Diabetes Mellitus (DM)

28/08/2023, 20:50 Diabetes mellitus (DM) - Distúrbios endócrinos e metabólicos - Manuais MSD edição para profissionais
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Versão para Profissionais de Saúde
Diabetes mellitus (DM)

Por Erika F. Brutsaert , MD, New York Medical College
Avaliado clinicamente set 2022
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-endócrinos-e-metabólicos/diabetes-mellitus-e-distúrbios-do-metabolismo-de-carboidr… 1/16
O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina,
causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados à hiperglicemia e incluem polidipsia, polifagia, poliúria e visão
ofuscada. Complicações tardias incluem doença vascular, neuropatia periférica, neuropatia e predisposição a infecções. O
diagnóstico se faz pela medida da glicemia. O tratamento consiste em dieta, atividade física e fármacos que reduzem os níveis de
glicose, como insulina, fármacos anti-hiperglicemiantes orais e fármacos injetáveis não insulina. Complicações podem ser adiadas
ou prevenidas com controle glicêmico adequado; doença cardíaca continua a ser a principal causa de mortalidade no diabetes
mellitus.
Há duas categorias principais de diabetes mellitus
Tipo 1
Tipo 2
Pode-se diferenciar os dois tipos de diabetes por uma combinação de características (ver tabela Características gerais do
diabetes mellitus tipos 1 e 2). Os termos que descrevem a idade de início (juvenil ou adulto) ou o tipo de tratamento
(dependente de insulina ou não dependente de insulina) não são mais usados por causa da sobreposição das faixas etárias e
tratamentos entre os tipos da doença.
Regulação prejudicada da glicose (comprometimento da tolerância à glicose, ou glicose em jejum prejudicada — ver tabela
Critérios diagnósticos para diabetes mellitus e regulação prejudicada da glicose) é um estado intermediário, possivelmente de
transição, entre o metabolismo normal da glicose e o diabetes mellitus que se torna mais comum com o envelhecimento. É um
fator de risco significativo para o diabetes mellitus e pode estar presente por vários anos antes do início do distúrbio. Está
associado a maior risco de doenças cardiovasculares, mas as complicações microvasculares diabéticas típicas não são muito
comuns (ocorre albuminúria e/ou retinopatia em 6 a 10% dos casos).
Complicações
Anos de hiperglicemia mal controlada provocam complicações vasculares primárias múltiplas que afetam pequenos vasos
(microvasculares) e/ou grandes vasos (macrovasculares). (Para detalhes adicionais, ver Complicações do diabetes mellitus.)
A doença microvascular é subjacente às 3 manifestações mais comuns e devastadoras do diabetes mellitus:
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
A doença microvascular também pode alterar a cicatrização da pele; assim, mesmo pequenas rupturas na integridade da pele
podem evoluir para úlceras profundas e se infectar facilmente, sobretudo nos membros inferiores. O controle intensivo da
glicemia pode prevenir ou postergar várias dessas complicações, mas não consegue revertê-las se já tiverem se estabelecido.
Doença macrovascular envolve a aterosclerose dos grandes vasos, que pode levar a
Angina de peito e infarto agudo do miocárdio
Episódios isquêmicos transitórios e acidentes vasculares cerebrais
Doença arterial periférica
A disfunção imunitária é outra complicação significativa, que se desenvolve a partir de efeito direto de hiperglicemia sobre a
imunidade celular. Pacientes com diabetes mellitus são particularmente suscetíveis às infecções bacterianas e fúngicas.
Etiologia do diabetes mellitus
Diabetes tipo 1
Ausência da produção de insulina por destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas
No diabetes mellitus tipo 1 (anteriormente chamado de início juvenil ou dependente de insulina), não ocorre produção de
insulina em decorrência da destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas, possivelmente deflagrada por
exposição ambiental de pessoas geneticamente suscetíveis. A destruição evolui de forma subclínica ao longo de meses ou
anos, até que a massa de células beta diminua a ponto de as concentrações de insulina não serem mais adequadas para
controlar a glicemia. O diabetes mellitus tipo 1 geralmente se desenvolve em crianças ou adolescentes e até recentemente era
a forma mais comum de diagnóstico antes dos 30 anos de idade; entretanto, também pode ocorrer em adultos (diabetes
autoimune latente da idade adulta, que muitas vezes se parece com o diabetes mellitus tipo 2). Alguns casos de diabetes tipo
q p p g p
1, não parecem ser de natureza autoimune e são considerados idiopáticos. O diabetes tipo 1 constitui < 10% de todos os casos
de diabetes mellitus.
A patogênese da destruição autoimune das células beta ocorre por interações ainda não completamente compreendidas entre
genes de suscetibilidade, os autoantígenos e os fatores ambientais.
Os genes de suscetibilidade são os que pertencem ao complexo principal de histocompatibilidade (MHC) — em especial HLA-
DR3, DQB1*0201 e HLA-DR4, DQB1*0302, identificados em > 90% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 — e os que não
pertencem ao CPH, que parecem regular a produção e o processamento da insulina e conferem risco de diabetes mellitus
associado aos genes do CPH. Os genes de suscetibilidade são mais comuns em algumas populações que em outras, o que
explica prevalências mais elevadas de diabetes mellitus tipo 1 em alguns grupos étnicos (escandinavos, sardos).
Os autoantígenos são a descarboxilase do ácido glutâmico, a insulina, a proinsulina, a proteína associada ao insulinoma, o
transportador de zinco ZnT8 e outras proteínas das células beta. Acredita-se que essas proteínas sejam expostas ou liberadas
durante a renovação normal das células beta ou na lesão das células beta (p. ex., por infecção), ativando primariamente uma
resposta imunitária mediada por células T resultando na destruição das células beta (insulite). As células alfa secretoras de
glucagon não são atingidas. Os anticorpos aos autoantígenos, que podem ser detectados no plasma, parecem ser a resposta
(e não a causa) à destruição das células beta.
Vários vírus (incluindo coxsackie, rubéola, citomegalovírus, Epstein-Barr e retrovírus) foram ligados ao início de diabetes
mellitus tipo 1. Os vírus podem infectar e destruir diretamente as células beta ou causar destruição indireta das células beta
pela exposição a autoantígenos, ativando linfócitos autorreativos, mimetizando sequências moleculares de autoantígenos que
estimulam a resposta imunitária (mimetismo molecular) ou por outros mecanismos.
A dieta também pode contribuir. A exposição de lactentes a derivados lácteos (especialmente ao leite de vaca e à proteína do
leite, a beta-caseína), água muito rica em nitratos e baixo consumo de vitamina D foi relacionada com maior risco de diabetes
mellitus tipo 1. A exposição precoce (< 4 meses) ou posterior (> 7 meses) a glúten e cereais aumenta a produção de
autoanticorpos das células das ilhotas. Os mecanismos dessas associações não estão claros.
Diabetes tipo 2
Resistência à insulina
No diabetes mellitus tipo 2 (antigamente chamado de diabetes do adulto ou não dependente de insulina), a secreção de
insulina é inadequada porque os pacientes apresentam resistência à insulina. Resistência hepática à insulina leva à
incapacidade de suprimir a produção de glicose hepática, e a resistência periférica à insulina prejudica a captação da glicose
periférica. Essa combinação dá origem à hiperglicemia pós-prandial e em jejum. Frequentemente, os níveis de insulina são
muito altos especialmente no início da doença. Mais tarde durante o curso da doença, a produção de insulina cai,
exacerbando ainda mais a hiperglicemia.
A doença geralmente se desenvolve em adultos e se torna mais comum com a idade; até um terço dos adultos com mais de 65
anos têm tolerância prejudicada à glicose. Em adultos mais velhos, os níveis de glicose no plasma aumentam ainda mais
depois de comer do que em adultos mais jovens, especialmente após refeições com cargas elevadas de carboidratos. Os níveis
de glicose também demoram mais tempo para voltar ao normal, em parte por causa do maior acúmulo de gordura
visceral/abdominal e massa muscular diminuída.
O diabetes mellitus tipo 2 está se tornando cada vez mais comum nas crianças à medida que a obesidade infantil se tornou
epidêmica. Mais de 90% dos adultos com diabetes mellitus têm o tipo 2. Há determinantes genéticos claros, como evidenciado
pela alta prevalência da doença em pessoas com ascendência africana, indo-americana, hispânica, nativa do Alasca e asiática
americana e em parentes das pessoas com a doença. Embora polimorfismos genéticos gerais tenham sido detectados, não
foram identificados genes responsáveis pelas formas mais comuns do diabetes mellitus tipo 2.
A patogênese é complexa e não foi completamente compreendida. Ocorre hiperglicemia quando a secreção de insulina é
insuficiente para compensar a resistência à insulina. Embora a resistência à insulina seja característica em pessoas com
diabetes tipo 2 e naquelas em risco de desenvolver diabetes, também existem evidências de disfunção das células beta e
secreção prejudicada de insulina que progride com o tempo, incluindo
Primeira fase prejudicada de secreção de insulina
Perda do caráter normalmente pulsátil da secreção de insulina
Aumento na sinalização da secreção de pró-insulina, indicando um processamento de insulina prejudicado
Acúmulo de polipeptídeo amiloide das ilhotas pancreáticas (uma proteína normalmente secretada com a insulina)
A própria hiperglicemia pode alterar a secreção de insulina, pois as altas concentrações de glicose podem dessensibilizar as
células beta e/ou causar disfunção das células beta (toxicidade à glicose).
A obesidade e o ganho de peso são determinantes significativos da resistência à insulina no diabetes mellitus tipo 2 Possuem
A obesidade e o ganho de peso são determinantes significativos da resistência à insulina no diabetes mellitus tipo 2. Possuem
alguns determinantes genéticos, mas também refletem a dieta, os exercícios e o estilo de vida. A incapacidade de suprimir a
lipolise no tecido adiposo aumenta as concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres, que podem alterar o transporte de
insulina estimulado por glicose e atividade da glicogênio sintase muscular. O tecido adiposo também funciona como órgão
endócrino, liberando vários fatores (adipocitocinas) que influenciam o metabolismo da glicose de modo favorável
(adiponectina) ou adverso (fator de necrose tumoral-alfa, interleucina-6, leptina e resistina).
O retardo de crescimento intrauterino e o baixo peso ao nascimento também foram associados à resistência à insulina mais
tarde na vida e podem refletir influências ambientais pré-natais adversas sobre o metabolismo de glicose.
Tipos de diabetes de causas diversas

Vários tipos de diabetes mellitus são responsáveis por uma pequena proporção dos casos. As causas incluem
Diabetes monogênico decorrente de defeitos genéticos que afetam a função das células beta, ação da insulina ou DNA
mitocondrial (p. ex., diabetes de maturidade com início na juventude, diabetes neonatal)
Doenças que afetam o pâncreas (p. ex., fibrose cística, pancreatite, hemocromatose, pancreatectomia)
Endocrinopatias (p. ex., síndrome de Cushing, acromegalia)
Fármacos, mais notavelmente glicocorticoides, betabloqueadores, inibidores de protease, antipsicóticos atípicos,

inibidores do checkpoint imunitário e inibidores de calcineurina
A gestação causa alguma resistência à insulina em todas as mulheres, mas apenas algumas evoluem para o diabetes
gestacional.
Sinais e sintomas do diabetes mellitus

Os sinais e sintomas mais comum do diabetes mellitus são os da hiperglicemia. A hiperglicemia leve do diabetes precoce é
muitas vezes assintomática; portanto, o diagnóstico pode ser adiado por muitos anos se a triagem de rotina não é feita.
A hiperglicemia mais significativa causa glicosúria e, assim, diurese osmótica, levando a aumento da frequência urinária,
poliúria e polidipsia que pode evoluir para hipotensão ortostática e desidratação. A desidratação grave causa fraqueza, fadiga
e alteração do estado mental. Os sintomas podem surgir e desaparecer com a flutuação dos níveis de glicose.
Polifagia pode acompanhar os sintomas de hiperglicemia, mas não costuma ser a principal preocupação do paciente. A
hiperglicemia também pode causar perda ponderal, náuseas e vômitos e embaçamento da visão, além de predispor a
infecções por bactérias ou fungos.
Os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 tipicamente apresentam hiperglicemia sintomática e, algumas vezes, cetoacidose
diabética (CAD). Alguns pacientes apresentam uma fase longa, porém transitória, de glicemias quase normais após o início
agudo da doença (fase da lua de mel), pela recuperação parcial da secreção de insulina.
Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 podem apresentar hiperglicemia sintomática, mas geralmente são assintomáticos e
sua condição só é detectada durante exames de rotina. Em alguns pacientes, os sintomas iniciais são os de complicações
diabéticas, sugerindo que a doença estava presente há muito tempo. Alguns pacientes têm inicialmente um estado
hiperglicêmico hiperrosolmar, em especial durante um período de estresse ou quando o metabolismo da glicose está ainda
mais alterado por fármacos, como os corticoides.
Diagnóstico do diabetes mellitus
Glicemia (FPG) em jejum
Hemoglobina glicosilada (HbA1C)
Algumas vezes, teste oral de tolerância à glicose

O diabetes mellitus é indicado pelos sinais e sintomas típicos e confirmado pela dosagem da glicemia (1, 2). Costuma ser
detectada em triagens.
É melhor a medição após jejum de 8 a 12 h (FPG) ou 2 h após a ingestão de solução concentrada de glicose [teste oral de
tolerância à glicose (TOTG)] (ver tabela Critérios diagnósticos do diabetes mellitus e regulação prejudicada da glicose). O teste
de tolerância à glicose oral é mais sensível para o diagnóstico de diabetes mellitus e alteração de tolerância, mas menos
conveniente e reprodutível que a glicemia de jejum. Assim, raramente é utilizado de rotina, exceto para o diagnóstico do
diabetes gestacional e para fins de pesquisa.
Na prática, o diabetes mellitus ou o comprometimento da regulação da glicemia de jejum costumam ser diagnosticados por
meio de dosagens aleatórias da glicemia ou da hemoglobina glicosilada (HbA1C). Um valor aleatória de glicose > 200 mg/dL (>
11,1 mmol/L) pode ser diagnóstico, mas esses valores podem ser modificados por alimentação recente e devem ser
confirmados pela repetição do exame; a realização do exame duas vezes pode não ser necessária se houver sinais e sintomas
do diabetes.
A HbA1C é uma forma de hemoglobina quimicamente ligada a um açúcar que aumenta à medida que a glicose no sangue
aumenta e tem uma relação validada com o nível médio de glicose nos últimos 3 meses. Atualmente, as medidas de HbA1C
são incluídas nos critérios diagnósticos para diabetes mellitus:
HbA1C ≥ 6,5% = diabetes mellitus
HbA1C entre 5,7 e 6,4% = pré-diabetes ou com risco de diabetes mellitus

Entretanto, a HbA1C é uma medida indireta da glicemia; os valores podem ser falsamente altos ou baixos (ver Monitoramento)
e podem variar de acordo com a raça/etnia. Os exames devem ser realizados em um laboratório clínico certificado e
padronizado para análise de referência. As medições de HbA1C à beira do leito não devem ser utilizadas para fins
diagnósticos, embora possam ser usadas para monitorar o controle do DM.
As medidas de glicose na urina, anteriormente de uso comum, não são mais empregadas para diagnóstico ou monitoramento
em razão de não serem sensíveis nem específicas.
Dicas e conselhos
Testes de HbA1C feitos à beira
do leito não são
suficientemente precisos para
que possam ser utilizados para
o diagnóstico inicial do
diabetes.
Triagem para diabetes mellitus CALCULADORA CLÍNICA:
Deve-se fazer triagem para diabetes mellitus em pessoas com maior risco da Avaliação glicêmica
doença.
Indivíduos com alto risco de diabetes mellitus tipo 1 (p. ex., irmãos e filhos de
indivíduos com diabetes mellitus tipo 1) podem ser examinados quanto à presença de anticorpos de células das ilhotas ou
antidescarboxilase do ácido glutâmico, que precedem o início da doença clínica. Entretanto, não há estratégias de prevenção
comprovadas para indivíduos de alto risco e, assim, a triagem costuma ser reservada a ambientes de pesquisa.
Os fatores de risco para o diabetes tipo 2 são
Idade ≥ 35 anos
Sobrepeso ou obesidade
Estilo de vida sedentário
História familiar de diabetes mellitus tipo 2
História de comprometimento da regulação da glicose (pré-diabetes)
Diabetes mellitus gestacional ou parto de lactente > 4,1 kg
Hipertensão
Dislipidemia (HDL [high-density lipoprotein] < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] ou triglicerídeos > 250 mg/dL [2,8 mmol/L])
s p de a( [ g de s ty pop ote ] 35 g d [0,9 o ] ou t g ce deos 50 g d [ ,8 o ])
História de doença cardiovascular
Síndrome do ovário policístico
Raça ou etnia africana, hispânica, asiática-americana ou indo-americana
Doença hepática gordurosa
Infecção pelo HIV

Deve-se fazer a triagem em pessoas ≥ 35 anos e todos os adultos com os fatores adicionais de risco descritos acima a
presença de diabetes mellitus por meio do nível de FPG, HbA1c ou TOTG de 75 g em 2 horas pelo menos uma vez a cada 3
anos, desde que as medições plasmáticas de glicose estejam normais e, pelo menos uma vez por ano, se os resultados
revelarem alterações das concentrações da glicose em jejum (ver tabela Critérios diagnósticos do diabetes mellitus e regulação
prejudicada da glicose).
Triagem para complicações do diabetes CALCULADORA CLÍNICA:
Todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 devem iniciar o rastreamento das Autoavaliação do risco de
complicações do diabetes 5 anos depois do diagnóstico. Para pacientes com diabetes
diabetes mellitus tipo 2, a triagem inicia-se na ocasião do diagnóstico. A triagem
típica de complicações é feita
CALCULADORA CLÍNICA:
Exame dos pés
Índice de massa corporal
Exame fundoscópico (Índice de Quetelet)
Dosagem de albumina urinária
Medição de creatinina sérica e perfil lipídico

Fazer o exame exame dos pés pelo menos uma vez por ano para avaliar o comprometimento da sensibilidade a pressão,
vibração, dor ou temperatura, que caracterizam a neuropatia periférica. Testa-se melhor a sensibilidade à pressão com
estesiômetro de monofilamento (ver figura Triagem para pé diabético). Deve-se examinar todo o pé, em especial a pele sob os
metatarsos, em relação a rachaduras e sinais de isquemia, como ulcerações, gangrena, infecções de unha por fungos,
diminuição de pulsos e perda de pelos.
Um oftalmologista deve fazer o exame de fundo de olho; o intervalo de rastreamento é tipicamente anual para os pacientes
com algum tipo de retinopatia e a cada 2 anos para aqueles sem retinopatia no exame anterior. Se houver progressão da
retinopatia, pode ser necessária uma avaliação mais frequente.
Fazer exame de urina matinal ou de 24 h para detectar albuminúria, e dosar a creatinina sérica anualmente para avaliar a
função renal.
Vários médicos consideram ECG básico importante dado o risco de doenças cardíacas. O perfil lipídico deve ser verificado pelo
menos uma vez por ano e com maior frequência se houver anormalidades. Aferir a pressão arterial em todos os exames
físicos.
Calculadoras para tratar pacientes com diabetes
CALCULADORA CLÍNICA
Avaliação do risco
cardiovascular (10 anos,
equações revisadas por
coorte combinada de 2018)
CALCULADORA CLÍNICA
Risco em 5 anos de doença

cardiovascular no diabetes
tipo I
Referências sobre diagnóstico

1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 44 (Supplement 1): 1-259, 2022.
2. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American
Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652,
2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3
Tratamento do diabetes mellitus
Dieta e atividade física
Para diabetes mellitus tipo 1, insulina
Para o diabetes mellitus tipo 2 fazer hipoglicemiantes orais, agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao
glucagon (GLP-1) injetáveis, insulina ou uma combinação destes
Para prevenir as complicações, usar bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (inibidores da enzima

conversora da angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II), estatinas e ácido acetilsalicílico
Os principais elementos do tratamento para todos os pacientes são instrução do paciente, dieta, exercício, perda ponderal e
monitoramento do controle da glicose. Os pacientes com diabetes tipo 1 precisam tomar insulina. Alguns pacientes com
diabetes tipo 2 podem conseguir evitar ou interromper o tratamento medicamentoso se chegarem a manter os níveis de
glicemia estáveis apenas com dieta e exercícios. Para uma discussão detalhada, ver Tratamento farmacológico do diabetes
mellitus.
Pacientes com alteração da tolerância à glicose devem receber orientação relacionada ao risco de desenvolvimento de
diabetes mellitus e sobre a importância das alterações de estilo de vida na prevenção da doença. Eles devem ser
rigorosamente monitorados quanto ao desenvolvimento de sintomas de diabetes mellitus ou elevação de glicemia plasmática.
Os intervalos ideais de seguimento ainda não foram determinados, mas é provável que verificações anuais ou bianuais sejam
apropriadas.
Avaliou-se o efeito de vários fármacos na prevenção do diabetes. A metformina é segura e eficaz em termos de custo e tem as
evidências mais fortes quanto à sua capacidade de prevenção do diabetes. Pode-se considerá-la se medidas relacionadas com
a dieta e o estilo de vida não forem bem-sucedidas, especialmente em pacientes com alto risco de desenvolver diabetes (IMC ≥
35 ou história de diabetes gestacional).
Visão geral do tratamento medicamentoso

(Ver também Tratamento farmacológico do diabetes mellitus.)
Todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 precisam fazer tratamento com insulina. O objetivo é tentar replicar o
padrão de secreção de insulina de uma pessoa que não tem diabetes por meio da administração de um bolus basal de
insulina. Na terapia com bolus basal, usa-se insulina de ação prolongada (ou infusão subcutânea contínua de insulina de
ação rápida administrada por uma bomba) para simular a produção de insulina que suprime a produção de glicose hepática,
especialmente em jejum, e utiliza-se insulina de ação mais curta antes das refeições para controlar a movimentação glicêmica
pós-prandial.
A aplicação de insulina em escala flutuante é uma estratégia em que doses variáveis de insulina de ação rápida são
administradas antes das refeições e na hora de dormir, dependendo do nível de glicemia do paciente. Entretanto, um regime
de insulina em escala flutuante por si só não é uma estratégia eficaz para manter a euglicemia em pacientes com diabetes
tipo 1 ou na maioria dos pacientes com diabetes tipo 2.
Deve-se prescrever a pacientes com diabetes tipo 2 e glicemia levemente elevada uma tentativa de dieta e exercício, seguida
de anti-hiperglicêmico não insulínico (frequentemente metformina) se as mudanças no estilo de vida são insuficientes. Deve-
se iniciar a terapia combinada precoce e/ou tratamento com insulina em pacientes com elevações mais significativas na
glicose no momento do diagnóstico ou com níveis de HbA1C 1,5 a 2,0% acima do alvo. Os objetivos e o monitoramento são
discutidos a seguir.
Em pacientes sem doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, a seleção da terapia
geralmente envolve a consideração dos efeitos adversos, conveniência, custo e preferência do paciente. Em geral, a
metformina é o primeiro fármaco oral usado devido a sua eficácia em termos de custo e perfil de segurança. Agonistas do
receptor de glucagon semelhante ao peptídeo 1 (GLP1) são uma terapia de segunda linha eficaz depois da metformina e
podem ser mais eficazes do que a insulina, ou como um complemento à terapia com insulina no diabetes tipo 2. Pacientes
obesos também podem se beneficiar dos efeitos da redução ponderal da terapia com agonistas do receptor de GLP-1 ou do
d ti tid t ét t li tíd i li t ó i d d t d li (GIP) t i t d
uso de tirzepatida, um agente que é tanto um polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) quanto um agonista do
receptor de GLP-1.
Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, pode-se recomendar um inibidor do cotransportador de

sódio/glicose 2 (SGLT2) ou um agonista do receptor de GLP-1 por causa de evidências de que essas classes de fármacos
diminuem os principais eventos cardiovasculares adversos (p. ex., infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) e
mortalidade. Em pacientes com doença renal crônica ou insuficiência cardíaca sem contraindicações, recomendam-se
inibidores de SGLT2 porque podem diminuir a progressão da doença e a mortalidade. Pode-se usar agonistas do receptor de
GLP-1 e pioglitazona em pacientes com esteatose hepática não alcoólica ou esteatoepatite não alcoólica.
Iniciar o tratamento com insulina para gestantes com diabetes mellitus tipo 2 e para os pacientes com descompensação
metabólica aguda, como estado hiperglicêmico hiperosmolar ou cetoacidose diabética (CAD). Deve-se considerar o uso de
insulina em pacientes com evidência de catabolismo contínuo (perda ponderal) ou sintomas de hiperglicemia (isto é, poliúria,
polidipsia) e/ou com níveis de HbA1C > 10% e níveis de glicemia ≥ 300 mg/dL (16,6 mmol/L). Os pacientes com hiperglicemia
importante podem responder melhor ao tratamento após a normalização dos níveis de glicose por um tratamento com
insulina.
Orientação do paciente
Orientações são essenciais para otimizar os cuidados. As orientações devem incluir informações sobre:
Causas do diabetes
Dieta
Exercício
Fármacos
Automonitoramento com exames de glicemia capilar de ponta de dedo ou monitoramento contínuo da glicose
Monitoramento da HbA1C
Sinais e sintomas de hipoglicemia, hiperglicemia e complicações diabéticas

Pode-se ensinar a maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 a ajustar suas doses de insulina com base nos níveis de glicose
no sangue e ingestão de carboidratos. As orientações devem ser reforçadas a cada consulta médica e hospitalização. Os
programas de educação formal para diabéticos, geralmente realizados por enfermeiros e nutricionistas, costumam ser muito
eficazes e mostraram melhorar os desfechos do diabetes.
Dieta
Ajustar a dieta às circunstâncias individuais pode ajudar os pacientes a controlar as flutuações dos seus níveis de glicose e,
para os pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a perder peso. Deve-se individualizar as recomendações alimentares com base
nos gostos, preferências, cultura e objetivos do paciente e devem ser formuladas para acomodar os requisitos impostos por
doenças comórbidas. Não há recomendações sobre porcentagens de calorias que devem vir de carboidratos, proteínas ou
gorduras. Deve-se instruir os pacientes a consumir uma dieta rica em alimentos integrais, em vez de alimentos processados.
Os carboidratos devem ser de alta qualidade e conter quantidades adequadas de fibras, vitaminas e minerais e baixo teor de
açúcar, gordura e sódio. Alguns adultos podem reduzir os níveis de glicose no sangue e diminuir os fármacos anti-
hiperglicêmicos seguindo um planejamento alimentar baixo ou muito baixo em carboidratos, embora os benefícios possam
não ser mantidos a longo prazo.
Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 devem utilizar a contagem de carboidratos ou o sistema de trocas de carboidratos para
tornar equivalente a dose de insulina à ingestão de carboidratos e facilitar a reposição fisiológica de insulina. Faz-se a
“contagem” de carboidratos na refeição para o cálculo da dose de insulina pré-refeição. Por exemplo, se for usada a
proporção carboidrato:insulina (RCI) de 15 gramas: 1 unidade, um paciente precisará de 1 UI de insulina de ação rápida para
cada 15 g de carboidrato em uma refeição. Essas razões podem variar significativamente entre os pacientes, dependendo do
grau de sensibilidade à insulina, e devem ser adaptadas ao paciente, fazendo ajustes ao longo do tempo. Também deve-se
informar os pacientes de que refeições com maior teor de proteína ou gordura podem aumentar os requisitos de insulina e
que podem ser necessários ajustes de dose. Essa estratégia requer uma instrução detalhada para o paciente, sendo mais
bem-sucedida quando orientada por nutricionistas experientes em trabalhar com pacientes diabéticos. Alguns especialistas
aconselharam o uso do índice glicêmico (medição do impacto da ingestão de um alimento contendo carboidrato no nível de
glicose no sangue) para determinar os carboidratos de metabolismo rápido e lento, embora existam poucas evidências
embasando essa estratégia.
No diabetes tipos 1 e 2, a consulta com um nutricionista deve complementar as orientações médicas; o paciente e a pessoa
que prepara as refeições do paciente devem estar presentes nessa consulta.
Exercício
Exercício
Os exercícios devem aumentar gradativamente até o nível que o paciente possa tolerar. Tanto os exercícios aeróbicos como os
exercícios de resistência comprovaram melhorar o controle glicêmico no diabetes tipo 2, e vários estudos demonstraram que
a combinação de exercícios de resistência e aeróbicos é melhor do que cada um isoladamente. Além disso, no diabetes tipo 1,
exercícios mostraram diminuir a mortalidade e melhorar a hemoglobina A1C (HbA1C). Adultos com diabetes e sem limitações
físicas devem se exercitar por um período mínimo de 150 min/semana (fracionados em pelo menos 3 dias). Exercícios têm
efeito variável sobre a glicemia, dependendo do momento dos exercícios em relação às refeições, duração, intensidade e tipo
de exercício. Especialmente em pacientes com diabetes tipo 1, exercícios podem levar à hipoglicemia. Portanto, deve-se
monitorar a glicemia imediatamente antes e depois de exercícios. O intervalo alvo da glicemia antes de exercícios deve ser
entre 90 mg/dL e 250 mg/dL (5 mmol/L a 14 mmol/L).
Pacientes que apresentam sintomas de hipoglicemia durante a atividade física devem ser orientados a medir a glicemia e
ingerir carboidratos ou reduzir a dose de insulina de forma a ter a glicose discretamente acima do normal pouco antes do
exercício. Hipoglicemia durante atividade física vigorosa pode tornar necessária a ingestão de carboidratos durante o período
de trabalho, tipicamente de 5 a 15 g de sacarose ou outro açúcar simples.
Os pacientes com doença cardiovascular suspeita ou comprovada podem se beneficiar do teste de esforço antes de iniciar um
programa de exercícios. As metas da atividade talvez precisem ser modificadas para os pacientes com complicações do
diabetes como a neuropatia e a retinopatia.
Perda ponderal
Em pessoas com diabetes e obesidade, os médicos devem prescrever anti-hiperglicêmicos que promovem a perda ponderal
(p. ex., agonistas do receptor de GLP1, inibidores de SGLT-2 ou um agonista duplo da incretina) ou têm peso neutro (inibidores
da dipeptidil peptidase-4, metformina), se possível (para detalhes, ver Tratamento farmacológico do diabetes). Dois agonistas
do receptor de GLP-1 usados para perda ponderal em doses mais altas (semaglutida, 2,4 mg; liraglutida, 3 mg) estão
associados à perda ponderal significativa, mesmo nas doses utilizadas para o tratamento do diabetes.
Outros fármacos para a perda ponderal, como orlistate, fentermina/topiramato e naltrexona/bupropiona podem ser úteis
para alguns pacientes como parte de um programa abrangente de perda ponderal. O orlistate, um inibidor da lipase intestinal,
diminui a absorção de gorduras da dieta, reduz os lipídios plasmáticos e ajuda a promover a perda ponderal.
Fentermina/topiramato é um fármaco de combinação que reduz o apetite por meio de múltiplos mecanismos no cérebro.
Muitos desses fármacos também mostraram reduzir a HbA1C.
Um hidrogel oral contendo celulose e ácido cítrico que faz com que os pacientes se sintam saciados e comam menos também
está disponível para controle ponderal e mostrou induzir à perda ponderal modesta em pacientes com pré-diabetes e
diabetes.
Equipamentos médicos, incluindo balões gástricos implantados, um estimulador do nervo vago e terapia de aspiração gástrica
também estão disponíveis, mas seu uso permanece limitado devido ao alto custo e dados limitados em pacientes com
diabetes.
Tratamento cirúrgico da obesidade, como gastrectomia vertical ou bypass gástrico, também leva à perda ponderal, melhor
controle glicêmico (independente da perda ponderal) e diminuição do risco cardiovascular em pacientes com diabetes
mellitus, deve ser recomendado para pacientes selecionados apropriadamente.
Cuidados com os pés

Cuidados regulares com podólogo profissional, incluindo aparar as unhas e calosidades, são importantes para pacientes com
perdas sensoriais ou alterações circulatórias. Tais pacientes devem ser orientados a inspecionar os pés diariamente, para
verificar rachaduras, fissuras, calos, esporões e úlceras. Os pés devem ser lavados todos os dias com sabão neutro em água
morna e secados gentilmente e por completo. Um lubrificante (p. ex., lanolina) deve ser aplicado à pele seca e descamativa.
Talcos sem medicação para os pés devem ser aplicados para pés úmidos. As unhas dos pés devem ser cortadas, de
preferência por um podólogo, ao longo mas não muito próximo da pele. Não devem ser utilizados na pele adesivos ou
esparadrapos, adstringentes químicos, curativos para calos, vidros com água e coxins elétricos. Os pacientes devem trocar as
meias diariamente e não usar roupas constritivas (p. ex., cinta-ligas, meia-calças ou meias compridas com topos elásticos
apertados).
Os sapatos devem ser bem ajustados e com a frente larga, sem calcanhares abertos ou dedos de fora, e devem ser trocados
com frequência. Sapatos especiais devem ser prescritos para reduzir traumas se houver deformidades nos pés (p. ex.,
amputação anterior de dedos, dedo em martelo, joanetes). Deve-se evitar andar descalço.
Pacientes com úlceras neuropáticas nos pés devem evitar suporte de peso até que as úlceras cicatrizem. Se não puderem,
devem utilizar proteção ortótica adequada. Como a maioria dos pacientes com essas úlceras apresenta pouca ou nenhuma
doença vascular oclusiva, o desbridamento com uso de antibióticos costuma resultar em boa cicatrização e pode evitar uma
grande cirurgia. Após a cicatrização da úlcera, prescrevem-se apoios apropriados ou sapatos especiais. Em casos refratários,
grande cirurgia. Após a cicatrização da úlcera, prescrevem se apoios apropriados ou sapatos especiais. Em casos refratários,
em especial se houver osteomielite, pode ser necessária a remoção cirúrgica da cabeça do metatarso (a fonte da pressão) ou a
amputação transmetatársica ou do dedo envolvido. Uma articulação neuropática pode ser tratada com aparelhos ortopédicos
(p. ex., talas curtas nas pernas, sapatos moldados, suportes de arco de esponja e borracha, muletas e próteses).
Vacinação
Todos os pacientes com diabetes mellitus devem ser vacinados contra Streptococcus pneumoniae, vírus da influenza, hepatite
B e SARS-CoV-2 conforme as recomendações padrão.
Transplante de pâncreas
O transplante de pâncreas e transplante de células das ilhotas pancreáticas são meios alternativos de oferta de insulina (1, 2);
as duas técnicas transplantam com eficácia células beta produtoras de insulina para pacientes com deficiência de insulina
(tipo 1).
Referências sobre o tratamento

1. Dean PG, Kukla A, Stegall MD, et al: Pancreas transplantation. BMJ 3:357, 2017. doi: 10.1136/bmj.j1321
2. Rickels MR, Robertson RP: Pancreatic islet transplantation in humans: Recent progress and future directions. Endocr Rev
40(2):631–668, 2019. doi: 10.1210/er.2018-00154
Monitoramento do tratamento do diabetes

O objetivo do tratamento do diabetes é controlar a hiperglicemia para aliviar os sintomas e prevenir as complicações e, ao
mesmo tempo, minimizar os episódios hipoglicêmicos. Pode-se monitorar o controle do diabetes mellitus dosando os níveis
séricos de
Glicose
HbA1C
Frutosamina
Os objetivos do controle glicêmico são
Glicemia pré-prandial entre 80 e 130 mg/dL (4,4 a 7,2 mmol/L)
Aumento máximo pós-prandial (1 a 2 h após o início da refeição) glicemia < 180 mg/dL (< 10 mmol/L)
Com monitoramento contínuo da glicose (MCG), tempo dentro do alvo (TDA) de 14 dias > 70% [intervalo alvo de glicemia
de 70 a 180 mg/mL (3,9 a 9,9 mmol/L)]
Concentrações de HbA1C < 7%

Em geral, determinam-se os níveis glicêmicos por meio de monitoramento domiciliar da glicose sanguínea capilar (p. ex., por
uma picada no dedo) ou monitoramento contínuo da glicose, bem como a manutenção dos níveis de HbA1C < 7%. Monitoram-
se os níveis de HbA1C a cada 3 meses ou, para pacientes com controle sistematicamente bom, a cada 6 meses.
Para pacientes com diabetes em uso de monitoramento contínuo da glicose, o objetivo do tratamento padronizado para
muitos pacientes é um TIR de 14 dias > 70%. Define-se isso como uma medida da glicose no MCG dentro do intervalo alvo de
glicemia [70 a 180 mg/mL (3,9 a 9,9 mmol/L)] > 70% do tempo ao longo de 14 dias. Um TDA de 14 dias > 70% está associado à
diminuição do risco de complicações do diabetes e está inversamente correlacionado com o nível de HbA1C. Deve-se
individualizar os alvos do MCG de acordo com a idade, comorbidades e risco de hipoglicemia. Para diminuir o risco de
hipoglicemia grave, o tempo abaixo do intervalo (< 70 mg/dL) deve ser < 4% e o tempo < 54 mg/L deve ser < 1% (1, 2).
Em pacientes nos quais o controle estrito da glicose pode ser desaconselhável, pode-se ajustar esses objetivos, como
Pacientes idosos frágeis
Pacientes frágeis com expectativa de vida limitada
Pacientes que experimentam episódios repetidos de hipoglicemia, especialmente aqueles que não desenvolvem
sintomas de hipoglicemia (hipoglicemia não percebida)
Pacientes que não são capazes de comunicar a presença de sintomas de hipoglicemia (p. ex., crianças pequenas,
pacientes com demência)
Em alguns casos os profissionais de saúde podem recomendar metas mais rigorosas de HbA1C (< 6,5%) se for possível
alcançar esses objetivos sem hipoglicemia Potenciais candidatos a um controle glicêmico mais rigoroso incluem
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-endócrinos-e-metabólicos/diabetes-mellitus-e-distúrbios-do-metabolismo-de-carboid… 10/16
alcançar esses objetivos sem hipoglicemia. Potenciais candidatos a um controle glicêmico mais rigoroso incluem
Pacientes não tratados com fármacos que induzem hipoglicemia
Pacientes com diabetes mellitus descoberta há menos tempo (< 10 anos)
Pacientes com expectativa de vida longa
Pacientes sem doença cardiovascular

O automonitoramento da glicose no sangue com um glicosímetro (sangue da ponta do dedo e fitas de teste) ou monitor
contínuo de glicose é muito importante. Essas duas modalidades de monitoramento ajudam os pacientes a ajustar a
alimentação e a dosagem de insulina e auxiliam os médicos a recomendar ajustes nos horários e nas doses dos fármacos (3).
Há vários diferentes glicosímetros disponíveis. Quase todos precisam tiras com reagentes e um método de furar a pele para
obter uma amostra de sangue. Em geral, a escolha entre os aparelhos baseia-se nas preferências do paciente quanto a
características como tempo para obtenção dos resultados (normalmente de 5 a 30 segundos), tamanho do monitor (telas
grandes podem beneficiar pacientes com deficit visual), leitura de voz (para aqueles com deficiência visual) e conectividade
com aplicativos de smartphone (4, 5).
Sistemas de monitoramento contínuo da glicose que utilizam sensores na ou sob a pele podem fornecer resultados em
tempo real, incluindo um alerta de hipoglicemia, hiperglicemia ou alterações rápidas nas concentrações de glicose.
Recomenda-se o monitoramento contínuo da glicose a pacientes tratados com insulina para avaliar os padrões de
hiperglicemia e hipoglicemia que não são identificados com o monitoramento capilar da glicemia. MCGs podem medir a
glicose no sangue de maneira contínua ou intermitente (só exibem os valores de glicose quando o paciente usa um leitor ou
um smartphone).
Pacientes que utilizam medidores de glicemia capilar ou MCGs podem ser solicitados a fazer o monitoramento 1 a ≥ 5 vezes ao
dia (a primeira medição é geralmente de manhã em jejum). A frequência depende dos níveis de glicose no sangue, das
necessidades e habilidades do paciente e da complexidade do regime de tratamento. A maioria dos pacientes com diabetes
mellitus tipo 1 se beneficia da realização de testes pelo menos 4 vezes ao dia. Recomenda-se o automonitoramento mais
frequente quando os níveis de glicose no sangue estão abaixo do ideal ou quando há alterações no esquema farmacológico.
Os sistemas MCGs podem ser integrados a bombas de insulina para fornecer ajuste em tempo real das doses de insulina com
base nos níveis de glicose no sangue. Esses sistemas, conhecidos como sistemas automatizados de distribuição de insulina
(ADI) ou sistemas híbridos de circuito fechado, são caros; no entanto, eles são recomendados para todos os pacientes que
tomam múltiplas injeções de insulina e mostraram reduzir os níveis de HbA1C e diminuir a hipoglicemia. São cada vez mais
utilizados, e as versões mais recentes não exigem testes diários da glicemia capilar em ponta do dedo para calibrar o monitor
de glicose. Eles são especialmente úteis para pacientes com diabetes tipo 1 e aqueles com hipoglicemia que passa
despercebida ou hipoglicemia noturna. Pode-se utilizar os sensores de monitoramento contínuo da glicose por até 2 semanas
antes de ser necessário substituí-los. Os médicos podem revisar os dados registrados para determinar se o paciente tem hiper
ou hipoglicemia não detectada.
Os níveis de HbA1C refletem o controle glicêmico nos últimos 3 meses, avaliando assim o controle entre as consultas
médicas. A HbA1C deve ser medida a cada trimestre em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e pelo menos duas vezes por
ano em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, quando a glicemia parece estável e com mais frequência quando o controle é
incerto. Há kits de testes domiciliares disponíveis, mas eles são utilizados com pouca frequência.
Às vezes, o controle sugerido pelos valores de HbA1C parece diferir das leituras diárias da glicose, em razão de valores
falsamente elevados ou normais de HbA1C. Pode haver falso aumento de HbA1C da renovação eritorcitária (como na anemia
por deficiência de ferro, folato ou vitamina B12), com altas doses de ácido acetilsalicílico e altas concentrações séricas de
etanol. Valores falsamente normais de HbA1C ocorrem com aumento do renovação de eritrócitos, como nas anemias
hemolíticas e hemoglobinopatias (p. ex., hemoglobina S, hemoglobina C) ou durante o tratamento de anemias por
deficiências. Nos pacientes com cirrose ou doença renal crônica em estágios 4 e 5, a correlação entre os níveis de HbA1C e os
níveis glicêmicos é ruim, e a HbA1C pode estar falsamente diminuída nesses pacientes. A gestação também diminui
falsamente os valores de HbA1C
A frutosamina, que é principalmente albumina glicosilada, mas também inclui outras proteínas glicosiladas, reflete o controle
de glicose nas últimas 1 a 2 semanas. O monitoramento da frutosamina pode ser utilizado durante o tratamento intensivo do
diabetes mellitus e para pacientes com variantes de hemoglobina ou alto turnover de eritrócitos (que causam resultados
falsos de HbA1C), mas é usada principalmente em ambientes de pesquisa.
O monitoramento da glicose na urina é impreciso demais para ser recomendado. O automonitoramento de cetonas na
urina é recomendado para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 que apresentam sinais, sintomas ou desencadeantes de
cetoacidose, como náuseas, vômitos, dor abdominal, febre, sintomas de gripe ou resfriado ou hiperglicemia mantida não
habitual (> 250 a 300 mg/dL [13,9 a 16,7 mmol/L]) no automonitoramento da glicose.
Referências sobre monitoramento

1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 44 (Supplement 1): 1-259, 2022.
2. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation:
Recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care 42(8):1593–1603, 2019. doi:
10.2337/dci19-0028.
3. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al: Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: A consensus report.
Diabetes Care 42:731–754, 2019. doi: 10.2337/dci19-0014
4. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American
Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 44(11):2589–2625,
2021. doi: 10.2337/dci21-0043
5. Kravarusic J, Aleppo G: Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am
49(1):37–55, 2020. doi: 10.1016/j.ecl.2019.10.006
Populações e ambientes especiais

O tratamento do diabetes requer ajuste cuidadoso de fatores do paciente, incluindo aqueles relacionados com a idade e o
estilo de vida, comorbidades e necessidade de tratamento de outras doenças agudas ou crônicas.
Pacientes com dificuldade de manter os níveis glicose alvo

O termo diabetes lábil refere-se a pacientes que têm variações drásticas reincidentes nas concentrações de glicose,
geralmente sem razão aparente. A labilidade da glicemia têm maior probabilidade de ocorrer nos pacientes com diabetes
mellitus tipo 1 por conta da quase total ausência de produção de insulina endógena e, em alguns pacientes, do
comprometimento da resposta contrarregulatória à hipoglicemia. Outras causas dos níveis lábeis de glicemia são infecções
ocultas, gastroparesia (que leva à absorção errática de carboidratos alimentares) e doenças endócrinas (p. ex., doença de
Addison).
Pacientes com dificuldade crônica para manter concentrações aceitáveis de glicose devem ser avaliados em relação a fatores
situacionais que afetam o controle de glicose. Tais fatores incluem orientação ou compreensão inadequada do paciente,
causando erros na administração de insulina, bem como escolhas alimentares inapropriadas e sofrimento psicológico, que se
expressa em padrões erráticos de uso de fármacos e ingestão alimentar.
A abordagem inicial desses pacientes é uma revisão completa das técnicas de autotratamento do diabetes, incluindo
preparação e injeção de insulina e realização de testes de glicemia. O aumento da frequência de autoteste pode revelar
padrões anteriormente não conhecidos e proporciona feedback útil para o paciente. Uma história alimentar completa,
incluindo horários de refeições, deve ser feita para identificar o que contribui para o mau controle. As causas subjacentes
devem ser excluídas por exame físico e exames laboratoriais adequados.
Para alguns pacientes tratados com insulina, é útil a mudança para esquemas mais intensivos que permitam ajustes
frequentes de doses (com base em testes de glicose). Monitoramento contínuo da glicose com alarmes e terapia com sistema
híbrido de entrega de insulina em circuito fechado ou terapia com bomba de insulina aumentada por sensor são ferramentas
úteis em indivíduos que flutuam entre momentos de hipoglicemia e de hiperglicemia.
Crianças
O diabetes infantil é discutido em mais detalhes em outras partes do texto.
Crianças com diabetes mellitus tipo 1 necessitam de reposição fisiológica de insulina assim como os adultos, sendo
utilizados esquemas similares de tratamento, incluindo bombas de insulina. Entretanto, o risco de hipoglicemia, devido aos
padrões imprevisíveis de refeições e atividades e à incapacidade de relatar sintomas de hipoglicemia, pode tornar necessárias
mudanças nos objetivos de tratamento. A maioria das crianças pequenas pode aprender a participar ativamente de seus
tratamento, inclusvie dosando a glicemia e aplicando as injeções de insulina. Os funcionários da escola e outros cuidadores
devem ser informados sobre a doença e instruídos sobre a detecção e o tratamento de episódios de hipoglicemia. Em geral, a
triagem quanto a complicações microvasculares pode ser postergada até a puberdade.
Crianças com diabetes mellitus tipo 2 requerem a mesma atenção em relação à dieta e ao controle de peso, bem como ao
reconhecimento e tratamento de dislipidemia e hipertensão, que os adultos. A maioria das crianças com diabetes mellitus tipo
2 tem obesidade, de modo que as modificações de estilo de vida são a base do tratamento. Também pode-se indicar terapia
medicamentosa.
Adolescentes
O diabetes nos adolescentes é discutido em mais detalhes em outras partes do texto
O diabetes nos adolescentes é discutido em mais detalhes em outras partes do texto.
O controle de glicemia tipicamente piora à medida que as crianças com diabetes mellitus entram na adolescência. Vários
fatores contribuem, incluindo
Ganho ponderal da puberdade e induzido pela insulina
Alterações hormonais que diminuem a sensibilidade à insulina
Fatores psicossociais que levam a não adesão à insulina (p. ex., transtornos de humor e ansiedade, cronogramas
frenéticos, refeições irregulares, conflitos familiares)
Experimentar cigarros, álcool e substâncias ilícitas
Transtornos alimentares que levam à omissão da insulina como um meio de controle ponderal
Por essas razões, alguns adolescentes apresentam episódios reincidentes de hiperglicemia, cetoacidose diabética e
hipoglicemia que tornam necessárias consultas em pronto-socorro e hospitalização.
O tratamento envolve supervisão médica intensiva associada a intervenções psicossociais (p. ex., orientação ou grupos de
apoio), terapia individual ou familiar e psicofármacos, quando indicado. A orientação do paciente é importante, de forma que
os adolescentes possam ter as liberdades do início da idade adulta. Em vez de julgar as escolhas e os comportamentos
individuais, os profissinais de saúde devem reforçar continuamente a necessidade do controle glicêmico rigoroso, em especial
o monitoramento frequente da glicemia e uso de baixas doses de insulinas de ação ultrarrápida, se necessário.
Hospitalização
O diabetes mellitus pode ser a principal causa de hospitalização ou pode acompanhar outras doenças que tenham indicação
de internação hospilatar para o seu tratamento. Deve-se hospitalizar todos os pacientes com cetoacidose diabética, estado
hiperglicêmico hiperosmolar e hipoglicemia prolongada ou grave. Os pacientes com hipoglicemia induzida por sulfonilureias,
hiperglicemia descompensada e agravamento agudo das complicações diabéticas podem se beneficiar de curtos períodos de
hospitalização. Crianças e adolescentes com diabetes de início recente também podem se beneficiar de hospitalização. O
controle pode piorar na alta, quando os esquemas de insulinas implementados com o paciente internado forem inadequados
para o controle em condições fora do hospital. Em pacientes com diabetes recém-diagnosticado, as doses de insulina
utilizadas no ambiente hospitalar costumam ser muito altas e podem causar hipoglicemia se não forem ajustadas durante a
alta hospitalar.
Quando outras doenças indicam a hospitalização, alguns pacientes podem continuar com os esquemas terapêuticos do
diabetes feitos em casa. Contudo, o controle de glicemia às vezes pode ser difícil, sendo frequentemente negligenciado em
caso de outras doenças concomitantes mais agudas. A restrição de atividade física e as doenças agudas agravam a
hiperglicemia em alguns pacientes, ao passo que as restrições alimentares e os sintomas que acompanham as doenças (p. ex.,
náuseas, vômitos, anorexia, diarreia) precipitam a hipoglicemia em outros — em especial quando as fármacos anti-
hiperglicemiantes não são alteradas. Além disso, pode ser difícil controlar a glicose de modo adequado em pacientes
hospitalizados por caus das rotinas hospitalares habituais (p. ex., horário das refeições, medicações e procedimentos) não
terem horários flexíveis de acordo com o esquema de tratamento do diabetes.
No ambiente hospitalar, os hipoglicemiantes orais geralmente precisam ser suspensos. A metformina pode causar acidose
láctica nos pacientes com insuficiência renal e deve ser suspensa se houver necessidade de usar contraste radiológico sendo.
Portanto, a metformina é suspensa em todos os pacientes hospitalizados, exceto os mais estáveis. As sulfonilureias podem
causar hipoglicemia e devem ser suspensas.
A maioria dos pacientes internados pode ser apropriadamente tratada com insulina basal com ou sem complementação com
insulina de ação rápida. Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 são relativamente seguros, mesmo para os pacientes com
doença renal, e também podem ser usados para a redução da glicemia pós-prandial.
A insulina em escala flutuante não deve ser a única intervenção para corrigir a hiperglicemia; ela é reativa em vez de pró-ativa,
e os dados mostram que leva a um controle glicêmico insatisfatório em comparação com a insulina em bôlus basal. Insulinas
de ação mais prolongada devem ser ajustadas para evitar hyperglicemias, em vez de se utilizarem as insulinas de ação rápida
para correção.
A hiperglicemia em pacientes internados está associada a uma maior taxa de infecção e mortalidade. Doenças graves causam
resistência à insulina e hiperglicemia, mesmo nos pacientes sem diagnóstico de diabetes mellitus. Essa hiperglicemia por
estresse está associada a desfechos ruins, incluindo aumento da mortalidade. Infusão de insulina para manter a glicemia
entre 140 e 180 mg/dL (7,8 e 10,0 mmol/L)
Evita desfechos adversos, como falência de órgãos,
Possivelmente potencializa a recuperação de um AVE e
Leva a uma melhor sobrevida em pacientes que requerem cuidados intensivos prolongados (> 5 dias)
p q q p g ( )
Anteriormente, os níveis de glicose alvo eram mais baixos; entretanto, parece que os alvos menos rigorosos como descrito
acima podem ser suficientes para prevenir efeitos adversos. Pacientes gravemente enfermos, especialmente aqueles tratados
com glicocorticoides ou pressores e aqueles que recebem nutrição parenteral total (NPT), podem precisar de doses muito altas
de insulina (> 5 a 10 unidades/hora) por causa da resistência à insulina. Em pacientes criticamente enfermos ou pacientes pós-
cirúrgicos que estão em uma unidade de terapia intensiva, pode-se usar protocolos de infusão de insulina e/ou algoritmos
computadorizados para titular o gotejamento de insulina para manter a euglicemia.
Cirurgia
O estresse fisiológico da cirurgia pode elevar a glicemia em pacientes com diabetes mellitus e induzir cetoacidose diabética
naqueles com diabetes mellitus tipo 1. Para procedimentos mais curtos, pode-se usar insulina subcutânea. Nos pacientes com
diabetes tipo 1, metade a dois terços da dose matinal habitual de insulina de ação intermediária ou 70 a 80% da dose de
insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) podem ser administrados na noite ou na manhã antes da cirurgia (no
horário usual de administração da insulina de ação prolongada).
Pacientes com diabetes tipo 2 que estão em uso de insulina devem receber 50% da dose basal de insulina na noite ou na
manhã anterior à cirurgia. Pode-se iniciar uma infusão IV de uma solução de glicose antes da cirurgia a uma taxa de 75 a 150
mL/hora, titulada de modo a manter a euglicemia.
Durante e após a cirurgia, a glicemia plasmática (e cetonas, se a hiperglicemia sugerir a necessidade) deve ser verificada a cada
2 h. A infusão de soro glicosado é mantida e pode-se administrar insulina de ação rápida por via subcutânea a cada 4 a 6 horas
conforme necessário para manter a glicemia entre 100 e 200 mg/dL (5,5 a 11,1 mmol/L), até o paciente poder voltar a se
alimentar por via oral e retomar o seu esquema habitual de uso de insulina. Doses adicionais de insulina de ação
intermediária ou prolongada devem ser administradas se houver atraso substancial (> 24 h) na volta ao esquema habitual.
Essa abordagem também pode ser utilizada para pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com insulina, mas pode-se
omitir as medidas frequentes de cetonas.
Alguns médicos preferem suspender a insulina por via subcutânea ou inalatória no dia da cirurgia e administrar insulina por
infusão venosa. Para os pacientes submetidos a cirurgia longa ou importante, infusão contínua de insulina é preferível,
especialmente porque a necessidade de insulina pode aumentar por causa do estresse da cirurgia. Pode-se administrar a
infusão IV de insulina ao mesmo tempo que o soro glicosado intravenoso para manter a glicemia. Uma estratégia é combinar
glicose, insulina e potássio no mesmo frasco (esquema GIP), por exemplo, combinando soro glicosado a 10% com 10 mEq (10
mmol) de potássio e 15 unidades de insulina em uma frasco de 500 mL. Ajustar as doses de insulina em incrementos de 5
unidades. Essa estratégia não é usada em muitas instituições por causa da necessidade frequente de misturar e a troca de
frascos necessárias para se ajustar à glicemia do paciente. Uma estratégia mais comum nos Estados Unidos é a infusão
separada de insulina e glicose. A insulina pode ser infundida na velocidade de 1 a 2 U/h com 75 a 150 mL/h de soro glicosado
a 5%. Talvez seja necessário diminuir a velocidade de administração de insulina em pacientes com diabetes tipo 1 mais
sensíveis à insulina e aumentá-la naqueles com diabetes tipo 2 mais resistentes à insulina. Também pode-se usar soro
glicosado a 10%. É importante, especialmente no diabetes tipo 1, manter a infusão de insulina para evitar o desenvolvimento
de cetoacidose diabética. A adsorção de insulina aos tubos de infusão IV pode ser minimizada enxaguando-se antes o sistema
de tubos com solução de insulina. A infusão de insulina é mantida durante a recuperação, com o ajuste de insulina com base
nas concentrações de glicemia obtidas na sala de recuperação e em intervalos de 1 a 2 horas daí em diante.
A maioria dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com anti-hiperglicemiantes orais mantém concentrações
aceitáveis de glicose quando permanecem em jejum e podem não necessitar de insulina no período perioperatório. A maioria
dos fármacos orais, como as sulfonilureias e a metformina, deve ser suspensa no dia da cirurgia e a glicemia deve ser dosada
a cada 6 h no pré e no pós-operatório e enquanto o paciente estiver recebendo hidratação venosa. Os fármacos orais podem
ser reintroduzidos quando os pacientes estiverem aptos a se alimentar, mas deve-se suspender a metformina até que se
confirme a função renal normal 48 h após a cirurgia.
Prevenção do diabetes mellitus
Diabetes tipo 1
Nenhum tratamento previne, de forma definitiva, o início ou a evolução do diabetes mellitus tipo 1. A azatioprina, os
corticoides e a ciclosporina induzem remissão do diabetes mellitus tipo 1 de início precoce em alguns pacientes,
presumivelmente por meio da supressão da destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas. Entretanto, a
toxicidade e a necessidade de tratamento por toda a vida limitam sua utilização. Demonstrou-se que os anticorpos
monoclonais anti-CD3 reduzem a necessidade de insulina pelo menos no primeiro ano da doença de início recente,
suprimindo a resposta autoimune dos linfócitos T; esses fármacos podem retardar o início do diabetes tipo 1 em familiares de
alto risco de pacientes com diabetes tipo 1. Baixas doses de globulina antitimocítica (ATG) e o anti-FNT (fator de necrose
tumoral) golimumabe mostraram-se promissores na preservação da função das células beta no diabetes tipo 1 de início
recente.
Diabetes tipo 2
O diabetes mellitus tipo 2 pode ser prevenido com mudanças no estilo de vida. Perda ponderal de até 7% do peso corporal
basal, associada a atividade física moderada a intensa (p. ex., caminhada de 30 min/dia), pode reduzir em > 50% a incidência
de diabetes mellitus em indivíduos de alto risco.
Estudou-se o efeito de vários fármacos na prevenção do diabetes, como metformina, acarbose, liraglutida, tiazolidinedionas,
valsartan, testosterona, orlistate e fentermina/topiramato. A metformina, que é eficaz em termos de custo e segura, foi mais
amplamente estudada e pode ser administrada se modificações no estilo de vida não forem suficientes.
Em pacientes obesos, a farmacoterapia para perda ponderal, equipamentos médicos e cirurgia para perda ponderal podem
ser usados como adjuvantes à dieta e à atividade física (ver Perda ponderal no diabetes). A cirurgia metabólica (cirurgia
bariátrica) demonstrou diminuir o risco de progressão do diabetes.
Complicações
O risco de complicações do diabetes pode ser reduzido por meio do controle estrito da glicemia, definida como HbA1C < 7% e
pelo controle da hipertensão arterial sistêmica e dos níveis de lipídios. Para pacientes com diabetes, deve-se manter a pressão
arterial em < 140/90 mmHg e, para aqueles pacientes com doença cardíaca ou alto risco de doença cardíaca, ou com doença
renal, deve-se manter a pressão arterial em < 130/80 mmHg. Algumas organizações profissionais recomendam uma pressão
arterial alvo < 130/80 para todos os pacientes com diabetes. Medidas específicas para a prevenção da evolução das
complicações depois de detectadas estão descritas em Complicações e Tratamento.
Pontos-chave
O diabetes tipo 1 é causado pela ausência da produção de insulina decorrente de inflamação mediada por
autoimunidade nas células beta pancreáticas.
O diabetes tipo 2 é causado por resistência hepática à insulina (resultando em incapacidade de suprimir a
gliconeogênese hepática), resistência periférica à insulina (que prejudica a absorção periférica da glicose) em
combinação com um defeito de secreção das células beta pancreáticas.
Diagnosticar pelo nível elevado de glicemia em jejum e/ou hemoglobina A1C elevada e/ou valor de 2 horas
aumentado no teste de tolerância à glicose.
Fazer triagem regular para complicações.
As complicações microvasculares incluem nefropatia, neuropatia e retinopatia.
As complicações macrovasculares envolvem aterosclerose que resulta em doença coronariana, ataque

isquêmico transitório/acidente vascular encefálico e insuficiência arterial periférica.
Tratar com dieta, atividade físicae, perda ponderal, e insulina e/ou fármacos anti-hiperglicêmicos orais ou
injetáveis.
Em geral, administrar bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e estatinas para prevenir

complicações.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.
American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes: provides comprehensive guidelines for clinicians
Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al: 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus
Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes
Care 43(2):487–493, 2020. doi: 10.2337/dci19-0066
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the
American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 41(12):
2669–2701, 2018.
Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as
well as links to other information for clinicians
Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American
Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652,
2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3
Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al: Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position
Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of
Nutrition and Dietetics. Diabetes Care 38(7):1372–1382, 2015.
Direitos autorais © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, EUA e suas afiliadas. Todos os direitos reservados.

Diabetes Mellitus (DM) - Distúrbios Endócrinos e Metabólicos - Manuais MSD Edição para Profissionais

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28/08/2023, 20:50 Diabetes mellitus (DM) - Distúrbios endócrinos e metabólicos - Manuais MSD edição para profissionais

Há duas categorias principais de diabetes mellitus

A doença microvascular é subjacente às 3 manifestações mais comuns e devastadoras do diabetes mellitus:

Angina de peito e infarto agudo do miocárdio

Episódios isquêmicos transitórios e acidentes vasculares cerebrais

Doença arterial periférica

Etiologia do diabetes mellitus

Primeira fase prejudicada de secreção de insulina

Perda do caráter normalmente pulsátil da secreção de insulina

Aumento na sinalização da secreção de pró-insulina, indicando um processamento de insulina prejudicado

Tipos de diabetes de causas diversas

Endocrinopatias (p. ex., síndrome de Cushing, acromegalia)

Fármacos, mais notavelmente glicocorticoides, betabloqueadores, inibidores de protease, antipsicóticos atípicos,

Sinais e sintomas do diabetes mellitus

Diagnóstico do diabetes mellitus

Glicemia (FPG) em jejum

Hemoglobina glicosilada (HbA1C)

Algumas vezes, teste oral de tolerância à glicose

HbA1C ≥ 6,5% = diabetes mellitus

HbA1C entre 5,7 e 6,4% = pré-diabetes ou com risco de diabetes mellitus

Triagem para diabetes mellitus CALCULADORA CLÍNICA:

Os fatores de risco para o diabetes tipo 2 são

Estilo de vida sedentário

História familiar de diabetes mellitus tipo 2

História de comprometimento da regulação da glicose (pré-diabetes)

Diabetes mellitus gestacional ou parto de lactente > 4,1 kg

História de doença cardiovascular

Síndrome do ovário policístico

Raça ou etnia africana, hispânica, asiática-americana ou indo-americana

Doença hepática gordurosa

Infecção pelo HIV

Triagem para complicações do diabetes CALCULADORA CLÍNICA:

Medição de creatinina sérica e perfil lipídico

Calculadoras para tratar pacientes com diabetes

Risco em 5 anos de doença

Referências sobre diagnóstico

Tratamento do diabetes mellitus

Dieta e atividade física

Para diabetes mellitus tipo 1, insulina

Para prevenir as complicações, usar bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (inibidores da enzima

Visão geral do tratamento medicamentoso

Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, pode-se recomendar um inibidor do cotransportador de

Sinais e sintomas de hipoglicemia, hiperglicemia e complicações diabéticas

Cuidados com os pés

Referências sobre o tratamento

Monitoramento do tratamento do diabetes

Os objetivos do controle glicêmico são

Glicemia pré-prandial entre 80 e 130 mg/dL (4,4 a 7,2 mmol/L)

Concentrações de HbA1C < 7%

Pacientes idosos frágeis

Pacientes frágeis com expectativa de vida limitada

Pacientes não tratados com fármacos que induzem hipoglicemia

Pacientes com diabetes mellitus descoberta há menos tempo (< 10 anos)

Pacientes com expectativa de vida longa

Pacientes sem doença cardiovascular

Referências sobre monitoramento

Populações e ambientes especiais

Pacientes com dificuldade de manter os níveis glicose alvo

Ganho ponderal da puberdade e induzido pela insulina

Alterações hormonais que diminuem a sensibilidade à insulina

Experimentar cigarros, álcool e substâncias ilícitas

Evita desfechos adversos, como falência de órgãos,