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11
DIABETES CANINO
MELLITUS

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA . 486 491 História e Exame Físico.
PATOFISIOLOGIA . . . . . . . . . . . Concentração Sérica
SINALIZAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 de Frutosamina . . . . . . . . . . . . . . 509
ANAMNESE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 EXAME Hemoglobina Glicada Sanguínea
FÍSICO . . . . . . . . 492 ESTABELECENDO O DIAGNÓSTICO Concentração . . . . . . . . . . . . . . 511
Monitoramento de glicose na
DE DIABETES MELLITUS . . . . . . . 493 511 Curva Serial de Glicemia .urina
. . . . .. . . . . .
CLÍNICO PATOLÓGICO Papel da frutosamina sérica em
ANORMALIDADES . . . . . . . . . . . . . 493 cães agressivos, excitáveis
TRATAMENTO DE NÃO CETÓTICOS estressados . . . . . . . . . . . . . . ou
DIABETES MELLITUS. . . . . . . . . . 496 Terapia 516 TERAPIA DE INSULINA
508 Fenômeno). . . . . . . . . . . . . . 519
Curta duração do efeito da insulina. . . 520
Duração Prolongada da Insulina
Efeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
510 Absorção Inadequada de Insulina. . . . 522
Anticorpos Anti-Insulina
Circulantes . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Reações alérgicas à insulina . . . . . 524
Distúrbios concomitantes que causam
Resistência a insulina . . . . . . . . . . . 524
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DE

com insulina . . . . . . . . . . . . . . . 496 CIRURGIA . . . . . . . . . . . . .DURANTE

Dietoterapia . . . . . . . . . . . . . . 499
Exercício . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
Hipoglicemiantes Orais . . . . . . . 504
Identificação e Controle de
Problemas Simultâneos. . . . . . . . 506
Ajustes Iniciais em
Insulinoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
TÉCNICAS DE MONITORAMENTO
CONTROLE DO DIABÉTICO. . . . . . . . . . 508
......
COMPLICAÇÕES DA INSULINA
TERAPIA ...................
Sintomáticos e Assintomáticos
Hipoglicemia . . . . . . . . . . . . . .
Recorrência ou Persistência de
Sinais Clínicos . . . . . . . . . . . . . . 519
Subdosagem de insulina . . . . . . . . . . .
Superdosagem de Insulina e Contra-
regulação da Glicose (Somogyi
DIABETES MELLITUS. . . . . . . . . . 530 531
Cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
517 induzida pelo cristalino . . . . . . . . . . Uveíte
Retinopatia diabética . . . . . . . . . . 532
517 Neuropatia Diabética . . . . . . . . . . 532
Nefropatia diabética . . . . . . . . . 532
518 Hipertensão Sistêmica . . . . . . . . . 533
TRANSPLANTE DE
ILHOTAS PANCREÁTICAS . . . . . . . . . . 533
PROGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

O pâncreas endócrino é composto pelas ilhotas de
Langerhans, que estão dispersas como “pequenas ilhas”
em um “mar” de células acinares secretoras exócrinas.
Quatro tipos distintos de células foram identificados nessas
ilhotas com base nas propriedades de coloração e
morfologia — células alfa, que secretam glucagon; células
beta, que secretam insulina; células delta, que secretam
somatostatina; e células F, que secretam polipeptídeo
pancreático. A disfunção envolvendo qualquer uma dessas
linhagens celulares resulta em excesso ou deficiência do
respectivo hormônio na circulação. No cão e no gato, o
distúrbio endócrino mais comum do pâncreas é o diabetes
melito, que resulta de uma deficiência absoluta ou relativa
de insulina devido à secreção deficiente de insulina pelas
células beta. A incidência de diabetes melito é semelhante
para cães e gatos, com uma frequência relatada variando
de 1 em 100 a 1 em 500 (Panciera et al, 1990).
CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA
O diabetes mellitus é classificado de acordo com a doença
em humanos, ou seja, em tipo 1 e tipo 2 com base nos
mecanismos fisiopatológicos e alterações patogênicas que
afetam as células beta.
DIABETES MELLITUS TIPO 1 . O diabetes mellitus
tipo 1 é caracterizado por uma combinação de
suscetibilidade genética e destruição imunológica das
células beta com insuficiência insulínica progressiva e
eventualmente completa (Eisenbarth, 1986; Palmer e McCulloch, 1991).
Os autoanticorpos são direcionados contra vários
componentes das ilhotas, incluindo insulina, células beta e
ácido glutâmico descarboxilase (GAD) (Srikanta et al, 1985;
Verge et al, 1996; Gorus et al, 1997). Os autoanticorpos
séricos anti-insulina, anti-células beta e/ou anti-GAD são
comumente identificados no momento em que o diabetes é
diagnosticado e também são detectados no início do
desenvolvimento do diabetes tipo 1, antes do início da
hiperglicemia ou dos sinais clínicos (Verge et al, 1996; Gorus et al, 1997).
A triagem de indivíduos para autoanticorpos séricos anti-
insulina, anti-células beta e anti-GAD é usada para
identificar indivíduos em risco de desenvolvimento de diabetes tipo 1.
A identificação de autoanticorpos anti-GAD ou resultados
positivos para todos os três autoanticorpos tem o maior
valor preditivo para o desenvolvimento de diabetes tipo 1
(Tuomilehto et al, 1994; Schatz et al, 1994; Hagopian et al,
1995).
A destruição imunomediada das ilhotas foi conceitualmente
dividida em seis estágios em humanos, começando com
a suscetibilidade genética (Tabela 11-1) (Eisenbarth, 1986).
O estágio 2 envolve um evento desencadeador que leva

486
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DIABETES MELLITUS CANINO / 487

TABELA 11-1 ETAPAS NO DESENVOLVIMENTO DE
INSULINA DEPENDENTE IMUNE MEDIADA
DIABETES MELLITUS EM HUMANOS
Estágio 1 Suscetibilidade genética
Fase 2 Evento desencadeador
Estágio 3 Autoimunidade ativa e secreção normal de insulina
Estágio 4 Autoimunidade ativa e secreção de insulina prejudicada
Estágio 5 Diabetes evidente com secreção residual de insulina
Estágio 6 Diabetes evidente com destruição completa das células beta
à autoimunidade de células beta. Os fatores ambientais que
desencadeiam o desenvolvimento da imunidade das células
beta são mal definidos, mas provavelmente incluem drogas e
agentes infecciosos. Um fator ambiental interessante que foi
proposto em humanos envolve o consumo de leite de vaca
durante a infância. Alguns seres humanos com diabetes
melito dependente de insulina (IDDM) recentemente
diagnosticados têm anticorpos para a albumina do soro bovino
e um peptídeo de albumina do soro bovino de 17 aminoácidos.
Foi levantada a hipótese de que a ingestão de leite de vaca
no início da vida pode iniciar a destruição das células beta
através do mimetismo molecular entre essas proteínas no
leite de vaca e uma proteína de células beta (Karjalainen et
al, 1992; Savilahti et al, 1993; Gerstein, 1994 ), embora haja
ceticismo em relação a um papel etiológico desses anticorpos
(Atkinson et al, 1993). O estágio 3 é o período de autoimunidade ativa,
mas a secreção normal de insulina é mantida. Durante o
estágio 4, as anormalidades imunológicas persistem, mas a
secreção de insulina estimulada pela glicose é
progressivamente perdida, apesar da manutenção da
euglicemia. O diabetes evidente (clínico) se desenvolve no
estágio 5, embora alguma secreção residual de insulina
permaneça. O estágio 6 é caracterizado pela destruição
completa das células beta. Como resultado, indivíduos com
diabetes tipo 1 são dependentes de insulina para controlar a
glicemia, evitar a cetoacidose e sobreviver. Com base em
nossa compreensão atual do distúrbio, parece provável que a
patogênese do diabetes mellitus em cães progrida por
estágios semelhantes. Infelizmente, normalmente não
identificamos diabetes em cães até o estágio 5 ou 6, momento em que a terapia
DIABETES MELLITUS TIPO 2 . O diabetes mellitus
tipo 2 é caracterizado por resistência à insulina e células
beta “disfuncionais” (Reaven, 1988; Leahy, 1990), defeitos
que se acredita serem de origem genética, evidentes por
uma década ou mais antes do desenvolvimento de
hiperglicemia e sinais clínicos de diabetes. , e com efeitos
deletérios que podem ser acentuados por fatores
ambientais como a obesidade (Warram et al, 1990; Martin et al, 1992).
O debate ainda continua entre os diabetologistas humanos
sobre qual defeito - resistência à insulina ou secreção
deficiente de insulina - inicia a cascata de eventos que levam
ao diabetes mellitus evidente. Resistência hepática à insulina,
potencialmente induzida pelo aumento da gordura livre

C
2.4

SS A 2.0
S S
S S
B

Peptídeo C
1.4
A Insulina Concentração
plasmática
peptídeo
(pM/
ml)
de
C

B
SS A
S S 1,0

S S 0,8
B

0,6

0,4

0,2

Pré 5 10 20 30
Tempo (minutos)

FIGURA 11-1. A, Esquema da conversão de pró-insulina (em cima) em insulina. A clivagem proteolítica da pró-insulina
forma concentrações equimolares de peptídeo C e insulina, que são armazenadas em grânulos secretores de células
beta. B, Concentração plasmática média de peptídeo C antes e depois da administração IV de 1 mg de glucagon em
24 cães saudáveis (linha tracejada com círculos abertos), 35 cães com diabetes mellitus e baixa concentração basal
de peptídeo C (linha tracejada com triângulos), 7 cães com diabetes mellitus e concentração basal aumentada de
peptídeo C (linha sólida-Xs), e 8 cães com hiperadrenocorticismo naturalmente adquirido (linha sólida-círculos sólidos).
* = significativamente (P<0,05) diferente do valor basal; + = significativamente (P<0,05) diferente do tempo
correspondente em cães saudáveis. (B de Nelson RW: Diabetes mellitus. Em Ettinger SJ, Feldman EC (eds): Tratado
de Medicina Interna Veterinária, 4ª ed.
Filadélfia, WB Saunders Co, 1995, p 1511.)
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488 / DIABETES MELLITUS CANINO
ácidos na circulação portal, resulta em produção excessiva
de glicose hepática basal e hiperglicemia em jejum (DeFronzo
et al, 1989; Groop et al, 1989; Bergman e Mittleman, 1998;
Massillon et al, 1997). A resistência muscular à insulina
prejudica a capacidade da insulina secretada endogenamente
de aumentar a captação de glicose muscular em resposta a
uma refeição, resultando em um aumento pós-prandial
excessivo na concentração de glicose no sangue (Mitrakou
et al, 1990). Defeitos na função do receptor de insulina, via
de transdução de sinal do receptor de insulina, transporte e
fosforilação de glicose, síntese de glicogênio e oxidação de
glicose contribuem para a resistência muscular à insulina
(DeFronzo, 1997). A secreção prejudicada de insulina também
desempenha um papel importante na patogênese da
intolerância à glicose em humanos com diabetes tipo 2
(Polonsky, 1995). As quantidades totais de insulina secretadas
durante o teste de tolerância à glicose podem ser aumentadas, seus resultados podem ser enganosos (Kirk et al, 1993); e
diminuídas ou normais em comparação com o animal normal
em jejum. No entanto, em relação à gravidade da resistência
à insulina e à hiperglicemia predominante, mesmo as
concentrações séricas elevadas de insulina são deficientes
(Saad et al, 1989). À medida que a concentração de glicose
no sangue em jejum aumenta, a secreção de insulina diminui
progressivamente e, quando a concentração de glicose no
sangue em jejum é superior a 180 a 200 mg/dl, a resposta da
insulina ao teste de tolerância à glicose é deficiente em termos absolutos.
Humanos com diabetes tipo 2 normalmente não são
dependentes de insulina para controlar a doença. O controle
do estado diabético geralmente é possível por meio de dieta,
exercícios e hipoglicemiantes orais. No entanto, o tratamento
com insulina pode ser necessário em alguns diabéticos tipo
2 se a resistência à insulina e a disfunção das células beta
forem graves. Como tal, humanos com diabetes tipo 2 podem
ter IDDM ou diabetes mellitus não dependente de insulina
(NIDDM). A resistência à insulina e a secreção deficiente de
insulina foram identificadas em cães e gatos com obesidade
(Nelson et al, 1990; Appleton et al, 2001), e a obesidade é
aceita como um fator contribuinte para o desenvolvimento de
diabetes mellitus em cães e gatos (Panciera et al, al, 1990;
Scarlett e Donoghue, 1998).
A baixa sensibilidade à insulina também foi identificada em
um grupo de gatos magros posteriormente identificados como
tendo maior risco de desenvolver intolerância à glicose com
obesidade do que gatos magros com maior sensibilidade à
insulina que subsequentemente desenvolveram obesidade
(Appleton et al, 2001). Os autores especularam que esses
gatos podem estar em maior risco de progredir para diabetes
mellitus evidente. O papel da genética, se houver, para
variações na sensibilidade à insulina e risco de desenvolver
diabetes em gatos ainda precisa ser determinado.
DIABETES MELLITUS DEPENDENTE DE INSULINA E
NÃO DEPENDENTE DE INSULINA . A classificação de
diabéticos humanos como tipo 1 ou tipo 2 é baseada na
história familiar, apresentação clínica e resultados de testes
imunológicos (p. 1998). Em contraste, a classificação do
diabetes como IDDM e NIDDM é baseada na necessidade
de terapia com insulina para controlar a glicemia, evitar a
cetoacidose e sobreviver. Indivíduos com DMID devem
receber insulina para evitar a cetoacidose, enquanto o
controle da glicemia e
a prevenção da cetoacidose pode ser conseguida através de
dieta, exercício e medicamentos hipoglicemiantes orais em
indivíduos com DMNID. Aproximadamente 10% dos humanos
diabéticos nos Estados Unidos têm diabetes tipo 1, que é
dependente de insulina. Aproximadamente 90% dos humanos
diabéticos têm diabetes tipo 2, que pode ser insulinodependente
ou não insulinodependente, dependendo da gravidade da
resistência à insulina e da disfunção das células beta.
É clinicamente mais relevante e talvez mais preciso
classificar o diabetes em cães e gatos como IDDM ou NIDDM,
em vez de tipo 1 ou tipo 2. A história familiar raramente está
disponível em cães e gatos diabéticos; a apresentação clínica
geralmente não é útil para diferenciar diabetes tipo 1 e tipo
2, especialmente em gatos (Nelson et al, 1993); testes de
secretagogo de insulina não são realizados rotineiramente e
testes de autoanticorpos para diabetes tipo 1 não estão
prontamente disponíveis. Portanto, como médicos, geralmente
classificamos cães e gatos diabéticos como IDDM ou NIDDM
com base na necessidade de tratamento com insulina. Isso
pode ser confuso porque alguns diabéticos, especialmente
gatos, podem inicialmente parecer ter NIDDM progredindo
para IDDM, ou alternar entre IDDM e NIDDM conforme a
gravidade da resistência à insulina e o comprometimento da
função das células beta aumentam e diminuem. Alterações
aparentes no estado diabético (ou seja, IDDM e NIDDM) são
compreensíveis quando se percebe que a patologia das
ilhotas pode ser leve a grave e progressiva ou estática; que
a capacidade do pâncreas de secretar insulina depende da
gravidade da patologia das ilhotas e pode diminuir com o
tempo; que a capacidade de resposta dos tecidos à insulina
varia, muitas vezes em conjunto com a presença ou ausência
de distúrbios inflamatórios, infecciosos, neoplásicos ou
hormonais concomitantes; e que todas essas variáveis afetam
a necessidade de insulina do animal, a dosagem de insulina
e a facilidade de regulação diabética. O uso de concentrações
séricas de insulina para diferenciar entre IDDM e NIDDM é
discutido na página 495.
DIABETES INSULINO-DEPENDENTE EM CÃES. Em
nossa experiência, praticamente todos os cães têm IDDM no
momento em que o diabetes mellitus é diagnosticado. A
IDDM é caracterizada por hipoinsulinemia, essencialmente
nenhum aumento na concentração sérica endógena de
insulina após a administração de um secretagogo de insulina
(por exemplo, glicose ou glucagon) em qualquer momento
após o diagnóstico da doença, falha em estabelecer o controle
glicêmico com dieta e/ou hipoglicemiantes orais drogas e
uma necessidade absoluta de insulina exógena para manter
o controle glicêmico. A causa da IDDM foi mal caracterizada
em cães, mas é indubitavelmente multifatorial (Tabela 11-2).
As predisposições genéticas foram sugeridas por associações
familiares em cães e pela análise do pedigree de Keeshonds
(ver Tabela 11-3) (Guptill et al, 1999; Hess et al, 2000a). As
lesões patológicas mais comuns em cães com diabetes
mellitus são uma redução no número e tamanho das ilhotas
pancreáticas, uma diminuição no número de células beta
dentro das ilhotas e degeneração hidrópica balonística das
células beta (ver Fig. 12-1, página 541 ). Em alguns cães,
uma forma extrema da doença
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DIABETES MELLITUS CANINO / 489

pode ocorrer, representada por uma deficiência congênita absoluta de TABELA 11-2 POTENCIAIS FATORES ENVOLVIDOS
células beta e hipoplasia ou aplasia das ilhotas pancreáticas (Alejandro NA ETIOPATOGÊNESE DO DIABETES
et al, 1988; Atkins et al, 1988). MELLITUS EM CÃES E GATOS
Alterações menos graves das ilhotas pancreáticas e das células beta Gato
Cachorro
podem predispor o cão adulto ao diabetes mellitus após exposição a
Genética amiloidose de ilhotas
fatores ambientais, como agentes infecciosos, doenças antagonistas da Insulite imunomediada Obesidade
insulina e drogas, obesidade e pancreatite. Fatores ambientais podem Pancreatite Pancreatite
induzir a degeneração das células beta secundária à resistência crônica Obesidade Doença hormonal concomitante
à insulina ou podem causar a liberação de proteínas das células beta Doença hormonal concomitante hiperadrenocorticismo
que induzem a destruição imunomediada das ilhotas (Nerup, 1994). hiperadrenocorticismo Acromegalia
Excesso de hormônio de hipertireoidismo
Estudos avaliando autoanticorpos anticélulas beta em cães diabéticos
crescimento induzido por diestro Drogas
têm sido conflitantes, tendo sido identificados em cães diabéticos recém- hipotireoidismo acetato de megestrol
diagnosticados com IDDM em um estudo (Hoenig e Dawe, 1992), mas Drogas glicocorticóides
glicocorticóides Infecção
não em outro (Haines, 1986). Insulite imunomediada também foi descrita
Infecção Doença concomitante
em cães diabéticos (Alejandro et al, 1988). Aparentemente, mecanismos Doença concomitante Insuficiência renal
autoimunes, em conjunto com fatores ambientais, podem desempenhar Doença cardíaca
Insuficiência renal
um papel na iniciação e progressão do diabetes em cães. Doença cardíaca Hiperlipidemia (?)
Hiperlipidemia Genética (?)
Amiloidose de ilhotas (?) Insulite imunomediada (?)

Clinicamente, a pancreatite é frequentemente observada em cães TABELA 11-3 RISCOS DA RAÇA PARA O DESENVOLVIMENTO
com diabetes mellitus e tem sido sugerida como causa de diabetes após DIABETES MELLITUS DERIVADO DA ANÁLISE DE
a destruição das ilhotas. No entanto, a incidência de pancreatite O BANCO DE DADOS MÉDICO VETERINÁRIO (VMDB)
identificável histologicamente em cães diabéticos é de apenas 30% a DE 1970 A 1993*†
40%. Embora a destruição das células beta secundária à pancreatite Chances
seja uma explicação óbvia para o desenvolvimento de diabetes melito Raça Taxa de Controle de Casos
hipoinsulinêmico, outros fatores talvez mais complexos estão envolvidos
terrier australiano 33 3 9,39
no desenvolvimento de diabetes melito em cães sem lesões pancreáticas Schnauzer padrão 96 14 5,85
exócrinas óbvias. Schnauzer Miniatura 526 88 5,10
Bichon Frisé 39 11 3,03
DIABETES NÃO INSULINA DEPENDENTE EM CÃES. Spitz 34 10 2,90
Fox terrier 88 28 2,68
A intolerância a carboidratos induzida pela obesidade foi documentada poodle miniatura 712 244 2,49
em cães (Matheeuws et al, 1984), e quantidades mínimas de amiloide Samoieda 159 56 2,42
foram identificadas nas ilhotas de alguns cães com diabetes mellitus. Cairn Terrier 61 23 2,26
Apesar desses achados, o reconhecimento clínico de DMNID é muito Keeshond 47 18 2,23
maltês 42 20 1,79
incomum em cães. Foi descrita uma forma juvenil de diabetes mellitus
poodle toy 186 90 1,76
canina que se assemelha muito à diabetes humana jovem com início na 85 47 1,54
Lhasa Apso
maturidade, uma subclassificação de NIDDM. A medição das Yorkshire Terrier 96 57 1,44
concentrações plasmáticas de peptídeo C durante o teste de resposta à Raça misturada 1755 1498 1,00 (Grupo de referência)
Springer inglês 62 77 0,69
insulina também sugere a presença de alguma função contínua das
Spaniel
células beta em uma pequena porcentagem de cães diabéticos (ver Fig. Compositor irlandês 66 84 0,67
11.1). O peptídeo C é o peptídeo de ligação encontrado na molécula de beagle 70 94 0,64
pró-insulina e é secretado na circulação em concentrações equimolares setter inglês 29 41 0,60
como insulina. Basset Hound 28 43 0,56
Rottweiler 37 62 0,51
boston terrier 27 45 0,56
Doberman Pinscher 103 180 0,49
As concentrações plasmáticas aumentadas de peptídeo C nestes últimos labrador retriever 199 375 0,45
cães sugerem uma forma grave de diabetes mellitus tipo 2 ou função Pastor australiano 32 62 0,44
Cocker spaniel 77 186 0,35
residual das células beta em cães com diabetes mellitus tipo 1.
Golden Retriever 91 274 0,28
Infelizmente, as características clínicas da NIDDM canina juvenil e a 27 109 0,21
Shetland Sheepdog
presença de algumas capacidades secretórias do peptídeo C assemelham- collie 25 104 0,21
se à IDDM, pois os cães com essas condições são tratados com insulina Pastor alemão 68 317 0,18
para controlar a hiperglicemia. *De Guptill L, et al: O diabetes canino está aumentando? Em Recent Advances in Clinical
Management of Diabetes Mellitus, Iams Company, Dayton, Ohio, 1999, p 24.
DIABETES TRANSITÓRIA EM CÃES. O diabetes transitório ou †
O VMDB compreende registros médicos de 24 escolas veterinárias nos Estados
reversível é extremamente incomum em cães e geralmente ocorre em Unidos e Canadá. Os registros de casos do VMDB analisados incluíram os primeiros
cães com diabetes subclínico tratados com drogas antagonistas da atendimentos hospitalares de 6.078 cães com diagnóstico de diabetes mellitus e 5.922
cães selecionados aleatoriamente com primeiros atendimentos hospitalares por qualquer
insulina (por exemplo, glicocorticóides) ou nos estágios iniciais de um diagnóstico diferente de diabetes mellitus atendidos nas mesmas escolas veterinárias
distúrbio antagonista da insulina (por exemplo, diestro na cadela, no mesmo ano. Apenas raças com mais de 25 casos de diabetes mellitus são incluídas.
hiperadrenocorticismo). Tal
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490 / DIABETES MELLITUS CANINO

os cães têm uma massa reduzida, mas adequada, de células
beta funcionais para manter a tolerância a carboidratos
quando a resistência à insulina não está presente, mas são
incapazes de secretar uma quantidade adequada de insulina
para manter a euglicemia na presença de antagonismo à insulina.diabetes é diagnosticado (ver fig. 11.1) e a correção da
O reconhecimento precoce e a correção do antagonismo da
insulina podem restabelecer a euglicemia sem a necessidade
de terapia com insulina a longo prazo. A falha em corrigir
rapidamente o antagonismo da insulina resultará em perda
progressiva de células beta, eventual desenvolvimento de
IDDM e necessidade de tratamento com insulina ao longo da
vida para controlar a hiperglicemia. Causas adicionais de
IDDM transitória ou reversível incluem NIDDM e o “período
de lua de mel” de IDDM. Um aumento transitório na secreção
de insulina e redução das necessidades de dosagem de
insulina podem ocorrer durante as primeiras semanas a
meses após o diagnóstico de IDDM em humanos; isso é
chamado de período de lua de mel (Rossetti et al, 1990).
Uma síndrome semelhante ao período de lua de mel ocorre
em alguns cães diabéticos recém-diagnosticados e é caracterizada
controle glicêmico usando dosagens de insulina
consideravelmente menores do que seria esperado (ou seja,
<0,2 U/kg por injeção) (Fig. 11-2). Presumivelmente, a
existência da função residual das células beta quando o
toxicidade da glicose (ver página 544) após o início da terapia
com insulina são responsáveis pela facilidade inicial de tratar
o estado diabético. A destruição progressiva contínua de
células beta funcionais residuais resulta em piora da perda
da capacidade de secreção de insulina endógena e uma
maior necessidade de insulina exógena para controlar o
diabetes. Como resultado, o controle glicêmico torna-se mais
difícil de manter e as dosagens de insulina aumentam para
quantidades mais comumente necessárias (0,5 a 1,0 U/kg
por injeção). Este aumento nas necessidades de insulina
geralmente ocorre nos primeiros 6 meses de tratamento.
DIABETES SECUNDÁRIO EM CÃES. O diabetes mellitus
secundário é a intolerância a carboidratos secundária a uma
doença antagonista da insulina ou medicamentos concomitantes.
Exemplos
por excelente
incluem a cadela em diestro e o gato

500

400

300

Concentração
sangue
glicose
(mg/
dl)
no
de

200

100

0
8 horas da manhã Meio-dia 4 da tarde 20:00

FIGURA 11-2. Curva de glicose no sangue em um cão macho de 32 kg recebendo 0,3 U/kg SC de fonte de insulina NPH
bovina/suína (linha sólida-círculos sólidos). A curva de glicemia foi obtida logo após o início da terapia com insulina. Cinco
meses depois, o controle glicêmico piorou e os sinais clínicos voltaram, apesar do aumento da dose de insulina para 0,6
U/kg (linha tracejada-círculos sólidos). O cão foi encaminhado para possível resistência à insulina. A subdosagem de
insulina foi realizada inicialmente e o controle glicêmico foi restabelecido com uma dosagem de insulina de 1,0 U/kg (linha
sólida com círculos abertos). ÿ = injeção de insulina e alimentação.
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DIABETES MELLITUS CANINO / 491

tratados com acetato de megestrol (progesterona). A ser identificados e corrigidos. O tratamento com insulina ainda
hiperinsulinemia pode estar inicialmente presente nesses animais. é recomendado nessas situações para corrigir a hiperglicemia
No entanto, com a persistência do distúrbio antagonista da e diminuir o “estresse” colocado nas células beta enquanto se
insulina, a função das células beta torna-se prejudicada e aguarda a resolução do antagonismo da insulina. Em teoria,
pode se desenvolver diabetes mellitus permanente, tipicamente a toxicidade da glicose pode interferir na avaliação precisa
IDDM. Se o distúrbio antagonista da insulina for resolvido das concentrações séricas de insulina em cães diabéticos de
enquanto alguma função das células beta ainda estiver maneira semelhante à dos gatos diabéticos (ver página 544)
presente, o diabetes melito permanente pode não se (Nelson et al, 1998a). No entanto, a síndrome de toxicidade
desenvolver. No entanto, animais que se tornam euglicêmicos da glicose ainda não foi claramente estabelecida em cães
após o tratamento do distúrbio antagonista da insulina ou diabéticos, em parte porque a maioria dos cães é
descontinuação do fármaco antagonista da insulina verdadeiramente hipoinsulinêmica no momento em que o
permanecem candidatos a se tornarem diabéticos “subclínicos”, diabetes mellitus é diagnosticado.
e uma tentativa deve ser feita para evitar os fármacos
antagonistas da insulina e distúrbios para prevenir o desenvolvimento de diabetes mellitus evidente.
As cadelas mais velhas ocasionalmente desenvolvem PATOFISIOLOGIA
diabetes durante o diestro ou a gravidez, presumivelmente
como resultado das ações antagonistas da insulina da O diabetes melito resulta de uma deficiência relativa ou
progesterona (ver página 526). O estado diabético pode absoluta da secreção de insulina pelas células beta. A
resolver uma vez que a concentração de progesterona cai deficiência de insulina, por sua vez, causa diminuição da
para níveis anestrais ou pode persistir e requer terapia de insulina ao
utilização
longo datecidual
vida. de glicose, aminoácidos e ácidos graxos,
O desenvolvimento de diabetes durante o diestro ou a gravidez glicogenólise e gliconeogênese hepáticas aceleradas e
assemelha-se ao diabetes gestacional em humanos. Em acúmulo de glicose na circulação, causando hiperglicemia. A
humanos, o diabetes gestacional é restrito a mulheres grávidas glicose obtida da dieta também se acumula na circulação. À
nas quais o aparecimento ou reconhecimento do diabetes ou medida que a concentração de glicose sanguínea aumenta, a
intolerância à glicose ocorre durante a gravidez (Unger e capacidade das células tubulares renais de reabsorver glicose
Foster, 1998). Após o término da gravidez, a mulher pode do ultrafiltrado glomerular é excedida, resultando em glicosúria.
permanecer clinicamente diabética, pode reverter para um Em cães, isso geralmente ocorre sempre que a concentração
estado diabético subclínico com intolerância à glicose ou pode de glicose no sangue excede 180 a 220 mg/dl. O limiar para
reverter para um estado normal de tolerância à glicose. Para reabsorção de glicose parece mais variável em gatos, variando
os últimos grupos, o risco de desenvolver diabetes evidente de 200 a 280 mg/dl. A glicosúria cria uma diurese osmótica,
mais tarde na vida varia de 10% a 40%, dependendo da causando poliúria. A polidipsia compensatória previne a
gravidade da obesidade. Cadelas com diabetes transitória desidratação. A diminuição da utilização dos tecidos
causada por diestro têm uma alta probabilidade de periféricos da glicose ingerida resulta em perda de peso à
desenvolver IDDM permanente durante o próximo estro. Por medida que o corpo tenta compensar a “inanição” percebida.
esta razão, todas as cadelas com diabetes “gestacional”
devem ser castradas o mais rápido possível após o diagnóstico de diabetes.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de diabetes, os cães A interação do “centro de saciedade” na região ventromedial
devem ser considerados portadores de DMID, e o tratamento do hipotálamo com o “centro de alimentação” na região lateral
com insulina deve ser iniciado, mesmo se houver suspeita de do hipotálamo é responsável pelo controle da quantidade de
diabetes mellitus secundário. A medição da concentração alimento ingerido (Ganong, 1991). O centro da alimentação,
sérica basal de insulina ou a avaliação das concentrações responsável por evocar o comportamento alimentar, funciona
séricas de insulina após a administração de um secretagogo cronicamente, mas pode ser transitoriamente inibido pelo
de insulina (por exemplo, glicose, glucagon; consulte a Tabela centro da saciedade após a ingestão de alimentos. A
12-1, página 547) geralmente não são recomendadas em quantidade de glicose que entra nas células no centro da
cães diabéticos recém-diagnosticados devido à alta prevalência saciedade afeta diretamente a sensação de fome; quanto
de IDDM. A grande maioria dos cães diabéticos recentemente mais glicose entrar nessas células, menor será a sensação
diagnosticados terá concentrações séricas de insulina de fome e vice-versa (Ganong, 1991). A capacidade da glicose
indetectáveis ou concentrações séricas de insulina na metade de entrar nas células no centro da saciedade é mediada pela
inferior do intervalo de referência normal (ou seja, menos de insulina. Em diabéticos com falta relativa ou absoluta de
12 ÿU/ml); achados consistentes com IDDM e hipoinsulinemia. insulina, a glicose não entra nas células do centro de
A medição da concentração sérica de insulina pode fornecer saciedade, resultando em falha na inibição do centro de
informações prognósticas em cães diabéticos recém- alimentação. Assim, esses indivíduos tornam-se polifágicos,
diagnosticados nos quais há forte suspeita de diabetes melito apesar da hiperglicemia.
secundário (por exemplo, cadela intacta em diestro; pancreatite Os quatro sinais clássicos de diabetes mellitus são poliúria,
aguda grave). polidipsia, polifagia e perda de peso. A gravidade desses
Concentrações séricas de insulina maiores que um DP acima sinais está diretamente relacionada à gravidade da
da média de referência (>18 ÿU/ml em nosso laboratório) hiperglicemia. À medida que esses sinais se tornam óbvios
sugerem a existência de células beta funcionais e a para o dono, o animal é levado ao veterinário para atendimento.
possibilidade de diabetes mellitus secundário e o potencial de Infelizmente, alguns cães e gatos não são identificados por
reversão a um estado não dependente de insulina se o causa seus donos como tendo sinais da doença, e esses animais
subjacente do antagonismo à insulina pode não tratados podem desenvolver
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492 / DIABETES MELLITUS CANINO

cetoacidose diabética (CAD). Veja o Capítulo 13 para uma (consulte a página 584). A sequência de tempo desde o início
discussão detalhada da fisiopatologia da CAD. dos sinais clínicos iniciais até o desenvolvimento da CAD é
imprevisível, variando de dias a semanas.
Uma história completa é extremamente importante, mesmo
SINALIZAÇÃO no cão diabético “óbvio”, para explorar distúrbios concomitantes,
que quase sempre estão presentes no momento em que o
A maioria dos cães tem de 4 a 14 anos de idade na época em diabetes mellitus é diagnosticado. O clínico deve sempre
que o diabetes mellitus é diagnosticado, com pico de perguntar: “Por que o cão desenvolveu sinais clínicos de
prevalência entre 7 e 10 anos de idade. O diabetes de início diabetes agora?” Em muitos cães, o antagniismo à insulina
juvenil ocorre em cães com menos de 1 ano de idade e é causado por distúrbios concomitantes, como pancreatite,
infecções
incomum. As cadelas são afetadas cerca de duas vezes mais que os machos.bacterianas, estro recente, insuficiência cardíaca
Predisposições genéticas a favor ou contra o desenvolvimento congestiva ou hiperadrenocorticismo é o insulto final que leva
de diabetes foram sugeridas por associações familiares em ao diabetes manifesto. A identificação e o tratamento de
cães e pela análise de pedigree de Keeshonds (ver Tabela distúrbios concomitantes desempenham um papel fundamental
11-3; Guptill et al, 1999; Hess et al, 2000a). no manejo bem-sucedido do cão diabético, e uma história
A popularidade da raça também pode afetar as percepções completa é o primeiro passo para a identificação desses
da posição predisponente. Por exemplo, estudos distúrbios.
epidemiológicos sugerem que o labrador retriever tem menor
risco de desenvolver diabetes mellitus; no entanto, esta é uma
das raças mais freqüentemente afetadas em nossa prática, EXAME FÍSICO
presumivelmente por causa de sua popularidade em nossa região.
A realização de um exame físico completo é imperativa em
qualquer cão com suspeita de diabetes mellitus, em parte
ANAMNESE devido à alta prevalência de distúrbios concomitantes que
podem afetar a resposta ao tratamento.
A história em praticamente todos os cães diabéticos inclui os Os achados do exame físico em um cão com diabetes recém-
sinais clássicos de polidipsia, poliúria, polifagia e perda de diagnosticado dependem da presença de CAD e de sua
peso. A poliúria e a polidipsia não se desenvolvem até que a gravidade, da duração do diabetes antes do diagnóstico e da
hiperglicemia resulte em glicosúria. Ocasionalmente, um dono natureza de qualquer outro distúrbio concomitante. O cão
traz um cachorro por causa de uma cegueira súbita causada diabético não cetótico não apresenta achados físicos clássicos.
pela formação de catarata (Fig. 11-3). Os sinais clássicos do Muitos cães diabéticos são obesos, mas estão em boas
diabetes mellitus podem ter passado despercebidos ou serem condições físicas.
considerados irrelevantes pelo proprietário. Se os sinais Cães com diabetes prolongado não tratado podem ter perdido
clínicos associados à diabetes não complicada não forem peso, mas raramente ficam emaciados, a menos que haja
observados pelo proprietário e a visão prejudicada causada doença concomitante (por exemplo, insuficiência pancreática
pela catarata não se desenvolver, um cão diabético corre o exócrina). A letargia pode ser evidente; a pelagem pode ser
risco de desenvolver sinais sistêmicos da doença, como rala, com pelos secos, quebradiços e sem brilho; e escamas
cetonemia progressiva e acidose metabólica. de hiperqueratose podem estar presentes. induzida por diabetes

FIGURA 11-3. A, Catarata bilateral causando cegueira em um cão diabético. B, Catarata madura com linhas de
sutura em um Collie diabético.
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lipidose hepática pode causar hepatomegalia. Alterações
lenticulares consistentes com formação de catarata são outro
achado clínico comum em cães diabéticos. Anormalidades
adicionais podem ser identificadas no cão com cetoacidose
diabética (ver página 584).
ESTABELECER O DIAGNÓSTICO DE
DIABETES MELLITUS
Um diagnóstico de diabetes mellitus requer a presença de sinais
clínicos apropriados (isto é, poliúria, polidipsia, polifagia, perda de
peso) e documentação de hiperglicemia e glicosúria persistentes
em jejum. A medição da concentração de glicose no sangue
usando um dispositivo portátil de monitoramento de glicose no
sangue (consulte a página 512) e o teste da presença de glicosúria
usando tiras reagentes de urina (por exemplo, KetoDiastix; Ames
Division, Miles Laboratories Inc., Elkhart, Ind.) permite a rápida
confirmação do diabetes mellitus. A documentação concomitante
de cetonúria estabelece o diagnóstico de cetose diabética ou
cetoacidose.
É importante documentar tanto a hiperglicemia quanto a
glicosúria persistentes para estabelecer o diagnóstico de diabetes
mellitus, porque a hiperglicemia diferencia o diabetes mellitus da
glicosúria renal primária, enquanto a glicosúria diferencia o
diabetes mellitus de outras causas de hiperglicemia (Tabela 11-4) .
A hiperglicemia induzida pelo estresse é um problema comum em
gatos e ocasionalmente ocorre em cães, especialmente aqueles
que estão muito excitados, hiperativos ou agressivos.
Consulte a página 567 para obter mais informações sobre
hiperglicemia induzida por estresse.
A hiperglicemia leve (ou seja, 130 a 180 mg/dl) é clinicamente
silenciosa e geralmente é um achado inesperado e insuspeito. Se
o cão com hiperglicemia leve for examinado para poliúria e
polidipsia, deve-se procurar uma doença diferente do diabetes
mellitus clínico, principalmente hiperadrenocorticismo. Leve
TABELA 11-4 CAUSAS DE HIPERGLICEMIA EM
CACHORROS E GATOS
Diabetes mellitus*
“Estresse” (gato)*
Pós-prandial (dietas contendo monossacarídeos, dissacarídeos,
e propilenoglicol)
Hiperadrenocorticismo*
Acromegalia (gato)
Diestro (cadela)
Feocromocitoma (cão)
Pancreatite
Neoplasia pancreática exócrina
Insuficiência renal
Terapia medicamentosa*
glicocorticóides
Progestágenos
acetato de megestrol
diuréticos tiazídicos
Fluidos contendo dextrose*
Nutrição parenteral*
Trauma na cabeça
*Causa comum
DIABETES MELLITUS CANINO / 493
a hiperglicemia pode ocorrer até 2 horas pós-prandial em alguns
cães após o consumo de alimentos macios e úmidos (Holste et
al, 1989), em cães “estressados”, em diabetes mellitus precoce e
com distúrbios que causam resistência à insulina (ver página
524). Uma avaliação diagnóstica para distúrbios que causam
resistência à insulina é indicada se a hiperglicemia leve persistir
no cão em jejum e não estressado.
A terapia com insulina não é indicada nesses animais, porque o
diabetes mellitus clínico não está presente.
ANORMALIDADES CLÍNICAS PATOLÓGICAS
VISÃO GERAL DA AVALIAÇÃO DO PACIENTE . Uma
avaliação completa da saúde geral do cão é recomendada
uma vez estabelecido o diagnóstico de diabetes mellitus para
identificar qualquer doença que possa estar causando ou
contribuindo para a intolerância a carboidratos (por exemplo,
hiperadrenocorticismo), que pode resultar da intolerância a
carboidratos (por exemplo, cistite bacteriana), ou que pode
exigir uma modificação da terapia (por exemplo, pancreatite).
A avaliação laboratorial mínima em qualquer cão diabético não
cetótico “saudável” deve incluir hemograma completo, painel
bioquímico sérico e exame de urina com cultura bacteriana. A
concentração sérica de progesterona deve ser determinada se o
diabetes mellitus for diagnosticado em uma cadela intacta,
independentemente de seu histórico de ciclagem. Se disponível,
a ultrassonografia abdominal é indicada para avaliar pancreatite,
adrenomegalia, piometrite em uma cadela intacta e anormalidades
que afetam o fígado e o trato urinário (por exemplo, alterações
consistentes com pielonefrite ou cistite). Devido à prevalência
relativamente alta de pancreatite em cães diabéticos, a medição
da lipase sérica ou da imunorreatividade semelhante à tripsina
(TLI) sérica deve ser considerada se a ultrassonografia abdominal
não estiver disponível. A medição da concentração sérica basal
de insulina ou um teste de resposta à insulina não é feito
rotineiramente. Testes adicionais podem ser necessários após
obter a história, realizar o exame físico ou identificar a
cetoacidose. A avaliação laboratorial de cães com glicosúria e
cetonúria é discutida em detalhes no Capítulo 13, página 586.
Anormalidades clínicas patológicas potenciais estão listadas na
Tabela 11-5.
CONTAGEM DE SANGUE COMPLETA . Os resultados de
um hemograma geralmente são normais no animal de
estimação diabético sem complicações. Uma policitemia leve
pode estar presente se o cão estiver desidratado. Uma
elevação da contagem de glóbulos brancos pode ser causada
por um processo infeccioso ou inflamação grave, especialmente
se houver pancreatite subjacente. A presença de neutrófilos
tóxicos ou degenerativos ou uma mudança significativa para
a imaturidade das células suporta a presença de um processo
infeccioso como causa da leucocitose.
PAINEL BIOQUÍMICO SORO . A prevalência e a gravidade
das anormalidades identificadas no painel de bioquímica
sérica dependem da duração do diabetes não tratado e da
presença de doença concomitante, principalmente pancreatite.
O painel bioquímico sérico geralmente não é digno de nota
em cães diabéticos “saudáveis” sem doença concomitante
significativa, além de hiperglicemia e hipercolesterolemia.
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494 / DIABETES MELLITUS CANINO
TABELA 11-5 CLINICOPATOLÓGICA
ANORMALIDADES COMUMENTE ENCONTRADAS EM
CÃES E GATOS COM DESCOMPLICAÇÕES
DIABETES MELLITUS
Hemograma completo
Normalmente normal
Leucocitose neutrofílica, neutrófilos tóxicos se houver pancreatite ou infecção
Painel de Bioquímica
Hiperglicemia
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia (lipemia)
Aumento da atividade da alanina aminotransferase (normalmente <500 UI/L)
Aumento da atividade da fosfatase alcalina (normalmente <500 UI/L)
Urinálise
Gravidade específica da urina tipicamente
>1,025
Glicosúria Cetonúria
variável
Proteinúria Bacteriúria
Testes Auxiliares
Hiperlipasemia se houver pancreatite
Hiperamilasemia se houver pancreatite
Imunorreatividade semelhante à tripsina sérica geralmente normal
Baixa com insuficiência pancreática exócrina
Alto com pancreatite aguda
Normal a alto com pancreatite crônica
Concentração de insulina basal sérica variável
IDDM: baixo, normal
NIDDM: baixo, normal, aumentado
Resistência à insulina induzida: baixa, normal, aumentada
IDDM, diabetes mellitus dependente de insulina; DMNID, diabetes mellitus não
dependente de insulina.
As anormalidades mais comuns são um aumento nas atividades
séricas de alanina transaminase e fosfatase alcalina e
hipercolesterolemia. O aumento das atividades das enzimas hepáticas
geralmente é leve (menos de 500 UI/L) e resulta de lipidose hepática.
Atividades séricas de fosfatase alcalina superiores a 500 UI/L devem
levantar a suspeita de hiperadrenocorticismo concomitante,
especialmente se outras anormalidades consistentes com
hiperadrenocorticismo forem identificadas nos dados laboratoriais (ver
Capítulo 6). Atividades séricas de alanina transaminase acima de 500
UI/L devem levantar a suspeita de hepatopatia diferente da lipidose
hepática, especialmente se anormalidades adicionais nos testes de
função hepática endógena (por exemplo, baixo nitrogênio ureico,
hipoalbuminemia, aumento dos ácidos biliares séricos) forem
identificadas. Um aumento na concentração sérica de bilirrubina total
deve levantar a suspeita de obstrução biliar extra-hepática causada
por pancreatite concomitante. Quando apropriado, ultrassonografia
abdominal e avaliação histológica de uma amostra de biópsia hepática
podem ser indicadas para estabelecer doença hepática concomitante.
As concentrações de uréia e creatinina sérica são geralmente
normais no diabético não complicado. Uma elevação desses
parâmetros pode ser decorrente de insuficiência renal primária ou
uremia pré-renal secundária à desidratação. Insuficiência renal primária
como resultado de
a glomeruloesclerose, lesão especificamente relacionada à
hiperglicemia, é uma complicação bem reconhecida em humanos,
mas incomum em cães (consulte Nefropatia diabética, página 532). A
avaliação da gravidade específica da urina deve ajudar a diferenciar a
insuficiência renal primária da uremia pré-renal.
Alterações nos eletrólitos séricos e nos parâmetros ácido-base são
comuns em animais de estimação com CAD e são discutidas na seção
que trata da terapia para o diabético cetoacidótico grave (ver página
596).
URINALISE. As anormalidades identificadas no exame de urina
que são consistentes com diabetes mellitus incluem glicosúria,
cetonúria, proteinúria e bacteriúria com ou sem piúria e hematúria
associadas. O cão com diabetes não complicada geralmente apresenta
glicosúria sem cetonúria. No entanto, um diabético relativamente
saudável também pode apresentar vestígios de pequenas quantidades
de cetonas na urina. Se grandes quantidades de cetonas estiverem
presentes na urina, especialmente em um animal com sinais sistêmicos
de doença (por exemplo, letargia, vômito, diarreia ou desidratação),
um diagnóstico de CAD deve ser feito e o animal tratado
adequadamente.
A presença e a gravidade da glicosúria devem ser consideradas
ao interpretar a gravidade específica da urina.
Apesar da poliúria e polidipsia, as gravidades específicas da urina
geralmente variam de 1,025 a 1,035 em cães diabéticos não tratados,
em parte devido à grande quantidade de glicose na urina. Como regra
geral, glicosúria de 2% ou 4+ medida em tiras de teste de reagente de
urina aumentará a gravidade específica da urina de 0,008 a 0,010
quando a gravidade específica da urina for medida por refratometria.
Como tal, a identificação de uma gravidade específica da urina inferior
a 1,020 em combinação com 2% de glicosúria sugere um distúrbio
poliúrico/polidipsico concomitante, principalmente hiperadrenocorticismo
ou insuficiência renal.
A proteinúria pode ser o resultado de infecção do trato urinário ou
dano glomerular secundário ao rompimento da membrana basal
(Struble et al, 1998). Devido à alta incidência de infecção, o sedimento
urinário deve ser cuidadosamente inspecionado quanto a alterações
consistentes com infecção, incluindo glóbulos brancos, glóbulos
vermelhos e bactérias. A falha na identificação de piúria e hematúria
não exclui infecção do trato urinário (McGuire et al, 2002). Devido à
prevalência relativamente alta de infecções concomitantes do trato
urinário em cães diabéticos, a urina obtida por cistocentese antepúbica
usando técnica asséptica deve ser submetida a cultura bacteriana e
teste de sensibilidade em todos os cães com diabetes mellitus recém-
diagnosticado, independentemente dos achados no exame de urina
(Hess e outros, 2000b).
CONCENTRAÇÕES SÉRICAS DE COLESTEROL E
TRIGLICERÍDEOS . Hiperlipidemia e lipemia óbvia são
comuns em diabéticos não tratados. O diabetes não
controlado é acompanhado por um aumento na concentração
sanguínea de triglicerídeos, colesterol, lipoproteínas,
quilomícrons e ácidos graxos livres (DeBowes, 1987).
A hipertrigliceridemia é responsável pela lipemia, que pode ser
observada em uma amostra de sangue periférico.
Hipertrigliceridemia com aumento de quilomícrons e triglicerídeos de
lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) resulta da deficiência
de insulina e da associação
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DIABETES MELLITUS CANINO / 495

redução na atividade da lipoproteína lipase (Eckel, 1989). plicação de diabetes mellitus que presumivelmente se
A enzima lipoproteína lipase auxilia no metabolismo dos VLDLs desenvolve como uma sequela de pancreatite crônica (Wiberg
ricos em triglicerídeos e dos quilomícrons. et al, 1999; Wiberg e Westermarck, 2002). Deve-se suspeitar
Concentrações aumentadas de triglicerídeos VLDL também de insuficiência pancreática exócrina em cães diabéticos que
resultam do excesso de produção hepática (induzida pelo são difíceis de regular com insulina e estão magros ou
aumento de ácidos graxos livres circulantes), obesidade e alta emaciados apesar da polifagia (ver página 528).
ingestão calórica (Massillon et al, 1997; Unger e Foster, 1998). CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE TIROXINA . O veterinário
pode ter que interpretar periodicamente a concentração sérica
Em geral, as concentrações de colesterol no sangue são de tiroxina (T4) em um cão diabético, seja porque o T4 sérico
aumentadas em diabéticos, mas em um grau muito menor do é uma parte rotineira do painel de bioquímica sérica ou porque
que a hipertrigliceridemia. Em humanos, vários fatores há suspeita de hipotireoidismo após uma revisão da história,
contribuem para um aumento nas concentrações de colesterol sinais clínicos e exame físico descobertas. A interpretação dos
LDL, incluindo o aumento da síntese de LDL a partir de VLDLs; resultados séricos de T4 deve ser feita com cautela,
atividade reduzida dos receptores de LDL, prejudicando a especialmente em um cão com diagnóstico recente de diabetes
depuração de LDL; e consumo excessivo de ácidos graxos mellitus e doença concomitante, como pancreatite ou infecção.
saturados (Howard et al, 1987; Unger e Foster, 1998). Cães diabéticos “saudáveis” sem doença concomitante
Em humanos, os níveis de colesterol de lipoproteína de alta geralmente têm concentrações séricas normais de T4 . No
densidade (HDL) são frequentemente baixos, presumivelmente entanto, quanto mais grave for o estado diabético e quanto
como resultado do catabolismo acelerado (Witzum et al, 1982). mais grave for a doença concomitante, mais provável será a
A combinação de altas concentrações de LDL e baixas diminuição das concentrações séricas de T4 por causa da
concentrações de colesterol HDL pode desempenhar um papel síndrome do doente eutireoidiano, e não por causa do
no desenvolvimento acelerado de doença vascular hipotireoidismo (ver Fig. 3-25, página 121). Como regra geral,
aterosclerótica e doença cardíaca coronária, que é a principal em um cão diabético recém-diagnosticado com baixa
complicação de longo prazo do diabetes em humanos (Garg e concentração sérica de T4 simultaneamente , tratamos o
Grundy, 1990). Complicações vasculares semelhantes foram diabetes e reavaliamos a concentração sérica de T4 uma vez
que oetcontrole
documentadas com pouca frequência em cães e gatos diabéticos (Hess da glicemia tenha sido estabelecido. Se houver
al, 2002).
Felizmente, a maioria dos distúrbios lipídicos pode ser forte suspeita de hipotireoidismo no momento em que o
melhorada com insulina e terapia dietética. diabetes é diagnosticado, avaliamos as concentrações séricas
ENZIMAS PANCREÁTICAS . Exames de sangue para de T4 livre e tireotropina (TSH) antes de iniciar o tratamento
avaliar a presença de pancreatite devem sempre ser com levotiroxina sódica. Consulte o Capítulo 3 para uma
considerados no cão diabético recém-diagnosticado, discussão mais detalhada dos efeitos da doença concomitante
especialmente se a ultrassonografia abdominal não estiver e da terapia medicamentosa sobre as concentrações séricas
disponível. A medição da concentração de lipase sérica e do de hormônio tireoidiano e os testes usados para diagnosticar o
TLI sérico são as mais comumente recomendadas. Em hipotireoidismo em cães.
teoria, cães com pancreatite ativa concomitante deveriam ter CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE INSULINA . A medição da
um aumento na concentração sérica de lipase e TLI sérico. concentração sérica de insulina, seja na linha de base ou
Infelizmente, as concentrações séricas de lipase e TLI sérico após a administração de um secretagogo de insulina (ver
nem sempre se correlacionam com precisão com a presença Tabela 12-1, página 547), não é uma parte rotineira de nossa
ou ausência de pancreatite (Hess et al, 1998). As avaliação diagnóstica do cão diabético recém-diagnosticado.
concentrações de enzimas pancreáticas podem estar Em teoria, a identificação de aumento das concentrações
aumentadas em cães com pâncreas normal confirmado séricas endógenas de insulina (ou seja, >18 ÿU/ml) em um cão
histologicamente e normais em cães com inflamação do diabético recém-diagnosticado sugeriria os estágios iniciais de
pâncreas confirmada histologicamente, especialmente diabetes secundário, especialmente se um distúrbio antagonista
quando o processo inflamatório é crônico e leve. Por esses da insulina subjacente puder ser identificado e tratado (consulte
motivos, a interpretação dos resultados da lipase sérica e do a página 490). . Infelizmente, os efeitos supressivos da
TLI deve sempre ser feita em contexto com a história, hiperglicemia na função das células beta (isto é, toxicidade da
achados do exame físico e achados adicionais nos exames glicose) podem interferir na interpretação precisa dos resultados
laboratoriais. Em nossa experiência, a ultrassonografia da insulina sérica (Nelson et al, 1998a). Embora o aumento
abdominal é o melhor teste diagnóstico para identificar a das concentrações séricas de insulina sugira a existência de
pancreatite no cão e deve ser considerada se houver suspeita células beta funcionais, encontrar baixas concentrações séricas
de pancreatite após avaliação da história, exame físico e de insulina (isto é, <12 ÿU/ml) pode não descartar a existência
resultados de exames laboratoriais. A presença concomitante de células beta funcionais, um problema comumente encontrado
de pancreatite pode exigir a instituição de fluidoterapia em gatos diabéticos (consulte a página 544). .
intensiva e uma dieta altamente digerível e com baixo teor de No entanto, como a grande maioria dos cães com diabetes
gordura, o que de outra forma não teria sido feito. recém-diagnosticado tem IDDM e a concentração sérica de
A identificação da pancreatite crônica também tem implicações insulina está tipicamente na metade inferior do normal ou
prognósticas importantes em relação ao sucesso do indetectável, a medição de rotina da concentração sérica de
estabelecimento e manutenção do controle da glicemia e insulina não é um procedimento diagnóstico econômico. A
sobrevida a longo prazo (ver página 528). exceção são cães suspeitos de estarem nos estágios iniciais
A medição do TLI sérico também é usada para diagnosticar de diabetes secundário, principalmente cadelas intactas em
a insuficiência pancreática exócrina; um com incomum diestro.
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496 / DIABETES MELLITUS CANINO

TABELA 11-6 DIFERENÇAS NA SEQUÊNCIA DE AMINOÁCIDOS DA MOLÉCULA DE INSULINA NO CÃO E

CAT VERSUS FONTES DE INSULINA COMERCIAL

COMPARAÇÃO COM CÃO COMPARAÇÃO COM GATO

POSIÇÃO DE AMINOÁCIDOS POSIÇÃO DE AMINOÁCIDOS

A8 A10 A18 B30 A8 A10 A18 B30

Cachorro
thr ilha Asn ala Gato ala Val Dele ala
Porco thr ilha Asn ala Vaca ala Val Asn ala
Humano thr ilha Asn thr Porco thr ilha Asn ala
Vaca ala Val Asn ala Humano thr ilha Asn thr
As diferenças entre as insulinas para cães ou gatos e as comerciais estão em itálico.

É imprescindível que o radioimunoensaio (RIA) para insulina seja
validado para a espécie em que está sendo utilizado e que sejam
estabelecidos intervalos normais de referência para a espécie em
questão. Os laboratórios endócrinos comerciais usam RIAs projetados
para uso em humanos. Felizmente, a sequência de aminoácidos da
insulina humana e canina é quase idêntica (Tabela 11.6), portanto,
os RIAs projetados para medir as concentrações séricas de insulina
em humanos funcionam bem em cães. O mesmo não é verdade
para os gatos.
uma complicação grave e potencialmente fatal da terapia.
A hipoglicemia é mais provável de ocorrer como resultado de uma
terapia excessivamente zelosa com insulina. O veterinário deve
equilibrar os benefícios do controle glicêmico rigoroso obtido com a
terapia insulínica agressiva contra o risco de hipoglicemia.
Insulinoterapia

VISÃO GERAL DOS TIPOS DE INSULINA . A insulina

TRATAMENTO DE DIABETES NÃO CETÓTICOS
MELLITUS
OBJETIVOS DA TERAPIA. O principal objetivo da terapia
é a eliminação dos sinais observados pelo proprietário que
ocorrem secundariamente à hiperglicemia e à glicosúria. A
persistência dos sinais clínicos e o desenvolvimento de
complicações crônicas (Tabela 11-7) estão diretamente
correlacionados com a gravidade e a duração da hiperglicemia.
Limitar as flutuações da concentração de glicose no sangue
e manter a glicemia quase normal ajudará a minimizar a
gravidade dos sinais clínicos e prevenir as complicações do
diabetes mal controlado. No cão diabético, isso pode ser
alcançado por meio de terapia adequada com insulina, dieta,
exercícios e prevenção ou controle de distúrbios inflamatórios,
infecciosos, neoplásicos e hormonais concomitantes.
Embora valha a pena tentar normalizar a concentração de glicose
no sangue, o veterinário também deve se precaver contra o
desenvolvimento de hipoglicemia,
comercial é categorizada pela rapidez, duração e intensidade
de ação após a administração subcutânea (Tabela 11-8).
As insulinas comumente usadas para o controle de longo prazo de
diabéticos incluem as insulinas isofane (NPH), lenta, ultralenta e
zinco protamina (PZI). As preparações de insulina NPH e PZI contêm
a proteína de peixe protamina e zinco para retardar a absorção de
insulina e prolongar a duração do efeito da insulina (Davidson et al,
1991). A família lenta de insulinas depende de alterações no
conteúdo de zinco e no tamanho dos cristais de zinco-insulina para
alterar a taxa de absorção do local subcutâneo de deposição.
Quanto maiores os cristais, mais lenta a taxa de absorção e maior a
duração do efeito. As insulinas lentas não contêm proteínas estranhas
(ou seja, protamina). Ultralente é uma preparação de insulina
microcristalina de ação prolongada.
A insulina Lente é uma mistura de três partes de insulina amorfa de
ação curta e sete partes de insulina microcristalina de ação
prolongada. A insulina lenta é considerada uma insulina de ação
intermediária, embora as concentrações plasmáticas de insulina
possam permanecer aumentadas por mais de 14 horas após a
administração subcutânea em alguns cães (Graham et al, 1997).

Misturas de insulina. Misturas de insulina de ação curta e longa

foram desenvolvidas na tentativa de imitar o aumento nas
TABELA 11-7 COMPLICAÇÕES DO DIABETES
concentrações de insulina portal durante e imediatamente após o
MELLITUS EM CÃES E GATOS
consumo de uma refeição, minimizando assim a hiperglicemia pós-
Comum Incomum prandial.
A insulina NPH pode ser misturada com insulina cristalina regular e,
hipoglicemia iatrogênica Neuropatia periférica (cão)
Poliúria persistente, polidipsia, Glomerulonefropatia, se injetada imediatamente, a insulina regular permanece de ação
perda de peso glomeruloesclerose rápida. Preparações pré-misturadas estáveis de 70% NPH/30%
Catarata (cão) Retinopatia regular e 50% NPH/50% regular estão disponíveis (por exemplo,
Infecções bacterianas, Insuficiência Humulin 70/30, Eli Lilly and Co., Indianapolis, IN; Mixtard HM 70/30,
especialmente no trato urinário pancreática
Pancreatite Nordisk-USA, Princeton, Nova Jersey). Em nossa experiência, essas
exócrina Paresia
Cetoacidose gástrica Diarréia preparações pré-misturadas são bastante potentes, causando uma
lipidose hepática diabética Dermatopatia diabética rápida diminuição na concentração de glicose no sangue dentro de
Neuropatia periférica (gato) (cão) (ou seja, dermatite 60 a 90 minutos após a administração subcutânea (Fig. 11.4). Além
necrolítica superficial)
disso,
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DIABETES MELLITUS CANINO / 497

TABELA 11-8 PROPRIEDADES DAS PREPARAÇÕES DE INSULINA HUMANA RECOMBINANTE USADAS EM CÃES DIABÉTICOS
E GATOS* E INSULINA PZI DE BOVES/SUÍNOS USADAS EM GATOS DIABÉTICOS

TEMPO DO EFEITO MÁXIMO (HR) DURAÇÃO DO EFEITO (HR)

Tipo de insulina Via de administração Início do efeito Cachorro

Gato Cachorro
Gato
1 1
Cristalino regular 4 Imediato 10– ÿ –2 ÿ –2 1 –40 1 –40
EU SOU 30 min 10– 21– 21– 3 –80 3 –80
SC 30 min 41– 41– 4 –10 4 –10
1
NPH (isofano)† SC ÿ –2 h 52– 52– 6 –18 4 –12
1
Lente†‡ SC 2 ÿ –2 h 10 2 – 82– 8 –20 6 –18
1
Ultralente SC –8 horas 10 4 –16 10 4 – 8 –24 6 –24
1
PZI‡ SC 24ÿh22ÿ – – 16 4 –14 – 6 –20
*A insulina de porco purificada tem propriedades semelhantes; as misturas de insulina bovina/suína são menos potentes e podem ter uma duração de ação mais longa do que as insulinas humanas

recombinantes. †
Insulinas iniciais de escolha para cães diabéticos. ‡
Insulinas iniciais de escolha para o gato diabético.

a duração do efeito foi geralmente curta (<8 horas). 500

Geralmente usamos essas misturas de insulina apenas como
último recurso, quando as preparações de insulina mais
convencionais são ineficazes no estabelecimento do controle da glicemia.400
Embora a insulina regular permaneça de ação rápida quando
adicionada à NPH, quando adicionada à insulina lenta, a insulina 300
regular liga-se ao excesso de zinco na lente, atenuando o efeito Concentração
sangue
glicose
(mg/
dl)
no
de

rápido da insulina regular (Galloway, 1988). A

Análogos de insulina. Recentemente, a tecnologia de DNA 200

recombinante foi aplicada para a produção de análogos de

insulina com características de absorção mais rápida e mais 100
lenta do que a insulina humana. Os análogos de insulina de
ação rápida incluem insulina lispro (Humalog, Eli Lilly,
Indianapolis, IN) e insulina aspártico (Novolog, NovoNordisk, 0
MEIO-DIA
8h _ 16h _ 20:00 _
Princeton, NJ). A etapa limitante da taxa na absorção da insulina
humana é a formação de um hexâmero de moléculas de insulina
500
que ocorre em altas concentrações de insulina, como as obtidas
no fluido injetável (Brange et al, 1988). Os hexâmeros das
moléculas de insulina se dissociam lentamente antes que ocorra 400
a absorção na circulação. Ao substituir certos aminoácidos na
molécula de insulina, a tendência de auto-associação pode ser
300
reduzida sem afetar a cinética dos receptores de insulina. A
Concentração
sangue
glicose
(mg/
dl)
no
de

insulina lispro é produzida invertendo a sequência natural de B

aminoácidos da cadeia B em B28 (prolina) e B29 (lisina), e a 200
insulina aspártico é produzida substituindo o ácido aspártico por
prolina na posição B28 (Maarten et al, 1997; Lindholm et al,
100
2002). Como consequência dessas alterações, a insulina lispro
e a insulina aspart exibem comportamento monomérico em
solução e exibem uma absorção rápida, ação farmacodinâmica 0
MEIO-DIA
mais rápida e duração de efeito mais curta do que a insulina 8h _ 16h _ 20:00 _

cristalina regular de ação curta (Howey et al, 1994; Home et al,

1997; Lindholm e outros, 1999). A insulina lispro e a insulina
aspártico são as insulinas prandiais atuais (ou seja, insulina
administrada antes de cada refeição) de escolha para o controle
das concentrações de glicose no sangue pós-prandial em
diabéticos humanos e são normalmente administradas três
FIGURA 11-4. A, Curva de glicemia em um poodle miniatura recebendo insulina humana
recombinante lenta, 6 U/kg de peso corporal (ÿ) e insulina humana recombinante 70/30
NPH/regular, 3 U/kg de peso corporal (•) SC. B, Curva de glicemia em um gato de 8 kg
recebendo 4 U de insulina ultralente humana recombinante (•) e 4 U de insulina humana
recombinante 70/30 NPH/regular (ÿ) SC. ÿ = injeção de insulina e alimentação. (De

vezes ao dia antes de cada uma das três refeições principais
(café da manhã, almoço , jantar). O papel, se houver, dessas
insulinas para o tratamento de diabetes em cães ou gatos ainda
precisa ser determinado.
Nelson RW: Diabetes mellitus. Em Ettinger SJ, Feldman EC (eds): Tratado de Medicina
Interna Veterinária, 4ª ed.
Filadélfia, WB Saunders Co, 1995, p 1528.)

Devido à sua duração de efeito extremamente curta, a insulina

lispro e a insulina asparte teriam que ser
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498 / DIABETES MELLITUS CANINO
usado em conjunto com uma preparação de insulina de ação
mais longa para manter o controle da glicemia.
A insulina glargina (Lantus, Aventis Pharmaceuticals,
Bridgewater, NJ) é um análogo de insulina de ação prolongada
que difere da insulina humana pela substituição de asparagina
por glicina na posição A21 da cadeia A e pela adição de duas
argininas ao terminal C da cadeia B da molécula de insulina
(Pieber et al, 2000).
Essas modificações resultam em uma mudança do ponto
isoelétrico de um pH de 5,4 para um pH neutro, o que torna a
insulina glargina mais solúvel em um pH levemente ácido e
menos solúvel em um pH fisiológico do que a insulina humana
nativa. Como consequência, a insulina glargina forma
microprecipitados no tecido subcutâneo no local da injeção, a
partir dos quais pequenas quantidades de insulina glargina são
liberadas lentamente. Em humanos, a liberação lenta
sustentada de insulina glargina a partir desses microprecipitados
resulta em um perfil de concentração/tempo relativamente
constante durante um período de 24 horas, sem pico
pronunciado na insulina sérica. O efeito redutor da glicose da
insulina glargina é semelhante ao da insulina humana, o início
da ação após a administração subcutânea é mais lento do
que a insulina NPH e a duração do efeito é prolongada, em
comparação com a insulina NPH (Owens et al, 2000). A insulina
glargina é atualmente recomendada como insulina basal (isto
é, insulina de ação prolongada usada para inibir a produção
hepática de glicose) administrada uma vez ao dia na hora de
dormir e usada em conjunto com análogos de insulina de ação
rápida ou hipoglicemiantes orais em humanos diabéticos
(Rosenstock et al, 2000; Rosenstock et al, 2001).
Em um estudo preliminar avaliando a farmacocinética e a
farmacodinâmica da insulina glargina, PZI e insulina lenta
porcina em nove gatos saudáveis, a maioria dos parâmetros
avaliados (ou seja, início de ação, nadir da glicose, tempo para
que a concentração de glicose no sangue retorne à linha de
base, concentração média diária de glicose no sangue e área
sob a curva de glicose no sangue de 24 horas) foram
semelhantes para insulina glargina e PZI (Marshall e Rand,
2002). Estudos semelhantes realizados em gatos diabéticos
ainda não foram relatados. Em nossa experiência, a insulina
glargina tem duração de efeito variando de 10 a 16 horas na
maioria dos cães e gatos diabéticos em que foi utilizada. Ainda
não encontramos problemas com absorção inadequada de
insulina glargina, conforme descrito com a insulina ultralente
(ver página 571), embora pareça provável que esse problema
seja encontrado à medida que ganhamos mais experiência
com insulina glargina. Atualmente, consideramos o uso de
insulina glargina em cães e gatos diabéticos com problemas
de curta duração do efeito da NPH, lenta, e em gatos, insulina
PZI (ver páginas 520 e 570). Com base em nossas experiências
atuais, não consideramos a insulina glargina uma insulina de
primeira escolha para o tratamento de diabetes em cães
ou gatos.
ESPÉCIES DE INSULINA. Para cada tipo de insulina (ou
seja, NPH, lenta, ultralente), o clínico também deve escolher a
espécie de insulina a ser administrada. Historicamente, as
preparações de insulina estavam disponíveis como combinações insulina em cães diabéticos pode alterar a duração da insulina
de carne bovina/suína (por exemplo, Iletin I, Eli Lilly Co, Indianapolis,
IN), carne bovina ou suína purificada (por exemplo, Iletin II, Eli
Lilly and Co) e insulina humana recombinante (por exemplo,
Humulin, Eli Lilly and Co). Aproximadamente 90% da
preparação de insulina bovina/suína é insulina bovina.
Atualmente, mais de 95% dos diabéticos humanos que
requerem injeções de insulina são tratados com preparações
de insulina humana recombinante e a maioria do restante é
tratada com preparações de insulina de porco purificada. A
produção comercial de carne bovina/suína e insulina bovina
purificada para uso em humanos diabéticos foi severamente
reduzida nos Estados Unidos. Como o mercado humano dita
essencialmente as preparações de insulina disponíveis para
uso em cães e gatos diabéticos, quase todos os cães diabéticos
e a maioria dos gatos diabéticos são tratados com preparações
de insulina humana recombinante. Felizmente, o
desenvolvimento de anticorpos anti-insulina após a
administração crônica de insulina humana ou suína
recombinante em cães diabéticos parece incomum (ver página
522) (Feldman et al, 1983; Harb-Hauser et al, 1998). Em
contraste, a insulina bovina é antigênica em cães diabéticos e
estimula a formação de anticorpos anti-insulina em 40% a 65%
dos cães diabéticos nos quais é usada (Feldman et al, 1983;
Haines, 1986; Harb-Hauser et al, 1998 ; Davison e outros,
2003).
Presumivelmente, a estrutura e sequência de aminoácidos
da insulina injetada em relação à insulina endógena nativa
influencia o desenvolvimento de anticorpos anti-insulina.
Embora existam diferenças na sequência de aminoácidos da
insulina humana, bovina e canina (ver Tabela 11-6) (Hallden et
al, 1986; Ganong, 1991), estudos sugerem que os epítopos
conformacionais da insulina são mais importantes do que as
subunidades lineares da insulina molécula.
Anticorpos anti-insulina induzidos por insulina exógena em
humanos reagem de forma cruzada com insulina homóloga e
requerem conformação intacta da molécula de insulina para
ligação (Thomas et al, 1985; Thomas et al, 1988; Nell e
Thomas, 1989). Em um estudo recente avaliando a formação
de anticorpos anti-insulina em cães diabéticos tratados com
insulina bovina, a maior reatividade do anticorpo anti-insulina
foi direcionada contra toda a proteína da insulina em vez da
cadeia A ou B (Davison et al, 2003). Também foi identificada
reatividade cruzada com insulina homóloga. Surpreendentemente,
a cadeia B da insulina, em vez da cadeia A, foi o componente
mais reativo da molécula de insulina. A razão para as diferenças
na antigenicidade da cadeia A versus cadeia B não é clara,
especialmente considerando que a sequência de aminoácidos
da cadeia A, não da cadeia B, difere entre a vaca e o cão.
Os anticorpos anti-insulina podem afetar a farmacocinética
da insulina administrada exogenamente por vários mecanismos,
que podem aumentar ou reduzir a resposta farmacodinâmica.
Os anticorpos podem aumentar e prolongar a ação
farmacodinâmica servindo como um transportador, ou podem
reduzir a ação da insulina por neutralização (Bolli et al, 1984;
Marshall et al, 1988; Lahtela et al, 1997). Os anticorpos também
podem não ter nenhum efeito clínico aparente na dosagem de
insulina ou no status do controle glicêmico (Lindholm et al,
2002). Em nossa experiência, a produção de anticorpos anti-
Machine Translated by Google
atividade e prolongar sua duração de ação ou ter um impacto
deletério na eficácia da insulina, reduzir a capacidade de manter
o controle da glicemia e, em casos extremos, causar resistência
grave à insulina (ver página 522).
A curta duração do efeito da insulina é um problema mais
prevalente com a insulina humana recombinante do que com as
preparações de insulina contendo carne bovina, presumivelmente
devido à falta de produção de anticorpos anti-insulina.
No entanto, o impacto deletério dos anticorpos anti-insulina no
controle da glicemia associada à carne bovina contendo insulina
supera em muito quaisquer benefícios potenciais relacionados à
duração do efeito da insulina.
Recentemente, a insulina PZI bovina/suína tornou-se
comercialmente disponível para uso em gatos diabéticos (ver página 550).
Esta preparação de insulina não é rotineiramente recomendada
para uso em cães diabéticos devido a preocupações com a
produção de anticorpos anti-insulina direcionados ao componente
de insulina bovina da preparação de insulina, conforme discutido
acima. A insulina lenta suína purificada (Caninsulin, Intervet,
Ontário, Canadá) é comercializada para uso em cães diabéticos
no Canadá e na Europa, mas ainda não foi aprovada pelo FDA
para uso nos Estados Unidos. As sequências de aminoácidos da
insulina canina e suína são idênticas (ver Tabela 11-6) (Hallden
et al, 1986; Ganong, 1991). A imunogenicidade e a duração do
efeito das preparações de insulina suína são semelhantes às
preparações de insulina humana recombinante (Feldman et al,
1983; Harb-Hauser et al, 1998). Em teoria, a eficácia da insulina
lenta suína purificada e da insulina lenta humana recombinante
deve ser semelhante.
RECOMENDAÇÕES INICIAIS DE TRATAMENTO COM INSULINA .
A insulina de ação intermediária (ou seja, lenta, NPH) é a insulina melhorar o controle da glicemia.
inicial de escolha para estabelecer o controle da glicemia em cães
diabéticos (ver Tabela 11-8). A insulina recombinante de origem
humana deve ser usada para evitar problemas com a eficácia da
insulina, presumivelmente causados por anticorpos de insulina
circulantes (consulte a página 522).
A terapia com insulina é iniciada com insulina lenta ou NPH de
origem humana recombinante na dosagem aproximada de 0,25 U/
kg duas vezes ao dia. A terapia dietética é iniciada
concomitantemente (ver abaixo). Como mais de 90% dos cães
diabéticos requerem insulina humana recombinante lenta ou NPH
duas vezes ao dia, preferimos começar com terapia com insulina
duas vezes ao dia (Hess e Ward, 2000). Estabelecer o controle
da glicemia é mais fácil e os problemas com hipoglicemia e o
efeito Somogyi (ver página 519) são menos prováveis quando a
terapia com insulina duas vezes ao dia é iniciada enquanto a dose
de insulina é baixa, ou seja, no momento em que o tratamento
com insulina é iniciado. A regulação glicêmica é mais problemática
e o desenvolvimento de hipoglicemia e do efeito Somogyi é mais
provável quando cães diabéticos mal controlados que recebem
uma dose alta de insulina uma vez ao dia mudam para insulina
duas vezes ao dia, mas a dose por injeção é escolhida
arbitrariamente.
Terapia dietética
A terapia dietética desempenha um papel importante no manejo
bem-sucedido do cão diabético. Ajustes na dieta e nas práticas
de alimentação devem ser direcionados para corrigir
DIABETES MELLITUS CANINO / 499
TABELA 11-9 RECOMENDAÇÕES PARA ALIMENTAÇÃO
TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS EM CÃES
I. Composição dietética Maior
teor de fibra (ver Tabela 11-10)
Teor de carboidratos digestíveis >45% da energia metabolizável Teor de gordura
<30% da energia metabolizável Teor de proteínas
<30% da energia metabolizável II. Alimente alimentos
enlatados e/ou ração seca; evitar dietas contendo monossacarídeos, dissacarídeos
e propilenoglicol III. Ingestão calórica e obesidade
Ingestão calórica diária média em animais de estimação geriátricos: 40-60
kcal/kg Ajustar a ingestão calórica diária individualmente
Eliminar a obesidade, se presente, por:
Aumentar o exercício diário
Diminuir a ingestão calórica diária
Alimentar-se com baixa densidade calórica, baixo teor de gordura e alto teor
de fibras (preferida em diabéticos) ou dieta de baixa densidade
calórica, baixo teor de gordura
e baixo teor de fibras
projetada para perda de peso IV. Horário de alimentação
Manter o conteúdo calórico consistente das
refeições Manter o tempo de alimentação consistente
Alimente dentro do prazo de ação da insulina Alimente metade da ingestão
calórica diária total
no momento de cada injeção de insulina Deixe os cães “mordiscar” continuarem a mordiscar durante o dia e
noite
ou prevenir a obesidade, manter a consistência no horário e no
conteúdo calórico das refeições e fornecer uma dieta que ajude a
minimizar o aumento pós-prandial na concentração de glicose no
sangue (Tabela 11-9; Nelson e Lewis, 1990). A correção da
obesidade e o aumento do teor de fibras da dieta são talvez as
duas medidas mais benéficas que podem ser tomadas para
FIBRA ALIMENTAR . Dietas contendo maior teor de fibras
são benéficas para o tratamento da obesidade e melhoram o
controle da glicemia em diabéticos (Nelson et al, 1991; Nelson
et al, 1998b). Vários mecanismos têm sido propostos para
explicar a diminuição da absorção intestinal de glicose induzida
por fibras e a correspondente melhora no controle glicêmico do
cão diabético.
Estes incluem um atraso no esvaziamento gástrico de nutrientes;
um atraso na absorção intestinal de nutrientes, provavelmente
resultante de um efeito na difusão da glicose em direção à borda
em escova do intestino; e um efeito induzido pela fibra na liberação
de hormônios reguladores do trato gastrointestinal na circulação
(Meyer et al, 1988; Anderson et al, 1991; Nuttall, 1993). A
capacidade da fibra alimentar de formar um gel viscoso e, assim,
prejudicar a transferência convectiva de glicose e água para a
superfície de absorção do intestino parece ser de grande
importância (Nuttall, 1993). As fibras solúveis mais viscosas (p.
em seres humanos diabéticos (Anderson e Akanji, 1991; Nuttall,
1993). Outros descobriram que ambos os tipos de fibra são
benéficos em seres humanos diabéticos (Villaume et al, 1984;
Vaaler, 1986). Estudos em cães diabéticos documentaram
melhora glicêmica em resposta ao
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500 / DIABETES MELLITUS CANINO

consumo de dietas contendo quantidades aumentadas de
fibras solúveis e insolúveis (Fig. 11-5) (Nelson et al, 1991;
Graham et al, 1994; Nelson et al, 1998b). A maioria das
dietas comerciais ricas em fibras contém predominantemente
fibras insolúveis, embora dietas contendo misturas de fibras
solúveis e insolúveis estejam se tornando disponíveis
(Tabela 11-10). A quantidade de fibra varia consideravelmente
entre os produtos, variando de 3% a 25% de matéria seca
(dietas normais contêm menos de 2% de fibra com base na
matéria seca). Em geral, as dietas contendo 12% ou mais
de fibras insolúveis ou 8% ou mais de uma mistura de fibras
solúveis e insolúveis têm maior probabilidade de serem
eficazes para melhorar o controle glicêmico em cães diabéticos. dietas têm sido úteis para aliviar esse problema. Dietas com
A suscetibilidade do cão às complicações de dietas ricas
em fibras, seu peso corporal e condição, e a presença de
uma doença concomitante (por exemplo, pancreatite,
insuficiência renal) em que a dieta é um aspecto importante
da terapia, em última análise, determina qual, se houver,
fibra dieta é alimentada. Complicações clínicas comuns de
dietas ricas em fibras insolúveis incluem frequência excessiva densidade calórica, o que pode interferir no ganho de peso
de defecação; constipação e obstipação; hipoglicemia 1 a 2
semanas após o aumento do teor de fibras da dieta; e
recusa em comer a dieta (Tabela 11-11). As complicações
de dietas contendo fibras solúveis incluem fezes moles a
aquosas; flatulência excessiva; hipoglicemia 1 a 2 semanas
após o aumento do teor de fibras da dieta; e recusa em
comer a dieta. Se fezes firmes ou constipação se tornarem
um problema com dietas ricas em fibras insolúveis, uma
mistura de dietas com fibras insolúveis e solúveis pode ser
fornecida ou fibra solúvel (por exemplo, Metamucil sem
açúcar, abóbora enlatada) pode ser adicionada à dieta para
amolecer as fezes. Alternativamente, se diarreia ou
flatulência mole ou aquosa se tornar um problema com dietas contendo
dieta pode ser adicionada e a quantidade da dieta de fibra
solúvel diminuída.
A recusa em consumir dietas contendo maiores
quantidades de fibras pode ocorrer inicialmente ou se
desenvolver após vários meses de ingestão da dieta. Se
inicialmente a palatabilidade for um problema, o cão pode
mudar gradualmente de sua dieta regular para uma dieta
contendo pequenas quantidades de fibras, seguida de uma
mudança gradual para dietas contendo mais fibras. A recusa
em consumir dietas ricas em fibras meses após seu início
geralmente é resultado do tédio com a comida. Mudanças
periódicas nos tipos de dietas ricas em fibras e misturas de
maior quantidade de fibras devem sempre ser consideradas
na lista de diagnósticos diferenciais de inapetência em cães
diabéticos.
Dietas contendo uma quantidade maior de fibras não
devem ser fornecidas a cães diabéticos magros ou
emaciados, porque dietas ricas em fibras têm baixa
e resultar em maior perda de peso. Para cães diabéticos
magros ganharem peso, geralmente o controle glicêmico
deve ser restabelecido por meio de terapia com insulina e
alimentação com uma dieta rica em calorias e pobre em
fibras, projetada para manutenção. Uma vez atingido um
peso corporal normal, uma dieta contendo mais fibras pode
ser gradualmente substituída pela dieta anterior.
PROTEÍNA ALIMENTAR . O conteúdo protéico da dieta
permanece controverso em humanos com diabetes devido
ao potencial da ingestão restrita e liberal de proteínas exercer
efeitos benéficos e adversos (Wylie Rosett, 1988; Malik e
Jaspan, 1989). Embora a proteína seja um secretagogo de
insulinafibras
muitosolúveis, uma fibra
menos potente do insolúvel
que a glicose,

FIGURA 11-5. Concentrações séricas médias (± erro padrão da média) de glicose em 11 cães com diabetes
mellitus de ocorrência natural alimentados com dieta rica em fibras insolúveis (ou seja, celulose; linha sólida)
e pobre em fibras (linha tracejada) . ÿ = Administração de insulina e consumo de metade da ingestãocalórica
diária; * = p<0,05, em comparação com dieta pobre em fibras. (De Nelson RW et al: Efeito da fibra dietética
insolúvel no controle glicêmico em cães com diabetes mellitus natural, JAVMA 212:280, 1998.)
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DIABETES MELLITUS CANINO / 501

TABELA 11-10 CONTEÚDO APROXIMADO DE NUTRIENTES DE ALGUNS HIGH FIBER COMERCIALMENTE DISPONÍVEIS
ALIMENTOS PARA CÃES

Fibra Bruta* Carboidratos† Gordo† Proteína† Calorias (lata/xícara)‡

Dieta Prescrita r/d

enlatado 26 45 22 33 249
Seco 24 49 21 30 205

Dieta Prescrita c/d

enlatado 14 54 29 16 390
Seco 17 62 19 19 226

Purina OM
enlatado 19 17 28 55 189
Seco 11 47 16 37 276

Ciência Dieta Light

enlatado 10 58 24 18 364
Seco 14 62 18 20 295

Purina DCO
Seco 8 45 32 24 320

Dieta de controle de glicomodulação de Waltham

enlatado 10 55 11 34 339
Seco 5 62 10 28 316

Iams Eukanuba Optimum Weight Control Seco

3 53 21 26 253

*Expresso como uma porcentagem da matéria seca da dieta.

†
Expressa como porcentagem de energia metabolizável derivada de carboidratos, gorduras ou proteínas.
‡
Expresso como quilocalorias de energia metabolizável por lata (15 onças) ou para as dietas secas por copo medidor padrão (volume de 8 onças).

TABELA 11-11 COMPLICAÇÕES COMUNS
ASSOCIADO A DIETAS ALIMENTARES CONTENDO
QUANTIDADES AUMENTADAS DE FIBRA
Inapetência causada por má palatabilidade ou tédio com a comida
Aumento da frequência de defecação
Constipação e obstipação (fibra insolúvel)
Fezes moles e diarreia (fibra solúvel)
Aumento da flatulência (fibra solúvel)
Perda de peso
Hipoglicemia
a variação na proteína dietética pode influenciar o controle
metabólico do diabetes alterando a disponibilidade do substrato
gliconeogênico e a secreção hormonal contrarreguladora (Spillar
et al, 1987; Krezowski et al, 1986; Henry, 1994).
O consumo prolongado de proteína dietética excessiva,
especialmente em conjunto com fósforo e sódio excessivos, pode
contribuir para a progressão da nefropatia diabética em humanos
(Hostetter et al, 1982; Brenner et al, 1982), e o consumo de dietas
com baixo teor de proteína pode impedir ou retardar a taxa de
desenvolvimento da doença renal diabética (Friedman, 1982). O
impacto, se houver, do consumo liberal de proteína dietética na
função renal é controverso em cães e gatos, embora a restrição
dietética de proteína seja recomendada uma vez que a insuficiência
renal seja identificada (Harte et al, 1994; Devaux et al, 1996).
Como o diabetes melito e a insuficiência renal comumente ocorrem
juntos, parece prudente
recomendam uma ingestão de proteína dietética que atenda às
necessidades diárias, mas não seja excessiva (ou seja, menos de
30% de proteína em uma base de energia metabolizável em cães).
A ingestão mais baixa de proteínas é indicada quando existe
evidência de insuficiência renal.
GORDURA DIETÉTICA . Distúrbios no metabolismo da
gordura são comuns em cães diabéticos e incluem
concentrações séricas aumentadas de colesterol, triglicerídeos,
lipoproteínas, quilomícrons e ácidos graxos livres, lipidose
hepática, aterosclerose e uma predisposição para o
desenvolvimento de pancreatite (DeBowes et al, 1987; Hess et al. , 2002).
A alimentação com dietas ricas em gordura também pode causar
resistência à insulina, promover a produção hepática de glicose e,
em cães saudáveis, suprimir a função das células ÿ (Massillon et
al, 1997; Kaiyala et al, 1999). Esses achados apoiam fortemente
dietas com teor relativamente baixo de gordura, ou seja, menos de
30% de gordura em uma base de energia metabolizável.
A alimentação com dietas com baixo teor de gordura ajudará a
minimizar o risco de pancreatite, controlar alguns aspectos da
hiperlipidemia e reduzir a ingestão calórica geral para favorecer a
perda ou manutenção do peso (Remillard, 1999). Um maior teor
de gordura pode ser necessário para ganho de peso em cães
diabéticos magros ou emaciados.
INGESTÃO CALÓRICA E OBESIDADE. A obesidade pode
causar intolerância à glicose em cães (Matheeuws et al,
1984) e pode ser um fator importante responsável pelas
variações na resposta à terapia com insulina em cães
diabéticos. A redução de peso melhora a tolerância à glicose
em cães obesos, presumivelmente por meio da melhora na obesidade
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502 / DIABETES MELLITUS CANINO
resistência à insulina induzida (Wolfsheimer et al, 1993).
A redução de peso bem-sucedida geralmente requer uma
combinação de restrição da ingestão calórica, alimentação
com dietas densas de baixa caloria (ou seja, alto teor de
fibras) e aumento do gasto calórico por meio de exercícios.
O peso corporal atual do cão deve ser registrado e o peso
corporal ideal final do cão deve ser calculado. O peso corporal
ideal pode ser estimado revisando o prontuário médico para o
peso corporal quando o cão estava em uma condição corporal
ideal ou usando gráficos de peso corporal específicos da raça.
É muito importante definir metas realistas e alcançáveis para
perda de peso, a fim de manter a adesão do cliente.
Se o peso corporal ideal estiver abaixo de 15% do peso
corporal atual, é crucial usar um processo gradual para atingir
gradualmente o peso corporal ideal. A meta inicial do animal
de estimação deve ser de 15% de perda de peso corporal.
Uma vez alcançado este objetivo, um novo peso corporal alvo
pode ser selecionado até que o cão atinja um peso corporal
ideal. Para atingir 15% de perda de peso corporal, os cães
podem ser alimentados com 55 × [peso corporal inicial (kg)
0,75] kcal por dia (Elliott, 2003). Quando alimentados neste
nível, os cães atingirão 15% de perda de peso corporal em
aproximadamente 12 semanas. A quantidade calculada de
calorias para atingir 15% de perda de peso corporal deve ser
comparada com a ingestão calórica diária atual obtida da
história alimentar. A maioria dos animais de estimação
consumirá mais calorias do que o necessário para uma perda
de peso corporal de 15%. No entanto, se o número de calorias
para atingir a perda de peso for realmente menor do que a
ingestão calórica diária atual, o histórico alimentar deve ser reavaliado
Se não forem identificadas calorias diárias adicionais, a
ingestão calórica diária do animal deve ser reduzida em 15%
a 20%. Embora existam várias dietas formuladas
especificamente para redução de peso em cães, as dietas que
utilizam fibras são recomendadas em cães diabéticos obesos
pelas razões discutidas anteriormente. A quantidade de
alimento a ser fornecida é determinada dividindo-se a
necessidade calórica diária pelo número de calorias por lata
ou xícara da dieta. A quantidade fornecida por refeição e o
horário das refeições são ditados, em parte, pelo regime de
tratamento com insulina do animal de estimação e pela
programação do proprietário (consulte Programa de
alimentação, coluna à direita). Além de reduzir a ingestão
calórica diária, todos os esforços devem ser feitos para
aumentar o gasto energético diário, incentivando o exercício.
Cães em programas de redução de peso devem ser
reavaliados a cada 2 semanas. O peso corporal deve ser
registrado e o histórico alimentar revisado. Idealmente, os
cães devem atingir 1% a 2% de perda de peso corporal por
semana. Se a taxa de perda de peso exceder 2% da perda de
peso corporal por semana, o número de calorias fornecidas
ao animal de estimação deve ser aumentado em 10% a 15%.
Se não houve perda de peso, a história alimentar deve ser
reavaliada para calorias adicionais. Se nenhum for encontrado,
a ingestão calórica diária deve ser reduzida ainda mais em
10% a 15%. Uma vez que o peso corporal ideal do cão tenha
sido alcançado, a ingestão calórica diária pode ser ajustada
para manter o peso corporal ideal e uma dieta destinada à
manutenção do cão diabético pode ser iniciada (por exemplo,
Prescription Diet W/D, Hill's Pet Products, Topeka, KS;
Iams Eukanuba Optimum Weight Control, Iams Co., Dayton,
Ohio).
CALENDÁRIO DE ALIMENTAÇÃO . O esquema de
alimentação deve ser planejado para potencializar as ações
da insulina e minimizar a hiperglicemia pós-prandial. O
desenvolvimento da hiperglicemia pós-prandial depende, em
parte, da quantidade de alimentos consumidos por refeição,
da velocidade com que a glicose e outros nutrientes são
absorvidos pelo intestino e da eficácia da insulina exógena e
endógena durante esse período. A ingestão calórica diária
deve ser ingerida quando a insulina ainda está presente na
circulação e é capaz de eliminar a glicose absorvida da
refeição. Se as refeições forem consumidas enquanto a
insulina exógena ainda estiver metabolicamente ativa, o
aumento pós-prandial na concentração de glicose no sangue
é mínimo ou ausente. Em contraste, alimentar o cão diabético
após a diminuição da ação da insulina resulta no aumento da
concentração de glicose no sangue começando 1 a 2 horas
após a refeição (Fig. 11-6). Se isso ocorrer, o tipo de insulina,
a frequência da administração de insulina ou o horário das
refeições em relação à injeção de insulina devem ser ajustados.
Normalmente, os cães que recebem insulina exógena duas
vezes ao dia são alimentados com refeições de tamanho igual
no momento de cada injeção de insulina. Se o cão estiver
recebendo insulina exógena uma vez ao dia, metade da
ingestão calórica diária é fornecida no momento da injeção de
insulina e a metade restante aproximadamente 8 a 10 horas
depois. Infelizmente, os comportamentos alimentares dos
cãespara procurar
variam calorias adicionais.
consideravelmente, desde comedores exigentes
que mordiscam a comida periodicamente ao longo do dia até
cães gulosos que consomem rapidamente tudo o que é
colocado em seu prato de comida. Cães glutões são
alimentados como discutido acima. Cães mimados geralmente
resistem às tentativas dos donos de convertê-los em um tipo
de comportamento alimentar “guloso”, o que pode ser
frustrante para o dono instruído a fazer com que seu animal
de estimação coma toda a comida no momento da injeção de
insulina. No entanto, se alguém aderir ao princípio de que
alimentar várias pequenas refeições em vez de uma grande
refeição dentro do período de ação da insulina ajuda a
minimizar o efeito hiperglicêmico de cada refeição, permitir
que um comedor exigente coma sempre que quiser deve
ajudar a controlar as flutuações no sangue glicose. Por esta
razão, os cães que são meticulosos e mordiscam ao longo do
dia devem poder continuar seu padrão de alimentação. Para
esses cães, a comida deve permanecer disponível a partir do
momento de cada injeção de insulina e o cão pode escolher
quando e quanto comer. O processo é repetido no momento da próxima injeçã
MODIFICAÇÕES EM TERAPIA DIETÉTICA . O diabetes
mellitus geralmente ocorre em conjunto com outras doenças
(por exemplo, insuficiência renal, insuficiência cardíaca). A
terapia dietética é utilizada no tratamento de várias doenças.
Sempre que possível, a terapia dietética para todos os
distúrbios deve ser “combinada”; entretanto, se isso não for
possível, a terapia dietética para o distúrbio mais grave deve
ter prioridade. Por exemplo, a terapia dietética para
insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca ou
pancreatite recorrente é uma prioridade maior do que a
terapia dietética para diabetes mellitus. A terapia dietética para diabetes melit
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DIABETES MELLITUS CANINO / 503

600 60

insulina
Concen
sérica
ml)
(U/
de 500

400
50

40

300 30

200 20

Concentração
sangue
glicose
(mg/
dl)
no
de

100 10

8h _ Meio-dia 20:00 _ meio 8h _

FIGURA 11-6. Concentrações médias de glicose no sangue (linha sólida) e insulina sérica (linha tracejada) em oito cães com
diabetes mellitus tratados com insulina NPH SC de origem bovina/suína uma vez ao dia. A duração do efeito da NPH é muito
curta, resultando em períodos prolongados de hiperglicemia, começando logo após a refeição da noite. ÿ = injeção de insulina;
*
= refeições de tamanho igual consumidas. (De Nelson RW: Diabetes mellitus. Em Ettinger SJ, Feldman EC (eds): Tratado de
Medicina Interna Veterinária, 4ª ed.
Filadélfia, WB Saunders Co, 1995, p 1525.)

ser considerado adjuvante; o controle glicêmico pode ser mantido
com insulina, independentemente da dieta fornecida.
A pancreatite aguda e crônica e a insuficiência pancreática
exócrina (IPE) estão intimamente associadas ao diabetes melito
no cão. Felizmente, muitos dos princípios dietéticos para
diabetes, pancreatite e IPE são semelhantes (Tabela 11-12).
Muitos cães diabéticos com pancreatite concomitante toleram
dietas ricas em fibras, uma vez que a pancreatite tenha diminuído
com a alimentação de dietas com baixo teor de gordura e
altamente digeríveis. Essas dietas também são recomendadas
para cães com IPE (Lewis et al, 1987). Estudos in vitro indicam
que algumas fontes de fibras prejudicam a atividade das enzimas
pancreáticas, embora a celulose, a fibra mais comumente usada
em alimentos comerciais ricos em fibras para cães, não afete a
atividade das enzimas pancreáticas (Dutta e Hlasko, 1985).
Ensaios clínicos documentando os efeitos deletérios da fibra
dietética in vivo não foram relatados em cães ou gatos diabéticos
com IPE. A capacidade dos suplementos orais de enzimas
pancreáticas para combater tais
efeito é desconhecido. Embora tenhamos alimentado com
sucesso dietas contendo maiores quantidades de fibra para
vários cães e gatos diabéticos com IPE, são necessários estudos
para avaliar criticamente os efeitos da fibra dietética nessa
combinação de distúrbios.
Exercício
O exercício desempenha um papel importante na manutenção
do controle glicêmico no cão diabético, ajudando a promover a
perda de peso e eliminando a resistência à insulina induzida pela
obesidade. O exercício também tem um efeito redutor de glicose,
aumentando a mobilização de insulina de seu local de injeção,
presumivelmente resultante do aumento do fluxo sanguíneo e
linfático, aumentando o fluxo sanguíneo (e, portanto, a liberação
de insulina) para os músculos em exercício, estimulando a
translocação (ou seja, regulação positiva). de transportadores de
glicose (principalmente GLUT-4) no músculo

TABELA 11-12 COMPARAÇÃO DAS DIRETRIZES GERAIS PARA TRATAMENTO DIETÉTICO DE CÃES E GATOS

COM DIABETES MELLITUS, PANCREATITE E INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA

Fator dietético Diabetes Mellitus Pancreatite Insuficiência Pancreática Exócrina

Digestibilidade Normal Alto Alto

teor de gordura Baixo Baixo Baixo
teor de carboidratos Alto Normal a baixo Normal a baixo
Teor de proteína Restrição normal a moderada Restrição moderada Normal
Pequenas refeições frequentemente Pequenas refeições frequentemente
Horário de alimentação Duas vezes ao dia com injeção de insulina
Ingestão calórica Corrija e evite a obesidade Corrija e evite a obesidade Corrija e evite a perda de peso
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504 / DIABETES MELLITUS CANINO

células e aumentando a eficácia da glicose (ou seja, aos monossacarídeos. Essa inibição causa aumento da
capacidade da hiperglicemia de promover a eliminação de digestão de carboidratos no íleo e, em menor grau, no cólon.
glicose nas concentrações basais de insulina) (Fernqvist et Mais importante, retarda a absorção de glicose do trato
al, 1986; Galante et al, 1995; Phillips et al, 1996; Nishida et intestinal e diminui as concentrações de glicose e insulina no
al, 2001). A rotina diária para cães diabéticos deve incluir sangue pós-prandial.
exercícios, de preferência no mesmo horário todos os dias. Estudos clínicos controlados envolvendo seres humanos
O exercício extenuante e esporádico pode causar hipoglicemia tratados com acarbose com NIDDM e IDDM documentaram
grave e deve ser evitado. A dose de insulina deve ser melhora significativa no controle glicêmico (Rios, 1994; Coniff
diminuída em cães submetidos a exercícios extenuantes et al, 1995; Kelley et al, 1998).
esporádicos (por exemplo, cães de caça durante a temporada As melhorias foram caracterizadas por reduções significativas
de caça) nos dias de aumento antecipado de exercícios. A nas concentrações de glicose no sangue pós-prandial, nas
redução da dose de insulina necessária para prevenir a concentrações de proteínas glicadas no sangue e nas
hipoglicemia é variável e determinada por tentativa e erro. necessidades diárias de insulina. Estudos clínicos controlados
Recomendamos reduzir a dose de insulina em 50% por placebo recentemente concluídos em cães saudáveis e
inicialmente e fazer ajustes adicionais com base na ocorrência diabéticos documentaram uma diminuição na absorção total
de hipoglicemia sintomática e na gravidade da poliúria e de glicose pós-prandial e na secreção total de insulina quando
polidipsia que se desenvolve durante as 24 a 48 horas cães saudáveis foram tratados com acarbose, em comparação
seguintes. Além disso, os donos devem estar atentos aos com placebo, e uma diminuição na dose diária de insulina,
sinais de hipoglicemia e ter uma fonte de glicose (por exemplo, concentração média de glicose no sangue durante um Período
xarope de Karo, doces, comida) prontamente disponível para de amostragem de sangue de 8 horas e concentrações de
dar ao cão caso algum desses sinais se desenvolva. proteína glicada no sangue em cães diabéticos tratados com
acarbose, em comparação com placebo (Fig. 11-7; Robertson
et al, 1999; Nelson et al, 2000).
Os resultados desses estudos sugerem que a acarbose
Hipoglicemiantes Orais pode ser benéfica para melhorar o controle da glicemia em
alguns cães com IDDM. No entanto, diarreia e perda de peso
VISÃO GERAL. Nos Estados Unidos, cinco classes de como resultado da má assimilação de carboidratos foram
hipoglicemiantes orais são aprovadas para o tratamento de efeitos adversos comuns, ocorrendo em aproximadamente
DMNID em seres humanos: sulfoniluréias, meglitinidas, 35% dos cães (Robertson et al, 1999; Nelson et al, 2000).
biguanidas, tiazolidinedionas e inibidores de ÿ-glicosidase. A diarreia foi mais prevalente em doses mais altas de
Esses fármacos atuam estimulando a secreção pancreática acarbose (ou seja, 100 e 200 mg/cão) e geralmente se
de insulina, aumentando a sensibilidade tecidual à insulina ou resolveu dentro de 2 a 3 dias após a interrupção da medicação.
retardando a absorção intestinal pós-prandial de glicose Devido ao custo e prevalência de efeitos adversos, a acarbose
(DeFronzo, 1999). Além disso, o cromo e o vanádio são provavelmente deve ser reservada para o tratamento de cães
oligoelementos que também podem aumentar a sensibilidade diabéticos mal controlados nos quais a causa do mau controle
dos tecidos à insulina. Drogas hipoglicemiantes orais não são da glicemia não pode ser identificada e o tratamento com
usadas rotineiramente para tratar diabetes em cães, em parte insulina, por si só, é ineficaz na prevenção dos sinais clínicos
porque os cães desenvolvem IDDM e a maioria dos cães de diabetes. A dosagem inicial de acarbose é baixa (ou seja,
são hipoinsulinêmicos no momento em que o diabetes é 12,5 a 25 mg em cada refeição), independentemente do peso
diagnosticado. Drogas que estimulam a secreção pancreática corporal do cão. O benefício dessa droga depende de sua
de insulina são ineficazes porque as células beta foram interação com a refeição; só deve ser administrado no
destruídas. Drogas sensibilizadoras de insulina requerem a momento da alimentação. Um aumento gradual para 50 mg/
presença de insulina circulante para eficácia e, como tal, são cão e, em cães grandes (>25 kg) um aumento adicional para
ineficazes como o modo primário de tratamento em cães 100 mg/cão, pode ser considerado em cães que não
diabéticos hipoinsulinêmicos. Drogas que retardam a absorção apresentam melhora no controle da glicemia após 2 semanas
intestinal de glicose pós-prandial melhoram o controle da usando 12,5 a 25 mg regime de dosagem /refeição.
glicemia em cães diabéticos, mas são ineficazes como modo Entretanto, reações adversas (especialmente diarréia) são
primário de tratamento, são caras e as reações adversas são mais prováveis de ocorrer com essas doses mais altas.
comuns (ver Acarbose abaixo). Até o momento, apenas os CROMO. O cromo é um oligoelemento onipresente que
inibidores da ÿ-glicosidase e o cromo foram avaliados exerce efeitos semelhantes aos da insulina in vitro. O
criticamente em cães diabéticos. Consulte o Capítulo 12, mecanismo de ação exato não é conhecido, mas o efeito
geral do cromo é aumentar a sensibilidade à insulina,
página 555 para obter mais informações sobre hipoglicemiantes orais.
INIBIDORES DA ALFA-GLUCOSIDASE . Acarbose presumivelmente por meio de um mecanismo de ação pós-
(Precose, Bayer, West Haven, CT) e miglitol (Glyset, receptor (Anderson, 1992; Striffler et al, 1995). O cromo não
Pharmacia & Upjohn Inc, Peapack, NJ) são aumenta as concentrações séricas de insulina.
oligossacarídeos complexos de origem microbiana que O cromo é um cofator essencial para a função da insulina e a
inibem competitivamente as ÿ-glicosidases deficiência de cromo resulta em resistência à insulina.
(glucoamilase, sacarase, maltase e isomaltase) no Os efeitos do tratamento com cromo na tolerância à glicose e
borda em escova da mucosa do intestino delgado no controle da glicemia em humanos com diabetes são
(Lembcke et al, 1985; Balfour e McTavish, 1993). A controversos. Alguns estudos identificaram um melhor controle
inibição dessas enzimas retarda a digestão de carboidratosdacomplexos e dissacarídeos
glicemia quando humanos com NIDDM foram
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DIABETES MELLITUS CANINO / 505

3000

2000
SD)
ml/
(U/
6h
6h+

*
*
1000
A
total
AUI

0
0 25 50 100 200

Dose de acarbose (mg/cão)

FBG MBG8h GliHb (%)

(mg/dl) (mg/dl)

400 400 8

*
300 300 6

200 200 4
B
*

100 100 2

0 0 0

Placebo Acarbose

FIGURA 11-7. A, Secreção total média de insulina para 5 cães saudáveis durante as primeiras 6 horas após o
consumo de uma refeição e placebo ou 25, 50, 100 ou 200 mg de acarbose. As barras de erro representam o
erro padrão da média. = p<0,05,
* comparado com o valor obtido após tratamento com placebo.
(De, Robertson J, et al: Efeitos do inibidor de ÿ-glicosidase acarbose nas concentrações séricas pós-prandiais de
glicose e insulina em cães saudáveis. Am J Vet Res 60:541, 1999.) B, Glicemia em jejum (FBG), sangue médio
glicose durante um período de 8 horas (MGB8h) e hemoglobina glicosilada total no sangue (Gly Hgb) em 5 cães
com diabetes mellitus dependente de insulina tratados com insulina e placebo (barras sólidas) e insulina e
acarbose (barras tracejadas) por 2 meses cada um em uma sequência de tratamento atribuída aleatoriamente.
As barras de erro representam o desvio padrão. *p = <0,05, em comparação com o valor do placebo.

tratados com picolinato de cromo (Mossop, 1983; Evans,
1989; Anderson et al, 1997); outros estudos falharam em
identificar um efeito em diabéticos humanos (Rabinowitz et
al, 1983; Abraham et al, 1992). Em um estudo, a
suplementação dietética de picolinato de cromo melhorou os
resultados de um teste de tolerância à glicose intravenosa
em cães saudáveis, em comparação com cães saudáveis
não tratados com cromo (Spears et al, 1998). Outros estudos
falharam em identificar um efeito da suplementação dietética
de picolinato de cromo na tolerância à glicose em cães
obesos durante a redução de peso (Gross et al, 2000) ou em
gatos obesos e não obesos após 6 semanas de
suplementação de picolinato de cromo (Cohn et al, 1999 ).
O efeito do picolinato de cromo oral no controle da glicemia
em cães diabéticos tratados com insulina foi recentemente
estudado em nosso hospital (Schachter et al, 2001). O
controle glicêmico foi avaliado mensalmente por 6 meses;
picolinato de cromo (200 a 400 ÿg por via oral duas vezes ao
dia) foi administrado durante os últimos 3 meses. O picolinato
de cromo não afetou os resultados do hemograma completo,
painel de bioquímica sérica ou exame de urina,
nem melhorou o controle da glicemia nos cães diabéticos
(Fig. 11-8). Estudos semelhantes não foram relatados em
gatos diabéticos.
O picolinato de cromo é considerado um nutracêutico nos
Estados Unidos e pode ser adquirido em lojas de produtos
naturais e drogarias. É barato e não há efeitos tóxicos
conhecidos associados à sua ingestão.
Embora estudos preliminares tenham falhado em identificar
um efeito no controle da glicemia, o tratamento com picolinato
de cromo pode ser considerado em cães diabéticos mal
controlados quando a causa do mau controle da glicemia não
pode ser identificada e quando o tratamento com insulina, por
si só, é ineficaz na prevenção dos sinais clínicos de diabetes.
Uma dieta comercial (Eukanuba Optimum Weight Control,
Iams Co, Dayton, OH) atualmente comercializada para o
tratamento de diabetes em cães nos Estados Unidos contém
picolinato de cromo.
ERVAS, SUPLEMENTOS E VITAMINAS. Um número
crescente de humanos, principalmente com diabetes tipo
2, está tentando terapias alternativas que incluem ervas,
suplementos e vitaminas em conjunto com ou em vez de
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506 / DIABETES MELLITUS CANINO

Glicemia (mg/dl)
500

400

300

200

100

0
0 2 horas 4 horas 6 horas 8 horas 10 horas

FIGURA 11-8. Média (± desvio padrão) das concentrações de glicose no sangue obtidas de 13 cães com diabetes
mellitus dependente de insulina antes da insulina e alimentação (Tempo 0) e por 10 horas após a administração
apenas de insulina (linha tracejada) ou após a administração de insulina e tripicolinato de cromo ( linha contínua ) .
Os cães foram tratados por 3 meses com insulina e depois por 3 meses com insulina e tripicolinato de cromo. As
concentrações médias de glicose no sangue são a média de todos os valores de glicose no sangue correspondentes
obtidos durante o período de coleta de amostra de sangue de 10 horas para cada cão em 1, 2 e 3 meses de cada
período de tratamento. A seta indica o tempo de insulina ou insulina e picolinato de cromo.
(De, Schachter S, et al: Picolinato de cromo oral e controle da glicemia em cães diabéticos tratados com insulina.
J Vet Intern Med 15:379, 2001.)

as opções de tratamento mais convencionais para diabetes onívoros é preocupante sem estudos prévios avaliando
discutidas acima. Os objetivos para o uso de ervas, sua eficácia e segurança.
suplementos e vitaminas são principalmente centrados em
diminuir as concentrações de glicose, triglicerídeos e
colesterol no sangue, retardar o aparecimento de Identificação e Controle de Concorrentes
complicações de longo prazo do diabetes (por exemplo, problemas
doença arterial coronariana, retinopatia) e melhorar o bem-
estar geral do paciente (Tabela 11-13; Roszler, 2001). Os A doença concomitante e a administração de drogas
efeitos benéficos propostos variam de acordo com a erva, antagonistas da insulina são comumente identificadas no
suplemento ou vitamina utilizada e incluem retardar a cão com diabetes mellitus recém-diagnosticado (Hess et
absorção de nutrientes do trato gastrointestinal, estimular al, 2000b; Peikes et al, 2001). Doenças concomitantes e
a secreção de insulina, melhorar a sensibilidade à insulina, drogas antagonistas da insulina podem interferir na
alterar o metabolismo lipídico, melhorar a circulação e resposta tecidual à insulina. A capacidade de resposta do
benefícios atribuídos às propriedades antioxidantes. tecido à insulina pode ser prejudicada como resultado da
Algumas ervas, suplementos e vitaminas, como ginseng, diminuição do número de receptores de insulina na
cromo, óleos de peixe e psyllium, foram avaliados superfície da membrana celular, alterações na afinidade
criticamente quanto à eficácia, enquanto outros são de ligação do receptor de insulina ou deficiência em uma
recomendados com base principalmente no folclore e em das várias etapas pós-receptores responsáveis pela
testemunhos (Pastors et al, 1991; Striffler et al, 1995; ativação dos sistemas de transporte de glicose (Unger e
Vuksan e outros, 2001). Até o momento, o cromo e o Foster , 1998). A perda da capacidade de resposta do
vanádio são os dois únicos suplementos que foram tecido resulta em resistência à insulina e a gravidade da
avaliados criticamente em cães e gatos diabéticos (consulte resistência à insulina depende, em parte, da etiologia
a página 504). Estudos críticos avaliando os efeitos de subjacente (ver página 524). A resistência à insulina pode
ervas, suplementos e vitaminas no controle e complicações ser leve e facilmente superada pelo aumento da dose de
diabéticas são necessários antes que essas terapias insulina ou pode ser grave, causando hiperglicemia
alternativas possam ser recomendadas. Intuitivamente, sustentada e acentuada, independentemente do tipo e
parece duvidoso que as ervas, suplementos e vitaminas dosagem de insulina administrada. Algumas causas de
listados na Tabela 11-13 possam ter muito impacto em resistência à insulina são prontamente aparentes no
cães diabéticos, em parte porque essas terapias são momento em que o diabetes é diagnosticado, como
usadas principalmente para tratar o diabetes tipo 2 e obesidade e administração de drogas antagonistas da
retardar as complicações diabéticas crônicas, ambas que insulina (por exemplo, glicocorticóides). Outras causas de
são incomuns em cães. Embora o diabetes tipo 2 e a resistência à insulina não são facilmente aparentes e
neuropatia periférica ocorram em gatos, a administração requerem uma extensa avaliação diagnóstica para serem
crônica de ervas, suplementos e vitaminas a um carnívoro identificadas. Em geral, qualquer distúrbio inflamatório,
cujo metabolismo dos ingredientes ativos desses suplementos pode diferir hormonal
infeccioso, tremendamente do
ou neoplásico concomitante pode causar resistência
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DIABETES MELLITUS CANINO / 507

TABELA 11-13 ERVAS, SUPLEMENTOS E VITAMINAS terapia. O objetivo nesta primeira visita não é estabelecer um
USADAS PARA TRATAR DIABETES MELLITUS EM controle glicêmico perfeito antes de enviar o cão para casa.
HUMANOS. AS DOSAGENS LISTADAS SÃO RECOMENDAÇÕES Em vez disso, o objetivo é começar a reverter os distúrbios
PARA DIABÉTICOS HUMANOS metabólicos induzidos pela doença, permitir que o cão se
equilibre com a insulina e mudar a dieta, ensinar o dono a
Melhorar a Hiperglicemia Melhorar a hiperlipidemia administrar insulina e dar ao dono alguns dias para se
Ácido alfa-lipóico (100-600 mg por dia) Vitamina
acostumar a tratar o cão diabético em casa. Os ajustes na
E Óleo de prímula (200 a 500
Vitamina C (250-1000 mg por dia) mg por dia)
terapia com insulina são feitos nas avaliações subsequentes,
Vitamina E (800 UI por dia) Óleos de peixe (por exemplo, ácidos graxos uma vez que o proprietário e o animal de estimação estejam
Cromo (400 ÿg diariamente) ômega-3) acostumados ao regime de tratamento.
Vanádio (5 a 25 mg por dia) Selênio (400 ÿg diariamente)
Sementes de feno-grego (5 a 30 g por dia)
Os cães diabéticos são normalmente avaliados uma vez
Ginseng americano e asiático (200 Previne Cataratas
mg por dia) por semana até que seja identificado um protocolo eficaz de
Gymnema sylvestre (200 mg duas
Ácido alfa-lipóico tratamento com insulina. Informamos ao proprietário, no
Vitamina C
vezes ao dia) momento em que a terapia com insulina é iniciada, que levará
sementes de psyllium
Prevenir a Retinopatia aproximadamente um mês para estabelecer um protocolo
Canela (1 ÿ 4 a 1 colher de chá por dia)
Vitamina E satisfatório de tratamento com insulina, desde que não haja
Prevenir Artéria Coronária Pycnogenol (extrato de casca de pinheiro) doença antagonista da insulina não identificada. Os objetivos
Doença da terapia também são explicados ao proprietário. Durante
Antioxidante este mês, mudanças na dosagem de insulina, tipo e frequência
Vitamina C
Vitamina E Ácido alfa-lipóico de administração de insulina são comuns e devem ser
Vitamina A (100 a 400 UI por
Quercetina (100 mg três vezes ao dia) antecipadas pelo proprietário. A cada avaliação, é discutida
dia)
Vitamina C a opinião subjetiva do proprietário sobre a ingestão de água,
Vitamina E a produção de urina e a saúde geral de seu animal de
Melhorar a Circulação
picnogenol estimação; um exame físico completo é realizado; a mudança
Gingko biloba quercetina no peso corporal é notada; e medições seriadas de glicemia
picnogenol Selênio
entre 7–9h e 16–18h são avaliadas.
Prevenir/Controlar a Dor de Os ajustes na terapia com insulina são baseados nessas
Neuropatia Ácido informações, o animal é enviado para casa e uma consulta é
marcada para a próxima semana para reavaliar a resposta a
alfa-lipóico Vitamina
B6 (<100 mg por dia) qualquer mudança na terapia. O controle glicêmico é alcançado
Capsaicina (pimenta caiena) quando os sinais clínicos de diabetes foram resolvidos, o
(pomada tópica)
animal de estimação é saudável e interativo em casa, seu
Óleo de onagra De Roszler
peso corporal é estável, o proprietário está satisfeito com o
J: Ervas, suplementos e vitaminas: o que experimentar, o que comprar.
progresso da terapia e, se possível, as concentrações de
Diabetes Interviews agosto de 2001, p. 45.
glicose no sangue variam entre 100 e 250 mg/dl ao longo do
dia.
e o tratamento de doenças concomitantes desempenha um Muitos fatores afetam o controle glicêmico do cão dia a dia,
papel fundamental no manejo bem-sucedido do cão diabético. incluindo variações na administração e absorção de insulina,
Uma história completa, exame físico e avaliação diagnóstica indiscrições dietéticas e ingestão calórica, quantidade de
completa são imperativos no cão diabético recém-diagnosticado exercício e variáveis que afetam a resposta à insulina (por
(consulte Anormalidades patológicas clínicas, página 493). exemplo, estresse, inflamação concomitante, infecção). Como
consequência, a dosagem de insulina necessária para manter
o controle glicêmico normalmente muda (aumenta ou diminui)
com o tempo (Fig. 11.9). No entanto, uma dosagem fixa de
Ajustes Iniciais na Insulinoterapia insulina é administrada em casa durante os primeiros meses
de terapia e as alterações na dosagem de insulina são feitas
Cães diabéticos requerem vários dias para se equilibrarem somente após o proprietário consultar o veterinário.
com as mudanças na dosagem ou preparação de insulina.
Portanto, os cães diabéticos recém-diagnosticados são Ajustes na dosagem de insulina são comuns e,
normalmente hospitalizados por não mais que 24 a 48 horas eventualmente, uma gama de dosagens de insulina “seguras”
para concluir a avaliação diagnóstica do cão e iniciar a terapia comeficazes
insulina.na manutenção do controle glicêmico é estabelecida.
Durante a hospitalização, as concentrações de glicose no Dosagens de insulina fora da faixa “segura” geralmente
sangue são geralmente determinadas no momento em que a causam sinais de hipoglicemia ou hiperglicemia. À medida
insulina é administrada e às 11h , 14h e 17h . A intenção é que a faixa de dosagem de insulina se torna aparente e se
identificar a hipoglicemia (glicemia <80 mg/dl) naqueles cães ganha confiança na capacidade do proprietário de reconhecer
que são excepcionalmente sensíveis às ações da insulina. Se sinais de hipoglicemia e hiperglicemia, o proprietário pode
ocorrer hipoglicemia, a dosagem de insulina é diminuída antes eventualmente fazer pequenos ajustes na dosagem de insulina
de enviar o cão para casa. A dosagem de insulina não é em casa com base em observações clínicas do bem-estar de
ajustada naqueles cães que permanecem hiperglicêmicos seu animal de estimação. . No entanto, o proprietário é
durante esses primeiros dias de insulina instruído a permanecer dentro da insulina acordada
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508 / DIABETES MELLITUS CANINO

500

400

300

Concentração
sangue
glicose
(mg/
dl)
no
de

200

100

0
8h _ Meio-dia 16h _ 20:00 _

FIGURA 11-9. Curvas de glicose no sangue em um gato esterilizado de 7 kg recebendo 1,2 U/kg de insulina bovina/suína lenta
(linha sólida-círculos sólidos) 1 mês após o início da terapia com insulina, 0,6 U/kg de origem bovina/suína insulina lenta (linha
tracejada-sólida círculos) 4 meses depois, e 0,8 U/kg de fonte bovina/suína de insulina lenta (linha tracejada em círculos abertos)
10 meses depois. Observe a flutuação na dosagem de insulina necessária para manter um bom controle glicêmico. ÿ = Injeção
de insulina SC e alimentação.

faixa de dosagem. Se a dosagem de insulina estiver no limite
superior ou inferior do intervalo estabelecido e o animal ainda
estiver sintomático, o proprietário é instruído a nos ligar antes
de fazer novos ajustes na dosagem de insulina.
concentrações normais de glicose no sangue não são
necessárias em cães diabéticos. A maioria dos donos fica feliz
e a maioria dos cães são saudáveis e relativamente
assintomáticos se a maioria das concentrações de glicose no
sangue for mantida entre 100 mg/dl e 250 mg/dl.

TÉCNICAS DE MONITORAMENTO
CONTROLE DO DIABÉTICO
O objetivo básico da terapia com insulina é eliminar os sinais
clínicos do diabetes mellitus, evitando as complicações
comuns associadas à doença. Complicações comuns em cães
incluem cegueira causada pela formação de catarata, perda
de peso, hipoglicemia, cetose recorrente e mau controle da
glicemia secundária a infecção concomitante, inflamação,
neoplasia ou distúrbios hormonais. As complicações crônicas
devastadoras do diabetes humano (por exemplo, nefropatia,
vasculopatia, doença arterial coronariana) requerem várias
décadas para se desenvolver e são incomuns em cães
diabéticos. Assim, a necessidade de estabelecer perto
História e exame físico
Os parâmetros iniciais mais importantes a serem avaliados ao
avaliar o controle da glicemia são a opinião subjetiva do
proprietário sobre a gravidade dos sinais clínicos e a saúde
geral de seu animal de estimação, achados no exame físico e
estabilidade do peso corporal (Briggs et al, 2000). Se o
proprietário estiver satisfeito com os resultados do tratamento,
o exame físico for favorável a um bom controle glicêmico e o
peso corporal estiver estável, o cão diabético geralmente está
adequadamente controlado. Preferimos conversar com o dono
e realizar o exame físico do cão no início do dia (entre 7h30 e
9h00 ) antes ou até 1 hora após a administração da insulina, e
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obtemos sangue para determinação da concentração sérica de
glicose e frutosamina (ver abaixo) naquele momento. Na maioria
dos cães diabéticos bem controlados, a concentração de glicose
sanguínea medida entre 7:30 e 9:00 da manhã e antes ou dentro
de 1 hora após a administração de insulina estará entre 150 e
250 mg/dl. Uma concentração de glicose no sangue matinal
inferior a 150 mg/dl em um cão diabético presumivelmente bem
controlado aumenta a preocupação com o desenvolvimento de
hipoglicemia várias horas após a administração de insulina, que
não produz sintomas ou produz sinais clínicos que não são
reconhecidos pelo proprietário. A medição da concentração sérica
de frutosamina é indicada nesta situação; a identificação de uma
baixa concentração sérica de frutosamina (ou seja, <350 ÿmol/L)
sugere períodos de hipoglicemia e necessidade de reduzir a
dosagem de insulina.
Deve-se suspeitar de mau controle da glicemia e diagnósticos
adicionais (ou seja, curva seriada de glicemia; concentração
sérica de frutosamina; testes para distúrbios concomitantes) ou
uma mudança na terapia com insulina considerada se o
proprietário relatar sinais clínicos (ou seja, poliúria, polidipsia,
letargia , sinais de hipoglicemia), o exame físico identifica
problemas consistentes com mau controle da glicemia (por
exemplo, magro ou emaciado, pelagem pobre), o cão está
perdendo peso ou a concentração de glicose no sangue medida
no início da manhã é maior que 300 mg /dl (Briggs et al, 2000).
A documentação de um aumento da concentração de glicose
no sangue não confirma , por si só, um mau controle da glicemia.
Estresse ou excitação podem causar hiperglicemia acentuada
que não reflete a resposta do paciente à insulina e pode levar à
crença errônea de que o cão diabético está mal controlado (ver
página 567). Se houver discrepância entre a história, os achados
do exame físico e a concentração de glicose no sangue ou se o
cão estiver agitado, agressivo, excitado ou assustado e a
concentração de glicose no sangue não for confiável, a medição
da concentração sérica de frutosamina deve ser feita para avaliar
melhor o estado do controle glicêmico.
Concentração sérica de frutosamina
As frutosaminas são proteínas glicadas encontradas no sangue
que são usadas para monitorar o controle da glicemia em cães e
gatos diabéticos (Reusch et al, 1993; Crenshaw et al, 1996; Elliott
et al, 1999). As frutosaminas resultam de uma ligação irreversível,
não enzimática e independente de insulina da glicose às proteínas
séricas. Todos os seres humanos e animais têm frutosaminas
circulantes. As concentrações séricas de frutosamina são um
marcador da concentração média de glicose no sangue durante
o ciclo de vida da proteína, que varia de 1 a 3 semanas,
dependendo da proteína (Kawamoto et al, 1991). A extensão da
glicosilação das proteínas séricas está diretamente relacionada à
concentração de glicose no sangue; quanto maior a concentração
média de glicose no sangue durante as 2 a 3 semanas anteriores,
maior a concentração sérica de frutosamina e vice-versa. A
concentração sérica de frutosamina não é afetada por aumentos
agudos no sangue
DIABETES MELLITUS CANINO / 509
concentração de glicose, como ocorre com hiperglicemia induzida
por estresse ou excitação (Lutz et al, 1995; Crenshaw et al, 1996).
As concentrações séricas de frutosamina podem ser medidas
durante a avaliação de rotina do controle glicêmico realizada a
cada 3 a 6 meses; para esclarecer o efeito do estresse ou
excitação nas concentrações de glicose no sangue; para
esclarecer discrepâncias entre a história, os achados do exame
físico e as concentrações seriadas de glicose no sangue; e para
avaliar a eficácia das mudanças na terapia com insulina (ver
página 567).
As concentrações séricas de frutosamina aumentam quando o
controle glicêmico do cão ou gato diabético piora e diminuem
quando o controle glicêmico melhora (ver Fig. 12-17, página 563).
A frutosamina é medida no soro, que deve ser congelado e
enviado em embalagens frias durante a noite para o laboratório.
Embora o congelamento não cause alteração significativa nos
resultados, o armazenamento do soro em temperatura ambiente
durante a noite pode diminuir os resultados séricos de frutosamina
em 10%; o armazenamento do soro na geladeira também pode
diminuir o resultado sérico da frutosamina (Jensen, 1992). Um
ensaio colorimétrico automatizado usando cloreto de nitroblue
tetrazólio é usado para medição das concentrações de frutosamina
no soro (Baker et al, 1985). Uma relação linear entre proteína
total sérica, albumina e concentração de frutosamina foi
identificada, e hipoproteinemia (proteína total <5,5 g/dl) e
hipoalbuminemia (albumina <2,5 g/dl) podem diminuir a
concentração sérica de frutosamina abaixo do intervalo de
referência em indivíduos saudáveis cães e cães presumivelmente
diabéticos também (Fluckiger et al, 1987; Loste e Marca, 1999;
Reusch e Haberer, 2001). Uma diminuição semelhante nos
resultados séricos de frutosamina foi identificada com
hiperlipidemia (colesterol >380 mg/dl e triglicerídeos >150 mg/dl)
e azotemia (nitrogênio ureico no sangue >28 mg/dl e creatinina
sérica >1,7 mg/dl)
(Reusch e Haberer, 2001). Uma mudança significativa nos
resultados séricos de frutosamina não foi detectada em cães
saudáveis com hiperproteinemia ou hiperbilirrubinemia.
Em nosso laboratório, a faixa de referência normal para
frutosamina sérica em cães é de 225 a 365 ÿmol/L, uma faixa
determinada em cães saudáveis com concentrações
persistentemente normais de glicose no sangue (Briggs et al,
2000). A concentração sérica de frutosamina em cães diabéticos
recentemente diagnosticados variou de 320 a 850 ÿmol/L.
A concentração sérica normal de frutosamina em alguns cães
diabéticos sugere que a hiperglicemia grave o suficiente para
causar sinais clínicos estava presente apenas por um curto
período de tempo antes do diagnóstico.
A interpretação da frutosamina sérica em um cão diabético
deve levar em consideração o fato de que a hiperglicemia é
comum, mesmo em cães diabéticos bem controlados (Tabela
11-14). A maioria dos donos fica satisfeita com a resposta de
seus animais de estimação ao tratamento com insulina se as
concentrações séricas de frutosamina puderem ser mantidas
entre 350 e 450 ÿmol/L. Valores superiores a 500 ÿmol/L sugerem
controle inadequado do estado diabético e valores superiores a
600 ÿmol/L indicam falta grave de controle glicêmico.
Concentrações séricas de frutosamina na metade inferior do
intervalo de referência normal (ou seja, <300 ÿmol/L) ou abaixo
do intervalo de referência normal
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510 / DIABETES MELLITUS CANINO

TABELA 11-14 MANUSEIO DE AMOSTRAS, para ajustar a terapia com insulina (consulte Curva de glicemia em
METODOLOGIA E VALORES NORMAIS PARA série, página 511).
CONCENTRAÇÕES SÉRICA DE FRUTOSAMINA
MEDIDA EM NOSSO LABORATÓRIO EM CÃES
Concentração de Hemoglobina Glicada no Sangue
frutosamina

Amostra de sangue 1-2 ml de soro A hemoglobina glicada (Gly Hb) é uma proteína glicada que resulta
Manuseio de amostras Congele até testar de uma ligação irreversível, não enzimática e independente de
Metodologia Ensaio colorimétrico automatizado usando
cloreto de tetrazólio nitroblue insulina da glicose à hemoglobina nos glóbulos vermelhos. Blood
Fatores que afetam os resultados Hipoproteinemia e Gly Hb é um marcador da concentração média de glicose no sangue
hipoalbuminemia (diminuída), durante o ciclo de vida do glóbulo vermelho, que é de
hiperlipidemia (diminuída), aproximadamente 110 dias no cão (Jain, 1993). A extensão da
azotemia (diminuída), armazenamento
glicosilação da hemoglobina está diretamente relacionada à
em temperatura ambiente
Intervalo normal (diminuída) 225 a 365 ÿmol/L concentração de glicose no sangue; quanto maior a concentração
Interpretação em média de glicose no sangue durante os 3 a 4 meses anteriores,
cães diabéticos: maior a Gly Hb no sangue e vice-versa.
Excelente controle 350-400 ÿmol/L
Bom controle 400-450 ÿmol/L
Controle justo 450-500 ÿmol/L A Gly Hb em vez da frutosamina é usada para monitorar a eficácia
Controle ruim > 500 ÿmol/L de longo prazo do tratamento em diabéticos humanos, em parte
Hipoglicemia prolongada <300 ÿmol/L porque os humanos diabéticos automonitoram sua glicose no sangue
e ajustam sua dose de insulina diariamente e a Gly Hb avalia um
intervalo de tratamento mais longo do que a frutosamina (ou seja, 3
a 4 meses versus 2 a 3 semanas, respectivamente). Em contraste,
deve aumentar a preocupação com períodos significativos de a medição da frutosamina sérica é mais comumente usada para
hipoglicemia no cão diabético. Deve-se suspeitar do fenômeno avaliar o controle da glicemia em cães e gatos diabéticos, em parte
Somogyi (ou seja, contrarregulação da glicose) se sinais clínicos (ou porque o ensaio está prontamente disponível comercialmente e é
seja, poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso) estiverem melhor para avaliar o impacto das mudanças na terapia com insulina
presentes em um cão diabético com uma concentração sérica de no controle da glicemia em cães irascíveis. e gatos porque as
frutosamina inferior a 400 ÿmol/L, assumindo que hipoproteinemia concentrações de frutosamina mudam mais rapidamente do que Gly
ou hipoalbuminemia é não está presente (consulte a Tabela 11-14). Hb (ou seja, 2 a 3 semanas versus 3 a 4 meses, respectivamente).
Concentrações séricas aumentadas de frutosamina (ou seja, >500
ÿmol/L) sugerem controle deficiente da glicemia e necessidade de
ajustes de insulina; no entanto, concentrações séricas aumentadas No cão e no gato, existem três frações de Gly Hb: uma fração
de frutosamina não identificam o problema subjacente (Fig. 11-10). principal (Gly HbA1c) que se liga à glicose e duas frações menores
A avaliação de medições seriadas da concentração de glicose no (Gly HbA1a e Gly HbA1b) que não (Hasegawa et al, 1991; 1992). A
sangue é necessária para determinar como medição de Gly HbA1c é normalmente usada para avaliar o status
de

600 600 12

500 500 10

400 400 8

300 300 6

200 200 4

100 100 2

0 0 0
MBG8h Frutosamina GLY HGB
(mg/dl + SD) (mol/L+ SD) (% + DP)

FIGURA 11-10. Concentração média de glicose no sangue determinada durante um período de 8 horas (MBG8h),
concentração sérica de frutosamina e hemoglobina glicosilada total no sangue (Gly Hgb) em 10 cães diabéticos com
mau controle da glicemia causada pelo fenômeno Somogyi (barras tracejadas) e 12 cães diabéticos com mau controle
da glicemia causada por resistência à insulina induzida por hiperadrenocorticismo (barras sólidas).
Observe os resultados semelhantes de proteína glicada em ambos os grupos de cães. Embora a concentração média
de glicose no sangue seja menor no dia em que a hipoglicemia é identificada em cães com o fenômeno Somogyi,
altas concentrações de glicose no sangue nos dias subsequentes resultam em altas concentrações de proteína glicada.
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controle glicêmico em diabéticos humanos, enquanto estudos em
cães diabéticos usaram ensaios que medem todas as três frações,
ou seja, Gly Hg total (Elliott et al, 1997) ou Gly HbA1c ( Marca et
al, 2000; Marca e Loste, 2001). A maioria das técnicas que medem
o Gly Hg total demonstraram ser clinicamente válidas para avaliar
o grau de controle diabético (Mahaffey e Cornelius, 1982; Elliott et
al, 1997). Dependendo da metodologia, no entanto, a hiperglicemia
aguda pode causar um aumento na concentração de Gly Hb total.
Estudos semelhantes usando Gly HbA1c para avaliar o estado do
controle glicêmico ainda não foram relatados em cães diabéticos.
Gly Hb é medida em sangue total coletado em EDTA. As
amostras de sangue podem ser refrigeradas por até uma semana
sem alteração significativa na concentração de Gly Hb. Em cães,
sangue Gly Hb foi medido por cromatografia de afinidade (Wood e
Smith, 1982; Elliott et al, 1997), análise colorimétrica (Mahaffey e
Cornelius, 1981), cromatografia líquida de alta eficiência de troca
iônica (Hasegawa et al, 1991). , e ensaio imunoturbidométrico
(Marca e Loste, 2001).
Medimos a Gly Hb total usando uma técnica de cromatografia de
afinidade cujos resultados não são afetados pela hiperglicemia
aguda (Elliott et al, 1997). Os ensaios para medir Gly Hb são
projetados para uso em humanos. Como tal, é importante que o
ensaio Gly Hb seja validado para utilização no cão e que seja
estabelecido um intervalo de referência normal para o cão. Em
nossa experiência, vários ensaios de Gly Hb, especialmente
analisadores automatizados internos para medição rápida de Gly
HbA1c em diabéticos humanos, não forneceram resultados válidos
em cães ou gatos. Qualquer condição que afete o tempo de vida
dos glóbulos vermelhos pode afetar a concentração de Gly Hb.
Anemia e policitemia podem falsamente diminuir e aumentar as
concentrações de Gly Hb, respectivamente (Elliott et al, 1997). O
hematócrito deve ser levado em consideração ao interpretar as
concentrações de Gly Hb.
Em nosso laboratório, a faixa de referência normal para Gly Hb
total medida por cromatografia de afinidade em cães é de 1,7% a
4,9%; uma faixa determinada em cães saudáveis com
concentrações de glicose no sangue persistentemente normais
(Elliott et al, 1997). A GlyHb total no sangue em cães diabéticos
recém-diagnosticados variou de 6,0% a 15,5%. A interpretação da
GlyHb sanguínea em um cão diabético deve levar em consideração
o fato de que a hiperglicemia é comum, mesmo em cães
diabéticos bem controlados (Tabela 11-15). A maioria dos donos
fica satisfeita com a resposta de seus animais de estimação ao
tratamento com insulina se a Gly Hb total no sangue puder ser
mantida entre 4% e 6%. Valores superiores a 7% sugerem controle
inadequado do estado diabético e valores superiores a 8% indicam
grave descontrole glicêmico. O total de Gly Hb no sangue inferior
a 4% deve levantar a preocupação com períodos significativos de
hipoglicemia no cão diabético, assumindo que a anemia não está
presente. O aumento da GliHb total (ou seja, >7%) sugere controle
deficiente da glicemia e necessidade de ajustes de insulina; no
entanto, o aumento total de Gly Hb não identifica o problema
subjacente (ver Fig. 11.10). A avaliação de medições em série da
concentração de glicose no sangue é necessária para determinar
como ajustar a terapia com insulina (consulte Curva de glicose
no sangue em série, coluna à direita).
DIABETES MELLITUS CANINO / 511
TABELA 11-15 MANUSEIO DE AMOSTRAS,
METODOLOGIA E VALORES NORMAIS PARA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA TOTAL NO SANGUE
CONCENTRAÇÕES MEDIDAS EM NOSSO
LABORATÓRIO EM CÃES
Hemoglobina glicosilada total
Amostra de sangue 1-2 ml de sangue total em EDTA
Manuseio de amostras Leve à geladeira até testado
Metodologia cromatografia de afinidade e
hemolisados derivados de glóbulos
vermelhos caninos
Fatores que afetam os resultados Armazenamento em temperatura ambiente
(reduzido); armazenamento a 4° C por
mais de 7 dias (reduzido); anemia (Hct
<35%) (diminuída) 1,7% a 4,9%
Intervalo normal
Interpretação em
cães diabéticos:
Excelente controle 4% a 5%
Bom controle 5% a 6%
Controle justo 6% a 7%
Controle ruim > 7%
Hipoglicemia prolongada <4%
Monitoramento de glicose na urina
O monitoramento ocasional da urina para glicosúria e cetonúria é
útil naqueles cães diabéticos que têm problemas com cetose
recorrente ou hipoglicemia para determinar se cetonúria ou
glicosúria negativa persistente está presente, respectivamente.
Não pedimos ao proprietário que ajuste as dosagens diárias de
insulina com base nas medições matinais de glicose na urina em
cães diabéticos, exceto para diminuir a dose de insulina em cães
com hipoglicemia recorrente e glicosúria negativa persistente. Em
nossa experiência, a grande maioria dos cães diabéticos
desenvolve complicações como resultado de os donos serem
enganados pelas concentrações matinais de glicose na urina.
Ocasionalmente, recomendamos a avaliação (por exemplo, nos
finais de semana) de múltiplas amostras de urina obtidas ao
longo do dia e no início da noite. O animal de estimação diabético
bem controlado deve ter urina livre de glicose durante a maior
parte de cada período de 24 horas. A glicosúria persistente ao
longo do dia e da noite sugere controle inadequado do estado
diabético e a necessidade de uma avaliação mais completa do
controle diabético usando as técnicas discutidas nesta seção.
Curva Serial de Glicemia
Se um ajuste na terapia com insulina for considerado necessário
após a revisão da história, exame físico, alterações no peso
corporal e concentração sérica de frutosamina, uma curva seriada
de glicemia deve ser gerada para fornecer orientação para fazer o
ajuste, a menos que as medições de glicemia não sejam confiáveis
por causa de estresse, agressão ou excitação (ver página 567). A
curva seriada de glicemia fornece diretrizes para fazer ajustes
racionais na terapia com insulina. Avaliação de uma glicemia
seriada
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512 / DIABETES MELLITUS CANINO
curva é obrigatória durante a regulação inicial do cão diabético, é
periodicamente útil para avaliar o controle glicêmico, apesar de
um cão parecer estar bem no ambiente doméstico, e é necessário
restabelecer o controle glicêmico no cão em que o quadro clínico
desenvolveram-se manifestações de hiperglicemia ou hipoglicemia.
A confiança na história, exame físico, peso corporal e
concentração sérica de frutosamina para determinar quando uma
curva seriada de glicemia é necessária ajuda a reduzir a frequência
de realização de curvas seriadas de glicemia, reduz o número de
punções venosas e encurta o tempo que o cão passa em hospital,
minimizando assim a aversão (e estresse) do cão a essas
avaliações e melhorando as chances de obter resultados
significativos de glicemia quando uma curva seriada de glicemia é
necessária.
PROTOCOLO PARA GERAÇÃO DA CURVA SERIADA
DE GLICOSE NO HOSPITAL. Ao avaliar o controle glicêmico,
o veterinário ou clínico deve seguir o cronograma de insulina
e alimentação usado pelo proprietário e o sangue deve ser
obtido a cada 1 a 2 horas ao longo do dia para determinação
da glicose. Proprietários de cães diabéticos meticulosos
devem alimentar seus animais de estimação em casa, não
no hospital. A inapetência pode alterar profundamente os
resultados de uma curva seriada de glicemia (Fig. 11.11). Se
a insulina é geralmente administrada 1 hora antes da
apresentação do animal à clínica, a insulina é administrada
pelo proprietário (usando sua insulina e seringa) no hospital
após a obtenção de uma glicemia inicial. Todo o procedimento
de administração de insulina deve ser avaliado de perto por
um técnico veterinário. Se o dono costuma administrar
insulina antes das 6h , recomendamos que administre a
insulina às 6h e leve o animal ao hospital na primeira consulta
do dia. É mais importante manter a rotina diária do animal do
que correr o risco de resultados imprecisos de glicemia
causados por inapetência no hospital ou administração de
insulina em um horário incomum. A exceção são os casos
em que o clínico deseja avaliar a técnica de administração
do proprietário usando insulina em vez de solução salina
fisiológica.
400
300
Glicose
sérica
(mg/
dl)
200
100
0
8h 12h 16h _ _ _ 20:00 _ meio 4h 8h _ _
FIGURA 11-11. Concentrações médias de glicose no sangue em 8 cães
diabéticos após a administração de insulina NPH (ÿ) e alimentando refeições
de tamanho igual às 8h e 18h ( linha contínua) ou não alimentando nada (linha
tracejada) durante as 24 horas de coleta de sangue. (De Nelson RW, Couto
CG: Essentials of Small Animal Internal Medicine. St Louis, Mosby-Year Book,
1992, p 572.)
As concentrações de glicose no sangue são geralmente
determinadas por um analisador de glicose no local de atendimento
ou por um dispositivo portátil de monitoramento de glicose no sangue.
Dispositivos portáteis de monitoramento de glicose no sangue
comercialmente disponíveis fornecem concentrações de glicose
no sangue razoavelmente próximas àquelas obtidas com métodos
de referência (isto é, métodos de glicose oxidase e hexoquinase),
embora os resultados possam consistentemente superestimar ou
subestimar os valores reais de glicose (Fig. 11-12; Cohn et al ,
2000; Wess e Reusch, 2000a). Em nossa experiência, os valores
de glicose no sangue determinados pela maioria dos dispositivos
portáteis de monitoramento de glicose no sangue são tipicamente
inferiores aos valores reais de glicose determinados por métodos
de referência. Isso pode resultar em um diagnóstico incorreto de
hipoglicemia ou na percepção errônea de que o controle glicêmico
é melhor do que realmente é. A não consideração desse “erro”
pode resultar em subdosagem de insulina e potencial para
persistência de sinais clínicos, apesar do que parece ser resultados
“aceitáveis” de glicose no sangue.
Ao avaliar medições seriadas de glicose no sangue a cada 1 a
2 horas ao longo do dia, o clínico será capaz de determinar se a
insulina é eficaz e identificar o nadir da glicose, o tempo de pico
do efeito da insulina, a duração do efeito da insulina e a gravidade
da flutuação na concentrações de glicose no sangue naquele cão
diabético em particular. A obtenção de apenas 1 ou 2 concentrações
de glicose no sangue não tem sido confiável para avaliar o efeito
de uma determinada dose de insulina (Fig. 11.13). O mau controle
persistente do estado diabético muitas vezes decorre da má
interpretação dos efeitos da insulina, baseada na avaliação de
apenas 1 ou 2 concentrações de glicose no sangue.
O objetivo ideal da terapia com insulina em cães diabéticos é
manter a concentração de glicose no sangue entre 100 mg/dl e
250 mg/dl ao longo do dia e da noite. Este objetivo pode ser muito
difícil e, em alguns cães diabéticos, impossível de atingir. A
decisão final sobre o ajuste ou não da terapia com insulina deve
sempre levar em consideração a percepção do proprietário sobre
como o animal está em casa, achados no exame físico, mudanças
no peso corporal, concentrações séricas de frutosamina, bem
como resultados de medições seriadas de glicose no sangue .
Muitos cães diabéticos se saem bem, apesar das concentrações
de glicose no sangue consistentemente entre 100 e 300.
PROTOCOLO PARA GERAR A CURVA DE GLICEMIA
SERIADA EM CASA. A hiperglicemia induzida por estresse,
agressão ou excitação é o maior problema que afeta a
precisão da curva seriada de glicemia, especialmente em
gatos. O estresse pode anular o efeito de redução da glicose
da injeção de insulina, causando altas concentrações de
glicose no sangue, apesar da presença de quantidades
adequadas de insulina na circulação e levando a uma espiral
de superdosagem de insulina, hipoglicemia, fenômeno de
Somogyi e mau controle da glicemia. Os maiores fatores que
induzem a hiperglicemia de estresse são hospitalização e
punções venosas múltiplas. Uma alternativa às curvas de
glicemia geradas no hospital é fazer com que o proprietário
gere a curva de glicemia em casa usando a técnica de picada
na orelha ou no lábio e um dispositivo doméstico portátil de
monitoramento de glicose que permite ao proprietário tocar a
gota de sangue na orelha ou no lábio com o fim do teste de
glicose
Machine Translated by Google

DIABETES MELLITUS CANINO / 513

FIGURA 11-12. Gráficos de dispersão da diferença entre a concentração de glicose no sangue obtida com
quatro glicosímetros portáteis e a concentração obtida com um método de referência versus concentração
obtida com o método de referência para amostras de sangue de 170 cães. (De Wess G, Reusch C: Avaliação
de cinco medidores portáteis de glicose no sangue para uso em cães. JAVMA 216:203, 2000.).

faixa (Wess e Reusch, 2000b). Esta técnica é geralmente
reservada para cães diabéticos nos quais a confiabilidade dos
resultados de glicemia gerados no hospital veterinário é
questionável. Consulte a página 565 para obter mais
informações sobre como monitorar as concentrações de
glicose no sangue em casa.
INTERPRETANDO A CURVA DE GLICEMIA SÉRIE .
Os resultados da curva de glicose no sangue permitirão ao
veterinário avaliar a eficácia da insulina administrada para
diminuir a concentração de glicose no sangue e determinar o
nadir da glicose e a duração do efeito da insulina (Fig. 11-14).
Idealmente, todas as concentrações de glicose no sangue
devem variar entre 100 e 250 mg/dl durante o período de
tempo entre as injeções de insulina.
Normalmente, as maiores concentrações de glicose no
sangue ocorrem no momento de cada injeção de insulina,
mas isso nem sempre ocorre.
A eficácia da insulina, o nadir da glicose e a duração do
efeito da insulina são as determinações críticas da curva
seriada de glicose no sangue. A eficácia da insulina é o
primeiro parâmetro a avaliar. A insulina é eficaz na redução
da concentração de glicose no sangue? A dosagem de
insulina, a maior concentração de glicose no sangue e a
diferença entre a maior e a menor concentração de glicose
no sangue (ou seja, diferencial de glicose no sangue) devem
ser consideradas simultaneamente ao avaliar a eficácia da
insulina. Por exemplo, um diferencial de glicemia de 50 mg/dl
é aceitável se a glicemia estiver entre 120 e 170 mg/dl, mas
é inaceitável se a glicemia estiver entre 350 e 400 mg/dl. Da
mesma forma, um diferencial de glicose no sangue de 100
mg/dl indica a eficácia da insulina se o paciente receber 0,4
U de insulina por quilograma de peso corporal, mas sugere
insulina
Machine Translated by Google

Glicemia (mg/dl)
500

400

300

200

100

0
8h _ Meio-dia 16h _ 20:00 _

FIGURA 11-13. Curva de concentração de glicose no sangue em um Dachshund recebendo 0,8 U de insulina humana recombinante
lenta por quilograma de peso corporal duas vezes ao dia ( linha contínua), um Miniature Poodle recebendo 0,6 U de insulina
recombinante humana lenta por quilograma de peso corporal duas vezes ao dia (linha tracejada), e um Terrier-mix recebendo 1,1 U
de insulina humana lenta recombinante por quilograma de peso corporal duas vezes ao dia (linha pontilhada). Insulina e comida foram
dadas às 8 da manhã para cada cão. A interpretação das curvas de glicemia sugere curta duração do efeito da insulina no Dachshund,
subdosagem de insulina no Miniature Poodle e efeito Somogyi no Terrier-mix. Observe que as concentrações de glicose no sangue
foram semelhantes em todos os cães às 14h e 16h e os resultados da glicose nesses horários não estabelecem o diagnóstico em
nenhum dos cães. (De Nelson RW, Couto CG: Medicina Interna de Pequenos Animais, 3ª ed. St Louis, Mosby Inc, 2003, p 741.)

Diretrizes para interpretar a curva seriada

de glicemia

1. A insulina foi eficaz na redução da glicemia?

Sim Não

2. Qual é a glicemia mais baixa? 2. Meça a frutosamina sérica

<80 mg/dl 80-150 mg/dl >150 mg/dl >500 ÿmol/L <450 ÿmol/L

ÿDosagem de insulina ÿDosagem de insulina

e reavaliar em 7-10 e reavaliação em 7-10 Considere
dias dias hiperglicemia de estresse ou
Somogyi

3. Qual é a duração do efeito da insulina? 3. Qual é a dosagem de insulina?

<10 horas 10-14 horas >14 horas <1,0 u/kg >1,0 u/kg

Mude para insulina de Meça a frutosamina Mudança para insulina ÿ Dosagem de Considere a
ação mais longa q12h; sérica de ação mais curta q12h; insulina e subdosagem de insulina,
mudar para insulina de administrar insulina reavaliação em 7-14 dias Somogyi e as causas da
ação mais curta TID atual SID ineficácia da
insulina (ver Tabela 11-16)
Se não houver melhora,
Reavaliar em <450 ÿmol/L >500 ÿmol/L Reavaliar em considere Somogyi e as
7-14 dias 7-14 dias causas da ineficácia
da insulina (ver
sem mudança Considerar Tabela 11-16)
Somogyi ou

subdosagem de insulina

FIGURA 11-14. Algoritmo para interpretar os resultados de uma curva seriada de concentração de glicose no sangue. (De Nelson
RW, Couto CG: Medicina Interna de Pequenos Animais, 3ª ed. St Louis, Mosby Inc, 2003, p 742.)
Machine Translated by Google
resistência se o paciente receber 2,2 U de insulina por
quilograma.
Se a insulina não for eficaz na redução da concentração
de glicose no sangue, o médico deve considerar a
subdosagem de insulina e os diferenciais de ineficácia e
resistência à insulina (consulte Recorrência ou persistência
de sinais clínicos, página 518). Em geral, a subdosagem de
insulina deve ser considerada se a dosagem de insulina for
inferior a 1,0 U/kg por injeção no cão diabético e a ineficácia
e resistência à insulina devem ser consideradas se a dosagem
de insulina exceder 1,0 a 1,5 U/kg por injeção. O veterinário
deve sempre estar atento ao fenômeno Somogyi,
especialmente em raças toy e miniatura, e ao efeito do
estresse nos resultados da glicemia.
Se a insulina for eficaz na redução da concentração de
glicose no sangue, o próximo parâmetro a ser avaliado é a
menor glicose no sangue (isto é, o nadir da glicose). O nadir
da glicose deve situar-se idealmente entre 100 e 125 mg/dl.
Se o nadir da glicose for maior que 150 mg/dl, pode ser
necessário aumentar a dosagem de insulina, e se o nadir for
menor que 80 mg/dl, a dosagem de insulina deve ser
diminuída. Para o último, a dosagem de insulina é tipicamente
diminuída em aproximadamente 10% a 25%. Se o cão estiver
recebendo uma grande quantidade de insulina (por exemplo,
> 2,2 U/kg/injeção), a resistência à insulina concomitante ou
o fenômeno de Somogyi devem ser considerados. Pode ser
necessária uma avaliação diagnóstica para resistência à
insulina (ver página 524) e/ou recomeçar a regulação
glicêmica usando a dose de insulina recomendada para a
regulação inicial do cão diabético (ver página 496). O controle
da glicemia deve ser reavaliado 7 a 14 dias após o início da
nova dose de insulina e os ajustes na dose de insulina devem
ser feitos de acordo.
A duração do efeito da insulina pode ser avaliada se o
nadir da glicose for superior a 80 mg/dl e não houver uma
diminuição rápida na concentração de glicose no sangue
após a administração de insulina. A avaliação da duração do
efeito da insulina pode não ser válida quando a glicemia cai
para menos de 80 mg/dl ou diminui rapidamente devido à
potencial indução do fenômeno Somogyi, que pode encurtar
falsamente a aparente duração do efeito da insulina (ver
página 519). .
A duração do efeito é aproximadamente definida como o
tempo desde a injeção de insulina até o nível mais baixo de
glicose e até que a concentração de glicose no sangue
exceda 200 a 250 mg/dl (Fig. 11-15). A duração do efeito da
insulina lenta e NPH é de 10 a 14 horas em aproximadamente
90% dos cães diabéticos, necessitando de tratamento com
insulina duas vezes ao dia. Os cães são geralmente
sintomáticos de diabetes se a duração do efeito da insulina
for inferior a 10 horas (consulte a página 520) e podem
desenvolver hipoglicemia ou o fenômeno Somogyi se a
duração do efeito da insulina for superior a 14 horas e a
insulina estiver sendo administrada duas vezes ao dia (Fig. 11-16).estiver entre 120 e 150 mg/dl, e diminui aproximadamente
Frequentemente, alterações na dosagem de insulina são
necessárias ao mesmo tempo que alterações no tipo de
insulina. Os ajustes na dosagem de insulina geralmente são
ditados pela mudança no tipo de insulina e no nadir da
glicose. A insulina de ação mais longa (ou seja, ultralenta,
PZI, glargina) é menos potente que a de ação intermediária
DIABETES MELLITUS CANINO / 515
400
300
Glicose
sérica
(mg/
dl)
200
A
100
17h Duração
0
8h 12h 16h 20h _ _ _ _ meio 4h 8h _ _
400
300
Glicose
sérica
(mg/
dl)
200
B
100
13h Duração
0
8h 12h _ _ 16h 20h _ _ meio 4h 8h _ _
FIGURA 11-15. A, Curva de glicemia em uma mistura de Poodle recebendo insulina
NPH de fonte bovina/suína, 1,1 U/kg de peso corporal (linha contínua).
A insulina é administrada às 8h e o cão é alimentado às 8h e às 18h . A hiperglicemia
acima de 225 mg/dl reaparece por volta da meia-noite. A duração da ação da insulina
é de aproximadamente 17 horas. Mudar para insulina ultralenta de fonte bovina/suína,
1,3 U/kg uma vez ao dia, melhorou o controle glicêmico (linha tracejada) neste cão. B,
Curva de glicose no sangue em uma mistura de Terrier recebendo insulina NPH de
origem bovina/porcina, 1 U/kg de peso corporal (linha contínua). A insulina é
administrada às 8h e o cão é alimentado às 8h e às 18h . Observe a hiperglicemia pós-
prandial após o jantar. A hiperglicemia acima de 225 mg/dl reaparece por volta das
21h . A duração da ação da insulina é de aproximadamente 13 horas.
Mudar para insulina NPH de fonte bovina/suína, 1 U/kg duas vezes ao dia em intervalos
de 12 horas e alimentação no momento da injeção de insulina melhorou o controle
glicêmico (linha tracejada) no cão. (De Nelson RW, Couto CG: Essentials of Small
Animal Internal Medicine. St Louis, Mosby-Year Book, 1992, p 570.)
insulina (ou seja, NPH, lenta). É necessária uma insulina
menos potente para obter uma diminuição comparável na
concentração de glicose no sangue, em comparação com
uma insulina mais potente (ver Fig. 12-11, página 551). Ao
mudar de uma insulina mais potente para uma menos potente,
a dose de insulina geralmente não é alterada se o nadir da
glicose estiver entre 80 e 120 mg/dl e aumenta
aproximadamente 10% se o nadir da glicose for maior que
120 mg/dl. Ao mudar de uma insulina menos potente para
uma mais potente, a dose de insulina é aumentada
aproximadamente 10% se o nadir da glicose for maior que
150 mg/dl, geralmente não é alterado se o nadir da glicose
10% se o nadir da glicose estiver entre 80 e 120 mg/dl. O
controle da glicemia deve ser reavaliado 7 a 14 dias após o
início do novo tipo de insulina e os ajustes na dose de insulina
devem ser feitos de acordo.
REPRODUTIBILIDADE DA CURVA SÉRIE DE GLICEMIA .
A reprodutibilidade da glicemia seriada
Machine Translated by Google
516 / DIABETES MELLITUS CANINO
Glicemia (mg/dl)
500
400
300
200
100
0
8h _ Meio-dia 16h _ 20:00 _
FIGURA 11-16. Curvas de concentração de glicose no sangue obtidas de 3 cães
diabéticos tratados com insulina humana lenta recombinante duas vezes ao dia,
ilustrando uma diferença entre os cães na duração do efeito da insulina. A insulina é
eficaz na redução da concentração de glicose no sangue em todos os cães e o nadir
da glicose no sangue está entre 100 e 175 mg/dl para os cães. No entanto, a duração
do efeito da insulina é de aproximadamente 12 horas (linha sólida) em um cão com
bom controle da glicemia (duração ideal do efeito), aproximadamente 8 horas (linha
pontilhada) em um cão com controle persistentemente ruim da glicemia (curta duração
da efeito) e superior a 12 horas (linha tracejada) em um cão com histórico de dias
bons e dias ruins de controle glicêmico (duração prolongada do efeito); uma história
sugestiva do fenômeno Somogyi. (De Nelson RW, Couto CG: Medicina Interna de
Pequenos Animais, 3ª ed. St Louis, Mosby Inc, 2003, p 743.)
curvas varia de cão para cão. Em alguns cães, os resultados
das curvas seriadas de glicemia podem variar drasticamente
de dia para dia ou mês para mês, dependendo, em parte, da
quantidade real de insulina administrada e absorvida do local
subcutâneo de deposição e da interação entre insulina, dieta ,
exercício, estresse, excitação, presença de distúrbios
concomitantes e secreção hormonal contrarreguladora (ou
seja, secreção de glucagon, epinefrina, cortisol, hormônio do
crescimento). Em outros cães, as curvas seriadas de glicemia
são razoavelmente consistentes dia a dia e mês a mês. A falta
de consistência nos resultados das curvas seriadas de glicemia
gera frustração para muitos veterinários. No entanto, é
importante lembrar que essa falta de consistência é um reflexo
direto de todas as variáveis que afetam a concentração de
glicose no sangue em diabéticos. O automonitoramento diário
das concentrações de glicose no sangue e os ajustes diários
na dose de insulina são recomendados em humanos diabéticos
para minimizar o efeito dessas variáveis no controle da
glicemia. Uma abordagem semelhante para cães e gatos
diabéticos sem dúvida se tornará mais comum no futuro, à
medida que as técnicas de monitoramento doméstico da
glicose forem aprimoradas. Por enquanto, a avaliação inicial
do controle da glicemia é baseada na percepção do dono
sobre a saúde do animal diabético aliada a exames periódicos
do veterinário. Medições seriadas de glicemia são indicadas
se houver suspeita de mau controle da glicemia. O objetivo
das medições seriadas de glicose no sangue é obter um
vislumbre das ações de
insulina naquele animal diabético e, idealmente, identificar
uma razão (por exemplo, curta duração do efeito da insulina)
que poderia explicar por que o cão diabético é mal controlado.
Preferimos ajustar a terapia com insulina com base na
interpretação de uma única curva seriada de glicemia e
normalmente confiamos nas percepções do proprietário sobre
a resposta clínica e a alteração na concentração sérica de
frutosamina para avaliar inicialmente o impacto do ajuste no
controle da glicemia (ver página 509). Se os problemas
persistirem, consideramos repetir a curva seriada de glicemia.
Raramente realizamos curvas seriadas de glicemia em vários
dias consecutivos porque isso promove hiperglicemia induzida
pelo estresse. Além disso, as informações obtidas de uma
curva seriada anterior de glicemia nunca devem ser
consideradas reprodutíveis em curvas subsequentes,
especialmente se várias semanas ou meses se passaram ou
o cão desenvolveu recorrência de sinais clínicos. O protocolo
para a curva seriada de glicose no sangue deve ser seguido
sempre que uma curva de glicose for gerada.
Papel da Fructosamina Sérica em Agressivo,
Cães excitáveis ou estressados
As curvas seriadas de glicemia não são confiáveis em cães
agressivos, excitáveis ou estressados devido a problemas
relacionados à hiperglicemia induzida pelo estresse. Nesses
cães, o clínico deve adivinhar onde está o problema (por
exemplo, tipo errado de insulina, dose baixa), fazer um ajuste
na terapia e confiar nas mudanças na frutosamina sérica para
avaliar o benefício da mudança tratamento. Consulte a página
567 para obter mais informações sobre o uso de frutosamina
sérica em animais de estimação diabéticos com hiperglicemia
induzida por estresse.
TERAPIA DE INSULINA DURANTE A CIRURGIA
Geralmente, a cirurgia deve ser adiada em cães diabéticos
até que o quadro clínico do animal esteja estável e o estado
diabético seja controlado com insulina. A exceção são aquelas
situações em que a cirurgia é necessária para eliminar a
resistência à insulina (por exemplo, ovariohisterectomia em
uma cadela em diestro) ou para salvar a vida do animal. A
cirurgia em si não representa um risco maior em um animal
diabético estável do que em um animal não diabético. A
preocupação é a interação entre a terapia com insulina e a
falta de ingestão de alimentos durante o período perioperatório.
O estresse da anestesia e da cirurgia também causa a
liberação de hormônios diabetogênicos, que por sua vez
promovem a cetogênese (ver Capítulo 13, página 580). A
insulina deve ser administrada durante o período perioperatório
para prevenir hiperglicemia grave e minimizar a formação de
cetonas. Para compensar a falta de ingestão de alimentos e
prevenir a hipoglicemia, a quantidade de insulina administrada
no período perioperatório é diminuída e dextrose IV é
administrada, quando necessário. Para corrigir a hiperglicemia
acentuada (ou seja, concentração de glicose no sangue
superior a 300 mg/dl), a insulina cristalina regular é
administrada por via intramuscular ou por infusão IV contínua.
glicemia frequente
Machine Translated by Google
monitoramento e ajustes adequados na terapia são a chave para
evitar hipoglicemia e hiperglicemia grave durante o período
perioperatório.
Utilizamos o seguinte protocolo durante o período
perioperatório em cães e gatos submetidos a cirurgia.
No dia anterior à cirurgia, o animal recebe sua dose normal de
insulina e é alimentado normalmente. A comida é retida após as
22h . Na manhã do procedimento, a concentração de glicose no
sangue é medida antes que o animal receba insulina. Se a
concentração de glicose no sangue for inferior a 100 mg/dl, a
insulina não é administrada e uma infusão IV de 2,5% a 5% de
dextrose é iniciada. Se a concentração de glicose no sangue
estiver entre 100 e 200 mg/dl, um quarto da dose matinal usual
de insulina do animal é administrado e uma infusão IV de
dextrose é iniciada. Se a concentração de glicose no sangue for
superior a 200 mg/dl, é administrada metade da dose matinal
usual de insulina, mas a infusão IV de dextrose é suspensa até
que a concentração de glicose no sangue seja inferior a 150 mg/
dl. Nas três situações, a concentração de glicose no sangue é
medida a cada 30 a 60 minutos durante o procedimento cirúrgico.
O objetivo é manter a glicemia entre 150 e 250 mg/dl durante o
perioperatório. Uma infusão de dextrose de 2,5% a 5% é
administrada IV e insulina cristalina regular administrada
intermitentemente conforme necessário para eliminar ou prevenir
hipoglicemia e hiperglicemia grave, respectivamente. Quando a
concentração de glicose no sangue exceder 300 mg/dl, a infusão
de dextrose deve ser interrompida e a concentração de glicose
no sangue avaliada 30 e 60 minutos depois. Se a concentração
de glicose no sangue permanecer maior que 300 mg/dl,
administra-se insulina regular cristalina por via intramuscular em
aproximadamente 20% da dose de insulina de ação prolongada
em uso domiciliar. Doses subseqüentes de insulina cristalina
regular não devem ser administradas com frequência maior do
que a cada 4 horas, e a dosagem deve ser ajustada com base
no efeito da primeira injeção de insulina nas concentrações de
glicose no sangue.
No dia seguinte à cirurgia, o cão ou gato diabético geralmente
pode retornar ao esquema de rotina de administração de insulina
e alimentação. Um animal que não está comendo pode ser
mantido com infusões IV de dextrose e injeções regulares de
insulina cristalina administradas por via subcutânea a cada 6 a
8 horas. Uma vez que o animal esteja comendo regularmente,
ele pode retornar ao seu horário normal de insulina e alimentação.
COMPLICAÇÕES DA TERAPIA DE INSULINA
Hipoglicemia sintomática e assintomática
A hipoglicemia é uma complicação comum da terapia com
insulina. A hipoglicemia pode ser sintomática ou assintomática.
A hipoglicemia assintomática é mais prevalente do que a
hipoglicemia sintomática em cães e gatos diabéticos. A
hipoglicemia sintomática é mais provável de ocorrer após
grandes aumentos súbitos na dose de insulina, com sobreposição
excessiva da ação da insulina em cães que recebem insulina
duas vezes ao dia, durante períodos de estresse incomum.
DIABETES MELLITUS CANINO / 517
exercício intenso e após inapetência prolongada.
Nessas situações, pode ocorrer hipoglicemia grave antes que a
contrarregulação da glicose (isto é, secreção de glucagon,
cortisol, epinefrina e hormônio do crescimento) seja capaz de
compensar e reverter a hipoglicemia. Os sinais de hipoglicemia
incluem letargia, fraqueza, inclinação da cabeça, ataxia,
convulsões e coma. A ocorrência e a gravidade dos sinais
clínicos dependem da taxa de declínio da glicemia e da gravidade
da hipoglicemia. A hipoglicemia sintomática é tratada com glicose
administrada como alimento, água com açúcar ou dextrose IV
(ver Capítulo 14, página 638). Sempre que ocorrerem sinais de
hipoglicemia, o proprietário deve ser instruído a interromper a
terapia com insulina até que a hiperglicemia e a glicosúria
voltem. O teste de glicose na urina pelo proprietário com o cão
em seu ambiente doméstico é útil para identificar quando a
glicosúria se repete. O ajuste na dosagem subsequente de
insulina é um tanto arbitrário; como regra geral, a dosagem de
insulina inicialmente deve ser diminuída de 25% a 50% e os
ajustes subsequentes na dosagem com base na resposta clínica
e nos resultados das medições de glicemia. A falha na recorrência
da glicosúria após um episódio de hipoglicemia sugere reversão
para um estado diabético não insulinodependente ou
contrarregulação da glicose prejudicada (ver abaixo).
A hipoglicemia assintomática é tipicamente identificada
durante a avaliação de uma curva seriada de glicemia. A
concentração sérica de frutosamina inferior a 350 ÿmol/L
(intervalo normal, 225 a 365 ÿmol/L) também é sugestiva de
hipoglicemia. No entanto, a falha em identificar hipoglicemia
durante uma curva de concentração de glicose no sangue ou
concentração sérica de frutosamina sérica baixa não exclui
hipoglicemia assintomática, em parte por causa da
contrarregulação da glicose induzida por hipoglicemia (fenômeno
de Somogyi) e resistência transitória à insulina (ver página 519).
O tratamento da hipoglicemia assintomática envolve a
diminuição da dose de insulina, geralmente de 10% a 20%, e
avaliação da resposta clínica, alteração na concentração sérica
de frutosamina e, em cães não estressados, nas concentrações
de glicose no sangue.
Se a hipoglicemia continuar sendo um problema recorrente
apesar das reduções na dose de insulina, deve-se considerar a
sobreposição excessiva na ação da insulina ou a reversão para
um estado diabético não insulinodependente. A sobreposição
excessiva da ação da insulina resulta da administração de
insulina duas vezes ao dia com uma duração de efeito
consideravelmente superior a 12 horas naquele animal diabético
(ver página 521). A reversão de um estado diabético dependente
de insulina para um estado diabético não dependente de insulina
deve ser suspeitada se a hipoglicemia permanecer um problema
persistente apesar da administração de pequenas doses de
insulina uma vez ao dia, as concentrações de glicose no sangue
permanecerem abaixo de 200 mg/dl antes da administração de
insulina, soro as concentrações de fructosamina são inferiores a
350 ÿmol/L, ou as tiras de teste de glicose na urina são consistentemente negativas
Esses achados sugerem a presença de insulina circulante
derivada endogenamente, perda parcial, mas não completa, de
células beta pancreáticas e doença concomitante causando
resistência transitória à insulina. A resolução de um aparente
estado diabético dependente de insulina é incomum
Machine Translated by Google
518 / DIABETES MELLITUS CANINO
em cães e geralmente indicativo de diabetes secundário (ver
página 490).
CONTRA- REGULAÇÃO DA GLICOSE PREJUDICADA.
A secreção dos hormônios diabetogênicos, principalmente
epinefrina e glucagon, estimula a secreção hepática de
glicose e ajuda a combater a hipoglicemia grave. Uma
resposta contrarreguladora deficiente à hipoglicemia foi
identificada tão cedo quanto 1 ano após o diagnóstico de
IDDM em humanos (White et al, 1983). Como consequência,
quando a concentração de glicose no sangue se aproxima
de 60 mg/dl, não há resposta compensatória do organismo
para aumentar o açúcar no sangue, e ocorre uma hipoglicemia
prolongada. Uma resposta contrarreguladora prejudicada à
hipoglicemia também foi documentada em cães com IDDM
(Duesberg et al, 1995). Cães com contrarregulação
prejudicada tiveram mais problemas com hipoglicemia do
que cães diabéticos sem contrarregulação prejudicada. A
contrarregulação prejudicada deve ser considerada em um
cão diabético extremamente sensível a pequenas doses de
insulina ou com problemas de hipoglicemia prolongada após
a administração de uma dose aceitável de insulina.
INAPPETÊNCIA. Um cão ou gato diabético saudável e bem
controlado deve manter um excelente apetite.
A inapetência ocasional na hora das refeições não é, por si só,
uma indicação para interromper a terapia com insulina. A maioria
dos cães e gatos diabéticos come dentro de algumas horas após
a injeção de insulina, pois a glicose no sangue começa a diminuir.
Se a inapetência persistir ou se outros sinais de disfunção
gastrointestinal se desenvolverem (por exemplo, vômitos), a
terapia com insulina deve ser modificada ou descontinuada até
que o veterinário tenha examinado o cão ou gato. Causas comuns
de inapetência em cães diabéticos incluem pancreatite,
cetoacidose, infecção bacteriana (especialmente envolvendo o
sistema urinário), neoplasia, comilança enjoada e tédio com
dietas ricas em fibras. Passos diagnósticos e terapêuticos
apropriados devem ser iniciados, dependendo dos resultados do
exame físico.
Recorrência ou Persistência de Sinais Clínicos
A recorrência ou persistência dos sinais clínicos (ou seja, poliúria,
polidipsia, polifagia, perda de peso) é talvez a “complicação” mais
comum da terapia com insulina em cães diabéticos. A recorrência
ou a continuação dos sinais clínicos sugerem ineficácia ou
resistência à insulina. Em cães diabéticos, a ineficácia da insulina
geralmente é causada por problemas com a atividade biológica
da insulina ou com a técnica do dono em administrar a insulina;
problemas com a terapia com insulina relacionados ao tipo de
insulina, dose, espécie ou frequência de administração; ou
problemas de responsividade à insulina causados por distúrbios
inflamatórios, infecciosos, neoplásicos ou hormonais concomitantes
(ou seja, resistência à insulina). Discrepâncias nos parâmetros
usados para avaliar o controle glicêmico, resultando em uma
crença errônea de que o cão diabético está mal controlado,
também devem ser consideradas. Isso geralmente é causado por
concentrações de glicose no sangue erroneamente altas que
sugerem a ineficácia da insulina; esses valores altos podem ser
induzidos por estresse e podem não refletir
a capacidade de resposta do paciente à insulina (ver página 567).
Quando um cão diabético é avaliado por suspeita de ineficácia da
insulina, é importante que todos os parâmetros usados para
avaliar o controle glicêmico sejam analisados criticamente,
principalmente a percepção do dono sobre como o animal está
se comportando no ambiente doméstico, achados no exame físico
e mudanças no comportamento do animal. peso corporal
(consulte Técnicas para Monitorar o Controle do Diabetes, página
508). Se a história, o exame físico, a alteração do peso corporal
e a concentração sérica de frutosamina sugerirem um mau
controle do estado diabético, é necessária uma avaliação
diagnóstica para identificar a causa, começando com a avaliação
da técnica de administração de insulina do proprietário e da
atividade biológica do preparação de insulina.
PROBLEMAS COM ADMINISTRAÇÃO DO PROPRIETÁRIO
E ATIVIDADE DA PREPARAÇÃO DE INSULINA .
Administração de insulina biologicamente inativa (p. , mal-
entendido como ler a seringa de insulina, técnica de injeção
inadequada) resultará em recorrência ou persistência de
sinais clínicos e aumento nas concentrações séricas de
frutosamina e glicose no sangue devido a uma dosagem
inadequada de insulina. Os problemas com a administração
do proprietário e a ação da insulina são identificados pela
avaliação da técnica de administração de insulina do
proprietário e pela administração de insulina nova e não
diluída e pela medição de várias concentrações de glicose
no sangue ao longo do dia. Além disso, a pele e os tecidos
subcutâneos devem ser avaliados na área onde as injeções
de insulina são aplicadas. Alguns cães diabéticos
desenvolvem inflamação de baixo grau, edema e
espessamento da derme e tecidos subcutâneos em áreas de
administração crônica de insulina, e essas alterações podem
interferir na absorção de insulina após a administração
subcutânea (consulte Reações alérgicas à insulina, página
524).
O congelamento e o calor inativam a insulina no frasco.
Embora a “temperatura ambiente” não desative a insulina,
instruímos os proprietários a armazenar a insulina na porta da
geladeira para manter um ambiente consistente para a
preparação da insulina. É prática comum para humanos com
diabetes substituir sua insulina por um novo frasco todos os
meses para evitar problemas com perda de atividade ou
esterilidade. Alguns veterinários defendem recomendações
semelhantes para proprietários de cães e gatos diabéticos. Não
avaliamos uma perda clinicamente significativa da ação da
insulina com o tempo, quando as preparações de insulina são
mantidas em um ambiente constante (ou seja, geladeira) e
manuseadas apropriadamente. Não recomendamos rotineiramente
a compra de um novo frasco de insulina todos os meses,
especialmente se o cão ou gato diabético estiver bem. No entanto,
avaliamos a eficácia de um novo frasco de insulina se os sinais
clínicos reaparecerem em um cão ou gato diabético, especialmente
se mais de 75% da preparação de insulina do proprietário tiver
sido usada.
A diluição da insulina é uma prática comum, especialmente
em cães e gatos muito pequenos cujas necessidades de insulina
podem ser muito pequenas. Embora não tenham sido publicados
estudos avaliando o prazo de validade da insulina diluída,
Machine Translated by Google
recomendamos substituir as preparações de insulina diluída a
cada 4 a 8 semanas. Mesmo usando essas diretrizes,
quantidades insuficientes de insulina são administradas
quando a insulina diluída é usada em alguns cães, apesar da
diluição apropriada e técnicas de administração de insulina,
inadequações que são corrigidas quando a insulina de força
total é usada. Seringas de insulina de pequeno volume (U-100,
0,3 ml) devem ser usadas com insulina U-100 de concentração
total para cães que recebem pequenas quantidades de insulina.
PROBLEMAS COM O REGIME DE TRATAMENTO DE INSULINA .
Os problemas mais comuns que causam o mau controle da
glicemia nesta categoria incluem subdosagem de insulina,
fenômeno de Somogyi, curta duração do efeito da insulina
lenta e NPH e administração de insulina uma vez ao dia. O
regime de tratamento com insulina deve ser avaliado
criticamente quanto a possíveis problemas nessas áreas, e
mudanças apropriadas devem ser feitas para tentar melhorar
a eficácia da insulina, especialmente se a história e o exame
físico não sugerirem um distúrbio concomitante que cause
resistência à insulina.
Subdosagem de insulina
O controle da glicemia pode ser estabelecido na maioria dos
cães usando menos de 1,0 U de insulina/kg de peso corporal
administrado duas vezes ao dia. Uma dose inadequada de
insulina em conjunto com a terapia com insulina uma vez ao
dia é uma causa comum de persistência dos sinais clínicos.
Em geral, a subdosagem de insulina deve ser considerada se
a dosagem de insulina for <1,0 U/kg e o animal estiver
recebendo insulina duas vezes ao dia. Se houver suspeita de
subdosagem de insulina, a dose de insulina deve ser
gradualmente aumentada em 1 a 5 unidades/injeção
(dependendo do tamanho do cão) por semana. A eficácia da
mudança na terapia deve ser avaliada pela percepção do
cliente da resposta clínica e medição da frutosamina sérica ou
concentrações seriadas de glicose no sangue.
Outras causas de ineficácia e resistência à insulina devem ser
consideradas uma vez que a dosagem de insulina exceda 1,0
a 1,5 unidades/kg/injeção, a insulina esteja sendo administrada
a cada 12 horas e o controle da glicemia permaneça ruim. A
indução de hipoglicemia e o fenômeno de Somogyi são as
principais preocupações ao aumentar a dosagem de insulina
para descartar a subdosagem de insulina como a causa do
mau controle da glicemia, especialmente em raças toy e
miniatura (ver abaixo). Um aumento gradual na dosagem de
insulina e um monitoramento rigoroso ajudam a minimizar o
desenvolvimento desses problemas.
Superdosagem de insulina e glicose
Contra-regulação (fenômeno Somogyi)
Uma dose alta de insulina pode causar hipoglicemia evidente
ou induzir a contrarregulação da glicose (fenômeno de
Somogyi) e resistência transitória à insulina. O fenômeno
Somogyi resulta de uma resposta fisiológica normal à
hipoglicemia iminente induzida pelo excesso de insulina.
Quando a concentração de glicose no sangue cai para menos
de 65 mg/dl ou quando o sangue
DIABETES MELLITUS CANINO / 519
800
600
400
Glicemia
(mg/
dl)
200
100
50
8h 12 4 20h 12 4 8h
Tempo (h)
FIGURA 11-17. Concentrações de glicose no sangue em um Cairn terrier de
6,1 kg após receber insulina NPH de fonte bovina/suína às 8 da manhã. O
cachorro foi alimentado às 8h e às 18h . Linha sólida = 20 unidades; linha
tracejada = 4 unidades. ÿ = injeção de insulina. (De Feldman EC, Nelson RW:
Hiperglicemia induzida por insulina em cães diabéticos. JAVMA 180:1432, 1982.)
a concentração de glicose diminui rapidamente
independentemente do nadir da glicose, estimulação direta
induzida por hipoglicemia da glicogenólise hepática e secreção
de hormônios diabetogênicos, principalmente epinefrina e
glucagon, aumentam a concentração de glicose no sangue,
minimizam os sinais de hipoglicemia e causam hiperglicemia
acentuada dentro de 12 horas após contra-regulação da
glicose, em parte porque o cão diabético não consegue
secretar insulina endógena suficiente para amortecer o
aumento contínuo da concentração de glicose no sangue (Fig.
11-17; ver Hipoglicemia e a resposta contra-reguladora,
página 617) (Cryer e Polonsky, 1998; Caram, 2001). Na
manhã seguinte, a concentração de glicose no sangue pode
estar extremamente elevada (400 a 800 mg/dl) e a
concentração matinal de glicose na urina é consistentemente
de 1 a 2 g/dl, medida com tiras de teste de glicose na urina.
Se os donos de um cão diabético estiverem ajustando a dose
diária de insulina com base na concentração matinal de
glicose na urina, eles interpretam essas leituras como
indicando que o cão recebeu quantidades insuficientes de
insulina, especialmente se houver sinais de hipoglicemia (ou
seja, fraqueza, ataxia, comportamento bizarro, ou convulsões)
não são observados. Os proprietários invariavelmente
aumentam a dose de insulina na manhã seguinte, e ocorre um
ciclo contínuo de piora da hiperglicemia induzida por insulina.
A curta duração não reconhecida do efeito da insulina
combinada com ajustes da dose de insulina com base nas
concentrações de glicose na urina matinal é historicamente a
causa mais comum para o fenômeno Somogyi e uma das
principais razões pelas quais não recomendamos ajustes da
dose de insulina com base nas leituras de glicose na urina
matinal.
Os sinais clínicos de hipoglicemia são tipicamente leves ou
não reconhecidos pelo proprietário; os sinais clínicos causados
pela hiperglicemia tendem a dominar o quadro clínico.
A dose de insulina que induz o fenômeno Somogyi é variável
e imprevisível. O Somogyi
Machine Translated by Google
520 / DIABETES MELLITUS CANINO
O fenômeno é frequentemente suspeito em cães diabéticos
mal controlados cuja dosagem de insulina está se
aproximando de 2,2 U/kg de peso corporal/injeção, mas
também pode ocorrer em dosagens de insulina inferiores a
0,5 U/kg/injeção. As raças de cães toy e miniatura são
especialmente suscetíveis ao desenvolvimento do
fenômeno Somogyi com doses de insulina menores do
que o esperado. O fenômeno Somogyi deve sempre ser
suspeitado em qualquer cão ou gato diabético mal
controlado, independentemente da quantidade de insulina administrada.
O diagnóstico do fenômeno de Somogyi requer
demonstração de hipoglicemia (<65 mg/dl) seguida de
hiperglicemia (>300 mg/dl) após a administração de insulina
(Feldman e Nelson, 1982). O fenômeno de Somogyi
também deve ser suspeitado quando a concentração de
glicose no sangue diminui rapidamente, independentemente
do nadir da glicose (por exemplo, uma queda de 400 para
100 mg/dl em 2 a 3 horas). Se a duração do efeito da
insulina for superior a 12 horas, a hipoglicemia geralmente FIGURA 11-18. Curvas de concentração de glicose no sangue obtidas de 3 cães
ocorre à noite após a dose noturna de insulina e a
concentração sérica de glicose é tipicamente superior a
300 mg/dl na manhã seguinte (Fig. 11.18) . As concentrações dl e é seguido por um rápido aumento na concentração de glicose no sangue. Em um
séricas de frutosamina são imprevisíveis em cães com o
fenômeno Somogyi, variando de 300 a mais de 600 ÿmol/l
(ver Fig. 11-10). Valores abaixo de 400 ÿmol/l em cães
diabéticos com suspeita de mau controle da glicemia
sugerem o fenômeno Somogyi. Valores altos de frutosamina
sérica identificam controle deficiente da glicemia, mas não sangue diminua em aproximadamente 300 mg/dl durante o dia, e a concentração de
são úteis para identificar a causa.
O fenômeno Somogyi deve ser incluído na lista de causas
de altas concentrações séricas de frutosamina.
Infelizmente, o diagnóstico do fenômeno Somogyi pode
ser difícil, em parte devido aos efeitos dos hormônios
diabetogênicos nas concentrações de glicose no sangue
após um episódio de contra-regulação da glicose. A
secreção de hormônios diabetogênicos durante o fenômeno
Somogyi pode induzir resistência à insulina, que pode durar
de 24 a 72 horas após o episódio hipoglicêmico. Se uma
curva seriada de glicemia for obtida no dia em que ocorrer
a contrarregulação da glicose, a hipoglicemia será
identificada e o diagnóstico estabelecido.
No entanto, se a curva seriada de glicose no sangue for
obtida em um dia em que a resistência à insulina predominar,
a hipoglicemia não será identificada e a dose de insulina
pode ser aumentada incorretamente em resposta aos altos
valores de glicose no sangue (ver Fig. 12-21, página 570) .
Algumas vezes, o diagnóstico é estabelecido pela resposta
ao tratamento, ou seja, melhora dos sinais clínicos quando
a dose de insulina é diminuída, apesar dos valores elevados
de glicemia identificados na curva glicêmica seriada.
Consulte a página 617 para obter mais informações sobre
a resistência à insulina induzida pelo fenômeno Somogyi.
A terapia envolve a redução da dose de insulina. A
redução da dosagem de insulina depende da quantidade
de insulina administrada no momento do diagnóstico do
fenômeno Somogyi. Se o cão diabético estiver recebendo
uma dose “aceitável” de insulina (ou seja, ÿ1,0 U/kg/
injeção), a dosagem de insulina deve ser diminuída de 10%
a 25%. Se a dose de insulina exceder esses valores, a
regulação glicêmica deve ser reiniciada usando a dosagem
de insulina recomendada para a regulação inicial do cão
diabético (ou seja, 0,25 U/kg administrados duas vezes ao dia).
Glicemia (mg/dl)
500
400
300
200
100
0
8h _ Meio-dia 16h _ 20:00 _
diabéticos mal controlados tratados com insulina humana lenta recombinante duas
vezes ao dia, ilustrando as curvas típicas de glicose no sangue sugestivas do
fenômeno Somogyi. Em um cão (linha contínua), o nadir da glicose é inferior a 80 mg/
cão (linha tracejada), uma rápida diminuição na concentração de glicose no sangue
ocorre dentro de 2 horas após a administração de insulina e é seguida por um rápido
aumento na concentração de glicose no sangue; a rápida diminuição da glicemia
estimula a contrarregulação da glicose, apesar de manter o nadir da glicemia acima
de 80 mg/dl. Em um cão (linha pontilhada), a curva de glicemia não é sugestiva do
fenômeno Somogyi per se. No entanto, a injeção de insulina faz com que a glicose no
glicose no sangue no momento da injeção de insulina à noite é consideravelmente
mais baixa do que a concentração de glicose no sangue às 8 da manhã .
Se uma diminuição similar na glicemia ocorrer com a injeção noturna de insulina, a
hipoglicemia e o fenômeno de Somogyi ocorreriam à noite e explicariam a alta
concentração de glicemia pela manhã e o mau controle do estado diabético. (De
Nelson RW, Couto CG: Medicina Interna de Pequenos Animais, 3ª ed. St Louis, Mosby
Inc, 2003, p 745.)
A avaliação do controle glicêmico (ver página 508) deve
ser feita 1 a 2 semanas após o início da nova dose de
insulina e ajustes adicionais na dose de insulina devem ser
feitos de acordo.
Curta duração do efeito da insulina
Para a maioria dos cães, a duração do efeito da insulina
humana recombinante lenta e NPH é de 10 a 14 horas e a
administração de insulina duas vezes ao dia é eficaz no
controle das concentrações de glicose no sangue (ver Fig. 11-6).
No entanto, em alguns cães diabéticos, a duração do efeito
da insulina lenta e NPH é inferior a 10 horas, uma duração
muito curta para evitar períodos de hiperglicemia e
persistência de sinais clínicos. Cães diabéticos com o
problema de curta duração do efeito da insulina têm
glicosúria matinal persistente (>1 g/dl nas tiras de teste de
glicose na urina). Os proprietários desses animais de
estimação geralmente mencionam problemas contínuos
com poliúria noturna e polidipsia ou perda de peso. Se os
proprietários estão ajustando a dosagem diária de insulina
com base na concentração de glicose na urina da manhã,
eles geralmente induzem o fenômeno Somogyi, pois a dosagem de insulina
Machine Translated by Google

DIABETES MELLITUS CANINO / 521

aumentou em resposta à glicosúria matinal persistente. As Duração Prolongada do Efeito da Insulina

concentrações séricas de frutosamina são variáveis, mas
geralmente superiores a 500 ÿmol/L. O diagnóstico de curta Em alguns cães diabéticos, a duração do efeito da insulina
duração do efeito da insulina é feito pela demonstração da lenta e NPH é superior a 12 horas, e a administração de
recorrência da hiperglicemia (>250 mg/dl) dentro de 6 a 10 insulina duas vezes ao dia cria problemas com hipoglicemia
horas após a injeção de insulina, enquanto a menor e o fenômeno Somogyi. Nesses cães, o nadir de glicose
concentração de glicose no sangue é mantida acima de 80 após a administração matinal de insulina geralmente ocorre
mg/dl (ver Fig. 11-16). O clínico deve avaliar múltiplas próximo ao horário da administração vespertina de insulina,
concentrações de glicose no sangue obtidas ao longo do dia e a concentração matinal de glicose no sangue costuma ser
para estabelecer o diagnóstico (consulte a página 511). Uma superior a 300 mg/dl (ver Fig. 11.16). A diminuição gradual
ou duas determinações de glicose no sangue à tarde falham das concentrações de glicose no sangue medidas no
consistentemente em identificar o problema. momento das injeções sequenciais de insulina é outra
Eles podem identificar concentrações normais de glicose ou indicação de duração prolongada do efeito da insulina. A
hiperglicemia leve, achados que não são consistentes com eficácia da insulina na redução da concentração de glicose
as preocupações do proprietário e não identificam o problema no sangue é variável de dia para dia, presumivelmente
subjacente. Alternativamente, uma ou duas determinações devido a concentrações variáveis de hormônios
de glicose no sangue após o meio-dia podem revelar diabetogênicos cuja secreção foi induzida por hipoglicemia
hiperglicemia grave, achados que não diferenciam a curta prévia. As concentrações séricas de frutosamina são
duração do efeito da insulina do fenômeno de Somogyi ou variáveis, mas geralmente superiores a 500 ÿmol/L. Um
resistência à insulina. Cães diabéticos que têm um efeito de tratamento eficaz depende, em parte, da duração do efeito
insulina de curta duração podem ser diagnosticados apenas da insulina. Uma curva de glicemia de 24 horas deve ser
gerada após a administração de insulina uma vez pela
pela determinação de concentrações seriadas de glicose no sangue.
O tratamento envolve mudar para uma insulina de ação mais manhã e alimentação do cão nos horários normais do dia.
longa administrada duas vezes ao dia (por exemplo, mudar Isso permitirá que o médico estime a duração do efeito da
para ultralente ou insulina glargina) (Fig. 11-19) ou aumentar insulina (consulte Interpretando a curva serial de glicose no
a frequência da administração de insulina (ou seja, iniciar a sangue, página 514). Se a duração do efeito for inferior a 16
terapia TID) se a duração do efeito for menor de 8 horas. A horas, pode-se tentar uma insulina de ação mais curta
insulina PZI de origem bovina/suína não é recomendada em administrada duas vezes ao dia ou uma dose menor da
cães devido a problemas potenciais com anticorpos de mesma insulina administrada à noite, em comparação com
insulina (veja abaixo). A avaliação do controle glicêmico (ver a dose matinal de insulina (ver Fig. 11-19 ). Se a duração
página 508) deve ser feita 1 a 2 semanas após o início da do efeito for de 16 horas ou mais, mudar para uma insulina
nova dose de insulina e ajustes adicionais na dose de de ação mais longa administrada uma vez ao dia ou
insulina devem ser feitos de acordo. Consulte Interpretação administrar insulina NPH ou lenta pela manhã e insulina
da curva serial de glicose no sangue, página 514, para obter regular ao deitar (ou seja, 16 a 18 horas após a injeção
mais informações sobre o diagnóstico e tratamento do efeito matinal de insulina) pode ser tentado. Ao usar diferentes
da insulina de curta duração. tipos de insulina no

Menos potente insulina glargina Maior duração do

efeito

Ultralente

zinco protamina

quaresma

NPH

70% NPH,
30% cristalino regular

50% NPH,
50% cristalino regular

Cristalino regular
Menor duração do
mais potente Insulina lispro, aspártico efeito

FIGURA 11-19. Categorização dos tipos de insulina comercial com base na potência e duração do efeito. Observe a relação
inversa entre a potência e a duração do efeito. (De Nelson RW, Couto CG: Medicina Interna de Pequenos Animais, 3ª ed. St
Louis, Mosby Inc, 2003, p 747.)
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522 / DIABETES MELLITUS CANINO

mesmo período de 24 horas, o objetivo é que a duração combinada do
efeito das insulinas seja igual a 24 horas. Por exemplo, se a duração do
efeito da insulina lenta é de aproximadamente 16 horas e da insulina
regular é de 6 a 8 horas, a combinação das duas insulinas é de
aproximadamente 22 a 24 horas. Diferenças na potência das insulinas de
ação intermediária e longa em relação à insulina regular muitas vezes
requerem o uso de dosagens diferentes para a injeção de insulina matinal
e noturna; A insulina regular é mais potente e é necessária uma quantidade
menor para obter o mesmo efeito glicêmico, em comparação com a
insulina lenta, NPH e ultralenta.
Os anticorpos também podem não ter nenhum efeito clínico aparente na
Absorção Inadequada de Insulina
Absorção lenta ou inadequada de insulina depositada subcutaneamente é
um problema incomum em diabéticos
cães tratados com insulina NPH ou lenta, mas é uma preocupação
potencial com ultralente e insulina glargina.
Consulte a página 571 para obter informações sobre absorção inadequada
de insulinas de ação prolongada.
Anticorpos Anti-Insulina Circulantes
Embora todas as espécies de insulina comercial sejam efetivas em cães
diabéticos, a imunogenicidade da insulina e a produção de anticorpos
insulínicos podem aumentar e prolongar a ação farmacodinâmica da
insulina servindo como carreador, ou podem reduzir a ação da insulina por
neutralização (Bolli et al, 1984; Marshall et al, 1988; Lahtela et al, 1997).
dosagem de insulina ou no status do controle glicêmico (Lindholm et al,
2002). Em nossa experiência, a produção de anticorpos anti-insulina em
cães diabéticos

500 1000

400 800

300 600

Concentração
sangue
glicose
(mg/
dl)
no
de
Concentração
insulina
sérica
ml)
(U/
de

200 400

100 200

0 0
8h Meio - dia 16h 20h 8h Meio - dia 16h 20h

FIGURA 11-20. Concentrações de glicose no sangue e insulina sérica em um cão esterilizado de 7,6 kg
recebendo 1,1 U/kg de fonte de carne bovina/suína de insulina lenta (linha sólida) SC. O cão apresentava poliúria
grave, polidipsia e perda de peso. Uma concentração sérica basal de insulina foi superior a 1.000 ÿU/ml 48 horas
após a descontinuação da terapia com insulina. Suspeitou-se da interferência de anticorpos anti-insulina e a
fonte de insulina foi alterada para insulina humana recombinante. Os sinais clínicos melhoraram em 2 semanas
e uma curva de glicose no sangue obtida 4 semanas depois, com o cão recebendo 0,9 U/kg de insulina humana
recombinante lenta (linha tracejada), mostrou excelente controle glicêmico. Presumivelmente, a perda da
interferência do anticorpo anti-insulina com o radioimunoensaio da insulina permitiu uma avaliação mais precisa
das alterações na concentração sérica de insulina após a administração de insulina humana recombinante. ÿ = injeção de insulina
e comida.
Machine Translated by Google
pode ter um impacto deletério na eficácia da insulina, dificultar a
capacidade de manter o controle da glicemia e, em casos
extremos, causar resistência grave à insulina (Fig. 11-20). Os
anticorpos contra a insulina também podem causar flutuações
erráticas na concentração de glicose no sangue, sem correlação
entre o momento da administração da insulina e as alterações
na concentração de glicose no sangue (Fig. 11.21).
Presumivelmente, as flutuações na concentração de glicose no
sangue resultam de alterações erráticas e imprevisíveis na
concentração de insulina circulante livre (isto é, não ligada a
anticorpos) (Bolli et al, 1984). Este fenômeno causa hipoglicemia
inapropriada e potencialmente fatal em momentos inesperados
em humanos com diabetes. Observamos uma síndrome
semelhante em cães diabéticos tratados com insulina bovina/
suína.
Os anticorpos de insulina resultam de injeções repetidas de
uma proteína estranha (isto é, insulina). A estrutura e sequência
de aminoácidos da insulina injetada em relação
400
300
200
Concentração
sangue
glicose
(mg/
dl)
no
de
100
0
8h Meio - dia 16h 20h Meio 4h 8h _ _
FIGURA 11-21. Curva de glicose no sangue em um cão macho de 50 kg
recebendo 0,7 U/kg de fonte de carne bovina/suína de insulina lenta (linha
sólida) SC. Observe as flutuações erráticas na concentração de glicose no
sangue. O cão tinha poliúria, polidipsia e perda de peso e estava cego devido
à formação de catarata. A concentração basal de insulina sérica foi de 825 ÿU/
ml 24 horas após a descontinuação da terapia com insulina. Suspeitou-se da
interferência de anticorpos anti-insulina e a fonte de insulina foi alterada para
insulina humana recombinante. Os sinais clínicos melhoraram em 1 mês e
uma curva de glicose no sangue obtida 8 semanas depois, com o cão
recebendo 0,5 U/kg de insulina humana recombinante lenta (linha tracejada),
mostrou excelente controle glicêmico e perda de flutuações erráticas na
concentração de glicose no sangue.
DIABETES MELLITUS CANINO / 523
a insulina endógena nativa influencia o desenvolvimento de
anticorpos anti-insulina. Acredita-se que os epítopos
conformacionais de insulina sejam mais importantes no
desenvolvimento de anticorpos anti-insulina do que as diferenças
nas subunidades lineares da molécula de insulina, per se
(Thomas et al, 1985; Thomas et al, 1988; Nell e Thomas, 1989;
Davison e outros, 2001). No entanto, quanto mais divergente for
a molécula de insulina que está sendo administrada da espécie
que está sendo tratada, maior a probabilidade de que
quantidades significativas ou preocupantes de anticorpos de
insulina sejam formadas. A sequência de aminoácidos da insulina
canina, suína e humana recombinante é semelhante, sugerindo
que a insulina humana recombinante não deve ser fortemente
antigênica quando administrada a cães diabéticos (Feldman et
al, 1983; Ganong, 1991).
Estudos usando um ELISA para detectar anticorpos de insulina
no soro de cães diabéticos tratados com insulina identificaram
anticorpos de insulina em aproximadamente 5% dos cães
tratados com insulina humana recombinante (Harb-Hauser et al,
1998). Em contraste, as sequências de aminoácidos da insulina
canina e bovina diferem, e anticorpos séricos de insulina foram
identificados em aproximadamente 40% e 50% dos cães tratados
com insulina de origem bovina/suína (que é 90% de insulina
bovina) (Haines, 1986 ; Harb-Hauser et al, 1998) e 65% dos
cães tratados com insulina bovina (Davison et al, 2003). Em
nossa experiência, a presença de anticorpos séricos de insulina
nesses cães foi associada a um controle errático e muitas vezes
deficiente da glicemia, incapacidade de manter o controle da
glicemia por longos períodos de tempo, ajustes frequentes na
dose de insulina e desenvolvimento ocasional de resistência
grave à insulina. isto é, concentrações de glicose sanguínea
consistentemente >400 mg/dl).
Cães tratados com insulina humana recombinante
consistentemente tiveram controle mais estável da glicemia por
longos períodos de tempo. De fato, os títulos de ELISA reverteram
para negativo e o controle glicêmico melhorou em 4 a 6 semanas
após a mudança de carne bovina/suína para insulina
recombinante humana em cães positivos para anticorpos de
insulina. A insulina recombinante de origem humana deve ser
usada em cães diabéticos para evitar problemas com a eficácia
da insulina, presumivelmente causados por anticorpos de insulina circulantes.
Embora incomum, a formação de anticorpos anti-insulina
deve ser suspeitada em cães diabéticos mal controlados tratados
com insulina humana recombinante em que outra causa para o
mau controle glicêmico não pode ser identificada. A documentação
de anticorpos séricos de ligação à insulina deve usar ensaios
que foram validados em cães diabéticos, ensaios que atualmente
não estão prontamente disponíveis comercialmente. No entanto,
os anticorpos circulantes de insulina podem interferir com
algumas técnicas RIA usadas para medir a concentração sérica
de insulina de maneira semelhante aos efeitos dos anticorpos
do hormônio tireoidiano nas técnicas RIA para concentrações
séricas de T3 e T4 (ver Fig. 3-14, página 112). Essa interferência
pode ser usada para aumentar o índice de suspeita clínica de
anticorpos de ligação à insulina como causa de resistência à
insulina. Um sistema de separação monofásica usando tubos
revestidos com anticorpos é usado em nosso laboratório para
medir a concentração sérica de insulina. A presença de
anticorpos de insulina na amostra de soro causa valores de
insulina falsamente altos usando este RIA. O
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524 / DIABETES MELLITUS CANINO
a concentração sérica de insulina é tipicamente inferior a 50 ÿU/ml 24
horas após a administração de insulina em cães e gatos diabéticos sem
anticorpos causando interferência com o RIA. Em contraste, as
concentrações séricas de insulina são tipicamente superiores a 400 ÿU/
ml e podem ser superiores a 1.000 ÿU/ml 24 horas após a administração
de insulina, quando os anticorpos de insulina interferem nos resultados
do RIA; os valores de insulina são erroneamente aumentados por causa
dos anticorpos (ver Fig. 11.20). Uma mudança para insulina suína
purificada, uma mudança para uma forma mais pura de insulina (ou
seja, insulina cristalina regular), ou ambas, deve ser considerada se
anticorpos de insulina forem identificados em um cão diabético sendo
tratado com insulina humana recombinante. Como a insulina cristalina
regular tem uma duração de efeito de aproximadamente 6 a 8 horas
quando injetada por via subcutânea, ela deve ser administrada a cada 8
horas quando usada para tratar cães ou gatos diabéticos em casa.
Reações alérgicas à insulina
Reações alérgicas significativas à insulina ocorrem em até 5% dos
diabéticos humanos tratados com insulina e incluem eritema, prurido,
endurecimento no local da injeção e, raramente, manifestações
sistêmicas caracterizadas por urticária, edema angioneurótico ou
anafilaxia franca (Unger e Foster, 1998). Atrofia ou hipertrofia do tecido
subcutâneo (isto é, lipoatrofia e lipodistrofia) também pode ocorrer no
local da injeção de insulina. Muitos humanos com alergia à insulina
também têm histórico de sensibilidade a outras drogas. As reações
alérgicas à insulina foram pouco documentadas em cães e gatos
diabéticos. A dor na injeção de insulina geralmente é causada por
técnica de injeção inadequada ou local de injeção e não uma reação
adversa à insulina, por si só. A injeção crônica de insulina na mesma
área do corpo pode causar inflamação e espessamento da pele e tecidos
subcutâneos e pode ser causada por uma reação imune à insulina ou
alguma outra proteína (por exemplo, protamina) no frasco de insulina. A
inflamação e o espessamento da pele e dos tecidos subcutâneos podem
prejudicar a absorção de insulina, resultando na recorrência dos sinais
clínicos de diabetes. A rotação do local da injeção ajudará a evitar esse
problema. Raramente, cães e gatos diabéticos desenvolverão edema
subcutâneo focal e inchaço no local da injeção de insulina. Suspeita-se
de alergia à insulina nesses animais. O tratamento inclui a mudança
para uma insulina mais homóloga (insulina suína purificada para cães,
insulina bovina purificada para gatos) e para uma preparação de insulina
mais purificada (por exemplo, insulina cristalina regular) na esperança
de minimizar uma potencial reação imune às espécies de insulina ou
algum contaminante na preparação de insulina. Ainda não confirmamos
reações alérgicas sistêmicas à insulina em cães ou gatos.
Distúrbios simultâneos que causam resistência à insulina
A resistência à insulina é uma condição na qual uma quantidade normal
de insulina produz uma resposta biológica subnormal. A resistência à
insulina pode resultar de problemas ocorridos antes da interação da
insulina com seu
receptor (isto é, pré-receptor), no receptor ou em etapas distais à
interação da insulina e seu receptor (isto é, pós-receptor) (Ihle e Nelson,
1991). Problemas de pré-receptores reduzem a concentração de insulina
metabolicamente ativa livre e incluem aumento da degradação da
insulina e anticorpos de ligação à insulina. Os problemas do receptor
incluem alterações na afinidade e concentração de ligação do receptor
de insulina e anticorpos do receptor de insulina.
Problemas pós-receptores são difíceis de diferenciar clinicamente de
problemas de receptores, e ambos frequentemente coexistem. Em cães
e gatos, as anormalidades de receptores e pós-receptores geralmente
são atribuídas à obesidade ou a um distúrbio que causa secreção
excessiva de um hormônio antagonista da insulina, como cortisol,
glucagon, epinefrina, hormônio do crescimento, progesterona ou
hormônio tireoidiano.
Nenhuma dose de insulina define claramente a resistência à insulina.
Quando a eficácia da insulina em um cão diabético está sendo avaliada,
a dose de insulina em relação ao peso corporal e a adequação do
controle glicêmico devem ser avaliadas simultaneamente. Para a maioria
dos cães diabéticos, um bom controle glicêmico (ou seja, concentração
de glicose no sangue entre 100 e 250 mg/dl) pode ser obtido com menos
de 1,0 U de insulina de ação intermediária ou de ação prolongada por
quilograma de peso corporal administrada duas vezes ao dia. Deve-se
suspeitar de resistência à insulina se o controle da glicemia for ruim,
apesar de uma dosagem de insulina superior a 1,5 U/kg, quando
quantidades excessivas de insulina (ou seja, dosagem de insulina > 1,5
U/kg) são necessárias para manter a concentração de glicose no sangue
abaixo de 300 mg /dl (Fig. 11-22) e quando o controle da glicemia é
errático e as necessidades de insulina mudam constantemente a cada
poucas semanas na tentativa de manter o controle da glicemia (Fig.
11-23). A falha da concentração de glicose no sangue em diminuir
abaixo de 300 mg/dl durante uma curva seriada de glicose no sangue é
sugestiva, mas não definitiva, da presença de resistência à insulina.
Uma curva de glicose no sangue do tipo resistência à insulina também
pode resultar de hiperglicemia induzida por estresse, fenômeno de
Somogyi e outros problemas com a terapia com insulina (Tabela 11-16)
e uma
TABELA 11-16 CAUSAS RECONHECIDAS DE INSULINA
INEFICÁCIA OU RESISTÊNCIA À INSULINA EM
CÃES E GATOS DIABÉTICOS
Causada pela Insulinoterapia Causada por Transtorno Concomitante
insulina inativa Drogas diabetogênicas
insulina diluída hiperadrenocorticismo
Técnica de administração Diestro (cadela)
inadequada Acromegalia (gato)
Dose inadequada Infecção, especialmente da cavidade
efeito Somogyi oral e do trato urinário
Frequência inadequada de Hipotireoidismo (cão)
administração de insulina Hipertireoidismo (gato)
Absorção de insulina prejudicada, Insuficiência renal
especialmente insulina ultralenta insuficiência hepática
Excesso de anticorpo anti-insulina insuficiência cardíaca
Glucagonoma (cão)
Feocromocitoma
Inflamação crônica, especialmente
pancreatite
Insuficiência pancreática exócrina
Obesidade grave
Hiperlipidemia
Neoplasia
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DIABETES MELLITUS CANINO / 525

500

400

300

Concentração
sangue
glicose
(mg/
dl)
no
de

200

100

0
8h _ Meio-dia 16h _ 20:00 _

FIGURA 11-22. Curva de glicose no sangue em um cão diabético macho de 12 kg com hipotireoidismo não tratado recebendo
2,2 U/kg de insulina humana recombinante lenta (linha sólida). A grande quantidade de insulina necessária para diminuir a
concentração de glicose no sangue sugere resistência à insulina. O controle glicêmico melhorou e a dosagem de insulina diminuiu
para 0,9 U/kg após o início da terapia com levotiroxina sódica (linha tracejada). ÿ = Injeção de insulina SC e alimentação.

Glicemia (mg/dl)

400

300

200

100

8h _ Meio-dia 16h _ 8 PM

FIGURA 11-23. Curvas de glicose no sangue em um gato diabético de 9 anos com sinais clínicos recorrentes de pancreatite
crônica. O gato desenvolveu letargia, inapetência, poliúria, polidipsia e perda de peso, e as concentrações de glicose no sangue
aumentaram (linhas sólidas) quando a pancreatite era sintomática. Os sinais clínicos estavam ausentes e as concentrações de
glicose no sangue estavam em uma faixa aceitável (linhas tracejadas) quando a pancreatite estava quiescente. As curvas de
glicose no sangue foram obtidas quando o gato estava recebendo 4 unidades de insulina ultralente (linhas sólidas e tracejadas -
sem círculos) SC duas vezes ao dia e 3 unidades de insulina lenta (linhas sólidas e tracejadas - círculos sólidos) SC duas vezes
ao dia. Observe o impacto negativo da pancreatite no controle glicêmico. ÿ = Injeção de insulina SC e alimentação.
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526 / DIABETES MELLITUS CANINO
diminuição na concentração de glicose no sangue abaixo de
300 mg/dl pode ocorrer com distúrbios que causam resistência
à insulina relativamente leve. As concentrações séricas de
frutosamina são tipicamente superiores a 500 ÿmol/L em
animais com resistência à insulina e podem exceder 700 ÿmol/
L se a resistência à insulina for persistente e grave.
Infelizmente, uma concentração sérica aumentada de
frutosamina é meramente indicativa de controle glicêmico
ruim, e não de resistência à insulina per se.
A gravidade da resistência à insulina depende, em parte,
da etiologia subjacente. A resistência à insulina pode ser leve
e facilmente superada pelo aumento da dosagem de insulina
ou pode ser grave, causando hiperglicemia acentuada,
independentemente do tipo e dosagem de insulina
administrada. Algumas causas de resistência à insulina são
prontamente aparentes no momento em que o diabetes é
diagnosticado, como obesidade e administração de drogas
antagonistas da insulina (por exemplo, glicocorticóides, acetato
de megestrol). Outras causas de resistência à insulina não
são facilmente aparentes e requerem uma extensa avaliação
diagnóstica para serem identificadas. Em geral, qualquer
distúrbio inflamatório, infeccioso, hormonal ou neoplásico
concomitante pode causar resistência à insulina e interferir na
eficácia da terapia com insulina (ver Tabela 11.16). Em nossa
experiência, os distúrbios concomitantes mais comuns que
interferem na eficácia da insulina em cães incluem drogas
diabetogênicas (glicocorticóides), obesidade grave,
hiperadrenocorticismo, diestro, pancreatite crônica, insuficiência
renal, infecções orais, cutâneas e do trato urinário,
hiperlipidemia e anti-insulínicos. anticorpos em cães recebendo insulina bovina.
Obter uma história completa e realizar um exame físico
completo é o passo mais importante na identificação desses
distúrbios concomitantes. O cão está severamente obeso? O
cão está tomando algum medicamento que possa ter
propriedades antagonistas da insulina? A cadela diabética foi
esterilizada e, se não, quando foi observado o último estro? O
proprietário notou algum sinal clínico que possa sugerir
infecção concomitante (por exemplo, hematúria, corrimento
vaginal)? Anormalidades identificadas em um exame físico
minucioso podem sugerir um distúrbio antagonista da insulina
concomitante ou processo infeccioso, o que dará ao clínico a
direção na avaliação diagnóstica do animal. Se a história e o
exame físico não forem dignos de nota, um hemograma,
análise bioquímica sérica, concentração sérica de progesterona glicose nos tecidos (Ryan e Enns, 1988). Os efeitos
(cadela intacta), ultrassonografia abdominal e exame de urina
com cultura bacteriana devem ser obtidos para triagem
adicional de doenças concomitantes.
Testes adicionais dependerão dos resultados dos testes de
triagem iniciais (Tabela 11-17).
OBESIDADE. A obesidade causa uma resistência
reversível à insulina secundária à regulação negativa dos
receptores de insulina induzida pela obesidade, redução da
afinidade de ligação do receptor de insulina e defeitos pós-
receptores intracelulares no metabolismo da glicose (Truglia
et al, 1985). A redução de peso melhora a capacidade de
resposta do tecido à insulina, presumivelmente através da
melhora na resistência à insulina induzida pela obesidade.
Sempre que possível, deve-se tentar a correção da obesidade
por meio de modificações dietéticas (ver página 501) e
exercícios. O controle glicêmico pode melhorar se a hiperglicemia persistente
TABELA 11-17 TESTES DE DIAGNÓSTICO A CONSIDERAR
PARA AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA À INSULINA
EM CÃES E GATOS DIABÉTICOS
CBC, painel de bioquímica sérica, exame de urina
Cultura bacteriana da urina
Atividades séricas de lipase e amilase (pancreatite)
Imunorreatividade semelhante à tripsina sérica (insuficiência pancreática
exócrina, pancreatite)
Testes de função adrenocortical
Teste de estimulação de ACTH (hiperadrenocorticismo
espontâneo ou iatrogênico)
Teste de supressão com dexametasona em baixa dose
(hiperadrenocorticismo espontâneo)
Testes de função da tireoide
Tiroxina sérica total e livre basal (hipotireoidismo ou hipertireoidismo)
TSH endógeno (hipotireoidismo)
Teste de estimulação do hormônio estimulante da tireoide (hipotireoidismo)
Teste de estimulação do hormônio liberador da tireoide (hipotireoidismo ou
hipertireoidismo)
Teste de supressão de triiodotironina (hipertireoidismo)
Concentração sérica de progesterona (diestro em cadela intacta)
Hormônio de crescimento plasmático ou concentração sérica de fator de crescimento
semelhante à insulina I (acromegalia)
Concentração sérica de insulina 24 horas após a descontinuação do
terapia de insulina (anticorpos de insulina)
Concentração sérica de triglicerídeos (hiperlipidemia)
Ultrassonografia abdominal (adrenomegalia, massa adrenal,
pancreatite, massa pancreática)
Radiografia torácica (cardiomegalia, neoplasia)
Tomografia computadorizada ou ressonância magnética (hipófise
massa)
uma combinação de obesidade, dieta inadequada e problemas
com a terapia com insulina. No entanto, a melhora nas
concentrações de glicose no sangue é improvável se a
resistência à insulina for causada por distúrbios inflamatórios,
infecciosos, neoplásicos ou hormonais concomitantes.
PROGESTOGÊNIOS. A resistência à insulina induzida pelo
diestro deve sempre ser suspeitada em qualquer cadela
diabética intacta recém-diagnosticada ou mal controlada,
independentemente da história relativa à atividade do estro.
O aumento diestrual na concentração sanguínea de
progesterona tem um efeito antagonista direto da insulina e
também estimula a secreção do hormônio do crescimento. A
progesterona reduz a ligação à insulina e o transporte de
antagonistas da insulina do hormônio do crescimento resultam
de uma diminuição no número de receptores de insulina e
inibição do transporte de glicose, possivelmente através de
efeitos na expressão de genes transportadores de glicose
(Moller e Flier, 1991). A administração de progestágenos (por
exemplo, acetato de medroxi progesterona) em cães também
estimula a secreção do hormônio do crescimento (Eigenmann
e Rijnberk, 1981; Eigenmann et al, 1983).
A resistência à insulina induzida pelo diestro torna-se
rapidamente grave à medida que as concentrações plasmáticas
do hormônio do crescimento aumentam em resposta à
secreção de progesterona pelos corpos lúteos. A insulina
torna-se rapidamente ineficaz na redução da concentração de
glicose no sangue, apesar da administração de dosagens de
insulina bem superiores a 2,2 U/kg/injeção. A cetoacidose
diabética com risco de vida pode se desenvolver. Identificação
rápida de aumento
da concentração
for causada por sérica de progesterona seguida de ovário
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TABELA 11-18 FREQUÊNCIA DE OCORRÊNCIA
DAS CAUSAS DE RESISTÊNCIA À INSULINA EM 65
CÃES DIABÉTICOS E 54 GATOS DIABÉTICOS
AVALIADO ALEATÓRIAMENTE DA UC DAVIS
RECORDES ENTRE 1990 E 1995
Causa Cães diabéticos Gatos diabéticos
hiperadrenocorticismo 38%
– 19%
Acromegalia
Infecção bacteriana 16%
Diestro 8%
Insuficiência renal, hepática 6%
e cardíaca
9%
hipotireoidismo
–
hipertireoidismo
3%
Drogas diabetogênicas
pancreatite crônica 5%
Insuficiência pancreática exócrina 5%
Anticorpos anti-insulina 5%
4%
Glucagonoma
Feocromocitoma 2%
– 9%
diversas neoplasias
a histerectomia é fortemente recomendada, especialmente se
houver cetoacidose diabética. Para a maioria dos laboratórios
endócrinos comerciais, uma concentração sérica de
progesterona superior a 2 ng/ml é consistente com o diestro.
O estímulo para a secreção do hormônio do crescimento
diminui uma vez que a concentração de progesterona no
sangue retorna aos níveis de anestro, após a regressão
espontânea dos corpos lúteos, ovariohisterectomia ou com
a interrupção da terapia com progestágenos. A melhora na
eficácia da insulina geralmente ocorre dentro de 7 dias após
histerectomia ovariana ou retirada de progestágenos. A
intolerância aos hidratos de carbono pode resolver-se em
cadelas com um número adequado de células beta funcionais,
uma vez que a hormona de crescimento regresse à
concentração normal de base (ver Diabetes Secundário em Cães, diabéticos
HIPERADRENOCORTICISMO. O hiperadrenocorticismo,
ocorrendo naturalmente ou devido à administração exógena
de glicocorticóides, é a causa mais comum de resistência
grave à insulina em cães diabéticos (Tabela 11-18). Os
glicocorticóides antagonizam as ações da insulina nas células
hepáticas e periféricas. Os glicocorticoides podem induzir
resistência à insulina diretamente pela redução do número ou
eficácia dos transportadores de glicose e indiretamente pelo
aumento dos níveis circulantes de glucagon e ácidos graxos
livres (Moller e Flier, 1991).
A diminuição do uso celular de glicose induzida por
glicocorticóides não envolve alterações no nível do receptor
de insulina.
Hiperadrenocorticismo e diabetes mellitus que ocorrem
naturalmente são doenças concomitantes comuns no cão.
Frequentemente surge a pergunta: qual desordem surgiu
primeiro? Embora a resposta a esta questão não seja
conhecida, suspeitamos que o hiperadrenocorticismo se
desenvolve inicialmente e o diabetes mellitus subclínico torna-
se clinicamente aparente como resultado da resistência à
insulina causada pelo estado hiperadrenal. Invariavelmente,
o diabetes mellitus é diagnosticado primeiro, em parte porque
a avaliação diagnóstica inicial para poliúria e polidipsia inclui clínicos e resistência à insulina e estado do controle glicêmico.
avaliação de hemograma, bioquímica sérica
DIABETES MELLITUS CANINO / 527
painel e urinálise. Hiperglicemia e glicosúria são prontamente
aparentes nos resultados. Achados físicos sugestivos de
hiperadrenocorticismo, como alopecia endócrina, pele fina e
aumento abdominal, geralmente não são aparentes no
momento em que o diabetes é diagnosticado, mas muitas
vezes tornam-se aparentes semanas depois, à medida que a
gravidade do hiperadrenocorticismo progride. Além disso,
17% hepatomegalia, hipercolesterolemia e alterações das enzimas
hepáticas são rapidamente atribuídas ao estado diabético.
9%
– Os primeiros indicadores de possível hiperadrenocorticismo
15% em cães diabéticos incluem atividade da fosfatase alcalina
sérica superior a 500 UI/L, gravidade específica da urina
–
inferior a 1,020 (especialmente na presença de glicosúria) e
9%
9%
adrenomegalia na ultrassonografia abdominal. O controle
6% glicêmico em cães diabéticos com hiperadrenocorticismo não
4% tratado é variável e dependente, em parte, da gravidade e
2% duração da hipercortisolemia.
–
–
Cães diabéticos presumivelmente nos estágios iniciais de
hiperadrenocorticismo podem ser responsivos à insulina e
inicialmente bem controlados com doses típicas de insulina.
No entanto, durante os meses seguintes, o controle da
glicemia torna-se progressivamente mais difícil e,
eventualmente, desenvolve-se resistência grave à insulina.
O hiperadrenocorticismo deve sempre ser considerado em
qualquer cão diabético mal controlado, no qual os problemas
com o regime de tratamento com insulina não sejam
prontamente aparentes, independentemente dos achados do
exame físico e dos testes diagnósticos de rotina.
Ao interpretar os resultados dos testes do eixo
adrenocortical hipofisário (por exemplo, teste de estimulação
com ACTH, teste de supressão com dexametasona em baixa
dose, razão cortisol:creatinina na urina), a influência do
diabetes mellitus mal regulado na função adrenocortical e os
resultados desses testes diagnósticos devem ser
considerados . Embora um estudo tenha encontrado
resultados de teste de função adrenal normais em 15 cães
página 490).bem regulados (Zerbe et al, 1988), muitos de
nossos cães diabéticos mal regulados tiveram um ou mais
resultados de teste de função adrenal sugestivos de
hiperadrenocorticismo, apesar das glândulas pituitária e
adrenal normais em necropsia. Uma resposta levemente
exagerada à administração de ACTH (isto é, cortisol pós-
ACTH, 18 a 24 ÿg/dl), um aumento da razão cortisol:creatinina
na urina e, menos comumente, falha do cortisol plasmático
em suprimir para menos de 1,5 ÿg/dl durante baixas O teste
de supressão da dose de dexametasona pode ocorrer em
cães diabéticos mal regulados (e ocasionalmente bem
regulados). Presumivelmente, o “estresse” crônico relacionado
ao diabetes mellitus mal regulado e seus problemas
associados é responsável por esses resultados. Devido à
potencial interação entre o estresse do diabetes melito mal
regulado e os resultados dos testes do eixo hipófise-
adrenocortical, o diagnóstico de hiperadrenocorticismo deve
sempre ser baseado em uma combinação de história, achados
do exame físico, anormalidades patológicas clínicas,
resultados de testes do eixo hipófise-adrenal, avaliação
ultrassonográfica do tamanho da adrenal e suspeita clínica do distúrbio.
A decisão de tratar deve ser baseada na etiologia (doença
dependente da hipófise versus adrenal), gravidade dos sinais
O tratamento pode não ser indicado em
Machine Translated by Google
528 / DIABETES MELLITUS CANINO
o momento em que o hiperadrenocorticismo dependente da
hipófise é diagnosticado, especialmente se os sinais clínicos
estiverem ausentes, a resistência à insulina não for aparente e
o controle da glicemia for bom. O leitor deve consultar o Capítulo
6 para uma discussão completa sobre o diagnóstico e tratamento
do hiperadrenocorticismo em cães.
INFECÇÕES BACTERIANAS . O impacto negativo do
diabetes no risco de morbidade e mortalidade relacionadas à
infecção é bem reconhecido em humanos (Bertoni et al,
2001). As infecções também são comumente identificadas
em cães e gatos diabéticos, sugerindo que o diabetes causa
uma suscetibilidade semelhante aumentada de infecção
nessas espécies (Hess et al, 2000b; Peikes et al, 2001). Os
mecanismos propostos para o aumento da suscetibilidade a
infecções em diabéticos incluem diminuição do suprimento
sanguíneo secundário à microangiopatia e aterosclerose
associadas, resultando em diminuição da entrega de oxigênio,
fagócitos e anticorpos para o local da infecção; imunidade
humoral prejudicada, resultando em diminuição da produção
de anticorpos; quimiotaxia anormal de neutrófilos; defeitos na
fagocitose e morte intracelular de organismos; e imunidade
mediada por células prejudicada (Possilli e Leslie, 1994;
McMahon e Abistrian, 1995; Joshi et al, 1999). Muitas dessas
anormalidades de defesa do hospedeiro melhoram, pelo
menos parcialmente, com melhor controle glicêmico.
A hiperglucagonemia sustentada e a resistência à insulina
foram documentadas em humanos diabéticos com infecções
bacterianas (Nelson, 1989). Os efeitos anti-insulina do glucagon
estão confinados em grande parte ao fígado (ou seja,
estimulação da gliconeogênese hepática, glicogenólise e
cetogênese), embora o transporte deficiente de glicose também
tenha sido descrito em tecidos periféricos (Moller e Flier, 1991).
O significado clínico do glucagon na resistência à insulina em
cães e gatos diabéticos ainda precisa ser esclarecido.
Clinicamente, a correção de infecção bacteriana grave
concomitante (principalmente afetando o trato urinário, a pele e
a cavidade oral) melhorou o controle glicêmico.
As infecções bacterianas são geralmente identificadas durante
o exame físico ou após a avaliação do hemograma, urinálise,
urocultura e, raramente, hemoculturas. Devido à incidência
relativamente alta de infecções bacterianas em cães e gatos
diabéticos, a avaliação do efeito da antibioticoterapia experimental
na melhora do controle glicêmico deve ser considerada quando
a causa da resistência à insulina não é identificada. Nessas
circunstâncias, um antibiótico bactericida de amplo espectro (por
exemplo, amoxicilina-clavulanato) deve ser administrado por 10
a 14 dias e o controle glicêmico reavaliado antes da
descontinuação da antibioticoterapia.
INSUFICIÊNCIA RENAL . Insuficiência renal e diabetes
mellitus são doenças geriátricas comuns e frequentemente
ocorrem concomitantemente, especialmente em gatos mais
velhos. A função renal anormal pode resultar dos efeitos
deletérios do estado diabético (ou seja, nefropatia diabética;
ver página 532) ou pode ser um problema independente que
se desenvolveu em conjunto com o diabetes no animal leve espessamento difuso do intestino delgado pode ser
geriátrico. À medida que a função renal diminui, os diabéticos evidente durante a palpação abdominal. O diagnóstico de
humanos com nefropatia concomitante correm maior risco de EPI no cão diabético requer avaliação da imunorreatividade
hipoglicemia grave como resultado da diminuição da depuração renal
sérica semelhante à tripsina (TLI), que é baixa (isto é, <2,5 ÿg/L)
de insulina e diminuição da produção renal de glicose por
gliconeogênese (ver página 617) (Stumvoll et al, 1997; Rave et
al, 2001). A responsividade dos tecidos à insulina (isto é, a
sensibilidade à insulina) também é atenuada, resultando em um
controle metabólico pior do estado diabético (Eidemak et al,
1995). A duração prolongada do efeito da insulina, a resistência
à insulina e, menos comumente, a hipoglicemia são problemas
reconhecidos em cães e gatos diabéticos com insuficiência renal
concomitante. A interação entre progressão e gravidade da
insuficiência renal, gravidade da resistência à insulina e
comprometimento da depuração da insulina cria flutuações
imprevisíveis no controle da glicemia e necessidades de insulina
e frustração para o proprietário e veterinário. Além disso, a
dependência de um importante indicador de controle diabético
(ou seja, gravidade da poliúria e polidipsia) não é mais confiável
por causa da insuficiência renal concomitante.
Na maioria dos casos, o tratamento da insuficiência e falência
renal é prioritário e a terapia com insulina é modificada, conforme
necessário, para alcançar o melhor controle possível do estado
diabético enquanto tenta evitar a hipoglicemia, reconhecendo
que a obtenção de um bom controle será difícil e a poliúria e a
polidipsia persistirá independentemente do estado de controle
glicêmico.
PANCREATITE CRÔNICA . Distúrbios inflamatórios
crônicos podem afetar deletério o controle glicêmico. A
doença inflamatória mais significativa no cão e gato diabético
é a pancreatite. A pancreatite crônica é identificada na
necropsia em aproximadamente 35% dos cães diabéticos e
50% dos gatos diabéticos (Alejandro et al, 1988; Goosens et
al, 1995). A maioria desses animais tem uma história
semelhante, caracterizada por diabetes mal controlada,
necessidades flutuantes de insulina, concentrações de glicose
no sangue frequentemente superiores a 300 mg/dl, letargia
e inapetência intermitentes e preocupações do proprietário
de que seu animal de estimação “simplesmente não está indo bem” (ver Fig. 1
A incapacidade de corrigir esses problemas acaba levando à
eutanásia de muitos cães e gatos. A documentação da
pancreatite crônica pode ser difícil e deve basear-se em uma
combinação de sinais clínicos, achados do exame físico,
concentração sérica de lipase, imunorreatividade semelhante
à tripsina sérica, avaliação ultrassonográfica do pâncreas e
suspeita clínica do distúrbio (consulte Enzimas pancreáticas,
página 495 ). Uma resposta bem-sucedida à terapia, incluindo
fluidos intravenosos, modificações dietéticas e doses anti-
inflamatórias de prednisona, pode ser difícil de obter, e muitos
desses cães e gatos continuam a ter INSUFICIÊNCIA
PANCREÁTICA
EXÓCRINA insatisfatória . A insuficiência pancreática
exócrina (IPE) é uma complicação incomum do diabetes
mellitus, presumivelmente desenvolvendo-se como uma
sequela da pancreatite crônica. Em nossa experiência, a
maioria dos cães diabéticos com EPI são difíceis de regular
com insulina; tem perda de peso persistente, apesar de um
apetite voraz, tornando-se finalmente emaciado; e defecar
quantidades aumentadas de fezes moles, não as fezes
volumosas e rançosas consideradas clássicas para IPE. Um
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DIABETES MELLITUS CANINO / 529

(Widberg et al, 1999; Widberg e Westermarck, 2002). As catecolaminas têm efeitos diretos e indiretos para estimular
O tratamento com terapia de reposição enzimática pancreática, a glicogenólise hepática e a gliconeogênese hepática e renal;
metronidazol e, se necessário, uma dieta altamente digerível e fornecem ao tecido muscular uma fonte alternativa de
com baixo teor de gordura resultou em melhora dos sinais combustível, mobilizando o glicogênio muscular e estimulando
clínicos e do controle glicêmico, muitas vezes com redução das a lipólise; mobilizar precursores gliconeogênicos (por exemplo,
necessidades diárias de insulina. lactato, alanina e glicerol); e inibem o uso de glicose por tecidos
HIPOTIREOIDISMO. A resistência à insulina foi documentada sensíveis à insulina, como o músculo esquelético (Moller e Flier,
em cães diabéticos com hipotireoidismo, que se resolveu após 1991; Cryer, 1993; Karam, 2001).
a correção da deficiência do hormônio tireoidiano (Ford et al,
1993). Os mecanismos de intolerância a carboidratos em A intolerância a carboidratos que se desenvolve em humanos
estados de deficiência de hormônio tireoidiano são controversos. com feocromocitoma geralmente é leve e não requer terapia,
A maioria dos estudos concorda que existe um defeito pós- em parte porque a secreção excessiva de catecolaminas
receptor no transporte e metabolismo da glicose mediado pela geralmente é episódica, não sustentada. Embora o
insulina (Arner et al, 1984; Pedersen et al, 1988). O efeito da feocromocitoma possa interferir na eficácia da insulina em cães
deficiência do hormônio tireoidiano na secreção de insulina e diabéticos, o desenvolvimento de resistência grave à insulina é
nos receptores de insulina é menos claro. Dependendo do incomum, presumivelmente pelas mesmas razões que em
estudo, a secreção de insulina pode ser aumentada ou diminuída humanos, ou seja, o excesso de secreção de catecolaminas
e a concentração do receptor de insulina e a afinidade de geralmente é episódico, não sustentado. A identificação de uma
ligação podem ser aumentadas, diminuídas ou não afetadas massa pancreática ou adrenal com ultrassonografia abdominal
(Czech et al, 1980; Arner et al, 1984; Pedersen et al, 1988). deve levantar a suspeita de glucagonoma e feocromocitoma,
Outros fatores associados com hipotireoidismo e diabetes respectivamente, especialmente se outros testes não apoiarem
mellitus também podem contribuir para a resistência à insulina, o hiperadrenocorticismo. Testes diagnósticos adicionais para
principalmente obesidade e hiperlipidemia (ver abaixo). feocromocitoma e glucagonoma são discutidos nos Capítulos 9
e 15, respectivamente.
A interpretação das concentrações séricas de tiroxina (T4)
deve levar em consideração o status do controle glicêmico do O linfoma e o mastocitoma são os tumores não endócrinos
cão, a gravidade da doença concomitante e os efeitos que mais comuns identificados em cães e gatos diabéticos com
esses fatores podem ter na função da glândula tireoide (ou seja, resistência à insulina. Os mecanismos envolvidos com o mau
síndrome do doente eutireoidiano; consulte Concentração sérica controle glicêmico de diabéticos com tumores não endócrinos
de tiroxina, página 112). Uma baixa concentração sérica de são mal caracterizados, mas sem dúvida estão relacionados a
tiroxina não confirma, por si só, o hipotireoidismo no cão. Se efeitos na secreção do hormônio diabetogênico, função hepática,
houver forte suspeita de hipotireoidismo após avaliação da metabolismo lipídico e/ou resposta tecidual à insulina (Vail et al,
história, achados do exame físico e resultados de exames de 1990; Ogilvie et al, 1997). .
sangue de rotina e concentração sérica de T4 , avaliamos as
concentrações séricas de T4 livre e tireotropina (TSH) antes de HIPERTRIGLICERIDEMIA. A lipemia de jejum é comum em
iniciar o tratamento com levotiroxina sódica. Consulte o Capítulo cães com diabetes mellitus. A lipemia é causada pela
3 para uma discussão mais detalhada dos efeitos da doença hipertrigliceridemia, que tem sido associada à resistência à
concomitante e da terapia medicamentosa sobre as insulina e intolerância a carboidratos em humanos e cães. A
concentrações séricas de hormônio tireoidiano e os testes hipertrigliceridemia pode prejudicar a afinidade de ligação ao
usados para diagnosticar o hipotireoidismo em cães. receptor de insulina, promover a regulação negativa dos
receptores de insulina e causar um defeito pós-receptor na ação
Se for administrada levotiroxina sódica, deve-se considerar da insulina (Bieger et al, 1984; Berlinger et al, 1984). O aumento
uma redução concomitante na dosagem de insulina e o controle induzido pela hiperlipidemia na secreção hepática de glicose,
glicêmico monitorado semanalmente durante o primeiro mês de em conjunto com a resistência à insulina, piora a intolerância
administração (ver Fig. 11.22). Reduções adicionais na dosagem aos carboidratos. A resistência à insulina causada pela
de insulina podem ser necessárias se a hipoglicemia se hipertrigliceridemia é mais comumente observada em cães
desenvolver à medida que a resistência à insulina induzida pelo diabéticos que desenvolvem hipotireoidismo e em Schnauzers
hipotireoidismo for resolvida. Em um relatório sobre cães miniatura diabéticos com hiperlipoproteinemia idiopática, mas
diabéticos e com hipotireoidismo, as necessidades de insulina deve ser considerada em qualquer cão diabético mal controlado
diminuíram de 50% a 60% dentro de 2 semanas após o início com lipemia persistente.
da terapia com levotiroxina sódica (Ford et al, 1993).
FEOCROMOCITOMA, GLUCAGONOMA E OUTRAS A hipertrigliceridemia pode ser confirmada pela dosagem da
NEOPLASIAS. Acredita-se que a neoplasia que não causa concentração sérica de triglicerídeos, preferencialmente a partir
hiperadrenocorticismo contribua para a resistência à de amostra de sangue obtida após jejum de 24 horas. Em nosso
insulina em 5% a 10% de nossos cães diabéticos (ver Tabela 11-18).
laboratório, o limite superior do normal para a concentração
A resistência à insulina em cães diabéticos com glucagonoma sérica de triglicerídeos é de 150 mg/dl em cães saudáveis. A
e feocromocitoma pode ser explicada pelo excesso de secreção hipertrigliceridemia pode ser secundária a outros distúrbios ou
dos hormônios diabetogênicos glucagon e catecolaminas, pode ser um distúrbio primário de hiperlipidemia idiopática (ver
respectivamente. Os efeitos do glucagon no controle glicêmico Tabela 3-10, página 107).
e na ação da insulina são discutidos na seção sobre infecção Infelizmente, a hipertrigliceridemia é comum em cães
bacteriana acima e no Capítulo 15. diabéticos mal regulados, e a diferenciação