NATLIA ANGELUCCI SANTORO

DIABETES MELLITUS EM CES

CENTRO UNIVERSITRIO FMU SO PAULO 2009

NATLIA ANGELUCCI SANTORO

DIABETES MELLITUS EM CES

Monografia do curso de medicina veterinria Universidade FMU Orientadora: Prof Dra: Ana Claudia Balda

CENTRO UNIVERSITRIO FMU SO PAULO 2009

Nome da autora: SANTORO, Natlia Angelucci Ttulo: Diabetes Melittus em ces

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao curso de Medicina Veterinria das Faculdades Metropolitanas Unidas/FMU. Orientadora: Prof Dra. Ana Claudia Balda.

Data:_____/_____/_____

Banca Examinadora

Prof(a). Dra. Ana Claudia Balda Assinatura:__________________________ Prof. Dr. Ronaldo Jun Yamato Assinatura:__________________________ M.v Andr Azzi Collet e Silva Assinatura:__________________________

Instituio: Faculdades Metropolitanas Unidas/FMU Julgamento:_________________ Instituio: Faculdades Metropolitanas Unidas/FMU Julgamento:_________________ Instituio: Faculdades Metropolitanas Unidas/FMU Julgamento:_________________

AGRADECIMENTOS
Primeiramente gostaria de agradecer a Deus pela famlia maravilhosa que meu deu e pela minha sade. Minha me, minha herona, grande amiga, que lutou muito para que eu pudesse alcanar todos os meus sonhos, me deu o maior amor do mundo e acreditou sempre na minha capacidade. Minha tia, uma das grandes responsveis por eu chegar aonde cheguei, sempre me apoiou e me incentivou. Minha av que infelizmente no est mais entre ns, mas que deixou grandes ensinamentos e que o difcil o possvel que se desiste. Sei que onde estiver estar sempre comigo e se orgulhando de ver sua neta uma veterinria. Meu irmo, que apesar de ser pequeno se orgulha da profisso que escolhi. Aos meus amigos, que so meus irmos de corao, que sempre me fizeram sorrir, mesmo nos dias ruins, que sempre me apoiaram e me aconselharam. A minha professora e orientadora, que com muita pacincia e dedicao me auxiliou muito na produo dessa monografia e em todos esses anos de curso.

RESUMO
Diabetes mellitus uma enfermidade que acomete o pncreas endcrino de sereshumanos e animais atravs da deficincia na produo relativa ou absoluta do hormnio insulina, que por sua vez secretado pelas clulas beta. Atualmente, a doena endcrina mais freqente na clnica de ces, tendo maior ocorrncia em determinadas raas. O presente trabalho aborda suas diferentes etiologias, manifestaes clnicas caractersticas, como poliria, polidpsia, polifagia e perda de peso, tratamento, que basicamente dado pela administrao de insulina sinttica ad eternun e pela mensurao peridica da glicemia, possibilitando assim alteraes na dosagem e na freqncia de sua administrao conforme a necessidade. ( SANTORO, N.A, 2009) Palavras Chave: Diabetes mellitus, pncreas, insulina, ces, mensurao de glicose.

ABSTRACT
Diabetes mellitus is a disease that attacks the endocrine pancreas in humans and animals, among of the deficiency in the relative or absolute of insulin hormone that in its turn is produced for delta cells. Nowadays, is the endocrine disease more frequent at the dogs and cats clinic, having large supervene in establish races. This study shows the different etiologies, clinics signs, how for example polydpsia, polyuria, polyphagia and weigh loss, treatment, that basically is application of synthetic insulin ad eternun and through periodic measure of glucose, allowing alterations on the dose and on frequency of its administration according to necessity. (SANTORO, N.A., 2009) Key words: Diabetes mellitus, pancreas, insulin, dogs, measure of glucose.

LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Funcionamento do pncreas de Acordo com sua Produo Hormonal.....................14 Figura 2: Obesidade fator predisponente a DM.....................................................................23 Figura 3: Diabetes mellitus na prenhs.....................................................................................24 Figura 4: Co com catarata bilateral.........................................................................................31 Figura 5: Glicosmetro porttil..................................................................................................36 Figura 6: Fitas reagentes de urinlise........................................................................................37 Figura 7: Aplicao de insulina via subcutnea........................................................................46 Figura8: Coleta de sangue na parte interna da orelha para monitoramento da glicemia..........54 .

LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Efeitos da insulina e do glucagon.............................................................................15 Tabela 2: Comprometimento das Ilhotas de Langerhans..........................................................21 Tabela 3: Manfestaes cnicas do diabetes mellitus................................................................28 Tabela 4: Complicaes e suas manifestaes clnicas............................................................30 Tabela 5: Diagnstico diferencial de coma diabtico e coma insulnico..................................33 Tabela 6: Urina Tipo I ..............................................................................................................38 Tabela 7:Principais diagnsticos diferenciais em casos de suspeita de diabetes......................40 Tabela 8: Protocolo de tratamento para ces com cetoacidose diabtica..................................42 Tabela 9: Propriedades de preparaes de insulina suna bovina utilizadas em ces ..............45

Lista de Abreviaes
DMID: Diabetes mellitus insulinodependente. DMNID: Diabetes mellitus no insulinodependente. DCA: Diabetes cetoacidtica. SRD: Sem raa definida. GLUT 4: Transportador de glicose. GH: Hormnio do crescimento. ALT: Alanina Aminotransferase. FA: Fosfatase Alcalina.

SUMRIO:
1. Introduo.....................................................................................................................10 2. Carboidratos....................................................................................................................12 1.1 Principais Classes....................................................................................................13 3. Pncreas.........................................................................................................................14 3.1.Insulina...................................................................................................................15 3.2. Glucagon................................................................................................................16 4. Diabetes mellitus............................................................................................................18 4.1 Insulinodependente.................................................................................................18 4.2 No Insulinodependente.........................................................................................19 4.1 Etiologia.....................................................................................................................20 4.1.2 Insulinodependente.............................................................................................21 4.1.3 No Insulinodependente......................................................................................22 4.2 Patogenia................................................................................................................... 25 4.3 Ocorrncia..................................................................................................................26 4.4 Manifestaes Clnicas...............................................................................................27 4.4.1 Complicaes......................................................................................................30 4.4.2 Choque Insulnico e Hipoglicemia......................................................................32 4.4.3 Cetoacidose.........................................................................................................33 4.5 Diagnstico.................................................................................................................34 4.5.1 Glicemia...............................................................................................................35 4.5.2 Urina Tipo I..........................................................................................................36 4.5.3 Demais Alteraes...............................................................................................38 4.6 Diagnstico Diferencial..............................................................................................39 4.7 Tratamento .................................................................................................................40 4.7.1 Cetoacidose..........................................................................................................41 4.7.2 Insulinoterapia......................................................................................................43 4.7.2.1 Insulina de Ao Lenta.................................................................................46 4.7.2.2 Insulina de Ao Intermediria.....................................................................47 4.7.2.3 Insulina de Ao Rpida...............................................................................48 4.7.2.4 Manejo/Aplicao de Insulina......................................................................48 4.7.2.5 Complicaes na Insulinoterapia..................................................................49 4.7.3 Agentes Hipoglicemiantes Orais..........................................................................49 4.7.4 Terapia Diettica..................................................................................................50 4.7.5 Atividade Fsica...................................................................................................52 4.8 Controle/Monitoramento da Glicemia.........................................................................52 4.9 Profilaxia .....................................................................................................................54 5. Concluso..............................................................................................................................56 6. Referncias............................................................................................................................57

1.INTRODUO
O Diabetes mellitus um distrbio complexo, que resulta na incapacidade e/ou na ineficincia das ilhotas pancreticas secretarem insulina nos tecidos [...]. (http:www6.ufrgs.br/bioqumica/posgrad/TMAD/diabetes) De acordo com Mazzaferro (2003), diabetes mellitus uma enfermidade endcrina, que vem crescendo na clnica de pequenos animais, principalmente na populao felina. Em 1960, um em cada mil e quinhentos gatos apresentava essa enfermidade; J em 1990, esta relao subiu para um em cada duzentos e ciquenta, alcanando a incidncia na populao canina. Diabete mellitus uma das doenas endcrinas mais freqentes em ces de meia idade a senis. Um em 500 ces que visitaram hospitais veterinrios h vinte anos atrs foram diagnosticados com diabetes. Predisposio racial e familiar tem sido reportada em Samoyedas e Poodles Miniatura e documentadas por autores em Rottweilers.(Veterinary Clinics of North America: Small Animal Pratice, setembro de 2001) um conjunto de manifestaes clnicas que afeta seres humanos e animais: o fenmeno predisponente o metabolismo anormal ou inadequado da glicose, em decorrncia de uma deficincia relativa ou absoluta de insulina. (Jones, Hunt, King; 1997 p. 1275) O aumento na ocorrncia desta endocrinopatia est associado obesidade e tambm ao mau uso das prticas nutricionais. Ces e gatos, alm de divergentes fsica e morfologicamente, tambm so em termos metablicos. Assim, requerem concentres diferenciadas de protenas, gorduras e carboidratos alimentares (Maskell & Graham, 1994). Um manejo mal elaborado entre nutrientes pode causar srios distrbios metablicos, dentre os quais, a diabete mellitus ocorre frequentemente. ( http:www.pubvet.com.br/texto.php acesso:14/02/09)

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Nelson e Feldman (2004), Guyton e Hall (2002) afirmam que a diabetes mellitus uma sndrome que compromete o metabolismo dos carboidratos, das gorduras, e das protenas, devido a, deficincia parcial ou absoluta da secreo de insulina dada pelas clulas beta, produzidas pelas ilhotas de Langerhans, no pncreas ou por reduo da sensibilidade dos tecidos insulina. Esta a endocrinopatia mais freqente em ces e gatos. O termo mellitus deriva da palavra mel. Este tipo de diabetes caracterizado pelo excesso de glicose no sangue, o tipo mais comum da doena e caracterizada pela pouca produo do hormnio insulina pelo pncreas. (www.pubvet.com.br/texto. php) Tindall (1993) acredita que diabetes mellitus uma endocrinopatia relativamente comum em ces. O sucesso no tratamento e no controle dessa enfermidade se deve ao comprometimento por parte dos proprietrios e do veterinrio em termos de mensurao das concentres de glicose no sangue periodicamente e no seguimento das orientaes do veterinrio. Diabetes mellitus uma desordem no metabolismo, na produo parcial ou absoluta de insulina, caracterizada por hiperglicemia em curto perodo de tempo e tendncia a desenvolver estado de cetoacidose e hiperproteinria. No sangue, a concentrao de glicose excede a concentrao tubular renal, fazendo com que haja glicosria. O grau de severidade da doena pode variar desde uma disfuno inicial assintomtica at um distrbio severo, que pode comprometer a qualidade de vida do animal. Os sinais clnicos tpicos dessa doena so: poliria, polidpsia, polifagia e perda de peso. (Drazner, 1987) Para Hoskins (1999, p. 338) o diabetes mellitus resulta da deficincia na produo de insulina, mas no se conhece a causa mais comum. As causas possveis so genticas, leso pancretica, exausto das clulas beta decorrente de antagonismo insulnico, insensibilidade do tecido alvo e disormognese insulnica. A causa mais comum a pancreatite (Alejandroet. al., 1988). Existem e trs tipos de a diabetes outras mellitus: insulinodependente, no insulinodependente secundria afces (estro, hiperadrenocorticismo,

glucagonomas...) ou drogas (progestgeno, glicocorticides). (Jeffers et. a.l., 1991). O diabetes mellitus ocorre mais frequentemente em raas pequenas, especialmente no Basset Dashound e no Poodle, mas todas as raas podem ser acometidas. A idade de incio geralmente de 8 a 9 anos. 11

1.CARBOIDRATOS
De acordo com Guyton & Hall (2002), carboidratos so substncias pelas quais o organismo depende para seu funcionamento adequado, que no podem ser absorvidos em suas formas naturais atravs da mucosa gastrointestinal e, por esse motivo, precisam ser submetidos digesto preliminar. Os carboidratos, na forma de acar ou amido, representam a maior parte da ingesto calrica dos animais. So fontes imediatas de energia, enquanto os lipdios constituem a principal reserva energtica. Esses carboidratos tambm desempenham outras funes biolgicas importantes. O amido e o glicognio servem como depsitos temporrios de glicose; polmeros (molculas gigantes) de carboidratos atuam no revestimento celular dos animais; outros carboidratos lubrificam as juntas esquelticas; promovem adeso entre as clulas, entre outras funes. (www.saudeanimal.com.br/artigo_luigi_nutricao019.htm) Jnior (2006) salienta que, os carboidratos perfazem a mais abundante classe de biomolculas da face da Terra. Sua oxidao o principal meio de abastecimento energtico da maioria das clulas no fotossintticas. Alm do suprimento energtico, os carboidratos atuam como elementos estruturais para a rede celular e como sinalizadores do organismo. (http://qnesc.sbq.org.br/online/qnesc) Os acares, como a glicose, a frutose e a sacarose so os carboidratos mais conhecidos. Mas tambm existem carboidratos de molculas muito grandes (macromolculas) como a celulose e o amido. Os alimentos ricos em carboidratos produzem a energia necessria para o funcionamento do organismo de quase todos os seres vivos. (www.cnpab.embrapa.br/educacao - acesso: 28/05/2009)

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2.1 Principais Classes

Na dieta adequada para humanos e animais, existem apenas trs fontes principais de carboidratos. So elas, a sacarose, que o monossacardeo popularmente conhecido como acar da cana-de-acar; a lactose, que um dissacardeo encontrado no leite e os amidos, que consistem em grandes polissacardeos presentes em quase todos os alimento no animais e em particular nos cereais.( Guyton & Hall, 2002, p. 702) Existem trs grandes classes de carboidratos: monossacardeos, oligossacardeos e polissacardeos. Os monossacardeos so carboidratos bem pequenos, como o acar glicose; os oligossacardeos so acares de tamanho intermedirio, tendo-se como exemplo a sacarose (acar de cana); os polissacardeos so carboidratos de grande tamanho, tendo como representantes o amido e a celulose. (www.saudeanimal.com.br/artigo_luigi_nutricao019.htm , acesso: 22/04/09)

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3. PNCREAS
O pncreas uma glndula com atividade excrina, atravs da produo e secreo de enzimas digestivas; e endcrina, atravs da sntese e secreo de hormnios. (Cingolani et al. 2004)

O pncreas um misto de glndula endcrina e excrina importantes na regulao da nutrio das clulas dos animais e est localizado na cavidade abdominal. A secreo endcrina dada pelas ilhotas de Langerhans, que por sua vez, so divididas entre os cinos do pncreas excrino e dois tipos de clulas, alfa e beta, das quais produzem os hormnios glucagon e insulina, respectivamente. Esses hormnios esto diretamente envolvidos na manuteno das concentraes de glicose no sangue (figura1), mas tambm possuem efeitos no metabolismo dos lipdeos e das protenas. (Peneda e Dooley, 2003; Tindal, 1993) Figura 1: Funcionamento do Pncreas de Acordo com sua Produo Hormonal.

Fonte: www.servicodeemergencia.blogspot.com/2007

Segundo Guyton & Hall, (2002) o pncreas composto por dois tipos principais de tecidos: os cinos pancreticos, que secretam sucos digestivos no duodeno, e as ilhotas de Langerhans, que secretam insulina e glucagon diretamente no sangue. As ilhotas de Langerhans so constitudas por trs principais tipos de clulas: beta, que constituem 60% da composio celular do pncreas, se localizam no meio de cada ilhota e secretam insulina e amilina; clulas alfa, que constituem cerca de 25% do pcreas e secretam glucagon e por fim as clulas delta, que secretam somatostatina. 14

Meyer, Coler & Rich (1992) afirmam que o pncreas possui duas funes: hormonal (endcrina) e digestiva (excrina). As funes hormonais incluem a interao de insulina e glucagon, das quais, so importantes na regulao do metabolismo da glicose (tabela 1). T abela 1: Efeitos da Insulina e do Glucagon Insulina: Secretada em resposta a hiperglicemia. Facilidades na captao de glicose, aminocidos, gorduras e potssio no sangue, portanto, diminui a glicose sangunea. Inibio da produo de glicose pela gliconeognese e pela glicogenlise. Inibio do catabolismo de lipdeos e protenas. Inibio da produo de corpos cetnicos Secretado em resposta a uma hiperglicemia. Ope-se a alta ao da insulina, portanto, aumenta a concentrao glicmica. Fonte: Tindall, 1993

Glucagon:

3.1. Insulina: Veiga (2004) afirma que, a insulina responde a maior parte da secreo pancretica endcrina (60%), sendo sintetizada pelas clulas beta pancreticas, as quais, ocupam a poro central das ilhotas. Esse hormnio tem a funo principal no controle da glicemia, com carter hipoglicemiante, sendo secretada fisiologicamente em situaes de hiperglicemia. De acordo com Phillips et al.( 2004) a insulina um peptdeo liberado pelo pncreas quando os nveis de glicose aumentam durante a alimentao. A primeira funo da insulina estimular a diminuio da glicose sangunea em diversas situaes.

Meyer, Coler e Rich(1992) afirmam que a liberao de insulina regulada pelo efeito feedback da glicose sangunea no pncreas. Quando a concentrao de glicose no sangue est alta a secreo de insulina se eleva e quando a glicemia diminui, a liberao da mesma cessa, dando espao a liberao de glucagon.

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A insulina produzida nas clulas beta das ilhotas de Langerhans do pncreas e armazenada em vesculas do Aparelho de Golgi em uma forma inativa (pr-insulina). Nessas clulas existem receptores celulares que detectam hiperglicemia aps uma alimentao rica em carboidratos. Assim, a insulina ativada e liberada na circulao sanguinea, onde ser ligada a um receptor especfico na membrana celular, originando a glicose. (www.ufrgs.br/bioquimica/posgrad/tmad/ diabetes) Peldman (1989), afirma que inicialmente a insulina sintetisada como pr insulina e aps a ao de uma peptidase se transforma em pr insulina. A pr insulina permanece armazenada em grnulos no interior das clulas beta at a chegada de um estmulo para efetuar sua secreo. Atravs da ao das peptidases especficas, a pr insulina convertida em insulina por meio da clivagem de duas ligaes peptdicas. De acordo com Guyton & Hall (2002) a insulina tem sido associada historicamente ao acar do sangue e bem verdade, exerce efeitos profundos sobre o metabolismo dos carboidratos. Quando existe uma grande abundncia de alimentos energticos na dieta, particularmente quantidades excessivas de carboidratos e de protenas, a insulina secretada em grande quantidade. Uma adequada secreo de insulina basal essencial para a regulao da glicose nos rgos alvo (msculo e tecido adiposo) e tem um papel determinante em modular a produo endgena de glicose pelo fgado, que estar extremamente sensvel a pequenas variaes no nvel de insulina, devido diabetes mellitus. A alta produo de insulina que se segue ingesto alimentar estimula a tomada de glicose pelos tecidos perifricos e suprime a produo endgena de glicose.

3.2 Glucagon: O glucagon um hormnio poliptdeo, produzido pelas clulas alfa das ilhotas de Langerhans do pncreas e tambm em clulas espalhadas pelo trato gastrointestinal. So conhecidas inmeras formas de glucagon, sendo que a forma biologicamente ativa tem vinte e nove aminocidos. (www.wikipedia.org/wiki/glucagon - acesso: 19/04/09)

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Segundo De Oliveira (2004), o glucagon atua juntamente e antagonicamente a insulina no controle da glicemia. Corresponde a 25% da secreo pancretica. Certamente, o fator mais importante que regula a secreo e a libero do glucagon a concentrao de glicose sangunea. A hipoglicemia resulta em queda na produo de glucagon. Deste modo, os efeitos da glicose na secreo e na liberao do glucagon so opostos quando comparados com o aumento na secreo e liberao de insulina. (Peneda e Dooley, 2003) De acordo com Guyton & Hall (2002, p. 834), o glucagon, um hormnio secretado quando o nvel de glicemia diminui, exerce diversas funes inversamente proporcionais a da insulina. A mais importante dessas funes consiste em aumentar a concentrao de glicose no sangue, efeito que exatamente oposto ao da insulina. O glucagon trabalha como um antagonista da insulina, aumentando os nveis plasmticos de glicose, cetocidos, cidos graxos livres e diminui os nveis de aminocidos. Eles possuem efeitos antagnicos em outras tarefas hepticas. (www.infoescola.com/hormonios/glucagon - acesso: 13/05/09) O glucagon estimula o fgado (rgo mais afetado por este hormnio) e os msculos a degradarem o glicognio e liberar glicose, que por sua vez, evitam uma hiperglicemia. (www.infoescola.com/hormonios/glucagon - acesso: 13/05/09) Peneda e Dolley (2003) afirmam que o fgado o rgo de total importncia para as atividades metablicas controladas pelo glucagon. No fgado, o glucagon estimula a glicogenlise e tambm gliconeognese. A combinao dos efeitos do glucagon em ambos os processos faz com que haja aumento na ejeo de glicose pelo fgado. A glicose heptica a maior fonte de energia durante a absoro dos nutrientes. De acordo com Nelson (1992) e Cheville (1993), os altos nveis de insulina tornam os hepatcitos mais sensveis a ao do glucagon. O declnio da taxa de insulina produz duas alteres fundamentais: aumento da gliconeognese e do abastecimento dos hepatcitos com os precursores necessrios para a produo da glicose, mobilizados dos msculos e da gordura. 17

Certamente, o fator mais importante que regula a secreo e a libero do glucagon pelas clulas alfa das ilhotas de Langerhans a concentrao de glicose sangunea. A hipoglicemia resulta em queda na produo de glucagon. Deste modo, os efeitos da glicose na secreo e na liberao do glucagon so opostos quando comparados com o aumento na secreo e liberao de insulina. (Peneda e Dooley, 2003)

4. DIABETES MELLITUS:

4.1. Insulinodependente: O nome mellitus vem da palavra mel. Este tipo de diabetes caracterizado pelo excesso de glicose (acar) no sangue. O nvel normal de glicose para ces e gatos de at 110 mg/dl (miligramas de acar por deciltros de sangue). Quando a taxa superior a esta, diagnosticado o diabetes. O mellitus o tipo mais comum de diabetes. A doena caracterizada pela pouca produo do hormnio insulina pelo pncreas, rgo que tambm responsvel pela produo de enzimas digestivas, explica o mdico veterinrio Kleiner. (www.portalveterinaria.com.br/veterinaria/principal/conteudo.asp - acesso: 20/02/2009) Diabetes mellitus, ou diabetes tipo I caracteriza-se pela destruio das clulas , com perda progressiva e eventualmente completa da secreo de insulina. Portanto, o paciente com este tipo de diabetes conhecido como insulino dependente. A maior parte dos ces diabticos apresenta-se com este tipo de diabetes (Nelson, 2001). De acordo com Schaer (2003), diabetes mellitus uma sndrome com diferentes manifestaes clnicas que acomete os ces. caracterizada pela deficincia relativa ou absoluta na secreo de insulina pelas clulas beta presentes nas ilhotas de Langerhans do pncreas. Peneda & Dooley (2003,) afirmam que diabetes mellitus um conjunto de desordens metablicas caracterizada por hiperglicemia, de etiologia variada. uma doena incurvel, que se no for acompanhada adequadamente pode resultar em coma, tanto em seres humanos como em animais.

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 uma endocrinopatia que resulta em uma disfuno no pncreas .Isso acarreta um aumento na concentrao de glicose no sangue, j que a insulina responsvel pela entrada dessa substncia nas clulas onde armazenada ou transformada em energia que ser utilizada pelo organismo. Assim, se no houver insulina ou se sua atuao estiver prejudicada, a glicose ir manter-se na corrente sanguinea at ser excretada pelos rins onde, a longo prazo, vai causar prejuzos ao animal.(www.animaliapt/canal_ detalhe.phd) A diabetes mellitus insulino- dependente (DMID) ou tipo I, a forma mais encontrada da doena nos ces e nos gatos. Caracteriza-se por hipoinsulinemia e elevao mnima ou inexistente na insulina endgena aps a administrao de glicose, promovendo assim uma hiperglicemia. (www6. ufrgs.br/bioqumica/posgrad/TMAD/diabetes.pdf)

4.2 No Insulino Dependente: Segundo Hand et al. (2000, p. 849), a diabetes mellitus no insulinodependente (tipo II) caracterizada pela resistncia a insulina dos tecidos perifricos ou por disfuno das clulas beta. Tem sido referida, como uma deficincia insulnica relativa, pois, a produo de insulina pode estar aumentada, diminuda ou normal. De Oliveira (2003) afirma que, nesse tipo de diabetes mellitus a destruio das clulas beta no promove alterao patolgica predominante, mas sim ocorre prejuzo na secreo de insulina por parte das clulas beta, resistncia a insulina por parte dos tecidos e/ou acelerao da produo de glicose heptica. raramente encontrada em ces. a diabetes mellitus tipo II, onde ocorre resistncia, pois, a insulina j no consegue diminuir a produo da glicose. Ento, esta marcada pela super produo de glicose heptica via gliconeognese. Junto resistncia heptica de insulina, a gliconeognese estimulada pelo aumento na produo de glucagon e pelo abundante fornecimento de aminocidos. Tipo II, ou Diabetes no insulino-dependente, diferente, uma vez que, algumas das clulas produtoras de insulina ainda permanecem funcionais. No entanto, a quantidade de insulina produzida insuficiente, h um atraso na resposta para a sua produo, e os tecidos corporais dos ces so relativamente resistentes. (Almeida, 2005)

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De acordo com Guyton e Hall ( 2002, p.838) afirmam que, o diabetes tipo II causado por uma acentuada reduo da sensibilidade dos tecidos alvo aos efeitos metablicos da insulina. Essa sndrome, a exmplo da diabetes tipoI, est associada a diversas anormalidades metablicas, embora, no diabets tipo I I no ocorram nveis elevados de cetocidos.

4.1 Etiologia: um distrbio endcrino de causa multifatorial. Hereditariedade, infeces virais, autoimunidade, pancreatite, obesidade, hipersecreo ou exposio prolongada aos hormnios diabetognicos (epinefrina, GH, glicocorticides e glucagon), administraes exgenas de glicocorticides ou progestgenos foram identificados como fatores predisponentes. (www.endocrinovet.com.br/principaisdoencas-acesso: 05/04/2009) Em seres humanos a diabetes classificada como tipo I insulino-dependente (DMID) e tipo II no insulino dependente (DMNID). Essa classificao no muito utilizada em medicina veterinria, devido ao fato que todos os ces com diabetes mellitus necessitam de tratamento a base de insulina. Classificar diabete mellitus de causa primria ou secundria mais utilizado clinicamente em ces (tabela 2). Na diabetes secundria h uma resistncia perifrica a insulina que inicialmente ser compensada pelo aumento na secreo da mesma, mas depois de certo perodo de tempo as clulas beta produzidas pelas ilhotas de Langherans entraro em exausto, sero destrudas e sua funo ser perdida por toda a vida do animal. (SCHAER, 2003, p.399)

Tabela 2: Comprometimento das ilhotas de Lahgerhans Causas primrias Destruio das clulas beta Pancreatite crnica Amiloidoses Antagonismo insulnico hiperadrenocorticismo progesterona-induo de GH (ces) Antagonismo insulnico por drogas teraputicas glicocorticides progesterona 20 Causas secundrias Obesidade-diminuio na sntese dos receptores de insulina

Fonte:Schaer, 2003 4.0.1 Diabetes mellitus Insulinodependente:

Segundo Hand et al. (2000) a diabetes mellitus tipo I a forma mais comum em pequenos animais. Aparece provavelmente em indivduos geneticamente suscetveis, por fatores ambientais (infeces virais), resposta auto-imune, que por sua vez, promove a destruio progressiva das clulas beta ou sua produo permanece insuficiente para responder a hiperglicemia. A destruio das clulas beta podem tambm ocorrer, devido a, pancreatites recidivante e neoplasia pancretica. Hoskins(1999, p.338) diz que, as causas possveis da DMID so propenso gentica, leso pancretica, exausto das clulas beta decorrente de antagonismo insulnico e insensibilidade do tecido alvo. De acordo com Guyton & Hall(2002, p.837) esse tipo de diabete pode surgir a partir de infeces virais ou as doenas auto-imunes, que por sua vez, promovem destruio das clulas beta do pncreas, embora, fatores hereditrios tambm desempenham um papel importante no aparecimento da diabete mellitus. Diabetes mellitus espontnea relativamente comum em ces.Recentemente vem sendo mostrado que 50% dos ces diabticos possuem anticorpos contra as clulas beta, o que implica em um fenmeno auto-imune que pode ser incluso na patogenia da diabetes mellitus (Journal of the American Animal Hospital Association, 1995) Apesar da causa da desnutrio das clulas beta do pncreas em ces diabticos ainda ser desconhecida, h evidncia que ocorre um processo imunomediado. Infiltrao inflamatria das ilhotas ocorrem em cerca de 46% dos ces diabticos e tambm tem sido demonstrado soro toxicidade para as clulas beta. Recentemente foi provado que aproximadamente 50% dos ces diabticos possuem anticorpos contra as clulas beta do pncreas, gerando assim diabete mellitus insulinodependente. (Fleeman et al., setembro, 2001)

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4.0.2 No Insulino Dependente: A resistncia ou antagonismo insulnico pode tambm ser induzido pela secreo excessiva de estrgenos, andrgenos ou glucagon [...] ( Bush, 1991) Tindall (1993, p.265) salienta que a diabetes mellitus secundria em ces parece estar associada na maioria das vezes a antagonismo hormonal ou obesidade. Altos nveis de progesterona na circulao seja na prenhs ou durante um tratamento a base desse hormnio podem a longo prazo promover uma reao antagnica a insulina. Ao semelhante ocorre quando os nveis de glicocorticides esto elevados, que por sua vez, podem facilitar o aparecimento dessa afeco. Obesidade tambm altera os nveis de glicose no sangue, devido a, resistncia a insulina. O animal obeso necessita de maior aporte de insulina pra se manter, o que , a mdio e a longo prazo pode levar a uma exausto das clulas beta pancreticas e consequentemente a uma diabetes mellitus tipo I ( insulino-dependente). Alm disso, a obesidade foi associada em ces (Vargas et al., 2004) diminuio da expresso da membrana plasmtica do transportador GLUT 4, que por sua vez, resulta na diminuio do estmulo de insulina para carrear a glicose at as clulas do organismo. A obesidade (figura 2) altera a tolerncia tecidual a glicose e a sensibilidade a insulina, o que pode levar a um quadro de diabetes irreversvel, se no tratada. Alm disso, a obesidade leva a diminuio da expresso do transportador GLUT 4.( Brennan et al., 2004). Os GLUT 4 so os transportadores insulino-dependente, ou seja, recebem estmulo da insulina para aumentar o transporte de glicose para as clulas.(www6.ufrgs.br/bioqumica/posgrad/BTA/transp_glicose.pdf)

Figura 2: Obesidade Fator predisponente a DM.

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Fonte: www.cachorroverde.bloggo.com.br acesso: 31/03/09 O estrgeno e a progesterona reduzem a sensibilidade dos rgos alvos para a ao da insulina. Logo, as fmeas no esterelizadas so mais propensas a desenvolverem a diabetes mellitus. Alguns estudos tm demonstrado que os sinais clnicos geralmente so observados durante o estro ou diestro. Ainda, a administrao freqente de progestgenos sintticos podem levar a uma influncia persistente da progesterona. (Marmor et al., 1982; Kramer et al., 1988; Feldman, 1989) No caso das cadelas muito comum a diabete do metaestro, devido aos nveis elevados de progesterona, que um hormnio diabetognico, uma vez que estimula a produo do hormnio do crescimento, com ao antagnica a insulina, gerando hiperglicemia. Nesse caso pode ocorrer um desgaste das clulas beta com desenvolvimento de diabetes, caso a fmea no seja esterilizada. Por essa razo pode-se dizer que as fmeas so mais predispostas a essa endocrinopatia que os machos. (http://www.amicinet.com.br/noticias/?acao=lm&tp=2&id=414) Recentemente foram descritos dois casos de cadelas que desenvolveram diabetes mellitus durante a prenhz (figura 3), devido ao, aumento dos nveis de progesterona (hormnio que mantm a gestao) , que por sua vez, provoca resistncia insulnica, levando a um quadro de diabetes mellitus tipo II de causa gestacional. A tendncia dessa endocrinopatia involuir aps o parto nas fmeas, mas pode ser transferida para os filhotes, pois uma doena onde uma de suas etiologias a hereditariedade. (Journal of Veterinary Internal Medicine, 2008) 23

Figura 3: Diabetes na Prenhs

Fonte: www.meusfilhotes.com.br/?pg acesso: 03/5/09

Devido a, ao antagnica insulina, os hormnios diabetognicos podem levar a exausto temporria das clulas beta das ilhotas pancreticas. (Nelson & Couto, 1994). Os hormnios diabetognicos so os glicocorticides, a adrenalina, o glucagon , progesterona e o GH. Concentraes plasmticas aumentadas de qualquer um desses hormnios, devido a, secreo excessiva, a danos na degradao ou a administra exgena, resultaro em um antagonismo a insulina e/ou a um favorecimento da gliconeognese e glicogenlise heptica, hiperinsulinemia, e tolerncia prejudicada a glicose. (www.periodicos.ufersa.edu.br/index.phd/acta/article/view/258/98 - acesso:05/04/09) Os corticosterides, principalmente os glicocorticides, tm como atuao no metabolismo da glicose o forte estmulo gliconeognese e agindo tambm como antagonista perifrico da insulina. Os corticosterides atuam tambm como promotores da hiperlipidemia e hipercolesterolemia, aumentando o ndice de deposio de gordura corporal (Concannon et al., 1980; Sweston, 1988) que poder vir a ser substrato quando de uma possvel instalao da cetoacidose. Segundo Aielo (2001), as causas de resistncia a insulina so observadas em ces com hiperadrenocorticismo, e submetidos a administrao crnica de glicocoticides ou progestgenos. Em cadelas, a progesterona promove a liberao de GH, que resulta em hiperglicemia e resistncia insulnica.

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4.2 Patogenia: O pncreas o rgo responsvel pela produo do hormnio denominado insulina. Este hormnio responsvel pela regulao da glicemia .Para que as clulas das diversas partes do corpo humano possam realizar o processo de respirao aerbica (utilizar glicose como fonte de energia), necessrio que a glicose esteja presente na clula. Portanto, as clulas possuem receptores de insulina (tirosina quinase) que, quando acionados "abrem" a membrana celular para a entrada da glicose presente na circulao sangunea. Uma falha na produo de insulina resulta em altos nveis de glicose no sangue, j que esta ltima no devidamente dirigida ao interior das clulas. (http://pt.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus acesso 26/05/09)

Schaer (2003, p.399) afirma que a relativa ou absoluta deficencia de insulina resulta na diminuio da utilizao da glicose, aminocidos e gorduras pelos tecidos perifricos (msculos e tecido adiposo). Falhas na captao de glicose pelas clulas promovem hyperglicemia. Uma vez que o limiar para absoro de glicose excedido, ocorrer uma diurse osmtica com perda de glicose, eletrlitos e gua. Uma polidpsia compensatria previne que ocorra desidratao. A perda de glicose conduz o catabolismonas reservas do organismo, especialmente nas gorduras. O excessivo catabolismo de gorduras leva ao acmulo de corpos cetnicos, dando origem a cetoacidose diabtica.

Segundo De Oliveira (2003), a deficincia de insulina tem efeito marcado sobre o metabolismo de gordura. A gordura utilizada como forma de armazenar energia alimentar. O fgado e o tecido adiposo convertem carboidratos em gorduras para armazenagem. No animal privado de insulina, a utilizao de glicose deprimida e o co forado a mobilizar gorduras dos adipcitos para fornecer energia para a funo celular. O tecido adiposo catabolizadoe os cido graxos resultantes so oxidados primariamente no fgado , em dois carbonod acetil coenzima A e esta, quando acumulada, convertida em cido actico, beta hidroxibutrico e acetona, constituindo assim os corpos cetnicos;

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4.3 Ocorrncia: A diabetes mellitus pode ocorrer em ces, independente da faixa etria ou sexo, embora os animais mais afetados sejam ces com idades compreendidas entre os 7 e os 9 anos de idade. As fmeas so duas vezes, mais afetadas por essa endocrinopatia que os machos e as raas mais predispostas so os Pulik, Cairn Terrier e Pinsher Miniatura. (www.animalia.pt/canal_detalhe.php, acesso:01/04/2009) A variao mdia de idade para o aparecimento de diabetes em ces de quatro a catorze anos, com maior parte dos casos ocorrendo entre sete e nove anos de idade. Embora os machos tambm sejam afetados por essa doena, a ocorrncia em fmeas duas vezes maior.Suspeita-se de predisposio gentica para a diabetes em algumas raas, como Keeshound, Pinsher Miniatura, Dashounds, Schnauzer Miniatura, Poodles e Beagles, entretanto qualquer co pode desenvolver essa endocrinopatia. (www.renalvet.com.br acesso: 04/05/09) Peneda & Dooley(2003, p.158) afirmam que a incidncia da diabetes mellitus de duas a trs vezes mais freqentes em fmeas caninas, e fase clnica da doena ocorre durante o diestro ou durante a gestao, quando os nveis de progesterona so elevados e prolongados. A faixa etria para o aparecomento dessa patologia de 7 a 9 anos de idade. De acordo com Schaer (2003, p.399) uma doena que acomete ces com idade prxima aos 8 anos e as raas mais predispostas genticamente so os Keehunds, Samoiedas, Cairn Terriers, Poodles e Basset Dashounds. Entre as fmeas, so mais frequentemente afetadas que os machos e isso ocorre por induo na produo do hormnio GH pela progesterona, que por sua vez, antagonista a insulina. Segundo Appleton et al.( 2001)e Herrtage( 1998) , de acordo com o sexo, a diabetes ocorre com maior freqncia em cadelas que em ces, em consequncia da maior exposio de fmeas progesterona, que por sua vez, um hormnio que facilita o desenvolvimento da doena, j que estimula a secreo do hormnio de crescimento, que diabetognico. Provavelmente exista uma tendncia gentica para o desenvolvimento da diabetes mellitus. Estudos recentes comprovam que as raas caninas como, Keeshounds, Malamute do 26

Alaska, Spitz Alemo Ano, Golden rettriever, Whippet, Schnauzer,Pinscher, e SRD so mais predispostas a desenvolverem essa doena endcrina.( Nelson & Feldman, 1988; Nguyen et al., 1998) Os animais com diabetes costumam apresentar a doena j na fase senil, entre 8 e 12 anos. Entre os ces, as raas com maior predisposio so Poodles e Schnauzers, mas vale ressaltar segundo Dr. Duarte, que essa doena mais comum em cadelas e que em um dos ltimos levantamentos a respeito da relao entre machos e fmeas era de 5 para 1. (www.portalveterinaria.com.br/veterinaria/principal/conteudo- acesso: 05/04/2009) O diabetes mellitus ocorre na maior parte das vezes em raas pequenas, como Poodles e Dashounds, mas todas as raas podem ser afetadas. A idade de incio da sintomatologia clnica geralmente de 8 a 9 anos.(Hoskins, 1999, p.338)

4.4 Manifestaes Clnicas: As manifestaes clnicas da diabete mellitus dependem do tipo, grau e das condies precedentes ao incio da insuficincia de insulina. (Chastain & Ganjan, 1986; Lilley, 1988; Nelson & Feldman,1989) As manifestaes clnicas no se desenvolvem at que a hiperglicemia resulte em glicosria e de acordo com a gravidade das mesmas pode resultar em cetoacidose. (www6.ufrgs.br/bioqumica/posgrad/tmad/diabetes acesso:04/03/2009) Desde o incio a diabetes mellitus caracterizada como doena dos 4 Ps, devido as, manifestaes clnicas apresentadas pelos animais acometidos, tais como: poliria, polidpsia, polifagia e perda de peso ( tabela 3). (www.saudeanimal.com.br/2mil_014_print.htm - acesso: 21/02/2009)

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Tabela 3: Manifestaes Clnicas da Diabetes mellittus.

Fonte: Revista NossoClnico, mar/abr 2009 As manifestaes clnicas clssicas da diabetes mellitus consistem no fluxo abundante de urina adocicada, poliria, que se deve a incapacidade do eptlio renal de concentrar urina frente atrao osmtica, a polidpsia, que por sua vez, uma forma compensatria da grande eliminao de urina (poliria). O acar que a glicose absorvida dos alimentos digeridos propicia uma concentrao anormal de glicose no sangue, promovendo uma hiperglicemia. (Smith, Jones e Chavaria, 1962) Segundo Hoskins (1999) as formas clnicas da diabetes mellitus so classificadas como no cettica, cetoacidticas e hiperosmolares no cetticas. Aproximadamente 25% dos ces chegam ao veterinrio em estado no cettico. Os ces com a doena em fase no complicada apresentam poliria, polidpsia, desidratao leve e perda de peso, mesmo que o apetite seja voraz.

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Em casos de diabetes mais amenos esto presentes poliria, polidpsia, polifagia, perda de peso, discreta desidratao e em 50% dos casos, hepatomegalia causada pelo excesso de gordura no organismo. (Tindall, 1993) Devido hiperglicemia, os rins no conseguem mais reabsorver toda glicose, ento, o excesso da mesma excretado pela urina. Uma vez que a eliminao de glicose pela urina envolve diretamente a perda de gua e eletrlitos, ocorre poliria, polidpsia, desidratao e hemococentrao. (www6.ufrgs.br/bioqumica/posgrad/tmda/diabetes acesso:04/03/2009) Sem a insulina para remover o acar da corrente sangunea, o mesmo vai se acumulando at que ao atingir certo nvel sanguneo passa a ser extravasado para os rins, gerando excessiva quantidade de glicose renal, que por sua vez ser eliminada em grande quantidade pela urina. Conseqentemente esse fator aumentar a produo de urina e a freqncia de mico, tornando necessria a reposio do volume de lquido perdido. (www.clinipet.com/index.php?pr=diabetes_melitu acesso: 05/04/09) Guyton e Hall (2002) afirmam que nveis elevados da glicemia podem causar grave desidratao celular em todo o corpo. Isso se deve em parte, difcil difuso da glicose atravs dos poros da membrana celular, de modo que a, presso osmtica aumentada nos lquidos extracelulares provoca transferncia de gua para fora das clulas. Alm do efeito direto da glicose excessiva no aparecimento de desidratao celular, a perda de glicose na urina provoca diurese osmtica. Isto , o efeito osmtico da glicose nos tbulos renais, diminui acentuadamente a reabsoro tubular de lquido. O efeito global consiste em perda macia de lquido na urina, causando desidratao do lquido extracelular, o que por sua vez, promove desidratao compensatria do lquido intracelular. Por conseguinte, os sintomas clssicos do diabetes consistem em: poliria, desidratao intracelular e extracelular e aumento da sede. Kaneko et al., (1978); Nelson,(1992); Nichols, (1992); Nelson,( 1994) afirmam que a incidncia de infeces secundrias em animais com diabetes mellitus ( especialmente do trato urinrio) como pancretites, alopecia simtrica bilateral, piodermtite, prostatite, , piometra e outros distrbios so muito comuns em animais diabticos.

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4.4.1 Complicaes: Frequentemente uma alta taxa de glicose no sangue e na urina podem causar complicaes graves (tabela 4), tais como infeces, catarata, cetoacidose diabtica, desordens do sistema nervoso e doena renal. (www.renalvet.com.br - acesso: 04/05/09) Tabela 4: Complicaes e suas Manifestaes Clnicas Complicaes Cetoacidose Catarata Neuropatia Pancreatite IPE Lipidose heptica Nefropatia Infeces bacterianas secundrias Infeces bacterianas cutneas Manifestaes Clnicas mese, convulses, taquipnia Cegueira Fraqueza mese, dor abdominal Diarria, perda de peso Hepatomegalia Insuficincia renal oligrica Cistite, pielonefrite Piodermites

Fonte:De Oliveira, 2003 A catarata uni ou bilateral uma manifestao clnica que aparecer muito rapidamente, isso porque, o cristalino dos olhos permevel a glicose, convertendo-a em frutose e sorbitol, que permanecem nas clulas levando, a um acmulo osmtico de gua, intumescncia e agregao de protenas, causando ento a opacidade que caracteriza a catarata ( www6.ufrgs.br/bioqumica/posgrad/TMAD/diabetes acesso: 04/03/09) Caso a diabetes mellitus no seja tratatada corretamete complicaes podem surgir. A catarata a complicao mais frequentemente vista nessa endocrinopatia (figura 4). Essa doena pode levar o co cegueira. (www.parana-online.com.br/editorial/mundo/news acesso: 03/04/09)

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Figura 4: Co com Catarata Bilateral.

Fonte: www1.ufrgs.br/extenso/salaoextensao/mostra/vis_acao_mostra.asp acesso:18/04/09 De acordo com Schaer (2003, p. 60) a catarata possui alta incidncia em ces diabticos. Na maior parte dos casos a catarata se apresenta depois de aproximadamente dois anos e meio da descoberta da afeco. De acordo com Chastain & Ganjan (1986), Liley (1988), Nelson & Feldman (1988), as fmeas so mais predispostas a infeces do trato urinrio ascendente, sendo que, aproximadamente 25% a 50% das fmeas diabticas apresentam cistite bacteriana. Chastain & Graham (1978) relataram quadro dermatolgico em co com diabetes mellitus, com a presena de pstulas circunscritas por um anel eritematoso disposto nas regies abdominal, cervical, ceflica e na face medial de membros, sendo diagnosticado como piodermite secundria. Tambm, Camy (1988) descreveu um caso de co apresentando sinais clnicos compatveis com diabetes mellitus e alopecia dorsolombar no pruriginosa, onde ocorreu a recobertura pilosa aps cinco semanas de tratamento com insulina. Turnwald et al. (1989) descreveram quadro semelhante ao eritema necroltico migratrio, tambm conhecido como sndrome hepato-cutnea, caracterizado pela presena de placas eritematosas e de leses cutneas ulcerativas em co apresentando diabetes mellitus e cirrose heptica. 31

4.4.2 Choque Insulnico e Hipoglicemia: O sistema nervoso em condies normais obtm praticamente toda sua energia a partir do metabolismo da glicose, no havendo necessidade da interveno insulnica para seu funcionamento adequado. Entretanto, se a insulina em nveis elevados causar queda da glicemia, o metabolismo do sistema nervoso central ficar deprimido. Por conseguinte, pacientes diabticos que so submetidos ao excesso de insulina podem desenvolver a sndrome denominada choque insulnico. (Guynton e Hall, 2002) O choque (coma) insulnico ocorre quando a concentro de glicose no sangue est muito baixo. Rapidamente o acar circulante entra nas clulas e no existe glicose suficiente para manter o suprimento constante das clulas cerebrais. O desmaio ocorre em questo de minutos.(http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/primeiros_socorros acesso:03/06/2009) De acordo com Gyuton e Hall (2002) a medida que o nvel glicmico cai para a faixa de 50-70mg/100ml, o sistema nervoso central tende a ficar muito excitvel, visto que esse grau de hipoglicemia sensibiliza a atividade neuronal, ento o indivduo tente a manisfestar alteraes comportamentais, como agressividade, excitao e tremores generalizados. Quando a glicemia cair para 20- 50mg/100 ml provvel que ocorram convulses e desmaios. J se esse nvel estiver ainda mais baixo, as convulsses simplesmente cessam e o indivduo entra em estado de coma insulco. Entre as causas principais do coma insulnico temos o paciente diabtico que usou a insulina em dose maior do que a desejada ou que no se alimentou adequadamente ou aquele que praticou exerccio fsico em excesso. (http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/primeiros_socorros - acesso: 03/06/2009) Guyton e Hall (2002, p. 389) afirmam que algumas vezes pode ser difcil diferenciar um coma diabtico de um coma insulnico apenas pelas manifestaes clnicas apresentadas (tabela 5).

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Tabela 5: Diagnstico Diferencial entre Coma Diabtico e Coma Insulnico Coma diabtico
Natureza Etiologia Evoluo Urinlise Pele Mucosa ocular Comportamento Respirao Hlito mese e nusea Tra tamento Risco Evoluo Cetonemia e cetonria Hipoinsulina Gradual Glicosria e cetonria Seca Funda Sonolncia Dispnia Cetnico Presentes Fluidoterapia e insulinoterapia (IV) Leva a morte 1-2 dias

Coma insulnico
Diminuio de glicemia Produo excessiva de insulina Repentina Ausncia de Corpos Cetnicos Plida e mida NDN Agitado NDN NDN Ausentes Elevar a glicemia Leso permanente de SNC Alguns minutos

Fonte: Controle do Diabtico De acordo com Guyton e Hall ( 2002, p. 839), o tratamento apropriado para o paciente com choque hipoglicmico consiste na imediata aplicao de glicose na veia. Esse procedimento geralmente tira o paciente do coma em poucos minutos. Alm disso, a administrao de glucagon pode promover uma glicogenlise no fgado, assim, aumentar a glicemia com extrema rapidez. Caso o tratamento no seja institudo rapidamente, poder ocorrer leso permanente do sistema nervoso central. 4.4.3 Cetoacidose

A cetoacidose diabtica uma das doenas metablicas mais srias observadas tanto na medicina humana quanto na veterinria. uma grave complicao da diabetes mellitus, caracteriza-se por uma elevada concentrao de glicemia, a presena de substncias conhecidas como corpos cetnicos na urina e concentraes reduzidas de bicarbonato no sangue. Alguns ces com cetoacidose diabtica so afetados de forma leve pela doena, mas a maioria fica gravemente enferma e pode ter complicaes srias, como problemas neurolgicos em decorrncia de edema craniano, insuficincia renal aguda, pancreatite e anemia. A cetoacidose diabtica leva a morte em muitos casos, mas diagnstico correto e tratamento intensivo podem salvar vidas. (www.renalvet.com.br/index1.phd?topic=artigo acesso: 11/05/09)

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Grossi (2005) afirma que a patognese da cetoacidose diabtica est associada ao aumento das concentraes de hormnios contrarreguladores (glucagon, cortisol, catecolaminas e GH) e a reduo da ao efetiva da insulina circulante. Em conseqncia ocorre um aumento da resistncia a ao perifrica da insulina e liberao heptica de cidos graxos e corpos cetnicos. Guyton e Hall (2001) afirmam que a falta de insulina promove a formao de quantidade excessiva de cido acetotico nas clulas hepticas. Isso resulta do seguinte efeito: na ausncia de insulina, porm em presena de cidos graxos em quantidade excessiva nas clulas hepticas, o mecanismo de transporte de carnitina para transportar para o interior das mitocndrias fica cada vez mais ativado De acordo com Schaer (2003) em casos de cetoacidose diabtica, o co no consegue manter as concentraes adequadas de fluidos corpreos e assim evolui rapidamente para desidratao, devido a, incontrolvel diurese osmtica. A acidose e a desidratao requerem cuidados emergncias para que o animal possa sobreviver. Hand et al.( 2000) explicam que quando h ocorrncia de cetoacidose diabtica os animais chegam a clnica apresentando emese, fraqueza, anorexia e coma. DCA pode ser desencadeada por infeces, estresse severo, hipocalemia, hipomagnesemia, falncia renal, frmacos que diminuem a secreo de insulina ou que promovam resistncia ou produo inadequada.

4.5 Diagnstico:

Tindall (1993, p.268) salienta que o histrico e as manifestes clnicas de poliria, polidpsia, polifagia e perda de peso no so patognomnicos de diabetes mellitus, ento a confirmao laboratorial necessria em todos os casos. A avaliao laboratorial mnima em qualquer animal com suspeita de diabetes melittus deve incluir a mensurao da glicemia e exame de urina tipo I (Nelson, 1994)

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O diagnstico da diabetes em ces fcil, visto que h aumento na taxa de glicemia associada presena de glicose na urina no deixa margem para muitas dvidas. Alguns animais mais sensveis a situaes de estresse podem manifestar hiperglicemia, no entanto, no apresentam glicosria. Em casos em que o animal apresenta hiperglicemia na anlise sangunea e vestgio de glicose na urina, existe o teste da fructosamina, que permite que o mdico veterinrio possa distinguir uma hiperglicemia ocasionada por estresse ou pela diabete mellitus. (www.animalia.pt/canal_detalhe.phd?id acesso: 01/04/09)

4.5.1 Glicemia: Os glicosmetros portteis (figura 5) tm sido utilizados em medicina veterinria com uma maneira de diagnosticar, monitorar a glicose sangunea de ces diabticos, de forma rpida, fcil e de baixo custo. (Staein e Greco, 2002, Cohn et al., 2000, Wess e Reusch, 2000). Ao serem empregados de maneira adequada, os glicosmetros tm demonstrado um bom desempenho, quando comparados aos testes laboratorias padres. (Alto et al., 2002)

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Figura 5: Glicosmetro Porttil

Fonte: www.hospvetportopt/servicos/areas - acesso: 03/06/09 Segundo Hoskins( 1999, p.339) pode-se diagnosticar diabetes mellitus se os valores sanguneos de glicose em jejum repetidos excederem 140 mg/dl ou se um valor sanguneo de glicose pr ou ps prandial nico exceder a 200mg/dl. Ocasionalmente, os valores de glicose no sangue em jejum podem exceder apenas peridica ou transitoriamente 140 mg/dl; isso pode ser causado por prejuzo leve a moderado nos ces que apresentam tolerncia a glicose ou hiperglicemia de estresse.

4.5.2 Urina Tipo I Schaer (2003) diz que a anlise urinria revela presena de glicosria e muitas vezes cetonria. Apesar do grande peso do soluto na urina, do qual poderia tender ao crescimento da densidade urinria, muitos ces podem ter prejuzos na concentrao e assim, a densidade, tipicamente da urina varivel entre 1, 015 e 1, 045. Cistites bacterianas so comuns e eventualmente podem envolver a produo de gs, causando assim cistites enfisematosas. 36

Glicosria est presente indicando que o nvel de glicose que os rins podem absorver foi excedido, ento essa glicose passa a ser excretada de 8-11mmol/ litro. Cetonria muitas vezes est presente inicialmente. Ambos podem ser detectados pelo uso da fita reagente (Figura 6) de urinlise. (Tindall, 1993, p. 268) Figura 6: Fitas Reagentes de Urinlise

Fonte: www.hospvetporto.pt/servicos/areas - acesso: 03/05/09 De acordo com Lourenz e Cornelius (1966), a urina normal no contm glicose, de forma que qualquer grau de glicosria anormal. A causa mais comum da presena de glicosria a glicose sangunea ( maior que 180 mg/dL em ces) que exceda o limiar renal de reabsoro de glicose. A causa mais comum a diabetes mellitus. Diabetes mellitus resulta em altos nveis de glicose na filtrao glomerular, que por sua vez, interfere na absoro mxima dos tbulos renais. A excreo de glicose pela urina juntamente com gua e eletrlitos resultam em diurese osmtica, excessiva perda de urina (poliria, e polipsia). (Peneda e Dooley, 2003)

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Hand et al.( 2000) dizem que glicosria geralmente encontrada em ces acometidos por diabetes mellitus e promove poliria e polidpsia compensatria. Outros fatores encontrados na anlise urinria so cetonria, proteinria e infeces do trato urinrio. A cetonria anormal. Reaes falso-positivas so raras, mas podem ocorrer em urina altamente pigmentada. O mecanismo renal de reabsoro das cetonas saturado rapidamnte, de forma que a cetonria precede a cetonemia detectvel. A causa mais comum de cetonria o diabetes mellitus, no qual a cetonria est associada glicosria e a hiperglicemia. (Kelly, 1984) Schaer (2003) afirma que a anlise urinria de um co diabtico revela persistente glicosria e muitas vezes cetonria, levando a diminuio de pH ( tabela 6). Apesar da alta carga de soluto na urina, muitos ces idosos podem ter sua concentrao renal prejudicada e deste modo, a densidade da urina pode variar entre 1, 015 e 1, 045. Cistites bacterianas so freqentes e ocasionalmente podem envolver organismos produtores de gs, dos quais promovem cistites enfisematosas. Tabela 6: Urina Tipo I Aparncia Densidade pH Protena Glicose Corpos Cetnicos Sangue Bilirrubina Cristais Bactria Turva, amarela 1.017 5.5 Ausente ++++ +++ Negativo Negativo Nenhum Nenhuma

Fonte: Meyer, Coler e Rich, 1992

4.5.3 Demais Alteraes:

Hand et al.(2000) afirmam que os resultados da completa avaliao sangunea revelam concentraes normais dos elementos presentes no sangue em casos de diabetes mellitus no 38

complicada. Um aumento global no volume celular pode estar presente em ces com diabetes cetoacidtica, devido a, diminuio do lquido extracelular, gerando assim, uma diurese osmtica. Leucocitose ou alterao na morfologia das clulas brancas para sua forma imatura pode indicar processos inflamatrios secundrios, que por sua vez, sero confundidos com diagnstico de diabetes no complicado. Tindall (1993) diz que no soro sanguneo pode ser visualizada uma lipemia em decorrncia de uma possvel elevao de colesterol e triglicrides, devido a, distrbios no metabolismo das gorduras. Segundo Hand et.al (2000), um aumento na atividade srica de ALT no soro pode estar presente em casos de lipidose heptica resultando em danos nas clulas hepticas. A atividade srica de FA tambm pode estar aumentada no soro. Esse aumento est primariamente associada a hepatomegalia e estase biliar. Em provas bioqumicas, a concentrao de insulina no soro sanguineo pode estar normalou baixa. O nvel superior a 15U/ml indica a presena de clulas beta funcionais. Inversamente, concentraes abaixo de 10U/ml no significa ausncia de clulas funcionais. Segundo Guyton e Hall( 20012, p. 839) pequena quantidade de cido acetoactico no sangue que aumenta acentuadamente no diabete grave, convertida em acetona. A acetona voltil eliminada no ar expirado. Por conseguinte, pode-se freqentemente, pressupor o diagnstico de diabetes mellitus insulinodependente simplesmente ao sentir o cheiro de acetona no hlito do paciente. Alm disso, os cetocidos podem ser detectados por meios qumicos na urina, e sua quantificao ajuda a determinar a gravidade do diabete. Entretanto, no diabetes tipo II, os cetocidos no so, habitualmente produzidos em quantidades excessivas.

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4.6: Diagnstico Diferencial: De acordo com Schaer( 2003), o clnico deve prestar ateno para no confundir a diabetes mellitus com outras doenas , devido a, semelhana de seus sinais clnicos. Nelson (1994) afirma que os aspectos fundamentais da diabetes mellitus so hiperglicemia de jejum persistente e glicosria. A presena concomitante de cetonria estabelece a cetoacidose diabtica. A hiperglicemia diferencia diabetes mellitus de glicosria renal primria, enquanto a glicosria diferencia diabetes mellitus de outras causas de hiperglicemia, como estresse, hiperadrenocorticismo, terapia com glicocorticides e progestgenos (tabela 7).

Tabela 7: Principais diagnsticos diferenciais em casos de suspeita de diabetes Hiperadrenocorticismo Hipotiroidismo Diestro Feocromocitoma Pancreatite Neoplasia pancretica Insuficincia renal Uso de frmacos (glicocorticides e progestgenos) Infeces (cistite e piometra) Fonte: Nosso Clnico, mar/abr 2009.

4.7 Tratamento: O tratamento para diabetes mellitus pode ser dividido entre a manuteno da cetoacidose diabtica e a estabilizao de casos de diabetes no complicada [...]. (Schaer, 2003, p.60) Os ces devem ser tratados assim que o diagnstico for estabelecido. A terapia visa a resoluo da hiperglicemia e glicosria, e consequentemente a eliminao das manifestaes clnicas. O protocolo teraputico envolve a administrao de insulina, dieta e exerccios. (Teixeira; Vargas; Mello; Fonseca, 2009)

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De acordo com Hoskins(1999) o objetivo principal da terapia normalizar a hiperglicemia, o desequilbrio hdrico e eletroltico e a hiperosmolaridade plasmtica. Depois de estabelecer o diagnstico, os ces devem ser caracterizados como tendo diabetes no complicada. Assim, os ces que permanecem alertas, com pouca ou nenhuma desidratao e pouca ou nenhuma cetonria e que tambm conseguem se alimentar sem vomitar podem ser tratados como se tivessem diabetes no complicado. Os objetivos principais da terapia inicial na diabetes so proporcionar uma quantidade adequada de insulina para normalizar o metabolismo intermedirio, restaurar as perdas hdricas e eletrolticas corrigir a cetoacidose e identificar os fatores precipitantes O importante no forar o retorno normalidade muito rapidamente, sendo que este processo deve levar de 36-48 horas. (www6.ufrgs.br/bioqumica/posgrad/TMAD/diabetes acesso:04/03/090 De acordo com Guyton e Hall (2002, p.839), para pacientes com diabetes mellitus no insulinodependentes deve-se recomendar dieta adequada e exerccios fsicos, com a finalidade de promover perda de peso e reverter a resistncia insulnica. Caso esse esquema falhe, podese administrar frmacos para aumentar a sensibilidade insulina ou para estimular a produo aumentada desse hormnio pelo pncreas. Entretanto,na maior parte dos indivduos, deve-se administrar insulina exgena para regular a glicemia. O tratamento do diabetes mellitus em ces muito semelhante ao tratamento indicado para humanos. No incio do processo teraputico, geralmente necessrio que o animal fique internado para que seja dado incio regulao dos nveis de glicose. Posteriormente, o animal dever ser alimentado somente com rao especial diet e a receber injees de insulina duas vezes ao dia. Estas devem ser dadas sempre nos mesmos horrios e em quantidades estabelecidas pelo mdico veterinrio, pois, o excesso tambm pode gerar problemas, como por exemplo, convulses. Periodicamente, o paciente dever passar pela medio da glicemia. (www.pubvet.com.br/texto acesso:30/03/09) 4.7.1 Cetoacidose: Silva afirma que o mdico veterinrio dever estar ao lado do paciente enquanto a acidose no for controlada, monitorando frequentemente a evoluo das manifestaes clnicas apresentadas pelo paciente. 41

Segundo Tindall (1993), quando houver cetoacidose diabtica, o tratamento emergencial consiste na correo da deficincia de fluidos, balano cido bsico e distrbios eletrolticos e na reduo dos nveis de glicemia e de corpos cetnicos. Em casos de diabetes mellitus cetoacidtica deve-se primeiramente corrigir a desidratao, usando preferencialmente soluo fisiolgica, evitando o Ringer Lactato, visto que o lactato precursor de glicose. (Oliveira, 2003) De acordo com Drazner( 1987), a fluido de escolha para casos de cetoacidose o fisiolgico, devido a, concentrao salina (0,9 %), que promove expanso do espao intravascular, beneficia a perfuso renal e diminui um provvel colapso vascular, promovendo assim, rpida diminuio nos nveis sanguneos de glicose. Bernstein afirma que, ces com cetoacidose leve podem ser tratados com fluidoterapia intravenosa e insulina, mas animais com manifestaes mais graves da doena precisaro de uma terapia mais significativa. Fluidoterapia seguida de suplementao de alguns compostos, como o potssio, para recuperar os eletrlitos excretados, fosfato para elevar os nveis de fsforo sorolgico, evitando assim uma possvel anemia e de bicarbonato, que auxiliar na correo de distrbios cidos bsicos. J a insulinoterapia tambm fundamental no tratamento da cetoacidose diabtica para estabilizar a glicemia (tabela 8). Tabela 8: Protocolo de Tratamento para Ces com Cetoacidose Diabtica Fluido intravenoso e reposio eletroltica, inicialmente com cloreto de sdio (0,9). Monitorar a excreo de urina. Insulinoterapia: Utilizar dosagem baixa. Adicionar 5 unidades de insulina para 500ml de soluo Ringer lactato e o equivalente a 0,1 U/kg/hora de insulina, por via intarvenosa. Monitorar a glicemia a cada 2 horas. Injeo de insulina. Uma dosagem de 1U/kg, dividida em um quarto da dose administratada por via intravenosa e trs quartos por via subcutnea. A aplicao deve ser feita a cada 6 horas. Monitorar a glicemia a cada 2 horas. Continuao da fluidoterapia e da reposio eletroltica. Alternar soluo de cloreto de sdio com Ringer lactato, at que a glicemia continue maior que 180mg/dl. Alteras a fluidoterapia para 0,18% de cloreto de sdio com 4 % de soluo glicosada quando o nvel srico de glicose estiver menor que 180 mg/dl.

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Suplementao de potssio. A ideal suplementao com potssio deve ser de1 mEq/kg . Suplementao de fosfato, s indicada em casos de cetoacidose severa e sua suplementao dada nas mesmas propores que a de potssio ( 1mEq/kg). Correo da acidose. A terapia com bicarbonato de sdio pode ser dispensada desde que a funo renal tenha sido reestabelecida. indicada quando o pH estiver menor que 7.0 (cido). Antibioticoterapia, caso seja indicado pelo clnico. Fonte: Schaer,2001 A administrao de bicarbonato em diabetes cetoacidtica gera controvrsias. Um argumento que favorece o uso de bicarbonato que uma severa acidose metablica pode intensificar uma hipotenso principalmente se houver desidratao. J os argumentos contra enfatizam que seu excesso ou rapidez em sua administrao podem acarretar alcalose metablica e metabolizao de corpos cetnicos, assim como, acidose de fluidos cerebroespinhais, sbita hipocalemia e alterao na curva de hemoglobina oxigenada caso a acidose esteja controlada. (Drazner, 1987) Kleiner (2009) diz que o tratamento para pacientes com cetoacidose consiste no fornecimento de quantidades adequadas de insulina para a normalizao do metabolismo, cessar perdas de gua e eletrlitos e correo da acidose. A fluidoterapia fundamental para a reposio e a manuteno do equilbrio dos lquidos, garante o dbito cardaco, a ejeo de sangue para os tecidos e ainda auxilia na reduo da concentrao de glicose plasmtica no co com cetoacidose, mesmo sem a administrao de insulina. De acordo com Drauzner (1987), os nveis de potssio no soro podem estar altos, normais, ou baixos em pacientes com cetoacidose diabtica. Independente da concentrao de potssio no soro sanguneo, seus depsitos esto esgotados na maior parte dos animais com cetoacidose, Uma baixa de potssio no soro deve ter uma suplementao teraputica imediata.

4.7.2 Insulinoterapia: O objetivo inicial da insulinoterapia o de reduzir lentamente a concentrao de glicose sangunea para 200 a 250 mg/dL, preferencialmente por um perodo de 8 a 10 horas[...] . (Bichard; Sherding, 1998)

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A insulina utilizada para ces de origem humana biossinttica. De acordo com sua ao, podem ser classificadas em rpida, regular, lenta e ultra lenta. A via de administrao sempre subcutnea, com exceo da insulina cristalina, que pode ser administrada por via intravenosa. (Oliveira, 2003) As diferentes formas de insulina possuem particularidades como pico de efeito e durao da ao. Esses tipos de insulina podem ser classificados como rpida, intermediria e lenta. A tabela a seguir apresenta as propriedades das insulinas mais utilizadas em ces diabticos. Para controlar essa enfermidade, so utilizadas aplicaes dirias de insulina no diabetes mellitus tipo I. Esse procedimento deve ser realizado assim que a endocrinopatia for diagnosticada. (Hoening, 1988) Segundo Hoskins(1999, p.339-340), ces que permancem alertas, com pouca ou nenhuma desidratao e pouca ou nenhuma cetonria, e que tambm so capazes de alimentarem sem vomitar podem ser tratados como se tivesse diabetes no complicado. O tratamento do diabets mellitus no complicado com insulina pode comear com administrao subcutnea de insulina de ao intermediria (NHP ou Lente), 0,5U/Kg 30 minutos antes da refeio matinal. Nelson afirma que, geralmente quanto maior for o co menor ser a dose necessria por Kg de peso corpreo. Prefere-se inicar o tratamento com doses baixas, devido a, maior facilidade no controle de uma hiperglicemia do que o de uma crise hipoglicmica. De acordo com Duarte (2003), os tipos de insulina disponveis tambm variam de acordo com o incio e durao de sua ao (tabela 9) e so classificadas em insulina de ao rpida (ultra rpida), intermediria e longa (lenta). Os anlogos de insulina lipro e aspart so de ao rpida As de ao intermediria icluem a Lenta, a NPH e a PZI. A insulina Ultralenta e a Glargina so insulinas de longa ao.

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Tabela 9: Propriedades de preparaes de insulina suna bovina utilizadas em ces Tipo de insulina Crist. Regular Semilente NPH Lente PZI Ultralente Administrao IV IM SC SC SC SC Pico de Efeito Mx 30m-2h. 1-5 h. 2-10 h. 2-10 h. 4-14 h. 4-16 h. Fonte: Hoeining, 2002. Existem vrias formulaes comerciais de insulina, cada uma com seus efeitos farmacodinmicos. A escolha do medicamento deve ser realizada com base na curva glicmica de 24 horas, devendo adequar o horrio das refeies (quantidades fracionadas em no mnimo dois fornecimentos dirios para ces) ao horrio da administrao da insulina. O aumento na freqncia de refeies dirias reduz a oscilao na hiperglicemia ps- prandial em ces. Alm disso, devem ser fornecidas no pico de ao da insulina para que se otimeze seu efeito. (Herrtage, 1998) Constatada a doena por comprovao da taxa de glicose no sangue (glicemia) e glicosria, indicado pelo mdico veterinrio incio do tratamento com administrao de insulina sinttica, que deve ser aplicada em doses fracionadas diariamente. A via de administrao preferencial desse hormnio a subcutnea (figura 7), com utilizao de seringa especfica. (www.saudeanimal.com.br acesso: 21/02/2009) Durao do Efeito 1-4 h. 3-8 h. 6-24 h. 8-24 h.. 6-28 h. 8-28 h.

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Figura 7: Aplicao de insulina por via subcutnea

Fonte: www.hospvetporto.pt/servicos/areas - acesso: 03/05/09

A insulinoterapia o tratamento de escolha para ces diabticos. A insulina NPH, utilizada como tratamento a longo prazo da diabetes mellitus em animais. De maneira geral, todos os ces so insulino dependentes e precisaro receber doses dirias de insulina durante toda a vida. Geralmente so necessrias duas aplicaes dirias. (Meyer, 1995) Fleeman et al. (2001) afirmam que animais diabticos no insulino dependente possuem resistncia a insulina, devido a, causas secundrias como hiperadrenocorticismo e diestro, porm, a administrao de insulina pode ser benfica caso haja uma hiperglicemia persistente.

4.7.2.1 Insulina de Ao Lenta (Ultra lenta): A insulina de escolha inicial para ces diabticos de ao lenta, administrada em uma nica injeo matinal. Em animais pequenos (monos de 15 Kg) deve-se administrar 1U/kg de peso corporal. No caso ces grandes ( mais de 25 Kg) deve-se administrar aproximadamente 0,5 U/Kg. (De Oliveira, 2003) De acordo com Tschiedel (2008) a insulina de ao lenta possui aspecto leitoso e turvo, devido a, substncias que retardam a absoro e prolongam seus efeitos. Sua ao inicia-se de 1 a 3 horas aps a aplicao, e atinge seu pico em 8-12 horas e dura at 24 horas.

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4.7.2.2 Insulina de Ao Intermediria: Injees de insulina de ao intermediria so frequentementes utilizadas para o controle da glicemia em ces portadores de diabetes mellitus insulino dependente, agindo como substituta para a insulina natural, que por sua vez, produzida pelo pncreas. (Veterinary Research Comunications, outubro, 2008) Essa insulina obtida pela adio de uma substncia que retarda a absoro da insulina. A combinao da insulina com uma substncia de retardo geralmente resulta na formao de cristais que do ao lquido aparncia turva. Os cristais de insulina devem ser misturados de forma homognea no lquido antes de cada injeo. As insulinas de ao intermediria levam aproximadamente 1 hora antas de comearem a produzir um efeito um efeito. O maior efeito ocorre entre 4 e 12 horas aps a injeo, e aproximadamente aps 18 a 24 horas a dose ter sido totalmente absorvida. Segundo Duarte (2008) a insulina de ao intermediria so as mais frequentementes utilizadas no tratamento a longo prazo de animais diabticos. Elas contm substncias que retardam sua absoro, prolongando assim seu tempo de ao, devendo ser administrada exclusivamente por via subcutnea. A insulina de ao intermediria so formuladas de modo a que se dissolvam de forma mais gradual quando administrada por via subcutnea . A preparao mais utilizada a NPH. Em geral, fornecida uma vez ao dia antes do desjejum , ou duas vezes ao dia. (www.diabetes.tudosobre.org/tratamento - acesso:24/05/09) Tilley; Smith Jr. (2003) afirmam que a insulina NPH tem durao intermediria; administrao subcutnea a cada 12 horas, com dosagem inicial de 0,5U/Kg e o ajuste da dose vai de acordo com a resposta individual de cada co A insulina lente tem durao intermediria, deve ser administrada por via subcutnea, com dosagem inicia igual a NPH, com injeo a cada 12 horas, mas alguns pacientes respondem bem a administrao a cada 24 horas. (Tilley; Smith Jr., 2003)

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4.7.2.3 Insulina de Ao Rpida (Ultra Rpida): Esse tipo de insulina cristalina e transparente. Sua ao se inicia em 1 a 5 minutos aps a aplicao, atinge o pico em 30 minutos e seu perodo mximo de ao de 2,5 horas. tipo que mais se assemelha a insulina produzida pelo pncreas. (Tschiedel, 2008) Alexandrino (2005), afirma que insulina de ao rpida utilizada apenas em casos de emergncia, quando a glicemia atinge nveis muito elevados. Sua administrao dada por via intravenosa ou subcutnea. As insulinas de ao curta ou rpida so apenas injees de insulina dissolvidas em pH neutro. Essas preparaes apresentam incio de ao mais rpido, porm durao mais curta. Sua administrao dever ser dada de 30-40minutos antes das refeies, nas vias subcutnea e intravenosa. Aps sua aplicao intravenosa, h uma rpida diminuio na concentrao sangunea de glicose, que geralmente atinge seu ponto mais baixo em 20-30 minutos. (www.diabetes.tudosobre.org/tratamento, acesso: 24/05/09)

4.7.2.4 Manejo /Aplicao de Insulina: Ettinger (1992) afirma que, a resposta insatisfatria a insulina pode envolver o armazenamento inadequado da mesma, ou as tiras reativas de teste para glicose urinria podem estar com prazo de validade vencido. Os fatores que podem afetar a absoro e o tempo de ao da insulina so: o local de aplicao, o grau de atividade fsica do co, a dosagem e a espcie de origem da insulina.Mas os fatores mais importante na variao do efeito so: aceitao individual e obesidade. (Mattheeuws et al., 1984 Segundo Duarte (2008), os frascos de insulina que no estiverem em uso devem ser mantidos em refrigerao. A insulina em uso pode ser mantida em temperatura ambiente. A data de validade do frasco aplica-se somente aos frascos fechados, que estiverem sob refrigerao.

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4.7.2.5 Complicaes na Insulinoterapia: Schaer (2003) afirma que maior causa de complicaes na insulinoterapia o

fenmeno Somogyi, que por sua vez, induzido por uma hiperinsulinemia, provendo assim, um aumento na glicemia (mecanismo compensatrio). Essa hiperglicemia compensatria promove a liberao de hormnios antagonistas a insulina, como o glucagon e cortisol. O tratamento para essa complicao dado pela reduo na freqncia da insulinoterapia para uma aplicao diria, com a finalidade de prevenir uma hipoglicemia, que por sua vez, poder desencadear uma rpida e dramtica hiperglicemia. De Oliveira (2003), afirma que o fenmeno Somogyi ocorre ,devido a, uma uma hirperdosagem de insulina,provocando assim, uma hipoglicemia subclnica, mas grave, seguida por hiperglicemia. Quando a concentrao de glicose fica abaixo de 60mg/dL diversos mecanismos fisiolgicos passam a elev-la de volta aos nveis normais ou eventualmente acima do normal. At a manh seguinte, a concentrao glicmica pode estar extremamente elevada (400-800mg/dL) Uma resposta exagerada a hipoglicemia ou a administrao de altas dosagens de insulina levam ao fenmeno Somogyi,que por sua vez consiste em uma hiperglicemia repentina, aps nveis elevados de insulina na corrente sangunea. (Hoskins, 1999).

4.7.3 Agentes Hipoglicemiantes Orais: Spnosa et. al. (2006) afirma que atualmente existem dois tipos tipos de

hipoglicemiantes orais: as biguanidas e as sulfonulurias. As biguanidas atuam por meio de mecanismos de ao ainda obscuros, mas sabe-se que elas estimulam a gliclise anaerbia, promovem supresso de gliconeognese e a absoro gastrointestinal da glicose. Atualmente em medicina veterinria, no existem estudos clnicos que atestem a sua eficincia em ces diabticos.

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As sulfolinurias so agentes hipoglicemiantes orais, que diminuem a concentrao de glicose no sangue pelo estmulo da secreo e pela potencializao do efeito biolgico da insulina nos tecidos, msculos, gorduras e fgado. O mecanismo desse efeito extrapancretico pode aumentar o nmero de receptores de insulina na periferia dos tecidos, diminuir a degradao de insulina pelo fgado ou promover inibio da gliconeognese. A utilizao desses agentes hipoglicemiantes requerem que as clulas beta pancreticas sejam viveis, para que sejam eficazes. (Drazner, 1987, p. 187) O hipoglicemiante oral, como por exemplo, as sulfonilurias so utilizadas com xito no tratamento da diabete no insulinodependente em seres humanos e gatos, mas ineficaz em ces. (Nelson; Couto, 1992)

4.7.4 Terapia diettica: Segundo Drazner (1987) o manejo diettico um componente que pertence a uma trade (dose de insulina, dieta e exerccio) indispensvel para o sucesso do tratamento de um co diabtico. O objetivo geral do manejo diettico manter a glicemia normal e alcanar um peso corpreo ideal atravs de uma dieta balanceda adequada para animais diabticos. Essas metas so alcanadas pela regulao e constncia Independente da terapia utilizada deve-se instituir uma terapia diettica, tendo como objetivo reduzir o peso, manter a regularidade e minimizar flutuaes ps prandiais. (De Oliveira, 2003) Um programa alimentar visa minimizar a hiperglicemia ps prandial e impedir ou corrigir a obesidade, O alimento deve ser absorvido com glicose no sangue pronta para ser utilizada quando a insulina injetada exercer seu nvel mximo. O fornecimento de diversas refeies em pequenas quantidades ao longo do dia, comeando aps a administrao da insulina a melhor maneira de minimizar os efeitos da glicemia ps prandial. (Nelson, 1992) O princpio mais importante na alimentao de ces diabticos suprir a quantidade necessria de calorias para manter uma condio corprea adequada. Ces com diabete pouco controlada tm uma queda na eficincia da metabolizao de nutrientes absorvidos no trato gastrointestinal e perda de glicose pela urina, deste modo, esses animais requerem de maiores 50

quantidades de calorias para manuteno da sade. O controle adequado de glicemia visto na maior parte dos ces quando so submetidos a uma dieta balanceada , mas para isso fundamental que a dieta seja palatvel, pois, para que a dosagem diria de insulina se mantenha a taxa glicmica ideal deve ser alcanada. (The Veterinary Clinics of North America Small Animal Pratice, setember, 2001) Massimino et al. (1998) apud Veiga (2004) afirma que para ces deve ser ofercida uma dieta rica em carboidratos complexos, como fibra alimentar e amido compondo 55% da energia diettica. A fibra mais complexa apresenta uma digesto mais prolongada, permanecendo no trato gastrointestinal por mais tempo e diminuindo a oscilao h hiperglicemia ps-prandial. Estudos demonstram que fibras altamente fermentveis melhoram a homeostase da glicose em ces sadios. A dieta deve ser livre de acares simples, devido a, absoro rpida, que por sua vez piora a hiperglicemia pr-existente. Gorduras devem ser restritas, fornecendo um teor menor que 20% no valor energtico, para reduzir a cetonemia. As protenas so necessrias em todos os processos metablicos, portanto no devem estar ausentes, porm em quantidades moderadas ( 14-30%). (Maskell e Grham, 1994). Alm disso, a restrio calrica s deve acontecer em animais acima do peso. Animais abaixo do peso devem ser alimentados com dietas inicialmente energticas e, medida que ganharem peso oferece-se um alimento com restrio de enrgia. Tindall (1993), diz que a diviso diria de alimentao consiste em uma pequena quantidade de refeio pela manh e uma quantidade maior noite. Manter sempre a mesma dieta muito importante, assim como evitar o fornecimento de petiscos. Dietas comerciais podem ser utilizadas, embora, dietas com nveis de 1:4 de carboidratos para protenas possam ser criadas. Schaer (2003) afirma que uma dieta apropriada uma parte fundamental para a manuteno da diabetes. A dieta comercial mais adequada, devido a, quantidade constante de ingredientes. Dietas secas ou midas, das quais contm

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4.7.5 Atividade Fsica: Um programa de exerccios fsicos regulares e moderados auxiliam no controle glicmico do co com diabetes mellitus tipo II , tratado ou no com insulina, sendo que seu efeito j pode ser observado em uma nica sesso de exerccios. importante salientar que um programa de exerccios fsicos bem orientado e regular melhora os nveis de lipdeos plasmticos, principalmente diminuindo significativamente os triglicerdeos. (Silva,2002) O excesso de gordura pode ser causa de resistncia a insulina. Como muitos dos animais diabticos esto na senilidade , o clnico deve orientar os proprietrios a estimularem seus animais a fazerem exerccios fsicos e manter o peso ideal 01/4/09) De acordo com Oliveira et al. (2002), estudos tm demonstrado que o exerccio fsico regular melhora as condies do animal diabtico, facilitando a captao perifrica da glicose e o metabolismo de glicognio. Por outro lado, pouco se conhece os efeitos do exerccio intenso em diabticos, principalmente com relao ao sistema imune desses animais. , para que no haja diminuio da eficincia na insulinoterapia. (www.animalia.pt/canal_detalhe, 2008 acesso:

4.8 Controle/ Monitoramento da glicemia: A constituio de uma dieta equilibrada para ces diabticos deve conter fibras solveis e insolveis. Dietas com alto teor de fibra auxiliam na perda de peso e na melhora da absoro de glicose a nvel intestinal e reduzir as variaes ps-prandiais de glicemia, ajudando a controlar a taxa glicmica. (Do Nascimento e Conti, 2008) Para controlar a diabete mellitus necessrio realizar o teste da curva glicmica, que auxiliar o clnico a verificar se a dose de insulina foi efetiva, o tempo que ela agiu no organismo do animal, e perodo onde ocorreu o pico de ao. Para a realizao desse exame, o co deve ficar internado por no mnimo 12 horas para efetuar a coleta de sangue a cada 1 ou 2 horas para mensurao da glicemia. Feito isso, o veterinrio poder fazer adaptaes no tratamento. Esse exame deve ser repetido a cada 3 meses.( Alexandrino, 2007)

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Nelson (1985) afirma que os ces demoram de 2-4 dias para equilibrar a hemostasia de glicose aps o incio de sua administrao. Por isso, devem ser monitorados rigorosamente nos 3 primeiros dias. Nesse perodo, a glicemia deve ser mensurada no mnimo duas vezes durante a tarde, para identificaro pico de insulina e suas variaes. Apesar de muitos proprietrios de ces diabticos aceitarem bem a possibilidade de monitorar a glicemia em casa, a complacncia pode variar. O primeiro passo da terapia resolver as manifestaes clnicas, assim, como monitorar a ingesto de gua e o peso. O recomendado, que todos os proprietrios de ces diabticos realizem um controle dirio do apetite e do comportamento apresentado pelos ces (tabela). Uma vez por semana, recomendada a mensurao do peso corpreo do co, a quantidade de ingesto de gua no perodo de 24 horas e uma urinlise simples, para verificar possveis cetonria e glicosria. Caso haja dificuldade nesse controle semanal, recomenda-se que o co seja encaminhado a um hospital para realizar esses procedimentos. (The Veterinary Clinics of North America Small Animal Pratice, setembro, 2001) Uma vez que determinado no hospital o tipo de insulina, sua frequncia de administrao, posologia aproximada e esquema de alimentao, o co diabtico pode ser mandado para a casa. As necessidades de insulina geralmente se modificam em casa, devido s, diferenas na ingesto calrica e ao exerccio. (Hoening, 2002) Chastain e Ganjan (1986) enfatizam que antes de liberar o animal, o clnico deve orientar o proprietrio sobre os cuidados necessrios com o animal. Deve-se salientar procedimentos como armazenamento da insulina em geladeira, dosagem a ser aplicada, agitao correta do frasco e local correto de aplicao . Em casos em que o clnico liberou o monitoramento da glicemia em casa, os lugares possveis de coletar sangue so orelha (figura 8), face interna do lbio, coxins, base de cauda e regio de calos de apoio (local mais fcil para o proprietrio). O local de escolha varia de acordo com a preferncia do proprietrio e com a cooperao por parte do co.

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Figura 8: Coleta de sangue na parte interna da orelha para controle de glicemia.

Fonte: www.revista/ufg.br/index.php/vet - acesso: 25/05/2009 De acordo com Andrade (2002), o monitoramento domiciliar do paciente bastante importante. O proprietrio deve observar a ingesto de gua, produo de urina, apetite e peso corporal. A reavaliao da dose de insulina deve ocorrer a cada 2 a 4 meses; quando todos os fatores estiverem normais, pode-se dizer que o animal estar sob controle. Segundo Hoening (2002) e Nelson (1992) o mtodo para monitramento do paciente diabtico em casa feito a partir da observao do proprietrio quanto recidiva de manifestaes clnicas, glicosria, e glicemia. Sugere-se que sejam realizadas urinlise mensurao de glicemia periodicamente. Davenport ( 2003), afirma que caso as manifestaes de hipoglicemia ou convulses ocorram, o proprietrio deve ser instrudo a colocar xarope de milho ou mel na cavidade oral do animal e imediatamente encaminhar o mesmo ao mdico veterinrio.

4.9 Profilaxia: Maskell e Graham (1994) salientam que na preveno de diabetes mellitus, o controle da obesidade primordial. Esse controle envolve o no fornecimento de dietas ricas em gordura. Deve-se tambm, evitar o uso prolongado de drogas diabetognicas, com glicocorticides e progestgenos.

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De acordo com Bernstein (2004) pode no ser possvel prevenir diabetes mellitus. Entretanto, a manuteno do peso ideal do co e a introduo de exerccios regulares em sua rotina podem ser benficas. Os proprietrios tambm devem prestar muita ateno ao que o co bebe e come, bem como ao volume urinrio. Se notar qualquer anormalidade, o proprietrio deve procurar um mdico veterinrio. A deteco precoce pode facilitar o controle da doena ou, pelo menos, evitar complicaes graves.

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5. CONCLUSO: O presente trabalho aborda que a diabetes mellitus uma endocrinopatia que acomete frequentemente ces com idade entre 7-14 anos e pode ser classificada como diabetes mellitus tipo I (insulinodependente) e tipo II (no insulinodependente), de acordo com sua etiologia. A predisposio gentica a causa mais comum dessa endocrinopatia.Alm do carter hereditrio, podemos citar a obesidade, glicocorticides, progesterona como fatores hiperglicemiantes. Geralmente os proprietrios encaminham seus ces ao veterinrio quando os mesmos passam a manifestar poliria, polidpisia, perda de peso e polifagia. J em casos em que essas manifestaes no so notadas os ces podem ser levados ao veterinrio com queixas de quadros de mese, convulses e taquipnia, que so caractersticos de cetoacidose. Como forma de diagnstico de diabetes mellitus, os testes mais utilizados so a mensurao da glicemia pela manh, quando o co estiver em jejum e a anlise urinria. Dada a confirmao do diagnstico, o paciente dever ser internado com o objetivo de diminuir a hiperglicemia e recuperar a perda de eletrlitos. Nesse perodo, o co receber fluidoterapia e insulinotepia intravenosa at a amenizao das manifestaes clnicas e assim, o veterinrio estabelecer a dosagem de insulina correta e orientar o proprietrio a realizao de OSH em fmeas, devido a altos nveis de progesterona (diestro) e de GH em casos de neoplasia mamria e a observar os hbitos dirios do co, como quantidade de gua ingerida e de mico e apetite. Alm da insulinoterapia, dietas adequadas e exerccios fsicos dirios so fundamentais para o sucesso do tratamento e no controle glicmico. Mas mesmo, com a diabetes controlada, a mensurao peridica da glicemia deve ser feita. Isso ajudar o clnico a verificar se h ou no necessidade de ajustes na dosagem de insulina. No existem mtodos profilticos para Diabetes mellitus, mas recomenda-se dieta balanceada e exerccios fsicos regulares.

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