MDiabetes - Introdução

Diabetes Melito
Doença metabólica que resulta da deficiência na secreção de insulina pelas células beta e/ou
resistência periférica à ação da insulina. - Hiperglicemia crônica

Classificação:
● DM tipo 1: destruição das células beta pancreáticas, caracterizada por níveis baixos de
peptídeo C.
Quando pensar? Jovem (antes dos 30 anos), magro, com quadro de início abrupto e sintomático
(poliúria, polifagia, polidipsia, perda de peso e cetoacidose diabética).

- Tipo 1A (Imunomediado) origem autoimune, presença de autoanticorpos (anti-ilhota,

anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD 65), anticorpo
antitirosina-fosfatase IA2 e IA2B e anti-Zn 78)
- Tipo 1B (Idiopático) idiopática, sem relação com autoimunidade.

● DM tipo 2: Associação com sedentarismo, obesidade, síndrome metabólica. Caracterizada por

resistência a insulina, sobrecarga pancreática e posterior falência gradativa de células Beta.
Quando pensar? Indivíduos obesos, com início insidioso, pacientes mais velhos
Obs: está aumentando a taxa entre pessoas mais novas, incluindo crianças

O diagnóstico diferencial entre DM1 e DM2 deve ser considerado apenas em bases clínicas (exames
complementares específicos só devem ser solicitados em casos de apresentações atípicas.
Em casos de suspeita de DM1 com apresentação atípica, é recomendado a solicitação de
autoanticorpos. O resultado positivo confirma o diagnóstico de DM1

Apresentações atípicas do DM:

- Apresentação clínica insidiosa em crianças e adolescentes, especialmente com acantose
nigricans, obesidade e disglicemia leve
- Apresentação abrupta em adultos, especialmente sem hiperglicemia prévia recente, sem fator
desencadeante para hiperglicemia, sem obesidade e/ou com história de autoimunidade pessoal
ou familiar
- Necessidade de início de insulinoterapia nos primeiros anos após o diagnóstico em adultos
para controle glicêmico adequado
- CAD ao diagnóstico em adultos, evoluindo com baixas doses de insulina, especialmente em
associação com obesidade

Outros tipos:
● Latent autoimmune diabetes in adult (LADA)
- destruição lenta das ilhotas
- Defeito genético na ação da insulina
- 25 e 65 anos
- Associação com autoimunidade, anticorpo anti-GAD65
- Responde aos antidiabéticos orais
● Maturity-onset diabetes of the young (MODY)
 - Herança autossômica dominante (histórico familiar de DM precoce): defeitos monogênicos na
função das células B-pancreáticas
- Idade precoce (Abaixo de 25)
- Lembra tipo 2 de início mais precoce
- Magros ou obesos
Fazer sulfonilureia (primeira escolha - responde bem: GLICLAZIDA - causa menos hipoglicemia e
tem estudo de segurança cardiovascular) ou insulina (dependendo do tipo)
Não faz metformina (o problema do mody não é a resistência à insulina, e sim uma produção que é
feita mas não é liberada)
*Glibenclamida aumenta risco cardiovascular e AVC (PIOR)

● Diabetes gestacional
● Diabetes mitocondrial
● Diabetes neonatal transitório ou permanente
● Defeitos genéticos: síndrome de resistência à insulina tipo A, leprechaunismo, síndrome de
rabson-mendenhall, diabetes lipoatrófico
● Doenças do pâncreas exócrino: pancreatite, trauma ou pancreatectomia, neoplasia pancreática,
fibrose cística, hemocromatose, pancreatopatía fibrocalculosa
● Associado a endocrinopatias: acromegalia, síndrome de cushing, glucagonoma,
feocromocitoma, hipertireoidismo, somatostatinoma, aldosteronoma

DIABETES MELITO TIPO 2

- Resistência à insulina e deficiência parcial de secreção de insulina pelas células beta
pancreáticas, além de alterações na secreção de incretinas.
- Tem início insidioso
- Apresenta características clínicas associadas à resistência à insulina, como acantose
nigricans e hipertrigliceridemia
- Sua prevalência aumenta com o aumentos dos graus de obesidade
- Surge habitualmente após os 40 anos (45 anos)
- Aumento em adolescentes nas últimas décadas
- Fatores de risco: Obesidade, SOP, histórico familiar, DMG prévio, HAS, tabagismo, RN
PIG (recém nascido pequeno para idade gestacional - níveis elevados de pró- insulina);
raça/etnia (negors, hipânicos, íncidos, etc) , idade (45 anos, Dislipidemia.

Fisiopatologia:
1. Resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos no músculo esquelético (insulino
resistência)
2. Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas (hipofunção das células B)
3. Aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica
Anticorpos ausentes, maior concordância com gêmeos idênticos, Peptídeo C normal ou elevado.

*efeito incretina: estímulo a produção de insulina (GLP-1 e GIP - hormônios incretínicos);

Chamamos "efeito incretina" quando a glicose ingerida por via oral aumenta em cerca de 60% o
estímulo à secreção de insulina em comparação com a administração venosa de glicose.
GIP e GLP-1: aumenta saciedade, diminuem o apetite, estimulam a liberação de insulina, diminuem
a liberação de glucagon glicose-dependente, aumenta a lipólise a a captação de glicose, diminuem a
glicogenólise, aumenta captação de glicose e aumenta síntese de glicogênio
Insulina: diminui a glicogenólise e aumenta captação de glicose e síntese do glicogênio
Resistência hepática à insulina leva à incapacidade de suprimir a produção de glicose hepática, e
a resistência periférica à insulina prejudica a captação da glicose periférica. Essa combinação dá
origem à hiperglicemia pós-prandial e em jejum. Frequentemente, os níveis de insulina são muito
altos especialmente no início da doença. Mais tarde durante o curso da doença, a produção de
insulina cai, exacerbando ainda mais a hiperglicemia. A patogênese é complexa e não foi
completamente compreendida. Ocorre hiperglicemia quando a secreção de insulina é insuficiente
para compensar a resistência à insulina. Embora a resistência à insulina seja característica em
pessoas com diabetes tipo 2 e naquelas em risco de desenvolver diabetes, também existem evidências
de disfunção das células beta e secreção prejudicada de insulina que progride com o tempo,
incluindo
- Primeira fase prejudicada de secreção de insulina
- Perda do caráter normalmente pulsátil da secreção de insulina
- Aumento na sinalização da secreção de pró-insulina, indicando um processamento de insulina
prejudicado
- Acúmulo de polipeptídeo amilóide das ilhotas pancreáticas (uma proteína normalmente
secretada com a insulina)
A própria hiperglicemia pode alterar a secreção de insulina, pois as altas concentrações de
glicose podem dessensibilizar as células beta e/ou causar disfunção das células beta (toxicidade à
glicose).

Outros componentes desempenham importante papel na patogênese do DM2:

1. o adipócito (lipólise acelerada)
2. o TGI: deficiência/resistência incretínica
3. As células alfa pancreáticas (hiperglucagonemia)
4. O rim (reabsorção aumentada de glicose pelos túbulos renais)
5. O cérebro (resistência à insulina)
6. Resistência periférica à ação insulínica (diminuição da captação de glicose)
7. Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas
8. Aumento da produção hepática de glicose
Octeto de Defronzo (ominoso ou nefasto): é a representação mais clássica da soma de fatores que
contribuem para o desenvolvimento do DM2.
(lipólise acelerada, resistência/deficiênciaincretiníca do TGI, células alfa pancreáticas com
hiperglucagonemia, rim com reabsorção aumentada de glicose pelos túbulos renais e
resistência à insulina no cérebro)
Rastreio: Deve ser feito para DM tipo 2 em indivíduos com idade > 45 anos, ou em qualquer idade
com presença de sobrepeso/obesidade, Hipertensão arterial ou história familiar de DM2.
Devemos pesquisar também história prévia de diabetes gestacional, diagnóstico de SOP, presença de
acantose nigricans e uso de medicações como corticóides e diuréticos tiazídicos.

DIABETES MELITO TIPO 1

Deficiência absoluta de insulina: destruição autoimune ou idiopática.
 - Tendência à cetose e a invariável necessidade de insulinoterapia como tratamento. Maioria:
sintomas de POLIS.
- Mais comum em crianças e adolescentes. Apresenta deficiência grave de insulina devido a
destruição das células beta, associada à autoimunidade. A apresentação clínica é abrupta.
- O DM1 autoimune tipo 1A (DM1A), representa 5 a 10% de todos os casos diagnosticados de
diabetes.
- Acredita-se que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta por fator
ambiental (infeções virais) em indivíduos geneticamente suscetíveis
- A hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% das ilhotas são destruídas
- Associada com antígenos HLA (DR3-DQ2 ou DR4-DQ8): antígenos leucocitários humanos
- Peptídeo C baixo (relacionado com a dosagem de insulina)

Autoanticorpos como marcadores da destruição autoimune da célula beta:

- anti-GAD, anti-tirosina fosfatase (IA-2), anti-zinco t8 (znt8), anti-insulina e
anti-descarboxilase do ácido glutâmico.
- A quantidade de auto-anticorpos é mais importante do que o título: maior que 2 AC > 70%
DM1
- Podem preceder a hiperglicemia por meses a anos (estágio pré-diabético): estão presentes
em 85 a 90% dos pacientes na ocasião do diagnóstico.
- Podem persistir por até 10 anos ou mais após o mesmo (sobretudo o anti-GAD65)
- Peptídeo C: função biológica desconhecida, secretado em secreções equimolares com a
insulina
- Sobrepeso e obesidade não exclui

O desenvolvimento do DM1A é dividido em 4 fases:

1. Pré-clínica, com suscetibilidade genética e autoimunidade contra a célula beta
Múltiplos anticorpos positivos, glicemia normal, pré-sintomático
2. Início clínico do diabetes
Múltiplos anticorpos positivos, hiperglicemia, pré-sintomático
3. Remissão transitória (período de "lua de mel")
Múltiplos anticorpos positivos, hiperglicemia, sintomático
4. Diabetes estabelecido associado a complicações agudas e crônicas
DM1 de longa duração

*A chamada lua de mel no Diabetes Tipo 1 pode acontecer logo após o diagnóstico. Passada a crise
inicial, após o início do tratamento, o nível de açúcar cai, os sintomas desaparecem e a dose de
insulina pode ser reduzida. As necessidades de insulina chegam a níveis muito baixos. É um período
que pode durar semanas ou meses, mas não significa cura. Não podemos suspender a insulina
nesse período. Precisamos mantê-la mesmo que em dosagens muito baixas.

DM com anticorpos negativos

- Peptídeo C após 5 anos do diagnóstico:
- < 0,6 (DM 1B)
- > 0,6 (DM2 ou MODY) : tem peptídeo C - tem secreção de insulina

DM 1B: tem maior influência genética, não está associado ao HLA, anticorpos negativos, CAD
edípica (10% dos casos)
LADA (latent autoimmune diabetes in adults)
- DM tipo 1 do adulto que não é tão abrupto = "DM1 mais leve"
- Menor velocidade de perda das células beta (destruição de células beta mais lenta)
- Adultos > 30 anos, IMC normal
- Independência de insulina por pelo menos 6-12 meses
- anti-GAD em 90%
- Forma híbrida de DM que compartilha características do DM1 (marcador de
autoimunidade) como DM2 (excesso de peso e resistência à insulina)
- Extremamente heterogêneo em suas características genéticas, fenotípicas e imunológicas,
mostrando uma ampla variabilidade na taxa de destruição das células beta pancreáticas ,
resistência à insulina e autoimunidade.
*É recomendado que pessoas adultas com diabetes e anticorpos positivos, as quais não necessitam de
insulina por pelo menos seis meses após o diagnóstico, sejam classificadas como tendo diabetes
autoimune latente do adulto

Os critérios mais aceitos para diagnóstico de LADA são:

1) Idade de diagnóstico > 30
2) Anticorpos positivos
3) Ausência de necessidade de insulina por pelo menos 6 meses após o diagnóstico
*apenas do critério ser > 30, diabetes autoimune lentamente progressivo também tem sido observado
em adultos jovens e mais raramente em crianças e adolescentes. O anticorpo mais usado para o
diagnóstico é o anti-GAD

MODY (maturity onset diabetes of the young)

Critério para o MODY:
- Início antes dos 25 anos de idade em pelo menos um membro da família
- Presença de diabetes em duas gerações consecutivas
- Ausência de autoanticorpos das células beta
- Ausência de sinais de resistência à insulina e secreção endógena de insulina sustentada
- Peptídeo C detectável (> 0,6 ng/dl) após 5 anos do diagnóstico de Dm
- Dúvida diagnóstica: calculadora de risco (Se VPP > 60%, fazer o teste genético)
DM 2 com tendência a cetose (DM2TC)
- Diabetes tipo 1,5 ou FLATBUSH
- CAD como manifestação inicial do DM sem aparente fator precipitante
- Evoluem de modo atípico > poucos meses > insulinoterapia pode ser interrompida >
hipoglicemiantes orais ou apenas dieta
- Pesquisa de autoanticorpos negativa
- Antígenos HLA classe II DRB1*03 e/ou DRB1*04
- Obesos, negros, hispânicos

DM pós transplante
- Diminui a sobrevida do enxerto
- Aumento do risco de infecção hospitalar
- TOTG (teste oral de tolerância a glicose) melhor critério - mesmos critérios de DM - 1
ano após o TX
- HBA1C é o menos confiável isoladamente no 1 anos pós TX
- Maior risco: mais de 60 anos, obesidade, VHC, CMV, doador cadáver, DR policística prévia
Esquema imunossupressores: prednisona > 10mg -dia; Tacrolimus > ciclosporina (diminuem a síntese
da secreção de insulina; AZT e MMF não levam a hiperglicemia
- Tratamento: drogas habituais

DM neonatal
Hiperglicemia mantida < 6 meses de idade
Permanente (50%) x Transitório (50%)
Prevalência estimada em 1:90.000 a 1: 160.000 nascidos vivos
mais de 30 genes já foram relacionados ao DMN
Permanentes: ⅓ dos casos - mutações no gene Kir6.2; KCNJ11 (canal de potássio, mutação no
receptor GLUT) - respondem bem as sulfoniluréias - pode estar associado a síndrome de DEND:
hipotonia, atraso do desenvolvimento e epilepsia.
R6: é recomendado o rastreamento genético associado ao diabetes neonatal para todas as crianças com
hiperglicemia detectada antes dos 6 meses de idade, sem cauda secundária evidente.

DM lipoatrófico
- Diminuição de gordura em alguma parte do corpo
- A gordura periférica é importante para ação da insulina: Sem tecido adiposo -> não
consegue estocar glicogênio -> estoca no fígado -> aumenta gordura visceral -> aumento de
resistência a insulina
- Adquirida ou herdada, generalizada ou parcial.
*Em pessoas que apresentam perda de gordura corporal generalizada ou parcial, deve-se suspeitar de
lipodistrofias herdadas ou adquiridas. A prega cutânea em coxa < 22 mm mulheres e <10 mm
homens, sugere o diagnóstico. Em caso de suspeita de formas familiares deve ser considerada a
realização de testes genéticos para diagnóstico.

Síndrome de Berardinelli (LCG)

- Herdada generalizada; autossômica recessiva
- Deficiência de leptina e adiponectina, e ausência total ou quase total de tecido adiposo
corporal, incluindo gordura subcutânea e das cavidades intra abdominal e intratorácica > DM,
aumento de TG e esteatose
- Pseudohipertrofia muscular, perde toda gordura periférica
- Aumento de insulina pelo pâncreas, aumenta IGF-1 > sintomas acromegalóides
- Flebomegalia, organomegalia, hirsutismo, esteatose, fácies acromegálica, aumento de
extremidades, acantose nigricans, arritmias, alterações cardiológicas, organomegalias (fígado
e baço), hérnia umbilical, crescimento linear acelerado, apetite voraz (hipoleptinemia) e
avanço de idade óssea. Hirsutismo, crlitoromegalia, pubarca e menarca precoces,
irregularidade menstrual e SOP. Crescimento linear avançado e IO avançada.
- Resistência à insulina grave > DM difícil controle
- Genes: AGPAT2, BSCL2
- Mortalidade precoce
*Fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, somatomedina C ou IGF-1 é uma proteína
produzida no fígado em resposta ao hormônio de crescimento (GH) com papel importante no
crescimento, desenvolvimento da musculatura, diminui os níveis de glicose no sangue, reduz os níveis
de gordura corporal, altera a oxidação lipídica e aumenta a síntese de proteínas.

Associada ao HIV
- Adquirida (drogas ou HIV), preserva gordura do abdome e Giba, perda de gordura em coxa,
face e MMSS.
- Mesmo trocando medicações pode persistir alterações fenotípicas
- Níveis séricos de leptina: normais ou elevados; redução de adiponectina
- Os inibidores de protease de primeira geraç˜åo (nelfinavir e indinavir causam lipodistrofia por
inibir a diferenciação dos adipócitos, induzir a resistência à insulina e aumentar a produção de
citocinas pró-inflamatórias pelos adipócitos e macrófagos infiltrados no tecido adiposo.
*A adiponectina, um tipo de hormônio liberado pelo tecido adiposo, tem papel duplamente
importante na preservação da função pancreática: em pessoas magras ela protege as células beta,
responsáveis pela secreção de insulina; e, em indivíduos com obesidade, reverte danos
estabelecidos nesse tecido.

Diagnóstico:
- Diagnóstico é confirmado com 2 testes. Se os testes forem discordantes, consideramos o
alterado e repetimos.
- OU, glicemia casual > 200 mg/dL + poliúria, polidipsia ou polifagia
Interferentes na HBA1c (método HPLC):
- Aumentam falsamente:
IRC, Álcool, esplenomegalia, baixa de ferro, aumento de triglicerídeos
- Diminuem falsamente:
Anemias hemolíticas, perda de sangue, gravidez ou parto recente, hemoglobinopatia
*a repetição do rastreamento para DM e pré-diabetes deve ser considerada em intervalos de no
mínimo 3 anos. Intervalos muito curtos podem ser adotados quando ocorrer ganho de peso acelerado
ou mudança nos fatores de risco

Triagem para DM1 com dosagem de auto-anticorpos deve ser considerada para familiares e parentes
de 1 grau apenas para efeito de estudo clínico visando prevenção