Manual de Terapêutica Não Farmacológica em Geriatria e Gerontologia

Manual de Terapêutica
Não Farmacológica em
GERIATRIA E
GERONTOLOGIA
Manual de Terapêutica
Não Farmacológica em
GERIATRIA E
GERONTOLOGIA
Editores
Wilson Jacob Filho
Fábio Padoan Medeiros da Silva
Luciana Louzada Farias
Rafaela Branco Miranda
Sumika Mori Lin
Thiago Junqueira Avelino da Silva
EDITORA ATHENEU
São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30
Tel.: (11) 2858-8750
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Desenvolvimento editorial e gráfico: Know-How Editorial

Capa: Equipe Atheneu
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Manual de Terapêutica Não Farmacológica em Geriatria e Gerontologia.

- São Paulo: Editora Atheneu, 2014.
ISBN 978-85-388-0509-0
1. Geriatria 2. Terapêutica
14-0181 CDD-619.2
Índices para catálogo sistemático:

1. Terapêutica Não Farmacológica : Geriatria : Medicina 619.2
Filho. W. J.: Silva. F. P M.; Farias. L. L.; Miranda, R. B.: Lin. S. M.; Silva, T J. A.
Manual de Terapêutica Não Farmacológica em Geriatria e Gerontologia
© Direitos reservados à Editora Atheneu - São Paulo. Rio de Janeiro. Belo Horizonte. 2014.
Editores
Wilson Jacob Filho

Professor Titular de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Diretor do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (SG-HC-FMUSP).

Médico Colaborador do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (SG-HC-FMUSP). Título de Especialista em
Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)/Associação Médica
Brasileira (AMB). Médico Assistente da Residência de Clínica Médica do Hospital
Municipal de São José dos Campos-SP.
Luciana Louzada Farias

Médica Preceptora do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (SG-HC-FMUSP) de 2011 a 2014.
Título de Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)/
Associação Médica Brasileira (AMB).
Rafaela Branco Miranda

Médica Preceptora do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (SG-HC-FMUSP) de 2012 a 2013.
Título de Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
(SBGG)/Associação Médica Brasileira (AMB).
Sumika Mori Lin

Médica Colaboradora do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (SG-HC-FMUSP). Título de Especialista
em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)/
Thiago Junqueira Avelino da Silva

Médico-Assistente do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (SG-HC-FMUSP). Título de Especialista
em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)/
COLABORADORES
Alexandra Gerner de Albuquerque Felizola

Médica Estagiária do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (SG-HC-FMUSP) de 2011 a 2013. Título de Especialista em
Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)/Associação Médica
Brasileira (AMB).
Alexandre Estevão Vamos Kokron

Doutor em Ciências Médicas pela FMUSP. Médico Colaborador do SG-HC-FMUSP.
Alexandre Leopold Busse

Doutor em Ciências Médicas pela FMUSP. Médico-Assistente do SG-HC-FMUSP. Título de
Especialista em Geriatria pela SBGG/AMB.
Amanda Lagreca Venys de Azevedo

Médica-Residente do SG-HC-FMUSP de 2011 a 2013. Título de Especialista em Geriatria pela
SBGG/AMB.
Ana Carolina Garcia e Garcia

Médica Estagiária do SG-HC-FMUSP de 2010 a 2012. Título de Especialista em Geriatria pela
SBGG/AMB. Médica-Assistente da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp).
Antônio Carlos Pereira Barreto Filho

Médico-Assistente do SG-HC-FMUSP. Título de Especialista em Geriatria pela SBGG/AMB.
Bruna Mezan Algranti

SBGG/AMB.
Carolina Barbosa Trindade

Médica-Assistente do SG-HC-FMUSP. Título de Especialista em Geriatria pela SBGG/AMB.
Claudia Kimie Suemoto

Doutora em Ciências Médicas pela FMUSP. Professora Doutora da Disciplina de Geriatria da
FMUSP. Título de Especialista em Geriatria pela SBGG/AMB.
Cristiane Comelato
Médica Colaboradora do SG-HC-FMUSP. Título de Especialista em Geriatria pela SBGG/AMB.
Eduardo Antônio Cardoso

Médico-Residente do SG-HC-FMUSP de 2011 a 2013. Título de Especialista em Geriatria pela
SBGG/AMB.
Eduardo Dias
SBGG/AMB.
Elina Lika Kikuchi

Erika Satomi
Título de Especialista em Geriatria pela SBGG/AMB. Título de Especialista em Medicina do
Sono pela Associação Brasileira do Sono (ABS).
Fabiana Sano Kubo

SBGG/AMB.
Fabio Campos Leonel


Médico Colaborador do SG-HC-FMUSP. Título de Especialista em Geriatria pela SBGG/
AMB. Médico-Assistente da Residência de Clínica Médica do Hospital Municipal de São José
dos Campos-SP.
Flávia Campora
Gisele Sayuri Suzuki

Médica Preceptora do SG-HC-FMUSP de 2013 a 2014. Título de Especialista em Geriatria
pela SBGG/AMB.
Jonas Gordilho Souza

SBGG/AMB.
José Antonio Esper Curiati

José Marcelo Farfel

Doutor em Medicina pela FMUSP. Professor Doutor da Disciplina de Geriatria da FMUSP.
Título de Especialista em Geriatria pela SBGG/AMB.
José Renato das Graças Amaral
Lídia Kelsin Fung

Médica Estagiária do SG-HC-FMUSP de 2011 a 2013.
Lilian Schafirovitz Morillo

Mestre em Ciências pela FMUSP. Coordenadora do Ambulatório de Comprometimento Cog
nitivo Avançado do SG-HC-FMUSP. Título de Especialista em Geriatria pela SBGG/AMB.
Luiz Antonio Gil Junior

Coordenador do Serviço de Geriatria do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
do HC-FMUSP. Título de Especialista em Geriatria pela SBGG/AMB.
Marcei Hiratsuka
Marcelo Altona
Marcos Daniel Saraiva

Médico-Residente do SG-HC-FMUSP de 2012 a 2014.
Maria do Carmo Sitta

Doutora em Ciências Médicas pela FMUSP. Professora Colaboradora da Disciplina de Geria
tria do SG-HC-FMUSP. Supervisora do Programa de Residência Médica da Disciplina de
Geriatria do SG-HC-FMUSP.
Mariana Furugen Cesar de Andrade

SBGG/AMB.
Márlon Juliano Romero Aliberti

Melina Souza da Costa

Médica-Assistente da Enfermaria de Cuidados Paliativos do HC-FMUSP. Título de Especia
lista em Geriatria pela SBGG/AMB.
Naira Hossepian Salles de Lima Hojaij

Ornar Jaluul
Pedro Henrique Montes

Rafael Lyra Rodrigues Alves
Médico Preceptor do SG-HC-FMUSP de 2013 a 2014. Título de Especialista em Geriatria pela
SBGG/AMB.
Raquel Volpato Bedone Lepper

Médica-Residente SG-HC-FMUSP de 2010 a 2012. Título de Especialista em Geriatria pela
SBGG/AMB.
Regina Miksian Magaldi

Renata Wanderley Diniz

SBGG/AMB.
Sami Liberman
Sergio Marcio Pacheco Paschoal

Coordenador da Área Técnica da Saúde da Pessoa Idosa da Coordenação da Atenção Básica
da Secretaria Municipal de Saúde da Cidade de São Paulo. Título de Especialista em Geriatria
pela SBGG/AMB.
Sileno de Queiroz Fortes Filho

Valéria de Paula Richinho

SBGG/AMB.
Vanessa Silva Morais

SBGG/AMB.
Venceslau Antonio Coelho

Médico Colaborador do SG-HC-FMUSP. Título de Especialista em Geriatria pela SBGG/AMB.
Wilson Jacob Filho

Professor Titular de Geriatria da FMUSP. Diretor do SG-HC-FMUSP.
AGRADECIMENTO
Sempre há aquele que dá início a um movimento, inspira um pensamento ou muda um

conceito sem que lhe seja reconhecida a devida importância.
Cabe-nos, aqui, ressaltar a relevância de quem, em todos os instantes, instiga-nos a ser
melhores do que somos, saber mais do que sabemos, fazer melhor do que fazemos.
Somos gratos a quem nos entrega suas mazelas na fé de que seremos capazes de atenuá-las.
Os Editores
APRESENTAÇÃO
A ideia de elaborar este Manual surgiu da maneira mais simples, mas também mais adequada
para que algo seja feito: da necessidade aliada à oportunidade.
Fábio Padoan, Residente de 1º ano do PRM em Geriatria do Hospital das Clínicas da Facul
dade de Medicina da Universidade de São Paulo, atendeu no ambulatório breve em 2011 um
homem com 76 anos, cuja queixa principal era não conseguir manter-se em pé devido a tontu
ras e turvação visual. A confirmação do diagnóstico de hipotensão ortostática foi imediata,
visto que sua pressão arterial de 150 × 100 mmHg deitado reduzia-se para 70 × 40 mmHg
sentado, sendo impossível que ficasse em pé para a avaliação.
Por não terem sido detectadas quaisquer causas predisponentes ou complicadoras dessa con
dição, foram-lhe indicadas, mediante um roteiro de orientações, as medidas não farmacológicas,
com as quais apresentou melhora da hipotensão e dos sintomas, voltando a deambular com a
ajuda de um andador, o que lhe conferiu mais independência e autonomia.
Ao conhecer a evolução do caso clínico, perguntei ao jovem Residente se tinha ideia de
quão poucas pessoas saberiam o que fazer antes de propor algum tratamento medicamentoso
àquele cliente.
Depois de um pouco mais de reflexão, lembrei-me de quantas são as orientações capazes de
tratar doenças e/ou minimizar sintomas que devem preceder às prescrições medicamentosas,
cada vez mais extensas e mais complexas.
Em geral, raramente são utilizadas na prática clínica, por vários motivos, facilmente refutáveis:
“não funcionam” ‒ há evidências suficientes para justificar sua recomendação;
“os clientes não aderem” ‒ não há fundamento que apoie essa opinião;
“os clientes preferem medicamentos ” ‒ serão os clientes ou os profissionais que têm essa
preferência?;
“eu não as conheço bem” ‒ é chegada a hora de conhecê-las.
Surgiu aí a proposta de fazer daquele simples roteiro de orientações uma coletânea de infor
mações e evidências que pudessem multiplicar o emprego de medidas não farmacológicas em
geriatria e em gerontologia
A sensibilização dos Preceptores, dos Residentes e Médicos-Assistentes do Serviço de Geria
tria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para o
grande desafio foi imediata. Todos se propuseram, rapidamente, a procurar o que de verdade
existe nas propostas não medicamentosas para as principais afecções que acometem o idoso.
Na divisão dos temas por preferências e competências, combinamos o jovem mais interessado
com o geriatra mais experiente em cada assunto.
Surgiu assim, depois de muitas discussões e consensos entre os Editores e Autores, a decisão de
que este Manual de Terapêutica Não Farmacológica em Geriatria e Gerontologia seria dirigido aos
profissionais, dotando-os de informações e evidências para a prescrição dessas medidas e, em
destaque, de uma planilha resumida com as orientações que poderiam (e deveriam) ser multipli
cadas. Estas serão disponibilizadas eletronicamente, para que possam ser reproduzidas sem ônus
e sem limitações.
Para compor ainda melhor a textura desta obra, foi escolhido um dos nossos maiores defen
sores da “boa prática médica” ‒ o Professor Dario Birolini ‒ para redigir o seu Prefácio. Por
muitas décadas de convivência, pude desfrutar do seu conhecimento como eminente cirurgião,
cuidadosamente emoldurado pela enorme experiência na busca pela melhor solução para o pro
blema, na medida justa e adequada entre a escassez e o excesso. Exercita como poucos a rara arte
de fazer o bastante. O texto com que nos brindou é um bom exemplo dessa virtude.
Como veem, há muito por se aprender a fazer e mais ainda por se fazer aprendendo. Peço
apenas que não considerem este livro finalizado. Certamente, existem muitos outros temas que
poderão ser incluídos em próximas edições. Não temam encaminhá-los, como sugestões, ao
mesmo endereço em que encontrarão as planilhas de orientações presentes no fim de cada capítulo:
<www.gerosaude.com.br>.
Usem e abusem daquilo que foi preparado com a melhor das intenções.
Prof. Dr. Wilson Jacob Filho

Professor Titular de Geriatria da FMUSP
PREFÁCIO
Ao ser convidado para escrever algumas palavras como prefácio deste livro, confesso que me
senti preocupado, ainda que muito feliz. De fato, o exercício da cirurgia durante mais de meio
século muito me ensinou a respeito do significado intrínseco e complexo da medicina.
Nossa espécie, o Homo sapiens, é fruto de um desenvolvimento fisiológico, anatômico e imu
nológico ocorrido através de centenas de milhares de anos, que lhe permitiu enfrentar e superar
situações adversas, sobrevivendo e multiplicando-se. Obviamente, ainda que conseguisse vencer
muitas das agressões sofridas, o Homo sapiens primitivo era vítima de deteriorações físicas e de
doenças para as quais não tinha defesas.
Com o passar dos séculos, graças aos progressivos avanços de nossa profissão e à melhoria
das condições de vida, foram surgindo várias “subespécies” do Homo sapiens*. Entre elas, segu
ramente a de maior impacto foi o “Homo sapiens senex”. Entretanto, muitas outras se multipli
caram. Apenas para mencionar uma com a qual todos nós convivemos nos dias atuais, lembro
o “Homo sapiens obesus”.
Mais recentemente, com o espantoso desenvolvimento dos meios de comunicação e com a
crescente acessibilidade de avalanches de informações não raramente equivocadas, o Homo
sapiens acabou dando origem ao Homo stultus, uma espécie de crescimento explosivo que, des
conhecendo seu passado e seu imenso potencial genético, passou a adotar a tecnologia de ponta
como forma de garantir sua saúde. Passou a ser vítima do “novidadeirismo ”, ou seja, da crença de
que tudo que é novo é bom. Passou a adotar hábitos de vida totalmente equivocados, na convicção
de que suas consequências poderiam ser facilmente corrigidas pelo uso de medicamentos.
O cerne de nossa profissão, que era a relação médico-paciente, deixou de existir. Nos dias
atuais, quando o paciente/impaciente tem algum sintoma ou está descontente com seu desempe
nho físico ou com seu aspecto, procura o “Dr. Google” e, uma vez feito seu próprio diagnóstico,
procura um médico de convênio ou o pronto-socorro mais próximo de casa para que lhe sejam
solicitados exames e prescritos medicamentos. Em decorrência, nasceram novas subespécies, entre
as quais o “Homo stultus perverstigatio victima” e o “Homo stultus medicamentum victima”.
Para complicar mais um pouco essa já caótica situação, as últimas décadas se caracteriza
ram por uma série de mudanças na formação do médico e no exercício da medicina, profissão
que alguém já definiu, com justa razão, como “ciência e arte de verdades transitórias”. Multi
plicam-se escolas médicas desprovidas de docentes qualificados e de hospitais-escola. Impor
tam-se médicos de formação questionável. Faltam vagas para residência. Mas, talvez, o que
mais esteja contribuindo para a deterioração do exercício da medicina é a crescente dificuldade
que o médico enfrenta para manter-se atualizado.
De fato, há incontestáveis evidências de que muitas das pesquisas publicadas na literatura
médica, mesmo em revistas conceituadas, e a grande maioria dos trabalhos divulgados pela in
ternet, são intencionalmente falsos e movidos por interesses econômicos ou de promoção pessoal.
A divulgação crescente de protocolos, de consensos, de “guidelines”, ainda que teoricamente
interessante, não raramente resulta em deterioração da assistência. De fato, limitam-se a sugerir
e aconselhar a adoção de caminhos diagnósticos e/ou terapêuticos de âmbito genérico. Ou seja,
não levam em conta que cada doente é um doente. Em outras palavras, se adotados de modo
indiscriminado, podem resultar em prejuízos significativos para o doente.
Outro tema extremamente agressivo é o assim denominado “disease mongering”, ou seja, a
comercialização de novas “doenças”. Da mesma forma, é polêmica a adoção frequente de novos e
questionáveis critérios para uma série de dados clínicos e laboratoriais. Vejam, por exemplo,
o que ocorreu nos últimos anos com os valores considerados normais ou desejáveis para as taxas
de glicemia e de colesterol ou de pressão arterial.
A consequência é que esse conjunto de fatos fragilizou o médico, induziu-o a adotar a assim
chamada “medicina defensiva”, que eu denomino “medicina ofensiva”, e resultou em uma pro
gressiva fragmentação da Medicina em inúmeras especialidades, ou subespecialidades. É comum,
nos dias atuais, que o médico, seja ele clínico ou cirurgião, se dedique ao tratamento de uma
determinada doença, quando não de algum sintoma ou mesmo de algum achado de exame. E,
para complicar mais ainda essa fragmentação, é comum a falta de comunicação entre os nume
rosos médicos envolvidos na assistência. Poder-se-ia comparar o atendimento ao desempenho de
uma orquestra na qual cada músico tocasse um instrumento, mas interpretando uma partitura
diferente. O que falta é um maestro.
Por todos esses motivos, é essencial que informações corretas sejam divulgadas, tanto aos
médicos como ao público leigo, com o intuito de resgatar o elo médico-paciente e de valorizar o
profissional tradicional, clássico, aquele que considera fundamental tirar a história da doença
atual, avaliar os antecedentes e realizar o exame clínico completo e que, ainda que solicite os
exames laboratoriais e de imagem, reserva-lhes um caráter “complementar”.
Concluo essas considerações insistindo na afirmativa de que é de extrema importância que
informações como as contidas neste livro sejam amplamente divulgadas, enfatizando a impor
tância dos “generalistas”, sejam eles pediatras, clínicos ou geriatras, evitando que sejam relegados a
um plano secundário e, ao mesmo tempo, oferecendo aos especialistas a oportunidade para que
adquiram conhecimentos básicos que lhes permitam analisar o doente de forma holística.
(*) As diferentes modalidades da espécie “Homo” (senex, obesus, stultus, pervestigatio victima,
medicamentum victima) apresentadas no texto são apenas fruto de minha imaginação.
Prof. Dr. Dario Birolini

Professor Titular de Cirurgia da FMUSP
SUMÁRIO
1 Alimentação saudável....................................................................................................... 1
Flávia Campora • Raquel Volpato Bedone Lepper
2 Atividade física.................................................................................................................... ?
Alexandre Leopold Busse • Amanda Lagreca Venys de Azevedo
3 Órgãos do sentido.............................................................................................................. 11
Márlon Juliano Romero Aliberti • Marcos Daniel Saraiva
4 Tabagismo............................................................................................................................ 21
Claudia Kimie Suemoto • Jonas Gordilho Souza
5 Osteoartrose....................................................................................................................... 25
Alexandre Estevão Vamos Kokron • Cristiane Comelato • Melina Souza da Costa
6 Osteoporose........................................................................................................................ 31
Maria do Carmo Sitta • Renata Wanderley Diniz
7 Quedas................................................................................................................................... 37
Sergio Marcio Pacheco Paschoal • Bruna Mezan Algranti
8 Anticoagulação.................................................................................................................... 43
José Antonio Esper Curiati • Alexandra Gerner de Albuquerque Felizola
9 Diabetes mellitus............................................................................................................... 51
Sami Liberman • Valéria de Paula Richinho
10 Dislipidemia......................................................................................................................... 57
Marcel Hiratsuka • Fabiana Sano Kubo
11 Hipertensão arterial sistêmica...................................................................................... 67

Carolina Barbosa Trindade • Sileno de Queiroz Fortes Filho
12 Hipotensão ortostática.................................................................................................... ?3
Wilson Jacob Filho • Fábio Padoan Medeiros da Silva
13 Insuficiência venosa periférica...................................................................................... ??

Elina Lika Kikuchi • Mariana Furugen Cesar de Andrade
14 Tromboembolismo em viagens prolongadas............................................................. 81

José Marcelo Farfel • Eduardo Antônio Cardoso
15 Cavidade oral do idoso...................................................................................................... 85

Naira Hossepian Salles de Lima Hojaij • Gisele Sayuri Suzuki
16 Constipação intestinal...................................................................................................... 93
Antônio Carlos Pereira Barreto Filho • Jonas Gordilho Souza
17 Refluxo gastroesofágico................................................................................................... 97
Luiz Antonio Gil Junior • Vanessa Silva Morais
18 Incontinência urinária....................................................................................................... 105

José Renato das Graças Amaral • Pedro Henrique Montes
19 Sexualidade......................................................................................................................... 111
Venceslau Antonio Coelho • Eduardo Dias
20 Delirium.................................................................................................................................. 115
Marcelo Altona • Ana Carolina Garcia e Garcia
21 Demência: sintomas comportamentais...................................................................... 121
Lilian Schafirovits Morillo • Fábio Padoan Medeiros da Silva
22 Depressão............................................................................................................................ 129
Omar Jaluul • Fabio Campos Leonel
23 Insônia.................................................................................................................................. 135
Erika Satomi • Rafael Lyra Rodrigues Alves
24 Memória saudável.............................................................................................................. 139

Regina Miksian Magaldi • Lídia Kelsin Fung
Índice.................................................................................................................................................... 129
ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
FLÁVIACAMPORA - RAQUELVOLPATO BEDONELEPPER
“Deixe que a alimentação seja o seu remédio

e o remédio a sua alimentação.”
(Hipócrates)
CONCEITO normal, a de risco e com desnutrição instalada.

Alimentação saudável é o hábito de comer O profissional deve estar atento a alteração re
bem e de forma equilibrada para manter o peso cente de peso, alteração de condição socioeco
ideal e garantir uma saúde plena. Para isso, ne nômica, manipulações dentárias, restrições ali
cessitamos de uma dieta variada, que tenha mentares, sejam de ordem religiosa ou de cunho
todos os tipos de alimentos, sem abusos e tam
médico, internações e cirurgias recentes4,5.
bém sem exclusões.
No exame físico, o principal parâmetro
Uma alimentação saudável deve estar basea
da em práticas alimentares que tenham signi será o índice de massa corporal, que no idoso é
ficado social e cultural. Os alimentos têm gos diferente do adulto jovem: < 23 baixo peso, 23
to, cor, forma, aroma e textura, e todos esses ≤ IMC < 28 eutrofia, 28 ≤ IMC < 30 sobrepeso,
componentes precisam ser considerados na ≥ 30 obesidade. Também poderá ser útil a ava
abordagem nutricional. Portanto, o alimento liação de pregas cutâneas, diâmetros de pan
como fonte de prazer e de identidade cultural e turrilha e de abdome. A busca de sinais de
familiar também é uma abordagem necessária desnutrição, seja por macronutrientes ou por
para promoção da saúde1,2.
oligonutrientes, também é importante, como
O envelhecimento pode acarretar mudanças
presença de edema, neuropatias periféricas,
gradativas na alimentação do indivíduo, sejam
palidez cutânea e queilite angular6.
modificações fisiológicas ou secundárias a doen
ças, fazendo-se necessário que o profissional de
saúde esteja constantemente atento à situação nu TOTAL CALÓRICO RECOMENDADO
tricional do paciente idoso. A má nutrição no O idoso tem necessidades calóricas basais,
idoso pode acarretar menor atividade física por em média, menores do que os adultos jovens.
hipotrofia muscular, piora de doenças crônicas
Isso pode ser decorrente de menor massa mus
como osteoporose, diabetes, hipertensão, fragili
cular e de menor atividade física. Estima-se que
dade, e gerar estados de risco, como alterações
a necessidade média de um indivíduo idoso seja
imunológicas, com aumento de risco de doenças
infecciosas, alteração da farmacodinâmica e dis de 30 kcal/kg/dia, mas o mais importante é que
túrbios neuropsiquiátricos3. essa avaliação seja individualizada. O melhor
parâmetro do gasto energético em idosos é o
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO IDOSO consumo de oxigênio máximo (Vo2máx). A
Deve se iniciar com a história clínica, que equação de Harris-Benedict fornece uma esti
pode identificar desde a situação nutricional mativa da taxa metabólica basal:
2 Manual de Terapêutica Não Farmacológica em Geriatria e Gerontologia
Homem aos idosos com dificuldades nos aspectos

655 + (9,6 × peso (kg)) + (1,8 × altura (cm)) mencionados. Para aqueles que apresentam
- (4,7 × idade (anos)) diabetes, hipertensão, dislipidemia e obesi
Mulher dade, há forte recomendação de que o con
66,5 + (13,8 × peso (kg)) + (5 × altura (cm)) sumo deva ser prioritariamente na forma
- (6,8 × idade (anos)) de carboidratos integrais.
■ Consumo diário recomendado: 6 porções
OS ALIMENTOS (1 porção = meio copo de cereal cozido, 1
As evidências de maior impacto em promo
copo de cereal matinal ou 1 fatia de pão).
ção à saúde são provenientes de estudos da Dieta
■ Frutas, verduras e legumes: ricos em vitami
nas, minerais, com evidências de diminui
do Mediterrâneo, padrão alimentar praticado pe
los países da região do Mar Mediterrâneo, cuja ção do risco de doenças cardiovasculares e
alguns tipos de cânceres (incluindo câncer
pirâmide alimentar (Figura 1.1) contempla as
principais diretrizes da alimentação saudável24. de pulmão e do sistema gastrointestinal). A
variação do consumo desses grupos de ali
mentos nas diferentes refeições é importan-
te9,10,11. A compra e o preparo destes alimen
tos podem ser mais complexos que os dos
alimentos industrializados, fazendo com
que haja menor ingestão entre os idosos.
■ Consumo diário recomendado: 3 por
ções de frutas e 3 porções de legumes e
verduras (1 porção = meio copo de hor
taliças cruas ou cozidas ou meio copo
de fruta fresca ou 1/4 copo de fruta seca
ou meio copo suco).
■ Os cereais (de preferência integrais), as
leguminosas, as frutas, os legumes e as
verduras, no seu conjunto, devem for
necer mais da metade (55 a 75%) do to
tal de energia diária da alimentação12,13.
■ Leguminosas e oleaginosas: devem fornecer
FIGURA 1.1 Pirâmide alimentar Dieta do Mediterrâneo. 5% do total de energia diária. As sementes
Fonte: ©2009 Oldways Preservation and Exchange (de girassol, gergelim, abóbora e outras) e
Trust www.oldwayspt.org castanhas (do-brasil, de-caju, nozes, nozes
-pecã, amêndoas, dentre outras) são tam
Componentes7,8: bém boas fontes de proteína e gordura, na
■ Cereais, tubérculos e raízes: preferencial sua maior parte insaturada, vitaminas (áci
mente na forma integral, devem ser a mais do fólico, niacina) e minerais (zinco, selênio,
importante fonte de energia e o principal magnésio, potássio, dentre outros). Existem
componente da maioria das refeições. De evidências de que as castanhas contribuem
ve-se orientar o consumo destes alimentos para reduzir o risco de doenças cardíacas,
ricos em carboidratos complexos (amidos) diabetes e algumas formas de câncer. Po
para garantir 45 a 65% da energia total diá dem ser utilizadas como complemento de
ria da alimentação. Deve-se prestar espe pratos e em lanches. É recomendável que o
cial atenção à ingestão de carboidratos consumo seja nas formas assada e sem sal,
simples, por sua mais fácil mastigação e uma vez que muitas delas já contêm, natu
digestão, podendo se tornar preferencial ralmente, grande quantidade de gordura14.
Alimentação saudável 3
■ Consumo diário recomendado: 1 porção As necessidades proteicas do idoso sem dis

de leguminosas (meio copo de feijão co função renal são semelhantes às do adulto
zido); 1 a 2 porções de oleaginosas (1 jovem, em torno de 0,8 g/kg/dia. É frequente
mão cheia (40 g)). a necessidade de estimulação da ingesta de
■ Leite e derivados: fontes de proteínas, vita proteína, em vez de coibi-la, uma vez que haja
minas e a principal fonte de cálcio da ali um quadro de desnutrição e/ou sarcopenia.
mentação. Contudo, deve-se estar atento, ■ Consumo diário recomendado: 3 por
pois com a idade aumenta a incidência de ções de carnes, aves, peixes ou ovos.
intolerância a lactose, podendo ser causa de ■ Gorduras, açúcares e sal: fontes de energia.
flatulência e diarreia, oferecendo-se, nessas
O consumo frequente e em grande quanti
situações, opções pobres em lactose. Leite
dade dessas substâncias aumenta o risco de
de soja pode ser boa fonte de proteínas, mas
doenças como obesidade, hipertensão arte
deve ser adicionado de cálcio para que seja
rial, diabetes e doenças do coração.
comparável ao leite de vaca.
O tipo de gordura consumido é mais impor
■ Consumo diário recomendado: 3 por
tante do que a quantidade total de gordura,
ções de leite e derivados com baixos teo
sendo que gorduras saturadas e trans devem
res de gorduras (produtos desnatados,
queijos brancos e iogurtes). ser evitadas. (Gorduras saturadas são prove
■ Carnes, aves, peixes e ovos: as carnes e os nientes de produtos animais, como mantei
peixes, de modo geral, são boas fontes de ga, queijos e carne vermelha; gorduras trans
todos os aminoácidos essenciais, ferro de são obtidas, principalmente, no processo de
alta biodisponibilidade e vitamina B6, B12, industrialização de alimentos, a partir da
zinco e selênio; peixes são também boas hidrogenação de óleos vegetais.)
fontes de cálcio. As carnes bovinas, de aves e A contribuição de gorduras e óleos, de todas
de peixes contêm cerca de 20% de proteína a as fontes, não deve ultrapassar os limites de
30 a 40%, para as carnes dos animais prove 15 a 30% da energia total da alimentação diá
nientes de produção pecuária. Os peixes ria. O total de gordura saturada não deve
contêm menor quantidade desses nutrien ultrapassar 10% do total da energia diária, e
tes, mas são ricos em ácidos graxos essen o total de gordura trans consumida deve ser
ciais. Já os mariscos contêm proteínas e menor que 1% do valor energético total diá
gordura e têm grandes quantidades de co- rio (no máximo 2 g/dia para uma dieta de
lesterol15,16. Deve-se recomendar o consu 2.000 kcal). Deve-se orientar sobre o consu
mo preferencial de frango e peixe, além de mo máximo diário de 1 porção de alimentos
carne com baixo teor de gordura, quando do grupo dos óleos e gorduras, dando prefe
há como condição clínica associada hiper rência aos óleos vegetais, azeite e margari
tensão, diabetes, dislipidemia e obesidade.
nas livres de ácidos graxos trans.
Charque e derivados de carne (salsicha, lin
O consumo de açúcares simples não deve
guiça, presuntos e outros embutidos) con
ultrapassar 10% da energia total diária. É
têm, em geral, excesso de gorduras e sal, e
importante informar que os açúcares po
somente devem ser consumidos ocasional
mente17,18. Os ovos contêm proteínas de alto dem ser encontrados naturalmente nos ali
valor biológico e gordura, e têm grandes mentos, como frutas e mel, ou ser adiciona
quantidades de colesterol; entretanto, algu dos em preparações e alimentos processados;
mas evidências têm mostrado que o consu ■ O consumo de sal deve ser no máximo
mo de ovos parece não aumentar o risco de de 5 g/dia (1 colher rasa de chá por pes
doenças cardiovasculares. Uma explicação soa). Deve-se orientar a redução do con
para isso seria o fato de que 50% da gordura sumo de alimentos processados com
presente nos ovos é do tipo insaturada. alta concentração de sal, como temperos
Além disso, são boa fonte de vitaminas do prontos, caldos concentrados, molhos
complexo B (colina e biotina)19,20. prontos, salgadinhos e sopas industria
lizadas, nos pacientes hipertensos, ou ■ Consumo diário recomendado: 1 cálice

com insuficiência cardíaca21,22. para mulheres e 2 cálices para homens,
■ Água: desempenha papel fundamental na preferencialmente durante as refeições.
regulação de muitas funções vitais do orga
nismo, incluindo a regulação da tempera SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS
tura; participa do transporte de nutrientes Os suplementos vitamínicos são muito po
e da eliminação de substâncias tóxicas ou pulares entre os idosos, havendo, no Brasil e em
não mais utilizadas pelo organismo, dos
alguns países, a cultura de se associar uso de
processos digestivo, respiratório, cardio
suplemento vitamínico com promoção ao enve
vascular e renal. Com o envelhecimento, o
lhecimento saudável. As vitaminas atuam como
idoso perde água corporal total, tanto in
cofatores de inúmeras enzimas e integram o sis
travascular como extravascular. O centro
tema de oxidação, removendo ou inativando os
regulador da sede pode também alterar-se,
radicais livres liberados pelo metabolismo oxi
podendo o idoso sentir menos sede do que
dativo, participando, assim, de variados pro
o necessário.
cessos biológicos. Contudo, a suplementação
A quantidade de água ingerida por um ido
so pode variar de acordo com a atividade
vitamínica em idosos não tem demonstrado be
nefícios em diversos desfechos como mortalida
física e com a temperatura do ambiente.
Deve-se realizar oferta ativa e regular de de, eventos cardiovasculares ou cânceres. De
água aos idosos ao longo do dia, principal vem estar presentes na alimentação diária,
mente em dias quentes, para aqueles que tendo como fonte principal os alimentos, e a sua
sofrem de dificuldade de locomoção. suplementação deve ser feita quando houver
■ Álcool: evidências científicas demonstraram evidências de deficiência.
redução de doenças cardiovasculares com o A vitamina D, considerada atualmente
consumo moderado de vinho tinto, que apre como um hormônio, tem recebido destaque na
senta a particularidade de ter o resveratrol em literatura por aumentar a densidade mineral
sua composição, o qual atua como antioxidante. óssea, reduzir o risco de fraturas, melhorar a
Existem riscos associados ao consumo força muscular e reduzir o risco de quedas em
abusivo do álcool, como traumas, alcoolis idosos25. É obtida por meio de duas fontes: a
mo, hepatopatias e alguns tipos de cânceres principal, que é a exposição solar; e pela inges
(boca, laringe, esôfago e fígado)23, portanto ta de leite e derivados, atum, sardinha, salmão,
deve haver forte aconselhamento para ces óleo de fígado de bacalhau, cogumelo shitake e
sação do etilismo. gema de ovo.
ORIENTAÇÕESAO PACIENTE
ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL 4. Consuma diariamente 3 porções de leite e

1. Faça pelo menos 3 refeições (café da ma derivados e 1 porção de carnes, aves, peixes
nhã, almoço e jantar) e 2 lanches saudáveis ou ovos. Retirar a gordura aparente das
por dia. Não pule as refeições. carnes e a pele das aves antes da preparação
torna esses alimentos mais saudáveis.
2. Inclua diariamente 6 porções do grupo dos
5. Consuma, no máximo, 1 porção por dia
cereais (arroz, milho e trigo, pães e mas
de óleos vegetais, azeite, manteiga ou
sas), tubérculos como a batata, raízes como
margarina.
mandioca/macaxeira/aipim, nas refeições. 6. Evite refrigerantes e sucos industrializa
Dê preferência aos grãos integrais e aos ali dos, bolos, biscoitos doces e recheados, so
mentos naturais. bremesas doces e outras guloseimas como
3. Coma diariamente pelo menos 3 porções regra da alimentação. Coma-os, no máxi
de legumes e verduras como parte das re mo, 2 vezes por semana.
feições e 3 porções ou mais de frutas nas 7. Diminua a quantidade de sal na comida e
sobremesas e lanches. retire o saleiro da mesa. Consuma poucos
Alimentação saudável 5
alimentos industrializados como sopas, líquidos, pelo menos a cada 4 horas. Nos
macarrões prontos secos ou congelados, dias frios, podem ser substituídos por chás.
pois contêm alta quantidade de sal. 9. Torne sua vida mais saudável. Pratique
8. Tome líquidos durante o dia, principalmen pelo menos 30 minutos de atividade física
te nos dias mais quentes e quando está com todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e
sede. Se não sente sede, mesmo assim tome o fumo.
* As orientações aos pacientes estão disponíveis no site www.gerosaude.com.br/manualdeterapeuticanaomedicamentosa .
Os arquivos podem ser impressos e entregues pelo médico aos seus pacientes.
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ATIVIDADE FÍSICA
ALEXANDRE LEOPOLD BUSSE - AMANDA LAGRECAVENYS DE AZEVEDO
INTRODUÇÃO QUADRO 2.1 BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA
Um dos grandes desafios da área da saúde é EM IDOSOS
atuar preventivamente na comunidade, com ■ Ampliação do contato social.

batendo o sedentarismo e melhorando a saúde ■ Preservação da capacidade funcional.
da população1. Embora os benefícios da ativi ■ Redução do risco de morte pordoenças cardiovasculares.
dade física sejam indubitáveis, a inatividade ■ Melhor controle do peso corporal.
física ainda é responsável por aproximada ■ Melhor utilização da glicose.
mente 2 milhões de mortes por ano ao redor do ■ Melhora da doença vascular periférica.
mundo2,3. A maior parte da população não pra ■ Manutenção da densidade mineral óssea.
tica atividades físicas regulares, e esse fato ■ Melhora da resposta imunológica.
torna-se ainda mais evidente com o envelheci ■ Melhora da função intestinal.
mento. Tal evidência coloca o estilo de vida ■ Melhora do quadro de dor crônica.
sedentário como importante fator isolado de ■ Melhora da qualidade do sono.
agravamento do estado de saúde e funcionali ■ Redução do tabagismo e do abuso de álcool.
dade do idoso1,4. ■ Diminuição da ansiedade, do estresse, melhora do
estado de humor e da autoestima.
CONCEITO
Atividade física é qualquer tipo de movi O importante é enfatizar que há benefí
mento corpóreo exercido por contração mus cios em se iniciarem exercícios de forma re
cular, que pode ou não levar ao movimento, gular em qualquer idade. A prática regular
que resulte em gasto energético5. Já exercício de atividade física reduz taxas de mortalida
físico é considerado uma subcategoria de ativi de por todas as causas, bem como de morbi
dade física, planejado, sistematizado, progres dade6,10.
sivo e adaptado ao indivíduo com objetivo de Incentivo: antes de iniciar o programa de
melhora ou manutenção de uma ou mais variá treinamento, os idosos devem ser motivados e ter
veis da aptidão física5,6. seu interesse despertado para aumentar a adesão.
BENEFÍCIOS AVALIAÇÃO
Indivíduos idosos que se mantêm fisicamen Um programa básico deve incluir uma ava
te ativos durante a vida apresentam inúmeros liação inicial e orientações quanto ao tipo, à
ganhos na saúde, como visto no Quadro 2.14,6-9. intensidade, à frequência e à duração dos exer
cícios11. O melhor programa é o individualiza zar as tarefas cotidianas, nas quais necessita
do, para atender às necessidades e às condições muito mais de força muscular, resistência e fle
de saúde de cada pessoa. xibilidade do que de capacidade aeróbica.
Os pacientes devem ser submetidos a uma Exercícios de flexibilidade aumentam a
avaliação que contemple anamnese e exame fí amplitude de movimento das articulações e
sico, incluindo fatores de risco cardiovascula alongam os músculos. Existem evidências de
res, avaliação cognitiva, avaliação funcional, que tanto os exercícios aeróbicos como os exer
aptidão física prévia, acuidades visual e auditi cícios resistidos trazem benefício na promoção
va e estado emocional. O teste ergométrico de saúde dos idosos13,14.
pode ser realizado nos idosos antes de inicia
rem suas atividades físicas, com o objetivo de RECOMENDAÇÕES
estratificar o risco, de avaliar a capacidade car Uma combinação de atividade aeróbica,
diorrespiratória e de auxiliar na prescrição dos treino de força e exercícios de flexibilidade,
exercícios. No teste ergométrico, as variáveis além de aumento da atividade geral diária,
consideradas para análise são consumo máxi pode reduzir a dependência de medicamentos
mo de oxigênio (VO2 máx) e frequência cardía e os custos com a saúde. No entanto, os pacien
ca (FC máx) do paciente11-13. tes, muitas vezes, não se beneficiam plenamen
te das prescrições de exercício porque recebem
TIPOS DE EXERCÍCIOS
instruções vagas ou inadequadas. Prescrições
A aptidão física é a capacidade que o indivíduo de exercícios devem incluir orientações especí
possui para desempenhar suas tarefas e tem como ficas, conforme descrito na Tabela 2.1. O mne
variáveis o condicionamento cardiovascular, a for mônico FITT-PRO15 individualiza o treina
ça e resistência muscular, a flexibilidade e equilí mento, no qual F significa frequência de 3 a 5
brio, e a composição corpórea5,13. Diversas são as vezes por semana; I de intensidade moderada
formas de melhorar a aptidão física dos idosos, segundo os critérios VO2 (entre 60 e 70% da
como estimulando a prática de exercícios aeróbi VO2 máx), frequência cardíaca (entre 50 e 80%
cos, resistidos e de flexibilidade. da FC máx) ou escala subjetiva de Borg; T de
Exercícios aeróbicos são aqueles que usam tipo de exercício; T de time ou duração de 30
grandes grupos musculares para promover mo minutos por dia, e por último PRO, que quer
vimentos repetidos, e que obtêm um aumento dizer progressão, aumento gradual da frequên
da frequência cardíaca e da temperatura corpo cia, duração e intensidade do programa. Para
ral. As atividades físicas de natureza aeróbica idosos em reabilitação cardíaca e para os se
atuam como proteção contra diversos fatores de dentários em início de treinamento, a intensi
risco para as doenças cardiovasculares. dade deve começar com FC máx próxima de
Exercícios resistidos promovem ganho de 40% e com duração de 20 a 30 minutos. O au
massa, força e resistência quando o músculo se mento do treino deve ser gradual e, após essa
movimenta contra uma resistência oferecida. fase de adaptação ao exercício, o idoso passará
O treinamento da força muscular é importante a treinar com prescrições semelhantes à de
para o idoso manter a sua capacidade de reali idosos ativos7,13-18.
TABELA 2.1 PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES POR TIPO DE ATIVIDADE FÍSICA
TIPO INTENSIDADE DURAÇÃO FREQUÊNCIA REPOUSO
Aeróbico 40 a 80% FC máx 30 a 60 min 3 a 5x/sem. 6 a 24 horas
50a80%de 1 RM 50 min 1 a 2 min entre séries e 24 a

Resistido 2x/sem.
(evitar a manobra de Valsalva) 8 a 12 repetições 48 horas por grupo muscular
Igual ou dobro do tempo de

Flexibilidade Ângulo>fisiológico 10 a 50 min 2 a 5 x/sem. permanência em cada
articulação
FC: frequência cardíaca; RM: repetição máxima.

Atividade física 9
CONCLUSÕES dade física como parte das suas ocupações diá

Como estratégias para promover a atividade rias. Se existe uma prescrição de exercícios a ser
física e os exercícios na população idosa, as mu executada, esta deve ser sucinta, de linguagem
danças no estilo de vida devem ser encorajadas, adequada, que atinja as expectativas do indiví
objetivando usar a rotina diária para aumentar duo, que leve em consideração as multicomorbi
o gasto energético, e substituindo o lazer seden dades, para que possa ser cumprida da mesma
tário por ativo10,12. O idoso deve aceitar a ativi forma que uma prescrição de medicamentos19.
ATIVIDADE FÍSICA c. exercícios de flexibilidade: alongamento,

1. Idosos que se mantêm ativos durante a vida Tai chi chuan, pilates.
apresentam inúmeros ganhos na saúde. O 5. Uma combinação de atividade aeróbica,
importante é saber que nunca é tarde para treino de força (exercícios resistidos) e
iniciar os exercícios de forma regular, pois exercícios de flexibilidade, além de aumen
os benefícios são igualmente alcançados. tar a atividade geral diária, pode reduzir a
2. Antes de iniciar o programa de treinamen dependência de medicamentos e os custos
to, os idosos devem ser avaliados por um com a saúde.
médico, para uma abordagem inicial e 6. O ideal é iniciar o programa de treinamen
orientações quanto ao tipo, à intensidade, à to de forma leve e aumentar a intensidade
frequência e à duração dos exercícios. de forma lenta e progressiva até atingir os
3. O melhor programa é o individualizado, objetivos do programa. Assim, evitam-se
para atender às necessidades e às condições desconfortos, dores e lesões.
de saúde de cada pessoa. 7. Prescrições de exercícios têm orientações es
4. Existem diversas modalidades de exercícios: pecíficas e devem ser cumpridas da mesma
a. exercícios aeróbicos: caminhada, corri forma que uma prescrição de medicamen
da, natação, dança, esportes (futebol, vôlei, tos. Por isso, deve-se fazê-lo com acompa
basquete); nhamento especializado, com profissionais
b. exercícios resistidos: musculação; como educadores físicos ou fisioterapeutas.
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ÓRGÃOS DO SENTIDO
MÁRLON JULIANO ROMERO ALIBERTI - MARCOS DANIEL SARAIVA
INTRODUÇÃO 2. Envelhecimento extrínseco: influenciado

Os órgãos do sentido ‒ tato, visão, audição, por fatores ambientais como poluição, taba
olfato e paladar ‒ são os grandes responsáveis gismo, infecções, estresse mecânico e prin
pela nossa capacidade de interagir com o am cipalmente radiação ultravioleta (UV), tam
biente, por meio dos quais os estímulos exter bém conhecido como fotoenvelhecimento2.
nos são recebidos, permitindo sua interpreta Na epiderme em áreas fotoprotegidas, há
ção e consequente resposta. diminuição da espessura, além de menor ade
Perdas ou privações sensoriais, principal rência dermoepidérmica. Essas alterações fa
mente em idosos, podem levar à restrição de zem com que a pele do idoso seja mais fina e
atividades, perda de funcionalidade e de inde frágil, ocasionando, com isso, maior suscetibi
pendência, além de isolamento social, trans lidade a traumas superficiais e à formação de
tornos depressivos, delirium, declínio cogniti bolhas em áreas de pressão, bem como maior
vo e risco de morte1. absorção de medicamentos tópicos. Observa
A consulta geriátrica, mais do que qualquer -se, ainda uma redução do turnover epidérmi
outra área da medicina, deve abranger uma co, lentificando o mecanismo de reparação e
avaliação geral dos órgãos sensoriais com o in de cicatrização de feridas2,3.
tuito de estabelecer um cuidado adequado aos Outra alteração observada no idoso e de
idosos. Sabe-se que, uma vez detectadas deficiên grande importância clínica é a diminuição da
cias nesses órgãos, a reabilitação sensorial produção de lipídeos pelas glândulas sebáceas,
pode interferir positivamente na capacidade tornando a pele seca e descamativa, sendo conhe
funcional, psicológica e cognitiva do paciente. cida como xerose cutânea, muitas vezes acompa
Em muitos casos, cabe ao geriatra, também, nhada de prurido (prurido asteatósico)2,3.
fazer o encaminhamento devido do paciente a Observa-se, ainda, 10% de perda por década de
um especialista na disfunção encontrada1. melanócitos, resultando em menor proteção UV3.
Em relação ao sistema sensorial somático,
PELE E TATO há, no processo de envelhecimento, diminuição
É na pele que os primeiros sinais do envelhe progressiva dos corpúsculos de Vater-Pacini
cimento se tornam mais evidentes. O envelheci (receptores de pressão) e Meissner (receptores
mento cutâneo pode ser dividido em dois tipos: de tato), levando o idoso a uma maior suscepti
1. Envelhecimento intrínseco ou cronológico: bilidade à hipotermia, congelamento de extre
influenciado por fatores genéticos, hormo midades e queimaduras, além da ocorrência de
nais e metabólicos2. lesões de pele como as úlceras de pressão2,3.
Avaliação da pele e do tato diária da temperatura ambiental, para re

Na consulta médica, a pele do paciente duzir risco de hipotermia e desidratação.
deve ser totalmente exposta para a visualiza ■ Limitar a temperatura máxima da água re
ção de lesões cutâneas. sidencial, para reduzir o risco de queima
duras. Não checar a temperatura da água
Quanto à avaliação do sistema sensorial so
diretamente com os pés.
mático, os pés do idoso, por serem os mais aco
metidos, devem ser examinados minuciosamen
■ Orientar ao paciente a realização diária do
autoexame dos pés, em local iluminado,
te. Deve-se examinar também o calçado do
com o objetivo de buscar úlceras, calosida
paciente: avaliar o tipo, o solado (em busca de
des, onicomicose, tínea pedis, etc. Qual
desgastes) e as costuras4.
quer alteração, mesmo que pequena, deve
ser mostrada a um médico. Orientar o pa
Orientações quanto aos cuidados com a
ciente a nunca tratar qualquer lesão sem
pele do idoso1-3
orientação médica.
■ Orientar o paciente e o cuidador quanto
■ Sempre manter os pés secos e limpos. Secar
às alterações secundárias ao processo de bem os pés com toalha macia, principal
envelhecimento. mente as regiões interdigitais e ao redor das
■ Evitar exposição direta à luz solar, pelo me unhas ‒ evitar uso de hidratante nessas re
nos, entre 10 e 16 horas. giões. Não esfregar a pele.
■ Utilizar roupas leves e chapéus durante a ■ Cortar as unhas, após bem lavadas e secas,
exposição solar; permanecer à sombra e em de forma quadrada e lixar os cantos perio
locais protegidos, sempre que possível. dicamente. Utilizar alicates, cortadores de
■ Em caso de exposição solar direta, utilizar unhas ou tesouras com ponta redonda.
bloqueador solar para raios UVA e UVB. O Evitar descolar a unha com espátulas, re
fator de proteção solar (FPS) do bloqueador tirar cutículas ou cortar os cantos arre
deve ser escolhido de acordo com a pele, o dondados, para evitar onicocriptose (unha
nível da insolação do dia e o tempo de ex encravada). Não cortar os calos ou utilizar
posição, sendo muitas vezes necessária rea abrasivos. Recomenda-se evitar idas a ma
plicação ao longo do dia. De maneira geral, nicures ou pedicures, dando preferência
optar por FPS de 305. a um profissional treinado. Qualquer alte
■ Evitar uso de corticoide tópico ou sistêmi ração nas unhas deve ser avaliada por um
co, sempre que possível. médico.
■ Cessar tabagismo. ■ Manter sempre os pés protegidos ‒ evitar
■ Estimular ingesta hídrica para manter a andar sem calçados.
pele hidratada (se sem contraindicações). ■ Utilizar meias de algodão ou lã. Evitar
■ Usar hidratantes tópicos para manter bar meias com costura, de tecido sintético ou
reira protetora efetiva da epiderme. nylon.
■ Usar, preferencialmente, sabonetes líqui ■ Orientar sobre o uso de sapatos confortá
dos neutros. veis, macios, fechados, com solado rígido e
■ Evitar banhos quentes e/ou demorados, piso antiderrapante. Em caso de calçado
uso excessivo de sabonetes, buchas, roupas novo, não utilizar por mais de uma hora ao
sintéticas e produtos irritantes, para dimi dia até que esteja macio.
nuir a xerose cutânea e o prurido. ■ Evitar saltos altos e bicos finos ‒ utilizar sal
tos quadrados com no máximo 3 cm de altu
Orientações ao idoso com disfunção tátil e ra. Evitar chinelos de dedo ou de tiras, por
pé insensível1-3 deixarem os pés desprotegidos, além de se
■ Escolher a roupa não pela sensação corpó deformarem com o tempo. Evitar sapatos de
rea de frio ou calor, mas pela verificação plástico, couro sintético, duros ou apertados.
Órgãos do sentido 13
■ Durante a atividade física, usar tênis con A perda visual gera mudanças na marcha,
fortável, com sistema de amortecimento de no equilíbrio, com maior gasto energético, fra
impactos. queza muscular e quedas, principalmente em
■ Orientar o paciente a buscar objetos que ambientes com pouca iluminação. A visão sub
possam estar dentro do calçado, como pe normal está ainda relacionada com perda de
dras, pregos e costuras que se projetam, an funcionalidade, declínio cognitivo, compro
tes de calçá-lo. metimento psicossocial e depressão1,8.
■ Em caso de deformidades ou úlceras, orien
tar o paciente a buscar lojas especializadas Avaliação da visão
na confecção de calçados para pés com Deve-se iniciar a avaliação da acuidade vi
neuropatia periférica. sual perguntando ao paciente se ele apresenta
■ Dar orientações gerais quanto ao risco de alguma dificuldade visual. Idosos com visão
quedas. subnormal, frequentemente, negam perda vi
sual quando essa se dá de forma progressiva,
VISÃO
sendo necessários testes objetivos. O ideal é
A visão é um dos principais órgãos do sen que pacientes idosos sejam avaliados anual
tido a sofrer alterações com a idade. Na faixa mente por oftalmologista. Com o objetivo de
dos 70 aos 74 anos, 14% dos indivíduos têm di avaliar a visão funcional do idoso, pode-se uti
ficuldades visuais significativas, sendo que, lizar do Teste de Snellen9.
após os 85 anos, a perda visual está presente
em 32% dos idosos. Além disso, mais de 90% Orientações ao idoso com perda visual9-11
dos idosos necessitam de lentes corretivas em ■ Encaminhamento de todo paciente com per
algum período do dia1,6,7. da visual para avaliação oftalmológica e a pro
Observam-se, no processo de envelhecimen fissionais envolvidos na reabilitação visual.
to, as seguintes mudanças na visão:1,6 ■ Prescrição, por oftalmologista, da correção
■ Pálpebra: enfraquecimento muscular, frou óptica dos erros de refração ou ametropia
xidão palpebral com eventual exposição da (miopia, hipermetropia, astigmatismo) e de
córnea. auxílios ópticos, eletrônicos e não ópticos
■ Lágrima: menor quantidade e qualidade da necessários para baixa visão:
lágrima, gerando sensação de olho seco 1. Auxílios ópticos para baixa visão: utiliza
(Síndrome do Olho Seco). ção de lente ou sistema óptico posicionado
■ Cristalino: perde a elasticidade, se espessa e se entre o observador e o objeto a ser observa
opacifica, originando a presbiopia e a catarata. do. Podem proporcionar filtração seletiva
■ Pupila: redução do diâmetro pupilar, com do espectro visível da luz, ampliação, con
lentificação das reações pupilares à luz. densação ou reposicionamento da imagem
■ Retina: diminui a quantidade de fotopig retiniana. Exemplos:
mento e perde eficiência na remoção de ■ sistema telescópio: indicado para distâncias
metabólitos, favorecendo a degeneração intermediárias e longas;
macular. ■ lentes esferoprismáticas, esféricas ou micros
A partir dessas alterações observadas no cópicas, lupas manuais e de apoio: indicadas
processo da senescência, o idoso apresenta per para ampliação de imagem próxima;
das na acuidade visual com pouco contraste, ■ prismas: deslocam a imagem incidente no
na adaptação a ambientes escuros, na tolerân campo visual defeituoso para o campo vi
cia ao brilho, na capacidade de discriminar co sual funcional.
res e profundidade, no campo visual atencio 2. Auxílios eletrônicos: integram sistemas óp
nal e processamento rápido, na capacidade de ticos para ampliação da imagem em vídeos e
leitura e de acomodação1,6,7. recursos de informática especializados.
3. Auxílios não ópticos: modificam as caracterís contraste da linha com o fundo e facilitar a
ticas ambientais e o material a ser observado: localização e o seguimento (Figura 3.1).
■ Ampliação do tamanho real dos objetos.
■ Ampliação de letras de impressos; contraste
entre coloração da letra e papel; evitar usar
papel brilhante; aumentar espaçamento en
tre caracteres e entre linhas (30% da altura
da letra utilizada); atentar ao estilo da letra
(utilizar fontes simples, sem detalhes); utili
zar margens estreitas para maior aproveita
mento da largura do papel.
■ Ampliação de caracteres em teclados de te
lefones, relógios, jogos, materiais para cos
tura e medidas. FIGURA 3.1 Tiposcópio ‒ diminui a luz refletida,
■ Iluminação: sempre garantir iluminação aumenta o contraste e facilita a localização e o
adequada ao ambiente em que o paciente se seguimento da leitura.
encontra, principalmente na cabeceira da

■ Folhas de acetato amarelo: disposto sobre o
cama e no caminho do banheiro. Podem
texto, reduz a luz refletida no papel e au
ser usados os seguintes tipos de lâmpadas:
menta o contraste (Figura 3.2).
■ Lâmpadas incandescentes: emitem mais
luz amarela e são menos ofuscantes, e
permitindo maior contraste, sendo indi
cadas para pacientes com catarata ou
outras opacificações dos meios ópticos.
A sua desvantagem é que geram muito
calor e não devem ser utilizadas muito
próximas ao paciente.
■ Lâmpadas fluorescentes: possibilitam me
nor contraste e são mais ofuscantes, po
rém não geram calor e podem ser usadas
nas fontes situadas próximas ao paciente.
FIGURA 3.2 Folha de acetato amarelo para reduzir
■ Auxílios para diminuição da luz refletida:
a luz refletida e aumentar o contraste.
diminuem o desconforto visual, aumen
tam o contraste e melhoram a resolução ■ Uso de viseiras, chapéus, bonés ou arma
visual para idosos que apresentam sensibi ções de óculos com proteções laterais: evi
lidade aumentada à luz. tam entrada de radiação indesejada. Indi
■ Tiposcópio: confeccionado em cartão preto cados apenas se a diminuição do campo
ou material plástico, apresenta uma fenda periférico não causa prejuízo na funciona
com altura para duas linhas do texto e com lidade do paciente.
■ Auxílios para postura e posicionamento:
a largura de uma página. Colocados em
pranchas inclinadas e apoio de material de
cima do texto a ser lido, deixam à mostra
leitura: manter ângulo de 45° com o plano
somente duas linhas do texto, cobrindo da mesa, possibilitando linha de visão per
todo o resto. Sua função é diminuir a luz pendicular. Geram maior conforto e ma
refletida sobre o papel branco, aumentar o nutenção do foco.
■ Auxílios para escrita: de natação, por exemplo) e evitar irritantes

■ uso de canetas porosas e lápis 3B ou 6B: oculares como ar-condicionado, fumaça de
aumentam o contraste; cigarro, vento e ambiente poluído.
■ folhas com pauta ampliada e reforçada, ■ Orientar o paciente a buscar o serviço so
possibilitando ampliação das letras e au cial para conhecimento dos aspectos legais
mento do contraste da linha com o papel; da deficiência visual, como isenção de al
■ guias para escrita: confeccionadas em guns impostos, direito de acessibilidade,
cartão preto e com fendas nos locais locomoção, educação e reabilitação.
que devem ser preenchidos.
AUDIÇÃO
■ Lentes bifocais e multifocais: orientar o pa
ciente a flexionar o pescoço e a olhar por É a partir da quarta década que o aparelho
cima delas durante pequenos deslocamen auditivo humano se torna mais susceptível à
tos, evitando tropeços e quedas em objetos perda auditiva. Aos 60 anos, 44% das pessoas
que estão além da distância focal (já que apresentam perda auditiva por diferentes cau
sua porção corretiva é destinada à visão de sas, chegando até 90% aos 80 anos. Os idosos
objetos próximos). Essa manobra pode, por com essa alteração estão mais suscetíveis ao
outro lado, gerar instabilidade postural. abandono de atividades sociais e isolamento,
■ Domicílio: depressão, perda de funcionalidade e piora de
■ ambiente doméstico deve ter cores vi déficits cognitivos1,12,13.
vas e contrastantes; A presbiacusia é definida como diminuição
■ deve-se evitar mudanças de lugar na auditiva relacionada ao envelhecimento por al
mobília ou nos objetos pessoais. Não terações degenerativas. Pode apresentar seus
deixar objetos largados no chão; primeiros indícios na quarta década de vida,
■ deve-se orientar o paciente quanto à mobi apresentando grandes variações quanto ao iní
lidade e adaptação ao ambiente domiciliar. cio e progressão entre os acometidos14,15.
■ Orientar o cuidador para que o idoso possa Uma das primeiras manifestações da pres
segurar em seu braço durante deslocamentos. biacusia é a perda da capacidade discriminató
Se não houver espaço para passar lado a lado, ria de sons com altas frequências em ambientes
o cuidador deve ir à frente, pedindo que o pa ruidosos, queixa frequente entre os idosos.
ciente fique atrás, ainda segurando seu braço. Ocorre, a seguir, progressão para frequências
Orientar cuidados gerais quanto ao risco médias e baixas14,15.
aumentado de quedas.
■ Não deixar o idoso sozinho em pé sem que Avaliação da audição
haja uma parede ou mobília próximas onde Todos os testes de triagem para perda audi
possa se apoiar. tiva devem ser somente realizados após otosco
■ Orientar e treinar habilidades visuais e pia, pela maior prevalência de cerume em idosos.
motoras direcionadas às atividades de vida Deve-se iniciar a avaliação perguntando se
diária. o paciente apresenta qualquer dificuldade com
■ Não dirigir ou realizar atividades que de a audição. Se negativo, prosseguir a investiga
pendam da visão e que coloquem em risco ção com o Teste do Sussurro. Caso a resposta
a sua vida ou a vida de outras pessoas. seja positiva ou Teste do Sussurro positivo, en
■ Orientar o cuidador a dizer o nome ao pacien caminhar o paciente para avaliação de um
te ao entrar ou sair do cômodo em que está. otorrinolaringologista1,12.
■ Se Síndrome do Olho Seco: orientar uso de
colírios de lágrima artificial. Orientações ao idoso com perda
■ Se lagoftalmo (fechamento incompleto da auditiva1,12,16,17
pálpebra): orientar uso de colírios de lágri ■ Encaminhar o paciente com hipoacusia
ma artificial, oclusão noturna (com óculos para avaliação de Otorrinolaringologista e
para a Reabilitação Audiológica, que consis ■ Não falar comendo, mascando chicletes ou
te em: avaliação global do paciente, meticu com a boca coberta.
losa seleção do Aparelho de Amplificação
Sonora, orientações ao paciente e familiares, Orientações para o ouvinte com alteração
treinamento da percepção auditiva e visual auditiva
da fala e técnicas de comunicação em am
■ Sempre avisar o interlocutor de sua deficiên
bientes acústicos desfavoráveis.
cia auditiva ‒ não se sinta constrangido, já
■ Se indicado, orientar uso de Aparelho de
que avisá-lo previamente trará maior con
Amplificação Sonora (AAS):
sideração e cuidados ao falar.
■ o AAS deve ser prescrito pelo otorrino
■ Solicitar que o interlocutor repita a frase
laringologista, guiado pela audiometria;
novamente ou de outra maneira, caso não a
■ iniciar o mais precocemente possível
tenha compreendido.
(facilitar adaptação);
■ Olhar diretamente para o rosto de quem
■ orientar o paciente de que o ajuste e a
acomodação ao aparelho muitas vezes está falando, para suas expressões faciais e
são demorados e de que pode ocorrer lábios.
certa intolerância aos sons amplificados; ■ Estar determinado em aperfeiçoar técnicas
■ orientar que a audição não é restaurada de leitura facial e labial.
ao normal com o AAS, mas que há uma ■ Em conversas de grupo, tentar se posicio
melhora da inteligibilidade da fala, re nar em localização estratégica. Se houver
duzindo os efeitos psicológicos e sociais hipoacusia unilateral, posicionar a orelha
da perda auditiva; contralateral em direção ao interlocutor.
■ caso não ocorra a adaptação, orientar o ■ Aumentar a intensidade sonora da campai
paciente a retornar a conversar com o nha, toque de telefone e alarmes ou substi
otorrinolaringologista, já que existem tuí-los por sinais visuais (luz) ou táteis
diversos modelos e tipos que podem ser (vibração).
testados; ■ Utilizar amplificadores pessoais (fones de
■ se a perda auditiva exceder a capacida ouvido) para televisão, telefone e rádio.
de de correção dos AASs, podem ser ■ Orientar cuidados reforçados ao atravessar
indicados os implantes cocleares. ruas, já que a buzina dos carros pode não
■ Orientar a família e rede social quanto à pre ser ouvida.
sença do déficit auditivo, necessidade de ■ Cessar tabagismo, uso de álcool, manejar
compreensão e paciência. Evitar isolamento adequadamente os fatores de risco cardio
social e tentar incluir o paciente na maior
vascular e realizar atividade física.
parte das atividades que conseguir realizar.
■ Pesquisar ativamente e evitar o uso de me
dicamentos ototóxicos e solventes.
Orientações para quem fala com o idoso
■ Pacientes submetidos à exposição de ruídos
com déficit auditivo
de grande intensidade por tempo prolonga
■ Sempre alertar o ouvinte antes de iniciar a do (acima de 85 decibéis ‒ como em fábri
fala, esperar que o ouvinte esteja próximo e
cas, aeroportos, trânsito, discotecas) devem
olhando para você antes de falar.
utilizar protetores auditivos durante a ex
■ Se possível, conversar em locais mais silen
posição e diminuir tempo de exposição, se
ciosos.
possível.
■ Falar um pouco mais devagar, espaçando
■ Pacientes com cerume de repetição devem,
as palavras e acentuando suavemente as sí
como profilaxia, evitar limpeza com coto
labas importantes.
■ Falar um pouco mais alto, porém sem ne netes e a permanência de água no conduto
cessidade de gritar. auditivo.
■ Se o ouvinte não o estiver entendendo, não ■ Pacientes com deficiência auditiva igual ou
repetir a frase várias vezes, mas dizê-la de superior a 40 decibéis estão impedidos para
outra maneira, utilizando outras palavras. a direção de veículos.
■ Orientar o paciente a buscar o serviço so A partir dessas alterações, o fenômeno da

cial para conhecimento dos aspectos legais gustação, em idosos, sofre diminuição da ca
da deficiência auditiva, como isenção de pacidade discriminatória, presença de sensa
alguns impostos, direito de acessibilidade, ções distorcidas e declínio no prazer ao se
locomoção, educação e reabilitação. alimentar1,18.
PALADAR E OLFATO Orientações ao idoso com alteração do

Envelhecimento do fenômeno da gustação paladar e do olfato1,18
O fenômeno da gustação é um evento com ■ Manter higiene oral adequada.
plexo dependente do paladar, do olfato e do ■ Cessar tabagismo e uso de álcool, já que
sistema nervoso central, sendo que alterações pioram a gustação.
nesses sistemas afetam diretamente o apetite, ■ Adicionar condimentos durante o preparo
as escolhas alimentares e a ingesta nutricional, das refeições com o objetivo de realçar o
podendo levar à desnutrição1. sabor e o odor dos alimentos, estimular o
Em relação ao paladar, com o envelheci fluxo salivar e a ingesta.
mento não há redução do número de papilas ■ Orientar minuciosamente quanto à dieta
gustativas linguais, mas se observa redução da hipossódica, já que idosos têm menor sen
concentração de células sensoriais em cada pa sibilidade ao salgado.
pila, levando a uma modesta redução da sensi ■ Utilizar detectores de vazamento de gás em
bilidade gustativa18. cozinha e banheiro.
Em idosos, o olfato é mais comprometido ■ Respeitar datas de vencimento dos alimen
do que o paladar. Com o envelhecimento, ob tos industrializados.
serva-se substituição parcial do epitélio senso ■ Alimentos caseiros devem ser armazenados
rial nasal por mucosa respiratória e diminui em recipientes rotulados com data de pre
ção de sua espessura1. paro e de quando deverão ser descartados.
ORIENTAÇÕES AO PACIENTE
ÓRGÃOS DO SENTIDO ■ Limitar a temperatura da água de casa,

Orientações quanto aos cuidados com a pele para evitar queimaduras.
■ Não checar a temperatura da água direta
■ Evitar tomar sol das 10 às 16 horas.
mente com os pés.
■ Se houver exposição ao sol: utilizar roupas
leves e chapéus; permanecer à sombra sem
■ Examinar os pés todos os dias. Qualquer
pre que possível; utilizar bloqueador solar alteração encontrada deve ser mostrada a
com fator de proteção solar (FPS) 30. um médico.
■ Parar de fumar. ■ Sempre manter os pés secos e limpos. Secar
■ Beber bastante líquido. bem os pés com toalha macia, principal
■ Usar hidratante na pele todos os dias. mente entre os dedos e ao redor das unhas.
■ Usar sabonete líquido neutro no banho, em Não esfregar a pele.
pequena quantidade. ■ Evitar uso de hidratante entre os dedos e ao
■ Evitar banhos quentes e demorados. Evitar redor das unhas dos pés.
uso de bucha. ■ Cortar as unhas, após bem lavadas e secas,
■ Evitar roupas sintéticas e produtos irritantes. de forma quadrada e lixar os cantos. Utili
zar alicates, cortadores de unhas ou tesou
Orientações ao cliente com disfunção tátil e ras com ponta arredondada.
pé insensível ■ Evitar descolar a unha com espátulas, reti
■ Verificar a temperatura do ambiente antes rar cutículas ou cortar os cantos arredon
de escolher a roupa. dados, para evitar unha encravada.
■ Não cortar os calos ou utilizar abrasivos. ■ Usar canetas porosas e lápis 3B ou 6B.
■ Procurar um profissional especializado, ■ Usar folhas com pauta ampliada e reforçada.
em vez de ir à manicure ou pedicure. ■ Usar guias para escrita feitas com fendas
■ Manter sempre os pés protegidos ‒ evitar nos locais que devem ser preenchidos.
andar sem calçados. ■ Usar lentes bifocais e multifocais: ao andar,
■ Usar meias de algodão ou lã. Evitar meias flexionar o pescoço e olhar por cima das
com costura, de tecido sintético ou nylon. lentes para não tropeçar. Fazer isso deva
■ Utilizar sapatos confortáveis, macios, fecha gar, já que pode gerar tontura.
dos, com solado rígido e piso antiderrapante. ■ Sempre manter os locais bem ilumina
■ Se o calçado for novo, não utilizar por mais dos, principalmente o caminho da cama
de uma hora por dia até que esteja macio. ao banheiro.
■ Evitar saltos altos e bicos finos; utilizar ■ Manter o domicílio com cores vivas e con
saltos quadrados com no máximo 3 cm de trastantes.
altura. ■ Evitar mudanças de lugar na mobília ou
■ Evitar chinelos de dedo ou de tiras; evitar nos objetos pessoais. Não deixar objetos
sapatos de plástico, couro sintético, duros largados no chão.
ou apertados. ■ Ao andar, segurar no braço do acompa
■ Durante o exercício físico, usar tênis con nhante. Se não houver espaço para passar
fortável, com amortecedor. lado a lado, o acompanhante deve ir à fren
■ Antes de vestir o calçado, olhar dentro em te, segurando ainda seu braço.
busca de pedras, pregos e costuras. ■ Não ficar sozinho em pé sem uma parede
ou mobília próximas onde possa se apoiar.
Orientações ao cliente com perda visual ■ Não dirigir ou realizar atividades que de
■ Em caso de diminuição da visão, procurar pendam da visão e que coloquem em risco
sempre um oftalmologista para avaliação, a sua vida ou a vida de outras pessoas.
prescrição de óculos e outros auxílios como Aos cuidadores:
lupas e lentes. ■ Sempre dizer o nome ao paciente ao entrar
■ Buscar serviço de reabilitação visual. ou sair do cômodo em que está.
■ Utilizar auxílios eletrônicos que ampliam ■ Treinar o paciente a andar no domicílio,
imagem em vídeos e recursos de informática. bem como a reconhecer o local dos objetos.
■ Ampliar letras dos papéis impressos; usar ■ Treinar o paciente nas atividades que ainda
tinta preta em papel branco; espaçar bem consiga realizar.
as linhas; utilizar letra de forma simples; ■ Se olho seco: usar colírios de lágrima artificial.
evitar usar papel brilhante; utilizar mar ■ Se o olho não fecha totalmente ao dormir:
gens estreitas, para maior aproveitamento usar colírios de lágrima artificial, óculos de
da largura do papel. natação ao dormir e evitar ar-condiciona
■ Ampliar números e letras em teclados de do, fumaça de cigarro, vento e ambiente
telefones, relógios, jogos, materiais para poluído.
costura e medidas. ■ Buscar o serviço social para conhecer os
■ Para diminuir o reflexo da luz no papel, direitos que um paciente com deficiência
utilizar cartão preto com fenda com altura visual tem.
para duas linhas, folhas de acetato de ama
relo, viseiras, chapéus, bonés ou armações Orientações ao cliente com perda auditiva
de óculos com proteções laterais. ■ Em caso de diminuição da audição, procu
■ Usar pranchas inclinadas para apoio de rar sempre um otorrinolaringologista para
material de leitura. avaliação.
■ Utilizar Aparelho de Amplificação Sonora posicionar a outra orelha em direção a

somente se indicado pelo otorrinolaringo quem fala.
logista após realizar audiometria. Aos cuidadores:
■ O uso do Aparelho de Amplificação Sono ■ Ter compreensão e paciência com o ouvin
ra, no início, pode gerar incômodo que, te; tentar incluir o paciente na maior parte
com o tempo, vai sendo ajustado. Se o incô das atividades que conseguir realizar.
modo persistir, conversar com o otorrino ■ Aumentar o volume da campainha, toque
laringologista, já que existem vários tipos e de telefone e alarmes ou substituí-los por
modelos. sinais visuais (luz) ou táteis (vibração).
■ Utilizar amplificadores pessoais (fones de
Orientações para quem fala com o idoso ouvido) para televisão, telefone e rádio.
com déficit auditivo ■ Dobrar os cuidados ao atravessar ruas, já
que a buzina dos carros pode não ser ouvida.
■ Sempre alertar o ouvinte antes de iniciar a
■ Parar de fumar; parar o uso de álcool.
fala; esperar que o ouvinte esteja próximo e
■ Fazer atividade física.
olhando para você antes de falar.
■ Se se expuser a ruídos de grande intensida
■ Se possível, conversar em locais mais silen
de por muito tempo (acima de 85 decibéis,
ciosos.
como em fábricas, aeroportos, trânsito,
■ Falar um pouco mais devagar, espaçando
discotecas), utilizar protetores auditivos e
as palavras e acentuando suavemente as sí
diminuir o tempo de exposição, se possível.
labas importantes.
■ Se houver cerume de repetição (cera de ou
■ Falar um pouco mais alto, porém sem ne
vido): evitar limpeza com cotonetes; deixar
cessidade de gritar.
o conduto auditivo bem seco.
■ Se o ouvinte não o estiver entendendo, não
■ Se houver deficiência auditiva igual ou su
repetir a frase várias vezes, mas dizê-la de
perior a 40 decibéis: não dirigir.
outra maneira, utilizando outras palavras.
■ Buscar o serviço social para conhecer os
■ Não falar comendo, mascando chicletes ou
direitos que um paciente com deficiência
com a boca coberta.
auditiva tem.
Orientações para o ouvinte com alteração

Orientações ao cliente com alteração do
auditiva
paladar e do olfato
■ Sempre avisar o interlocutor de sua deficiên ■ Escovar e limpar sempre os dentes e a boca.
cia auditiva ‒ não se sinta constrangido, já ■ Parar de fumar e de usar álcool.
que avisá-lo previamente trará maior con ■ Adicionar condimentos e temperos duran
sideração e cuidados ao falar. te o preparo das refeições.
■ Solicitar para quem fala que repita a frase ■ Ter cuidado com o uso de sal: medir o
novamente ou de outra maneira caso não a quanto se está pondo, em vez de colocar de
tenha compreendido. acordo com o paladar.
■ Olhar diretamente para o rosto de quem ■ Utilizar detectores de vazamento de gás em
está falando, suas expressões faciais e lábios. cozinha e banheiro.
■ Estar determinado em aperfeiçoar técnicas ■ Respeitar datas de vencimento dos alimen
de leitura facial e labial. tos industrializados.
■ Em conversas de grupo, tentar se posicio ■ Armazenar alimentos caseiros em reci
nar em localização estratégica. Se houver pientes rotulados com data de preparo e de
perda da audição de uma orelha, apenas, quando deverão ser descartados.

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TABAGISMO
CLAUDIA KIMIE SUEMOTO - JONAS GORDILHO SOUZA
INTRODUÇÃO Entre os idosos, a prevalência de tabagismo

O tabagismo, considerado uma doença de é de 26% (homens, 40% e mulheres, 12%). Den
acordo com o CID-10, é um problema de saúde tre os fatores facilitadores para o tabagismo na
pública1. Estima-se que existam cerca de 1,3 população idosa, podemos citar a convivência
bilhão de fumantes no mundo2. Sabe-se tam com outros fumantes, aposentadoria, etilismo,
bém que 80% desses indivíduos vivem nos paí depressão e isolamento7.
ses em desenvolvimento. Em um estudo prévio É crucial que todos os pacientes idosos ta
realizado nos anos de 2002 e 2003, foram ava bagistas sejam estimulados a parar de fumar
liados 23.457 residentes de capitais brasileiras. por toda a equipe de saúde, já que existem mui
Após inquérito domiciliar, foi evidenciada uma tos benefícios constatados com a cessação do
prevalência de tabagismo que variou de 12,9% tabagismo. Idosos que param de fumar têm
(em Aracaju) a 25,2% (em Porto Alegre)3. um risco reduzido de adoecer, melhor controle
Apesar dos altos índices, o País está pas e evolução de doenças preexistentes e melhora
sando por uma transformação. De acordo com na qualidade de vida7. Muitas evidências mos
dados de uma pesquisa do Instituto Nacional tram que os não fumantes vivem mais do que
do Câncer (INCA), o volume de cigarros quei os fumantes e que os pacientes que param de
mados no Brasil caiu 32% em dez anos. Foi fumar têm uma diminuição significativa na
também observado que a prevalência de fu mortalidade8,9,10. Sabe-se também que as taxas
mantes no Rio de Janeiro, que era de 30% no de sucesso do tratamento em idosos são seme
ano de 1989, caiu para 21,4% no ano de 20014. lhantes às de outras faixas etárias, variando
Sabe-se que o tabagismo é a principal causa entre 23 e 32% após um ano de cessação7.
prevenível de morbidade e mortalidade nos Es Existem cinco estágios no processo de ces
tados Unidos5. Já é sabido que o tabagismo sação do tabagismo. O estágio de pré-contem
pode levar ao desenvolvimento de diversos ti plação é aquele em que o paciente não planeja
pos de câncer, doenças cardíacas, doença cere parar de fumar nos próximos seis meses. É im
brovascular, doença pulmonar obstrutiva crô portante que a abordagem ao paciente já se ini
nica e muitas outras complicações1. No Brasil, cie no estágio de pré-contemplação . O estágio
estima-se que cerca de 200 mil mortes/ano são de contemplação é aquele em que o paciente
decorrentes do tabagismo3. De acordo com da considera parar de fumar nos próximos seis
dos colhidos pela Organização Mundial da meses. O estágio de preparação é aquele em
Saúde (OMS), no século XX, cerca de 100 mi que o paciente planeja parar de fumar nos pró
lhões de mortes foram causadas pelo cigarro6. ximos 30 dias. O estágio de ação é aquele em
que o paciente obteve êxito em parar de fumar dades de exercícios, os que têm maior benefício
por menos de seis meses. O último deles, o es comprovado são os aeróbicos, como caminha
tágio de manutenção, é aquele em que o pa da, ciclismo, natação e corrida17.
ciente fica sem fumar por seis meses ou mais11. É crucial que indivíduos em processo de
Existem diversas estratégias com o objetivo cessação do tabagismo sejam estimulados a
de ajudar os pacientes a parar de fumar. Deve praticar atividade física, controlem o peso cor
-se sempre tentar abranger as intervenções poral e recebam orientação nutricional de um
educacionais, motivacionais e comportamen profissional capacitado7,16. Apesar de todas as
tais9. Podemos destacar os modelos de aconse intervenções, a maioria dos pacientes ainda so
lhamento, que englobam materiais de autoajuda, fre um ganho ponderal durante o processo de
aconselhamento telefônico e aconselhamento cessação. A fim de tentar minimizar esse male
direto individual ou na forma de grupos de fício, é importante que os pacientes recebam
apoio1,2,12. Para que se aumentem as chances de orientações médicas, muitas vezes acompa
sucesso, é importante que os atendimentos se nhadas de reposição artificial de nicotina, con
jam realizados na forma de sessões semanais no forme discutido adiante.
primeiro mês, quinzenais até três meses e men
sais até completar um ano7. COMBATEÀ FISSURA
Todos os pacientes devem receber orienta

INICIANDO O PROCESSO DE CESSAÇÃO
ções de conduta em caso de fissura. A fissura é
DO TABAGISMO definida como um forte desejo de fumar, que
O paciente deve marcar um dia para iniciar costuma durar entre um e cinco minutos13.
o processo de cessação. A partir de então, deve A abstinência ao tabaco pode levar a sinto
se desfazer de todos os cigarros (em casa e no mas como irritabilidade, ansiedade, dificulda
trabalho). É muito importante que, inicialmen de de concentração e insônia, o que pode oca
te, o paciente se afaste de tudo que o faça lem sionar recaídas, principalmente nos momentos
brar do cigarro (cinzeiros e alguns hábitos que de fissura.
estimulam o fumo, a exemplo do cafezinho e Durante os períodos de fissura, além das
doces)13. Inicialmente, é importante evitar con medidas farmacológicas de liberação de nicotina,
tato próximo com outros fumantes, procuran os pacientes devem ser orientados a beber líqui
do frequentar ambientes livres de tabaco7. dos (principalmente água), mascar algo (pouco
calórico), ou chupar gelo. Estratégias para man
EVITANDO GANHO PONDERAL ter as mãos ocupadas, como tricotar, costurar e
Existe uma alta prevalência de aumento de pintar, também podem ser muito úteis.
peso nos idosos que param de fumar, o que é Exercícios de relaxamento, a exemplo do
um do principais responsáveis pelo alto índice ioga, são importantes, principalmente para os
de recaídas14. Parar de fumar, geralmente, traz pacientes com forte componente de estresse e
muita ansiedade, o que pode levar ao erro ali ansiedade. Uma forma simples e eficaz é esti
mentar. Além disso, somado à ação anoréxica mular a prática diária de exercícios de respira
da nicotina, parar de fumar reduz as necessi ção. Nos momentos de fissura, as técnicas de
dades calóricas do indivíduo15. No primeiro respiração podem ajudar a relaxar o paciente e
ano após cessação do tabagismo, os pacientes fazê-lo esquecer do cigarro18.
tendem a ganhar uma média de 5 quilos, e ou É importante, também, que o paciente te
tros 3 quilos adicionais após 4 anos16. nha uma rede social de contatos a quem possa
A realização de atividade física é uma im recorrer nos momentos de fissura. Tanto ami
portante aliada no processo de cessação do ta gos quanto profissionais de saúde podem aju
bagismo, já que, além de diminuir o ganho de dar nas piores horas7.
peso, ajuda a reduzir o estresse, ansiedade, de A maioria dos fumantes realiza de três a
pressão e insônia. Dentre as diversas modali dez tentativas até conseguir parar de fumar de
Tabagismo 23
finidamente. Em caso de recaída, é importante mos citar os diversos tipos de reposição de ni
toda a equipe acolher o paciente, sem críticas, cotina (adesivo, goma, chiclete, inalatória), a
dar apoio e continuar estimulando-o a realizar bupropiona, a vareniclina, a clonidina e a nor-
novas tentativas. triptilina8,11. A farmacodinâmica da nicotina
não difere nos idosos saudáveis. Nos pacientes
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO com diminuição do clearance de creatinina, a
Os pacientes que fumam mais de 10 cigar eliminação da nicotina é reduzida. O mesmo
ros por dia e têm um grau de dependência mo vale para a bupropiona, que deve ter sua dose
derado a intenso também se beneficiam do reduzida. A vareniclina é contraindicada nos
tratamento farmacológico, que ajuda a reduzir pacientes com insuficiência renal importante3.
os sintomas de abstinência. Além disso, o tra Nortriptilina e clonidina acabam sendo pouco
tamento farmacológico, na forma de reposição utilizadas nos pacientes idosos, principalmen
de nicotina, é muito importante para se evitar te os frágeis, já que trazem efeitos colaterais e
o ganho de peso excessivo. Dentre esses, pode aumentam o risco de quedas.
TABAGISMO ■ Procure acompanhamento nutricional com

O que fazer para parar de fumar profissional especializado.
■ Evite lanches com alimentos calóricos; dê
■ Após avaliação médica, marque um dia
preferência às frutas.
para parar de fumar.
■ Desfaça-se de todos os cigarros e de tudo
O que fazer em caso de forte desejo de
que possa ser associado ao fumo, a exemplo fumar
dos cinzeiros.
■ Procure beber bastante líquidos (principal
■ Evite alimentos que possam estar associa
mente água).
das ao hábito de fumar (cafezinho, doces e
lanches).
■ Procure mascar algo (pouco calórico), ou
■ Evite contatos com outros fumantes.
chupar gelo.
■ Procure ambientes livres de tabaco. ■ Mantenha as mãos ocupadas. Realize ativi
dades como tricô, costura ou pintura.
Como evitar ganho de peso ■ Respire fundo várias vezes e tente relaxar.
■ Procure realizar atividade física regularmen ■ Ligue para algum amigo ou profissional de
te (após avaliação médica). Sugestões: hidro saúde disponível. Converse sobre o proble
ginástica, caminhada, ciclismo, natação. ma. Tente não ficar sozinho.
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OSTEOARTROSE
ALEXANDRE ESTEVÃO VAMOS KOKRON ■ CRISTIANE COMELATO -
MELINASOUZA DA COSTA
CONCEITO estruturas articulares. Com o envelhecimento,

A osteoartrose (OA) é um grupo heterogê as tensões mecânicas podem exceder a capaci
neo de transtornos articulares que se caracteri dade reparadora da cartilagem, e a matriz de
za por dor articular e limitação funcional1. É a colágeno se deteriora, liberando enzimas cata
mais comum de todas as doenças articulares, bólicas que resultam na perda da cartilagem
acometendo cerca de 13% dos idosos2,3, e a sua hialina. Dessa maneira, há uma injúria articu
importância decorre da perda de funcionalida lar, podendo haver até desalinhamento, e a dor
de, do aumento do risco de quedas e da dimi resultante desse processo pode levar a uma al
nuição na qualidade de vida entre os idosos, teração no tônus dos músculos periarticulares,
bem como de seu impacto econômico4,5. Um que se tornam mais fracos e encurtados, cau
quarto dos indivíduos acima dos 55 anos relata sando mais dor e espasmos musculares7.
dor nos joelhos durante a maioria dos dias no
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
último ano e metade destes apresenta evidên
cias radiológicas de OA de joelhos6. A prevalên Os sintomas mais comuns da OA são dor e
cia da OA aumenta com a idade, é maior em limitação funcional da articulação acometida.
mulheres e os fatores de risco são idade, obesi Rigidez matinal < 30 minutos, sensação de ins
dade, ocupação, fatores genéticos, lesões trau tabilidade articular, piora dos sintomas aos
máticas ou cirurgias prévias na articulação, movimentos como os de subir escadas, levan
mau alinhamento articular, acúmulo de cristais tar-se de uma cadeira ou andar longas distân
na cartilagem da articulação, necrose avascular, cias e melhora com o repouso também são ca
acromegalia e distúrbios congênitos que provo racterísticas da OA1,6,9.
cam alterações na pressão da articulação7.
DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGIA Os critérios diagnósticos desenvolvidos pelo

A etiologia da OA ainda não está totalmen American College of Rheumatology são10,11:
te definida, porém se sabe que inicialmente ■ OA do quadril: dor no quadril associada a
ocorre uma degradação da cartilagem articu duas ou mais das seguintes manifestações:
lar de maneira não uniforme, seguida por per ■ VHS < 20 mm/1ª hora, evidência radio
da da integridade da cartilagem e do osso sub gráfica de osteófitos no fêmur e/ou ace
condral e formação de osteófitos1,8. Existe um tábulo, evidência radiológica de redu
equilíbrio entre as lesões ocorridas durante as ção do espaço articular na articulação
atividades diárias e a capacidade de reparo das coxofemoral10.
■ OA do joelho: o diagnóstico pode ser feito Os exercícios mais efetivos para a OA do joe
baseado em dados clínicos e laboratoriais, lho são os que treinam grupos musculares
clínicos e radiológicos ou apenas clínicos. utilizados para as atividades diárias dos pa
■ Dados clínicos e radiográficos: dor no joe cientes. Para reduzir dor e melhorar funcio
lho e osteófitos às radiografias, associados nalidade, ensaios clínicos demonstraram a
a pelo menos uma das seguintes caracterís eficácia de exercícios de fortalecimento iso
ticas: idade > 50 anos, rigidez < 30 minutos tônicos ou isocinéticos para extensores e fle
e crepitação ao movimento. Sensibilidade xores do joelho contra resistência18,19. Ativi
de 91% e especificidade de 86% para este dades aeróbicas de baixo impacto também
critério11. são efetivas para o controle álgico18. Caso
■ Dados clínicos: dor no joelho associada a ocorra dor durante a atividade física, esta
pelo menos três dos seguintes itens: idade > deve ser revista. Recomenda-se que a ativi
50 anos, rigidez < 30 minutos, crepitação dade seja orientada por profissional habili
durante o movimento, sensibilidade óssea, tado9; entretanto, exercícios realizados em
ausência de calor local e alargamento ós domicílio também apresentam bons resulta
seo. A sensibilidade é de 95% e a especifici dos em reduzir a dor e melhorar a funciona
dade é de 69%; porém, quando se adota lidade20,21,22. Estudo com pacientes portado
como critério a presença de quatro dos res de OA que praticavam atividade física
itens acima, a sensibilidade é de 84%, com aquática observou melhora de 70% na dor e
especificidade de 89%11. funcionalidade, versus 17% dos que não a
praticavam23. Para OA do quadril, ainda são
TERAPÊUTICA NÃO MEDICAMENTOSA
poucas as evidências17.
Os principais objetivos do tratamento da 3. Perda de peso: a associação entre obesidade
OA do joelho e do quadril são um adequado e OA de joelhos é mais importante para as
controle analgésico, preservação da função das mulheres e para a doença bilateral. As alte
articulações e correção das manifestações de rações de alinhamento articular, comuns
instabilidade articular1,9. Baseada nessas me em pacientes obesos, também aumentam a
tas, existe uma série de medidas não farmaco incidência de OA nesses indivíduos24. En
lógicas que apresentam resultados favoráveis, saio clínico randomizado publicado recen
sendo elas: temente evidenciou que a perda ponderal
1. Educação dos pacientes e cuidadores: foi efetiva para o controle de dor e melhora
orientar os pacientes que sofrem de doen da funcionalidade, sobretudo quando asso
ças crônicas é parte fundamental do trata ciada a atividade física que consistia em
mento. Vários estudos demonstram que combinação de treino aeróbico e exercícios
esta medida reduz queixas álgicas e a pro de resistência25. A associação de obesidade
cura por atendimento médico, além de me a OA de quadril ainda não é bem definida;
lhorar a aceitação da doença pelo paciente, mesmo assim, o paciente deve ser encoraja
o que resulta em melhora na qualidade de do a emagrecer24.
vida. Porém, a melhora na funcionalidade 4. Acupuntura: tem efeito positivo no contro
não é observada com esta intervenção1215. le álgico, porém variável segundo os en
Em estudo com 211 pacientes portadores saios clínicos. Em estudo com 283 idosos
de OA de joelhos submetidos a medidas portadores de OA de joelhos, houve benefí
educacionais, a economia decorrente da re cio clínico discreto para os que foram sub
dução de procura por atendimento médico metidos a acupuntura26. Em outro trabalho
representou 80% dos custos utilizados com envolvendo portadores de OA de quadril e
a orientação no primeiro ano em que a me joelho, a acupuntura reduziu a dor e me
dida foi adotada16. lhorou a qualidade de vida de 30 a 50% tan
2. Atividade física: a eficácia da atividade física to no período de 3 meses de tratamento
para OA do joelho já está bem estabelecida17. quanto nos 3 meses subsequentes27.
Osteoartrose 27
5. Palmilhas e órteses: são utilizadas para di atividades diárias, o que estimula a indepen
minuir o estresse mecânico nas articulações dência desses indivíduos. Para OA unilate
acometidas pela OA e também apresentam ral, é recomendado o uso de bengalas ou
benefício para diminuir as contraturas mus muletas no lado contralateral à lesão, para
culares e aumentar a propriocepção28,29. As que toquem o solo simultaneamente ao
órteses são indicadas na OA do joelho, po membro comprometido. Para os casos de
rém não são utilizadas na OA do quadril, acometimento bilateral, os andadores são os
enquanto as palmilhas são indicadas nas dispositivos mais indicados. É importante
duas condições. As órteses tentam corrigir o que seja realizado treinamento do uso do
alinhamento articular, entretanto apresen dispositivo por médicos ou fisioterapeutas,
tam alto custo e baixa aderência entre os pa para evitar lesões em articulações dos mem
cientes. O controle da dor é mais efetivo com bros superiores. A altura da bengala deve ser
a utilização de palmilhas com velcro quan ajustada para que o cotovelo fique fletido
do comparado com as palmilhas apenas in entre 20 e 30 graus1,9,24.
seridas, porém com menor aderência dos
pacientes30-34. TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
6. Termoterapia: apesar de ser uma modali É realizada com analgésicos simples (dipiro
dade terapêutica amplamente utilizada na na e paracetamol), anti-inflamatórios não este
prática clínica, há poucas evidências que
roidais, opioides fracos (tramadol e codeína),
comprovam benefícios com esta técnica.
opioides fortes (morfina, oxicodona e metadona)
Compressas quentes promovem alívio da
e drogas modificadoras da doença (diacereína,
dor, atuando nas terminações nervosas e
glucosamina e condroitina). Antidepressivos (tri
diminuindo os espasmos musculares; en
cíclicos, venlafaxina e duloxetina) e anticonvulsi
tretanto, estudos recentes não evidencia
ram redução do edema ou melhora funcio vantes (gabapentina e pregabalina) também po
nal. A crioterapia apresenta benefícios em dem ser usados em casos selecionados com dores
relação a força de quadríceps, redução de crônicas. Medicações tópicas (capsaicina e anti
edema e funcionalidade na OA do joelho35. -inflamatórios não esteroidais) e intra-articula
7. Dispositivos auxiliares de marcha: pacientes res (corticoides e ácido hialurônico) também são
com OA do quadril e joelho relatam melho opções terapêuticas para o tratamento da OA. Na
ra no equilíbrio e na marcha com o uso de falha do tratamento clínico, está indicada a artro
dispositivos como bengala, muleta ou anda plastia do quadril ou joelho, que costuma apre
dor, além de melhor desempenho em suas sentar importante alívio sintomático.
OSTEOARTROSE realização da atividade, converse com seu

Osteoartrose do joelho e do quadril médico e solicite orientações.
3. Emagreça caso esteja acima do peso ideal.
1. Informe-se. Pergunte a seu médico so
bre a doença, as propostas de tratamen Recomenda-se que siga uma dieta com o
to e quais medidas adotar em caso de intuito de perder peso. Essa medida é a
dor. Se possível, vá à consulta acompa mais efetiva para melhorar a dor e a ca
nhado de algum familiar ou cuidador, pacidade de realizar suas atividades, bem
para que ele também esteja apto a ajudá como para prevenir a necessidade de co
-lo, se necessário. locação de prótese. Se necessário, solicite
2. Pratique atividade física. Exercícios de bai acompanhamento nutricional.
xo impacto como caminhada e atividades 4. Alguns pacientes que apresentam muita
aquáticas (hidroginástica e natação) são re dor se beneficiam da prática da acupun
comendados, além de exercícios resistidos tura. Converse com seu médico sobre a
(musculação). Caso ocorra dor durante a indicação deste tratamento.
5. Faça compressas quentes ou frias no joelho, que toque o chão ao mesmo tempo que o
a depender de sua preferência e tolerância. joelho ou quadril afetado. Para os casos de
O ideal é que em dias frios sejam realizadas dor nos dois lados, recomendam-se os an
com temperatura morna e, em dias quen dadores. É importante que seu médico ou
tes, fria. Cuidado com a temperatura das fisioterapeuta oriente o uso correto desses
compressas, para evitar queimaduras na instrumentos, para evitar lesões em outras
pele. Coloque a compressa no joelho aco articulações, como punhos e cotovelos.
metido e retire-a após 20 minutos. Se ne 7. Não existe nenhum tratamento medica
cessário, coloque um despertador para mentoso, não medicamentoso ou cirúrgico
lembrá-lo do momento da retirada. Repita que cure a osteoartrose, mas sim um con
esse procedimento 3 vezes ao dia. junto de medidas que visa melhorar os sin
6. Caso haja instabilidade na marcha (dificul tomas e a qualidade de vida.
dade para andar, sensação de “falseio” ou 8. Na ausência de melhora da dor com o tra
quedas), utilize um dispositivo auxiliar de tamento não cirúrgico, os sintomas da os
marcha (bengala, muleta ou andador). Eles teoartrose podem melhorar muito com a
melhoram o equilíbrio, a marcha e o de artroplastia (cirurgia de substituição da
sempenho de suas atividades diárias. É re articulação por uma prótese). O mais im
comendado o uso de bengala ou muleta no portante será manter acompanhamento
lado contrário ao que você sente dor, para para que o seu médico possa orientá-lo.
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OSTEOPOROSE
MARIA DO CARMO SITTA - RENATA WANDERLEY DINIZ
CONCEITO formação e da reabsorção no desenvolvimento

Osteoporose é uma doença óssea que pode ósseo. A formação é maior até os 25 anos, esta
acometer todo esqueleto, caracterizada por baixa biliza-se até os 35 anos e diminui progressiva
massa óssea e deterioração da microarquitetura mente, com um declínio mais acentuado a par
do tecido ósseo, com consequente aumento da tir dos 70 anos. A reabsorção predomina a
fragilidade óssea e da susceptibilidade a fraturas1. partir dos 35 anos e é acelerada no período da
A literatura registra incidência de 50% para pós-menopausa até os 70 anos.
mulheres na oitava década e de 20% para ho A melhor forma de prevenir a osteoporose é
mens na mesma idade2. No Brasil, estima-se garantir a formação de um bom pico de massa
em 6 milhões o número de pessoas com osteo óssea aos 25 anos, por meio de dieta rica em cál
porose, e os índices de fratura têm aumentado cio, sol e atividade física. Esse pico de massa ós
progressivamente com o aumento da expecta sea depende de fatores genéticos, mas os fatores
tiva de vida da população3. ambientais permitem que o pico seja alcançado.
As fraturas típicas ocorrem no colo do fê A osteoporose pode ser classificada em pri
mur, nas vértebras e no punho, mas todos os mária ou secundária. A osteoporose primária
ossos são susceptíveis. A fratura de colo de fê pode ser dividida em:
mur é a mais grave manifestação da osteoporo ■ Tipo I ou pós-menopausa: caracteriza-se
se, geralmente com necessidade de intervenção por aumento da reabsorção óssea.
cirúrgica. Vinte por cento das vítimas desse tipo ■ Tipo II ou senil: caracteriza-se por dimi
de fratura falecerão no mesmo ano em que nuição da formação óssea.
ocorreu o evento, 30% serão institucionalizados A osteoporose secundária pode ser desen
e 40% ficarão mais dependentes para as ativida cadeada por:
des da vida diária. ■ patologias endócrinas: hipertireoidismo,
diabetes, hiperparatireoidismo, hipercorti
FISIOPATOLOGIA 4
solismo, hipogonadismo;
Diversos fatores podem levar a um dese ■ patologias reumáticas: artrite reumatoide,
quilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea, espondilite;
seja por aumento da atividade dos osteoclastos, ■ síndromes de má absorção: doenças infla
seja pela diminuição da ação dos osteoblastos. matórias intestinais, doença celíaca, pós
No decorrer do crescimento e do envelhe -gastrectomia;
cimento, há alternância entre o predomínio da ■ insuficiência renal.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS para um paciente não tratado, usando o índice

Caracteristicamente a osteoporose é uma T ou índice Z do colo do fêmur com os fatores
predisponentes a fratura.
doença assintomática, silenciosa e progressi
va. Os sintomas são decorrentes de fraturas O teste preditivo pode ser acessado no
site http://vvww.shef.ac.uk/FRAX/ ; clica-se
por traumas ou espontâneas3.
em Calculation Tool e seleciona-se o país: Es
Os vários fatores de risco, principalmente a
tados Unidos, Reino Unido, Espanha, Japão.
idade, o sexo, o peso e a raça, estão relaciona
Não há o item Brasil validado até o momen
dos à densidade mineral óssea (DMO). to. O FRAX usa a DMO do colo do fêmur ou
Em 2008, a OMS introduziu o algoritmo do fêmur total. Esse teste permite aperfeiçoar
FRAX ‒ Fracture Risk Assessment Tool, que a seleção e o custo-benefício do tratamento
pode estimar 10 anos de probabilidade de fra farmacológico. Os fatores de risco solicitados
tura do quadril ou fraturas combinadas por para o cálculo estão listados a seguir (Qua
osteoporose (quadril, coluna, úmero e punho) dro 6.1).
QUADRO 6.1 FRAX (FRACTURE RISK ASSESSMENT) - FATORES VALIDADOS DE RISCO DE FRATURA
■ Idade ‒ aceita as idades entre 40 e 90 anos. Para idades abaixo ou acima, o cálculo é corrigido para 40 ou 90
anos, respectivamente.
■ Sexo.
■ Peso em kg.
■ Altura em cm.
■ Fratura prévia por baixo trauma ‒ é o fator que mais pontua no risco. É uma fratura que um indivíduo saudável
não apresentaria para o mesmo padrão de queda. Consideram-se também as fraturas de vértebras, mesmo
quando são achados radiológicos e assintomáticas.
■ Fratura prévia por baixo trauma materna ou paterna.
■ Tabagismo atual. Interferem a quantidade e o tempo de exposição, mas o algoritmo não contempla estes itens.
■ Corticoterapia ‒ uso de corticoide por mais de 3 meses com uma dose equivalente a 5 mg de prednisona ou
maior. Via inalatória não é considerada.
■ Artrite reumatoide ‒ confirmada laboratorialmente.
■ Etilismo ‒ considera-se alto risco o uso regular de 3 ou mais doses de álcool por dia (equivalente a 3 doses de 8
ou 10 gao dia). Considera-se uma dose: 350 mL de cerveja ou 150 mL de vinho ou 40 mL de destilado.
DIAGNÓSTICO drão (DP) da densidade mineral óssea em rela

ção ao adulto jovem (25 a 45 anos). O Índice-Z
A densitometria é o exame de referência
representa o número de desvios-padrão em
para o diagnóstico. O Consenso Brasileiro de
relação à média da densidade óssea para a po
Osteoporose recomenda que seja realizada nas
pulação de mesma idade.
seguintes situações:
1. todas as mulheres com 65 anos ou mais;
2. mulheres com deficiência estrogênica, com Índice-T = 0 a -1,0 DP - Normal
menos de 45 anos; Índice-T = -1,0 a -2,5 DP - Osteopenia
3. mulheres na peri e pós-menopausa com fa
Índice-T = ≥ -2,5 DP - Osteoporose
tores de risco;
4. indivíduos com fratura por trauma mínimo; As medidas da densitometria são realiza
5. indivíduos com evidências radiográficas de
das na coluna lombar, nas vértebras L1, L2, L3 e
osteopenia ou de fraturas vertebrais;
L4. Considera-se como padrão a média entre
6. homens acima de 70 anos com fatores de risco. L1-L4 ou L2-L4. No fêmur, os valores são deter
Para o resultado da densitometria, conside minados no colo do fêmur, no triângulo de
ra-se o Índice-T que representa o desvio-pa- Wards e no trocânter maior. Recomenda-se
Osteoporose 33
como padrão o colo do fêmur ou a média dos para a saúde óssea: exercícios de impacto como
valores, que é chamada de Fêmur Total. corrida, caminhada rápida, subida de escadas;
exercícios resistidos com pesos e treino de
TERAPIA NÃO MEDICAMENTOSA equilíbrio, como Tai Chi ou dança10,11,12.
1. Biotipo 3. Cessação do Tabagismo
O índice de massa corpórea baixo (< 20) é Recomendação: estimular cessação de ta
um fator de risco forte e independente para os bagismo em toda consulta8.
teoporose e fratura5. 4. Restrição de Álcool
Recomendação: atingir ou manter um peso Recomendação: limitar ingestão alcoólica a
corpóreo saudável, com IMC entre 20 e 25. não mais que duas doses ao dia. Esse limite
Manter dieta balanceada, incluindo laticínios e também reduz risco de queda8.
suporte nutricional adequado6,7. 5. Cálcio
2. Exercícios A nutrição tem importante papel na saúde
Exercícios com carga e de fortalecimento óssea, sendo dois os nutrientes essenciais para
muscular têm se mostrado parte integrante a saúde óssea: cálcio e vitamina D13. O consu
para prevenção e tratamento da osteoporose8. mo adequado de cálcio em todas as idades é
Os de alto impacto e musculação estimulam o um dos fatores destacados na prevenção e tra
aumento do conteúdo mineral ósseo do esque tamento da osteoporose.
leto, além de melhorar força e equilíbrio9. Es Fontes de cálcio: leite e derivados, peixe e
tudos randomizados mostram que o exercício verduras como espinafre, brócolis e folhas es
pode reduzir o risco de quedas em até 25%. curas. Na Tabela 6.1, são apresentados alguns
Recomendação: praticar regularmente ativi alimentos fontes de cálcio na sua medida casei
dade física na frequência mínima de 3 x/semana ra, que pode ser utilizada para consumo, com a
e com duração de 30 minutos. São necessários respectiva quantidade de cálcio.
TABELA 6.1 TEOR DE CÁLCIO DE ALIMENTOS SELECIONADOS
ALIMENTO MEDIDA CASEIRA QUANTIDADE (g) CÁLCIO (mg)
Leite de vaca desnatado ou integral 1 copo duplo grande 240,0 297,6
Iogurte natural integral e desnatado 1 pote 200,0 300,0
Queijo minas fresco 1 fatia média 30,0 205,5
Queijo muçarela 1 fatia média 20,0 103,4
Requeijão 1 colher de sopa cheia 30,0 169,5
Brócolis 4 colheres de sopa cheias 40,0 45,6
Couve refogada 2 colheres de sopa cheias 40,0 164,0
Feijão-branco cozido 1 concha média 100,0 50,2
Repolho 1 escumadeira média cheia 45,0 21,8
Fonte: Pinheiro ABV e col. Tabela para Avaliação de Consumo Alimentarem Medidas Caseiras. 4. ed. Rio de Janeiro: Atheneu. 2000.
Recomendação: a dose dietética diária de como acelga e beterraba, ácido fítico pre
cálcio para a população idosa (> 65 anos) é de sente na casca externa de grãos de cereais,
700 a 800 md/dia14. Para pacientes com diagnós como aveia, níveis elevados de fósforo na
tico estabelecido de osteoporose, em terapia com dieta, quantidade diminuída de gorduras
glicocorticoide, recomenda-se 1.500 mg/dia8,15. e consumo exagerado de cafeína.
b. Melhora absorção: a ingestão, idealmente,
ATENÇÃO! junto das refeições (carbonato de cálcio ne
cessita da presença do ácido gástrico para
a. Prejudicam a absorção de cálcio pelo intes sua dissolução) e em doses de 500 mg8,16.
tino: excesso de fibras alimentares na dieta, c. Pacientes com nefrolitíase: optar pelo ci
presença do ácido oxálico em hortaliças trato de cálcio.
A suplementação de cálcio pode ser neces de doses suplementares de 25.000 a 50.000 UI

sária nas doses de 1 g a 2 g/dia e fazer parte da por semana, dependendo dos níveis séricos da
estratégia de tratamento de osteoporose, espe vitamina.
cialmente, em pacientes que não apresentam a 7. Prevenção de quedas
ingestão adequada. O cálculo pode ser feito no As quedas constituem a principal causa de
site da IOF ‒ International Osteoporosis Foun morte acidental para os maiores de 65 anos. De
dation, em inglês ou espanhol, pelo link: www. cada quatro pessoas que morrem após uma
iofbonehealth.org/patients-public/calcium- queda, três são idosas. Prevenindo a queda,
-calculator.html. evitaremos 90% das fraturas de quadril. O uso
6. Vitamina D de coxins em quadril tem se mostrado eficiente
Baixa ingestão de vitamina D, baixa expo na prevenção de fraturas após queda, mas pode
sição ao sol e diminuição da capacidade de sin limitar a deambulação e haver desconforto na
tetizar a vitamina D na pele são causas de hipo incontinência urinária19.
vitaminose D em idosos. Recomendações: avaliação de risco de que
Os efeitos dos níveis ótimos de vitamina D in da, bem como indicação e orientação para o
cluem: supressão máxima de circulação do para uso de dispositivo auxiliar de marcha, corre
tormônio (PTH); aumento da absorção de cálcio; ção de déficits sensoriais, tratamento de hipo
diminuição das taxas de perda de massa óssea; di tensão postural, revisão de medicamentos; tra
minuição do risco de queda (22%) e melhora da tamento de problemas nos pés e orientação de
funcionalidade de extremidade inferior17,18. calçados; modificações ambientais, educação e
Fontes: salmão, sardinha, exposição solar. atividade física20.
Recomendação: exposição ao sol por 20 mi
nutos ao dia, até as 10h da manhã ou após as 16h, TERAPIA MEDICAMENTOSA19
com áreas de braços e/ou pernas expostos sem o As medicações atualmente aprovadas pelo
uso de filtro solar. Pacientes com alto risco de FDA para tratamento de osteoporose são: bisfos
câncer de pele não devem fazê-lo; nesse caso, re fonados (alendronato, ibandronato, residronato
comenda-se a suplementação. e ácido zolendrônico), calcitonina, estrogênio/
A dose indicada para pessoas acima dos 65 hormônio-terapia, teriparatide e raloxifeno. O
anos é de 400-1000 UI (10-20 mcg). Esta dose é tratamento está indicado para indivíduos com
segura e livre de efeitos colaterais14. Pacientes história de fraturas (quadril, coluna e punho) e
com deficiência de vitamina D podem necessitar para aqueles com osteoporose densitométrica.
OSTEOPOROSE 4. Caso faça uso de suplementos de cálcio para

1. Realizar atividade física regular pelo me melhor absorção fazê-lo junto com dieta, ex
ceto se esta for rica em fibra ou com hortali
nos 3 vezes por semana, com duração mí
ças como acelga e beterraba, bem como evitar
nima de 30 minutos. Dar preferência para
consumo exagerado de cafeína.
exercícios com carga (resistidos) e de forta
5. Expor-se ao sol antes das 10h da manhã ou
lecimento como a musculação.
após as 16h.
2. Praticar exercícios de equilíbrio como dan 6. Ingerir alimentos ricos em vitamina D
ça, Tai Chi e fisioterapia. (fontes: salmão, sardinha, ovo, cogumelo.
3. Manter dieta rica em cálcio (fontes de cálcio: 7. Adotar medidas de prevenção de quedas.
leite e derivados, peixe e verduras como espi 8. Cessar tabagismo.
nafre, brócolis e folhas escuras) e vitamina D. 9. Restringir o consumo de bebidas alcoólicas.

Osteoporose 35
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QUEDAS
SERGIO MARCIO PACHECO PASCHOAL - BRUNA MEZAN ALGRANTI
INTRODUÇÃO e estudo são de extrema importância no âmbito

O evento queda pode ocorrer em qualquer de saúde pública, diminuindo os gastos expres
idade. No entanto, tem suas particularidades sivos para os serviços de saúde e sociais6,7.
no idoso, pelas consequências biopsicossociais
graves e, às vezes, devastadoras. Por isso, é DEFINIÇÃO
considerada uma síndrome geriátrica e está Não existe consenso acerca da definição de
entre os problemas de saúde mais frequentes e queda, e esse fato faz com que muitas quedas
incapacitantes1. A queda deve ser vista como não sejam relatadas8. Há várias definições na
um evento sentinela e funciona como um mar literatura, dentre elas uma das mais utilizadas:
cador de mudanças relacionadas ao envelheci deslocamento não intencional do corpo para
mento, como uma doença crônica, ou um um nível inferior à posição inicial com incapa
evento agudo. Há dados epidemiológicos de cidade de correção em tempo hábil, determi
que um em cada três idosos com 65 anos ou nado por circunstâncias multifatoriais e com
mais cai em um ano2. Em um estudo transver
prometendo a estabilidade9.
sal, de base populacional, realizado no Brasil
recentemente, verificou-se uma prevalência de
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
quedas de 34,8% entre homens e de 40,1% en
tre mulheres3. Existem diversos fatores que predispõem
idosos a quedas. A etiologia pode ser única. No
A queda também pode ser vista como um
entanto, o mais provável, como em todas as
marcador de fragilidade, morte, dependência,
institucionalização e declínio na saúde de ido
síndromes geriátricas, é que existam diversos
fatores de risco que se correlacionam, causan
sos4. Embora a maior parte das lesões decor
rentes de quedas seja de pequena gravidade, as do uma interação patológica. Ou seja, a maior
complicações de quedas são a causa principal parte das quedas é de origem multifatorial,
de morte por trauma em indivíduos com mais sendo fundamentais a identificação dos fatores
de 65 anos. Além disso, há um impacto psico de risco modificáveis e o tratamento dos fato
lógico, que resulta em medo de cair, com maior res etiológicos e comorbidades presentes10,11,12.
limitação funcional e prejuízo na qualidade de Assim, as quedas devem ser encaradas como
vida dos pacientes, com consequente aumento a associação de fatores que precipitam o aciden
do risco de novas quedas5. te: menor reserva funcional nos sistemas de ma
Por ser um fenômeno com grande impacto nutenção do equilíbrio, comorbidades, fatores
em morbidade e mortalidade, bem como por ser ambientais e comportamentais. Quanto mais
potencialmente prevenível, o seu conhecimento fatores de risco, maior a chance de cair1.
Os fatores de risco podem ser divididos de ■ Medicações (anti-histamínicos, benzodiazepínicos,

forma simplificada em intrínsecos ‒ aqueles re neurolépticos, anticolinérgicos, antidepressivos,
lacionados às alterações fisiológicas do enve relaxantes musculares, diuréticos, hipotensores, etc.)
lhecimento ou a uma patologia específica ■ Polifarmácia

(Quadro 7.1), e extrínsecos ‒ aqueles relaciona
dos ao ambiente em que o idoso interage ou a
ABORDAGEM AO PACIENTE
medicamentos (Quadro 7.2).
Os idosos devem passar por uma avaliação
QUADRO 7.1 FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS geriátrica global (AGG), com ênfase na avalia
PARAQUEDAS ção do risco de quedas. Essa investigação deve
■ Idade ser anual e ativa, uma vez que as quedas são,
■ Sexo feminino muitas vezes, subestimadas e pouco valoriza
■ Raça branca das pelos pacientes, os quais consideram, erro
■ Sedentarismo
neamente, esse evento como uma situação
“normal” do envelhecimento. Eles creditam à
■ Fraqueza muscular
idade seus problemas de equilíbrio e marcha,
■ Diminuição/déficit visual
fazendo com que essas dificuldades de mobili
■ Diminuição ou déficit auditivo
dade não sejam detectadas, até que uma queda
■ Déficit cognitivo
com consequência grave ocorra13.
■ Doenças neurológicas (Parkinson, AVC, epilepsia, etc.)
A triagem de quedas deve considerar quei
■ Incontinência urinária
xas relacionadas ao equilíbrio e marcha e rela
■ Osteoartrose
to de queda no último ano.
■ Deformidades dos pés
■ História clínica: deve incluir avaliação da
■ Depressão funcionalidade do idoso, com caracteriza
■ Ansiedade ção das atividades de vida diária, avaliação
■ Distúrbio de marcha ou equilíbrio cognitiva, história prévia de quedas ou fra
■ Hipotensão postural turas, presença de doenças crônicas e medi
■ Distúrbios vestibulares cações em uso.
■ Uso de dispositivo de marcha ■ Exame físico: devem-se avaliar sinais vi
■ Distúrbios proprioceptivos
tais, orientação e cognição; sinais de locali
zação neurológica; estado de hidratação,
■ Quedas prévias
sinais de anemia, estado nutricional; exa
QUADRO 7.2 FATORES DE RISCO EXTRÍNSECOS
me cardiorrespiratório; situação dos pés;
sinais de trauma oculto (cabeça, coluna,
PARAQUEDAS
costelas, extremidades, pelve, quadris); si
■ Superfície inadequada (tapetes, piso escorregadio,
degraus isolados, etc.) nais de parkinsonismo, bem como avaliar a
■ Móveis inadequados (móveis instáveis, mobília
acuidade visual e auditiva.
muito alta ou muito baixa, etc.) Avaliação do equilíbrio e marcha: deve ser
■ Iluminação inadequada (pouca luz, ausência de feita em todos os pacientes com episódio de
luzes noturnas, interruptores nas extremidades uma queda no último ano e/ou evidência de
dos cômodos, etc.) dificuldade de marcha e equilíbrio. Ela oferece
■ Banheiro não adaptado (sem barras de segurança, a melhor discriminação entre alto e baixo risco
vaso sanitário baixo, etc.) de queda, pois sua avaliação prevê mais fre
■ Escadas sem corrimão ou com degraus estreitos/ quentemente a ocorrência de quedas14-16.
assimétricos
Dentre os testes funcionais de equilíbrio e
■ Objetos e fios soltos no chão
marcha, os mais utilizados são: POMA ‒ Per
■ Animais de estimação formance-Oriented Mobility Assessment, Berg
■ Calçados inadequados/Roupas excessivamente Balance Scale, Timed Get Up and Go, Functio
compridas
nal Reach test e Short Physical Performance
Quedas 39
Battery. Eles devem ser usados em conjunto É preciso avaliar e identificar a necessidade
com a avaliação clínica, pois não conseguem de dispositivos de auxílio de marcha e de ade
avaliar todos os fatores de risco17-25. quação e treino de seu uso.
Devem ser feitos avaliação e tratamento de
TRATAMENTO hipotensão postural, com medidas como hidra
Farmacológico tação adequada, uso de meias elásticas de média
Deve-se rever medicações em uso, com aten compressão e estratégias compensatórias (ele
ção aos psicotrópicos e à polifarmácia, e, se neces var cabeceira da cama, levantar-se devagar).
sário, readequar doses, substituir ou eliminar26,27. Programas de exercícios devem ser indica
Deve haver suplementação com 800 Ui de dos com o objetivo de atuar no fortalecimento
vitamina D por dia para pacientes com insufi da musculatura de membros inferiores e nos
ciência diagnosticada ou suspeita e para pa distúrbios do equilíbrio:
cientes com alto risco de quedas. 1. Exercícios de fortalecimento muscular de
membros inferiores: programa de fortale
Não farmacológico cimento muscular de quadríceps e dorsi
Recomendam-se intervenções multidimen flexores de tornozelo. Exercícios excêntri
sionais. A intervenção isolada tem pouco impacto cos são recomendados. A eficácia é maior
sobre a diminuição no risco relativo de quedas. se realizados para grupos de idosos de alto
Não há comprovação de que exercícios, ade risco e se forem supervisionados por fisio
quação de medicação, ou adaptação ambiental, terapeuta. O uso de protetor de quadril em
isoladamente, diminuam o risco de quedas28. pacientes com quedas recorrentes pode
Programas multidimensionais bem-sucedidos reduzir 60% de fraturas.
incluem avaliação e aconselhamento médico e 2. Treino de equilíbrio: treino de equilíbrio
ambiental, mudança na prescrição medica em relação à integração das informações
mentosa, exercícios individualizados, treino sensoriais, ao controle dos limites de esta
de transferências posturais e de marcha, e en bilidade, ao controle da rotação de tronco e
caminhamento a especialistas de acordo com a na eficácia das estratégias motoras. Reco
necessidade29. menda-se a prática de Tai Chi.
QUEDAS degraus devem ter fitas antiderrapantes e

■ Atenção: a maior parte das quedas ocorre deve haver interruptores de luz tanto na
em casa. parte inferior quanto na superior.
■ Sempre comunique ao seu médico quando Mobílias não devem ser nem muito altas,
cair. Lembre-se de que um tropeço pode nem muito baixas. Armários devem ser de
ser queda. Conte ao médico. fácil alcance e fixos nas paredes. Evite subir
■ Mantenha acompanhamento médico regu em banquinhos para pegar objetos fora do
lar e relate todas as medicações que está seu alcance.
usando.
Não encere o piso, para evitar que fique
■ Identifique riscos no ambiente em que vive
escorregadio.
e tente eliminá-los: mantenha adequada ilu
Deixe aparelho de telefone sempre ao alcance.
minação do ambiente, retire os fios soltos
Atenção: utilize sempre seus óculos. Visite
do chão, prenda as mantas soltas em sofás,
use tapetes presos ao chão. Fique atento com regularmente o oftalmologista. Evite o uso
animais de estimação soltos pela casa. de óculos multifocais enquanto caminha.
■ As escadas devem estar livres de objetos e Cuidado com seus pés: visite regularmente
devem ter corrimãos dos dois lados. Os o podólogo.
■ Use roupas de tamanhos adequados, evite ■ Atenção: pode ser necessário o uso de dis
calçados com saltos ou com solado liso, positivos de auxílio de marcha, como ben
prefira sapatos com solado antiderrapante gala e andadores. Pergunte ao seu médico.
e nunca ande somente de meias. ■ Podem ser indicados exercícios para pre
■ Cuidado com situações nas quais a pressão venção de quedas. Pergunte ao seu médico
arterial pode cair. Sempre se levante da ca qual treinamento é mais indicado para
deira e da cama devagar. Mantenha sua você.
pressão arterial controlada, com acompa
nhamento médico regular.
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ANTICOAGULAÇÃO
JOSÉ ANTONIO ESPER CURIATI - ALEXANDRA GERNER DE ALBUQUERQUE FELIZOLA
INTRODUÇÃO coagulação levam 24 a 48 horas para terem

A warfarina (derivado cumadínico) é um seus níveis reduzidos. O efeito anticoagulante
anticoagulante oral sintético pertencente à da warfarina, geralmente, só ocorre 72 horas
classe dos antagonistas da vitamina K. É utili depois do início do tratamento3,6.
zada na prevenção e tratamento de processos Além disso, como no início a warfarina
tromboembólicos venosos e pulmonares. Não pode levar a um estado de hipercoagulabilida
exerce efeito direto sobre um trombo formado de, é recomendado o uso concomitante de he
nem reverte a lesão isquêmica de tecidos. No parina por 4 a 5 dias3,5,7.
entanto, depois que o trombo ocorreu, o obje A resposta ao uso da warfarina varia de pa
tivo do tratamento com o anticoagulante passa ciente para paciente, e alterações individuais da
a ser o de evitar o desenvolvimento do coágulo resposta à medicação são comuns com o tempo,
já formado e as complicações tromboembóli sendo necessária a monitorização regular para o
cas secundárias, que podem resultar em seque ajuste das doses. As causas da instabilidade da
las sérias e possivelmente fatais1-3. terapia de anticoagulação oral são múltiplas,
podendo incluir: interação com outras drogas
FISIOPATOLOGIA (principal causa); baixa adesão; alterações clíni
A warfarina atua inibindo a síntese dos fa cas como diarreia, febre, descompensação de
tores de coagulação dependentes da vitamina insuficiência cardíaca, entre outras; mutações
K, os fatores II, VII, IX e X e as proteínas anti genéticas; e alterações dietéticas3,8-10. A impor
coagulantes C e S. tância da dieta, principalmente o cuidado com a
Pode ser administrada via oral (VO) ou via en ingesta de alimentos ricos em vitamina K, é fre
dovenosa (EV). A via intramuscular não é reco quentemente citada na orientação aos pacientes
mendada. Após a administração VO, sua absorção em terapia com anticoagulação oral11-15.
é rápida e completa. É altamente ligada a proteínas,
principalmente a albumina (97%), e apenas sua PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA O USO DA
ANTICOAGULAÇÃO ORAL1-3,18,27
fração livre é biologicamente ativa. Possui meia
vida de 36 a 42 horas. É metabolizada no fígado, e ■ Profilaxia e/ou tratamento de trombose ve
seus metabólitos são excretados principal mente na nosa profunda.
urina e, em menor extensão, na bile2-4. ■ Tromboembolismo pulmonar.
A warfarina causa queda rápida dos níveis ■ Valvopatias.
de fator VII e proteínas C e S devido a suas cur ■ Fibrilação atrial.
tas meias vidas (6 a 8 horas)5. Outros fatores de ■ Cardiopatia isquêmica.
PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES PARA O gulante deve ser continuada até que o risco
USO DAANTICOAGULAÇÃO ORAL1-3,18,27 de trombose e embolia seja eliminado.
■ Dose perdida: o efeito anticoagulante persiste
■ Sangramento ativo (quando o risco é maior por mais de 24 horas. Se o paciente esquecer
que o benefício). de tomar a dose prescrita no horário marca
■ Dificuldade de controlar a razão normali do, a dose deve ser tomada, assim que possível,
zada internacional (RNI) por dificuldades no mesmo dia. No dia seguinte, a dose esque
socioeconômicas. cida não deve ser adicionalmente ingerida, e
■ HAS descontrolada (> 180 x 100 mmHg). o tratamento deve ser seguido normalmente3.
■ Úlcera péptica ativa.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
■ Trombocitopenia < 50.000/mm3 ou disfun
ção plaquetária. COM A WARFARINA
■ AVC hemorrágico recente. Muitas medicações interagem com a war
■ Demência ou grave déficit cognitivo (sem farina, portanto se deve ter cuidado com o uso
responsável capaz de realizar o acompa concomitante de qualquer medicamento em
nhamento). pacientes que estejam recebendo anticoagu
■ Alcoolismo. lantes orais (Tabela 8.1)3,8,19.
■ Doença hepática ou renal grave.
■ Quedas frequentes (> 3 ao ano). TABELA 8.1 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
■ Uso crônico de anti-inflamatórios não es COM A WARFARINA
teroides (AINH). POTENCIALIZAM O EFEITO DA INIBEM O EFEITO DA
WARFARINA WARFARINA
POSOLOGIA Antimicrobianos
A posologia deve ser individualizada, de acor Metronidazol Rifampicina

do com a resposta de tempo de protrombina (TP)/ Sulfametoxazol/Trimetropin Griseofulvina
RNI do paciente à droga16,17. No Serviço de Geria
Antifúngicos
tria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me
Isoniazida
dicina da USP, é realizada da seguinte maneira18:
Quinolonas
■ D1: 4 mg warfarina às 18h.
■ D2: 4 mg warfarina às 18h. Ampicilina
■ D3: 4 mg warfarina às 18h. Azitromicina
■ D4: coleta de RNI pela manhã e, de acordo Cetoconazol

com o resultado, ajuste da dose da warfari Claritromicina
na conforme o protocolo a seguir:
Drogas cardiovasculares
■ RNI ≤ 1,2: 5 mg warfarina;
Amiodarona Espironolactona
■ RNI 1,3-1,4: 4 mg warfarina;
Propranolol Diuréticos
■ RNI 1,5-1,6: 3 mg warfarina;
■ RNI 1,7-1,8: 2 mg warfarina; Propafenona
■ RNI 1,9-2,4: 1 mg warfarina; Drogas que atuam no SNC
■ RNI ≥ 2,5: dosar RNI diariamente até Bupropiona Barbitúricos

que esteja inferior a 2,5 e, então, admi Inibidores da recaptação da Carbamazepina
nistrar 1 mg warfarina. serotonina
Fenobarbital
■ Dose de manutenção predita: após 2 medidas Ácido valproico
Haloperidol
com RNI entre 2,0 e 3,0 com intervalo de 48 a Antidepressivos tricíclicos
72 horas de diferença e sem mudança da dose.
Metilfenidato
■ Duração da terapia: deve ser individualiza
Fenitoína
da; de modo geral, a terapia com anticoa
Anticoagulação 45
Drogas de efeito gastrointestinal da RNI, recomenda-se, ainda, administração da

warfarina às 18 horas.
Omeprazol Sucralfato
Cimetidina CASOS ESPECIAIS
Ranitidina
■ Pacientes idosos: têm maior sensibilidade
Anti-inflamatórios
ao uso da warfarina, necessitando, por
AINH em geral tanto, de doses menores para atingir o
Acetaminofeno nível terapêutico de anticoagulação18,27.
Piroxicam ■ Disfunção renal: o clearance renal é con
siderado um fator determinante secun
Celecoxib
dário da resposta anticoagulante à warfa
Corticoesteroides
rina. Não é necessário ajuste de dose para
Naproxeno os pacientes com insuficiência renal28.
Diclofenaco ■ Disfunção hepática: pode potencializar a
Ibuprofeno resposta à warfarina por meio do compro
Miscelânea
metimento da síntese dos fatores de coa
gulação e da redução do metabolismo da
AAS Vitamina C
warfarina3,9.
Clopidogrel Vitamina K
Tramadol Drogas antitireoidianas TERAPÊUTICA NÃO MEDICAMENTOSA1-3,10

Vitamina E Colestiramina
É essencial que se faça a correta orientação
Hormônios tireoidianos das medidas não farmacológicas aos pacien
Alopurinol tes, para, assim, minimizar o risco de sangra
Tamoxifeno mentos. Seguem-se algumas recomendações
sugeridas:
1. Medicação: informar o paciente de que é
REAÇÕES ADVERSAS
essencial que ele faça o uso da medicação
As principais reações adversas causadas pela exatamente como foi orientado pelo seu
warfarina são: sangramentos; náusea; vômito; médico. Caso haja qualquer dúvida, o mé
diarreia; flatulência; cólicas abdominais; necrose dico deverá ser contatado.
de pele; cefaleia; edema; anorexia; e pancreatite3. 2. Hábitos: sugerir mudanças simples nos hábitos
devida, para diminuir o risco de sangramentos:
MONITORIZAÇÃO DO USO DA WARFARINA ■ Usar escova de dentes com cerdas macias.
■ Usar fio dental encerado.
A RNI deve ser usada como parâmetro
■ Barbear-se com barbeador elétrico, em vez
para o tratamento com anticoagulantes orais
de utilizar lâmina.
e para a prevenção de hemorragias. Para a
■ Tomar cuidado ao usar objetos cortantes,
maioria das indicações, é apropriado um efeito
como facas e tesouras.
anticoagulante moderado com uma RNI-alvo
■ Evitar atividades que têm risco de queda
de 2,0 a 3,03,10,20,21. ou lesão (por exemplo, esportes de grupo,
Deve-se dosar a RNI basal do paciente (an como futebol).
tes do início do uso do anticoagulante) 22. O ■ Antes de realizar qualquer procedimento,
exame de TP/RNI deve ser feito preferencial seja dentário, uma biópsia ou uma cirurgia,
mente no mesmo laboratório, pois existem va conversar previamente com o médico que
riações da sensibilidade do substrato (trombo controla a RNI.
plastina) utilizado para a realização do exame, ■ Adotar medidas que ajudam a evitar quedas:
e os resultados podem variar entre os laborató ■ Retirar de casa tapetes soltos, fios elé
rios23-26. Para facilitar a monitorização matinal tricos ou quaisquer outros itens soltos
que possam levar a tropeços, escorre 5. Interações medicamentosas: informar ao pa

gões e quedas. ciente que muitos medicamentos e vitaminas
■ Certificar-se de que há iluminação ade interferem com a ação da warfarina, aumen
quada em todas as áreas dentro e ao redor tando ou diminuindo seu efeito anticoagu
da casa, incluindo escadas e entradas. lante. Portanto, nenhuma medicação deve ser
iniciada sem o consentimento do médico.
■ Evitar andar sobre superfícies poten
6. Identificação: estimular o uso de uma iden
cialmente escorregadias, como gelo e
tificação que contenha os problemas de saú
chão molhado ou polido.
de, o uso do anticoagulante, o motivo do uso
■ Evitar andar em áreas desconhecidas. do anticoagulante, o nome, o telefone e o
3. Alimentação: recomendar ingesta constante endereço do paciente.
de alimentos com alto teor de vitamina K
(como folhas verde-escuras, verduras e legu TRATAMENTO DA HIPOCOAGULAÇÃO
mes (de coloração verde-escura), óleos vege EXCESSIVA
tais, chá verde e fígado de frango e de boi). Pacientes em uso de warfarina podem apre
4. Álcool: orientar que a ingestão diária de bebida sentar RNI acima da faixa terapêutica. Devido
alcoólica deve ser evitada. Seu uso deve ser li ao risco aumentado de sangramentos, medidas
mitado a uma ou duas doses, ocasional mente. corretivas devem ser tomadas (Tabela 8.2)2.
TABELA 8.2 CONDUTA QUANDO A RNI ESTÁ ELEVADA
PRESENÇA DE
RNI RECOMENDAÇÃO
SANGRAMENTO
■ diminuir a dose da warfarina; ou

■ suspender a warfarina e reintroduzi-la numa dose menor após a
3,1 a 5,0 Não
RNI retornar para a faixa terapêutica; ou
■ manter a dose se a elevação da RNI for mínima.
■ suspender a warfarina, monitorizar RNI mais frequentemente e

reintroduzir o anticoagulante numa dose menor quando a RNI
5,1 a 9,0 Não
atingir a faixa terapêutica; ou
■ suspendera warfarina e administrar 1,0 a 2,5 mg vitamina KVO.
*
■ suspender a warfarina e administrar 2,5 a 5,0 mg vitamina K VO,

monitorizar RNI mais frequentemente, administrar outra dose de
>9,0 Não
vitamina K, se necessário, e reintroduzir o anticoagulante numa
dose menor quando a RNI atingir a faixa terapêutica.
■ suspender a warfarina e administrar 10 mg vitamina K EV lenta

mente (20 a 60 minutos); transfusão de PFC (2 a 3 unidades); RNI
Independente Sangramento grave ou a cada 6 horas.
do valor ameaçador de vida ■ se paciente em estado grave: transfusão de complexo protrom
bínico ou Fator VIIa (10 a 80 microg/kg).
■ aadministraçãodevitamina Kpodeserrepetidaacada 12horas.
* Nos casos com aumento do risco para sangramentos (ex.: história prévia de sangramento, acidente vascular ence
fálico, insuficiência renal, anemia, hipertensão).
ORIENTAÇÕES PARA PACIENTES

e sim é capaz de deixar o sangue menos propí
cio a formar coágulos.
O que é warfarina A anticoagulação sanguínea é um processo
Warfarina é uma medicação que interfere complexo que envolve diversas substâncias, os
na coagulação sanguínea, isto é, é um anticoa denominados fatores de coagulação. Esses fa
gulante. Apesar de popularmente conhecida tores são sintetizados no fígado e necessitam
como uma medicação para “afinar o sangue”, de quantidades adequadas de vitamina K para
ela, na realidade, não possui essa propriedade, poderem ser produzidos. A warfarina bloqueia
Anticoagulação 47
o uso da vitamina K e, portanto, impede a for Qual a dosagem da warfarina

mação desses fatores. Assim, o processo de coa A dose a ser usada é individualizada e será
gulação é interrompido, e o sangue demora ajustada de acordo com a RNI, até que seja atin
mais tempo para coagular. gida a faixa terapêutica. No início do uso da war
farina, a RNI será dosada mais frequentemente
Por que fazer uso da warfarina (conforme solicitação do médico), e as doses da
medicação serão ajustadas por ele de acordo
Ela é indicada para pacientes que apresen
com os resultados obtidos. Após atingir o alvo
tam risco aumentado para formar coágulos
terapêutico, com a dose da warfarina estabiliza
(ex.: pacientes com arritmia cardíaca, prótese da, a RNI será solicitada menos frequentemente
valvar mecânica, entre outros) e para tratar (geralmente, uma vez a cada 2 a 4 semanas, con
os pacientes com trombose venosa profunda, forme a orientação do médico).
com o objetivo de evitar que o coágulo aumen Diversas situações podem interferir no
te de tamanho. ajuste da RNI (ex.: uso de outras medicações,
alterações no estado de saúde, alimentação);
Como é realizado o controle do uso portanto, mesmo alcançado o alvo terapêutico
da warfarina da RNI com determinada dose, podem ser ne
cessárias modificações.
Pacientes em uso de anticoagulantes orais
devem realizar exames laboratoriais periodi ATENÇÃO
camente. O exame utilizado para monitorizar
os efeitos anticoagulantes da warfarina é o ■ Não se deve mastigar o comprimido.
tempo de protrombina (TP). O TP quantifica o ■ Esse medicamento pode ser tomado em
tempo necessário para formação de um coágu jejum ou durante as refeições.
lo. Para possibilitar a comparação dos resulta
Principais efeitos colaterais da
dos obtidos em diferentes laboratórios, foi
warfarina
criada uma maneira padronizada de avaliar o
TP, a razão normalizada internacional (RNI). O principal efeito colateral é o sangramen
to, que pode ocorrer em qualquer local do cor
Quanto maior o tempo gasto para a formação
po. Pacientes em uso de warfarina devem co
de um coágulo, maiores serão o TP e a RNI.
municar seus médicos caso sofram qualquer
Na maioria dos casos, o alvo terapêutico da acidente e/ou queda ou observem sinais ou sin
RNI encontra-se entre 2,0 e 3,0. Deve-se comu tomas de sangramento. É devido ao risco de
nicar o médico caso se identifique qualquer sangramento que a RNI deve ser monitorizada
valor fora dessa faixa. Se a RNI for menor que e ajustada continuamente com o objetivo de
2,0, há risco de formação de coágulos, e, se for mantê-la dentro do alvo terapêutico e, assim,
maior que 3,0, há risco de sangramento. minimizar esse risco.
ANTICOAGULAÇÃO alguns cuidados especiais. Mudanças sim

Uso da warfarina ples nos hábitos de vida podem diminuir
esse risco. Sugestões:
1. Siga as orientações do seu médico: a warfari
■ Usar escova de dentes com cerdas macias.
na deve ser administrada exatamente confor ■ Usar fio dental encerado.
me orientado pelo seu médico. Não aumente, ■ Barbear-se com barbeador elétrico, em vez
não diminua e não pare o seu uso sem antes de utilizar lâmina.
falar com o seu médico. Se uma dose for es ■ Tomar cuidado ao usar objetos cortantes,
quecida, entre em contato com seu médico. como facas e tesouras.
2. Diminua o risco de sangramentos: o pa ■ Evitar atividades que têm risco de queda
ciente em uso de anticoagulante tem maior ou lesão (por exemplo, esportes de grupo,
risco de sangramento e, por isso, deve ter como futebol).
■ Antes de realizar qualquer procedimento, mentar ou vitamina, dieta para perder peso),
seja dentário, uma biópsia ou uma cirurgia, consulte seu médico.
conversar previamente com o seu médico. 4. Álcool: evite ingerir bebida alcoólica dia
■ Cair pode aumentar significativamente riamente. Seu uso deve ser limitado a uma
o risco de hemorragia; as seguintes me ou duas doses, ocasionalmente. A ingestão
didas ajudam a evitar quedas e são reco excessiva pode aumentar o risco de aciden
mendadas: tes e, portanto, de sangramento.
■ Retirar de casa tapetes soltos, fios elé 5. Interações medicamentosas: muitos medi
tricos ou quaisquer outros itens soltos camentos e vitaminas interferem com a ação
que possam levar a tropeços, escorre da warfarina, aumentando ou diminuindo
gões e quedas. seu efeito anticoagulante, o que propicia a
■ Certificar-se de que há iluminação ade ocorrência de sangramentos ou a formação
quada em todas as áreas dentro e ao redor de coágulos, respectivamente. Alguns desses
da casa, incluindo escadas e entradas. medicamentos são: antibióticos (fluconazol,
■ Evitar andar sobre superfícies poten amoxicilina, metronidazol, levofloxacino,
cialmente escorregadias, como gelo e sulfametoxazol/trimetropin); drogas car
chão molhado ou polido. diovasculares (amiodarona, propranolol,
■ Evitar andar em áreas desconhecidas. propafenona); drogas que atuam no sistema
3. Alimentação: alguns alimentos e suplemen nervoso central (antidepressivos, anticon
tos podem interferir com a eficácia da war vulsivantes); drogas de efeito gastrointesti
farina, inativando o efeito do medicamento nal (omeprazol) e anti-inflamatórios (ácido
(reduzindo a RNI e, portanto, aumentando acetil salicílico, diclofenaco, acetaminofeno,
o risco de formação de coágulos sanguíneos). nimesulide, piroxicam), entre outros. Por
É recomendada ingesta constante de ali tanto, antes de iniciar o uso de qualquer me
mentos com alto teor de vitamina K (como dicação (incluindo vitaminas, medicações
folhas verde-escuras, verduras e legumes fitoterápicas, fórmulas manipuladas ou qual
(de coloração verde-escura), óleos vegetais, quer outro produto), consulte seu médico.
chá verde e fígado de frango e de boi). Não é 6. Identificação: use uma identificação que
necessário retirá-los da dieta, porém eles contenha seus principais problemas de saú
devem ser consumidos moderadamente. de, o uso do anticoagulante, o motivo do
Antes de fazer grandes mudanças na dieta uso do anticoagulante e o seu nome, telefo
(por exemplo, iniciar uso de suplemento ali ne e endereço.
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DIABETES MELLITUS
SAMI LIBERMAN - VALÉRIA DE PAULA RICHINHO
CONCEITO absorção renal de glicose, queda da atividade

O diabetes mellitus (DM) é uma doença das incretinas e disfunção de neurotransmis
crônica que requer o contínuo cuidado médi sores, o que acarreta uma mudança no para
digma do tratamento da doença3.
co, a automonitorização e educação do pacien
te no sentido de prevenir as complicações a
DIAGNÓSTICO
curto e longo prazos. Estudos mostram que o
diabetes acomete 18% dos idosos e que 50% Desde 2010, o diagnóstico de DM, segundo
a Associação Americana de Diabetes (ADA), é
dos portadores de DM2 apresentam mais de 60
feito de acordo com os seguintes critérios labo
anos de idade1.
ratoriais (Tabela 9.1)2:
CLASSIFICAÇÃO
TABELA 9.1 CRITÉRIOS LABORATORIAIS PARA
Envolve quatro situações clínicas: DIAGNÓSTICO DE DM
1. DM tipo I: falência total das células β pan TESTE RESULTADO INTERPRETAÇÃO
creáticas, levando a deficiência absoluta de ≤ 99 Normal

insulina.
Glicemia de ≥ 126 *
Diabetes
2. DM tipo II: aumento da resistência à ação Jejum (mg/dL)
da insulina e deficiência parcial de secre Glicemia de jejum
100-125
alterada
ção de insulina.
3. Outros tipos de DM: associados a defeitos Teste de tole Intolerância
2 h: 140-199
rância oral (75g pós-prandial
genéticos, fibrose cística do pâncreas ou in
glicose) 2h:≥ 200 Diabetes
duzidos por drogas.
4. DM gestacional. ≤ 5,4 Normal
Hemoglobina
5,5-6,4 Alto risco
FISIOPATOLOGIA A1C (%)
≥ 6,5 *
Diabetes
Atualmente, considera-se que o DM está
* Repetir o teste em outra ocasião.
relacionado às seguintes alterações fisiopatoló
gicas: disfunção da célula β pancreática (secre
QUADRO CLÍNICO
ção de insulina), disfunção da célula α pancreá
tica (excesso de glucagon), aumento da lipólise, A maioria dos pacientes idosos com DM2
elevação da produção hepática de glicose, re apresenta-se, no momento do diagnóstico, em
dução da captação periférica de glicose, maior bom estado geral, com sintomas de pouca
intensidade. No entanto, não é incomum que o TRATAMENTO

diagnóstico seja feito durante uma complica
Não medicamentoso
ção micro ou macrovascular. O paciente pode
apresentar-se ao diagnóstico com sintomas atí As principais recomendações para o trata
picos, como emagrecimento, anorexia, incon mento não medicamentoso do DM2 encon
tinência urinária ou confusão mental aguda. tram-se resumidas na Tabela 9.2.
TABELA 9.2 PRINCIPAIS MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS PARA O CONTROLE DO DIABETES
MEDIDA BENEFÍCIO RECOMENDAÇÃO
■ Diminuição da resistência à insulina

Perda de peso ■ Manter IMC < 25
■ Diminuição dos níveis glicêmicos
■ Hipocalórica (20 kcal/kg de peso ideal/dia)

■ Carboidratos complexos e ricos em fibras (frutas,
legumes, verduras, grãos e cereais integrais)
■ Gorduras saturadas < 7%

Dieta Perda de peso ■ Gordura trans desaconselhada (laticínios integrais,
carnes gordas, frituras, alimentos industriais)
■ Adoçantes (ciclamato, sacarina, aspartame,
steviosídeo, sucralose)
■ Produtos diet e light: considerar seu valor calórico
■ Exercícios aeróbicos, moderada intensidade

Atividade ■ Diminuição da resistência à insulina (50 a 70% FC máx*), 150 minutos/semana
física ■ Diminuição dos níveis glicêmicos ■ Associar com exercícios resistidos 3 x/semana,
se não houver contraindicações
* FC máx (frequência cardíaca máxima) = 220 - idade.
Medicamentoso
O tratamento do DM envolve a utilização Quando não se atingir o objetivo do trata
de medicações de uso oral (Tabela 9.3) na for mento, pode-se empregar a insulina5,6. Um al
ma de monoterapia ou em associação, já que goritmo de tratamento pode ser visualizado na
apresentam diferentes mecanismos de ação. Tabela 9.4.
TABELA 9.3 MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS ORAIS
CLASSE PRINCIPAIS DROGAS

* USO EM IDOSOS
■ Baixo risco de hipoglicemia

Biguanidas Metformina
■ Efeito anorético
Glibenclamida (2ª geração)

Sulfonilureias Glicazida (2ª geração) ■ Hipoglicemia (maior com Glibenclamida)
Glimepirida (3ª geração)
Metglinidas Repaglinida ■ Menor risco de hipoglicemia
■ Ganho de peso
Tiazolidinedionas (Glitazo
Pioglitazona ■ Edema
nas)
■ Diminuição da densidade óssea (risco de fratura)
■ Intolerância gastrintestinal
Inibidor da alfaglicosidase Acarbose
■ Modesta atividade em idosos
Inibidores da DPP-IV Sitaglipitina Vildagliptina
Incretinomiméticos Exenatide (SC) ■ Discreto aumento de infecções respiratórias
* No Brasil.
Diabetes mellitus 53
TABELA 9.4 ALGORITMO DO TRATAMENTO DO DM2
Conduta inicial conforme a condição clínica atual
MANIFESTAÇÕES LEVES MANIFESTAÇÕES MODERADAS MANIFESTAÇÕES SEVERAS HOSPITALIZAÇÃO
■ Glicemia > 200 mg/dL ■ Glicemia > 300 mg/dL ■ Cetoacidose
■ Sintomas leves Glicemia 200-300 mg/dL ■ Emagrecimento ■ Coma hiperosmolar
■ Sem outras doenças ■ Cetonúria ■ Doença grave
↓ ↓ ↓ ↓
Iniciar terapia
Modificar estilo vida Modificar estilo vida Insulinoterapia de acordo com o
controle pós-alta
Metformina 500-2.000 mg/d +
Se não atingir AIC < 7% em Metformina 500-2.000 mg/d
4-6 semanas +
↓ Outras drogas orais
Adicionar 2ª droga
A monitorização e os ajustes no tratamento

atinjam os objetivos, um terceiro hipoglice
devem ser realizados após 2 meses, com doses
miante oral pode ser adicionado ou pode-se
máximas efetivas de cada classe terapêutica
intensificar o esquema de insulinização.
para atingir as metas (Tabela 9.5). Caso não se
TABELA 9.5 METAS LABORATORIAIS DO TRATAMENTO DO DM2
PARÂMETRO METAS TERAPÊUTICAS NÍVEIS TOLERÁVEIS
< 7% adultos Depende da duração do DM

■ Idade/Expectativa.de vida
Hemoglobina ■ Comorbidades
< 8% idosos com menor
Glicosilada ■ Funcionalidade comprometida
perspectiva de sobrevida
■ Complicações micro e macrovasculares instaladas
■ Risco de hipoglicemia
Glicemia
<100 mg/dL
Jejum
Pré-prandial < 110 mg/dL < 130 mg/dL
Pós-prandial < 140 mg/dL < 160 mg/dL
Colesterol Total < 200 mg/dL
HDL > 45 mg/dL
< 100 mg/dL

LDL
< 70 mg/dL se alto risco
Triglicerídeos < 150 mg/dL
IMC 20-25 kg/m²
Pressão arterial < 130x 80 mmHg

A insulinização pode seguir as seguintes TABELA 9.6 EXAMES LABORATORIAIS PARA O

etapas: SEGUIMENTO DO DM2
■ Dose única de insulina humana NPH ou Colesterol total e frações/Triglicérides Anual

análogo de longa duração (Glargina ou De
temir) ao deitar. Creatinina Clearance renal Anual
■ Caso mantenha hiperglicemia pós-pran

Função hepática Anual
dial, utilizar insulina de longa duração ou
intermediária ao deitar, associada a insuli Microalbuminúria Anual
na de curta duração na principal refeição

Hemoglobina glicada Trimestral
do dia.
■ Associar uma segunda dose de insulina de
curta duração se apresentar hiperglicemia Medidas para diminuir o risco de
em mais de uma refeição. hipoglicemia relacionada à atividade física
■ Não havendo sucesso, utilizar duas doses ■ Fazer glicemia capilar antes e 2 horas de
de insulina NPH ou 1 dose análogo de lon pois da atividade física.
ga duração associada a insulina curta dura ■ < 100: alimentar-se com carboidrato de
ção nas refeições. rápida absorção.
■ 100 a 250: bom exercício.
SEGUIMENTO ■ 251 a 299: hidratar-se bem.
História clínica ■ > 300: corrigir antes do exercício com
■ Idade do paciente ao diagnóstico. insulina ultrarrápida.
■ Padrão alimentar, estado nutricional. ■ Para evitar hipoglicemia tardia, alimentar
■ Grau de atividade física. -se com alimentos ricos em carboidratos
complexos após o exercício.
■ Revisão de tratamentos prévios.
■ Eventos clínicos de descompensação (hi-
Automonitorização
per/hipoglicemia).
■ O automonitoramento da glicemia deve ser
■ Complicações microvasculares (retinopa
tia, nefropatia, neuropatia). feito no mínimo 3 vezes ao dia em quem
utiliza múltiplas injeções de insulina, ou
■ Complicações macrovasculares (cardio/cere-
nos pacientes que façam uso da bomba de
brovasculares).
insulina.
■ Problemas psicológicos, odontológicos.
■ Para injeções de insulina menos frequen
Exame físico tes, terapias sem insulina, ou terapia ali
mentar isolada, o automonitoramento gli
■ IMC.
cêmico pode ser uma ferramenta útil para
■ Pressão arterial nas três posições.
sucesso do tratamento.
■ Sopro carotídeo.
■ Para atingir as metas glicêmicas pós-pran
■ Fundo de olho (anual).
diais, recomendamos o automonitoramen
■ Exame da pele (locais de aplicação de insu to glicêmico.
lina, acantose nigricans).
■ Deve-se sanar todas as dúvidas sobre o au
■ Exame dos pés (inspeção, pulsos, reflexo tomonitoramento: horários, conduta a ser
aquileu e patelar, propriocepção, vibração, realizada após resultado, e registrar horá
monofilamento). rio e relação com refeição.
■ É uma ferramenta para aqueles que não
Exames laboratoriais tenham conhecimento/percepção da hi
■ Ver Tabela 9.6. poglicemia.
Diabetes mellitus 55
DIABETES MELLITUS
Como controlar melhor o seu diabetes ■ Ao cortar as unhas, usar material apropria
■ Faça acompanhamento médico regular. do, e cortá-las quando os pés estiverem lim
pos. O corte deve ser quadrado nas laterais e
■ Controle seu peso. Se estiver acima do
não se deve retirar as cutículas. Sempre pro
peso, peça orientação ao seu médico para,
curar profissionais de confiança. Não cortar
juntos, decidirem qual a perda de peso ideal.
ou passar produtos abrasivos nos calos.
Seu índice de massa corpórea (IMC) ideal
■ É melhor que os pés estejam sempre prote
mente, deve estar em torno de 25.
gidos, inclusive na praia e na piscina. Os
■ Nas alimentações, dê preferência a alimen
calçados ideais são os fechados, macios,
tos com poucas calorias, grãos, massas e
confortáveis e com solados rígidos, que ofe
pães integrais, alimentos pouco gorduro
reçam firmeza. Antes de adquiri-los, é im
sos, principalmente com pouca gordura
portante olhar com atenção para ver se há
saturada. Use adoçantes, e leia atentamente
deformação. As mulheres devem dar prefe
as indicações de alimentos diet e light, que
rência a saltos quadrados, que tenham, no
podem ser boas opções para o controle do
máximo, 3 cm de altura. Evitar sapatos
diabetes. apertados, duros, de plástico, de couro sin
■ Pratique atividade física aeróbia moderada tético, com ponta fina, saltos muito altos e
por 50 minutos, 3 vezes por semana, e, se sandálias que deixam os pés desprotegidos.
possível, faça exercícios resistidos, como ■ Não utilizar calçados novos por mais de
musculação, por 30 minutos, 3 vezes por uma hora por dia, até que estejam macios.
semana. Se tiver dificuldade para fazê-lo
nessa intensidade, faça o que conseguir. Como conservar bem a insulina
■ Nunca exponha a insulina ao sol e evite o
Cuidados especiais com os pés do diabético
calor excessivo.
■ Os principais sintomas são perda de sensi ■ Não agite violentamente o frasco da insulina.
bilidade, dores, queimação, formigamento, ■ Mantenha-a em geladeira de uso domésti
agulhadas, dormência, fraqueza. Podem co, acima das gavetas dos vegetais, numa
ser piores à noite. temperatura entre 2 e 8°C.
■ A melhor maneira de prevenir problemas Evite colocar a insulina na porta, onde há
nos pés é manter o diabetes bem controla uma maior variação de temperatura. Não con
do, além de diariamente examinar seus gele a insulina e nunca a guarde ou a transpor
pés, e, se notar alguma alteração, avisar seu te junto com gelo seco.
médico. ■ Após a abertura do frasco ou refil, poderá
■ Verificar diariamente a presença de friei permanecer fora da geladeira em tempera
ras, cortes, calos, rachaduras, feridas ou tura ambiente, de preferência dentro da sua
alteração de cor. própria caixa.
■ Manter os pés limpos com água morna, ■ Nunca utilize insulina com data de valida
usar toalha macia sem esfregar. Se os pés de vencida ou que apresente alteração na
estiverem ressecados, mantenha a pele hi cor ou aspecto turvo.
dratada, mas não passe hidratante entre os ■ Caso a insulina esteja na geladeira, retire-a
dedos ou ao redor das unhas. de 10 a 15 minutos antes de iniciar sua
■ Usar meias sem costura, de algodão. utilização.

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DISLIPIDEMIA
MARCEL HIRATSUKA - FABIANASANO KUBO
CONCEITO dade intermediária (IDL), responsáveis pelo

Dislipidemia é um distúrbio que abrange di transporte de lípides de origem hepática, e a
versas alterações do metabolismo de lipoproteí lipoproteína A, cuja função fisiológica não é
nas e alteração na composição dessas partículas1,2. conhecida, mas está associada à formação e pro
gressão da placa aterosclerótica.
CLASSIFICAÇÃO A hipertrigliceridemia resulta do acúmulo
1. Hiperlipidemia isolada: elevação isolada do de quilomícrons e/ou de VLDL no comparti
mento plasmático, por diminuição da hidrólise
colesterol ligado às lipoproteínas de densi
dos triglicérides dessas lipoproteínas pela lipase
dade baixa (LDL).
lipoproteica ou aumento da síntese de VLDL.
2. Hipertrigliceridemia isolada: elevação iso
lada dos triglicérides (TG). A hipercolesterolemia resulta do acúmulo
3. Hiperlipidemia mista: elevação do colesterol de lipoproteínas ricas em colesterol ‒ como as
ligado às LDL e dos TG. LDL ‒ no compartimento plasmático.
4. Redução do colesterol ligado às lipoproteínas A dislipidemia pode ser primária (etiologia
de densidade alta (HDL)3,4. genética) ou secundária a doenças (hipotireoi
Altos valores de colesterol total (CT) e LDL e dismo, diabetes mellitus, síndrome nefrótica,
baixo HDL estão associados ao aumento do risco disfunção renal crônica, obesidade, alcoolis
de doença cardiovascular (DCV) na ordem de mo, icterícia obstrutiva) ou medicamentos
49% em homens e de 32% em mulheres11,34. (doses altas de diuréticos, betabloqueadores,
corticosteroides, anabolizantes)3,4.
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
Existem quatro grandes classes de lipo
proteínas: O diagnóstico é feito por meio da dosagem
1. Quilomícrons: transportam lípides absor sérica do CT, do HDL-c e LDL-c e dos TG. O
vidos pelo intestino; são ricos em TG. LDL também pode ser calculado pela fórmula
2. Lipoproteínas de densidade muito baixa de Friedewald: LDL-c = CT ‒ HDL-c ‒ TG/5,
(VLDL): transportam lípides de origem he sendo que TG/5 representa o VLDL-c. A fór
pática; também são ricas em TG. mula é imprecisa para indivíduos com dosa
3. LDL: transportam lípides de origem hepáti gem de TG > 400 mg/dL.
ca; são ricas em colesterol de densidade baixa. A coleta de sangue para análise da concen
4. HDL: são ricas em colesterol de densidade alta. tração de TG e para cálculo do LDL-c pela fór
Existem também as lipoproteínas de densi mula de Friedewald deve ser feita após jejum
de 12 horas. Para determinação do CT e do anos ou feminino < 65 anos); síndrome metabó

HDL-c, as amostras podem ser colhidas sem je lica; micro ou macroalbuminúria; hipertrofia
jum prévio. É recomendado não ingerir álcool ventricular esquerda; proteína C reativa de alta
nas 72 horas prévias e não realizar atividade sensibilidade > 2 mg/L; espessura íntima-média
física vigorosa nas 24 horas anteriores à coleta3. de carótidas > 1,00; escore de cálcio coronário >
A meta do tratamento varia de acordo com 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo; índice
o risco cardiovascular. Existem diversos algo tornozelo-braquial (ITB) < 0,9. Caso pelo me
ritmos para cálculo do risco, como o Escore de nos um desses fatores esteja presente, o indiví
Risco de Framingham, o Escore de Risco (ER) duo é reclassificado como de alto risco3.
Global e o ER pelo Tempo de Vida. Tem-se observado que grande parte dos in
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) divíduos com baixo risco em 10 anos apresenta
recomenda a estratificação de risco em etapas: alto risco ao longo do tempo de vida. Assim, a
Fase 1: identificação de condições que, caso SBC recomenda a utilização do ER pelo Tempo
presentes, levam o indivíduo a ser considerado de Vida para indivíduos de risco baixo e inter
de alto risco. As condições são as seguintes: mediário a partir dos 45 anos. Neste escore, os
■ doença aterosclerótica arterial coronária, fatores de risco CT, pressão arterial sistólica e
cerebrovascular ou obstrutiva periférica, diastólica, tabagismo e DM são classificados,
com manifestações clínicas (eventos car de acordo com seu controle, em ótimo, não óti
diovasculares); mo, elevado e principal. Conforme a situação
■ aterosclerose significativa subclínica docu dos fatores de risco, é calculado o ER pelo tem
mentada por metodologia diagnóstica; po de vida para homens e mulheres a partir dos
■ procedimentos de revascularização arterial; 45 anos. O risco calculado > 39% em homens e
■ diabetes melito tipos 1 e 2; > 20,2% em mulheres caracteriza alto risco
■ doença renal crônica; pelo tempo de vida3.
■ hipercolesterolemia familiar. As metas lipídicas conforme o risco cardio
Fase 2: caso o indivíduo não se enquadre vascular estão descritas na Tabela 10.13.
nas condições acima, aplicação do ER Global.
O escore permite estimar o risco cardiovascu TABELA 10.1 METAS LIPÍDICAS CONFORME RISCO
lar em 10 anos para homens e mulheres por CARDIOVASCULAR
meio da avaliação dos seguintes parâmetros: META PRIMÁRIA META SECUNDÁRIA

NÍVEL DE RISCO
idade, dosagem de HDL-c e CT, valor da pres LDL-c (mg/dL) (mg/dL)
são arterial sistólica, presença de tabagismo e Colesterol não

Alto LDL-c < 70
diabetes mellitus (DM). Conforme o risco esti HDL<100
mado, os indivíduos podem ser classificados em: Colesterol não
Intermediário LDL-c < 100
■ baixo risco: risco estimado < 5%; HDL< 130
■ risco intermediário: homens com risco > Meta Meta

Baixo
5% e < 20% e mulheres com risco > 5% e < individualizada individualizada
10%, ou indivíduos com risco < 5% que

apresentem história familiar de doença O colesterol não HDL, calculado por meio da
cardiovascular prematura; fórmula: “Colesterol não HDL = CT ‒ HDL-c”,
■ alto risco: homens que apresentem risco cal permite estimar a quantidade de partículas
aterogênicas no plasma (VLDL + IDL + LDL)3.
culado > 20% e mulheres com risco > 10%.
Fase 3: nos indivíduos classificados como de
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
risco intermediário, pesquisar a presença dos
seguintes fatores agravantes de risco: história ■ Perda de peso: recomendada para indiví
familiar de doença arterial coronariana prema duos com sobrepeso e obesidade7,11,15, com
tura (parente de primeiro grau masculino < 55 meta de perda de 10% do peso11.
Dislipidemia 59
■ Atividade física: leva à melhora do perfil ■ Animal fat (gordura animal, como
lipídico, com diminuição dos níveis de tri carne, principalmente os cortes gor
glicérides e aumento dos níveis de HDL5-10. durosos, salame, salsicha, alimentos
A recomendação geral para indivíduos fritos).
saudáveis é de 30 a 60 minutos de atividade ■ Got it awayfrom home (refeições gordu
física moderada a vigorosa na maioria dos rosas fora de casa).
dias, preferencialmente todos os dias7,11. O
■ Eat extra high-fat comercial foods (ali
aconselhamento médico, explicando todos
mentos comerciais altamente gorduro
os benefícios associados às atividades físi
sos, como doces, biscoitos e bolachas,
cas, ajuda a motivar os indivíduos e au
tortas).
menta o grau de adesão12.
As recomendações dietéticas propostas
■ Dieta: é a principal medida não farmacoló
pelo National Cholesterol Education Program
gica estudada no controle da dislipidemias.
Uma intervenção nutricional consegue re estão descritas nas Tabelas 10.2 e 10.311. É im
duzir, em média, em 11% os níveis séricos portante que as preferências individuais sejam
de colesterol, e, consequentemente, em 24% respeitadas, e que o indivíduo seja orientado
a incidência de DCV e em 21% a mortalida sobre a quantidade de alimento a ser consumi
de por DCV11,35. da, o modo de preparo e possíveis substitui
Para avaliar o consumo de alimentos ricos ções3. Pode ser indicado um nutricionista para
em gorduras saturadas e colesterol, podemos efetivar uma avaliação dietética individualiza
utilizar o Questionário CAGE: da e prestar um melhor aconselhamento. A rea
■ Cheese (queijo, leite/iogurte integral, valiação do resultado da intervenção dietética
margarina, sorvetes e cremes). deve se dar após 6 semanas11.
TABELA 10.2 RECOMENDAÇÕES GERAIS DE NUTRIENTES
NUTRIENTE RECOMENDAÇÃO FONTES
Soja e óleo de soja, milho e girassol, canola,

Gordura poli-insaturada Até 10% das calorias totais linhaça, peixes de águas frias (cavala, sardi
nha, salmão, arenque)
Óleo de oliva e canola, azeitona, abacate,

Gordura monoinsaturada Até 20% das calorias totais
amendoim, castanhas, nozes, amêndoas
Gordura animal (carnes gordurosas, leite e

Gordura saturada < 2% das calorias totais derivados), polpa e leite de coco e alguns
óleos vegetais, como o de dendê
Gordura total 25-35% das calorias totais Óleosegorduras
Amido e açúcar, encontrados em pães,

Carboidratos 50-60% das calorias totais frutas, cereais, grãos, legumes, leite e
derivados
Frutas com pectina,psillium, aveia, cevada,

Fibras solúveis 5-15 gramas/dia
feijão, grão de bico, lentilha, ervilha
Aproximadamente 15%das calo Carnes, feijão, legumes, soja, castanhas,

Proteína
rias totais leite e derivados
Alimentos de origem animal, como vísceras,

leite integral e seus derivados, embutidos,
Colesterol < 200 mg/dL
frios, gema de ovo, pele de aves e frutos
do mar
TABELA 10.3 RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS GERAIS
ALIMENTO QUANTIDADE OBSERVAÇÕES
≥ 6 porções/dia; ■ Preferencialmente pães, cereais, massas, arroz, batata,

Pães e cereais ajuste conforme feijão, ervilha; de preferência alimentos integrais.
necessidades calóricas ■ Consumir com moderação: bolos, biscoitos, croissant.
Legumes e verduras 3-5 porções/dia
Frutas 2-4 porções/dia
■ Preferencialmente desnatados ou com baixo teor de gordura.
Laticínios 2-3 porções/dia
■ Evitar sorvete, creme de leite, queijos gordurosos.
Ovos ≤ 2 gemas/semana Claras de ovo podem ser consumidas com frequência.
■ Preferencialmente carnes magras, aves sem pele e peixe;
podem ser parcialmente substituídos por produtos à base
Carnes, aves e peixe ≤ 150 gramas/dia de soja.
■ Evitar costela, bacon, salame, salsicha, fígado, aves com

pele.
■ Preferencialmente gordura insaturada, óleos vegetais,
Ajuste conforme castanhas.
Óleos e gorduras
necessidades calóricas
■ Evitar manteiga, margarina sólida, chocolate, coco.
Fonte: Adaptado de National Cholesterol Education Program; Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel
III) ‒ final report. Circulation 2002, 106:3143.
■ Gorduras saturadas: o conteúdo alimentar comparados a dieta com ácidos graxos in
de gorduras saturadas influencia direta saturados. As maiores fontes de gorduras
mente os níveis lipídicos plasmáticos11. A trans são produtos assados como biscoitos
ingesta também tende a aumentar os níveis tipo cream crackers, cookies e pães, além de
de HDL-c17. frituras como batatas fritas11.
Os indivíduos com hipercolesterolemia de ■ Gorduras monoinsaturadas: estudos suge
vem reduzir a ingesta de colesterol e gordura rem que o aumento do consumo de gordu
saturada11,15,16. A redução de 1% na quantidade ras monoinsaturadas leve à melhora do
de gorduras saturadas resulta em uma redução perfil lipídico, com redução do LDL, ma
de 2% do colesterol total11. nutenção ou pequeno aumento da dosagem
As principais fontes de ácidos graxos satu de HDL-c e sem elevação de TG. Mas não
rados são laticínios (leite integral, manteiga, há estudos clínicos controlados que com
sorvetes, cremes), carnes vermelhas, óleo de provem o benefício cardiovascular11,13,17,18.
coco e produtos fritos. O seu consumo deve ser O principal ácido graxo monoinsaturado é
menor que 7% do total de energia11. o ácido oleico, encontrado em óleos vegetais,
■ Colesterol: a dieta rica em colesterol está asso como o azeite, e em nozes e castanhas.
ciada ao aumento de níveis lipídicos, porém o ■ Gorduras poli-insaturadas: estão associa
grau de aumento varia de pessoa a pessoa. das à redução dos níveis de LDL-c e discre
Também está associada à elevação de HDL37. ta queda dos níveis de HDL e TG7, 11, 15. Al
As principais fontes de colesterol são ovos gumas metanálises de estudos controlados
(gema), laticínios e carnes vermelhas. Recomen revelam que a substituição de ácidos graxos
da-se uma ingestão menor que 200 mg/dia. saturados por gorduras poli-insaturadas
■ Gordura trans: deve-se evitar o consumo promoveu uma redução do risco cardiovas
de ácidos graxos trans, que aumentam os cular. As gorduras poli-insaturadas são en
níveis de LDL-c e TG, e reduzem os de contradas nos óleos vegetais líquidos e se
HDL-c. As gorduras hidrogenadas são en milíquidos. Recomenda-se uma ingestão
contradas nos óleos vegetais hidrogenados de até 10% do gasto energético total11.
e gordura animal11. Estudos randomizados A Tabela 10.4 mostra a proporção de gor
demonstram que a ingestão de gorduras duras totais, colesterol e ácidos graxos em al
trans aumenta os níveis de LDL quando guns alimentos25.
Dislipidemia 61
TABELA 10.4 COMPOSIÇÃO DE ALIMENTOS POR 100 GRAMAS DE PARTE COMESTÍVEL
ÁCIDOS GRAXOS
GORDURAS COLESTEROL Poli

DESCRIÇÃO DOS ALIMENTOS Saturados Monoinsaturados
TOTAIS (g) (mg) -insaturados
(g) (g)
(g)
Azeite de dendê 100,0 NA 43,1 40,1 16,6
Azeite de oliva extravirgem 100,0 NA 14,9 75,5 9,5
Manteiga com sal 82,4 201 49,2 20,4 1,2
Margarina com óleo hidrogena

67,4 NA 14,9 18,2 21,4
do com sal (65% de lipídeos)
Óleo de canola 100,0 NA 7,9 62,6 28,4
Óleo de girassol 100,0 NA 10,8 25,4 62,6
Óleo de milho 100,0 NA 15,2 33,4 50,9
Óleo de soja 100,0 NA 15,2 23,3 60,0
Bacalhau salgado cru 1,3 139 0,6 0,3 0,2
Cação,posta crua 0,8 36 0,1 0,1 0,2
Camarão, grande, cru 0,5 124 0,1 0,1 0,2
Filé de pescada cru 4,0 65 0,9 2,3 0,3
Salmão sem pele, fresco, cru 9,7 53 2,5 2,9 3,1
Sardinha inteira crua 2,7 61 1,7 0,5 0,2
Carne bovina ‒ costela crua 31,8 44 14,9 12,7 0,3
Carne bovina ‒ fígado cru 5,4 393 2,8 1,5 0,1
Carne bovina ‒ picanha

14,7 60 6,1 6,7 0,3
com gordura crua
Carne bovina ‒ picanha

4,7 75 2,0 2,1 0,1
sem gordura crua
Frango ‒ coração cru 18,6 159 4,9 6,3 3,4
Frango ‒ coxa com pele crua 9,8 97 3,0 4,1 2,2
Frango ‒ coxa sem pele crua 4,9 91 1,6 2,1 0,8
Frango ‒ fígado cru 3,5 341 1,3 0,7 0,6
Frango ‒ peito sem pele cru 3,0 59 1,1 1,3 Tr
Peru congelado cru 1,8 68 0,4 0,4 0,7
Porco ‒ costela crua 19,8 69 7,4 8,3 2,3
Porco ‒ lombo cru 8,8 55 3,3 3,7 1,0
Salame 30,6 85 9,6 12,1 4,7
Toucinho cru 60,3 73 17,7 20,1 10,1
Creme de leite 22,5 66 11,8 5,1 0,5
Leite de vaca em pó desnatado 0,9 25 0,6 0,2 Tr
Leite de vaca em pó integral 26,9 85 16,3 7,1 0,5
Queijo minas frescal 20,2 62 11,4 5,8 0,4
Queijo muçarela 25,2 80 14,2 6,0 0,5
Ovo de galinha inteiro cru 8,9 356 2,6 3,6 1,2
Leite de coco 18,4 NA 15,6 0,9 0,2
Maionese tradicional com ovos 30,5 42 4,1 6,4 15,4

Castanha-de-caju torrada
46,3 NA 7,7 26,5 8,1
salgada
Coco cru 42,0 NA 30,0 1,5 0,3
Semente de linhaça 32,3 NA 4,2 7.1 25,3
Noz crua 59,4 NA 5,6 8,7 44,1
Abreviaturas: NA: não aplicável; Tr = traços.

Fonte: Adaptado de: Lima DM, Padovani RM, Amaya DBR, Farfán JA, Nonato CT, Lima MT. Tabela Brasileira de Composi
ção de Alimentos ‒ TACO ‒ 4. ed. revisada e ampliada. Campinas: NEPAUNICAMP, 2011. 161 p.
■ Fibras: as fibras solúveis reduzem o tempo ■ Álcool: na hipertrigliceridemia, é recomen

de trânsito gastrointestinal e a absorção en dada interrupção do consumo de álcool7, 13.
teral do colesterol, promovendo a queda do ■ Soja: ainda não há evidências suficientes
LDL. Estudos mostraram que o consumo para recomendação de consumo de soja vi
de 5 a 15 gramas de fibras solúveis resulta sando melhora do perfil lipídico24,28.
em redução nos níveis de CT em 2 a 12% e ■ Fitoesterois: presentes em pequenas quanti
nos de LDL-c em 5 a 20%19. dades em óleos vegetais; inibem a absorção
As fibras solúveis são encontradas princi intestinal do colesterol. Alguns estudos
palmente na aveia, frutas ricas em pectinas, mostraram redução dos níveis de LDL-c e
feijões, guar e psillium. É recomendada a inges CT após o consumo de margarina enrique
ta diária de 5 a 10 gramas de fibras solúveis11. A cida com sitostanol ou estanol. Não se sabe
quantidade de fibras de alguns alimentos está se a ingesta a longo prazo leva à redução da
descrita na Tabela 10.5. absorção de vitaminas lipossolúveis11,19,24,29,30.
TABELA 10.5 FONTES DE FIBRAS
ALIMENTO FIBRAS SOLÚVEIS (g) FIBRAS TOTAIS (g)
Grãos cozidos (1/2 xícara)
Cevada 1,0 4,0
Aveia 1,0 2,0
Feijão preto 2,0 5,5
Feijão vermelho 3,0 6,0
Feijão-fava 3,5 6,5
Feijão carioca 2,0 7,0
Lentilha 1,0 8,0
Grão-de-bico 1,0 6,0
Sementes depsillium moídas (1 colher de sopa) 5,0 6,0
Frutas (1 média)
Maçã 1,0 4,0
Frutas cítricas 2,0 2,0 a 3,0
Pera 2,0 4,0
Ameixa seca 1,5 3,0
Legumes cozidos (1/2 xícara)
Couve de Bruxelas 3,0 4,5
Cenoura 1,0 2,5
Fonte: Adaptado de National Cholesterol Education Program; Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel
III) ‒ final report. Circulation 2002,106:3143.
Dislipidemia 63
■ Ômega-3: ácido graxo poli-insaturado tipo vermelha, ingestão moderada de vinho

3. É encontrado na semente e óleo de soja e (1-2 taças/dia), alto consumo de grãos
linhaça, óleo de canola, nozes e castanhas, não refinados, legumes, castanhas, fru
na forma de ácido linoleico ou em óleo de tas e verduras. Diversos estudos mostra
peixe na forma de ácido eicosapentaenoico ram associação dessa dieta com dimi
(EPA) e ácido docosa-hexaenoico (DHA). nuição da mortalidade cardiovascular, e
O consumo moderado de peixes está asso alguns estudos mostraram associação
ciado a um menor risco de morte por DCV na com melhora do perfil lipídico19,24,32,33.
maioria dos estudos. No entanto, o consumo
de EPA e DHA não tem impacto nos níveis de TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
colesterol, apenas reduz o TG11,19-23. Somente Os principais fármacos utilizados para tra
alguns estudos com ômega-3 conseguiram de tamento da dislipidemia são:
monstrar uma redução de mortalidade por ■ Estatinas: são a terapia mais validada por
DCV como prevenção secundária. estudos clínicos para reduzir a incidência
■ Dietas específicas: existem estudos com vá de eventos cardiovasculares. São a primeira
rios tipos de dieta visando melhora do per escolha para terapias de prevenção primá
fil lipídico, entre outras finalidades. Alguns ria e secundária. Promovem redução do
exemplos são: LDL-c e do TG.
■ Portfólio dietético: envolve incorpora ■ Resinas: promovem redução dos níveis de
ção de fitoesterois, proteína de soja, fi LDL-c, mas podem levar ao aumento dos
bras e castanhas na dieta. Estudos mos TGs plasmáticos. São recomendadas em as
traram maior redução no nível de sociação ao tratamento com estatinas
LDL-c em relação a indivíduos-contro quando a meta de LDL-c não é obtida ape
le, que seguiram dieta pobre em gordu sar do uso de estatinas potentes em doses
ra saturada19,31. efetivas.
■ Dieta do Mediterrâneo: caracterizada ■ Ezetimiba: promove redução dos níveis de
por ingestão relativamente alta de gor LDL-c; sua associação é recomendada
duras totais (25-35% das calorias to quando a meta de LDL-c não é obtida por
tais), principalmente óleo de oliva, com meio do tratamento com estatinas.
elevada proporção de gorduras mo ■ Fibratos: promovem redução dos níveis de
noinsaturadas, consumo moderado a TG e aumento do HDL-c; são utilizados no
alto de peixes, baixo consumo de carne tratamento da hipertrigliceridemia.
DISLIPIDEMIA 5. Evitar consumo de álcool.

Medidas para reduzir o colesterol
Questionário CAGE:
1. Se estiver acima do peso ideal, deve-se
■ Cheese (queijo, leite/iogurte integral, mar
perder cerca de 10% do peso.
2. Realizar 30 a 60 minutos de atividade físi garina, sorvetes e cremes).
ca moderada a vigorosa diariamente. Peça ■ Animal fat (gordura animal, como carne,
orientação ao seu médico. principalmente os cortes gordurosos, sala
3. Evitar o consumo de gorduras saturadas, me, salsicha, alimentos fritos).
que estão descritas a seguir: ■ Got it away from home (refeições gorduro
4. Aumentar a ingesta de fibras solúveis: re
sas fora de casa).
duzem o tempo de trânsito gastrointestinal
■ Eat extra high-fat comercialfoods (alimentos
e a absorção enteral do colesterol. Ingerir 5
a 15 gramas: aveia, frutas ricas em pectinas, comerciais altamente gordurosos, como do
feijões, guar e psillium. ces, biscoitos e bolachas, tortas).
* As orientações aos pacientes estão disponíveis no site www.gerosaude.com.br/manualdeterapeuticanaomedicamentosa.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
CAROLINA BARBOSATRINDADE - SILENO DE QUEIROZ FORTES FILHO
CONCEITO saudáveis, são as principais responsáveis pelo

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é surgimento de HAS2,6.
definida por níveis de pressão arterial (PA) Com o envelhecimento, os vasos arteriais
sustentados maior ou igual a 140 mmHg de sis tornam-se mais rígidos, aumentando a resis
tólica e 90 mmHg de diastólica. Considerada tência vascular periférica. Há um declínio na
um problema de saúde pública, é a doença crô sensibilidade dos barorreceptores arteriais, que,
nica mais prevalente no mundo. Aumenta linear além de exigirem um nível de pressão maior
mente com a idade e é um dos principais fato para estimular uma frequência cardíaca com
res de risco para as doenças cardiovasculares, pensatória, provocam maior ativação do siste
dentre elas o acidente vascular encefálico e o ma nervoso simpático. Outros fatores também
infarto agudo do miocárdio1,2. contribuem: a disfunção endotelial, a redução
A prevalência de HAS nos estudos com po na excreção renal de sódio, a baixa atividade da
pulação brasileira varia de 22,3 a 43,9%. Em renina plasmática, a resistência insulínica e a
idosos entre 60 e 69 anos, esse número é maior adiposidade central6,7.
que 50%, e nos acima de 70 anos chega a 75%1-3. Em relação aos fatores genéticos e socioe
Dados do DATASUS de 2010 revelam que a conômicos, indivíduos com história familiar
maior causa de mortalidade em idosos, naquele de HAS, negros e com baixa escolaridade estão
ano, no Brasil foi por doenças do aparelho cir mais suscetíveis a desenvolver HAS. Os hábitos
culatório, 36,0%4. de vida não saudáveis são importantes, pois
Outro conceito importante no cuidado ao são modificáveis. Dentre eles, destacam-se o
paciente idoso é a hipertensão sistólica isolada, sedentarismo, a obesidade e o consumo exces
que ocorre quando a PA sistólica é maior ou sivo de sódio e álcool2,6.
igual a 140 mmHg e a PA diastólica é normal.
Após os 50 anos, a PA sistólica aumenta e a PA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
diastólica tende a cair5. A HAS costuma ser assintomática, motivo
pelo qual permanece negligenciada na maior par
FISIOPATOLOGIA te dos casos. Não é incomum que a primeira ma
A HAS essencial, responsável por mais de nifestação seja um evento cardiovascular como
95% dos casos de hipertensão, possui causa síndrome coronariana aguda, edema agudo de
multifatorial. Alterações fisiológicas relaciona pulmão ou acidente vascular cerebral. Por isso,
das à idade, em conjunto com fatores genéti a pressão arterial deve ser medida em toda con
cos, socioeconômicos e hábitos de vida não sulta médica ou da equipe multiprofissional 1,2.
DIAGNÓSTICO ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
É geralmente clínico, por meio da verifica Tem por definição avaliar o risco do indi
ção de no mínimo duas medidas com níveis víduo para doença cardiovascular e auxiliar
pressóricos citados anteriormente1,2. Para ca na definição de metas terapêuticas. É baseado
sos duvidosos, há a opção de realizar a Medida nos fatores de risco cardiovascular tradicio
Residencial de Pressão Arterial (MRPA) ou a nais e adicionais, lesões de órgão-alvo e con
Medida Ambulatorial de Pressão Arterial dições clínicas associadas, conforme visto na
(MAPA). A MRPA pode ser realizada com Tabela 11.11,2,8,9.
duas medidas pela manhã, antes do desjejum, e Os fatores de risco tradicionais são os se
duas medidas à noite, antes do jantar, por 4 ou guintes: idade (homem > 55 anos e mulheres >
6 dias. Os valores considerados anormais de 65 anos); tabagismo; dislipidemia (triglicéri
MRPA são pressão arterial sistólica (PAS) mé des > 150 mg/dL, LDL colesterol > 100 mg/dL,
dia acima de 130 mmHg e pressão arterial HDL < 40 mg/dL); diabetes melito e história
diastólica (PAD) média acima de 85 mmHg. A familiar de doença cardiovascular prematura
MAPA é realizada com medidas de PA a cada (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos). Já os
30 minutos durante os períodos de vigília e fatores de risco adicionais são: glicemia de
sono por 24 horas. Os valores anormais mé jejum entre 100 e 125 mg/dL; circunferência
dios de PA em 24 horas são ≥ 130 x 80 mmHg, abdominal aumentada (homens > 102 cm e mu
PA em vigília ≥ 140 x 85 mmHg e PA no sono ≥ lheres > 88 cm); pressão de pulso > 65 mmHg;
120x70 mmHg10. história de pré-eclâmpsia na gestação e histó
A história clínica e o exame físico, além de ria familiar de HAS1.
confirmarem o diagnóstico, são fundamentais As lesões de órgão-alvo podem ser represen
para identificar fatores de risco cardiovascular, tadas por: hipertrofia ventricular ao eletrocar
avaliar lesões de órgão-alvo, pesquisar outras diograma ou ecocardiograma; espessura médio
doenças associadas, estratificar o risco car -intimal de carótida > 0,9 mm ou presença de
diovascular e detectar indícios de hipertensão placa de ateroma; índice tornozelo-braquial <
secundária1,2,8,9. 0,9; clearance de creatinina < 60 mL/min; pre
A avaliação básica com exames comple sença de microalbuminúria de 30-300 mg/24h
mentares inclui dosagem de glicemia de jejum, ou relação albumina/creatinina > 30 mg/g e ve
perfil lipídico (colesterol total, HDL e triglicé locidade de onda de pulso > 12 m/s1.
rides plasmáticos), creatinina plasmática, po As condições clínicas associadas incluem: doen
tássio plasmático, ácido úrico plasmático, aná ça cerebrovascular; doença cardíaca coronariana;
lise de urina e realização de eletrocardiograma insuficiência renal ou nefropatia diabética; retino
convencional1,2,8,9. patia avançada e doença arterial periférica1.
TABELA 11.1 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR SEGUNDO AFERIÇÕES PRESSÓRICAS
NORMOTENSÃO HIPERTENSÃO
ÓTIMO NORMAL LIMÍTROFE ESTÁGIO 1 ESTÁGIO 2 ESTÁGIO 3
CLASSIFICAÇÃO
PRESSÓRICA PAS: < 120 PAS: 120-129 PAS: 130-139 PAS: 140-159 PAS: 160-179 PAS: ≥180
e/ou e/ou e/ou e/ou e/ou e/ou
PAD: < 80 PAD: 80-84 PAD: 85-89 PAD: 90-99 PAD: 100-109 PAD: ≥110
Moderado
*
Nenhum FR Basal Basal Basal Baixo risco Alto
risco
1 a2FR Baixo Baixo Baixo Moderado Moderado Muito alto
**
≥3 FR, LOA ou DM Moderado Moderado Alto Alto Alto Muito alto
***
CCA Muito alto Muito alto Muito alto Muito alto Muito alto Muito alto
* FR: fatores de risco, que são idade (homem > 55 anos e mulheres > 65 anos); tabagismo; dislipidemia (triglicérides > 150
mg/dL, LDL colesterol > 100 mg/dL, HDL < 40 mg/dL); diabetes melito e história familiar de doença cardiovascular prema
tura (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos). Já os fatores de risco adicionais são: glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL;
circunferência abdominal aumentada (homens > 102 cm e mulheres > 88 cm); pressão de pulso > 65 mmHg; história de pré
-eclâmpsia na gestação e história familiar de HAS.
** LOA: lesão de órgão-alvo; DM: diabetes melito.
*** CCA: Condições Clínicas Associadas, que são doença cerebrovascular; doença cardíaca coronariana; insuficiência renal
ou nefropatia diabética; retinopatia avançada e doença arterial periférica.
Hipertensão arterial sistêmica 69
TERAPÊUTICA NÃO MEDICAMENTOSA quando a PA estiver acima de 160 x 105

1. Perder peso e reduzir a circunferência ab mmHg. Em idosos, educadores físicos e/ou
dominal. A perda de 3-9% de peso pode fisioterapeutas são os profissionais habili
reduzir até 3 mmHg dos níveis de pressão tados para supervisionar esses exercícios. É
sistólica e diastólica. O índice de massa cor importante, sempre, uma avaliação médica
poral (IMC) a ser alcançado deve ser menor antes de iniciar atividade física23,24,25,26.
que 25 kg/cm2, e a circunferência abdomi 6. Estimular a interrupção do tabagismo. O
nal deve ser menor que 102 cm para homens fumo é um dos principais fatores de risco
para doenças cardiovasculares. Pacientes
e menor que 88 cm para mulheres. Após o
devem ser aconselhados em toda consulta a
emagrecimento, o paciente deve ser conti
parar de fumar. É preciso informá-los dos
nuamente estimulado a manter o peso11-15.
malefícios desse hábito e dos benefícios da
2. Orientar o consumo de dieta saudável. A
cessação, inclusive na idade idosa27,28,29.
dieta DASH (Diet Approaches to Stop
7. Orientar o controle do estresse emocional.
Hypertension), desenvolvida para indivíduos
Meditação, musicoterapia e yoga são técni
com hipertensão, recomenda escolher ali
cas de controle emocional que podem aju
mentos com pouca gordura saturada, co
dar na adequação da pressão arterial30,31.
lesterol e gordura total; comer muitas fru
8. Recomendar exercícios respiratórios lentos
tas e hortaliças; incluir duas ou três porções
de 15 minutos por dia em ambiente calmo.
de laticínios desnatados ao dia; preferir os
A frequência respiratória deve ser menor
alimentos integrais; comer castanhas, se
que 10 incursões por minuto32.
mentes e grãos; não adicionar sal aos ali
9. Reforçar a adesão ao tratamento. O escla
mentos; diminuir ou evitar consumo de
recimento do caráter crônico da hiperten
comidas e bebidas com açúcar16-18.
são arterial, das consequências do mau
3. Reduzir o consumo de sal. O uso recomen
controle pressórico, da importância da
dado é de 6 g de sal de cozinha (equivalen adesão e das estratégias não farmacológi
te a < 2,4 g de sódio) por dia. Uma colher cas e farmacológicas são medidas que evi
de café rasa corresponde a 1 g. Evitar mo tam a descompensação da HAS ou o aban
lhos e caldos prontos, já que possuem sal dono do tratamento33.
em excesso1,10,18. 10. Participação de equipe multiprofissional.
4. Consumir álcool em quantidade modera Todas as medidas citadas devem ser enco
da. Para aqueles que consomem com mais rajadas por todos os profissionais da saúde
frequência, orientar até 30 g de álcool para que lidam com indivíduos idosos1.
homens e até 15 g de álcool para mulheres
por dia. O volume para 30 g de etanol equi TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
vale a aproximadamente 2 latas de 350 mL O arsenal terapêutico para o tratamento da
de cerveja, ou 1 garrafa de 650 mL de cerve hipertensão arterial é amplo. A escolha do
ja, ou 2 taças de 150 mL de vinho, ou ainda agente anti-hipertensivo, no idoso, deve ser
2 doses de 50 mL de uísque, vodka ou ajustada de acordo com suas comorbidades e
aguardente19-21. Não há comprovação de com os outros fatores de risco cardiovascular.
que doses baixas de bebidas alcoólicas, in As medicações devem ser iniciadas em doses
clusive vinho, podem trazer benefício car baixas e aumentadas gradualmente, pelo risco
diovascular22. de hipotensão postural e de eventos adversos
5. Estimular a realização de atividade física mais comuns nessa faixa etária1,2,8,9. Há bene
por 30 a 60 minutos, quatro a sete dias por fício do tratamento inclusive em indivíduos
semana. A atividade física deve envolver muito idosos5,34,35.
exercícios aeróbicos e resistidos em mode Medicações de primeira escolha incluem
rada intensidade. O treino deve ser suspenso diuréticos, antagonistas do canal de cálcio,
inibidores da enzima conversora de angiotensi to da renina. Outras classes de medicações são os

na (IECA), betabloqueadores, bloqueadores do alfabloqueadores, os vasodilatadores diretos e os
receptor de angiotensina-1 (BRA) e inibidor dire agonistas de receptores alfa-2 centrais1,2,8,9.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA da mesa. Evite molhos e caldos prontos, pois

Os 10 passos para o controle da possuem sal em excesso.
hipertensão arterial 5. Reduzir o consumo de álcool.
6. Realizar atividade física por ____ minutos,
1. Perder peso. Perca___ kg do seu peso atual
____ dias por semana. Faça sempre uma
em ___ meses. avaliação médica periódica antes de iniciar
2. Reduzir a circunferência abdominal para atividade física.
menos que 102 cm em homens e menos que 7. Parar de fumar. Marque um dia para parar
88 cm em mulheres. de fumar: ___/___/___.
3. Consumir uma dieta saudável. Escolha ali 8. Controlar o estresse. Meditação, terapia
mentos com pouca gordura saturada, co com música e yoga são algumas alternativas.
lesterol e gordura total; coma muitas frutas 9. Fazer exercícios respiratórios lentos de 15
e hortaliças; inclua duas ou três porções de minutos por dia, em ambiente calmo, res
laticínios desnatados por dia; prefira os ali pirando 10 vezes por minuto.
mentos integrais; coma castanhas, semen 10. Além das medidas anteriores, tomar as me
tes e grãos; diminua ou evite o consumo de dicações conforme a receita médica.
comidas e bebidas com açúcar. Peça para um profissional de saúde medir
4. Reduzir o consumo de sal. No máximo 6 co sua pressão arterial, pois você pode estar com a
lheres de café rasas por dia. Retire o saleiro pressão alta e não sentir nada.

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HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
WILSON JACOB FILHO ■ FÁBIO PADOAN MEDEIROS DA SILVA
CONCEITO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Hipotensão ortostática é a redução de no Costuma ocorrer após mudança postural

mínimo 20 mmHg na pressão arterial sistólica súbita. As mais típicas são tontura, pré-síncope
ou de 10 mmHg na pressão arterial diastólica e síncope6,11,12. Pode manifestar-se com sinto
nos primeiros 3 minutos com o cliente em or mas inespecíficos como fadiga, náuseas, déficit
tostase, após ter saído da posição de decúbito1,2. cognitivo, turvação visual, cefaleia4,7,9,13, dor
tipo anginosa, convulsões, ataque isquêmico
Tem uma prevalência de 6% nos idosos da co transitório e acidente vascular encefálico14.
munidade, de 54% nas instituições de longa per Também existe a chamada hipotensão pós
manência e de 68% nas enfermarias geriátricas3. -prandial, cujos sintomas podem aparecer cer
ca de 15 a 90 minutos após uma refeição15,16.
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
Ao colocar-se em pé, cerca de 500 a 1000 mL
de sangue acumulam-se nos membros inferio Geralmente clínico, por meio de anamnese
res e na circulação esplâncnica. Barorreceptores e exame físico, verificando a queda de níveis
induzem uma vasoconstrição periférica, que pressóricos já citada17. Para casos duvidosos,
leva ao aumento do retorno venoso ao coração e pode-se realizar o tilt-test9,15.
consequente melhora do débito cardíaco, limi
tando, assim, a queda da pressão arterial. Uma
falha nessa resposta pode levar à hipotensão or 1. Verificar se o paciente utiliza medicamen
tostática de origem neurogênica4,5,6,7. tos que possam contribuir com a ocorrên
■ Neurogênica: atrofia de múltiplos sistemas, cia da hipotensão ortostática7,13,15. Avaliar o
falência autonômica pura, doença de Lewy, risco-benefício da redução ou suspensão
dessas medicações8.
doença de Parkinson, neuropatia diabética,
2. Orientar o paciente a levantar vagarosa
deficiência de vitamina B12, amiloidose,
mente, tanto para a mudança da posição
porfiria, paraneoplásica, Aids4,5,7,8,9. supina para sentada quanto para a mudan
■ Não neurogênica: medicamentos anti-hi ça da posição sentada para de pé9,15. Se os
pertensivos (principalmente diuréticos, al sintomas forem mais intensos, deve-se
fa-bloqueadores e nitratos), neurolépticos, aguardar alguns minutos a cada mudança
antidepressivos e antiparkinsonianos. Ou de posição11. Essas recomendações são váli
tras causas incluem desidratação, cardio das após longos períodos em decúbito, ge
patias, descondicionamento físico e insufi ralmente após dormir, quando os sintomas
ciência adrenal4,5,8,9,10. costumam ser mais evidentes.
3. Evitar decúbito prolongado8,9. café costuma ter 80 mg de cafeína, e uma

4. Aumentar a ingesta hídrica (2 a 2,5 L por xícara de chá, 50 mg24.
dia), caso não haja contraindicação15. Para 13. Medidas que melhoram o retorno venoso
uma elevação mais rápida da pressão arte podem ser eficazes. As principais são: cru
rial, pode-se tomar 500 mL de líquido rapi zar as pernas, ficar de cócoras e realizar
damente (em cerca de 5 minutos)6,7,8,11,13,18. contração dos músculos das pernas e do
Isso pode ser útil antes de levantar-se, após abdome4,6,7,8,11,13,25.
decúbito prolongado. 14. Recomendar a realização de atividade física
5. Evitar lugares quentes, banhos quentes e leve e/ou natação, após avaliação cuidadosa
saunas, devido ao risco de desidratação4,9,15. dos potenciais riscos e benefícios4,7,9,13. A fi
6. Aumentar a ingestão de sódio6,9,15, se não sioterapia direcionada para essa etiologia cos
houver contraindicação. Pode-se utilizar tuma apresentar importante contribuição.
até 10 g de sódio por dia7,8,11,13. 15. Manter controle adequado da hipertensão
7. Elevar a cabeceira da cama em 10° a 20°, arterial sistêmica, pois a sua não compen
isto é, 20 a 40 cm7,8,11,13,19,20. sação favorece a ocorrência de hipotensão
8. Orientar o uso de meias elásticas9,15,23, de mé ortostática9,26,27.
dia compressão, com extensão até a raiz da
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
coxa (7/8), por serem as mais eficazes4. Pode
-se associar o uso de faixa abdominal de mé Deve-se afastar e corrigir causas potencial
dia compressão6,7,8,11,21,22. As meias devem ser mente deflagradoras como desidratação e uso de
colocadas pela manhã, antes de sentar-se na medicações, e iniciar medidas não farmacológi
cama; a sua retirada deverá ocorrer apenas à cas para correção da hipotensão. Quando as me
noite, quando estiver deitado na cama13. didas citadas não forem suficientes, poderá ser
9. Para reduzir o risco da hipotensão pós necessária a associação de fármacos. A medica
-prandial, orientar o paciente a evitar refei ção mais utilizada é a fludrocortisona, que é um
ções volumosas e dar preferência a fracio mineralocorticoide. Outras opções são midodri
namento, com 5 a 6 refeições diárias4,7,8,9. na, octreotida, efedrina, pseudoefedrina, piridos
Caso a hipotensão pós-prandial seja muito tigmina, ioimbina, di-hidroergotamina e eritro
intensa, permanecer sentado, de preferên poietina4,6,7,8,11,15,28,29,30. Implante de marca-passo
cia em cadeira reclinável, por alguns minu pode ser indicado em casos mais severos, com
tos até 2 horas após a refeição15. resposta inadequada às medidas iniciais9.
10. Evitar realizar atividades físicas nas pri A adoção de medidas para controle da hi
meiras 2 horas após as refeições7. potensão postural poderá acarretar hiper
11. Desencorajar o uso de bebidas alcoóli tensão supina, principalmente naqueles que
cas4,8,9,13,15. passarem a receber terapia medicamentosa7.
12. Uma medida que pode contribuir é a inges Quando essa elevação pressórica for intensa,
tão de 100 a 200 mg de cafeína, 3 vezes ao pode-se utilizar agentes hipotensores de curta
dia, de preferência logo após as refeições duração para o período noturno, enquanto es
principais4. Considerar que uma xícara de tiver em decúbito6,8,11.
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA 3. Tomar líquidos (água ou sucos) para com

Hipotensão postural pletar pelo menos________ litros por dia.
4. Utilizar alimentos com sal até____ gra
1. Levantar-se SEMPRE devagar, tanto quan
do está deitado e vai sentar-se como quan mas/dia.
do vai levantar-se da cama ou da cadeira. 5. Utilizar meias elásticas (tipo______________ )
2. Evitar ficar deitado por muito tempo, ou faixa de compressão do abdome (tipo
principalmente fora do horário habitual ________________________________ ). Estas
devem ser SEMPRE colocadas pela manhã
de dormir.
Hipotensão ortostática 75
(antes de sentar-se na cama) e retiradas 10. Tomar___ xícaras de café após as refeições.
apenas à noite, quando já estiver deitado na 11. Realizar atividades físicas leves,___ minu
cama. Também deverão ser retiradas se for tos/sessão e___ vezes na semana, mas evi
deitar um pouco durante o dia, e colocadas tar fazê-lo nas primeiras duas horas após as
quando for sair da cama. refeições.
6. Elevar a cabeceira da cama em___ centí
12. Quando ocorre tontura após alimentar-se,
metros com blocos de madeira ou tijolos.
procurar não ficar em pé nos 60 a 90 minu
7. Evitar lugares quentes, banhos quentes ou
tos após a refeição.
saunas.
8. Evitar comer refeições muito volumosas. 13. Se sentir tontura ou outros sintomas rela
Coma pelo menos 5 a 6 vezes ao dia, em re cionados à queda de pressão, procurar cru
feições de menor volume. zar as pernas, agachar-se ou deitar, pois
9. Evitar bebidas alcoólicas. isso pode aliviar essas manifestações.

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INSUFICIÊNCIA VENOSA PERIFÉRICA
ELINA LIKA KIKUCHI ■ MARIANA FURUGEN CESAR DE ANDRADE
CONCEITO C3 Edema
A insuficiência venosa periférica é deter Alterações tróficas de pele (pigmentação e/
C4
minada por hipertensão no sistema venoso dos ou eczema, lipodermatoesclerose)
membros inferiores. É uma das principais cau C5 Úlcera venosa cicatrizada
sas de úlceras em membros inferiores1. C6 Úlcera venosa ativa
Cs Sintomas como dor, peso, cãibras

CLASSIFICAÇÃO E DEFINIÇÕES
Ca Assintomático
Telangectasias são confluências de veias
2. Classificação quanto à etiologia
dérmicas dilatadas com até um milímetro de
Ec Congênito
diâmetro2.
Ep Primário
Veias varicosas localizam-se no subcutâ
neo. São dilatadas, alongadas e tortuosas, com Es Secundário (pós-trombótico)
três milímetros ou mais de diâmetro.2 En Sem etiologia definida
Insuficiência venosa crônica é um conjunto 3. Classificação anatômica

de alterações que ocorrem na pele e no tecido As Veias superficiais
subcutâneo, decorrentes de uma hipertensão Ap Veias perfurantes
venosa de longa duração, causada pela insufi
Ad Veias profundas
ciência valvular e/ou obstrução venosa2.
An Não identificada a veia
Também pode ser classificada conforme a
4. Classificação patofisiológica
Tabela 13.1, que usa como critérios a manifesta
ção clínica, etiológica, anatômica e patológica. Pr Refluxo
Po Obstrução
TABELA 13.1 CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA
Pr,o Refluxo e obstrução
VENOSA CRÔNICA PELO SISTEMA CEAP
Pn Patofisiologia não identificada
(CLÍNICA, ETIOLÓGICA, ANATÔMICA E
PATOLÓGICA)1
CEAP DESCRIÇÃO FISIOPATOLOGIA

1. Classificação clínica O sistema venoso dos membros inferiores
C0 Sem sinais de doença venosa consiste de uma rede interligada de veias su
C1 Telangectasias
perficiais, perfurantes e profundas. A gravida
de dos sintomas tende a aumentar de acordo
C2 Veias varicosas
com o número de sistemas afetados1,3.
A maioria dos casos de doença venosa crôni DIAGNÓSTICO

ca tem uma causa não trombótica (primária ou O diagnóstico, em geral, é baseado nos sin
idiopática) ou pós-trombótica (secundária). Am tomas associados à presença de varizes, edema,
bas podem envolver refluxo, obstrução, ou uma mudanças da coloração da pele e úlceras crôni
combinação dos dois, o que é mais comum14. cas em membros inferiores.
As veias normais possuem válvulas que A ultrassonografia com doppler é frequente
abrem e fecham para direcionar o fluxo de mente realizada para identificar se a válvula
sangue da superfície dos membros inferiores prejudicada é superficial ou profunda, padrões
para as veias profundas e, então, para o coração. de obstrução de fluxo e refluxo, bem como para
Quando essas válvulas deixam de funcionar complementar o diagnóstico clínico. Pode tam
corretamente, o sangue fica represado3. bém detectar tromboses agudas e crônicas5.
O sangue represado aumenta a pressão nas A flebografia é um exame invasivo que
veias, provocando sua dilatação, alongamento quantifica o refluxo venoso e a obstrução, sendo
e tortuosidade, constituindo as varizes3. recomendada para pacientes com doença pós
A lesão dos tecidos na insuficiência venosa -trombótica, principalmente para aqueles que
crônica resulta da inflamação perivascular cau planejam se submeter a uma intervenção cirúr
sada por uma variedade de mecanismos que en gica.5
fraquecem a barreira dérmica usual. A disfun
ção linfática está presente em mais de um terço TERAPÊUTICA NÃO MEDICAMENTOSA7
dos casos de insuficiência venosa crônica3.
Melhoram o fluxo sanguíneo nos membros
inferiores:
FATORES DE RISCO5,6
1. Elevação dos membros inferiores acima do
1. Idade. nível do coração por cerca de 30 minutos,
2. História familiar. de 3 a 4 vezes por dia. Pacientes com pro
3. Sedentarismo. blemas cardíacos devem evitar essa prática,
4. Tabagismo. pois o fluxo vindo dos membros inferiores
5. Condições que aumentem a pressão nas pode sobrecarregar o coração.
veias dos membros inferiores: 2. Caminhada diária e exercícios nos pés e
a. excesso de peso (gravidez, obesidade); tornozelos. Exemplo: apontar o pé para
b. permanecer sentado ou em pé por perío cima e para baixo diversas vezes ao dia.
dos prolongados. 3. Terapia compressiva. É contraindicada em pa
6. Trombose venosa profunda. cientes com insuficiência arterial associada.
7. Cirurgias ou traumas em membros inferio a. Meias elásticas são clinicamente efeti
res que possam lesar as veias ou válvulas. vas, porém nem sempre há boa adesão
dos pacientes, pela dificuldade em colo
cá-la. Melhoram a dinâmica venosa na
Sensação de peso, dor, queimação, agulha posição ortostática e podem ser retira
das, cãibras, sensação de cansaço nas pernas, das quando em decúbito. Devem ser
dilatação do trajeto venoso, edema, mudanças vestidas pela manhã, quando o inchaço
na coloração da pele, prurido, infecções de pele ainda é mínimo. Quando não for possí
de repetição e úlceras crônicas2. vel, deve-se deitar por 20 a 30 minutos
A sensação de peso e dor pode piorar no antes de vestir as meias. São disponíveis
final do dia, com o calor ou quando se passa em pressões compressivas (15 a 60
muito tempo em pé2. mmHg) e comprimentos variáveis. A
Os sinais clínicos são classificados de for região da meia situada abaixo do joelho
ma a indicar o tipo de tratamento a ser aplica (pressão venosa ortostática maior) é a
do por meio do sistema CEAP (clínica, etioló mais importante. As outras regiões im
gica, anatômica e patológica)1 (Tabela 13.1). plicam apenas em conforto e ajuste. A
Insuficiência venosa periférica 79
pressão maior deve ser no tornozelo, 2. Drogas venoativas melhoram o tônus ve
diminuindo gradativamente. As de mé noso e diminuem a permeabilidade capi
dia compressão (20 a 30 mmHg) são lar, reduzindo o edema e a sensação de
suficientes para controlar edema, e as pernas cansadas. São mais utilizadas em
de alta compressão (30-40 mmHg ou > pacientes impossibilitados de usar terapia
40 mmHg) são recomendadas para compressiva7.
controle de dermatite venosa ou úlce a. Castanha da índia (Escina) 300 mg, 2
ras. As de suave compressão são utiliza vezes ao dia.
das para profilaxia de trombose venosa b. Diosmina + Hesperidina (Daflon®) 500
profunda e promovem apenas de 15 a mg, 2 vezes ao dia.
20 mmHg de pressão no tornozelo. 3. AAS para cicatrização de úlceras.
Para a maioria dos casos, as meias 3/4 4. Pentoxifilina (anti-inflamatório e antia
(até o joelho) são eficientes e mais bem gregante plaquetário); o uso combinado
toleradas, mas não devem comprimir a com a terapia compressiva, na dose de
fossa poplítea, para evitar obstrução ve 1.200 mg ao dia, mostrou melhora em úl
nosa. Podem apresentar abertura para ceras venosas.
os dedos, indicadas aos pacientes que 5. Antibióticos, apenas se houver sinais de in
apresentam deformidades nos pés (dia fecção associada.
betes, artrite reumatoide, osteoartrite).
6. Corticoide tópico para melhorar o aspecto
Em presença de úlcera ativa, as meias
da pele com dermatite ocre.
elásticas podem cobrir o curativo.
b. Bandagem compressiva é indicada em TRATAMENTO CIRÚRGICO
sintomas graves e consiste na colocação
de faixas por profissional experiente, as Trata-se de opção para pacientes cujos sin
quais devem ser trocadas 1 ou 2 vezes tomas são refratários às medidas clínicas e
por semana e permanecer secas. consiste na destruição das veias superficiais
c. Compressão pneumática intermitente é com disfunção valvar.
indicada em pacientes que não toleram 1. Escleroterapia: substância química é apli
as meias elásticas. Consiste em bolsas cada na veia e provoca colapso desta3.
de ar que inflam periodicamente (em 2. Ablação por radiofrequência ou laser: ins
geral, 4 horas por dia) do pé ao joelho. trumento de alta energia é colocado em con
tato com a veia e provoca sua destruição 3.
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA7,8
3. Ligação venosa: remoção das veias por pe
1. Diurético está contraindicado. quenas incisões cirúrgicas5. Requer anestesia.
ORIENTAÇÃO AO PACIENTE
INSUFICIÊNCIA VENOSA PERIFÉRICA 3. Exercícios nos pés e tornozelos.

Varizes Exemplo: apontar o pé para cima e para
1. Elevação dos membros inferiores acima baixo diversas vezes ao dia.
do nível do coração por cerca de 30 mi 4. Terapia compressiva.
nutos, de 3 a 4 vezes por dia, pode reduzir Atenção: é contraindicada em pacientes
o inchaço e melhorar o fluxo de sangue com infecção de pele ou doença arterial dos
nas veias. membros inferiores.
Atenção: Pacientes com problemas cardía ■ Meias elásticas: devem ser vestidas pela ma
cos devem evitar fazê-lo, pois o fluxo do sangue nhã, quando o inchaço ainda é mínimo.
vindo das pernas pode sobrecarregar o coração. Caso isso não seja possível, descansar com
2. Caminhada diária. as pernas elevadas por 20-30 minutos antes
de vesti-las. Existem vários modelos e dife por absorver a hidratação desta; assim, cre
rentes valores de compressão. Devem ser la mes e hidratantes devem ser aplicados.
vadas antes do uso, para reduzir a dificulda Recomendações quanto à compressão a ser
de em vesti-las. Costumam ressecar a pele, usada (Tabela 13.2):
TABELA 13.2 COMPRESSÃO DAS MEIAS ELÁSTICAS E INDICAÇÃO DE SEU USO
PRESSÃO INDICAÇÃO
< 15 mmHg (compressão mínima) Sem sintomas, apenas para conforto.
15-20 mmHg (compressão suave) Varizes pequenas, sensação de perna cansada e inchaços leves.
20-30 mmHg (compressão moderada) Varizes médias, inchaço moderado e após escleroterapia.
Varizes grandes, inchaço importante, presença de úlceras e após

30-40 mmHg (compressão forte)
cirurgia.
> 40 mmHg (compressão extraforte) Linfedema.

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TROMBOEMBOLISMO EM VIAGENS PROLONGADAS
JOSÉ MARCELO FARFEL - EDUARDO ANTÔNIO CARDOSO
INTRODUÇÃO da coagulação (manter a PO2 equivalente à

A Trombose Venosa Profunda (TVP) com do solo seria inviável, pelo alto gasto de
ou sem Embolia Pulmonar (EP), associada a combustível).
viagens prolongadas, foi descrita inicialmente 2. Permanecer sentado por longos períodos
após um voo de 14 horas em 19541. Foi chama acarreta estase venosa nos membros infe
da de “Síndrome da Classe Econômica”2, em riores com efeito procoagulante10.
bora já se saiba, atualmente, que o risco de 3. A desidratação durante o voo, tanto pela
trombose está relacionado à imobilidade do baixa umidade da cabine (8-12%) quanto
passageiro, e não à classe em que viaja3,4. Trom pela baixa ingestão de líquido. Além disso,
boembolismo Venoso (TEV) é o termo atual o possível consumo de café e de bebidas
mente empregado para denominar TVP e/ou alcoólicas leva ao aumento da diurese e,
EP, indistintamente. consequentemente, da hemoconcentração
e hiperviscosidade.
Muitos episódios ocorrem logo após a ater
rissagem, mas o risco pode persistir até oito se
FATORES DE RISCO PARA
manas após, com uma média de quatro dias
TROMBOEMBOLISMO
após o voo5,6. O risco de TEV após viagens aéreas
varia entre os estudos de 3-12%8. Em um estudo 1) Genéticos (intrínsecos): mutação do Fator
reconhecido pela ampla casuística, com uma V de Leiden, mutação do gene da protrom
coorte de 8.755 pacientes, a incidência foi de bina, hiper-homocisteinemia, deficiência
3,2/1000 pessoas/ano9. Embora essa incidência dos anticoagulantes endógenos (proteína
C, proteína S e antitrombina III), elevação
seja baixa, é cerca de 3,2 vezes maior do que na
população que não realizou viagens aéreas9. dos níveis do fator VIII (pode ser genético
ou adquirido).
O TEV relacionado a viagens pode também
2) Adquiridos: imobilização ou estase venosa,
ocorrer em longos deslocamentos de automó
trauma prévio, cirurgias (principalmente
vel, ônibus ou trem6,7.
ortopédicas de fêmur, joelho e quadril),
PATOGÊNESE DO TEV EM VIAGENS
acidente vascular cerebral (AVC), doenças
agudas (ICC, DPOC e pneumonia), síndro
Diversos fatores aumentam o risco de hiper me do anticorpo antifosfolípide (SAAF),
coagulabilidade: terapia de reposição hormonal (TRH), obe
1. A menor pressão de oxigênio (PO2) na ca sidade (IMC > 30 kg/m2), TEV prévio,
bine das aeronaves pode levar à hipoxemia cateter venoso central, uso de marca-passo,
relativa, que facilita a ativação da cascata síndrome nefrótica e idade > 40 anos.
Não há estudos específicos para a população com doppler de membros inferiores (MMII)
idosa em relação ao risco de TEV em viagens para TVP e angiotomografia de tórax e MMII
prolongadas. Não há, portanto, evidências de ou até arteriografia para os casos duvidosos de
que ocorra maior incidência de trombose rela EP. Em pacientes com disfunção renal impor
cionada ao processo intrínseco de senescência. tante, a cintilografia ventilação-perfusão é
uma alternativa para o diagnóstico de EP que
FATORES DE RISCO PARA deve ser lembrada.
TROMBOEMBOLISMO ESPECÍFICO
PARA VIAGENS TRATAMENTO
■ altura < 1,65 m ou > 1,85 m Em vigência de TEV, faz-se o tratamento
■ voo com duração maior que 8 horas habitual com anticoagulação em dose plena.
■ múltiplos voos com mais de 4 horas de du Caso haja suspeita clínica importante, princi
ração (o risco persiste até oito semanas palmente para pacientes que viajam para loca
após a viagem)9 lidades sem métodos diagnósticos adequados,
■ voos com curto intervalo de tempo é necessário iniciar o tratamento empírico
Passageiros com mais de 1,85 m de altura com anticoagulantes até o esclarecimento do
têm maior dificuldade de acomodação no as quadro clínico apresentado.
sento e, consequentemente, maior imobilidade
durante a viagem; já os passageiros com esta PREVENÇÃO DO TEV EM VIAGENS
tura menor que 1,65 m têm maior pressão so PROLONGADAS
bre a veia poplítea pelo assento (quando os pés
■ Exercícios e meias elásticas: estão indica
não tocam o solo).
dos para todos os viajantes, mas, para os
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS que apresentam pelo menos um dos fatores
de risco a seguir (Quadro 14.1), os exercí
Não há diferenças entre as manifestações cios e as meias elásticas são fortemente
clínicas do TEV associado à viagem e as do recomendados:
TEV clássico. Na maioria das vezes, os episó
dios são assintomáticos (99,7% dos casos)8. QUADRO 14.1 FATORES DE RISCO PARA TEV COM
Quando os sintomas são relacionados à TVP INDICAÇÃO DE MEIAS ELÁSTICAS E
de membros inferiores, em geral, ocorre edema EXERCÍCIOS
assimétrico e dor em região de panturrilhas, e,
■ Uso de Terapia Hormonal
quando relacionados à EP, apresentam disp
■ Doenças autoimunes (LES, Artrite Reumatoide, etc.)
neia e dor torácica. Em um estudo descritivo, o
risco de EP fatal foi de 0,5 por milhão para ■ Insuficiência Cardíaca, Pneumonia ou DPOC
voos com mais de 3 horas de duração e de 1,3 ■ Obesidade (IMC > 30 kg/m2)
por milhão pra voos com mais de 8 horas12.
■ Altura > 1,85 m ou < 1,65 m
DIAGNÓSTICO ■ Idade >70 anos
■ História familiar de TEV ou Trombofilia

O exame clínico pode sugerir o diagnóstico
de TEV. No caso de TVP, há os chamados qua
dros mais típicos. O edema dos músculos ca ■ Meias elásticas terapêuticas: meias 3/4 com
racteriza-se por “empastamento”, e a dor à pal pressão acima de 15 mmHg (de 15 a 30
pação ou na dorsoflexão do pé caracteriza o mmHg), sobretudo para membros inferio
chamado “sinal de Homans”. res varicosos e edemaciados. Doença arte
À semelhança dos casos de TEV não relacio rial periférica, flebites, celulites, neuropatia
nados a viagens, o exame clínico isolado é insu periférica grave e ICC descompensada são
ficiente para elucidar o diagnóstico. O D-Dí contraindicações formais para o uso de
mero, quando negativo, é útil para descartar a meias elásticas13.
doença, sobretudo em pacientes com baixo ■ Exercícios14:
risco de fenômenos tromboembólicos. Fre 1. fazer rotação e lateralização do pescoço no
quentemente, são necessários métodos diag sentido horário e anti-horário por cinco vezes;
nósticos por imagem, como ultrassonografia 2. fazer rotação dos ombros;
Tromboembolismo em viagens prolongadas 83
3. sentado, levar um joelho por vez até o tórax ■ Cirurgia de grande porte de joelho e quadril nas
e segurar por 15 segundos (cinco vezes); últimas 12 semanas
4. sentado, retirar os pés do chão com rota ■ Trauma recente grave

ções no sentido horário e no sentido anti * Deficiência de proteínas C e S, mutação do fator V de Lei
-horário por cinco vezes. den, mutação no gene da protrombina, deficiência de anti
trombina III, Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide.
■ Indicação de heparina profilática15: em pa
cientes com fator de risco adicional (Quadro ■ Posologia: as doses de heparina ou antifa
14.2), para viagens com mais de 8 horas de tor Xa podem ser administradas dos se
duração, deve-se indicar medida preventiva guintes modos:
adicional com agentes anticoagulantes. 1. dose única de Enoxaparina 40 mg subcutâ
nea16ou 5000 U de Heparina Não Fraciona
QUADRO 14.2 FATOR DE RISCO ADICIONAL COM
da (HNF), 2 a 4 horas antes da viagem;
INDICAÇÃO DE PROFILAXIA PARA
VIAGENS COM MAIS DE 8 HORAS
2. dose única de Inibidor do fator Xa: fonda
parinux 2,5 mg subcutânea, 2 a 4 horas an
■ Episódio prévio de TEV
tes da viagem;
■ TEV recorrente ou TEV sem causa aparente
no passado
3. AAS não é indicado como medida preven
tiva para TEV.
■ Trombofilia conhecida
*
Em pacientes com clearance de creatinina
■ Desordens mieloproliferativas como Policitemia
Vera (Hematócrito > 55%) ou trombocitose essencial
< 30 mL/min, a dose da enoxaparina admi
nistrada deve ser ajustada para 20 mg subcu
■ Neoplasia maligna ou quimioterapia em curso
tânea em dose única, 2 a 4 horas antes da via
■ Paralisia flácida das pernas ou incapacidade de
gem, sendo contraindicada para pacientes em
deambular com gesso nos membros
hemodiálise.
TROMBOEMBOLISMO EM VIAGENS 4. Evitar bebidas alcoólicas e cafeinadas.

PROLONGADAS 5. Evitar comer demasiadamente durante o
As recomendações devem ser individuali voo.
zadas, mas, em geral, os passageiros devem: 6. Escolher um assento no corredor, para fa
1. Executar exercícios para as pernas com ex cilitar a deambulação.
tensão e flexão dos tornozelos. 7. Não colocar bagagens sobre as pernas ou
2. Realizar caminhada periódica de cinco mi diante delas, para facilitar sua movimen
nutos a cada hora de voo (voo com mais de tação;
quatro horas de duração). 8. Evitar dormir em uma mesma posição.
3. Manter a hidratação com ingesta de água e 9. Evitar medicações indutoras do sono.
suco de frutas. 10. Evitar roupas e cintos apertados.
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NAIRA HOSSEPIAN SALLES DE LIMA HOJAIJ - GISELE SAYURI SUZUKI
INTRODUÇÃO bucal. Dado interessante é que estudos mos

De acordo com o Programa de Saúde Oral tram uma melhor autoavaliação da saúde bucal
da Organização Mundial da Saúde (OMS): a) a entre os idosos do que entre os mais jovens,
mesmo entre os edêntulos, mostrando a impor
saúde oral é integral e essencial para a saúde
tância de uma orientação adequada quanto aos
geral; b) é fator determinante para a qualidade
cuidados orais, mesmo na ausência de dentes5,6.
de vida; c) saúde oral e geral estão relaciona
das; e d) cuidados orais adequados reduzem
FISIOPATOLOGIA
mortalidade prematura1. Entretanto, muitas
vezes os cuidados odontológicos não têm a sua 1. Performance mastigatória: o envelheci
mento, por si só, tem pouco efeito sobre te
importância reconhecida, sobretudo na popu
cidos e funções orais, sendo a maioria das
lação idosa. A perda total de dentes (edentulis
alterações secundárias a fatores extrínse
mo) ainda é aceita pela sociedade como algo
cos médicos e socioeconômicos7. A ativida
normal e natural com o avançar da idade, e de reflexa simples massetérica e a perfor
não como reflexo da falta de políticas preventi mance mastigatória não sofrem alterações
vas de saúde, destinadas principalmente à po significativas, exceto pela perda dos dentes.
pulação adulta, para que mantenha os dentes Aqueles com mais de 20 dentes dificilmen
até idades mais avançadas2. te referem dificuldade de mastigação8-10.
Com o envelhecimento, enquanto há um Enquanto um indivíduo com todos os den
aumento do número de visitas a serviços médi tes tem uma capacidade mastigatória de
cos, as consultas com o dentista diminuem con 100%, essa capacidade é reduzida para 25%
sideravelmente. A procura recente por serviços nas pessoas que usam prótese total11.
odontológicos (há menos de 1 ano) pelos idosos 2. Deglutição: a prevalência de disfagia orofa
está associada a alguns fatores, como presença
ríngea é muito elevada em pacientes idosos:
afeta mais de 30% dos pacientes com aci
ou não de dentes naturais, escolaridade, renda,
dente vascular cerebral; 60-80% daqueles
cobertura de plano odontológico privado e re
com doenças neurodegenerativas, como
gião de residência4. Outros fatores, como medo
doença de Parkinson e de Alzheimer; mais
do tratamento, menor mobilidade física, com de 13% dos pacientes com 65 anos ou mais;
prometimento do estado geral de saúde e per e mais de 51% dos idosos institucionaliza
cepção da necessidade de tratamento odontoló dos15. Pode levar a desnutrição e desidrata
gico também interferem nessa procura. ção, além de engasgos e aspirações, sendo a
Muitos idosos associam a perda de dentes à principal causa de pneumonia aspirativa
própria senescência e superestimam sua saúde no idoso16.
A deglutição é pouco afetada pela senes síndrome metabólica, manifestada pelo au
cência, e a disfagia pode sinalizar desde xe mento dos níveis de pressão arterial, glice
rostomia e oclusão instável, esta última po mia e perfil lipídico.
tencialmente reversível com tratamento 5. Cárie: a cárie é um problema preocupante
restaurador (ex.: pontes e próteses dentá nessa população, sobretudo a radicular,
rias), a doenças graves, como câncer de esô bastante comum em idosos. Dentre os fato
fago e doenças neurodegenerativas7. res de risco, destacam-se a má higiene oral,
3. Produção salivar: idosos são mais susceptí a xerostomia, os fatores socioeconômicos
veis à diminuição de produção salivar por: (renda, escolaridade e raça), a frequência de
terapia oncológica local; alterações psicoló
ingesta de açúcar e a perda de funcionali
gicas; doenças autoimunes como a Síndro
dade, seja por doenças crônico-degenerati
me de Sjögren; uso de medicamentos como
vas ou depressão, com incapacidade de
os antidepressivos, os anti-hipertensivos e
manter higiene oral adequada3. Sem trata
os diuréticos; bloqueio dos ductos salivares
mento, resulta em extração dentária, com
por cálculos; infecção aguda ou crônica das
todas as suas implicações para a saúde bu
glândulas salivares. O sintoma decorrente
da diminuição de produção salivar é a xe cal e sistêmica e para a qualidade de vida.
rostomia. A alteração da película salivar faz 6. Edentulismo e próteses: indivíduos com
dos tecidos moles os mais suscetíveis à des próteses mal adaptadas, que apresentam
camação; facilita a colonização por parte da dor ao usá-las, ou que necessitam de próte
microbiota oportunista; favorece a inflama se, mas não a utilizam, estão sob risco de
ção da mucosa, bem como a presença de ul desnutrição. Referem menor consumo de
cerações dolorosas, infecções locais, sensibi frutas, vegetais e carnes, dando preferência
lidade, queilite angular, ardor na mucosa e a alimentos macios, ricos em gordura satu
língua, aumento na sensibilidade para os rada e colesterol12. É importante ressaltar
sabores fortes como sal, ácidos, etc. Sobre os que a dificuldade mastigatória está entre as
tecidos duros, a diminuição do fluxo salivar principais causas de perda de peso não in
favorece o aumento no índice de cáries40. tencional no idoso33. Além disso, proble
4. Paladar: a diminuição do paladar pode estar mas com a prótese podem levar ao isola
de fato relacionada ao processo natural de mento social, na tentativa de evitar
envelhecimento, seja pela perda de papilas situações constrangedoras como o desloca
gustativas, seja pelas alterações funcionais mento da prótese, a dor e o desconforto du
de canais e receptores de membranas dessas rante as refeições7.
células. Entretanto, muitos casos de queixa Mesmo próteses parciais bem adaptadas
de hipogeusia são, na realidade, alterações podem levar a doenças orais, caso não haja
primárias do olfato. Além da disfunção olfa
cuidado adequado. Usuários de próteses
tiva, outras causas comuns de diminuição
parciais removíveis têm maior probabilida
do paladar são: infecções do trato respiratório
de de cárie radicular, se comparados àque
superior; traumatismo crânio-encefálico;
les sem prótese parcial, possivelmente pela
uso de medicações; além das causas idiopá
formação de biofilme devido à higieniza
ticas18. Problemas de mastigação associados
ao edentulismo e próteses também podem ção infrequente ou inadequada13. Também
interferir na sensibilidade gustativa, junta é observada nesses pacientes uma maior
mente com a redução de produção salivar. prevalência de outras complicações orais,
Candidíase orofaríngea também pode estar como estomatite, periodontite, candidíase
presente nesses casos. oral e halitose14,34-36.
A perda do paladar pode resultar em extre Estudos sobre placas bacterianas em próte
mos: de um lado, a desnutrição e a perda de ses mostram que o escore de placa na super
peso não intencional, e, de outro, a obesi fície mucosa da prótese é significativamente
dade, pelo uso excessivo de sal e açúcar, maior que aquele na superfície oral dela23-25.
com a possível instalação e agravamento de A placa da prótese pode ser removida por
Cavidade oral do idoso 87
diferentes métodos, que incluem: escovação 9. Câncer de boca: o câncer de boca inclui os
com dentifrício; imersão em produtos quí cânceres de lábio e de cavidade oral (muco
micos; e uso de dispositivos especiais (forno sa bucal, gengivas, palato duro, língua oral
micro-ondas ou dispositivos de vibração ul e assoalho da boca). Apesar de sua localiza
trassônica). ção mais acessível e visível, seria de se espe
A escovação com dentifrício tem a vanta rar que os tumores da cavidade oral fossem
gem de ser um método simples e relativa diagnosticados em fases iniciais, o que in
mente barato. Entretanto, se utilizado com felizmente não ocorre em nosso país, fa
uma técnica de escovação imprópria, o den zendo com que seu prognóstico seja bas
tifrício pode danificar o material da prótese, tante limitado, na maioria dos casos. Dessa
devido ao seu potencial abrasivo37. Métodos forma, a maneira mais efetiva para melho
químicos são classificados de acordo com
rar a sobrevida dos pacientes, minimizan
sua composição e mecanismo de ação (ex.:
do tratamentos mutilantes ou muito inva
hipocloritos, peróxidos, enzimas, ácidos e
sivos, é o diagnóstico precoce, se possível
enxaguatórios para próteses). São fáceis de
por meio de procura ativa de lesões suspei
usar, mas têm a desvantagem de maior custo
tas ou pré-cancerosas (leucoplasias, eritro
e corrosão de metal, assim como o branquea
plasias e líquen plano)38,39.
mento da resina acrílica, resultando em
São considerados fatores de risco para cân
dano da base da prótese37. Revisão de litera
cer oral: idade superior a 40 anos; sexo
tura recente encontrou fraca evidência a fa
vor de imersão em pastilhas efervescentes masculino; tabagismo crônico (cigarros,
ou soluções enzimáticas, e que a escovação charutos e cachimbos) e/ou etilismo crôni
com pasta pode remover a placa e eliminar co; infecções virais; desnutrição; imunos
bactérias de maneira mais eficaz, se compa supressão; má higiene oral; e irritação trau
rada a tratamento inativo. Entretanto, ainda mática crônica da mucosa bucal.
não está claro qual o método mais efetivo27.
7. Reabsorção do osso alveolar: após a extra DOENÇA ARTICULAR DEGENERATIVA DA
COLUNA E IMPORTÂNCIA DO
ção dos dentes, o osso alveolar é gradual
mente absorvido, predominantemente na POSICIONAMENTO ADEQUADO DO IDOSO
mandíbula em relação à maxila7. A princi DURANTE CUIDADOS ODONTOLÓGICOS
pal consequência clínica é a dificuldade de A espondilose cervical afeta virtualmente
confecção e funcionamento de próteses todas as pessoas com mais de 50 anos. Os si
completas, com má adaptação da prótese nais e sintomas da doença podem ser atribuí
inferior. dos ao envolvimento articular propriamente
Alguns fatores como sexo feminino, tempo dito, envolvimento de vias nervosas, mielopa
de edentulismo, pressão causada pelo uso tia, artéria vertebral e acometimento esofági
da prótese e osteoporose parecem estar re
co28. Pode cursar principalmente com dor, rigi
lacionados a esse processo. Pode ser preve
dez e parestesia, podendo levar também à
nido com a preservação dos dentes natu
síndrome de insuficiência vertebrobasilar. Nes
rais, ou mesmo de raízes, e com a confecção
sa síndrome, ocorre compressão funcional de
de aparelhos protéticos apropriados (ex.:
artérias vertebrais por osteófitos, durante ex
“overdenture”) e implantes dentários17.
tensão ou rotação cervical, causando quadro
8. Infecções orais: as infecções bacterianas que
afetam a cavidade bucal são de origem poli
abrupto de tontura, náuseas, quedas, cefaleia e
diplopia.
microbiana e, na maioria dos casos, apre
sentam um predomínio de microrganismos Acredita-se que o ângulo cifótico aumenta
anaeróbios obrigatórios. Outras infecções com o envelhecimento, particularmente em
frequentes em idosos, principalmente em idosas. Pode ocorrer por compressão vertebral
situações de comprometimento da integri secundária a fratura osteoporótica, degenera
dade do sistema imunológico, são lesões ção assimétrica de disco intervertebral, fra
herpéticas e candidíase oral. queza de musculatura paravertebral, hipermo
bilidade intrínseca e alteração do colágeno. bração ultrassônica), cada um com uma

Estresse biomecânico adicional relacionado às série de vantagens e desvantagens. Ainda
atividades diárias, em uma coluna hipercifóti não está claro qual o método mais efetivo27.
ca, pode aumentar ainda mais as forças de base 6. Atentar-se à higiene do lado interno da
e exceder a força do corpo vertebral, levando a prótese (superfície mucosa), ao realizar
fraturas por compressão31. limpeza manual diária23.
Diante disso, torna-se importante o cuida 7. Para minimizar a incidência de estomatite
do com o posicionamento do paciente na ca associada à prótese, o paciente deve ser
deira odontológica, evitando a obstrução de orientado a remover a prótese total de 6 a 8
vias aéreas e artérias vertebrais, e a hiperexten horas por dia26.
são ou rotação excessiva da região cervical. 8. Estimular acompanhamento odontológico a
fim de prevenir a reabsorção óssea, por meio
TERAPÊUTICA NÃO MEDICAMENTOSA da preservação dos dentes naturais, ou mes
1. Pacientes devem ser orientados quanto à mo de raízes, e da confecção de aparelhos
importância dos cuidados com a cavidade
protéticos apropriados (ex.: “overdenture”) e
oral, a fim de preservar os dentes até idades implantes dentários. Evita-se, assim, a difi
mais avançadas, considerando que o eden culdade de confecção e funcionamento de
tulismo é parte do processo de senilidade, e próteses completas17.
não da senescência2,5,6,10. 9. Avaliar a capacidade funcional do paciente
2. Conscientizar e orientar cuidadores quan e recursos para manutenção da saúde oral.
to à importância de cuidados com a higiene A capacidade do paciente em manter res
oral e doenças dentárias, de modo que taurações, próteses e saúde periodontal é
compreendam a necessidade de suporte elemento crítico no planejamento do trata
adequado ao idoso, sobretudo aqueles com mento, assim como recursos financeiros
perda funcional21,22. disponíveis do paciente e/ou familiares29.
3. Caso o paciente seja funcionalmente de 10. Encaminhar ao especialista na suspeita de
pendente ou incapaz de realizar escovação disfagia por oclusão instável. Nesse caso, a
e uso de fio dental, então a habilidade da causa é potencialmente reversível com trata
família e/ou do cuidador para auxiliar nos mento restaurador (ex.: pontes e próteses)7.
cuidados orais diários deve ser solicitada e 11. Indivíduos com queixa de hipogeusia po
avaliada, com atenção especial à história de dem beneficiar-se de temperos e ervas, ou
perda de dente recente e à doença perio mesmo aromatizantes, que contêm molé
dontal, presença de xerostomia, restaura culas odoríferas extraídas de alimentos ou
ções velhas, dentes amolecidos, bruxismo, sintetizadas em laboratório, além de com
reabsorção de osso alveolar, baixa imuni postos não voláteis como sais e aminoáci
dade por problemas médicos e fatores po dos que induzem o paladar e/ou o estímulo
tencialmente comprometedores da destre somatosensorial19. Realçam ou modificam
za manual do paciente30. o sabor original do alimento (ex.: sal e glu
4. Verificar periodicamente a adaptação ade tamato monossódico), aumentando a pala
quada da prótese e, se necessário, solicitar tabilidade e a aceitação do paciente. Estudo
avaliação do especialista. A prótese mal com 43 idosos internados, desnutridos ou
adaptada é causa frequente de perda de com perda de peso significativa, eviden
peso não intencional, desnutrição, hábitos ciou aumento de 10% ou mais na ingesta
alimentares não saudáveis, isolamento so calórica de 40 pacientes após a adição de
cial e disfagia7,12,33. glutamato monossódico à dieta, sem exce
5. A limpeza da prótese pode ser feita por di der 2,4 gramas de sódio/dia20.
ferentes métodos, que incluem: escovação 12. O manejo do paciente com xerostomia en
com pasta de dente; imersão em produtos volve: medidas preventivas de higiene bu
químicos; e uso de dispositivos especiais cal, com reforço de técnicas que incluem o
(forno micro-ondas ou dispositivos de vi uso de escovas de dente com cerdas macias;
dentifrícios com fluoretos; uso de fio den 16. Cuidados com o posicionamento do pa
tal e enxaguatórios bucais; manejo dos te ciente na cadeira odontológica devem ser
cidos moles, como o uso de protetores la instituídos, evitando a obstrução de vias
biais à base de lanolina; alimentação aéreas e de artérias vertebrais, e a hiperex
balanceada com a ingestão adicional de vi tensão ou rotação excessiva da região cervi
taminas B e C; ingesta hídrica adequada cal. Desse modo, reduz-se o risco de dor e
(pelo menos dois litros de água por dia); e desconforto, ou mesmo de fraturas, por
suspensão de alguns medicamentos sabi espondilose cervical e coluna hipercifótica,
damente causadores. O uso de saliva artifi além do risco de quedas pelo quadro de in
cial ou de umidificantes orais é uma solu suficiência vertebrobasilar28,31.
ção que deve sempre ser utilizada40.
13. Nos casos de estomatites e lesões infeccio CUIDADOS ESPECIAIS EM PACIENTES
sas de mucosa oral, incluindo as não bacte INSTITUCIONALIZADOS32
rianas, a higiene oral deverá ser fortemente
1. Cuidados com a cavidade oral pelo menos
implementada (escovação ampla de toda a
uma vez ao dia, a fim de minimizar o risco
cavidade oral, incluindo língua); próteses
de infecções, como pneumonia.
dentárias deverão ser retiradas por um pe
2. O uso de escovas dentais elétricas pode
ríodo (cerca de 6 horas durante o dia ou à
noite) e mergulhadas em solução de limpe contribuir substancialmente para os cuida
za (clorexidine); nos casos de candidíase, a dos com a saúde oral.
terapêutica inicial será tópica, em geral 3. Providenciar ao menos um exame oral pro
com bons resultados, ou sistêmica nos ca fissional a cada 6 meses para idosos denta
sos de falha terapêutica41. dos em instituições de longa permanência.
14. Na prevenção do aparecimento de câncer 4. Providenciar ao menos um exame oral pro
oral, pessoas com mais de 40 anos de idade, fissional anual para idosos edêntulos e/ou
com dentes fraturados, fumantes e porta em uso de prótese em instituições de longa
dores de próteses mal ajustadas devem evi permanência.
tar o fumo e o álcool, promover a higiene 5. Caso o idoso apresente um aumento súbito
bucal, ter os dentes tratados e fazer uma na incidência de cáries, deve-se consultar
consulta odontológica de controle a cada um dentista e solicitar prescrição de enxa
ano. Outra recomendação é a manutenção guatório bucal diário com flúor de 0,025 a
de uma dieta saudável, rica em vegetais e 0,01% ou semanal com flúor a 0,1%.
frutas (ricos principalmente em vitamina 6. Caso haja impossibilidade de cuidados
A e seus derivados retinoides)39. orais diários, devido a alterações físicas e/
15. Para prevenir o câncer de lábio, deve-se ou comportamentais, deve-se aplicar clore
evitar a exposição ao sol sem proteção (fil xidine gel 1% uma vez ao dia ou clorexidine
tro solar e chapéu de aba longa). O combate gel 0,5% duas vezes ao dia para prevenção
ao tabagismo é igualmente importante na de doença periodontal, prescrito por den
prevenção desse tipo de câncer. tista ou geriatra.
CAVIDADE ORAL DO IDOSO boca, principalmente se ele tem dificulda

Cuidados com a boca de de escovar os dentes ou de usar o fio den
tal sozinho. Peça orientações ao dentista.
1. Cuidar da saúde da boca para a preserva
2. Pedir ao dentista, ou a outros profissionais de
ção dos dentes até idades mais avançadas.
saúde, que verifiquem regularmente se a den
A perda dos dentes não faz parte do enve tadura está bem adaptada à boca do idoso. A
lhecimento normal. prótese mal adaptada pode justificar uma
Aos cuidadores: a higiene oral e a preven perda de peso inexplicada, desnutrição, hábi
ção de doenças dentárias são importantes tos alimentares não saudáveis, isolamento
para o idoso. Ajude-o a cuidar da saúde da social e dificuldade para uma boa deglutição.
3. Limpar diariamente a dentadura, seja com rexidine); nos casos de “sapinho”, consultar
escovação e pasta de dente, seja com imersão o seu médico.
em produtos químicos específicos. Ainda 11. Para prevenir o câncer oral, pessoas com
não está claro qual o método mais efetivo. mais de 40 anos de idade, dentes fratura
4. Ao realizar limpeza manual diária, prestar dos, fumantes e portadores de próteses mal
atenção à higiene do lado interno da denta ajustadas devem evitar o fumo e o álcool,
dura (aquele que fica em contato com o céu promover a higiene bucal, ter os dentes tra
da boca e a gengiva): é o local onde mais se tados e fazer uma consulta de controle ao
acumula a placa bacteriana. dentista a cada ano. Outra recomendação é
5. Remover a dentadura de 6 a 8 horas por dia manter uma dieta saudável, rica em vege
para se evitar estomatite (inflamação da boca). tais e frutas (ricos principalmente em vita
6. Acompanhar a saúde bucal regularmente mina A e seus derivados retinoides).
no dentista para a preservação dos dentes 12. Para prevenir o câncer de lábio: evitar a ex
naturais, ou mesmo das raízes dos dentes. posição ao sol sem proteção (usar filtro so
lar e chapéu de aba longa). O combate ao
Próteses e implantes dentários, quando ne
cessários, podem evitar, mais tarde, a ab tabagismo é igualmente importante na pre
venção desse tipo de câncer.
sorção dos ossos da boca e a dificuldade de
13. Atenção ao deitar-se na cadeira do dentista,
funcionamento de próteses completas.
evitando a hiperextensão ou rotação exces
7. Procurar o dentista e o médico em caso de
siva do pescoço, diminuindo o risco de dor
dificuldade na deglutição e/ou engasgos
e desconforto, ou mesmo de fraturas na co
frequentes. Pode ser um problema reversí
luna, além do risco de quedas.
vel com a confecção de pontes e próteses
adequadas, mas pode também representar
Cuidados especiais em pacientes
um problema sério de saúde, como o cân
institucionalizados
cer de esôfago ou doenças neurológicas.
1. Higienizar a cavidade oral pelo menos uma
8. Indivíduos com diminuição do paladar po
vez ao dia para diminuir o risco de infec
dem beneficiar-se de temperos e ervas, ou
ções, como pneumonia.
mesmo aromatizantes, nos alimentos.
2. Usar escovas dentais elétricas para ajudar
Consulte seu médico.
nos cuidados com a saúde bucal.
9. Para sensação de boca seca: instituir medidas
3. Providenciar avaliação do dentista pelo
preventivas de higiene bucal (escovar os den
menos a cada 6 meses para idosos com den
tes com cerdas macias; usar pasta de dente
tes em instituições de longa permanência.
com flúor; usar fio dental e enxaguatórios
4. Providenciar avaliação do dentista pelo
bucais; usar protetores labiais à base de lano menos anualmente para idosos sem dentes
lina; ter alimentação balanceada com a inges e/ou em uso de prótese em instituições de
tão de vitaminas B e C; ingerir líquidos, pelo longa permanência.
menos dois litros de água por dia; e suspender 5. Se o idoso apresentar um aumento súbito na
medicamentos sabidamente causadores, con incidência de cáries, consultar um dentista e
forme orientação médica). O uso de saliva solicitar, caso haja indicação, a prescrição de
artificial ou de umidificantes orais é uma so enxaguatório bucal diário com flúor de
lução que deve sempre ser utilizada. 0,025 a 0,01% ou semanal com flúor a 0,1%.
10. Nos casos de estomatites e infecções de 6. Se houver dificuldades para os cuidados orais
mucosa oral: reforçar a higiene oral (esco diários do idoso, devido a alterações físicas e/
vação ampla de toda a cavidade oral, in ou comportamentais, aplicar clorexidine gel
cluindo língua); retirar próteses dentárias 1% uma vez ao dia ou clorexidine gel 0,5%
por cerca de 6 horas durante o dia ou à noi duas vezes ao dia para prevenção de doença
te, e mergulhar em solução de limpeza (clo- periodontal, prescrito por dentista ou geriatra.

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CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
ANTÔNIO CARLOS PEREIRA BARRETO FILHO - JONAS GORDILHO SOUZA
INTRODUÇÃO 1. Força em 25% das evacuações, fezes peque

Constipação é uma das queixas digestivas nas ou endurecidas em 25% das evacua
mais comuns no consultório do geriatra.1 Sua ções, sensação de evacuação incompleta
prevalência varia de 2 a 27% (média de 15%), em 25% das evacuações, sensação de obs
26% dos homens, 34% das mulheres. Sabe-se que trução anorretal em 25% das evacuações,
os idosos são os mais acometidos e que sua pre manobras manuais para facilitar saída das
valência pode chegar a até 74% em instituições fezes em 25% das evacuações (retirada digi
de longa permanência (ILP)2-6. Apesar da alta tal ou suporte do anel pélvico), < 3 evacua-
prevalência, a constipação não deve ser atribuída ções/semana.
2. Evacuações raras na ausência de laxantes.
ao envelhecimento normal, pois afeta negativa
3. Critérios insuficientes para síndrome do
mente a qualidade de vida do paciente e está as
intestino irritável.
sociada a uma elevação dos gastos em saúde3,7.
FISIOPATOLOGIA
DEFINIÇÃO
Ocorrem diversas mudanças fisiológicas
Constipação pode ser definida como um
no trato gastrointestinal dos pacientes idosos.
hábito intestinal de menos de 3 evacuações por
Dentre elas, devemos destacar: lentificação do
semana. Apesar do amplo uso desse critério
trânsito (pacientes maiores de 65 anos sofrem
diagnóstico pelos médicos, existe uma parcela
com a perda de 37% dos neurônios entéricos);
muito grande de pacientes que se consideram
diminuição da quantidade de água nas fezes;
constipados, mesmo evacuando mais de 3 ve atrofia da parede; menor suprimento sanguí
zes por semana. Sintomas como fezes endure neo; diminuição na pressão do esfíncter anal
cidas, dificuldade na passagem, dificuldade de interno e músculos pélvicos; mudanças na sen
evacuar na hora desejada, força excessiva para sibilidade retal; e, no paciente cronicamente
evacuar e sensação de evacuação incompleta enfermo, ocorre aumento no tempo do trânsito
podem ser descritas pelos pacientes como sin intestinal de 4 para 9 dias, até 3 semanas em
tomas de constipação3-6,8. ILP (normal < 3 dias)6,12,13. É preciso ressaltar
Como uma forma de identificar melhor os que a habilidade para evacuar normalmente de
pacientes com problemas de ritmo intestinal, fo pende da sensação retal e perianal. Nos pacien
ram criados os critérios de ROMA III. De acordo tes mais idosos, pode ocorrer uma diminuição
com esse critério, constipação pode ser definida dessa sensibilidade, e, então, passam a ser ne
como a presença de 2 ou mais dos seguintes cri cessárias maiores massas fecais para provocar
térios por 3 meses, nos últimos 6 meses8-11: o processo de urgência e evacuação. A lesão do
nervo pudendo, a exemplo do que ocorre du do ritmo intestinal e fezes ressecadas15-17. Evi
rante o trabalho de parto, também pode ter um tar bebidas com efeito diurético, a exemplo de
papel no processo de constipação nas mulheres café, chá e álcool, pode ajudar a evitar resseca
idosas5. mento das fezes15.
A maioria dos casos de constipação em ido A ingesta de fibras é uma medida bastante
sos é de origem multifatorial. Pode ainda ser eficaz, principalmente nos casos de constipa
exacerbada por doenças endocrinológicas ção leve. Deve-se orientar o paciente a adicioná
(diabetes, hipotireoidismo, hiperparatireoidis -las progressivamente, pelo risco de flatulência
mo), neurológicas (demência, disfunção auto e de desconforto abdominal. As fibras levam a
nômica, Parkinson, doença cerebrovascular), um aumento do bolo fecal e à melhora do trân
insuficiência cardíaca congestiva, distúrbios sito intestinal. A dose ideal é de 20 a 30 gramas
eletrolíticos, ansiedade, depressão, doenças de fibra por dia. Dentre os alimentos que são
anorretais (doença hemorroidária, fissuras, ricos em fibras, podemos citar feijão, grãos,
prolapso retal, doença diverticular, compres cereais, farelo de trigo, frutas frescas e vege
são tumoral, síndrome do cólon irritável), desi tais3,18. É preciso orientar, também, que o pa
dratação, imobilidade, iatrogenia, abuso de la ciente evite alimentos com baixo teor de fibras,
xativos, e diversas outras condições5,12,14. É a exemplo de sorvetes, queijo, carne e outros
importante, também, sempre afastar a possibi alimentos processados15.
lidade de impactação fecal, principalmente nos A prática de exercícios regulares é muito
idosos frágeis acamados5. No manejo do pa importante, pois melhora o peristaltismo do
ciente com constipação, é preciso que o médico cólon16. Alguns estudos prévios evidenciaram
fique atento a sinais de alarme como constipa que a atividade física reduz a frequência dos
ção de início recente, mudança do padrão, alte sintomas referidos como constipação em mu
ração do calibre das fezes, perda de peso e pre lheres19,20. Outro estudo pequeno evidenciou
sença de anemia, já que podem indicar uma que exercícios regulares diminuem constipa
investigação mais aprofundada. ção de acordo com os critérios de ROMA I21.
No caso de pacientes acamados que não consi
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
gam realizar caminhadas e exercícios, é im
Apesar do amplo uso das medidas não far portante a mobilização no leito4,5,8.
macológicas no tratamento da constipação e Algumas medicações podem ser responsá
da constatação de que a deficiência de fibras, a veis por piora do quadro de constipação. Dentre
desidratação e a falta de exercícios estão asso as medicações que devem ser evitadas, podemos
ciadas com os quadros de constipação, ainda citar os sais de alumínio, anticonvulsivantes,
faltam ensaios clínicos randomizados que com antidepressivos, anti-histamínicos, antiparkin
provem a eficácia dessas estratégias3,11. sonianos, antipsicóticos, anticolinérgicos, blo
É recomendado a todos os pacientes estabele queadores dos canais de cálcio, suplementos de
cer uma rotina evacuatória. Diariamente, após Cálcio e Ferro, opioides, diuréticos, colestirami
uma grande refeição, o paciente deve se sentar no na e abuso de laxativos3,6. Pacientes que utilizam
vaso sanitário para gerar ritmos circadianos3. altas doses de laxativos, com amplo esvazia
Sempre que sentir repleção retal, é preciso evacuar, mento do cólon, podem perder o ciclo habitual e
evitando interromper o processo em determina ficar vários dias sem evacuar, perpetuando o
dos momentos. O aumento do volume das fezes processo de constipação. É importante, tam
na ampola retal pode, aos poucos, levar à perda bém, evitar automedicação com compostos que,
da eficácia do reflexo de evacuação15. muitas vezes, associam laxantes irritativos. A
Se possível, o paciente deve objetivar uma longo prazo, essas medicações parecem lesar as
ingesta líquida de 2 a 3 L por dia, aproximada células nervosas do cólon, dificultando sua fun
mente 8 copos de água (exceto em casos de ção normal de contração.4,5,8
contraindicação). O líquido é importante, Em pacientes com doenças anorretais, a
principalmente nos pacientes com lentificação exemplo de doença hemorroidária e fissuras
Constipação intestinal 95
anais, medidas como banho de assento com e sais hiperosmolares, a exemplo da lactulose,
água morna, 3 a 4 vezes por dia, aliviam sinto supositório de glicerina, polietilenogliol, ma
mas e diminuem a incidência de constipação. nitol, enema de fosfato de sódio, sulfato e hi
dróxido de magnésio. Os laxativos emolien
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO tes, a exemplo do óleo mineral, devem ser
Existem diversas classes de medicações evitados em idosos, pelo risco de pneumonite,
que podem ser utilizadas caso o paciente per diminuição da absorção de vitaminas lipos
maneça constipado apesar da implementação solúveis e perda fecal involuntária. Os laxati
das medidas não farmacológicas. Agentes for vos irritativos também podem ser utilizados.
madores de massa como o Plantago e a Poli Deve-se, no entanto, evitar o uso crônico,
carbofila são úteis, principalmente nos casos pois a longo prazo podem causar dano no ple
leves, porém devem ser evitados em casos de xo e piorar a constipação. Dentre os mais uti
suspeita de impactação fecal. Outras opções lizados, podemos citar o Bisacodil, a Cáscara
de tratamento farmacológico são os açúcares sagrada e o Sena2,22.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 6. Evite, sempre que possível, alimentos com

1. Estabeleça uma rotina. Todos os dias, após baixo teor de fibras, a exemplo de sorvetes,
uma grande refeição, sente-se no vaso sani queijo, carne e outros alimentos processa
tário e tente evacuar. dos. Converse com seu médico a respeito.
2. Evacue sempre que sentir vontade. Evite se 7. Pratique exercícios regularmente.
gurar nesses momentos. 8. Caso esteja de cama, movimente-se nela
3. Tome bastante água, 2 a 3 L por dia ou todo dia. Converse com um fisioterapeuta
aproximadamente 8 copos. Se tiver doen para aprender exercícios específicos.
ças do coração ou dos rins, ou outras doen 9. Alguns remédios prendem o intestino. Não
ças importantes, pergunte a seu médico se
tome remédios sem orientação médica, e
pode tomar bastante água.
pergunte a seu médico se algum deles pode
4. Evite bebidas como café, chá e álcool.
estar prendendo o intestino.
5. Tente ingerir alimentos ricos em fibras
como feijão, grãos, cereais, farelo de trigo, 10. Não tome laxantes sem orientação médica,
frutas frescas e vegetais. Comece devagar e principalmente os mais fortes. Tomar la
vá aumentando. Discuta individualmente xantes com frequência pode danificar o in
com seu médico ou nutricionista. testino e atrapalhar as evacuações.

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REFLUXO GASTROESOFÁGICO
LUIZ ANTONIO GIL JUNIOR - VANESSA SILVA MORAIS
DEFINIÇÃO o relaxamento transitório do esfíncter esofági

A Sociedade Brasileira de Gastroenterolo co inferior (cárdia); o esfíncter esofágico infe
gia define a doença do refluxo gastroesofágico rior hipotônico; peristaltismo esofágico e/ou
(DRGE) como uma doença crônica decorrente gástrico reduzido; produção gástrica de grande
do fluxo retrógrado do conteúdo gastroduode quantidade de ácidos; e a ruptura anatômica
nal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, da junção gastroesofágica causada por hérnia
acarretando um espectro variável de sintomas hiatal de deslizamento1-4.
e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, A hérnia hiatal está associada ao aumento
associados ou não a lesões teciduais1,2. A agres do risco de DRGE. Estima-se que cerca de 75%
sividade do material refluído, a deficiência ou dos pacientes com esofagite tenham hérnia
falha nos fatores protetores da mucosa esofági hiatal, sendo que a incidência é ainda maior
ca e o tempo de exposição ao material refluído nos indivíduos com esôfago de Barret4,5.
estão relacionados com a presença ou não de
lesões e complicações da DRGE35. QUADRO CLÍNICO
É a doença orgânica mais comum do tubo Os sintomas típicos da DRGE são pirose e
digestivo1,3. Nos Estados Unidos, estima-se que regurgitação ácida. Sintomas atípicos também
14 a 20% dos adultos apresentem sintomas de são relatados, como dor torácica, tosse crônica,
DRGE4. No Brasil, um estudo realizado em 22 pigarro, halitose, odinofagia, laringite, asma e
cidades e publicado em 2005 por Moraes-Filho aftas1-4. Diferentemente de algumas outras doen
et al. demonstrou que 11,3% dos 13.000 adultos ças que acometem os idosos, os sintomas mais
estudados apresentaram pirose uma ou mais frequentes de DRGE nessa faixa etária são tão
vezes por semana5. típicos quanto nos mais jovens. A maior difi
culdade nessa população, no entanto, são as
FISIOPATOLOGIA comorbidades, como doenças do coração, pul
A DRGE é decorrente da incompetência mão e aorta, que implicam o diagnóstico dife
dos mecanismos antirrefluxo na junção gas rencial dos sintomas de DRGE. A gravidade da
troesofágica. As alterações podem ocorrer iso esofagite não está relacionada diretamente a
ladamente, mas geralmente acontecem em as frequência e intensidade dos sintomas. Por ou
sociação. As alterações mais importantes são: tro lado, o tempo de duração dos sintomas está
associado ao aumento do risco de complica terapêutica em medidas comportamentais e

ções, como esôfago de Barret, estenose esofági farmacológicas, que devem ser realizadas con
ca péptica e adenocarcinoma esofágico2,4. juntamente em todas as fases da doença.
1. Tratamento farmacológico
DIAGNÓSTICO
As principais medicações utilizadas são os
O diagnóstico da DRGE é eminentemente inibidores de bomba de prótons (omeprazol,
clínico, sendo realizado por meio de cuidadosa pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol) e os
anamnese. A identificação de pirose e/ou re bloqueadores dos receptores H2 da histamina
gurgitação ácida é aceita como marcador clíni (ranitidina, cimetidina, famotidina). Pode-se
co da DRGE quando estas ocorrem uma ou associar medicações procinéticas (domperido
mais vezes por semana nos últimos 12 meses, na, bromoprida, metoclopramida) ou antiáci-
ou 2 vezes por semana nas últimas 4 a 8 semanas, dos/alcalinos (hidróxido de alumínio, hidróxi
segundo o Consenso Brasileiro para a doença do de magnésio) (Tabela 17.1)1.
do Refluxo1.
Exames complementares são utilizados ape TABELA 17.1 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA
nas para a avaliação de complicações da DRGE. DRGE
Entretanto, os indivíduos que apresentam ma CLASSE SUBSTÂNCIA

DOSE PLENA
DIÁRIA
nifestações de alarme devem ser submetidos a
investigação precoce. São consideradas mani Bloqueadores de Cimetidina 800 mg
festações de alarme: disfagia; odinofagia; ane receptores H2 Ranitidina 300 mg

mia; hemorragia digestiva; emagrecimento; Omeprazol 20 mg
história familiar de câncer; náuseas; e vômitos Lansoprazol 30 mg
recorrentes1-4. Inibidores de bomba
Pantoprazol 40 mg
protônica
A endoscopia digestiva alta é o exame com
Rabeprazol 20 mg
plementar mais solicitado devido a sua ampla
Esomeprazol 40 mg
disponibilidade e possibilidade de identificar
Bromoprida 30 mg
alterações anatômicas, complicações como
esôfago de Barret e realizar biópsia. Contudo, Procinéticos Domperidona 30 mg
exames normais não excluem a possibilidade Metoclopramida 30 mg

da doença, já que até 40% dos indivíduos com
Atualmente, a base do tratamento farma
DRGE não possuem alterações na endoscopia
digestiva alta3,4. cológico é realizada com os inibidores de bom
Outros exames, como exame radiológico ba de prótons (IBP). Indivíduos sem sinais de
contrastado do esôfago, cintilografia (especial alarme ou complicações podem ser tratados
mente em crianças), manometria ou pHmetria empiricamente com dose única de IBP, asso
de 24 horas, e impedanciometria esofágica tam ciado às medidas não farmacológicas. Na fa
bém são úteis para a confirmação diagnóstica. lência do tratamento inicial, a dose do IBP
deve ser dobrada e associações com procinéti
TRATAMENTO CLÍNICO
cos podem ser realizadas. Se não houver res
O tratamento clínico tem como objetivo o posta ao tratamento empírico inicial, deve ser
alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e realizada uma investigação diagnóstica especí
a prevenção de recidivas e complicações. De fica com exames complementares, conforme o
forma didática, pode-se dividir a abordagem Fluxograma 17.134.
Refluxo gastroesofágico 99
FLUXOGRAMA 17.1 Manejo inicial dos indivíduos com sintomas da doença do refluxo gastroesofágico.
2. Medidas não farmacológicas o efeito de diferentes posições (sentado,

A educação dos pacientes para as modifica deitado e com cabeceira elevada) em 63 pa
ções ao seu estilo de vida é parte fundamental cientes e demonstrou que, comparados
do tratamento. Os pacientes devem ser orien com os indivíduos deitados, os que tiveram
tados de forma clara e objetiva, bem como a cabeceira elevada (usando blocos de 20
manter essas orientações mesmo que os sinto cm) tiveram menos episódios de refluxo e
mas estejam sob controle. As recomendações menor quantidade de sintomas11,12.
já investigadas são descritas a seguir5-7: Essa medida deve ser realizada por meio da
■ Evitar refeições noturnas ‒ MELHORA: o suspensão dos pés da cabeceira da cama, e não
refluxo pós-prandial noturno é muito fre com o uso de travesseiros, o que gera uma fle
quente em indivíduos com DRGE. Um es xão do abdome, com consequente aumento da
tudo que avaliou o pH intraesofágico de pressão abdominal e piora do refluxo.
monstrou que indivíduos que realizaram ■ Cessar o tabagismo ‒ NOVOS ESTUDOS
refeições mais cedo (18 horas) tinham pH são necessários: a DRGE já foi associada ao
menor que os indivíduos que realizaram re tabagismo. Em estudos populacionais, in
feições mais tarde (21 horas). Assim, suge divíduos tabagistas referiram mais sinto
re-se que a última refeição do dia seja reali mas de refluxo, comparados aos não taba
zada no máximo 3 horas antes de deitar8-10. gistas13. O fumo prolonga a depuração ácida
■ Elevar a cabeceira da cama de 15 a 20 cm ‒ e diminui a pressão do esfíncter esofágico
MELHORA: a elevação da cabeceira é ba inferior, sendo que essa alteração é reverti
seada na teoria de que o conteúdo gástrico da minutos após o término do cigarro14.
tende ao refluxo quando os indivíduos estão Estudos com um número limitado de pa
deitados. Um estudo americano comparou cientes mostraram diminuição no número
de episódios de refluxo e do tempo de ex sucos e frutas cítricas são suficientes para
posição ao conteúdo ácido dias após a ces manter a orientação23.
sação do tabagismo. Contudo, a orientação ■ Diminuir o consumo de bebidas gaseifica
é recomendada de forma rotineira15,16. das ‒ NOVOS ESTUDOS são necessários:
■ Cessar o etilismo ‒ MELHORA: o consu as bebidas gaseificadas foram associadas a
mo de álcool pode precipitar o refluxo gas sintomas de refluxo. Após análise multiva
riada, o consumo de bebidas gaseificadas
troesofágico devido ao aumento da secre
foi considerado um preditor de ocorrência
ção ácida decorrente da estimulação da
de sintomas24. Também diminuiu a pressão
gastrina, aumento do relaxamento do es
do esfíncter esofágico inferior em um pe
fíncter esofágico e lentificação da motilida
queno estudo entre indivíduos saudáveis25.
de gástrica e esofágica17. Estudos transver ■ Diminuir ingesta de café e cafeína ‒ NÃO É
sais mostraram aumento dos sintomas de REGRA: apesar do fato de que a ingesta de
refluxo entre os etilistas18. café em indivíduos com sensibilidade ácida
■ Controlar a obesidade ‒ NOVOS ESTU pode causar pirose, outros dois estudos epi
DOS são necessários: a obesidade tem sido demiológicos grandes não encontraram as
responsabilizada por sintomas da DRGE sociação entre consumo de café e DRGE23,26.
devido a múltiplos fatores como aumento Há divergências sobre como o método de
do gradiente do esfíncter gastroesofágico, preparação e ingesta do café influenciaria
alta incidência de hérnia hiatal, aumento nos sintomas de refluxo27. Um estudo obser
da pressão intra-abdominal, e acréscimo vou que os indivíduos apresentam diminui
da produção de bile e enzimas pancreáti ção do tônus do esfíncter esofágico distal
após o consumo de café, o que pode ser con
cas19,20. Estudos populacionais encontra
fundido com o fato de que muitas pessoas
ram uma relação significativa entre o au
consomem café após as refeições. Portanto,
mento do índice de massa corpórea e
a relação entre o consumo de café e os sinto
sintomas de refluxo21. A perda de peso pa
mas é incerta, não havendo evidência sufi
rece ter um efeito promissor na ocorrência ciente para a recomendação rotineira da di
de episódio de refluxo e controle dos sinto minuição do consumo de café28.
mas; contudo, estudos clínicos randomiza ■ Diminuir consumo de chocolates ‒ NÃO É
dos ainda são necessários. REGRA: há limitados estudos que observa
■ Diminuir o consumo de sucos e frutas cí ram o consumo de chocolates como fator
tricas ‒ NOVOS ESTUDOS são necessá predisponente de diminuição do pH esofá
rios: as frutas cítricas já foram citadas gico e do tônus do esfíncter esofágico infe
como fatores precipitantes de sintomas de rior. Estudo não controlado demonstrou
pirose. Em um questionário que avaliou que a ingesta de 120 mL de chocolate líqui
sintomas em indivíduos com DRGE, 72% do causa diminuição do tônus do esfíncter
deles relataram aumento da pirose após a esofágico inferior (EEI)29. Nenhum estudo
ingesta de sucos ou frutas cítricas22. Entre avaliou a abstinência de chocolates e os sin
tomas de refluxo.
tanto, outro estudo mostrou que indivíduos
■ Diminuir alimentos temperados ‒ NÃO É
que eram sensíveis ao suco cítrico manti
REGRA: poucos estudos avaliaram ali
veram a sensibilidade mesmo quando o
mentos picantes como agentes desencadea
pH do suco foi ajustado para 7, sugerindo
dores de sintomas, mudanças no ph gástri
que a acidez talvez não seja o único meca co ou diminuição do tônus do EEI. Um
nismo precipitante dos sintomas. Não fo estudo de caso-controle demonstrou que o
ram encontrados estudos clínicos que ava consumo de cebola aumentou o número de
liassem de forma randomizada a ingesta episódios de refluxo e o tempo de exposi
de sucos cítricos e os efeitos nos sintomas ção ácida do esôfago30. Indivíduos que acre
da DRGE, mas os relatos de piora com os ditam obter melhora dos sintomas com a
diminuição desses alimentos devem fazê son, doença de Alzheimer, esclerose múltipla,
-lo, porém não há estudos que justifiquem sequelas de acidentes vasculares cerebrais. Nes
a recomendação rotineira. ses indivíduos, a DRGE está relacionada ao au
■ Diminuir alimentos gordurosos ‒ NOVOS mento de pneumonias aspirativas36.
ESTUDOS são necessários: o consumo de A via enteral pode ser utilizada como alter
alimentos gordurosos desencadeia sintomas nativa para evitar a desnutrição decorrente da
semelhantes ao consumo de ácidos31,32. Foi dificuldade de deglutição. A dieta enteral pode
avaliada a resposta do EEI à ingesta de refei ser administrada por meio de sonda nasoente
ções com alto teor de gordura ou alto teor de ral ou gastrostomia. A gastrostomia parece
proteínas, ambas com a mesma quantidade propiciar menor número e intensidade de re
calórica global, e observou-se que indivíduos fluxo, sendo uma possibilidade a ser discutida
que consumiram refeições com alto teor de em indivíduos em uso de sonda nasoenteral
gordura apresentaram diminuição do tônus com pneumonias de repetição37,38.
do EEI30. Outro estudo randomizado não Nesses indivíduos, as medidas comporta
encontrou diferença entre o consumo de re mentais devem ser ainda mais estimuladas,
feições com alto ou baixo teor de gordura no uma vez que a principal consequência da disfa
tônus do EEI, número de episódios de refluxo gia associada ao refluxo são as pneumonias
e pH esofagiano. Portanto, não há evidência aspirativas de repetição, doença que apresenta
que suporte a recomendação geral de baixa altos índices de mortalidade (17-52%)38.
ingesta gordurosa. O Consenso Americano de Nutrição em
■ Diminuir ingesta de hortelã ‒ NÃO É RE doentes críticos orienta as seguintes medidas
GRA: hortelã é um agente que relaxa o tônus para evitar o refluxo em indivíduos com dieta
do EEI, sendo então comumente recomenda enteral39:
do que os indivíduos com DRGE evitem tal ■ Manter decúbito elevado em no mínimo
alimento7. Contudo, não há estudos avalian 30 graus durante a alimentação e 1 hora
do a eficácia da cessação da ingesta de hortelã depois.
para o controle dos sintomas. ■ Administrar a dieta num período entre 20
■ Evitar medicamentos que podem piorar os minutos e 1 hora.
sintomas: alguns medicamentos alteram os ■ Realizar uma pausa noturna na alimentação.
mecanismos fisiológicos de contenção do Nos indivíduos que, mesmo com essas me
refluxo, facilitando o retorno do conteúdo didas, apresentem sinais ou sintomas de reflu
gástrico (teofilina, anticolinérgicos, beta xo, pode-se tentar modificar o tipo de dieta
bloqueadores, nitratos, bloqueadores do para uma de mais rápida absorção (dietas oli
canal de cálcio). Há também as medicações goméricas), ou mesmo associar o tratamento
que agridem diretamente a mucosa gástri medicamentoso com inibidores de bomba de
ca e esofagiana, como a quinidina e os anti prótons e procinéticos39.
-inflamatórios não hormonais40. Estes me A DRGE é bastante comum nos idosos;
dicamentos devem ser evitados, após apresenta sinais clínicos típicos, assim como
avaliação individual do caso, sempre levan nos jovens. Cabe ao geriatra avaliar minuciosa
do em consideração o risco-benefício de mente o quadro clínico para fazer o diagnóstico
cada um deles. diferencial de outras condições clínicas que
também podem afetar o paciente na faixa etária
DRGE EM INDIVÍDUOS EM USO DE DIETA
mais idosa. As medidas comportamentais são
ENTERAL
de extrema importância no controle da doença,
Diversas doenças podem cursar com a ne tanto nos indivíduos mais saudáveis quanto nos
cessidade do uso de uma via alternativa de ali mais dependentes, e devem ser o principal foco
mentação para o idoso, como doença de Parkin de atenção e orientação no tratamento.
REFLUXO GASTROESOFÁGICO alimentos gordurosos, e frutas ou sucos

O que é esta doença cítricos.
8. Evitar o consumo de outras substâncias
O refluxo gastroesofágico acontece quando
conforme sensação de melhora individual
o conteúdo do estômago retorna para o esôfago
como café, chocolate, pimenta, pimentão,
de forma intensa. Os principais sintomas são
queimação, azia, regurgitação, mau hálito, tos hortelã ou alimentos condimentados.
se crônica, sensação de bolo na garganta, farin
gite, dor torácica. Quando procurar um médico
Se apresentar algum dos sintomas a seguir:
O que fazer para melhorar os sintomas 1. Dificuldade ou dor para engolir.
1. Elevar a cabeceira da cama (15 a 20 cm). 2. Fadiga excessiva, pele pálida, ou exame
2. Evitar deitar em 2 horas após a refeição. mostrando anemia.
3. Evitar refeições copiosas. Alimentar-se em 3. Vômito ou fezes com sangue.
pequenas porções, várias vezes ao dia. 4. Fezes escurecidas e fétidas, semelhantes à
4. Cessar o tabagismo. borra de café.
5. Cessar ou diminuir o consumo de bebidas 5. Perda de peso não intencional.
alcoólicas. 6. Náuseas e vômitos recorrentes.
6. Diminuir o peso corporal, se estiver acima 7. Ausência de melhora dos sintomas após as
do ideal, por meio de atividade física e rea mudanças comportamentais citadas e o
dequação da ingesta alimentar. uso adequado dos medicamentos prescri
7. Evitar o consumo de bebidas gaseificadas, tos pelo médico.
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA
JOSÉ RENATO DAS GRAÇAS AMARAL - PEDRO HENRIQUE MONTES
DEFINIÇÃO são a incontinência de urgência (ou urge-in

A incontinência urinária (IU) é definida continência), de esforço, de transbordamento
pela Sociedade Internacional de Continência (hiperfluxo) e mista3,4,5.
como perda involuntária de urina. Na popu
CAUSAS REVERSÍVEIS DE INCONTINÊNCIA
lação geriátrica, apresenta-se como uma sín
URINÁRIA
drome de etiologia multifatorial, resultante
da interação de alterações próprias do enve A IU transitória é caracterizada por perda
lhecimento com lesões dos sistemas nervoso involuntária de urina na ausência de disfunção
e/ou urinário, bem como outras comorbida do trato urinário inferior (bexiga e uretra), as
des, além de determinados medicamentos, e sociada a fatores potencial mente reversíveis,
alterações de funcionalidade e cognição. É como: delirium, infecções do trato urinário,
responsável por elevada morbidade, e pode uretrites e vaginites atróficas, restrição da mo
ter complicações como dermatite e candidía bilidade, aumento do débito urinário, medica
se perineal, celulite, úlceras de pressão, infec mentos, impactação fecal e distúrbios psíqui
ções de trato urinário, uros epses, quedas, fra cos. O tratamento envolve correção das causas
turas e interrupções do sono. A perda do reversíveis, suspensão de medicamentos ina
controle da micção também afeta a autoestima dequados, recuperação da mobilidade e modi
do indivíduo, e pode conduzi-lo ao isolamento ficações ambientais que facilitem o acesso do
social e à depressão. Além disso, sobrecarrega indivíduo ao toalete3,4,5,7,8.
familiares e cuidadores e predispõe ao risco de
internação em instituições de longa permanên- INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA
cia1,2,3,4,5. Possui elevada prevalência na popula A incontinência urinária de esforço é a per
ção geriátrica: varia de 25 a 45%, a depender do da involuntária de urina associada a aumentos
grupo estudado. Ainda assim, permanece sub na pressão intra-abdominal, como tosse, risadas
diagnosticada e subtratada6,7. e exercícios, devido à fraqueza da musculatura
A IU é tratável ou mesmo curável na maio do assoalho pélvico, hipermobilidade uretral,
ria dos casos. A história, o exame físico e o exa prolapso vesical ou fraqueza do esfíncter ure
me de urina são suficientes como guia inicial tral7,8. A incontinência de urgência, ou urge-in
para o diagnóstico e tratamento da maioria continência, deve-se a um aumento na pressão
dos pacientes. Pode ainda ser classificada em intravesical causada por contrações involuntá
transitória (reversível) e estabelecida (persis rias do músculo detrusor. Tal condição pode ser
tente). Os tipos mais comuns de IU persistente uma doença própria do detrusor (hiperativida
de ou instabilidade do detrusor), associada a A seguir, listaremos algumas recomenda

distúrbios causados por outras doenças do trato ções genéricas para evitar ou diminuir a incon
urinário inferior (tumores, cálculos, divertícu tinência urinária:
los, obstrução do fluxo de saída) ou fatores neu ■ Perda de peso é útil para diminuir a preva
rogênicos (Acidente Vascular Encefálico, De lência de IU em mulheres com obesidade
mência, Parkinsonismo, ou Lesão na Medula moderada ou mórbida. Manter o peso nor
Espinhal)7,8. A incontinência urinária mista é a mal é importante para prevenir o desenvol
presença simultânea de sintomas de IU de ur vimento da IU.
gência e esforço, em que o indivíduo desenvolve ■ Exercícios físicos moderados diminuem a
mudanças anatômicas vesicais e contrações não incidência de IU em mulheres de meia ida
inibidas do detrusor7,8. de e idosas.
A IU por sobrefluxo ocorre quando a obs ■ Alguns estudos sugerem que o tabagismo
trução uretral ou a atonia detrusora impedem aumenta o risco de IU mais graves. Mais
a micção normal, e o esvaziamento vesical estudos são necessários para determinar se
ocorre quando a pressão hidrostática da urina parar de fumar previne ou melhora a IU.
sobrepuja a pressão uretral. É comum em ho ■ A redução na ingesta hídrica deve ser res
mens, associada a doenças prostáticas com sin trita a pacientes com comorbidades asso
tomas obstrutivos proeminentes, e em ambos ciadas e não deve ser recomendada a todos,
os sexos pode ser resultado de complicações uma vez que aumenta o número de infec
operatórias7,8. ções urinárias, desidratação e obstipação.
A redução na ingesta de cafeína é recomen
TRATAMENTO dada para aqueles com sintomas de IU.
Ao abordar um idoso com incontinência ■ Há algumas evidências de que obstipação é
urinária, é fundamental pesquisar se há fatores um fator de risco para IU. Mais pesquisas
potencialmente reversíveis na gênese dos sinto são necessárias para relacionar obstipação
mas, pois o tratamento envolverá sua correção. e IU.
Cumpre lembrar que, enquanto na maioria dos ■ Cruzar as pernas pode evitar a IU durante
adultos mais jovens portadores de IU o proble episódios de tosse ou outros esforços.
ma relaciona-se a anomalias do trato urinário ■ O uso de anéis de suporte e de pessários
inferior, em idosos o habitual é encontrarmos os pode diminuir o prolapso genital e seu im
já citados fatores reversíveis associados. pacto na qualidade de vida.
O tratamento da IU abrange medidas não O Treinamento da Musculatura do Assoa
farmacológicas (gerais e comportamentais), lho Pélvico (TMAP) consiste no fortalecimen
farmacológicas e cirúrgicas. A depender do to da musculatura responsável pelo fechamento
caso, cada uma dessas modalidades pode assu do esfíncter uretral. Vários estudos mostraram
mir maior ou menor importância. Vamos en que esse treinamento é melhor que o placebo
fatizar neste capítulo o tratamento não farma ou conduta observadora na IU de esforço, de
cológico e discutir brevemente sobre as demais urgência e mista. Deve ser o tratamento con
possibilidades terapêuticas9,10,11. servador de primeira linha nesses casos (nível
1. Tratamento não farmacológico de evidência I). Os ensaios sugerem que esse
O tratamento não farmacológico ou con treinamento é melhor em mulheres com IU de
servador é uma terapia que não envolve medi esforço, entre 40 e 50 anos, que participam de
camentos ou operações. Inclui principalmente um programa supervisionado de treinamento
modificações no estilo de vida, terapias físicas, por pelo menos 3 meses. Pode ser indicado
regimes de controle da micção, medidas de para homens no pré e pós-operatório imediato
medicina complementar e alternativa, disposi de prostatectomia radical. Incluem-se entre
tivos anti-incontinência, suportes para prolap tais técnicas os exercícios de Kegel, o uso de
sos de órgãos pélvicos, absorventes, anéis de cones vaginais, o biofeedback, e a estimulação
suporte e cateteres9,10,11. elétrica e eletromagnética12,13.
Incontinência urinária 107
Os exercícios de Kegel baseiam-se no for a introdução de eletrodos. O paciente é sentado

talecimento dos mecanismos de pressão ure em uma cadeira que gera um campo eletromag
tral pela realização de contrações musculares nético abaixo do assento, o qual é direcionado
isométricas, realizadas em 3 séries de 8 a 12 para a região perineal do paciente, melhorando a
contrações, com duração de 6 a 8 segundos IU. Porém, mais estudos são necessários para
cada, 3 a 4 vezes por semana, durante, pelo comprovar o benefício do tratamento12,13.
menos, 15 a 20 semanas. São indicados para Existem também estratégias de interven
incontinência de urgência, de esforço e mista, ção nos horários de micção:
devendo ser realizados sob supervisão de pro
■ Treinamento vesical: envolve um programa
fissional especializado12,13.
de educação em que o paciente urina em
A fisioterapia com cones vaginais é conside horários preestabelecidos, e vai aumentan
rada um procedimento simples de biofeedback. do o intervalo entre as micções. O treina
Consiste na introdução de cones de pesos varia
mento vesical objetiva aumentar tal inter
dos no canal vaginal, com a paciente em posição
valo e, com isso, melhorar a capacidade
ortostática. Nessa posição, o cone tende a desli
vesical, de modo que se aplica bem para o
zar, o que provoca contração reflexa da muscu
tratamento da urge-incontinência. É indi
latura do assoalho pélvico. Inicia-se com o cone
cado para pacientes física e mentalmente
menor, de 20 gramas, progredindo ao de maior
capazes, e consiste na identificação do me
peso (100 gramas), mantendo-o por 15 a 20 mi
nor intervalo de tempo sem perda urinária
nutos, em uma frequência de 2 a 4 vezes por se
(o que pode ser obtido por meio da elabora
mana. É complementar ao método de Kegel, e a
ção de um diário miccional) e na progressi
suspensão do exercício leva a frequente recidiva
do quadro. As técnicas de TMAP são considera va ampliação desse intervalo. O paciente é
das a primeira linha no tratamento conservador
orientado a urinar a cada 2 horas, por
para IU de esforço e urge-incontinência, e são exemplo, e, após 2 a 3 dias sem perdas, o
contraindicadas quando há desconforto ou san tempo entre as micções deve ser aumentado
gramento vaginais12,13. em 15 a 30 minutos, até que se alcance um
O biofeedback é o monitoramento por apa intervalo de 3 a 4 horas. Cada vez que sentir
urgência miccional, deverá permanecer pa
relhos que amplificam as respostas fisiológicas
e as convertem em informações visuais ou au rado, respirar profundamente, contrair a
ditivas, facilitando, assim, a percepção, pela musculatura pélvica e se concentrar no
paciente, da ação da musculatura pélvica. O controle do desejo miccional11,12,14.
método é empregado para ensinar pacientes a ■ Micção programada ou estimulada: terapia
contraírem músculos pélvicos seletivamente, em que o paciente vai ao toalete em horá
enquanto mantêm os músculos abdominais, rios preestabelecidos para urinar. Esse mé
glúteos e de membros inferiores relaxados, todo pode ser orientado a cuidadores de
passando, assim, a controlar voluntariamente indivíduos frágeis ou com déficit cognitivo
essas estruturas. São indicadas como auxilia para diminuir o número de episódios de in
res das técnicas de TMAP12,13. continência, e é eficiente se há cuidadores
A eletroestimulação (intravaginal, intra-anal, comprometidos com as orientações. Essa
sacral, percutânea do nervo tibial e intravesical) é terapia é indicada para pacientes que são ca
um método complementar que provoca contra pazes de se transferir com a ajuda de uma
ções da musculatura pélvica e/ou pode modular pessoa, nomear 1 ou 2 objetos, e que têm
as contrações do músculo detrusor, sendo in menos de 4 episódios de IU por dia. Deve ser
dicada na IU de esforço e urgência. Não é reco mantida se a pessoa apresentar redução da
mendada para IU pós-prostatectomia12,13. IU de pelo menos 20% em 3 dias.
A eletroestimulação magnética visa a esti Não há estudos que evidenciem qual é o
mular o sistema nervoso central e periférico de melhor regime de controle de micção. O con
maneira não invasiva. Estimula os nervos sa senso recomenda que os profissionais orien
crais e a musculatura do assoalho pélvico sem tem seus pacientes com a técnica mais fácil e
menos constrangedora para cada pessoa. Os tivo do trato urinário inferior das mulhe
poucos estudos disponíveis recomendam o res, aumentando a força de contração da
treinamento vesical como primeira linha de musculatura pélvica, diminuindo a fre
tratamento conservador para IU de esforço, quência de infecções urinárias e melho
urgência e mista. Ainda assim, não há evidên rando a função da musculatura periure
cias suficientes para determinar se o treina tral; são usados principalmente para IU
mento vesical é melhor que a terapia medica de esforço12,13,14.
mentosa para urge-incontinência14. ■ Antagonistas alfa-adrenérgicos: essas dro
2. Tratamento farmacológico gas, como a doxazosina e a tansulosina, são
O tratamento farmacológico da IU baseia indicadas para homens com sintomas atri
-se no uso de agentes com ação no sistema ner
buíveis à hiperplasia prostática. Em ho
mens, é frequente que a IU esteja associada
voso autônomo do trato urinário inferior. Em
à doença da próstata e se associe a sintomas
mulheres, os estrogênios também têm ação be
de enchimento, como na urge-incontinên
néfica. Estão entre as opções terapêuticas:
cia, ou de esvaziamento, como na IU por
■ Agentes anticolinérgicos: bloqueiam os re sobrefluxo. Os efeitos colaterais mais co
ceptores muscarínicos no músculo detrusor, muns desses agentes são hipotensão postu
diminuindo a contratilidade vesical, au ral e boca seca12,13,14.
mentando sua capacidade de armazena 3. Tratamento cirúrgico
mento, e amenizando a sensação de urgên Classicamente, a melhor indicação de tra
cia. É a classe mais utilizada para tratamento tamento cirúrgico na IU aplica-se à IU de es
da IU de urgência. A sua eficácia aumenta forço, por ser esse o tipo mais associado a um
progressivamente até a quarta semana de defeito anatômico do trato urinário inferior.
uso, portanto não deve ser suspensa preco Já na correção da urge-incontinência, os
cemente. Os principais fármacos são a oxi resultados das técnicas intervencionistas não
butinina, a tolterodina e a darifenacina. Os são tão bons, e se associam a elevada taxa de
efeitos colaterais mais frequentes são: boca morbimortalidade. Atualmente, a neuromo
seca; borramento visual; taquicardia; déficit dulação é uma opção às correções cirúrgicas,
cognitivo; e obstipação12,13,14. bem como a aplicação de toxina botulínica no
■ Agentes alfa-adrenérgicos: estimulam a músculo detrusor.
contração da musculatura uretral e, por Em portadores de disfunção prostática, a
isso, são úteis no tratamento da IU de esfor cirurgia também pode ter um papel importan
ço na mulher. As principais drogas dessa te. Logicamente, em todos os casos em que a
classe são os antidepressivos imipramina e IU não apresenta resposta satisfatória ao trata
duloxetina. Os principais efeitos colaterais mento inicial (conservador ou medicamento
são hipotensão postural e náuseas12,13,14. so), e o paciente encontra-se apto para um pro
■ Estrógenos tópicos: têm efeito trófico so cedimento mais invasivo, o caso deve ser
bre os tecidos epitelial, vascular e conec discutido com um especialista12,13,14.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA A incontinência de esforço ocorre quando

A incontinência urinária, também conhe os músculos ao redor da uretra ficam flácidos e
cida como perda de urina, é um problema que não suportam o aumento da pressão da bexiga.
afeta milhões de pessoas. Embora seja mais co As perdas de urina acontecem quando as pes
mum em mulheres idosas, pode afetar mulhe soas estão rindo, correndo, carregando objetos
res jovens e homens idosos também. pesados, ou tossindo, por exemplo.
Os dois tipos mais comuns de perda urinária Incontinência mista ocorre quando a pessoa
são a incontinência por urgência e a de esforço. apresenta sintomas de incontinência de esforço
A urge-incontinência se dá quando a pes e de urgência.
soa apresenta uma vontade súbita de urinar e Existem outros tipos de incontinência uriná
perde a urina antes de chegar ao banheiro. ria, como a incontinência por transbordamento,
Incontinência urinária 109
na qual a bexiga não se esvazia completamente e 4. Evite a obesidade e o sedentarismo.

ocorre perda urinária quando está cheia. A in 5. Evite a ingestão de líquidos em excesso no
continência pode ser causada também por medi período noturno.
cações, distúrbios de locomoção, problemas de 6. Procure manter uma alimentação saudável
cognição, e doenças, como Parkinson, acidente e mantenha-se bem hidratado, para manter
vascular cerebral ou diabetes13,14. um bom funcionamento dos intestinos.
7. Não abuse de substâncias estimulantes
Orientações adicionais como café, chás, refrigerantes e chocolates.
1. Procure um médico para o correto diagnóstico Não abuse de álcool.
e esclarecimento da causa da perda urinária. 8. Lembre-se de, sempre que for ao médico,
2. Não pense que é um problema normal da relatar todos os medicamentos em uso, in
idade; o tratamento melhora muito a sua clusive vitaminas e ervas medicinais que
qualidade de vida. porventura esteja usando.
3. Lembre-se de que a maioria dos casos de
incontinência urinária em idosos pode ser
tratada com medidas simples.
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SEXUALIDADE
VENCESLAU ANTONIO COELHO - EDUARDO DIAS
INTRODUÇÃO estão medicações, doenças ou cirurgias pros

Sexualidade é uma parte intrínseca da táticas, diabetes e doenças vasculares1,2.
identidade humana, sendo influenciada por 4. Disfunção sexual feminina: está relaciona
múltiplos fatores, incluindo cultura, etnia, re da à diminuição do desejo ou da excitação,
ligião, educação, experiências prévias, relações anorgasmia e dispareunia. A atrofia uroge
familiares e interpessoais. Entretanto, as evi nital, comumente, causa problemas, espe
dências sugerem que as necessidades sexuais cialmente em mulheres na pós-menopausa.
em idosos, geralmente, são negligenciadas. Além Entretanto, isso não afeta apenas a função
disso, com o envelhecimento, ocorre um de sexual, mas também o bem-estar emocio
créscimo no interesse por sexo1,2. nal, as relações interpessoais, a imagem
corporal e as atividades diárias1,2.
PROBLEMAS ENCONTRADOS PELOS IDOSOS 5. Problemas de ordem prática: dentre eles, os
EM RELAÇÃO À SEXUALIDADE mais comuns são a falta de parceiro, a insti
Há múltiplas causas para a diminuição do tucionalização e a falta de privacidade1,2.
interesse sexual e da atividade sexual. São elas:
PROBLEMAS ENCONTRADOS PARASE
condição de saúde; causas psicológicas; disfun
ABORDAR SEXUALIDADE COM IDOSOS
ção sexual masculina; disfunção sexual femi
nina; e alguns problemas de ordem prática1,2. Muitos profissionais de saúde mostram difi
1. Condições de saúde: com o enfrentamento culdades para abordar a questão da sexualidade
de problemas de saúde, os idosos passam a com um idoso. Isso se deve ao constrangimento
dar outra importância ao sexo e priorizam do próprio profissional, a preconceitos, e ao fato
outras questões1,2. de não se saber como abordar o assunto. Além
2. Causas psicológicas: depressão e seu trata disso, muitas vezes se desconhece o que é nor
mento são as causas mais frequentemente mal ou esperado com o envelhecimento 1.
associadas à perda de função sexual em to Por outro lado, muitos idosos são relutan
das as faixas etárias. No entanto, em idosos, tes em falar sobre atividade sexual, mesmo que
são condições menos reconhecidas e ade problemas relacionados a esse assunto tragam
quadamente tratadas do que em jovens1,2. efeitos negativos em sua qualidade de vida.
3. Disfunção sexual masculina: disfunção eré Mulheres com atrofia urogenital, geralmente,
til e hipogonadismo são as causas mais pre não falam sobre o assunto por constrangimen
valentes e aumentam em frequência com a to, por acharem que apenas elas apresentam
idade. Dentre as causas de disfunção erétil, esses sintomas, ou por crenças incorretas sobre
a etiologia dos seus sintomas. Além disso, ido TRATAMENTO

sos também se preocupam com o julgamento 1. Disfunção sexual em homens
que o profissional de saúde poderá fazer, te Em relação à disfunção erétil, estão dispo
mendo ser confundidos com “maníacos sexuais” níveis os seguintes tratamentos:
ou considerados “anormais” por ainda terem ■ Inibidores da 5-Fosfodiesterase
práticas sexuais. Acham, por outras vezes, que ■ Sildenafil (25 a 100 mg/dose). Deve ser
podem estar tomando tempo do médico que os tomado 1 hora antes do ato sexual, de
atende. Alguns idosos internalizam o estereó estômago vazio, e seu efeito dura até 4
tipo de que sexo na terceira idade pode ser “erra horas. É um potente vasodilatador.
do” ou “inapropriado”1,2. Contraindicado em usuários de nitrato
e coronariopatas (exceto para pacientes
COMO ABORDAR O IDOSO com angina estável que não usam nitra
to). Os efeitos adversos encontrados in
Disfunção sexual deve ser investigada em
cluem cefaleia, vertigem, tontura, rubor
todos os pacientes idosos, especialmente na
facial, visão turva e síncope3.
queles com doenças crônicas, em uso de múlti
■ Vardenafil (2,5 a 20 mg/dose). O tempo
plas medicações, ou no caso de homens que
de duração e os efeitos adversos são se
apresentam sintomas do trato urinário infe
melhantes ao Sildenafil, exceto pela al
rior. Quando possível, mulheres na pós-meno teração da visão3.
pausa devem ser questionadas diretamente so
■ Tadalafil (2,5 a 20 mg/dose). Deve ser to
bre sintomas de atrofia urogenital. mado da mesma forma que o Sildenafil,
A abordagem deve ocorrer em um ambien no entanto seu efeito dura até 36 horas.
te privado e no tempo adequado, respeitando e Pode ser tomado após a refeição3.
sendo sensível em relação às preferências sexuais A escolha deve ser feita de acordo com a
dos pacientes. Deve-se estar ciente dos pró preferência do paciente, incluindo custo, facili
prios preconceitos e sentimentos, para que não dade no uso e efeitos adversos3.
sejam feitas suposições equivocadas ou inade ■ Autoinjeção peniana: drogas como Alpros
quadas. É fundamental fazer uso da oportuni tadil, Papaverina ou Fentolamina podem
dade para educar os pacientes, levando em ser utilizadas com injeções diretas no pê
conta as formas que escolhem para expressar nis. Elas agem inibindo o sistema nervoso
sua sexualidade, principalmente no que diz simpático, relaxando o músculo liso trabe
respeito a práticas sexuais seguras. cular dentro dos corpos cavernosos, permi
Sugerimos algumas formas de abordar o tindo, assim, uma congestão de sangue no
assunto: interior do pênis. É necessário maior nível
educacional do paciente para manipular o
1. O(a) senhor(a) tem algum problema em sua
medicamento3.
vida sexual?
■ Dispositivos de ereção a vácuo: são disposi
2. Algumas pessoas que usam essa medicação
tivos que aumentam o fluxo arterial de
relatam problemas sexuais. Há algo que es
sangue no pênis e anéis que impedem a saí
teja lhe preocupando em relação a isso? da de sangue venoso. É necessária certa
3. Às vezes, quando as pessoas se sentem destreza do homem, e não pode ocorrer
muito tristes ou deprimidas, elas perdem o ejaculação com o uso dos dispositivos, vis
interesse por sexo. Acha que isso é um pro to que ocorre a oclusão da uretra peniana,
blema para o(a) senhor(a)? com impossibilidade de saída de líquido
4. Geralmente, mulheres no período pós-meno seminal pelo meato uretral3.
pausa podem sofrer não apenas com as ondas ■ Próteses penianas: são implantes cirúrgi
de calor que a senhora me descreveu, mas tam cos que podem ser uma alternativa aos ho
bém com problemas sexuais, como secura va mens que não responderam ao tratamento
ginal. A senhora tem algum desses problemas? com Sildenafil ou que não se adaptaram à
Sexualidade 113
autoinjeção ou aos dispositivos a vácuo. As ■ Terapia farmacológica

próteses podem ser de hastes maleáveis ou ■ Testosterona (300 mcg/dia durante 6
infláveis3. meses) ‒ via transdérmica, de preferên
Em relação à ejaculação precoce (incapaci cia. Pode melhorar o desejo sexual, a
dade de controlar a ejaculação, para que ambos excitação e o orgasmo. Ressalta-se, en
os parceiros possam desfrutar da relação sexual), tretanto, que nenhuma terapia andro
existe a técnica de “pare e aperte” (parar a rela gênica foi aprovada até o momento pelo
ção sexual momentos antes de ejacular e aper FDA para tratar disfunção sexual em
tar a glande para abortar a ejaculação). Dentre mulheres3.
as medicações mais utilizadas no tratamento ■ Estrogênio vaginal em baixas doses pode
farmacológico dessa patologia, estão os Inibi ser suficiente para tratar atrofia vaginal
dores seletivos de recaptação de serotonina e dispareunia3.
(ISRS). Entre estes estão a Sertralina (50 mg/ ■ Tibolona não deve ser usada para trata
dia) e a Paroxetina (20 mg/dia), que podem ser mento de pacientes com disfunção se
utilizadas em esquemas contínuos ou tempo xual, pois não é bem estabelecido que
rários. No entanto, a medicação mais utilizada os benefícios superem os riscos3.
atualmente é a Dapoxetina ‒ Priligy® (30 ou 60 ■ Bupropiona é uma alternativa terapêuti
mg), que pode ser usada de demanda, cerca de ca para mulheres com disfunção sexual
3 horas antes do ato sexual. O efeito adverso e transtorno depressivo associados3.
mais comum desse medicamento é a náusea.
Outra classe medicamentosa que pode ser uti SEXUALIDADE EM IDOSOS
lizada é a dos antidepressivos tricíclicos (ex.: INSTITUCIONALIZADOS
Clomipramina), devendo-se, contudo, ter Em idosos com demência e institucionaliza
atenção em relação aos possíveis efeitos colate dos, o comportamento sexual pode variar de
rais desse grupo3. amor e carinho até namoro e total erotismo.
2. Disfunção sexual em mulheres Dessa forma, as reações entre os familiares, pro
■ Terapia não farmacológica fissionais de saúde e outros pacientes também
■ Aconselhamento: problemas psicológi institucionalizados variam amplamente. Para
cos ou de relacionamento podem estar os profissionais de saúde, é fácil compreender a
subjacentes, exacerbar ou serem ampli necessidade de amor e carinho, no entanto é di
ficados pela disfunção sexual de um ou fícil aceitar um namoro ou um comportamento
de ambos os parceiros. Para isso, está erótico. Para esses profissionais, é importante
indicado o acompanhamento com um garantir que nenhum idoso sofra abuso e que se
terapeuta de casais ou até mesmo um sinta protegido física e mentalmente4,5.
terapeuta sexual3. Programas de treinamento para profissio
■ Fisioterapia pélvica para exercitar o as nais de saúde em instituições de longa perma
soalho pélvico3. nência são necessários para promover o enten
■ Psicoterapia para mulheres com trans dimento das necessidades sexuais dos idosos4,5.
tornos psiquiátricos3.
■ Mudanças do estilo de vida: atividades SEXUALIDADE E FINAL DEVIDA
físicas ou técnicas de relaxamento como Mesmo pacientes em final de vida e seus
Yoga podem diminuir a fadiga e o es parceiros podem ser abordados em relação às
tresse, contribuindo significativamente preocupações e crenças sobre sua sexualidade.
para a melhora da libido3. Assim, problemas podem ser revelados e tenta
■ Melhoria na imagem corporal: a perda tivas terapêuticas podem ser implementadas
de peso auxiliada pela prática de ativida de forma específica. É importante, nesse con
de física regular pode melhorar a ima texto, que sejam questionados sobre possíveis
gem que a mulher tem de si própria3. sintomas como fadiga, dispneia, depressão, ou
■ Lubrificantes3. imagem corporal alterada3.
O modelo mnemônico PLISSIT para inter ■ SS: Specific Sugestions: dar sugestões es
venção geral e aconselhamento sexual pode ser pecíficas sobre temas como uso de lu
usado para pacientes em final de vida. Trata-se brificantes e de fechadura na porta,
de quatro estágios de tratamento: para melhorar a privacidade.
■ P: Permission giving: dar “permissão” ■ IT: Intensive Therapy: tratamentos rápi
dos e específicos para as queixas do pa
para o paciente vivenciar sua sexualida
ciente, permitindo uma prática sexual
de mesmo perto do fim da vida, sem
mais adequada3.
que se sinta anormal.
A maioria dos tratamentos para disfunção
■ LI: Limited Information: dar informa
sexual também é apropriada para pacientes no
ções que se baseiam nas suas necessida
final de vida5.
des, limitando-se a elas.
SEXUALIDADE 7. Faça um controle adequado das suas doen

1. Converse com seu médico ou outro profissio ças como hipertensão arterial e diabetes
nal de saúde se tiver dificuldades em sua vida mellitus, pois elas podem afetar sua prática
sexual. Eles poderão ajudá-lo a minimizar o sexual.
problema ou até mesmo solucioná-lo. 8. Conte detalhadamente ao seu médico to
2. Atividade sexual não é errada ou inapro das as medicações que esteja usando. Algu
priada em nenhuma idade. mas delas podem interferir na sua prática
3. Use preservativo. Existem preservativos sexual.
masculinos (camisinha) e femininos. 9. Dificuldades sexuais também podem ser
4. Converse com seu(sua) parceiro(a) sobre decorrentes de depressão.
seus desejos e eventuais dificuldades em 10. Há medicações que podem ser usadas para o
relação à prática sexual. tratamento da disfunção erétil e da ejacula
5. Mude seus hábitos de vida: pratique exercí ção precoce. Consulte um médico para sa
cios físicos e pare de fumar. ber qual é a mais indicada para o seu caso.
6. Técnicas de relaxamento como Yoga tam 11. No caso das mulheres, cremes vaginais, gel
bém podem diminuir o estresse e a fadiga, lubrificante e fisioterapia podem diminuir
melhorando o interesse sexual. a dor na hora da relação sexual.

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DELIRIUM
MARCELO ALTONA - ANA CAROLINA GARCIA E GARCIA
CONCEITO delirium consiste em medicamentos antagonis

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica tas dopaminérgicos. Traumas, infecções e cirur
aguda, transitória, clinicamente caracterizada gias aumentam a produção de citocinas pró-in
flamatórias e cortisol, que também interferem
por: flutuação do nível de consciência e atenção
nas ações desses neurotransmissores.
que ocorrem simultaneamente a distúrbios de
orientação, memória, pensamento, percepção, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
ciclo sono-vigília e comportamento psicomotor.
Frequentemente subdiagnosticada (2/3 dos casos Pode ser classificado em três tipos:
não são reconhecidos pelos médicos1), sua preva 1. Hipoativo: o mais frequente nos idosos, de
lência aproximada é de 15 a 56% das admissões difícil diagnóstico e, por isso, de pior prog
hospitalares em pacientes acima dos 65 anos e nóstico. Paciente letárgico e apático, movi
mentando-se lentamente, hipocontatante.
ocorre em 70% dos doentes em situações espe
2 Hiperativo: caracterizado por agitação psi
ciais como pós-operatórios e internações em
comotora, agressividade, estado de alerta e
Centros de Terapia Intensiva13. Trata-se de um
hipervigília, podendo apresentar alucina
quadro grave, potencialmente reversível, associa
ções e delírios.
do a altas taxas de mortalidade (25% intra-hospi 3 Misto: mescla características tanto do tipo
talar e até 40% em um ano2), aumento do tempo hipoativo quanto do hiperativo, geralmen
de internação, elevada necessidade de institucio te flutuante.
nalização, deterioração cognitiva e funcional. A baixa reserva cognitiva contribui para o
Pode ser considerado um marcador de qualidade desenvolvimento do delirium, sua duração e
de atendimento durante a internação12. prognóstico. A demência aumenta (de 4 a 5 ve
zes) a chance de o indivíduo desenvolver deli
FISIOPATOLOGIA rium, e 40% dos pacientes com delirium pos
suem diagnóstico de demência22. A cada
Evidências atuais sugerem que o delirium es
quadro de delirium, o idoso compromete ainda
teja relacionado a distúrbios inflamatórios agu
mais sua cognição e sua expectativa de vida.
dos e de neurotransmissores. A fisiopatologia do
Diversos fatores contribuem para o risco de
delirium ainda não é totalmente esclarecida, mas
delirium e podem ser classificados em precipi
acredita-se que a acetilcolina e a dopamina sejam tantes e predisponentes. O reconhecimento e a
os principais neurotransmissores envolvidos no identificação desses fatores são fundamentais
déficit de atenção e memória desse quadro. Che para a adoção de estratégias preventivas; reco
ga-se a essa conclusão por meio da observação de nhecimento precoce e tratamento imediato do
que drogas anticolinérgicas são um dos principais quadro comportamental e neuropsiquiátrico
fatores desencadeantes e de que o tratamento do agudo (Quadros 20.1 e 20.2).
QUADRO 20.1 FATORES PREDISPONENTES PARADELIRIUM
■ Idade ≥ 65 anos ■ Imobilidade ■ Abuso de álcool
■ Sexo masculino ■ História de quedas ■ Multimorbidades
■ Demência/Declínio cognitivo ■ Fratura ou trauma ■ Déficit visual
■ História prévia de delirium ■ Desnutrição ■ Déficit auditivo
■ Depressão ■ Polifarmácia ■ Doença terminal
■ Dependência funcional ■ Uso de drogas psicoativas ■ Infecção pelo HIV
QUADRO 20.2 FATORES PRECIPITANTES DE DELIRIUM
■ Infecções/febre ou hipotermia ■ Doença aguda grave ■ Internação em UTI
■ Hipnóticos/narcóticos ■ Hipóxia/choque ■ Múltiplos procedimentos

hospitalares
■ Drogas anticolinérgicas ■ Desidratação
■ Dor não controlada
■ Abstinência de álcool ou drogas ■ Anemia
■ Estresse emocional
■ Alterações neurológicas agudas ■ Desnutrição/hipoalbuminemia
(AVE, meningite, encefalite) ■ Privação prolongada de sono
■ Distúrbios hidroeletrolíticos
■ Complicações iatrogênicas (cate-
■ Cirurgias/circulação extracorpórea
ter/sonda/restrição física)
prolongada
DIAGNÓSTICO serva cognitiva e funcional, uso de álcool, mo

O diagnóstico é clínico. Deve-se realizar ade dificações ambientais, bem como realizar
exame físico completo e avaliação cognitiva
quada anamnese com o paciente e o cuidador.
para acompanhamento evolutivo do caso.
Deve-se ter atenção para o momento em que ocor
A ferramenta mais utilizada no diagnóstico
rerem as alterações agudas do comportamento,
do delirium é o CAM ‒ Confusion Assessment
uma vez que o curso do delirium é flutuante. Method (Quadro 20.3) com alta sensibilidade
Quando feito diagnóstico de delirium, de (94-100%) e especificidade (90-95%), baseada
ve-se revisar o uso de medicações, avaliar a re nos critérios do DSM IV (Quadro 20.4).
QUADRO 20.3 CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)
Diagnostica-se delirium se os itens 1 e 2 estiverem presentes, associadamente à presença dos itens 3 ou 4.

Outras alterações (itens 5 a 9) também podem estar presentes.
1) Início agudo
Há evidência de uma mudança aguda no estado mental de base do paciente?
2) Distúrbio da atenção
a) O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade
em acompanhar o que estava sendo dito?
b) Se presente ou anormal, esse comportamento variou durante a entrevista, isto é, tendeu a surgir e desapare
cer ou a aumentare diminuir de gravidade?
c) Se presente ou anormal, descreva o comportamento:
3) Pensamento desorganizado
O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversação dispersiva ou irrelevante,
fluxo de ideias pouco claro ou ilógico, ou mudança imprevisível de assunto?
4) Alteração do nível de consciência

Em geral, como você classificaria o nível de consciência do paciente? Alerta (normal), vigilante (hiperalerta,
hipersensível a estímulos ambientais, assustando-se facilmente), letárgico (sonolento, facilmente acordável),
estupor (dificuldade para despertar), coma, incerto.
Delirium 117
5] Desorientação
O paciente ficou desorientado durante a entrevista, por exemplo, pensando que estava em outro lugar que não
o hospital, que estava no leito errado, ou tendo noção errada da hora do dia?
6) Distúrbio (prejuízo) da memória

O paciente apresentou problemas de memória durante a entrevista, como incapacidade de se lembrar de even
tos do hospital, ou dificuldade para se lembrar de instruções?
?] Distúrbios de percepção
O paciente apresentou sinais de distúrbios de percepção, por exemplo, alucinações, ilusões ou interpretações
errôneas (pensando que algum objeto fixo se movimentava)?
8a) Agitação psicomotora

Durante a entrevista, o paciente apresentou aumento anormal da atividade motora, como agitação, beliscar de
cobertas, tamborilar com os dedos ou mudança súbita e frequente de posição?
8b) Retardo psicomotor

Durante a entrevista, o paciente apresentou diminuição anormal da atividade motora, como letargia, olhar fixo
no vazio, permanência na mesma posição por longo tempo, ou lentidão exagerada de movimentos?
9) Alteração do ciclo sono-vigília

O paciente apresentou sinais de alteração do ciclo sono-vigília, como sonolência diurna excessiva e insônia
noturna?
QUADRO 20.4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA Orientar o paciente, usando calendários e

DELIRIUM ‒ DSM-IV relógios bem visíveis, iluminar adequadamen
a) Distúrbio da consciência (diminuição da percepção te o ambiente pela manhã e deixar o ambiente
do ambiente) com diminuição na capacidade para calmo, silencioso e escuro durante a noite, até
focalizar, manter ou mudar a atenção. mesmo com massagens relaxantes antes do ho
b) Alteração na cognição (deficiência de memória, rário de dormir, parecem ser medidas eficazes
desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o no combate ao delirium23.
desenvolvimento de um distúrbio da percepção Devemos também reconhecer precoce
que não possa ser atribuído a uma demência
mente e evitar a desidratação, combater a imo
preexistente, estabelecida ou em evolução.
bilidade e úlceras de pressão, manter próteses
c) O distúrbio desenvolve-se em curto espaço de
dentárias, auditivas e/ou óculos, estimular ati
tempo (usualmente horas a dias) e tende a
vidades e companhias habituais e prazerosas
apresentar curso flutuante durante o dia.
ao paciente2. Colocar objetos e fotos que te
d) Há evidência na história, exame físico ou exames
nham apelo emocional ou familiar pode auxi
laboratoriais, de que o distúrbio seja causado
pelas consequências fisiológicas diretas de
liar no processo de recuperação.
uma condição clínica geral qualquer. Drogas que agem no sistema nervoso central
usadas no tratamento do delirium podem ser
TRATAMENTO
também um risco para o seu desenvolvimento.
Devemos ficar atentos à abstinência de drogas
Quando feito diagnóstico do quadro de de
(ex.: benzodiazepínicos) quando realizamos a
lirium, deve-se identificar e tratar diretamente prescrição dos pacientes internados.
os fatores precipitantes e predisponentes.
Uma equipe treinada a reconhecer e abor
O tratamento medicamentoso deve ser fei dar o idoso em delirium também contribui no
to nos casos de delirium hiperativo com agita sucesso terapêutico. Há estudos sobre unida
ção psicomotora e resume-se ao uso de neuro des especializadas em delirium que demostra
lépticos típicos e/ou atípicos. ram diminuição importante do uso de medi
As medidas não farmacológicas, além de camentos para controle sintomático quando
diminuir o tempo de internação hospitalar e protocolos de comportamento preventivo fo
de delirium, também ajudam a preveni-lo2. ram adotados pela equipe multiprofissional 3.
ORIENTAÇÕES
DELIRIUM cientes com demência de Alzheimer e ou

■ O delirium é o nome técnico para confusão tras demências.
mental aguda. Fique atento para sinais de Se perceber esses sinais, leve o paciente ao
confusão de início repentino. médico.
■ O paciente parece ficar “esquisito, diferente Esses sinais podem significar alguma in
do habitual, parece não falar coisa com coisa”. fecção, mesmo que não apareça febre ou
■ O paciente pode ficar mais agitado e confu outros indícios.
so que o habitual ou pode parecer mais so Não dê remédios sem indicação do médico
nolento, dormindo a maior parte do dia. e não force alimentação se o paciente esti
■ Preste atenção, pois podem ocorrer períodos ver muito sonolento. O paciente pode pio
em que o paciente está confuso e períodos em rar com remédios errados e engasgar se es
que está dormindo, sonolento, no mesmo dia. tiver sonolento.
■ Essa situação pode acontecer em idosos, Se identificar essa situação, procure atendi
principalmente nos mais velhos e nos pa mento médico de emergência.
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DEMÊNCIA: SINTOMAS COMPORTAMENTAIS
LILIAN SCHAFIROVITS MORILLO - FÁBIO PADOAN MEDEIROS DA SILVA
CONCEITO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Demência consiste em deficiência cogniti Apatia19,20, depressão e ansiedade costu

va, em que podem ou não estar presentes sinto mam surgir na fase inicial de demência ou
mas comportamentais e psicológicos1. Cerca mesmo no comprometimento cognitivo leve
de 24 milhões de pessoas no mundo apresen (CCL)21,22. Já agitação (verbal e/ou motora), de
tam demência2. Esses sintomas ocorrem em lírios (persecutórios ou paranoicos) e alucina
cerca de 70 a 90% dos casos3 e são mais comuns ções (visuais e/ou auditivas) costumam apare
nas fases moderada e avançada, porém tam cer nas fases moderada e avançada8,18,23,24,25.
bém podem estar presentes na fase inicial ou Também podem ocorrer distúrbios da percep
mesmo no comprometimento cognitivo leve4. ção (erro no self, erro em outras pessoas, con
Prejudicam a qualidade de vida do paciente, fusão com eventos na TV), psicoses, reações
podem causar estresse ao cuidador e aumen catastróficas (raiva súbita, agressão verbal e/ou
tam o risco de institucionalização 2,5,6,7,8,9. física), comportamento errante26 (verificação,
fuga ou perseguição, andar sem rumo ou fina
FISIOPATOLOGIA lidade, caminhada noturna)6, desinibição, eu
foria e distúrbios do sono1,5,27.
As principais etiologias são a doença de Al
zheimer, que consiste no acúmulo de placas
DIAGNÓSTICO
amiloides e de emaranhados neurofibrilares, e
a demência vascular, que pode ocorrer a partir O relato do próprio paciente e, principal
de grandes ou múltiplos pequenos infartos en mente, de familiares ou pessoas próximas é a
cefálicos10. É comum a coexistência de ambas principal maneira de detectar a presença de
as etiologias11,12. SCPD. Esses sintomas podem ser mais bem ava
Outras etiologias possíveis são: paralisia su liados pela aplicação do Inventário Neuropsi
pranuclear progressiva (PSP), demência por quiátrico (NPI)23,28,29 ou pela escala CERAD
corpúsculos de Lewy13, demência frontotempo BRSD. A escala de depressão geriátrica (GDS)
ral (DFT)14 e doença de Parkinson (DP)15,16. To foi validada para a avaliação de depressão em
das podem cursar com sintomas psicológicos e demência, porém a escala de Cornell parece ser
comportamentais das demências (SPCD), mas, mais sensível e específica5,30.
de acordo com a etiologia, o início e a intensida
de destas manifestações podem ser variáveis.
Dessa forma, uma anamnese adequada sobre a Para uma adequada interpretação das
evolução do quadro é fundamental17,18. orientações citadas a seguir, deve ser conside
rado que cada SCPD costuma ser mais caracte trados. A colocação de retratos familiares
rístico do estágio de demência em que a pessoa no quarto ou na sala pode ser útil23,34.
se encontre (leve, moderada ou avançada). Po 7. O paciente com demência precisa ter um
rém, como os quadros demenciais seguem ambiente próprio. Mudanças constantes
uma evolução em continuum, muitos desses podem deixá-lo confuso e agitado23,34.
sintomas poderão aparecer em um determina 8. Deve-se evitar arrumações na casa que mu
do momento e persistir no estágio posterior. dem de local os utensílios do paciente. Ou,
Dessa forma, as medidas a serem recomenda pior, uma troca completa dos objetos com
das deverão ser individualizadas para cada in os quais ele está acostumado3.
divíduo avaliado. 9. Para controle do fenômeno do pôr do sol
(sundowning), manter a casa bem ilumina
Orientações ao cuidador da logo antes e durante o anoitecer. O
quarto deverá ficar semi-iluminado duran
1. Uma medida sempre fundamental é educar
te a noite34,39.
familiares e/ou cuidadores sobre a origem e
10. Pacientes com comportamento errante,
evolução provável da doença, além dos
que realizam caminhadas aparentemente
SCPDs que poderão surgir e de medidas
sem motivo específico, têm maior risco de
que poderão ser úteis para o seu controle18.
acidentes. Dessa forma, é importante utili
É importante que os cuidadores compreen
zar medidas contra quedas, trancar porta
dam a não intencionalidade do indivíduo
ou portão da rua e não deixar o indivíduo
que manifesta esses sintomas6. Grupos de
sozinho em locais abertos6,23,34,37.
apoio costumam ser úteis para maiores es 11. As caminhadas noturnas também repre
clarecimentos e trocas de experiências3,23,31. sentam risco de acidente dentro do domicí
2. Orientar familiares e/ou cuidadores sobre a lio. Para os pacientes que têm esse hábito,
importância de sempre procurar manter um deve-se procurar deixar o ambiente seguro
diálogo com calma, clareza e simplicidade. em relação ao risco de quedas, o quarto se
Sempre evitar conflitos, pois apenas pioram mi-iluminado e a luz do banheiro, ou mes
os sintomas do paciente5,23,32,33. É importante mo de outros cômodos, acesa34.
proporcionar sensação de proteção34. 12. O banho é um momento em que pode
3. Orientar familiares e/ou cuidadores a evitar ocorrer agitação e agressividade por parte
cobrança excessiva em relação a tarefas ou do indivíduo, geralmente já em fases de de
aprendizado para os quais o paciente apre mência moderada e avançada. Portanto,
sente habilidade ou capacidade reduzidas. É deve-se orientar o cuidador a manter a cal
importante manter tolerância e flexibilida ma e verificar se o ambiente está aquecido e
de perante as dificuldades ou mesmo ante a se a temperatura da água está adequada.
realização de atividades repetidas35. Deve-se Dependendo da resistência oferecida, po
adequar as atividades às habilidades atuais de-se lavar apenas algumas partes do cor
do indivíduo34. po, utilizar somente o chuveirinho ou mes
4. Preconizar uma rotina simples e estrutura mo não realizar o banho diariamente34.
da para o paciente, sem grandes modifica Verificar se a alteração de comportamento
ções de horário, em relação a atividades, pode estar relacionada à presença de algu
alimentação e sono3,6,18,31,34,35,36,37. ma pessoa específica que auxilia no banho,
5. O ambiente em que o paciente vive deve ser ao momento de retirar a roupa ou mesmo
calmo e bem iluminado3,38. Um local com ao observar o reflexo de sua imagem em
muitos estímulos, visuais e sonoros, poderá um espelho. Tomar banho sentado em uma
desencadear agitação e agressividade34. cadeira pode ajudar em alguns casos.
6. Procurar manter o ambiente o mais fami 13. Em caso de insônia, procurar orientar as
liar possível para o paciente, com seus obje medidas de higiene do sono1,20. Veja nesta
tos pessoais ou utensílios de uso comum obra o capítulo sobre medidas não farmaco
em locais visíveis ou fáceis de serem encon lógicas no tratamento da insônia (Cap. 23).
Demência: sintomas comportamentais 123
Medidas alternativas 10. Psicoterapia de apoio pode ser utilizada

1. Passeios, atividades de lazer e atividades para tentar resolver problemas de perdas
físicas apropriadas podem ser úteis no con nos estágios iniciais da demência1,38,53.
trole de agitação e depressão, pois funcionam
como mecanismo de distração1,3,6,7,18,32,39. Orientações ao médico
2. Garantir à pessoa com demência a partici 1. Avaliar a presença de possíveis fatores bio
pação em atividades do dia a dia, como as lógicos contribuintes e efetuar o tratamen
domésticas, desde que não causem sobre to adequado: dor54, déficit visual ou auditi
carga ou levem a riscos de acidentes3,36. vo, problemas dentários, calor, sede, fome,
3. Musicoterapia: músicas antigas, calmas, infecções, constipação intestinal3,18,38,39.
instrumentais ou qualquer outra de que o 2. Avaliar se o paciente está utilizando medi
paciente goste, em seu lar, podem melhorar cações que podem contribuir para os sin
o comportamento. Também podem ser rea tomas, como antidepressivos tricíclicos,
lizadas atividades individuais ou em gru benzodiazepínicos, antipsicóticos e antipar
po, como ouvir música, canto e/ou dan kinsonianos. Poderá ser necessário reduzir
ça 1,6,9,18,37,40,41,42,43 a dose ou suspender a medicação, cuidado
4. Massagem44,45, aromaterapia46, cromotera samente23.
pia e acupuntura47 ou acupressão48 também 3. Sempre abordar a presença de estresse do
podem ser benéficas no controle de agita cuidador e oferecer medidas para seu con
ção e depressão3,18,39. São necessários mais trole22. Para isso, precisa-se efetuar plane
ensaios clínicos randomizados para me jamentos direcionados às necessidades des
lhorar a evidência sobre essas técnicas9. ses cuidadores18. São importantes: apoio
5. Arteterapia (desenho e pintura, trabalho psicológico, atividades educacionais (gru
com argila e produção de pequenos utensí pos de cuidadores)38,55 e desenvolvimento
lios), individual ou em grupo, também de um sistema de apoio social. Também
apresenta benefício na melhora do bem poderá ser importante a atuação conjunta
-estar e na redução da agressividade. Pode de um enfermeiro e/ou auxiliar de enfer
ser feita com professores ou com os pró magem, terapeuta ocupacional44 e assisten
prios cuidadores1,6,39. te social36. A contratação de cuidadores
6. A terapia com animais (pet therapy) tam pagos para determinados períodos do dia
bém pode ser benéfica para reduzir agressi ou da noite é outra medida para poupar a
vidade e agitação6,9,49,50,51. Pode ser feita com sobrecarga dos familiares. É importante
cães, gatos, aves, peixes, tomando-se os de que esses cuidadores tenham conhecimen
vidos cuidados para não haver riscos ao to e, se possível, treinamento em aborda
paciente1. gem de indivíduos com demência e contro
7. Parece ocorrer melhora de ansiedade em le de SCPD18.
indivíduos com demência após ganhar 4. Os familiares deverão entender que os
uma boneca (doll therapy), para convívio SCPDs nem sempre serão eliminados com
diário. São necessários mais estudos para pletamente, mas poderão ser reduzidos a
melhor confirmação52. um nível tolerável6.
8. Terapia de rememoração com fotos tam 5. Ao se oferecer algumas das medidas ante
bém pode ajudar1,3,7,18. São necessários mais riormente descritas, torna-se importante
ensaios clínicos randomizados para me uma pesquisa das opções de atividades e de
lhorar a evidência9. lazer próximo ao local onde a pessoa reside
9. Terapia de orientação da realidade, com e a avaliação da possibilidade de realizar
informações frequentes sobre o tempo esse deslocamento.
(hora, dia, mês e/ou ano) e lugar em que 6. Em caso de agitação e agressividade inten
o indivíduo se encontra, pode reduzir a sas, além de psicoses, a eletroconvulsotera
ansiedade18,34. pia (ECT) pode ser uma alternativa eficaz1,18.
7. A internação em instituições de longa per ao paciente, ou que atrapalhem de forma im

manência poderá ser necessária caso as portante a convivência com pessoas próxi
medidas não medicamentosas e medica mas5. Estes últimos devem ser utilizados na
mentosas não sejam suficientes em SCPD menor dose e tempo eficaz1,28,37. Em alguns
de difícil controle6. Deve-se oferecer supor casos, anticonvulsivantes podem ser utiliza
te aos familiares antes, durante e após essa dos como adjuvantes22. Antidepressivos po
decisão18. dem ser eficazes para sintomas de tristeza em
pacientes selecionados6,38,55.
Terapêutica medicamentosa O início súbito ou a piora da cognição, fun
Os anticolinesterásicos e a memantina po cionalidade ou SCPD, como agitação, ansieda
dem promover melhora de alguns desses sin de, agressividade, insônia e alucinações, ou
tomas23,25,32,33,56,57. Antipsicóticos devem ser mesmo apatia e depressão aparente, podem
utilizados apenas para SCPDs moderados e estar relacionados a um delirium subjacen
graves, que não respondam às medidas ante te4,23,33. Em caso de suspeita, causas potenciais
riores e/ou causem sofrimento significativo deverão ser investigadas3,58.
ORIENTAÇÕES
DEMÊNCIA: SINTOMAS COMPORTAMENTAIS objetivo é que essa pessoa tenha algo com
Medidas para controle de alterações de que consiga se distrair e sentir-se bem.
comportamento em pessoas com demência 5. Evite obrigar a pessoa a fazer tarefas de que
não goste ou mesmo que lhe causem sobre
Alterações de comportamento em pessoas
com demência podem ocorrer devido à carga excessiva.
própria evolução da doença. Atenção, pois
6. Tente manter uma rotina para essa pessoa.
também podem significar que a pessoa está
Procure manter as atividades do dia a dia,
sentindo algum desconforto que não con os mesmos horários de alimentação e de
segue expressar bem, como dor, sede, fome, dormir. Grandes alterações poderão deixá
intestino preso, calor ou frio, problemas -la confusa e agitada.
dentários, dificuldade para ouvir ou enxer 7. Tente deixar o ambiente em que essa pessoa
gar, ou mesmo estar com alguma infecção. vive calmo e bem iluminado. Um local com
Cuidado: alterações de comportamento de excesso de estímulos, visuais e/ou auditi
pessoas com demência não costumam ser vos, poderá causar agitação. Se isso ocorrer,
intencionais ou para irritar quem está por tente removê-la para um ambiente calmo.
perto. O paciente com demência pode per 8. Evite mudanças no ambiente. Evite trocar os
der a capacidade de compreender aquilo objetos com os quais está ele acostumado,
que é certo ou errado e já não mais entende pois isso poderá deixá-lo confuso e agitado.
completamente os seus próprios atos. 9. Mantenha mais familiar possível o local
1. Sempre converse devagar, com calma, seja onde vive, com seus objetos pessoais ou
claro e utilize palavras simples. É impor utensílios de uso diário em locais visíveis e
tante conversar de frente com a pessoa e fáceis de serem encontrados. Retratos fami
sem agressividade. liares no quarto ou na sala podem ser úteis.
2. Evite conflitos, pois isso apenas irá piorar o 10. O paciente com demência precisa ter um
comportamento do paciente. ambiente próprio. Mudanças constantes de
3. Tente proporcionar uma sensação de proteção. casa podem deixá-lo confuso e agitado.
4. Permita que essa pessoa realize afazeres de 11. Procure deixar a casa bem iluminada quan
que goste e que a distraiam; mesmo que não do o sol começar a se pôr. Também procure
consiga fazer corretamente ou mesmo que deixar semi-iluminado o ambiente em que
costume fazer várias vezes a mesma coisa. O a pessoa dorme.
Demência: sintomas comportamentais 125
12. Algumas pessoas com demência podem ter 19. Arteterapia (desenho e pintura, trabalho
o hábito de andar sem rumo definido. Caso com argila e produção de pequenos utensí
isso aconteça, cuide para diminuir o risco lios), individual ou em grupo, também
de acidentes: tranque a porta ou o portão pode melhorar o bem-estar e reduzir a
da rua e utilize medidas para reduzir o ris agressividade.
co de quedas. Também evite deixá-las sozi 20. A terapia com animais (pet therapy) tam
nhas em locais abertos e com multidões. bém pode ser benéfica para reduzir agressi
13. Também podem ocorrer caminhadas pela vidade e agitação. Converse antes com seu
casa durante a noite. Se isso estiver aconte médico a respeito.
cendo, procure deixar o ambiente seguro 21. Algumas pessoas em fases mais avançadas
em relação ao risco de quedas, o quarto se de demência podem melhorar a agitação ao
mi-iluminado e a luz do banheiro, ou mes passar a conviver com uma boneca. Con
mo de outros cômodos, acesa.
verse com seu médico antes.
14. O banho é um momento em que pode ocor
22. Existem grupos de apoio para cuidadores
rer agitação e agressividade. Se isso estiver
de pessoas com demência. Procure infor
acontecendo, mantenha a calma e verifique
mar-se com seu médico.
se a temperatura da água está adequada. De
*Os sintomas costumam ser diferentes de
pendendo da resistência oferecida, pode-se
lavar apenas algumas partes do corpo ou uma pessoa para outra e nem todos aqueles
mesmo não realizar o banho diariamente. descritos estarão presentes. As alterações de
15. Passeios, atividades de lazer e atividades comportamento nem sempre serão controla
físicas apropriadas podem ser úteis no con das completamente, mas as medidas descritas
trole de agitação e depressão. são fundamentais para o seu melhor controle.
16. Alterações de comportamento podem me Mantenha o médico sempre informado desses
lhorar com músicas antigas, calmas, instru sintomas.
mentais ou qualquer outra de que essa pes **Existe uma doença chamada “estresse do
soa goste. Procure utilizar música no cuidador”. Pode ocorrer com pessoas que cui
ambiente da casa ou em situações específi dam de pacientes com demência ou que necessi
cas, como refeições ou banho. Evite deixar o tam de cuidados especiais. Para que o cuidador
som muito alto, pois poderá causar irritação. não adoeça, além do controle dos sintomas do
17. Também podem ser realizadas atividades paciente, é importante evitar sobrecarga exces
individuais ou em grupo, como ouvir mú siva de trabalho. Deve-se dividir as tarefas do
sica, canto e/ou dança. cuidado com outras pessoas da família ou cui
18. Massagem, aromaterapia, cromoterapia e dadores contratados durante alguns períodos
acupuntura ou acupressão também podem do dia. O estresse pode prejudicar a saúde do
ser benéficas no controle de agitação e de cuidador e piorar o comportamento do paciente.
pressão. Converse com seu médico a respeito. Converse com o médico.
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DEPRESSÃO
OMAR JALUUL - FÁBIO CAMPOS LEONEL
CONCEITO residentes em área rural. Estudos mostram taxas

Depressão na população idosa é um grave de depressão de 13,5 a 14,4% em idosos que rece
problema de saúde. É uma condição clínica co bem assistência domiciliar (home care)16-18.
mum, com um curso crônico e recorrente, sen Quando comparada a outras condições
do frequentemente subdiagnosticada. Pode médicas crônicas, a depressão é equivalente,
gerar importante comprometimento na saúde em termos de incapacidade, à doença cardíaca
física e prejuízo funcional ao paciente. Pacien isquêmica grave19.
tes com depressão, frequentemente, apresen Além do impacto de morbimortalidade, há
tam limitações em suas atividades e qualidade o impacto em saúde pública. O custo anual da
de vida, e utilizam mais os serviços de saúde1-3. depressão é estimado em 83 bilhões de dólares
nos Estados Unidos da América e em 118 bi
A prevalência anual de depressão na popu
lhões de euros na Europa20-22.
lação geral varia de 3 a 11%4-6, é de duas a três
A morbimortalidade associada à depressão
vezes maior em mulheres7, e difere em popula
pode ser prevenida em até 70% dos casos com
ções específicas. Em pacientes com acidente
diagnóstico e tratamento adequados23. No en
vascular encefálico recente, pode chegar a 33%,
tanto, é uma condição clínica que, apesar de
nos pacientes com câncer pode atingir 47% e
prevalente, é subdiagnosticada e pouco trata
em pacientes hospitalizados a prevalência da
da, principalmente na população de pacientes
depressão varia de 22-33%8-9.
idosos. A depressão não é um processo natural
Altas taxas de morbidade e mortalidade do envelhecimento, como muitos acreditam24.
são consequências do não reconhecimento e
do não tratamento do quadro depressivo em MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
idosos. Idosos com depressão têm mortalidade
Clinicamente, os episódios depressivos ca
de 1,5 a 2,0 vezes maior quando comparados
racterizam-se por sintomas psicológicos e so
aos pacientes idosos sem depressão10-14.
máticos. São sintomas comumente referidos:
A prevalência de depressão em idosos de co tristeza, baixa autoestima, falta de interesse pe
munidade é estimada em 4,4% no sexo femini las atividades, irritabilidade e retraimento so
no e em 2,7% no sexo masculino15. A prevalên cial. Sintomas somáticos como cansaço, fadiga e
cia de depressão é maior em idosos que moram falta de energia também são comumente referi
sozinhos, naqueles que necessitam de auxílio dos. No idoso, o diagnóstico da depressão pode
para as atividades da vida diária, e em morado exigir uma busca mais ativa dos sintomas, pois
res de grandes centros urbanos, comparados com estes podem ser atribuídos pelo próprio ou por
seus familiares ao processo normal do envelhe vo é definido segundo os critérios enumerados a

cimento ou a outras doenças existentes. seguir: pelo menos duas semanas de humor de
primido ou perda de interesse, acompanhados
DIAGNÓSTICO por pelo menos quatro sintomas adicionais de
O diagnóstico é estabelecido pelos critérios depressão (Quadro 22.1).
do DSM-IV. No DSM-IV, um episódio depressi
QUADRO 22.1 CRITÉRIOS DO DSM-IV PARA DEPRESSÃO
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas presentes durante o período de duas semanas, sendo que pelo
menos um deles deveria ser humor deprimido ou perda do interesse ou prazer:
■ Humor deprimido.
■ Perda do interesse ou do prazer.
■ Perda ou ganho significativo de peso ou alteração do apetite.
A ■ Insônia ou hipersonia.
■ Agitação ou retardo psicomotor.
■ Fadiga ou perda da energia.
■ Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada.
■ Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se ou indecisão.
■ Pensamentos de morte recorrente, ideação suicida, tentativa ou plano suicida.
B Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto.
Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou

C
ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (ex.: abuso de drogas ou
D
medicamento) ou de uma condição médica geral (ex.: hipotireoidismo).
E Os sintomas não são mais bem explicados por luto, ou seja, após a perda de um ente querido.
TERAPÊUTICA NÃO MEDICAMENTOSA paciente também deve ser encorajado a iniciar

algumas mudanças no estilo de vida, como es
Para o início do tratamento, é de funda
tímulo a atividade física, adoção de hábitos sau
mental importância o conhecimento do pa
dáveis e atitudes positivas.
ciente sobre a doença, por meio das explicações
Muitos fatores podem estar associados e
do médico sobre ela, esclarecendo dúvidas e
devem ser considerados no manejo adequado
eventuais mitos e preconceitos. Deve-se expli
da depressão no idoso, como, por exemplo,
car que a depressão é uma doença comum, que
dor, distúrbios do sono, polifarmácia e outras
está associada a sintomas emocionais (mudan comorbidades. Tais fatores podem ter um im
ças de humor) e físicos (fadiga, insônia, dor de pacto significativo na depressão, assim como a
cabeça e outros), e que aumenta a sensibilidade depressão pode ter um impacto importante so
aos sintomas físicos. É preciso reforçar a im bre as comorbidades.
portância do tratamento contínuo e da adesão Técnicas de relaxamento podem ser usadas
medicamentosa, e explicar os possíveis efeitos para pacientes com poucos sintomas. Uma me
adversos das medicações25. tanálise de 11 trials mostra que exercícios de
Quando tratamos de pacientes idosos com relaxamento reduzem sintomas quando com
depressão, uma forte relação médico-paciente é parados com pacientes sem tratamento26.
essencial, e as medidas de apoio ao tratamento Muitos estudos observacionais sugerem que
medicamentoso são fundamentais. Devem in exercício aeróbico é superior ao não tratamento
cluir mudanças sociais, comportamentais, re em paciente com episódio de depressão27.
creacionais, programas espirituais, assim como Tratamentos psicológicos específicos para
programas de educação e apoio psicológico. O episódios de depressão são efetivos, com maior
Depressão 131
evidência para quadros de depressão de leve a envolvam a educação do paciente, integração

moderada intensidades. do médico responsável, e o uso de profissionais
Recentes revisões de estudos e metanálises de saúde não médicos podem melhorar signifi
têm mostrado eficácia no tratamento de qua cativamente o controle da depressão. Estraté
dros depressivos por meio de várias formas de gias como ligações telefônicas regulares, para
abordagem, como: psicoterapia cognitivo-com perguntar sobre a evolução da doença e sinto
portamental, psicoterapia comportamental, mas, ajudam a melhorar a aderência e os sinto
psicoterapia interpessoal e psicoterapia de re mas depressivos42-46.
solução de problemas. Evidências sugerem que A eletroconvulsoterapia (ECT) também faz
a psicoterapia apresenta eficácia semelhante ao parte do arsenal não medicamentoso para o
tratamento antidepressivo em quadro de de tratamento da depressão e apresenta taxas de
pressão leve a moderada, sem claros preditores resposta de 50%. É indicada, sobretudo, em pa
sobre qual tratamento é melhor para cada pa cientes com resistência ao tratamento medica
mentoso e complementar47.
ciente28-36. E em uma revisão sistemática que
comparou apenas o tratamento antidepressivo Os pacientes que recebem ECT tendem a ser
farmacológico com o tratamento farmacológi mais velhos do que aqueles que não a recebem.
co associado a psicoterapia, apresentou-se com A ECT tem se mostrado muito efetiva e segura
melhor eficácia o tratamento combinado (tera em pacientes idosos48-50. Em um estudo pros
pectivo com seguimento de 239 idosos, a ECT
pia farmacológica com antidepressivos + psi
foi associada com um menor tempo de remissão
coterapia) em quadros de episódios de depres
dos sintomas. Parece ser um procedimento se
são moderada a grave e recorrente37-38.
guro, com pequenas complicações, principal
Estudos demonstram, ainda, que consultas mente em pacientes com doenças cardiovascu
semanais nas primeiras 4 a 6 semanas de trata
lares preexistentes51. A estimulação magnética
mento apresentam melhor aderência e resposta transcraniana (EMT) consiste na estimulação
terapêutica. A necessidade de monitorar a res do córtex cerebral por um campo magnético.
posta ao tratamento, os possíveis efeitos colate Metanálises demonstram efeitos clínicos signi
rais, a aderência ao tratamento e o risco de sui ficativos da EMT. Entretanto, esses resultados
cídio reforça a indispensabilidade de consultas são provenientes de estudos pequenos, com me
semanais no início do tratamento39-41. todologias heterogêneas, a maioria deles em fase
A utilização de programas de “cuidado co aguda e poucos com seguimento de médio a
laborativo” (collaborative care programs) que longo prazos52'53.
DEPRESSÃO ■ Pratique atividades de relaxamento e medi

tação. Elas são úteis para diminuir sinto
■ O acompanhamento médico é fundamen
mas depressivos.
tal, e uma boa relação médico-paciente é
■ Procure novas atividades de convívio so
muito importante. Pergunte e tire todas as cial. Elas são importantes para auxiliar o
suas dúvidas sobre a doença e o tratamento tratamento.
com seu médico. ■ Realize atividades individuais ou em gru
■ Acompanhamento psicológico é importan po, como ouvir música, canto e/ou dança,
te no auxílio do tratamento da depressão. passeios e atividades de lazer.
Existem vários métodos de psicoterapias ■ Faça atividades prazerosas e realize afaze
res de que goste, que o distraiam e que o
que podem auxiliar o tratamento.
façam sentir-se bem.
■ Atividade física é importante no controle ■ Arteterapia (desenho e pintura, trabalhos
de sintomas depressivos. Faça exercícios fí manuais), individual ou em grupo, tam
sicos regulares. Converse com seu médico. bém pode melhorar o bem-estar.
■ Evite tarefas que lhe causem sobrecarga ex ■ Massagem, aromaterapia, cromoterapia e
cessiva. acupuntura também podem ser benéficas
■ Evite situações que sejam estressantes para no controle da depressão.
você. Mantenha o ambiente em que vive ■ Sempre converse antes com seu médico a
calmo e agradável. respeito do tratamento medicamentoso e
■ Tente deixar sempre o ambiente bem ilumi outros tratamentos. Fale sobre como você
nado, com maior tempo de iluminação na está e como se sente.
tural. Evite ambientes escuros e penumbras.
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INSÔNIA
ERIKA SATOMI - RAFAEL LYRA RODRIGUES ALVES
CONCEITO A etiologia da insônia nos idosos é multifa

Insônia é a percepção subjetiva da dificul torial e pode ser comórbida com doenças clíni
dade em iniciar ou manter o sono, de sono não cas e psiquiátricas, além de associar-se a outras
reparador ou sono de má qualidade, que ocor doenças primárias do sono, medicamentos, fa
re apesar de oportunidade adequada para dor tores ambientais, comportamentais e sociais1.
mir. Como consequência, há um impacto ne
gativo na funcionalidade diurna do indivíduo1.
A prevalência de insônia aumenta com o Os sintomas diurnos apresentados pelo inso
envelhecimento e na população idosa fica em ne incluem: fadiga ou mal-estar; diminuição da
torno de 23 a 54%, sendo maior no sexo femi atenção, concentração ou memória; prejuízo na
nino2-5. No Brasil, a prevalência fica em torno vida social e/ou profissional; alteração do humor;
de 42%6. irritabilidade; sonolência diurna; redução da
energia, motivação ou iniciativa; propensão
FISIOPATOLOGIA maior para erros e acidentes de trabalho e de trân
A progressão do sono ao longo da noite é sito; tensão; dores de cabeça ou sintomas gastroin
testinais e preocupação excessiva com o sono1.
chamada de arquitetura do sono. Esta é com
posta por 3 etapas: sono leve (N1 e N2), sono Além disso, sabemos que diversas doenças
profundo (N3 ou sono de ondas lentas) e sono prevalentes na população idosa estão relacio
REM; sendo que as duas primeiras etapas nadas às alterações do sono, incluindo ICC,
constituem o sono não REM. DPOC, Diabetes Mellitus, Síndromes demen
Sabe-se que, nos idosos, há uma alteração
ciais, depressão e dor crônica8. A alteração da
fisiológica da arquitetura do sono que contri qualidade do sono pode prejudicar o controle e
bui para queixa de insônia. Dentre essas altera exacerbar os sintomas dessas comorbidades,
ções, estão: diminuição da eficiência do sono assim como aumentar o risco de depressão, ga
(porcentagem de tempo em que consegue dor nho de peso e doenças cardiovasculares (pelo
mir), maior número de microdespertares no aumento de mediadores inflamatórios)1.
turnos, aumento da latência do sono, aumento
DIAGNÓSTICO
do sono superficial em detrimento do sono de
ondas lentas, diminuição do tempo total de O diagnóstico da insônia crônica baseia-se
sono, avanço de fase (tendência a dormir e essencialmente na anamnese para identificar
acordar mais cedo) e maior tendência a cochi fatores de risco associados, hábitos de vida
los diurnos7. diurnos e noturnos e padrão de sono9.
Estudos complementares são necessários, 1. Compensar comorbidades que podem pre

apenas, para confirmar causas secundárias, e a judicar o sono, como: ICC, DPOC, dor crô
anamnese deverá ser realizada em conjunto nica, depressão, ansiedade e doença de Par
com o(a) parceiro(a). kinson, entre outras.
É fundamental avaliar: 2. Reavaliar medicamentos em uso e os horá
1. Presença de comorbidades descompensa rios em que são administrados, incluindo
das e seus sintomas noturnos: dor, tosse, uso de hipnóticos e álcool, muitas vezes
dispneia, noctúria, incontinência urinária usados como indutores do sono.
e fecal, prurido, roncos, convulsões, tre 3. Higiene do sono7:
mores, refluxo gastroesofágico, náuseas e ■ Ir para a cama somente quando estiver com
vômitos. sono.
2. Presença de doenças neuropsiquiátricas: ■ Usar a cama para dormir e para fazer sexo.
depressão, ansiedade, delirium, demência e
■ Não ler e não assistir à TV na cama.
doença de Parkinson.
■ Não trabalhar na cama.
3. Uso de certas medicações ou substâncias:
■ Evitar ficar “ruminando” ideias antes de
estimulantes do sistema nervoso central
dormir.
(cafeína, nicotina, anfetamina, efedrina,
■ Se não conseguir dormir em 20 minutos
metilfenidato e cocaína), antidepressivos,
antiparkinsonianos, descongestionantes após deitar: sair da cama e ir para um lugar
nasais, broncodilatadores, betabloqueado calmo; voltar somente quando estiver com
res, diuréticos, anti-hipertensivos (clonidi sono.
na, metildopa), analgésicos, corticosteroi ■ Tentar dormir e acordar sempre no mesmo
des, anticolinérgicos e álcool. horário, mesmo nos finais de semana.
4. Estilo de vida e comportamentos: ativida ■ Evitar café, álcool ou muito líquido antes
des diurnas, exercícios físicos, exposição de dormir.
solar, cochilos, rituais antes de dormir, há ■ Evitar comidas pesadas antes de dormir.
bitos noturnos e ambiente no qual o indiví ■ Evitar exercício físico pesado no final do
duo dorme. dia.
5. Diário de sono: contemplar os hábitos de ■ Evitar cochilos após as 14 horas (se inevitá
sono, sintomas noturnos, sintomas diurnos vel, duração de até 30 minutos).
e possíveis impactos negativos nas ativida ■ Aumentar tempo de exposição solar.
des cotidianas.
■ Diminuir luz, barulho e manter tempera
6. Avaliar a probabilidade de outros distúr
tura agradável no quarto.
bios do sono: síndrome da apneia obstruti
4. Terapia Cognitiva10-11
va do sono, síndrome das pernas inquietas,
■ Técnicas de relaxamento: visam a diminui
síndrome do movimento periódico das
ção da tensão somática ou dos pensamen
pernas, distúrbio do ritmo circadiano, pa
tos intrusivos causados pela insônia. Exis
rassonias (enurese, sonambulismo e pesade
tem diversas modalidades: relaxamento
los), hipersonias (origem central, idiopáti
ca,narcolepsia, associaçãocomcomorbidades/ muscular progressivo, treino autogênico
drogas). Nesses casos, para auxiliar o diag (foco no aumento do fluxo sanguíneo para
nóstico podem ser necessários exames pernas e braços), treino de imagem (visua
complementares como a Polissonografia e lização). Esta técnica deve ser praticada
a Actigrafia1,7. pelo menos duas vezes ao dia e requer se
manas de aprendizado.
TERAPÊUTICA NÃO MEDICAMENTOSA ■ Controle de estímulo: objetivo é quebrar
O tratamento não farmacológico da insô a associação entre comportamentos mal
nia baseia-se em: -adaptativos e o despertar. Deve-se, portanto,
Insônia 13?
evitar atividades no quarto que o(a) mante TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

nham acordado e permanecer neste apenas A farmacoterapia racional para o trata
quando sonolento(a). mento da insônia deve levar em consideração
■ Terapia de restrição do sono: esta técnica quatro princípios básicos: uso da menor dose
causa privação do sono, gerando o aumento eficaz, uso intermitente e por curto prazo (uso
da propensão para dormir. A partir de um regular por não mais que 3 a 4 semanas), des
diário do sono, estipula-se a eficiência do continuação gradual para evitar insônia-rebo
sono e o tempo total de sono. O tempo que te e drogas com meia vida curta para evitar ou
se permite ao indivíduo permanecer deitado minimizar a sedação diurna. Sempre se reco
é ajustado em 15 minutos a partir da eficiên menda a associação de medicações com medi
cia do sono. Se a eficiência for maior que das não farmacológicas13-14.
90%, aumentam-se 15 minutos e, se menor Não devem ser esquecidos os potenciais
que 85%, diminuem-se 15 minutos. efeitos colaterais desses fármacos: piora da hi
■ Terapia cognitivo-comportamental: os com poxemia com uso de benzodiazepínicos, risco
portamentos mal adaptativos, cognição de tolerância, dependência, abuso, prejuízo
disfuncional e falsas crenças contraprodu cognitivo, quedas e efeito-rebote.
tivas relacionadas à insônia são identificados As medicações aprovadas para o tratamento
e trabalhados na terapia. de insônia são: benzodiazepínicos, hipnóticos
■ Fototerapia: a exposição à luz intensa no não benzodiazepínicos e agonistas do receptor
final do dia é utilizada em casos de avanço da melatonina (indisponível no Brasil). Os hip
nóticos não benzodiazepínicos são os mais utili
de fase do sono (por alteração do ritmo cir
zados e incluem: zolpidem, zaleplona, zopiclona e
cadiano), visando atrasar o início do sono.
eszopiclona. Têm uma ação mais seletiva no re
O tratamento pode ser feito com luz natu
ceptor GABA e, por esse motivo, são mais especí
ral ou artificial; neste último caso aconse
ficos para induzir o sono, com menos efeitos co
lha-se o uso de óculos de bloqueio de luz
laterais. Outras vantagens são: meia vida curta,
azul. A resposta é obtida em cerca de 3 se menor interação medicamentosa, menor efeito
manas e requer exposição de manutenção residual, menor risco de amnésia retrógrada, de
por tempo indefinido. pressão respiratória e hipotensão postural1.
Todas essas técnicas auxiliam na redução Outras drogas utilizadas, porém não ofi
do uso de hipnóticos, aumentam o tempo total cialmente aprovadas, para o tratamento de in
de sono, sua latência, eficiência e melhoram a sônia incluem: antidepressivos (Trazodona,
impressão subjetiva da insônia, sendo que seus Mirtazapina, Tricíclicos e doxepina), antipsi
benefícios duram por até 36 meses. O trata cóticos (Quetiapina e Olanzapina) e anticon
mento de primeira escolha na população idosa vulsivantes (Gabapentina). Não há evidências
é o não farmacológico, não apenas pelo baixo suficientes de que seu uso em insônias primá
risco de efeitos adversos, como pela alta eficá rias seja eficaz e deve-se também considerar os
cia do método12. seus efeitos colaterais.
INSÔNIA 3. Não use a cama para trabalho, leituras,

1. Vá para a cama somente quando estiver assistir à televisão ou alimentar-se.
com sono. 4. A cama deve estar associada aos atos de
2. Não fique na cama, deitado(a), sem fazer dormir e de fazer sexo.
nada. Se tiver dormido o suficiente para 5. Evite trazer problemas e angústias para a
sentir-se descansado(a), levante-se. cama. Estabeleça um ritual de relaxamen
to antes de se deitar.
6. Se não conseguir dormir em 20 minutos após 10. Evite exercício físico pesado à noite, antes
deitar-se: saia da cama e vá para um lugar de dormir. Faça atividades regulares du
calmo, com baixa luminosidade. Volte so rante a manhã ou no início da tarde.
mente quando estiver com sono. Ficar na 11. Evite cochilos após as 14 horas (se inevi
cama, rolando, gera estresse e piora a insônia. táveis, que tenham duração máxima de
7. Procure dormir e acordar sempre no mes 30 minutos. Coloque um despertador, se
mo horário, mesmo nos finais de semana. necessário).
8. Evite café, álcool ou muito líquido pelo me 12. Aumente o tempo de exposição ao sol.
nos 6 horas antes de se deitar. 13. Mantenha o ambiente do quarto agradável:
9. Evite comidas pesadas antes de dormir. calmo, com luz e temperatura adequadas.
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MEMÓRIA SAUDÁVEL
REGINA MIKSIAN MAGALDI - LÍDIA KELSIN FUNG
CONCEITO turada, mais fácil será sua evocação. Pode ser

A memória faz parte de um conjunto am classificada em memória de curto e longo pra
plo e complexo de habilidades e capacidades zos, de acordo com o tempo de retenção da in
mentais inter-relacionadas, conhecido como formação. Embora teóricas, as subdivisões da
cognição. Por meio das funções cognitivas, as memória facilitam a compreensão e a avaliação
informações do meio externo são recebidas, das suas disfunções.
processadas, armazenadas e utilizadas na cria 2.1 Memória de curto prazo
ção de metas e execução de planos. A integração ■ Memória imediata ou sensorial: retenção de
dessas funções constitui a base da habilidade uma informação durante um espaço muito
intelectual humana, e um mau desempenho curto de tempo (30 segundos). Tem relação
em quaisquer das capacidades, ainda que isola direta com a atenção. A capacidade desse
damente, pode ser interpretado de modo equi tipo de memória é limitada (em média, 7 ele
vocado, como alteração de memória, e, assim, mentos). Um exemplo é a memorização de
dificultar a sua avaliação. um número de telefone que é dito para ser
discado em seguida.
FUNÇÕES COGNITIVAS1,2 ■ Memória de trabalho ou operacional: esto
cagem temporária de uma informação rela
1. Atenção cionada ao desempenho de uma tarefa cog
Capacidade de focar em um determinado nitiva como resolução de um problema.
estímulo sem se distrair com outros estímulos Um exemplo é a memorização de uma me
internos ou ambientais. É uma função básica lodia, ou de números para realizar um cál
contra a qual as demais funções serão contras culo mental.
tadas, afetando o desempenho de todos os do 2.2 Memória de longo prazo
mínios cognitivos. Subdivide-se em amplitude ■ Memória explícita: é a memória formada
atencional, atenção dividida e atenção seletiva de maneira consciente. Divide-se em:
(controle inibitório). Cada uma dessas modali ■ Memória episódica: eventos e fatos
dades pode ser avaliada por testes específicos. ocorridos em contexto espacial e tempo
2. Memória ral específicos, informações autobiográ
Refere-se à habilidade de registrar, armaze ficas, acontecimentos ao longo da vida.
nar, evocar e reconhecer informações. É im ■ Memória semântica: conhecimentos
portante salientar que, no processo de retenção gerais, significado das palavras e con
de informações, quanto mais uma lembrança ceitos. Representam um pouco de nossa
for codificada, elaborada, organizada e estru cultura geral, nosso “saber viver”.
■ Memória implícita: é a chamada memória visual podem ser avaliados, por exemplo, por
inconsciente. Esse tipo de memória englo meio de identificação e descrição de figuras,
ba, além da aprendizagem por associação fisionomias, leitura.
de estímulos e do condicionamento, a me 6. Funções visuoconstrutivas
mória procedural, que corresponde à apren Referem-se à habilidade de desenhar e
dizagem de habilidades motoras que, uma construir figuras e formas em duas ou três di
vez armazenadas, tornam-se automáticas, mensões. Envolvem percepção, ideação e esco
como andar de bicicleta e dirigir. lha de estratégia, componente espacial e res
Habitualmente, a avaliação da memória é posta motora. Podem ser avaliadas por meio de
realizada por meio de testes que verificam o cópia de desenhos ou construção com blocos,
desempenho da memória episódica, tanto ver sendo necessária adequação de força e coorde
bal como visual, que é o subtipo mais afetado nação motora.
nas doenças degenerativas do SNC, particular
mente na demência da doença de Alzheimer. ENVELHECIMENTO COGNITIVO NORMAL3
Tais testes envolvem a avaliação da retenção
Há grande discussão na literatura a respei
imediata, taxa e padrão de aprendizagem e
to das alterações cognitivas consideradas nor
evocação tardia livre e com pistas, de estímu
mais no envelhecimento. Estudos de compara
los como listas de palavras, figuras, objetos ou
ção transversal demonstram piora de algumas
histórias.
funções, em comparação a jovens4,5. Alguns
3. Linguagem estudos longitudinais, no entanto, demons
Envolve fala espontânea, nomeação, repeti tram que o envelhecimento saudável pode ser
ção, compreensão, leitura e escrita. É uma ati acompanhado de preservação da memória por
vidade simbólica especificamente humana, longos períodos6,7. Deve-se levar em conta, ainda,
que constitui um instrumento de comunicação que alterações cerebrais relacionadas a doen
e de elaboração do pensamento. A avaliação da ças neurológicas degenerativas podem insta
linguagem envolve: compreensão (oral e leitu lar-se muitos anos antes das manifestações
ra), produção (oral e escrita), aspectos motores clínicas. Assim, mesmo nos estudos que acom
da fala, comunicação funcional e nomeação panham longitudinalmente idosos ditos “nor
por confronto visual e verbal. mais”, não se pode ter certeza se as alterações
4. Funções executivas cognitivas encontradas não resultam de pro
É um grupo de habilidades cognitivas que cessos patológicos incipientes.
diz respeito a manipulação, manutenção, pla Admite-se que diferentes habilidades cog
nejamento, monitoramento e regulação de ou nitivas têm trajetórias distintas ao longo da
tras habilidades cognitivas básicas como per vida, podendo ser categorizadas em 2 grandes
cepção e memória, cujo principal objetivo é grupos: o primeiro, o de habilidades “cristali
facilitar a adaptação do indivíduo a situações zadas”, envolve conhecimento acumulado e
novas e complexas que vão além das automáti experiência, e se apoia na memória de longo
cas e habituais. Envolve diversos aspectos que prazo; o segundo grupo, o de habilidades “flui
podem ser avaliados por testes e baterias espe das”, envolve resolução de problemas, manipu
cíficas, como volição, iniciativa, capacidade lação de informações, velocidade mental, iden
para estabelecer metas, desenvolvimento de tificação de relações entre estímulos. Essas
plano de ação, flexibilidade mental, inibição de habilidades se baseiam no armazenamento de
respostas automáticas, autorregulação do memória de curto prazo e processamento de
comportamento e fluência verbal. informações. As habilidades cristalizadas apri
5. Funções visuoperceptivas moram-se ao longo da vida por meio da educa
Processo ativo que envolve não só habilida ção e das experiências culturais e ocupacionais,
des visuoespaciais, como avaliação, distinção e sendo menos afetadas pelo envelhecimento e
comparação dos aspectos essenciais de objetos pelas doenças, permanecendo intactas nas fa
e formulação de hipóteses. Déficits de função ses iniciais das demências. Enquanto isso, as
Memória saudável 141
habilidades fluidas sofrem um declínio lento e exerce provável efeito protetor no desenvol
gradual ao longo da vida adulta, e de forma vimento de declínio cognitivo12,1 3,14,15. Os
mais acentuada após os 60 anos. São também maiores ensaios clínicos que avaliaram trei
mais comumente afetadas por insultos neuro namento cognitivo (e não apenas atividades
lógicos. A observação comum de que idosos relatadas) concluíram que o treinamento
têm preservação da memória de longo prazo, específico por domínios cognitivos teve efei
com memória de curto prazo ruim, reflete os to benéfico, embora modesto, para manter o
diferentes efeitos da idade nessas habilidades. desempenho do domínio treinado, após
Alterações comportamentais também po dois16 e cinco anos do treinamento17. Revisão
dem acompanhar o envelhecimento cognitivo recente da literatura encontrou poucas evi
normal. Idosos respondem de maneira mais dências disponíveis sobre efetividade do
variável à testagem cognitiva que jovens. Por treinamento de memória em indivíduos
exemplo, podem demorar mais em testes de saudáveis e naqueles com comprometimen
tempo de reação, porém com maior variabili to cognitivo leve18.
dade nos tempos em diferentes tentativas. Seu ■ Atividade física: existem evidências de
desempenho pode variar mais ao longo de que a prática de atividade física ao longo
dias ou semanas, sendo essa variação mais da vida é associada a melhor funciona
pronunciada na presença de doenças. Outra mento cognitivo19,20. Embora escassas, as
característica do envelhecimento cognitivo é a evidências apontam para um benefício na
lentificação, tanto em situações de testagem prevenção de declínio cognitivo e na redu
“laboratorial” quanto em situações cotidia ção do risco de demência21. Ensaio clínico
nas. Idosos têm ainda maior dificuldade de recente encontrou diferença significante
atenção seletiva e de inibição de estímulos ir no desempenho cognitivo de idosos sub
relevantes. Ressalta-se, também, que pode ha metidos a um programa de atividade físi
ver grande variabilidade individual na inten ca, e essa diferença persistiu por 18 meses
sidade e no padrão de declínio em diferentes de seguimento22.
habilidades cognitivas.
PREVENÇÃO DE DECLÍNIO COGNITIVO ‒
PREVENÇÃO DE DECLÍNIO COGNITIVO ‒ MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS ■ Anticolinesterásicos: alguns estudos foram
■ Dieta do mediterrâneo: caracterizada por conduzidos para avaliar redução do risco
consumo predominante de peixes, vege de conversão de comprometimento cogni
tais, legumes, frutas, cereais e ácidos gra tivo leve em demência, tendo a maioria re
xos insaturados (azeite de oliva), baixo sultados negativos. As evidências atuais são
consumo de laticínios, carne e ácidos gra insuficientes para recomendar o uso destes
xos saturados, e consumo moderado de ál medicamentos como medida para evitar
cool. Um grande estudo prospectivo recen declínio cognitivo ou demência23.
te identificou o baixo consumo de frutas e ■ Anti-hipertensivos: a presença de hiperten
vegetais como fator de risco modificável na são na vida adulta representa um fator de
incidência de demência8. Embora o nível de risco conhecido para declínio cognitivo e
evidência seja pequeno, sem ensaios clíni demência, entretanto essa associação não é
cos de grande porte, alguns estudos obser tão clara na presença de hipertensão em ida
vacionais apontam que o seu uso é um fator des mais avançadas. Os resultados não são
de proteção no desenvolvimento de com uniformes com relação ao efeito do trata
prometimento cognitivo leve e na conver mento anti-hipertensivo na redução do risco
são para demência9,10,11. de demência, em pacientes sem doença cere
■ Estímulo e treino cognitivo: embora com es brovascular. Alguns ensaios clínicos rando
tudos bastante heterogêneos, o envolvimen mizados com anti-hipertensivos demons
to em atividades de estimulação cognitiva traram redução do risco de demência24.
Entretanto, revisões sistemáticas e metaná ■ Ginkgo biloba: estudos pequenos ou com

lise da literatura não encontraram diferen metodologia inadequada mostraram al
ças na incidência de demência entre pacien gum benefício sintomático. No entanto,
tes tratados e não tratados25. um grande ensaio clínico randomizado
■ Estatinas: a associação entre altos níveis de multicêntrico demonstrou não haver bene
colesterol e risco de declínio cognitivo é in fício na redução da incidência de declínio
certa, e, embora alguns estudos transver cognitivo em indivíduos normais e naque
sais e de coorte tenham demonstrado me les com comprometimento cognitivo leve51.
nor risco de demência com tratamento, não ■ Ômega-3: estudos observacionais sugerem
se comprovou que o uso de estatinas esteja
diminuição de risco de declínio cognitivo
associado à redução do risco de declínio
com níveis mais altos de ômega-3, porém
cognitivo ou demência26.
esse efeito não foi confirmando em ensaios
■ Anti-inflamatórios não esteroidais: embo
clínicos randomizados32,33.
ra alguns estudos observacionais tenham
■ Vitaminas: revisão recente e extensa da lite
encontrado redução do risco de demência
ratura não encontrou associação nem evi
em usuários de anti-inflamatórios não hor
monais27,28, revisão sistemática dos ensaios dências de benefício na prevenção de declínio
clínicos não demonstrou associação do seu cognitivo com vitaminas C, E, B6, B12, beta
uso com redução do risco11. caroteno ou ácido fólico. Seu uso, portanto,
■ Reposição hormonal: as evidências dispo não é recomendado para essa finalidade11 e
níveis concluem que seu uso não está indi pode ser até prejudicial, como no caso de doses
cado como prevenção de declínio cognitivo elevadas de vitamina E (≥ 400 UI/d), em que
ou demência29,30. se demonstrou aumento na mortalidade5’.
MEMÓRIA SAUDÁVEL 4. Estimule o cérebro com leitura, atividades

O bom funcionamento da memória depen de lazer, palavras cruzadas ou qualquer ati
de de vários fatores físicos e psicológicos. Não vidade que o(a) obrigue a ter concentração
existe, até hoje, nenhum medicamento capaz e a prestar atenção.
de prevenir ou impedir a perda de memória. 5. Faça uma coisa de cada vez e evite distrações.
No entanto, algumas medidas simples podem 6. Adote estratégias para manter a memória
ativa:
ajudar a manter sua memória saudável por
■ “Esqueço nomes!” Ao conhecer uma pessoa,
mais tempo:
repita seu nome durante a conversa. Asso
1. Pratique exercícios regularmente. Use as
cie-o a um nome de que você gosta ou a pes
escadas, em vez do elevador. Vá andando,
soas com mesmo nome que você já conhece.
em vez de usar meios de transporte, ou des Anote.
ça um ponto antes do seu destino final. ■ "Onde deixei minhas coisas?" Guarde obje
2. Mantenha uma dieta saudável, preferindo tos de uso habitual sempre no mesmo lu
frutas e verduras in natura, azeite. Evite fri gar. Preste atenção onde deixou o objeto,
turas, condimentos e embutidos. associando a algum ponto de referência. Se
3. Durma bem à noite! Evite: acha que vai esquecer, anote.
■ praticar exercícios vigorosos próximo ao ■ Compromissos e horários: anote em uma
horário de dormir; agenda. Deixe um bilhete ou objeto que se
■ ingerir alimentos ricos em cafeína: café, associe à tarefa em local visível e bastante
chocolate, chás, refrigerantes; frequentado por você. Peça para alguém
■ deitar-se se está sem sono e cochilar duran lembrá-lo(a). Acerte o alarme para que to
te o dia. que próximo ao horário do compromisso.
Memória saudável 143
■ “O que ele me disse mesmo?” Peça para a pes não falte às consultas com seu médico. Ele irá
soa repetir ou falar mais devagar. Reflita e ela rever todas as medicações e verificar se há al
bore uma opinião sobre o assunto. Muita in guma que possa prejudicar sua memória.
formação ao mesmo tempo? Faça anotações. 8. Não tome suplementos vitamínicos sem
7. Cuidado com a pressão, o diabetes e o coles orientação médica. Eles não evitam a perda
terol. Tome as medicações corretamente e de memória e podem ser prejudiciais.

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ÍNDICE
A Apatia, 121
Abstinência, 41 Aptidão física, 8
ao tabaco, 22 Aromaterapia, 123, 125
de drogas, 117 Arteterapia, 123
Ação, estágio de, 21 Artroplastia, 27, 28
Acupuntura, 26, 123 Atenção, 116, 139
Adenocarcinoma esofágico, 98 Atividade(s)
Água, 4, 22, 89, 94 de estimulação cognitiva, 141
Álcool, 4,46, 63 de lazer, 123
abuso de, 116 física, 7-11,22,26, 52, 123
restrição de, 33 motora, 117
Alucinações, 121 Asprotadil, 112
Ametropia, 13 Audição, 15
Analgésicos, 136
controle, 23 B
simples, 27 Bandagem compressiva, 79
Andador, 27 Barorreceptores, 67, 73
Anorgasmia, 111 Bengala, 27
Ansiedade, 121 Benzodiazepínicos, 117, 137
Anticoagulação, 43-49 Biofeedback, 106, 107
oral, 43 Bisfosfonados, 34
Anticolinérgicos, 108, 116,124 Bloqueadores dos receptores H2 da histamina, 98
Anticolinesterásicos, 124,141 Bupropiona, 23, 44, 113
Antidepressivos, 27,131, 136
Antidiabéticos orais, 52 C
Anti-hipertensivos, 74, 86, 136, 141 Cafeína, 74, 100
Anti-inflamatórios, 45, 79 Cálcio, 33
não esteroidais, 27, 142 Câncer de boca, 87
Antipsicóticos, 94, 124,137 Candidíase oral, 87
Aparelho de amplificação sonora, 16, 19 Cárie, 86
Carnes, 3, 52, 59-61 DASH, 69

Cera de ouvido, 19 oligomérica, 101
Cereais, 2, 94 Disfagia, 85, 88, 98, 101
Cerume, 15 Disfunção erétil, 111, 114
de repetição, 19 Dislipidemia, 2, 3, 57-66
Circunferência abdominal, 68, 69 Dispareunia, 111, 113
Clorexidine, 89 Dispositivos
Cognição, 139 auxiliares de marcha, 27
Compressão pneumática intermitente, 79 de ereção a vácuo, 112
Cones vaginais, 106 Doença de Alzheimer, 86, 101, 121, 140
Confusion Assessment Method (CAM), 116 Doll therapy, 123
Constipação intestinal, 93-96 Dor
Contemplação, 21 articular, 25
Corpúsculo(s) crônica, 7
de Lewy, 121 durante atividade física, 26
de Meissner, 11 tipo anginosa, 75
de Vater-Pacini, 11 torácica, 82
Creatinina, 68
clearance de, 23, 83 E
Cristalino, 13 Edentulismo, 85, 86

Cromoterapia, 123, 125 Ejaculação precoce, 113, 114
Cuidado colaborativo, 131 Eletrocardiograma, 68
Eletroconvulsoterapia, 123,131
D Eletroestimulação, 107
Deglutição, 85, 90, 101 Elevação de cabeceira, 99
Delirium, 115-118 Embolia pulmonar, 81
hiperativo, 115 Enoxaparina, 83
hipoativo, 115 Equação de Harris-Benedict, 1
misto, 115 Equilíbrio, 8, 13, 38
Demência, 116, 140 avaliação, 38
frontotemporal, 121 treino de, 33, 39
por corpúsculos de Lewy, 121 Escala
sintomas comportamentais, 121-128 de depressão geriátrica (GDS), 121
vascular, 121 de Cornell, 121
Densitometria, 32, 34 Esfíncter esofágico inferior, 97
Depressão, 121, 123, 129-134 Esôfago de Barret, 97
Desnutrição, 1, 17, 85, 116 Espondilose cervical, 89
Desorientação, 117 Estimulação elétrica, 106
Diabetes, 3, 79, 94, 111 Estomatite, 89, 90
mellitus, 51, 56 Estrogênio vaginal, 113
Diário do sono, 137 Estrógenos tópicos, 108
Dieta, 59 Eszopiclona, 137
do Mediterrâneo, 2, 63,141 Exercício(s)
enteral, 101 aeróbicos, 8, 52
Índice 14?
de flexibilidade, 8 monoinsaturadas, 60
de Kegel, 106 poli-insaturadas, 60
de fortalecimento muscular de membros saturadas, 3, 52, 60
inferiores, 39 trans, 3, 52, 60
de relaxamento, 22, 40, 131
físicos, 106,131, 136 H
resistidos, 8, 33 Halitose, 87
respiratórios, 22, 40, 69 Hemoglobina glicada, 54
Heparina não fracionada, 83
F Hérnia hiatal, 99, 100
Fator Higiene do sono, 122,136
de proteção solar (FPS), 12 Hipersonias, 130,136
V de Leiden 82 Hipertensão arterial
Fibras, 33, 52, 59, 62 sistêmica, 67-72
Fibrilação atrial, 43 Hipertensão supina, 74
Flebografia, 78 Hipocoagulação excessiva, tratamento, 46
Flúor, 89, 90 Hipogonadismo, 31, 111
Folhas de acetato amarelo, 14 Hipotensão
Fototerapia, 137 não neurogênica, 73
FPS, ver Fator de proteção solar neurogênica, 73
Framingham, risco, 58 ortostática, 73-76
Fraturas, 31 pós-prandial, 74
FRAX, 32 postural, 69
Frequência cardíaca
compensatória, 67 I
máxima, 52 Idosos, atividade física em, 7
Fludrocortisona, 74 Incontinência urinária, 105-109
Frutas, 2 de esforço, 105,107
Funções de urgência, 107
cognitivas, 139 mista, 106
executivas, 140 por sobrefluxo, 106, 108
visuoconstrutivas, 140 Índice
visuoperceptivas, 140 de massa corporal, 1, 69
Funcionalidade, 26, 27, 32, 34, 124 T, 32
alterações de, 105 tornozelo-braquial, 58, 68
comprometida, 53 Z, 32
do idoso, 7, 38 Ingesta hídrica, 106
perda de, 11, 13, 86 Inibidores da bomba de prótons, 98
INR, ver Razão normalizada internacional
G Insônia, 122, 124, 135-138
Ginkgo biloba, 142 Instrumento para evitar lesões, 28
Glicemia de jejum, 51,68 Insuficiência venosa periférica, 77-80
Gordura(s), 3 Insulina, 51, 52, 54
animal, 59 Inventário Neuropsiquiátrico (INP), 121
J imediata, 139
Joelho(s) implícita, 140
dor nos, 25 saudável, 139-144
OA do, 26 semântica, 139
osteoartrodose do, 27 Midodrina, 74
Mirtazapina, 137
L Musculação, 9, 27, 33, 34, 55
Lagoftalmo, 15 Musicoterapia, 69, 123
Lágrima, 13
artificial, 15 N
Laxativos, 94 Nicotina, 22, 23, 40, 136
Legumes, 2, 46, 52, 62, 141
Leguminosas, 2, 3 O
Leite, 3, 33 Obesidade, 1, 3, 25, 26, 57, 67, 82, 87, 100
Lente(s) Olfato, 11, 17,86
bifocais, 15, 18 Ômega 3, 142
corretivas, 13 Opioides, 94
esferoprismática, 13 fortes, 27
multifocais, 15, 18 fracos, 27
Linguagem, 140
Órteses, 27
Lipoproteína
Osteopenia, 32
de alta densidade (HDL), 57
Osteoporose, 1, 32-35
de baixa densidade (LDL), 57
Ovos, 3
M
P
Manometria, 98
Paladar, 11, 17, 86
Marcha,
Palmilhas, 27
avaliação, 38
Pálpebra, 13
dispositivos auxiliares de, 27
Papilas gustativas, 17, 86
distúrbio de, 38
Parassonias, 136
Massagem, 123
Pele, 11
Meditação, 69, 131
Pensamento desorganizado, 116
Meia elástica, 74
Micção Perfil lipídico, 59, 63, 68, 86
controle da, 105 Periodontite, 87

estimulada, 107 pHmetria, 98
programada, 107 Pirâmide alimentar, 2
Medida POMA, 38
ambulatorial de pressão arterial (MAPA), 68 Pré-contemplação, 21
residencial de pressão arterial (MRPA), 68 Pré-síncope, 72
Memória Preparação, 100
de curto prazo, 139 estágio de, 21
de longo prazo, 139 Presbiacusia, 15
episódica, 139 Pressão arterial, 67, 69, 72, 73, 76, 85
explícita, 139 Procinéticos, 98
Índice 149
Proteína Termoterapia, 27
C, 82 Teste
S, 82 de Snellen, 13
Prótese de tolerância à glicose, 51
dentária, 86 do sussurro, 15
peniana, 112 ergométrico, 8
Pupila, 13 Testosterona, 113
Tilt test, 74
Q Timed get up and go, 38
Quadril Tiposcópio, 14
OA de, 43 Tontura, 73
osteoartrose do, 27 Trazolona, 137
protetor de, 39 Treino cognitivo, 141
Quedas, 37-41 Triglicérides, 57
prevenção de, 34 Tromboembolismo
em viagens prolongadas, 81-84
R pulmonar, 43
Raízes, 3 Trombose venosa profunda, 43, 47, 78
Razão normalizada internacional (INR), 44 Tubérculos, 2
Refluxo gastroesofágico, 97-105
Retina, 13 U
ROMA III, critérios, 93 Úlcera venosa, 77
Ultrassonografia com doppler de membros in
S feriores, 82
Sal, 2,69, 86
Sedentarismo, 7, 38, 67, 78 V
Sexualidade, 111-114 Vardenafil, 112
Sildenafil, 112 Verduras, 2,46
Sinal de Homans, 82 Viagens aéreas, 81
Síncope, 72 Visão, 13
Síndrome Vitamina(s), 142
da apneia obstrutiva do sono, 136 B, 73
das pernas inquietas, 136 C, 45
de má absorção, 31 D, 33, 34
de Sjögren, 86 E, 45
demenciais, 135 K, 43, 45,46
do cólon irritável, 94
do olho seco, 13, 15 W
metabólica, 58 Warfarina, 43, 44,46, 47
Sono não REM, 135
Sundowning , 122 X
Xerostomia, 86
T
Tabagismo, 21-24 Z
Tadalafil, 112 Zaleplona, 137
Tato, 11 Zoplicona, 137

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Naira Hossepian Salles de Lima Hojaij

Pedro Henrique Montes

Raquel Volpato Bedone Lepper

Regina Miksian Magaldi

Renata Wanderley Diniz

Sergio Marcio Pacheco Paschoal

Sileno de Queiroz Fortes Filho

Valéria de Paula Richinho

Vanessa Silva Morais

Venceslau Antonio Coelho

Wilson Jacob Filho

Sempre há aquele que dá início a um movimento, inspira um pensamento ou muda um

Prof. Dr. Wilson Jacob Filho

Prof. Dr. Dario Birolini

11 Hipertensão arterial sistêmica...................................................................................... 67

13 Insuficiência venosa periférica...................................................................................... ??

14 Tromboembolismo em viagens prolongadas............................................................. 81

15 Cavidade oral do idoso...................................................................................................... 85

18 Incontinência urinária....................................................................................................... 105

24 Memória saudável.............................................................................................................. 139

“Deixe que a alimentação seja o seu remédio

CONCEITO normal, a de risco e com desnutrição instalada.

Homem aos idosos com dificuldades nos aspectos

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