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SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Fisiologia........................................................................ 4
3. Fisiopatologia e Classificação................................ 7
4. Fatores de Risco........................................................10
5. Quadro Clínico............................................................10
6. Complicações.............................................................13
7. Diagnóstico.................................................................14
8. Tratamento..................................................................16
9. Decisão Terapêutica................................................26
10. Controle Glicêmico.................................................29
11. Emergências Hiperglicêmicas...........................31
Referências Bibliográficas..........................................36
DIABETES MELLITUS 3

1. INTRODUÇÃO mos. O nome diabetes vem do grego


que significa passar através, dando
A Diabetes Mellitus, ou simplesmen-
ideia de fluido. Já mellitus vem do la-
te DM, é uma das principais doenças
tim daquilo que contém mel. O termo
da prática médica e a sua prevalência
diabetes mellitus então significa a
vem aumentando com o tempo, de
glicosúria que ocorre, principalmente
modo que estima-se que ela acome-
nos quadros de diabetes importantes
ta mais de 415 milhões de pessoas
descompensada.
em todo o mundo. Desses, cerca de
80% se encontra em países ainda Quando a gente lê tudo isso, é bem
em desenvolvimento, como é o caso provável que a primeira pergunta que
do Brasil, onde a estimativa é de que venha na nossa cabeça seja: o que é
haja mais de 12 milhões de pessoas esse tal de metabolismo intermediário?
acometidas.
Fora isso, estima-se que a diabetes CONCEITO: A diabetes mellitus é um
distúrbio de metabolismo intermediário
seja capaz de aumentar em 30-50% caracterizado por hiperglicemia persis-
o risco do paciente desenvolver ou- tente, decorrente de deficiência na pro-
tras doenças, o que explica o fato de dução de insulina ou na sua ação, ou em
ela ser hoje a 6ª maior causa de in- ambos os mecanismos.
ternações hospitalares e a principal
causa de cegueira adquirida e de Então, esse metabolismo é ao qual se-
amputações de MMII, além de ser rão submetidas todas as substâncias
responsável por cerca de 26% das digeridas e absorvidas por nosso Sis-
diálises. tema Digestório e ele é composto por
Mas então, do que é que se trata a uma série de reações de anabolismo
Diabetes Mellitus? Bem… conceitual- (síntese) e catabolismo (degradação)
mente, a DM é definida como sendo de macromoléculas, no caso: proteí-
um distúrbio de metabolismo inter- nas, carboidratos e lipídios. E quem
mediário caracterizado por hiperglice- faz a regulação desse metabolismo
mia persistente, decorrente de defici- são os hormônios, que nós podemos
ência na produção de insulina ou na dividir em 2 grupos: um da insulina e
sua ação, ou em ambos os mecanis- outro dos hormônios contrainsulínicos.
DIABETES MELLITUS 4

MAPA MENTAL INTRODUÇÃO

12 milhões no
brasil

Mais de 400
6º maior causa
milhões de
de internações
pessoas no
hospitalres
mundo

Distúrbio do
“Perda de mel DIABETES metabolismo
na urina” MELLITUS intermediário

Hiperglicemia
persistente
causada por um
ou ambos:

↓ Ação da ↓ Produção
insulina insulina

2. FISIOLOGIA segue entrar nas células beta do pân-


creas através de uma proteína conhe-
Insulina e Estado Pós-Prandial
cida como GLUT-2 e, daí, estimula a
A insulina é um hormônio produzido secreção de insulina. Junto a isso, tam-
nas células beta das ilhotas pancreá- bém que se descobriu que toda vez
ticas e parte da sua produção é libera- que a gente se alimenta, nosso corpo
da constantemente (em níveis basais) produz as chamadas incretinas, que
na circulação sanguínea, no entanto, são 2 peptídeos gastrointestinais, o
sempre que a gente faz uma refeição, GLP-1 (Glucose-Like Peptide 1) e o
a taxa desse hormônio no sangue au- GIP (Glucose-dependent Insulino-
menta muito, formando um pico de tropic Peptide), que são capazes de
insulina (estado pós-prandial). aumentar a resposta pancreática à
Isso acontece porque a glicose con- glicose, liberando mais insulina.
DIABETES MELLITUS 5

A partir disso daí, o que a insulina faz Por outro lado, a insulina também es-
é se ligar ao seu receptor nas células timula que parte desse excedente de
do corpo e induzir a translocação de glicose passe por um processo co-
vesículas contendo a proteína GLUT- nhecido como lipogênese, que con-
4 para a membrana plasmática e o siste em transformá-la em ácido gra-
que essa proteína faz é justamen- xo para que esse seja direcionado aos
te servir de canal para que a glicose adipócitos, onde serão transformados
adentre na célula. em triglicérides.
Mas, no final das contas, por que é tão
importante a glicose entrar na célu-
Contrainsulínicos e Estado
la? Por 2 motivos principais: a) é isso
de Jejum
que permite a ocorrência da glicólise
(principalmente nos hepatócitos e mi- Já os hormônios contrainsulínicos são 4:
ócitos), que é o processo através da
qual esse substrato é utilizado como
principal fonte de energia para as ati-
vidades celulares; e b) porque é atra- GLUCAGON

vés disso que os hepatócitos conse-


guem pegar o excesso de glicose e (produção: células alfa
armazená-lo sob a forma de glicogê- do pâncreas);
nio (glicogenogênese).
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GLICOGENÓLISE GLICONEOGÊNESE
Quebra das reservas Síntese de glicose a
ADRENALINA hepáticas de glicogênio partir de molécular não
em glicose glicídicas

produção: medula
suprarrenal);
Beleza, mas como é que ele conse-
gue fazer isso? Basicamente através
CORTISOL de dois processos: a glicogenólise e
a gliconeogênese.
(produção: córtex
suprarrenal);
Além disso, os hormônios contrain-
sulínicos também atuam sobre os li-
pídios estimulando o processo de li-
GH pólise, que consiste em quebrar os
triglicérides para liberar ácido graxo e
esses, então, poderem ser utilizados
(produção:
adenohipófise). pelas células como fonte de energia
através da beta-oxidação.

SE LIGA! Caso a liberação de ácidos


graxos seja exagerada, o fígado vai uti-
Desses, o glucagon é o mais relevan- lizar o excesso para produzir corpos ce-
tônicos e isso leva a um quadro de ceto-
te no que tange à ação contrainsulíni- acidose, um tipo de acidose metabólica.
ca, que basicamente consiste em se
opor à insulina.
Ou seja, enquanto a insulina é esti- Perceba que, no final das contas, o
mulada pela hiperglicemia a retirar grande objetivo tanto do glucagon
glicose do sangue, o glucagon é es- quanto da insulina é manter cons-
timulado pela hipoglicemia ( jejum) tante o nível de glicose no sangue.
a aumentar os níveis de glicose no E por que isso é tão importante? Por
sangue - é justamente por isso que conta dos neurônios! O que acontece
ele é tido como um hormônio hiper- é que essas células não conseguem
glicemiante! utilizar outros elementos como fonte
de energia, então o corpo precisa dar
um jeito de sempre ter glicose dispo-
nível no sangue. Contudo, uma outra
característica importante dessas cé-
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lulas é que elas não precisam da in- nível glicêmico que estiver no sangue,
sulina para absorver a glicose (elas como a célula não está tendo subs-
o fazem de forma independente), de trato para produzir energia, o corpo
modo que tanto uma hiper quanto entende que a pessoa está em jejum
uma hipoglicemia acabam afetando o e aí aumenta a atividade dos hormô-
funcionamento dos neurônios e é jus- nios contrainsulínicos, estimulando a
tamente por isso que a gente precisa glicogenólise, a gliconeogênese e a
tentar manter nosso nível glicêmico lipólise.
constante Contudo, existem vários mecanismos
que podem levar a um quadro como
esses e é justamente em cima dessa
SE LIGA! Uma fonte alternativa de ener- diferença que a gente consegue clas-
gia para os neurônios seria o corpo ce-
tônico produzido pelo fígado a partir do sificar a diabetes em vários tipos.
excesso de ácido graxo, mas como vi-
mos, isso pode levar à cetoacidose. En-
tão garantir a disponibilidade de glicose DM tipo 1
acaba sendo a única saída.
No Brasil, diabetes tipo 1 correspon-
de a cerca de 5-10% dos casos, o
3. FISIOPATOLOGIA que representa uma média de 30.000
E CLASSIFICAÇÃO brasileiros acometidos - fazendo com
que nós sejamos o 3º país no mundo
Quando a gente entende toda essa
em prevalência de DM tipo 1.
fisiologia por trás do metabolismo in-
termediário e lembra que o problema Mas enfim… a DM tipo 1 é uma doen-
da diabetes mellitus está na ação in- ça autoimune e poligênica, na qual os
sulínica, a gente consegue concluir linfócitos T CD8+ invadem as ilhotas
que o organismo do paciente diabé- pancreáticas e atacam seletivamente
tico vai se comportar o tempo inteiro as células beta, destruindo-as. O que
como se ele estivesse no estado de leva, então, a uma produção insufi-
jejum. Calma. Vamos organizar isso ciente ou nula de insulina.
direito na nossa cabeça. A base patológica dessa doença
Lá no começo a gente definiu que parece estar em questões genéti-
a DM é decorrente de um problema cas, uma vez que cerca de 90% dos
na produção ou na ação da insulina. diabéticos tipo I apresentam altera-
Beleza, só que no final das contas ções nos genes do HLA (Antígeno
tudo vai levar a uma mesma situação: Leucocitário Humano) - o MHC do
a glicose não vai entrar na célula. homem - podendo ser o HLA-DR3
Dessa forma, independentemente do ou HLA-DR4. No entanto, vale co-
DIABETES MELLITUS 8

mentar que nem todos os indivíduos Mas independente disso, a questão


com essas alterações desenvolve- toda é que como a insulina não está
ram DM, o que sustenta a ideia de atuando de forma eficiente, o corpo
que além de fatores genéticos, há responde provocando hiperplasia e
também fatores ambientais (ainda hipertrofia nas células beta, no intuito
não dominados) que influenciam os de aumentar muito a oferta de insuli-
rumos da doença. na e, assim, compensar a sua inefici-
A DM tipo 1 ainda pode ser subdivi- ência e colocar a glicose para dentro
dida em A e B, sendo que a diferen- da célula.
ça entre elas, em que na 1A são de- Em uma fase inicial isso até que dá
tectados autoanticorpos no sangue, certo e o paciente consegue manter
enquanto na 1B, por sua vez, essa seu nível glicêmico normal. Contudo,
detecção não é possível e ela é tida esse estado de hiperprodução acaba
como idiopática. levando as células beta a entrarem
em exaustão e com o tempo elas vão
parando de funcionar - é justamente
DM tipo 2 por isso que nos estágios mais avan-
A DM tipo 2, por sua vez, é a forma çados, a DM 2 começa a se asseme-
mais comum da doença, correspon- lhar com a DM 1, afinal elas se igua-
dendo a cerca de 90-95% dos casos. lam no que tange à quantidade de
Mas aí, diferente do que vimos na 1, células beta funcionantes.
a DM tipo 2 não é uma doença au-
toimune. Na verdade, ela se trata de
DM Gestacional
um problema de bases genéticas que
é precipitado por fatores ambientais e Obviamente, a DM Gestacional é
que pode se caracterizar por uma de- aquela que se desenvolve durante o
ficiência de secreção ou pela resis- período da gravidez, mas o que não é
tência insulínica (principal). tão óbvio assim é o porquê disso ser
Ainda não se sabe ao certo o que pro- uma questão.
voca essa resistência nas células, no Bem… o que acontece é que na gra-
entanto, ela costuma estar associada videz ocorre o desenvolvimento da
a alguns fatores de risco - especial- placenta, que é um órgão capaz de
mente a obesidade visceral (cen- produzir uma série de hormônios com
tral), uma vez que a gordura abdo- efeito hiperglicemiante. Então, por si
minal gera citocinas inflamatórias que só, a gravidez já é uma condição po-
dificultam a ação da insulina sobre os tencialmente diabetogênica e isso,
tecidos. quando se associa com outros fatores
de risco, acaba levando à diabetes.
DIABETES MELLITUS 9

FATORES DE RISCO PARA DM GESTACIONAL consiste em uma doença genética


Idade materna avançada Sobrepeso/obesidade de herança autossômica dominante,
História familiar de DM Crescimento fetal mas que não é autoimune. Na ver-
excessivo
dade, a DM MODY altera a produção
História de abortamento Hipertensão/Eclâmpsia
de alguns fatores que interferem na
Ovários policísticos Baixa estatura (< 1,5m)
regulação da glicose e é justamente
em cima disso que eles são classifica-
Outros tipos de DM dos em 6 grupos:
CLASSIFICAÇÃO GENE
Já entre as outras causas de DM
Mody 1 HNF4A
(menos frequentes) estão os defei-
Mody 2 (2º mais co- GCK
tos genéticos, as doenças pancreáti- mum)
cas, infecções, entre outros. Desses, Mody 3 (mais comum) HNF1A
o mais comum (e o único que iremos Mody 4 IPF1
abordar aqui) é o MODY (Maturity- Mody 5 HNF1B
-Onset Diabetes of the Young), que Mody 6 NEUROD1
Seletivo
células Beta. FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
Diminui produção
insulina

Invasão
linfocitca Alterações nos
das ilhotas genes do HLA Obesidade Histórico familiar
pancreáticas

Mais comum
Doença Caráter Resistência Fatores de risco
(90-95%
autoimune genético insulínica associados
dos casos)

5-10% Evolui a longo


dos casos Tipo I Tipo II prazo com
componentes
da DM I

Alteração
MODY Outros tipos Gestacional apenas durante
gravidez

Tende a Efeito do
LADA resolver após lactogênio
gestação placentário
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4. FATORES DE RISCO no consultório e aí uma coisa nós já


precisamos ter em mente: o quadro
NÃO MODIFICÁVEIS MODIFICÁVEIS
clínica varia de acordo com o tipo da
Não caucasiano/Asiático IMC ≥ 25
DM.
Idade ≥ 45 anos Obesidade central
Parente (1º grau) com DM Sedetarismo

DM tipo 1
OUTRAS DOENÇAS Por conta da própria fisiopatologia
HAS Ovários policísticos de ser uma doença autoimune, a DM
Doença cardiovascular HDL < 35 ou TG > 250 tipo I acaba se manifestando mais
cedo, de modo que a grande maioria
dos pacientes com essa condição são
RESISTÊNCIA INSULÍNICA
diagnosticados ainda crianças ou
Acantose nigricans Pré-diabetes
adolescentes (geralmente entre os
10-15 anos).
A acantose nigricans é uma lesão de
pele hiperpigmentada decorrente de hi-
perinsulinemia e que normalmente apa- SE LIGA! Há casos em que a DM1 evo-
rece nas regiões de dobras (axila, pes- lui de forma mais insidiosa e aí o pacien-
coço, virilha, entre outros locais). te só abre o quadro quando adulto. A es-
ses casos nós damos o nome de LADA
(Late-Onset Autoimmune Diabetes of
Adulthood).

E normalmente eles são magros


(lembra que a obesidade tá relacio-
nada com a resistência insulínica da
Figura 1 – Imagem ilustrando acantose DM 2) e vão desenvolver um quadro
nigricans na região do pescoço.
agudo e clássico, apresentando os
típicos 4 Ps da diabetes:
5. QUADRO CLÍNICO Poliúria (aumento
do volume urinário);
Bem, agora que a gente já entendeu
muito do que é e de como se desen- Polidipsia (aumento

4Ps
volve a diabetes mellitus, a gente da sede);
pode, então, aprender como é que o Polifagia (aumento
paciente vai se apresentar ao chegar da fome);
Perda ponderal.
DIABETES MELLITUS 11

Então vamos entender cada um deles. corpo como sendo um estado de je-
Pensa: se o paciente é diabético, ele jum, levando, então, ao aumento da
tem uma hiperglicemia, daí, com mais sensação de fome (polifagia). Além
glicose no sangue, mais glicose é ex- disso, esse mesmo estado de jejum
cretada através da urina. E como ela é também acaba estimulando os hor-
uma substância osmoticamente ativa, mônios contrainsulínicos que, entre
o paciente acaba perdendo mais água outras coisas, promovem a lipólise,
através do trato urinário (poliúria). A levando à perda ponderal.
partir daí, ele começa a desidratar e é É importante nos atentarmos tam-
isso que explica o aumento da sensa- bém de que por vezes o paciente DM
ção de sede (polidipsia). 1 vai ter uma destruição grande e rá-
Por outro lado, o fato de as células pida das células beta, de modo que
não estarem recebendo glicose para 1/3 deles podem iniciar o quadro já
produzir energia é interpretado pelo com cetoacidose diabética.

SAIBA MAIS: CETOACIDOSE DIABÉTICA


Como já vimos lá no começo, os hormônios contrainsulínicos vão estimular lipólise, que
é o processo pelo qual ocorre a quebra de triglicérides para liberar ácidos graxos, os
quais podem ser utilizados como fonte de energia.
No entanto, como nós também já vimos, a partir do momento em que essa liberação
se dá de forma exagerada, o fígado começa a fazer cetogênese, que é a produção de
corpos cetônicos a partir desses ácidos.
É justamente em cima disso que ocorre a cetoacidose diabética. O que acontece é mais
ou menos o seguinte: como o paciente DM 1 tem níveis de insulina muito baixos, o
estado de jejum que ele desenvolve acaba sendo muito intenso, bem como a ação dos
contrainsulínicos. A partir daí, a produção de ácidos graxos aumenta e o fígado inicia a
cetogênese. O problema é que dos 3 corpos cetônicos produzidos, 2 são ácidos (ace-
toacético e beta-hidroxibutírico).
Dessa maneira, aumenta-se a quantidade de íons H+ no sangue, levando a um ânion-
-gap elevado (diferença entre as quantidades de íons positivos e negativos no sangue)
e manifestações como, por exemplo:
• Hipocalemia: Vai haver troca de íons através das bombas H+/K+ presentes nas
células;
• Hálito de acetona: O 3º corpo cetônico é a acetona, que é inócua ao organismo,
promovendo apenas alterações no hálito;
• Respiratórias: Kussmaul (uma tentativa do pulmão de eliminar o H+ através da
respiração);
• Gastrointestinal: Dor abdominal (pelo atrito entre os folhetos abdominais desidra-
tados); náuseas e vômitos.
DIABETES MELLITUS 12

Por fim, temos que essas pacientes paciente. Aqui, cerca de 80% dos
costumam apresentar uma glicemia > pacientes são obesos pois, como vi-
200mg/dL com presença de autoanti- mos, a obesidade está relacionada à
corpos (ICA, IAA, Anti-GAD65, Anticor- resistência insulínica. Mas além disso,
po Antitirosina-Fosfatase IA-2 e IA-B2, como essa condição costuma ocorrer
Znt8…) e também não respondem bem de forma mais progressiva e assin-
aos antidiabéticos orais e sem insulina tomática, o diagnóstico acaba sendo
vão acabar desenvolvendo cetoacidose. tardio, por volta dos 45 anos - que
Além disso, uma última caracterís- é quando o paciente começa a apre-
tica da DM 1 é o peptídeo C < 0,1 sentar os sintomas clássicos (4 Ps)
ng/dL ou ausente. Só para a gente e também as complicações (sendo a
entender melhor isso, o peptídeo C é principal, o estado hiperosmolar não
um componente da pró-insulina que cetótico).
é liberado quando ocorre a quebra Nesses pacientes normalmente nós
dessa molécula. No entanto, como vamos encontrar uma glicemia <
aqui praticamente não há produção 200mg/dL, sem autoanticorpos,
do hormônio, os níveis de peptídeo C mas com peptídeo C (> 0,1ng/dL).
são geralmente indetectáveis. Além disso, esses pacientes ainda
costumam responder bem a anti-
diabéticos orais e dificilmente evo-
DM tipo 2 luem para uma cetoacidose.
A primeira grande diferença entre a
DM 1 e a DM 2 é o estereótipo do

SAIBA MAIS: ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR


NÃO CETÓTICO (EHHNC)

Como na DM 2 o paciente ainda apresenta uma certa quantidade de insulina circulando pelo
sangue, acaba sendo mais raro ele desenvolver cetoacidose diabética como no tipo 1. No
entanto, ele costuma apresentar uma outra complicação da diabetes que é o EHHNC.
O que acontece nesses casos é o seguinte: como a glicose é uma molécula osmoticamente
ativa, a sua alta concentração no sangue acaba fazendo com que a água retida nas células
se desloque para o plasma, levando à desidratação - inclusive dos neurônios. É por isso que
pacientes nesse estado costumam se apresentar com rebaixamento do nível de consciência,
além de uma espoliação hidroeletrolítica devido ao aumento do volume urinário. Perceba, en-
tão, que a grande diferença é que aqui nós não vamos encontrar sintomas gastrointestinais
ou respiratórios e nem mesmo a hálito cetônico.
DIABETES MELLITUS 13

DM tipo MODY Microvascular: O diabetes pro-


voca lesão endotelial através do
Só a título de curiosidade já que es-
aumento da inflamação na pa-
ses são casos mais raros: a DM tipo

1
rede vascular através do estres-
MODY costuma se apresentar como
se oxidativo. O processo de for-
uma mistura entre os tipos 1 e 2. Do
ma crônica leva a alterações da
tipo 1 ela traz a ausência de autoan-
vasodilatação e lesões graves
ticorpos e o estereótipo do paciente
como trombose e leitos vascula-
jovem e magro. Já da DM 2 ela traz o
res incompetentes.
quadro de manifestações. É por isso
que é muito difícil identificar uma DM
MODY e, por vezes, o paciente acaba • Retinopatia Diabética;
recendo o diagnóstico errado.
• Nefropatia Diabética;
• Neuropatia Diabética;
6. COMPLICAÇÕES
• Pé Diabético.
As principais complicações da diabe-
tes costumam ser divididas em 2 gru-
pos: agudas ou crônicas. As agudas, Macrovasculares: O processo
como já é de se esperar, são questões macrovascular é semelhante ao
mais emergenciais, então vamos fa- microvascular, já que a diabetes
lar delas depois. Por agora, vamos só também gera inflamação endo-
conhecer as crônicas pois são as mais telial. A inflamação, juntamente

2
comumente encontradas na prática com a glicolisação de proteínas e
clínica ambulatorial e, por tanto, preci- aceleração do processo ateroes-
sam fazer parte da nossa investigação clerótico propicia o aceleramento
para todo e qualquer paciente com do processo aterotrombótico, ge-
suspeita ou diagnóstico de Diabetes. rando a longo prazo obstruções
que levam a insuficiência sanguí-
Pois bem… uma coisa que a gente pre- nea e comprometimento do leito
cisa ter em mente é que altos níveis vascular.
glicêmicos acabam comprometendo
a estrutura vascular e por isso que é
comum ouvir que “Diabetes causa • Doença Arterial Coronariana
doença de vaso!”. Mas a questão é (DAC);
que é justamente essa lesão vascu- • Doenças Cerebrovasculares;
lar crônica que acaba levando a uma
• Arteriopatia Periférica.
série de complicações, que nós pode-
mos classificar em 2 grupos:
DIABETES MELLITUS 14

Olhando pra essa lista, fica fácil de de fatores de risco, como erro alimen-
concluir que as complicações ma- tar e sedentarismo, por exemplo. Por
crovasculares são mais relevantes outro lado, se o paciente já tiver sido
do ponto de vista de mortalidade e diagnosticado, é imprescindível que
por isso a gente deve investigar na a gente o questione sobre o início da
anamnese do paciente a presença doença, episódios de hipoglicemia e
dos sintomas característicos dessas também sobre o atual tratamento que
doenças. Já com relação as complica- ele vem realizando.
ções microvasculares, a apresentação Contudo, para fechar o diagnóstico
clínica é mais discreta e aí é impor- são necessários exames laboratoriais,
tante que além das queixas, a gente são eles:
investigue mais a fundo e faça uma
avaliação também na hora do exame • Glicemia de Jejum
físico, principalmente com relação • Teste Oral de Tolerância à Glicose
aos olhos e pés. (TOTG)
OLHOS (FUNDOSCOPIA)
• Hemoglobina Glicada (HbA1c)
DM está associada a erroa de refração, catarata,
glaucoma e retinopatia diabética
Aumenta em 25x os riscos de perda visual Glicemia de Jejum
Parente (1º grau) com DM
Nesse exame, basta o paciente ficar
em jejum por 8h e depois será colhi-
PÉS da uma amostra de seu sangue para
Unhas
Infecção avaliar o nível glicêmico.
Inspeção fúngica
IDEAL PRÉ-DIABETES DIABETES
Barotrauma Calos
< 100mg/dL 100-125mg/dL ≥ 126mg/dL
Pulsos Pedioso dorsal Tibial posterior
Teste do monofilamento
+1 Teste Oral de Tolerância
Sensibilidade Vibração (com Reflexo à Glicose (TOTG)
diapasão ou (tornozelo)
biotensiômetro) Dolorosa O TOTG, também chamado de TTGO,
é um exame realizado em 3 etapas:

7. DIAGNÓSTICO • Realização de um glicemia em jejum;

O diagnóstico de diabetes requer • Ingestão oral de 75g de glicose;


uma anamnese buscando os 4 Ps • Coleta de amostra após 2h para
característicos, mas também a pre- medir glicemia.
sença de eventuais complicações e
DIABETES MELLITUS 15

IDEAL PRÉ-DIABETES DIABETES já solicitado ou então pedir para que


< 140mg/dL 140-199mg/dL ≥ 200mg/dL seja feito um dos outros dois.

Caso o primeiro exame indique um qua-


Hemoglobina Glicada (HbA1c)
dro de pré-diabetes, o recomendado é
Por fim, a HbA1c é um exame com que o segundo exame solicitado seja um
TTGO, pois aí nós vamos sobrecarregar
menor sensibilidade, mas que reflete o pâncreas para ver se ele realmente
o controle glicêmico do paciente nos está funcionando bem.
últimos 2-4 meses. Como é que pode
isso?
A partir disso daí, nós poderemos cair
É o seguinte: parte da glicose cir- em 3 situações diferentes:
culante tende a se associar com a
hemoglobina do sangue, tornando-a
2 Exames 2 Exames
glicada. Assim, quanto maior for o ní- normais alterados
vel glicêmico, mais desse composto
haverá no sangue. E por que 2-4 me-
ses? Porque é o tempo da meia-vida No máximo é Diagnóstico de
Pré-Diabético Diabetes
das hemácias!
IDEAL PRÉ-DIABETES DIABETES

< 5,7% 5,7-6,4% ≥ 6,5% 1 Exame normal e outro


alterado

A partir disso tudo, a gente acaba se


Repete o exame alterado
perguntando: e qual exame devo pe- ou pede um diferente dos 2
dir? anteriores

Bem… a primeira coisa que a gente


tem que ter em mente é que para po-
dermos fechar o diagnóstico de DM é SE LIGA!
necessário a gente obter 2 exames la- DESCOMPENSAÇÃO FRANCA
boratoriais alterados e aí, de maneira Caso o paciente chegue no consultório com
prática, a gente pode escolher qual- um quadro clássico de DM (vulgo 4 Ps) e
quer um dos 3 que vimos pois eles com uma glicemia aleatória (daquelas colhi-
das com glicosímetro) ≥ 200mg/dL a gente
têm poder diagnóstico muito seme-
já pode fechar o diagnóstico de DM sem
lhante - no entanto, como a Glicemia precisar de nenhum exame laboratorial
em Jejum é mais barata e mais fácil de
ser realizada, ela acaba sendo a nossa

+ =
Glicemia
primeira opção. E aí, na segunda vez, aleatória ≥ Diagnóstico
4Ps
a gente pode repetir o mesmo exame 200mg/dL de DM
DIABETES MELLITUS 16

Pode acontecer de não encontrarmos 8. TRATAMENTO


nada nessa avaliação do paciente,
E para fechar tudo sobre a diabetes,
mas, mesmo assim, continuar acredi-
nós precisamos aprender como tratar
tando que ele tem predisposição para
o nosso paciente e isso envolve a ado-
DM. E aí? O que fazer?
ção de uma terapia não medicamen-
Bem… existe um exame conhecido tosa e também a administração de
como HOMA-R que vai fazer a dosa- drogas orais e/ou até mesmo insulina.
gem da glicemia e dos níveis séricos
Mas vamos com calma entender cada
de insulina no paciente e, daí, associar
uma dessas nossas opções.
esses dois valores em uma fórmula
específica. Contudo, apesar de muito
bom para detectar a predisposição, é Tratamento Não Farmacológico
um exame bem caro e que não está
disponível no SUS. O tratamento farmacológico corres-
ponde àquela velha mudança do es-
tilo de vida (MEV).
Rastreio Ele está indicado para todos os pa-
Chegado até aqui a gente já apren- cientes diabéticos ou pré-diabéticos
deu como diagnosticar um paciente e envolve: a) adequação alimentar
quando a gente suspeita de DM, no através de dietas com baixo nível ca-
entanto, como nós vimos, parte deles lórico; b) atividade física (150min/
podem ficar assintomáticos por mui- sem); e também c) cessação do ta-
tos anos. E aí? Como é que a gente bagismo, já que essa prática pode
para rastrear os pacientes com a do- aumentar muitos os riscos DM.
ença? Inicia aquele esquema de diag-
nóstico com todo mundo? Não!
Tratamento Farmacológico
De acordo com as diretrizes mais atu-
ais, a gente só deve fazer o rastreio O tratamento farmacológico, por sua
de DM em pacientes que tenham ao vez, consiste na administração de
menos 1 desses 2 critérios: drogas antidiabéticas e ele ganha
bastante espaço quando a MEV so-
zinha não é suficiente para dar con-
Obesidade +1
ta de controlar a DM e também para
Idade ≥ 45 manter a estabilização clínica após o
fator de risco
anos
(mínimo) controle com a insulina.
DIABETES MELLITUS 17

Com isso em mente, então, temos que Mas beleza. E qual é o efeito dessa
existem 8 principais classes de me- medicamento? O principal de todos é
dicamentos disponíveis para o trata- sobre o fígado, reduzindo a glicone-
mento da diabetes e para ficar didáti- ogênese hepática, que é a maior res-
co, vamos dividi-los em 4 grupos com ponsável pelos altos níveis glicêmicos
base na ação que exercem no corpo: no paciente diabético.
Sensibilizadores à Biguanidas Além disso, em menor escala, ela
insulina Glitazonas também retarda a absorção intes-
Secretagogos de
Biguanidas tinal de carboidratos e aumenta a
insulina independentes
da glicose
Glitazonas translocação de GLUT-4 na periferia
Secretagogos de
(especialmente em células muscula-
insulina dependentes
Inibidores de DPP-IV
res), o que diminui a resistência in-
Análogos da GLP-1
de glicose sulínica.
Inibidores de DPP-IV
Outros
Análogos da GLP-1
No entanto, é importante a gente se
atentar de que seu uso é contraindi-
cado quando o paciente apresenta:
1. Sensibilizadores à Insulina
• Alguma insuficiência (re-
Compondo esse grupo estão 2 clas- nal, cardíaca…)
ses de drogas que atuam promoven-
• Acidose Grave
do a diminuição da resistência insulí-
nica (dentre outras coisas). • Gravidez

Biguanidas Efeitos Adversos


A única representante dessa classe • Gastrointestinais
é a Metformina, que, aliás, é o medi-
• Dor abdominal
camento mais utilizado no tratamen-
to de pacientes diabéticos, uma vez • Diarreia
que ela está indicada para todos os
• Empachamento
pacientes DM 2 que não tenham con-
traindicação.
Obs. podem ser resolvidos com a utiliza-
ção de comprimidos de liberação lenta.
Obs. inclusive, a Metformina pode ser
prescrita para os pré-diabéticos que te-
nham pelo menos 2 fatores de risco para Glitazonas
DM. Por que isso? Para que ele tenha
mais tempo para esperar os efeitos da Também conhecida como Tiazolidi-
MEV. nadiona (TZD), essa classe de fárma-
DIABETES MELLITUS 18

cos tem como principal representante • Insuficiência cardíaca


a Poliglitazona, que é a nossa segun-
• Ganho de peso (piora
da opção de droga quando o paciente
adesão ao tratamento)
tem contraindicação ou não respon-
deu bem à Metformina. • Infecção em trato respi-
Já com relação à sua ação, temo que ratório alto
essa droga possui um efeito genômi- • Sinusite/Faringite
co (ou seja, vai demorar semanas para
agir): ela vai atuar sobre um receptor
nuclear conhecido como 2. Secretagogos independentes
da glicose
PPAR-γ (peroxisome proliferator-ac-
tivated receptor-γ), que está relacio- Como o nome já indica, aqui nesse
nado aos tecidosadiposo e muscular, grupo foram reunidas as drogas que
promovendo o metabolismo da glico- atuam favorecendo a secreção de in-
se e também a produção de adipóci- sulina, independentemente da pre-
tos. sença de glicose.
Em cima disso, a gente percebe que a
ação do fármaco sobre esse receptor, Sulfonilureias
além de diminuir a resistência insu-
Essa classe de drogas, juntamen-
línica nos tecidos adiposo e muscu-
te com a das biguanidas, é uma das
lar, também está relacionado a uma
mais utilizadas no tratamento de pa-
maior formação de adipócitos (e, por
cientes diabéticos e as suas principais
isso, ganho de peso) nas regiões pe-
representantes são:
riféricas do corpo.
Primeira geração
Visto isso, temos que as principais
contraindicações para seu uso são:
• Insuficiência cardíaca (NYHA Tolbutamida
III ou IV)
• Insuficiência hepática
• Gravidez Segunda Geração

Efeitos Adversos Gliclazida


Glibenclamida
• Edema (por isso a con-
traindicação para IC)
DIABETES MELLITUS 19

Terceira geração Glinidas


Sendo representada principalmente
Glimepirida pela Repaglinida e pela Nateglinida,
essa classe de medicamentos atua de
O efeito desses medicamentos é so- forma muito semelhante às sulfonilu-
bre as células beta do pâncreas. Basi- reias: promovem a secreção de insu-
camente, o que eles fazem é bloque- lina pelo mesmo mecanismo de ação.
ar os canais de K+, o que leva a uma
despolarização da membrana plas- A diferença entre elas é apenas o
mática e consequente abertura dos tempo de meia vida das drogas, que é
canais de Ca+2. O influxo de cálcio, bem menor no caso das glinidas. Des-
então, favorece a degranulação das sa forma, o seu uso deve ser sempre
vesículas com insulina, liberando o antes de alguma refeição, para que ela
hormônio no meio externo. consiga reduzir a glicemia pós-pran-
dial - é por isso que a sua principal in-
Quando a gente entende todo esse dicação é em casos de pacientes que
mecanismo, fica fácil convir de que não tem horário fixo para as refeições.
as sulfonilureias só terão efeito nos
pacientes que ainda tiverem células Diante disso, conseguimos perceber
beta preservadas - aqueles em está- que as glinidas atuam apenas sobre
gio mais avançado não se beneficiam. os momentos de pico de insulina, mas
não sobre o nível basal desse hormô-
Como contraindicações, temos: nio, de modo que essas drogas não
• Insuficiência renal; podem ser utilizadas isoladamente.
• Insuficiência hepática;
Obs. além disso, também não podem
• Gravidez. ser prescritas juntamente com uma sul-
fonilureia, afinal o mecanismo de ação
das duas é o mesmo.
Efeitos Adversos
• Hipoglicemia (pelo au- No que tange às contraindicações,
mento de insulina - in- tem-se apenas uma: gravidez.
clusive é por isso que
devemos ter cuidado ao
indicar esses medica- Efeitos Adversos
mentos para idosos); • Hipoglicemia (em me-
• Ganho de peso (já que nor intensidade do que
há um aumento do efei- nas sulfonilureias)
to insulínico). • Ganho de peso
DIABETES MELLITUS 20

3. Secretagogos dependentes Efeitos Adversos


da glicose
• Nasofaringite
Lembra das incretinas que comenta-
• Cefaleia e/ou Tontura
mos lá no início? Pois bem… é sobre
elas que as drogas desse grupo vão • Diarreia
atuar.
Análogos da GLP-1
Inibidores de DPP-IV Sendo representada pela Exenatida
Essa classe é representada principal- e pela Liraglutida, principalmente,
mente por 3 fármacos: Vildagliptina, essa classe de medicamentos atua
Sitagliptina e Saxagliptina e ação mimetizando uma das incretinas (no
deles se baseia em inibir a enzima caso: o GLP-1) e, assim, estimulando
DPP-IV, cuja função é degradar as in- a liberação de insulina.
cretinas que foram liberadas após a A sua administração deve ser sub-
alimentação. cutânea - diferente de todas as ou-
A partir disso, sem sofrer degrada- tras drogas que vimos até aqui (que
ção, as incretinas têm o seu efeito são orais) - e o seu efeito depende
prolongado, ou seja: há um maior dos níveis de glicose, ou seja: se a
estímulo à liberação de insulina glicemia estiver baixa, elas não atuar,
(mas dependente da presença de o que implica dizer que o risco de hi-
glicose). poglicemia é muito baixo! Além dis-
Por conta desse seu mecanismo, es- so, uma outra vantagem dessa classe
ses medicamentos estão pouco re- é que os medicamentos conseguem
lacionados à hipoglicemia e também reduzir bastante o peso e inclusive
não possuem muitas contraindica- são usados no tratamento de obesi-
ções, no máximo alergias - mas, no dade, até porque praticamente não
geral, são bem tolerados. há contraindicações para seu uso
- de novo: no máximo alergias (mas
Contudo, é importante destacar que também são bem tolerados).
eles são bem caros e não estão dis-
poníveis no SUS, de modo que aca-
bam não sendo utilizados na prática Efeitos Adversos
- exceto se a gente considerar que • Náuseas
a prática é a clínica particular, ob-
viamente. • Possibilidade de pan-
creatite aguda injetável
DIABETES MELLITUS 21

TRATAMENTO

Ação
Ação prolongada/ Mudança estilo
Ultrarrápida intermediária Metformina Poliglitazona
lenta de vida
(NPH)

Não
Rápida (regular) Prandial Insulinoterapia Biguanidas Glitazonas
farmacológico

Inibidores de Sensibilizadores
Acarbose
a-glicosidases
Outros Tratamento à Insulina
Tobutamida Gliclazida

Secretagogos Secretagogos
Inibidores de
Dapaglifozina dependentes independentes Sulfoniureias Glibenclamida
SGLT-2
da glicose da glicose

Análogos da Inibiores de
Liraglutida Glinidas Glimepirida
GLP-1 DDP-IV

Exenatida Saxagliptina Sitagliptina Vildagliptina Nateglinida Repaglinida

TRATAMENTO
DIABETES MELLITUS 22

4. Outros mentos atua impedindo a ação da


enzima α-glicosidase, que atua no
Inibidores de SGLT-2
intestino quebrando as moléculas de
Essa classe é representada Dapa- carboidrato para facilitar a sua absor-
glifozina, um medicamento que atua ção. Assim, sem o efeito dessas en-
inibindo uma proteína renal conhecida zimas, a absorção de açúcar é retar-
como SGLT-2 e o que essa proteína dada e a glicemia, ao invés de fazer
faz é reabsorver a glicose do filtrado. um pico pós--prandial, vai se alargar
Ou seja, inibindo a sua ação, a gente e aí esse padrão se aproxima da ca-
aumenta a glicosúria e, consequente- pacidade de secreção de insulina dos
mente, reduz os níveis glicêmicos do pacientes diabéticos (que é mais tar-
paciente - o que também favorece a dia e menos intensa) - ou seja: dife-
perda de peso. Como contraindica- rente do que vimos até agora, o que
ções, temos: esse medicamento faz não é adaptar
• Candidíase recorrente a insulina do paciente aos níveis de
glicose, mas adaptar a absorção de
• Comprometimento renal glicose aos níveis de insulina que ele
severo (o rim já não está pode oferecer!
funcionando muito bem,
então o medicamento Como contraindicação, temos apenas:
não terá qualquer efeito) • Gravidez
• Doença Inflamatória In-
Efeitos Adversos testinal
• Glicosúria
• Maior risco de ITU (já Efeitos Adversos
que haverá uma maior • Flatulência (o aumento
concentração de glicose de glicose no intestino
no trato urinário favorece a ação de bac-
térias, de modo a produ-
zir gases)
Inibidores de α-Glicosidases
Tendo como único represente a • Distensão abdominal
Acarbose, essa classe de medica- • Dor abdominal
DIABETES MELLITUS 23

5. Insulinoterapia melhor essa terapêutica, precisamos


relembrar aquele gráfico de insulina
A nossa outra opção de tratamento é
que vimos lá no início.
a administração de insulina no sub-
cutâneo, mas para a gente entender

Bem… nesse gráfico a gente conse- Ação prolongada/lenta


gue ver que a insulina tem uma con-
centração basal que se mantém ao Glargina
longo de todo o dia, porém, apresenta
picos após as principais refeições do Detemir
dia e a gente precisa ter isso em nos- Degludeca
sa cabeça porque na insulinoterapia,
o objetivo é criar uma associação que
Ação intermediária
mimetize esse gráfico.
Dessa forma, há 2 grupos de insulina:
NPH
• Basal
• Prandial
Glargina, Detemir e Degludeca
São as nossas melhores opções de
Insulina Basal insulina basal, uma vez que elas con-
Fisiologicamente falando, a insulina seguem se ma-ter por um período
basal é aquela que se mantém em médio de 24h (ou seja, o paciente só
níveis constantes ao longo de todo o precisará fazer uma aplicação ao dia)
dia e aí, para mimetizar o seu efeito, e, além disso, ainda não apresentam
nós podemos utilizar insulinas de: picos significantes, o que é um fator
importante pois diminui os riscos de
hipoglicemia.
DIABETES MELLITUS 24

Só para a gente entender melhor aos níveis basais. Então nesse caso, o
isso, pensa o seguinte: se a insulina paciente precisa fazer uso dessas insu-
basal fizesse um pico, a gente não linas antes de cada refeição principal.
teria como saber o horário exato em
que isso aconteceria e aí, caso nesse
momento o paciente não estivesse se Ação ultrarrápida
alimentando, o que tivesse de glicose
no sangue seria colocado para dentro Lispro
da célula e aí ele entraria em hipogli-
Aspart
cemia.
Glulisina
Obs. a Degludeca tem efeito durante
mais de 24h e o maior benefício disso é
que se cria um intervalo de proteção em Ação rápida
relação ao horário da tomada do medi-
camento, de modo que o paciente pode
se atrasar um pouco e ainda assim terá Regular
seu nível de insulina basal garantido.

Lispro, Aspart e Glulisina


NPH
As insulinas de ação ultrarrápida são
Diferente das opções anteriores, a aquelas que começam a fazer efeito
NPH é uma insulina de ação interme- de forma mais imediata (só precisam
diária, tendo efeito por apenas 12h ser aplicadas 15min antes da refei-
(ou seja, serão necessárias, no míni- ção) e cujo tempo de ação é mais cur-
mo, 2 aplicações por dia: uma de ma- to, o propicia que ela forme um pico
nhã e outra de noite) e ela também muito semelhante ao fisiológico.
possui um pico sig-nificante, o que a
afasta do que seria considera-do fi-
siológico. Contudo, essa é a única op- Regular
ção de insulina basal disponibilizada Já a insulina Regular, que possui ação
pelo SUS, de modo que acaba sen- rápida, é aquela que demora um pou-
do mais frequentemente utilizada do co para surtir efeito (então precisa ser
que as demais. aplicada 45min antes da refeição) e
ainda tem um tempo de ação mais
longo, formando picos mais alarga-
Insulina Prandial
dos e diferentes do que considerado
Já a insulina prandial, por sua vez, é a fisiológico.
responsável por fazer o pico após as
Contudo, essa é a única insulina pran-
refeições e depois ceder para voltar
DIABETES MELLITUS 25

dial que está disponível pelo SUS e, xima do que é considerado fisioló-
portanto, acaba sendo a mais utiliza- gico. Em cima disso, o melhor seria
da no cenário brasileiro. associar uma insulina basal de ação
Só para a gente terminar de orga- prolongada (como a glargina) com
nizar as coisas na nossa cabeça: o uma insulina prandial ultrarrápida.
tratamento ideal através da insulino- Perceba que nessa terapia, o gráfico
terapia é aquele que melhor se apro- de insulina formado seria bem seme-
lhante ao fisiológico que já vimos:

No entanto, em se se tratando de uma insulina prandial de ação rápida


SUS, a única opção de tratamento (Regular). Como podemos ver abai-
com insulina que está disponível é a xo, o gráfico final acaba diferindo um
associação entre uma insulina basal pouco do fisiológico, no entanto, ain-
de ação intermediária (NPH) com da assim é um tratamento eficaz no
controle da DM.
DIABETES MELLITUS 26

DURAÇÃO DO EFEITO
INSULINA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO
TERAPÊUTICO
Longa Duração
Glargina 100 UI/ml
2-4 h Não apresenta 20-24h
(Lantus®, Basaglar®)
detemir (Levemir®) 1-3 h 6-8 h 18-22 h
Ação ultralonga
glargina 300 UI/ml
6h Não apresenta 36 h
(Toujeo®)
degludeca (Tresiba®) 21-41 min Não apresenta 42h
Ação intermediária
insulina NPH 2-4 h 4-10 h 10-18 h
Ação rápida
insulina regular 0,5-1 h 2-3 h 5-8 h
Ação ultrarrápida
asparte (Novorapid®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
lispro (Humalog®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
gluisilina (Apidara®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h

9. DECISÃO TERAPÊUTICA físicas, mas também com relação a


importância de se ter uma alimenta-
Beleza, a gente viu um monte de op-
ção saudável, evitando, em especial,
ção e um monte de fármacos que po-
o consumo de carboidratos.
dem ser empregados no controle da
DM. Mas no final das contas, o que é E já dá para entrar com medicamen-
mesmo que a gente usar? tos aqui? Então…de todos os medica-
mentos disponíveis para controle da
Vamos com calma porque a escolha
DM, apenas a Metformina mostrou
do tratamento depende do tipo de
conseguir reduzir o desenvolvimento
diabetes!
de diabetes - e só em pacientes com
menos de 60 anos! Isso quer dizer
Pré-Diabetes que a gente vai prescrever Metfor-
mina para todos os pré-diabéticos?
Caso a gente identifique que o pa- Não! A indicação fica restrita a casos
ciente está em um quadro de pré-dia- específicos como:
betes, a principal medida a ser ado-
tada é a orientação quanto à MEV. É • Obesidade grau II (IMC > 35)
preciso orientar o paciente não só no • História de DM Gesta-
que tange à realização de atividades cional
DIABETES MELLITUS 27

• HbA1c aumentada > te ele só tem a resistência insulínica,


6% (mesmo com MEV) mas ainda consegue compensar isso
através do aumento da secreção des-
se hormônio, então para eles a gente
DM tipo 2 pode começar com uma monoterapia
Bem…toda vez que a gente for pensar usando Metformina ou Poliglitazona.
na terapia de uma paciente com DM Por outro lado, se ele já chegar com
2, é importante levar em considera- uma glicemia entre 200-300mg/dL
ção 4 perguntas chaves: e com manifestações (só que não
1 – Tem insulinopenia? graves) aí é porque além da resistên-
2 – Tem resistência insulínica? cia, ele também já deve estar come-
3 – Há maior risco de hipoglicemia? çando a reduzir produção de insulina,
4 – Consegue se tratar fora do SUS? então junto com Metformina/Poligli-
tazona, a gente deve indicar o uso de
um secretagogo - que na maioria das
Caso o paciente tenha insulinopenia vezes será uma sulfonilureia ou uma
(4 Ps), nós precisaremos passar para glinida, exceto se o paciente tiver aci-
ele um secretagogo ou então iniciar ma do peso.
uma insulinoterapia - mas essa úl-
tima só pode ser considerada caso o Mas e se o paciente tiver com glice-
paciente se enquadre em pelo menos mia > 300mg/dL e com manifesta-
das seguintes indicações específicas: ções graves? Bem, aí ele já entra na-
quela indicação para insulinoterapia
Falência terapêutica Glicemia > 300mg/dL
que vimos lá em cima!
Estresse agudo (IAM,
Gestante
AVC) Por fim, as duas últimas perguntas
Emagrecimento progressivo (por conta da DM) não são para definir qual classe será
usada e sim para ajudar a escolher
qual é a melhor droga em cada situ-
Agora, se o paciente tiver com uma ação. No caso de pacientes com um
resistência insulínica, aí vamos preci- maior risco de hipoglicemia, como é
sar passar a Metformina e/ou a Poli- o caso dos idosos e dos pacientes
glitazona. com demência ou algum acometi-
De maneira prática, então, se o pa- mento cardiovascular, é importante
ciente DM 2 for assintomático ou a gente avaliar bem se vamos passar
tiver apenas sintomas leves e uma uma sulfonilureia ou uma glinida, por
glicemia < 200mg/dL, provavelmen- exemplo.
DIABETES MELLITUS 28

Manifestações
leves
Manifestações Insulinoterapia no DM2
moderadas
Glicemia < 200mg/dL Glicemia 200-300mg/dL
Uma vez tendo definido que nosso
paciente precisa ser insulinizado, o
Metformina ou
Metformina ou ideal é que a gente vá introduzindo
poliglitazona +
poliglitazona
Secretagogo essa terapia de forma gradual e aí o
preconizado nas diretrizes é que isso
Manifestações graves
seja feito em 4 etapas.
Glicemia > 300mg/dL

Etapa 1: Insulina Basal +


Insulinoterapia Hipoglicemiante oral
Nesse primeiro esquema nós deve-
Já no que tange ao SUS, a grande remos manter o tratamento com os
questão é que de todas as drogas an- fármacos hipoglicemiantes orais e as-
tidiabéticas que vimos, as únicas dis- sociar apenas uma dose de insulina
poníveis são a Metformina e 2 sulfo- basal que deve ser de 0,2-0,3 UI/kg/
nilureias: Glibenclamida e Gliclazida, dia. Daí, as nossas opções são:
o que limita nossa decisão terapêutica. • NPH bed time
No entanto, algumas das outras op- • Detemir à noite
ções que aprendamos aqui são bas-
tante caras, um análogo de GLP-1, • Glargina/Degluteca
por exemplo, pode chegar a custar de manhã/à noite
cerca de R$ 400,00, então a gente
precisa saber o quanto que o pacien- Etapa 2: Insulina Basal-Plus
te pode pagar no seu tratamento para
não acabar indicando algo que ele Se o paciente ainda se mantiver des-
não consegue bancar e aí não aderir compensado depois de ter sido in-
ao tratamento. troduzida a primeira etapa da insu-
linoterapia, aí nós seguimos para o
Beleza, mas e se a gente iniciar a te- segundo passo que consiste em as-
rapia do paciente e ele não responder sociar uma insulina prandial à basal
e continuar descompensado? Bem…aí que já estava em uso, sendo que nós
a gente vai associando outras drogas podemos optar por manter ou não os
pra ver se regula, sendo que quan-do hipoglicemiantes orais.
atingirmos a marca de 3 fármacos hi-
poglicemiantes, a gente já deve co- Além disso, caso a gente tenha fei-
meçar a refletir sobre a necessidade to NPH bed time na primeira etapa
de introduzir insulina. do tratamento, uma opção aqui pode
DIABETES MELLITUS 29

ser aumentar a sua dose para fazer go ou alguma droga para diminuir re-
com que ela cubra o dia inteiro antes sistência. O jeito então é seguir pela
de associar a prandial. No entanto, o insulinoterapia em esquema pleno
paciente precisa cooperar com a MEV - no caso, insulina basal-bolus.
e ter uma alimentação sem muito car-
boidrato para evitar picos glicêmicos,
já que ele não estará coberto para tal. 10. CONTROLE GLICÊMICO
Uma vez tendo escolhida a terapia
apropriada para o paciente, aí a gente
Etapa 3: Insulina Basal-Plus
só precisa monitorar a glicemia para
ampliada
ver se ela vai ficar controlada ou não.
Caso não compense, a gente só vai Nesse cenário entram em cenas duas
manter tudo que já estava sendo feito ferramentas bem importantes: o gli-
na 2ª etapa e só adicionar mais uma cosímetro e o exame HbA1c (nova-
dose de insulina prandial à terapia mente).
do paciente.
O auto monitoramento da Glicemia
Capilar (AMGC) através do glicosí-
Etapa 4: Insulina Basal-Bolus metro está indicado para todos os
portadores de DM, uma vez que pos-
Por fim, se depois disso tudo o pa-
sibilita que o paciente acompanhe os
ciente ainda continuar descompen-
seus níveis glicêmicos ao longo do
sado, o jeito é partir para uma insuli-
dia e, com isso, consiga prevenir com
nização plena, que é quando a gente
mais eficiência os episódios de hipo
tenta simular todo o gráfico da insuli-
ou hiperglicemia. Já a HbA1c, por sua
na através da manutenção da insulina
vez, ainda continua sendo o método
basal ao longo de todo o dia e ainda
padrão--ouro para acompanhar os
associa 3 ou 4 doses de alguma insu-
pacientes diabéticos e por isso que
lina prandial.
ele deve ser repetido a cada 3 me-
ses até que o paciente esteja com-
DM tipo 1 pensado e, a partir daí, o acom-
panhamento passa a ser apenas
E no caso dos pacientes com DM 1?
semestralmente!
O que vamos fazer? Aí é bem mais fá-
cil. Lembra que nesse tipo da doença, Nesse contexto, o que nos norteia
o problema todo é que a insulina não com relação ao manejo dos pacien-
vai ser produzida por conta da des- tes são as metas glicêmicas preco-
truição das células beta. Ou seja: não nizadas pela Sociedade Brasileira de
vai adiantar nada dar um secretago- Diabetes (SBD) ou pela American
Diabetes Association (ADA). impor-
DIABETES MELLITUS 30

tante, no entanto, sempre levar em SBD


consideração de que paciente nós es- Meta glicêmica
tamos falando. Isso porque é neces- Hemoglobina glicada < 7%
sário ser mais rígido quando se trata Glicemia em jejum < 100mg/dL

de pacientes jovens - até por conta da TTGO < 160 mg/dL

memória metabólica -, mas quando


ADA
o paciente já é idoso, aí a gente pode
Meta glicêmica
ser um pouco mais flexível e aceitar Hemoglobina glicada < 7%
valores acima do indicado pelas so- Glicemia em jejum 80-130mg/dL
ciedades. TTGO < 180 mg/dL
MAPA MENTAL CONTROLE GLICÊMICO

Obs. memória metabólica é a ideia de


Mudança hábitos de vida que manter a diabetes controlada des-
de o início diminui bastante os riscos de
Orientação nutricional complicações no futuro.
Prática de atividade física

DM tipo 1 Controle glicêmico DM tipo 2


• Pré-prandial
• Pós-prandial
• Demandas extras
Insulinoterapia
Antidiabéticos
orais

Manhã-Noite Modificar esquema


OU terapêutico de
Múltiplas doses acordo a resposta Metformina ou
OU ao tratamento combinações
Infusão contínua

Rastreio de Insulinoterapia:
complicações crônicas Quadro grave e difícil
Complicações agudas • Retinopatia controle (HbA1c > 9%)
• Hipoglicemia • Nefropatia
• Cetoacidose • Neuropatia
diabética periférica Complicação
• Lipohipertrofia • DAC e aguda: Estado
cerebrovascular hiperosmolar não
cetótico
DIABETES MELLITUS 31

11. EMERGÊNCIAS Quadro Clínico


HIPERGLICÊMICAS Cetoacidose Diabética
Para finalizar, agora que a gente já Nos casos de CAD, como a gente já
aprendeu tudo do manejo clínico do viu, os pacientes costumam ser mais
paciente com diabetes, é importante jovens (normalmente entre 20-29
saber também que em determinadas anos) e eles abrem o quadro de forma
situações esses pacientes podem abrupta com hipotensão, taquicardia
chegar para nós não em um consultó- e taquipneia - podendo apresentar
rio, mas no serviço de emergência e aí um padrão respiratório de Kusmaull -,
é fundamental dominar a abordagem hálito cetônico e, em cerca de 20%
também nesses casos. Então lembra dos casos, há ainda algum rebaixa-
que lá em cima a gente disse que ía mento do nível de consciência.
deixar para abordar as complicações
agudas depois? Pois é chegado esse Além disso, um outro sintoma muito
momento! frequente nos casos de CAD é a dor
abdominal muitas vezes associada
A principal complicação aguda da DM com náuseas e vômito, sendo que
no serviço de emergência é a hiper- isso acontece devido ao atrito das lâ-
glicemia, que pode ser justificada por minas desidratadas do peritônio na
2 quadros: ou uma Cetoacidose Dia- cavidade. Inclusive, ter isso em mente
bética (CAD) ou um Estado Hiper- é muito importante para que a gente
-osmolar Hiperglicêmico (EHH). sempre se lembre de que para todos
Ambos os quadros se devem a uma os pacientes jovens com quadro
redução dos níveis de insulina, no en- clínico de Abdome Agudo, é funda-
tanto, a CAD é bem mais frequente mental levantar a suspeita de CAD!
em pacientes com DM1 (o que im- Beleza. Mas além desse quadro
plica dizer que são indivíduos mais abrupto que acabamos de ver, é co-
jovens) enquanto que o EHH é uma mum que muitos pacientes apresen-
complicação mais associada com a tem um período prévio (de alguns
DM2 (sendo, portanto, pessoas mais dias) já um pouco sintomático com
velhas as mais comumente afetadas). aquelas manifestações típicas da DM
Isso quer dizer que a gente sempre como polifagia, polidipsia e poliúria.
vai definir o diagnóstico com base do
tipo de DM que o paciente refere ter?
Claro que não! A gente precisa ava- Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico
liar em conjunto as manifestações clí-
Já com relação ao EHH, os pacientes
nicas e o resultado de uma série de
são frequentemente mais velhos (>
exames complementares.
40 anos) e o quadro clínico típico aqui
DIABETES MELLITUS 32

é mais arrastado, então o paciente já Diagnóstico


vinha há vários dias apresentando os
Uma vez tendo levantado a suspeita
4 Ps da diabetes, até o momento em
de hiperglicemia, deve ser solicitado:
que atinge uma desidratação bem
acentuada e sofre um rebaixamento • Glicemia
de consciência. • Gasometria Arterial
Além disso, um outro ponto comum
• Eletrólitos (Na, K, Cl, Mg, P)
entre esses pacientes é que muitos
também relatam uma dificuldade de • Hemograma
ter acesso a água (seja por limitação
• Exame de Urina
física, idade avançada, acometimento
neurológico, etc.), o contribui e justi- • ECG
fica o quadro de desidratação severa • Radiografia de Tórax
que é a marca do EHH.
CAD EHH

Crianças e adultos A partir disso, a gente vai fazer o


> 40 anos
jovens diagnóstico se o paciente preencher
Abrupto (instala em Arrastado (instala em critérios específicos para alguma das
horas) dias)
duas complicações (ou CAD ou EHH),
4Ps + alerta 4Ps+ rebaixamento
sendo que esses critérios são:
Hálito cetônico + Kus-
Desidratação profunda
maull

CAD
EHH
Leve Moderada Grave

Glicemia > 250 > 250 > 250 > 600


pH 7,25 – 7,3 7 – 7,24 <7 >7,3
HCO3- 15-18 10-14,9 <10 >15
Cetonúria + + + Pouco +
Cetonemia + + + Pouco +
Posm Variável Variável Variável >320
Ânion gap >10 >12 >12 Variável
Estado Alerta Sonolento Estupor/Coma Estupor/Coma

Obs. Posm é Osmolalidade Plasmática Simplificando…em ambos os quadros


e pode ser obtido pela seguinte fórmula:
a glicemia estará aumentada, mas isso
2 x [Na (mEq/L)] + [Glicose (mg/dL)]/18 acaba não sendo muito valoroso para
nós pois uma glicemia de 700mg/dL,
DIABETES MELLITUS 33

por exemplo, é maior do que 250 e do sepse, etc., no entanto a hiperglice-


que 600, então o paciente estará pre- mia pode ser por conta de uma falha
enchendo critério para as duas con- no tratamento, doenças do apare-
dições. A partir disso, qual é o grande lho digestório, doenças vasculares,
diferencial? A gasometria arterial e a gestação e cirurgia, sendo que até
osmolalidade plasmática (Posm)! 10% dos casos não é possível iden-
No caso de uma cetoACIDOSE, a tificar nenhuma justificativa plausível.
gasometria vai apresentar uma aci-
dose do tipo metabólica por ânion Manejo
gap aumentado e isso é lógico, já que
o motivo de o sangue está ficando Agora que nós já entendemos a iden-
acidificado é a maior produção H+ na tificar e diagnosticar um quadro de
forma de corpos cetônicos. Já no es- emergência hiperglicêmica, podemos
tado hiperOSMOLAR, esse achado começar a falar do manejo dos pa-
da gasometria não aparece uma vez cientes e aí, de forma prática, a CAD
que no EHH ainda há uma produção e o EHH vão ser abordados de forma
de insulina suficiente para inibir a li- bastante semelhante: através de re-
beração de glucagon - que é quem posição volêmica e insulinização.
induz a produção dos compostos áci-
dos. Mas, em contrapartida, o pacien- Reposição Volêmica
te aqui apresenta uma Posm acima
de 320mOsm/kg. Resumindo: Inicialmente, a reposição volêmica deve
CETOACIDOSE DIABÉTICA
ser feita com solução salina isotônica
Glicemia > 250mg/dL pH < 7,3 (0,9%) e aí nós vamos administrar 1L
Cetonemia e/ou em 1h. A ideia aqui é repor água no pa-
HCO3- < 15
cetonúria ciente para, com isso, manter a pressão
arterial e os níveis glicêmicos normais,
além de melhorar a perfusão tecidual.
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO
Obs. em crianças e adolescentes, a re-
Glicemia > 600mg/dL pH > 7,3
posição inicial deve ser de 20mL/kg.
Osmolaridade >
HCO3- > 15
320mOsm/Kg

Uma vez tendo definido qual é a con- Feito isso, ao final dessa primeira hora
dição em que o paciente se encontra, a gente vai reajustar a velocidade de
também é importante tentar identifi- infusão para 4-14mL/kg/h e dosar
car qual foi o fator desencadeante da o sódio sérico, pois é esse valor que
complicação. Em boa parte das vezes vai definir nosso próximo passo:
(30-50%) isso se deve a processos A partir daí, quando a glicemia do pa-
infecciosos como pneumonia, ITU, ciente atingir 250mg/dL, a gente deve
DIABETES MELLITUS 34

iniciar reposição com solução glico- Reposição de Potássio e Fosfato


sada (5%) e com NaCl (0,45%) para A reposição de potássio deve ser ini-
Sódio normal/ ciada caso o paciente apresente ní-
Sódio baixo
elevado (>
150mEq/L)
(<150mEq/L) veis < 5mEq/L na presença de fluxo
urinário adequado. E aí, para tal, nós
seguir a sistematização abaixo:
Continua reposição Continua reposição
com solução salina com solução salina
(0,45%) (0,9%)
K < 3,3 3,3 ≤ K < 5 K≥5

evitar hipoglicemia e prevenir de ede-


ma cerebral. Essa administração deve Repor Não repor
Repor
ser controlada para manter a glicemia 40mEq
20-30mEq (reavaliar de
por soro 2/2h)
do paciente entre 150-200mg/dL.
Já com relação ao fósforo, ele deve ser
Insulinoterapia administrado na forma de fosfato de
Primeira coisa de todas: ela não deve potássio (20-30mEq/L) a uma velo-
ser realizada quando o paciente cidade > 3-4mEq/h. No entanto, sua
está em hipocalemia (K < 3,3)! reposição só está indicada em condi-
ções específicas como:
Com isso em mente, a gente deve co-
Disfunção cardíaca Anemia
meçar a insulinoterapia administrando
Depressão respiratória Fosfato < 0,1mg/dL
uma dose de ataque de insulina regular
por via intravenosa que deve ser de 0,1-
0,15U/kg para sensibilizar os recepto- Critérios de Resolução
res. Depois disso, vamos fazer uma infu-
são intravenosa contínua de 0,1U/kg/h. E no final das contas, como é que va-
mos definir se o paciente melhorou
Dessa forma, quando a glicemia atin-
do quadro? É simples… se ele tiver em
ge valores ≤ 200-250mg/dL, aí vamos
CAD, nós assumimos que houve uma
diminuir a infusão para 0,02-0,05U/
resolução se além da glicemia < 200,
kg/h e associar com a administração
ele também não apresentar mais in-
de solução glicosada (5%).
dicativos de acidose metabólica por
ânion gap aumentado na gasome-
SE LIGA! No caso da CAD, a insulinote-
rapia feita sem uma adequada reposição
tria arterial. Já no caso do EHH, nós
volêmica será ineficaz no tratamento do vamos ter uma resolução do quadro
paciente. Já no EHH, a administração da quando o paciente reduzir os níveis
insulina sem reposição é extremamente glicêmicos e, associado a isso, melho-
deletéria pois fará com as células absor-
vam a água do sangue, reduzindo ainda rar o valor da sua Posm e também o
mais a volemia do paciente. seu nível de consciência.
DIABETES MELLITUS 35

MAPA MENTAL RESUMO

Defeitos ação/
Sind. Metabólica
secreção insulina

Outros Tipo 2 Hiperglicemia Polifagia Poliúria

Gestacional Classificação Clínica Polidipsia

Idiopática Tipo 1 Emagrecimento

Autoimune Arteriopatia
Retinopatia Nefropatia
e LADA periférica

Glicemia de 2h
após TOTG-75g Diagnóstico Complicações Crônicas Cerebrovascular
≥ 200mg/dL

Glicemia de jejum
Laboratoriais Agudas Hipoglicemia DAC Nefropatia
≥ 126mg/dL

Glicemia aleatória Estado Cetoacidose


HbA1c ≥ 6,5% ≥ 200mg/dL hiperglicêmico diabética
+ sintomas de hiperosmolar não
hiperglicemia cetótico
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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w w w . d i a b e t e s . o r g . b r / p u b l i c o / n o t a s - e - informacoes/1244-limitacoes-na-
-interpretacao-da-hemoglobina-glicada-hba1c
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