SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Fisiologia........................................................................ 4
3. Fisiopatologia e Classificação................................ 7
4. Fatores de Risco........................................................10
5. Quadro Clínico............................................................10
6. Complicações.............................................................13
7. Diagnóstico.................................................................14
8. Tratamento..................................................................16
9. Decisão Terapêutica................................................26
10. Controle Glicêmico.................................................29
11. Emergências Hiperglicêmicas...........................31
Referências Bibliográficas..........................................36
DIABETES MELLITUS
1. INTRODUÇÃO
A Diabetes Mellitus, ou simplesmen-
te DM, é uma das principais doenças
da prática médica e a sua prevalência
vem aumentando com o tempo, de
modo que estima-se que ela acome-
ta mais de 415 milhões de pessoas
em todo o mundo. Desses, cerca de
80% se encontra em países ainda
em desenvolvimento, como é o caso
do Brasil, onde a estimativa é de que
haja mais de 12 milhões de pessoas
acometidas.
Fora isso, estima-se que a diabetes
seja capaz de aumentar em 30-50%
o risco do paciente desenvolver ou-
tras doenças, o que explica o fato de
ela ser hoje a 6ª maior causa de in-
ternações hospitalares e a principal
causa de cegueira adquirida e de
amputações de MMII, além de ser
responsável por cerca de 26% das
diálises.
Mas então, do que é que se trata a
Diabetes Mellitus? Bem… conceitual-
mente, a DM é definida como sendo
um distúrbio de metabolismo inter-
mediário caracterizado por hiperglice-
mia persistente, decorrente de defici-
ência na produção de insulina ou na
sua ação, ou em ambos os mecanis-
3
mos. O nome diabetes vem do grego
que significa passar através, dando
ideia de fluido. Já mellitus vem do la-
tim daquilo que contém mel. O termo
diabetes mellitus então significa a
glicosúria que ocorre, principalmente
nos quadros de diabetes importantes
descompensada.
Quando a gente lê tudo isso, é bem
provável que a primeira pergunta que
venha na nossa cabeça seja: o que é
esse tal de metabolismo intermediário?
CONCEITO: A diabetes mellitus é um
distúrbio de metabolismo intermediário
caracterizado por hiperglicemia persis-
tente, decorrente de deficiência na pro-
dução de insulina ou na sua ação, ou em
ambos os mecanismos.
Então, esse metabolismo é ao qual se-
rão submetidas todas as substâncias
digeridas e absorvidas por nosso Sis-
tema Digestório e ele é composto por
uma série de reações de anabolismo
(síntese) e catabolismo (degradação)
de macromoléculas, no caso: proteí-
nas, carboidratos e lipídios. E quem
faz a regulação desse metabolismo
são os hormônios, que nós podemos
dividir em 2 grupos: um da insulina e
outro dos hormônios contrainsulínicos.
DIABETES MELLITUS 4

MAPA MENTAL INTRODUÇÃO

12 milhões no
brasil

Mais de 400
6º maior causa
milhões de
de internações
pessoas no
hospitalres
mundo

Distúrbio do
“Perda de mel DIABETES metabolismo
na urina” MELLITUS intermediário

Hiperglicemia
persistente
causada por um
ou ambos:

↓ Ação da ↓ Produção
insulina insulina

2. FISIOLOGIA segue entrar nas células beta do pân-

Insulina e Estado Pós-Prandial
A insulina é um hormônio produzido
nas células beta das ilhotas pancreá-
ticas e parte da sua produção é libera-
da constantemente (em níveis basais)
na circulação sanguínea, no entanto,
sempre que a gente faz uma refeição,
a taxa desse hormônio no sangue au-
menta muito, formando um pico de
insulina (estado pós-prandial).
Isso acontece porque a glicose con-
creas através de uma proteína conhe-
cida como GLUT-2 e, daí, estimula a
secreção de insulina. Junto a isso, tam-
bém que se descobriu que toda vez
que a gente se alimenta, nosso corpo
produz as chamadas incretinas, que
são 2 peptídeos gastrointestinais, o
GLP-1 (Glucose-Like Peptide 1) e o
GIP (Glucose-dependent Insulino-
tropic Peptide), que são capazes de
aumentar a resposta pancreática à
glicose, liberando mais insulina.
DIABETES MELLITUS
A partir disso daí, o que a insulina faz
é se ligar ao seu receptor nas células
do corpo e induzir a translocação de
vesículas contendo a proteína GLUT-
4 para a membrana plasmática e o
que essa proteína faz é justamen-
te servir de canal para que a glicose
adentre na célula.
Mas, no final das contas, por que é tão
importante a glicose entrar na célu-
la? Por 2 motivos principais: a) é isso
que permite a ocorrência da glicólise
(principalmente nos hepatócitos e mi-
ócitos), que é o processo através da
qual esse substrato é utilizado como
principal fonte de energia para as ati-
vidades celulares; e b) porque é atra-
vés disso que os hepatócitos conse-
guem pegar o excesso de glicose e
armazená-lo sob a forma de glicogê-
nio (glicogenogênese).
5
Por outro lado, a insulina também es-
timula que parte desse excedente de
glicose passe por um processo co-
nhecido como lipogênese, que con-
siste em transformá-la em ácido gra-
xo para que esse seja direcionado aos
adipócitos, onde serão transformados
em triglicérides.
Contrainsulínicos e Estado
de Jejum
Já os hormônios contrainsulínicos são 4:
GLUCAGON
(produção: células alfa
do pâncreas);
 DIABETES MELLITUS 6

GLICOGENÓLISE GLICONEOGÊNESE
Quebra das reservas Síntese de glicose a
ADRENALINA hepáticas de glicogênio partir de molécular não
em glicose glicídicas

produção: medula
suprarrenal);
Beleza, mas como é que ele conse-
gue fazer isso? Basicamente através
CORTISOL de dois processos: a glicogenólise e
a gliconeogênese.
(produção: córtex
suprarrenal);
Além disso, os hormônios contrain-
sulínicos também atuam sobre os li-
pídios estimulando o processo de li-
GH pólise, que consiste em quebrar os
triglicérides para liberar ácido graxo e
esses, então, poderem ser utilizados
(produção:
adenohipófise). pelas células como fonte de energia
através da beta-oxidação.

SE LIGA! Caso a liberação de ácidos

Desses, o glucagon é o mais relevan-
te no que tange à ação contrainsulíni-
ca, que basicamente consiste em se
opor à insulina.
Ou seja, enquanto a insulina é esti-
mulada pela hiperglicemia a retirar
glicose do sangue, o glucagon é es-
timulado pela hipoglicemia ( jejum)
a aumentar os níveis de glicose no
sangue - é justamente por isso que
ele é tido como um hormônio hiper-
glicemiante!
graxos seja exagerada, o fígado vai uti-
lizar o excesso para produzir corpos ce-
tônicos e isso leva a um quadro de ceto-
acidose, um tipo de acidose metabólica.
Perceba que, no final das contas, o
grande objetivo tanto do glucagon
quanto da insulina é manter cons-
tante o nível de glicose no sangue.
E por que isso é tão importante? Por
conta dos neurônios! O que acontece
é que essas células não conseguem
utilizar outros elementos como fonte
de energia, então o corpo precisa dar
um jeito de sempre ter glicose dispo-
nível no sangue. Contudo, uma outra
característica importante dessas cé-
DIABETES MELLITUS
lulas é que elas não precisam da in-
sulina para absorver a glicose (elas
o fazem de forma independente), de
modo que tanto uma hiper quanto
uma hipoglicemia acabam afetando o
funcionamento dos neurônios e é jus-
tamente por isso que a gente precisa
tentar manter nosso nível glicêmico
constante
SE LIGA! Uma fonte alternativa de ener-
gia para os neurônios seria o corpo ce-
tônico produzido pelo fígado a partir do
excesso de ácido graxo, mas como vi-
mos, isso pode levar à cetoacidose. En-
tão garantir a disponibilidade de glicose
acaba sendo a única saída.
3. FISIOPATOLOGIA
E CLASSIFICAÇÃO
Quando a gente entende toda essa
fisiologia por trás do metabolismo in-
termediário e lembra que o problema
da diabetes mellitus está na ação in-
sulínica, a gente consegue concluir
que o organismo do paciente diabé-
tico vai se comportar o tempo inteiro
como se ele estivesse no estado de
jejum. Calma. Vamos organizar isso
direito na nossa cabeça.
Lá no começo a gente definiu que
a DM é decorrente de um problema
na produção ou na ação da insulina.
Beleza, só que no final das contas
tudo vai levar a uma mesma situação:
a glicose não vai entrar na célula.
Dessa forma, independentemente do
7
nível glicêmico que estiver no sangue,
como a célula não está tendo subs-
trato para produzir energia, o corpo
entende que a pessoa está em jejum
e aí aumenta a atividade dos hormô-
nios contrainsulínicos, estimulando a
glicogenólise, a gliconeogênese e a
lipólise.
Contudo, existem vários mecanismos
que podem levar a um quadro como
esses e é justamente em cima dessa
diferença que a gente consegue clas-
sificar a diabetes em vários tipos.
DM tipo 1
No Brasil, diabetes tipo 1 correspon-
de a cerca de 5-10% dos casos, o
que representa uma média de 30.000
brasileiros acometidos - fazendo com
que nós sejamos o 3º país no mundo
em prevalência de DM tipo 1.
Mas enfim… a DM tipo 1 é uma doen-
ça autoimune e poligênica, na qual os
linfócitos T CD8+ invadem as ilhotas
pancreáticas e atacam seletivamente
as células beta, destruindo-as. O que
leva, então, a uma produção insufi-
ciente ou nula de insulina.
A base patológica dessa doença
parece estar em questões genéti-
cas, uma vez que cerca de 90% dos
diabéticos tipo I apresentam altera-
ções nos genes do HLA (Antígeno
Leucocitário Humano) - o MHC do
homem - podendo ser o HLA-DR3
ou HLA-DR4. No entanto, vale co-
DIABETES MELLITUS
mentar que nem todos os indivíduos
com essas alterações desenvolve-
ram DM, o que sustenta a ideia de
que além de fatores genéticos, há
também fatores ambientais (ainda
não dominados) que influenciam os
rumos da doença.
A DM tipo 1 ainda pode ser subdivi-
dida em A e B, sendo que a diferen-
ça entre elas, em que na 1A são de-
tectados autoanticorpos no sangue,
enquanto na 1B, por sua vez, essa
detecção não é possível e ela é tida
como idiopática.
DM tipo 2
A DM tipo 2, por sua vez, é a forma
mais comum da doença, correspon-
dendo a cerca de 90-95% dos casos.
Mas aí, diferente do que vimos na 1,
a DM tipo 2 não é uma doença au-
toimune. Na verdade, ela se trata de
um problema de bases genéticas que
é precipitado por fatores ambientais e
que pode se caracterizar por uma de-
ficiência de secreção ou pela resis-
tência insulínica (principal).
Ainda não se sabe ao certo o que pro-
voca essa resistência nas células, no
entanto, ela costuma estar associada
a alguns fatores de risco - especial-
mente a obesidade visceral (cen-
tral), uma vez que a gordura abdo-
minal gera citocinas inflamatórias que
dificultam a ação da insulina sobre os
tecidos.
8
Mas independente disso, a questão
toda é que como a insulina não está
atuando de forma eficiente, o corpo
responde provocando hiperplasia e
hipertrofia nas células beta, no intuito
de aumentar muito a oferta de insuli-
na e, assim, compensar a sua inefici-
ência e colocar a glicose para dentro
da célula.
Em uma fase inicial isso até que dá
certo e o paciente consegue manter
seu nível glicêmico normal. Contudo,
esse estado de hiperprodução acaba
levando as células beta a entrarem
em exaustão e com o tempo elas vão
parando de funcionar - é justamente
por isso que nos estágios mais avan-
çados, a DM 2 começa a se asseme-
lhar com a DM 1, afinal elas se igua-
lam no que tange à quantidade de
células beta funcionantes.
DM Gestacional
Obviamente, a DM Gestacional é
aquela que se desenvolve durante o
período da gravidez, mas o que não é
tão óbvio assim é o porquê disso ser
uma questão.
Bem… o que acontece é que na gra-
videz ocorre o desenvolvimento da
placenta, que é um órgão capaz de
produzir uma série de hormônios com
efeito hiperglicemiante. Então, por si
só, a gravidez já é uma condição po-
tencialmente diabetogênica e isso,
quando se associa com outros fatores
de risco, acaba levando à diabetes.
DIABETES MELLITUS 9

FATORES DE RISCO PARA DM GESTACIONAL consiste em uma doença genética

Idade materna avançada Sobrepeso/obesidade de herança autossômica dominante,
História familiar de DM Crescimento fetal mas que não é autoimune. Na ver-
excessivo
dade, a DM MODY altera a produção
História de abortamento Hipertensão/Eclâmpsia
de alguns fatores que interferem na
Ovários policísticos Baixa estatura (< 1,5m)
regulação da glicose e é justamente
em cima disso que eles são classifica-
Outros tipos de DM dos em 6 grupos:
CLASSIFICAÇÃO GENE
Já entre as outras causas de DM
Mody 1 HNF4A
(menos frequentes) estão os defei-
Mody 2 (2º mais co- GCK
tos genéticos, as doenças pancreáti- mum)
cas, infecções, entre outros. Desses, Mody 3 (mais comum) HNF1A
o mais comum (e o único que iremos Mody 4 IPF1
abordar aqui) é o MODY (Maturity- Mody 5 HNF1B
-Onset Diabetes of the Young), que Mody 6 NEUROD1
Seletivo
células Beta. FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
Diminui produção
insulina

Invasão
linfocitca Alterações nos
das ilhotas genes do HLA Obesidade Histórico familiar
pancreáticas

Mais comum
Doença Caráter Resistência Fatores de risco
(90-95%
autoimune genético insulínica associados
dos casos)

5-10% Evolui a longo

dos casos Tipo I Tipo II prazo com
componentes
da DM I

Alteração
MODY Outros tipos Gestacional apenas durante
gravidez

Tende a Efeito do
LADA resolver após lactogênio
gestação placentário
DIABETES MELLITUS 10

4. FATORES DE RISCO no consultório e aí uma coisa nós já

precisamos ter em mente: o quadro
NÃO MODIFICÁVEIS MODIFICÁVEIS
clínica varia de acordo com o tipo da
Não caucasiano/Asiático IMC ≥ 25
DM.
Idade ≥ 45 anos Obesidade central
Parente (1º grau) com DM Sedetarismo

DM tipo 1
OUTRAS DOENÇAS Por conta da própria fisiopatologia
HAS Ovários policísticos de ser uma doença autoimune, a DM
Doença cardiovascular HDL < 35 ou TG > 250 tipo I acaba se manifestando mais
cedo, de modo que a grande maioria
dos pacientes com essa condição são
RESISTÊNCIA INSULÍNICA
diagnosticados ainda crianças ou
Acantose nigricans Pré-diabetes
adolescentes (geralmente entre os
10-15 anos).
A acantose nigricans é uma lesão de
pele hiperpigmentada decorrente de hi-
perinsulinemia e que normalmente apa- SE LIGA! Há casos em que a DM1 evo-
rece nas regiões de dobras (axila, pes- lui de forma mais insidiosa e aí o pacien-
coço, virilha, entre outros locais). te só abre o quadro quando adulto. A es-
ses casos nós damos o nome de LADA
(Late-Onset Autoimmune Diabetes of
Adulthood).

E normalmente eles são magros

Figura 1 – Imagem ilustrando acantose
nigricans na região do pescoço.
5. QUADRO CLÍNICO
Bem, agora que a gente já entendeu
muito do que é e de como se desen-
(lembra que a obesidade tá relacio-
nada com a resistência insulínica da
DM 2) e vão desenvolver um quadro
agudo e clássico, apresentando os
típicos 4 Ps da diabetes:
Poliúria (aumento
do volume urinário);
Polidipsia (aumento

4Ps
volve a diabetes mellitus, a gente da sede);
pode, então, aprender como é que o Polifagia (aumento
paciente vai se apresentar ao chegar da fome);
Perda ponderal.
DIABETES MELLITUS 11

Então vamos entender cada um deles.
Pensa: se o paciente é diabético, ele
tem uma hiperglicemia, daí, com mais
glicose no sangue, mais glicose é ex-
cretada através da urina. E como ela é
uma substância osmoticamente ativa,
o paciente acaba perdendo mais água
através do trato urinário (poliúria). A
partir daí, ele começa a desidratar e é
isso que explica o aumento da sensa-
ção de sede (polidipsia).
Por outro lado, o fato de as células
não estarem recebendo glicose para
produzir energia é interpretado pelo
corpo como sendo um estado de je-
jum, levando, então, ao aumento da
sensação de fome (polifagia). Além
disso, esse mesmo estado de jejum
também acaba estimulando os hor-
mônios contrainsulínicos que, entre
outras coisas, promovem a lipólise,
levando à perda ponderal.
É importante nos atentarmos tam-
bém de que por vezes o paciente DM
1 vai ter uma destruição grande e rá-
pida das células beta, de modo que
1/3 deles podem iniciar o quadro já
com cetoacidose diabética.

SAIBA MAIS: CETOACIDOSE DIABÉTICA

Como já vimos lá no começo, os hormônios contrainsulínicos vão estimular lipólise, que
é o processo pelo qual ocorre a quebra de triglicérides para liberar ácidos graxos, os
quais podem ser utilizados como fonte de energia.
No entanto, como nós também já vimos, a partir do momento em que essa liberação
se dá de forma exagerada, o fígado começa a fazer cetogênese, que é a produção de
corpos cetônicos a partir desses ácidos.
É justamente em cima disso que ocorre a cetoacidose diabética. O que acontece é mais
ou menos o seguinte: como o paciente DM 1 tem níveis de insulina muito baixos, o
estado de jejum que ele desenvolve acaba sendo muito intenso, bem como a ação dos
contrainsulínicos. A partir daí, a produção de ácidos graxos aumenta e o fígado inicia a
cetogênese. O problema é que dos 3 corpos cetônicos produzidos, 2 são ácidos (ace-
toacético e beta-hidroxibutírico).
Dessa maneira, aumenta-se a quantidade de íons H+ no sangue, levando a um ânion-
-gap elevado (diferença entre as quantidades de íons positivos e negativos no sangue)
e manifestações como, por exemplo:
• Hipocalemia: Vai haver troca de íons através das bombas H+/K+ presentes nas
células;
• Hálito de acetona: O 3º corpo cetônico é a acetona, que é inócua ao organismo,
promovendo apenas alterações no hálito;
• Respiratórias: Kussmaul (uma tentativa do pulmão de eliminar o H+ através da
respiração);
• Gastrointestinal: Dor abdominal (pelo atrito entre os folhetos abdominais desidra-
tados); náuseas e vômitos.
DIABETES MELLITUS 12

Por fim, temos que essas pacientes
costumam apresentar uma glicemia >
200mg/dL com presença de autoanti-
corpos (ICA, IAA, Anti-GAD65, Anticor-
po Antitirosina-Fosfatase IA-2 e IA-B2,
Znt8…) e também não respondem bem
aos antidiabéticos orais e sem insulina
vão acabar desenvolvendo cetoacidose.
Além disso, uma última caracterís-
tica da DM 1 é o peptídeo C < 0,1
ng/dL ou ausente. Só para a gente
entender melhor isso, o peptídeo C é
um componente da pró-insulina que
é liberado quando ocorre a quebra
dessa molécula. No entanto, como
aqui praticamente não há produção
do hormônio, os níveis de peptídeo C
são geralmente indetectáveis.
DM tipo 2
A primeira grande diferença entre a
DM 1 e a DM 2 é o estereótipo do
paciente. Aqui, cerca de 80% dos
pacientes são obesos pois, como vi-
mos, a obesidade está relacionada à
resistência insulínica. Mas além disso,
como essa condição costuma ocorrer
de forma mais progressiva e assin-
tomática, o diagnóstico acaba sendo
tardio, por volta dos 45 anos - que
é quando o paciente começa a apre-
sentar os sintomas clássicos (4 Ps)
e também as complicações (sendo a
principal, o estado hiperosmolar não
cetótico).
Nesses pacientes normalmente nós
vamos encontrar uma glicemia <
200mg/dL, sem autoanticorpos,
mas com peptídeo C (> 0,1ng/dL).
Além disso, esses pacientes ainda
costumam responder bem a anti-
diabéticos orais e dificilmente evo-
luem para uma cetoacidose.

SAIBA MAIS: ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

NÃO CETÓTICO (EHHNC)

Como na DM 2 o paciente ainda apresenta uma certa quantidade de insulina circulando pelo
sangue, acaba sendo mais raro ele desenvolver cetoacidose diabética como no tipo 1. No
entanto, ele costuma apresentar uma outra complicação da diabetes que é o EHHNC.
O que acontece nesses casos é o seguinte: como a glicose é uma molécula osmoticamente
ativa, a sua alta concentração no sangue acaba fazendo com que a água retida nas células
se desloque para o plasma, levando à desidratação - inclusive dos neurônios. É por isso que
pacientes nesse estado costumam se apresentar com rebaixamento do nível de consciência,
além de uma espoliação hidroeletrolítica devido ao aumento do volume urinário. Perceba, en-
tão, que a grande diferença é que aqui nós não vamos encontrar sintomas gastrointestinais
ou respiratórios e nem mesmo a hálito cetônico.
DIABETES MELLITUS
DM tipo MODY
Só a título de curiosidade já que es-
ses são casos mais raros: a DM tipo
1
MODY costuma se apresentar como
uma mistura entre os tipos 1 e 2. Do
tipo 1 ela traz a ausência de autoan-
ticorpos e o estereótipo do paciente
jovem e magro. Já da DM 2 ela traz o
quadro de manifestações. É por isso
que é muito difícil identificar uma DM
MODY e, por vezes, o paciente acaba
recendo o diagnóstico errado.
6. COMPLICAÇÕES
As principais complicações da diabe-
tes costumam ser divididas em 2 gru-
pos: agudas ou crônicas. As agudas,
como já é de se esperar, são questões
mais emergenciais, então vamos fa-
lar delas depois. Por agora, vamos só
conhecer as crônicas pois são as mais
2
comumente encontradas na prática
clínica ambulatorial e, por tanto, preci-
sam fazer parte da nossa investigação
para todo e qualquer paciente com
suspeita ou diagnóstico de Diabetes.
Pois bem… uma coisa que a gente pre-
cisa ter em mente é que altos níveis
glicêmicos acabam comprometendo
a estrutura vascular e por isso que é
comum ouvir que “Diabetes causa
doença de vaso!”. Mas a questão é
que é justamente essa lesão vascu-
lar crônica que acaba levando a uma
série de complicações, que nós pode-
mos classificar em 2 grupos:
13
Microvascular: O diabetes pro-
voca lesão endotelial através do
aumento da inflamação na pa-
rede vascular através do estres-
se oxidativo. O processo de for-
ma crônica leva a alterações da
vasodilatação e lesões graves
como trombose e leitos vascula-
res incompetentes.
• Retinopatia Diabética;
• Nefropatia Diabética;
• Neuropatia Diabética;
• Pé Diabético.
Macrovasculares: O processo
macrovascular é semelhante ao
microvascular, já que a diabetes
também gera inflamação endo-
telial. A inflamação, juntamente
com a glicolisação de proteínas e
aceleração do processo ateroes-
clerótico propicia o aceleramento
do processo aterotrombótico, ge-
rando a longo prazo obstruções
que levam a insuficiência sanguí-
nea e comprometimento do leito
vascular.
• Doença Arterial Coronariana
(DAC);
• Doenças Cerebrovasculares;
• Arteriopatia Periférica.
DIABETES MELLITUS 14

Olhando pra essa lista, fica fácil de de fatores de risco, como erro alimen-
concluir que as complicações ma- tar e sedentarismo, por exemplo. Por
crovasculares são mais relevantes outro lado, se o paciente já tiver sido
do ponto de vista de mortalidade e diagnosticado, é imprescindível que
por isso a gente deve investigar na a gente o questione sobre o início da
anamnese do paciente a presença doença, episódios de hipoglicemia e
dos sintomas característicos dessas também sobre o atual tratamento que
doenças. Já com relação as complica- ele vem realizando.
ções microvasculares, a apresentação Contudo, para fechar o diagnóstico
clínica é mais discreta e aí é impor- são necessários exames laboratoriais,
tante que além das queixas, a gente são eles:
investigue mais a fundo e faça uma
avaliação também na hora do exame • Glicemia de Jejum
físico, principalmente com relação • Teste Oral de Tolerância à Glicose
aos olhos e pés. (TOTG)
OLHOS (FUNDOSCOPIA)
• Hemoglobina Glicada (HbA1c)
DM está associada a erroa de refração, catarata,
glaucoma e retinopatia diabética
Aumenta em 25x os riscos de perda visual Glicemia de Jejum
Parente (1º grau) com DM
Nesse exame, basta o paciente ficar
em jejum por 8h e depois será colhi-
PÉS da uma amostra de seu sangue para
Unhas
Infecção avaliar o nível glicêmico.
Inspeção fúngica
IDEAL PRÉ-DIABETES DIABETES
Barotrauma Calos
< 100mg/dL 100-125mg/dL ≥ 126mg/dL
Pulsos Pedioso dorsal Tibial posterior
Teste do monofilamento
+1 Teste Oral de Tolerância
Sensibilidade Vibração (com Reflexo à Glicose (TOTG)
diapasão ou (tornozelo)
biotensiômetro) Dolorosa O TOTG, também chamado de TTGO,
é um exame realizado em 3 etapas:

7. DIAGNÓSTICO • Realização de um glicemia em jejum;

O diagnóstico de diabetes requer • Ingestão oral de 75g de glicose;

uma anamnese buscando os 4 Ps • Coleta de amostra após 2h para
característicos, mas também a pre- medir glicemia.
sença de eventuais complicações e
DIABETES MELLITUS 15

IDEAL PRÉ-DIABETES DIABETES já solicitado ou então pedir para que

< 140mg/dL 140-199mg/dL ≥ 200mg/dL seja feito um dos outros dois.

Caso o primeiro exame indique um qua-

Hemoglobina Glicada (HbA1c)
dro de pré-diabetes, o recomendado é
Por fim, a HbA1c é um exame com que o segundo exame solicitado seja um
TTGO, pois aí nós vamos sobrecarregar
menor sensibilidade, mas que reflete o pâncreas para ver se ele realmente
o controle glicêmico do paciente nos está funcionando bem.
últimos 2-4 meses. Como é que pode
isso?
A partir disso daí, nós poderemos cair
É o seguinte: parte da glicose cir- em 3 situações diferentes:
culante tende a se associar com a
hemoglobina do sangue, tornando-a
2 Exames 2 Exames
glicada. Assim, quanto maior for o ní- normais alterados
vel glicêmico, mais desse composto
haverá no sangue. E por que 2-4 me-
ses? Porque é o tempo da meia-vida No máximo é Diagnóstico de
Pré-Diabético Diabetes
das hemácias!
IDEAL PRÉ-DIABETES DIABETES

< 5,7% 5,7-6,4% ≥ 6,5% 1 Exame normal e outro

alterado

A partir disso tudo, a gente acaba se

Repete o exame alterado
perguntando: e qual exame devo pe- ou pede um diferente dos 2
dir? anteriores

Bem… a primeira coisa que a gente

tem que ter em mente é que para po-
dermos fechar o diagnóstico de DM é
necessário a gente obter 2 exames la-
boratoriais alterados e aí, de maneira
prática, a gente pode escolher qual-
quer um dos 3 que vimos pois eles
têm poder diagnóstico muito seme-
lhante - no entanto, como a Glicemia
em Jejum é mais barata e mais fácil de
ser realizada, ela acaba sendo a nossa
SE LIGA!
DESCOMPENSAÇÃO FRANCA
Caso o paciente chegue no consultório com
um quadro clássico de DM (vulgo 4 Ps) e
com uma glicemia aleatória (daquelas colhi-
das com glicosímetro) ≥ 200mg/dL a gente
já pode fechar o diagnóstico de DM sem
precisar de nenhum exame laboratorial

+ =
Glicemia
primeira opção. E aí, na segunda vez, aleatória ≥ Diagnóstico
4Ps
a gente pode repetir o mesmo exame 200mg/dL de DM
DIABETES MELLITUS
Pode acontecer de não encontrarmos
nada nessa avaliação do paciente,
mas, mesmo assim, continuar acredi-
tando que ele tem predisposição para
DM. E aí? O que fazer?
Bem… existe um exame conhecido
como HOMA-R que vai fazer a dosa-
gem da glicemia e dos níveis séricos
de insulina no paciente e, daí, associar
esses dois valores em uma fórmula
específica. Contudo, apesar de muito
bom para detectar a predisposição, é
um exame bem caro e que não está
disponível no SUS.
Rastreio
Chegado até aqui a gente já apren-
deu como diagnosticar um paciente
quando a gente suspeita de DM, no
entanto, como nós vimos, parte deles
podem ficar assintomáticos por mui-
tos anos. E aí? Como é que a gente
para rastrear os pacientes com a do-
ença? Inicia aquele esquema de diag-
nóstico com todo mundo? Não!
De acordo com as diretrizes mais atu-
ais, a gente só deve fazer o rastreio
de DM em pacientes que tenham ao
menos 1 desses 2 critérios:
Obesidade +1
Idade ≥ 45
fator de risco
anos
(mínimo)
16
8. TRATAMENTO
E para fechar tudo sobre a diabetes,
nós precisamos aprender como tratar
o nosso paciente e isso envolve a ado-
ção de uma terapia não medicamen-
tosa e também a administração de
drogas orais e/ou até mesmo insulina.
Mas vamos com calma entender cada
uma dessas nossas opções.
Tratamento Não Farmacológico
O tratamento farmacológico corres-
ponde àquela velha mudança do es-
tilo de vida (MEV).
Ele está indicado para todos os pa-
cientes diabéticos ou pré-diabéticos
e envolve: a) adequação alimentar
através de dietas com baixo nível ca-
lórico; b) atividade física (150min/
sem); e também c) cessação do ta-
bagismo, já que essa prática pode
aumentar muitos os riscos DM.
Tratamento Farmacológico
O tratamento farmacológico, por sua
vez, consiste na administração de
drogas antidiabéticas e ele ganha
bastante espaço quando a MEV so-
zinha não é suficiente para dar con-
ta de controlar a DM e também para
manter a estabilização clínica após o
controle com a insulina.
DIABETES MELLITUS 17

Com isso em mente, então, temos que Mas beleza. E qual é o efeito dessa
existem 8 principais classes de me- medicamento? O principal de todos é
dicamentos disponíveis para o trata- sobre o fígado, reduzindo a glicone-
mento da diabetes e para ficar didáti- ogênese hepática, que é a maior res-
co, vamos dividi-los em 4 grupos com ponsável pelos altos níveis glicêmicos
base na ação que exercem no corpo: no paciente diabético.
Sensibilizadores à Biguanidas Além disso, em menor escala, ela
insulina Glitazonas também retarda a absorção intes-
Secretagogos de
Biguanidas tinal de carboidratos e aumenta a
insulina independentes
da glicose
Glitazonas translocação de GLUT-4 na periferia
Secretagogos de
(especialmente em células muscula-
insulina dependentes
Inibidores de DPP-IV
res), o que diminui a resistência in-
Análogos da GLP-1
de glicose sulínica.
Inibidores de DPP-IV
Outros
Análogos da GLP-1
No entanto, é importante a gente se
atentar de que seu uso é contraindi-
cado quando o paciente apresenta:
1. Sensibilizadores à Insulina
• Alguma insuficiência (re-
Compondo esse grupo estão 2 clas- nal, cardíaca…)
ses de drogas que atuam promoven-
• Acidose Grave
do a diminuição da resistência insulí-
nica (dentre outras coisas). • Gravidez

Biguanidas Efeitos Adversos

A única representante dessa classe • Gastrointestinais
é a Metformina, que, aliás, é o medi-
• Dor abdominal
camento mais utilizado no tratamen-
to de pacientes diabéticos, uma vez • Diarreia
que ela está indicada para todos os
• Empachamento
pacientes DM 2 que não tenham con-
traindicação.
Obs. podem ser resolvidos com a utiliza-
ção de comprimidos de liberação lenta.
Obs. inclusive, a Metformina pode ser
prescrita para os pré-diabéticos que te-
nham pelo menos 2 fatores de risco para Glitazonas
DM. Por que isso? Para que ele tenha
mais tempo para esperar os efeitos da Também conhecida como Tiazolidi-
MEV. nadiona (TZD), essa classe de fárma-
DIABETES MELLITUS 18

cos tem como principal representante • Insuficiência cardíaca

a Poliglitazona, que é a nossa segun-
• Ganho de peso (piora
da opção de droga quando o paciente
adesão ao tratamento)
tem contraindicação ou não respon-
deu bem à Metformina. • Infecção em trato respi-
Já com relação à sua ação, temo que ratório alto
essa droga possui um efeito genômi- • Sinusite/Faringite
co (ou seja, vai demorar semanas para
agir): ela vai atuar sobre um receptor
nuclear conhecido como 2. Secretagogos independentes
da glicose
PPAR-γ (peroxisome proliferator-ac-
tivated receptor-γ), que está relacio- Como o nome já indica, aqui nesse
nado aos tecidosadiposo e muscular, grupo foram reunidas as drogas que
promovendo o metabolismo da glico- atuam favorecendo a secreção de in-
se e também a produção de adipóci- sulina, independentemente da pre-
tos. sença de glicose.
Em cima disso, a gente percebe que a
ação do fármaco sobre esse receptor, Sulfonilureias
além de diminuir a resistência insu-
Essa classe de drogas, juntamen-
línica nos tecidos adiposo e muscu-
te com a das biguanidas, é uma das
lar, também está relacionado a uma
mais utilizadas no tratamento de pa-
maior formação de adipócitos (e, por
cientes diabéticos e as suas principais
isso, ganho de peso) nas regiões pe-
representantes são:
riféricas do corpo.
Primeira geração
Visto isso, temos que as principais
contraindicações para seu uso são:
• Insuficiência cardíaca (NYHA Tolbutamida
III ou IV)
• Insuficiência hepática
• Gravidez Segunda Geração

Efeitos Adversos Gliclazida

Glibenclamida
• Edema (por isso a con-
traindicação para IC)
DIABETES MELLITUS
Terceira geração
Glimepirida
O efeito desses medicamentos é so-
bre as células beta do pâncreas. Basi-
camente, o que eles fazem é bloque-
ar os canais de K+, o que leva a uma
despolarização da membrana plas-
mática e consequente abertura dos
canais de Ca+2. O influxo de cálcio,
então, favorece a degranulação das
vesículas com insulina, liberando o
hormônio no meio externo.
Quando a gente entende todo esse
mecanismo, fica fácil convir de que
as sulfonilureias só terão efeito nos
pacientes que ainda tiverem células
beta preservadas - aqueles em está-
gio mais avançado não se beneficiam.
Como contraindicações, temos:
• Insuficiência renal;
• Insuficiência hepática;
• Gravidez.
Efeitos Adversos
• Hipoglicemia (pelo au-
mento de insulina - in-
clusive é por isso que
devemos ter cuidado ao
indicar esses medica-
mentos para idosos);
• Ganho de peso (já que
há um aumento do efei-
to insulínico).
19
Glinidas
Sendo representada principalmente
pela Repaglinida e pela Nateglinida,
essa classe de medicamentos atua de
forma muito semelhante às sulfonilu-
reias: promovem a secreção de insu-
lina pelo mesmo mecanismo de ação.
A diferença entre elas é apenas o
tempo de meia vida das drogas, que é
bem menor no caso das glinidas. Des-
sa forma, o seu uso deve ser sempre
antes de alguma refeição, para que ela
consiga reduzir a glicemia pós-pran-
dial - é por isso que a sua principal in-
dicação é em casos de pacientes que
não tem horário fixo para as refeições.
Diante disso, conseguimos perceber
que as glinidas atuam apenas sobre
os momentos de pico de insulina, mas
não sobre o nível basal desse hormô-
nio, de modo que essas drogas não
podem ser utilizadas isoladamente.
Obs. além disso, também não podem
ser prescritas juntamente com uma sul-
fonilureia, afinal o mecanismo de ação
das duas é o mesmo.
No que tange às contraindicações,
tem-se apenas uma: gravidez.
Efeitos Adversos
• Hipoglicemia (em me-
nor intensidade do que
nas sulfonilureias)
• Ganho de peso
DIABETES MELLITUS
3. Secretagogos dependentes
da glicose
Lembra das incretinas que comenta-
mos lá no início? Pois bem… é sobre
elas que as drogas desse grupo vão
atuar.
Inibidores de DPP-IV
Essa classe é representada principal-
mente por 3 fármacos: Vildagliptina,
Sitagliptina e Saxagliptina e ação
deles se baseia em inibir a enzima
DPP-IV, cuja função é degradar as in-
cretinas que foram liberadas após a
alimentação.
A partir disso, sem sofrer degrada-
ção, as incretinas têm o seu efeito
prolongado, ou seja: há um maior
estímulo à liberação de insulina
(mas dependente da presença de
glicose).
Por conta desse seu mecanismo, es-
ses medicamentos estão pouco re-
lacionados à hipoglicemia e também
não possuem muitas contraindica-
ções, no máximo alergias - mas, no
geral, são bem tolerados.
Contudo, é importante destacar que
eles são bem caros e não estão dis-
poníveis no SUS, de modo que aca-
bam não sendo utilizados na prática
- exceto se a gente considerar que
a prática é a clínica particular, ob-
viamente.
20
Efeitos Adversos
• Nasofaringite
• Cefaleia e/ou Tontura
• Diarreia
Análogos da GLP-1
Sendo representada pela Exenatida
e pela Liraglutida, principalmente,
essa classe de medicamentos atua
mimetizando uma das incretinas (no
caso: o GLP-1) e, assim, estimulando
a liberação de insulina.
A sua administração deve ser sub-
cutânea - diferente de todas as ou-
tras drogas que vimos até aqui (que
são orais) - e o seu efeito depende
dos níveis de glicose, ou seja: se a
glicemia estiver baixa, elas não atuar,
o que implica dizer que o risco de hi-
poglicemia é muito baixo! Além dis-
so, uma outra vantagem dessa classe
é que os medicamentos conseguem
reduzir bastante o peso e inclusive
são usados no tratamento de obesi-
dade, até porque praticamente não
há contraindicações para seu uso
- de novo: no máximo alergias (mas
também são bem tolerados).
Efeitos Adversos
• Náuseas
• Possibilidade de pan-
creatite aguda injetável
DIABETES MELLITUS 21

TRATAMENTO

Ação
Ação prolongada/ Mudança estilo
Ultrarrápida intermediária Metformina Poliglitazona
lenta de vida
(NPH)

Não
Rápida (regular) Prandial Insulinoterapia Biguanidas Glitazonas
farmacológico

Inibidores de Sensibilizadores
Acarbose
a-glicosidases
Outros Tratamento à Insulina
Tobutamida Gliclazida

Secretagogos Secretagogos
Inibidores de
Dapaglifozina dependentes independentes Sulfoniureias Glibenclamida
SGLT-2
da glicose da glicose

Análogos da Inibiores de
Liraglutida Glinidas Glimepirida
GLP-1 DDP-IV

Exenatida Saxagliptina Sitagliptina Vildagliptina Nateglinida Repaglinida

TRATAMENTO
DIABETES MELLITUS
4. Outros
Inibidores de SGLT-2
Essa classe é representada Dapa-
glifozina, um medicamento que atua
inibindo uma proteína renal conhecida
como SGLT-2 e o que essa proteína
faz é reabsorver a glicose do filtrado.
Ou seja, inibindo a sua ação, a gente
aumenta a glicosúria e, consequente-
mente, reduz os níveis glicêmicos do
paciente - o que também favorece a
perda de peso. Como contraindica-
ções, temos:
• Candidíase recorrente
• Comprometimento renal
severo (o rim já não está
funcionando muito bem,
então o medicamento
não terá qualquer efeito)
Efeitos Adversos
• Glicosúria
• Maior risco de ITU (já
que haverá uma maior
concentração de glicose
no trato urinário
Inibidores de α-Glicosidases
Tendo como único represente a
Acarbose, essa classe de medica-
22
mentos atua impedindo a ação da
enzima α-glicosidase, que atua no
intestino quebrando as moléculas de
carboidrato para facilitar a sua absor-
ção. Assim, sem o efeito dessas en-
zimas, a absorção de açúcar é retar-
dada e a glicemia, ao invés de fazer
um pico pós--prandial, vai se alargar
e aí esse padrão se aproxima da ca-
pacidade de secreção de insulina dos
pacientes diabéticos (que é mais tar-
dia e menos intensa) - ou seja: dife-
rente do que vimos até agora, o que
esse medicamento faz não é adaptar
a insulina do paciente aos níveis de
glicose, mas adaptar a absorção de
glicose aos níveis de insulina que ele
pode oferecer!
Como contraindicação, temos apenas:
• Gravidez
• Doença Inflamatória In-
testinal
Efeitos Adversos
• Flatulência (o aumento
de glicose no intestino
favorece a ação de bac-
térias, de modo a produ-
zir gases)
• Distensão abdominal
• Dor abdominal
DIABETES MELLITUS
5. Insulinoterapia
A nossa outra opção de tratamento é
a administração de insulina no sub-
cutâneo, mas para a gente entender
Bem… nesse gráfico a gente conse-
gue ver que a insulina tem uma con-
centração basal que se mantém ao
longo de todo o dia, porém, apresenta
picos após as principais refeições do
dia e a gente precisa ter isso em nos-
sa cabeça porque na insulinoterapia,
o objetivo é criar uma associação que
mimetize esse gráfico.
Dessa forma, há 2 grupos de insulina:
• Basal
• Prandial
Insulina Basal
Fisiologicamente falando, a insulina
basal é aquela que se mantém em
níveis constantes ao longo de todo o
dia e aí, para mimetizar o seu efeito,
nós podemos utilizar insulinas de:
23
melhor essa terapêutica, precisamos
relembrar aquele gráfico de insulina
que vimos lá no início.
Ação prolongada/lenta
Glargina
Detemir
Degludeca
Ação intermediária
NPH
Glargina, Detemir e Degludeca
São as nossas melhores opções de
insulina basal, uma vez que elas con-
seguem se ma-ter por um período
médio de 24h (ou seja, o paciente só
precisará fazer uma aplicação ao dia)
e, além disso, ainda não apresentam
picos significantes, o que é um fator
importante pois diminui os riscos de
hipoglicemia.
DIABETES MELLITUS
Só para a gente entender melhor
isso, pensa o seguinte: se a insulina
basal fizesse um pico, a gente não
teria como saber o horário exato em
que isso aconteceria e aí, caso nesse
momento o paciente não estivesse se
alimentando, o que tivesse de glicose
no sangue seria colocado para dentro
da célula e aí ele entraria em hipogli-
cemia.
Obs. a Degludeca tem efeito durante
mais de 24h e o maior benefício disso é
que se cria um intervalo de proteção em
relação ao horário da tomada do medi-
camento, de modo que o paciente pode
se atrasar um pouco e ainda assim terá
seu nível de insulina basal garantido.
NPH
Diferente das opções anteriores, a
NPH é uma insulina de ação interme-
diária, tendo efeito por apenas 12h
(ou seja, serão necessárias, no míni-
mo, 2 aplicações por dia: uma de ma-
nhã e outra de noite) e ela também
possui um pico sig-nificante, o que a
afasta do que seria considera-do fi-
siológico. Contudo, essa é a única op-
ção de insulina basal disponibilizada
pelo SUS, de modo que acaba sen-
do mais frequentemente utilizada do
que as demais.
Insulina Prandial
Já a insulina prandial, por sua vez, é a
responsável por fazer o pico após as
refeições e depois ceder para voltar
24
aos níveis basais. Então nesse caso, o
paciente precisa fazer uso dessas insu-
linas antes de cada refeição principal.
Ação ultrarrápida
Lispro
Aspart
Glulisina
Ação rápida
Regular
Lispro, Aspart e Glulisina
As insulinas de ação ultrarrápida são
aquelas que começam a fazer efeito
de forma mais imediata (só precisam
ser aplicadas 15min antes da refei-
ção) e cujo tempo de ação é mais cur-
to, o propicia que ela forme um pico
muito semelhante ao fisiológico.
Regular
Já a insulina Regular, que possui ação
rápida, é aquela que demora um pou-
co para surtir efeito (então precisa ser
aplicada 45min antes da refeição) e
ainda tem um tempo de ação mais
longo, formando picos mais alarga-
dos e diferentes do que considerado
fisiológico.
Contudo, essa é a única insulina pran-
DIABETES MELLITUS
dial que está disponível pelo SUS e,
portanto, acaba sendo a mais utiliza-
da no cenário brasileiro.
Só para a gente terminar de orga-
nizar as coisas na nossa cabeça: o
tratamento ideal através da insulino-
terapia é aquele que melhor se apro-
No entanto, em se se tratando de
SUS, a única opção de tratamento
com insulina que está disponível é a
associação entre uma insulina basal
de ação intermediária (NPH) com
25
xima do que é considerado fisioló-
gico. Em cima disso, o melhor seria
associar uma insulina basal de ação
prolongada (como a glargina) com
uma insulina prandial ultrarrápida.
Perceba que nessa terapia, o gráfico
de insulina formado seria bem seme-
lhante ao fisiológico que já vimos:
uma insulina prandial de ação rápida
(Regular). Como podemos ver abai-
xo, o gráfico final acaba diferindo um
pouco do fisiológico, no entanto, ain-
da assim é um tratamento eficaz no
controle da DM.
DIABETES MELLITUS 26

DURAÇÃO DO EFEITO
INSULINA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO
TERAPÊUTICO
Longa Duração
Glargina 100 UI/ml
2-4 h Não apresenta 20-24h
(Lantus®, Basaglar®)
detemir (Levemir®) 1-3 h 6-8 h 18-22 h
Ação ultralonga
glargina 300 UI/ml
6h Não apresenta 36 h
(Toujeo®)
degludeca (Tresiba®) 21-41 min Não apresenta 42h
Ação intermediária
insulina NPH 2-4 h 4-10 h 10-18 h
Ação rápida
insulina regular 0,5-1 h 2-3 h 5-8 h
Ação ultrarrápida
asparte (Novorapid®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
lispro (Humalog®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
gluisilina (Apidara®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h

9. DECISÃO TERAPÊUTICA físicas, mas também com relação a

Beleza, a gente viu um monte de op-
ção e um monte de fármacos que po-
dem ser empregados no controle da
DM. Mas no final das contas, o que é
mesmo que a gente usar?
Vamos com calma porque a escolha
do tratamento depende do tipo de
diabetes!
Pré-Diabetes
Caso a gente identifique que o pa-
ciente está em um quadro de pré-dia-
betes, a principal medida a ser ado-
tada é a orientação quanto à MEV. É
preciso orientar o paciente não só no
que tange à realização de atividades
importância de se ter uma alimenta-
ção saudável, evitando, em especial,
o consumo de carboidratos.
E já dá para entrar com medicamen-
tos aqui? Então…de todos os medica-
mentos disponíveis para controle da
DM, apenas a Metformina mostrou
conseguir reduzir o desenvolvimento
de diabetes - e só em pacientes com
menos de 60 anos! Isso quer dizer
que a gente vai prescrever Metfor-
mina para todos os pré-diabéticos?
Não! A indicação fica restrita a casos
específicos como:
• Obesidade grau II (IMC > 35)
• História de DM Gesta-
cional
DIABETES MELLITUS
• HbA1c aumentada >
6% (mesmo com MEV)
DM tipo 2
Bem…toda vez que a gente for pensar
na terapia de uma paciente com DM
2, é importante levar em considera-
ção 4 perguntas chaves:
1 – Tem insulinopenia?
2 – Tem resistência insulínica?
3 – Há maior risco de hipoglicemia?
4 – Consegue se tratar fora do SUS?
Caso o paciente tenha insulinopenia
(4 Ps), nós precisaremos passar para
ele um secretagogo ou então iniciar
uma insulinoterapia - mas essa úl-
tima só pode ser considerada caso o
paciente se enquadre em pelo menos
das seguintes indicações específicas:
Falência terapêutica Glicemia > 300mg/dL
Estresse agudo (IAM,
Gestante
AVC)
Emagrecimento progressivo (por conta da DM)
Agora, se o paciente tiver com uma
resistência insulínica, aí vamos preci-
sar passar a Metformina e/ou a Poli-
glitazona.
De maneira prática, então, se o pa-
ciente DM 2 for assintomático ou
tiver apenas sintomas leves e uma
glicemia < 200mg/dL, provavelmen-
27
te ele só tem a resistência insulínica,
mas ainda consegue compensar isso
através do aumento da secreção des-
se hormônio, então para eles a gente
pode começar com uma monoterapia
usando Metformina ou Poliglitazona.
Por outro lado, se ele já chegar com
uma glicemia entre 200-300mg/dL
e com manifestações (só que não
graves) aí é porque além da resistên-
cia, ele também já deve estar come-
çando a reduzir produção de insulina,
então junto com Metformina/Poligli-
tazona, a gente deve indicar o uso de
um secretagogo - que na maioria das
vezes será uma sulfonilureia ou uma
glinida, exceto se o paciente tiver aci-
ma do peso.
Mas e se o paciente tiver com glice-
mia > 300mg/dL e com manifesta-
ções graves? Bem, aí ele já entra na-
quela indicação para insulinoterapia
que vimos lá em cima!
Por fim, as duas últimas perguntas
não são para definir qual classe será
usada e sim para ajudar a escolher
qual é a melhor droga em cada situ-
ação. No caso de pacientes com um
maior risco de hipoglicemia, como é
o caso dos idosos e dos pacientes
com demência ou algum acometi-
mento cardiovascular, é importante
a gente avaliar bem se vamos passar
uma sulfonilureia ou uma glinida, por
exemplo.
DIABETES MELLITUS
Manifestações
leves
Manifestações
moderadas
Glicemia < 200mg/dL Glicemia 200-300mg/dL
Metformina ou
Metformina ou
poliglitazona +
poliglitazona
Secretagogo
Manifestações graves
Glicemia > 300mg/dL
Insulinoterapia
Já no que tange ao SUS, a grande
questão é que de todas as drogas an-
tidiabéticas que vimos, as únicas dis-
poníveis são a Metformina e 2 sulfo-
nilureias: Glibenclamida e Gliclazida,
o que limita nossa decisão terapêutica.
No entanto, algumas das outras op-
ções que aprendamos aqui são bas-
tante caras, um análogo de GLP-1,
por exemplo, pode chegar a custar
cerca de R$ 400,00, então a gente
precisa saber o quanto que o pacien-
te pode pagar no seu tratamento para
não acabar indicando algo que ele
não consegue bancar e aí não aderir
ao tratamento.
Beleza, mas e se a gente iniciar a te-
rapia do paciente e ele não responder
e continuar descompensado? Bem…aí
a gente vai associando outras drogas
pra ver se regula, sendo que quan-do
atingirmos a marca de 3 fármacos hi-
poglicemiantes, a gente já deve co-
meçar a refletir sobre a necessidade
de introduzir insulina.
28
Insulinoterapia no DM2
Uma vez tendo definido que nosso
paciente precisa ser insulinizado, o
ideal é que a gente vá introduzindo
essa terapia de forma gradual e aí o
preconizado nas diretrizes é que isso
seja feito em 4 etapas.
Etapa 1: Insulina Basal +
Hipoglicemiante oral
Nesse primeiro esquema nós deve-
remos manter o tratamento com os
fármacos hipoglicemiantes orais e as-
sociar apenas uma dose de insulina
basal que deve ser de 0,2-0,3 UI/kg/
dia. Daí, as nossas opções são:
• NPH bed time
• Detemir à noite
• Glargina/Degluteca
de manhã/à noite
Etapa 2: Insulina Basal-Plus
Se o paciente ainda se mantiver des-
compensado depois de ter sido in-
troduzida a primeira etapa da insu-
linoterapia, aí nós seguimos para o
segundo passo que consiste em as-
sociar uma insulina prandial à basal
que já estava em uso, sendo que nós
podemos optar por manter ou não os
hipoglicemiantes orais.
Além disso, caso a gente tenha fei-
to NPH bed time na primeira etapa
do tratamento, uma opção aqui pode
DIABETES MELLITUS
ser aumentar a sua dose para fazer
com que ela cubra o dia inteiro antes
de associar a prandial. No entanto, o
paciente precisa cooperar com a MEV
e ter uma alimentação sem muito car-
boidrato para evitar picos glicêmicos,
já que ele não estará coberto para tal.
Etapa 3: Insulina Basal-Plus
ampliada
Caso não compense, a gente só vai
manter tudo que já estava sendo feito
na 2ª etapa e só adicionar mais uma
dose de insulina prandial à terapia
do paciente.
Etapa 4: Insulina Basal-Bolus
Por fim, se depois disso tudo o pa-
ciente ainda continuar descompen-
sado, o jeito é partir para uma insuli-
nização plena, que é quando a gente
tenta simular todo o gráfico da insuli-
na através da manutenção da insulina
basal ao longo de todo o dia e ainda
associa 3 ou 4 doses de alguma insu-
lina prandial.
DM tipo 1
E no caso dos pacientes com DM 1?
O que vamos fazer? Aí é bem mais fá-
cil. Lembra que nesse tipo da doença,
o problema todo é que a insulina não
vai ser produzida por conta da des-
truição das células beta. Ou seja: não
vai adiantar nada dar um secretago-
29
go ou alguma droga para diminuir re-
sistência. O jeito então é seguir pela
insulinoterapia em esquema pleno
- no caso, insulina basal-bolus.
10. CONTROLE GLICÊMICO
Uma vez tendo escolhida a terapia
apropriada para o paciente, aí a gente
só precisa monitorar a glicemia para
ver se ela vai ficar controlada ou não.
Nesse cenário entram em cenas duas
ferramentas bem importantes: o gli-
cosímetro e o exame HbA1c (nova-
mente).
O auto monitoramento da Glicemia
Capilar (AMGC) através do glicosí-
metro está indicado para todos os
portadores de DM, uma vez que pos-
sibilita que o paciente acompanhe os
seus níveis glicêmicos ao longo do
dia e, com isso, consiga prevenir com
mais eficiência os episódios de hipo
ou hiperglicemia. Já a HbA1c, por sua
vez, ainda continua sendo o método
padrão--ouro para acompanhar os
pacientes diabéticos e por isso que
ele deve ser repetido a cada 3 me-
ses até que o paciente esteja com-
pensado e, a partir daí, o acom-
panhamento passa a ser apenas
semestralmente!
Nesse contexto, o que nos norteia
com relação ao manejo dos pacien-
tes são as metas glicêmicas preco-
nizadas pela Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD) ou pela American
Diabetes Association (ADA). impor-
 DIABETES MELLITUS 30

tante, no entanto, sempre levar em SBD

consideração de que paciente nós es- Meta glicêmica
tamos falando. Isso porque é neces- Hemoglobina glicada < 7%
sário ser mais rígido quando se trata Glicemia em jejum < 100mg/dL

de pacientes jovens - até por conta da TTGO < 160 mg/dL

memória metabólica -, mas quando

ADA
o paciente já é idoso, aí a gente pode
Meta glicêmica
ser um pouco mais flexível e aceitar Hemoglobina glicada < 7%
valores acima do indicado pelas so- Glicemia em jejum 80-130mg/dL
ciedades. TTGO < 180 mg/dL
MAPA MENTAL CONTROLE GLICÊMICO

Obs. memória metabólica é a ideia de

Mudança hábitos de vida que manter a diabetes controlada des-
de o início diminui bastante os riscos de
Orientação nutricional complicações no futuro.
Prática de atividade física

DM tipo 1 Controle glicêmico DM tipo 2

• Pré-prandial
• Pós-prandial
• Demandas extras
Insulinoterapia
Antidiabéticos
orais

Manhã-Noite Modificar esquema

OU terapêutico de
Múltiplas doses acordo a resposta Metformina ou
OU ao tratamento combinações
Infusão contínua

Rastreio de Insulinoterapia:
complicações crônicas Quadro grave e difícil
Complicações agudas • Retinopatia controle (HbA1c > 9%)
• Hipoglicemia • Nefropatia
• Cetoacidose • Neuropatia
diabética periférica Complicação
• Lipohipertrofia • DAC e aguda: Estado
cerebrovascular hiperosmolar não
cetótico
DIABETES MELLITUS
11. EMERGÊNCIAS
HIPERGLICÊMICAS
Para finalizar, agora que a gente já
aprendeu tudo do manejo clínico do
paciente com diabetes, é importante
saber também que em determinadas
situações esses pacientes podem
chegar para nós não em um consultó-
rio, mas no serviço de emergência e aí
é fundamental dominar a abordagem
também nesses casos. Então lembra
que lá em cima a gente disse que ía
deixar para abordar as complicações
agudas depois? Pois é chegado esse
momento!
A principal complicação aguda da DM
no serviço de emergência é a hiper-
glicemia, que pode ser justificada por
2 quadros: ou uma Cetoacidose Dia-
bética (CAD) ou um Estado Hiper-
-osmolar Hiperglicêmico (EHH).
Ambos os quadros se devem a uma
redução dos níveis de insulina, no en-
tanto, a CAD é bem mais frequente
em pacientes com DM1 (o que im-
plica dizer que são indivíduos mais
jovens) enquanto que o EHH é uma
complicação mais associada com a
DM2 (sendo, portanto, pessoas mais
velhas as mais comumente afetadas).
Isso quer dizer que a gente sempre
vai definir o diagnóstico com base do
tipo de DM que o paciente refere ter?
Claro que não! A gente precisa ava-
liar em conjunto as manifestações clí-
nicas e o resultado de uma série de
exames complementares.
31
Quadro Clínico
Cetoacidose Diabética
Nos casos de CAD, como a gente já
viu, os pacientes costumam ser mais
jovens (normalmente entre 20-29
anos) e eles abrem o quadro de forma
abrupta com hipotensão, taquicardia
e taquipneia - podendo apresentar
um padrão respiratório de Kusmaull -,
hálito cetônico e, em cerca de 20%
dos casos, há ainda algum rebaixa-
mento do nível de consciência.
Além disso, um outro sintoma muito
frequente nos casos de CAD é a dor
abdominal muitas vezes associada
com náuseas e vômito, sendo que
isso acontece devido ao atrito das lâ-
minas desidratadas do peritônio na
cavidade. Inclusive, ter isso em mente
é muito importante para que a gente
sempre se lembre de que para todos
os pacientes jovens com quadro
clínico de Abdome Agudo, é funda-
mental levantar a suspeita de CAD!
Beleza. Mas além desse quadro
abrupto que acabamos de ver, é co-
mum que muitos pacientes apresen-
tem um período prévio (de alguns
dias) já um pouco sintomático com
aquelas manifestações típicas da DM
como polifagia, polidipsia e poliúria.
Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico
Já com relação ao EHH, os pacientes
são frequentemente mais velhos (>
40 anos) e o quadro clínico típico aqui
DIABETES MELLITUS 32

é mais arrastado, então o paciente já Diagnóstico

vinha há vários dias apresentando os
Uma vez tendo levantado a suspeita
4 Ps da diabetes, até o momento em
de hiperglicemia, deve ser solicitado:
que atinge uma desidratação bem
acentuada e sofre um rebaixamento • Glicemia
de consciência. • Gasometria Arterial
Além disso, um outro ponto comum
• Eletrólitos (Na, K, Cl, Mg, P)
entre esses pacientes é que muitos
também relatam uma dificuldade de • Hemograma
ter acesso a água (seja por limitação
• Exame de Urina
física, idade avançada, acometimento
neurológico, etc.), o contribui e justi- • ECG
fica o quadro de desidratação severa • Radiografia de Tórax
que é a marca do EHH.
CAD EHH

Crianças e adultos A partir disso, a gente vai fazer o

> 40 anos
jovens diagnóstico se o paciente preencher
Abrupto (instala em Arrastado (instala em critérios específicos para alguma das
horas) dias)
duas complicações (ou CAD ou EHH),
4Ps + alerta 4Ps+ rebaixamento
sendo que esses critérios são:
Hálito cetônico + Kus-
Desidratação profunda
maull

CAD
EHH
Leve Moderada Grave

Glicemia > 250 > 250 > 250 > 600

pH 7,25 – 7,3 7 – 7,24 <7 >7,3
HCO3- 15-18 10-14,9 <10 >15
Cetonúria + + + Pouco +
Cetonemia + + + Pouco +
Posm Variável Variável Variável >320
Ânion gap >10 >12 >12 Variável
Estado Alerta Sonolento Estupor/Coma Estupor/Coma

Obs. Posm é Osmolalidade Plasmática Simplificando…em ambos os quadros

e pode ser obtido pela seguinte fórmula:
a glicemia estará aumentada, mas isso
2 x [Na (mEq/L)] + [Glicose (mg/dL)]/18 acaba não sendo muito valoroso para
nós pois uma glicemia de 700mg/dL,
DIABETES MELLITUS
por exemplo, é maior do que 250 e do
que 600, então o paciente estará pre-
enchendo critério para as duas con-
dições. A partir disso, qual é o grande
diferencial? A gasometria arterial e a
osmolalidade plasmática (Posm)!
No caso de uma cetoACIDOSE, a
gasometria vai apresentar uma aci-
dose do tipo metabólica por ânion
gap aumentado e isso é lógico, já que
o motivo de o sangue está ficando
acidificado é a maior produção H+ na
forma de corpos cetônicos. Já no es-
tado hiperOSMOLAR, esse achado
da gasometria não aparece uma vez
que no EHH ainda há uma produção
de insulina suficiente para inibir a li-
beração de glucagon - que é quem
induz a produção dos compostos áci-
dos. Mas, em contrapartida, o pacien-
te aqui apresenta uma Posm acima
de 320mOsm/kg. Resumindo:
CETOACIDOSE DIABÉTICA
Glicemia > 250mg/dL pH < 7,3
Cetonemia e/ou
HCO3- < 15
cetonúria
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO
Glicemia > 600mg/dL pH > 7,3
Osmolaridade >
HCO3- > 15
320mOsm/Kg
Uma vez tendo definido qual é a con-
dição em que o paciente se encontra,
também é importante tentar identifi-
car qual foi o fator desencadeante da
complicação. Em boa parte das vezes
(30-50%) isso se deve a processos
infecciosos como pneumonia, ITU,
33
sepse, etc., no entanto a hiperglice-
mia pode ser por conta de uma falha
no tratamento, doenças do apare-
lho digestório, doenças vasculares,
gestação e cirurgia, sendo que até
10% dos casos não é possível iden-
tificar nenhuma justificativa plausível.
Manejo
Agora que nós já entendemos a iden-
tificar e diagnosticar um quadro de
emergência hiperglicêmica, podemos
começar a falar do manejo dos pa-
cientes e aí, de forma prática, a CAD
e o EHH vão ser abordados de forma
bastante semelhante: através de re-
posição volêmica e insulinização.
Reposição Volêmica
Inicialmente, a reposição volêmica deve
ser feita com solução salina isotônica
(0,9%) e aí nós vamos administrar 1L
em 1h. A ideia aqui é repor água no pa-
ciente para, com isso, manter a pressão
arterial e os níveis glicêmicos normais,
além de melhorar a perfusão tecidual.
Obs. em crianças e adolescentes, a re-
posição inicial deve ser de 20mL/kg.
Feito isso, ao final dessa primeira hora
a gente vai reajustar a velocidade de
infusão para 4-14mL/kg/h e dosar
o sódio sérico, pois é esse valor que
vai definir nosso próximo passo:
A partir daí, quando a glicemia do pa-
ciente atingir 250mg/dL, a gente deve
DIABETES MELLITUS
iniciar reposição com solução glico-
sada (5%) e com NaCl (0,45%) para
Sódio normal/
Sódio baixo
elevado (>
150mEq/L)
(<150mEq/L)
Continua reposição Continua reposição
com solução salina com solução salina
(0,45%) (0,9%)
evitar hipoglicemia e prevenir de ede-
ma cerebral. Essa administração deve
ser controlada para manter a glicemia
do paciente entre 150-200mg/dL.
Insulinoterapia
Primeira coisa de todas: ela não deve
ser realizada quando o paciente
está em hipocalemia (K < 3,3)!
Com isso em mente, a gente deve co-
meçar a insulinoterapia administrando
uma dose de ataque de insulina regular
por via intravenosa que deve ser de 0,1-
0,15U/kg para sensibilizar os recepto-
res. Depois disso, vamos fazer uma infu-
são intravenosa contínua de 0,1U/kg/h.
Dessa forma, quando a glicemia atin-
ge valores ≤ 200-250mg/dL, aí vamos
diminuir a infusão para 0,02-0,05U/
kg/h e associar com a administração
de solução glicosada (5%).
SE LIGA! No caso da CAD, a insulinote-
rapia feita sem uma adequada reposição
volêmica será ineficaz no tratamento do
paciente. Já no EHH, a administração da
insulina sem reposição é extremamente
deletéria pois fará com as células absor-
vam a água do sangue, reduzindo ainda
mais a volemia do paciente.
34
Reposição de Potássio e Fosfato
A reposição de potássio deve ser ini-
ciada caso o paciente apresente ní-
veis < 5mEq/L na presença de fluxo
urinário adequado. E aí, para tal, nós
seguir a sistematização abaixo:
K < 3,3 3,3 ≤ K < 5 K≥5
Repor Não repor
Repor
40mEq
20-30mEq (reavaliar de
por soro 2/2h)
Já com relação ao fósforo, ele deve ser
administrado na forma de fosfato de
potássio (20-30mEq/L) a uma velo-
cidade > 3-4mEq/h. No entanto, sua
reposição só está indicada em condi-
ções específicas como:
Disfunção cardíaca Anemia
Depressão respiratória Fosfato < 0,1mg/dL
Critérios de Resolução
E no final das contas, como é que va-
mos definir se o paciente melhorou
do quadro? É simples… se ele tiver em
CAD, nós assumimos que houve uma
resolução se além da glicemia < 200,
ele também não apresentar mais in-
dicativos de acidose metabólica por
ânion gap aumentado na gasome-
tria arterial. Já no caso do EHH, nós
vamos ter uma resolução do quadro
quando o paciente reduzir os níveis
glicêmicos e, associado a isso, melho-
rar o valor da sua Posm e também o
seu nível de consciência.
DIABETES MELLITUS 35

MAPA MENTAL RESUMO

Defeitos ação/
Sind. Metabólica
secreção insulina

Outros Tipo 2 Hiperglicemia Polifagia Poliúria

Gestacional Classificação Clínica Polidipsia

Idiopática Tipo 1 Emagrecimento

Autoimune Arteriopatia
Retinopatia Nefropatia
e LADA periférica

Glicemia de 2h
após TOTG-75g Diagnóstico Complicações Crônicas Cerebrovascular
≥ 200mg/dL

Glicemia de jejum
Laboratoriais Agudas Hipoglicemia DAC Nefropatia
≥ 126mg/dL

Glicemia aleatória Estado Cetoacidose

HbA1c ≥ 6,5% ≥ 200mg/dL hiperglicêmico diabética
+ sintomas de hiperosmolar não
hiperglicemia cetótico
DIABETES MELLITUS 36

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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SBD 2019. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2019.
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-interpretacao-da-hemoglobina-glicada-hba1c
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