ENDOCRINOLOGIA - DIABETES

- INTRODUÇÃO
O diabetes melito (DM) representa um grupo de doenças metabólicas com etiologias diversas, caracterizado
por hiperglicemia, que resulta de uma secreção deficiente de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação
da insulina ou ambas. As duas principais etiologias são o DM tipo 2 (DM2), que corresponde por 90 a 95% dos casos,
e o DM tipo 1 (DM1), que corresponde a 5 a 10%.
A prevalência do diabetes aumenta com a idade, mas é proporcional entre o sexo, com a tendência a aumentar
ao longo das décadas.
A mortalidade nos pacientes com diabetes é 2 a 3 vezes maior do que na população geral. Esses pacientes
morrem principalmente por causa cardiovascular (Infarto e AVC). Todo tratamento do diabetes prioriza a redução de
risco cardiovascular, iniciando pela perda de peso.
Há uma mescla entre os sinais e sintomas do diabetes e as suas complicações, pois como a descoberta é tardia
na grande maioria dos casos, o quadro clínico do paciente já está evoluindo para complicações .

- FISIOLOGIA DA INSULINA
O metabolismo intermediário é o nome dado ao conjunto de reações bioquímicas de síntese ou degradação de
macromoléculas (proteínas, carboidratos e lipídeos). Anabolismo é o conjunto de reações de síntese das
macromoléculas. No corpo humano, o anabolismo promove a formação de polímeros: aminoácidos formam proteínas;
glicose forma glicogênio; e ácidos graxos (juntamente com o glicerol) dão origem aos triglicerídeos. O catabolismo
consiste no processo inverso, com reações de decomposição desses polímeros em suas respectivas unidades
moleculares.
Esse metabolismo é controlado por hormônios. A insulina é o principal hormônio responsável pelo
anabolismo e os responsáveis pelo catabolismo são os hormônios contrarreguladores da insulina (glucagon,
adrenalina, cortisol e, em menor grau, GH). O anabolismo predomina no período pós-prandial e o catabolismo
predomina no período de jejum.

A insulina é um peptídeo derivado da clivagem da pró-insulina, o que também origina o peptídeo C, este
último sem atividade hormonal. O principal estímulo para a sua síntese e liberação é o aumento dos níveis séricos de
glicose. A glicose é “percebida” ao adentrar o citoplasma através dos canais GLUT 1 e 2, que são expressos de forma
constitutiva na membrana da célula beta. Ocorre então glicólise e formação de ATP, que promove o fechamento dos
canais de potássio ATP-sensíveis, resultando na despolarização celular e consequente influxo de cálcio, principal
estímulo à degranulação.
WILLAME CARVALHO – MED 11
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A absorção intestinal de nutrientes eleva os níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas ricas em
triglicerídeos (quilomícrons/VLDL). Como vimos, a glicose estimula a liberação de insulina, o que acontece em duas
etapas. Na primeira fase (pico precoce), a insulina é liberada a partir de grânulos pré-formados, aumentando seus
níveis séricos em cerca de dois a dez minutos. Na segunda fase (tardia), a insulina é secretada de forma sustentada, em
decorrência de um aumento em sua síntese... A resposta insulínica promove dois efeitos básicos: (1) anabolismo; e (2)
utilização da glicose como principal substrato energético.
Em resumo, no estado pós-prandial predomina o ANABOLISMO, marcado pela síntese de glicogênio
hepático e muscular, de triglicerídeos nos adipócitos e de proteínas em todos os tecidos, juntamente à utilização da
glicose pela via glicolítica como principal substrato energético. Ocorre predomínio da insulina em relação aos
hormônios contrarreguladores.
Terminada a absorção intestinal de nutrientes, os níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas
tendem a se reduzir... Assim, visando à manutenção da glicemia, ocorre inibição da liberação de insulina, com
estímulo à secreção de contrarreguladores, particularmente o glucagon. O novo equilíbrio hormonal propicia dois
fenômenos básicos: (1) catabolismo; e (2) utilização de ácidos graxos como principal substrato energético.
Em resumo, no estado interprandial predomina o CATABOLISMO, marcado por glicogenólise, lipólise e
proteólise, com utilização de ácidos graxos (e em menor escala, corpos cetônicos) para a produção de energia na
maioria das células. Os níveis glicêmicos passam a servir exclusivamente aos neurônios, e são garantidos pela
produção hepática de glicose através da gliconeogênese. Tudo isso é devido a um aumento dos hormônios
contrarreguladores, com efeito “permissivo” decorrente da queda da insulina.
- INCRETINAS: São peptídeos secretados pelo tubo digestivo durante a absorção de nutrientes. Seu principal efeito é:
aumentar a secreção pancreática de insulina em resposta à glicose. Em outras palavras, as incretinas “incrementam” a
secreção de insulina na presença de glicose, mas somente quando a glicose é absorvida a partir de uma refeição!
Existem duas incretinas principais: GLP-1 e GIP. Ambas são degradadas pela enzima DPP-IV (Dipeptidil Peptidase-
IV) ... Muitos diabéticos – especialmente do tipo 2 – apresentam uma baixa do “efeito incretínico”, por motivos ainda
pouco compreendidos. Novos medicamentos (ex.: sitagliptina, um inibidor da DPP-IV) melhoram o controle
glicêmico nesses casos, por aumentar o “efeito incretínico”.
Devido à carência de insulina (absoluta ou relativa), o organismo do diabético se comporta como se o paciente
estivesse constantemente em estado de jejum, mesmo no período pós-prandial (“fome na abundância”). Desse modo, o
catabolismo e a gliconeogênese ficam continuamente estimulados, e a utilização periférica de ácidos graxos
(betaoxidação) predomina em relação à glicólise, explicando o surgimento de hiperglicemia crônica (pré e pós-
prandial).

- TIPOS DE DM
TIPO 1: Pode ser autoimune ou, mais raramente, idiopático; destruição das células beta pancreáticas,
resultando em deficiência absoluta de insulina.
TIPO 2: Resultante de perda progressiva da secreção adequada de insulina pelas células beta, frequentemente
antecedida pela resistência à insulina. Resultando em uma deficiência relativa de insulina.
GESTACIONAL: hiperglicemia diagnosticada durante a gravidez, geralmente surgindo a partir da 24ª
semana. Antes disso, deve-se considerar a possibilidade de uma DM prévia.
WILLAME CARVALHO – MED 11
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OUTROS: Nesta categoria são incluídos os casos que possuem etiologia específica bem definida, como o DM
associado ao uso de drogas (ex.: glicocorticoides), endocrinopatias (ex.: síndrome de Cushing) ou mesmo defeitos
monogênicos (ex.: o chamado “MODY” ou Maturity-Onset Diabetes of the Young), entre outros.

- DM TIPO 1
Denominado inicialmente diabetes insulinodependente ou diabetes juvenil, o DM1 é responsável por 5 a 10% do
diabetes e é causado por deficiência absoluta de insulina, consequente à destruição autoimune ou, bem mais
raramente, idiopática das células beta pancreáticas.
O paciente, geralmente jovem e magro, já inicia com um quadro de deficiência absoluta de insulina e peptídeo C< 0,1
ou indetectável, pois o pâncreas vai falhando pela autoimunidade, mas a doença só aparece quando mais de 80% desse
pâncreas está destruído, aparecendo os sintomas abruptos. A Cetoacidose Diabética pode ser a manifestação inicial
visível da doença em até um terço dos adultos e até dois terços das crianças. Quanto menor a idade, maior o risco, pois
está já é uma das complicações o que sugere um quadro mais avançado e agressivo da doença.
O quadro clínico inicial é caracterizado por um paciente que tem um emagrecimento rápido, associado à polifagia pela
alta de hormônios contrarreguladores (estado de jejum). Além disso, a hiperglicemia ocasiona um aumento da
osmolaridade sanguínea que ocasiona polidipsia (sede intensa) e além disso, há uma passagem do líquido intracelular
para o meio externo ocasionando uma maior volemia e finalmente uma poliúria.
Pode ser:
DM tipo 1 A: Autoimune
DM tipo 1 B: Idiopática pois não há comprovação da autoimunidade.
LADA: O diabetes autoimune latente em adultos (LADA) é uma forma de diabetes autoimune em que a velocidade da
destruição das células beta pancreáticas é mais lenta do que a habitualmente observada no DM1. Em geral, o
diagnóstico de LADA ocorre entre 30 e 50 anos de idade, independentemente do uso de insulina, e apresenta
características clínicas mais semelhantes aos indivíduos com DM2. Tratase, portanto, de uma forma híbrida de DM
que compartilha características tanto do DM1 (p. ex., marcadores de autoimunidade) como do DM2 (p. ex., excesso de
peso e resistência à insulina).
- Marcadores de autoimunidade: Anti – GAD 65, Anti – ilhota e anti- IA2.
O DM tipo 1A é uma doença autoimune, e não raro coexiste com outras imunopatias (ex.: principal = tireoidite de
Hashimoto entre outras), o que sugere a existência de um distúrbio imunológico amplo em muitos casos. O modelo
etiopatogênico mais aceito na atualidade se baseia na interação entre fatores genéticos e ambientais. Acredita-se que
infecções virais (ex.: coxsackie B,) e/ou exposição a antígenos ainda desconhecidos, poderiam, através de mimetismo
molecular, desencadear o processo de insulite (inflamação das ilhotas pancreáticas) em indivíduos geneticamente
predispostos. Diversos genes contribuem com essa predisposição, a maioria relacionada ao complexo principal de
histocompatibilidade (ex.: genes HLA, como DR3 e DR4). O peso da influência genética é comprovado pelo fato de
30-70% dos gêmeos univitelinos serem concordantes para a doença! Além disso, parentes de primeiro grau de um
portador de DM tipo 1ª desenvolvem a doença cerca de dez vezes mais do que a população geral.
Os autoanticorpos que são produzidos após a destruição das células Beta pelos linfócitos T citotóxicos (CD8+). Tais
marcadores aparecem anos ANTES da expressão clínica da doença! Por conseguinte, hoje está claro que o DM tipo
1A possui uma fase assintomática, em que ocorre destruição progressiva das células beta antes que o pâncreas se torne
incapaz de produzir insulina em níveis satisfatórios. Quando a massa de células beta atinge um ponto “crítico” (80-
90% de destruição).

WILLAME CARVALHO – MED 11