Yasmin Alves – 08 MB

ENDOCRINOLOGIA AULA 1 – DM
DIABETES MELLITUS

Definição: Síndrome metabólica de etiologia múltipla, caracterizada por hiperglicemia crônica que leva a danos ao endotélio vascular.
Causas
• secreção ausente de insulina
• secreção insuficiente ou resistência de órgãos alvo (fígado, tecido muscular e adiposo)

Fisiopatologia
• Tipo 1 – deficiência absoluta de insulina
• Tipo 2 – deficiência relativa de insulina (existe um grau de resistência insulínica que quando ultrapassa a capacidade do pâncreas de
hipercompensar, ele vai apresentar uma deficiência relativa)

EPIDEMIA MUNDIAL
Acredita-se que o número de pacientes diabéticos irá dobrar até 2025 e quase dobrar de 2020 até 20140, esse aumento está relacionado
principalmente ao diabetes tipo 2, pois está relacionado a obesidade, que é outra epidemia mundial.

A diabetes tipo 1 encontra-se relativamente estável.

Incidência:
Finlândia - 38,4/100.000
Coréia - 0,5/100.000
Brasil - 7,6/100.000
Na DM1, existe um fator de predisposição genética, mas não é principal, o peso da genética é maior no DM2.
Obs.: Estudos tem mostrado a redução dos casos de DM1 por conta da vacinação de gripe, visto que a infecção viral é um dos deflagradores
do DM1.

FISIOLOGIA
Período pós-prandial
A absorção intestinal de nutrientes eleva os níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas ricas em triglicerídeos. A glicose
estimula a liberação de insulina. A glicose é “percebida” ao adentrar o citoplasma através dos canais GLUT 1 e 2, que são expressos de forma
constitutiva na membrana da célula beta. Ocorre então glicólise e formação de ATP, que promove o fechamento dos canais de potássio ATP-
sensíveis, resultando na despolarização celular e consequente influxo de cálcio, principal estímulo à degranulação.
Nesse período predomina o ANABOLISMO, marcado pela síntese de glicogênio hepático e muscular (glicogênese), de triglicerídeos nos
adipócitos e de proteínas em todos os tecidos, juntamente à utilização da glicose pela via glicolítica como principal substrato energético.
Ocorre predomínio da insulina em relação aos hormônios contrarreguladores.

Período interprandial (jejum)

No estado interprandial predomina o CATABOLISMO, marcado por A insulina é um hormônio proteico, portanto
glicogenólise, lipólise e proteólise, com utilização de ácidos graxos (e em menor ela não atravessa a membrana celular, ela
escala, corpos cetônicos) para a produção de energia na maioria das células. Os atua através de um receptor transmembrana,
níveis glicêmicos passam a servir exclusivamente aos neurônios e são garantidos
onde ela se liga e promove diversas alterações
pela produção hepática de glicose através da gliconeogênese.
intracelulares, por diversas vias.
Tudo isso é devido a um aumento dos hormônios contrarreguladores, com efeito
“permissivo” decorrente da queda da insulina.
Quando ela ativa isso, ela vai liberar o GLUT2 e
Devido à carência de insulina (absoluta ou relativa), o organismo do diabético se o GLUT4, que vai permitir que a glicose entre
comporta como se o paciente estivesse constantemente em estado de jejum, na célula (a via mais simples é a via tirosina-
mesmo no período pós-prandial (“fome na abundância”). Desse modo, o quinase). Se for ativar outras vias, como a do
catabolismo e a gliconeogênese ficam continuamente estimulados e a utilização SRI, por exemplo, vai ter um mecanismo mais
periférica de ácidos graxos (betaoxidação) predomina em relação à glicólise, longo e demora a abrir o GLUT4 e liberar a
explicando o surgimento de hiperglicemia crônica (pré e pós-prandial). insulina.

FISIOPATOLOGIA

Principais órgãos-alvo:
Fígado – produtor de glicose
Músculo e tecido adiposo – captadores de glicose (quando você deixa de captar, passa a ter mais glicose na corrente sanguínea e isso acontece
na obesidade, no sedentarismo, etc.).
Há uma complexa interação entre a resistência à insulina nos órgãos-alvo e uma falência relativa de célula beta pancreática para apropriada
secreção de insulina em resposta a níveis aumentados de glicose.

Condição que leva à hiperglicemia: redução total ou relativa da produção de insulina + redução na captação da glicose pelo músculo e tecido
adiposo + produção hepática de glicose aumentada.

Essa homeostase é dada através da resposta do pâncreas ao nível de glicose sérica. Ex.: No período pós-prandial, vai haver um estímulo do
pâncreas, que vai aumentar a produção de insulina para captar a glicose via GLUT4 (receptor de membrana).

Os defeitos podem ser no pré-receptor, no receptor da insulina ou na via da secreção da insulina (esses últimos estão associados à resistência
insulínica)

O PÂNCREAS, A INSULINA E O GLUCAGON

No período interprandial, o baixo nível sérico de glicose estimula a

célula alfa a produzir e liberar o glucagon: esse hormônio atua no
fígado, estimulando a liberação de glicose via glicogenólise.

produção de glicose

produção de glucagon
produção de insulina Hiperglicemia
Glicose com dificuldade de
absorção no tecido periférico

CLASSIFICAÇÃO

PRINCIPAIS:
Diabetes mellitus tipo 1
• 1A (autoimune)
• 1B (idiopático) – Mais raro

Diabetes mellitus tipo 2

Diabetes gestacional

Outros tipos específicos de diabetes:

• Defeitos genéticos funcionais da célula beta
• Defeitos genéticos na ação da insulina
• Endocrinopatias (ex: tireoidite de Hashimoto, síndrome de Cushing)
• Doenças do pâncreas exócrino
• Infecções
• Indução por fármacos e agentes químicos
• Outras síndromes genéticas associadas ao diabetes

DIABETES MELLITUS TIPO 1

• 5 a 10% dos casos de DM;

• Resultado da destruição imunomediada de células betapancreáticas com consequente deficiência de insulina.
• Os marcadores de autoimunidade são os autoanticorpos anti-ilhota ou antígenos específicos da ilhota.
• Esses anticorpos podem ser verificados meses ou anos antes do diagnóstico clínico e em até 90% dos indivíduos quando se detecta
hiperglicemia.

PICOS DE INCIDÊNCIA:
Idade: 10 a 14anos
4 a 6 anos
INCIDÊNCIA ENTRE OS SEXOS: Vírus possivelmente implicados no
Sexo: M=F desencadeamento do DM 1:

• Coxsackie B
Fatores de risco: • Rubéola
• Fatores genéticos • Caxumba
- Condição poligênica (principais genes envolvidos estão no sistema do HLA • Citomegalovírus
classe II). • Epstein Baar (Mononucleose)
* Existe uma discordância em relação ao DM1 entre gêmeos idênticos. • Retrovírus
• Fatores ambientais • Reovírus 1
• Hepatite
- Certas infecções virais;
- Fatores nutricionais (p. ex., introdução precoce de leite bovino);
- Deficiência de vitamina D e outros.

A insulina funciona como uma chave para permitir que a glicose

entre na célula (com exceção do SNC, que há a difusão livre). Para
que essa “chave” funcione, é preciso ter o receptor e o mecanismo
de transporte. Quando há deficiência de insulina ou alguma
alteração no receptor, a “chave” não funciona e a glicose não
consegue entrar na célula, acumulando-se na corrente sanguínea.
Quando há deficiência de glicose na célula, iniciam-se os processos
de lipólise (principalmente) e proteólise.

Os ácidos graxos provenientes do catabolismo dos lipídios

tornam-se os principais substratos energéticos para a maioria das
células e, se a liberação de ácidos graxos for excessiva, uma parte
será aproveitada pelo hepatócito para a síntese de corpos cetônicos
– CETOGÊNESE.
No jejum, este processo é revertido pela alimentação, quando ocorre aumento da secreção pancreática de insulina. No DM tipo 1, a ausência
de insulina perpetua e agrava este desarranjo metabólico, com um aumento absurdo da produção hepática de corpos cetônicos, gerando a
cetoacidose.

QUADRO CLÍNICO
Inicia-se de forma abrupta.
• Poliúria
• Polidipsia
• Polifagia
• Emagrecimento
OBS: Em crianças pequenas, as primeiras manifestações podem ser enurese noturna e candidíase.
Os pacientes podem apresentar, ainda, desidratação (tanto intracelular como extracelular).

ETIOPATOGENIA
Há uma predisposição genética, mas o fator mais importante é a
questão imunológica.
A célula beta é exposta à autoimunidade celular e humoral
(linfócitos, macrófagos, ILs, INFs, TNFs, etc), provocando uma insulite
(destruição da célula beta) e, consequentemente, o quadro de DM1.
Há uma infiltração das ilhotas por células mononucleares que
antecede a doença clínica e persiste por semanas ou meses antes
que uma destruição significativa das células beta ocorra. No curso da
insulite, os macrófagos e células T ativadas secretam mediadores
solúveis (citocinas, óxido nítrico, radicais livres do oxigênio), que
provavelmente contribuem para a disfunção e morte da célula beta.
Fase assintomática, em que ocorre destruição progressiva das células beta antes que o pâncreas se
torne incapaz de produzir insulina em níveis satisfatórios.
Ao longo do tempo, a maioria das células beta serão destruídas, portanto, os portadores de DM1
precisarão de insulinoterapia para o resto da vida.
Incidência bimodal, pico entre os 4-6 anos e outro entre 10-14.
Até 30% dos casos se iniciam após os 30 anos - LADA (Latent Autoimune Diabetes of Adults), a qual
apresenta déficit insulínico lento, de quadro clínico arrastado.
DM 1B - idiopática.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

• 90 a 95% dos casos de DM;

• Caracteriza-se por defeitos na ação e secreção da insulina e na regulação da produção hepática de glicose.
• A resistência à insulina e o defeito na função das células beta estão presentes precocemente na fase pré-clínica da doença.
• Os pacientes não dependem de insulina exógena para sobreviver, porém podem necessitar de tratamento com insulina para obter
controle metabólico adequado.
• Diferentemente do DM1 autoimune, não há indicadores específicos para o DM2.
• Surge habitualmente após os 40 anos
• Maioria da população acometida é obesa

FISIOPATOLOGIA

Os principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM tipo 2 são:

• resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, principalmente, no músculo esquelético
• secreção deficiente de insulina pelo pâncreas
• aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica no fígado.
Entretanto, outros componentes desempenham importante papel na
patogênese do DM2: o adipócito (lipólise acelerada), o trato
gastrintestinal (deficiência/resistência incretínica), as células alfa
pancreáticas (hiperglucagonemia), o rim (reabsorção aumentada de
glicose pelos túbulos renais) e o cérebro (resistência à insulina).
Coletivamente, esses componentes compreendem o que foi
recentemente chamado de "octeto destruidor”.
 1. Resistência à Insulina:

O tecido adiposo e o tecido muscular passam a ter uma menor captação de insulina, ao passo que o fígado aumenta sua produção de
glicose. Tais mecanismos levam a uma hiperglicemia.

2. Secreção deficiente de Insulina pelo Pâncreas:

O aumento da resistência à insulina promove um desgaste cada vez maior da célula beta que, com o passar do tempo, a deficiência
de Insulina (antes relativa) passa a ser absoluta.

*Na deficiência relativa, a insulinemia está elevada, enquanto na deficiência absoluta, está diminuída.

3. Hiperglucagonemia:

Com a destruição de células beta, há um aumento das células alfa nas ilhotas pancreáticas, o que promove a hiperglucagonemia.

4. Aumento da lipólise:

Os ácidos graxos advindos da lipólise promovem uma resistência insulínica (tanto hepática quanto periférica).

5. Aumento da reabsorção renal de glicose:

O organismo interpreta a perda de glicose pela urina como uma “perda de energia” e, para compensar isso, há a hiperativação dos
receptores SGLT-2 e SGLT-1 (cotransportadores Na+/glicose presentes no túbulo contorcido proximal), que aumentam a reabsorção
de glicose. Essa reabsorção de Na+ e glicose ativa a SRAA na mácula densa (leva a um aumento ainda maior de retenção de líquido,
que pode ocasionar IC).

6. Disfunção Incretínica:

Incretinas são hormônios produzidos por células do intestino delgado em resposta à ingestão de nutrientes. Seu principal efeito é
aumentar a secreção pancreática de insulina em resposta à glicose (INCRETINAS INCREMENTAM a secreção de insulina, mas somente
quando a glicose é absorvida a partir de uma refeição). Existem duas incretinas principais: GLP-1 e GIP. Ambas são degradadas pela
enzima DPP-IV. Muitos diabéticos apresentam uma baixa do “efeito incretínico”.

QUADRO CLÍNICO
• A maioria dia pacientes passam meses ou anos ASSINTOMÁTICOS;
• Com menos frequência, sintomas de franca hiperglicemia podem ser referidos;
• Acantose nigricans (importante sinal clinico)
• Cerca de 50% desconhecem ter a doença por serem assintomáticos ou oligossintomaticos no DM2
• Apresentam mais comumente sintomas inespecíficos
- Vulvovaginite de repetição e disfunção erétil podem ser sintomas iniciais
• Poliúria
 • Polidipsia
• Polifagia
• Perda de peso

DIAGNÓSTICO

Excetuando o critério 4, todos os demais precisam ser confirmados numa segunda dosagem,
na ausência de hiperglicemia inequívoca.
*A hemoglobina glicada representa a glicemia média em 120 dias.
Caso dois testes diferentes tenham sido solicitados ao mesmo tempo e ambos
sejam concordantes para o diagnóstico de diabetes, nenhum exame adicional é necessário.
Se os testes forem discordantes, aquele que estiver alterado deverá ser repetido para
confirmação ou não do diagnóstico.

*A glicose pós-prandial é mais associada com doença cardiovascular do que a glicose de jejum.

TOLERÂNCIA À GLICOSE DIMINUÍDA - “PRÉ-DIABETES"

Medidas preventivas recomendadas para este grupo:

1. Redução de 7% do peso corporal;

2. Praticar, no mínimo, 150min/semana de atividade aeróbica moderada;
3. Consultas frequentes para reforçar o alcance das metas;**
4. Metformina nos pacientes de muito alto risco;
5. Exames anuais para rastreio do DM.

RASTREIO POPULACIONAL

• DM1 não há prevenção, indica-se MEV

• DM2: o diagnóstico é tardio em grande parte dos casos (quando) já estão presentes as complicações micro e macrovasculares

Indicações de rastreio em pacientes assintomásticos

1) “Sobrepeso” (IMC > OU = 25 kg/m2) MAIS 1 fator de risco para DM2;

2) Na ausência do critério 1, qualquer adulto com mais de 45 anos de idade.

A ADA também recomenda que, em crianças, o DM tipo 2 seja pesquisado bianualmente, a partir dos 10 anos de idade ou no início da
puberdade, quando houver sobrepeso (IMC > 85° percentil para idade e sexo ou peso, 120% do ideal para a altura) e dois ou mais dos
seguintes fatores de risco:
• história familiar de diabetes tipo 2 em parentes em primeiro e segundo graus
• determinadas raças ou etnias (p. ex., índios norte-americanos, negros, latino-americanos etc.)
 • sinais de resistência insulínica (RI) ou condições associadas a RI (p. ex., acantose nigricans, hipertensão, dislipidemia ou SOP)
• história materna de diabetes ou diabetes gestacional.

DIFERENÇAS ENTRE O DM1 E DM2

* nenhum critério clínico é absoluto para a

DM 1 DM 2 diferenciação entre os dois principais tipos
de DM.
•Doença autoimune •90% apresentam S. Metabólica
Em casos duvidosos, recomenda-se a
•Deficiência de Insulina •Resistência e deficiência dosagem dos autoanticorpos do DM, em
•Jovens, Adolescentes insulínica particular o anti-ICA e o Anti-GAD, a
•Insulite •Indivíduos de meia idade positividade confere especificidade ao DM1.
•Auto-anticorpos •Depósito amiloide nas ilhotas
•Indivíduos magros •Obesidade (85%)
•Cetoacidose (início) •Estado Hiperosmolar
•Início abrupto (pós) •Início geralmente lento

TRATAMENTO

FISIOLOGIA DA ALIMENTAÇÃO

Durante uma refeição, os macronutrientes vão ser metabolizados

(carboidrato, proteína e gordura). O processo de degradação dos
carboidratos inicia-se na boca, logo, ele é rapidamente absorvido e entre
15 e 20 min a glicose começa a se elevar no sangue. Para neutralizar essa
glicose, tem-se o primeiro pico de secreção de insulina. Há, ainda, um
segundo pico de secreção de insulina para neutralizar os carboidratos
complexos que não foram degradados na boca.
Além dos picos de glicose prandiais, há a produção basal de glicose pelo
corpo.

No DM1, há ausência de insulina, perdendo as suas duas fases de

secreção. Até mesmo no jejum, o nível sérico de glicose vai estar elevado
porque não há sequer insulina basal para neutralizá-la.
No DM2, perde-se o primeiro pico da secreção de insulina, porém mantém-se a segunda fase de secreção (por isso a DM2 é silenciosa). Com a
progressão da doença e consequente perda das células beta, perde-se também a segunda fase.

INSULINAS

Quanto à sua origem, a insulina pode ser classificada em insulina

animal, insulina humana e análogos de insulina.
Insulinas humanas sintéticas: NPH e Regular.
Para corrigir a glicose pós-prandial (bolus), o ideal é uma insulina
ultrarrápida, que vai ter um início precoce, um pico de ação rápido
e uma duração que não seja muito prolongada (que não atue muito
no período interprandial).
A insulina intermediária + rápida é bifásica, que dura mais tempo
no organismo.
As insulinas de ação prolongada, apesar da duração do efeito
prolongada, não chegam a ser tão longas a ponto de conseguir
tratar uma insulina basal de 24h.
 DM1

• Dieta:
- Necessitam de aporte calórico adequado;
- Preferência para alimentos com baixo índice glicêmico;

• Álcool:
- Risco de hipoglicemia;

• Exercícios físicos:
- Risco do exercício físico sobre o controle glicêmico: hipoglicemia e hiperglicemia;

• Insulinoterapia

Três esquemas mais utilizados:

- Esquema 1: duas aplicações
- Esquema 2: múltiplas aplicações (três ou quatro) – Esquema basal-bolus
- Esquema 3: infusão continua

*Esquema basal-bolus: Como o diabético tipo 1 não produz insulina endógena alguma, o tratamento com insulina exógena deve tentar
reproduzir a resposta fisiológica. Uma insulina de ação intermediária ou prolongada substitui a liberação basal de insulina pelo pâncreas,
enquanto que uma insulina de ação rápida ou ultrarrápida simula o pico pós-prandial.

O ajuste da insulina basal é feito observando a glicemia de jejum.

O ajuste da insulina bolus é feito observando a glicemia pós-prandial.

• Controle de tratamento: monitoramento

• Aquisição de dispositivo capaz de monitorar a glicemia capilar (mínimo de 4 vezes ao dia);
• O ajuste da dosagem de insulina deve ser feito através das três glicemias pré-prandiais e uma antes de dormir;
• Ajuste da insulina com base nos valores mensurados;
• HbA1c;
 • Insulinoterapia: complicações
- Hipoglicemia;
- Reação no local de infusão;

• Fatores que alteram a necessidade diária de insulina: insuficiência renal, infecções, trauma, Cushing.

DM2

• Dieta
- Objetivo: reduzir o peso;
- Tratamento da obesidade: medicações e cirurgia bariátrica;

• Exercícios Físicos
- Correção de hiperglicemia, obesidade, hipertensão arterial;
- Redução do risco cardiovascular.

• A estratégia terapêutica desses pacientes inclui controle dos fatores de risco para aterosclerose;
- Tratar HAS;
- Corrigir obesidade (a melhora da obesidade está relacionada com menor resistência periférica à insulina, bem como uma maior
capacidade das ilhotas de secretar insulina em resposta à glicose);
- Corrigir dislipidemia;
-Estimular o paciente a parar de fumar e sair do sedentarismo.

• Tratamento:

Apesar da normalidade ser a utilização de drogas orais, é possível iniciar

um tratamento já com a combinação de drogas ou até mesmo com a insulina.

• Hipoglicemiantes orais

- Para escolha da droga a ser utilizada, pesa-se custo, benefício de controle glicêmico, efeitos colaterais, relação com aumento/redução do
peso, hipoglicemia e redução do risco cardiovascular.
- O ideal é uma droga que se perca peso, controle e glicose e não tenha hipoglicemia (porém, essas drogas são mais caras).
 ▪ Metformina

Mecanismo de ação:
1. Redução do turnover de glicose no leito esplâncnico (pelo
que eu pesquisei, turnover é uma renovação da molécula,
logo, a glicose não vai estar sendo renovada) *Acho que o
desenho tá errado e por isso ela também falou errado,
porque no livro tá como eu coloquei.
2. Inibição da gliconeogênese hepática, principal responsável
pela hiperglicemia de jejum.
3. Melhora da sensibilidade periférica à insulina (que reduz a
insulinemia). Atua no músculo, aumentando a utilização
periférica de glicose.

- A Metformina é a droga de primeira escolha e pode estar presente

em todas as fases do tratamento da doença (só não pode ser feita
no paciente com DRC).

- Tem como efeitos colaterais toleráveis os efeitos gastrointestinais.

- Pode promover uma leve perda de peso e raramente causa hipoglicemia.

▪ Sulfoniureias

Mecanismo de ação:
Agem primariamente via estímulo da secreção pancreática de insulina. Secundariamente, reduzem o débito hepático de glicose e aumentam a
utilização periférica de glicose.

- As drogas disponíveis são Glibenclamida (o que o SUS fornece), Glimepirida e Gliclazida.

- Geram hipoglicemia e aumento do peso, além do aumento do risco cardiovascular (Glibenclamida tem maior risco e Gliclazida é considerada
segura em relação a esse ponto de vista).

▪ Pioglitazona

Mecanismo de ação: Tem uma ação no metabolismo dos adipócitos e na captação e

armazenamento dos ácidos graxos, além da captação de glicose. Eles estimulam,
ainda, a lipólise intravascular. Resulta em aumento de lipogênese no tecido adiposo,
o que diminui os ácidos graxos livres (AGL) circulantes e incrementa a massa de
tecido gorduroso subcutâneo (faz um remodelamento da gordura, tirando a gordura
visceral e fazendo-a ficar mais periférica). Esse fato, juntamente com a redução dos
AGL, levaria a maior sensibilidade do fígado à insulina, menor conteúdo hepático de
gordura e inibição da produção hepática de glicose.

- Causa aumento do peso e agrava a ICC e tende a aumentar fraturas causadas pela
osteoporose. Porém, se mostrou benéfica em pacientes com AVC.

▪ Inibidores de DPP-IV (gliptinas)

Mecanismo de ação: As gliptinas atuam estimulando o sistema das incretinas (GLP-1 e
GIP), ao inibirem seu metabolismo pela DPP-4. Portanto, a ação hipoglicêmica dos
inibidores da DPP-4 se dá indiretamente, pelo aumento nos níveis circulantes do GLP-1,
com consequentes estímulo glicose-dependente da secreção de insulina pelas células
beta e inibição da secreção de glucagon pelas células alfa pancreáticas.

- É uma droga neutra em relação ao peso, tem risco de causar hipoglicemia e são bem
tolerados, porém não mostrou benefício cardiovascular.

- Podem ser usados em pacientes com DRC.

- Drogas: Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina, Alogliptina

▪ Análogos de GLP-1

O GLP-1 é um hormônio proteico liberado pelas células enteroendócrinas localizadas no

íleo e no cólon, que estimula a secreção de insulina de maneira glicose-dependente, inibe
a secreção de glucagon e o débito hepático de glicose, retarda o esvaziamento gástrico,
induz saciedade, reduz o apetite e propicia perda ponderal; ou seja, é uma droga muito
benéfica no tratamento do DM tipo 2. Além disso, a droga não é degradada pelo DPP-IV.
- Possuem um baixo risco de causar hipoglicemia e diminuem o risco de mortalidade
cardiovascular, mas tem como efeito colateral a náusea.

- Drogas: Exenatida, Liraglutida, Lixisenatida, Dulaglutida, Semaglutida.

- Por serem análogos de um hormônio proteico, são drogas que não podem ser administradas por VO (com exceção da Semaglutida), sendo,
então, injetáveis (SC).

▪ Inibidores de SGLT-2

Inibem o SGLT-2, permitindo que a glicose e o Na+ sejam liberados através da urina.

- Causam uma perda de peso, possuem baixo risco de causar hipoglicemia, acarreta
redução da mortalidade cardiovascular e reduz a pressão arterial. Além disso
melhora o desfecho renal, reduzindo a chance de: aumentar proteinúria, piorar a TFG
e de precisar de terapia dialítica.

- Tem como efeito colateral principal a infecção do TGU.

- Drogas: Dapagliflozina, Empagliflozina, Canagliflozina.

*As drogas que diminuem mortalidade cardiovascular são os inibidores de SGLT-2 e

os análogos de GLP-1. Por isso, pacientes que têm história de doença cardiovascular, em tese, deveriam utilizar, primariamente, essas duas
classes de medicamentos.
Classicamente, inicia-se o tratamento com Metformina. Se o paciente não atingir o valor indicado de HbA1C de 7% em 3 meses, adiciona-se
mais um medicamento (pode ser qualquer outra classe de medicamento). Se, ainda, o paciente não atingir o valor da Hb glicada, inicia-se a
terapia tripla (dependendo do que se associou antes, escolhe-se a droga).

• Insulina

- Pode ser iniciada quando o paciente utilizar doses máximas de duas ou três drogas orais por alguns meses e mantiver níveis de HbA1C >7%
ou >8%

- Pode ser também indicada como terapia inicial ou como segunda droga, especialmente quando existirem sintomas evidentes de
insulinopenia ou glicemia >300 -350 e HbA1C > 10-12%.

- A insulinoterapia no DM 2 é iniciada geralmente com esquema de insulina bedtime (“na hora de dormir”), cujo intuito é evitar a hiperglicemia
matinal, otimizando o efeito dos hipoglicemiantes orais (que deverão ser mantidos) tomados ao longo do dia, além de diminuir o risco de
hipoglicemia.

- Então, inicia-se com insulina bedtime. Caso necessário, muda-se para a insulinização plena e, ainda, caso precise, parte-se para a insulina
basal-bolus.

• Melhores classes para algumas comorbidades:

▪ DC, DRC, ICC: Inibidores SGLT-2 e Análogos GLP-1.

▪ Perda de peso: Inibidores SGLT-2 e Análogos GLP-1.
▪ Controle da glicemia: todas.
▪ Custo: Sulfoniureias