculiaridades e a complexidade desta patologia.
Alm disso, necessrio que mdicos, enfermeiros e outros
profissinais da sade, que prestam assistncia aos pacientes nos
56 MANUAL DE ENFERMAGEM

diversos nveis de ateno, sejam capacitados para prestar assistncia de qualidade, assim como para capacitar os pacientes para
o autocuidado.
Hoje, a insulinoterapia, envolve muito mais que injees de insulina. Engloba um conjunto de medidas que inclui educao em
diabetes, regimes fisiolgicos de injeo de insulina (esquema
basal bolus), avaliao do controle glicmico atravs da automonitorizao da glicose, ajustes na dose de insulina, plano alimentar
e exerccio fsico.
CONCEITO/DEFINIO E APLICAO PRTICA

Insulinas
Caractersticas das preparaes de insulina
Embora a insulina esteja em uso h mais de 85 anos, nas ltimas
tres dcadas ocorreram os maiores avanos na produo de insulina e na forma em que ela utilizada na prtica clnica.
As diversas preparaes de insulina diferem entre si com relao
h quatro caractersticas: concentrao, grau de purificao, espcie de origem e tempo de ao.
Concentrao
A potncia da insulina medida em unidades (U). No Brasil, dispomos de preparaes de insulina na concentrao de 100 unidades por ml, chamadas U-100. Significa que em cada 1 ml de soluo h 100 unidades de insulina (1-4).
Em alguns paises, existe insulina U-500 (500 unidades por ml),
utilizada em casos raros de insulinoresistncia; e insulina U-40 (40
unidades por ml).
Insulinas mais concentradas so absorvidas mais rpido, U 500
> U 100 > U40 (3,5).
Para bebs, s vezes, necessrio concentraes menores por
exemplo U-10. Nestes casos, recomenda-se consultar o fabricante
da insulina para obter informaes sobre o diluente (3).
Grau de purificao
A pureza das preparaes de insulina reflete a quantidade de protenas pancreticas no insulnicas (pr-insulina) na preparao. No
MANUAL DE ENFERMAGEM 57

Brasil as insulinas so altamente purificadas ou monocomponentes


com > 1ppm (partes por milho) de pr insulina (1,3).
Origem
Quanto a origem as insulinas so classificadas em animais e humanas. No Brasil as insulinas so de origem humana, ou seja, tem a
mesma seguncia de aminocidos da insulina humana endgena,
comercialmente produzida por tecnologia de DNA recombinante (1,3).

Anlogos de insulina humana


So preparaes de insulina humana que sofreram alterao na cadeia de aminocidos, por troca na posio ou substituio de aminocidos, para produo de anlogos de insulina com perfil farmacolgicos de ao mais prximo do fisiolgico. Temos disponvel
anlogos de ao lenta, rpida e bifsica (2-3, 5-6).
Tempo de ao
Quanto ao tempo de ao as preparaes de insulina podem ser
classificadas em: rpida, ultra-rpida, intermediria, longa e bifsica.
As caractersticas farmacocinticas aproximadas da insulina humana e anlogos, disponveis no Brasil, aps injeo subcutna (3,5),
podem ser vista na Figura 1.
Conservao
As insulinas apresentam boa estabilidade e tem sua ao biolgica
preservada, desde que devidamente conservadas (7). Recomenda-se
a leitura da bula.
Existem diferenas entre a conservao e validade de insulina
em uso e lacrada. A insulina lacrada, deve ser conservada entre 2
e 8C para que a potncia e a estabilidade sejam mantidas at a
data de validade. A validade varia de 2 a 3 anos a partir da data
de fabricao.
A insulina aberta, poder ser conservadas entre 2 e 8C ou em
temperatura ambiente, no ultrapassando 25 a 30C. A validade
varia entre 4 a 6 semanas, depois de aberta. Aps esse perodo o
frasco deve ser desprezado, mesmo que ainda reste insulina, pois
no h garantia de 100% da potncia.
Para ser conservada entre 2 e 8C, recomenda se que a insulina
fique na parte inferior interna da geladeira. Abaixo de 2 C, a in58 MANUAL DE ENFERMAGEM

Tempo de ao das preparaes de insulina humana e anlogos


disponveis no Brasil
Nome Comercial

Princpio Ativo

Incio de Ao

Perodo de Ao
Mxima (pico)

Durao de Ao

< 15 minutos

2 a 2,5 horas

3 a 4 horas

1 a 3 horas

3 a 5 horas

Ao ultra-rpida
Humalog

Lispro (anlogo)

Novorapid

Asparte (anlogo) 5 a 10minutos

Apidra

Glulisina(anlogo)

1 a 5 minutos

0,5 a 2,5 horas

3 a 4 horas

Regular

30 a 60 minutos

2 a 3 horas

6 a 8 horas

2 a 4 horas

6 a 10 horas

14 a 18 horas

1 a 2 horas

No tem

At 24 horas

Discreto e dose
dependente

18 a 24 horas

Ao Rpida
Humulin R
Novolin R

Ao Intermediria
Humulin N
Novolin N

*NPH

Ao Prolongada
Lantus

Glargina
(anlogo)

Levemir

Detemir (anlogo) 1 a 2 horas

Ao Intermediria + Ultrarrpida Pr mistura


Humalog Mix 25

Lispro 25% + NPL


15 minutos
75% (anlogos)

Lispro 50% +
Humalog Mix 50 NPL 50%
(anlogos)
NovoMix 30

Asparte 30%
+ NPA 70%
(anlogos)

1 hora

10 a 14 horas

15 minutos

1 hora

10 a 14 horas

10 a 20 minutos

2 horas

At 24 horas

Ao Intermediria + Rpida Pr mistura


Novolin 70/30

*NPH 70% e
Regular 30%

30 a 60 minutos

6 a 10 horas

14 a 18 horas

Humulin 70/30

*NPH 70% e
Regular 30%

30 a 60 minutos

6 a 10 horas

14 a 18 horas

NPH- Protamina Neutra Hagedorn; NPL- Protamina Neutra Lispro; NPA- Protamina Neutra Aspart

Figura 1 Tempo de ao das preparaes de insulinas humanas e anlogos disponveis


no Brasil

MANUAL DE ENFERMAGEM 59

sulina congela e perde efeito. A insulina no deve ser conservada


na porta da geladeira, h maior variao da temperatura e mobilidade do frasco a cada abertura da porta (3-5,7).
Recomenda-se, conservar em temperatura ambiente a caneta em
uso, seja caneta descartvel ou reusvel. A caneta descartvel, de
reserva, deve ser conservada sob refrigerao, seguindo as mesmas
orientaes de conservao dos frascos.
Quando conservada sob refrigerao, a insulina ou a caneta
descartvel em uso, dever ser retirada da geladeira de 15 a 30 minutos, antes da aplicao, para prevenir dor e risco de irritao no
local de aplicao (3,7).
A conservao da insulina preparada em seringa, para uso posterior, deve seguir as recomendaes anteriores. Para evitar obstruo da agulha, posicionar a seringa com a agulha apontando
para cima (3,8).
Via de aplicao
A via mais utilizada para a aplicao diria de insulina a subcutnea. A extensa rede de capilares possibilita a absoro gradativa da insulina e garante o perfl farmacocintico, descrito pelo
fabricante (7-8).
A insulina de ao rpida, a nica opo para aplicao intramuscular- IM e intravenosa- IV. A via IM uma opo usada, s
vezes em pronto socorro, j a via IV usada em unidade de terapia
intensiva, onde o paciente devidamente monitorado.

Regies recomendadas para a aplicao (4,7,9)


Braos: face posterior, trs a quatro dedos (dedos da pessoa que
receber a injeo de insulina - entre 4 e 8 cm), abaixo da axila e
acima do cotovelo.
Ndegas: quadrante superior lateral externo.
Coxas: face anterior e lateral externa, trs a quatro dedos abaixo
da virilha, e acima do joelho.
Abdome: regio lateral direita e esquerda, distantes trs a quatro
dedos da cicatriz umbilical.

Velocidade de absoro
A absoro da insulina diferente em cada stio de aplicao e

60 MANUAL DE ENFERMAGEM

pode ser afetada por inmeras razes.


A velocidade de absoro maior no abdome, seguido dos braos, coxas e ndegas. Recomenda-se aplicar insulinas de ao rpida e ultra-rpida no abdome, insulinas de ao intermediria e
longa nas coxas e ndegas (2-3,8,10).
Estudos tm demonstrado diferenas na absoro da insulina
quando aplicada intradrmica ou intramuscular, com consequnte
hiperglicemia e hipoglicemia (2,8).
Exerccio fsico, aumento da temperatura ambiente, febre, banho
quente, e compressa quente, aumentam a velocidade de absoro
da insulina, causando hipoglicemia. Compressa fria, banho frio e
desidratao, diminui a absoro e pode causar hiperglicemia (2)
Massagem aumenta a absoro, em consequncia da rpida quebra da molcula de insulina e aumento do fluxo sanguneo local (2).

Lipodistrofia
Hoje, o tipo mais comum de lipodistrofia a lipohipertrofia. Estudos revelaram que os principais fatores de risco para o desenvolvimento de lipohipertrofia so: durao do tempo de uso da insulina, frequncia que realizado o rodzio nos pontos de aplicao e
a frequncia que a agulha reutilizada na autoaplicao (10).
Nas regies com lipohipertrofia, a sensibilidade dor pode diminuir significativamente. A absoro da insulina lenta, irregular
e leva hiperglicemia. Recomenda-se no aplicar insulina em rea
com lipohipertrofia (2,8-10).
Concluindo, nada pode ser feito quanto ao tempo de uso da insulina, porm para prevenir a lipohipertrofia, recomenda-se mais
ateno para planejar, realizar o rodzio e alertar o cliente quanto
aos riscos da reutilizao de agulhas (2,9-10).

Rodzio
O rodzio nos pontos de aplicao fator decisivo para o tratamento seguro e eficaz com insulina. Previne a lipohipertrofia e consequente hiperglicemia (2,5,9,11).
O rodzio de forma indiscriminada causa uma variabilidade importante na absoro da insulina, dificultando o controle glicmico (4,8,11).
Para o planejamento eficaz do rodzio, necessrio considerar
o nmero de aplicaes/dia, horrios, atividades do dia a dia, alm
de todos os fatores que interferem na velocidade de absoro da
MANUAL DE ENFERMAGEM 61

insulina. Descrevemos a seguir algumas recomendaes para organizao do rodzio (2,8-9).


Cada regio recomendada para aplicao, poder ser dividida
em pequenas reas, com uma distncia mdia de dois centmetros
entre elas, formando assim cerca de 7 a 14 pontos, dependendo da
regio. Aps aplicar em um desses pontos, recomendado evitlo durante 14 dias, tempo necessrio para cicatrizar e prevenir a
lipohipertrofia (9).
Recomenda-se, para mltiplas aplicaes, fixar uma regio
para cada horrio, e alternar entre os pontos de aplicao
da mesma regio. Para uma ou duas aplicaes ao dia, a
mesma regio poder ser usada, alternando-se os lados direito, esquerdo, e pontos de aplicao (2,8-9).
A Associao Americana de Diabetes, recomenda esgotar as
possibilidades de pontos de aplicao em uma mesma regio e s
ento mudar para outra. Para mltiplas aplicaes dirias, esta recomendao no facilmente aplicada, considerando os cuidados
quanto ao planejamento do rodzio.
O planejamento do rodzio, dever ser discutido e acordado junto ao cliente que usa a insulina.

Dispositivos para aplicar insulina - Seringas e Canetas


Existem diversas apresentaes de seringas, canetas e canetas descartveis. Para cada dispositivo existe uma apresentao de insulina. As apresentaes conforme dispositivo de aplicao esto apresentadas na Figura 2.

Seringas
As seringas de insulina possuem escala graduada em unidades,
adequadas concentrao U-100 da insulina, disponvel no Brasil.
Existem seringas com agulha fixa e seringas com agulha removvel. Um comparativo entre as seringas est apresentado na Figura 3.

Seringa com Agulha Fixa


As seringas com agulha fixa possuem diferentes apresentaes
quanto capacidade, escala de graduao, comprimento e calibre
da agulha. As opes e especificaes das seringas com agulha
fixa esto apresentadas na Figura 4.
62 MANUAL DE ENFERMAGEM

Apresentao das insulinas quanto aos dispositivos de aplicao


Frasco de 10ml
Utilizado com seringas

Frasco de 3ml
Utilizado com canetas
Canetas no descartveis

Canetas descartveis

Humulin R

Humulin R

* Lantus Optiset

Humulin N

Humulin N

Apidra SoloSTAR

Humulin 70/30

Humulin 70/30

**Lantus SoloSTAR

Humalog

Humalog

Lantus

Apidra

Humalog Mix 25

NovoMix 30 Flexpen

Humalog Mix 50

Levemir Flexpen

Novorapid

Lantus

Novolin R

Apidra

Novolin N

Novorapid

Novorapid Flexpen

Novomix 30
Novolin N
Novolin R
Novolin 70/30

* Ser substituda por **

Figura 2 Apresentao das insulinas quanto ao dispositivo de aplicao (Adaptada de referncia de


.

nmero 1)

Seringas para Aplicao de Insulina


Seringa com Agulha Fixa
No possui espao residual;
No h disperdcio de
insulina;
Possibilita mistura de dois
tipos de insulina;
Apresentao com
capacidade para 100, 50 e
30 unidades;
Graduao: 1 em 1
unidades e 2 em 2
unidades;
Preciso no registro das
doses mpares e pares.

Seringa com Agulha Removvel


Possui espao residual
(espao morto);
H disperdcio de 4 a 10
unidades de insulina,
por aplicao, que ficam
retidas no espao residual;
No possibilita mistura
de 2 tipos de insulina. O
espao residual causa erro
na dosagem;
Apresentao nica com
capacidade para 100
unidades;
Graduao somente de 2
em 2 unidades.

Figura 3 Comparao entre seringa com agulha fixa e seringa com agulha removvel

MANUAL DE ENFERMAGEM 63

Escolha da seringa com agulha fixa


Para escolher a seringa com agulha fixa, necessrio considerar a
dose de insulina prescrita, a escala de graduao da seringa, avaliar tipo fsico e a regio escolhida para aplicao (9).
Recomenda-se a agulha de 12,7 e 12 mm de comprimento sejam
usadas para pessoas que esto com sobrepeso ou obesas. As agulhas de 9 e 8 mm de comprimento so recomendadas para crianas,
adolescentes, adulto com tipo fsco normal e adultos magros (4,7,8-9).

Caneta
A caneta de insulina se tornou uma opo popular nos ltimos
anos. Entre as vantagens da caneta, em relao seringa, esto
a facilidade e praticidade no manuseio para o preparo e registro
da dose, alm das opes de agulhas mais curtas e mais finas (3-7).
Encontram-se no mercado brasileiro, canetas reutilizveis e descartveis. O frasco de insulina usado em canetas conhecido como
refil e tem capacidade de 3 ml, com 300 unidades de insulina (3,5-6).
As canetas reusveis, assim como os refs, variam de formato de
acordo com o fabricante. Assim, cada refil de insulina dever ser
usado somente com caneta do mesmo fabricante (4).
A escala de graduao e a faixa de dosagem por aplicao so
diferentes em cada caneta. As opes de canetas disponveis no
Brasil esto apresentadas na Figura 5.

Escolha da agulha para caneta


As agulhas para canetas possuem diferentes apresentaes quanto
ao comprimento e calibre. As opes de agulhas para caneta esto
apresentadas na Figura 6.
A escolha da agulha para uso com caneta, tambm requer avaliao criteriosa do tipo fsico e da regio escolhida para aplicao.
O volume de insulina que ser injetado, em alguns casos tambm
dever ser considerado (4,9,11).
Recomenda-se, que a agulha de 12,7 mm de comprimento seja
usada para pessoas que esto com sobrepeso ou so obesas. As
agulhas de 9 e 8 mm de comprimento so recomendadas para
crianas, adolescentes, adulto com tipo fsico normal e adultos magros. As agulhas de 6 e 5 mm de comprimento so, tambm, recomendadas para para crianas, adolescentes, adultos com tipo fsico
normal e adultos magros, o diferencial que a realizao da prega
64 MANUAL DE ENFERMAGEM

Seringas com Agulha Fixa


Capacidade

Graduao
da Escala

Agulhas
Comprimento

Calibre
0,33 mm (29G)**
0,30mm (30G)**

100 unidades

2 em 2 unidades

12,7 mm ()*
8 mm (5/16)*

50 unidades

1 em 1 unidade

12,7 mm ()*
9,5 mm (3/8)*
8 mm (5/16) *

0,33 mm (29G)**
0,30 mm (30G)**
0,30 mm (30G)**

30 unidades

1 em 1 unidade
em unidade

12,7 mm ( )*
9,5 mm (3/8)*
8 mm (5/16)*

0,33 mm (29G)**
0,30 mm (30G)**
0,30 mm (30G)**

*polegadas; **Gauge

Figura 4 Seringas com agulha fixa


Canetas de insulina disponveis no mercado brasileiro
Escala de graduao

Faixa de dosagem por aplicao

*OptiPen Pro

Caneta

1 em 1 unidade

1 a 60 unidades

***OptiSet

2 em 2 unidades

40 unidades

Apidra SoloSTAR

1 em 1 unidade

1 a 80 unidades

****Lantus SoloSTAR

1 em 1 unidade

1 a 80 unidades

**Lantus Autopen 24

2 em 2 unidades

2 a 42 unidades

ApidraAutopen 24

1 em 1 unidade

1 a 21 unidades

HumaPen Ergo

1 em 1 unidade

1 a 60 unidades

Luxura

1 em 1 unidade

1 a 60 unidades

NovoPen 3

1 em 1 unidade

1 a 70 unidades

0,5 em 0,5 unidade

0,5 a 35 unidades

Novorapid Flexpen

1 em 1 unidade

1 a 60 unidades

NovoMix 30 Flexpen

1 em 1 unidade

1 a 60 unidades

Levemir Flexpen

1 em 1 unidade

1 a 60 unidades

NovoPen Demi

* ser substitudas por ** substituda por ****. Pesquisa atualizada em 08/2009

Figura 5 Canetas de insulina disponveis no mercado brasileiro

subcutnea dispensvel (8).


Encontramos na literatura vrias recomendaes, referente s
agulhas, baseadas em estudos e ou prticas clnicas. Destacam-se
algumas a seguir.
Recomenda-se que o comprimento da agulha para obesos, seja
de acordo com a distribuio de tecido subcutneo, nas diferentes
regies recomendadas para aplicao. A dose de insulina que ser
injetada dever ser considerada (9-10).
No h evidncias que a sada de insulina em obesos, aps inMANUAL DE ENFERMAGEM 65

Agulhas para Caneta


Comprimento
12,7 mm
* ( )

Calibre
0,33 mm (29G )

Apresentao
Caixas com 100 unidades,
embaladas individualmente
Caixas com 100 unidades,
embaladas individualmente

8 mm
*(3/16)

0,25mm (31G) e 0,30 mm (30G )

6 mm
*(3/16)

0,25mm (31G) e 0,30 mm (30G)

Caixas com 100 unidades,


embaladas individualmente

5 mm
*( 3/16)

0,25 mm (31G )

Caixas com 100 unidades,


embaladas individualmente

Polegadas; ** Gauge

Figura 6 Opes de agulhas para canetas

jeo, esteja relacionada com o uso de agulhas com 5, 6 ou 8 milmetros de comprimento (8).
Acima de 50 unidades de insulina, recomenda-se dividir a dose,
em duas aplicaes a fim de evitar dor e ou sada de insulina aps
aplicao (3).
Recomenda-se, o uso das agulhas com 8, 6 e 5 mm de comprimento para os atletas, pois possuem massa muscular desenvolvida (8-9).
Recomenda-se, para a gestante que a escolha da agulha seja
adequada a regio que ser realizada a aplicao (9).
A deciso quanto ao comprimento da agulha deve ser feita em
conjunto com quem usa insulina, com base nos vrios fatores citados anteriormente (9-10).

Aspectos prticos para o preparo e aplicao da


insulina
Referente ao preparo e aplicao da insulina com seringa e caneta, devem-se destacar alguns pontos para garantir a prtica correta
deste procedimento.

Homogeneizao de suspenso
Para homogeneizar corretamente as suspenses de insulinas (NPH,
pr misturas) recomenda-se movimentar o frasco de 10 a 20 vezes;
o refil para caneta 20 vezes e a seringa com insulina prviamente
preparada 20 vezes. Para a insulina em uso, refrigerada, recomenda-se 20 movimentos (8-9).
66 MANUAL DE ENFERMAGEM

Recomenda-se movimentos suaves (interpalmares, circulares ou


pndulo), pois a agitao vigorosa provoca o aparecimento de bolhas de ar. As bolhas se no removidas do frasco, seringa ou caneta, causam erro na dose e dificultam a aplicao da insulina (4,9).

Injetar ar no frasco
A injeo de ar no frasco de insulina, antes do preparo da dose,
na quantidade correspondente dose de insulina a ser aspirada
do frasco, quando se usa seringa, evita a formao de vcuo. A
formao de vcuo dentro do frasco dificulta a aspirao da dose
correta, dificulta o total aproveitamento da insulina contida no
frasco e, no caso de mistura de dois tipos de insulina na mesma
seringa, provoca a aspirao da primeira insulina j contida dentro da seringa, para dentro do frasco da segunda insulina a ser
aspirada (3,7).

Associao de dois tipos de insulina na mesma seringa


Existem disposio do mercado, preparaes de insulinas prmisturadas em diferentes propores (Figura 1), mas nem sempre
elas so adequadas s necessidades do paciente. Dessa forma,
comum na prtica clinica o preparo de dois tipos de insulina na
mesma seringa (3-5,7). Este procedimento diminui o nmero injees.
A seringa com agulha fixa a nica opo para realizar este
procedimento com preciso.
Nem todas as preparaes de insulina podem ser associadas, e quando possvel a associao, alguns critrios devem ser
seguidos (3-5,7).
A mistura de NPH com Regular, pode ser realizada e utilizada imediatamente ou armazenada para uso at 30 dias;
A mistura de NPH com Lispro ou Aspart pode ser realizada,
mas dever ser utilizada imediatamente aps o preparo;
Insulinas pr-misturadas no devem ser associadas a outras insulinas;
Anlogos de ao prolongada no devem ser associados
com nenhuma outra insulina. A Glargina, devido o seu pH
cido;
Nenhum outro medicamento ou diluente deve ser associado com as insulinas na seringa.
MANUAL DE ENFERMAGEM 67

Prega subcutnea
A prega subcutnea deve ser realizada, preferencialmente, com os
dedos polegar e indicador. Tem como objetivo prevenir injeo de
insulina no msculo (2,8,11).
Na literatura pesquisada encontram-se as seguintes recomendaes:
Realizar a prega subcutnea, introduzir a agulha, manter a
prega durante a injeo de insulina, incluir 5 a 20 segundos aps injeo e desfaze-la antes de retirar a agulha (2,8-9);
Realizar a prega subcutnea, antecedendo a introduo da
agulha e soltar antes de injetar a insulina (3,8);
Na prtica clnica, no se observa diferena de absoro
mantendo-se a prega deste que solta antes da retirada da
agulha (4,7);
A prega subcutnea deve sempre preceder a puno para
evitar injeo intramuscular(3,7-8,11);
A prega subcutnea dispensvel quando utilizadas agulhas de 5 e 6 mm (3,11);
Recomenda-se a prega subcutnea para crianas, adulto
magro e tipo fsico normal, quando a regio escolhida para
a aplicao for abdome ou coxas, independente do comprimento da agulha usada (6,8).
O que h de comum em todas as recomendaes, que a prega subcutnea deve anteceder a introduo da agulha, para prevenir aplicao intramuscular, e ser desfeita antes da agulha ser
retirada, independente de ser mantida ou no durante a injeo
da insulina.

ngulo de Aplicao
O ngulo no momento da aplicao da insulina tem como objetivo colaborar para injeo no subcutneo. Para definir o ngulo de
aplicao correto, o profissional dever considerar: se cliente adulto
ou criana, comprimento da agulha que ser usada, avaliar o tipo
fsico e regio escolhida para aplicao.
Recomenda-se ngulo de 90 graus, quando o comprimento da
agulha for adequado para o tipo fsico e regio escolhida para aplicao. Caso a agulha seja maior que a indicada, o ngulo de apli68 MANUAL DE ENFERMAGEM

cao ficar entre 60 graus e 45 graus para o adulto com tipo fsico
normal ou magro e de 45 graus para crianas (2-4,7-9,12).
Para a gestante recomenda-se, que o profissional saiba se ela
realiza autoaplicao no abdome e faa avaliao cuidadosa para
definir o ngulo de aplicao adequado. A partir do ltimo trimestre de gravidez, no deve ser realizada aplicao na regio abdominal. Estes cuidados evitaro riscos de leso uterina, desconforto,
sada de insulina e descontrole glicmico (4,9).

Aspirar antes de injetar a insulina


Aspirar antes de injetar a insulina dispensvel (3). Estudo controlado, no qual 204 injees subcutneas foram aspiradas e no houve
retorno de sangue, concluiu que aspirar aps introduzir a agulha,
antes de injetar a insulina, no um indicador confivel de localizao correta da agulha. No existem evidncias de que a aspirao com ou sem retorno de sangue elimina a possibilidade de injeo intramustular(12). As canetas no permitem este procedimento,
confirmado a concluso do estudo acima citado.

Manter a agulha no subcutneo aps injetar a insulina


Recomenda-se, aps injetar a insulina, manter a agulha no subcutneo, por alguns segundos, a fim de garantir que toda a dose foi
injetada e impedir a sada de insulina (2,4,8,9).
Na aplicao com seringa, manter a agulha no subcutneo por
no mnimo 5 segundos. Com caneta este tempo deve ser, no mnimo, 10 segundos.(9)

Tcnica de preparo e aplicao


Preparo de um tipo de insulina na seringa (9)
1. Lavar e secar as mos
2. Reunir a insulina prescrita, seringa com agulha, algodo e lcool 70%
3. Homogeneizar a insulina suspenso
4. Proceder a desinfeco da borracha do frasco de insulina com algodo embebido em lcool 70%
5. Manter o protetor da agulha, aspirar ar at a graduao
correspondente dose de insulina prescrita
6. Retirar o protetor da agulha e injetar o ar dentro do
frasco de insulina
MANUAL DE ENFERMAGEM 69

7. Sem retirar a agulha, posicionar o frasco de cabea para


baixo e aspirar a insulina at a dose prescrita
8. Se houver presena de bolhas de ar, possvel eliminlas realiazando movimentos com as pontas dos dedos
at que as bolhas atinjam o bico da seringa
9. Virar o frasco para posio inicial
10. Remover a agulha do frasco, protegendo-a at o momento da aplicao.
Preparo de dois tipos de insulina na mesma seringa
1. Descrevemos abaixo a tcnica correspondente a associao das insulinas NPH e Regular, na mesma seringa (4,9).
2. Seguir at o tem 5 da tcnica descrita anteriormente.
3. Aspirar ar at a graduao correspondente dose de
insulina NPH prescrita;
4. Injetar o ar no frasco de insulina NPH. Retirar a agulha
do frasco sem aspirar a insulina NPH.
5. Aspirar ar at a graduao correspondente dose de
insulina R
6. Injetar o ar no frasco de insulina R, virar o frasco e aspirar a insulina R correspondente dose prescrita.
7. Retornar o frasco de insulina R para a posio inicial e
retirar a agulha.
8. Posicionar de cabea para baixo o frasco de insulina
NPH, pegar a seringa que j esta com a insulina R, introduzir a agulha e aspirar a dose correspondente insulina NPH. O total de insulina na seringa deve corresponder soma das doses das duas insulinas.
9. Retornar o frasco para posio inicial.
10. Remover a agulha do frasco, protegendo-a at o momento da aplicao.
Ateno: se a dose aspirada na seringa for maior que a soma das
doses prescritas, o excesso no deve ser devolvido aos frascos.
Descartar a seringa com a insulina e reiniciar o procedimento com
uma nova seringa.

Tcnica de aplicao com seringa (9)


1. Realizar antissepsia com lcool 70% no local escolhido
70 MANUAL DE ENFERMAGEM

para aplicao. Esperar secar.


2. Realizar a prega subcutnea.
3. Introduzir a agulha com movimento nico, rpido, firme e leve.
4. Injetar insulina continuamente.
5. Manter a agulha no subcutneo, no mnimo 5 segundos.
6. Soltar a prega subcutnea e remover a agulha suavemente, com movimento nico
7. Realizar suave presso local, por alguns segundos, caso
ocorra sangramento.
8. Descartar o material em recipiente prprio.

Tcnica de preparo e aplicao de insulina com caneta


Recomendaes
Recomenda-se que o profissional de enfermagem no realize aplicao com caneta, pois no existe disponvel ainda hoje (08/2009),
no mercado brasileiro, agulha com dispositivo de segurana adequada para o profissionar realizar corretamente esta tcnica. Para
o descarte da agulha, aps o uso na caneta, necesssrio reencapar a agulha usada, prtica no recomendada segundo normas de
biossegurana.
No caso de cliente hospitalizado, recomenda-se que o prprio
usurio ou cuidador realize a aplicao e descarte da agulha usada na caneta. O profissional de enfermagem deve acompanhar o
procedimento e orientar no que for necessrio.
Recomenda-se, retirar a agulha da caneta imediatamente aps o
uso. Isto evitar a entrada de bolhas de ar, contaminantes no refil
e a sada de insulina (5,7,8). Manter a agulha na caneta aps uso ou
no intervalo entre as aplicaes, alm de, erros na dosagem, desconforto na aplicao e disperdcio de insulina aumentam o custo
do tratamento.
Cada caneta tem peculiaridades quanto ao manuseio, troca do
refil, registro da dose e conservao. Recomendamos, a leitura do
manual de instruo do fabricante para o uso correto da caneta.

Tcnica
Descrevemos a seguir, alguns passos que so comuns ao uso de
todas as canetas disponveis no mercado brasileiro (9) :
MANUAL DE ENFERMAGEM 71

1. Lavar e secar as mos;


2. Reunir o material necessrio ou seja, caneta, agulha, algodo e lcool 70%;
3. Homogeneizar a insulina suspenso;
4. Realizar desinfeco com alcool a 70%, no local que
ser acoplada a agulha e esperar secar;
5. Rosquear uma agulha nova na caneta / extremidade
do refil;
6. Comprovar fluxo de insulina, conforme orientao do
fabricante;
7. Selecionar a dose de insulina necessria;
8. Realizar anti-sepsia com lcool a 70 %, no local escolhido para a aplicao e esperar secar;
9. Introduzir a agulha no subcutneo;
10. Pressionar o boto injector para injetar a insulina;
11. Aguardar, no mnimo 10 segundos, para retirar a agulha;
12. Remover a agulha, usando o protetor externo;
13. Descartar a agulha em recipiente prprio;
14. Recolocar a tampa da caneta.
QUESTES PARA REVISO
1. Para ajustar as doses de insulina pr-refeio ou na presena de hiperglicemia, com insulinas de ao rpida
ou ultrarrpida, necessrio conhecer o tempo de ao
das insulinas, perfl glicmico, alm de ter conhecimentos sobre contagem de carboidratos. Quais so as resposabilidadades do enfermeiro no processo de ajuste e
correo de dose de insulina?
2. Os estudos Diabetes Control and Complication Trial Research Group- DCCT e UK Prospective Diabetes Study
UKPDS, demonstraram que o tratamento com insulina
so fundamentais para o controle da glicose para todas
as pessoas com DM1 e pessoas com DM2 aps 5 anos
de diagnstico. Desta forma, como o enfermeiro pode
minimizar o impacto do tratamento com insulina para
pais e familiares de crianas pequenas? Que estratgias
propor para as queixas de cliente com DM2, referente
aplicao de insulina, que por anos assimilou que o
72 MANUAL DE ENFERMAGEM

uso da insulina um castigo em consequncia do mal


controle da glicose? Quais as responsabilidades do enfermeiro, no processo de educao em diabetes para
cliente que usa insulina?
3. O Exanatide e o Glucagon, so medicamentos usados
no tratamentos do DM, e tambm so injetveis por via
subcutnea. Para o uso correto destes medicamentos,
quais cuidados de enfermagem devem ser destacados
para a equipe de enfermagem? Quais devem ser destacados para cliente no autocuidado?
COMO APREENDER MAIS
1. Gouveia GR, Bruno LPC, Pascali PM. Contagem de Carboidratos & Monitorizao. 1 ed. So Paulo: [ editora
desconhecida], 2003.
2. Springs MH. Shake, Rattle, or Roll? American Journal of
Nursing 1999 Jul; 99 (7): 14.
3. Disponvel em: http://journals.lww.com/ajnonline/Fulltext/1999/07000/Shake,_Rattle,_or_Roll_.12.aspx
4. Valente O, Eliaschewitz FG. Hiperglicemia e Insulinoterapia em Ambiente Hospitalar. Diabetes Clnica 2007
Nov-Dez: 14-8.

Sites:
1. American Association of Diabetes Educators
www.diabeteseducator.org
2. American Diabetes Association
www. diabetes.org
3. BD
www.bd.com
4. Eli Lilly do Brasil
www.lilly.com
5. European Association for the Study of Diabetes
www.easd.org
6. IDF - International Diabetes Federation
www.idf.gov
7. Novo Nordisk Brasil
www.novonordisk.com.br
MANUAL DE ENFERMAGEM 73

8. Sanofi Aventis
www.sanofi-aventis.com.br
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Costa AA, Neto JSA. Tratamento com Insulina. Manual de Diabetes. 5 ed. So
Paulo: Sarvier, 2009. P. 80-2.
2. Hanas R. Insulin Treatment. Insulin. Insulin - Dependent Diabetes in Children, Adolescentes and Adults. 1 ed. Suecia: Piara Publishing, 1998. P. 53-99.
3. Insulin Administration. Diabetes Care 2004; 27 (1): S106 9. Disponvel em:
http://care.diabetesjournals.org/content/26/suppl_1/s121.full
4. Sociedade Brasileira de Diabetes.[pgina da internet] Aplicao de insulina
Aspectos Importantes na Aquisio do Produto, do Preparo at a Efetiva
Aplicao. 2007.Disponvel em:http://www.diabetes.org.br/Colunistas/Enfermagem_atual/index.php?id=1272
5. Cheng AYY, Zinman B. Princpios da Insulinoterapia. In: Kahn CR, Weir GC,
King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslin: Diabetes Melito. 14 ed.
Porto Alegre: Artmed, 2009. P. 671-680.
6. Willians G, Pickup JC. Management of Type 1 Diabetes. Handbook of Diabetes. 2 Ed. London: Blackwell Science, 1999. P. 75-86.
7. Grossi SAA. Aspectos Prticos da Administrao de Insulina com Seringas.
BD Teraputica em Diabetes. 2004, 9 (31): 1-3.
8. King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nursing Standard 2003 May
7; 17 (34): 45-52. Disponvel em: http://nursingstandard.rcnpublishing.co.uk/
9. Oliveira MC. BD Bom Dia 2006; 76; Ano XXI : 2-14. Disponvel em: http://
www.bd.com/brasil/diabetes/revista/home.asp
10. Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a
study of influencing factors. Diabetes Research and Clinical Pratice 2007; 77;
231-236. Disponvel em:http://www.sciencedirect.com
11. Strauss K, Gols HD, Hannet I, Partanen, TM, Frid A. A pan European Epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes. Pract
Diab Int 2002; 19(3): 71-6.
12. Dittko VP. Aspiration of the Subcutaneous Insulin Injection: Clinical Evaluation of Needle Size and Amount of Subcutaneous Fat. The Diabetes Educator
1995; 21: 291 5.

74 MANUAL DE ENFERMAGEM

MANUAL DE ENFERMAGEM 75

Captulo VI

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AOS


PACIENTES EM USO DE ANTIDIABTICOS
ORAIS E HORMNIOS INCRETNICOS E
INIBIDORES DA DPP-4
Slvia Regina Secoli
Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP

Sonia Aurora Alves Grossi


Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP
Coordenadora do Depto. de Enfermagem da SBD

Maria Helena de Melo Lima


Profa. Dra. rea Fundamental do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp

Juliana Bastoni da Silva


Enfermeira. Mestre do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp

OBJETIVOS
Diferenciar os mecanismos de ao e aspectos farmacocinticos dos agentes antidiabticos orais e hormnios incretnicos para o controle Diabetes mellitus tipo2.
Identificar as principais reaes adversas, interaes medicamentosas e contra indicaes dos antidibticos orais.
Propor intervenes de enfermagem para pacientes em uso
de agente antidiabtico oral.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, avaliao em enfermagem, interaes de medicamentos, vigilncia de produtos comercializados.
CONTEXTUALIZAO
O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) corresponde a 90% dos casos
de diabetes e caracteriza-se pela diminuio na secreo e ao
da insulina em nvel celular. Na maior parte dos casos ocorre em
adultos com antecedentes familiares e obesos sendo que, nestes
76 MANUAL DE ENFERMAGEM

ltimos, a resistncia insulina em nvel tecidual geralmente est


presente. As complicaes agudas e crnicas decorrentes da doena resultam em incapacidade para a realizao das atividades dirias e produtivas, comprometem a qualidade de vida e o tratamento
das mesmas extremamente oneroso para o sistema de sade (1).
Para alguns pacientes com DM2 o uso de intervenes nofarmacolgicas como atividade fsica, terapia nutricional, moni-

torizao, educao e intervenes psicossociais suficiente


para manter o controle glicmico. Todavia, para a maioria deles o tratamento requer a administrao de um ou mais antidiabticos orais, insulina ou ambos. Alm disso, com a progresso da enfermidade pode ser necessrio associao de
frmacos com diferentes mecanismos de ao e o aumento
da dose desses agentes.
Tendo em vista que os indivduos com DM2 so geralmente acompanhados em ambulatrios; que parte expressiva dos
atendimentos realizada pelo enfermeiro, e que a orientao
especialmente acerca da terapia medicamentosa fundamental na adeso ao tratamento, o objetivo do presente captulo
discorrer sobre os antiabticos orais no que concerne ao
modo de ao, reaes adversas, interaes medicamentosas
e intervenes de enfermagem, que podem ajudar na preveno de desfechos indesejados.

CONCEITO/DEFINIO
Os antidiabticos orais so frmacos que ajudam no controle glicmico de indivduos com DM2, constituindo distintas classes teraputicas, segundo o modo como agem no organismo. Os mecanismos principais pelos quais esses agentes exercem os efeitos farmacolgicos so: secreo de insulina (sulfonilurias e glinidas),
produo heptica de glicose (biguanidas) e sensibilidade insulina (glitazonas). H tambm os frmacos que reduzem a absoro
intestinal de glicose os chamados inibidores da -glicosidase.
Alm desses, mais recentemente, surgiram os incretinomimticos,
que so anlogos e agonistas do GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e
os inibidores da enzima protease dipeptidil peptidase 4 (DPP-4)(2-4).
Esses frmacos, em maior ou menor grau, apresentam reaes
adversas a medicamentos (RAMs) e interao medicamentosa (IM)
com outros agentes comumente prescritos no regime teraputico.
MANUAL DE ENFERMAGEM 77

Ambos podem causar leses de gravidade leve, moderada ou maior


e afetar a adeso teraputica e a segurana do individuo. RAM
definida como qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se
apresente aps a administrao correta de doses normalmente utilizadas no homem (5). Uma IM ocorre quando um medicamento influencia a ao de outro (6).
SULFONILURIAS
As sulfonilurias exercem a sua principal ao farmacolgica sobre
as clulas b das ilhotas pancreticas, estimulando a secreo de insulina. Esta ao se d por meio da ligao do frmaco a um receptor especfico do canal de potssio ATP-dependente, promovendo
a despolarizao celular. Essa despolarizao promove a abertura
dos canais de clcio e a entrada de clcio na clula, o que promove a secreo de insulina pelas clulas b pancreticas, que regulada pela concentrao plasmtica de glicose (2,7).
So capazes de aumentar o nmero de receptores de insulina nos msculos e nas clulas adiposas e reduzir a produo
de glicose heptica (7,8,9). Por isso, so denominados na clnica de
hipoglicemiantes.
As sulfonilurias so classificadas em frmacos de primeira, segunda e terceira gerao. A clorpropamida (Diabinese) pertence
ao grupo de primeira gerao. Entre os antidiabticos de segunda
gerao incluem-se a Glibenclamida (Daonil) e a Glicazida (Diamicron). Os antidiabticos de segunda gerao, quando comparados
aos de primeira, apresentam menor possibilidade de IM e desencadeiam menores nmeros de RAMs. A glimepirida (Amaryl) o
representante da terceira gerao caracterizado por possuir ao
mais precoce e duradoura, possibilitando o uso em dose nica (8,9).
A absoro das sulfonilurias, geralmente rpida. Entretanto o
alimento e a hiperglicemia podem reduzir esse processo farmacocintico. O incio da ao, a durao do efeito e a meia-vida plasmtica (t) variam conforme a gerao. As que possuem t curtas
podem ser mais eficazes quando administradas cerca de 30 minutos antes da refeio. As sulfonilurias so cidos fortes e ligam-se
fortemente s protenas plasmticas, deste modo, aparecem implicadas em inmeras IM. So metabolizadas pelo fgado e excretadas
na urina, principalmente por secreo tubular(8,9). Indivduos idosos
78 MANUAL DE ENFERMAGEM

e aqueles com alteraes renais apresentam prejuzo no processo


de eliminao desse grupo teraputico (9).
GLINIDAS
As glinidas so hipoglicemiantes que diminuem a glicemia por meio
do bloqueio do receptor de sulfonilurias nos canais potssio ATP
nas clulas pancreticas (2,7,9). Portanto estimulando a secreo de
insulina. Esse grupo inclui dois agentes : repaglinida e nateglinida.
Sulfonilurias e repaglinida tm efeitos semelhantes e no aditivos. A nateglinida um secretagogo de ao rpida (2). Em geral
as glinidas causam menor ganho de peso que as sulfonilurias
convencionais (9).
As glinidas apresentam incio e trmino de ao rpidos. A concentrao plasmtica mxima atingida em cerca de 55 minutos
aps a ingesto e a t de aproximadamente 3 horas (7,9).
BIGUANIDAS
A classe das biguanidas representada pela metformina e fenformina. Ambas foram introduzidas na teraputica em 1957. Porm, a
fenformina, por ter sido associada com a acidose ltica foi retirada
do mercado de muitos pases, na dcada de 70 (9).
As biguanidas reduzem a glicemia por mecanismos complexos.
Estes frmacos, aumentam a captao de glicose e seu uso no msculo esqueltico, e reduzem a produo heptica de glicose (gliconeognese). A metformina no estimula liberao de insulina pelo
pncreas e, mesmo em doses altas, no causa hipoglicemia (9). H
evidncias que este agente capaz de ativar a AMPK quinase
reguladora do metabolismo de glicose e lipdeos. A ativao desta
quinase reduz a atividade da enzima acetil-CoA Carboxilase, gerando a oxidao de cidos graxos e menor expresso de enzimas
lipognicas no fgado (2).
Portanto, efeito benfico da metformina a reduo das lipoprotenas de baixa e de muito baixa densidade (LDL e VLDL). Este
frmaco no induz ganho de peso, podendo inclusive reduzi-lo (2,10).
A absoro da metformina ocorre principalmente no intestino
delgado. A t cerca de trs horas e no se liga s protenas plasmticas, sendo excretado, in natura, na urina (9,10).
MANUAL DE ENFERMAGEM 79

TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS)
As tiazolidinadionas so anti-hiperglicmicos e, tal qual as biguanidas, no causam hipoglicemia em pessoas diabticas ou normais.
Esses agentes causam reduo da glicose, aumentando a sensibilidade dos tecidos muscular e adiposa insulina, ocasionando maior
entrada da glicose na clula, na presena de insulina. Ademais so
capazes de inibir a neoglicognese heptica (9,10).
So frmacos que atuam como ligantes seletivos do fator de transcrio nuclear PPAR (Peroxisome-Proliferator-Activated Receptor ).
O PPAR tem maior expresso no tecido adiposo, sendo essencial
para diferenciao e proliferao de adipcitos, bem como, para a
captao e armazenamento de cidos graxos (2).
Nesse grupo, h relatos de toxicidade heptica com ciglitazona
e troglitazona. Todavia, as glitazonas atualmente disponveis no
mercado - rosiglitazona e pioglitazona os relatos de hepatotoxicidade no so comuns.
As glitazonas apresentam absoro rpida e se ligam s protenas
plasmticas. A rosiglitazona e a pioglitazona apresentam metabolismo heptico e t curta para o frmaco de origem (inferior a 7 h),
mas longa para os metablitos. O efeito mximo desses frmacos
alcanado depois de 1 a 2 meses de tratamento (2,9).
INIBIDORES DA ALFA- GLICOSIDASE
As -glicosidases so enzimas localizadas na primeira metade da
parede intestinal (maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase) e atuam na metabolizao de amidos e dissacardeos. A indstria farmacutica desenvolveu trs inibidores da -glicosidase com farmacologia muito similar quais sejam : acarbose, miglitol e voglibose,(2,9).
Os frmacos desse grupo possuem ao anti-hiperglicmica que
advm da inibio competitiva e reversvel da amilase pancretica e das enzimas hidrolisantes da glicosidase ligada membrana intestinal. A -amilase pancretica hidrolisa os amidos complexos em oligossacardeos no intestino delgado, enquanto que as
-glicosidases da membrana intestinal hidrolisam os oligossacardeos, os trissacardeos e os dissacardeos em glicose, assim como
outros monossacardeos, na borda das vilosidades do intestino delgado. Esta inibio enzimtica resulta em retardo da absoro da
glicose e em diminuio da hiperglicemia ps-prandial. A acarbo80 MANUAL DE ENFERMAGEM

se a principal representante do grupo. Ela no possui atividade


inibitria contra a lactase e, consequentemente, no esperado a
induo intolerncia lactose (2,9).
A acarbose metabolizada no interior do trato gastrintestinal,
principalmente por bactrias intestinais e enzimas digestivas. A
frao que no sofre metabolizao quase totalmente excretada
pelos rins (2).
HORMNIOS INCRETNICOS
O avano do conhecimento acerca da biologia das incretinas levou as novas abordagens teraputicas para o tratamento do DM2.
O hormnio incretina, peptdeo semelhante ao glucagon 1(GLP-1),
liga-se aos receptores do GLP-1 na superfcie da clula . Esses receptores so conectados a uma via de transduo de sinais, que,
quando ativada resulta no aumento da biosntese e da secreo de
insulina, aumentando assim a funo da ilhota. Alm disso, esse
hormnio age sobre a secreo de glucagon e esvaziamento gstrico. No entanto, as aes anti-hiperglicmicas do GLP-1 compreendem aumento da secreo de insulina dependente de glicose,
inibio da secreo ps-prandial do glucagon, retardo do esvaziamento gstrico e aumento da saciedade (11).
Exenatida (Byetta) o mimtico sinttico da incretina. um
peptdeo de 39 aminocidos estruturalmente idntico a exendina-4
nativa- peptdeo isolado das secrees salivares do- monstro-gilaque compartilha muitas das propriedades do GLP-1(11,12,13).
O exenatida apresenta estrutura peptdica semelhante ao GLP-1,
sendo que a ligao do frmaco ao receptor promove a liberao
da secreo de insulina pelas clulas do pncreas, por mecanismos envolvendo AMP cclico e a outras vias de sinalizao intracelular, na presena de glicemia elevada. Esse frmaco reduz a secreo e nveis plasmticos de glucagon durante os perodos de
hiperglicemia. Na presena da reduo do glucagon srico ocorre
reduo da produo heptica de glicose, e consequentemente, a
menor demanda por insulina. O exenatida diminui a velocidade
de esvaziamento gstrico, reduzindo a velocidade com que a glicose proveniente dos alimentos digeridos atinge a circulao (11, 13,15).
O exenatida de administrao subcutnea, atingindo concentraes plasmticas em cerca de 2h. Sua excreo por filtraMANUAL DE ENFERMAGEM 81

o glomerular com subsequente degradao proteoltica. As concentraes de exenatida so mensurveis por aproximadamente 10
h aps a dose (11, 13,14).
INIBIDORES DA DPP -4*
A nova classe teraputica de agentes anti-hiperglicmicos orais inclui
a sitagliptina e vildagliptina Os inibidores da DPP-4 agem elevando
os nveis circulantes dos hormnios incretina GLP-1(12) e GIP (polipeptideo inibidor gstrico) (16,17) intactos, os quais exercem efeitos
benficos na homeostase da glicose (18). O GLP-1 e o GIP aumentam
a liberao de insulina das clulas -pancreticas de modo dependente de glicose (12). Ademais, o GLP-1 reduz a secreo de glucagon
das clulas -pancreticas de modo dependente de glicose (12,18). As
t curtas do GLP-1 e do GIP, por causa da rpida degradao (em
minutos) pela enzima DPP-4, limitam os efeitos benficos dessas
incretinas na homeostase da glicose. Os inibidores da DPP-4 prolongam e potencializam a ao dependente de glicose das incretinas ao retardar sua degradao nos metablitos GLP-1 e GIP(18).
Aps administrao oral rapidamente absorvido, atingindo
concentraes plasmticas mximas no perodo de 1 a 4 h, sendo
a t vida de aproximadamente 12,4 h. A eliminao atravs das
fezes e urina (18).
As RAMs e IM das classes teraputicas abordadas so ilustradas
no Quadro 1(1,7,9,10).

* DPP 4 = protease dipeptidil peptidase 4. Enzima que cliva rapidamente o N terminal da GLP1 e o polipeptideo inibidor gastrico (GIP), produzindo peptdeos inativos, visando a contornar
a t curta das incretinas(12).
82 MANUAL DE ENFERMAGEM

Classe teraputica

Reaes adversas

Interaes medicamentosas

Contra-indicaes

Sulfonilurias

Hipoglicemia, cefalia, fraqueza, tontura,


vertigem, fadiga, nusea e vomito, reaes
alrgicas, prurido, eritema, ganho de
peso (secundrio ao aumento da secreo
de insulina). Agranulocitose, anemia
aplstica e hemoltica- so RAMs raras. Para
a clorpropamida h relatos de reteno
hdrica com hiponatremia com secreo
inapropriada do hormnio antidiurtico,
especialmente nos casos de indivduos com
insuficincia cardaca e heptica.

h a ao das sufonilurias: digitlicos .

Diabetes mellitus tipo 1 ou secundrio a


pancreatite; gravidez;

Hipoglicemia (pouco freqente), cefalia,


fraqueza e parestesia.

h do efeito hipoglicemiante: etanol, AINEs, sulfonilurias,


cloranfenicol, warfarina, salicilatos e IMAO .

Nateglinida

h efeito hipoglicemiante: insulina, IMAO, anticoagulantes,


antagonistas H2, cloranfenicol, metildopa,salicilatos, fibratos,
fenilbutazona, sulfonamidas, etanol e propanolol.
i efeito da sulfonilurias: diurticos tiazdicos, corticosterides,
fenotiazida, contraceptivo oral, hormnios tireoidianos de
reposio, diazxido e carbonato de ltio.

trauma, estresse, infeces graves e


cirurgias de grande porte, historia de RAM
sulfonilreia ou s sulfas e predisposio
hipoglicemia grave (insuficincias heptica
e renal).

Os bloqueadores b-adrengicos podem induzir a hipoglicemia,


porm com mascaramento dos sintomas.
No relatadas

Os bloqueadores b-adrengicos podem induzir a hipoglicemia,


porm com mascaramento dos sintomas.
h da hiperglicemia: corticides, fenotiazinas, diurticos,
contraceptivo oral, hormnios tiroideanos de reposio e
carbonato de ltio.
Hipoglicemia (pouco freqente), Cefalia,
ganho ponderal,

Repaglinida

h efeito da repaglinida: AINEs , salicilatos, sulfonamidas,


cloranfenicol, IMAO, cumarina, AINEs, blqueadores b-adrengicos,
sinvastatina, antifngicos e eritromicina

Diabetes mellitus tipo 1, cetoacidose,


gravidez e lactao.

rinite e sinusite e artralgias.


i efeito da repaglinida: bloqueadores do canal de
clcio, corticosterides, contraceptivos orais, diurticos
tiazdicos, estrgenos, fenotiazidas, rifampicina, fenobarbital,
carbamazepina.
Cefalia, fraqueza, tontura, vertigem,
agitao, desconforto abdominal, nusea,
vmito, diarria, azia, anorexia e paladar
metlico.

Biguanida:
Metformina

Tiazolidinadionas:
Pioglitazona/
Rosiglitazona

Inibidores da
glicosidase

Anlogos do GLP-1
(exenatide)

Inibidores da DPP-4
(sitagliptina e
vildagliptina)

h toxicidade da metformina: cimetidina, digoxina, morfina,


furosemida, procainamida, quinidina, ranitidina, vancomicina.

Insuficincia renal (creatinina >1,5mg/dl em


homens e > 1,4mg/dl em mulheres).

i efeitos metformina: Corticosterides, fenotiazinas, diurticos,


contraceptivos orais, hormnios tireoidianos de reposio,
fenitona, diazxido e carbonato de ltio.

Nos idosos a dose baseada no clearance de


creatinina < 60ml/min/1,73M2.

Acidose ltica rara.


Pode ocorrer reduo da absoro de vit.
B12 nas terapias crnicas.

No deve ser administrado com contraste radiolgico, podendo


causar falncia renal.

Hipoglicemia pode ocorrer na terapia


combinada a outros antiabticos orais.

A nifedipina aumenta a absoro de metformina

Diabetes mellitus tipo 1, condies com


hipxia ou hipoperfuso, insuficincias (
cardaca, respiratria grave e heptica),
septicemia, historia de acidose ltica,
abuso de lcool ou outras alteraes da
funo heptica que modificam a extrao
e metabolizao de lactato, gravidez e
lactao.

Cefalia,nusea, vmito, anorexia, clica


abdominal, hepatotoxicidade, edema,
reduo dos nveis de hemoglobina e
hematcrito (hemodiluio), ganho
ponderal, insuficincia cardaca congestiva.
Pode haver aumento do risco de fraturas e
de gravidez (por induzir a continuao da
ovulao).

i efeito da Pioglitazona: contraceptivo oral, diurticos,


corticosteride, fenotiazidas, hormnios tireoidianos de
reposio,fenitona, diazxido e carbonato de ltio.

Diabetes mellitus tipo 1,


insuficincia cardaca, doena heptica em
atividade egravidez.

Distenso abdominal, flatulncia, diarria


e borborigma em 50% dos pacientes. Esses
efeitos esto relacionados produo de
gs de carboidratos no absorvidos no
intestino delgado.

h efeito hipoglicemiante: sufonilurias e insulina (situaes de


hipoglicemia em pacientes que fazem uso de acarbose devem ser
tratadas com glicose)

Diarria, nusea, vmitos dispepsia,


doena de refluxo gastroesofgico, astenia,
nervosismo, diminuio do apetite, tontura,
cefalia e hiperidrose.

h sulfoniluria, metformina associado com uma sulfoniluria;


Deve ser administrado com cautela em pacientes que recebem
frmacos orais que requerem rpida absoro.

Gravidez, lactao e

Em quatro estudos controlados por 24


semanas, as reaes adversas observadas
foram leves e transitrias, no havendo
necessidade de descontinuar o tratamento.

No foram observadas IM outros frmacos comumente coadministrados aos indivduos com DM2 .

Hipersensibilidade a vildagliptina,
sitagliptina ou a qualquer um dos
excipientes

O uso do frmaco deve se suspenso por 48h


aps exames radiogrficos que utilizem
contraste administrados por via intravenosa;

h efeito hipoglicemiante: sufonilurias, etanol, cloranfenicol,


propanolol, salicilatos, IMAO.
Os bloqueadores b-adrengicos podem induzir a hipoglicemia,
porm com mascaramento dos sintomas.

i efeito teraputico: enzimas digestivas, absorventes intestinais,


diurticos tiazdicos e de ala, corticosterides, estrognio,
contraceptivos orais, simpatomimticos, bloqueadores do canal de
clcio e fenotiazidas.

Doena intestinal inflamatria, sndrome de


m absoro, obstruo intestinal;
Doena heptica;
Nveis de creatinina acima de 2 mg/dl;
Gravidez e lactao e em crianas abaixo de
12 anos.

hipersensibilidade conhecida exenatida ou


a qualquer um dos excipientes.

AINE = Antiinflamatrio no-esteroidal, IMAO = Inibidores da Mono amino-oxidase

Quadro 1 Classe teraputica de antidiabticos orais,anlogos do GPL-1 e inibidores da


DPP-4 e respectivas reaes adversas, interaes medicamentosas e contra-indicaes.

MANUAL DE ENFERMAGEM 83

APLICAO PRTICA
Durante a consulta de enfermagem necessrio avaliar os dados
trazidos pelo paciente em relao ao plano alimentar, atividade fsica e esquema teraputico. Essas informaes devem ser confrontadas com os resultados dos exames laboratoriais e clnicos, a fim
de subsidiar as intervenes de enfermagem.
Para elaborao de um plano de cuidados o enfermeiro necessita
ter conhecimentos acerca dos frmacos, nos aspectos abordados anteriormente para: informar seus pacientes sobre a ao e efetividade
dos medicamentos em uso; alertar para as possveis alteraes que
possam ocorrer na vigncia do tratamento; ensinar como proceder
nos casos de alteraes glicmicas (RAMs mais frequentes entre as
classes teraputicas discutidas) sempre visando adeso a terapia.
essencial orientar sobre a realizao dos exames laboratoriais priorizando os testes das funes hepticas e renais, glicemia de jejum
e hemoglobina glicada. Alteraes nesses exames podem contra
indicar o uso de alguns antidiabticos orais (Quadro 1).
Nos casos em que o individuo utiliza os antidiabticos orais do
grupo das sulfonilurias e das glinidas deve-se orientar o paciente
e familiar sobre os sinais e sintomas de hipoglicemia quais sejam:
cefalia, nusea, fraqueza, fome, letargia, coordenao diminuda,
viso distorcida, principalmente. Caso haja dvida se o paciente
est em hiper ou hipoglicemia, sempre oriente a equipe de enfermagem ou familiares a atender o indivduo como se fosse hipoglicemia, para evitar complicaes neurolgicas decorrentes da hipoglicemia no tratada.
Pacientes diabticos necessitam ser monitorados evitando o desenvolvimento da hiperglicemia, que est relacionada s complicaes de longo prazo da doena. No tocante ao modo de administrao, reforar que o ideal que as sulfonilurias e glinidas sejam
utilizadas 30 minutos antes das refeies. Considerar, tambm que
quanto maior a t dos agentes, maior a possibilidade de induo
de hipoglicemia.
Na administrao das biguanidas deve-se estar atento intolerncia aos frmacos, que pode ser manifestada pelo desconforto
gastrintestinal, que no melhora ao longo do tratamento. A hipoglicemia rara no regime de monoterapia, mas os sinais e sintomas devem ser investigados quando associadas a outros antidiabticos orais e/ou insulina. A metformina deve ser administrada
84 MANUAL DE ENFERMAGEM

junto s refeies.
No grupo teraputico das tiazolidinadionas (glitazonas) deve-se
orientar o paciente e familiar que o efeito mximo desses frmacos
alcanado em at 2 meses de tratamento. Sobre o ganho ponderal necessrio orientar o paciente que o mesmo pode estar relacionado reteno hdrica. Nas pacientes do sexo feminino, orientar sobre o risco de gravidez, tendo em vista que esses frmacos
estimulam a ovulao.
Para os pacientes que fazem uso dos inibidores da -glicosidade
associados s sulfonilurias e/ou insulina deve-se orientar que a
hipoglicemia deve ser tratada com glicose, uma vez que a absoro de sacarose e de carboidratos complexos reduzida pelos inibidores da -glicosidade.
Para os anlogos do GLP 1 necessrio orientar que os locais
de escolha para aplicao da injeo subcutnea sejam brao, abdome e coxa. A exenatida deve ser armazenada em geladeira em
temperatura de 2 a 8 C, no devendo ser congelada.
essencial conscientizar os pacientes da importncia de sua
participao no controle glicmico atravs da determinao de glicemia capilar e como proceder em situaes de hiper ou hipoglicemia, nas infeces e nos casos de gravidez. Com a melhora do
controle do diabetes diminui a frequncia de internaes hospitalares e de suas complicaes agudas e crnicas, reduzindo a morbimortalidade por doenas cardiovasculares e melhora da qualidade
de vida do diabtico.
fundamental que o enfermeiro discuta com a equipe as informaes trazidas pelo paciente em relao ao esquema medicamentoso, mudana teraputica, grau de desconforto e aspectos
financeiros. O maior conhecimento dos aspectos importantes da
terapia farmacolgica possibilita intervenes efetivas no manejo
do controle metablico com o intuito de minimizar a ocorrncia
de toxicidade, evitar IM, reduzir crises de hipoglicemia e internaes hospitalares.
QUESTES DE REVISO
1. Durante a consulta de enfermagem, identificou-se o uso
de dois antidiabticos orais com mecanismo diferentes
(biguanidas e sulfonilurias). A partir do contedo do
MANUAL DE ENFERMAGEM 85

capitulo elabore um plano de cuidados para o individuo.


2. Liste as orientaes a serem dadas aos indivduos que
utilizam sufonilurias associado com - bloqueadores
adrengicos
3. Discuta a importncia dos valores da creatinina srica
para o individuo com DM2 submetido terapia com as
biguanidas.
4. Descreva quais so as principais interaes medicamentosas para os pacientes em uso dos inibidores da DPP-4.

Como aprender mais


1. www.diabetes.org
2. www.joslin.org
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Grossi SAA, Secoli SR. Terapia farmacolgica oral em pacientes com diabetes mellitus tipo 2: fundamentos para a enfermagem. Diabetes Clinica 2003;
3: 189-94.
2. Saad MJA, Zecchin HG, Foss MC. Tratamento do Diabetes mellitus tipo 2. In:
Saad MJA, Maciel RMB, Mendona BB, editores. Endocrinologia. So Paulo:
Atheneu; 2007. p. 767-91.
3. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002:
diagnstico e classificao do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003 p. 40-41. Disponvel em:
http://www.diabetes.org.br.
4. Fernndez Land L, Casellini CM. Exenatide trials for the treatment of type 2
diabetes. Medicina (B Aires). 2009;69:447-57.
5. World Health Organization. The importance of pharmacovigilance. Safety monitoring of medical products. Geneva; 2002.
6. Secoli SR. Interaes medicamentosas: fundamentos para a prtica da enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2001; 35:28-34.
7. Rodack, M; Oliveira, JEP; Milech, A. Hipoglicemiantes oras: Tratamento farmacolgico do Diabetes Mellitus do Tipo 2. In: Oliveira, JEP. Milech, A. Diabetes
Mellitos: clnica, diagnstico, tratamento multidisciplinar. So Paulo: Editora
Atheneu, 2004. p. 77-98.
8. Anderson RM. Pharmacologic therapies. In: American Association of Diabetes Educators. A core curriculum of diabetes education. 3ed. Chicago; 1998.
p. 297-62.
9. Rang HP. Dale MM. Ritter JUM. Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2001.
10. Clayton BD, Stock YN. Farmacologia na prtica de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier; 2006.
11. Drucker DJ. Enhancing incretin action for the treatment of type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2003;26:29292940.
12. Drucker DJ. Therapeutic potential of dipeptidyl peptidase IVinhibitors for the

86 MANUAL DE ENFERMAGEM

treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12:87100.


13. Dayle ME, Mcconville P, Theodoravia MJ, et al. In vivo biological activity of
exendin. Endocrine. 2005; 27:1-9.
14. Vilsboll T, Holst JJ. Incretins, insulin secretion and type 2 diabetes mellitus.
Diabetologia. 2004;47:357366.
15. Baggio LL, Drucker DJ. Glucagon-like peptide-1 and glucagon-like peptide-2.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18:531554.
16. Farilla L, Bulotta A, Hirshberg B, et al. Glucagon-like peptide 1inhibits cell
apoptosis and improves glucose responsiveness offreshly isolated human islets. Endocrinology. 2003;144:514958.
17. Deacon CF, Nauck MA, Toft-Nielsen M, et al. Both

subcutaneously and intravenously administered glucagon-like peptide I are rapidly degraded from the
NH2-terminus in type II diabetic patients and inhealthy subjects. Diabetes.
1995;44(9):112631.
18. Weber AE. Dipeptidyl peptidase IV inhibitors for the treatment of diabetes. J
Med Chem. 2004;47:413541.

MANUAL DE ENFERMAGEM 87

Captulo VII

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NAS


HIPERGLICEMIAS
Enfa. Maria Julia Santana Kenj
Enfermeira Graduada pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP
Especializada em Administrao Hospitalar Fundao Getulio Vargas
Mestre em Psicologia Experimental Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - PUCSP

A MENTE QUE SE ABRE A UMA NOVA IDEIA JAMAIS


VOLTAR AO SEU TAMANHO ORIGINAL.
Albert Einstein
OBJETIVOS
Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de
quadros de hiperglicemia.
Compreender a relao fisiolgica e social entre os fatores de
risco para a potencializao de quadros de hiperglicemia.
Desenvolver estratgias de preveno e correo de quadros de hiperglicemia.
Assistenciais
Clinicas
Educacionais
Sociais
Estilo de vida
Relaes pessoais
Relaes de trabalho
Reconhecer
Efeitos da hiperglicemia crnica nas complicaes do
DM
Fatores predisponentes das complicaes do DM
Fatores precipitantes das complicaes do DM
Assistir (Cuidados):
O que e como fazer,
Quando e quem deve fazer,
Com que fim
Quando encaminhar

88 MANUAL DE ENFERMAGEM

PALAVRAS CHAVES
Hiperglicemia, diabetes mellitus Tipo 1 e 2, controle de risco, estilo de vida, obesidade, atividade motora, hipertenso, coma diabtico, cetoacidose diabtica, educao em sade, educao de pacientes, enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
Diabetes Mellitus (DM) uma doena antiga. Descrita no sculo I
DC como o derretimento da carne e dos membros em urina e era
inicialmente diagnosticada atravs da degustao da urina, na procura de um paladar adocicado, ou seja, presena de acar (glicose)
na urina - primeira descrio em literatura sobre a hiperglicemia
- e o tratamento do DM era realizado com sementes de melancia.
At o inicio do sculo XX, o diagnostico de DM Tipo 1 era
uma sentena de morte; para os que no sucumbiam, as complicaes vasculares eram tratadas com uma soluo de uva passa e
whisky. Nos anos 20 era claro que o advento da Insulina ainda
no significava a cura.
Apesar dos muitos avanos ocorridos nos ltimos 80 anos e mais
especificamente nos ltimos 10 anos, nos temos testemunhado uma
elevao importantssima na incidncia de DM e as taxas de morbidade e mortalidade a ela associadas vem crescendo, o que vem
preocupando os gestores de sade publica e os profissionais de
sade como tambm a populao de modo geral.
Diabetes Mellitus (DM) como conceito uma doena caracterizada por hiperglicemia (excesso de acar no sangue) e que
resulta da incapacidade do organismo em utilizar a Glicose existente no sangue como forma de energia. A hiperglicemia, por
sua vez, caracteriza-se pelo elevado nvel de glicose no sangue. A
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) considera que valores acima
de 126 mg/dL em jejum caracterizam indcios de diabetes. Valores
acima de 200 mg/dL, em qualquer ocasio, confirmam o diagnstico. Outras fontes consideram que valores acima de 160 mg/dL j
caracterizam a hiperglicemia.
DM tipo 2 (DM2) uma doena com projees epidmicas de
importante elevao para os prximos anos. As complicaes em
decorrncia da evoluo desta doena, especificamente naqueles
que perduram durante anos com perodos de hiperglicemia, mas
MANUAL DE ENFERMAGEM 89

sem diagnstico e sem o devido tratamento, tornam clara a importncia do diagnstico precoce e a necessidade da implementao do tratamento adequado, com mudanas nos hbitos alimentares e no estilo de vida o mais precocemente possvel. Sem
falarmos na possibilidade cada vez mais clara de se tentar evitar
a evoluo do intolerante glicose para o DM propriamente dito.
Estima-se que cerca de 35% a 50% dos indivduos com DM2 no
saibam ter a doena, o que de forma significativa contribui, em
muitos casos, para que j no diagnstico clnico tenhamos a presena de alteraes micro e macrovasculares, devido a longos perodos de hiperglicemia. Se presumirmos que estas alteraes
vasculares geralmente aparecem, em mdia, 10 anos aps o incio
da doena, portanto 10 anos de hiperglicemia, fica bem claro a
importncia do seu diagnstico precoce, alm de a vasculopatia
se configurar em um importante fator causador de mortalidade e
morbidade nesses indivduos, podendo levar a insuficincia renal
crnica, acidente vascular enceflico, doena coronariana, miocardiopatia, cegueira, leso arterial dos membros inferiores e predisposio s infeces (3).

Sobre os efeitos da hiperglicemia


Ressaltam-se os efeitos pr-inflamatrios da glicose no estresse
oxidativo celular atravs da liberao de radicais livres de oxignio (peroxidao lipdica). A oxidao mitocondrial e o adequado
funcionamento da respirao celular tambm so prejudicados em
situao de hiperglicemia e foi demonstrado que em crianas
com sepse e choque sptico meningoccico ocorre supresso da
resposta inflamatria mediada por citocinas, devido hiperglicemia e aos menores nveis circulantes de insulina em tal condio.
Os efeitos da hiperglicemia crnica do DM incluem leses,
disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins,
nervos, corao e vasos sanguneos. Os efeitos tardios do diabetes
incluem o desenvolvimento progressivo de complicaes como retinopatias, nefropatias, neuropatias e amputaes. Nesse sentido,
os portadores de DM apresentam risco elevado de doenas cardiovasculares, vascular perifrica e cerebrovascular
Os sintomas decorrentes da hiperglicemia acentuada incluem
perda de peso, poliria, polidipsia e infeces. Mesmo em indivduos assintomticos poder haver hiperglicemia discreta, porm
90 MANUAL DE ENFERMAGEM

em grau suficiente para causar alteraes funcionais antes que o


diagnstico seja estabelecido.
O comprometimento ateroesclertico das artrias coronarianas,
dos membros inferiores e das cerebrais comum nos pacientes
com diabetes melito (DM) do tipo 2 e constitui a principal causa
de morte destes pacientes. Estas complicaes macroangiopticas
podem ocorrer mesmo em estgios precoces do DM e se apresentam de forma mais difusa e grave do que em pessoas sem DM do
tipo 1. A frequncia das complicaes crnicas do DM do tipo 2
varia de acordo com as populaes estudadas. Os pacientes com
DM do tipo 2 tm uma propenso duas a quatro vezes maior de
morrer por doena cardaca em relao a no diabticos, e quatro
vezes mais chance de ter doena vascular perifrica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC). O DM do tipo 2 tambm apontado como uma das principais causas de cegueira entre adultos
com idade de 20 a 74 anos. Em alguns levantamentos, aps 15
anos do diagnstico de DM do tipo 2, a retinopatia diabtica (RD)
esteve presente em 97% dos usurios de insulina e em 80% dos
no usurios. A prevalncia de neuropatia diabtica (ND) varia
de 10% a 40%.
Entre os fatores envolvidos na etiologia das complicaes crnicas do DM do tipo 2, destacam-se a hiperglicemia, alm da
hipertenso arterial sistmica, a dislipidemia e o tabagismo. Outros
fatores de risco no convencionais tm sido descritos, tais como:
disfuno endotelial, estado pr-trombtico e inflamao, todas
acentuados nos quadros de hiperglicemia.
Estudos observacionais recentes mostram que o risco de morte
por doena arterial coronariana em pacientes com DM2 semelhante quele observado em indivduos no diabticos que tiveram
um infarto agudo do miocrdio prvio. As mulheres, que habitualmente tm menor risco de doena cardiovascular do que os homens, passam a ter maior risco do que eles se forem diabticas. As
razes para a manifestao de aterosclerose acelerada em pacientes diabticos ainda no so completamente compreendidas. Foram
sugeridos como mecanismos provveis os efeitos txicos diretos da
glicose - hiperglicemia - sobre a vasculatura, a resistncia insulina e a associao do DM a outros fatores de risco.
O DM2 sabidamente associa-se a vrios fatores de risco cardiovasculares, incluindo hipertenso arterial sistmica (HAS), obesidaMANUAL DE ENFERMAGEM 91

de, resistncia insulina, microalbuminria e anormalidades nos


lipdios e lipoprotenas plasmticas, caracteristicamente elevao
de triglicerdeos e reduo de colesterol contido na lipoprotena
de alta densidade (colesterol HDL). A associao desses fatores de
risco tem sido denominada sndrome metablica ou sndrome X.
A relao entre hiperglicemia e doena cardiovascular pode
ser atribuda prevalncia elevada desses fatores de risco nos pacientes com a sndrome metablica ou a um antecedente comum
a todos esses fatores.
CONCEITO / DEFINIO

Entendendo a hiperglicemia
Diabetes uma doena causada pela deficincia na produo de
insulina. O pncreas o rgo responsvel pela produo deste
hormnio, que tem uma funo bastante simples: aumentar a permeabilidade da membrana plasmtica a glicose. A insulina tambm
estimula as clulas musculares e hepticas a transformar a pequena
molcula de glicose na grande molcula de glicognio, estimulando, assim, a lipognese. O que ocorre que o excedente de glicose
que passa para o sangue aps uma refeio no permanece nele
caso contrrio, o individuo entraria em hiperglicemia. Esse
excedente armazenado nos msculos e no fgado, na forma de
outro polissacardeo de alfa- glicose, que o glicognio.
Aps o processo absortivo, ps alimentao, grande parte da
glicose lanada na circulao atravs dos capilares do intestino,
atingindo rgos como fgado, msculos esquelticos e lisos, corao e tecido nervoso, onde armazenado sob a forma de glicognio. O restante utilizado imediatamente no metabolismo de
alguns tecidos.
Metabolizao - Posteriormente absoro e o armazenamento,
a glicose poder ser utilizada como fonte de energia pelas clulas
atravs da converso piruvato e subsequente oxidao no ciclo
de Krebs. Este processo resulta na formao de ATP (adenosina trifosfato) que a forma primria de energia utilizada pelo homem.
Outro processo, denominado gliconeognese, responsvel pela
formao de glicose atravs de aminocidos, gordura, cido lctico
92 MANUAL DE ENFERMAGEM

e piruvato. A gliconeognese, tambm conhecida como neoglicognese, se d no fgado e em menor nvel no rim, fonte secundaria
de obteno de energia.
Fgado - O processo de formao de glicognio pelo fgado, ou a
glicognese heptica, resulta em um gasto de energia (ATP) normalmente proveniente da oxidao dos cidos graxos livres (AGL).
J durante a gerao de glicose pela quebra de glicognio no fgado (glicogenlise heptica) ocorre o contrrio, ou seja, o resultado
a gerao de ATP. O lactato e piruvato produzidos so convertidos novamente em glicognio pelo prprio fgado. Tanto o lactato
quanto o piruvato, resultantes da glicogenlise heptica, podem
ainda ser oxidados, gerando CO2 e H2O no ciclo do cido tricarboxlico. Este processo tambm responsvel pela formao de ATP.
Tecido extra-heptico - Como dito anteriormente, outros tecidos
alm do fgado, como os msculos estriado e liso, o corao e o
tecido nervoso, podem armazenar glicognio. Contudo, o tecido
muscular esqueltico tem grande destaque para a rea de fisiologia do exerccio, j que est mais relacionado com a realizao do
trabalho muscular. Assim, como o tecido heptico, o msculo tambm forma glicognio a partir de ATP. Da mesma forma, a degradao das reservas de glicognio parecida com a citada no fgado.
Entretanto, o lactato e o piruvato produzido, principalmente pela
via anaerbia, so lanados na circulao para posterior captao
e reconverso pelo fgado.
Estes processos de utilizao e armazenamento de substrato glicdico tanto no fgado quanto nos tecidos extra-hepticos (principalmente nos msculos), tm importncia fundamental, uma vez
que a gerao de ATP proveniente do metabolismo de carboidratos pode ter um papel imprescindvel para o desempenho fsico
e so fundamentais para a manuteno do metabolismo basal de
glicemia, ou seja, o mecanismo responsvel por manter os nveis
glicemicos entre as refeies (basal).
De forma simples podemos dizer que aps metabolizada dentro
da clula, a glicose transformada em energia. Isto s possvel
porque a insulina age aumentando a permeabilidade da membrana celular, o que permite que a clula receba a glicose e a transforme em energia.
MANUAL DE ENFERMAGEM 93

Metabolsmo dos carbohidratos - Os carboidratos dos alimentos


so convertidos, em poucas horas, no monossacardeo glicose, o
principal carboidrato encontrado no sangue. Aps a absoro dos
carboidratos nos intestinos, a veia porta heptica fornece ao fgado uma quantidade enorme de glicose que vai ser liberada para
o sangue e suprir as necessidades energticas de todas as clulas
do organismo.
As concentraes normais de glicose plasmtica (glicemia) situam-se em torno de 70 110 mg/dl, sendo que situaes de hiperglicemia tornam o sangue concentrado alterando os mecanismos
de troca da gua do intra e extra celular, alm de ter efeitos degenerativos no sistema nervoso central. Sendo assim, um sistema
hormonal adequado entra em ao para evitar que o aporte sanguneo de glicose exceda os limites de normalidade. Os hormnios
pancreticos insulina e glucagon possuem ao regulatria sobre
a glicemia plasmtica.
A insulina produzida nas clulas beta das ilhotas de Langerhans e armazenada em vesculas do Aparelho de Golgi em
uma forma inativa (pr-insulina). Nessas clulas existem receptores celulares que detectam nveis de glicose plasmticos (hiperglicemia) aps uma alimentao rica em carboidratos. A ativao da insulina ocorre com a retirada do peptdeo C de ligao,
com a liberao da insulina na circulao sangunea. Como efeito imediato, a insulina possui trs efeitos principais: Estimula a
captao de glicose pelas clulas; Estimula o armazenamento de
glicognio heptico e muscular (glicognese); Estimula o armazenamento de aminocidos (fgado e msculos) e cidos graxos
(adipcitos). Como resultado dessas aes, h a queda gradual da
glicemia (hipoglicemia) que estimula as clulas alfa-pancreticas
a liberar o glucagon. Este hormnio possui ao antagnica insulina, com trs efeitos bsicos: Estimula a mobilizao dos depsitos de aminocidos e cidos graxos; Estimula a glicogenlise;
Estimula a neoglicognse.
A captao de glicose pela clula se d pelo encaixe da insulina com o receptor celular para insulina. Esse complexo sofre endocitose, permitindo a entrada de glicose, eletrlitos e gua para
a clula; a glicose metabolizada (atravs da gliclise e Ciclo de
Krebs), a insulina degradada por enzimas intracelulares e o receptor regenerado, reiniciando o processo. O tratamento depen94 MANUAL DE ENFERMAGEM

der do fator que desencadeou a hiperglicemia, e como medida


emergencial utiliza-se a hidratao, suplementao de potssio e
insulinoterapia.

Quais so as causas de hiperglicemia?


Como j foi dito o diabetes mellitus resulta de uma deficincia na
secreo de insulina, de uma alterao na sua ao ou, ainda, de
ambas resultando num metabolismo anormal dos carboidratos, das
gorduras e das protenas, e sua principal caracterstica a hiperglicemia que se refere anveis elevados de acar no sangue.
No seguir os passos necessrios para controlar a diabetes, no mnimo, pode levar a pessoa a desenvolver uma ou mais complicaes. O termo hiperglicemia tambm pode se referir a um casode
nveiselevados de acar no sangue, por longos perodos, o que,
definitivamente, tem que ser evitado. As principais caractersticas
do DM so: hiperglicemia, ou seja, uma elevao da quantidade de glicose no sangue e glicosria uma elevao da quantidade
de glicose na urina.
O processo continuo de gesto do Diabetes inclui o planejamento das refeies, planejamento da atividade fsica, monitorizao da
glicemia capilar, utilizao de medicaes, resoluo das situaes
de doena sbita e de Hiper ou Hipoglicemia, gerenciamento de situaes fora da rotina diria (viagens), etc. O plano de interveno
delineado conjuntamente pela pessoa com diabetes e pelos diversos profissionais de sade: mdicos, enfermeiros, nutricionistas,
psiclogos, etc. Qualquer desequilbrio por menor que seja neste
processo de gesto capaz de levar a uma hiperglicemia. As
causas mais comuns so:
Doses de medicamentos ou insulina inferior ao necessrio,
Medicao utilizada no mais a indicada para caso,
Omisso de uma ou mais doses de medicaes orais ou
insulina,
Na ocorrncia de infeces de um modo geral,
Abusos alimentares ou ingesto de doces,
Falta de atividade fsica rotineira.
A hiperglicemia, agudamente, tambm pode levar a problemas
srios de sade: Um ocorre principalmenteem pessoas com a diaMANUAL DE ENFERMAGEM 95

betes tipo 1 (cetose e cetoacidose diabtica), enquanto o outro


mais comum em pacientescom diabetes tipo 2 (estado hiperglicemico hiperosmolar no cettico EHHNC).
Cetoacidose CAD - Sinonimia: Estado hiperosmolar cettico.
Epidemiologia: mais frequente nos portadores de Diabetes Mellitus insulino-dependente. Incidncia de 14 casos para cada 100.000
habitantes, sendo que 20% casos so recm-diagnosticados. Corresponde de 1,6 a 8% das internaes por diabetes, destas 22,4%
so recidivantes. Apresenta uma mortalidade de 2 a 5% em pases
com excelente padro de medicina.
Definio: CAD uma desordem metablica caracterizada por trs
anormalidades: hiperglicemia; Cetonemia e Acidose metablica
com anion gap elevado.
Fatores precipitantes: Podem ser divididos em situaes com deficincia total e relativa de insulina. Por ordem de frequncia temos:
DEFICINCIA ABSOLUTA DA INSULINA: Diabete recm-diagnosticado, omisso do tratamento insulnico e
pancreatite.
DEFICINCIA RELATIVA DE INSULINA:
a. Doena aguda (estresse): Infeco (pulmonar, trato urinrio, influenza), IAM e AVC, Hemorragia gastrointestinal e Queimaduras.
b. Distrbios endcrinos: hipertiroidismo, Feocromocitoma e Acromegalia.
c. Medicaes: Corticides, Agonistas adrenrgicos, Fenitoina, Beta-bloqueadores, Clortalidona, Diazxido, Pentamidina, Dilantina e lcool,
d. Desidratao: Oferta inadequada de gua, uremia, dilise, diarria.
Na deficincia absoluta o principal precipitador o surgimento
de CAD no paciente sem diagnstico prvio de Diabetes mellitus.
A omisso do tratamento comum nos pacientes auto-agressores,
com internaes recorrentes por CAD. Na deficincia relativa o
principal fator precipitante a infeco, alm disto, o infarto agu96 MANUAL DE ENFERMAGEM

do do miocrdio deveria ser lembrado sempre, principalmente em


pacientes mais idosos.
Fisiopatologia: A CAD compromete principalmente o fgado, tecido adiposo e msculos. A alterao central da Cetoacidose a deficincia de insulina que causa a hiperglicemia e hipercetonemia.
Pela ao da insulina a glicose armazenada no fgado na forma
de glicognio e os cidos graxos livres como triglicerdeos no tecido adiposo. Com a deficincia de insulina ocorre uma diminuio
da utilizao perifrica da glicose e uma aumento da produo da
glicose atravs da glicogenlise e neoglicognese. A diminuio
da insulina e o aumento das catecolaminas e hormnios contrareguladores, principalmente do glucagon, propiciam o catabolismo
do tecido adiposo com produo excessiva de cidos graxos livres,
que a nvel heptico sero convertidos em corpos cetnicos, a diminuio da metabolizao destes corpos cetnicos aumenta a hipercetonemia. A deficincia de insulina permite o desdobramento
do tecido adiposo com aumento da disponibilidade da carnitina e
aumento da atividade da CAT (carnitina aciltransferase) e o excesso
de glucacon potencializa a cetognese heptica e aumenta nvel de
CAT. Na cetognese temos uma produo exacerbada de acetoacetato, beta-hidroxibutarato e acetona, como os exames laboratoriais
disponveis para dosagem das cetonas s dosam o acetoacetado,
seus iniciais podem estar extremamente baixos pela maior quantidade de beta-hidroxibutarato, durante o tratamento pode ocorrer
elevao das cifras dos corpos cetnicos em virtude desta converso, no significando falncia do tratamento.
Alteraes Hepticas: Muitas das mudanas patolgicas vistas na
CAD esto relacionadas no somente a falta absoluta da insulina,
mas principalmente da alterao do equilbrio entre a insulina e os
hormnios contra-reguladores. Quando existe um equilbrio destes hormnios, a insulina trabalha produzindo: (1) estimulao da
glicognese heptica, (2) estimulao da produo de piruvato que
usado na sntese de aminocidos, lipdeos, e produo de ATP,
(3) estimula a lipognese. O Glucagon age fazendo o oposto da insulina e quando est presente em excesso multiplica os problemas
que foram iniciados pela falta da insulina. Por exemplo, o glucagon
estimula o metabolismo do glicognio em glicose, adicionalmenMANUAL DE ENFERMAGEM 97

te, aumenta a formao de piruvato e inibe lipognesis. A inibio


de lipognesis permite uma cascata de outras reaes que tem o
resultado o aumento do fluxo de cidos graxos livres, que no so
usados adequadamente e convertidos em cetonas.
Alteraes em outros rgos: Quando a glicemia supera 300 mg/
dL a capacidade de reabsoro do rim esgotada, e comea a aparecer glicose na urina, como a glicose osmoticamente ativa, ela puxa
guas e eletrlitos, ocasionando a perda de sdio e potssio, perda
acentuada pela eliminao das cetonas. A glicemia elevada retira a
gua do intracelular para o extracelular, mantendo o volume do extracelular, com o progredir teremos desidratao intra e extracelular.
O potssio corporal total pode ser varivel, porm o potssio corporal total sempre estar reduzido. Os nveis sericos podem ser mantidos normais em virtude da troca entre o potssio e o hidrognio
e pela ausncia da insulina o potssio no puder entrar na clula.
Diagnstico clnico: Nos pacientes que j tem diagnstico prvio
de diabetes mellitus a suspeita de CAD feita com muita facilidade, porm o diagnostico pode ser difcil, pois a CAD pode ser a
exteriorizao inicial da Diabetes mellitus.
Sintomas: frequente a histria de fadiga, poliria e polidpsia h
vrios dias e em alguns casos existem referncia perda de peso.
Os pacientes podem referir nuseas e vmitos. A dor abdominal
est presente na maioria dos casos e s vezes simula um abdmen
agudo, pode ser decorrente da prpria CAD, secundria a distenso e estase gstrica ou do processo patolgico que precipitou a
crise (pielonefrite, pancreatite). A dor abdominal secundria a CAD
tende a desaparecer com a normalizao clnica.
Sinais: No exame fsico encontrada taquicardia, desidratao,
mas a tenso arterial costuma ser normal. Paciente pode variar de
hipertermia a hipotermia e a respirao de Kussmaul. Outros achados fsicos incluem desorientao mais raramente o coma
Tratamento: Identificao do fator precipitante, melhorar a perfuso tissular, reduzir a glicemia, reverter a cetonemia e acidose
e corrigir as anormalidades eletrolticas, manuteno de via area,
98 MANUAL DE ENFERMAGEM

suplementao de oxignio, ventilao mecnica. Corrigir o dficit de lquidos.


COMPLICAES DE TERAPIA
Edema Cerebral: O Edema cerebral acontece em menos de um
por cento da populao peditrica e ainda menos frequente em
adultos. Quando acontece a taxa de mortalidade alta. O mecanismo fisiopatlogico no bem entendido. O tratamento da CAD tem
vrios fatores tericos que poderiam ser responsabilizados, porm
nenhum fator nico pode predizer esta complicao. Para a preveno do edema cerebral prudente realizar uma correo cuidadosa da hiperosmolaridade da hipernatremia.Sinais e sintomas:
Queda progressiva do nvel de conscincia; Cefalia sbita e severa; Incontinncia esfincteriana; Vmitos; Agitao e desorientao;
Alterao dos sinais vitais (hipotermia, hipotenso ou hipertenso,
taquicardia ou bradicardia ou arritmia, respirao agnica ou perodos de apnia); Oftalmoplegia e Alteraes pupilares

Estado hiperglicmico hiperosmolar no cettico


- EHHNC
Introduo: Descrito inicialmente por Sarment e Schwartz em
1957. Ocorre mais frequentemente em pacientes de meia idade ou
idosos, portadores de Diabetes mellitus no insulino-dependente e
apresenta uma elevada mortalidade de 40 a 70%. Inicialmente era
conhecido como coma hiperosmolar, porm em virtude da baixa
incidncia de coma nestes casos (menos de 10%) passou a ser denominada de Estado hiperosmolar no cettico.
Definio: Quadro de hiperglicemia severa, ausncia de cetose ou cetoacidose, desidratao profunda, depresso do sensrio e
osmolaridade maior de 300 mOsm/Kg
Fisiopatologia: No estado hiperosmolar no cettico encontramos
hiperglicemia acentuadamente em decorrncia da resistncia perifrica da insulina que impede o transporte da glicose para denMANUAL DE ENFERMAGEM 99

tro das clulas, a despeito da existncia deste hormnio, A presena da insulina por si s no explica as diferenas existentes entre
CAD e EHNC. A ausncia de cetognese pode ser explicada por
vrios mecanismos: a) Os nveis de insulina circulante inibem a liplise, porm no impede a superproduo de glicose pelo fgado
b) A hiperosmolaridade suprime a liplise, no existindo substrato
para produo de cetonas. O resultado do EHNC o desenvolvimento de distrbio hidro-eletroltico, com desidratao importante
e hiperosmolaridade.
A EHNC uma patologia de lenta progresso, no sendo raro
uma durao de sintomas de at 01 semana. O paciente pode se
queixar de sede, puliria. Podem existir sinais de processos infecciosos associados. Ao exame fsico, o paciente apresenta-se, desidratado, com taquicardia, febre de baixa intensidade. Se a desidratao muito severa ou exista infeco o paciente pode apresentar
hipotenso. Alteraes do sensrio so frequentes, porm raramente existe coma, estes sintomas esto relacionados com a osmolaridade elevada. Alterao do nvel de conscincia em pacientes com
osmolaridade mais baixa, obriga a pesquisa de outra causa para
esta alterao.A EHNC pode comprometer qualquer rea cerebral,
podendo ser encontrados sinais neurolgicos focais, crise convulsiva, entretanto o edema cerebral raro.
Tratamento: Tem como objetivos a correo da depleo de volume, do estado hiperosmolar e detectar e corrigir o fator precipitante.
COMPLICAES: so essencialmente iguais as encontradas na
CAD. Exceto pelo menor desenvolvimento de edema cerebral, que
ocorre muito raramente no EHNC.
Cetoacidose

Estado Hiperosmolar Hiperglicmico

Glicemia: > 250 mg/dL

Glicemia: > 600 mg/dL

Acidose metablica:
pH < 7,3
Bicarbonato < 18 mEq/L

pOsm > 320 mOsm/kg

Hipercetonemia

Cetonria < + +
Depresso do nvel de conscincia

100 MANUAL DE ENFERMAGEM

A hiperglicemia em ambiente hospitalar


O impacto epidemiolgico da hiperglicemia em ambiente hospitalar esta associado a:
Diabetes mellitus como o diagnstico primrio de internao hospitalar aparece como a sexta causa mais frequente
e contribui de forma significativa (30% a 50%) para outras
causas como cardiopatia isqumica, insuficincia cardaca, colecistopatias, acidente vascular cerebral e hipertenso arterial;
Pacientes diabticos representam cerca de 30% dos pacientes que internam de Unidades Coronarianas Intensivas
com dor precordial;
Diabetes a principal causa de amputaes de membros
inferiores;
tambm, a principal causa de cegueira adquirida;
Cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas
de dilise so diabticos.
A hiperglicemia de estresse tambm est associada a um risco
maior de morte entre pacientes diabticos com infarto, mas o efeito
menor que entre os no diabticos, afirmam os estudos atuais.
Os autores examinaram os efeitos da hirperglicemia resultante de
estresse na evoluo de pacientes com IM, utilizando a metodologia da meta-anlise. Atravs de uma reviso sistemtica da literatura, encontrou-se 15 estudos de coorte ou ensaios clnicos nos
quais esta associao foi verificada. hiperglicemia relacionada ao
estresse, em valores entre 110 e 143 mg/dlL, est relacionada a um
aumento de at quatro vezes no risco de morte de pacientes no
diabticos, internados com infarto agudo do miocrdio.
Em pacientes no diabticos, aqueles que apresentavam nveis
de glicemia entre 110 e 143 mg/dL ou maior, no momento da internao, tinham um aumento de 3,9 vezes no risco de morte intra-hospitalar, se comparados a pacientes com nveis mais baixos
de glicose. Pacientes no diabticos com glicemias superiores a
179 mg/dL tambm tinham maior risco de apresentar ICC e choque cardiognico, de acordo com o relato.
Entre os pacientes diabticos, nveis de glicose entre 179 e
197 mg/dL ou maiores, aumentavam o risco de morte (risco relatiMANUAL DE ENFERMAGEM 101

vo = 1,7) mas no o de IC ou de CC. As diferenas observadas nos


efeitos da hiperglicemia de stress sobre a evoluo do IM podem
ser explicadas de diversas maneiras. A definio de hiperglicemia
de estresse vaga, e o limiar parece ter sido muito baixo na maioria dos estudos. Alm disso, as maiorias dos pacientes diabticos
infartados j usavam insulina e continuaram seu uso durante a internao, o que pode ter diminudo os efeitos da hiperglicemia
na evoluo da doena.
A forte e consistente relao encontrada entre a hiperglicemia
de estresse no momento da internao e a m evoluo do infarto
vista nos pacientes diabticos ou no, sugere que a glicemia um
fator muito relevante na morbidade e mortalidade aps um infarto
agudo do miocrdio.
APLICAO PRTICA
O DM um importante problema de sade pblica uma vez que
prevalente, est associado a complicaes que comprometem a
produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivduos, alm
de envolver altos custos no seu tratamento e de suas complicaes.
Medidas de preveno do DM assim como das complicaes so
eficazes em reduzir o impacto desfavorvel sobre morbimortalidade
destes pacientes. Controlar a hiperglicemia torna-se crucial para
a preveno da morbimortalidade.
Para se atingir o bom controle metablico e, portanto um adequado controle da hiperglicemia, o enfermeiro deve estar habilitado a gerenciar os aspectos relacionados aos fatores de risco para
o desenvolvimento destas hiperglicemias.
Para este ato de gerenciar o enfermeiro necessita se apropriar
de saberes diversos, na construo de um conhecimento no s fisiopatolgico como tambm social, onde os aspectos psicosociais
e comportamentais exercem um papel fundamental.
Os quadros de hiperglicemia, por vezes se desenvolvem por
questes relacionadas aos nveis de adeso ao tratamento.

Cincia da adeso
A extenso com que os pacientes portadores de doenas crnicas em
geral, e diabetes em particular, seguem o esquema teraputico proposto constitui uma rea importante de estudo, chamada de adeso.
102 MANUAL DE ENFERMAGEM

O fator critico para a avaliao da adeso a comparao entre o comportamento real do paciente com o comportamento padro esperado. No caso do tratamento do diabetes essa comparao torna-se difcil, em decorrncia da complexidade do tratamento. Alm disso, no existe um conjunto de prescries bsicas com
as quais o comportamento do paciente possa ser comparado na
maioria dos casos. Devemos ter claro que a adeso ao esquema
teraputico em diabetes no pode ser considerado um construto
unitrio; ao contrrio constitui uma complexa rede de comportamentos, nem sempre relacionados entre si, sendo que o nvel de
adeso a um aspecto do tratamento pode no estar relacionado ao
nvel de adeso a outros aspectos.

A importncia da educao em diabetes/educao em


sade para os quadros de hiperglicemia
Desde a dcada de 70, a literatura tem demonstrado que a educao pode contribuir para a melhora do controle metablico em
indivduos com diabetes, com melhora nos nveis de adeso. Estima-se que 40% dos indivduos com diabetes do tipo 2 atingem
um bom controle metablico apenas com dieta apropriada e que
programas educativos possam reduzir pela metade o nmero de
internaes por diabetes.
Entretanto, apenas a informao a respeito do diabetes ou dos
fatores de risco para o desenvolvimento de hiperglicemia no suficiente para garantir uma melhora no controle da doena. Alm do
fornecimento de informao, a educao em diabetes deve instalar
comportamentos que propiciaro resultados teraputicos desejveis.
Os pacientes portadores de diabetes devem ser educados para
que apresentem um complexo conjunto de comportamentos de
auto-cuidado, como praticar atividade fsica, planejar sua alimentao, tomar medicamentos, monitorizar os nveis de glicemia e de
cetona urinria, cuidar dos ps, alm de procurar cuidados mdicos para o diabetes e outros problemas de sade que porventura
existam. Alm da complexidade do tratamento do diabetes, a grande dificuldade que enfrenta o profissional de sade para educar o
paciente com diabetes refere-se ao fato de que a apresentao dos
comportamentos de auto-cuidado provavelmente exigir mudanas
no estilo de vida da pessoa que dever integrar os novos comportamentos na sua rotina diria.
MANUAL DE ENFERMAGEM 103

Assal, Mhlhauser, Pernet, Gfeller, Jrgens e Berger (1985), numa


reviso sobre a educao de pacientes com diabetes, salientaram a
complexidade desse processo. Segundo esses autores, o tratamento
das complicaes agudas e crnicas bem como a necessidade diria de auto-monitorizao representam considervel estresse psicolgico para os indivduos com diabetes e seus familiares. Embora
o diabetes decorra de uma desordem endocrinolgica, muitos fatores desempenham importante papel na regulao do nvel glicmico, tais como estado nutricional, hbitos dirios e o modo como
o paciente enfrenta a doena, alm das relaes familiares, sociais
e com os profissionais de sade. Alm disso, o tratamento do diabetes choca-se com vrios comportamentos mantidos socialmente. Por exemplo, a prescrio da dieta alimentar previnir quadros
de hiperglicemia, mas, provavelmente interferir no prazer de
comer e na satisfao associada s reunies sociais. Os pacientes
e a equipe de sade frequentemente encontram dificuldades para
identificar as variveis responsveis pela deteriorao do controle
metablico. Um dos fatores que dificultam a identificao das variveis responsveis pelo pobre controle do diabetes pelo profissional de sade que na maioria das vezes sua nica fonte de dados
o relato verbal do paciente sobre seu prprio comportamento.
Para Assal e col. (1985), a participao do paciente com diabetes
no seu tratamento s ocorrer se este receber informao e treinamento apropriados e for convencido de que os comportamentos
de auto cuidado traro benefcios para o controle da doena e eliminaro os riscos de complicaes agudas e crnicas.
A Associao Americana de Educao em Diabetes (American
Association of Diabetes Educators, 1999) definiu educao em
diabetes e educador em diabetes. Para essa associao educao
em diabetes um processo interativo, colaborativo e contnuo
que envolve pessoas com diabetes e seu educador. considerada uma modalidade teraputica, constituindo parte integrante do
cuidado de pessoas com diabetes e seus familiares. Segundo essa
associao, a educao em diabetes inclui: a) a avaliao das necessidades educacionais especficas individuais; b) a identificao
das metas individuais especficas para o auto-gerenciamento do
diabetes; c) intervenes educacional e comportamental dirigidas
para ajudar o indivduo a identificar as metas do auto gerenciamento e d) a avaliao da capacidade dos indivduos em atingir
104 MANUAL DE ENFERMAGEM

as metas do auto-gerenciamento.
Desde a dcada de 1920, quando Joslin criou o enfermeiro
educador e o enfermeiro nmade com a funo de estabelecer
programas educativos em hospitais e residncias respectivamente,
os profissionais de enfermagem, frequentemente, tm assumido
um papel de especialista em educao em diabetes (Joslin, 1924).
O papel dos educadores em diabetes multidimensional, envolvendo no apenas a educao de pessoas com diabetes e seus familiares, mas tambm a educao de outros profissionais de sade
no especialistas no gerenciamento do diabetes.
As revises de literatura sobre educao de pacientes mostram
que os enfermeiros, em primeiro lugar e os nutricionistas, em segundo, constituem os profissionais de sade que compem predominantemente as amostras empregadas nos estudos sobre educao em diabetes. (Essig e Thielen, 1982 e Cypress, Wylie-Rosett
e Engel, 1992).
Grossi (1999) afirma que preciso considerar que mudanas
de comportamento, to significativas quanto as que se esperam
do paciente diabtico, no podem ser impostas e somente se fazem ao longo do tempo, com a compreenso da necessidade de
mudana. Sensibilizar os indivduos portadores de diabetes para
compreender essa necessidade de alteraes pessoais no estilo de
vida papel fundamental dos profissionais envolvidos com educao em diabetes.
Segundo Silva, Pereira e Benko (1989) s ocorrer uma aprendizagem significativa, se o ponto de partida for a relao entre aquilo
que o indivduo conhece e vivenciou e aquilo que ele precisa saber
e/ou est motivado a aprender. A maioria dos servios de sade
preocupados com a educao dos pacientes com diabetes no conta com a colaborao de especialistas em educao que poderiam
contribuir para o desenvolvimento de um ensino com qualidade.
Os profissionais de sade parecem reproduzir as mesmas estratgias pedaggicas s quais se submeteram durante sua educao
secundria e/ou universitria. Observa-se frequentemente que os
profissionais de sade detentores do saber assumem um papel de
professor/educador que explica os eventos relacionados doena, enquanto os pacientes permanecem num papel passivo de observador (Jacquemet, Lacroix, Perrolini, Golay e Assal, 1998). Redman (1993) salienta que os enfermeiros necessitam adquirir um
MANUAL DE ENFERMAGEM 105

repertrio especfico de estratgias didticas para que possam ser


flexveis no ensino de seus pacientes.
Para ajudar os pacientes nas adaptaes desejadas do estilo de
vida, os profissionais de sade devem aceitar mudanas gradativas
nos comportamentos de auto-cuidado. Decidir junto com o paciente, quais medidas so mais pertinentes e passveis de execuo, por
meio de um processo colaborativo e no essencialmente prescritivo, encoraja-os a aderir ao tratamento e assumir a responsabilidade de seu prprio controle (Grossi, 1999). Os profissionais de sade devem receber treinamento para que se tornem educadores e,
para ser bem sucedido, esse treinamento deve ser baseado na definio precisa dos comportamentos que se pretende instalar. Um
professor/educador ou educador algum que facilita a instalao
de comportamentos nos seus alunos.
O papel do professor/educador que planeja um ensino com
base , consequentemente, bastante diferente daquele no modelo
tradicional. So muitas as tarefas do professor/educador: ele deve
descrever os objetivos, planejar as estratgias de ensino, fornecer
reforamento, e acima de tudo, avaliar os resultados obtidos e rever todos os procedimentos empregados com base nos resultados.
Dentro dessa perspectiva, a avaliao do processo ensino-aprendizagem tem uma importncia fundamental. Se a avaliao indicar
que a aprendizagem no ocorreu de forma satisfatria, o professor/
educador deve modificar os procedimentos didticos empregados.

O cuidar nas hiperglicemias


Cuidar do diabetes, e, portanto nas hiperglicemias engloba tanto
o paciente individual, como o mdico e todos os outros profissionais de sade envolvidos com diabetes. Alcanar os objetivos timos do tratamento depende de interao prxima e colaboraes
entre todas as partes. As causas da hiperglicemia podem diferir
de caso a caso, portanto o tratamento pode diferir tambm. Pessoas com diabetes Tipo 1 necessitam de administrao de insulina assim que a doena diagnosticada. Na maioria das pessoas
com diabetes Tipo 2, tratamento com comprimidos ser iniciado
se os nveis de glicose sangunea no forem controlados com dieta
e exerccios. Entretanto, insulina pode tambm tornar-se uma melhor escolha de tratamento para pessoas com diabetes Tipo 2. A
medida que o diabetes Tipo 2 progride, os comprimidos podem se
106 MANUAL DE ENFERMAGEM

tornar ineficazes para manter os nveis apropriados de glicose sangunea, portanto sem a aplicao diria de insulina ou a utilizao
dos medicamentos orais teremos quadros de hiperglicemia, se a
alimentao e atividade fsica no forem balanceadas podemos ter
quadros de hiperglicemia.
Pais, familiares, mdicos e professor/educadores devem conhecer os sintomas e os fatores de risco para desenvolvimento de quadros de hiperglicemias para possibilitar a correo do tratamento
imediatamente e evitar as complicaes da doena.

Doena crnica, a hiperglicemia e a Educao


Na maioria das doenas crnicas, grande parte do tratamento
executada pelos prprios pacientes orientados pelos profissionais
de sade. Dessa forma, torna-se essencial educar o paciente para
apresentar os comportamentos apropriados para o auto-cuidado.
Entende-se por doena crnica a doena de curso prolongado,
com evoluo gradual dos sintomas e com aspectos multidimensionais, potencialmente incapacitantes, que afeta, de forma prolongada, as funes psicolgica, fisiolgica ou anatmica, com limitaes acentuadas nas possibilidades de resposta a tratamento curativo, mas com eventual potencial de correo ou compensao e
que se repercute de forma acentuadamente negativa no contexto
social da pessoa por ela afetada.
As mudanas ocorridas na segunda metade do sec. XX alteraram profundamente os padres de mortalidade e morbidade das
populaes, com reflexos naturalmente nos conceitos de doena,
de sade e de prestao de cuidados. Na realidade, passamos de
padres de doena aguda, para os de doena crnica, e de acompanhamento dos doentes, com multipatologia aliada a fragilidades
scio ambientais e funcionais.
neste contexto que atualmente se alicera o cuidado aos indivduos portadores de patologias crnicas:
Diagnstico substitudo por avaliao global multidisciplinar;
Teraputica exclusivamente mdica, substituda por equipe
de aconselhamento, fornecendo intervenes que vo da
teraputica mdica, interveno domiciliria e ambiental, terapias funcionais e cognitivas e consultoria legal e
financeira se necessrio;

MANUAL DE ENFERMAGEM 107

Urgncia e acompanhamento episdico, substitudos por


modalidades de acompanhamento com solues personalizadas e flexveis em regime de ambulatrio, internao
dia ou de internamento programado.
Pretende-se essencialmente ultrapassar a viso de doena de rgo centrada na teraputica mdica e substituir pela noo de doena crnica, em que se intervm sobre o doente e a famlia, numa
perspectiva de mdio e longo prazo, prevenindo as complicaes,
intervindo nas agudizaes, programando intervenes funcionais e
de reabilitao. Tem-se como objetivo, no a cura, mas sim a qualidade de vida do doente e da famlia, intervindo na patologia fsica,
funcional, cognitiva e nas suas repercusses ambientais e sociais.

Objetivos bsicos do cuidar em Enfermagem na


hiperglicemia
Reconhecer os fatores predisponentes e precipitantes que
esto na origem das altercaes no metabolismo de glicose e, portanto das hiperglicemias;
Identificar novas estratgias e tcnicas para o adequado
controle glicemico;
Identificar e tratar precocemente as alteraes no metabolismo glicemico;
Avaliar os nveis de adeso aos aspectos relacionados ao
controle glicemico;
Desenvolver habilidades educacionais relacionados ao controle glicemico;
Desenvolver habilidades de entendimento comportamental relacionados ao controle glicemico, auxiliando os indivduos portadores de diabetes no entendimento e na criao da necessidade de desenvolver novos hbitos de vida;
Reconhecer as responsabilidade da manuteno da sade
dos indivduos portadores de DM;
Reconhecer as responsabilidade pessoais dos indivduos
portadores de DM na manuteno da sade de forma individual e coletiva;
Procurar apoio conceitual e pratico, alm de encaminhamento sempre que necessrio.
108 MANUAL DE ENFERMAGEM

CUIDADOS DE ENFERMAGEM CAD E EHHNC


O enfermeiro deve intervir nos quadros de Cetoacidose e Estado
hiperglicmico hiperosmolar no cettico de forma especfica direcionando terapia, diminuindo a chance de maiores complicaes.
A atuao ocorre a partir da:
verificao da presena e acompanhamento da regresso
dos sinais e sintomas que caracterizam a cetoacidose;
monitorizao dos sinais vitais e outros parmetros
hemodinmicos;
avaliao e registro da frequncia e profundidade da respirao e a presena de respirao kussmaul;
avaliao e acompanhamento dos resultados dos exames
laboratoriais ao longo do tratamento, especialmente a gasometria arterial;
auscultar rudos hidroareos e avaliao da presena de
dor e distenso abdominal, visto que a cetoacidose pode
simular um abdmen agudo;
monitorizao da entrada e sada de lquidos;
avaliao da densidade urinria; elevao da cabeceira do
leito a 30 e, na ocorrncia de vmitos medicar conforme
prescrio mdica. passar SNG caso o paciente esteja em
estado de torpor, coma ou sinais de dilatao gstrica;
avaliao do turgor cutneo e a perfuso perifrica;
notificao do mdico quando a glicose reduzir para 250
a 300mg/dl;
monitorizao de alteraes eletrocardiogrficas que denotem desequilbrio nos nveis de potssio;
monitorizao dos sinais de hipoglicemia como sudorese,
taquicardia, sonolncia, desorientao entre outros; proporcionar a manuteno da integridade cutnea e adequada higiene oral;
avaliao do estado neurolgico por meio de sinais como
reduo do nvel de conscincia, incontinncia urinria,
vmitos persistentes, alteraes pupilares, bradicardia e
parada respiratria;
verificao da glicemia capilar e cetonria a cada hora iniMANUAL DE ENFERMAGEM 109

cialmente e aps a cada 4 - 6 horas para avaliar a eficcia


das intervenes implementadas;
instalao e controle rigoroso da hidratao inicial prescrita pelo mdico com o objetivo de repor as perdas e eliminar o excesso de glicose; da insulinoterapia e da reposio eletroltica.
QUESTES DE REVISO
1. Quais so as causas de hiperglicemia?
2. Quais so as causas de cetoacidose?
3. Quais so as causas de estado hiperglicmico
hiperosmolar?
4. Quais so os fatores de risco para o desenvolvimento
de hiperglicemia?
5. Quais so os objetivos bsicos da assistncia de enfermagem na preveno dos quadros de hiperglicemias?
6. Quais so os objetivos bsicos da assistncia de enfermagem nos quadros de hiperglicemias?
7. Quais so os cuidados de enfermagem para os quadros
de CAD e EHHNC?
SITES DE INTERESSE

Pesquisa
1. EURADIA Alliance for European Diabetes Research www.euradia.org
2. IMAGE Improving Diabetes Prevention in Europe -www.
image-project.eu
3. Uppsala Euro Diabetes Nursing Research Centre- http://
www.medsci.uu.se/diabnurse/

Organizaes (Enfermagem)
1. AADE American Association of Diabetes Educators www.aadenet.org
2. BVVDE Flemish association for diabetes specialist nurses - www.bvde.de
3. EADV Dutch organisation for nurses in diabetes - www.
110 MANUAL DE ENFERMAGEM

eavd.nl
4. SFSD Swedish association for diabetes specialist nurses
- www.diabetesnurse.se

Organizaes (outras)
1. EASD European Association for the Study of Diabetes
- www.easd.org
2. EURADIA European Research Area in Diabetes - www.
euradia.org
3. IDF International Diabetes Federation - www.idf.org
4. WHO World Health Organization - www.who.ch
5. ADA American Diabetes Association - www.diabetes.org
6. ICCR International Chair of Cardiometabolic Risk www.cardiometabolic-risk.org
7. SBEM Sociedade Brasileira de Endocrinologia. - www.
sbem.org.br,
8. SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes. - www.sbd.org.br
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Albano Mg, Jacquemet S, Assal JP. Patient education and diabetes research:
a failure! Going beyond the empirical approaches. Acta Diabetologica 1998;
35(4): 207-214.
2. Assal J. Ph. From metabolic crisis to long term diabetes continuous. A plea for
more efficient therapy. In: Davidson Jk (ed). Clinical Diab Mell. 2000. A problem oriented approach. Thime New York. Chap 49:799-943.
3. Grossi, S. A.A. Avaliao de dois esquemas de monitorizao domiciliar em
pacientes com diabetes mellitus do tipo 1. Tese de Doutorado: Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. 1999.
4. DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of
WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999;
3534:617-21.
5. Gross JL, Silveiro SP, Camargo JL, Reichelt AJ, Azevedo MJ. Diabetes melito:
diagnstico, classificao e avaliao do controle glicmico. Arq Bras Endocrinol 2002; 46:16-26.
6. Gus I, Fischmann A, Medina C. Prevalncia dos fatores de risco da doena
arterial coronariana no Estado do Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol 2002;
78:478-90.
7. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, Liu S, Willett WC, Speizer FR, et al. The
impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease in women: 20 years of follow-up. Arch Int Med 2001;161:1717-23.
8. Gallego, M. R. Diabetes tipo 2: de orientaes gerais para um tratamento individualizado. Revista Portuguesa de Clinica Geral 2005; 21: 571-572.
9. Gross J, Silveiro SP. Rotinas Diagnsticas em endocrinologia. Porto Alegre,
Artmed, 2004.
MANUAL DE ENFERMAGEM 111

10. Grossi SAA. O manejo da cetoacidose em pacientes com Diabetes mellitus:


subsdios para a prtica clnica de enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2006;
40(4): 582-6.
11. Leahy J. L. Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus. Archives of Medical Research 2005; 36(3): 197-209.
12. Sociedade Brasileira de Diabetes: Diagnstico e Classificao do Diabetes Mellitus e tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2. Disponvel em: http://www.
diabetes.org.br. Acesso em julho de 2009.
13. Miller LV, Goldestein J More efficient care of diabetics patients in a country hospital setting. New England Journal of Medicine 1972; 286:1388-1391.
14. Davidson JK Clinical Diabetes Mellitus: A Problem Oriented Approach. Second
Ed. New York, Theme Medical Publishers, 1991. P 341-353.
15. Aubert RE Diabetes-Related Hospitalization and Hospital Utilization. In: National Institutes of Health. National Institutes of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases. Diabetes in America, 2 Ed. U.S.A, Nhi Publication, 1995.
16. Declaration of Americas on Diabetes. Diabetes Care 1997; 20(6): 1040-1041.
17. Harris M I.Health Insurance And Diabetes. In: National Health. National Institutes Of Diabetes And Digestive And Kidney Diseases. Diabetes in America
2 Ed. U.S.A, NHI Publication.1995.
18. Jacquement S, Lacroix A, Perrolini M, Golay A, Assal JP Qualitative evaluation
of courses intended for patients suffering from chronic diseases. New observation method for the continuous training of the healthcare team. Patient
Education and Counseling 1998; 34 (3):201-212.
19. Dorman T, David T Adult learning and continuing education. Diabetic Medicine 2000; 17:78-80.
20. Fox RD, Bennett NL Learning and change: implications for continuing medical
education. British Medical Journal 1998; 316:46-468.
21. Mensing C, Boucher J, Cypress M, et al. National standards for diabetes selfmanagement education. Diabetes Care 2005; 28(suppl 1):S72-S79.
22. Funnell M, Brown TL,Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, et al. National Standards for Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care 2007.
30:1630-1637.
23. Eastman RC, Cowie CC, Harris MI. Undiagnosed diabetes or impaired glucose
tolerance and cardiovascular risk. Diabetes Care 1997; 20:127-128.
24. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes
mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344:1343-1350.
25. American Diabetes Association and National Institute of Diabetes, Digestive
and Kidney Diseases. The prevention and delay of type 2 diabetes (position
statement). Diabetes Care 2002; 25:742-749.

112 MANUAL DE ENFERMAGEM

Three horses draw the diabetic chariot and their names are diet,
exercise and insulin. In fact, all of us in our lifes journey depend on
the three, but seldom recognize the third although we often realize we
are poor charioteers.Yet we fortunate ones have instinct to help us
hold the reins, but the diabetic cannot trust his instincts as a guide,
and in place of it must depend upon dieticians, nurses and doctors
unless he understands his disease.

joslin

MANUAL DE ENFERMAGEM 113

Captulo VIII

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AOS


PACIENTES EM HIPOGLICEMIA
Tatiana de S Novato
Enfermeira Graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, Mestre em enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, Doutora em enfermagem pela
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.

OBJETIVOS
Discorrer sobre aspectos conceituais referentes
hipoglicemia
Descrever os mecanismos fisiolgicos que levam
hipoglicemia
Relacionar os sinais e sintomas da hipoglicemia
Discorrer sobre a preveno da hipoglicemia
Propor estratgias para tratamento da hipoglicemia em todos os nveis de assistncia
PALAVRAS-CHAVES
Diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, hipoglicemia, insulina, glucagon, educao em enfermagem, cuidados de enfermagem, glicose, automonitorizao da glicemia.
CONTEXTUALIZAO
As evidncias que demonstraram a relao direta entre altos nveis de glicemia e o risco de desenvolvimento das complicaes
relacionadas ao Diabetes Melitus (DM) e a comprovao de que o
tratamento intensivo pode prevenir ou retardar o aparecimento de
microangiopatias e de doenas cardiovasculares foram um marco
norteador na teraputica da doena (1,2).
Desde ento, o tratamento do DM tornou-se mais complexo, com
enfoque na manuteno da glicemia em nveis mais aproximados
normalidade. De maneira geral, este tratamento intensivo consiste
em terapia medicamentosa, monitorizao da glicemia capilar, atividade fsica, terapia nutricional e contato frequente com a equipe
114 MANUAL DE ENFERMAGEM

interdisciplinar especialista em DM.


O principal desafio dos pesquisadores e profissionais de sade
a implantao do tratamento intensivo, individualizado, que atinja
as metas de hemoglobina glicada e que no deteriore a qualidade
de vida. Acredita-se que a adeso ao tratamento fica comprometida
quando as estratgias impostas para o controle da doena causam
algum impacto no cotidiano dos indivduos.
Na prtica clnica, observa-se que uma das principais barreiras
para a adeso ao tratamento a frequente ocorrncia de hipoglicemia (3). No so raros os casos de diabticos que relatam ter mudado, por conta prpria, a dieta ou o esquema de insulina, pela
presena de episdios recorrentes de baixos nveis glicmicos, comprometendo, assim, o controle metablico. Por isso, as estratgias
de tratamento devem enfocar a glicemia desejvel e minimizar os
fatores que levam hipoglicemia.
A hipoglicemia a intercorrncia aguda mais comum no tratamento do DM (3). Sua frequncia acentuadamente maior nos indivduos com DM tipo 1 e naqueles com DM tipo 2 que fazem uso
de insulina (4). Quanto menor for a meta de hemoglobina glicada,
maiores so as chances desse evento adverso ocorrer. Entretanto,
j foi comprovado que a preveno de complicaes da doena,
por meio do tratamento intensivo, traz maiores benefcios que os
riscos associados hipoglicemia (3).
importante que o indivduo com DM saiba da possibilidade
da ocorrncia da hipoglicemia, reconhea os sintomas e receba
as orientaes necessrias para o tratamento na vigncia desses
episdios.
A equipe interdisciplinar deve estar engajada num plano de cuidados individualizado, que leve em considerao o cotidiano do
indivduo e atenta s possveis situaes em que a hipoglicemia
possa estar presente, com o intuito de elaborar estratgias que evitem a ocorrncia destes episdios.
O enfermeiro deve utilizar os diferentes espaos que ocupa nos
centros de sade para promover aes educativas que orientem aos
diabticos sobre o reconhecimento, preveno e tratamento da hipoglicemia. Alm disso, precisa estar treinado e habilitado para assistir aos indivduos com hipoglicemia, fazendo a deteco precoce
e instituindo o tratamento adequado. Por isso, as recomendaes a
serem apresentadas neste captulo devero fornecer subsdios para
MANUAL DE ENFERMAGEM 115

que sejam tomadas as condutas adequadas, na vigncia destes episdios, tanto pelo indivduo com DM, como pelos profissionais.
CONCEITO/DEFINIO
A hipoglicemia pode ser definida pela diminuio dos nveis de
glicose sangunea. Na literatura, no existe um consenso sobre o
valor exato para seu diagnstico.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) adotou como nvel
de referncia, a glicemia igual ou inferior a 50 mg/dl, por conta da
associao deste limiar aos prejuzos cerebrais e ao aparecimento
de sintomas hipoglicmicos. Entretanto, a mesma Sociedade alerta
para alteraes deste limite em funo da faixa-etria, objetivos de
tratamento e sensibilidade hipoglicemia (3).
A American Diabetes Association (ADA) define hipoglicemia
como todos os episdios de diminuio anormal de glicose plasmtica que expem o individuo a prejuzos potenciais (5) e indica
o valor da glicemia inferior a 70 mg/dl como risco potencial para
seu desenvolvimento (6).
A glicose essencial para o metabolismo celular e a ocorrncia
de baixos nveis glicmicos deflagra uma srie de reaes pelo
organismo com o objetivo de aumentar a glicose disponvel. Os
mecanismos envolvidos, pela fisiologia normal, induzem interrupo da secreo de insulina pelas clulas beta do pncreas e
liberao de hormnios contra-reguladores, principalmente o
glucagon e a adrenalina. O glucagon age no fgado estimulando a glicogenlise e gliconeognese. A adrenalina tem ao semelhante ao glucagon, inibe a utilizao de glicose por diversos
tecidos e induz aos sintomas precoces de hipoglicemia como a
sudorese e a ansiedade. Episdios prolongados e severos de hipoglicemia estimulam a liberao do cortisol e do hormnio do
crescimento que limitam a utilizao da glicose e estimulam sua
produo pelo fgado (3).
Em indivduos com DM tipo 1, a secreo do glucagon como
resposta aos baixos nveis de glicemia, fica prejudicada, por mecanismos ainda desconhecidos, fazendo com que a liberao da adrenalina seja o principal protetor contra a hipoglicemia. No entanto,
a secreo de adrenalina pode ser atenuada, podendo causar hipoglicemias no-percebidas. Alm disso, a recorrncia de hipogli116 MANUAL DE ENFERMAGEM

cemias no percebidas e as falhas de contra-regulao fazem com


que sejam esgotadas as reservas adrenais, num ciclo-vicioso, que
leva falncia autonmica (3). A contra-regulao tambm pode ser
prejudicada naqueles indivduos com DM tipo 2 que convivem por
longo perodo com a doena (7).
A hipoglicemia pode se manifestar de maneira leve, moderada
e severa com consequente sequela neurolgica, podendo causar a
morte cerebral, se no tratada em tempo.
Os sintomas da hipoglicemia podem ser desencadeados por meio
de mecanismos autonmicos e/ou neuroglicopnicos. A hipoglicemia leve mediada pelo sistema autonmico (adrenrgico) e
manifesta-se por tremor, aumento da frequncia cardaca, sudorese e fome. A hipoglicemia moderada apresenta-se por sintomas
autonmicos e neuroglicopnicos, que incluem dor de cabea, alteraes de humor, apreenso e diminuio da ateno. Durante a
hipoglicemia severa, que mediada principalmente por mecanismos neuroglicopnicos, a perda da conscincia, convulso e o
coma hipoglicmico podem ocorrer(8).
Indivduos habituados aos episdios de hipoglicemia podem
apresentar atenuao dos sintomas e queles com descontrole metablico, podem apresentar os mesmos sintomas em nveis glicmicos mais altos. O limiar para o aparecimento dos sintomas de
hipoglicemia pode variar entre os indivduos com DM tambm em
funo da idade (3).
Dentre fatores que podem desencadear a hipoglicemia em indivduos com DM esto a administrao excessiva de insulina e
hipoglicemiantes orais (em especial os secretagogos de insulina),
irregularidade diettica (com omisso de refeies), exerccio fsico
mais intenso e no programado, e ingesto de lcool. Outros fatores de risco incluem a diminuio do clearence de insulina, que
pode ocorrer em indivduos com falncia renal, e a diminuio da
sensibilidade insulina, aps perda de peso ou no meio da noite,
por exemplo (3, 8, 9).
A preveno destes episdios envolve ajustes na medicao,
atividade fsica, alimentao e monitorizao da glicemia capilar.
Alm disso, o processo contnuo de educao deve ser o principal
enfoque do tratamento, para a garantia da adeso necessria para
que as medidas adequadas de manejo da doena sejam seguidas.

MANUAL DE ENFERMAGEM 117

APLICAO PRTICA
O enfermeiro como agente integrante da equipe interdisciplinar
em sade, deve desempenhar diferentes papis ao trabalhar com
indivduos com DM. Em todos os nveis de assistncia importante que o enfermeiro atue como educador e oferea as ferramentas
necessrias para que o indivduo adquira os conhecimentos necessrios para a preveno, a deteco e o tratamento da hipoglicemia.
Em nvel ambulatorial e nas Unidades Bsicas de Sade, as consultas de enfermagem podem servir de espao para a promoo de
estratgias educativas individualizadas e elaborao de orientaes
condizentes com o cotidiano dos indivduos. Alm disso, o enfermeiro pode fornecer informaes que aprimorem os conhecimentos dos diabticos por meio de programas educativos em sade,
realizados em grupos.
Nas unidades de internao hospitalares, alm de aes educativas, o enfermeiro dever estar habilitado a reconhecer os sintomas
de hipoglicemia, a instituir um plano de cuidados que vise a preveno destes episdios e a implantar o tratamento adequado na
vigncia dos baixos nveis de glicemia. Alm disso, deve estar atento
s situaes em que os episdios de hipoglicemia podem ocorrer,
como a necessidade de jejum ou a alterao de esquemas de medicao, para a elaborao de esquemas de monitorizao individualizados visando o diagnstico precoce e o tratamento adequado.
Os recursos para o tratamento do DM demandam altos custos e
no esto disponveis para todos os diabticos no Brasil. Por isso,
importante que o enfermeiro tenha conhecimento das condies
dos indivduos para a implementao de estratgias consistentes
com a realidade. Os glicosmetros, essenciais para a verificao da
glicemia capilar, e os kits de glucagon, importantes para o tratamento de episdios severos de hipoglicemia, nem sempre esto
disposio. Por isso, as recomendaes a serem apresentadas para
o tratamento da hipoglicemia levaro em considerao as possveis
realidades encontradas em nosso pas.
As aes educativas envolvem, inicialmente, a orientao sobre
as estratgias de preveno hipoglicemia. As recomendaes preventivas incluem (3,8):
Na suspeita de hipoglicemia, o tratamento deve ser imediatamente institudo. necessrio que o enfermeiro oriente no s ao
indivduo com DM a detectar e tratar prontamente a hipoglicemia,
118 MANUAL DE ENFERMAGEM

como tambm aos familiares e pessoas mais prximas, pois em


caso de episdios moderados a severos, a manifestao de sintomas neuroglicopnicos prejudica a funo cognitiva do diabtico,
requerendo, assim, a assistncia de outra pessoa para a deteco
e tratamento apropriado.
A seguir, sero apresentadas as orientaes recomendadas para
a deteco e tratamento de hipoglicemias no ambiente extra-hospitalar. Os sintomas de hipoglicemia serviro como referncia para
a sua deteco, haja vista a inexistncia de um consenso sobre o
limiar de glicemia que delimita precisamente a hipoglicemia.
A ingesto de alimentos deve ser evitada na presena de inconscincia, para que no haja broncoaspirao. possvel encontrar
em folhetos explicativos, a recomendao da administrao de acar na mucosa interna das bochechas, entretanto, tal procedimento
no elimina o risco de aspirao.
seguir, as orientaes relacionadas ao manejo da hipoglicemia
em ambiente intra-hospitalar:
Monitorizao, quando glicosmetro disponvel, de 3 a 4 vezes por dia e sempre que
sintomas de hipoglicemia estiverem presentes.

Alimentao em horrios determinados.

Consumo de lanche antes de dormir para a preveno da hipoglicemia noturna.

Ateno aos medicamentos prescritos, minimizando erros de dosagem.

Ateno alimentao quando houver a realizao da atividade fsica.

A ingesto de lcool deve ser evitada.

Figura 1 Recomendaes para o tratamento da hipoglicemia em ambiente extra-hospitalar


(adaptado). In: Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualizao brasileira sobre diabetes. Rio
de Janeiro: Diagraphic; 2006. In: American Diabetes Association. Medical management of
type 1 diabetes. 3nd ed. Virginia: ADA; 1998. (Clinical Education Series) (3,8).

MANUAL DE ENFERMAGEM 119

SUSPEITA DE HIPOGLICEMIA

Glicosmetro disponvel?

Sim

No

Hipoglicemia confirmada

Tratar como hipoglicemia

Tratar conforme os sintomas

Sintomas de
hipoglicemia
moderada a
severa

Sintomas de
hipoglicemia leve

Ingesto de 15 g de
carboidrato - tabletes de
glicose ou 1 colher de sopa
de acar ou 150 ml de suco
de laranja ou refrigerante
comum

Glucagon
disponvel?

Sim

Administrao de 0,5 mg
(< de 5 anos) e 1 mg
(> de 5 anos) via sub cutnea,
podendo ser repetido em 10
minutos se no houver
resposta

No

Ingesto de 30 g de
carboidrato-tablete de glicose,
2 colheres de sopa de acar
ou 300 ml de suco de laranja
ou refrigerante comum

Observao: Se em
15 minutos no houver
melhora dos sintomas,
repetir o tratamento. Se
houver melhora,
recomenda-se a ingesto
de lanche

Figura 2 Recomendaes para o tratamento da hipoglicemia em ambiente intra-hospitalar


(adaptado). In: Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualizao brasileira sobre diabetes. Rio
de Janeiro: Diagraphic; 2006 (3).

120 MANUAL DE ENFERMAGEM

Episdios de hipoglicemia devem ser monitorados, por meio


de glicosmetros, com maior frequncia, quando o dispositivo estiver disponvel, com o intuito de verificar a reverso do quadro e
a possvel hiperglicemia rebote.
importante que o enfermeiro oriente o diabtico sobre a importncia de carregar sempre consigo o carto de identificao do
diabtico, pois os sintomas de hipoglicemia assemelham-se aos de
embriaguez.
As recomendaes educativas e assistenciais propostas neste captulo foram subsidiadas por publicaes elaboradas por importantes grupos de especialistas em DM. Espera-se que as informaes
aqui contidas sirvam como norte para os profissionais de enfermagem que assistem aos indivduos com DM.
QUESTES DE REVISO/ ESTUDO DE CASO
Numa consulta de enfermagem, a enfermeira Maria verifica que
um adolescente parou de administrar insulina noturna por receio
de hipoglicemia na madrugada. Quais as orientaes que Maria
dever fornecer a este jovem?
Quais so as possveis repercusses da hipoglicemia no controle metablico adequado?
Joo tem DM tipo 1 e durante os exerccios na academia apresentou sudorese, tremores e taquicardia. Naquele momento, no
havia nenhum glicosmetro disponvel. O que Joo deve fazer para
reverter os sintomas? O que pode acontecer se nenhuma conduta
for tomada?
Luiza tem DM e est em jejum para apendicectomia. A glicemia
capilar verificada 5 horas antes do procedimento foi de 200mg/dl.
Luiza dever receber insulina para correo da glicemia? Quais devero ser os cuidados de enfermagem a serem prescritos para Luiza?
COMO APRENDER MAIS
1. Frier BM. Defining hypoglycemia: what level has clinical relevance? Diabetologia 2009; 52:31-34.
2. Cryer PE. Preventing hypoglycemia: what is the appropriate glucose alert value? Diabetologia 2209; 52: 35-37.
3. Nery M. Hipoglicemia como fator complicador no traMANUAL DE ENFERMAGEM 121

tamento do diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endocrinol


2008; 52(2): 288-298.
4. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic
Editora, 2007.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. The Diabetes Control and Complications Trial. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14):
977-86.
2. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Intensive blood glucose control
with sulphonylreas or insulin compared with conventional treatment and risk
of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet
1998; 352:837-51.
3. Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualizao brasileira sobre diabetes. Rio
de Janeiro: Diagraphic; 2006.
4. Barcelos J, Lisboa PE. Hipoglicemia no diabtico. Med Int 1996; 3(2): 112-117.
5. American Diabetes Association Workgroup on hypoglycemia. Defining and
reporting hypoglycemia in Diabetes. A report from the American Diabetes
Association workgroup on hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28:1245-9.
6. American Diabetes Association. Standarts of medical care in diabetes-2009.
Diabetes care 2009; 32 suppl 1: S13-S 53.
7. Cryer PE. Deverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failures in
diabetes. N Engl J Med 2004; 350:2272-2279.
8. American Diabetes Association. Medical management of type 1 diabetes. 3nd
ed. Virginia: ADA; 1998. (Clinical Education Series).
9. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Metab 2009; 94(3): 709-728.

122 MANUAL DE ENFERMAGEM

MANUAL DE ENFERMAGEM 123

Captulo IV

CUIDADOS DEENFERMAGEM NA
PREVENO DAS COMPLICAES NOS
PS DAS PESSOAS COM DIABETES
MELLITUS
Ana Emilia Pace
Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
e-mail:aepace@eerp.usp.br

Viviane Fernandes de Carvalho


Enfermeira. Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

OBJETIVOS
Reconhecer as alteraes dos ps como um importante
problema de sade pblica.
Reconhecer a importncia do controle metablico na preveno das complicaes nos ps.
Identificar os fatores de risco para as complicaes dos ps.
Descrever os elementos a serem abordados no acompanhamento da pessoa com diabetes mellitus na presena
de fatores de risco para complicaes em ps.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, p diabtico, educao em sade, enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
As lceras so caracterizadas pela ruptura da epiderme, podendo
se estender para a derme, tecidos profundos e envolver msculos
e ossos. 1
Oitenta e cinco por cento dos casos graves que necessitam de
internao hospitalar originam-se de lceras superficiais ou leses
pr-ulcerativas em pessoas que apresentam diminuio da sensibilidade, devido neuropatia diabtica. Esses casos esto associados
a pequenos traumas originados por uso de calados imprprios,
dermatose comum, manipulaes incorretas dos ps, ou unhas, seja
pela prpria pessoa ou por outras no habilitadas. 2
124 MANUAL DE ENFERMAGEM

Em estudo de caso-controle, realizado no municpio de So Paulo com o objetivo de detectar fatores de risco associados s amputaes de membros inferiores, evidenciou-se que os acidentes com
pedicuros ou os domiciliares, para retirada de calos plantares, bem
como o tratamento incorreto de leses neuroisqumicas, sinais sbitos de isquemia perifrica e insensibilidade nos ps, alm de outros
relacionados, foram apontados como precursores das amputaes.3
A neuropatia perifrica destacada como o principal fator de
risco para aas amputaes; est presente em algum grau em mais
de 50% das pessoas com diabetes acima de 60 anos4 e em estgio
avanado leva a perda da sensibilidade protetora. Outro importante fator causal a excessiva presso plantar, representada pela
mobilidade articular limitada e deformidades em ps, seguido pelo
trauma, especialmente quando for repetitivo. 4,5
A doena vascular aterosclertica perifrica, distrbios intrnsecos da cicatrizao das feridas e infeces por fungos em unhas
ou em espaos interdigitais so considerados fatores que contribuem com o desenvolvimento das lceras em ps.5 A doena arterial deve ser considerada no estabelecimento das intervenes e
do prognstico das leses.
CONCEITO / DEFINIO
Desdobramentos do DM em longo prazo incluem dois grandes
grupos: arteriopatia e neuropatia. A arteriopatia pode ser dividida
em dois subgrupos: a macroangiopatia, responsvel pela doena
cardio e cerebrovascular, e a microangiopatia, desencadeadora da
retinopatia e da nefropatia. Alguns estudiosos acreditam ser a neuropatia perifrica consequncia da microangiopatia, entretanto, sua
fisiopatologia ainda no est totalmente esclarecida e teorias procuram explicar seu aparecimento.6

Arteriopatia
O aparecimento da aterosclerose causa aumento da morbimortalidade e elevados custos com assistncia sade. Praticamente todos os vasos de grande calibre esto envolvidos nesse processo e
as manifestaes clnicas so consequncias do estreitamento do
lmen arterial e trombose dos vasos coronarianos (doena arterial
coronariana DAC), cerebrais (doena cerebrovascular DCV) e
dos membros inferiores (doena vascular perifrica DVP). 7
MANUAL DE ENFERMAGEM 125

A aterosclerose em uma pessoa com diabetes ocorre mais precocemente e evolui mais rpido do que em no-diabticos. As artrias
tibiais e peroneiras esto envolvidas na doena aterosclertica do
diabetes, enquanto indivduos no-diabticos tm comprometidas
artrias proximais, femoral, ilaca e aorta. 8
A microangiopatia se d em decorrncia da elevada concentrao de glicose srica. Ocorre hipertrofia e proliferao da camada
ntima das arterolas e espessamento da membrana basal dos capilares sanguneos. 9 A doena dos vasos de pequeno calibre consiste
em aumento da permeabilidade vascular e alterao do mecanismo
de auto-regulao e tnus vascular, antes garantidos pelo funcionamento adequado do msculo liso e endotlio.10, 11
Estudos morfolgicos 12 e fisiolgicos 13 demonstraram que no
existe leso obstrutiva microvascular. O espessamento da membrana basal no reduz o lmen, todavia, pode impedir a migrao
de leuccitos, diminuindo a reao tecidual perante o trauma. 14

Neuropatia diabtica
A primeira descrio de manifestaes clnicas da neuropatia diabtica foi feita por Marchel de Calvi em 1864, apud Levin e ONeal.
15
A partir das observaes desse mdico francs, ficou estabelecido que o diabetes mellitus a causa da neuropatia, modificando o
conceito da poca, que acreditava ser verdadeira a relao inversa.
A neuropatia diabtica (NPD) est entre as mais comuns das
complicaes do DM. 16 A definio aceita para a NPD a presena
de sinais e/ou sintomas de disfuno do nervo perifrico em pessoas com diabetes, aps excluso de outras causas. 17 Tem como
caracterstica a perda progressiva de fibras nervosas e pode afetar
a diviso somtica e autnoma do sistema nervoso perifrico. 18

Fisiopatologia da neuropatia diabtica


Um grande nmero de mecanismos tem papel na gnese da NPD,
como os metablicos, vasculares, auto-imunes, deficincias neurohormonais e fatores de crescimento. Todavia, a hiperglicemia parece ser o fator causal primrio, tanto no DM tipo 119 como no DM
tipo 2.20
A Figura 1 mostra os pontos de ao iniciais da hiperglicemia
mantida.

126 MANUAL DE ENFERMAGEM

DEFICINCIA E/OU AUSNCIA DE INSULINA

ALTERAO DA
VASA NERVORUM

HIPERGLICEMIA

ATIVIDADE DO
POLIOL

CAPTAO DE
MIOINOSITOL

ATIVIDADE DA
SNTESE DE NO

MOINOSITOL
DO NERVO

METABOLISMO ANORMAL
DE CIDO GRAXO

GLICOSILAO DE
PROTENAS NEURAIS

TRANSPORTE
AXONAL

FUNO DO
NERVO

ISQUEMIA DO
NERVO

RISCO DE
FORMAO DE
FERIDAS

Figura 1 Etiologias propostas para a neuropatia diabtica difusa

Uma possvel causa para a isquemia nos nervos 21 o metabolismo alterado dos cidos graxos. O cido aracdnico, responsvel,
entre outras funes, por agir nos vasos sanguneos como um vasodilatador, encontra-se diminudo no diabetes.
A resistncia vascular aumentada na vasa nervorum diminui
a irrigao endoneural, causando hipxia e menor atividade da
bomba Na+/K+ ATPase e queda na velocidade de conduo de impulsos nervosos. 22
No entanto, a diminuio da velocidade de conduo nervosa
mediada pela atividade da bomba Na+/K+ ATPase tambm est relacionada s alteraes metablicas. As altas concentraes de glicose no ambiente intracelular, em estado hiperglicmico e hipoinsulinmico, so convertidas em sorbitol pela enzima aldose redutase, 23 como mostrado na Figura 2. Essa via, conhecida como via
do poliol, fica inativa em situaes de normoglicemia.
MANUAL DE ENFERMAGEM 127

HIPERGLICEMIA
GLICLISE

GLICOSE
NADPH + H +

ALDOSE
REDUTASE

NADP +

SORBITOL

H2O

H 2O

H2O

Figura 2 Converso da glicose em sorbitol pela via do poliol

O aumento da atividade da aldose redutase, secundrio hiperglicemia, concorre competitivamente com a enzima sintetase do
xido ntrico. O xido ntrico em menores concentraes reduz o
fluxo sanguneo ao nervo, resultando em isquemia nervosa.
Todos os estudos avaliados concordam que a neuropatia perifrica representa um processo insidioso e progressivo para as mais
graves complicaes nos MMII inerentes ao diabetes mellitus.
APLICAO PRTICA
As opinies de especialistas sobre preveno, diagnstico e tratamento das complicaes que ocorrem nos ps das pessoas com
DM foram compiladas 24 e entre as 11 recomendaes propostas,
destacam-se s relacionadas preveno e ao diagnstico, conforme apresentadas a seguir.
1 Avaliar os conhecimentos, habilidades, barreiras/limitaes para o autocuidado da pessoa com DM.
A manuteno de nveis glicmicos prximos da normalidade
poder postergar o incio ou a progresso das complicaes crnicas do DM.25 Comportamentos relacionados adeso terapia me128 MANUAL DE ENFERMAGEM

dicamentosa, terapia nutricional, aos exerccios fsicos e monitorizao da glicemia domiciliar compreendem fatores relacionados
ao cuidado e, portanto, ao controle glicmico das pessoas com DM.
As pessoas com DM so responsveis por cerca de 95% de seus
prprios cuidados 26 e por essa razo, necessitam ter preservadas
suas capacidades e desenvolvidas suas habilidades para o autocuidado. O desenvolvimento de habilidades para o cuidado com os
ps parte fundamental da educao em DM.27
2 Assegurar que as pessoas com DM e familiares reconheam os riscos das complicaes em ps relacionados ao DM
e medidas para preveni-los.

As pessoas com DM, principalmente que apresentam risco


para as complicaes em ps, deveriam ser capazes de reconhecer os fatores de risco para as lceras.28
Entre os fatores de risco, destacam-se os seguintes: neuropatia
perifrica, deformidades em ps, doena vascular perifrica, amputao ou lcera prvia, alteraes visuais, nefropatia diabtica,
mau controle glicmico, tabagismo.29-30
O risco de ulcerao proporcional ao nmero de fatores de risco. Entre as pessoas com diagnstico de neuropatia perifrica esse
risco est aumentado em duas vezes, elevando-se para 12 vezes
nas pessoas com neuropatia e limitao da mobilidade articular ou
deformidade nos ps e, para 36 vezes, na pessoa com neuropatia,
deformidade e lcera ou amputao prvia, quando comparados a
pessoas sem fatores de risco.31
No cuidado dirio dos ps deve-se atentar para a manuteno
da higiene e secagem cuidadosa, principalmente dos espaos interdigitais; cuidado com a temperatura da gua que no dever ultrapassar 37C; usar calados confortveis e meias, confeccionadas
com fios naturais e sem costuras ou salincias; examinar cuidadosamente o interior dos calados antes de cal-los; no usar produtos abrasivos ou adesivos sobre a pele; massagear a pele com
cremes ou leos, evitando a rea entre os dedos; cortar as unhas
de forma reta e lixar suavemente a superfcie superior com lixa de
papel; ter examinado dos ps por profissionais da sade, pelo menos uma vez ano.32
Recomenda-se solicitar auxlio outra pessoa para o exame dos
ps, na presena de limitaes fsicas ou cognitivas.
MANUAL DE ENFERMAGEM 129

3 Pessoas com DM, cuidadores e profissionais da sade devem reconhecer que a perda da sensibilidade protetora o
principal fator de risco para o desenvolvimento de lceras
plantares
A neuropatia perifrica do DM afeta as fibras motoras, sensitivas e
autonmicas e a gravidade do comprometimento de cada um desses componentes, podem variar. 33,34
O comprometimento das fibras sensitivas resultar em perda
gradual da sensibilidade dolorosa, da percepo da presso plantar, da temperatura e da propriocepo. No comprometimento das
fibras motoras, poder ocorrer a atrofia e fraqueza dos pequenos
msculos dorsais, resultando no desequilbrio dos tendes flexores
e extensores, deformidades e alteraes da marcha. Na disfuno
autonmica haver reduo ou supresso do suor nos ps, o que
favorece ao ressecamento da pele, as fissuras profundas e alteraes arteriovasculares. 6, 33,35
Com a finalidade de identificar as pessoas com DM que apresentam risco para as lceras em ps, o Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes e Conselho Brasileiro, 2 indica uma avaliao
clnica que inclui inspeo e palpao da pele (colorao e temperatura), unhas, do subcutneo, e da estrutura dos ps, a palpao
dos pulsos arteriais tibiais posteriores e pedioso e a avaliao da
sensibilidade protetora plantar.
A avaliao da sensibilidade ttil pressrica realizada com o
monofilamento de Semmes-Weinsten 5,07. Ainda no h um consenso em relao ao nmero de vezes e os locais de aplicao do
monofilamento, no entanto, o Consenso Internacional do P Diabtico 32 recomenda trs pontos (1 pododctilo e 1 e 5 metatarsos). Com o acrscimo do 3 metatarso, pode-se identificar 90%
das pessoas com risco de ulcerao neuroptica.36
O exame deve ser realizado em local calmo, com a pessoa em
decbito dorsal, previamente orientada.
O monofilamento dever ser aplicado a um ngulo de 90 graus,
mediante a tcnica da resposta sim-no ao toque da haste. A aplicao dever ser por duas vezes em cada local, alternada com, pelo
menos, uma aplicao simulada, na qual a haste no aplicada. A
sensao protetora estar presente se a pessoa responder corretamente a duas das trs aplicaes. 32

130 MANUAL DE ENFERMAGEM

4- Classificar a pessoa com DM na categoria de risco permite


coordenao do tratamento e seguimento.
A sensibilidade plantar a base para a classificao de risco para
amputaes e, a identificao de risco, direcionar no somente
as medidas preventivas e teraputicas, como tambm a frequncia
com que pessoa deve ser monitorada. 8,28 32,37
O Grupo de Trabalho Internacional sobre P diabtico 32, reitera que aps o exame clnico, o paciente deve ser identificado de
acordo com um sistema de classificao de risco, porm no h um
sistema uniforme de classificao que possa prever futuras ulceraes. Os especialistas envolvidos neste Consenso sobre P Diabtico sugerem a adoo do sistema descrito abaixo.
Sistema de classificao do risco
Categoria

Risco

Freqncia de avaliao

Neuropatia ausente

Uma vez por ano

Neuropatia presente

Uma vez a cada seis meses

Neuropatia presente, sinais de


doena vascular perifrica e/ou
deformidades nos ps

Uma vez a cada trs meses

Amputao/ lcera prvia

Uma vez entre 1 a 3 meses

Grupo de Trabalho Internacional sobre P diabtico 2001.

Quadro 1 Sistema de Classificao de Risco de acordo com o Grupo de Trabalho Internacional sobre P diabtico

Destaca-se nesse sistema de classificao a avaliao vascular perifrica, fundamental para direcionar as intervenes e
avaliar o prognstico das leses. Pode ser realizada por meio
da investigao da presena de claudicao intermitente, dor
ao repouso ou durante a noite; da avaliao dos pulsos perifricos pediosos e tibiais posteriores e outros sinais, tais como:
rubor de declive, palidez elevao da perna, espessamento de unhas, pele atrofiada, fria e reluzente e diminuio de
plos no dorso das extremidades. 38 Na presena dessas alteraes h a necessidade de avaliao pelo cirurgio vascular.
As deformidades presentes nos ps, geralmente, decorrem
de alteraes biomecnicas ou ostearticulares 39,40 e resultam
em deformidades estruturais (hlux valgo, dedos em garra,
p plano, p cavo) as quais conduzem ao aumento da presMANUAL DE ENFERMAGEM 131

so plantar que associada as calosidades, so importantes para


predizer as lceras nos ps das pessoas com DM. 37, 40,41
5 Promover alvio de presso em regio plantar

Pessoas com neuropatia diabtica ou evidncia de aumento


de presso plantar (eritema, aumento da temperatura local,
calos) podem ser adequadamente orientadas a usarem sapatos
ou tnis que amorteam a fora nos ps durante a marcha e
redistribua a presso plantar. Calo pode ser desbridado, com
auxlio de uma lmina, por um especialista em cuidados com
os ps ou outro profissional de sade com experincia e formao em cuidados com os ps. Pessoas com deformidades
sseas (dedos em martelo, cabea metatarseana proeminente,
hlux valgo) podem precisar de sapatos extra largos ou com
maior profundidade e aquelas com deformidades sseas mais
importantes (p de Charcot), que no podem ser acomodadas em calados teraputicos comerciais, podero necessitar
de sapatos moldados personalizados.28
6 Proporcionar acesso ao cuidado profissional e ensino
apropriado de cuidado com os ps mediante as necessidades
individuais e categoria de risco identificado
Pessoas com DM necessitam conhecer o que est acontecendo com
os seus ps em consequncia da doena. Elevada presso plantar
associada com a neuropatia (insensibilidade plantar), pode levar a
calosidade e formao de lcera. A calosidade consiste na resposta normal ao estresse a elevada presso local. Seus efeitos podem
ser comparados aos efeitos de uma pedra no calado sob a regio
plantar, que durante a marcha provocar o incio de um processo
ulcerativo.24
Alm das medidas preventivas de correes das deformidades,
as atividades e os exerccios deveriam ser monitorados e orientados para ajustar-se a essas alteraes ou limitaes,24 conforme o
programa de atividades e exerccios apresentado a seguir.

132 MANUAL DE ENFERMAGEM

Categoria

Atividade e exerccio: as sugestes apresentadas devem ser


ajustadas as necessidades individuais.

Usar calados confortveis e ajustados para os exerccios de preferncia

Evitar andar em excesso se houver pontos de presso nos ps


frequentemente

Praticar atividades de baixo impacto como andar de bicicleta

Caminhar somente para as atividades da vida diria. Os exerccios no


devem ter impacto, tais como nadar ou andar de bicicleta

4 e 4b

Manter a lcera sem presso. No sustentar o peso corporal sobre o p


ulcerado. Para caminhar usar rteses, cadeira de rodas, muleta , gesso de
contato total e outros

5e6

Repousar at resoluo das alteraes.

Observao: As necessidades psicossociais da pessoa com DM devem ser identificadas e tratadas.


Adaptado de Inlow, S, Orsted, H, Sibbald, RG. Best Practices for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Diabetic
Foot Ulcers. Ostomy wound management 2000; 11(46):55-68.

Quadro Programa de atividades e exerccios para a pessoa com DM e alteraes em ps

INTERCORRNCIAS / COMPLICAES / EVOLUO


Ainda que as vias acima elucidadas sejam vlidas e exequveis para
instalao de dano fibra nervosa, o resultado final da neuropatia
diabtica nos membros inferiores a combinao da insensibilidade, em razo da reduo qualitativa da funo e quantitativa dos
nervos responsveis pela percepo sensria, alteraes biomecnicas e sseas graas atrofia dos msculos intrnsecos do p e a
desordem dos nervos autnomos.
As complicaes crnicas que afetam as pessoas com DM so
srias e onerosas, destacadas nesse grupo aquelas que atingem os
MMII, que representam de 40% a 70% de todos os casos. A consequncia mais grave do DM nos MMII a amputao, parcial ou total,
de um ou de ambos os membros, ou ainda a formao de leses de
difcil resoluo, alm do comprometimento da qualidade da vida.
QUESTES DE REVISO/ESTUDO DE CASO
A.O.S., 58 anos, sexo masculino, morador da regio metropolitana
de So Paulo. Tem como antecedentes pessoais diabetes mellitus
descoberto h 12 anos, hipertenso arterial e dislipidemia. Em tratamento medicamento para as referidas doenas com: enalapril 5
mg, furosemida 40 mg, anlodipino 5 mg, sinvastatina 10 mg, insuMANUAL DE ENFERMAGEM 133

lina NPH (10 unidades pela manh e 5 unidades noite), metformina 850 mg e AAS 100 mg. Em um passeio de moto teve contato
com o escapamento e desenvolveu lcera na regio plantar do p
direito (foto abaixo). Aponte:
A Provveis causas para o desenvolvimento desta lcera.
B Possveis orientaes para a preveno deste tipo de leso.

COMO APRENDER MAIS


1. www.eerp.usp.br/projetos/feridas/Pediabetico.htm
2. www.cirurgiaplasticafmusp.com.br
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Boulton AJM. The diabetic foot: from art to science. The 18th Camilo Golgi
lecture. Diabetologia 2004;47:1343-53.
2. Gross JL. Deteco e tratamento das complicaes crnicas do diabete melito
Consenso Brasileiro. Arq. Bras End Metab 1999; 43(1):7-13.
3. Gamba MA, Gotlieb SLD, Bergamaschi DP, Vianna LAC. Amputaes de extremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo caso-controle. Revista de
Sade Publica 2004; 38(3):399-404.
4. Young MG, Bredy JL, Veves A, Boulton AJM. The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. Diabetes Care
1994; 17(6):557-60.

134 MANUAL DE ENFERMAGEM

5. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with
Diabetes. JAMA 2005;293(2):217-28.
6. Sumpio B. Foot ulcers. The New England J of Medicine 2000; 343(11):787-93.
7. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento diabetes
mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponvel em: http://
diabetes.org.br/diabetes Acesso em: 10 set 2007.
8. Rahman S, Rahman T, Ismail AA, Rashid AR. Diabetes-associated macrovasculopathy: pathophysiology and pathogenesis. Diabetes Obes Metab.
2007;9:767-80.
9. Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Normas de orientao
clnica para diagnstico, preveno e tratamento dos transtornos na extremidade inferior do paciente diabtico. Belo Horizonte: SBACV, 2001.
10. Williamson JR, Tilton RG, Chang K, Kilo C. Basement membrane abnormalities in diabetes mellitus: relationship to clinical microangiopathy. Diabetes
Metab Rev. 1988;4:339-70.
11. Cohen RA. Disfunction of vascular endothelium in diabetes melitus. Circulation. 1993;87:67-76.
12. Strandness Jr DE, Priest RE, Gibbons GE. Combined clinical and pathologic study of diabetic and nondiabetic peripheral arterial disease. Diabetes.
1964;13:366-72.
13. Barner HB, Kaiser GC, Willman VL. Blood flow in diabetic leg. Circulation.
1971;43:391-4.
14. Flynn MD, Tooke JE. Aetiology of diabetic foot ulceration: a role for the microcirculation? Diabetes Med. 1992;8:320-9.
15. Marchel de Calvi CJ. Recherches sur ls accidents diabetiques. Paris: Asselin,
1864 apud Levin ME. Patogenia e tratamento geral das leses do p em pacientes diabticos. In: Levin M, ONeal L. O p diabtico. Rio de Janeiro: DiLivros, 2002. p. 221-61.
16. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al.
The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy
and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. 1993;43:817-24.
17. Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA. Guidelines for the diagnosis and outpatient
management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med. 1998;15:508-14.
18. Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM.
Diabetic somatic neuropathies. Diabetes Care. 2004;27:1458-86.
19. DCCT research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the
development and progression of neuropathy. Ann Intern Med. 1995;122:561-8.
20. UKPDS: intensive blood glucose with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in patients with type
2 diabetes. Lancet. 1998;352:837-53.
21. Cameron NE, Cotter MA. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis
of diabetic neuropathy. Diabetes. 1997;46:S31-S37.
22. Beggs J, Johnson PC, Olafsen A, Watkins CJ. Innervation of vasa nervorum:
changes in human diabetics. J Neuropathol Exp Neurol. 1992;51:612-29.
23. Cameron NE, Cotter MA, Basso M, Hohman TC. Comparison of the effects of
inhibitors of aldose reductase and sorbitol dehydrogenase on neurovascular
function, nerve conduction and tissue polyol pathway metabolites in streptozotocin diabetic rats. Diabetologia. 1997;40:271-81.
24. Inlow, S, Orsted, H, Sibbald, RG. Best Practices for the Prevention, Diagnosis,
and Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Ostomy wound management 2000;
MANUAL DE ENFERMAGEM 135

11(46):55-68.
25. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Tight blood pressure control
and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. British Medical Journal 1998; 317: 703-713.
26. Anderson RM, Funnel MM, Butler PM, Arnold MS, Fitsgerald JT, Feste CC. Patient Empowerment: results of a randomized controlled trial. Diabetes Care.
Jul 1995;18(7):943-49.
27. Ochoa-Vigo K, Pace AE. Preveno de complicaes nos ps de pessoas com
Diabetes Mellitus: proposta de cuidado. Ver. Med. Hered 20 (2), 2009 In Press
28. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care, Diabetes
Care, 2009; 32 (suppl.1):s13-s61.
29. Boyko, E J, Ahroni, JH, Stensel, V, Forsberg, RC, Davignon, DR, Smith,DG.
A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. Diabetes Care. Jul
1999; 22(7): 1036-1042.
30. Moss SE, Klein R, Klein BEK. The prevalence and incidence of lower extremity amputation in a diabetic population. Arch Intern Med 1992;152:610-6.
31. Ramsey SD, Newton K, Blough D, McCulloch DK, Sandhu N, Reiber GE et al.
Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999; 22(3):382-7.
32. Grupo De Trabalho Internacional Sobre P Diabtico. Consenso internacional
sobre p diabtico. Braslia: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, 2001.
33. Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers. Am
J Surg 1998; 176 (Suppl.2A):5-10.
34. Sims DS, Cavanagh PR, Ulbrecht JS.
Risk factors in the diabetic foot: recognition and management. Phys Ther 1988, 68(12):1887-1902.
35. Pedrosa HC, Nery ES, Sena FV, Novaes C, Feldkircher TC, Dias MSO et al. O
desafio do projeto salvando o p diabtico. Terap em Diabetes 1998; 4(19):1-10.
36. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus: diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro:
Diagraphic, 2007. 163 p.
37. Ochoa-Vigo K, Pace AE. P diabtico: estratgias para preveno. Acta Paulista Enfermagem 2005;18(1):100-9.
38. Spollett, G.R. Preventing amputations in the diabetic population. Nurs Cl North America 1998; 33(4):629-41.
39. 39. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot
care in people with diabetes. Diabetes Care 1998; 21(12):2161-77.
40. Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. Biomecnica do p no diabetes melito. In. Bowker JO, Pfeifer MA. Levin e ONeal o p diabtico. 6.ed, Rio de
Janeiro: Di-Livros, 2002. Cap.6, p.125-95.
41. Collier JH, Brodbeck C. Assessing the diabetic foot: plantar callus and pressure sensation. The Diabetes Educator, 1993; 19(6):503-8.

136 MANUAL DE ENFERMAGEM

MANUAL DE ENFERMAGEM 137

Captulo X

CUIDADOS COM A PELE DA PESSOA COM


DIABETES MELLITUS
Maria Gabriela Secco Cavicchioli
Enfermeira, ps-graduada em Estomaterapia pela Universidade de So Paulo, Mestranda pela Universidade Federal de So Paulo, Enfermeira do Centro de Diabetes do Hospital Alemo Oswaldo
Cruz e da Bio Sanas - Servios de Sade, Coordenadora de Enfermagem do Grupo de Educao e
Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertenso.

Monica Antar Gamba


Enfermeira sanitarista, especialista em Dermatologia, Mestre em Epidemiologia pela Universidade
Federal de So Paulo, Doutora em Sade Pblica na rea de epidemiologia pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade Federal de So Paulo e Professora Adjunta do Departamento da Universidade Federal de So Paulo.

OBJETIVOS
Identificar as anormalidades da pele mais frequentes nas
pessoas com diabetes.
Promover a assistncia de enfermagem visando proporcionar cuidados no planejamento, execuo e orientao dos
cuidados com a pele.
Desenvolver alta acuidade na deteco de problemas com a pele utilizando os princpios da referncia e
contra-referncia.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, pele, anormalidades da pele, cuidado e
enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
A pele o maior rgo do corpo humano e sujeita a agresses ambientais e relacionadas a perda do equilbrio em funo de alteraes metablicas, imunolgicas e bioqumicas. As pessoas com
mau controle metablico tm maior chance de ter complicaes nas
estruturas da pele e anexos - cor, espessura e formao ou tipo de
tecido, conferindo anormalidades na estrutura anatmica, tais como
leses, infeces e lceras1.
138 MANUAL DE ENFERMAGEM

No campo o psquico, o corpo representa nossa presena e nossa morada no mundo. O corpo d concretude a uma existncia. O
corpo torna possvel a percepo de uma identidade, histria nica do indivduo2. Sendo assim, percebemos que o aspecto saudvel
e bem cuidado de nossa pele no reflete apenas beleza, mas sim
como cuidamos de ns mesmos. O autocuidado reflexo da nossa
postura frente vida, a nossa auto estima. Quem cuida de si prprio, cuida do outro, cuida do Cosmo, dedica-se a vida.
A preocupao com a pele reflete o cuidado com o corpo, especialmente para as pessoas com diabetes por terem maior propenso para leses de pele como veremos a seguir. Por isso, cabe
a ns profissionais de sade auxiliar as pessoas a manter uma pele
saudvel por meio de orientaes adequadas.
CONCEITO/DEFINIO

Revisando as estruturas da pele


A pele mede at dois metros quadrados nos adultos e corresponde
a 15% do peso corpreo3. Responsvel pela formao da parte externa do corpo composta por duas camadas principais: a epiderme (camada superficial formada por clulas epiteliais intimamen-

Fonte: sentidos5espsmm.blogspot.com/2008/01/pele.html

Figura 1 Estrutura da pele

MANUAL DE ENFERMAGEM 139

te unidas composta principalmente pelas clulas de Langerhans e


queratincitos) e a derme (camada mais profunda, de tecido conjuntivo denso e irregular composta por colgeno, fibras elsticas,
terminaes nervosas e vasos sanguneos). Logo abaixo destas camadas, a derme conecta-se com as fscias dos msculos por uma
camada de tecido conjuntivo frouxo, chamada hipoderme, em algumas reas a gordura deposita-se neste tecido formando assim o
tecido adiposo (Figura 1)3,4.
A estrutura da pele composta ainda por glndulas, plos e
unhas, que juntos, formam o sistema tegumentar. As duas principais
glndulas da nossa pele so: as sudorparas (secreo de substncia
aquosa rica em cloreto de sdio) e as sebceas (secreo de substncia oleosa, rica em lipdios e que tem como funo lubrificar a
pele e os plos prevenindo o ressecamento; contm tambm substncias que mantm o pH propicio para o controle bacteriano)3.
As principais funes do sistema tegumentar so:
Proteo: mecnica, fsica: impede absoro raios ultravioleta; fisicoqumica - mantm o pH levemente cido (entre
4,6 5,8) e a qumica, por meio da manuteno do manto
lipdico que possui atividade antimicrobiana e imunolgica
exercidas pelas clulas Langerhans e macrfagos.
Regulao da temperatura do corpo.
Secreo - suor, sebo, melanina e queratina.
Sensao - temperatura, presso, toque e trauma.
Produo de vitamina D.
Ou seja, desempenham um papel importante na homeostase
de nosso corpo 3,4.
A funo de sensao/percepo da pele garantida devido
presena de diversos receptores. O Corpsculo de Ruffini est presente na superfcie plantar e relacionado sensibilidade trmica,
o Corpsculo de Vater Pacini considerado rgo ttil, localizados
na hipoderme das regies palmo plantares, responsveis pela sensibilidade presso e os Corpsculos de Meissner dispostos nas
pontas dos dedos, detectam as sensaes tteis. A pele forma ainda
uma barreira fsica que tem como funo proteger o corpo contra a
invaso de microorganismos e a entrada de substncias estranhas
do meio externo. Quando sujeita a traumas repetidos, por alterao
140 MANUAL DE ENFERMAGEM

da sensao protetora, a camada crnea, torna-se espessa, formando hiperqueratose, conhecida por calosidade3, 4.

Alteraes da pele no diabetes mellitus (DM)


A pele necessita de sangue para manter a nutrio, turgor e vitalidade. A microcirculao pode ser descrita como a unidade funcional do sistema circulatrio que rene uma srie de estruturas
(arterolas, metarterolas, capilares, vnulas, comunicaes artriovenosas, linfticos, estruturas perivasais) com funes especfica5.
A microcirculao apresenta duas funes principais: manuteno
do dbito sanguneo nutritivo (ao loco-regional) que participa das trocas metablicas entre o sangue e os tecidos cutneos e
manuteno do dbito sanguneo anastomtico que se faz pelas
ligaes diretas entre pequenas artrias e pequenas veias e, tambm, entre arterolas e vnulas fundamental para a termorregulao corporal (ao sistmica) 6.

Quadro 1 Mecanismos responsveis pela alterao da pele no diabetes mellitus


MANUAL DE ENFERMAGEM 141

Alguns estudos consultados por Halfoun et al 5 referentes a microcirculao da regio periungueal de pessoas com diabetes, descrevem as seguintes alteraes morfolgicas: presena de edema,
alargamento das alas capilares, presena de microaneurismas e
dilatao do ramo capilar.
A presena destas alteraes atribuda, principalmente aos seguintes distrbios fisiopatolgicos existentes no diabetes: disfuno
endotelial, viscosidade sangunea e plasmtica aumentadas, tendncia trombognese, diminuio da fibrinlise e aumento da permeabilidade da membrana basal5. Segundo alguns autores, estas
alteraes podem estar relacionadas com alguns mecanismos metablicos bsicos na fisiopatologia do diabetes mellitus: resistncia
insulina, estresse oxidativo, glicosilao no enzimtica e ativao da via do poliol5,7,8.
A associao da disfuno endotelial com a resistncia insulina
e ao estresse oxidativo atribuda a ao direta da hiperglicemia e
hiperinsulinemia, capazes de aumentar a liberao de endotelina
1 (principal vasoconstritor gerado no endotlio) e reduo de xido ntrico (vasodilatador endotlio-derivado), gerando um dficit
na capacidade vasodilatadora5,7,8. Essa alterao explica a reduo
da velocidade circulatria e da perfuso ps isquemia nas pessoas
com diabetes3. A disfuno endotelial, alm de acarretar dismotilidade no capilar e artrias, com aumento de permeabilidade capilar, aumenta a probabilidade da inflamao e consequente edema.
A glicao no enzimtica de protenas da pele, colgeno, como
enzimas, e de estruturas constituintes da membrana basal que ocorrem no diabetes, podem explicar disfunes em processos metablicos intra e extracelulares e alteraes de transporte de membranas, incluindo a disfuno endotelial. O aumento dos nveis de
hemoglobina A1c, por exemplo, justifica, em parte, a hipxia na
microcirculao e os distrbios de fluxo encontrados no capilar. A
hipxia agravada pela vasodilatao compensatria insuficiente,
edema e presena de microtrombos, o que predispe as anormalidades e traumas na pele 9,7,8.
Associado a todas as alteraes endoteliais e microcirculatrias
descritas acima, as alteraes da resposta imunolgica nas pessoas com diabetes favorecem o desenvolvimento de infeces (Quadro 1) 5, 10.

142 MANUAL DE ENFERMAGEM

Anormalidades da pele no DM

Foto: Arquivo pessoal

Em estudo realizado em Ribeiro Preto que teve por objetivo investigar a presena de leses cutneas nas pessoas com diabetes, foram examinados por dermatologistas 403 pacientes, dos
quais 31% eram diabticos do tipo 1 e 69% do tipo 2, destes
81% apresentavam algum tipo de leso dermatolgica. Os resultados demonstraram predomnio de dermatofitoses (82,6%), seguido de grupo de dermatoses como acne e degenerao actnica (66,7%), piodermites (5%), tumores cutneos (3%) e necrobiose lipodica (1%). Entre as dermatoses mais comuns, foram confirmados com exame histolgico: dois diagnsticos de necrobiose (0,4%) e cinco de dermotopatia diabtica (1,2%). Nos pacientes com controle metablico inadequado foi observada frequncia maior de dermatofitoses. Sendo assim, o estudo concluiu que
existe frequncia elevada de leso dermatolgica nos pacientes
e que o descontrole metablico da pessoa com diabetes propicia
maior suscetibilidade a infeces cutneas11

Figura 1 Dermatofitose ungueal

Entre as dermatofitoses, a mais prevalente foi a onicomicose


(42,6%), seguida da tinea pedis (29,2%). A candidiase interdigital foi observada em 13% e a pitiriase versicolor em 5,2%, 5% de
pessoas possuam piodermites e 2 casos de erisipela. Acantose nigricante foi encontrada em 6% dos doentes. Entretanto, doenas
teoricamente comuns como dermatopatia diabtica e necrobiose
lipodica diabeticorum foram raras nesta populao estudada. A
xerose/anidrose cutnea (pele seca, espessada e descamante) foi
encontrada na maioria da populao estudada, este fato atribudo
MANUAL DE ENFERMAGEM 143

pela autora em concordncia com outros autores, devido a formao e acmulo de radicais livres ou produtos finais da glicosilao.
Verificou-se que 82,6% das dermatoses encontradas referem-se as
dermatofitoses, sendo 42,6% delas onicopatias por fungos. conhecido que a colonizao da pele queratinizada por fungo. Isso
inclui a presena de cidos graxos fungistticos produzidos pelos
queratincitos11. Desse modo a penetrao dos esporos na epiderme
depende da integridade dessa barreira e tambm da defesa contra
a infeco, fato este, obtido por meio do controle metablico e da
higiene corporal.
Dessa forma, destaca-se a importncia da avaliao cuidadosa e
peridica da pele das pessoas com diabetes. Descreveremos abaixo
algumas leses mais frequentes na pessoa com diabetes:
Dermatofitose: dermatofitoses ou tinhas so micoses superficiais
que ocorrem em plos, unhas e/ou pele, provocadas por fungos
dermatfitos. Este tipo de fungo altamente especializado em digerir a queratina, sendo assim conhecidos como queratinfilicos.
Os tipos mais comuns so: tinea pedis e onicomicose12.
A tinea pedis (conhecida popularmente por p de atleta), caracterizada por leses vesiculosas ou descamativas nos espaos interdigitais e/ou regies plantares do p. So causadas principalmente
pela T. rubrum, T. mentagrophytes ou E. floccosum12,13.

Fonte: Arquivo pessoal in dermatologia online

Figura 2 Tinea pedis

A onicomicose caracterizada por aspectos diversos: desde simples manchas esbranquiadas at espessamentos com a destruio
da lmina da unha e hiperqueratose ungueal. As duas espcies de
fungos mais encontradas so: Trichophyton rubrum, Trichophyton
mentagrophytes. Destaca-se que as onicodistrofias (alterao da cor,
espessura, flexibilidade e forma da unha em funo de traumas e
144 MANUAL DE ENFERMAGEM

idade) podem ser confundidas com as onicomicoses, o que ressalta


a importncia da realizao de exame micolgico especfico para
definio do diagnstico correto12, 13.

Fonte: Arquivo pessoal in dermatologia online

Figura 3 - Onicomicose

Dermatopatia diabtica: a dermatopatia diabtica, tambm conhecida como manchas na perna ou pigmentao na regio da tbia a mais comum manifestao cutnea no diabetes. No entanto,
pode estar presente em indivduos sem diabetes. encontrada em
quase 40% das pessoas com diabetes. Ocorre com mais frequncia
em homens com idade maior que 50 anos. A pigmentao da pele
se inicia como ppulas arredondadas ou ovais que progridem para
mculas hiperpigmentadas atrofiadas. As leses so usualmente
bilaterais, mas possuem uma distribuio assimtrica. Elas podem
tambm aparecer no cotovelo, malolo lateral e coxa. As leses so
assintomticas, porm podem ser dolorosas caso formem ulceraes. O controle glicmico no foi relacionado com a ocorrncia
ou progresso das leses e no h nenhum tratamento efetivo para
elas. Novas leses aparecem enquanto velhas leses cicatrizam espontaneamente e deixam pequenas cicatrizes. A nica preveno
descrita manter a pele limpa, hidratada e evitar traumas10.
Acantose nigricante: manchas que se desenvolvem no corpo em
funo do aumento da melanina ou de outros pigmentos associado
ao espessamento da pele. Desenvolvem-se principalmente nas axilas, costas, pescoo e outras reas com propenso transpirao.
As leses so aveludadas e geralmente acastanhadas. Apesar de
existirem oito tipos desse distrbio, o mais comum o associado
resistncia a insulina e a obesidade. Destaca-se que esta pode ainda ser um sinal de carcinoma ou vrias endocrinopatias, especialMANUAL DE ENFERMAGEM 145

mente nos casos em que aparecem de forma sbita e que a pessoa


no tem histria de diabetes/obesidade. As leses so geralmente
assintomticas e no existe tratamento especifico, porm a perda
de peso e, consequente melhora da resistncia a insulina, podem
melhorar a condio. Portanto, vale a nossa ateno especial. 14

Fonte: www.problemasdepele.com

Figura 4 Acantose nigricante

Necrobiose lipodica diabeticorum (NLD): de etiologia desconhecida, cerca de 0,3 a 1,6%, das pessoas com diabetes podem desenvolv-la. Sabe-se que estas leses so mais frequentes no sexo
feminino. Aproximadamente 20% das NDL se resolvero espontaneamente em 6 a 12 anos. Em geral, este tipo de leso vista em
pessoas que tem o diabetes h alguns anos, porm sua progresso
parece no ter relao com o nvel de controle glicmico. Quando
este tipo de leso acontece em pessoas que no tem diabetes, a
maioria dos pacientes (90%) desenvolve intolerncia a glicose ou
tem uma histria familiar de diabetes10.

Fonte:www.dermatology.cdlib.org

Figura 5 Necrobiose Lipodica Diabeticorum

A NDL ocorre bilateralmente, principalmente na regio tibial ou


do malolo medial. Inicialmente a NDL causa manchas na pele de
146 MANUAL DE ENFERMAGEM

colorao rsea que podem evoluir gradativamente para grandes


leses de cor marrom-avermelhada, seu tamanho varia de 1 a 3 cm
at 25cm. Com o passar dos meses e anos, as manchas progridem
para uma leso pigmentada, fina e brilhante. O centro pode ter
uma colorao amarelada indicando perda de colgeno ou severo
afinamento da pele, fazendo com que o tecido subcutneo fique
visvel. Usualmente, as leses no so dolorosas, mas podem causar
pruridos e irritao. Em funo da espessura da pele nesta regio
comumente ocorrem ulceraes em funo de pequenos traumas.
Destacamos que as ulceraes so doloridas e difceis de cicatrizar10.
Bolhas diabticas: clinicamente so uma marca do diabetes e frequentemente presentes em adultos com diabetes de longa durao
associados neuropatia. Usualmente parecem nas mos e nos ps,
as bolhas aparecem espontaneamente e podem variar entre milmetros e centmetros10.
Existem trs tipos de bolhas: a preenchidas por exsudato seroso, por exsudato hemorrgico ou mltiplas bolhas. A preveno de
infeco o maior foco do cuidado dessas leses. Dependendo do
caso, o exsudato deve ser removido, porm em algumas situaes,
a pele mantida como um curativo biolgico10.
Xantoma: xantomas usualmente aparecem em funo da hiperlipidemia, particularmente da hipertrigliceridemia associado ao diabetes. resultado da deposio extracelular de lpides na forma de
colesterol e triglicrides na derme ou no tecido subcutneo. Leses
eruptivas desenvolvem-se rapidamente nos braos, pernas e nas
ndegas. Originalmente, so ppulas vermelhas que se agrupam
formando rosceas. O controle do diabetes e dos lpides auxiliam
na resoluo dessas leses 10,14.

Fonte: www.medcenter.com
Figura 6 Xantoma

MANUAL DE ENFERMAGEM 147

Espessamento drmico: o espessamento da pele verificado em


cerca de 33%, dos indivduos com diabetes e o escleroderma, sua
forma mais grave, pode ocorrer entre 2,5 a 14% dos indivduos com
diabetes tipo 2. A etiologia do espessamento da pele da pessoa com
diabetes no completamente conhecida. A pele possui acmulo
de colgeno de forma anormal que pode estar relacionada acelerao da glicosilao no enzimtica em funo da hiperglicemia.
Outra teoria relaciona a insulina como fator de crescimento, causando uma superproduo de colgeno10.
caracterizado pela presena difusa da pele espessada na regio
das costas, pescoo e ombros. Esta caracterstica pode se estender
para a face, tronco, braos e abdome. Esta condio usualmente
assintomtica, mas a restrio da flexibilidade da pele pode causar
desconforto. A melhora do controle glicmico associado ao uso de
medicao tpica especfica demonstrara uma melhora limitada10.
Infeces na pele: a infeco na pele das pessoas com diabetes
com bom controle metablico ocorre com a mesma incidncia que
da populao em geral. Porm, o mau controle da doena causa um
aumento na ocorrncia e na severidade destas. Aproximadamente,
de 20-50% das pessoas com diabetes tipo 2 apresentam algum tipo
de infeco. A hiperglicemia causa disfunes imunolgicas que
fazem com que o paciente seja mais vulnervel a infeco e tenha
um processo cicatricial prejudicado. Com a hiperglicemia, os leuccitos no conseguem se mover pelos finos capilares com eficcia
assim, a ao de fagocitose fica reduzida, a quimiotaxia fica atrasada permitindo a piora da infeco. A neuropatia e a doena vascular perifrica podem mascarar os sintomas de infeco, permitindo
que esta evolua sem ser notada. A presena de infeco causa piora do controle glicmico e, consequentemente, o ciclo mantido10.
Infeces por fungo e estafilococcus, principalmente nas extremidades inferiores, so mais comuns em pessoas com diabetes,
alm de serem mais resistentes ao tratamento. Para alguns pacientes essas infeces se tornam crnicas causando um maior risco de
uma infeco secundria 10,14.
As infeces por cndida, na regio vaginal, anal, axilar e inframamria, tendem a ser recorrentes e ocorrem com mais frequncia
em pessoas obesas com diabetes tipo 2. Em funo da dificuldade
de manter estes locais limpos e secos, estes locais se tornam ideais
148 MANUAL DE ENFERMAGEM

para o desenvolvimento desta infeco. A higiene local associada


ao uso de medicamentos tpicos especficos auxilia na melhora do
quadro clnico 10,14.
A canddiase pode tambm afetar a regio interdigital das mos.
Atividade profissional em que existe necessidade de lavagem das
mos com muita frequncia ou que mantm a mo mida continuamente predispem este tipo de infeco10.
Alergia a insulina e manifestaes de pele: apesar de raras, reaes a insulina podem ocorrer entre 15 minutos a 2 horas aps
a aplicao subcutnea com a formao de ndulos locais. Destacamos que a reao pode ocorrer no somente a insulina, mas ao
ltex do frasco, ao lcool ou a uma aplicao intradrmica. Ressaltamos que, o mais comum, o aparecimento destes ndulos em
funo da aplicao repetida no mesmo local, formando o que denominamos de lipodistrofia, ou seja, depsito de gordura irregular, no doloroso, porm prejudicial para a absoro da insulina.
Ao realizar o rodzio na aplicao, observa-se melhora no quadro10.

Fonte: www.portaldiabetes.com.br

Figura 8 Lipodistrofia

Dos agentes orais disponveis no mercado, as sulfonilurias so


as que causam maior nmero de efeitos colaterais na pele. O efeito
mais comum com as sulfas so urticrias, eritema e prurido, esses
sintomas desaparecem com a descontinuidade da droga. A sensibilidade a sulfoniluria indica uma possvel reao adversa a qualquer droga com sulfa10.

Outras leses associadas ao diabetes


Alteraes na mucosa oral: as alteraes na mucosa oral so frequentes nas pessoas com diabetes em funo das alteraes glicMANUAL DE ENFERMAGEM 149

micas e da falta de higiene oral (escovao adequada e uso do fio


dental). As manifestaes bucais mais comuns so: xerostomia, ardor e eventual eritema, ulceraes, infeces farngeas por Candida albicans, lquen planos, problema gengivais, periodontais e abcessos. As manifestaes clnicas e a sintomatologia bucal variam
em diversos estgios, dependendo principalmente do controle metablico. Como descrito anteriormente, o mau controle predispe
a infeco na mucosa oral. Deve-se orientar a visita peridica ao
odontologista e a higiene bucal diria deve ser reforada9.

Fonte: Arquivo pessoal

Figura 13 Gengivite

Alteraes nos odores da pele e mucosa: os odores da pele


podem estar acentuados no diabetes em funo da hiperglicemia
e da vasoconstrio perifrica. Os principais tipos so: halitose e
bromidrose. O odor desagradvel na boca, axilas e ps. Decorre
da presena de bactrias, em funo da higiene precria, cuidado
com os ps inadequados, uso de meias, roupas e sapatos sintticos.
Erisipela: uma forma de celulite superficial estreptoccica que
ocorre principalmente nos membros inferiores. A penetrao do
microorganismo ocorre por solues de continuidade da pele como
fissuras, escoriaes, micoses e leses com maceraes14.
Furnculo: caracterizado pelo aparecimento de abcesso agudo
perifolicular arrendondado, circunscrito, doloroso, com supurao
central e formao de tecido necrtico, usualmente causado pelo
Staphylococcus aureus. Um dos fatores predisponentes para a formao do furnculo o diabetes14.
Vitiligo: so alteraes da cor da pele representadas por manchas
com pigmentao mais clara que a pele normal (hipocromias ou
acromias). Ocorre em funo da ausncia de pigmento melnico
causada pela destruio dos melancitos. Os aspectos etiopatog150 MANUAL DE ENFERMAGEM

nicos ainda esto sendo estudados, porm a cincia j relaciona


ocorrncia com trs teorias: auto-imune, citotxica e viral. Admitese que o vitiligo possa ter carter auto-imune em virtude do encontro de anticorpos antimelancitos e de sua associao em doenas de carter auto-imune como o diabetes mellitus tipo 1. As
leses so assintomticas, porm causam uma alterao esttica e
desconforto aos pacientes14.

Fonte: Arquivo pessoal

Figura 14 Vitiligo

Granuloma anular: no existem estudos que relacionam diretamente o granuloma anular (GA) e o diabetes, em funo da similaridade da apresentao da leso com a NDL esta associao pode
ser observada. A apresentao inicial de uma pequena ppula que
progride para uma grande placa. As ppulas aparecem em uma forma anular. As placas possuem um anel na borda e uma depresso
central. As leses podem ser pruriginosas, mas nunca dolorosas.
Comumente as leses so encontradas em reas de articulao em
crianas e adultos jovens, enquanto em adultos so distribudas de
forma geral no corpo10.
Alteraes no leito ungueal: as alteraes no leito ungueal so
decorrentes da vasculopatia e da neuropatia perifrica em funo
da hiperglicemia crnica, associado aos cuidados com os ps e o
corte das unhas inadequadas. As alteraes mais comuns so: onicogrifose (resultante de trauma e/ou presso permanente do sapato na unha, ocorre com mais frequncia no hlux), a onicocriptose (popularmente chamada de unha encravada) e a paronquia
(conhecido tambm por unheiro, caracterizado pela presena
do contorno ungueal inflamado). Destaca-se que fundamental a
adoo da propedutica poditrica adequada estabelecida no Consenso Internacional do P Diabtico (2007).
MANUAL DE ENFERMAGEM 151

Fonte: Arquivo pessoal

Figura12- Onicogrifose

APLICAO PRTICA
O planejamento para o cuidado adequado e sistemtico da pele
das pessoas com DM exige uma avaliao minuciosa. A procura
por anormalidades da pele envolve a compreenso da importncia
do controle glicmico e da avaliao minuciosa das co-morbidades,
tais como a hipertenso arterial, a obesidade, o tabagismo, as dislipidemia entre outras. A identificao da histria clnica, a escuta
cuidadosa de temores, queixas e a compreenso da pessoa na sua
individualidade exigem do enfermeiro alta acuidade, competncias
cientfica, tcnica e poltica e a incorporao de valores humanos,
na perspectiva de sade como um direito inalienvel.
Destacam-se, nos cuidados com a pele, a necessidade de considerar os aspectos fisiolgicos, as possveis alteraes relacionadas
a idade, doenas sistmicas, fatores ambientais e as influncias endgenas do indivduo15.
O incio da investigao deve ser feito com um dalogo com o
cliente mantendo uma relao afetiva, destacando algum tipo de
anormalidade em seu corpo e/ou rotina, caracterizando locais, estruturas e alteraes da pele. Observa-se que muitas leses so
desconhecidas por profissionais e pessoas com diabetes por serem
assintomticas e determinadas por complicaes crnicas.
Abaixo sero descritas as etapas necessrias para avaliao da
pele 15:
Antecedentes pessoais, familiares e hbitos de vida (gerais e especficos)

152 MANUAL DE ENFERMAGEM

Ocupao social e profissional (hobbies, viagens recentes


ou procedncia de rea endmica; contato com plantas ou
animais, exposio ocupacional, recrudescncia na ausncia de exposio)
Tipo de habitao
Investigao especfica:
Tempo de durao da leso
Caractersticas iniciais
Mudanas apresentadas cor, forma, espessura e tipo
de coleo lquida
Recidivas e/ou alteraes sazonais
Evoluo clnica
Prurido: frequncia, durao, local, fatores agravantes
e de alvio
Sinais e sintomas
Dor: intensidade classificar pela escala analgica de
1 a 10, frequncia, durao, local, fatores agravantes e
de alvio
Presena de vesculas ou bolhas (exsudativa, purulenta, hemorrgica)
Farmacodermias: manifestaes cutneas aps ingesta/
administrao de medicao
Tratamentos realizados anteriormente: tpico e/ou
sistmico
Aps a realizao do histrico, o exame fsico completar as informaes necessrias para avaliao do paciente e devem seguir
alguns passos importantes durante o exame fsico15:
O local deve ser claro (preferencialmente com iluminao
natural e se artificial com luz fluorescente, que deve estar
atrs do examinador.
Utilizar as medidas de proteo universais e de biossegurana
Posicionar o cliente no nvel do ngulo de observao do
examinador. Manter o cliente na posio mais confortvel
possvel, protegido do frio e de correntes de ar e evitar a
exposio excessiva de reas no necessrias;
Expor toda a rea comprometida; caso a leso seja disseminada, deve-se obter uma viso geral da rea.
MANUAL DE ENFERMAGEM 153

Utilizar tcnica semiolgica apropriada e instrumentos


necessrios para uma boa avaliao, tais como: lupa e
dermatoscpio
Os passos propeduticos do exame fsico da pele propostos
por Sampaio e Declair constituem importante ferramenta
para a deteco de anormalidades da pele e mucosas 15,16 :
Inspeo: deve envolver a pele, mucosas e anexos e ser realizada de forma panormica, localizada, frontal e tangencial. A utilizao de dermatoscpio, lmpadas especiais ou
lente de aumento denominada inspeo armada e deve
ser realizada por especialista sempre que necessrio.
importante observar higiene, alteraes da cor, uniformidade, hidratao, perdas e outras alteraes teciduais.
Nos cabelos, verificar quantidade, distribuio, cor, textura
e aderncia. Na mucosa oral e genital, verificar a presena de secrees, alterao de odor, cor e espessura. Nas
unhas, observar cor, consistncia, configurao e aderncia.
Palpao: deve ser realizada na rea acometida. Verificar
a presena de leses slidas, assim como sua localizao
e volume, elasticidade, turgor, espessura e temperatura.
Compresso: auxilia no diagnstico de edema, verifica a
presena de sensibilidade superficial e profunda, dermografismo, perfuso perifrica e outras alteraes.
As anormalidades encontradas na pele podem ser dividas em
alguns grupos bsicos16. Cabe aos enfermeiros analisarmos cada
um desses cuidadosamente para a implantao a preveno e cuidados necessrios.
Alteraes da cor:
Manchas ou mculas sem relevo ou depresso
- vsculo - sanguneas: resultantes da congesto, dilatao ou constrio dos vasos sanguneos da derme;
- pigmentares ou discromias: resultam da ausncia,
da diminuio ou aumento de melanina, exemplos:
leucodermia, acromia, hipocromia, hipercromia, dermatite ocre, entre outras.
Formaes slidas: resultam de processo inflamatrio ou
anaplsico, atingindo isolada ou conjuntamente a epider154 MANUAL DE ENFERMAGEM

me, derme ou tecido subcutneo, como:


Ppula: leso slida circunscrita e elevada, menor que 1cm
Ndulo: leso slida circunscrita, elevada ou no, de
1-3cm
Nodosidade ou tumor: formao slida, maior que 3 cm
Vegetao: ppula com aspecto de couve-flor, brancoavermelhada, que sangra facilmente.
rtica: elevao de forma irregular, cor varivel do rseo
ao vermelho, pruriginosa. Resulta da exsudao aguda
da derme, geralmente associada a reaes de hipersensibilidade e alergias.
Colees lquidas: elevao circunscrita, contendo lquido
primitivamente claro (seroso), que pode se tornar turvo,
purulento ou hemorrgico.
Alteraes de espessura, frequentemente descritas como
lcera, comuns no DM em funo da neuropatia perifrica e deformidades.
Queratose: espessamento da pele, duro, inelstico, amarelado e de superfcie eventualmente spera. causado pelo
espessamento da camada crnea comum na cabea do
metatarso, fator este que predispe a ulcerao.
Edema: aumento da espessura, deprimvel, com cor prpria da pele ou rseo-branca. determinado pelo acmulo de lquido na derme e/ou hipoderme.
Atrofia: adelgamento localizado ou difuso na pele.
Perdas teciduais: so as leses oriundas da eliminao exagerada ou da destruio dos tecidos cutneos.
Eroso ou exulcerao: perda superficial da pele que
atinge somente a epiderme.
Ulcerao: perda de epiderme e derme, eventualmente
atingindo a tela subcutnea, tendes e ossos.
Fstula: orifcio na pele que drena secreo por supurao e/ou necrose.
Crosta: camada endurecida que pode apresentar secreo de cor amarelo ou esverdeada ou vermelho escura,
que se forma em rea de perda tecidual.
Escara: rea de pele de cor lvida ou preta, limitada, resultante de necrose de coagulao tecidual.
MANUAL DE ENFERMAGEM 155

Apesar da avaliao da pele exigir conhecimento terico-prtico


especficos, todo enfermeiro capacitado para realizar a avaliao
inicial da pele, orientar os cuidados preventivos e encaminhar a um
especialista sempre que houver necessidade. fundamental que a
equipe de enfermagem tenha uma capacitao mnima para atuar
na promoo da sade da pele e nos cuidados gerais nas anormalidades da mesma. Cuidar da pele de modo a prevenir complicaes pelo DM uma prtica essencial e que deve fazer parte dos
Programas de Preveno e Controle da Doena.
O diagrama abaixo apresenta aes bsicas para a manuteno
da sade da pele de pessoas com DM, observe:

Respeitando-se os pressupostos de controle glicmico, nutrio


adequada, consumo moderado de carnes vermelhas, a retirada de
frituras, enlatados, embutidos e conservantes, acidulantes, corantes, a prtica da espiritualidade, do bem viver, autoestima, higiene,
hidratao, uso de fibras naturais, manuteno de hbitos de vida
saudveis com a prtica de exerccios fsicos, o combate ao fumo,
lcool, com certeza se constituiro de peas articuladas para o maior
dos quebra-cabeas chamado VIDA.

Dessa forma, bom lembrar sempre que a pele nosso envoltrio, a nossa individualidade, por ela e com ela nos conectamos com o outro, com o mundo, por ela estabelecemos os sentidos
da distncia e da proximidade. Podemos ficar sem enxergar, sem
ouvir, sem ter paladar, mas no vivemos sem a pele. Assim sendo
156 MANUAL DE ENFERMAGEM

sem acar, mas com afeto, faa dessas orientaes parte da sua
prtica assistencial, estabelecendo um cuidado com zelo e desvelo.
ESTUDO DE CASO
A paciente MA, 62 anos, com diagnstico de DM 2 h 10 anos,
comparece a Unidade Bsica de Sade onde voc enfermeira,
com algumas queixas: alterao na cor da pele na regio das axilas, prurido vaginal, manchas nas pernas e unha do hlu encravada. Durante a consulta de enfermagem foi identificado tambm
hiperglicemia, descamao interdigital e calosidade na regio plantar. Como enfermeira, elabore um plano de cuidados para esta senhora, baseando-se nas informaes do texto e nos protocolos de
assistncia da UBS.
COMO APRENDER MAIS
1. Srie Cadernos de Ateno Bsica: n. 09. Dermatologia na Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria
de Polticas de Sade.- 1 edio.Braslia: Ministrio da
Sade, 2002.

2. www.sobende.org.br
3. www.sobest.org.br

4. Mandelbaum MHSA. Cadernos de enfermagem em dermatologia. Dream editora,2008.


5. Consenso Internacional do P diabtico. Ministrio da
Sade.2007
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Paron NG, Lambert PW: Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. Prim
Care 27:371 383,2000
2. Bretas JRS, Lima RC, Yamaguti L. O corpo que cuidamos in Bretas ACP, Gamba MA. Enfermagem e sade do adulto. Editora Manole, 2006. Pag. 11-25.
3. Spence,A. Anatomia humana bsica. 2 edio. Editora Manole Ltda. So Paulo, 1991.
4. Brando,E.S. Enfermagem em dermatologia: cuidados tcnico, dialgico e
solidrio. Editora Cultura Mdica. Rio de Janeiro, 2006.
5. Halfoun VLRC, Fernandes TJ, Pires MLE, Braun E, Cardozo MGT, Bahbout
GC. Estudos morfolgicos e funcionais da microcirculao da pele no diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metabvol.47no.3. So Paulo,2003.

MANUAL DE ENFERMAGEM 157

6. Mello NA. Noes de Microcirculao. In: Mello NA, editor. Angiologia. Rio
de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1998.p.29-41.
7. Tooke JE, Goh KL. Endoteliopathy precedes type 2 diabetes. Diabetes Care
1998;2:2047-9.
8. Tooke JE, Hannemann MM. Adverse endothelial function and the insulin resistance syndrome. J Intern Med 2000;247:425-33.
9. Vasconcelos BCE, Novaes M, Sandrini FAL, Maranho Filho AWM, Coimbra
LS. Prevalncia das alteraes da mucosa bucal em pacientes diabticos: estudo preliminar Rev. Bras. Otorrinolaringol.vol.74no.3So Paulo,2008.
10. Spollett G. Dermatological Changes Associated with Diabetes in Childs BP,
Cypress M, Spollett G.Complete Nurses Guide to diabetes care. 2 edition,2009.
Pag.173-183
11. Foss NT, Polon DP, Takada MH, Foss-Freitas MC, Foss MC. Dermatoses em
pacientes com diabetes mellitus Rev. Sade Pblicav.39n.4So Paulo,2005.
12. Sampaio, S.A.P., Rivitti,E.A. Dermatologia. Editora Artes Medicas,1998
p.336-337
13. Carvalhaes J. Diagnostico das Onicomicoses. 2001
14. Petri V. Guia de dermatologia. Editora Manole. Barueri, So Paulo, 2003.
15. Declair V, Gamba MA in Mandelbaum MHSA. Promovendo a sade da pele.
Caderno 2, em edio. Dream editora,2009.
16. Sampaio S.A.P., Rivitti E.A. Exame Objetivo e Anamnese. In Sampaio SAP, Rivitti E.A. Dermatologia. So Paulo: Artes Mdicas: 2007. p 69-75

158 MANUAL DE ENFERMAGEM

MANUAL DE ENFERMAGEM 159

Captulo XI

ASSISTNCIA FAMLIA DO PORTADOR


DE DIABETES MELLITUS
Elaine Buchhorn Cintra Damio
Enfermeira. Mestre em Enfermagem Peditrica. Doutora em Enfermagem, Professora Doutora do
Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. E-mail: buchhorn@usp.br

OBJETIVOS
Ao final do captulo, o enfermeiro dever estar apto a:
Identificar os princpios tericos que regem o cuidado da
famlia;
Compreender e identificar as necessidades da famlia do
portador de diabetes mellitus;
Propor intervenes de acordo com as necessidades identificadas pela famlia e pelo enfermeiro de forma colaborativa.
PALAVRAS-CHAVES
Famlia; diabetes mellitus, enfermagem da famlia
CONTEXTUALIZAO
O grupo de doenas denominado Diabetes Mellitus tem sido considerado como um grave problema de sade pblica no Brasil, por
ser uma doena que alm de demandar hospitalizaes de alto
custo, leva o indivduo invalidez precoce, incapacitando-o para
o trabalho e com consequente deteriorao da qualidade de vida.(1)
Pesquisas recentes vm demonstrando o aumento da frequncia de casos de diabetes mellitus (DM) a nvel epidmico em todo
o mundo, inclusive em jovens com menos de 15 anos. No Brasil,
o nmero estimado cerca de oito milhes de pessoas com DM,
no havendo dados referentes ao nmero de crianas e adolescentes com esta patologia em nosso pas. Anualmente, so atribudas
800 mil mortes ao DM, no entanto este um dado sabidamente
subestimado, devido subnotificao que ocorre nos atestados
de bito. Frequentemente o DM no mencionado como uma
causa da morte, mas sim suas complicaes, particularmente as
160 MANUAL DE ENFERMAGEM

cardiovasculares e cerebrovasculares.(2)
Muitas so as famlias que tm que conviver com a situao de
ter algum de seus membros com DM. A doena no s produz alteraes fsicas, como provoca tambm modificaes psicolgicas,
comportamentais, financeiras e sociais. As mudanas ocorrem tanto
na vida da pessoa, bem como em sua famlia, exigindo alteraes
na dinmica e rotina familiares, remodelando o dia-a-dia de todos
os envolvidos com a pessoa doente.
A assistncia de deve estar baseada em modelos tericos, que
nos permitam prestar um cuidado de qualidade e baseado em evidncias. Assim, este captulo tem como objetivo oferecer um protocolo de assistncia famlia do portador de diabetes fundamentado
em modelos tericos que contemplem no s os aspectos clnicos,
mas tambm os psicossociais da experincia da famlia.
CONCEITO/DEFINIO
PRESSUPOSTOS COMUNS DA EXPERINCIA DAS FAMLIAS DE
CRIANAS COM DM 1 E DE ADULTOS COM DM 2.

Definio de famlia
Vrias so as definies de famlia segundo as disciplinas da cincia. Utilizaremos neste texto a seguinte definio: o contexto social de duas ou mais pessoas caracterizado por ligao
mtua, afetividade, compromisso e responsabilidade de prover
crescimento individual, relaes de suporte, sade dos membros
e da famlia e a manuteno da organizao e sistema durante as
constantes mudanas individuais, familiares e da sociedade (3,4)
Podemos, ainda, perguntar famlia, quem ela considera como
famlia, pois deste modo estaremos privilegiando a sua concepo de famlia.(5)

A famlia como unidade de cuidado e responsvel pela


sade de seus membros
Devemos entender a famlia com um sistema que interage entre si,
criando os subsistemas, e com supra-sistemas mais amplos, como
a comunidade onde est inserida ou a sociedade. As interaes entre os membros da famlia, propiciadas pela proximidade e caractersticas prprias, permite que ela tenha um papel ativo no acomMANUAL DE ENFERMAGEM 161

panhamento do processo sade-doena de seus membros, sendo


responsvel pelo cuidado dos mesmos.

A doena como fator de estresse para o indivduo e


sua famlia
O adoecimento em si um evento sempre estressante, que afeta a
vida da pessoa doente bem como de toda a sua famlia.

A doena afeta a famlia e seus membros de forma


diferenciada em intensidade e qualidade
Cada famlia atribui significados diferentes a uma mesma situao
de doena, o que afeta o estilo de enfrentamento de cada pessoa e
sua famlia. Desse modo, nem toda famlia reage da mesma maneira ao diagnstico de DM de um de seus membros, podendo ocorrer diferentes tipos de comportamento. Isto , a reao das famlias
que recebem o diagnstico de DM 1 do filho de 5 anos , em geral,
mais intensa e sofrida do que a reao das famlias nas quais o
pai, que descobre ter DM 2.

A famlia capaz de encontrar seu equilbrio


Atualmente acredita-se que a famlia esteja em um estado de fluxo constante e em alterao. Isto significa que quando acontece
um evento na famlia, ela passa por uma fase de mudanas e adquire um novo estado de equilbrio. A famlia pode reorganizarse de forma diferente da anterior, porm consegue estabilizar-se
novamente, readquirindo a estabilidade familiar. O conceito no
possui uma conotao de valor. Isto , no podemos pensar em
equilbrio como melhor ou pior e, sim, como um estado no qual a
famlia considera ter adquirido o controle da situao de doena e
encontrado um estilo de vida em que a doena tenha o seu lugar.
PRESSUPOSTOS DA EXPERINCIA DA FAMLIA DA
CRIANA/ADOLESCENTE COM DM 1
O diagnstico de doena crnica, dentre elas o DM tipo1, em uma
criana/adolescente representa um dos eventos mais estressantes
para a famlia, principalmente para os pais. Eles devem aprender
vrias tarefas de adaptao para o manejo da doena do filho, tanto instrumentais quanto emocionais, a fim de conseguirem man162 MANUAL DE ENFERMAGEM

ter algum controle sobre a situao de doena do filho.(6) Algumas


famlias conseguem descobrir quais so estas tarefas e as desempenham com sucesso, no entanto, vrias necessitam de assistncia
profissional para exerc-las.
As Tarefas de Adaptao da Famlia (7) um referencial terico
que permite a avaliao e interveno com famlias de crianas com
a doena crnica, podendo tambm ser utilizado no atendimento
famlia da criana com DM tipo 1.
O foco das tarefas de adaptao ser descrito em funo dos
pais*, considerando que a me e o pai so os responsveis primrios pelo manejo da doena do filho. Lembramos que as tarefas no
acontecem de forma linear ou sequencial, podendo ser simultneas
e sem prazo determinado para sua execuo, pois cada famlia tem
seu prprio ritmo ao lidar com a situao de doena.

Aceitar a condio da criana


Esta talvez seja a tarefa mais difcil para os pais. A poca do diagnstico uma fase sempre referida pela famlia como difcil, provocando choque e grande sofrimento. A negao da doena pode
ser um fator de proteo, permitindo que os pais recuperem-se do
impacto sofrido. Porm, permanecer negando a doena do filho,
pode impedir o ajustamento, enquanto que uma viso realista da
situao promove a adaptao.
importante que os pais consigam atribuir um significado experincia, a fim de aceitarem a doena do filho e prosseguirem com
a vida familiar. Estratgias de enfrentamento que facilitam a realizao da tarefa so as seguintes: a) Compreender a situao atravs
de uma filosofia previa da famlia que explique a doena; b) Ser
praticante de uma religio ou ter f que d sentido para a experincia da famlia e da doena do filho; c) Adotar uma viso otimista
da situao, permitindo ter esperana no futuro; d) Encarar a situao como um desafio que pode ser vencido e que ajuda a famlia
a ganhar um senso de controle sobre o resultado da doena e e)
Compararem-se com famlias bem adaptadas de crianas com DM
e perceberem que eles so capazes de obter o mesmo resultado.

* Utilizaremos o termo pais com o significado de pai e me.

MANUAL DE ENFERMAGEM 163

Manejar a condio de doena da criana diariamente


Os pais precisam adquirir conhecimento sobre o DM e habilidades para o cuidado da criana, como insulinoterapia e monitorizao glicmica capilar. Famlias com melhor grau de conhecimento
conseguem manejar com mais propriedade a situao de doena
do filho do que aquelas com poucas informaes. Enquanto que o
maior nvel de conhecimento gera na famlia um senso de controle,
aquelas com pouca informao lidam com a incerteza, ansiedade
e falta de controle sobre a situao de doena.
A busca de um relacionamento aberto e positivo com a equipe
de sade uma importante estratgia de enfrentamento que deve
ser utilizada pela famlia.

Identificar as necessidades de desenvolvimento da criana


As crianas com DM tendem a ser superprotegidas pelos pais, que
temem a descompensao da doena. No entanto, os pais devem
ser estimulados a avaliar de maneira correta os benefcios em comparao aos riscos que certas atividades podem trazer s crianas e
seu desenvolvimento no contexto da situao de doena.
A normalizao a estratgia de enfrentamento mais indicada
para se encontrar as necessidades da criana. O desafio para as famlias buscar conviver com o DM de maneira que a doena no
se torne o centro da vida familiar, percebendo a criana com DM
tipo 1 e a prpria famlia como normais.(8) Isto significa que os pais
devem olhar para a criana com DM como qualquer outra criana
da famlia, no devendo ter tratamento especial. Os pais ainda
devem compreender a importncia da disciplina a fim de desenvolver o sendo de segurana da criana atravs da colocao de
limites ao seu comportamento.

Identificar as necessidades de desenvolvimento dos


outros membros da famlia
Muitas vezes os pais se vem sobrecarregados pelos cuidados dispensados ao filho com DM, o que os faz negligenciar as necessidades dos outros membros do sistema familiar, ainda que involuntariamente. Os pais devem encontrar o equilbrio entre o tempo e
energias gastos com o cuidado do filho, com os demais membros
da famlia, como casal e consigo mesmos.
A famlia pode encontrar dificuldades em realizar a tarefa, pois
164 MANUAL DE ENFERMAGEM

implica em mudanas no relacionamento do casal e dos familiares,


alm da mudana do papel de cada um dentro da dinmica familiar. As estratgias de enfrentamento adequadas execuo da tarefa so: a) Cada pessoa da famlia deve ter interesses particulares
que devem ser desenvolvidos, seja o trabalho, a escola, amigos, etc.
e b) Respeito uns pelos outros, comunicao aberta, compartilhar
sentimentos e discutir decises, ajuda mtua, resoluo dos problemas, encorajamento da autonomia e independncia.

Enfrentar o estresse e as crises peridicas


O DM, como vrias doenas crnicas, possui perodos de maior
ou menor estabilidade, sendo fonte constante de estresse para a
famlia. Algumas famlias conseguem lidar com as demandas impostas pela doena, enquanto outras podem sentir-se esmagadas
pela presso causada pela situao de doena. Esta tarefa pode ser
enfrentada utilizando-se as seguintes estratgias: a) Canalizar esforos na resoluo dos problemas, no permitindo que o estresse
ultrapasse os recursos da famlia, b) Tentar diminuir a intensidade
das emoes, e c) Cultivar as crenas espirituais em busca de significado e esperana.

Auxiliar os membros da famlia a expressar seus


sentimentos
A presena de uma doena crnica desperta vrios sentimentos em
todos os membros da famlia, tais como, ansiedade, culpa, medo,
ressentimento, raiva e depresso. Estes sentimentos podem no estar presentes em todos os membros da famlia ao mesmo tempo,
porm eles podem ser identificados em diferentes intensidades em
cada um. A maior dificuldade dos pais alm de compreender seus
prprios sentimentos, ajudar a criana doente e os demais filhos
a lidarem com os sentimentos deles.
Os pais podem encontrar algum que fornea suporte como
o(a) esposo(a), amigos, famlia extensa ou mesmo um conselheiro
espiritual. Suporte emocional tambm pode ser encontrado atravs de contatos pessoais com outros pais de crianas com DM ou
mesmo associaes e grupos de suporte. Os pais que conseguem
lidar com seus sentimentos, em geral, esto mais capacitados para
lidarem com os sentimentos dos filhos.

MANUAL DE ENFERMAGEM 165

Esclarecer outras pessoas sobre a condio da criana


A criana com DM deve ser esclarecida tanto quanto os pais sobre
sua doena, respeitando-se seu nvel de compreenso e desenvolvimento. Quanto mais a criana participa de seu tratamento, em
relao a cuidado e decises, melhor seu enfrentamento frente
situao de doena.
As pessoas prximas da famlia e da criana tambm devem ter
conhecimento sobre a doena da criana, a fim de ter uma idia
realista sobre DM e seu tratamento, auxiliando a criana a encarar
com normalidade sua situao. A criana doente pode desenvolver
concepes errneas sobre sua doena, caso o assunto no seja
mencionado em famlia ou tratado com naturalidade, tendo como
consequncia a dificuldade em enfrentar e lidar com o DM e seu
tratamento. Por outro lado, em alguns casos, so os pais que tm
dificuldade em falar sobre a doena do filho, acreditando que ter
uma influencia negativa na vida do filho.
A escola, na pessoa do diretor e do professor, deve tambm ser
informada sobre a condio da criana, devendo ser fornecida informaes claras a respeito do DM e seu tratamento. A clareza na
comunicao com a escola facilita o cuidado da criana e o atendimento de intercorrncias, diminuindo o estresse e desmitificando
conceitos errneos sobre DM.
As estratgias de enfrentamento recomendadas para esta tarefa
a conversa franca com a criana de acordo com sua capacidade,
desenvolvimento e interesse demonstrado. As questes feitas pelo
filho sobre sua situao de doena devem ser respondidas de forma objetiva, clara e honesta. Alm disso, til discutir em famlia
como responder e explicar sobre o DM do filho para outras pessoas de maneira apropriada.

Estabelecer um sistema de suporte


O estabelecimento de vnculos com membros da comunidade em
que a famlia vive e o compartilhamento das responsabilidades entre os membros da famlia so componentes importantes do ajustamento familiar doena do filho. A famlia, que mantm laos
sociais fora do ambiente da famlia nuclear, encontra suporte para
as necessidades de autoestima e suporte social. No entanto, nem
sempre fcil para a famlia criar uma rede de suporte, devido s
demandas de tempo, energia e recursos internos. A falta de tempo
166 MANUAL DE ENFERMAGEM

para se envolver em atividades com a comunidade ou amigos em


adio ao preconceito das pessoas pode ser o fator principal do
isolamento social da famlia.
Iniciar uma rede de suporte pode ser facilitado quando as famlias buscam contato com pais de crianas com o mesmo problema atravs de associaes ou, ainda, atravs dos profissionais de
sade. A rede social j conhecida formada pelos amigos e famlia
extensa devem ser utilizadas e otimizadas.
APLICAO PRTICA
O enfermeiro o profissional que est em contato com a famlia
em vrios cenrios de atendimento sade, podendo avaliar a famlia e propor intervenes que auxiliem a famlia do portador de
diabetes tipo 1 e 2 a lidarem melhor com a situao de doena.
A utilizao do modelo terico descrito acima permite estruturar
a avaliao e interveno com a famlia da criana com DM tipo 1.
Cada tarefa do modelo utiliza conhecimento, habilidades e recursos especficos para cada situao. Desse modo, se as tarefas no
esto sendo cumpridas, devido ou a falta de conhecimento ou
de habilidades ou de recursos por parte da famlia, prejudicando
o manejo e adaptao situao de doena.
O papel do enfermeiro avaliar a famlia e compreender em
qual tarefa a famlia est tendo dificuldades e qual a sua necessidade: conhecimento, habilidade, recurso. Aps identificar estes
fatores, o enfermeiro capaz de propor intervenes que ajudem
a famlia a executar a tarefa. No entanto, o modelo no deve ser
compreendido e utilizado como um checklist sequencial e sim
como um instrumento que subsidie o atendimento s famlias de
forma flexvel e colaborativa.

MANUAL DE ENFERMAGEM 167

Quadro 1 Intervenes do enfermeiro baseado no modelo terico


TAREFAS DE ADAPTAO DA FAMLIA(7)
TAREFA

NECESSIDADES DA FAMLIA

INTERVENES DO ENFERMEIRO

ACEITAR A
CONDIO DA
CRIANA

Atribuir significado
experincia.

Estar disponvel para a famlia a fim de


esclarecer as dvidas e questes;
Discutir com a famlia sobre o DM tendo
uma viso otimista;
Assegurar a famlia que o manejo da
DM um desafio que ela capaz de
superar;
Compartilhar experincias de sucesso de
outras famlias no manejo do DM sem
comprometer a privacidade das mesmas;
Elogiar a famlia pelos progressos
obtidos no manejo da doena.

MANEJAR A
CONDIO
DE DOENA
DA CRIANA
DIARIAMENTE

Adquirir conhecimento Verificar o nvel de conhecimento


e habilidades sobre o
da famlia sobre o DM (etiologia,
DM para o cuidado da
tratamento e prognstico) e oferecer
criana.
as informaes necessrias de modo
factvel e paulatino;
Verificar, orientar e demonstrar para
a famlia, segundo a necessidade,
a insulinoterapia e monitorizao
glicmica capilar do filho com DM;
Identificar as dificuldades encontradas
pela famlia relativas insulinoterapia
e monitorizao glicmica capilar e
discutir em conjunto com a famlia
maneiras de super-las.

IDENTIFICAR AS
NECESSIDADES
DE DESENVOLVIMENTO DA
CRIANA

Evitar a tendncia de
superproteger o filho;
Conhecer as fases
de desenvolvimento
normal da criana.

168 MANUAL DE ENFERMAGEM

Esclarecer a famlia sobre o


desenvolvimento normal da criana de
acordo com a fase;
Antecipar os marcos de
desenvolvimento da criana para as
famlias;
Orientar para cada fase de
desenvolvimento o que uma criana
com DM pode fazer e qual o nvel de
responsabilidade que ela pode assumir
em relao ao manejo da doena;
Orientar a famlia sobre a influncia
do diabetes sobre o crescimento e
desenvolvimento da criana;
Auxiliar a famlia a utilizar o conceito
de normalizao na vida cotidiana,
encontrando formas de incorporar o
tratamento do DM na rotina familiar.

TAREFA

NECESSIDADES DA FAMLIA

INTERVENES DO ENFERMEIRO

IDENTIFICAR AS
NECESSIDADES
DE DESENVOLVIMENTO
DOS OUTROS
MEMBROS DA
FAMLIA

Tendncia a
Questionar a famlia sobre como cada
negligenciar as
um de seus membros tem lidado com a
necessidades dos
situao de doena do pai ou me ou
outros membros da
filho ou irmo;
famlia;
Auxiliar a famlia a compreender as
Encontrar o equilbrio
necessidades de cada um de seus
entre o tempo e
membros;
energias gastos com o Discutir com a famlia as alternativas
cuidado do filho, com
para suprir a necessidade de cada
os demais membros da
um de seus membros, segundo suas
famlia, como casal e
possibilidades.
consigo mesmos.

ENFRENTAR O
ESTRESSE E AS
CRISES PERIDICAS

Conviver com os
perodos de maior ou
menor estabilidade da
doena como fonte
constante de estresse.

Verificar se a famlia conhece os riscos


da criana apresentar as complicaes
agudas do DM: hipoglicemia e
hiperglicemia;
Orientar os sinais, sintomas e
tratamento da hipoglicemia e
hiperglicemia;

AUXILIAR OS
Compreender seus
Discutir com a famlia sobre os seus
prprios sentimentos;
sentimentos sobre a situao de doena
MEMBROS
do filho.
DA FAMLIA A
Ajudar a criana
doente e os demais
Explicar quais so os sentimentos
EXPRESSAR SEUS
filhos a lidarem com os
envolvidos na situao.
SENTIMENTOS
sentimentos deles.
Normalizar para a famlia os sentimentos
apresentados na discusso.
ESCLARECER
OUTRAS PESSOAS SOBRE A
CONDIO DA
CRIANA

Fornecer informaes
claras a respeito do
DM e seu tratamento
s pessoas que
convivem com a
famlia.

Dar suporte para a famlia para fornecer


informaes para a famlia extensa,
amigos e escola da criana;
Fornecer material educativo, sempre que
possvel, a fim de facilitar as explicaes
dadas pela famlia.

ESTABELECER
UM SISTEMA DE
SUPORTE

Estabelecer vnculos
Estimular e auxiliar a famlia a construir
com membros da
uma rede de suporte. Estimular
comunidade em que
parcerias com a escola, associaes para
a famlia vive e o
pessoas com DM e com profissionais de
compartilhamento das
sade.
responsabilidades entre
os membros da famlia.

Depreende-se que para utilizar o modelo terico proposto e as


intervenes de enfermagem sugeridas necessrio que o enfermeiro altere sua posio em relao famlia, passando de detenMANUAL DE ENFERMAGEM 169

tor do saber para um profissional que educa a famlia a partir do


seu saber prvio e suas necessidades do momento. Alm disso, o
enfermeiro deve possuir a habilidade de escolher a melhor ocasio
para realizar as intervenes de enfermagem efetivas, considerando
o tempo e a vivncia de cada famlia individualmente.
QUESTES DE REVISO/ ESTUDO DE CASO
1. Discorra sobre os princpios que devem ser considerados
no atendimento famlia do portador de diabetes?
2. Cite e explique trs tarefas de adaptao que a famlia da
criana com DM tipo1 deve executar.
3. Qual o papel do enfermeiro na assistncia famlia do
portador de diabetes?
4. Caso Clnico:
5. RB, 9 anos de idade, sexo masculino, foi diagnosticado
com diabetes mellitus tipo 1 h 10 meses. Seus pais no
conheciam ningum com diabetes, tendo ficado muito
chocados na poca do diagnstico. A famlia composta pelos pais, R. e uma irm de 5 anos, saudvel. R. ainda est mantendo um controle lbil, apresentando vrios
episdios de hipoglicemia pr-jantar, o que deixa seus
pais bastante ansiosos. Quais intervenes voc realizaria como enfermeiro?
COMO APRENDER MAIS
1. Sociedade Brasileira de Diabetes: http://www.diabetes.
org.br/
2. ADJ: Associao de Diabetes Juvenil: http://www.adj.org.
br/site/default.asp
3. ANAD: Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico:
http://www.anad.org.br/html/
4. Centro BD de Educao em Diabetes: http://www.
bd.com/brasil/diabetes/
5. http://w w w.bd.com/brasil/periodicos/bdbomdia/
bomdia_online_01.html
170 MANUAL DE ENFERMAGEM

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Medeiros JS, Rivera MAA, Benigna MJC, Cardoso MAC, Costa MJA. Estudo
caso-controle sobre exposio precoce ao leite de vaca e ocorrncia de Diabetes Mellitus tipo 1 em Campina Grande, Paraba. Rev. Bras. Sade Matern
Infant,2003; 3 (3): 271-80.
2. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. [Webpage]. Sociedade Brasileira de Diabetes; 2007.
[Citado 30 de julho2009]. Disponvel em: www.diabetes.org.br/politicas/abdonline.php
3. Craft M, Willadsen J. Interventions related to family. The Nurs Clin North Am
1992; 27: 517540.
4. Hallstrm I, Elander G. Families needs when a child is long-term ill: a literature review with reference to nursing research. Int J Nurs Pract 2007; 13(3):
193-200.
5. Wright LM, Leahey M. Fundamentos tericos dos modelos Calgary de avaliao e interveno na famlia. In: ________ Enfermeiras e Famlias Um guia
para a avaliao e interveno na famlia. 4 ed. So Paulo: ROCA; 2009. p.
19-43.
6. Damio EBC, Angelo M. A experincia da famlia ao conviver com a doena
crnica da criana. Rev Esc Enf USP 2001; 35(1): 66-71.
7. Canam C. Common adaptive tasks facing parents of children with chronic
conditions. J Adv Nurs 1993; 18: 46-53.
8. Knafl KA, Deatrick JA. The challenge of normalization for families of children
with chronic conditions. Pediatr Nurs 2002; 28(1): 49-56.

MANUAL DE ENFERMAGEM 171

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