LIVRO - Fisioterapia Geriátrica. A Prática Da Assistência Ao Idoso - Rebelatto. 2ed. Manole 2007

Fisioterapia
Geriátrica
Fisioterapia
Geriátrica
A prática da assistência ao idoso
2ª edição ampliada
José Rubens Rebelatto

José Geraldo da Silva Morelli
Copyright © 2007 Editora Manole Ltda., por meio de contrato com os autores.
Projeto gráfico e editoração eletrônica: Alexandre Akermann

Ilustrações: Alexandre Akermann
Walther Ishikawa (figuras 2.11, 2.12, 2.13, 2.14, 2.16, 2.17, 2.18,
6.1, 6.4a, 6.5, 7.1, 7.4, 7.8, 9.1, 9.7, 10.4, 10.5 e 10.17)
Fotos do miolo: Ricardo Stuchi (capítulos 7, 10 e 11)
Coordenação e execução da capa: Departamento de Arte da Editora Manole
Imagem da capa: Getty Images
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Rebelatto, José Rubens

Fisioterapia geriátrica : a prática da assistência ao idoso / José Rubens
Rebelatto, José Geraldo da Silva Morelli. – 2. ed. ampl. –
Barueri, SP : Manole, 2007.
Vários colaboradores.
Bibliografia.
ISBN 978-85-204-4410-8
1. Fisioterapia para idosos. 2. Idosos – Reabilitação.

I. Morelli, José Geraldo da Silva. II. Título.
07-0041 CDD-618.97062
Índice para catálogo sistemático:
1. Fisioterapia geriátrica 618.97062
Todos os direitos reservados.

Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer
processo, sem a permissão expressa dos editores.
É proibida a reprodução por xerox.
1a edição – 2004
2a edição – 2007
1ª reimpressão – 2011
Direitos adquiridos pela:

Editora Manole Ltda.
Avenida Ceci, 672 – Tamboré
CEP: 06460-120 – Barueri – SP – Brasil
Fone: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4196-6021
www.manole.com.br
info@manole.com.br
Introdução
Dedicatória

Aos meus mestres e aos meus alunos, por serem um exemplo do que chama-
mos “processo de evolução profissional” e que geralmente só sabemos expres-
sar por meios figurativos.
Aos meus pais, sempre presentes independentemente dos conceitos de tempo

e espaço.
À minha esposa Daisy e aos meus filhos Marcelo e Aron, por serem os aspec-
tos mais importantes do contexto no qual esta obra foi gerada.

À minha esposa Camila, por ser a companheira incondicional e por ter
devolvido o meu sentido à vida.
Às minhas filhas Rafaela e Carolina, por serem a razão de todo esse esforço.
V
Introdução
Agradecimentos

À Universidade Federal de São Carlos, por ter criado as condições básicas que
permitiram este trabalho.
Aos meus colegas professores do Departamento de Fisioterapia da UFSCar,

sem os quais grande parte dos conhecimentos deste livro não existiria.
A todos os colaboradores dos treze capítulos, tanto pelo empenho quanto pela
coragem que tal empreendimento exigiu.

A Deus pela minha vida.
A toda minha família (irmãos, cunhados, sobrinhos e sogros) por ser a minha
família.
Aos meus mestres por todos os ensinamentos.
Aos meus alunos pelos incentivos à busca de novas informações.
À minha amiga Marilane Santos Caiano (in memoriam) pelos seus ensina-
mentos, pela sua amizade e pela dedicação na busca da ética na profissão de fi-
sioterapeuta.
À Carina M. S. Freitas pela ajuda fundamental na realização dos pedidos de

autorização para utilização de figuras de outros autores nesta obra.
A todos os colaboradores, pois sem eles esta obra não seria viável.
Aos meus amigos Juan, Osvaldo e Fernando apenas pela amizade.
Ao meu amigo, professor e orientador prof. dr. José Rubens Rebelatto por sa-
ber a dose exata da amizade, do ensino e, especialmente, da orientação.
VII
Introdução
Sobre os autores

Graduado em educação física e fisioterapia.
Mestre em Educação Especial e doutor em
Psicologia Educacional.
Professor adjunto da Universidade Federal de São
Carlos.
Reitor da UFSCar no período de 1996 a 2000,
após exercer os cargos de pró-reitor de extensão e
vice-reitor. Trabalha em pesquisa e ensino na área
de motricidade humana, em programação do
ensino superior, gestão universitária e em
fisioterapia aplicada ao indivíduo idoso.
Possui várias publicações sobre a fisioterapia e
seu ensino, ensino superior, administração
universitária, planejamento de ensino e avaliação
de eficácia de protocolos de tratamento.
Realizou pós-doutorado em Revitalização
Geriátrica na Universidade de Salamanca
(Espanha), como bolsista do CNPq.

Fisioterapeuta formado pela UFSCar em 1991.
Especialista em Saúde Pública pela Unesp/Araraquara.
Mestre em fisioterapia pela UFSCar, área de
concentração: Ensino em Fisioterapia/Prevenção
de Patologias do Movimento Humano.
Especialista em Fisiologia do Exercício pela UFSCar
e professor co-responsável pela disciplina de
Geriatria e Gerontologia da mesma universidade.
IX
Introdução
Sobre os colaboradores
Anamaria Siriani de Oliveira

Fisioterapeuta graduada pela UFSCar
Mestre em fisioterapia pela UFSCar
Doutora em Anatomia pela Faculdade de Odontologia da Unicamp
Professora responsável pelas disciplinas de Cinesiologia e
Termofotoeletroterapia do curso de graduação em fisioterapia da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto da USP
Anita Liberalesso Neri

Professora titular da Unicamp
Professora e pesquisadora em Psicologia da Vida Adulta e da Velhice (enfoque
Life-span da psicologia) na Unicamp
Camila Fernanda Borges

Fisioterapeuta graduada pela Unicastelo
Especialista em atividade física para grupos especiais – Uniara
Mestranda em Fisioterapia pela UFSCar
Cássio Mascarenhas Robert Pires

Mestre em Ciências Fisiológicas pela UFSCar
Especialista em Ciências do Esporte pela Unicamp
Especialista em Treinamento Desportivo pela Unimep
Doutorando em Ciências Fisiológicas pela UFSCar
Docente na área de Fisiologia do Exercício e Treinamento Desportivo do
Centro Universitário de Araraquara (Uniara)
Daniela Garbellini
Fisioterapeuta formada pela USP (SP)
Especialização em Neurologia pela Unicamp
Professora responsável pela área de neuropediatria na Unimep
XI
Fisioterapia geriátrica
Gilberto Eiji Shiguemoto

Bacharel em fisioterapia pela UFSCar
Especialista em Fisiologia do Exercício pela UFSCar
Mestre em Alimentos e Nutrição pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas
da Unesp/Araraquara
Professor do curso de fisioterapia da Unicep/São Carlos
Jamilson Simões Brasileiro

Fisioterapeuta graduado pela Universidade Federal da Paraíba
Especialista em Avaliação Fisioterápica do Aparelho Locomotor pela
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Doutor em fisioterapia pela UFSCar
Professor dos cursos de graduação e pós-graduação da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte
José Ignacio Calvo Arenillas

Médico reabilitador
Doutor em Medicina e Cirurgia
Catedrático da Escola Universitária de Enfermagem e Fisioterapia –
Universidade de Salamanca – Espanha
Marcelo Velloso
Doutor em Ciências pela Unifesp-EPM
Mestre em Reabilitação pela Unifesp-EPM
Especialista em Terapia Intensiva pela Faculdade de Medicina da USP
Graduado em fisioterapia pela Unesp de Presidente Prudente
Professor adjunto na UFMG
Maria Cristina Sandoval Ortiz

Docente da Universidad Industrial de Santander na Colômbia
Maria Tereza Claro

Mestre em enfermagem
Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São
Carlos
XII
Valéria Amorim Pires Di Lorenzo

Mestre e doutora em Ciências Fisiológicas pela UFSCar
Graduação em fisioterapia pela UFSCar
Docente do curso de fisioterapia na UFSCar
Wilton Rogério Lustri

Graduação em farmácia e bioquímica pela Unesp de Araraquara
Mestre em Ciências Biológicas pela Unesp de Rio Claro
Doutor em Biotecnologia pelo Instituto de Química da Unesp de Araraquara
XIII
Introdução
Sumário
Prefácio ......................................................................................................... xxi

Apresentação ............................................................................................... xxv
Apresentação da primeira edição............................................................ xxvii
Capítulo 1: Qualidade de vida na velhice ..................................................... 1

Conceitos de qualidade de vida na velhice ........................................................ 4
O modelo multidimensional de Lawton sobre qualidade de vida na velhice .. 6
Estrutura da qualidade de vida ..................................................................... 6
Conteúdo da qualidade de vida .................................................................... 8
A medida da qualidade de vida na velhice ...................................................... 24
Conclusões ........................................................................................................ 28
Referências bibliográficas ................................................................................. 29
Capítulo 2: Aspectos biológicos do envelhecimento ................................. 37

Teorias do envelhecimento ............................................................................... 37
Ácidos nucléicos e síntese de proteínas ...................................................... 38
Ciclo celular e senescência .......................................................................... 47
Teoria do relógio biológico ......................................................................... 49
Teoria envolvendo desgaste dos telômeros ................................................ 50
Teoria envolvendo alterações nas moléculas de ácidos nucléicos e síntese
de proteínas ............................................................................................ 53
Outros fatores relacionados com o processo de envelhecimento ............. 54
Considerações sobre a anatomia e a fisiologia do envelhecimento ................ 58
Alterações na composição e na forma do corpo ........................................ 59
Alterações no sistema ósseo ........................................................................ 62
Alterações no sistema articular ................................................................... 67
Alterações no sistema neuromuscular........................................................ 69
Alterações no sistema nervoso .................................................................... 73
Alterações no sistema cardiorrespiratório ................................................. 75
Referências bibliográficas ................................................................................. 82
Capítulo 3: Avaliação do idoso: anamnese e exame da

performance física ........................................................................................ 85
Anamnese .......................................................................................................... 87
Procedimento para anamnese .................................................................... 88
História pregressa ........................................................................................ 91
Medicamentos ............................................................................................. 93
História nutricional..................................................................................... 93
XV
História psiquiátrica ................................................................................... 93

Status funcional ........................................................................................... 95
História familiar, social e econômica ......................................................... 98
Avaliação da dor................................................................................................ 98
Classificação ................................................................................................ 99
Localização da dor ..................................................................................... 102
Exame da performance física ......................................................................... 109
Exame do sistema musculoesquelético .................................................... 110
Exame físico funcional .............................................................................. 113
Protocolo do teste de performance física ...................................................... 117
Referências bibliográficas ............................................................................... 118
Capítulo 4: Fisiologia do exercício aplicada ao idoso ............................. 123

Capacidade funcional, envelhecimento e exercício ....................................... 124
Sistema cardiovascular .............................................................................. 125
Sistema respiratório .................................................................................. 130
Sistema neuromuscular ............................................................................. 139
Efeitos do exercício resistido sobre a função orgânica do idoso ............. 147
Capítulo 5: Quedas: fatores determinantes, conseqüências

e intervenções profissionais ...................................................................... 167
Aspectos fisiológicos e ambientais determinantes de quedas ....................... 169
Formas de avaliação do risco de quedas em idosos ...................................... 172
História ...................................................................................................... 172
Avaliação etiológica ................................................................................... 173
Avaliação funcional ................................................................................... 176
Avaliação ambiental .................................................................................. 177
Meios de intervenção ................................................................................ 180
Capítulo 6: Aplicações dos recursos eletrotermofototerápicos

em idosos ..................................................................................................... 189
Recursos eletroterápicos ................................................................................. 190
Considerações sobre os principais estimuladores clínicos ...................... 190
Principais aplicações terapêuticas das correntes elétricas ....................... 200
Contra-indicações do uso da eletroterapia no paciente idoso ................ 205
Precauções ................................................................................................. 205
Recursos termoterápicos ................................................................................ 208
Ultra-som .................................................................................................. 208
XVI
Sumário
Ondas curtas .............................................................................................. 212

Recursos fototerápicos .................................................................................... 214
Laser de baixa potência ............................................................................. 214
Radiação ultravioleta ................................................................................ 227
Radiação infravermelha ............................................................................ 231
Capítulo 7: Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de

disfunções neurológicas ............................................................................. 237
Daniela Garbellini
Alterações neurológicas do envelhecimento normal .................................... 238
Alterações das atividades funcionais relacionadas com a idade avançada .. 242
Aspectos primários .................................................................................... 243
Aspectos secundários ................................................................................ 245
Intervenções fisioterápicas ............................................................................. 250
Tratamento fisioterápico relacionado com os aspectos primários ......... 251
Tratamento fisioterápico relacionado com os aspectos secundários ...... 256
Resumo ............................................................................................................ 268

doenças reumáticas .................................................................................... 271
A membrana sinovial ..................................................................................... 272
O líquido sinovial ........................................................................................... 272
A cápsula articular .......................................................................................... 273
Estruturas intra-articulares ............................................................................ 274
A cartilagem articular ............................................................................... 274
Osteoartrose .................................................................................................... 282
Incidência .................................................................................................. 283
Etiologia e fisiopatologia ........................................................................... 283
Manifestações clínicas e diagnóstico ........................................................ 285
Tratamento fisioterápico ........................................................................... 287
Implicações para o tratamento fisioterápico ........................................... 289
Artrite reumatóide .......................................................................................... 290
Incidência .................................................................................................. 291
Fatores de risco .......................................................................................... 291
Etiologia ..................................................................................................... 291
Patogênese ................................................................................................. 292
Manifestações clínicas ............................................................................... 293
Diagnóstico ................................................................................................ 296
Tratamento e prognóstico ......................................................................... 296
Implicações para a fisioterapia ................................................................. 299
Osteoporose .................................................................................................... 300
A estrutura e a função dos ossos .............................................................. 301
Fatores de risco .......................................................................................... 303
XVII
Sintomas relacionados com a osteoporose .............................................. 305

Diagnóstico da osteoporose ...................................................................... 305
Prevenção ................................................................................................... 306
Implicações da osteoporose no tratamento fisioterápico........................ 306
Patologias reumatológicas do tecido muscular ............................................. 309
Sarcopenia ................................................................................................. 309
Miopatias inflamatórias idiopáticas ......................................................... 310
Polimialgia reumática ............................................................................... 310
Implicações para o tratamento fisioterápico das patologias
reumáticas do tecido muscular ........................................................... 311
Capítulo 9: Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de patologias

traumato-ortopédicas ................................................................................ 319
Síndrome do impacto ..................................................................................... 320
Lesões meniscais ............................................................................................. 325
Estenose lombar degenerativa ........................................................................ 328
Artroplastia ..................................................................................................... 332
Prótese total do quadril ............................................................................. 333
Prótese total do joelho .............................................................................. 335
Substituição de outras articulações .......................................................... 336
Fraturas ........................................................................................................... 337
Considerações clínicas sobre o período de imobilização e
tratamento fisioterápico ........................................................................... 340
Considerações clínicas após o período
de imobilização ........................................................................................ 341
Complicações pós-fratura .............................................................................. 342
Atrofia de desuso ....................................................................................... 342
Pseudartrose .............................................................................................. 343
Consolidação viciosa ................................................................................. 344
Distrofia simpático-reflexa ....................................................................... 344
Contratura isquêmica de Volkman .......................................................... 345

disfunções cardiovasculares ...................................................................... 351
Marcelo Velloso
Alterações normais do sistema cardiovascular com o envelhecimento ....... 352
Mudanças estruturais ................................................................................ 353
Mudanças fisiológicas ............................................................................... 354
Particularidades de algumas doenças e desordens cardiovasculares ............ 355
Coronariopatias em idosos ....................................................................... 355
Principais doenças da artéria coronária ........................................................ 357
Angina de peito ou angina pectoris ........................................................... 357
XVIII
Sumário
Infarto agudo do miocárdio (IAM).......................................................... 358

Doença cardíaca valvar ............................................................................. 360
Arritmias .................................................................................................... 368
Hipertensão ............................................................................................... 374
Atuação da fisioterapia na reabilitação cardiovascular
aplicada ao idoso ....................................................................................... 377
Programa de exercícios ............................................................................. 379
Capítulo 11: Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de disfunções do

sistema respiratório ................................................................................... 385
Marcelo Velloso
Função respiratória no idoso ......................................................................... 385
Mudanças na resposta imunológica e na estrutura das vias aéreas ........ 386
Mudanças anatômicas e fisiológicas no sistema respiratório
determinadas pelo envelhecimento .................................................... 387
Doenças pulmonares que mais acometem o idoso ....................................... 392
Infecções .................................................................................................... 392
Pneumonia ................................................................................................ 393
Tuberculose ................................................................................................ 393
Câncer de pulmão ..................................................................................... 397
Disfunções do sono ................................................................................... 397
Doença pulmonar obstrutiva crônica ...................................................... 404
Intervenções fisioterápicas em idosos com problemas respiratórios ........... 406
Tratamento das DPOC .............................................................................. 406
Tratamento ambulatorial e reabilitação pulmonar ................................. 408
Resultados dos programas de reabilitação pulmonar ............................. 417
Fisioterapia no pré e pós-operatório ........................................................ 418
Capítulo 12: Revitalização geriátrica........................................................ 441

Aspectos demográficos dos indivíduos idosos .............................................. 442
Envelhecimento .............................................................................................. 443
Alterações mais evidentes ............................................................................... 444
Programa de revitalização geriátrica ............................................................. 449
Avaliação, indicação e acompanhamento ................................................ 449
Técnicas fisioterapêuticas para revitalização geriátrica........................... 456
Efeitos da revitalização geriátrica .................................................................. 460
Efeitos prejudiciais do exercício ..................................................................... 461
Capítulo 13: Emergências e primeiros socorros em geriatria ................ 469

Maria Tereza Claro
XIX
Registro da história clínica dos pacientes ...................................................... 471

Plano de ação em primeiros socorros ............................................................ 473
Dor torácica .................................................................................................... 474
Dificuldade respiratória ................................................................................. 475
Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) ........................................................... 476
Perda de consciência ....................................................................................... 482
Inconsciência devido ao diabetes ................................................................... 485
Hipotensão arterial (choque) ......................................................................... 486
Hipertensão arterial (crise hipertensiva) ....................................................... 486
Convulsão ....................................................................................................... 488
Crise autonômica hipertensiva ou disreflexia autonômica .......................... 489
Dor após queda na terapia ............................................................................. 490
Transporte de acidentados ............................................................................. 491
Anexo – Roteiro para avaliação geral de condições de saúde ....................... 498
XX
Prefácio
O
que é ficar velho? Quando ou a partir de que idade um indivíduo
(ou uma população) pode ser entendido ou ser considerado como par-
te da chamada terceira idade?
As respostas a perguntas como essas podem, naturalmente, ser as mais di-
versas, conforme o ponto de vista adotado. Podem, por exemplo, partir da idade
média de vida de uma dada população e da realização de cálculos matemáticos
para o estabelecimento de referenciais exatos do que sejam a primeira, a
segunda ou a terceira idades. Além dos aspectos numéricos, podem também
considerar outros fatores, tais como: a independência funcional do indivíduo
nas diversas faixas etárias, sua condição social e os aspectos relativos à qualidade
de vida familiar. Ou, ainda, levar em conta a própria opinião dos indivíduos de
determinada faixa etária em relação a como eles se definem ou se sentem no
contexto da experiência que adquiriram e das expectativas que fomentam para
o futuro. No entanto, o que parece ser fundamental, independentemente da
referência utilizada para responder a essas questões, ou mesmo das próprias
respostas geradas, é entender a razão que preside comportamentos e ações tão
díspares de indivíduos e instituições em relação a um grupo de sujeitos, a partir
do momento em que eles são categorizados, definidos e reconhecidos como
pertencentes a uma faixa etária mais avançada.
Em países desenvolvidos, onde a longevidade aumentou e, por decorrên-
cia, a população é constituída por uma porcentagem significativa de pessoas
de mais idade, o status social e os cuidados dedicados aos idosos sofreram al-
terações substantivas no decorrer das últimas décadas, fazendo com que o
contexto de oportunidades, de atitudes de respeito individual, de situações de
lazer e de dignidade socioeconômica experimentasse um incremento visível.
De outra parte, naqueles países onde o grau de desenvolvimento ainda é
entendido como insatisfatório (subdesenvolvidos ou em desenvolvimento),
muitas vezes, a situação dos indivíduos mais idosos chega a se caracterizar
como subumana. A dificuldade de subsistência, a desconsideração social, o
desrespeito individual, a ausência de assistência à saúde, o abandono familiar
XXI
e a quase completa falta de perspectivas de uma vida digna são aspectos cotidia-
namente verificáveis, com exceção, talvez, das sociedades em que predomina
um forte componente religioso ou espiritual, como algumas tribos indígenas ou
populações asiáticas, de países como a Índia e o Tibete.
Nas várias oportunidades que tive de estudar o comportamento geral
de sociedades, muitas foram as vezes em que me detive especificamente na
relação que cada sociedade estabelecia com seus idosos. Em uma delas iden-
tifiquei um comportamento interessante. A sociedade era monogâmica, de
forma tal que, quando um dos indivíduos do casal morria, o outro era ado-
tado por uma família mais jovem e adquiria papéis importantes nesse novo
contexto, como cuidar dos filhos desse novo casal, enquanto eles saíam para
providenciar a subsistência de todos. Esse indivíduo “adotado” treinava os
jovens para funções que eles necessariamente teriam de assumir no decorrer
da vida adulta e protegia a residência de invasões de qualquer ordem. Em
contrapartida, era considerado um dos elementos mais importantes da fa-
mília, tratado com respeito e acariciado por todos, de tal maneira que,
quando o casal retornava com a alimentação, o idoso era o primeiro a se ali-
mentar, antes mesmo dos filhos do casal, podendo escolher sua parte prefe-
rida da alimentação. Era realmente interessante o comportamento dessa
sociedade de lobos — pena que esses animais estivessem em extinção já na
época em que os estudei.
No Brasil, onde a maioria da população é constituída por jovens, o estu-
do e a dedicação voltados aos idosos são recentes. Contudo, o incremento sig-
nificativo deste patamar da população nas últimas décadas justifica a preocu-
pação com a produção de conhecimento e o alerta para uma lacuna que
necessariamente terá de ser preenchida em um futuro próximo. No campo da
saúde, a situação não é diferente e, de certa maneira, faz com que o idoso sig-
nifique não só o passado como também o futuro. O passado, do ponto de vis-
ta individual e grupal, considerando as experiências vivenciadas por essa
população e os resultados obtidos pelas diversas intervenções que mais recen-
temente foram realizadas nessa população longeva, nas variadas especialida-
des. O futuro, da ótica profissional, pois a demanda por profissionais capazes
de lidar adequadamente com os problemas próprios dessa população será
marcadamente crescente, determinando a significância social das profissões
desse campo e, talvez, a própria continuidade da existência de algumas delas.
Na fisioterapia o quadro é o mesmo, destacando o agravante de esta ser
uma das profissões mais recentemente surgidas no campo da saúde no Brasil.
Assim, a organização e a disponibilização do conhecimento fisioterápico exis-
tente para a assistência específica do idoso são fundamentais.
No contexto geral, não há dúvida de que esta obra significa somente uma
das contribuições possíveis, necessária, mas não suficiente, para cobrir a gama
de deficiências existente no conhecimento atual. Por outro lado, ao abrigar o
pioneirismo que todo empreendimento exige, caracteriza-se como contribui-
ção útil a vários tipos de profissionais da saúde (em formação ou formados) e,
especificamente, aos fisioterapeutas que tenham como preocupação conhecer
e se dedicar ao cuidado com o idoso.
XXII
Prefácio
O livro foi organizado segundo uma seqüência lógica, que vai desde os
estudos recentes do conceito e da medida de qualidade de vida na velhice até
o conhecimento atual a respeito das teorias do envelhecimento e da fisiologia
inerente a esse processo. Discorre sobre as formas atualmente adotadas para a
avaliação do idoso e aborda cada uma das especialidades fisioterápicas que as-
sistem os problemas comuns dessa população, terminando com a explicitação
de comportamentos específicos de primeiros socorros que todo profissional
da saúde deve ter em seu repertório. Acompanham o texto a descrição de
exemplos práticos e ilustrações de apoio, que têm como objetivo facilitar o
entendimento e a apreensão desse universo de informações.
Considero um privilégio ter organizado uma obra como esta e ter dividi-
do o trabalho com um ex-aluno, José Geraldo da Silva Morelli, que hoje se
caracteriza como profissional de primeira linha. O desenvolvimento deste
trabalho, importante não somente pela oportunidade de participação na
história profissional da fisioterapia, mas também pela aprendizagem individual
que o processo me propiciou, tornando claras as evidências que até então
estavam presentes somente por meio de informações gerais e idéias para
projetos futuros.
A expectativa é, em síntese, de que tal obra constitua-se em leitura coti-
diana para fisioterapeutas e profissionais da saúde em geral, como também
em instrumento contributivo para o processo de ensino-aprendizagem nos
cursos de graduação e pós-graduação.
Ao lado dessa expectativa, fica a expressão do meu mais profundo reco-
nhecimento a todos os colaboradores deste livro — pesquisadores renomados
e com reconhecida carreira acadêmica ou jovens pesquisadores que, por sua
dedicação e competência, sem dúvida alguma estarão no cerne do conheci-
mento científico que caracterizará a futura fisioterapia no país.
Prof. Dr. José Rubens Rebelatto

Universidade Federal de São Carlos
XXIII
Capítulo 1
Qualidade de
vida na velhice
N
os países desenvolvidos, a emergência da preocupação com o tema
qualidade de vida ocorreu depois da Segunda Grande Guerra Mun-
dial e coincidiu com o desenvolvimento de procedimentos e técnicas
destinados à manutenção da vida de enfermos crônicos e terminais e de bebês
prematuros ou que estavam sob risco de morte, avanços esses que decorre-
ram, em parte, das oportunidades geradas por aquele conflito. Tais progressos
geraram discussão sobre a relação custo-benefício, considerando tanto o bem-
estar do indivíduo como os interesses da sociedade. Foi nesse contexto que se
começou a falar em qualidade de vida em medicina.
Na área médica, a avaliação da qualidade de vida passou a ser vista como
a terceira dimensão a ser considerada, além da eficácia (modificação da doen-
ça por efeito das drogas) e da segurança (prevenção de reações adversas a dro-
gas), principalmente em especialidades como a oncologia, em que a dignidade
e o bem-estar psicológico do paciente podem ser muito prejudicados, por
causa e apesar dos procedimentos destinados a preservar-lhe a vida. Essa
questão é igualmente recorrente em geriatria, campo em que muitas vezes
ocorrem dilemas de ordem ética e prática envolvendo a legitimidade e a opor-
tunidade do prolongamento da vida de idosos, muito frágeis do ponto de vis-
ta físico e mental. Os investimentos no tema foram reforçados quando, à mes-
1
ma época, ao redefinir o conceito de saúde, a Organização Mundial da Saúde

(OMS) incorporou a noção de bem-estar físico, emocional e social, desenca-
deando considerável discussão sobre a possibilidade de medir o bem-estar in-
dividual e populacional.
Ainda nos países desenvolvidos, a década de 1960 foi marcada por notá-
vel interesse pela promoção do bem-estar social e pela caracterização de seus
indicadores. Incorporou-se a noção de que o sucesso das pessoas e dos países,
bem como seu bem-estar material, são determinados pelo progresso econô-
mico, traduzido em melhoria nas condições materiais de subsistência, na pos-
sibilidade de aquisição de bens, no acesso a oportunidades de educação, saú-
de, moradia, lazer, trabalho e desenvolvimento pessoal (12;29). Tal ideologia
determinou que o tema qualidade de vida emergisse como foco de atenção de
estudos sociológicos, econômicos e políticos. O mais famoso deles é o de
Campbell, Converse e Rodgers (15), o primeiro levantamento nacional sobre
qualidade de vida realizado nos Estados Unidos, citado até hoje na literatura.
Esse estudo já espelha a aceitação do princípio segundo o qual os indicadores
médicos, sociológicos, políticos e econômicos não explicam totalmente as
avaliações que os indivíduos e as populações fazem da sua qualidade de vida.
Originou-se a aceitação de parâmetros psicológicos, especificamente satisfa-
ção e felicidade, que passaram a ser vistos como relevantes à aferição da quali-
dade de vida de indivíduos e populações.
O termo qualidade de vida apareceu pela primeira vez na Medline em
1966 (27), no Sociological Abstracts (21) em 1964, e no Psychological Abstracts
(11) em 1931. Desde sua origem, o termo foi sofrendo especificações, e dife-
rentes pesquisadores voltaram-se para os assuntos mais diversos, entre eles a
velhice. No entanto, o interesse pelo tema é ainda fragmentado por várias dis-
ciplinas. Essa fragmentação reflete-se tanto na ausência de definições conside-
radas satisfatórias, por cientistas de várias filiações disciplinares, como na au-
sência de programas de pesquisa.
Se, por um lado, o interesse dos pesquisadores pelo tema qualidade vida
emergiu há pouco mais de cinqüenta anos, o conceito em si mesmo tem uma
longa história. De fato, a preocupação com a promoção de uma boa vida é
provavelmente tão velha quanto a civilização. O mesmo pode ser dito com re-
lação à qualidade de vida na velhice, assunto tão antigo quanto a consciência
dos homens sobre a própria morte, mas recente na pauta das considerações
da medicina, das ciências sociais e da psicologia. O investimento nessa maté-
ria aumentou quando, nos países desenvolvidos, o curso do processo de enve-
lhecimento populacional tornou-se mais evidente. Nesses países, o aumento
do número de idosos na população e a extensão da longevidade foram acom-
panhados pelo fortalecimento da crença de que a velhice patológica acarreta
altos custos para o indivíduo e para a sociedade.
O medo e a negação da velhice, associados às aspirações individuais e co-
letivas de retardar seu início e de manter a saúde, a funcionalidade e a aparên-
cia dos adultos jovens, foram e são fundamentais ao fortalecimento do inte-
resse por caracterizar e promover boa qualidade de vida na velhice. Segundo
Katz e Gurland (48), são preocupações centrais aos que se ocupam da quali-
2
Qualidade de vida na velhice
dade de vida na velhice: a independência e a autonomia, a continuidade de

papéis sociais e de relações sociais e intergeracionais, a aceitação e o envolvi-
mento social, o conforto e a segurança ambientais, a qualidade de vida nas
instituições, a presença de condições econômicas que permitam uma vida
digna, a disponibilidade de serviços de saúde, o apoio formal e informal a
idosos portadores de doenças e incapacidade, e as políticas sociais dirigidas à
assistência e ao cuidado dos idosos.
O termo qualidade de vida na velhice apareceu no Psychological Abstracts
em 1968, no Sociological Abstracts em 1974 e na Medline em 1975. Entre 1966
e 2001, a Medline registrou 41.740 publicações sobre qualidade de vida e 1.454
sobre qualidade de vida na velhice. No mesmo período, a Psychoinfo consig-
nou 6.813 publicações sobre qualidade de vida; entre 1967 e 1976 ocorreram
104 publicações em qualidade de vida e nove em qualidade de vida na velhice.
Entre 1963 e 2001 a Sociological Abstracts trouxe 2.030 publicações sobre qua-
lidade de vida e 119 sobre qualidade de vida na velhice. A Ageline registrou a
primeira citação sobre qualidade de vida na velhice em 1978, 137 referências
entre 1978 e 1980 e 2.069 entre 1978 e 2001.
Desses dados depreende-se que qualidade de vida é tema essencialmente
médico, pois essa área produziu quase quatro vezes mais publicações sobre o
assunto que as ciências sociais e a psicologia, a qual, por sua vez, produziu
cerca de duas vezes e meia mais publicações que as ciências sociais. No côm-
puto geral, não é conhecido o status da literatura sobre qualidade de vida na
velhice, uma vez que não foram levantadas todas as palavras-chave com as
quais o conceito de qualidade de vida se associa nas bases de dados considera-
das. No entanto, é sabido que nem qualidade de vida nem qualidade de vida
na velhice têm sido objetos de investigação por programas integrados de pes-
quisa. No âmbito da medicina e campos associados, predomina a avaliação de
saúde e doença, da capacidade funcional e dos padrões de atividade, usados
sobretudo para medir a qualidade do cuidado prestado e a relação custo-be-
nefício das intervenções. No âmbito das ciências sociais e da psicologia predo-
minam estudos que levam em conta a subjetividade — expressa em medidas
de satisfação —, o bem-estar, o moral, a felicidade, a percepção de qualidade
de vida e de saúde. Especificamente na psicologia, são enfatizados mecanis-
mos de auto-regulação do self, tais como autoconceito, auto-eficácia e senso
de controle.
No Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, o interesse
pela qualidade de vida na velhice é ainda incipiente e fragmentado, com certe-
za porque a emergência da velhice como fenômeno social é muito recente e,
em especial, por inserir-se num quadro de forte desigualdade social e de acen-
tuadas carências, no qual uma minoria, como os idosos, não chega a consti-
tuir demandas capazes de mobilizar a sociedade em favor do atendimento de
suas necessidades. Essas ocorrências parecem refletir-se na presença de publi-
cações sobre o tema na base de dados Lilacs, que indexa a produção latino-
americana e caribenha no campo da saúde. Nela encontramos 1.782 referên-
cias sobre qualidade de vida publicada entre 1990 e 1999, sendo apenas sete
sobre qualidade de vida na velhice.
3
As disposições legais expressas na Política Nacional do Idoso (Lei n. 8.842

de 4 de janeiro de 1994, regulamentada pelo Decreto n. 1.948 de 3 de julho de
1996) são de fato um marco importante de mudanças nesse quadro, porém,
refletem mais o interesse da sociedade de modo geral, representada por políti-
cos e técnicos, do que o interesse dos idosos como indivíduos e grupo específi-
co. Assim, o progresso do conhecimento sobre qualidade de vida na velhice no
Brasil depende da interação de elementos de natureza macrossocial com o es-
tabelecimento de prioridades de pesquisa por parte das agências públicas e
privadas de apoio à pesquisa e por parte das instituições que as realizam.
Mais do que notar a novidade do estudo do tema e o estado relativamen-
te inicial de seu estudo integrado, no Brasil e no exterior, este capítulo tem
como objetivo apresentar uma conceituação do termo qualidade de vida na
velhice que leve em conta a complexidade do fenômeno e a necessidade de
um estudo de natureza multidisciplinar e interdisciplinar. Inicialmente fare-
mos a apresentação de um conjunto de conceitos de qualidade de vida, sele-
cionados segundo critério de natureza multidimensional. Dentre eles, esco-
lhemos o modelo proposto por Lawton (53;54), para fazer uma explanação
sobre as condições gerais que determinam o desenvolvimento e o funciona-
mento nos anos da velhice e, assim, a qualidade de vida dos idosos. O que nos
motivou a fazer essa explanação foi a crença de ser mais adequado pensar so-
bre qualidade de vida em termos de uma condição que comporta variações ao
longo de todo o curso do desenvolvimento. Julgamos um equívoco pensar em
qualidade de vida na velhice em termos ideais (boa velhice ou velhice bem-su-
cedida), como aconteceu nos estudos gerontológicos sobre atividade e satisfa-
ção desenvolvidos no início da década de 1960. Do mesmo modo, parece-nos
equivocada a posição inversa, típica dos estudos médicos, em que a qualidade
de vida na velhice é tratada puramente do ponto de vista da ausência de saúde
e da presença de incapacidades. Considerando que definir termos implica a
proposição de critérios de mensuração, no tópico “Conteúdo da qualidade de
vida” vamos tratar de aspectos ligados à mensuração de condições objetivas e
subjetivas da qualidade de vida e apresentar exemplos de instrumentos desti-
nados à avaliação de alguns de seus aspectos.
Conceitos de qualidade de vida na velhice

A despeito da variedade de pontos de vista, existe acordo em relação à
qualidade de vida ser um fenômeno complexo e um conceito multidimensio-
nal. Essa natureza do conceito reflete-se em várias definições, aplicáveis não
só à velhice, mas a qualquer outro momento do desenvolvimento humano.
Mc Dowell e Newell (1987) definem qualidade de vida como a adequação
das circunstâncias materiais e dos sentimentos das pessoas acerca dessas cir-
cunstâncias (34).
Para Birren e Dieckman (10):
4
a qualidade de vida é um termo que se refere à avaliação das circunstâncias da vida

de um indivíduo, grupo ou população. O conceito de qualidade de vida é complexo
e abrange muitas características dos ambientes social e físico, assim como da saúde e
do estado interno dos indivíduos. Há dois enfoques à medida de qualidade de vida:
um é baseado em autopercepções subjetivas ou internas e o outro em medidas obje-
tivas, baseadas em julgamentos externos (apud Lawton et al., 1991, p. 350).
No início da década de 1990, a OMS constituiu um grupo de especialistas

e encarregou-o de desenvolver um instrumento de medida de qualidade de
vida que refletisse de tal forma parâmetros de várias nações que pudesse ser
aplicado internacionalmente. Três aspectos consensuais foram estabelecidos
por esse grupo de especialistas de diferentes culturas: 1) subjetividade, 2)
multidimensionalidade, e 3) presença de dimensões positivas e negativas. Foi
eleita como a definição de qualidade de vida compatível com esses critérios:
Qualidade de vida é a percepção do indivíduo quanto a sua posição na vida, no con-

texto da cultura e do sistema de valores em que vive, levando em conta suas metas,
suas expectativas, seus padrões e suas preocupações. Os mesmos especialistas notam
que ela é afetada pela interação entre a saúde, o estado mental, a espiritualidade, os
relacionamentos do indivíduo e os elementos do ambiente (76).
O reconhecimento da multidimensionalidade do construto pelos especia-

listas da OMS refletiu-se na estrutura de um instrumento que abrange seis do-
mínios: 1) físico, 2) psicológico, 3) nível de independência, 4) relações sociais, 5)
meio ambiente, e 6) aspectos espirituais; e 24 subdomínios. Ao domínio físico
correspondem os subdomínios dor e desconforto; energia e fadiga; sono e re-
pouso. Ao domínio psicológico correspondem os subdomínios sentimentos po-
sitivos; pensar, aprender, memória e concentração; auto-estima, imagem corpo-
ral e aparência; sentimentos negativos. Ao domínio nível de independência
foram atribuídos os itens mobilidade; atividades da vida cotidiana; dependência
de medicação ou de tratamento médico; capacidade de trabalho. O domínio re-
lações sociais é constituído por relações pessoais, suporte social e atividade se-
xual. Do domínio meio ambiente fazem parte segurança física e proteção; am-
biente no lar; recursos financeiros; cuidados de saúde e sociais; disponibilidade
e qualidade das oportunidades para adquirir novas informações e habilidades;
participação em oportunidades de recreação e lazer; ambiente físico (poluição,
ruído, trânsito, clima); transporte. A espiritualidade, a religião e as crenças pes-
soais integram o domínio aspectos espirituais (63).1
O Centre of Health Promotion (Centro de Promoção da Saúde) do Ca-
nadá (68) conceitua qualidade de vida como o grau em que uma pessoa des-
fruta as importantes possibilidades de sua vida. Possibilidades são os resulta-
dos das oportunidades e dos limites na vida de cada um e refletem a interação
de fatores pessoais e ambientais. Desfrute é definido em termos da experiência
de satisfação ou da posse ou da realização de alguma característica (76).
1
O projeto de validação para o Brasil do Questionário de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saú-
de (WHOQL) é desenvolvido pelo Grupo de Estudos em Qualidade de Vida, sob a coordenação do dr. Marce-
lo Pio de Almeida Fleck, na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
5
O Research Centre on Quality of Life — Denmark (Centro de Pesquisa

em Qualidade de Vida da Dinamarca) (71) propõe que o conceito seja refe-
renciado a uma filosofia coerente sobre a vida humana e propõe um metamo-
delo integrativo das várias concepções correntes de qualidade de vida. Os do-
mínios desse metamodelo são oito e percorrem um continuum que vai da
maior objetividade à maior subjetividade: 1) fatores objetivos, tais como ren-
da e saúde física e mental; 2) expressões do potencial de vida; 3) experiências
ligadas ao âmbito objetivo do espaço; 4) experiências ligadas ao âmbito obje-
tivo do tempo; 5) satisfação das necessidades; 6) felicidade; 7) satisfação; 8)
experiência imediata de bem-estar pessoal.
Uma conceituação abrangente de qualidade de vida, que evite os riscos
da ênfase exclusiva em aspectos físicos ou médicos ou ainda em aspectos so-
ciais ou subjetivos, é importante ponto de partida para a produção de pesqui-
sa multidisciplinar e para o atendimento global aos idosos. Compreendê-la e
analisar criticamente seus componentes é desafio aos pesquisadores e aos pra-
ticantes de gerontologia que se interessam pela qualidade de vida dos idosos.
O modelo multidimensional de Lawton

sobre qualidade de vida na velhice
Lawton (54) considera que uma boa conceituação de qualidade de vida
deve cumprir duas exigências: descrição de sua estrutura e detalhamento de
seu conteúdo. A seguir, uma definição que busca atender ao requisito estrutu-
ral: qualidade de vida é uma avaliação multidimensional, realizada a partir de
critérios intrapessoais e socionormativos, a respeito do sistema pessoa-am-
biente de um indivíduo, no momento atual, no passado e no futuro.
Estrutura da qualidade de vida

Segundo Lawton sua definição é estrutural porque inclui seis elementos
que explicam globalmente a qualidade de vida: 1) multidimensionalidade, 2)
sistema pessoa-ambiente, 3) avaliação, 4) referência a critérios intrapessoais,
5) referência a critérios socionormativos, 6) temporalidade.
A multidimensionalidade é atendida por um modelo composto por múl-
tiplos aspectos em interação, que não privilegia apenas os prismas médico
(qualidade da saúde ou qualidade dos serviços de atendimento à saúde), psi-
cológico (bem-estar subjetivo), sociológico (bem-estar econômico) ou da
qualidade do ambiente construído, mas sim o maior número de sistemas em
interação.
A consideração da interação entre a pessoa e o ambiente reflete três pos-
tulados: primeiro, o ambiente afeta o bem-estar da pessoa e os ambientes não
são homogêneos em relação à qualidade de vida que podem propiciar; segun-
do, as pessoas afetam o ambiente, selecionando seus aspectos e respondendo e
6
moldando-os às suas necessidades; terceiro, a relação entre a pessoa e o seu

ambiente não é unidirecional, mas recíproca.
A avaliação tem implícito o significado de desejabilidade versus indeseja-
bilidade de qualquer aspecto da vida. No entanto, qualidade de vida na velhice
não deve ser vista como questão de tudo ou nada, presença ou ausência, boa
ou má, mas sim como uma condição que pressupõe variabilidade ao longo de
um continuum de medida.
Os aspectos intrapessoais da qualidade de vida refletem um elemento es-
sencial: a capacidade de cada indivíduo avaliar sua própria qualidade de vida
a partir de critérios internos e de considerações estritamente pessoais sobre a
existência, muitas vezes de modo independente de critérios ditos objetivos.
Completam o quadro da avaliação, a subordinação dos julgamentos pessoais
ao sistema de valores, crenças e expectativas que vigoram numa unidade so-
ciocultural e que, de alguma forma, afetam todos os seus participantes. Na
verdade, os critérios individuais e coletivos interagem na determinação da
avaliação que cada um faz da própria qualidade ou da qualidade de vida do
seu grupo.
Avaliar qualidade de vida significa também comparar suas condições
ao longo do tempo e registrar a desejabilidade das mudanças ocorridas no
tempo, em comparação com pessoas da mesma idade, mais novas e mais
velhas, portadoras das mesmas ou de diferentes condições de saúde ou de
ambiente. Na prática, supõe-se que as pessoas avaliem a qualidade de vida
comparando a vida que tinham no passado com a que pretendem ter no
futuro.
Há três elementos centrais à definição estrutural de Lawton. Primeiro,
qualidade de vida na velhice é dependente de muitos elementos em interação.
Segundo, qualidade de vida na velhice é produto de uma história interacional,
ou seja, vai se delineando à medida que os indivíduos e as sociedades se desen-
volvem. Terceiro, a avaliação da qualidade de vida envolve comparação com
critérios objetivos e subjetivos, associados a normas e valores sociais e indivi-
duais, os quais são igualmente sujeitos a alterações no decorrer do tempo.
As condições objetivas podem ser verificadas por observadores externos,
mediante parâmetros conhecidos e replicáveis. São exemplos: as competências
comportamentais do indivíduo; as condições físicas do ambiente; a disponibi-
lidade de serviços de saúde, lazer e educação; o nível de renda; as característi-
cas da rede de relações informais e do apoio proporcionado por seus mem-
bros; os índices de urbanização e de alfabetização da sociedade; os padrões
sociais de morbidade e mortalidade para as várias faixas de idade; as condi-
ções de trabalho.
As condições subjetivas são verificadas de modo indireto, a partir de
auto-relatos dos indivíduos e de opiniões que vigoram no grupo acerca das
condições objetivas de que dispõem, do grau em que lhes parecem satisfató-
rias e dos efeitos delas sobre o bem-estar individual e coletivo. Essa multiplici-
dade de critérios reflete-se no extenso número de disciplinas que concorrem
para a definição do construto.
7
Conteúdo da qualidade de vida

Especificar o conteúdo da qualidade de vida exige que todos os seus as-
pectos sejam cobertos pela definição, e que assim possam ser medidos. O mo-
delo de Lawton (53) propõe que todos os aspectos podem ser resumidos em
quatro componentes gerais: condições objetivas do ambiente, competência
comportamental, qualidade de vida percebida e bem-estar subjetivo, e que
cada um pode ser considerado em termos de seus subcomponentes. Na Figura
1.1 apresentamos uma adaptação da representação construída por Lawton e, a
seguir, uma descrição de cada um dos componentes.
Modelo de qualidade de vida na velhice

(Lawton, 1991)
FIGURA 1.1
Bem-estar Qualidade de
psicológico vida percebida
Competência Condições
comportamental ambientais
Competências comportamentais
Na taxonomia de Lawton, esse componente representa a avaliação socio-

normativa do desempenho do indivíduo relacionado com saúde, funcionali-
dade física, cognição, comportamento social e utilização do tempo. A Figura
1.2 mostra a hierarquia das competências comportamentais segundo a propo-
sição de Lawton.
8
Hierarquia das competências comportamentais

segundo Lawton (1991)
FIGURA 1.2
Comportamento social
Uso do tempo
Cognição
Capacidade funcional
Saúde
Observe que os domínios das competências comportamentais não são

independentes entre si, mas estabelecem condições uns para os outros. O do-
mínio saúde implica a estruturação e o funcionamento das células, dos ór-
gãos, dos sistemas e do corpo como um todo, e vai influenciar diretamente o
grau de capacidade funcional dos idosos. Pensando em termos estritamente
biológicos, podemos dizer que o processo normal de envelhecimento acarreta
diminuição na plasticidade comportamental, que se expressa em diferentes
graus de dificuldade de aprender e de mudar, sob o impacto das novas exigên-
cias ambientais; expressa-se também na diminuição da resiliência, que se defi-
ne como a capacidade de resistir a pressões e traumas internos e ambientais.
Do ponto de vista biológico, isso significa que o organismo, com o avanço da
idade, torna-se menos responsivo ao ambiente e, ao mesmo tempo, mais de-
pendente dele. Essa idéia, exposta por Baltes (6), é representada na Figura 1.3.
Antecedentes da competência
comportamental no ciclo vital
FIGURA 1.3
Maior dependência
aos recursos da cultura
Nascimento
Velhice
Menor resiliência e
plasticidade comportamental
9
No entanto, deve-se ressalvar que idosos, bem como pessoas de qualquer

idade, são capazes de ativar mecanismos de otimização e compensação para
enfrentar essas perdas, lançando mão de recursos tecnológicos, solicitando
apoio social e psicológico, ou valendo-se do controle exercido sobre o com-
portamento de outras pessoas. Essas possibilidades exemplificam o caráter
multidimensional das mudanças que afetam as pessoas que envelhecem e dão
razão a Lawton, quando propõe que um bom modelo de qualidade de vida na
velhice deve ser histórico, multicausal e multidimensional.
Além disso, um bom modelo de qualidade de vida na velhice deve con-
templar todas as mudanças, negativas e positivas, que vêm com o envelheci-
mento. Entre as negativas podemos citar as mais dependentes de mecanismos
genético-biológicos, tais como: 1) alteração das capacidades biomecânicas, re-
presentadas por diminuição da força e da resistência; 2) alterações nas capaci-
dades sensoriais e psicomotoras; 3) mudanças na velocidade do processamen-
to da informação, que se reflete em maior lentidão dos movimentos, em
déficits de atenção e em maior lentidão e precisão na tomada de decisões e no
controle da ação; 4) prejuízos à memória operacional e à memória episódica;
5) diminuição da capacidade de novas aprendizagens; 6) redução no controle
instrumental.
No entanto, o envelhecimento também provoca mudanças positivas em
relação à capacidade de adaptação dos idosos, como por exemplo: 1) maior
seletividade socioemocional; 2) maior capacidade de estabelecer prioridades;
3) emergência de especialidades cognitivas e maior capacidade de adminis-
tração dos eventos da vida prática; 4) maior prudência e precisão ao realizar
tarefas.
As capacidades relativas à realização de atividades de autocuidado ou de
atividades de vida diária (AVDs) são: arrumar-se, vestir-se, comer, fazer a toa-
lete, tomar banho, transferir-se de um local para outro (por exemplo, da cama
para a cadeira) e locomover-se. São exemplos de capacidades relativas ao de-
sempenho de atividades instrumentais de vida diária (AIVDs): fazer compras,
pagar contas, manter compromissos sociais, usar meios de transporte, cozi-
nhar, comunicar-se, cuidar da própria saúde e manter a própria integridade e
segurança.
Coerente com a noção de que um modelo adequado de qualidade de vida
na velhice não deva incidir apenas no aspecto patológico, o conceito de Law-
ton sobre capacidade funcional prevê o exercício de atividades instrumentais
que excedam o ambiente imediato do domicílio, ou seja, que exijam níveis
mais elevados de independência física. A partir dessa idéia, Margret M. Baltes
e seus colaboradores (5) propuseram um desdobramento da taxonomia que
compreende as AVDs e as AIVDs para oito categorias de atividades: 1) auto-
cuidado (coincidente com as AVDs); 2) desempenho instrumental de vida
diária (coincidente com as AIVDs); 3) lazer físico (quaisquer atividades que
envolvam esforço físico, como exercícios, caminhadas, viagens e jardinagem);
4) lazer intelectual (ler, escrever, pintar, ouvir música, ir a salas de exibição,
participar de atividades religiosas); 5) ver televisão; 6) envolvimento social
(conversar, fazer visitas, telefonar, prestar auxílio a terceiros, exercer atividades
10
políticas); 7) descansar (fases passivas durante o dia, mas sem dormir); 8)

dormir durante o dia. Os autores englobaram as capacidades em um modelo
bidimensional composto por duas classes de competências: as básicas (CoBa)
e as expandidas (CoEx). As básicas compreendem as atividades de autocuida-
do e o desempenho das atividades rotineiras realizadas no âmbito restrito do
domicílio, que permitem a sobrevivência física da pessoa (categorias 1 e 2).
No domínio das competências expandidas, foram incluídas as atividades de
vida prática que colocam a pessoa em contato com o ambiente físico e social
externo (categorias de 3 a 6). As categorias 7 e 8 são apontadas como indicati-
vas de saúde e funcionalidade física e mental.
Quando ocorrem, os déficits em capacidades funcionais refletem-se na
dependência funcional, a qual, contudo, é gradativa e pode não atingir todos
os domínios do funcionamento dos idosos ao mesmo tempo. Assim, dificul-
dades de locomoção, déficits sensoriais e até mesmo invalidez não implicam
necessariamente descontinuidade do funcionamento intelectual e afetivo. Es-
tudos epidemiológicos realizados em vários países mostram que apenas 4%
dos idosos com mais de 65 anos apresentam incapacidade acentuada e alto
grau de dependência, contra 20% que apresentam um leve grau de incapaci-
dade. Segundo as mesmas pesquisas, 13% dos que têm entre 65 e 74 anos e
25% dos que estão entre 75 e 84 apresentam incapacidade moderada. Acima
dos 85 anos, quando a sensibilidade à incapacidade é de quatro a cinco vezes
maior que aos 65 anos, o porcentual de portadores de incapacidade moderada
sobe para 46% (33).
Aos estudos epidemiológicos interessa conhecer a probabilidade de ocor-
rência de incapacidade na população à medida que a velhice avança. Dados
censitários coletados nos Estados Unidos informam que, naquele país, as mu-
lheres são mais longevas, mas, ao mesmo tempo, têm maior tendência à inca-
pacidade que os homens. As diferenças se expressam sobre probabilidade de
ocorrência de anos de incapacidade aos 70, aos 80 e aos 90 anos. Mulheres de
70 anos têm expectativa de vida de mais catorze anos, 20% dos quais disfun-
cionais, ao passo que a expectativa para os homens é de dez anos e de 14% de
chance de incapacidade. Mulheres de 80 anos podem viver mais oito anos,
35% dos quais de incapacidade; os homens podem viver mais seis anos, com
27% de probabilidade de incapacidade. Aos 90 anos, a esperança média de
vida das mulheres é de cinco anos e dos homens de três, dos quais 60 e 55%,
respectivamente, poderão ser vividos sob condições de incapacidade (6).
A dependência é definida como a incapacidade de a pessoa funcionar sa-
tisfatoriamente sem ajuda, devido às limitações físico-funcionais, às limita-
ções cognitivas (18) ou à combinação dessas duas condições. Assim, é possível
ser inválido sem ser dependente e vice-versa. Essa conceituação é central à di-
ferenciação entre os conceitos de independência e autonomia: se o cerne da
primeira condição é capacidade funcional avaliada segundo os parâmetros
apontados, a essência da autonomia é a noção e o exercício do autogoverno.
O conceito inclui também os seguintes elementos: liberdade individual, priva-
cidade, livre-escolha, auto-regulação e independência moral (46), liberdade
para experienciar o self e a harmonia com os próprios sentimentos e as neces-
11
sidades (42). O respeito à autonomia dos idosos é questão ética da mais alta
importância e é central à avaliação da qualidade de vida no contexto institu-
cional e na velhice patológica.
A independência pode ser afetada por muitos eventos, e não só por pro-
blemas de saúde física e mental que acarretem incapacidade funcional (65),
conforme exemplificamos a seguir:
• Incapacidade funcional decorrente de doenças, senso de desamparo,
desmotivação, estados afetivos negativos e escassez ou inadequação de
ajuda física e psicológica.
• Efeitos da maior exposição a ocorrências inesperadas ou incontroláveis
no dia-a-dia (por exemplo, quedas) e na vida familiar (acidentes com
filhos e netos), bem como maior probabilidade de vivência de grandes
eventos estressantes do próprio ciclo vital ou dos ciclos da vida familiar
(morte de entes queridos).
• Acúmulo dos efeitos das pressões exercidas por perdas em vários domí-
nios (perda de amigos + aposentadoria compulsória + afastamento dos
filhos + doenças pessoais = maior senso de vulnerabilidade).
• Desmotivação para o estabelecimento de metas, para a manutenção de
uma vida ativa, produtiva e saudável e para o cultivo da espiritualidade.
• Desestruturação do ambiente físico motivada por pobreza, abandono
ou negligência.
• Presença de barreiras arquitetônicas (escadas, buracos no passeio, pisos
escorregadios) e ergonômicas (camas muito altas, letreiros muito pe-
quenos) ou falta de apoios ambientais (bengalas, cadeiras de rodas,
aparelhos auditivos).
• Práticas sociais discriminativas (ser recusado ou demitido do emprego, ser
tratado como incapaz, ter negado atendimento médico e pensionário).
• Desestruturação do ambiente social (excesso ou falta de rotinas, falta de
privacidade, despersonalização e falta de estímulos sociais).
• Tratamentos medicamentosos inadequados ou iatrogenia, que podem
induzir à inatividade, à apatia e à deterioração cognitiva.
• Falta de clareza ou de compreensão do significado da dependência para
o idoso e para seu grupo de referência, o que pode gerar menor tole-
rância e menor aceitação de ambas as partes, além de cuidados de pior
qualidade.
• Efeitos negativos do comportamento dependente sobre o ambiente.
Tanto a negligência quanto a superproteção — em relação ao idoso que
manifesta algum grau de dependência — são prejudiciais à preservação
de sua autonomia.
Condições ambientais
A qualidade de vida na velhice tem relação direta com a existência de

condições ambientais que permitam aos idosos desempenhar comportamen-
tos biológicos, sociais e psicológicos adaptativos. As condições ambientais re-
lacionam-se com a qualidade de vida percebida e também com o senso de
12
auto-eficácia, este um importante precursor do comportamento em todas as

idades, na medida em que significa a crença aprendida pelo indivíduo a res-
peito de sua competência para comportar-se de modo que obtenha os resulta-
dos almejados. O senso de auto-eficácia pode referir-se às áreas física, cogniti-
va ou social, e é largamente dependente da experiência direta, da comparação
com outras pessoas, da persuasão verbal e do grau de instrução (7); a pesquisa
gerontológica mostra que ele exerce um papel motivador e regulador impor-
tante sobre a inserção social, o comportamento intelectual e mesmo sobre a
recuperação de estados patológicos em idosos.
O componente ambiental da qualidade de vida está imbricado com a
avaliação da qualidade dos serviços prestados a idosos, o que inclui a qualida-
de do ambiente físico. No Brasil, não dispomos de nenhuma regulação públi-
ca concernente a um conjunto mínimo de requisitos para o funcionamento
de asilo para idosos, fato que é, ao mesmo tempo, causa e efeito das más con-
dições da maioria das instituições de longa permanência para idosos. No en-
tanto, desde a década de 1960, em vários países desenvolvidos, existem regras
para o funcionamento de asilos e casas de repouso que focalizam variáveis de
ordem estrutural e processual, exemplificadas pela exigência de uma equipe
mínima e do fornecimento de certos tipos de serviço. Mesmo assim, os pes-
quisadores advogam o uso de medidas baseadas em resultados, tanto para
avaliar a qualidade do cuidado como para propósitos de reembolso pelas ins-
tituições públicas. Entre esses pesquisadores pode-se citar o trabalho de Kane
(46), propondo que se use um protocolo mínimo, adaptável a cada instituição
e às peculiaridades dos seus residentes, para gerar dados sobre os serviços ofe-
recidos e os resultados de asilos de idosos.
Mukamel (59) publicou importante estudo empírico demonstrando
como o desempenho dos asilos pode variar de acordo com diversos critérios
de resultado, não se restringindo a fatores estruturais e processuais. Porell e
Caro (66) propuseram um sistema de avaliação constante e de natureza longi-
tudinal, por períodos dilatados, em que os registros são feitos por categorias
operacionalmente definidas. O trabalho de Kane et al. (45) consiste na propo-
sição de um protocolo mínimo de registro dos domínios que devem merecer
atenção dos avaliadores. São eles: 1) funcionamento fisiológico, 2) capacidade
funcional expressa em AVDs e AIVDs, 3) dor e desconforto, 4) cognição, 5)
afeto, 6) atividade social, 7) relações sociais, 8) satisfação.
O protocolo sugerido por Kane mescla elementos estruturais e proces-
suais com resultados contidos em duas categorias. A primeira diz respeito à
saúde da totalidade dos residentes e inclui os seguintes tópicos: 1) padrões
cognitivos; 2) padrões de comunicação e audição; 3) padrões de audição; 4)
funcionamento físico e problemas estruturais; 5) continência; 6) bem-estar
psicossocial; 7) humor e padrões de comportamento; 8) padrões de envolvi-
mento em atividades; 9)diagnóstico de doenças; 10) condições de saúde; 11)
status oral e nutricional; 12) condições da pele; 13) uso de medicação; 14) tra-
tamentos e procedimentos especiais.
A segunda categoria cobre os seguintes aspectos da avaliação dos residen-
tes: 1) delirium, 2) função visual, 3) comunicação, 4) AVDs e potencial de rea-
13
bilitação, 5) incontinência urinária e uso de cateteres, 6) bem-estar psicosso-

cial, 7) humor, 8) comportamento, 9) atividades, 10) quedas, 11) nutrição, 12)
alimentação parenteral, 13) hidratação e manutenção dos fluidos, 14) cuida-
dos dentários, 15) úlceras de pressão, 16) uso de drogas psicotrópicas e 17)
uso de restritores físicos (barras, apoios etc.).
Mukamel (59) avança na questão da avaliação dos resultados dos asilos ao
argumentar que medidas fidedignas de resultados devam ter quatro proprieda-
des: 1) referirem-se tanto a produtos desejáveis como indesejáveis, 2) serem
sensíveis à influência de cuidados de saúde e de proteção, 3) serem baseadas em
populações suficientemente extensas para diminuir a possibilidade de influên-
cia de variáveis estocásticas, 4) levarem em conta a influência de fatores de risco
ligados aos pacientes e que estão fora do controle dos provedores dos cuidados.
No entanto, conforme Porell e Caro (66), os dados empíricos relatados
por Mukamel (59) não informam sobre as propriedades longitudinais dos de-
sempenhos dos asilos em determinados quesitos, nem são sensíveis a peque-
nos problemas ocorridos em períodos particulares e que podem provocar al-
terações idiossincrásicas nos resultados. Os dois autores desenvolveram um
sistema de medida de resultados de asilos sobre o bem-estar dos usuários, a
partir de coleta de dados rotineira realizada em mais de quinhentos asilos no
estado de Massachusetts, EUA. Ao longo de três anos, as medidas foram reali-
zadas a intervalos semestrais com todos os residentes.
O sistema de Porell e Caro (66) de avaliação de asilos comporta indicado-
res de saúde dos idosos e de qualidade dos cuidados. A primeira categoria,
saúde dos residentes, compreende quatro indicadores: 1) taxa de sobrevivên-
cia, 2) status funcional indicado pelo número de AVDs preservadas, 3) status
cognitivo e comportamental, 4) status de incontinência urinária e fecal. A se-
gunda compreende indicadores da qualidade do cuidado, com cinco elemen-
tos: 1) úlceras de decúbito, 2) utilização de restritores físicos, 3) fraturas, 4)
acidentes, 5) mudança de peso.
A taxa de sobrevivência e o status funcional indicado pelo número de
AVDs preservados são os indicadores de saúde mais básicos à avaliação dos
produtos de um asilo. O status cognitivo e comportamental e o status de in-
continência urinária e fecal refletem dimensões específicas da saúde e da ca-
pacidade funcional dos residentes. Todos os quatro indicadores podem ser
afetados por eventos não-controláveis pela instituição, porque estão sujeitos
ao curso do envelhecimento. No entanto, em conjunto, podem ser afetados
por cuidados preventivos, diagnóstico precoce e atenção constante da equipe,
o que os elege como itens privilegiados para a avaliação de resultados de uma
instituição. Os outros cinco indicadores da qualidade de cuidado não são me-
didas diretas de saúde, mas funcionam como preditores da saúde e da capaci-
dade funcional dos idosos.
Em 1982, Lawton (52) publicou os fundamentos de seu modelo da pres-
são sobre a competência (competence-press model), segundo o qual o compor-
tamento adaptativo e os afetos positivos dos idosos são funções da relação
entre as exigências ambientais e as competências biocomportamentais. Con-
soante a essa noção, desenvolveu-se o conceito de docilidade ambiental, ou
14
seja, conforme a competência declina, o comportamento torna-se crescente-

mente determinado por fatores externos. Por isso, faz-se necessário progra-
mar o ambiente de idosos frágeis para que possam viver mais dignamente e
com mais segurança e bem-estar. Os doze princípios de docilidade ambiental
estabelecidos por Lawton, que podem servir como guia para o estabelecimen-
to de normas para o funcionamento de asilos e de instituições que abrigam
idosos demenciados, são os seguintes (67):
• assegurar a privacidade;
• dar oportunidades para interação social;
• dar oportunidades para exercício de controle pessoal, liberdade de es-
colha e autonomia;
• personalizar tratamento, objetos e locais;
• facilitar a orientação espacial;
• garantir a segurança física;
• facilitar o acesso a equipamentos e o seu funcionamento no dia-a-dia;
• propiciar um ambiente estimulador e desafiador;
• facilitar a discriminação de estímulos visuais, táteis e olfativos;
• na medida do possível, planejar ambientes bonitos e agradáveis;
• adaptar o ambiente ao atendimento de novas necessidades;
• tornar o ambiente mais familiar por meio de referências históricas, objetos
familiares, arranjos tradicionais de mobiliário e contato com a natureza.
Considerando o contexto da qualidade de vida dos adultos mais velhos

que ainda fazem parte da população economicamente ativa, é importante
lembrar a possibilidade de planejar e executar providências visando à melho-
ria das condições de qualidade de vida no trabalho e na comunidade. A ergo-
nomia e a gerotecnologia são duas áreas de aplicação que têm interface com a
gerontologia e apresentam contribuições úteis para essas finalidades.
A ergonomia ocupa-se do planejamento de tarefas, operações, ambientes
de trabalho, equipamentos e máquinas adequados às capacidades, às limita-
ções e aos desejos das pessoas, com vistas ao aperfeiçoamento do seu desem-
penho e à redução de perdas e desconfortos resultantes de acidentes, danos e
doenças (84). A gerotecnologia compreende a produção de tecnologias que fa-
cilitem o autocuidado, o manejo da vida e do trabalho pelas pessoas mais ve-
lhas, bem como proporcionem adaptações ambientais compatíveis com a
prestação de serviços médicos e de cuidado aos idosos (74).
A promoção de interfaces entre a ergonomia e a gerotecnologia pode aju-
dar os trabalhadores mais velhos e a organização dos ambientes de trabalho a
promover vantagens para os trabalhadores maduros (31;37). São exemplos
dessas vantagens:
• prevenir o declínio em força, flexibilidade e persistência comumente

associado com o envelhecimento;
• melhorar o desempenho dos novos papéis proporcionados pelo enve-
lhecimento;
15
• compensação do declínio em capacidades decorrentes do envelheci-

mento;
• aperfeiçoamento da utilidade funcional e do desempenho no trabalho;
• diminuição do risco de acidentes e de problemas de saúde;
• individualização e flexibilização de tarefas ocupacionais e de ambientes
de trabalho depois dos 45 anos.
Por exemplo, as perdas no desempenho visual e auditivo podem ser com-

pensadas por intermédio das providências ergonômicas sugeridas a seguir.
Visão
• Aumentar a iluminação e o contraste, especialmente quando os estímu-
los forem sutilmente detalhados e apresentados com pouco contraste
de luz e sombra.
• Evitar ofuscamento e exposição a raios ultravioletas.
• Utilizar mais contrastes de cor em situações que envolvam discrimina-
ção sutil entre diferentes comprimentos de onda.
• Evitar apresentação simultânea de estímulos muito parecidos em situa-
ções que exijam discriminação refinada.
• Fornecer pistas em situações em que a percepção de profundidade for
importante.
• Fornecer correção óptica e condições especiais de iluminação em situa-
ções que envolvam visualização a curta distância.
• Apresentar estímulos grandes, simples, claros, regulares e centrais no
campo visual.
• Evitar situações que exijam tempos de reação muito curtos.
• Evitar tarefas concorrentes, para prevenir distração, uma vez que os
mais velhos sofrem diminuição na capacidade de inibir informação ir-
relevante.
• Fornecer pistas que direcionem a atenção para os estímulos relevantes.
Audição
• Evitar exposições prolongadas a ruídos.
• Evitar situações que exijam identificação e discriminação de sons de
alta freqüência.
• Fornecer pistas acústicas, maximizando as diferenças em amplitude,
freqüência e localização.
• Minimizar reverberações e ruídos de fundo.
• Oferecer estímulos claros, redundantes, ricos em contexto e relativa-
mente graduados.
• Maximizar diferenças em localização e em freqüência, com o objetivo
de melhorar a localização do som.
A utilização de dispositivos ergonômicos ou o replanejamento ambiental

promovem um tipo de compensação que, do ponto de vista do idoso, poderia
ser classificada como passiva. Estratégias educacionais, aplicadas isoladamente
16
ou em combinação com procedimentos gerotecnológicos, exemplificam com-

pensação ativa. Por exemplo, trabalhadores sedentários expostos a programas
auto-instrucionais destinados à promoção de conforto postural podem me-
lhorar seu bem-estar físico por meio de mudanças na mobília, pausas no tra-
balho e observação de aspectos selecionados da sua postura em relação ao
posto de trabalho. A auto-observação pode ser considerada uma fase necessá-
ria e preliminar a qualquer processo de aprendizagem. Ela deve ser comple-
mentada pelo desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e repertórios
motivacionais necessários à implementação das mudanças requeridas (36).
O psicólogo Skinner, falecido em 1991, produziu um manual de auto-
ajuda (75) para idosos, o qual foi traduzido para o português em 1985. Além
do estilo divertido, o texto oferece um guia interessante de manejo ambiental
e comportamental, com base na tônica de que envelhecer bem depende, em
parte, da capacidade de mudar o ambiente para nele poder viver melhor, a
despeito das peculiaridades da velhice. No âmbito das providências pessoais
que os idosos podem tomar para melhorar sua relação com o ambiente físico
e social, o autor sugere, entre outras, as providências relatadas a seguir.
• Visão: usar óculos e lupas para tarefas que exijam visão a pequena dis-
tância; cuidar da iluminação, quer acomodando bem a cabeça e os om-
bros, quer providenciando lâmpadas de leitura (em casa) ou lanternas
(em ambiente exteriores); usar luz fria; ao atravessar uma rua, tomar o
comportamento dos outros como guia; desembaraçar-se de coisas miú-
das e delicadas ao toque; colocar etiquetas fosforescentes ou de cores
fortes nos objetos de uso diário ou que precisem ser encontrados com
facilidade.
• Audição: usar aparelhos para surdez, fones de ouvido, amplificadores de
campainha e de telefone; olhar de frente para as pessoas enquanto con-
versa; avisar às pessoas que não ouve bem; perguntar imediatamente
quando não escutar ou não entender o que foi dito; procurar conversar
sobre assuntos de que tenha mais domínio.
• Paladar e olfato: temperar mais a comida e tomar um pouco de líquido
nas refeições, para ajudar a deglutição; consultar um dentista sobre a
diminuição do fluxo de saliva; ter sempre à mão balas ou pastilhas de
menta sem açúcar; cuidar dos odores produzidos pelo próprio corpo
para evitar constrangimentos ou afastamento das pessoas.
• Tato: adotar utensílios mais pesados e mais fáceis de manejar; acompa-
nhar a numeração das páginas dos jornais e de outras publicações, para
evitar pular páginas por causa das dificuldades táteis.
• Equilíbrio: andar mais devagar; usar bengala; calçar sapatos confortá-
veis, de solado mais grosso e com sola antiderrapante; evitar chinelos
(com ou sem meias).
• Segurança: usar capachos e tapetes com a parte inferior emborrachada;
usar cadeiras e sofás dos quais seja fácil se levantar; usar grades prote-
toras na cama, barras de apoio no boxe do banheiro, elevadores de vaso
sanitário e corrimões em todas as escadas; instalar travas e alarmes para
17
ficar mais tranqüilo dentro de casa (mas deixar uma chave com alguém
de confiança para casos de emergência); usar protetores de ouvido se o
entorno for muito barulhento; usar condicionadores e aquecedores de
ar e aerossóis contra insetos e maus odores; andar em ruas bem ilumi-
nadas e pouco acidentadas; se sofrer tentativa de assalto, não reagir.
• Rotinas: manter rotinas diárias, incluindo horários para meditar, ler, es-
crever, fazer trabalhos manuais, cuidar da casa, mexer nos guardados,
conversar, telefonar, fazer visitas, alimentar-se e fazer exercícios físicos.
Não ceder à tentação de passar o dia de pijama e chinelos; demarcar a
rotina com horários estabelecidos para atividades, descanso e vigília.
• Ambiente: promover um ambiente agradável e variado; desfazer-se de
coisas que não usa mais; mudar a disposição de móveis, enfeites e plan-
tas; implementar novidades na casa, nas roupas, na comida e no lazer;
manter-se ocupado.
• Esquecimento: adotar técnicas mnemônicas baseadas em associações;
preparar-se para situações sociais em que terá de se lembrar do nome
das pessoas, por exemplo, lendo antes a lista de convidados, ou lem-
brando junto com alguém as particularidades das pessoas mais signifi-
cativas; fazer listas de compras, adotar agendas, calendários, lembretes
de geladeira, caixinhas com marcação de dias e horas para remédios, e
etiquetas; ter sempre um lugar fixo para cada objeto; fazer anotações
das tarefas importantes de que se lembra de repente, para poder reali-
zá-las depois.
Qualidade de vida percebida
A avaliação que cada pessoa faz sobre seu desempenho em qualquer do-
mínio das competências comportamentais é o conteúdo primário da qualida-
de de vida percebida. As medidas mais comumente contempladas pela pes-
quisa sobre essa dimensão são: saúde percebida, doenças relatadas, consumo
relatado de medicamentos, dor e desconforto relatados, alterações percebidas
na cognição e auto-eficácia nos domínios físico e cognitivo.
De Vitta (22) desenvolveu uma pesquisa que teve como objetivo caracte-
rizar as relações entre sexo, idade, nível de atividade física, saúde percebida e
bem-estar físico de adultos jovens e idosos. Participaram duzentos voluntários
que formaram dois grupos de idade com cem indivíduos cada, sendo um de
20 a 35 anos e o outro de 60 a 70 anos. Cada grupo continha cinqüenta ho-
mens e cinqüenta mulheres, metade sedentários e metade ativos. Os instru-
mentos incluíram: um questionário de caracterização sociodemográfica de
prática de atividades físicas e doenças; um questionário de queixas relativas a
desconfortos musculoesqueléticos percebidos no último ano e nos últimos
sete dias; uma escala para avaliação da saúde percebida contendo itens sobre
saúde física e mental atual, em comparação com a de cinco anos atrás e em
comparação com a de pessoas da mesma idade.
As mulheres, os idosos e os sedentários apresentaram mais auto-relatos
de doenças. As idosas ativas se queixaram mais que as sedentárias. Os homens
18
adultos jovens e ativos foram os menos queixosos. As variáveis que responde-

ram por diferenças estatisticamente significativas quanto às doenças relatadas
foram: prática regular de atividades físicas para os adultos jovens; gênero para
todas as comparações intergrupos; e atividade para as mulheres idosas. Ocor-
reram mais relatos de desconforto musculoesquelético entre as idosas seden-
tárias. As mulheres jovens ativas relataram menos desconfortos musculoes-
queléticos.
Os grupos apresentaram grau elevado de satisfação com a saúde e a capa-
cidade física atual, em comparação com cinco anos atrás. Entre as mulheres
idosas, as ativas tiveram pontuação mais alta que as sedentárias. Entre as mu-
lheres sedentárias, as jovens tiveram pontuação mais alta que as idosas. Quan-
do se levou em conta a comparação com pessoas da mesma idade, verificou-
se que as mulheres jovens e as idosas diferiram de forma estatisticamente
relevante dos homens jovens e idosos. As pontuações foram igualmente eleva-
das com relação à saúde e à capacidade mental atuais. Os homens jovens e os
homens idosos sedentários tiveram pontuação mais alta que as mulheres jo-
vens e idosas sedentárias.
Não foram observadas diferenças estatisticamente expressivas com rela-
ção à avaliação da saúde e da capacidade mental em comparação com outros
de mesma idade. Ocorreu relação entre baixa saúde percebida e presença de
doenças, principalmente para as idosas sedentárias (em relação à satisfação
com a saúde e à capacidade física atuais); para as mulheres jovens ativas (em
relação à saúde e à capacidade mental atuais); para as mulheres jovens seden-
tárias (em relação à saúde e à capacidade mental comparadas a de outros de
mesma idade).
Entre as mulheres idosas ativas, quanto maior o número de desconfortos
musculoesqueléticos nos últimos seis meses, menor a saúde percebida. Tam-
bém ocorreu relação inversa para as mulheres idosas sedentárias, com relação
à saúde e à capacidade física atual, bem como para os homens jovens ativos,
com relação à saúde e à capacidade mentais em comparação com outros de
mesma idade. Essas relações inversas se repetiram quanto à avaliação do nú-
mero de desconfortos nos últimos sete dias: quanto à saúde e à capacidade fí-
sica atuais, para idosos e homens jovens ativos; quanto à saúde e à capacidade
física em comparação com outros de mesma idade, para idosos e idosas ati-
vas; para a saúde e a capacidade mental atuais, para homens jovens e homens
idosos ativos; e para a saúde e a capacidade mental em comparação com ou-
tros, para homens jovens ativos, idosos ativos e mulheres jovens sedentárias.
A investigação ratificou que os indivíduos ativos são mais saudáveis que
os sedentários, os homens mais que as mulheres, os adultos jovens mais que
os idosos. As mulheres idosas sedentárias têm saúde percebida menor que as
idosas ativas, que os homens idosos ativos e sedentários e que homens e mu-
lheres jovens sedentários e ativos. Ocorreu relação inversa entre desconfortos
musculoesqueléticos e saúde percebida; os sedentários apresentaram menores
índices de saúde percebida que os ativos e os desconfortos musculoesqueléti-
cos afetaram mais a saúde percebida das mulheres e dos idosos que dos mais
jovens e dos homens.
19
Bem-estar subjetivo
É definido por Lawton (54) como o julgamento qualitativo, pessoal e in-

terno sobre a relação entre competência comportamental, condições objetivas
e qualidade de vida percebida. Avaliações dessa natureza dependem do self,
cuja continuidade permite analisar as experiências pessoais numa perspectiva
temporal e comparativa. A continuidade do self é mantida na velhice, mesmo
na presença de incapacidade.
A definição e a medida do bem-estar subjetivo estão lastreadas em duas
tradições de pesquisa. Uma é constituída por estudos socioepidemiológicos so-
bre saúde mental e a outra por estudos gerontológicos. Em ambas as tradições,
o objetivo é saber quais são as condições sob as quais a vida é vivenciada como
algo enriquecedor ou como algo empobrecedor. Os dois campos de investigação
compartilham a noção de que o bem-estar psicológico é um fenômeno subjeti-
vo, relacionado com as condições objetivas da vida, embora delas se distinga.
Além disso, ambas as áreas de investigação aceitam a importância de capturar,
de forma mais completa possível, tanto as experiências mais positivas, ricas e
sublimes, como as mais deletérias, adversas e limitantes do ser humano (35).
Veehofen (80) define bem-estar subjetivo como o grau em que o indiví-
duo julga favoravelmente a qualidade de sua vida como um todo, a partir de
elementos cognitivos e afetivos. Para essa autora, para Andrews e Whitney (3),
e para Campbell, Converse e Rodgers (15), a satisfação é o componente cogni-
tivo da avaliação da qualidade de vida e é um indicador da discrepância per-
cebida pelo sujeito entre seu nível de aspiração e suas possibilidades de reali-
zação. O componente afetivo diz respeito ao nível de prazer experimentado
sob a forma de sentimentos, emoções e estados de humor; é relacionado com
satisfação, mas não idêntico a ela.
Segundo Diener (23), o conceito de bem-estar subjetivo possui três signi-
ficados essenciais: virtude, satisfação com a vida e afetos positivos.
• Virtude ou qualidade: quando Aristóteles e Cícero descreveram a felici-

dade como fruto de uma vida virtuosa, e não como a vivência de senti-
mentos de alegria, eles estavam prescrevendo a virtude como um pa-
drão normativo em relação ao qual a vida das pessoas poderia ser
julgada. Um moderno correlato desse significado é sucesso, por ser de-
finido em relação a um padrão externo. Daí talvez tenha se originado a
expressão “velhice bem-sucedida”, que pode ser traduzida como boa ve-
lhice ou velhice feliz, de acordo com os valores e as expectativas vigen-
tes num dado contexto sociohistórico.
• Satisfação: para Veehofen (81), o conceito de satisfação é provavelmente
universal, quer visto como fruto de virtude, quer visto como um aspec-
to da qualidade de vida. As primeiras pesquisas sobre satisfação com a
vida na meia-idade e na velhice foram conduzidas no início da década
de 1960. Neugarten, Havighurst e Tobin (61) elaboraram um inventá-
rio que dava indicações sobre a satisfação global com a vida. Desde en-
tão a pesquisa nessa área avançou bastante. A partir da década de 1980
20
popularizaram-se duas diferenciações do conceito. A primeira diz res-

peito ao objeto da satisfação: a satisfação global com a vida é diferente
da satisfação relativa a domínios específicos, tais como o trabalho, o ca-
samento, a parentalidade, a saúde, a velhice e as relações sociais. A se-
gunda diferenciação é relativa às modalidades de avaliação: avaliações
cognitivas são referenciadas a padrões de sucesso, enquanto avaliações
afetivas referem-se a diferenças em estados emocionais (24).
• Bem-estar subjetivo e afetos positivos: embora não haja dúvida sobre a
existência de relações recíprocas entre bem-estar subjetivo e afetos po-
sitivos, não se pode afirmar que as experiências de felicidade, bem-es-
tar, satisfação ou qualidade de vida excluam estados emocionais negati-
vos. A experiência da realidade mostra sempre uma mescla entre afetos
positivos e negativos, os quais dão um colorido especial à vida emocio-
nal e à vida de relações (25).
Em resumo, o bem-estar subjetivo pertence ao âmbito da experiência

privada, que é relativamente independente de saúde, conforto, virtude e ri-
queza. As medidas do bem-estar subjetivo incluem tanto avaliação global
como avaliações particulares referenciadas a domínios específicos, tais como
saúde física e mental, relações sociais, espiritualidade, sexualidade e outros.
Finalmente, o bem-estar subjetivo inclui medidas positivas e negativas.
Um aspecto essencial do bem-estar subjetivo é a capacidade de acomoda-
ção às perdas e de assimilação de informações positivas sobre o self. Como vi-
mos anteriormente, o senso de auto-eficácia e as crenças de controle podem so-
frer alteração quando a fragilidade aumenta e a dependência se faz presente, mas
os idosos preservam a capacidade de desenvolver estratégias compensatórias de
natureza emocional, que lhes permitem manter o equilíbrio. Quanto mais com-
plexo o self (41), em termos de autoconhecimento e entrelaçamento dos ele-
mentos do seu sistema de competência, quanto mais envolvido socialmente for
o indivíduo e quanto maior a capacidade do self para enfrentar as mudanças da
velhice, melhor será a adaptação e mais alto será o bem-estar subjetivo do idoso.
Em revisão da literatura internacional sobre bem-estar subjetivo na ve-
lhice, Diener e Suh (26) apresentaram as seguintes informações:
• Eventos subjetivos, tais como medo da velhice e mecanismos de com-

paração social, têm mais relação com o bem-estar subjetivo dos idosos
do que eventos objetivos, tais como renda e saúde física.
• O bem-estar subjetivo não declina com a idade, apesar do declínio em
recursos, tais como saúde, status conjugal e renda.
• Adultos jovens avaliam mais negativamente sua qualidade de vida que
os idosos, provavelmente porque, nos dias de hoje, o acesso a facilida-
des é maior, o que determina maior valorização do prazer e da satisfa-
ção pessoal.
• Os idosos têm um nível de aspiração mais baixo que os mais jovens,
porque estão preparados, isto é, foram ensinados a não esperar tanto
mais da vida.
21
• Os idosos ajustam suas metas a seus recursos e a suas competências,

e assim têm expectativas mais baixas de realizações e prazer que os
jovens.
• Na velhice, a presença de doenças e de incapacidade que determinam
restrições no acesso à estimulação prazerosa e ao envolvimento social
provoca diminuição de afetos positivos.
• Ao contrário do que ocorre na juventude, na velhice a diminuição de
experiências prazerosas não é correlacionada com o aumento de emo-
ções negativas.
• A restrição das experiências emocionais na velhice é um mecanismo
adaptativo, já que os idosos não são mais capazes de responder intensa-
mente às situações que os afetam.
• Os homens idosos apresentam satisfação global com a vida ligeiramen-
te mais alta que as mulheres idosas.
• De geração em geração, os homens tornam-se mais satisfeitos que as
mulheres.
• Não existem diferenças entre as mulheres, de geração em geração,
quanto à satisfação e aos afetos negativos.
• As gerações mais velhas apresentam níveis mais baixos de afetos positi-
vos que as mais jovens, mas os índices de emoções negativas não são
muito diferentes entre jovens e idosos.
• As gerações mais velhas apresentam uma diminuição no nível de alerta
e na disposição para responder a situações emocionais, por causa dos
prejuízos normais do envelhecimento ou de processos motivacionais,
ou mesmo em função dos dois fatores.
No contexto da pesquisa sobre bem-estar subjetivo, há várias questões

que aguardam resposta empírica mais satisfatória. O bem-estar subjetivo seria
o resultado da soma de muitas experiências prazerosas associadas a condições
objetivas favoráveis, sem nehuma mediação subjetiva da satisfação com deter-
minada área? Ou seria o contrário, e as satisfações subjetivas referenciadas aos
vários domínios derivariam de um senso global e subjetivo de satisfação? A
pessoa é feliz porque tem prazer ou tem prazer porque é feliz? A pessoa é feliz
porque tem predisposição para envolver-se em atividades que geram satisfa-
ção ou para ver o mundo por uma lente cor-de-rosa, ou o aperfeiçoamento
do mundo é condição imprescindível para a satisfação pessoal?
Os modelos psicológicos a respeito do bem-estar subjetivo têm tentado,
em última análise, responder a essas questões, que podem ser distintas quanto
à maneira como compreendem a natureza e os determinantes do bem-estar
subjetivo. Os chamados modelos ascendentes (bottom-up) sugerem que a feli-
cidade derive-se do somatório de momentos e experiências prazerosas e des-
prazerosas, ou do somatório da satisfação em diferentes domínios, ou seja,
uma pessoa é satisfeita porque experiencia muitos momentos prazerosos e sa-
tisfatórios. Ao contrário, os modelos descendentes (top-down) propõem que
os indivíduos sejam predispostos a vivenciar e a reagir aos eventos e às cir-
cunstâncias de forma positiva ou negativa. Ou seja, dimensões de personali-
22
dade determinam níveis de bem-estar subjetivo, de modo que pessoas felizes

são assim porque gostam do prazer e buscam-no ativamente, e não porque es-
tejam satisfeitas o tempo todo (14;23). Outros autores defendem a idéia alter-
nativa de que existe uma relação recíproca entre satisfação referenciada a do-
mínios e satisfação global com a vida, mas, embora aparentemente válida em
termos ecológicos, a idéia ainda não foi comprovada empiricamente (71).
Numerosas pesquisas têm demonstrado uma forte relação entre medidas
de satisfação geral com a vida e medidas de satisfação referenciada a domínios
subjetivamente mais expressivos, como o self, a auto-eficácia e a família. Já os
domínios que se referem a condições externas, como serviços comunitários,
governo local e governo nacional, guardam correlação mais baixa com a satis-
fação global com a vida, pelo menos em amostras norte-americanas (2). De
modo geral, porém, as medidas subjetivas de bem-estar global e bem-estar re-
ferenciado a domínios são mais relacionadas entre si que com medidas objeti-
vas, tais como renda e escolaridade. Emmons e Diener (28) comentam que
vários processos psicológicos, como comparação social e aspirações, podem
explicar por que as pessoas diferem em sua satisfação com vários domínios da
vida. Entre estudantes universitários tomados como sujeitos, os autores obser-
varam que comparação social e afetos positivos tiveram correlações mais altas
com satisfação em muitos domínios, ao passo que condições objetivas e aspi-
rações foram menos preditivas.
Propomos um modelo para análise dos determinantes e das condições do
bem-estar subjetivo na velhice (Quadro 1.1).
Modelo operacional para análise

do bem-estar subjetivo
QUADRO 1.1
Variáveis Variáveis Variáveis

antecedentes moderadoras critério
Idade: normas sociais
Estrutura de Satisfação global
Sexo personalidade com a vida
Classe social
Etnia: valores e crenças Mecanismos de
Renda auto-regulação do self Satisfação com aspectos
Escolaridade particulares da
Profissão e ocupação Inteligência qualidade de vida
Saúde e funcionalidade fluida e cristalizada
Status de desenvolvimento
Contexto sócio-histórico Relações Afetos positivos
sociais e negativos
Contexto da história pessoal
23
A medida da qualidade de vida na velhice

A medida da qualidade de vida na velhice é útil quando se deseja avaliar a
efetividade das intervenções e quando é necessário municiar os clínicos com o
maior número possível de informações, para que lhes sirvam de apoio em de-
cisões clínicas. No âmbito dos recursos sociais, medir qualidade de vida na ve-
lhice é útil para a realização de comparações entre nações e para a estimativa
das necessidades e dos anseios da população. Dependendo do domínio avalia-
do, pode-se usar um instrumental variado, que idealmente deve envolver me-
didas objetivas e fidedignas, referenciadas a um gradiente de objetividade e a
diferentes epistemologias.
Na literatura, existem escalas gerais e multidimensionais de qualidade de
vida, entre as quais destacamos duas:
• O Questionário de Qualidade de Vida da OMS, ou WHOQL, já comen-

tado neste capítulo. Contém cem questões em sua versão completa e 26
na reduzida, organizadas em seis domínios: físico, psicológico, inde-
pendência, relações sociais, ambiente e espiritualidade (40).
• O Quality of Life Profile do Centre of Health Promotion (Perfil de Qua-
lidade de Vida do Centro de Promoção de Saúde, da University of To-
ronto (68), composto por três domínios: ser (autodescrição), pertencer
(conexões com o ambiente) e vir a ser (metas, expectativas e aspira-
ções). Possui escalas destinadas a adultos e idosos.
Na área médica predominam instrumentos destinados a avaliar a quali-

dade de vida relacionada com saúde e capacidade funcional. A definição ope-
racional de capacidade funcional diz respeito ao grau de preservação da capa-
cidade de realizar atividades básicas de vida diária ou de autocuidado (AVDs)
e ao grau de capacidade para desempenhar atividades instrumentais de vida
diária (AIVDs) apresentada pelo indivíduo.
Existem várias escalas para medida da capacidade funcional. Entre as
mais conhecidas citam-se as de Katz (48), de Barthel (57) e de Lawton e Bro-
dy (55); a escala OARS (Older Americans Resources and Services), de Fillem-
baum e Smyer (30); a MAI (Multilevel Assessment Instrument), desenvolvida
no Philadelphia Geriatric Center, por Lawton et al. (56); a SF-36 (19;85), e a
Geriatric Quality of Life Questionnaire, desenhado para o idoso fragilizado
(39) (Ver referências 17;63;83).
No âmbito da avaliação da capacidade mental e da identificação de de-
mência e depressão, os instrumentos mais usados são: o Miniexame do Estado
Mental ou MEEM (32) traduzido e adaptado para a língua portuguesa por
Bertolucci (8); a Escala de Depressão Geriátrica (Geriatric Depression Scale —
GDS), de Shiekh e Yasavage (72); a BEHAV-AD — Behavioural Pathology in
Alzheimer’s Disease Rating Scale (69); a Cornell Scale for Depression in Demen-
tia (1); o Teste do Relógio (Clock Drawing Test) de Sunderland (78); a NRS —
Neurobehavioural Rating Scale-Sultzer (77); a RSD — Behavior Rating Scale
24
for Dementia of the CERAD (2) — escala desenvolvida pelo grupo de trabalho
do CERAD (79); o Inventário de Sintomas Comportamentais e Psicológicos na
Demência — BPSD (4); o CDR — Clinical Dementia Rating (43); o NPI —
Neuropsychiatric Inventory (20).
A avaliação da atividade, dependendo da finalidade, pode ser considerada
um indicador de capacidade funcional, de bem-estar subjetivo e de integração
social. Pode analisar, por exemplo, os seguintes elementos:
• Os tipos de atividade: sociais (visitas, reuniões, telefonemas); religiosas

(práticas públicas ou privadas); intelectuais (ler, estudar, escrever); pro-
fissionais; domésticas (jardinagem, artesanato, consertos, cuidados a fa-
miliares); de lazer; de voluntariado; de descanso (cochilo, sono).
• A freqüência: categorias discretas (nunca a sempre) ou ordinais (uma,
duas ou três vezes por semana).
• A duração: categorias ordinais.
• A estabilidade: há quanto tempo e com que regularidade (categorias
ordinais).
• O uso do tempo: distribuição das atividades rotineiras e esporádicas no
dia/na semana/no mês/no ano.
Em saúde percebida, propomos avaliar as seguintes classes de indicadores:
• número e tipos de doenças relatadas;

• número e tipos de remédios ingeridos;
• dores e desconfortos (tipo; área do corpo afetada; freqüência do incô-
modo, por exemplo nos últimos sete dias, nos últimos seis meses);
• quedas;
• depressão;
• energia e vitalidade indicada por participação em atividades;
• atividade sexual;
• memória.
A pesquisa sobre o bem-estar subjetivo é prioritariamente baseada em

instrumentos de autodescrição. Em 1950, qualidade de vida era medida por
intermédio de inventários multidimensionais que envolviam questões sobre
aspectos objetivos, tais como saúde e atividade, e subjetivos, tais como satisfa-
ção. Os resultados eram interpretados em termos de grau de ajustamento ou
moral. Na década de 1960, os mesmos tipos de escala eram denominados esca-
las de bem-estar ou de satisfação com a vida. Na década de 1970, várias escalas
de múltiplos itens foram introduzidas para medir satisfação de maneira espe-
cífica. Havia listas de questões sobre satisfação com vários aspectos da vida e
com a vida como um todo. Os resultados eram vistos como indicativos de sa-
tisfação geral (82). Veehofen comenta, ainda, que a insatisfação com a falta de
especificidade dos resultados levou a uma nova reformulação das escalas e ao
conseqüente desenvolvimento de inventários específicos e de múltiplos itens,
avaliando satisfação na vida como um todo, satisfação no trabalho e em ou-
25
tros domínios da vida do adulto. No âmbito das escalas de múltiplos itens que
avaliam bem-estar subjetivo, satisfação, afetos ou felicidade de modo geral, há
numerosos instrumentos destinados a adultos de todas as idades. Outras são
utilizadas especificamente com indivíduos idosos, mas todas têm sido objeto
de análises metodológicas que demonstraram sua validade em diversos níveis.
Ao lado das escalas de múltiplos itens, há várias outras de item único, de esco-
po evidentemente limitado, uma vez que, além da validade temporal, é im-
possível fazer qualquer outra avaliação, já que elas não avaliam domínios es-
pecíficos da satisfação. No entanto, esses instrumentos podem ser úteis em
situações que exijam uma medida breve do bem-estar global.
No Quadro 1.2 é apresentado um resumo ilustrativo de exemplos das es-
calas mais utilizadas na literatura internacional para mensuração do bem-es-
tar subjetivo. Elas cobrem aspectos afetivos e cognitivos do bem-estar subjeti-
vo. Algumas foram construídas especificamente para idosos, enquanto outras
servem para adultos de modo geral. Algumas são de item único, outras são de
múltiplos itens. Comportam várias formas de resposta, tais como sim/não/
talvez, concordo-discordo, grau de intensidade da experiência, ou grau atri-
buído à apreciação. Os itens podem ser apresentados em frases, listas de adje-
tivos, escadas, ou mesmo pequenas faces humanas indicando gradação em es-
tados emocionais. A opção por este ou por aquele modo de resposta depende
principalmente das características da amostra que vai responder. A maioria
dos instrumentos avalia satisfação global com a vida. Podem ser usados para
avaliar a satisfação no presente, no passado (há cinco anos) e no futuro (daqui
a cinco anos). No entanto, o pesquisador pode preferir utilizar medidas refe-
renciadas a domínios específicos da vida social, do desenvolvimento ou do
ajustamento das pessoas, quando essas medidas têm relações com os funda-
mentos teóricos de sua investigação, ou com os problemas práticos que pre-
tende resolver. Pode usar uma perspectiva temporal (hoje, ontem, amanhã),
ou então, a comparação social. Solicitar que a pessoa se compare com outros
da mesma idade significa a adoção do pressuposto de que a avaliação do bem-
estar é referenciada a padrões socionormativos compartilhados por pessoas
pertencentes a uma mesma coorte. Estar de acordo com o esperado confere às
pessoas uma noção de ajustamento, motivo pelo qual o uso de comparação
social é indicador do uso de mecanismo de auto-regulação do self, e é fonte de
explicação para o bem-estar subjetivo (86).
26
Autores Nome da Escala O que mede Uso Descrição
Gurin, Veroff e Feld (1960) Escala Gurin Satisfação geral com a vida Geral Uma questão sobre “como tem se sentido ultimamente”. O respondente
escolhe entre “felicíssimo”, “feliz” e “não tão feliz”.
Neugarten, Havighurst e Inventário de satisfação de vida (life Satisfação geral com a vida Idosos Dois formatos: A, com vinte itens tipo concordo-discordo e B, com doze
Tobin (1961) satisfaction index - LSI) itens para completar. Os fatores medem animação e apatia, resolução,
fortaleza e congruência entre metas desejadas e alcançadas.
QUADRO 1.2
Cantril (1965) Escada de auto-avaliação (self- Satisfação geral com a vida Geral Uma escada vertical, em cujo topo pode-se ler “a melhor vida para você”
anchoring ladder) e em cuja base se pode ler “a pior vida possível para você”. São nove
degraus e o respondente deve marcar aquele que corresponde à sua
avaliação.
Neri (1999) Escala de satisfação global Satisfação geral com a vida Geral Nova forma gráfica da Ladder Scale, contendo uma escada ascendente
com a vida com dez degraus dispostos em diagonal, da esquerda para a direita,
ancorados pelos conceitos “a pior vida” e “a melhor vida”. Admite
resposta única (1 a 10).
Neri (1999) Escala de satisfação referenciada a Satisfação referenciada a domínios Geral Dez escalas de 5 pontos (pouquíssimo a muitíssimo) avaliando saúde,
domínios capacidade física, saúde mental, capacidade mental e integração social e
espiritualidade (“a minha” e “a minha em comparação com outras
pessoas da minha idade”).
Bradburn (1969) Escala de equilíbrio afetivo (affect Geral Dez itens destinados a medir afetos positivos e negativos. Exemplo:
balance scale) o respondente assinala os que tem vivido ultimamente.
Lawton (1975) Escala do Centro Geriátrico de Filadélfia Satisfação geral com a vida Idosos São dezessete itens (na versão original de 1972, 22 itens) no formato
para Medida do Moral (The Philadelphia concordo-discordo. Os fatores são: insatisfação-solidão, agitação e
Geriatric Center Morale Scale – PGC). atitudes ou relação com a própria velhice.
Campbell, Converse e Inventário bem-estar, inventário de Satisfação geral com a vida (aspectos Geral Um item do tipo concordo-discordo quanto à satisfação com a vida
Rodgers (1976) afeto geral (index of well-being, index of cognitivos) e estados emocionais como um todo (1 a 7). Oito itens escalares (1 a 7) medindo intensidade
general affect) (aspectos afetivos) de estados afetivos. Exemplo: interessado-entediado.
Andrews e Whitney (1976) Escala satisfeito-terrível (delighted- Estados afetivos Geral Um item aplicado duas vezes, tendo a segunda de 15 a 20 minutos
terrible scale) depois da primeira. O respondente assinala numa escala de 7 pontos,
de “satisfeito” a “terrível”, o ponto que corresponde ao seu sentimento
em relação à vida como um todo.
do bem-estar subjetivo
Fordyce (1977, apud Medida de felicidade Estados afetivos Geral Dois itens. Solicita ao respondente avaliar a porcentagem do tempo em
Andrews e Robinson, que se sente feliz, infeliz ou neutro. Inclui também uma escala de 11
1991) pontos em que o respondente utiliza para avaliar seu grau de felicidade.
Fazio (1977, apud Andrews Escala de bem-estar geral Estados afetivos (no último mês) + Geral Trinta e três itens: catorze com opções de seis respostas, quatro com
Exemplos de instrumentos de medida
e Robinson, 1991) saúde mental (nos dois últimos anos) barras graduadas de 0 a 10 e quinze de auto-avaliação comportamental.
Hupy (1978, apud Andrews Escala de bem-estar geral Aspectos cognitivos e aspectos Geral Avalia sete aspectos específicos do bem-estar: satisfação com a vida,
e Robinson, 1991) afetivos preocupações com a saúde, depressão, adequação da pessoa ao
ambiente, enfrentamento, nível de energia e estresse.
Kozma e Stone (1980) Escala de felicidade da Memorial Estados emocionais e satisfação Idosos Medida de saúde mental para idosos composta por cinco itens sobre
University de Newfoundland (Memorial global com a vida hoje e em afetos positivos, cinco de afetos negativos, sete itens sobre experiências
University of Newfoundland Scale of comparação com a juventude positivas e sete sobre experiências negativas. O respondente assinala
Happiness, MUNSH) “sim”, “não” ou “não sei”, em relação a como vai indo ultimamente.
Kammann e Flett (1983) Aspectômetro 2 Afetos positivos e afetos negativos Geral Mede a freqüência de afetos positivos e negativos na experiência
recente. Quarenta itens do tipo “sim” ou “não”, sendo vinte sentenças e
vinte adjetivos. Exemplos: Eu estou sempre rindo, eu penso clara e
criativamente, sozinho, retraído, entusiasmado.
Siqueira e Martins (1999) Escala de ânimo positivo e negativo Estados emocionais positivos e Geral Contém catorze itens dicotômicos (sim/não), metade positivos (feliz,
negativos alegre, animado) e metade negativos (deprimido, chateado, desanimado).
Conclusões
A compreensão do conteúdo da qualidade de vida na velhice é central ao
desenvolvimento de iniciativas de intervenção visando à prevenção e à reabili-
tação nos vários contextos da vida do indivíduo e também ao planejamento e
à avaliação de serviços e políticas destinados a promover o bem-estar dos ido-
sos. Estamos diante de um campo relativamente recente, que mais se desdo-
bra em decorrência das preocupações dos técnicos e de alguns setores da so-
ciedade do que, propriamente, da mobilização da população-alvo. Assim, no
Brasil, além de dar conta do desafio de compreender o fenômeno, temos tam-
bém de tomar providências culturais para a mudança de atitudes em relação
ao tema e para a compreensão de que ele só tem sentido num contexto de
bem-estar para pessoas de todas as idades.
Em todo o mundo, e em especial no Brasil, o campo é relativamente novo
e se ressente da relativa escassez de programas multidisciplinares e longitudi-
nais de pesquisa. Esse é um outro desafio para os que se ocupam da pesquisa e
da intervenção envolvendo idosos. Antes de tudo, porém, seria bom que os in-
teressados no tema qualidade de vida na velhice estabelecessem uma posição
teórica e filosófica clara em relação ao que significa envelhecer e ao que é de-
sejável da experiência de desenvolvimento e envelhecimento.
28
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36
Capítulo 2
Aspectos
biológicos do
envelhecimento
Teorias do envelhecimento
N
as últimas décadas, tem-se observado um ritmo mais acelerado no
crescimento da população idosa nos países em desenvolvimento,
quando comparado ao dos países desenvolvidos. Esse crescimento
fatalmente implicará conseqüências sérias que afetarão diretamente os servi-
ços de assistência social e de saúde da população geriátrica. Diante desse qua-
dro, torna-se inadiável a adoção de políticas sociais que atendam às necessida-
des básicas do idoso. Entre os vários problemas a ser enfrentados, um dos
mais preocupantes talvez seja o elevado custo da assistência ao idoso, que che-
ga a ser de três a sete vezes maior que o custo médio da assistência à popula-
ção em geral. Isso pode explicar, em parte, o grande interesse da comunidade
científica no estudo do fenômeno do envelhecimento.
As discussões sobre o processo de envelhecimento envolvem, além de vá-
rias manifestações, o acúmulo de doenças crônicas. Mas como separar as alte-
rações advindas apenas do processo de envelhecimento fisiológico das altera-
ções provenientes de seqüelas de diversos processos patológicos? Essa questão
se faz muito presente em nosso cotidiano, visto que o idoso é, em geral, este-
reotipado como um doente. Hoje se sabe que tal concepção não corresponde
37
à realidade, especialmente se considerada a melhoria das condições de pesqui-

sa decorrente dos avanços tecnológicos e científicos em diversas áreas da saú-
de, como a biologia molecular e a medicina, que proporcionaram ao idoso
maior longevidade com melhor qualidade de vida — também promovida
pelo interesse crescente dessa faixa etária na realização de atividade física.
Então, o que leva um indivíduo a envelhecer mais rápido que outro?
Adultos sadios podem tornar-se idosos frágeis? Por que, mesmo tendo boa
qualidade de vida durante a fase adulta, nos tornamos mais vulneráveis a cer-
tas doenças quando envelhecemos? Essas são algumas questões que a comuni-
dade científica dedicada ao assunto tem levantado ultimamente. Para tentar
responder a elas, recorre-se a teorias e suposições diversas, conflitantes ou
complementares. De qualquer modo, o conhecimento dos processos envolvi-
dos na senescência é de extrema importância para a elucidação da fisiologia e
da anatomia do processo de envelhecimento.
As alterações que caracterizam a senescência são facilmente observáveis ou
mesmo sentidas por todos nós, mas os mecanismos biológicos que concorrem
para o seu desenvolvimento permanecem, em grande parte, desconhecidos.
Várias são as teorias que tentam explicar o mecanismo da gênese do enve-
lhecimento celular, mas nenhuma delas conseguiu sucesso total, o que reflete a
dificuldade de entender na íntegra esse processo. Acredita-se que o envelheci-
mento seja um processo dinâmico e progressivo, caracterizado por alterações
morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas que podem determinar
maior vulnerabilidade e, como conseqüência, aumento da incidência de doen-
ças e morte. A senescência fora de época pode contribuir para o aparecimento
de muitas patologias relacionadas com o desenvolvimento.
Entre as várias teorias que descrevem mecanismos básicos para explicar o
envelhecimento podem ser citados alguns modelos, como o modelo genético,
que tenta explicar o fenômeno da senescência como decorrente de erros no
material genético durante o desenvolvimento celular, em que os mecanismos
de reparo, embora existentes, não corrigem os erros ou o fazem de maneira
ineficiente, de modo que a função de tais genes seja reprimida. Outra teoria
relacionada com o modelo genético, a teoria da mutação somática, propõe que
os genes mutantes, por sua dominância, seriam propagados durante o ciclo
celular. Assim, neste capítulo, discorreremos um pouco sobre esses tópicos a
fim de melhor entender o processo de envelhecimento.
Ácidos nucléicos e síntese de proteínas

Em todos os organismos, a origem das informações genéticas está em
moléculas especiais conhecidas como ácidos nucléicos. As estruturas celulares
que transportam fisicamente a informação hereditária são os cromossomos,
constituídos por genes — moléculas de DNA que apresentam todas as infor-
mações necessárias para codificar uma proteína. O controle das atividades
metabólicas das células é determinado, em grande parte, por genes.
Neste tópico, abordaremos os genes, como eles transportam as informa-
ções genéticas, como são replicados e transferidos às gerações subseqüentes, e
38
Aspectos biológicos do envelhecimento
como a expressão das informações neles contidas determina características

singulares de um organismo.
DNA (Ácido Desoxirribonucléico)
A estrutura de dupla hélice da molécula de DNA, proposta por James

Watson e Francis Crick em 1953, abriu caminho para o entendimento da ação
dos genes e da hereditariedade em termos moleculares. Os genes são fragmen-
tos de DNA que contêm todas as informações necessárias para a síntese de de-
terminada proteína por meio da síntese de mRNA.
O DNA é uma macromolécula constituída por unidades, os nucleotídeos,
que se ligam formando duas cadeias polinucleotídicas, antiparalelas, torcida
uma sobre a outra, assemelhando-se a uma escada helicoidal. Cada nucleotí-
deo (Fig. 2.1) é constituído por bases nitrogenadas (Fig. 2.2)(adenina, timina,
citosina ou guanina) que se ligam ao carbono 1 de uma pentose, a desoxirri-
bose, por uma ligação β-glicosídica. A molécula formada pela base adicionada
ao açúcar é denominada nucleosídeo. Quando se encontra um grupamento
fosfato ligado ao carbono 5 da pentose de um nucleosídeo temos a estrutura
de um nucleotídeo (Fig. 2.1).
A molécula de DNA apresenta-se, morfologicamente, como uma dupla
fita antiparalela, torcida uma sobre a outra, assemelhando-se a uma escada
helicoidal, sendo que em cada uma delas os nucleotídeos se unem por ligações
fosfodiéster, estabelecidas entre o grupamento fosfato e o radical hidroxila
(OH) do carbono 3 do nucleotídeo adjacente. A dupla fita é mantida através
de pontes de hidrogênio que ocorrem entre duas bases nitrogenadas. Na for-
mação da dupla fita, o pareamento das bases nitrogenadas é específico: adeni-
na com timina, através de duas pontes de hidrogênio, e guanina com citosina,
através de três pontes de hidrogênio (Fig. 2.3).
DesoxirribonucIeotídeo constituído por um grupamento

fosfato ligado a uma desoxirribose, que, por sua vez,
FIGURA 2.1
encontra-se ligada a uma base nitrogenada

NH2
Fosfatos N C C
N Base
O O O HC
-O P O P O P O CH2 N C N CH
O
O- O- O- C H H C
Desoxirribose
H C C H Fonte: Zaha, A.
(coord.). Biologia
OH H molecular básica.
Porto Alegre,
Nucleosídeo Mercado Aberto,
Nucleotídeo de DNA p. 37, 1996.
39
(a) bases púricas adenina e guanina

(b) bases pirimídicas citosina e timina
FIGURA 2.2
NH2 O
C N C N
N C HN C
a CH CH
HC N C N H2N C N C N
H H
Adenina Guanina
O NH2
C C CH3 C CH
HN N
b C CH C CH
O N O N
H H
Timina Citosina
Fonte: Zaha, A. (coord.). Biologia molecular básica. Porto Alegre, Mercado Aberto, p. 39, 1996.
Modelo da molécula
de DNA
FIGURA 2.3
Mostrando as ligações fosfodiéster, as pontes de hidrogênio entre as bases nitrogenadas,

duas entre timina e adenina (T=A), e três entre citosina e guanina (C G) e a disposição
antiparalela das duas fitas da molécula.
H
5’-fosfato O CH O H N N
3
-O P O
O N
N H N
OH 3’-hidroxila
5’ CH2
O N N
Timina Adenina
O
H O
3’ N CH2 5’
O N H O
Ligação -O P O O Ligação
fosfodiéster N O P O- fosfodiéster
O N H N
O
5’ CH2 3’
O N N
Citosina Guanina
O H N
H O
3’ CH2 5’
OH O
3’-hidroxila
Fonte: Zaha, A. (coord.). Biologia molecular básica. O P O-
5’-fosfato
Porto Alegre, Mercado Aberto, p. 43, 1996. O
40
Como exposto anteriormente, o DNA atua como material genético na re-

plicação e na síntese de proteínas.
A replicação consiste na produção de novas moléculas de DNA a partir de
uma molécula-mãe. A complementaridade e a orientação oposta das fitas de
DNA são conhecimentos básicos importantes para o entendimento da replica-
ção da molécula, podendo uma servir de molde para a síntese da outra (Fig. 2.4).
Modelo da replicação da
molécula de fita dupla de DNA
FIGURA 2.4
Mostrando a formação da 3’ 5’
forquilha de replicação e cada
uma das fitas-mãe atuando AT
como “molde” para a síntese CG
das fitas-filha que constituirão CG
AT
as duas novas moléculas
de DNA TA
CG
GC
CG
TA
TA
AT
GC
TA
AT
CG
CG
TA
T A
G C
G
C G
C Forquilha de T
A replicação A
T G
GC G
GC AT 5’
AT
Parental TA
TA CG
GC TA
TA Nova TA
TA GC
GC AT
TA CG
CG GC
GC GC
GC TA
TA TA
TA TA
TA CG
AT AT
5’ AT 3’ 5’ CG 3’
Fonte: Watson (38), p. 20.
41
Quando a replicação começa, as duas fitas de DNA-mãe são separadas

gradativamente pela ação de complexos enzimáticos específicos, e os nucleotí-
deos livres no citoplasma são pareados pela ação de enzimas denominadas
DNAs polimerases.
As DNAs polimerases polimerizam a partir da introdução de nucleotíde-
os na posição 3’ de uma molécula de fita dupla. Como a fita de DNA molde é
simples, após a abertura da forquilha de replicação, faz-se necessária a ação de
uma RNA polimerase, denominada primase. A primase sintetiza um frag-
mento pequeno de aproximadamente nove nucleotídeos de RNA (denomina-
do primer ou iniciador) promovendo a formação de uma região de fita dupla
na posição 3’ da fita molde de DNA, o que permite que a DNA polimerase
inicie a síntese da nova fita (Fig. 2.5). Dessa forma, a nova fita de DNA cresce
no sentido 5’ → 3’. À medida que a forquilha de replicação se move, ocorre a
síntese das duas novas fitas de DNA. A fita, cujo sentido de polimerização é
contrário ao da abertura da forquilha de replicação, é descontínua, sendo que,
a cada abertura, um novo primer é adicionado. Os fragmentos da fita descon-
tínua são denominados fragmentos de Okasaki. Nessa fita descontínua, os pri-
mers de RNA são removidos por um mecanismo de reparação, o espaço é
preenchido e os fragmentos recém-sintetizados são unidos por intermédio de
uma DNA ligase (Fig. 2.6).
Síntese
do primer
FIGURA 2.5
Promovendo a formação de uma extremidade de fita dupla para a ação da DNA polimerase
Sentido de síntese da nova fita
Primer de RNA DNA polimerase

5’ 3’
A A U C U C A U C
T T A G A G T A G A A G T G A G G G T T G
3’ 5’
Fita molde de DNA
Fonte: modificado de Cooper (8), p. 181
42
Replicação
do DNA
FIGURA 2.6
a) A abertura da forquilha permite que a síntese das b) Enzima DNA polimerase I

novas fitas de DNA ocorram em direções opostas remove o primer e a DNA
formando os fragmentos de Okasaki na fita descontínua. ligase une os fragmentos.
5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’
Primer
Fragmentos 5’ DNA ligase
Cad
de Okasaki 3’
Primer Primer
ada
e
ia r
ant
Cad
5’ 5’
eta
adi
3’ 3’
rd
e
ia r
ada
eia
eta
5’ 5’
Cad
rd
Fragmento
ada
3’ de Okasaki 3’
3’ 5’ 3’ 5’
Fonte: modificado de De Roberts, E. D. P. Bases da biologia celular e molecular. 2. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, p. 171, 1993.
Como cada fita dupla nova é constituída por uma fita original e uma fi-
lha, a replicação é dita semiconservativa.
A replicação permite que ocorra a transmissão da informação genética de
geração para outra. Como veremos adiante, o DNA de uma célula se replica
antes da divisão celular, de modo que cada célula-filha receba um cromosso-
mo idêntico ao original. A informação contida no DNA também é transcrita
em mRNA (RNA mensageiro) e traduzida em uma proteína.
RNA e síntese de proteínas
Como visto anteriormente, os genes são constituídos por DNA cuja se-
qüência de bases nitrogenadas especifica a seqüência de aminoácidos que
constituirão a cadeia polipeptídica de determinada proteína.
A informação contida no DNA é transcrita em uma seqüência comple-
mentar de bases nitrogenadas de RNA (ácido ribonucléico) mensageiro que é
traduzida pelos ribossomos produzindo proteínas específicas.
Transcrição Tradução
DNA mRNA Proteínas
O RNA é uma molécula de fita simples constituída por nucleotídeos de

RNA. Esses nucleotídeos são constituídos por uma pentose, a ribose, que se
liga pelo carbono 1 a bases nitrogenadas (adenina, uracil, citosina e guanina)
e a um grupamento fosfato pelo carbono 5. Os nucleotídeos se unem para
formar a fita de RNA através de ligações fosfodiéster estabelecidas entre o
grupamento fosfato ligado ao carbono 5 e o radical hidroxila (OH) do carbo-
43
no 3 do nucleotídeo adjacente. A molécula de RNA apresenta bases púricas

(adenina e guanina) e bases pirimídicas (citosina e uracil) (Fig. 2.7).
a) Molécula de fita simples RNA

b) NucIeotídeo de RNA
FIGURA 2.7
a O- 5’-fosfato b
O P O-
O Base
NH2
CH2 O Adenina
Fosfatos N C C
N
O O O HC
H H -O CH
H H P O P O P O CH2 N C N
O
O OH O- O- O- C H H C
O P O- H C C H Ribose
O OH OH
CH2 O Citosina Nucleotídeo de RNA
H H
H H
O OH
O P O- Ligação fosfodiéster
O
CH2 O Uracil
H H
H H
O OH
O P O-
O
CH2 O Guanina
H H
H H
HO OH
Fonte: Zaha, A. (coord.). Biologia molecular básica.
3’-hidroxila Porto Alegre, Mercado Aberto, p. 41, 1996.
A molécula de mRNA é sintetizada no núcleo das células, tendo uma das

fitas simples de DNA como molde. Na transcrição, a fita de DNA se abre por
rompimento das pontes de hidrogênio na região a ser transcrita e a enzima
RNA polimerase sintetiza a fita de mRNA através do pareamento de nucleotí-
44
deos de RNA com os de DNA da fita molde, sempre adenina com uracil e ci-
tosina com guanina.
A transcrição se inicia quando a RNA polimerase se liga a um local espe-
cífico do DNA denominado promotor. A RNA polimerase move-se ao longo
da cadeia de DNA, sempre no sentido 5’ → 3’ até encontrar outro local do
DNA denominado terminador, onde ocorre o desacoplamento da RNA poli-
merase e da fita recém-sintetizada de mRNA.
Após a síntese e o processamento da molécula de mRNA no núcleo da cé-
lula, esta migra para o citoplasma onde irá se associar aos ribossomos para a
tradução. Além do mRNA, outros dois RNAs encontram-se envolvidos na sínte-
se de proteínas: o tRNA (RNA transportador) e o rRNA (RNA ribossômico).
O ribossomo é um organóide citoplasmático constituído por duas subu-
nidades, uma menor (subunidade 40S) e uma maior (subunidade 60S) for-
mado por rRNA e proteínas. Na tradução, a subunidade 40S do ribossomo
liga-se ao mRNA e, após encontrar um códon de iniciação, junta-se à subuni-
dade 60S originando a partícula ribossomal completa (80S) e assim, a cadeia
polipeptídica vai se formando.
A linguagem genética do mRNA apresenta-se sob a forma de códons (se-
qüências de três nucleotídeos), que determinam a seqüência de aminoácidos
envolvida na cadeia polipeptídica da proteína a ser sintetizada.
Existem 64 códons possíveis para os vinte aminoácidos existentes, isso
significa que podem existir códons alternativos para cada aminoácido, reve-
lando uma degeneração no código genético (Tab. 2.1). A degeneração do có-
digo genético permite que ocorram mutações no DNA, sem, no entanto, afe-
tar a proteína sintetizada.
Código genético
padrão
TABELA 2.1
Primeira posição Terceira posição

Segunda posição
(extremidade 5’) (extremidade 3’)
U C A G
UUU Phe UCU Ser UAU Tyr UGU Cys U
UUC Phe UCC Ser UAC Tyr UGC Cys C
U UUA Leu UCA Ser UAA Stop UGA Stop A
UUG Leu UCG Ser UAG Stop UGG Trp G
CUU Leu CCU Pro CAU His CGU Arg U
CUC Leu CCC Pro CAC His CGC Arg C
C CUA Leu CCA Pro CAA Gln CGA Arg A
CUG Leu CCG Pro CAG Gln CGG Arg G
AUU Ile ACU Thr AAU Asn AGU Ser U
AUC Ile ACC Thr AAC Asn AGC Ser C
A AUA Ile ACA Thr AAA Lys AGA Arg A
AUG Met * ACG Thr AAG Lys AGG Arg G
GUU Val GCU Ala GAU Asp GGU Gly U
GUC Val GCC Ala GAC Asp GGC Gly C
G GUA Val GCA Ala GAA Glu GGA Gly A
GUG Val GCG Ala GAG Glu GGG Gly G
* AUG forma parte do sinal de iniciação e também codifica resíduos Met internos.
45
Dos 64 códons existentes, 61 codificam aminoácidos e três (UAA, UAG e

UGA) determinam parada da síntese de proteínas (stop codons ou códons de
terminação). Destes 61 códons codificantes de aminoácidos, apenas o códon
do aminoácido metionina (AUG), que é único, codifica o início da tradução,
ou seja, se o ribossomo não encontrar o códon AUG, não há tradução. Os có-
dons de mRNA são traduzidos em proteínas pela associação de um tRNA li-
gado a um aminoácido que reconhece um códon específico. Cada molécula
de tRNA possui um anticódon (seqüência de três bases complementares ao
códon de mRNA) e transporta em sua extremidade o aminoácido codificado
pelo códon que o tRNA reconhece. A função do ribossomo é dirigir a síntese
ordenada da cadeia polipeptídica, produzindo uma proteína (Fig. 2.8).
Tradução
FIGURA 2.8
Tradução: (a) a Códon de

maquinaria de tradução Met-tRNA 60S terminação
é formada às custas de
interações entre vários UAG
fatores de tradução que AUG UAA
determinam a interação a) UAC
da subunidade 40S do
ribossomo associado ao 40S
Met-tRNA ao mRNA; (b)
após encontrar o códon
de iniciação AUG ocorre AU U
a montagem do
ribossomo e a síntese da UAC
UAG
cadeia polipeptídica tem b) AUG UAA
início com o pareamento
do Met-tRNA com o
códon de iniciação; (c e
d) aumento da cadeia
polipeptídica com o
movimento do
ribossomo e a GG U
complexação com os UAC A AU UAG
AUG UAA
outros tRNA. Esse
aumento da cadeia c)
polipeptídica termina
quando o ribossomo
encontra o códon de
terminação do mRNA.
UAC AAA
AU U GG U UAG
UAA CCA
d)
46
Ciclo celular e senescência

A amplitude do mecanismo de divisão celular pode ser observada quan-
do consideramos que um adulto é constituído por milhões de células, todas
derivadas de uma única, o zigoto. Esse processo torna-se mais evidente quan-
do observamos que, mesmo em um adulto totalmente desenvolvido, a multi-
plicação celular ainda continua ocorrendo.
O ciclo de divisão de células eucarióticas consiste em um evento comple-
xo constituído por duas fases distintas: interfase e mitose. Embora o cresci-
mento celular seja freqüentemente um processo contínuo, o DNA é duplicado
somente em uma das fases do ciclo celular e a distribuição dos cromossomos
duplicados, para os novos núcleos que farão parte das células-filhas, ocorrem
por intermédio de uma série de eventos complexos que precedem a divisão
celular. A progressão entre os estágios do ciclo celular é controlada por um
aparato regulatório conservado, o qual não coordena somente os diferentes
eventos do ciclo, mas também o liga com sinais extracelulares que controlam
a proliferação das células.
Ao contrário do que se considerou por muitos anos, a interfase constitui
uma fase do ciclo celular na qual a célula se encontra em franca atividade me-
tabólica. É nesse período que as células passam a maior parte de sua vida e co-
meçam a se preparar para a divisão celular. A síntese de DNA ocorre em um
período restrito da interfase, a fase S, período entre G1 e G2. O período G1 si-
tua-se entre o final da mitose e o início da síntese do DNA. O período G2
compreende o final da síntese de DNA e o início da mitose (Fig. 2.9a). Duran-
te a interfase, os cromossomos encontram-se descondensados e não podem
ser visualizados individualmente ao microscópio óptico. Na fase G1, os cro-
mossomos encontram-se dispersos no núcleo. Em S, ocorre a duplicação do
material genético que, posteriormente, no final da mitose, será distribuído
eqüitativamente para as células-filhas. A fase G2 ocorre após a replicação do
DNA. A regulação da duração do ciclo celular é determinada principalmente
por sua interrupção em um ponto específico de G1, o chamado estado G0.
Quando ocorrem eventos que estimulam a divisão celular, as células retomam
o crescimento e entram novamente no período G1. A duração do ciclo celular
varia de um tipo celular para outro. Em uma célula de mamífero, por exem-
plo, crescendo em meio de cultura, com um tempo de geração de 16 horas, te-
mos os seguintes períodos: G1 = 5 horas, S = 7 horas, G2 = 3 horas e mitose =
1 hora (Fig. 2.9a). A mitose encontra-se subdividida em quatro fases: prófase,
metáfase, anáfase e telófase (Fig. 2.9b).
Em experimentos realizados com fibroblastos cultivados in vitro, obser-
vou-se que essas células multiplicavam-se por até cinqüenta gerações e, gra-
dativamente, após algumas gerações, começaram a surgir sinais de envelheci-
mento celular, como a diminuição da síntese de proteínas e de RNA, aumento
das anormalidades cromossômicas, diminuição da capacidade de reparação
da molécula de DNA, diminuição da produção de enzimas anti-radicais livres
e maior sensibilidade dos cromossomos aos radicais livres em relação às célu-
las originais.
47
Ciclo celular: estado de condensação cromossômica

e duração das diferentes fases do ciclo celular
FIGURA 2.9a
P M
A
T
G2 M
M
G2
1h
3h
G1
5h G1
S
G0 7h
S
Fonte: modificado de Cooper (8), p. 575.
Mitose de uma célula

diplóide (2n = 2)
FIGURA 2.9b
Na prófase ocorre a desorganização da carioteca e o início da condensação cromossômica

que atinge o seu grau máximo na metáfase, a qual é seguida da anáfase, que corresponde
à fase de separação das cromátides-irmãs. A telófase corresponde à fase do ciclo celular
em que termina a cariocinese (divisão do núcleo) e ocorre a citocinese (divisão do citoplasma),
sendo originadas duas células-filhas com a mesma carga genética da célula-mãe.
G0 corresponde à fase em que a célula encontra-se fora do ciclo celular.
Intérfase
S
G0
G1 G2 Prófase
Telófase
Anáfase Metáfase
G0
G1
48
Em outro experimento, o núcleo de uma célula de fibroblasto jovem, após

dez divisões, foi transplantado no citoplasma de um fibroblasto velho, após
trinta divisões e o núcleo de uma célula de fibroblasto velho foi transplantado
no citoplasma de um fibroblasto jovem, demonstrando que o número de divi-
sões sofridas por cada célula estava diretamente relacionado com a idade do nú-
cleo das células transplantadas. Esses resultados sugerem que o controle da se-
nescência está no núcleo, mais especificamente nos cromossomos.
Como se pode observar, o envelhecimento celular parece estar relaciona-
do com o acúmulo de erros no material genético durante o ciclo celular.
Teoria do relógio biológico

Inúmeros são os estudos que demonstram a função genética de forma
bem definida em certas fases da vida, por exemplo, a dentição em crianças,
pêlos pubianos em adolescentes, entre outros. Seguindo esse raciocínio, al-
guns autores admitem a hipótese de o envelhecimento estar relacionado com
os genes responsáveis por esse fato e, assim sendo, a duração máxima da vida
das espécies seria determinada por um relógio biológico controlado por seu
padrão genético.
Esse relógio biológico é regulado de maneira diferente nas várias espécies
e seria administrado pelas histonas, proteínas que decidem se a atividade de
determinado gene será ou não expressa.
É importante ressaltar que em algumas pesquisas foram separados o nú-
cleo do citoplasma e verificou-se que o núcleo vive mais tempo. Da mesma
forma, verificaram a capacidade de divisão dessas células juntando núcleos jo-
vens com citoplasmas velhos e concluíram que a capacidade de divisão se
mantinha inalterada, fato este que não ocorreu quando associaram núcleos
velhos com citoplasmas jovens. Esses estudos demonstraram que o controle
do relógio pode estar no núcleo celular.
Os autores defensores da teoria do relógio biológico admitem que esse
mecanismo pode ser intrínseco, ou seja, os eventos seriam decorrentes de pré-
programação no genoma e isso seria uma extensão dos processos de cresci-
mento e desenvolvimento dos seres humanos.
Outros estudos propõem que a coordenação do processo de envelheci-
mento se localizaria no sistema nervoso central, sugerindo que esse controle
encontrava-se na hipófise, pois em estudo de hipofisectomia em ratos, con-
trariando as expectativas, os ratos apresentaram maior sobrevida. Esses mes-
mos animais, após a hipofisectomia, apresentaram melhoras fisiológicas e
bioquímicas nos sistemas cardiovasculares, imunológico e renal. Também
houve melhora na capacidade de síntese de RNA a partir do DNA, fato mui-
to reduzido com o envelhecimento. Essas considerações procuram demons-
trar o papel de marcapasso do sistema neuroendocrinológico no processo de
envelhecimento.
49
Teoria envolvendo desgaste dos telômeros

Como já visto anteriormente, as células somáticas apresentam capacida-
de proliferativa limitada pela senescência e a parada do processo de cresci-
mento parece estar relacionado com o desgaste das regiões no segmento final
dos cromossomos.
Há aproximadamente cinqüenta anos, Hermann J. Müller propôs que o
segmento final dos cromossomos era importante para a viabilidade celular.
Essa região do cromossomo foi denominada telômero (do grego telos = fim).
Sabe-se que a estabilidade cromossômica é essencial para a manutenção da via-
bilidade das células e os telômeros protegem os cromossomos da desorganiza-
ção, pois cromossomos sem telômeros são instáveis.
Os telômeros são constituídos por mil ou mais seqüências repetidas de
nucleotídeos TTGGGG em humanos, e TTAGGG no protozoário Tetrahyme-
na, localizadas nas extremidades dos cromossomos e diretamente relacionadas
com o número de divisões celulares que determinado tipo de células pode so-
frer. Essas seqüências são originadas pelo fato de o DNA polimerase não po-
der sintetizar o final da extremidade 5’, mesmo que um primer de RNA fosse
pareado na extremidade 3’ da fita descontínua, pois essa enzima só é capaz de
sintetizar na direção de 5’ → 3’. Dessa forma, as moléculas de DNA sofreriam
encurtamento correspondente ao tamanho do primer a cada ciclo de divisão
e, depois de determinado tempo, poderia ocorrer perda da informação genéti-
ca nas extremidades dos cromossomos. Assim, pode-se especular que o encur-
tamento dos telômeros funciona como um relógio mitótico que marca o final
da proliferação celular levando a célula à senescência. O tamanho, a estrutura
e a organização dos telômeros são regulados por uma enzima, a telomerase
cuja atividade pode ser influenciada por processos celulares básicos como
proliferação celular, diferenciação e danos na molécula de DNA. Em células
de mamíferos, o tamanho dos telômeros e/ou a sua estrutura têm sido rela-
cionados com o câncer e o envelhecimento.
A enzima telomerase é uma transcriptase reversa (sintetiza DNA a partir
de um molde de RNA) responsável pela síntese e pela manutenção do tama-
nho dos telômeros promovendo alongamento na fita-mãe de DNA, exercendo,
portanto, importante papel no controle da viabilidade das células. A telomera-
se reconhece parte da fita de DNA rica em G da seqüência telomérica repetiti-
va, alongando-se na direção de 5’ → 3’, sintetizando uma nova cópia da repeti-
ção por meio de um molde de RNA com função enzimática (riboenzima).
Esse molde contém a informação usada na manutenção das seqüências telo-
méricas características, impedindo sua perda e, conseqüentemente, o envelhe-
cimento celular (Fig. 2.10). A atividade telomerase não é detectada em células
normais e, na ausência dessa atividade, um cromossomo se torna mais curto a
cada divisão celular, levando à senescência e à morte celular pela perda de ge-
nes essenciais. Em um experimento realizado com cultivo de células do proto-
zoário, Tetrahymena, que perderam a imortalidade pela inativação da enzima
telomerase por meio de mutações, os resultados apresentaram características
muito semelhantes às células de mamíferos senescentes antes de morrer.
50
Ação da enzima
telomerase
FIGURA 2.10
A telomerase reconhece parte da fita de DNA rica em G da seqüência telomérica repetitiva,

alongando-se na direção 5’ 3’, sintetizando uma nova cópia de repetição por meio de um
molde de RNA com função enzimática (riboenzima) que contém a informação utilizada na
manutenção das seqüências teloméricas características e impede sua perda.
5’ 3’
DNA T T G G G G T T G G G G T T G
telomérico
A A C C C C A A C
3’ 5’
Ligação da telomerase
Telomerase
5’ 3’
T T G G G G T T G G G G T T G
A A C C C C A A C A A C C C C A
3’ 5’ 3’ 5’
Telomerase do RNA
Atividade da transcriptase reversa
5’ 3’
T T G G G G T T G G G G T T G G G G T T G
A A C C C C A A C Terminação 3’ da fita contínua alongada

3’ por uma unidade de repetição
Extensão da fita descontínua

pela primase e polimerase
5’ 3’
A A C C C C A A C C C A A C C C C A A C
3’ Primer
5’
Remoção do primer de RNA
5’ 3’
A A C C C C A A C C C C A A C DNA telomérico estendido

3’ 5’ por uma unidade de repetição
Fonte: modificado de Cooper (8), p. 191.
51
Estudos recentes demonstraram que o aumento da expressão da enzima te-

lomerase, em cultura de células de tecido humano, aumentaram de maneira sig-
nificativa o período de vida das células. Em células neoplásicas, a função da te-
lomerase encontra-se alterada e as células não se diferenciam nem envelhecem.
Em contrapartida, o encurtamento dos telômeros e a perda da atividade da te-
lomerase culminam com o envelhecimento e a conseqüente morte celular. Cé-
lulas imortais apresentam telômeros curtos, mas estáveis, devido a um aumento
da atividade da telomerase. Existem células que são capazes de restaurar o com-
primento dos seus telômeros por meio de um mecanismo recombinante. Essas
células podem ser de grande importância para a avaliação das alterações pro-
movidas pela deleção do gene da telomerase em células imortalizadas. A repres-
são de genes do vírus do papiloma humano (HPV) em células de carcinoma
cervical (HeLa) resultou em reativação da proteína supressora de tumores p53,
repressão da telomerase e, conseqüentemente, interrupção do crescimento ce-
lular, demonstrando, mais uma vez, que a diminuição do tamanho dos telôme-
ros está diretamente relacionada com a capacidade proliferativa das células.
Portanto, existe uma grande evidência de que o comprimento inicial do
telômero apresenta forte correlação com a capacidade proliferativa das células
quando observadas em cultura. As células que apresentam telômeros longos
passam por um número significativamente maior de duplicações quando
comparadas àquelas com telômeros mais curtos. Para reforçar essa idéia, a
análise de fibroblastos de indivíduos com progeria, doença caracterizada por
envelhecimento rápido e prematuro que resulta em morte na infância, apre-
sentam telômeros curtos, podendo associar a esse fato deficiência ou inativa-
ção da telomerase. Ao contrário, o espermatozóide possui telômeros que não
variam de tamanho em relação à idade do indivíduo, o que demonstra que a
telomerase é ativa durante a proliferação de células germinativas. Além disso,
as células que se tornam imortais exibem telomerase ativa e um telômero de
tamanho estável, como as células de eucariotos unicelulares, que também são
imortais. Essas observações sugerem que a perda da atividade da telomerase e
a conseqüente diminuição do tamanho dos telômeros podem atuar significa-
tivamente no processo de envelhecimento.
Na verdade, parece existir vantagens seletivas para que os organismos
multicelulares eliminem atividade da enzima telomerase nas células somáti-
cas. Esse fato pode estar relacionado com a possibilidade da senescência celu-
lar atuar contra a transformação maligna das células somáticas. Isso é reforça-
do quando observamos que as células cancerígenas, as quais apresentam
características de imortalidade e se proliferam desordenadamente, possuem
telomerase ativa.
Aparentemente, a telomerase tem a função de estabilizar até mesmo telôme-
ros curtos, como ocorre com as células de alguns tumores, e sua inibição pode le-
var à interrupção da proliferação celular. Em vista disso, o desenvolvimento de
fármacos antitumorais que atuam como inibidores da telomerase pode ser inte-
ressante. Em contrapartida, o desenvolvimento de fármacos ativadores reguláveis
de telomerase podem também ser de grande interesse no processo de prevenção
da senescência celular e, conseqüentemente, do envelhecimento.
52
Teoria envolvendo alterações nas moléculas de ácidos

nucléicos e síntese de proteínas
Estas teorias baseiam-se nos erros que podem acontecer no mecanismo
de formação das proteínas, então esses erros teriam como origem seus precur-
sores, o DNA e o RNA.
Primeiramente, as proposições foram relacionadas com as alterações no
DNA que foi denominada Teoria do Erro Primário. No entanto, também foi
verificado que essas alterações poderiam acontecer em fases mais avançadas
da síntese de proteínas. A partir desses pressupostos, Orgel propõe uma outra
teoria denominada Teoria do Equívoco ou Teoria do Erro Catastrófico. Ele fun-
damentou sua teoria em erros na produção enzimática, principalmente na
produção de polimerases, enzimas importantes no processo de síntese de
RNA a partir da transcrição pelo DNA. Dessa forma, uma modificação enzi-
mática poderia alterar uma ou mais seqüências das bases nitrogenadas puríni-
cas ou pirimidínicas e, conseqüentemente, o código genético. O resultado des-
sa transcrição equivocada seria a junção incorreta de aminoácidos, levando à
produção de proteínas anormais que culminaria com deterioração orgânica
seguida de morte.
Alguns trabalhos foram realizados posteriormente visando à comprova-
ção da hipótese proposta por Orgel, mas os resultados, entretanto, foram in-
conclusivos. Atualmente, outras pesquisas têm demonstrado que a transcrição
e a tradução se mantêm inalteradas com o envelhecimento.
As mutações ocorrem por alterações na seqüência de bases nitrogenadas
da molécula de DNA. A alteração na seqüência de bases de um gene reflete na
alteração do produto codificado por ele. Como vimos no tópico “Ácidos nu-
cléicos e síntese de proteínas”, o produto da transcrição de um gene é o mRNA,
cuja seqüência de códons determina uma seqüência ordenada de aminoácidos
que fará parte de uma proteína. Por exemplo, quando um gene que codifica
uma enzima sofre mutação, o mRNA por ele transcrito codifica uma seqüên-
cia de aminoácidos alterada determinando a produção de uma proteína inati-
va ou com função alterada. Muitas vezes essa inativação ou alteração pode
provocar danos metabólicos às células de um organismo, podendo ser letal.
Alguns autores sugerem que o controle celular encontra-se no processo
de transcrição do mRNA que ocupa uma posição central entre o DNA e a sín-
tese de proteínas. Esse provável controle celular pelo mRNA despertou o inte-
resse da comunidade científica para a determinação de sua atividade durante
o processo de envelhecimento. Existem hipóteses de que as modificações na
regulação das concentrações de proteínas nas idades mais avançadas estejam
relacionadas com as modificações na síntese de mRNA.
Como visto, as alterações no material genético levarão a alterações na
síntese de proteínas, as quais poderão determinar modificações funcionais nas
células que são próprias do idoso. Vários autores relatam o decréscimo da sín-
tese protéica com o avançar da idade. Demonstra-se também que, no envelhe-
cimento, há um provável acúmulo de proteínas alteradas resultante da redu-
ção do processo de degradação.
53
Outros fatores relacionados com o processo de

envelhecimento
Além dos citados anteriormente, vários são os fatores que podem influen-
ciar o processo de envelhecimento, desde fatores genéticos, presença de radi-
cais livres, imunidade até fatores externos, como poluição, temperatura e ali-
mentação. Neste tópico, tentaremos dar ao leitor uma visão um pouco mais
detalhada de como esses fatores podem atuar.
Genéticos
Desde o começo do século XX até os dias atuais, muito se tem feito pela
melhora da qualidade de vida dos seres humanos, pelos avanços tecnológicos,
pelo saneamento básico, por maior acesso a informações, pelo avanço da me-
dicina entre outros. Todo esse esforço resultou em aumento considerável da
expectativa de vida da população, chegando aos 80 anos de idade nos países
desenvolvidos. Porém, a duração máxima da vida não se alterou e, segundo
alguns autores, não se alterará com o tempo. Essa duração máxima é particu-
lar a cada espécie estudada e nos seres humanos tem um valor aproximando
de 110 a 115 anos.
Dessa forma, acredita-se que a duração máxima da vida é determinada
pelo padrão genético, mas esse estudo é muito difícil, visto que o processo de
envelhecimento se dá por vários motivos associados e não por apenas um
que, por exemplo, poderia ser genético.
Há relatos de que as mulheres vivam mais que os homens, apresentando
expectativa de vida média ao nascer de cinco a sete anos a mais. Sugerem a pos-
sibilidade desse fato ser conseqüência da proteção de hormônios, principalmen-
te do estrógeno, no aparecimento da aterosclerose. Também levantam a hipóte-
se de uma tendência maior dos homens em adotar atitudes de risco à saúde.
A literatura científica relata a influência genética no processo de enve-
lhecimento, por exemplo, algumas síndromes que se caracterizam por apre-
sentar envelhecimento precoce decorrente da aceleração dos mecanismos que
o determinam. Assim, temos a síndrome de Hutchinson-Gilford, que se carac-
teriza por crescimento aparentemente normal da criança seguido de proble-
mas como atrofia da pele, catarata, hipertensão arterial, entre outros. Essas
manifestações são próprias de idosos e, dessa forma, faz com que essas crian-
ças também tenham morte prematura, geralmente na adolescência. Outra do-
ença característica é a síndrome de Werner, na qual a criança sofre de calvície,
alterações cutâneas e vasculares, osteoporose, diabetes etc. Nessa síndrome os
indivíduos também morrem precocemente, porém um pouco mais tarde que
a síndrome citada anteriormente, por volta dos 30 anos.
O mongolismo, ou síndrome de Down, também apresenta algumas parti-
cularidades de envelhecimento precoce entre seus portadores, por exemplo,
maior incidência de doenças auto-imunes, maior incidência de neoplasias e de
diabetes e também alterações do sistema nervoso central observadas em ne-
cropsias como degeneração neurofibrilar e calcificação dos gânglios da base.
54
Sistema imunológico
Antes de iniciarmos os relatos a respeito da imunidade celular, cabe al-

guns esclarecimentos sobre uma glândula fundamental para o nosso sistema
imunológico, o timo.
Essa glândula localiza-se no interior do mediastino e deriva embriologi-
camente do terceiro e quarto par de bolsas faríngeas e de um par inferior das
glândulas paratireóide. Ao nascimento, o timo pesa 10 a 35 gramas e continua
aumentando de tamanho até a puberdade quando alcança seu peso máximo
de 20 a 50 gramas. Após a puberdade, essa glândula começa a atrofiar gradati-
vamente, até que na terceira idade seu peso se reduz para 5 a 15 gramas. Há
relatos de que nos primeiros 50 anos de vida do homem, o timo perde até
95% de sua massa e de sua capacidade de produzir hormônios.
O sistema imunológico do ser humano é mediado por dois sistemas bem
definidos, tendo os linfócito T relação com a imunidade celular e o linfócito B
com a imunidade humoral.
Os linfócitos T são produzidos na medula óssea e posteriormente mi-
gram para o timo, onde são geneticamente programados para reconhecer um
antígeno específico por meio de um receptor da célula T. Isto é, um dos linfó-
citos tímicos desenvolve reatividade específica contra um antígeno. Na se-
qüência, outro linfócito desenvolve reatividade contra outro antígeno, até que
milhões de linfócitos tenham adquirido reatividade contra milhões de antíge-
nos diferentes. Após a finalização dessa seqüência, esses linfócitos deixam o
timo e disseminam-se pelo organismo.
O timo também determina que os linfócitos liberados não poderão agir
contra proteínas ou outros antígenos presentes nos tecidos do próprio corpo,
caso contrário a morte ocorreria em poucos dias.
Os linfócitos T encontram-se distribuídos em várias populações, tendo
diferentes funções. Uma das subpopulações, a dos linfócitos T auxiliares, inte-
rage com os fagócitos e com os linfócitos B, auxiliando estes últimos na proli-
feração, na divisão celular e na produção de anticorpos. Os linfócitos T citotó-
xicos são responsáveis pela destruição das células do hospedeiro que se
encontram infectadas por vírus ou por outros parasitas intracelulares.
Já os linfócitos B estão destinados a formar anticorpos e nos seres huma-
nos são processados no fígado durante o segundo trimestre da vida fetal, e na
medula óssea durante o final da vida fetal e após o nascimento.
Os linfócitos B apresentam duas diferenças marcantes daquelas apresen-
tadas pelos linfócitos T: primeiro, os linfócitos B secretam ativamente anticor-
pos que atuam como agentes reativos e os linfócitos T desenvolvem reativida-
de pela célula inteira; segundo, os linfócitos B têm maior diversidade que os
linfócitos T, chegando a produzir até bilhões de tipos de anticorpos com dife-
rentes tipos de reatividades específicas.
Com relação ao envolvimento do sistema imunológico, alguns pesquisa-
dores tentam explicar o envelhecimento como uma deficiência no sistema de
defesa do organismo, tornando-o incapaz de reconhecer seus próprios consti-
tuintes e criando anticorpos que os atacariam, determinando as denominadas
55
doenças auto-imunes, como a artrite reumatóide e a anemia perniciosa. As

doenças por imunodeficiência também podem resultar da deficiência ou da
ausência de um ou mais elementos do sistema imunológico, envolvendo anor-
malidades de elementos como fagócitos ou complementos que atuam na
imunidade inespecífica. As imunodeficiências primárias são causadas por de-
feitos intrínsecos nas células do sistema imunológico, sendo em sua grande
maioria determinadas geneticamente.
Ligações cruzadas
O colágeno é a proteína mais comum do mundo animal, constituindo o

arcabouço extracelular de todos os organismos multicelulares. A molécula de
colágeno é constituída por uma hélice tripla de três cadeias polipeptídicas e se
apresentam em vários tipos, sendo os mais comuns e abundantes os tipos I, II
e III. Como exemplo de local onde encontramos colágeno do tipo I, podemos
citar a pele (80%), o osso (90%) e os tendões. Já o colágeno do tipo II encon-
tramos nas cartilagens (50%) e os do tipo III nos vasos sangüíneos (10%).
A formação do colágeno se caracteriza por apresentar, no seu final, as li-
gações cruzadas que são responsáveis pela estabilização do arranjo caracterís-
tico do colágeno; essa ligação é o principal fator contribuinte para força elásti-
ca do colágeno. Como sabemos, vários dos nossos tecidos, como os vasos
sangüíneos, a pele, o útero e o pulmão, necessitam de elasticidade para exerce-
rem sua fisiologia. A elasticidade, tanto quanto a capacidade de retração des-
ses tecidos, é realizada pelas fibras elásticas. Essas fibras são constituídas por
uma proteína denominada elastina, que é encontrada em grande quantidade
nos tecidos já citados. A elastina, quando madura, também apresenta as liga-
ções cruzadas que são responsáveis pela regulação de sua elasticidade.
O envelhecimento proporciona aumento da síntese de colágeno e, assim,
aumenta também a formação das ligações cruzadas que ocasionariam menor
elasticidade aos tecidos, tornando-os rígidos e quase inextensíveis. O aumento
do número de ligações cruzadas característicos da senescência, dificultaria os
processos de difusão celular e também alteraria a permeabilidade dos vasos
sangüíneos, diminuindo a eficiência das trocas de nutrientes e metabólitos
entre as células e os vasos sangüíneos e, conseqüentemente, causaria diminui-
ção progressiva da função celular. Foi verificado também que o colágeno mais
velho se torna mais resistente à ação da enzima colagenase.
Segundo dados encontrados na literatura científica, essas ligações tam-
bém podem ocorrer entre as cadeias de DNA e, assim, modificaria o código e
a informação genética.
Radicais livres
Vários são os mecanismos que podem levar a uma lesão celular e, entre
eles, podemos citar as lesões provocadas pelos radicais livres. Esses radicais
correspondem a espécies reativas de oxigênio (superóxidos = O2- • e radicais
hidroxila = •OH) produtos da redução incompleta do O2 durante o metabo-
56
lismo oxidativo aeróbico. A presença desses radicais determina danos oxidati-

vos que contribuem para o envelhecimento celular e o desencadeamento de
determinadas doenças.
A teoria envolvendo os radicais livres na gênese do processo de envelheci-
mento foi baseada em estudos realizados com animais que apresentavam con-
sumo elevado de oxigênio, proporcionalmente ao seu tamanho. Esses animais
tiveram vida mais curta quando comparado àqueles que não tinham adminis-
tração alta do principal radical livre do nosso organismo, o oxigênio. Também,
há algumas evidências de que a restrição dietética em roedores tornava esses
animais menos susceptíveis à ação dos radicais livres e, assim, com maior tempo
de vida.
Os radicais livres são espécies químicas que possuem um único elétron
não-pareado na sua camada de valência. A energia criada por essa configura-
ção instável é liberada por meio de reações com moléculas adjacentes, como
substâncias químicas inorgânicas ou orgânicas (proteínas, lipídeos, carboi-
dratos), particularmente com moléculas essenciais das membranas e ácidos
nucléicos. Os radicais livres apresentam uma meia-vida extremamente curta
(O2- • = 10-6 s e o • OH = 10-9 s), mas são capazes de desencadear reações auto-
catalíticas pela captação de elétrons de outras moléculas que são convertidas
em radicais livres e iniciando uma reação em cadeia.
O 2 + e- O2- • (radical superóxido)
O radical hidroxila pode ser formado a partir da reação do peróxido de

hidrogênio (H2O2) com o íon ferroso (Fe2+) e com o radical superóxido (O2- •).
H2O2 + Fe2+ • OH + OH- + Fe3+
O2- • + H2O2 O2 + H2O + • OH
Na presença de oxigênio os radicais livres podem causar peroxidação dos

lipídeos dentro das membranas plasmáticas e das organelas, modificação oxi-
dativa das proteínas promovendo a oxidação das cadeias laterais dos resíduos
dos aminoácidos, formação de ligações cruzadas proteína-proteína e oxidação
do esqueleto da proteína que resulta em fragmentação da proteína, lesões do
DNA, como as reações com a timina no DNA nuclear e mitocondrial produ-
zem quebras de filamento único no DNA. As lesões, que podem ocorrer no
DNA por influência dos radicais livres, são caracterizadas principalmente pela
remoção de bases nitrogenadas e pela distorção da hélice. A ação dos radicais
livres acontece por toda a vida, causando deterioração de componentes nu-
cleares e citoplasmáticos, levando a célula a ter perda progressiva de sua
função.
Espécies reativas de oxigênio geradas por produtos do metabolismo oxi-
dativo ou de fontes exógenas podem, freqüentemente, causar danos a macro-
moléculas celulares. As proteínas são reconhecidas como os principais alvos
57
de modificações oxidativas e o acúmulo de proteínas oxidadas constitui uma

das características do envelhecimento celular.
Em indivíduos jovens as proteínas solúveis levemente oxidadas parecem
ser seletivamente reconhecidas e rapidamente degradadas via proteassomo
(complexo enzimático celular intrínseco de degradação de proteínas). O acú-
mulo de proteínas oxidadas, relacionadas com o envelhecimento, pode, entre-
tanto, ser resultado de um declínio da atividade dos proteassomos.
Alguns outros fatores como alimentação, altitude, temperatura, poluição,
radiação ultravioleta e tensão emocional também se encontram relacionados
com os processos de envelhecimento, por serem agentes potenciais de altera-
ções nos ácidos nucléicos ou por exposição aos radicais livres que poderão le-
var a alterações genéticas relevantes. Porém, segundo a literatura, esses fatores
provavelmente agem como fatores secundários ao processo de envelhecimen-
to humano, visto que são fatores extrínsecos e necessitam de maiores estudos
para elucidar qual a verdadeira contribuição deles na senescência.
Por meio da leitura do texto, entende-se a dificuldade na compreensão de
todo esse processo, pois muitas são as teorias e as suposições, mas poucas as
certezas sobre o funcionamento e os mecanismos pelos quais nós envelhece-
mos. Esse entendimento é encarado por muitos como o “elixir da juventude”,
pois, por meio dele será possível prolongar a vida. Em seguida, serão aborda-
das algumas considerações acerca da fisiologia e da anatomia do envelheci-
mento.
Considerações sobre a anatomia e a

fisiologia do envelhecimento
O envelhecimento é um processo comum a todos os seres vivos. Sendo
assim, o conhecimento de seus aspectos anatômicos e de sua fisiologia é fun-
damental para os profissionais que lidam com esse processo, particularmente
em relação ao homem.
Durante certo tempo, alguns fatores impediram o avanço do conheci-
mento sobre o funcionamento dos sistemas orgânicos de pessoas idosas. Entre
esses fatores pode ser citado o fato dessas pessoas terem sua capacidade labo-
ral diminuída pelo próprio envelhecimento, tornando-se economicamente
menos ativas. Conseqüentemente, limitou a quantidade de estudos que tives-
sem como sujeitos os idosos. Mas, com o processo de envelhecimento popula-
cional acontecendo de forma muito rápida e em escala mundial, essa fatia da
população se tornou bastante viável economicamente e, a partir de então, des-
pertou interesse da comunidade científica em conhecer mais profundamente
a biologia do processo de envelhecimento.
Outro aspecto que merece ser destacado é o fato dos idosos serem vistos
como o estereótipo de um doente. Atualmente, ainda é bastante comum en-
contrar caracterizações de alterações advindas do processo de envelhecimento
58
normal como sendo um estado patológico. Dessa forma, é fundamental o es-

clarecimento de dúvidas relativas a essas questões, conceituando como senes-
cência as alterações próprias do envelhecimento natural e senilidade as altera-
ções produzidas pelas várias afecções que podem acometer o idoso. Embora a
diferenciação entre senescência e senilidade possua bases teóricas consisten-
tes, na prática, o que usualmente ocorre é a superposição desses fenômenos.
Dessa forma, é importante a identificação de dois erros comuns de interpreta-
ção em relação a esses conceitos:
a) todas as alterações encontradas no idoso serem atribuídas ao seu enve-

lhecimento natural. Isso provavelmente impedirá a detecção de certas
doenças e, por decorrência, seu tratamento e sua possível cura;
b) sinais e sintomas que são explicados pelo processo natural do envelhe-
cimento (senescência) serem atribuídos a doenças, determinando, des-
sa forma, a realização de exames e processos terapêuticos desnecessá-
rios. Ou seja, o próprio envelhecimento sendo diagnosticado e tratado
como doença.
Também é pertinente o entendimento de que esses conceitos que carac-

terizam alguma ocorrência como sendo senescente ou patológico podem so-
frer mudanças com o avanço dos estudos científicos. Por exemplo, a pressão
arterial era diagnosticada como sendo a “pressão arterial do idoso”, quando o
paciente apresentava pressão sistólica igual ou superior a 160 mmHg e pres-
são diastólica igual ou inferior a 95 mmHg. Após vários estudos epidemioló-
gicos observou-se que esses valores caracterizavam uma hipertensão arterial,
ou seja, uma doença.
Esses aspectos destacam a importância do conhecimento relativo ao funcio-
namento normal dos sistemas biológicos do idoso, principalmente por parte
daqueles profissionais da saúde que interferirão nas atividades de vida diária
de indivíduos pertencentes a essa população.
Alterações na composição e na forma do corpo

Uma vez que envelhecemos, apresentamos perda em estatura. Essa perda
é da ordem de 1 cm por década aproximadamente e começa a acontecer por
volta dos 40 anos de idade. Segundo alguns autores essa perda se deve, princi-
palmente, à diminuição dos arcos do pé, ao aumento das curvaturas da colu-
na e também a uma diminuição no tamanho da coluna vertebral (Fig. 2.11)
devido à perda de água dos discos intervertebrais decorrentes dos esforços de
compressão a que são submetidos.
59
Diferença de estatura
entre um adulto e um idoso
FIGURA 2.11
Notar a diferença na altura

dos discos intervertebrais,
a diferença dos arcos dos pés
e o aumento das curvaturas
vertebrais, especialmente
a torácica (hipercifose).
O idoso também apresenta algumas alterações características e que po-

dem dar a idéia de sua conformação típica. Exemplos dessas alterações são o
aumento dos diâmetros da caixa torácica e do crânio, a continuidade de cres-
cimento do nariz e do pavilhão auditivo.
Verifica-se também aumento do tecido adiposo, principalmente em regi-
ões características como a região abdominal. O teor de água corporal diminui
pela perda hídrica intracelular e também há perda de potássio, principalmen-
60
te pela diminuição do número de células nos órgãos. Esses fatos levam o ido-
so a perder massa corporal, afetando vários órgãos, como os rins e o fígado,
mas os músculos são os que mais sofrem com essa perda de massa com o pas-
sar do tempo e, sobre eles, será comentado mais adiante quando abordaremos
as alterações do sistema muscular.
A pele e os pêlos seguem direções próprias conforme suas linhas de ten-
são. Por esse raciocínio, entende-se o motivo pelo qual ao perfurar-se a pele
de um idoso com um objeto cilíndrico produz-se uma fenda e não um orifí-
cio circular (Fig. 2.12). Em conjunto, a pele fica menos elástica por causa da
alteração da elastina e ocorre diminuição da espessura da pele e do tecido
subcutâneo, levando ao aparecimento das rugas. Também observa-se dimi-
nuição da atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas, resultando em uma
pele áspera e seca, mais sujeita a lesões e infecções. Os melanócitos, células
que caracteristicamente dão cor à pele, podem sofrer alterações no seu fun-
cionamento e, conseqüentemente, levar à formação de manchas hiperpig-
mentadas, marrons, lisas e achatadas, principalmente na face e no dorso da
mão. A epiderme sofre algumas alterações tornando-se mais fina, por isso, aos
menores traumas podem apresentar equimoses com manchas vermelhas, ou
púrpuras, e salientes.
Diferença na perfuração da pele

de um adulto e de um idoso
FIGURA 2.12
Perfuração na pele
de um adulto produz
um orifício circular, em
um idoso a perfuração
produz uma fenda.
Adulto Idoso
Quanto aos pêlos, há diminuição geral por todo o corpo, exceto nas nari-
nas, na orelha e nas sobrancelhas. O cabelo é constituído de células modifica-
das da epiderme que formam a medula e o córtex. Na medula encontra-se ar
ou líquido e no córtex pigmentos que darão cor aos cabelos. Com o envelhe-
cimento, a medula se enche de ar e as células do córtex perdem pigmento, re-
sultando cabelos brancos.
61
Alterações no sistema ósseo

“O osso é essencialmente um tecido conjuntivo mineralizado, altamente
vascularizado, vivo, em transformação constante. É singular pela sua dureza,
resiliência, mecanismos característicos de crescimento e sua capacidade de re-
generação.” (37)
O osso maduro é composto de duas espécies de tecido, os ossos compac-
to e o esponjoso (Fig. 2.13). O osso compacto apresenta textura densa como
marfim, contém cerca de 30 a 35% de matriz orgânica e 65 a 70% de elementos
inorgânicos. Essa matriz orgânica do osso é formada por 90 a 95% de fibras
colágenas e o restante por um meio gelatinoso denominado substância funda-
mental. Esta última é formada por líquido extracelular e proteoglicanos, espe-
cialmente condroitinos, sulfato e ácido hialurônico. Já os elementos inorgâni-
cos, especialmente a hidroxiapatita de cálcio, são aqueles que dão força e
resistência aos óssos e armazenam 99% do cálcio corporal, 85% do fósforo
corporal e 65% do sódio e magnésio corporais. De acordo com Robins (9), a
formação dos cristais de hidroxiapatita são semelhantes à transformação de
água em gelo, ou seja, de líquido para sólido.
Estrutura do osso compacto

e do osso esponjoso
FIGURA 2.13
Figura mostrando
o osso esponjoso
localizado mais no Osso esponjoso
centro e o osso
compacto localizado
mais na periferia.
Osso compacto
O osso esponjoso ou trabecular é composto de uma rede de malhas tra-

beculares dentro das quais há espaços intercomunicantes facilmente visíveis.
Segundo Gray (37), em um exame mais acurado do osso compacto, verificou-
se que este é extremamente poroso, mostrando que a diferença entre o com-
62
pacto e o esponjoso depende da quantidade relativa de matéria sólida, do ta-

manho e do número de espaços em cada um. O osso compacto apresenta es-
paços pequenos e matéria sólida abundante, e o osso esponjoso se caracteriza
por apresentar espaços grandes com pequena quantidade de matéria sólida.
O componente orgânico também apresenta as células formadoras de os-
sos que são as células osteoprogenitoras, os osteoblastos e os osteócitos. As cé-
lulas osteoprogenitoras localizam-se nas vizinhanças de todas as superfícies ós-
seas e, quando devidamente estimuladas, sofrem divisão celular produzindo
uma prole que se diferencia em osteoblastos (Fig. 2.14). Os osteoblastos se lo-
calizam na superfície óssea e sintetizam, transportam e organizam as muitas
proteínas da matriz. Também se caracterizam por iniciar a mineralização por
meio de seus receptores que se ligam a hormônios (principalmente o parator-
mônio), vitamina D e estrógeno, citocinas e fatores de crescimento celular.
Posteriormente, esses osteoblastos são circundados por matriz, sendo deno-
minados de osteócitos. Essas células, os osteócitos, são as mais numerosas das
células formadoras de osso e apresentam ampla comunicação entre si por
meio de uma rede de túneis denominada canalículos. É no interior desses ca-
nalículos que acontece a transferência dos potenciais de membrana que per-
mitem a realização dos processos celulares osteocíticos. Também já se sabe
que os osteócitos têm a capacidade de detectar forças mecânicas e traduzi-las
em atividade biológica, incluindo a liberação de mediadores químicos.
Atividade osteoblástica
e osteoclástica no mesmo osso
FIGURA 2.14
Figura mostrando as células ósseas osteoclastos e osteoblastos no mesmo osso.
Periósteo fibroso
Osso
Veia
Osteoclastos
Osteoblastos
Fonte: adaptado de Guyton, A. C. & Hall, J. E. (16), p. 900, Fig. 79.6
63
Uma outra célula óssea muito importante é o osteoclasto, responsável

pela reabsorção óssea. Os osteoclastos são derivados de células progenitoras
hematopoiéticas que também originam os monócitos e os macrófagos. São
grandes células fagocitárias multinucleadas e sua atividade é iniciada por liga-
ção a proteínas associadas à matriz. A reabsorção óssea dos osteoclastos se faz
por meio de projeções semelhantes a vilosidades em direção ao osso. Essas vi-
losidades secretam enzimas proteolíticas, que são liberadas a partir dos lisos-
somos dos osteoclastos, e vários ácidos, como o ácido cítrico e o ácido láctico,
que geralmente são secretados pelas mitocôndrias. As enzimas têm a função
de digerir ou dissolver a matriz orgânica do osso e os ácidos causam a solução
dos sais ósseos.
As atividades dessas células garantirão o equilíbrio entre a deposição e a
absorção óssea em qualquer momento (Fig. 2.15). Enquanto está havendo o
crescimento ósseo, há predomínio da modelagem, ou seja, maior atividade
dos osteoblastos. A partir do momento em que se atinge a maturidade
Modelagem e
remodelagem óssea
FIGURA 2.15
Figura mostrando a ação osteoclástica digerindo a matriz óssea com conseqüente ação
osteoblástica preenchendo o local digerido.
Fatores do crescimento Células osteoprogenitoras
liberados ligados à matriz
Fatores mecânicos
Hormônios
Citocinas
Osteoblastos ativos
Osteoblastos superficiais
Osteoclasto
Fonte: adaptado de Cotran, R. S.; Kumar, V. & Collins, T. (9), p. 1.090, Fig. 28.5.
64
óssea, inicia-se o processo de renovação ou remodelagem, constituindo a

manutenção esquelética. Nesse momento há um equilíbrio entre as ativi-
dades dos osteoblastos e dos osteoclastos. Mas, para realizar sua atividade, o
osteoclasto se desenvolve e corrói o osso por cerca de três semanas. Nesse
período, ele escava um túnel que varia de 0,2 a 1 mm de diâmetro com
vários milímetros de comprimento. Finalizadas essas três semanas, os os-
teoclastos deixam o túnel que é imediatamente preenchido por osteoblastos.
Então, começa a haver deposição de osso novo de forma sucessiva em
círculos concêntricos, sendo denominados lamelas. A deposição de osso
novo cessa quando este começa a invadir a área dos vasos sangüíneos que
suprem a região. A área por onde passam os vasos sanguíneos é chamada de
canal de Havers (Fig. 2.16).
Estrutura do osso, mostrando a comunicação

entre suas células formadoras
FIGURA 2.16
Corte aumentado
Ósteon
Lacunas
Canalículos
Canal de
Havers
Fonte: adaptado de Guyton, A. C. & Hall, J. E. (16), p. 900, fig. 79.7
65
Como já foi citado, há um momento em que o organismo alcança a ma-

turidade óssea e ocorre um equilíbrio entre a ação dos osteoblastos e dos os-
teoclastos determinando a densidade óssea máxima. Algum tempo após essa
maturidade, inicia-se um processo de perda de massa óssea, que ocorre mais
precocemente nas mulheres que nos homens. Segundo alguns autores, no ho-
mem há uma perda de aproximadamente 0,3% ao ano, principalmente do
osso esponjoso quando comparado ao osso cortical, e nas mulheres essa perda
é da ordem de 1% ao ano, acentuando-se no período pós-menopausa. Essa
perda óssea independe da raça, da ocupação, dos hábitos alimentares, das
condição econômica, entre outros fatores.
A perda de massa óssea é caracterizada por desequilíbrio no processo de
modelagem e remodelagem conseqüente do envelhecimento, e pode ocorrer
por aumento da atividade dos osteoclastos, por diminuição da atividade dos
osteoblastos ou até mesmo pela combinação de ambos. Outros autores afir-
mam que pode ocorrer diminuição no número de osteoblastos ou diminui-
ção no número de células precursoras. Dessa forma, nota-se a importância da
contínua remodelagem do osso a qual pode ser realizada por meio da submis-
são desses ossos a cargas pesadas. A atuação das cargas sobre os ossos faz com
que haja maior deposição de tecido ósseo na região que recebe esse estresse.
Alguns bons exemplos dessa deposição está no fato dos ossos de atletas serem
consideravelmente mais pesados que os ossos de não-atletas. Outro exemplo é
a comparação feita entre as pernas de uma pessoa que ficou com gesso unila-
teral por determinado tempo. Observa-se que após um período, a perna en-
gessada apresenta menor densidade óssea que a outra perna. Estudos suge-
rem que essa deposição de tecido ósseo em pontos de estresse se dá por um
efeito piezoelétrico, que se caracteriza por causar um potencial elétrico nega-
tivo nas áreas de estresse que provocaria a atividade dos osteoblastos, e poten-
cial elétrico positivo nas outras áreas, estimulando a atividade osteoclástica.
As alterações que ocorrem na atividade dos osteoblastos e dos osteoclas-
tos, próprias da senescência, podem acarretar perda de massa óssea contínua
denominada osteoporose. Do ponto de vista clínico, a osteoporose não apre-
senta uma característica marcante que possa garantir a prevenção ou até mes-
mo o diagnóstico precoce. Os estudos afirmam que os indivíduos portadores
de osteoporose apenas procuram o serviço médico após o aparecimento de
intercorrências, como as fraturas. Dores ósseas ou diminuição de estatura, ca-
racterísticas do idoso, são menos freqüentes e subestimadas pela população
geriátrica. O diagnóstico da osteoporose deve ser feito por métodos que ava-
liem a densidade óssea, sendo que, o método mais utilizado é a densitometria
óssea.
As funções das células ósseas são reguladas por meio de mecanismos sis-
têmicos e locais. Os principais reguladores sistêmicos são: o hormônio da pa-
ratireóide (PTH), a vitamina D e a calcitonina. Já os reguladores locais incluem
as prostaglandinas e as citocinas.
O PTH talvez seja o mais importante regulador da função das células ós-
seas, visto que atua diretamente sobre o osso, mobilizando cálcio do osso para
o líquido extracelular. Assim, segundo Bandeira et al. (2), a atividade do PTH
66
tem como objetivo aumentar os níveis de cálcio sérico e sua secreção está sob
controle de um feedback negativo da concentração sérica do cálcio. Há evi-
dências demonstrando que o PTH interfere na atividade dos osteoclastos,
bem como na atividade dos osteoblastos. Os osteoclastos seriam estimulados
indiretamente, após a ação do paratormônio nos osteoblastos, pois estes últi-
mos apresentam receptores específicos para o PTH.
A vitamina D tem como efeito principal aumento da absorção de cálcio e
fósforo pela mucosa intestinal. Além disso, apresenta atividade similar à do
PTH no osso.
Já a calcitonina, que é um hormônio produzido pela glândula tireóide,
tem como função baixar a concentração de cálcio no sangue. Alguns estudos
apontam para o fato da calcitonina apresentar uma função “antagônica” ao
PTH, mas essa afirmação necessita de maiores esclarecimentos.
Com o envelhecimento, a paratireóide aumenta discretamente seu volu-
me, mas seu funcionamento parece não sofrer alteração significativa quanto à
liberação de PTH sérico. Em compensação, os níveis séricos de cálcio total po-
dem ser menores que em adultos sadios, possivelmente devido a alterações no
metabolismo da vitamina D.
Alterações no sistema articular

As articulações são construídas para propiciar movimento e sustentação
mecânica. São classificadas em não-sinoviais e sinoviais. As não-sinoviais, ou
sinartroses, proporcionam integridade estrutural e movimentos mínimos. Não
possuem espaço articular e são agrupadas segundo o tipo de tecido: conjunti-
vo, fibroso (suturas cranianas) e cartilaginoso (sínfises). As articulações sino-
viais possuem espaço articular que possibilita grande amplitude de movimen-
to. Essas articulações são fortalecidas pela cápsula fibrosa, pelos ligamentos e
pelos músculos, sendo seu limite dado pela membrana sinovial que está ligada
à cápsula adjacente. O revestimento sinovial permite uma troca rápida entre o
sangue e o líquido sinovial, que é claro, viscoso e atua como lubrificante da
cartilagem articular, especialmente da cartilagem hialina.
A cartilagem é um tecido antigo no sentido filogenético, apresentando al-
gumas particularidades que a distinguem como tecido, que são: baixo ritmo
metabólico, baixa vascularização, capacidade de crescimento contínuo e fre-
qüentemente rápido, grande capacidade de tensão e resistência a forças de com-
pressão e cisalhamento, entre outras. A matriz da cartilagem é uma substância
fundamental que envolve um emaranhado de fibras colágenas que variam em
tipo, densidade e disposição em regiões diferentes. As células cartilagíneas de-
nominadas condrócitos estão presentes ocupando pequenos espaços ou lacunas
nessa matriz cartilaginosa. Esses condrócitos são considerados células maduras
e aumentam de tamanho com a idade. Já os condroblastos são considerados
células jovens e apresentam tamanho relativamente pequeno.
A cartilagem apresenta grande dificuldade na sua nutrição, devido a bai-
xa vascularização. Dessa forma, os nutrientes e os metabólitos são trocados
pelas células por meio de difusão, em grau decrescente de concentração atra-
67
vés da matriz interposta. Segundo Gray (37), essa nutrição é feita por inúme-
ros canais que se ramificam contendo uma pequena artéria ou arteríola, uma
ou duas largas vênulas e alguns capilares que são envolvidos por tecido con-
juntivo.
Existe uma variedade de cartilagem, mas a principal é a cartilagem hia-
lina articular que é um tecido conjuntivo singular, pois não possui supri-
mento sangüíneo e não tem drenagem linfática ou inervação. As cartilagens
são compostas de colágeno do tipo 2, água, proteoglicanas e condrócitos,
sendo que, cada elemento apresenta uma função específica. As fibras de co-
lágeno mostram orientação horizontal, dando estruturalmente resistência
às forças compressivas geradas durante a transmissão de peso, em mudanças
rápidas de posturas e em ações musculares. A água e as proteoglicanas são
responsáveis pelo turgor e pela elasticidade da cartilagem. Já os condrócitos
sintetizam a matriz e a digerem enzimaticamente, com o tempo de vida dos
seus componentes variando de semanas (proteoglicanas) a anos (colágeno
do tipo 2).
As informações citadas fazem parte da fisiologia das articulações, mas à
medida que o organismo envelhece ocorrem algumas alterações características.
As articulações sinoviais sofrem alterações nas cartilagens articulares. O
envelhecimento promove diminuição no número de condrócitos, na quantida-
de de água e proteoglicanas, e aumento no número e na espessura das fibras
colágenas, tornando a cartilagem mais fina e com rachaduras e fendas na su-
perfície. Nas articulações não-sinoviais fibrosas, como as suturas cranianas, o
tecido fibroso vai sendo substituído por osso por volta dos 30 anos de idade.
Dessa forma, o crânio tende a ter menor número de ossos e, conseqüentemen-
te, menor resistência a fraturas.
Algumas alterações clássicas também ocorrem nas articulações interver-
tebrais. Já é sabido que os discos intervertebrais são constituídos por um nú-
cleo pulposo e um anel fibroso. No jovem, esse núcleo é formado por água, fi-
bras colágenas finas e proteoglicanas. O anel é constituído por condrócitos,
fibras colágenas espessas e proteoglicanas. Com o envelhecimento a água e as
proteoglicanas diminuem no núcleo, enquanto as fibras colágenas aumentam
em número e espessura. No anel fibroso, ocorre um adelgaçamento das fibras
colágenas. A associação desses fatores faz com que o disco intervertebral do
idoso diminua em espessura, aumentando as curvaturas da coluna vertebral,
em especial a curva dorsal, dando o aspecto característico de um indivíduo
cifótico. Além disso, a diminuição na espessura dos discos intervertebrais
determina reduções nas amplitudes dos movimentos das diversas regiões da
coluna, impondo, por vezes, a necessidade de uma movimentação em bloco
da coluna vertebral, principalmente nos movimentos de rotação. Uma outra
decorrência é o aumento dos contatos das superfícies ósseas dos corpos
vertebrais, iniciando um processo artrósico, fato que determina uma reação
orgânica caracterizada pela deposição de cálcio, dando origem a osteófitos, os
quais podem ser notados com maior freqüência na região lombar.
Esses aspectos (a diminuição das amplitudes de movimentos e o aumen-
to do contato das superfícies ósseas) devem ser levados em conta tanto no
68
exame clínico dessas estruturas como na prescrição de eventuais procedimen-

tos terapêuticos que os envolvam.
Alterações no sistema neuromuscular

Os músculos esqueléticos são organizados em fibras que são formadas
por subunidades sucessivamente menores. Os músculos esqueléticos são for-
mados por feixes e cada feixe recebe a denominação de fascículo. Os fascículos
são constituídos por miofilamentos e estes por sua vez compreendem as mio-
fibrilas que quando se agrupam formam as fibras musculares (Fig. 2.17).
Cada fibra muscular apresenta uma membrana celular, o sarcolema, que
consiste em um revestimento externo composto de uma fina camada de polissa-
carídeo e fibras delgadas de colágeno. As miofibrilas estão suspensas no interior
da fibra muscular em uma matriz chamada sarcoplasma. Nesse sarcoplasma en-
contra-se potássio, magnésio, fosfato, um número grande de mitocôndrias e tam-
bém uma estrutura chamada retículo sarcoplasmático. O retículo sarcoplas-
mático apresenta organização especializada, extremamente importante para o
controle da contração muscular. É por meio desse retículo e do sistema de tú-
bulos T que há a transmissão do impulso nervoso que levará à contração
muscular.
A miofibrila contrátil é composta de unidades denominadas sarcômeros,
porção entre duas linhas Z. Já os miofilamentos se caracterizam por apresen-
tar duas moléculas de proteínas, a actina e a miosina. A unidade funcional do
músculo ou sarcômero apresenta uma faixa anisotrópica ou faixa A que con-
tém os filamentos de actina e de miosina. As faixas A possuem uma zona in-
termediária, a zona H, que contém apenas os filamentos de miosina. Também
existe uma outra faixa designada de isotrópica que é a faixa I, esta, por sua
vez, contém apenas os filamentos de actina e é bisseccionada transversalmente
por uma linha Z. Uma extremidade de cada miofilamento de actina dentro da
faixa I é fixada na linha Z.
69
Aspectos estruturais da
fibra muscular esquelética
FIGURA 2.17
Figura demonstrativa de um músculo esquelético e suas estruturas macro e microscópicas
Músculo
Fascículo muscular
Fibra
muscular
Zona Linha Faixa Faixa

H Z A I
Miofibrila Moléculas
de G-actina
Sarcômero
Filamentos
H
de F-actina
Filamento
Miofilamentos de actina
Z Z
Filamento
de miosina
Molécula
de miosina
Meromiosina Meromiosina
leve pesada
Fonte: adaptado de Smith, L. K.; Weiss, E. L. & Lehmkuhl, L. D. (34), p. 84, Fig. 3.1.
70
A unidade motora é constituída por um neurônio motor, seu axônio e

todas as fibras musculares inervadas por ele. Por meio desse neurônio motor
é que ocorre a transmissão dos comandos motores. Essa transmissão passa
pelos corpos celulares neuronais, pelas fibras nervosas periféricas e, a seguir,
pela junção neuromuscular. Quando esse axônio chega ao músculo, dividin-
do-se em vários terminais e em número variável, terminando firmemente no
sarcolema da fibra muscular, recebe o nome de placa motora.
O número de fibras musculares inervadas por uma única fibra nervosa
motora pode variar de cinco fibras (músculos intrínsecos do olho) até mais de
mil fibras inervadas (músculos da perna). Dessa maneira, segundo Douglas
(10), pequenas unidades motoras são especializadas em movimentos finos e
delicados, enquanto as grandes se responsabilizam por movimentos mais
grossos, de grandes força e deslocamento.
Dessa forma, observa-se que todas as fibras musculares de uma unidade
motora contraem-se ou relaxam-se praticamente ao mesmo tempo, então, é
impossível que algumas fibras de uma unidade motora estejam contraídas en-
quanto outras estejam relaxadas. Portanto, quando uma unidade motora é es-
timulada, todas as fibras musculares por ela inervada também recebem esse
estímulo, contraindo-se ou relaxando. Segundo Smith et al. (34), este é o
princípio do “Tudo ou Nada”.
Na literatura estão descritos vários tipos de fibras musculares (Tab. 2.2),
mas para a finalidade deste texto daremos atenção a três tipos de fibras mus-
culares esqueléticas diferentes: do tipo I, do tipo IIA e do tipo IIB. Esses dife-
rentes tipos de fibras musculares também apresentam particularidades dife-
rentes e a maioria dos músculos é constituído por um conjunto composto por
esses três tipos de fibras.
A fibra do tipo I caracteriza-se por apresentar aspecto escuro, grande nú-
mero de mitocôndrias, alta concentração de mioglobina, baixa velocidade de
contração e fadiga. Um exemplo de músculos com predomínio de fibras mus-
culares do tipo I são os músculos antigravitários. As fibras do tipo IIA têm as-
pecto mais pálido, menor quantidade de mitocôndrias e mioglobinas quando
comparada às fibras do tipo I. Sua velocidade de contração é mais rápida que
as fibras do tipo I e mais lenta que as fibras do tipo IIB. As fibras do tipo IIB
são esbranquiçadas, com baixa quantidade de mioglobina e de mitocôndrias,
com alta velocidade de contração e fadiga. Assim, as fibras musculares esque-
léticas do tipo I associam-se ao metabolismo aeróbio, e as fibras do tipo IIB
ao anaeróbio. As fibras do tipo IIA encontram-se em uma fase intermediária,
podendo até mesmo se transformar em fibras do tipo I ou do tipo IIB por
meio de atividade física, como será visto em outro capítulo.
71
Classificação dos tipos

de fibra muscular
TABELA 2.2
Classificação da fibra
Sistema 1 Contração lenta Contração rápida a Contração rápida b
Sistema 2 Tipo I Tipo IIA Tipo IIB
Sistema 3 OL GOR GR
Características
Capacidade oxidativa Alta Moderadamente alta Baixa
Capacidade glicolítica Baixa Alta A mais alta
Velocidade contrátil Lenta Rápida Rápida
Resistência à fadiga Alta Moderada Baixa
Força da unidade motora Baixa Alta Alta
Nota: neste texto, nós utilizamos Sistema 1 para classificar os tipos de fibra muscular. Outros sistemas também são
freqüentemente utilizados. O Sistema 2 classifica as fibras CL como Tipo I e as fibras CR como Tipo IIA e Tipo IIB.
O Sistema 3 classifica os tipos de fibra baseando-se na velocidade de contração e no principal modo de produção
de energia da fibra. As fibras CL são denominadas OL (oxidativas lentas), as fibras CRa são denominadas GOR
(glicolíticas oxidativas rápidas) e as fibras CRb são denominadas GR (glicolíticas rápidas).
Fonte: Wilmore, J. H. & Costill, D. L. Fisiologia do esporte e do exercício. 2. ed. São Paulo, Manole, p. 40, 2001.
Entre as alterações anátomo-fisiológicas características do processo de

envelhecimento, são muito importante do ponto de vista funcional as do sis-
tema muscular. Uma das alterações mais evidentes é a perda de massa muscu-
lar ou sarcopenia. A perda de massa ocorre principalmente pela diminuição
no peso muscular e também em sua área de secção transversal. Também se
deve à perda de unidades motoras e ao fato de que nas placas motoras dos
idosos as pregas são mais numerosas e as fendas sinápticas se tornam mais
amplas, reduzindo a superfície de contato entre o axônio e a membrana plas-
mática. Conseqüentemente, o idoso terá menor qualidade em sua contração
muscular, menor força, menor coordenação dos movimentos e, provavelmen-
te, maior probabilidade de sofrer acidente (por exemplo, quedas).
O idoso também apresenta alterações em seus tipos de fibras musculares.
Com o passar dos anos, as fibras de contração rápida ou do tipo II vão dimi-
nuindo em número e em volume (30) e as fibras de contração lenta ou do
tipo I também diminuem, mas em menor proporção que as primeiras. Esse
fato talvez explique a menor velocidade que observa-se nos movimentos dos
idosos. Segundo Papaléo (28) e Petroainu (30), as fibras musculares que se
perdem são substituídas por tecido conjuntivo, ocorrendo aumento do colá-
geno intersticial no músculo do idoso.
A menor qualidade na contração muscular do idoso também se deve ao
comprometimento dos sistemas de túbulos T e do retículo sarcoplasmático.
Alguns estudos relatam que pode ocorrer aumento dos sistemas de túbulos T
e do retículo sarcoplasmático, mas como mecanismo de compensação para
assegurar a transmissão do impulso nervoso.
72
Alterações no sistema nervoso

Vários pesquisadores relatam que o envelhecimento promove diminui-
ção do peso e do volume cerebral (6;28;30), havendo atrofia cerebral e, em
contrapartida, aumento do volume dos ventrículos encefálicos (Fig. 2.18).
Essa perda caracteriza-se por não ser uniforme, mas aos 90 anos o encéfalo
apresenta peso aproximadamente 10% menor que aos 30 anos. A perda de
peso e volume parece se concentrar nos lobos frontais e temporais e, especial-
mente, no complexo amígdala-hipocampal do lobo temporal por causa de seu
papel no aprendizado e na memória.
Estruturas
cerebrais
FIGURA 2.18
a) Identificação de
estruturas cerebrais a
Ventrículo lateral
(corpo)
Corpo frontal
do ventrículo Corno occipital
lateral do ventrículo
lateral
Terceiro ventrículo
Ventrículo lateral
(corno temporal)
Quarto ventrículo
b) Diferenciação de um Perda da substância

cérebro adulto e um cinzenta em virtude
cérebro envelhecido b da morte celular
neuronal e/ou da
atrofia cortical
Aumento dos
ventrículos
Perda da substância
branca em virtude
da perda axônica
ou da diminuição
da mielinização
Fonte: adaptado de
Cohen, H. (6), p. 404. Cérebro adulto normal Cérebro envelhecido
73
A comunidade científica estuda que as alterações no sistema nervoso as-

sociadas ao envelhecimento podem ser causadas por morte celular, atrofia
neuronal ou perda de substância branca (6). A verificação das alterações celu-
lares tem sido realizada por meio de algumas técnicas de contagem celular e
de estudos de neuroimagem. Como já foi citado, as áreas cerebrais que apre-
sentam maior perda neuronal e de volume são os lobos frontal e temporal e o
complexo amígdala-hipocampal (5). Também há uma perda contínua no cór-
tex dos giros pré-centrais, que corresponde à área motora primária, giros
temporais e córtex cerebelar.
Os estudos realizados no hipocampo demonstram que ocorre perda gra-
dual de neurônios piramidais associada à idade. Os neurônios piramidais mo-
dificados apresentam dilatações basais nos dendritos, com redução ou perda
de espinhas dendríticas (responsáveis pela síntese de neurotransmissores), e
diminuição da superfície de contato para sinapses. As alterações nesses neurô-
nios terão como conseqüência o comprometimento das funções do aprendi-
zado e da memória. Porém, há outros estudos demonstrando que pode ocorrer
em outras células piramidais um aumento do número de dendritos e espinhas
com o envelhecimento (28).
Atualmente, as técnicas mais sensíveis à contagem de neurônios observa-
ram poucos sinais de perda neuronal nas regiões piramidais, mas havia perda
significativa no hilo e no subículo do hipocampo com praticamente nenhuma
perda no córtex cerebral (41;42). Esses achados mostram que as alterações nas
funções da memória e do aprendizado podem ter outra etiologia, visto que, os
neurônios do hilo e do subículo do hipocampo não apresentam papel funda-
mental nessas funções (Fig. 2.23). Alguns estudos também têm demonstrado
que a diminuição do volume da substância cinzenta relacionada com a idade
pode ser causada pela atrofia neuronal. As afirmações acerca da atrofia neuro-
nal são suportadas pela observação de que o número total de neurônios não é
afetado com o envelhecimento. Assim, o processo de senescência não altera a
estrutura da rede neuronal, mas a capacidade do neurônio de funcionar nor-
malmente. Segundo Cohen (6), essa alteração pode ser devido a alterações da
sensibilidade da membrana e da função do neurotransmissor.
A redução do volume cerebral característica do processo de envelheci-
mento pode não estar apenas associada às alterações no volume da substância
cinzenta, mas também à redução da substância branca por causa da morte
axônica ou da degeneração da mielina. Por meio de estudos de neuroimagem
foi observado que há maior perda de substância branca comparada à substân-
cia cinzenta. Esses achados podem indicar perda de neurônios corticais, pois
as fibras mielinizadas têm diâmetro maior que os corpos celulares. A degene-
ração da mielina levaria à diminuição na velocidade de condução neuronal e
à dificuldade de processamento em regiões do córtex cerebral onde a veloci-
dade é muito importante. Dando suporte a essa afirmação, alguns autores de-
monstram aumento significativo no período de latência e uma diminuição
importante nas amplitudes do potencial com a idade (35).
O processo de envelhecimento promove alterações estruturais nos mais
diversos sistemas e, conseqüentemente, também promove alterações neuro-
74
nais. Alguns estudos demonstraram a degeneração dos dendritos e dos espi-

nhos dendríticos das células piramidais corticais. Assim, com a diminuição da
árvore dendrítica, a velocidade de condução estará comprometida, alterando
a plasticidade neuronal. Foi verificado por alguns pesquisadores que a sinap-
togênese diminui com o avançar da idade, resultando num declínio da densi-
dade sináptica. Com o passar do tempo, a ausência de estimulação neuronal
acarretará atrofia ou morte celular.
Há evidências de que também ocorrem alterações estruturais nos neurô-
nios com o avançar da idade. Entre essas alterações foi observada a formação
de placas senis e de emaranhados neurofibrilares. As placas senis são estrutu-
ras esféricas que apresentam núcleo central de proteína beta-amilóide. Essa
proteína é formada por 40 a 42 aminoácidos que se agregam formando o nú-
cleo da placa dendrítica. As placas senis localizam-se na parte externa do neu-
rônio. Já os emaranhados neurofibrilares localizam-se no interior do neurô-
nio e são constituídos por feixes de filamentos dos corpos celulares, do axônio
e dos dendritos. Essas alterações estruturais no neurônio geralmente são mais
encontradas no córtex de pessoas com a doença de Alzheimer. Discussões mais
aprofundadas estarão no Capítulo 6, que aborda as doenças neurológicas.
Alterações no sistema cardiorrespiratório

O envelhecimento também promove alterações no sistema cardiorrespi-
ratório (Tab. 2.3), que vão desde alterações nos vasos, no músculo cardíaco,
nas válvulas cardíacas, bem como na caixa torácica e no próprio pulmão.
Os vasos, especialmente a aorta, apresentam alta densidade de fibras elás-
ticas na sua parede em meio a fibras musculares e colágenas. A senescência
leva a uma diminuição no número de fibras elásticas na parede da aorta, en-
quanto há um aumento das fibras colágenas e deposição de sais de cálcio. Vale
ressaltar que a aorta tem seu diâmetro interno aumentado compensatoria-
mente ao enrijecimento de sua parede arterial, pois assim poderá reduzir os
efeitos hemodinâmicos da modificação da textura de sua parede (Tab. 2.3).
Esses processos arterioscleróticos (Fig. 2.19) também atingem artérias e
arteríolas de menor calibre, como as carótidas, as coronárias e as arteríolas re-
nais e outras. As modificações citadas terão como conseqüência a diminuição
da elasticidade da parede arterial levando a alterações no funcionamento da
bomba cardíaca.
75
Fisiopatologia da
formação do trombo
FIGURA 2.19
Luz arterial Camada íntima

(endotélio)
Camada média
(muscular)
Artéria Camada externa
(adventícia)
a
a) Fluxo sangüíneo livre. Luz arterial
sem qualquer impedimento
b) Lesão aterosclerótica inicial. Placa

Deposição de gordura (colesterol) b ateromatosa
denominada estria gordurosa. estável
Núcleo
lipídico
Capa
fibrosa
Estria
gordurosa
76
Núcleo
c lipídico
c) Diminuição da luz arterial pela
FIGURA 2.19
placa aterosclerótica e por pontos de Pontos de

calcificação da parede arterial. calcificação
Luz vascular
estreitada
Placa
d) Placa instável com grande núcleo d instável
Núcleo
lipídico com tênue capa protetora.
Essa placa rompe-se com facilidade, lipídico
sendo responsável pela formação de Pontos de
trombos e por dois terços dos calcificação
infartos agudos do miocárdio.
Matriz
amorfa
Ruptura
da placa
Trombo em
formação
Hemácias
e) Após o rompimento da placa, o
Plaquetas
conteúdo lipídico sofre processos e
coagulantes induzindo a formação Núcleo
de trombos que obstruirá completa lipídico
ou parcialmente a luz arterial.
Pontos de
calcificação
Trombo
Oclusão
arterial
Fibrinogênio
(rede de fibrina)
77
Aspectos estruturais
do coração idoso
TABELA 2.3
Aspectos • modificações volumétricas;

morfológicos gerais • configuração peculiar do septo interventricular.
Pericárdio • espessamento fibroso, hialinização;

• aumento da taxa de gordura (subepicárdica).
Endocárdio mural • espessamento fibroelástico;

• fragmentação, esclerose e acelularidade da camada elástica;
• infiltração gordurosa;
• substituição de tecido muscular por tecido conectivo.
Miocárdio • acúmulo de gordura;

• fibrose intersticial, aumento do colágeno;
• depósito de lipofuscina;
• atrofia fosca;
• degeneração basófila;
• hipertrofia concêntrica;
• calcificação;
• amiloidose.
Valvas • alterações gerais;

• valva mitral:
– elastose, depósito de lípides;
– calcificação do anel valvar;
– degeneração mixomatosa (cúspide posterior);
• valva aórtica:
– excrecência de Lambl;
– calcificação;
– amiloidose;
Tecido específico • acúmulo de gordura, infiltração gordurosa;

• redução da musculatura específica e aumento do tecido
colágeno;
• fibrose;
• atrofia celular;
• calcificação propagada;
• processos esclerodegenerativos.
Artérias coronárias • alterações de trajeto = tortuosidade;

• alterações de calibre = dilatação;
• alterações da parede = perda de fibras elásticas e aumento do
colágeno, depósito de lípides, calcificação, amiloidose.
Fonte: adaptado de Carvalho Filho, E. T. & Papaléo Netto, M. (4), p. 121, Fig. 9.1.
78
Segundo Petroainu (30), o coração humano aumenta em massa aproxima-

damente 1 g/ano nos homens e 1,5 g/ano nas mulheres. Além do aumento da
massa do músculo cardíaco, também foi verificado aumento maior da espes-
sura do septo interventricular que da parede do ventrículo esquerdo. Alguns
estudos mostram que a massa do ventrículo esquerdo pode até mesmo dimi-
nuir com o envelhecimento, dependendo do estilo de vida adotado pelo indi-
víduo. Por exemplo, os indivíduos sedentários podem apresentar redução da
massa cardíaca com o envelhecimento. De acordo com a literatura, o aumento
da massa do coração se deve, principalmente, ao aumento do tamanho dos
miócitos, enquanto a redução da massa do ventrículo esquerdo se deve a uma
diminuição do número de miócitos, concomitante ao aumento do tamanho
destes.
Verifica-se acúmulo de gordura no coração do idoso, principalmente nos
átrios e no nível do septo intercavitário, mas na grande maioria dos casos não
apresenta intercorrência clínica. Outra alteração característica do coração do
idoso é a fibrose que se manifesta por aumento de fibras colágenas e elásticas,
sendo mais proeminente nos átrios. Um acúmulo de pigmento denominado
lipofuscina é freqüentemente encontrado em indivíduos da terceira idade. Se-
gundo alguns autores, esse pigmento é a real manifestação biológica do enve-
lhecimento, pois estaria presente até em manifestações de envelhecimento
precoce, como na progeria. Foi verificado também outras alterações que ca-
racterizam o coração senil: estado considerável de atrofia fosca, degeneração
basófila, hipertrofia concêntrica, calcificação e amiloidose.
As valvas cardíacas sofrem alterações no idoso, especialmente as valvas
mitral e aórtica. A valva mitral apresenta duas importantes alterações: calcifi-
cação e degeneração mucóide ou mixomatosa. A calcificação é freqüente no
coração idoso, acentuando-se com o envelhecimento. Segundo alguns autores,
a calcificação está presente em 50% das pessoas com idade superior a 80 anos
e atinge com mais freqüência as mulheres. A degeneração mixomatosa carac-
teriza-se por apresentar substituição de um núcleo colágeno denso, que se es-
tende com o tecido conectivo do esqueleto cardíaco por um tecido conectivo
frouxo e esponjoso. A cúspide posterior da valva mitral é freqüentemente a
mais atingida por essa degeneração. Vale ressaltar que as manifestações clíni-
cas da calcificação e da degeneração mixomatosa da valva mitral são, em geral,
pouco expressivas. Da mesma forma, as alterações que ocorrem na valva aór-
tica são habituais, mas pouco significativas. É freqüente a ocorrência de acú-
mulo de lípides, fibrose, degeneração colágena e também pequenos aglomera-
dos de áreas fibrosas nas bordas de fechamento das cúspides, denominadas
excrecências de Lambl.
As artérias coronárias sofrem as alterações que caracterizam o processo
de envelhecimento natural do ser humano, mas essas alterações não são ex-
pressivas. Uma das alterações mais freqüente é a tortuosidade dos vasos epi-
cárdicos, principalmente quando há redução no tamanho dos ventrículos. As-
sociado à tortuosidade dos vasos, há relatos da presença de dilatação das
artérias coronárias em idosos e, eventualmente, diminuição volumétrica dos
ventrículos. Outras alterações características da senescência são as perdas de
79
tecido elástico e o aumento de colágeno na parede vascular. Uma outra altera-

ção própria do processo de envelhecimento é a calcificação das artérias epi-
cárdicas, que em indivíduos mais idosos (acima de 90 anos) geralmente está
associada à calcificação das valvas aórtica e mitral. Esse processo de calcifica-
ção do miocárdio, das valvas e das artérias coronária e aórtica tem sido deno-
minado de “síndrome da calcificação cardíaca senil”, que permite suposições
acerca de uma etiologia comum e a presença de fatores de risco da doença
aterosclerótica. Mas, segundo Papaléo (28), essas relações não se manifestam
de forma constante; elas apenas evidenciam certo comportamento, mas que
não expressam ocorrência habitual e exclusiva. De acordo com esse mesmo
autor, evidentes calcificações cardíacas nos idosos não são acompanhadas de
ocorrência expressiva de fatores de risco de aterosclerose (Tab. 2.4). Há tam-
bém relatos da presença de amiloidose em cerca de 10% dos indivíduos da
terceira idade.
Aspectos estruturais
da aorta senil
TABELA 2.4
a) aumento do calibre, do volume e da extensão;
b) maior espessura e rigidez da parede;
c) alterações da túnica elástica: desorganização e perda de fibras, hiperplasia

subendotelial, redução e modificações químicas da elastina;
d) alterações do colágeno: aumento e modificações químicas;
e) calcificação;
f) amiloidose.
Fonte: adaptado de Carvalho Filho, E. T. & Papaléo Netto, M. (4), p. 130, Fig. 9.2.
As alterações no sistema respiratório compreendem mudanças no nariz,

nas cartilagens costais, nas articulações costoesternais e, até mesmo, alterações
no principal componente desse sistema, o pulmão. O envelhecimento fisioló-
gico promove aumento progressivo das cartilagens, assim, um indivíduo da
terceira idade apresenta crescimento do nariz de cerca de 0,5 cm tanto no
comprimento quanto na largura. A junção das cartilagens costais com o osso
esterno, bem como as cartilagens da traquéia e dos brônquios se calcificam,
tornando-se cada vez mais rígidas. Essa rigidez também é encontrada na arti-
culação do manúbrio com o corpo do esterno, pois, com o passar dos anos,
eles se fundem formando um único osso. Em decorrência dos fatos citados,
ter-se-á uma caixa torácica com menor mobilidade, conseqüentemente, com
importante diminuição de sua complacência. Os músculos lisos presentes nos
80
bronquíolos são gradualmente substituídos por tecido conjuntivo, perdendo

sua distensibilidade. Contrariamente ao aumento do número de fibras elásti-
cas, os pulmões dos idosos perdem elasticidade com o envelhecimento, prin-
cipalmente por modificações na composição das fibras conjuntivas e elásticas.
A superfície alveolar também diminui em decorrência do enfraquecimento
muscular, da fibrose e da calcificação (ou ossificação) das estruturas do tórax.
Segundo Petroainu (30), o volume máximo de ar inspirado aos 70 anos é a
metade do ar que entra aos 30 anos, conseqüentemente o idoso utiliza o dia-
fragma com maior intensidade para compensar a perda de elasticidade da cai-
xa torácica.
81
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84
Capítulo 3
Avaliação do
idoso: anamnese
e exame da
performance
física
O envelhecimento é um processo gradual e espontâneo de mudanças bioló-

gicas do homem, que resulta na maturação e no crescimento durante a in-
fância, puberdade e idade adulta, e no declínio durante a meia-idade e a
idade tardia (Mobbs, 2001).
O
diagnóstico é um aspecto de suma importância na prática fisioterá-
pica com pacientes idosos. Obter informações precisas a partir da
história clínica e selecionar os testes mais adequados para o exame
físico funcional são procedimentos fundamentais para a melhor compreensão
dos resultados obtidos na avaliação. A obtenção do diagnóstico fisioterápico
em geriatria é um processo dinâmico, que requer do fisioterapeuta a habilidade
de buscar na literatura evidências científicas que determinem a precisão na
interpretação das informações fornecidas pela história clínica e pelos resulta-
dos obtidos nos testes aplicados ao exame físico.
A fisioterapia tem uma história muito rica de diálogo sobre o significado
do processo diagnóstico para o aspecto clínico da profissão (18). O Guide to
physical therapy practice (Guia para a prática fisioterápica) (19) identifica o di-
agnóstico fisioterápico como a chave fundamental no processo de maximiza-
ção dos resultados obtidos, representando o ponto culminante do processo de
avaliação e, como conseqüência lógica, direcionando decisões subseqüentes
relacionadas com o processo de intervenção e prognóstico fisioterápico.
85
O processo de avaliação do paciente pode ser dimensionado por meio de

cinco elementos fundamentais propostos pelo Guia para a prática fisioterápica
(Fig. 3.1). Esses elementos se inter-relacionam num processo dinâmico para
determinar a melhor forma de abordagem clínica e, quando se trata de pacien-
tes idosos, esse processo pode ser contínuo e interminável.
Os cinco elementos inter-relacionados

de tratamento do paciente
FIGURA 3.1
DIAGNÓSTICO – Inclui tanto o processo quanto o resultado final obtidos nos dados do exame
de avaliação, no qual o fisioterapeuta organiza para definir grupos, síndromes ou categorias
para auxiliar na determinação do prognóstico (incluindo o plano de tratamento) e a estratégia
de intervenção mais apropriada.
AVALIAÇÃO – Um processo PROGNÓSTICO (Incluindo o plano de

dinâmico no qual o fisiotera- tratamento) – Determinação do nível
peuta realiza o julgamento clíni- ótimo de melhora que pode ser obtido pela
co baseado nos dados reunidos intervenção e pelo tempo requerido para
durante o exame. Esse processo alcançar esse nível. O plano de tratamento
também pode identificar possí- especifica a intervenção a ser usada, além
veis problemas que requeiram de sua duração e freqüência.
consulta ou julgamento de
outro profissional.
INTERVENÇÃO – Interação proposital
e especializada do fisioterapeuta com o
EXAME – Processo de paciente/cliente e, se apropriado, ou-
obtenção da histó- tros indivíduos envolvidos nos cuida-
ria, realizando uma FIGURA 3.1 dos com o paciente/cliente, usan-
revisão dos sistemas, do variados métodos e técnicas
e selecionando e fisioterapêuticas para produzir
administrando testes mudanças nas condições que são consisten-
e medidas para reunir dados tes com o diagnóstico e o prognóstico. O fi-
sobre o paciente/cliente. O exa- sioterapeuta conduz o reexame para deter-
me inicial é uma triagem abran- minar mudanças no status do
gente e um processo de paciente/cliente para modificar ou redirecio-
testes específicos que levam nar a intervenção. A decisão para reexami-
a uma classificação do diagnós- nar pode ser baseada nos achados clínicos
tico. O processo de exame pode novos ou na falta de progresso do paciente/
também identificar possíveis cliente. O processo de reexame pode tam-
problemas que requeiram con- bém ser identificado pela necessidade de
sulta ou julgamento de outro consultar outro profissional ou ainda da ne-
profissional. cessidade do julgamento do mesmo.
RESULTADOS – Resultado do manuseio do paciente/cliente, que inclui o impacto

da intervenção fisioterapêutica nos seguintes domínios: patologia/fisiopatologia
(doença, desordem ou condição); impedimentos, limitações funcionais e deficiências;
risco de redução/prevenção; fontes sociais; e satisfação do paciente/cliente.
Fonte: adaptado do Guide to physical therapy practice (19).
86
Avaliação do idoso: anamnese e exame da performance física
A abordagem da história clínica e do exame físico muitas vezes precisa

ser modificada na avaliação de pacientes idosos e fragilizados. Normalmente,
grande parte deles apresenta problemas múltiplos de saúde, o que requer
uma equipe para avaliação completa. Para esses pacientes, que apresentam
necessidades médicas, fisioterápicas, psicológicas e sociais complexas, equipes
são mais eficientes para avaliar o quadro e estabelecer um plano de trata-
mento que profissionais trabalhando de modo isolado. Este capítulo, com
conteúdo geral de avaliação do paciente idoso, indicará meios para o direcio-
namento dessa abordagem inicial por qualquer membro da equipe e para a
discussão dos procedimentos de avaliação e tratamento com os outros mem-
bros. Estabelecer objetivos comuns e cotejar funções e responsabilidades é a
melhor maneira de se obter os resultados esperados para um trabalho em
equipe com profissionais de diversas áreas do conhecimento fisioterápico e
de outras áreas afins.
Nem sempre uma história clínica completa será obtida na fase inicial de
avaliação, devendo-se, nesses casos, estabelecer como foco da avaliação o exa-
me físico. A anamnese e o exame físico devem sempre nortear o processo de
tomada de decisões clínicas da equipe.
O processo de tomada de decisões clínicas envolvendo idosos deve apre-
sentar como objetivo principal a melhoria na qualidade de vida dos mesmos.
Qualidade de vida é um conceito, em geral, muito variado e pessoal. Muitas
pessoas conseguem definir confortavelmente seu próprio conceito de qualida-
de de vida, mas não conseguem transferi-lo para outras pessoas. Por isso,
quando se pensa em qualidade de vida do idoso, é necessário realizar a avalia-
ção baseada na experiência pessoal do mesmo. É importante lembrar que,
apesar de qualidade de vida ser um parâmetro subjetivo de avaliação, as metas
terapêuticas deverão estar sempre pautadas em parâmetros objetivos relacio-
nados com o status funcional do idoso, compondo dessa forma, um processo
de tomada de decisões clínicas concreto e funcional.
O fisioterapeuta deve realizar a anamnese com o paciente e com o acom-
panhante separadamente. O exame físico deve ser realizado em horários dife-
rentes, principalmente em virtude da fadiga que o paciente pode sentir, não se
descartando também a necessidade de mais de uma sessão para o exame físi-
co. Como muitas vezes uma história completa pode não ser obtida, o exame
físico deve ser o foco inicial da avaliação do idoso.
Anamnese
A anamnese de pacientes idosos normalmente vai requerer um tempo
maior quando comparada à anamnese de pacientes jovens. Pacientes idosos
podem apresentar diversos sintomas não específicos, dificultando o foco da
anamnese e, conseqüentemente, o foco do exame físico. Deficiências sensoriais
(alterações auditivas ou visuais), muito comuns em idosos, também podem
interferir no processo de avaliação. Além disso, os idosos podem não relatar
87
sintomas durante a anamnese (crises dispnéicas, perda de visão ou audição,

problemas com a memória, incontinência urinária, tonturas, quedas etc.), os
quais são considerados normais por esses pacientes. Nesse aspecto, é importan-
te lembrar que nenhum sintoma deve ser considerado normal para o paciente
idoso.
As características clínicas das patologias que envolvem idosos podem di-
ferir em relação à população jovem e adulta. Em alguns casos, as doenças po-
dem manifestar-se somente como um declínio funcional. Em tais casos, a se-
qüência padrão da anamnese pode não se aplicar para obter-se as melhores
informações acerca da história clínica desses pacientes. Por exemplo, um pa-
ciente com artrite e doença coronariana, cuja mobilidade está severamente li-
mitada pela artrite, pode não reportar dispnéia ou dor no peito durante o es-
forço, mesmo que severa. Questões relativas à duração do declínio funcional
podem adicionar informações muito úteis (“quanto tempo você não vai ao
supermercado?”).
Em virtude da disfunção cognitiva, os idosos podem apresentar dificul-
dades para lembrar de todas as doenças passadas, as hospitalizações, as cirur-
gias e o uso de medicamentos, sendo que esses dados devem ser obtidos pelo
fisioterapeuta por meio de outras fontes alternativas (membros da família,
enfermeira domiciliar, registros médicos). Entretanto, a queixa principal do
paciente pode diferir muito do ponto de vista da família em relação ao foco
principal do problema. Deve-se também filtrar as informações obtidas por es-
sas outras fontes.
Procedimento para anamnese

O conhecimento do fisioterapeuta sobre conceitos atuais, circunstân-
cias sociais e personalidade psicológica dos idosos pode auxiliar e orientar a
anamnese. Tradicionalmente, o fisioterapeuta utiliza-se da queixa principal
como ponto focal da anamnese. Entretanto, esse procedimento altamente es-
truturado pode ser limitante para a avaliação dos pacientes idosos, podendo
ser substituído pela descrição informal de um dia típico do paciente com rela-
tos de informações sobre a sua qualidade de vida, sua veracidade de pensa-
mento e sua independência física. Tal procedimento pode ser especialmente
útil no primeiro encontro, não importando se ocorrer no consultório, numa
enfermaria, num quarto de hospital ou numa sala de emergência. Permitir
que o paciente fale com orgulho de sua longa vida, suas realizações e outros
assuntos de importância pessoal, pode facilitar a relação terapeuta-paciente.
Uma boa relação com o paciente pode auxiliar o fisioterapeuta na comunica-
ção com os membros da família e na obtenção de adesão ao tratamento pro-
posto. Freqüentemente, a doença pode ser detectada por meio de pistas ver-
bais e não-verbais (a forma como a história é contada, o tempo de fala, o tom
da voz, o contato com os olhos). O idoso pode omitir ou negar sintomas de
ansiedade ou depressão e ainda trair-se com uma voz baixa e, eventualmente,
lágrimas. Relatos sobre o sono e o apetite desses pacientes podem revelar in-
formações importantes sobre a saúde física e mental. Mudanças no formato
88
das roupas ou na dentadura podem indicar ganho ou perda de peso. Outros

fatores importantes para melhor compreensão da história do paciente são os
cuidados de higiene pessoal, a capacidade de vestir-se sozinho, os relatos da pes-
soa que lhe faz companhia, e se o paciente permite que essa pessoa fale durante
a entrevista. Considere a possibilidade do paciente idoso estar totalmente fecha-
do durante a entrevista. Um paciente que usa dentadura, óculos ou aparelho de
audição, deve estar usando-os durante a anamnese para facilitar a comunicação.
Para evitar problemas de comunicação devido à perda de audição ou visão do
paciente, o examinador deve colocar-se bem próximo, com a face voltada dire-
tamente para o paciente e falar clara e lentamente para permitir a leitura pelo
movimento dos lábios. Gritar ao abordar o paciente não traz nenhum benefício
para a comunicação, pois a rigidez da membrana timpânica relacionada com a
idade e os ossículos do ouvido distorcem sons de volume alto. Utilizar o estetos-
cópio no lado reverso pode ser útil em casos críticos.
O exame do status mental pode ser necessário em primeiro plano duran-
te a anamnese para determinar a história da reabilitação do paciente. Tal exa-
me deve ser conduzido de forma a não deixar o paciente confuso, ofendido ou
na defensiva, principalmente na presença de outras pessoas; orientado pelo
examinador, o acompanhante não deve responder às questões direcionadas ao
paciente. Alguns pacientes preferem estar acompanhados, entretanto, se a lu-
cidez do paciente não estiver prejudicada, ele deve ser entrevistado sozinho
para encorajar a discussão de assuntos pessoais. O fisioterapeuta não deve
convidar um acompanhante para participar da avaliação sem a permissão do
paciente, porque implicaria estabelecer desde o início da avaliação a incapaci-
dade do paciente em prover sua história completa. Entrevistar o acompa-
nhante ou um amigo do paciente sem a autorização do mesmo pode prejudi-
car a relação terapeuta-paciente. O exame da lucidez do paciente deve ser
seguido por instrumentos de avaliação quantitativa, como o Annotated Mini-
Mental State Examination Form (Formulário do Estado Minimental Adotado)
(Tab. 3.1).
89
Formulário do Estado Minimental Adotado

(Annotated Mini-Mental State Examination Form)
TABELA 3.1
ATIVIDADE PONTUAÇÃO PONTOS ATIVIDADE PONTUAÇÃO PONTOS

Orientação Repetição
• Qual é: Anotar termos
O ano? 1 repetidos pelo paciente:
A estação? 1 não, se, e, mas. 1
A data? 1 Leitura
O dia? 1 O paciente deve ler e
O mês? 1 obedecer o seguinte
• Onde estamos: comando escrito:
Condado/vizinhança? 1 “Feche seus olhos”. 1
Estado? 1
Cidade? 1 Compreensão
Nome/endereço da casa? 1 O paciente tem de
Pavimento? 1 seguir três estágios
comandados:
Registro a) pegar um papel
Nomear três objetos em 1 com a mão direita;
segundo cada, com pausa entre b) dobrá-lo ao meio;
os objetos. Dar 1 ponto para c) colocá-lo no chão.
cada objeto que o paciente Dê 1 ponto para cada
conseguir nomear. Repetir os estágio realizado. 3
objetos até que o paciente
nomeie os três objetos. Pontue Escrita
apenas a primeira tentativa. 3 O paciente deve
escrever uma sentença
Atenção e cálculo de sua escolha. Dê 1
Peça ao paciente para subtrair ponto para as sentenças
7 de 100 e continuar a que contenham sujeito,
operação com o restante (isto objeto e tenham
é, subtração serial de 7). sentido. Ignore erros de
Dê 1 ponto para cada ortografia. 1
resposta correta. Pare após
cinco respostas corretas. 5 Desenho
Amplie o desenho
Memória abaixo de 1 para 5 cm
Peça ao paciente para lembrar e solicite ao paciente
o nome dos três objetos copiá-lo. Dê 1 ponto
apresentados durante se todos os lados
o registro. Dê 1 ponto e ângulos forem
para cada objeto lembrado. 3 preservados e se
Nomeação os lados da
Aponte para uma caneta intersecção formam
e um relógio. Dê 1 ponto um quadrado. 1
para cada objeto que o
paciente conseguir nomear. 2
Pontuação total: 30
NOTA: Pontuação abaixo de 26 pontos pode indicar a necessidade de outras avaliações. Entretanto, o desempenho cognitivo
medido por este teste varia de acordo com a idade e com o nível educacional do paciente. Descrito por Crum, R. M. et al.
“Population-based norms for the Mini-Mental State Examination by age and educacional level”. In: Journal of the American Medical
Association, v. 269, p. 2.386-91, 1993 (adaptado do Exame do Estado Minimental, copiado em 1975 e do Minimental LLC).
90
História pregressa
Quando realizar a história pregressa da doença, o fisioterapeuta deve per-
guntar primeiramente ao paciente sobre as doenças que ocorrem mais comu-
mente (febre reumática, poliomielite) e sobre os tratamentos que não são muito
comuns atualmente (tratamento de pneumotórax para tuberculose, mercúrio
para sífilis). História de imunizações (tétano, gripe, penumococos), reações
adversas às imunizações e o resultado do teste cutâneo para tuberculose de-
vem também ser obtidos. Se o paciente relatar ter sofrido cirurgias e não se
lembrar do procedimento ou do propósito das mesmas, o prontuário cirúrgi-
co deve ser solicitado. Outras doenças e queixas devem ser revistas sistemati-
camente (Tab. 3.2).
Revisão de regiões e
sistemas corpóreos (51)
TABELA 3.2
REGIÃO OU SISTEMA SINTOMA POSSÍVEL PROBLEMA

Pele Coceira Pele seca, icterícia, uremia, câncer, hipertiroidismo,
reação alérgica, piolhos, caspas
Cabeça Dores de cabeça Arterite temporal, depressão, ansiedade,
osteoartrite cervical, hematoma subdural
Olhos Brilho de luzes nos olhos no Catarata
período noturno
Perda da visão central Degeneração macular
Perda da visão proximal (presbiopia) Normal para a idade
Perda da visão periférica Glaucoma, fratura
Dor Glaucoma, arterite temporal
Ouvidos Perda da audição Neuroma acústico, tumor do ângulo

cerebelopontino, presbiacusia, cerume, corpo
estranho no canal externo, doença de Paget,
trauma no nariz, ototoxidade provocada por
drogas (aminoglicosídeos, furosemida, aspirina)
Perda da amplitude de alta Normal para a idade

freqüência (presbiacusia)
Boca Ardência na boca Anemia perniciosa
Dor na dentadura Dentaduras pobremente acopladas, câncer oral
Boca seca Drogas (diuréticos, anti-hipertensivos,
antidepressivos tricíclicos, drogas psicoativas,
anti-histamínicos), danos nas glândulas salivares
devido a infecções ou radioterapia de tumores na
cabeça e no pescoço, doenças auto-imunes (artrite
reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome
de Sjögren), desidratação
Movimento da língua limitado Câncer oral
Perda do paladar Infecção na boca ou no nariz, insuficência da
adrenal, tumor nasofaríngeo, medicamentos (anti-
histamínicos, antidepressivos), radioterapia, cigarro
91
REGIÃO OU SISTEMA SINTOMA POSSÍVEL PROBLEMA

Garganta Disfagia Corpos estranhos, divertículo de Zenker,
estreitamento do esôfago, anulus de Schatzki, câncer
TABELA 3.2 (cont.)
Pescoço Dor Artrite cervical, polimialgia reumática

Peito Dispnéia durante o esforço Insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva
crônica, infecção
Dor Angina pectoris, ansiedade, herpes-zóster,
gastroesofagite reflexa, doenças da motilidade
esofágica, costocondrites
Sistema cardiovascular Dispnéia noturna paroxística Insuficiência cardíaca, reflexo gastroesofágico
Sistema gastrintestinal Constipação sem outro sintoma Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, desidratação,
hipocalcemia, câncer colorretal, exercício inadequado,
dieta pobre em fibras, medicamentos (antiácidos que
contêm alumínio, opióides, antidepressivos tricíclicos,
anticolinérgicos), abuso de laxantes
Constipação com dor, vômitos e Impactação fecal
diarréia
Dor abdominal baixa episódica e Síndrome de irritação intestinal
diarréia
Incontinência fecal Disfunção cerebral, lesão na medula espinhal, câncer
retal, impactação fecal
Dor abdominal baixa (cãibra, ataque Colite isquêmica, obstrução, diverticulite
súbito)
Evacuação intestinal entre 2 a 3 dias Pode ser normal
Dor abdominal pós-prandial (15 a 30 Isquemia intestinal crônica
minutos após realizar uma refeição,
com duração de 1 a 3 horas)
Sangramento retal Hemorróidas, angiodisplasia do cólon, colite
isquêmica, diverticulose, câncer de cólon
Sistema geniturinário Freqüência: pingamento, jorro fraco, Hiperplasia prostática benigna, câncer de próstata,
hesitância infecção do trato urinário
Disúria com ou sem febre Infecção do trato urinário, prostactite
Poliúria Hiperglicemia, glicosúria
Sistema Dores na coluna Osteoartrite, fratura por compressão, doença de
musculoesquelético Paget, metástases de câncer, infecção (espondilite
tuberculosa)
Dores musculares proximais Polimialgia reumática
Extremidades Dores nos membros inferiores Osteoartrite, radiculopatias (estenose lombar, hérnia
de disco), claudicação intermitente, cãibras noturnas
Tornozelos inchados Insuficiência cardíaca (dilatação bilateral),
insuficiência venosa, hipoalbunemia
Neurológico Mudança no status mental com febre Meningite
Mudança no status mental sem febre Depressão, diminuição da função cognitiva, paranóia
Desajeitamento em tarefas que Mielopatia cervical espondilótica, artrite,
requerem coordenação motora fina parkinsonismo
(por exemplo, abotoar uma camisa)
Sudorese excessiva durante as Neuropatia autonômica
refeições
Quedas sem perda de consciência Ataque isquêmico transitório, ataque de queda
Andar hesitante, tremor intencional Doença de Parkinson
Adormecimento, ardência nos dedos Mielopatia cervical espondilótica, neuropatia
periférica
Distúrbios no sono Distúrbios no ciclo circadiano, medicamentos, apnéia
do sono, movimentos periódicos das pernas,
depressão, ansiedade, parkinsonismo
Síncope Hipotensão postural, crise, disritmia cardíaca,
estenose aórtica, hipoglicemia
Interferência transitória na fala, na Ataque isquêmico transitório
força muscular ou na sensibilidade
92
Medicamentos
O fisioterapeuta deve registrar a história medicamentosa — uma folha de
receituário é bastante útil — e fornecer uma cópia para o paciente ou para o
acompanhante. A história medicamentosa deve determinar quais os tipos de
drogas usadas, a dosagem, a freqüência, o médico que fez a prescrição e o por-
quê da prescrição. Drogas de uso tópico também devem ser incluídas, pois co-
lírios para o tratamento de glaucoma são absorvidos sistematicamente, po-
dendo produzir efeitos colaterais nos sistemas cardiovascular, pulmonar e
nervoso. Drogas utilizadas por conta do paciente devem ser incluídas, já que o
uso indevido pode trazer sérias conseqüências para o paciente. A fórmula de
qualquer droga antialérgica deve ser determinada. Em algumas situações é
conveniente solicitar ao paciente trazer todas os remédios (comprimidos, po-
madas, xaropes etc.) que estão em sua caixa pessoal de medicamentos. Entre-
tanto, estar ciente da prescrição medicamentosa corrente não garante o com-
promisso do paciente com o tratamento proposto pelo fisioterapeuta. A caixa
pessoal de medicamentos deve ser conferida a cada visita subseqüente ao pri-
meiro contato. Alguns pacientes podem demonstrar habilidade para ler bulas
e abrir frascos de outros tipos de medicamentos e tomá-los combinados com
outros que são administrados por via oral.
História nutricional
A quantidade e a qualidade da alimentação deve ser determinada, incluin-
do o número e a freqüência das refeições realizadas por dia e por semana.
Qualquer dieta especial (baixo teor de sal, baixo teor de carboidratos) ou die-
tas antioxidativas prescritas por conta própria devem ser anotadas. A ingestão
de álcool, a dieta de fibras e as vitaminas prescritas por conta própria também
são registradas. O padrão financeiro do paciente e a conseqüente acessibilida-
de a estoques de alimentos constituem-se importantes fontes de dados.
A habilidade do paciente em alimentar-se por conta própria deve ser
avaliada. Ela pode ser prejudicada pela xerostomia (secura excessiva da
boca), que é bastante comum em idosos. A diminuição do paladar ou do ol-
fato reduz o prazer de comer, proporcionando redução no apetite. Pacientes
com diminuição da visão, artrite, imobilidade ou tremores podem apresen-
tar dificuldades de preparar suas refeições, processo que usualmente causa
lesões ou queimaduras. Pacientes que sentem vergonha por apresentar in-
continência urinária podem reduzir a ingestão de água, fato que além de
prejudicar a hidratação corporal, pode levar à diminuição na ingestão de ali-
mentos sólidos.
História psiquiátrica
Problemas psiquiátricos podem não ser detectados tão facilmente em
pessoas idosas. Insônia, mudanças no padrão de dormir, constipação, dimi-
nuição da cognição, anorexia, perda de peso, fadiga, preocupação com as fun-
93
ções orgânicas, aumento do consumo de álcool e queixas somáticas caracteri-

zam sintomas psiquiátricos comumente encontrados nos idosos. O paciente
pode ser questionado sobre desilusões ou alucinações, cuidados psiquiátricos
passados (incluindo psicoterapia, institucionalizações e terapias eletroconvul-
sivas), sendo observada também a utilização de drogas psicoativas ou antide-
pressivas. Episódios de muita tristeza, de desespero ou de choro podem indi-
car um paciente depressivo. Diversas circunstâncias, como perda recente de
um ente querido (incluindo pequenos animais) ou perda da audição, podem
contribuir para a instalação da depressão, que pode ser detectada inicialmente
pela irritação do paciente (Tab. 3.3) ou pela perda cognitiva, freqüentemente
chamada de pseudodemência.
Manifestações clínicas
da depressão em idosos (6)
TABELA 3.3
ITENS SINTOMAS
Humor Atitude depressiva, irritabilidade ou ansiedade (entretanto,
o paciente pode sorrir ou negar mudanças subjetivas no
humor e, em lugar disso, queixar-se de dor ou outras
angústias somáticas).
Manifestações psicológicas Falta de autoconfiança, falta de auto-estima, falta de

associadas autocensura.
Capacidade de concentração e memória reduzidas.
Perda da auto-satisfação, perda do interesse em atividades
usuais, perda dos contatos sociais, privação social.
Expectativas negativas, desesperança, impotência, aumento
da dependência.
Pensamento recorrente sobre morte.
Pensamentos suicidas (raros, mas sérios quando presentes).
Manifestações somáticas Retardo psicomotor, fadiga.

Agitação.
Anorexia e perda de peso.
Insônia.
Manifestações psicóticas Desilusões sem valor e escandalosas.

Desilusões de “falsas” doenças (niilística, somática ou
hipocondríaca).
Desilusões da pobreza.
Alucinações depressivas auditivas, visuais e olfativas (raras).
94
Status funcional
A avaliação do status funcional do paciente idoso é o contraponto do
bom atendimento geriátrico, pois os objetivos terapêuticos deverão estar cen-
trados na melhoria do status funcional, que nem sempre tornam-se realidade
em virtude das próprias limitações econômicas e sociais do idoso. É impor-
tante lembrar que qualidade de vida está intimamente ligada ao status funcio-
nal que o paciente apresenta e, conseqüentemente, ao próprio progresso de
qualquer programa de reabilitação. Portanto, a compreensão da avaliação do
status funcional em geriatria deve pautar-se na revisão da maior parte das ha-
bilidades funcionais, aqui divididas em duas categorias: as atividades de vida
diária (AVDs) e as atividades instrumentais de vida diária (AIVDs).
O conceito de atividades de vida diária é talvez um dos únicos conceitos
em que há consenso geral. Existem muitas revisões sobre o conceito de AVDs
e suas medidas (1;12;13;15;27), mas o mecanismo de medida das AVDs me-
lhor padronizado e mais utilizado mundialmente é o Barthel ADL Index (48)
(Tab. 3.4).
Atividades de vida diária (AVDs) são atividades de cuidado pessoal que a

própria pessoa pode realizar todos os dias, como comer, vestir-se, tomar ba-
nho, realizar transferências de posições, controlar a bexiga e o intestino (49).
Como a avaliação e o tratamento de pacientes idosos não deve apenas

concentrar-se nas atividades de vida diária, é importante considerar outros
aspectos das deficiências, como a comunicação, a interação social, as ativida-
des domésticas, o trabalho, o lazer e as atividades cotidianas. Esses outros me-
canismos de avaliação podem ser chamados de atividades instrumentais de
vida diária (AIVDs) ou de extensão das atividades de vida diária (EAVDs).
Apesar de controvérsias existentes na literatura especializada, trataremos essas
atividades como instrumentais. Existem muitos mecanismos de avaliação di-
recionados para medir todos os aspectos relacionados com as atividades ins-
trumentais de vida diária. Em geral, essas medidas globais de deficiência do
paciente são utilizadas para avaliar qualquer tipo de doença e, normalmente,
são utilizadas para determinar qualidade de vida. Um instrumento eficiente e
confiável para avaliar as AIVDs é a escala de Lawton para AIVDs (Tab. 3.5).
Atividades instrumentais de vida diária (AIVDs) são atividades que possibi-

litam qualquer pessoa viver com independência em sua casa ou apartamen-
to, como preparar refeições, realizar atividades caseiras, tomar medicamen-
tos, usar o telefone, realizar atividades financeiras (7).
95
Índice de Barthel
para AVDs (48)
TABELA 3.4
ATIVIDADES ITENS PONTUAÇÃO

Intestino Incontinente (ou necessita de enema) 0
Acidente ocasional (uma vez por semana) 1
Continente 2
Bexiga Incontinente, ou caracterizado por ser incapaz de usar o 0

banheiro sozinho
Acidente ocasional (no máximo uma vez por 24 horas) 1
Continente 2
Cuidados Necessita de auxílio para realizar os cuidados pessoais 0

pessoais Independente face/cabelo/dentes/barba (instrumentos 1
municiados)
Uso do Dependente 0
toalete Necessita de algum auxílio, mas realiza algumas atividades 1
sozinho
Independente (vestir-se, enxugar-se) 2
Alimentar-se Incapaz 0
Necessita de auxílio para cortar alimentos, passar manteiga etc. 1
Independente 2
Transferir-se Incapaz, não apresenta balanço para sentar-se 0

(da cama Auxílio maior (uma ou duas pessoas, auxílio físico), consegue 1
para a sentar-se
cadeira e Auxílio menor (verbal ou físico) 2
vice-versa) Independente 3
Mobilidade Imóvel 0
Independência com cadeira de rodas, incluindo os cantos 1
Caminha com auxílio de uma pessoa (verbal ou físico) 2
Independente (mas pode ser utilizado qualquer tipo de auxílio; 3
por exemplo, bengalas)
Vestir-se Dependente 0
Necessita de auxílio, mas pode vestir-se quase sem auxílio 1
Independente (incluindo botões, zíper, cadarço etc.) 2
Uso de Incapaz 0
escadas Necessita de auxílio (verbal, físico, levando auxílio) 1
Independente 2
Banho Dependente 0
Independente (ou no chuveiro) 1
96
Índice de Barthel para AVDs: diretrizes

TABELA 3.4 (cont.)
1. O índice deve ser usado como registro do que o paciente FAZ, não como registro do que o paciente PODERIA FAZER.
2. O objetivo principal do índice é estabelecer graus de independência de qualquer tipo de auxílio, físico ou verbal, por
menor que seja e por qualquer razão.
3. A necessidade de supervisão acarreta ao paciente a NÃO independência.
4. O desempenho do paciente deve ser estabelecido utilizando-se a melhor evidência disponível. Pacientes, familiares,
amigos e enfermeiros são as principais fontes de respostas, mas a observação direta e o senso comum também são
importantes. No entanto, testes diretos não são necessários.
5. Normalmente o desempenho do paciente pelo período de 24-48 horas precedentes é a observação mais importante,
mas, ocasionalmente, a observação por longos períodos pode ser relevante.
6. Categorias médias implicam que o paciente supra mais de 50% do esforço.
7. O uso de auxílio para ser independente é permitido.
Escala de Lawton para atividades instrumentais

de vida diária (AIVDs) (28)
TABELA 3.5
ATIVIDADES ITENS PONTOS

Você pode preparar Com independência; 2
suas refeições por com algum auxílio; ou, 1
conta própria? você é completamente inábil para preparar suas refeições? 0
Você pode realizar suas Com independência; 2
tarefas de casa ou seus com algum auxílio; ou, 1
trabalhos manuais por você é completamente inábil para realizar as tarefas 0
conta própria? caseiras?
Você consegue lavar Com independência; 2
suas roupas? com algum auxílio; ou, 1
você é completamente inábil para lavar suas roupas? 0
Você consegue tomar Com independência (doses corretas nos horários 2
medicamentos determinados);
prescritos pelo médico com auxílio (alguém prepara o medicamento ou lembra-o 1
por conta própria? de tomá-lo); ou,
você não consegue tomar medicamentos prescritos pelo 0
médico por conta própria?
Você consegue chegar Com independência; 2
a locais nos quais é com algum auxílio; ou, 1
necessário caminhar você é completamente inábil para viajar a menos que 0
para cobrir a distância? arranjos especiais sejam feitos?
Você consegue ir Com independência; 2
à padaria? com algum auxílio; ou, 1
você é completamente inábil para ir à padaria? 0
Você consegue Com independência; 2
manusear seu dinheiro? com algum auxílio; ou, 1
você é completamente inábil para manusear seu dinheiro? 0
Você consegue usar Com independência; 2
o telefone? com algum auxílio; ou, 1
você é completamente inábil para usar o telefone? 0
97
História familiar, social e econômica

Déficits nas AVDs e nas AIVDs indicam a necessidade de informações
adicionais sobre as condições socioambientais do paciente. Quando os idosos
começam a ter necessidade de auxílio para realizar tais atividades, o risco de
se tornarem dependentes aumenta muito.
A história familiar dever ser focalizada para doenças típicas de idosos
com padrões hereditários (doença de Alzheimer, câncer, diabetes). A idade de
início dessas doenças nos familiares deve ser anotada.
A história social inclui, inicialmente, a avaliação do padrão da habitação
do paciente (número de quartos, presença ou não de água encanada, esgoto,
casa térrea ou sobrado, presença ou não de escadas, elevadores, aquecedores,
ar-condicionado etc.), que deve ser checado se possível com uma visita in loco.
A ergonomia da casa também deve ser observada, principalmente em relação
aos objetos que podem provocar quedas. Problemas com a arquitetura e as
condições ergonômicas da casa devem ser identificadas para que alterações
sejam sugeridas como parte do protocolo de tratamento. A descrição de um
dia normal, incluindo atividades como leitura, trabalho, exercícios, televisão e
a interação com outras pessoas, proporciona valiosas informações. O paciente
deve ser questionado sobre a freqüência e a natureza de seus contatos sociais
(amigos, grupos da terceira idade), visita de familiares, participação religiosa
ou espiritual. O grau de independência do paciente em realizar essas ativida-
des deve ser checado. Se o paciente depender de auxílio de outra pessoa para
se locomover para seus encontros sociais, deve-se checar primeiramente se é a
família quem o assiste e como se estabelece essa relação, ou seja, a atitude do
paciente frente à família e vice-versa. O mesmo procedimento deve ser estabe-
lecido quando o suporte ocorre por conta de outras pessoas (grupos de tercei-
ra idade, veículos de instituições de caridade).
O tipo de relacionamento conjugal (solteiro, casado, divorciado, amasia-
do) também deve ser observado. Nesse aspecto do comportamento social, o
padrão sexual do paciente deve ser questionado com bastante tato e sensibili-
dade, mas as informações que podem ser obtidas podem auxiliar na observa-
ção do comportamento psicológico (grau de satisfação pessoal, por exemplo)
e na avaliação de possíveis doenças sexualmente transmissíveis.
O consumo de cigarro e álcool é outro importante fator do comporta-
mento social a ser observado. O risco do idoso adormecer enquanto fuma e
provocar incêndio é grande.
Avaliação da dor
Idosos que relatam dor freqüentemente apresentam múltiplos problemas
de saúde e fontes potenciais de dores variadas, tornando o diagnóstico e o tra-
tamento da dor mais dificultosos nesse tipo de paciente. A comunicação da
dor pelo idoso aos familiares e aos profissionais que o assistem pode estar
98
prejudicada por disfunções cognitivas, concomitância de outras doenças, ex-

trema fragilidade física, depressão, alterações na audição e na fala, conceito
pessoal e dos que o cercam de que a dor é “normal” na velhice, de que seja
inalienável à doença, de que não é possível ou é muito difícil de controlá-la e
pelo desejo de não incomodar o cuidador.
Complicações bastante comuns em idosos relacionadas com a dor in-
cluem depressão, fadiga, perturbação do sono, dificuldade de deambulação,
descontrole esfinctérico, reabilitação comprometida, uso de muitos medica-
mentos e diminuição da socialização. O controle e o tratamento da dor pode
estar comprometido pela falta de recursos e de habilidade do terapeuta em li-
dar corretamente com dor. Por isso, torna-se necessário uma acurada avalia-
ção da dor durante o procedimento inicial da avaliação (anamnese), para o
melhor direcionamento do exame físico, embora muitos autores considerem
a avaliação da dor parte do exame físico. Na nossa concepção de avaliação do
idoso, achamos melhor avaliar a dor como mecanismo precursor do exame
físico.
Classificação
“Dor é uma experiência multidimensional que envolve aspectos quanti-
tativos, sensitivos e hedônicos” (45).
A dor, em geral, é considerada produto da nocicepção ou da desaferenta-

ção, ou seja, como sintoma de doença. Normalmente a nocicepção difere da
dor, do comportamento doloroso e do sofrimento. A nocicepção é um proces-
so em que um estímulo relacionado com a ativação de nociceptores é expe-
renciado como dor. Dor envolve consciência, abstração seletiva, interpretação
e aprendizado. É um processo perceptual que integra a modulação de um
grande número de fenômenos.
A dor pode ser classificada em aguda e crônica. Dor aguda é caracterizada
por um surto repentino de curta duração e, normalmente, é conseqüência de
uma lesão tecidual. A dor aguda tem uma função biológica fundamental de
alerta e proteção do organismo contra as agressões do meio externo. Em geral,
desaparece com a resolução do processo patológico. Apresenta-se bem de-
lineada espacial e temporalmente, e associa-se com alterações neurovegetati-
vas gerais que incluem bradi ou taquicardia, hiper ou hipotensão arterial, su-
dorese ou anidrose, palidez ou vasodilatação generalizada, expressão facial de
desconforto, agitação psicomotora, ansiedade e anormalidades neuroendócri-
nas. As causas e a fisiopatologia da dor aguda normalmente são óbvias (trau-
mas, cirurgias etc.). Dor crônica é aquela que persiste além do tempo razoável
para a cura da lesão causal ou é decorrente de processos patológicos crônico-
degenerativos, como neuropatias diabéticas, osteoartrite, osteoporose, entre
outras patologias, que a tornam contínua ou recorrente. A dor crônica é vaga
e mal delineada, com duração de meses ou anos e, em geral, devido à adapta-
ção funcional dos sistemas neuronais, não se associa às anormalidades neuro-
vegetativas gerais. Esse tipo de dor é a causa de prolongada incapacidade labo-
99
rativa, de alterações das atividades físicas, do sono, do apetite e da vida afetiva.

A alteração do humor mais marcante decorrente da dor crônica é a depressão.
A classificação da dor como aguda e crônica é, no entanto, incompleta,
porque não se aplica à dor episódica que ocorre, por exemplo, em doentes
com cefaléia e na crise de anemia falciforme; não se aplica também à dor de-
corrente de afecções que naturalmente progridem e resultam em síndromes
dolorosas agudas em adição às crônicas, como ocorre nas doenças oncológi-
cas e reumatológicas. Portanto, além de aguda e crônica, a dor pode ser recor-
rente, crônica agudizada e crônica progressiva.
Para o melhor direcionamento dos objetivos de tratamento, as dores
também podem ser classificadas de acordo com os seguintes mecanismos pro-
postos (Tab. 3.6):
a) nociceptivos: causadas por receptores específicos de dor;

b) neuropáticas: causadas por danos provocados em nervos ou no trajeto
dos mesmos;
c) não-específicas ou variadas: causadas por mecanismos desconhecidos
ou múltiplos;
d) mediadas psicologicamente: causadas por fatores psicológicos que
apresentam maior influência no início do surto, caracterizando-se por
severidade, exacerbação e manutenção do quadro doloroso.
100
Classificação
da dor (16)
TABELA 3.6
TIPO EXEMPLO
Nociceptiva Dor devido a traumas ou queimaduras

Dor devido a infecções ou inflamações
Dor devido a quadros isquêmicos
Dor devido a mecanismos deformadores, de pressão ou distensão
Dor devido a artropatias (artrite reumatóide, osteoartrite, gota,
artropatias pós-traumáticas, síndromes mecânicas da coluna e do
pescoço)
Mialgias (por exemplo, devido a síndromes dolorosas miofasciais)
Dor devido a desordens inflamatórias não-articulares (polimialgia
reumática)
Dores provenientes de órgãos internos e vísceras
Neuropáticas Dores do sistema nervoso periférico

Neuralgia pós-herpética
Neuralgia trigeminal
Polineuropatia diabética
Dor pós-amputação (dor fantasma)
Dores do sistema nervoso central
Dor pós-acidente vascular cerebral (“dor central” ou dor talâmica)
Dor mielopática ou radiculopática (devido a esclerose múltipla,
estenose espinhal, aracnoidite ou fibrose na bainha da raiz
nervosa)
Dores do sistema nervoso simpático
Distrofia simpático reflexa
Causalgias (síndromes dolorosas do compartimento regional)
Misturadas ou Dor de cabeça crônica recorrente (dores de cabeça tensionais,

inespecíficas dores de cabeça migrantes, dores de cabeça mistas)
Síndromes dolorosas vasculopáticas (vasculite dolorosa)
Psicologicamente Desordens somáticas

mediadas Reações histéricas
101
Localização da dor
A localização e a distribuição da dor são extremamente importantes para
o direcionamento do exame físico, além de auxiliarem na compreensão da fi-
siopatologia da queixa dolorosa do paciente idoso. A dor central, muitas ve-
zes, é de localização difusa, sentida em grandes áreas do corpo, embora possa
estar restrita a uma mão ou parte dela. A dor neuropática decorrente do HIV
e da doença diabética freqüentemente é distal, simétrica e acomete vários ner-
vos. Na infecção pelo herpes-zóster, a dor refere-se ao território do nervo aco-
metido. Para a aferição do local da dor, os diagramas corporais podem ser
muito úteis (Fig. 3.2). O uso desses diagramas aumenta a precisão da localiza-
ção da dor e melhora a diferenciação dos aspectos de dor (localizada, referida,
irradiada, superficial e profunda). Alguns profissionais recomendam que o
próprio paciente registre o local de sua dor nos diagramas. Figuras humanas
com exposição frontal, dorsal ou lateral são apresentadas aos pacientes, que
localizam os pontos de dor e assinalam as diferentes qualidades sensitivas e as
intensidades da dor.
Diagrama
postural (46)
FIGURA 3.2
102
A identificação da dor e o diagnóstico, quando possível, devem consti-

tuir-se como parte rotineira da avaliação do paciente idoso. Nesse tipo de pa-
ciente, a avaliação pode estar comprometida por doenças concorrentes, su-
pressão de sintomas e o próprio declínio cognitivo. A dor no paciente idoso
gera um espectro de manifestações observáveis que permite ao terapeuta ter a
percepção de que o idoso está sofrendo. A lesão inicial desencadeia comporta-
mentos reflexos que, com o passar do tempo, podem ser mantidos. Esses com-
portamentos, chamados de comportamentos dolorosos, incluem as expressões
verbais, as vocalizações paralingüísticas, a atividade motora e neurovegetativa,
as expressões faciais, as gesticulações e os ajustes posturais.
A avaliação inicial da dor é freqüentemente dificultada em avaliações reali-
zadas na casa do idoso, na qual os registros médicos, os procedimentos diagnós-
ticos e as facilidades para realizar ou requisitar outros procedimentos diagnósti-
cos não estão disponíveis. Para alguns pacientes, hospitalizações curtas podem
ser necessárias para estabelecer um diagnóstico mais preciso, para formular
um plano de tratamento e para estabelecer o controle da dor.
A medida objetiva da dor do paciente idoso pode ser realizada quantifi-
cando os comportamentos em ambientes hospitalar, escolar, profissional, re-
creacional e domiciliar. Consiste em aferição dos comportamentos do pacien-
te durante as atividades habituais. Essa medida pode compreender a
observação da intensidade, da duração e da freqüência dos comportamentos
dolorosos, a vocalização (choro ou gemido), as expressões faciais (contor-
ções), os movimentos e a postura do corpo e dos seus segmentos, a evitação
de posições, os padrões de atividade de vida diária e de vida prática (sono, ali-
mentação, movimentação, recreação), o desempenho para a execução de tare-
fas gerais (movimentos dos segmentos do corpo, ato de subir escadas, ato de
sentar-se, ato de caminhar), as atividades laborativas, a demanda por medica-
ções ou outros procedimentos analgésicos, o relacionamento interpessoal, o
humor etc.
A intensidade da dor pode ser medida quantitativamente usando várias
escalas de dor. As escalas podem ser utilizadas para avaliar a dor do paciente
idoso no momento da entrevista, a ocorrência de dor nas últimas 24 horas, a
pior dor que ocorreu durante a última semana e as dores mais intensas e mais
fracas. É importante ressaltar que, quando a avaliação se refere ao passado, os
valores dos escores podem ser influenciados pelas atividades e pela memória
dos idosos. A intensidade da dor, no momento da entrevista, pode servir de
ancoradouro que influencia a mensuração da condição dolorosa. Cabe lem-
brar que parcela dos pacientes idosos não é capaz de discriminar a dor entre
os pontos de uma escala. Em algumas situações, os doentes podem perseverar
no uso de palavras ou números, apesar da existência de dados sugestivos de
mudança clínica. Em geral, em torno de 80% dos pacientes idosos, incluindo
aqueles com significante prejuízo cognitivo, podem fornecer informações
conclusivas para o diagnóstico da intensidade da dor usando escalas como as
escalas visuais analógicas (Figs. 3.3 e 3.4) e a escala gráfica visual (Fig. 3.5).
103
Escala visual analógica

(escala descritiva simples) (50)
FIGURA 3.3
Sem Mínima Moderada Severa Muito Pior dor

dor severa imaginável
Sem Pior dor

dor imaginável
Escala visual analógica

(escala numérica) (50)
FIGURA 3.4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Pior dor
dor imaginável
Escala gráfica
visual (50)
FIGURA 3.5
0 1 2 3 4 5
0 = Feliz, sem dor
1 = Dor que machuca muito pouco
2 = Dor que machuca um pouco mais
3 = Dor que machuca muito
4 = Dor que machuca muito mais
5 = Dor que machuca muito mais que se possa imaginar
104
Normalmente, pelo fato dos idosos apresentarem prejuízo na memória e

dificuldade de integração das experiências de dor através dos tempos, o regis-
tro da dor e sua ocorrência por meio do auto-relato, da descrição verbal ou
por diários, são métodos mais adequados para esses pacientes. Esses procedi-
mentos podem identificar padrões de dor que são modificados por medica-
mentos ou ajustes na sua dosagem, tratamentos placebos ou equipamentos
necessários para aliviar a dor e o humor durante o período do dia (Quadro
3.1). Ocorrem discrepâncias entre os registros dos doentes e o relato dos fami-
liares. Doentes com dor crônica, por exemplo, relatam utilizar mais medicações
que o necessário. A observação do comportamento doloroso pode também ser
realizada pelos profissionais de saúde durante períodos curtos ou durante in-
tervalos de tempo preestabelecidos, mas é pouco prática para o uso clínico.
Diário de atividades para avaliação de pacientes

com dor (Liga de Dor do HC–FMUSP) (46)
QUADRO 3.1
Nome: Registro: Diagnóstico:

Data: ATIVIDADES INTENSIDADE
HORA DORMINDO DEITADO SENTADO EM PÉ ANDANDO DA DOR (0-10)
8–9
9–10
10–11
11–12
12–13
13–14
14–15
15–16
16–17
17–18
18–19
19–20
20–21
21–22
22–23
23–24
0–1
1–2
2–3
3–4
4–5
5–6
6–7
7–8
TOTAIS
105
Ainda há incertezas sobre a possibilidade de se padronizar o significado

de alguns comportamentos. As escalas de auto-relato sobre atividades de vida
diária e vida prática possibilitam colher dados de interesse clínico mais abran-
gentes. As alterações nas atividades de vida diária são indícios da magnitude
do quadro álgico e tendem a melhorar com o controle do sintoma. Entretan-
to, essas escalas não avaliam a dor e sim comportamentos, que podem ser mo-
dificados pelas alterações das expressões das afecções primárias e por outras
razões que não sejam necessariamente a dor. Os comportamentos sofrem
também influência dos ambientes nos quais são avaliados, dificultando a se-
paração das avaliações comportamentais do contexto dos ambientes onde os
dados são coletados, o que limita a habilidade dos investigadores para genera-
lizar os achados. Apesar das dificuldades apresentadas, a avaliação do com-
prometimento das atividades advindo da dor torna-se fundamental, pois as
atividades de vida diária e de vida prática são instrumentos norteadores de
qualquer avaliação e tratamento direcionados para o paciente idoso. Existem
instrumentos muito difundidos para a avaliação desse tipo de comprometi-
mento, como o Wisconsin Brief Pain Questionnaire (46) (Quadro 3.2).
Inventário para dor

de Wisconsin (46)
QUADRO 3.2
Responda as questões abaixo de acordo com as instruções:

1) Durante a vida, a maioria de nós apresenta dor de vez em quando (cefaléia, dor de
dente). Você teve, hoje, dores diferentes dessas?
a) sim b) não
2) Marque sobre o diagrama, com um X, as áreas onde você sente dor, e onde a dor é
mais intensa.
106
3) Circule o número que melhor descreve a pior dor que você sentiu nas últimas 24 horas.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
QUADRO 3.2 (cont.)
Sem dor Pior dor imaginável
4) Circule o número que melhor descreve a dor mais fraca que você sentiu nas últimas 24
horas.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) Circule o número que melhor descreve a média de sua dor.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6) Circule o número que mostra quanta dor ocorre agora.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7) Que tratamentos ou medicações você está recebendo para dor?
8) Nas últimas 24 horas, qual a intensidade de melhora proporcionada pelos tratamentos

ou medicações. Circule a porcentagem que melhor mostra o alívio que você obteve.
0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Sem alívio Alívio completo
9) Circule o número que descreve como, nas últimas 24 horas, a dor interferiu na sua:
Atividade Não 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Interfere

geral interfere totalmente
Humor Não 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Interfere
interfere totalmente
Habilidade Não 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Interfere
de caminhar interfere totalmente
Trabalho Não 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Interfere
Relacionamento Não 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Interfere
com outras interfere totalmente
pessoas
Sono Não 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Interfere

Apreciar Não 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Interfere
a vida interfere totalmente
107
A história psicológica e social também são importantes na avaliação da

dor. A depressão, a ansiedade e a diminuição da socialização acompanham
com freqüência quadros dolorosos e podem dificultar o diagnóstico da dor.
Muitos instrumentos de suporte estão disponíveis para auxiliar a avaliação de
quadros depressivos (Tab. 3.7). Embora não sejam instrumentos de avaliação
próprios da fisioterapia, eles poderão auxiliar no entendimento do medo e da
dor do paciente idoso. Para alguns desses pacientes, a dor pode representar
sua expiação por transgressões ocorridas no passado ou sugerir a aproxima-
ção da morte. Tais questões emocionais podem complicar o diagnóstico e o
tratamento da dor. Para muitos pacientes, copiar comportamentos e habilida-
des de outras pessoas torna-se crucial para sua existência; comportamentos
que auxiliam (atitude otimista) e prejudicam (isolamento social, valorização
de pequenos problemas) o tratamento e o controle da dor devem ser anota-
dos e posteriormente discutidos com a equipe interdisciplinar de atendimen-
to ao idoso.
Escala de depressão geriátrica

(formulário reduzido) (40)
TABELA 3.7
QUESTÕES SIM NÃO
1. Você está basicamente satisfeito com sua vida?

2. Você tem largado muitas de suas atividades e interesses?
3. Você sente sua vida vazia?
4. Você se sente freqüentemente aborrecido?
5. Você fica em bom estado de espírito a maior parte do tempo?
6. Você está com medo de que alguma coisa ruim possa acontecer com você?
7. Você se sente feliz a maior parte do tempo?
8. Você se sente freqüentemente impotente?
9. Você prefere ficar em casa em vez de sair e conhecer coisas novas?
10. Você sente que tem mais problemas com a memória que outras pessoas?
11. Você acha que é maravilhoso estar vivo agora?
12. Você se sente desvalorizado com a forma como você está agora?
13. Você se sente cheio de energia?
14. Você se sente sem esperança com a sua situação atual?
15. Você acha que a maioria das pessoas está melhor que você?
Escore: 0 a 15 Normal: 3 (± 2)
1 ponto para o NÃO nas questões 1, 5, 7, 11 e 13 Depressão moderada: 7 (± 3)
1 ponto para SIM nas demais questões Depressão severa: 12 (± 2)
108
Exame da performance física

O exame da performance física de pacientes idosos deve sempre ser pre-
cedido da anamnese e da análise da dor como seqüência lógica e didática de
uma avaliação, mas, como já relatado anteriormente, nem sempre o avaliador
conseguirá obter informações concretas a partir da anamnese e da análise da
dor. Portanto, o exame físico funcional deve ser o foco central da avaliação.
Além de identificar impedimentos (primários ou secundários) e inca-
pacidades, o exame físico funcional de pacientes idosos deve também “cen-
trar-se na performance física individual, particularmente para os fisiotera-
peutas, que normalmente objetivam em suas intervenções terapêuticas com
idosos a melhora no status funcional e a redução da morbidade” (47). Tor-
na-se importante ressaltar que o fisioterapeuta necessita identificar exata-
mente o(s) problema(s) principal(is) que afeta(m) o idoso, pois ficam facili-
tados todos os procedimentos relativos ao manuseio da avaliação (seleção
de testes de avaliação, compreensão dos resultados relativos ao status fun-
cional, objetivos do tratamento, tratamento propriamente dito) e o prog-
nóstico do paciente.
O impacto da avaliação da performance física como um todo no grau de
morbidade do paciente idoso é muito importante de se observar, pois deter-
mina o grau de efetividade e confiabilidade do processo de intervenção. Por
isso, a escolha correta dos testes e das medidas torna-se fundamental para a
efetividade de todo o processo de avaliação do paciente idoso. Alguns pesqui-
sadores (37;41), a partir de resultados de estudos realizados com idosos, defi-
niram três considerações importantes para a seleção dos testes e das medidas
de avaliação com idosos: 1) adequação para a população-alvo, 2) aspectos
práticos da administração dos testes, e 3) propriedades psicométricas.
Os objetivos e a forma tradicional de se realizar um exame físico não de-
vem ser abandonados na abordagem com pacientes idosos, mas não deve ser
o foco principal do exame, servindo como suporte fundamental para o exame
da performance física como um todo.
O exame físico neuromuscular tradicional, utilizado como ferramenta usual

para o estabelecimento de diagnósticos e determinação da severidade do dis-
túrbio, tem se mostrado um pobre indicador da capacidade funcional (32).
Todas as informações obtidas no exame físico devem ser direcionadas

para definir o perfil funcional da intervenção geriátrica, ou seja, o exame físi-
co com pacientes idosos deve ser direcionado para se descobrir potencialida-
des que permitam corroborar para melhorar o grau de morbidade e indepen-
dência dos mesmos.
Portanto, “o exame, tanto no nível dos impedimentos físicos (exame da
força muscular) como no nível funcional (deambulação), é o aspecto mais
importante no processo de tomada de decisão clínica em fisioterapia geriá-
trica” (42).
109
Exame do sistema musculoesquelético

O exame físico em geriatria tem como objetivo principal detalhar acha-
dos que possibilitem um mapeamento dos sistemas musculoesquelético e
neurológico periférico. Deve detalhar-se na busca de informações clínicas ob-
jetivas que possibilitem identificar impedimentos físicos (primários ou secun-
dários) que estejam envolvidos no processo de formação do distúrbio funcio-
nal. Todas as informações fornecidas neste capítulo deverão ser aplicadas ao
processo diagnóstico como um todo. Os componentes do exame físico estarão
delineados a seguir:
• Sinais vitais: como medida obrigatória para a avaliação de pacientes idosos,

deve-se verificar a freqüência cardíaca, a pressão sangüínea, a freqüência
respiratória e a temperatura. A freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial
(PA) devem ser verificadas em ambos os braços. Como vários fatores po-
dem interferir na pressão arterial, diversas verificações devem ser realizadas
na condição de repouso. A pressão arterial pode estar superestimada em
pacientes idosos principalmente pela rigidez arterial muito comum nesse
tipo de paciente. Essa condição de pseudo-hipertensão arterial deve ser
checada quando o paciente apresentar tanto a pressão sistólica como a
diastólica elevada. Em pacientes com pseudo-hipertensão, a artéria bra-
quial ou a radial pode ser ainda palpada após o esfigmomanômetro ser
inflado até um ponto maior que a pressão sistólica. Hipotensão ortostática
pode ser muito comum entre pacientes idosos que não são hipertensivos.
Todos os pacientes devem ser checados nesse tipo de comportamento da
pressão arterial. Após a PA ser verificada com o paciente em supino, o
paciente deve ser observado por aproximadamente três minutos em posi-
ção ortostática; o resultado é positivo quando a PA sistólica tem uma que-
da igual ou maior que 20 mmHg. A freqüência respiratória normal para
pacientes idosos deve estar entre 16 e 25 respirações por minuto. Uma
freqüência maior que 25 respirações por minuto pode ser um sinal de
infecção do trato respiratório inferior, insuficiência cardíaca congestiva ou
algum distúrbio que será seguido por outros sinais e sintomas.
• Estado mental: como já abordado anteriormente, a avaliação do estado

mental torna-se importante para o avaliador determinar a confiabilidade
das informações obtidas, mesmo as relativas aos exames objetivos. Deve-
se, portanto, avaliar a orientação temporal, espacial e pessoal do paciente.
• Inspeção: uma minuciosa observação do paciente idoso deve ser reali-

zada logo que se inicia o primeiro contato visual, pois o exame físico
com esse tipo de paciente normalmente vai requerer mais tempo e pa-
ciência por parte do fisioterapeuta. Constituem-se em aspectos relevan-
tes na inspeção do paciente idoso: avaliação postural normal (tripla-
nar), observação de possíveis posturas antálgicas, observação da face,
medidas de circunferências (membros superiores e inferiores, pescoço,
110
ombros, quadris etc.), observação de edemas de tecidos moles, efusões

articulares, estado da pele, estado das unhas e espasmos musculares.
• Palpação: deve ser realizada de forma sutil e precisa, para que não se
mascare ou se reproduza um sintoma já preestabelecido. A palpação
tem por objetivo:
1) avaliar a sensibilidade, a flexibilidade e a densidade do tecido mole;
2) determinar a localização exata do sintoma doloroso e as áreas
correlatas;
3) determinar áreas de espasmos musculares adjacentes ao processo
doloroso que possam contribuir para a manutenção do mesmo;
4) encontrar pontos de edema ou efusão articular;
5) verificar a temperatura da pele na região afetada (sempre com o
dorso da mão).
• Amplitude de movimento: as amplitudes de movimento (ADM) ativa e

passiva devem ser avaliadas para se observar a contribuição da articula-
ção no impedimento primário ou secundário do movimento. “A unida-
de funcional do sistema musculoesquelético é a articulação e suas estru-
turas associadas: membrana sinovial e cápsula, ligamentos e músculos
que cruzam a articulação” (29). Por isso, a ADM tem um papel funda-
mental na compreensão dos problemas relacionados com o sistema mus-
culoesquelético. Além de se quantificar a ADM, deve-se observar:
1) presença de padrões capsulares versus não-capsulares de restrição
dos movimentos;
2) sensação terminal e resposta à dor durante a ADM passiva ao apli-
car superpressão;
3) movimentos articulares acessórios, sua sensação terminal e a res-
posta à dor.
• Força muscular: a avaliação da força muscular, por meio dos testes ma-
nuais, é um instrumento importante do diagnóstico, do prognóstico e do
tratamento dos distúrbios do sistema musculoesquelético, contribuindo
decisivamente para a seleção dos testes funcionais (ver adiante). Exis-
tem vários sistemas de graduação dos testes de força muscular disponí-
veis na literatura especializada. Adotaremos o sistema proposto por
Stolov e Hays (20), que se baseia na habilidade do músculo de mover,
contra a força da gravidade, a parte onde ele está ligado:
– Grau 5: Força normal. O músculo move a articulação que ele cruza
na amplitude total do movimento contra a gravidade e contra a “re-
sistência completa” aplicada pelo examinador.
– Grau 4: Força boa. O músculo move a articulação que ele cruza na
amplitude total de movimento contra a gravidade apenas com “re-
sistência moderada” aplicada pelo examinador.
– Grau 3: Força regular. O músculo move a articulação que ele cruza
na amplitude total do movimento apenas contra a gravidade.
111
– Grau 2: Força mínima. O músculo move a articulação que ele cruza na

amplitude total do movimento se o membro estiver posicionado de
modo que a força da gravidade não esteja resistindo ao movimento.
– Grau 1: Traço de força. A contração muscular pode ser vista ou pal-
pada, mas a força é insuficiente para produzir movimento mesmo
com a eliminação da gravidade.
– Grau 0: Força zero. Paralisia completa. Sem contração visível ou
palpável.
• Exame do sistema neurológico: o exame neurológico de um paciente ido-

so, similar a qualquer exame de um adulto, avalia os nervos cranianos, os
nervos periféricos, a função motora, a função sensorial e o status mental.
– Nervos cranianos: a avaliação pode ser complexa. Os idosos normal-
mente apresentam pupilas diminuídas; o reflexo das pupilas à ação da
luz pode estar mais lento e a resposta mitótica pupilar para a visão
próxima pode estar diminuída. Os desvios do olhar para cima, a uma
distância pequena, e para baixo podem estar levemente limitados. O
movimento dos olhos, quando seguem o dedo do fisioterapeuta du-
rante a avaliação do campo visual, pode apresentar-se irregular e com
solavancos. Os idosos apresentam freqüentemente uma diminuição
no olfato, principalmente pelos inúmeros casos de infecção respirató-
ria que ocorrem nesse período. O paladar também pode estar alterado
devido à diminuição do olfato, ou também pelo uso constante de me-
dicamentos, alguns dos quais diminuem a salivação. A audição pode
estar diminuída pelas dificuldades normais com os órgãos finais.
– Função motora: a avaliação inclui a força, a coordenação, o andar e
os reflexos. Os idosos normalmente podem parecer fracos durante
os testes de rotina, por isso, durante o exame físico, o fisioterapeuta
pode facilmente sobrepor uma força para a contração sustentada das
extremidades. Tanto o tônus muscular, mensurado por meio dos re-
flexos tendinosos profundos, como o volume de massa muscular po-
dem estar diminuídos, o que é comum, mas não quando acompa-
nha uma perda significativa da função motora. Com a idade, o
tempo de reação motora aumenta, particularmente em virtude da
condução mais lenta nos nervos periféricos. A coordenação motora
também diminui em razão de mecanismos centrais, mas, normal-
mente, essa diminuição ocorre subitamente e não causa deficiência.
Também com a idade, os reflexos posturais podem estar prejudica-
dos, tornando-se uma das causas das quedas.
– Função sensorial: as formas básicas de sensação avaliadas rotineira-
mente em pacientes idosos são sensação tátil superficial (toque leve),
dor superficial, temperatura e vibração. Essas sensações normalmen-
te estão comprometidas nos idosos, podendo prejudicar a função
motora.
– Status mental: o status mental é um componente-chave da avaliação
do idoso, e já foi abordado anteriormente neste capítulo.
112
Exame físico funcional

A avaliação da performance física é um dos componentes mais impor-
tantes na atenção aos cuidados de saúde de pessoas idosas,
particularmente para os fisioterapeutas cujo objetivo principal da interven-

ção terapêutica é normalmente melhorar o aspecto funcional do paciente
ou reduzir o grau de morbidade de uma determinada patologia, e até mes-
mo, aumentar a expectativa de vida (18;47).
A combinação de vários impedimentos funcionais comuns em pessoas

idosas pode levar à diminuição na habilidade de deambulação e ao aumento no
risco de quedas nessas pessoas. A avaliação física funcional de idosos deve cen-
trar-se em tarefas variadas que preconizem as atividades básicas e instrumentais
de vida diária, constituindo-se na melhor forma de se estabelecer um parâmetro
comportamental idêntico para a avaliação clínica e a intervenção proposta.
Os testes selecionados para a avaliação funcional de idosos neste capítulo
estão largamente difundidos na literatura especializada, com altos índices de
confiabilidade e validade para a aplicação clínica, tanto em idosos institucio-
nalizados como em idosos que vivem em comunidades. Os testes foram sele-
cionados segundo os seguintes critérios propostos por Vanswearingen e Brach
(47) e por Fritz e Wainner (18):
a) foram desenvolvidos para serem aplicados em idosos que vivem em co-

munidades ou em idosos institucionalizados;
b) as medidas podem ser aplicadas em qualquer tipo de consultório com um
mínimo de equipamento disponível, custo ou requerimentos especiais;
c) os testes foram descritos em estudos comparativos entre comunida-
des de idosos;
d) os testes apresentam padrões concretos de confiabilidade e validade;
e) os critérios (escores) para avaliar os resultados (positivo ou negativo)
apresentam-se claros e objetivos.
Entre os inúmeros testes desenvolvidos para avaliar o desempenho físico de

pacientes idosos (exame físico funcional), o fisioterapeuta deve sempre selecionar
aqueles que contemplem três aspectos importantes para o processo de avaliação
como um todo, quer individualmente quer em composição com outros testes:
a) o teste deve espelhar fielmente o desempenho físico nas atividades bási-

cas e instrumentais de vida diária de uma pessoa idosa;
b) o teste deve avaliar a mobilidade e o equilíbrio;
c) o teste deve ser saudável e representativo para as atividades físicas dos idosos.
Nesse aspecto, é importante salientar que pessoas idosas normalmente

apresentam limitações funcionais em virtude de impedimentos cardiopulmo-
nares, musculoesqueléticos e neuromusculares, e queixam-se freqüentemente
113
de cansaço, dispnéia, fadiga, fraqueza e dor durante as atividades básicas e

instrumentais de vida diária. Os testes máximos estão contra-indicados nesses
pacientes e nas pessoas idosas que não apresentam patologias, mas que nor-
malmente apresentam tanto o sistema cardiopulmonar como o musculoes-
quelético com a capacidade de reserva diminuída durante as atividades físicas.
Os testes submáximos são mais indicados, pois são capazes de determinar de
forma confiável e válida (31) a capacidade aeróbia máxima, o diagnóstico e as
limitações funcionais, avaliar com precisão os resultados dos protocolos de
tratamento estabelecidos e examinar as estratégias de reabilitação do desem-
penho físico, além do fato de apresentarem maior aplicabilidade (pela dimi-
nuição do estresse no paciente, reduzindo as queixas), maior conforto e segu-
rança para o paciente e para o terapeuta.
Apresentamos a seguir quatro testes válidos e confiáveis para a aplicação
clínica em consultórios, ambulatórios, centros de reabilitação e hospitais, que
podem direcionar o processo de avaliação física do paciente idoso, tornando,
dessa forma, mais exato e confiável todo o processo de tomada de decisões clí-
nicas envolvendo o idoso.
• Teste da performance física – TPF (34): é uma medida usual das ativida-
des de vida diária, incluindo as básicas e as instrumentais, na qual a per-
formance física é avaliada de forma global. Existem duas versões para o
teste: o TPF de sete itens e o TPF de nove itens. O TPF de sete itens consis-
te nas seguintes atividades: escrever uma sentença, simular a atividade de
comer, vestir e tirar uma jaqueta, girar 360 graus em pé, erguer um livro e
colocá-lo numa estante, pegar uma moeda pequena do chão, e caminhar
uma distância de 15,2 metros. O TPF de nove itens acrescenta duas tarefas
de subida de escadas: o tempo de subida de apenas um degrau e o tempo
de subida e descida e o número de degraus atingidos (máximo de 4). O
TPF leva aproximadamente dez minutos para ser administrado e requer
poucos e simples recursos de avaliação, tornando-se uma medida prática
em qualquer consultório. As atividades e os escores de pontuação são de-
monstrados na Tabela 3.8. O escore de avaliação é determinado por uma
escala de pontuação de 5 pontos (0-4), tendo como pontuação máxima 4
(“muito capacitado”) e mínima 0 (“incapaz de realizar a tarefa”). Os pon-
tos de corte da escala foram determinados pelo exame da distribuição dos
escores e, então, foram determinados pontos de corte facilmente identificá-
veis. A pontuação final varia entre 0 e 28 pontos no TPF de sete itens, e en-
tre 0 e 36 pontos no TPF de nove itens; pontuações mais altas determinam
performances melhores. O TPF envolve a performance de tarefas diárias
usuais, fato que melhora a compreensão do teste e diminui a necessidade
de instruções mais detalhadas. O público-alvo é constituído por idosos ins-
titucionalizados e idosos que vivem em comunidades. A utilização é volta-
da para monitorar a performance física, avaliar a possibilidade de quedas,
prescrever a necessidade de institucionalização e monitorar a expectativa
de vida (ou determinar a probabilidade de morte). As dimensões avaliadas
são as funções motoras fina e grossa do membro superior, o equilíbrio, a
114
mobilidade, a coordenação e a resistência. As AVDs específicas incluem:

comer, transferir-se e vestir-se. Em adição, os testes também mensuram as
capacidades necessárias para outras AIVDs que são difíceis de avaliar nos
consultórios; por exemplo, a força muscular do membro superior é neces-
sária para avaliar a performance do ato de lavar roupa; subir escadas é es-
sencial para o uso do transporte público.
• Teste de equilíbrio de Berg – BBT (Berg et al., 1989): foi desenvolvido para
ser uma medida de avaliação do equilíbrio destinada a pacientes idosos com
o objetivo de ser aplicada de forma segura, simples e, principalmente, reapli-
cável. Constitui-se em catorze tarefas relacionadas com as atividades básicas
e instrumentais de vida diária que necessitam de equilíbrio para serem reali-
zadas: transferir-se, sentar-se, levantar-se, manter-se em pé, inclinar-se para
a frente, girar 360 graus, sustentar-se em apenas uma perna, caminhar passo
a passo. As tarefas são pontuadas numa escala de 5 pontos (0 a 4), conside-
rando 4 como “performance normal” e 0 como “tarefa não realizada”; a
pontuação total varia de 0 (“equilíbrio prejudicado severamente”) a 56 (“ex-
celente equilíbrio”). Os idosos institucionalizados e os idosos que vivem em
comunidades são o público-alvo desse teste. O teste é utilizado para monito-
rar o status funcional referente ao equilíbrio, para avaliar o curso da doença
e a resposta ao tratamento, e para predizer o risco de quedas e a expectativa
de vida (ou a probabilidade de morte).
• Teste cronometrado de levantar-se e ir – TUG (32): mensura o tempo que

o indivíduo consome para levantar-se de uma cadeira com braços, cami-
nhar três metros, virar-se de frente para a cadeira (giro de 180 graus), vol-
tar para a cadeira e sentar-se novamente. A mensuração do teste ocorre em
razão do tempo percorrido (normalmente em segundos) para completar a
tarefa. Esse teste é aplicado em idosos institucionalizados e idosos que vi-
vem em comunidades, tendo como finalidade monitorar a habilidade de
mobilidade funcional de idosos, avaliar o nível de equilíbrio e predizer o
risco de quedas.
• Teste de caminhada de 6 minutos – 6MW (8;44): é uma modificação do

teste originalmente desenvolvido por Cooper, um teste de campo para de-
terminar o consumo máximo de oxigênio (VO2 máx). É um teste submáxi-
mo de medida da capacidade aeróbia. De fácil administração, o teste con-
siste em mensurar a distância máxima percorrida pelo indivíduo em seis
minutos. Deve ser aplicado em idosos institucionalizados e idosos que vi-
vem em comunidades, saudáveis ou portadores de distúrbios cardiovascu-
lares e respiratórios. O teste tem como objetivo avaliar e monitorar o nível
de resistência aeróbia de idosos saudáveis, e predizer o grau de morbidade
e mortalidade de pacientes que apresentam distúrbios cardiovasculares e
respiratórios (como as disfunções ventriculares, as insuficiências cardíacas
avançadas e as doenças pulmonares obstrutivas crônicas).
115
Teste de performance física —

planilha de pontuação (33)
TABELA 3.8
TESTE DA PERFORMANCE FÍSICA

ATIVIDADE/TAREFA
TEMPO (s) CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO
1. Escrever uma sentença < 10 s = 4 pontos
10,5 a 15 s = 3
15,5 a 20 s = 2
> 20 s = 1
Incapaz = 0
2. Simular o ato de comer < 10 s = 4 pontos
10,5 a 15 s = 3
15,5 a 20 s = 2
> 20 s = 1
Incapaz = 0
3. Erguer um livro e colocá-lo < 2 s = 4 pontos
em uma estante 2,5 a 4 s = 3
4,5 a 6 s = 2
>6s=1
Incapaz = 0
4. Vestir uma jaqueta e tirá-la < 10 s = 4 pontos
10,5 a 15 s = 3
15,5 a 20 s = 2
> 20 s = 1
Incapaz = 0
5. Pegar uma moeda pequena < 2 s = 4 pontos
no chão 2,5 a 4 s = 3
4,5 a 6 s = 2
>6s=1
Incapaz = 0
6. Girar 360° passos descontínuos = 0
passos contínuos = 2
inseguro = 0
seguro = 2
7. Caminhar 15,2 metros < 15 s = 4 pontos
15,5 a 20 s = 3
20,5 a 25 s = 2
> 25 s = 1
Incapaz = 0
8. Subir um degrau de escada < 5 s = 4 pontos
5,5 a 10 s = 3
10,5 a 15 s = 2
> 15 s = 1
Incapaz = 0
9. Subir escadas Número de degraus – subida e descida
Pontuação total (máxima de 36 para 9 itens e 28 para 7 itens)
116
Protocolo do teste de performance física

1. Solicitar ao paciente, quando for dada a voz de comando “vai”, escrever
a seguinte sentença: “As baleias vivem no oceano azul”. Cronometre o
tempo desde a voz de comando até o momento em que a caneta é le-
vantada no final da sentença. Todas as palavras devem estar inclusas e
legíveis. O período não precisa ser incluído para a tarefa ser considera-
da completa.
2. Cinco grãos de café são colocados em uma tigela, a 12,5 cm de distân-
cia da borda da mesa bem em frente ao paciente. Um frasco de café va-
zio é colocado na mesa do lado não-dominante do paciente. Uma co-
lher de chá é colocada na mão dominante. Solicita-se ao paciente, logo
após o comando “vai”, pegar os grãos, um de cada vez, e colocá-los no
frasco de café. O tempo deve ser cronometrado desde a voz de coman-
do até a colocação do último grão no fundo do frasco.
3. Coloque um livro pesado (ou objeto similar) na mesa em frente ao pa-
ciente. Solicite ao paciente, quando for dada a voz de comando “vai”,
colocar o livro numa prateleira acima do nível do ombro. Cronometre
o tempo entre a voz de comando e a colocação do livro na estante.
4. Se o sujeito está usando uma jaqueta ou um casaco de lã, solicite para
que seja tirado. Se não estiver usando, dê-lhe um jaleco. Solicite ao su-
jeito, na voz de comando “vai”, vestir a jaqueta (ou jaleco) alinhada-
mente em seu corpo, e tirá-la completamente logo após. Cronometre o
tempo desde a voz de comando até a retirada completa da roupa.
5. Coloque uma moeda pequena a aproximadamente 30 cm do pé domi-
nante do paciente. Solicite ao paciente, logo após a voz de comando “vai”,
pegar a moeda do solo e levantar-se. Cronometre o tempo entre a voz de
comando e a posição ortostática do sujeito (com a moeda na mão).
6. Com o paciente em um corredor ou em uma sala aberta, solicite ao pa-
ciente girar 360o. Avalie usando a escala da planilha do teste de perfor-
mance física.
7. Leve o paciente até a linha de saída/chegada da pista de teste de cami-
nhada (7,6 m para a frente e 7,6 m de volta). Após a voz de comando
“vai”, solicite ao paciente caminhar até a marca de 7,6 m, girar 180˚ e
voltar à linha de partida. Cronometre o tempo entre a voz de comando
e o retorno do paciente.
8. Leve o paciente até a escada de teste. Solicite ao paciente, após a voz de
comando “vai”, subir os degraus até que ele sinta-se cansado ou deseje
interromper o teste. Antes de iniciar a tarefa, alerte o paciente da possi-
bilidade do desenvolvimento de dores no peito ou de respiração curta,
e informe-lhe que qualquer uma dessas alterações devem ser comuni-
cadas. Acompanhe o sujeito durante todo o teste (subida e descida).
Cronometre o tempo desde a voz de comando até o primeiro pé alcan-
çar o primeiro degrau. Anote também o número de degraus (máximo
de quatro) atingidos (subir e descer, considera-se um degrau).
117
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122
Capítulo 4
Fisiologia do
exercício aplicada
ao idoso
A
despeito das várias teorias que procuram desvendar as causas ou os
processos biológicos subjacentes ao envelhecimento, muitos pesquisa-
dores em gerontologia têm baseado seus estudos sobre possíveis fato-
res associados a um prolongamento do tempo de vida, ou seja, um pretenso
retardo do processo de envelhecimento.
Três fatores têm despertado maior interesse nesse campo de pesquisa: a
restrição calórica, o nível de atividade geral e a atividade física. Desses, os re-
sultados mais consistentes para o alcance de maior longevidade advêm da
prática regular e sistemática de atividade física. Isso, por si só, revela uma im-
portância particular na compreensão dos principais benefícios inerentes à
prática regular de atividade física por idosos, contextualizando-a numa di-
mensão de estratégia tanto profilática como curativa para os distúrbios ou as
disfunções associadas ao envelhecimento.
123
Capacidade funcional, envelhecimento

e exercício
Os diversos sistemas orgânicos sofrem inúmeras perdas funcionais decor-
rentes do envelhecimento. Conforme ilustrado na Figura 4.1, o nível funcio-
nal geral do organismo, em indivíduos sadios sedentários, normalmente atin-
ge um ápice por volta de 25 a 35 anos de idade. Após esse período, inicia-se
um declínio da capacidade funcional geral, o qual mostra-se ligeiramente su-
til até aproximadamente os 40 anos, caracterizando, a partir daí, uma perda li-
near com o avanço da idade, ou seja, uma diminuição mais marcante e severa
do nível funcional geral.
Curva ilustrativa das mudanças na função

fisiológica que ocorrem com a idade (50)
FIGURA 4.1
As comparações são feitas contra 100% dos valores de jovens sedentários

Pessoa ativa Pessoa sedentária
120
Valor de 100%
100 sedentário
Nível geral da função
fisiológica (em %)
80
60
40
20
10 20 30 40 50 60 70 80 90
124
Fisiologia do exercício aplicada ao idoso
De acordo com a Figura 4.1, é importante notar que o comportamento

funcional, ou seja, a curva da capacidade funcional geral, apresenta aspecto se-
melhante em indivíduos sedentários e em indivíduos fisicamente ativos ao lon-
go de suas vidas, porém, os indivíduos fisicamente ativos sempre apresentam ní-
veis funcionais mais elevados quando comparados aos seus pares sedentários.
Portanto, a prática regular e sistemática de atividade física ao longo da vida não
evita a perda funcional geral associada ao envelhecimento, mas atenua essa per-
da, possibilitando, assim, a realização de uma variedade de tarefas motoras, co-
mumente não realizadas por idosos. Essa maior capacidade de trabalho no âm-
bito das tarefas motoras decorre do fato dos idosos fisicamente ativos ao longo
da vida apresentarem, em geral, um nível de funcionamento orgânico compará-
vel aos sedentários em torno dos 30 anos de idade. Obviamente, esse fato am-
plia consideravelmente as possibilidades de engajamento em uma ampla gama
de atividades recreacionais, sociais e laborais, contribuindo efetivamente para
um melhor nível de qualidade de vida do idoso e propiciando, acima de tudo,
maior independência e autonomia motora (69).
Vale lembrar que o nível geral de funcionamento do organismo reflete a
somatória da capacidade funcional de cada sistema fisiológico isolado. Assim,
uma melhora da função cardiovascular ou neuromuscular contribui para uma
elevação da capacidade funcional geral. Sob essa ótica, nota-se que as diferen-
ças em magnitude, mas não no formato, da curva funcional entre sedentários
e treinados ao longo da vida, devem-se claramente aos benefícios da prática
da atividade física sobre cada um dos sistemas funcionais.
Neste capítulo, serão discutidos alguns aspectos relativos aos benefícios
advindos da prática sistemática da atividade física sobre a capacidade funcio-
nal dos vários sistemas orgânicos, em especial dos sistemas cardiovascular,
respiratório, neuromuscular e metabólico.
Inicialmente serão apresentadas algumas características funcionais dos
vários sistemas de idosos sedentários em repouso e com exercício, partindo
posteriormente para a abordagem dos benefícios da prática da atividade física
sobre esses sistemas.
Sistema cardiovascular
O sistema cardiovascular sofre alterações marcantes com o envelheci-
mento, tanto em relação ao tecido cardíaco e às características do ciclo cardía-
co, como aos vasos sangüíneos e à hemodinâmica.
Inúmeras investigações científicas têm revelado efeitos altamente benéfi-
cos do exercício físico sobre a função cardiovascular em idosos, refletindo em
melhoras da reserva funcional e, conseqüentemente, da capacidade de ajustes
frente às mais variadas circunstâncias de demanda funcional, determinando
também a diminuição da sobrecarga funcional cardiovascular.
Antes de enfocar os benefícios da prática regular e sistemática de ativida-
de física sobre a função cardíaca em idosos, é oportuno o esclarecimento do
comportamento de algumas variáveis cardiovasculares em idosos sedentários
durante o repouso e durante os exercícios físicos submáximo e máximo.
125
Por meio dos dados expressos na Tabela 4.1, é possível notar que, com o
envelhecimento, as alterações mais marcantes da função cardiovascular du-
rante o repouso referem-se a um aumento do volume diastólico final (VDF) e
do volume sistólico (VS) para assegurar a manutenção do débito cardíaco
(DC) diante de uma discreta e não significativa redução da freqüência cardía-
ca (FC) (22). Conforme ilustrado na Tabela 4.1 e também na Figura 4.2, ocor-
re um aumento significativo dos valores de pressão arterial (PA) sistólica e
diastólica (em torno de 20%), do volume e do peso cardíaco. A diminuição do
volume sangüíneo também é uma importante peculiaridade do sistema car-
diovascular no idoso.
Parâmetros ventriculográficos em indivíduos normais.

Aspectos funcionais em repouso (22)
TABELA 4.1
Jovens Idosos
Freqüência cardíaca (FC) 73 2 69 3
Pressão arterial (PA) sistólica 121 3 38 5
Pressão arterial (PA) diastólica 82 2 86 3
Volume diastólico final (VDF) 132 8 143 10
Volume sistólico (VS) 84 6 96 7
Volume sistólico final (VSF) 48 4 47 4
Fração de ejeção (FE) 64 1 67 2
Débito cardíaco (DC) 6 0,4 6 0,4
Resistência vascular total 17 1 17 1,3
126
Alteração em variáveis cardiorrespiratórias e circulatórias

específicas de adultos sedentários e com o envelhecimento (69)
FIGURA 4.2
Pressão sangüínea sistólica e diastólica
Peso cardíaco
Volume cardíaco
Em repouso
Hemoglobina
Freqüência cardíaca
Pulso de O2
Volume sangüíneo
Ventilação expiratória forçada
Capacidade vital
Ventilação pulmonar
Freqüência cardíaca máxima
Débito cardíaco máximo

Exercício máximo
Freqüência respiratória máxima
Capacidade de difusão
VO2 máximo
-30 -20 -10 0 10 20 30
% alteração
O aumento de tecido colágeno e a diminuição de elastina, em conjunto

com uma maior deposição de cálcio na elastina, alteram a histologia da pare-
de vascular e ocasionam seu enrijecimento (55).
O aumento da pressão arterial (PA), decorrente dos processos arteros-
cleróticos, parece representar o evento primário desencadeador das demais
alterações da função cardíaca, as quais são inerentes ao envelhecimento
normal (65).
O aumento da PA sistólica é responsável pelo aumento da pós-carga car-
díaca, o que acarreta uma resposta adaptativa do coração, resultando em es-
pessamento da parede ventricular em função do tensionamento do miocárdio,
com conseqüente aumento do peso do coração (22). A hipertrofia ventricular
esquerda representa um importante mecanismo de adaptação do coração ao
aumento da PA, uma vez que possibilita aumento do volume sistólico, man-
tendo assim, o débito cardíaco de repouso em valores de normalidade.
127
Tão importante quanto o aumento do inotropismo cardíaco (força de

contração) para determinação do volume sistólico, é o aumento do volume
diastólico final. Este último aumento em idosos contribui decisivamente para
um aumento do volume sistólico em repouso, por meio do mecanismo de
Frank-Starling. O maior enchimento cardíaco nos idosos ocorre em função
de um aumento da fase de relaxamento isovolumétrico, com um aumento do
período diastólico, favorecendo o enchimento ventricular (56). Diferente dos
jovens, no entanto, o enchimento ventricular é menor em sua fase inicial, mas
é compensado com maior participação atrial esquerda durante a fase final.
Isso ocorre devido a um incompleto relaxamento ventricular durante a diás-
tole, o que leva a uma hipertrofia atrial esquerda para compensar o enchi-
mento diastólico contra uma pressão ventricular esquerda maior no período
diastólico (42).
Apesar de todas as alterações cardíacas e vasculares decorrentes do enve-
lhecimento, a função cardíaca é considerada clinicamente normal, uma vez
que o volume sistólico final e a fração de ejeção são mantidos em valores de
normalidade (42).
Durante a realização de um esforço físico, o padrão das respostas cardio-
vasculares do idoso também difere em alguma instância daquele observado
em adultos jovens. Segundo Spirduso (69), durante a realização de exercícios
submáximos, os idosos apresentam aumentos do débito cardíaco similares aos
adultos jovens, porém, por meio de mecanismos distintos. Rodeheffer et al.
(60) observaram que, nos idosos, a elevação do débito cardíaco em exercícios
submáximos devia-se aos maiores aumentos do volume diastólico final e do
volume sistólico, em comparação aos adultos jovens. Assim como no repouso,
este é um mecanismo de compensação para uma freqüência cardíaca também
menor em exercícios submáximos.
Ishida et al. (32) alertam ainda para o fato de as alterações cardiovascula-
res (principalmente aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial) e
respiratórias (discutidas adiante) apresentarem um retardo nos idosos (Fig.
4.3), fato que pode comprometer a falta de O2 para os músculos e o próprio
desempenho durante a continuidade da atividade submáxima. Taylor et al.
(71) postulam que esse aumento mais lento da freqüência cardíaca no início
do exercício estaria ligado a uma menor inibição do tônus parassimpático,
comprometendo o mecanismo da “retirada vagal rápida” que ocorre em adul-
tos jovens com o início do exercício. Apesar de necessitar de um tempo maior
para atingir um equilíbrio em relação à demanda funcional submáxima, as
respostas de pressão arterial são sempre maiores nos idosos que nos adultos
jovens.
128
Respostas ventilatórias antes, durante e após exercícios

voluntários e movimentos passivos (32)
FIGURA 4.3
Por 20 segundos em idosos e jovens (n = 13 para ambos os grupos). Valores expressos

em média ± DP. O tempo zero (0) indica o início do exercício.
Exercício voluntário Exercício passivo
18 ( /min)
Idosos Jovens
Ventilação
15
12
9
6
0,9 ( )
Volume
corrente
0,7
0,5
0,3
28 (Respirações/min)
Freqüência
respiratória
22
16
10
-20 0 20 40 -20 0 20 40
Tempo (s) Tempo (s)
Durante o exercício máximo, conforme observado na Figura 4.2, a fre-

qüência cardíaca máxima e o débito cardíaco máximo dos idosos situam-se,
em geral, em torno de 70 a 80% dos valores observados em adultos jovens se-
dentários. A diminuição de aproximadamente 30% do débito cardíaco máxi-
mo em idosos sedentários é conseqüência direta da diminuição da freqüência
cardíaca máxima, uma vez que o volume diastólico final e o volume sistólico
máximo permanecem mais elevados comparando-se aos adultos jovens se-
dentários, o que favorece o aumento considerável do débito cardíaco por
meio do mecanismo de Frank-Starling (54)
A menor resposta de freqüência cardíaca aos exercícios submáximo e
máximo decorre da diminuição da estimulação β-adrenérgica sobre o sistema
cardiovascular, a qual tem seu início a partir da terceira década de vida, tanto
em homens como em mulheres (41;63). A menor sensibilidade β-adrenérgica
nos idosos também é responsável pela diminuição da resposta vasodilatadora
periférica, que por sua vez, contribui para os maiores registros de pressão ar-
terial sistólica e diastólica durante o esforço máximo, em função do aumento
da resistência vascular periférica.
129
Sistema respiratório
Diferentemente do sistema cardiovascular, o nível de reserva funcional
do sistema respiratório não se constitui em fator limitante do desempenho
durante exercícios máximos ou próximos do máximo (2), exceto em situações
nas quais a restrição ou a obstrução sejam mais severas, configurando qua-
dros clinicamente patológicos. Dessa forma, as eventuais perdas da função
respiratória decorrentes do envelhecimento, em condições normais, não com-
prometem o desempenho de idosos, principalmente durante exercícios sub-
máximos.
O processo do envelhecimento não promove perdas muito marcantes da
função respiratória em situação de repouso, conforme demonstrado na Figu-
ra 4.4. Dos volumes e das capacidades pulmonares estáticos mensurados em
espirometria, as perdas mais significativas são observadas na capacidade vital.
Segundo Spirduso (69), a capacidade vital é diminuída em cerca de 4 a 5% a
cada década de vida após os 30 anos. O autor também afirma que o aumento
do volume residual em idosos saudáveis e não-fumantes é muito pequeno e
tem pouca significância para as funções cotidianas ou mesmo em exercícios
submáximos. A Figura 4.5 ilustra valores de capacidade vital em adultos jo-
vens e idosos de ambos os sexos.
Alterações dos volumes pulmonares

com o envelhecimento (69)
FIGURA 4.4
VRI = volume de reserva inspiratória CRF = capacidade residual funcional

CVF = capacidade vital forçada VR = volume residual
CPT = capacidade pulmonar total VC = volume corrente
VRE = volume de reserva expiratória
6
VRI
4
Litros, TCPS*
CVF CPT
3
VC
2
VRE CRF
1
Valores no envelhecimento
* Temperatura do corpo e pressão de saturação VR
0
130
Relação da capacidade vital

com o envelhecimento (69)
FIGURA 4.5
6 Homens Mulheres
5
Capacidade vital ( )
0
25 65 25 65
Idade (anos)
Na Figura 4.2 é possível ainda observar que ocorre uma diminuição do

VEF1.0(volume expiratório forçado) e VEF1.0/CVF (capacidade vital forçada),
importantes variáveis dinâmicas da função pulmonar.
Hagberg et al. (24) observaram uma diminuição mais marcante do VEF1.0
que da capacidade vital em idosos sadios.
Com relação às respostas do sistema respiratório durante o exercício, é
importante considerar a cinética das trocas gasosas e a ventilação pulmonar,
pois apresentam uma peculiaridade no idoso. Babcock et al. (4) demonstra-
ram um retardo significativo da cinética da ventilação e das trocas gasosas,
partindo-se do repouso ao exercício submáximo. Esse retardo é semelhante ao
observado em relação à freqüência cardíaca e à pressão arterial, discutidas an-
teriormente.
Na mesma linha de investigação, Ishida et al. (32) (Fig. 4.6) compararam
as respostas ventilatórias de idosos (± 66 anos) e adultos jovens, tanto para o
exercício dinâmico ativo como para movimentos passivos durante a fase I do
exercício. O tempo necessário para promover os aumentos do volume corren-
te e a ventilação nos idosos foi significativamente maior, assim como o tempo
necessário para retornar aos valores de repouso após o término do exercício.
Chick et al. (11) também reportaram esse tempo maior de recuperação da
função pulmonar em idosos após exercícios submáximos.
131
Respostas circulatórias antes, durante e após exercícios

voluntários e movimentos passivos (32)
FIGURA 4.6
Por 20 segundos em idosos e jovens.

Valores são média ± DP.
Exercício voluntário (VOL) Exercício passivo (PAS)

90 (batidas/min)
Freqüência cardíaca
Idosos Jovens
80
70
60
Pressão arterial diastólica Pressão arterial sistólica Pressão arterial média
106 (mmHg)
94
82
70
150 (mmHg)
140
130
120
110
86 (mmHg)
74
62
50
-20 0 20 40 -20 0 20 40
Tempo (s) Tempo (s)
132
O custo da respiração nos idosos também é maior para determinada in-

tensidade absoluta de esforço, e seu aumento é da ordem de 3 a 5% a cada
ano, após a terceira década de vida (60).
VO2máx e capacidade aeróbia
O VO2máx (consumo máximo de oxigênio) constitui-se na variável fisioló-

gica mais utilizada para avaliação da aptidão cardiorrespiratória, podendo ser
definido como a capacidade máxima do indivíduo de captar, transportar e
metabolizar o oxigênio nos músculos esqueléticos. Assim sendo, o VO2máx é a
variável fisiológica que melhor expressa a potência aeróbia máxima individual
(45). Matematicamente, o VO2máx pode ser expresso pela relação entre o débi-
to cardíaco máximo e a diferença artério-venosa máxima de O2, como segue:
VO2máx = DCmáx x diferença a-vO2máx
Dessa equação, depreende-se que o VO2máx tem como fatores determinan-

tes, um componente central, que é o débito cardíaco (DC) e um componente
periférico, representado pela diferença artério-venosa de O2. Assim, as altera-
ções cardíacas estruturais e funcionais características do envelhecimento, que
interferem com o débito cardíaco máximo, acarretarão mudanças do VO2máx e
da capacidade de desempenho às custas do metabolismo aeróbio. De maneira
semelhante, quaisquer alterações vasculares ou teciduais decorrentes do enve-
lhecimento, que promovam diminuição da diferença a-vO2, resultarão em
perdas da potência aeróbia máxima (VO2máx). De fato, a diferença a-vO2
declina com a idade. Um fator a ser ressaltado quanto a essa perda é a menor
eficiência do sistema cardiovascular em promover a redistribuição do fluxo
sangüíneo desde as vísceras, a pele e os músculos inativos para os músculos
em atividade durante um dado exercício físico (64).
Coggan et al. (12) descrevem ainda uma diminuição marcante da densi-
dade capilar como reflexo de uma redução entre 19 e 40% da razão capilar/fi-
bra e do número total de capilares nos músculos gastrocnêmios, de homens e
mulheres em torno dos 65 anos. Obviamente, tal fato contribui decisivamente
para um declínio da diferença a-vO2. Também não se pode deixar de conside-
rar a diminuição da massa muscular total associada ao envelhecimento (dis-
cutida adiante), como fator responsável pela queda da diferença a-vO2, assim
como a diminuição da capacidade oxidativa muscular, ou seja, a capacidade
dos músculos utilizarem o oxigênio. A literatura apresenta certa controvérsia
a esse respeito. Houmard et al. (29) atestam para uma menor capacidade
muscular oxidativa em idosos, mas essa redução parece ser específica para de-
terminados grupos musculares. Seus estudos foram baseados no nível de ati-
vidade da enzima citrato sintetase. Por outro lado, Kent-Braun et al. (37) pos-
tulam que essa diminuição não seria conseqüência direta do envelhecimento,
mas, sobretudo, seria representativa das mudanças no padrão de uso dos
músculos esqueléticos em função do envelhecimento.
133
A partir dos dados acima expostos, pode-se esperar que o VO2máx apre-
sente um declínio considerável em função do envelhecimento. Tal suposição
encontra ampla sustentação na literatura.
O VO2máx apresenta uma redução de cerca de 0,4 a 0,5 ml/kg.min a cada
ano de vida em adultos sedentários (29;69). Esses valores representam uma
perda de aproximadamente 1% ao ano, portanto, entre 30 e 80 anos, a estima-
tiva de redução do VO2máx aproxima-se de 50%. A Figura 4.7 ilustra essa perda
em termos absolutos e relativos, assim como expressa sua correlação com a
diminuição da capacidade oxidativa dos músculos gastrocnêmios em idosos,
conforme relatado por Houmard et al. (29).
Relação do consumo máximo

de O2 (VO2 máx) com a idade (29)
FIGURA 4.7
Consumo máximo absoluto (VO2 máx absoluto)

VO2máx (ml/min)
5,0 r = -0,80
4,0 p < 0,001
3,0
2,0
1,0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Idade
Consumo máximo relativo (VO2 máx relativo)
VO2máx (ml/kg • min)
50 r = -0,85
40 p < 0,001
30
20
10
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Idade
A regressão do VO2máx ao longo da vida representa, obviamente, uma si-

tuação de perda progressiva da capacidade de trabalho e de engajamento em
uma diversidade de tarefas motoras. Vale lembrar que um consumo de oxigê-
nio de 13 ml/kg.min é necessário para manter uma vida independente (64).
Dessa forma, muitos indivíduos sedentários entre 65 e 85 anos, período o
qual se configura pela ocorrência das perdas mais severas, podem atingir ní-
veis críticos de consumo máximo de oxigênio (VO2máx), inviabilizando suas
próprias autonomias motoras. Em resumo, a diminuição do VO2máx com o en-
velhecimento advém da diminuição da freqüência cardíaca máxima, da massa
muscular, da capacidade de redirecionamento do fluxo sangüíneo e da capaci-
dade dos músculos utilizarem o O2.
134
Sistema cardiorrespiratório, VO2máx e exercício
Sabe-se, por meio de extensa literatura (19;50), que a prática sistemática

de atividade física promove uma série de respostas adaptativas no organismo,
respostas estas que se manifestam de maneira específica ao estímulo (exercí-
cio) aplicado (73).
Semelhante ao adulto jovem, o organismo do idoso também é susceptível
às transformações morfofuncionais inerentes à prática sistemática de atividade
física. Parte dessas alterações se processa no âmbito dos sistemas cardiovascular
e respiratório, mediante implantação de um programa de natureza aeróbia,
constando de exercícios dinâmicos (corrida, ciclismo, natação), que repercute
diretamente sobre o nível de expressão do VO2máx.
Segundo McArdle, Katch e Katch (50),
Entre os indivíduos idosos, um programa de atividade física pode melhorar

as propriedades cardíacas sistólica e diastólica e aumentar a capacidade ae-
róbia em níveis relativos semelhantes aos adultos mais jovens.
De fato, quando idosos sedentários (cerca de 62 anos) foram submetidos

a um período de treinamento aeróbio de dezesseis semanas em cicloergôme-
tro, houve melhora de 16% do VO2máx e aumento de 11% do volume plasmá-
tico (57).
Spina et al. (68) documentaram melhora do VO2máx da ordem de 19 e
22%, respectivamente, em homens e mulheres idosos sedentários, após nove
meses de treinamento aeróbio. Nota-se por meio desses resultados que, após
quatro a cinco meses de treinamento aeróbio composto de exercícios dinâmi-
cos, ocorre uma melhora sensível da capacidade aeróbia e, após esse período,
a evolução é menos pronunciada tendendo para uma ligeira estabilização.
Esse perfil de resposta assemelha-se ao perfil de adultos jovens.
Adicionalmente aos ganhos observados no VO2máx em idosos sedentários
submetidos a regimes de treinamento aeróbio, os resultados obtidos na litera-
tura também demostram que a prática de atividade física ao longo da vida
contribui de forma marcante para atenuação da perda do VO2máx decorrente
do envelhecimento.
Kasch et al. (35), em um estudo longitudinal, monitoraram o declínio do
VO2máx de um grupo de homens idosos fisicamente ativos num período de
dezoito anos de suas vidas. A média de declínio do VO2máx situou-se em torno
de 13%, um valor bastante inferior à queda de 41% observada no grupo-
controle, composto de homens idosos (52 a 70 anos) que não haviam realiza-
do atividade física durante o mesmo período de tempo.
É de consenso na literatura (50;69), que a atividade física é capaz de ate-
nuar, mas não evitar a perda do VO2máx em conseqüência do envelhecimento.
Apesar disso, em um outro estudo longitudinal conduzido por Kasch (36)
com indivíduos de meia-idade (45 a 55 anos), o autor observou que a prática
regular de atividade física ao longo de dez anos por esses indivíduos evitou o
declínio habitual de 9 a 15% do VO2máx para essa etapa da vida. Isso significa
135
que aos 55 anos, esses indivíduos dispunham dos mesmos valores de VO2máx
que aos 45 anos.
A análise do desempenho de atletas de endurance da categoria master
(acima de 50 anos) explicita de maneira mais criteriosa a realidade de atenua-
ção do declínio do VO2máx ao longo da vida. A consolidação de uma perda sig-
nificativamente menor do VO2máx parece depender da intensidade de treina-
mento durante os anos de vida. Pollock et al. (58) observaram perdas desde
54,2 para 53,3 ml/kg.min em atletas masters, os quais mantiveram níveis altos
de treinamento e competição durante um período de 10 anos. Atletas que di-
minuíram sensivelmente a intensidade de treinamento no mesmo período re-
portaram perdas desde 52,5 para 45,9 ml/kg.min. Essa perda, contudo, é sig-
nificativamente menor que aquela reportada entre idosos sedentários.
Apesar das importantes melhoras obtidas na função cardiovascular e no
VO2máx por meio da prática regular de atividade física aeróbia, tais benefícios
não se configuram como irreversíveis à medida que se interrompe a atividade.
O estudo de Pickering et al. (57) abordado anteriormente é bastante eluci-
dativo em relação a tal afirmação. Após quatro meses de destreinamento, todos
os benefícios advindos dos quatro meses anteriores de exercício foram perdidos,
ou seja, os valores de VO2máx retornaram aos níveis da situação pré-treinamento.
De maneira semelhante, Marti e Howard (49) reportaram perdas significativas
do VO2máx e aumentos igualmente significativos dos depósitos de gordura
corporal em atletas de endurance, os quais interromperam seus regimes de
treinamento ao final da carreira competitiva, por volta dos 30 aos 35 anos.
Adaptações cardiorrespiratórias do idoso ao exercício aeróbio
Evidentemente, todas as alterações do VO2máx relatadas neste capítulo

concretizam-se à base de uma ampla seqüência de eventos adaptativos, tanto
em nível central (coração) como em nível periférico (vasos sangüíneos e mús-
culos esqueléticos). Assim, o detalhamento desses eventos adaptativos centrais
e periféricos no idoso faz-se oportuno, uma vez que contribui para uma me-
lhor compreensão dos mecanismos subjacentes às alterações do VO2máx e tam-
bém favorece a manipulação de alguns componentes de carga de um progra-
ma de atividade física aeróbia voltada ao idoso.
Inicialmente, no que concerne às alterações cardíacas, deve-se considerar
as alterações funcionais determinantes do débito cardíaco máximo.
A freqüência cardíaca máxima não é influenciada pelo treinamento físico.
Cherubini et al. (10) relataram que o declínio da freqüência cardíaca máxima
ocorre tanto em idosos sedentários como treinados. Isso significa que a práti-
ca regular de atividade física aeróbia não reverte o quadro de diminuição da
sensibilidade β-adrenérgica evidenciado no idoso. A Figura 4.8 ilustra a res-
posta de freqüência cardíaca máxima em valores médios para indivíduos trei-
nados e sedentários jovens e idosos. Se a freqüência cardíaca máxima não é al-
terada com a prática de atividade física, o contributo efetivo para o aumento
do débito cardíaco máximo e, conseqüentemente, do VO2máx, deve advir do
aumento do volume sistólico máximo.
136
Freqüência cardíaca máxima em adultos

jovens e idosos treinados e sedentários (69)
FIGURA 4.8
Idades e DP dos avaliados foram: jovens treinados = 27,09 ± 2,36; jovens sedentários = 26,4 ± 1,98
idosos treinados = 61,6 ± 4,9; idosos sedentários = 59,1 ± 8,9
Freqüência cardíaca máxima (bpm)
200 Jovens Idosos
150
100
187,89 188,80 168,01 167,70
50
0
treinados sedentários treinados sedentários
Cherubini et al. (10) afirmam que o treinamento aeróbio promove au-

mento do volume diastólico final e do volume sistólico em idosos. Segundo os
autores, essa variáveis cardíacas são sempre maiores em idosos treinados que
em idosos sedentários. No estudo de Pickering et al. (57), o aumento de 16%
do VO2máx após dezesseis semanas de treinamento foi acompanhado de dimi-
nuição do diâmentro sistólico final, o que denota aumento da propriedade
inotrópica cardíaca, a qual correlacionou com o aumento do volume sangüí-
neo de cerca de 7%. Apesar dessa melhora, não foram verificadas alterações
significativas do volume diastólico final e do volume sistólico. No entanto, em
um estudo conduzido durante um período de tempo maior (12 meses), o
aumento da cavidade ventricular propiciou aumento do volume diastólico
final, maior eficiência do mecanismo de Frank-Starling e aumento do volume
sistólico (15). Ao que parece, a melhora da função ventricular no idoso é
diretamente dependente do período de atividade, não sendo evidenciada nos
primeiros quatro meses de prática. Isso representa um fator a mais para o en-
corajamento dos idosos na adoção de mudanças duradouras em seus hábitos
de vida, incorporando definitivamente a prática regular de atividade física ao
seu cotidiano.
Um aspecto interessante da função ventricular no idoso treinado é o fato
de ocorrer diminuição da participação da contração atrial na determinação
do volume diastólico final. A fase inicial de enchimento ventricular é maior
no idoso treinado comparando-se ao idoso sedentário, constatando o que al-
guns autores denominam de “perfil juvenil” do enchimento ventricular em
idosos fisicamente ativos (22).
137
É importante registrar que uma melhor resposta vasodilatadora periféri-

ca durante exercício (23) máximo observada em idosos treinados causa uma
diminuição da pós-carga cardíaca, fato que subsidia os aumentos do volume
sistólico e débito cardíaco máximos e, conseqüentemente, do VO2máx. Holloszy
e Kohrt (28) descreveram ainda um benefício da atividade aeróbia, no sentido
de atenuar o processo de enrijecimento da parede arterial decorrente do enve-
lhecimento, resultando em diminuições da pressão arterial em repouso.
Além dos fatores centrais discutidos acima, os fatores periféricos determi-
nantes do VO2máx também sofrem alterações marcantes com o exercício físico no
idoso. Larson e Bruce (43) relataram aumento da diferença a-vO2 em idosos
engajados em um programa de atividade aeróbia, em função de um aperfeiçoa-
mento do mecanismo de redirecionamento do fluxo sangüíneo para os músculos
ativos, além de uma melhora sensível da capacidade dos músculos extraírem
oxigênio do sangue, devido ao aumento da capacidade oxidativa muscular.
Jubrias et al. (34) verificaram que após seis meses de treinamento aeró-
bio, idosos de ambos os sexos (± 69 anos) exibiram aumentos de cerca de
31% da capacidade oxidativa dos músculos quadríceps. Entretanto, diferente-
mente dos adultos jovens, a melhora da capacidade oxidativa não foi acompa-
nhada de aumento do volume e da densidade mitocondriais, fato que sugere
peculiaridade de resposta do nível de atividade das enzimas do ciclo de Krebs,
principalmente da citrato sintetase no idoso.
No sistema respiratório também são verificados benefícios resultantes da
atividade física aeróbia. A porcentagem de ventilação voluntária máxima du-
rante exercício submáximo é aumentada (77), assim como a própria ventila-
ção máxima. Após submeterem homens idosos (72 anos) a seis meses de
atividade aeróbia em cicloergômetro, Babcock et al. (3) reportaram melhora
significativa da cinética ventilatória e das trocas gasosas (30%), assim como
do equivalente ventilatório de O2 (21%).
Adicionalmente às melhoras decorrentes do exercício crônico em idosos
sedentários, Hagberg et al. (24) verificaram valores significativamente maiores
de capacidade vital, ventilação voluntária máxima, capacidade pulmonar total
e VEF1.0 em idosos treinados (acima de 60 anos), comparando-se aos seus pa-
res sedentários.
De maneira geral, as melhoras da função respiratória nem sempre resul-
tam diretamente em acréscimos do VO2máx, exceto em casos de maior compro-
metimento pulmonar. Porém, alguns benefícios podem facilitar consideravel-
mente a realização de uma dada atividade, por exemplo, a aceleração da
cinética ventilatória e das trocas gasosas, ocasionando diminuição do déficit
de O2 no início do exercício submáximo.
Em resumo, pode-se constatar que a prática regular de atividade física aeró-
bia por idosos sedentários acarreta benefícios marcantes das funções cardiorres-
piratória e metabólica, os quais resultam na melhora do VO2máx individual. Além
disso, indivíduos que mantêm um nível de atividade física ao longo de suas vidas
conseguem atenuar sensivelmente as perdas decorrentes do envelhecimento. Por-
tanto, a idade avançada não deve representar um motivo para a pessoa opôr-se à
participação num programa de atividade física aeróbia.
138
Sistema neuromuscular
Da mesma forma que os sistemas cardiovascular e respiratório, o sistema
neuromuscular também é passível de perdas marcantes em função do enve-
lhecimento. Neste tópico, algumas das principais características da função
neuromuscular no idoso serão descritas e, posteriormente, serão apresentados
resultados destinados a investigar os efeitos do exercício resistido (muscula-
ção) sobre a função neuromuscular no idoso.
Grande parte dos estudos da função neuromuscular no idoso concentra-
se nas investigações sobre o comportamento da força muscular, que pode ser
definida como a capacidade do músculo de gerar tensão (7) e da qualidade
muscular, também denominada de tensão específica, a qual refere-se à força
por unidade de massa muscular (14), podendo constituir-se num melhor in-
dicador de função muscular que a força isoladamente. Existem algumas dife-
renças da capacidade de força dos diversos grupos musculares (ver adiante),
porém, pode-se estabelecer um padrão médio de força muscular em função
da idade, ou seja, uma curva teórica de envelhecimento para a força muscular,
conforme ilustra a Figura 4.9.
Curva teórica do desempenho da força

muscular com o envelhecimento (18)
FIGURA 4.9
Indivíduo treinado em força
Van
tage
m
Força muscular
de
tre
ina
me
nto
Normal
0 20 40 60 80 100
Idade (anos)
139
Pode-se notar que, normalmente, a força muscular em indivíduos seden-

tários atinge um pico entre os 20 e 30 anos, tendendo para uma diminuição
sutil e paulatina nos vinte anos seguintes. A partir dos 65-70 anos, porém, a
perda da força torna-se mais severa e é responsável pelos consideráveis défi-
cits motores observados em indivíduos nessa faixa etária (18). A Figura 4.9
evidencia, ainda, a curva de força em indivíduos treinados em força ao longo
da vida. Deve-se destacar inicialmente, a atenuação da regressão da força após
o período de pico (20-30 anos) e, acima de tudo, o potencial efeito do treina-
mento de força na prevenção da perda agravada de força a partir dos 65-70
anos, fato que ainda será discutido neste capítulo.
Com relação ao comportamento da força ao longo da vida, Harries e
Bassey (27) referem-se a um declínio em torno de 15% entre a sexta e a séti-
ma décadas e, após a sétima década, um declínio de cerca de 30% da força
máxima individual a cada década.
Frontera et al. (20), em um estudo longitudinal com duração de doze
anos, envolvendo homens idosos sedentários (idade inicial em torno de 65
anos), observaram declínios de 20 a 30% da força isocinética máxima dos
músculos extensores e flexores do joelho e do cotovelo (Tab. 4.2), durante
contrações com velocidades lentas (60°/s) e rápidas (240°/s). A variação per-
centual na diminuição da força deveu-se às diferentes velocidades de contra-
ção empregadas, com as maiores perdas ocorridas nas maiores velocidades de
contração. Westcott e Baechle (74) relataram perdas em torno de 15 a 20% da
força máxima em dez exercícios específicos de musculação, nas idades entre
50 e 70 anos.
Alterações longitudinais da força muscular

isocinética em homens idosos após 12 anos (21)
TABELA 4.2
% da Alteração/ Valor
n 1985-86 1997-98 Variação alteração
ano de P
Extensores do joelho
60°/s 9 161 ± 37 124 ± 39 -38 ± 24 -23,7 ± 14,6 -1,98 ± 1,22 0,001
240°/s 8 83 ± 23 62 ± 29 -24 ± 18 -29,8 ± 22,9 -2,48 ± 1,91 0,007
Flexores do joelho
60°/s 9 102 ± 34 72 ± 31 -30 ± 29 -28,5 ± 23,3 -2,37 ± 1,94 0,015
240°/s 8 63 ± 22 44 ± 27 -19 ± 23 -29,4 ± 35,4 -2,45 ± 2,95 0,03
Extensores do cotovelo
60°/s 9 40 ± 5 32 ± 8 -7 ± 7 -19,4 ± 18,6 - 1,61 ± 1,55 0,01
180°/s 8 26 ± 7 24 ± 9 -3 ± 10 -9,0 ± 36,8 -0,75 ± 3,06 0,43
Flexores do cotovelo
60°/s 9 39 ± 8 32 ± 7 -7 ± 7 -16,4 ± 18,7 -1,37 ± 1,56 0,022
180°/s 8 31 ± 8 22 ± 6 -9 ± 10 -26,5 ± 30,0 - 2,21 ± 2,50 0,027
Valores representam as médias ± DP em n • m somente para os voluntários que retornavam (n).
140
Além da força máxima, a força rápida, ou potência muscular, também

apresenta perdas significativas com o avançar da idade. A força rápida pode
ser definida como a capacidade do músculo de produzir força no menor tem-
po possível (7). A perda da potência muscular é um importante aspecto liga-
do à readequação postural mediante situações de queda em idosos.
Uma boa parcela dos estudos da potência muscular baseia-se na análise
da curva força-tempo. Alguns dados acerca das diferenças dessa curva em es-
tudos com adultos jovens e idosos estão expressos nas Figuras 4.10a e 4.10b.
Nota-se que tanto a potência muscular bilateral como a unilateral são preju-
dicadas com o envelhecimento, sendo que nas porções mais superiores da
curva força-tempo, as diferenças tornam-se mais pronunciadas, fato que elu-
cida claramente a sensível perda da força máxima com o envelhecimento.
Spirduso (69) afirma que concomitante à diminuição da velocidade de con-
tração do músculo, ocorre também uma queda sensível da velocidade de rela-
xamento muscular com a idade (Fig. 4.11).
A magnitude de perda da força muscular e a potência muscular no idoso
não é homogênea, considerando-se o sexo, os distintos grupos musculares e os
tipos de regimes de contração muscular (concêntrica, excêntrica e isométrica).
As mulheres expressam um declínio mais acentuado da força em relação aos
homens. Fleck e Kraemer (18) descreveram uma regressão da força de aperto
das mãos (força de preensão), de cerca de 3% ao ano nos homens e 5% ao ano
nas mulheres, após um estudo longitudinal com duração de quatro anos.
Em um estudo para verificação da qualidade muscular, Lynch et al. (48)
elucidaram as diferenças relacionadas com o sexo, os grupos musculares e os
tipos de contração, submetendo 703 homens e mulheres com idades entre 19
e 93 anos, a testes para mensuração do torque muscular em contrações con-
cêntricas e excêntricas dos membros inferiores e superiores. Os resultados ob-
tidos revelaram perda mais pronunciada da qualidade muscular nos membros
inferiores que nos membros superiores (aproximadamente 30%). Outros es-
tudos têm corroborado essa maior perda de força nos membros inferiores
(25). Lynch et al. (48) observaram ainda que a regressão da qualidade muscu-
lar foi mais marcante para as contrações concêntricas que para as excêntricas
em ambos os sexos. As contrações isométricas máximas (força estática) ten-
dem a expressar menor perda que as contrações isotônicas concêntricas e ex-
cêntricas máximas (força dinâmica) (69).
Fatores determinantes da perda de força e da potência musculares

no idoso
Quando se faz referência à força máxima produzida durante uma deter-

minada contração muscular, seja concêntrica, excêntrica ou isométrica, deve-
se ter em mente que alguns fatores neuromusculares e hipertróficos são dire-
tamente responsáveis ou determinantes dessa força. A força máxima está
vinculada à maior tensão que um grupo muscular pode gerar. Assim, quanto
maior o número de pontes cruzadas de miosina acopladas aos sítios ativos de
actina num dado momento, maior será a tensão gerada por esse músculo e,
141
Curvas de desenvolvimento
de força unilateral (18)
FIGURA 4.10a
Homens, 30 anos Homens, 50 anos Homens, 70 anos

Unilateral esquerda
600
500
Força média (N)
400
300
200
100
0
100 200 300 400 500
Tempo (ms)
Curvas de desenvolvimento
FIGURA 4.10b
de força bilateral (18)

Homens, 50 anos Homens, 70 anos
1.000
Força bilateral média (N)
800
600
400
200
0
100 200 300 400 500
Tempo (ms)
142
(a) Diagrama das propriedades contráteis do músculo íntegro in vivo

(b) Efeitos do envelhecimento sobre os perfis das curvas força-tempo (69)
FIGURA 4.11
a b
Velocidade
de contração Contração máxima
Jovem
Força isométrica
Força isométrica
1/2
tempo de Idoso
relaxamento
Tempo de Tempo Tempo

contração
conseqüentemente, maior a força produzida. Isso explica o papel de dois fato-

res na determinação da força máxima:
1) a área de secção transversa das fibras musculares e do grupo muscular

como um todo (hipertrofia muscular);
2) o número total de fibras musculares recrutadas ao mesmo tempo (coor-
denação intramuscular ou recrutamento motor).
Deve-se entender que a maior área de secção transversa das fibras muscula-
res é decorrente do aumento do número e do tamanho das miofibrilas e, por-
tanto, dos sarcômeros em paralelo. O aumento do número de sarcômeros em
paralelo advém do aumento da síntese de miofilamentos protéicos de actina e
miosina. Dessa forma, quanto maior a área das fibras musculares, maior será o
número de sarcômeros e filamentos de miosina e actina, maior a possibilidade
máxima de acoplamento actomiosínico e, conseqüentemente, maior a tensão
máxima gerada pelo músculo. De maneira semelhante, um maior número de
unidades motoras recrutadas simultaneamente também oferece maiores possi-
bilidades de interação actomiosínica e de tensão máxima a ser gerada.
Claramente, a área de secção transversa representa um componente mus-
cular determinante da força, ao passo que a capacidade de recrutamento mo-
tor representa um componente nervoso de controle da força máxima.
143
Um terceiro fator que também interfere com o nível de força máxima de

um grupo muscular é a proporção de fibras do tipo II (especialmente do sub-
tipo IIb) expressada por esse músculo. No entanto, esse é um fator muito
mais determinante da capacidade de potência muscular, em função das carac-
terísticas de altas velocidades de contração e relaxamento expressas por essa
fibras musculares.
Pelo exposto acima, é lógico supor que quaisquer alterações na massa
muscular, no nível de atividade das unidades motoras e na composição dos
vários grupos musculares, acarretarão mudanças na produção de força e po-
tência musculares. A seguir, serão descritas algumas alterações neuromuscula-
res estruturais e funcionais características do envelhecimento, que explicam as
perdas de força associadas à idade avançada.
O processo de envelhecimento é acompanhado de uma redução significa-
tiva da massa muscular, fenômeno denominado sarcopenia (16).
Spirduso et al. (69) compararam mulheres entre 20 e 70 anos de idade e de-
monstraram que a área de secção transversa do músculo quadríceps era cerca de
25% menor no grupo idoso. Em um estudo comparativo envolvendo 468 volun-
tários de ambos os sexos, com idades entre 18 e 88 anos, Janssen et al. (33) regis-
traram que a perda de massa muscular inicia-se na terceira década de vida. Os
autores advertem, no entanto, para o fato de essa perda tornar-se significativa so-
mente no final da quinta década (Tab. 4.3), momento que coincide com o agra-
vamento da redução da capacidade de força máxima, já discutido anteriormente.
O estudo também demonstrou que a sarcopenia é mais severa nos mem-
bros inferiores que nos membros superiores, o que pode explicar, em parte, a
maior perda de força nos membros inferiores.
A perda da massa muscular parece ser causada tanto pela diminuição da
área das fibras musculares individuais como pela diminuição do número de
fibras musculares (18), conforme mostrado nas Figuras 4.12a-b. Arabdjis et
al. (1) referem-se a uma perda de aproximadamente 5% do número de fibras
musculares com o envelhecimento, ao passo que Lexell et al. (47), em estudos
por meio de autópsias, estimaram cerca de 23% a diferença do número de fi-
bras musculares entre adultos jovens e idosos. As diferenças nos dados expres-
sos em alguns estudos podem decorrer das especificidades de respostas apre-
sentadas pelos diferentes grupos musculares analisados.
Eventos neuromusculares são notadamente responsáveis por essas perdas
da área e do número de fibras musculares. Balice-Gordon (6) referiu-se a uma
perda significativa de sítios pré e pós-sinápticos em músculos de ratos idosos
(24 a 36 meses). Esse fato representa maior instabilidade das junções neuro-
musculares, explicada pela diminuição da capacidade de brotamento e pela
adição de terminais nervosos com o envelhecimento. A autora descreve ainda
que a perda da capacidade de manutenção das sinapses deve-se, em grande
parte, à diminuição da expressão de neurotrofinas pelas fibras musculares.
A literatura também aponta para o fato de o declínio da área e do núme-
ro das fibras musculares ocorrer de forma mais acentuada nas fibras do tipo
II. Dessa forma, com o envelhecimento, estaria ocorrendo um remodelamento
da composição muscular, resultando em alterações marcantes das característi-
144
Sexo n Peso (kg) Altura Índice de Massa Massa Massa magra, Massa magra,
e idade (cm) massa corporal magra magra parte parte
(anos) (kg/m2) total (kg) relativa (%) inferior (kg) superior (kg)
TABELA 4.3
Mulheres
18-29 40 65,0 ± 16,8 164 ± 6 24,1 ± 5,3 21,8 ± 4,6 34,1 ± 5,7 12,5 ± 2,6 8,7 ± 2,6
30-39 63 73,6 ± 21,3 165 ± 7 27,0 ± 7,3 21,6 ± 3,7 30,6 ± 5,6 12,7 ± 2,5 8,5 ± 1,5
40-49 46 75,6 ± 17,1 162 ± 7 28,9 ± 6,0 21,4 ± 3,4 29,2 ± 5,0 12,7 ± 2,1 8,4±1,3
50-59 21 72,7 ± 17,1 165 ± 8 26,8 ± 4,3 20,9 ± 3,4 29,1 ± 4,4 12,0 ± 2,0 8,3 ± 1,5
60-69 11 69,7 ± 16,8 162 ± 8 26,4 ± 5,6 18,4 ± 2,2 27,3 ± 4,6 10,5 ± 1,9 7,5 ± 1,5
70 + 19 60,8 ± 12,2 157 ± 6 24,6 ± 4,9 18,0 ± 2,5 30,2 ± 4,7 9,7 ± 2,0 7,7 ± 2,1
Total 200 70,9 ± 18,2 163 ± 7 26,6 ± 6,2 21,0 ± 3,8 30,6 ± 5,5 12,2 ± 2,5 8,4 ± 1,8
Homens
18-29 66 79,9 ± 15,4 178 ± 7 25,3 ± 4,5 33,7 ± 5,8 42,3 ± 4,4 18,5 ± 3,3 14,3 ± 2,9
30-39 77 89,0 ± 17,0 176 ± 7 28,2 ± 4,9 34,0 ± 4,7 39,1 ± 5,0 18,7 ± 3,0 14,7 ± 2,2
em homens e mulheres (33)
Massa muscular esquelética
40-49 64 90,9 ± 16,6 177 ± 7 28,9 ± 4,5 33,5 ± 5,5 37,1 ± 4,0 18,3 ± 3,0 14,1 ± 2,6
50-59 36 90,0 ± 14,0 176 ± 6 28,9 ± 4,0 31,4 ± 4,8 35,1 ± 3,4 17,3 ± 2,7 13,5 ± 2,5
60-69 14 90,1 ± 11,5 177 ± 5 28,6 ± 3,5 30,2 ± 3,1 33,8 ± 3,9 16,7 ± 2,2 12,8 ± 1,6
70 + 11 78,8 ± 12,1 173 ± 8 26,5 ± 4,5 27,8 ± 3,4 36,0 ± 7,3 13,8 ± 2,9 13,5 ± 2,8
Total 268 87,1 ± 16,2* 171 ± 7* 27,7 ± 4,7* 33,0 ± 5,3* 38,4 ± 5,1* 18,1 ± 3,1* 14,1 ± 2,6*
bras do tipo II explica, em parte, a redução drástica de potência muscular asso-

co dessas alterações, abordando os aspectos ligados à expressão dos diferentes
cas histológicas do músculo idoso. A Figura 4.13 apresenta um modelo teóri-
fibra muscular predominante no músculo esquelético. A perda seletiva de fi-

tipos de proteína de cadeia pesada da miosina, fator determinante do tipo de
Valores expressos em média ± DP * Homens significativamente maiores
n = número de voluntários que as mulheres, p < 0,01
145
Relação entre idade e número total de fibras

musculares (a) e área muscular (b) (50)
FIGURA 4.12
a 1.000
Número total de fibras (1.000x)
900
800
700
600
500
400
300
200
100
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Idade (anos)
b 100
90
Área muscular, mm2 ÷ 48
80
70
60
50
40
30
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Idade (anos)
ciada ao envelhecimento. O remodelamento da composição muscular tam-

bém resulta em aumento de duas a três vezes o compartimento não-contrátil
do músculo (tecido conjuntivo, depósitos de gordura intramuscular) do ido-
so, tanto em homens como em mulheres (38).
Um outro fato decisivo da perda de força e potência musculares e que in-
depende da massa muscular em si, refere-se à função do retículo sarcoplasmá-
tico. Delbono et al. (13) descreveram redução significativa da quantidade de
Ca++ liberada do retículo sarcoplasmático em resposta à despolarização do
sarcolema, após estudos in vitro de fibras musculares individuais de ratos ido-
sos. Os autores afirmam que a diminuição da liberação do Ca++ está direta-
mente associada com o declínio da tensão gerada pelas fibras musculares sub-
metidas à estimulação elétrica. Na mesma linha de investigação, Hunter et al.
146
Alterações teóricas da fibra muscular e da cadeia

pesada de miosina com o envelhecimento (18)
FIGURA 4.13
Perfil jovem Perfil idoso

IIB Transição do tipo
IIA Fibras musculares IIA para IIB
tipo II Atrofia
Fibras perdidas ou
morte das células
Fibras musculares
I tipo I Alguma atrofia
Algumas fibras
perdidas
Proteínas da cadeia Proteínas da cadeia pesada

pesada de miosina IIA de miosina IIB ou proteína perdida
Proteínas da cadeia Proteínas da cadeia pesada
pesada de miosina I de miosina I (sem mudanças)
(30) relataram uma redução de 33% da taxa de recaptação de Ca++ pelo retí-
culo sarcoplasmático, fato decisivo para o prolongamento do tempo de rela-
xamento muscular observado no idoso.
Efeitos do exercício resistido sobre a função

orgânica do idoso
Vários estudos têm demonstrado efeitos potencialmente benéficos de
programas de exercícios resistidos sobre a função muscular.
A Figura 4.9 ilustra a atenuação da perda da força muscular, ao longo da
vida, em indivíduos treinados em força, comparando-se aos pares sedentários.
Além disso, o engajamento de idosos sedentários em programas de exercícios
de força, causa melhoras significativas da função neuromuscular. Nessa seção,
serão apresentados alguns resultados de estudos conduzidos com o intuito de
investigar algumas variáveis da função neuromuscular, em idosos submetidos
a programas de treinamento com exercícios resistidos.
Vale lembrar inicialmente, que exercícios resistidos são aqueles realizados
contra uma resistência externa que, em geral, é representada por pesos e/ou
aparelhos de musculação. No entanto, podem ser utilizados outros implemen-
tos para o exercício, como borrachas elásticas, ou mesmo um companheiro
que ofereça a resistência ao movimento.
147
Efeitos do exercício resistido sobre a função neuromuscular
Idosos sedentários submetidos a programas de treinamento de força, exi-

bem melhoras significativas da força máxima e da potência muscular e essas
melhoras se devem a fatores neuromusculares e hipertróficos. Normalmente,
em estudos com adultos jovens, os aumentos significativos da área de secção
transversa dos músculos (fatores hipertróficos) e sua conseqüente contribui-
ção para a elevação da capacidade de força somente começam a manifestar-se
após as oito primeiras semanas de treinamento (18). Nas primeiras semanas
de treinamento, portanto, os aumentos da força decorrem principalmente do
aumento do recrutamento de unidades motoras (fatores neuromusculares).
Em um estudo com 367 homens e mulheres com idades entre 50 e 80
anos, Westcott e Baechle (74) relataram ganhos médios de força de 40%, após
oito semanas de treinamento resistido (Fig. 4.14).
Em um outro estudo com homens e mulheres idosos sedentários (65 a
75 anos), foram observados aumentos de cerca de 28% da força máxima
para os extensores do joelho, em ambos os grupos (Fig. 4.15), demonstrando
que homens e mulheres respondem de forma semelhante ao treinamento de
força (72). O estudo também revelou um aumento em torno de 12% do vo-
lume muscular, evidenciando uma contribuição efetiva da hipertrofia mus-
cular sobre o aumento da força, mesmo com um período de treinamento de
nove semanas.
A plasticidade do sistema muscular dos idosos é bastante semelhante àque-
la observada em adultos jovens, em resposta ao treinamento de força de alta in-
tensidade (50). Roth et al. (61) reportaram ganhos de 27% de força em adultos
jovens e em idosos (65 a 75 anos), após nove semanas de treinamento de força,
com intensidades em torno de 60 a 80% da força muscular máxima dos exten-
sores do joelho (teste de 1 repetição máxima).
A intensidade do treinamento é um fator preponderante nos aumentos
de força e volume musculares. Tal afirmação fundamenta-se no fato de que a
tensão à qual a fibra muscular é exposta, parece constituir-se no principal es-
tímulo desencadeador da resposta hipertrófica (5). Adultos jovens costumam
obter os melhores resultados de hipertrofia muscular utilizando pesos que se
situam em torno de 60 a 85% de 1RM (18). É interessante notar que os mús-
culos esqueléticos de idosos parecem necessitar da mesma qualidade de esti-
mulação para responder com hipertrofia significativa.
Frontera et al. (21) observaram aumentos marcantes da força máxima
dos extensores (227%) e dos flexores (107%) do joelho, após doze semanas de
treinamento resistido realizado com intensidade de 80% de uma repetição
máxima (1RM), em idosos entre 60 e 72 anos (Fig. 4.16). Nesse estudo, os in-
divíduos reportaram aumentos significativos da EMG integrada (fator neuro-
muscular) e da massa muscular (fator hipertrófico).
O aumento da capacidade de recrutamento motor parece representar um
mecanismo decisivo para os níveis extremos de ganhos de força em idosos.
Hakkinen et al. (26) verificaram aumentos significativos das forças isométrica
e dinâmica máximas em homens e mulheres de meia-idade (± 40 anos) e ido-
148
Aumentos na força muscular para homens e mulheres

com mais de 50 anos depois de oito semanas de
FIGURA 4.14
treinamento de força (367 pessoas pesquisadas) (74)

36
33,6
31,5
27
23,6
22,5
Quilogramas
18
13,5
4,5
0
Início Final
Carga média
Fonte: Fundamentos de força para terceira idade
sos (± 70 anos), após seis meses de treinamento resistido com intensidades que
variaram desde 50 até 80% de 1RM. Esses indivíduos apresentaram aumentos
significativamente maiores da EMG integrada dos agonistas da extensão do
joelho que da área de secção transversa desse grupo muscular. O aumento da
EMG integrada dos agonistas da extensão do joelho foi acompanhado de uma di-
minuição significativa da EMG integrada dos antagonistas, denotando uma me-
149
Área de secção transversa do músculo quadríceps em

homens (a) e mulheres (b) idosos após exercício resistido (72)
FIGURA 4.15
Antes do treino Após o treino

a
80
Área de secção transversa (cm2)
70
60
50
40
30
20
10
Distal Proximal
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Fatia (1 cm)
b
80
Área de secção transversa (cm2)
70
60
50
40
30
20
10
Distal Proximal
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Fatia (1 cm)
lhora da co-ativação agonista/antagonista, fato relevante na produção de força

e potência para um dado movimento. Esse estudo evidencia a importância do
treinamento de força no sentido de promover um restabelecimento do padrão
de ativação das unidades motoras no idoso. Nesse mesmo estudo, Hakkinen et
al. (26) também demonstraram que a execução de exercícios resistidos com
alta velocidade (explosão muscular) promove ganhos significativos na potên-
150
Mensuração semanal da força muscular dinâmica (1RM)

da extensão (vermelho) e flexão (azul) do joelho (50)
FIGURA 4.16
Extensão Flexão
70
60
50
40
1RM. kg
30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12
Semanas de treinamento
cia muscular, medida por meio de testes de saltos verticais. Isso representa,
sem dúvida, um importante aspecto ligado à prevenção de quedas em idosos.
A capacidade de plasticidade neuromuscular está também preservada
em idosos com idades superiores a 75-80 anos. Após doze semanas de exer-
cícios resistidos com intensidade moderada (uso de borracha elástica), ido-
sos com idade entre 76 e 93 anos, exibiram aumentos médios de 27% para a
extensão do joelho, 22% para a flexão do joelho e 4% para a força de preen-
são das mãos (66). Os autores desse estudo verificaram que para algumas
tarefas cotidianas (como subir escadas, sentar-se e levantar-se rapidamente),
esses ganhos de força determinaram a melhora da habilidade funcional des-
ses indivíduos. Esses dados tornam óbvia a contribuição do treinamento de
força no sentido de prover maior independência e autonomia ao idoso de
idade mais avançada, resultando em substancial melhora do nível de quali-
151
dade de vida dessa população. Os dados de Fiatarone et al. (17) corroboram

os resultados e as afirmações acima e os autores admitem que a prática de
exercício resistido com altos pesos é necessária e segura para idosos com
idades superiores a 75-80 anos, caracterizados por grande fragilidade do sis-
tema musculoesquelético.
A contribuição do exercício resistido na manutenção da qualidade mus-
cular é claramente evidenciada por meio da análise do desempenho de atletas
masters de levantamento de peso. O recorde mundial para o exercício de le-
vantamento-terra na categoria de 70 a 74 anos é de 501,5 libras (227,5 kg), es-
tabelecido no ano de 1986 (69). Esse fato comprova a importância da manu-
tenção do treinamento de força ao longo da vida.
As alterações da área de secção transversa das fibras musculares individuais
devem estar vinculadas às alterações do metabolismo protéico, necessitando
de pronunciado aumento da síntese protéica. O treinamento de força com in-
tensidade em torno de 80% de 1RM, promove aumentos significativos da re-
tenção de nitrogênio, resultando em um balanço nitrogenado positivo, fato
que comprova o incremento da síntese protéica (9).
No que diz respeito à composição muscular, o exercício resistido também
tem a propriedade de interferir decisivamente nas alterações inerentes ao en-
velhecimento. No que concerne aos tipos de fibras musculares, a aplicação de
um programa de treinamento resistido por um período de seis meses, com in-
tensidades entre 50 e 80% de 1RM, é capaz de promover aumento significati-
vo da proporção das fibras do tipo IIb, denotando interconversão prioritária
entre os subtipos do grupo II (34). É importante salientar que, em adultos jo-
vens, o treinamento resistido causa redução sensível da proporção das fibras
do tipo IIb (39). Complementarmente, o nível geral de atividade física mos-
trou-se efetivo no sentido de atenuar o aumento percentual de tecido não-
contrátil nos músculos de idosos (37;38). Apesar do estudo de Kent-Braun et
al. (37;38) ter analisado indivíduos engajados em atividades corriqueiras, pro-
vavelmente o exercício resistido possa vir a prestar uma colaboração muito
mais contundente no intuito da preservação do componente contrátil do
músculo idoso. Entretanto, é importante citar o estudo de Rantanen et al.
(59), o qual evidenciou que o engajamento em atividades habituais, como ca-
minhada, jardinagem, reparos na casa etc., por parte de idosos com idade aci-
ma de 75-80 anos, pode contribuir de forma decisiva na atenuação da perda
de força muscular e propiciar adequado nível de independência motora.
Além da capacidade de recrutamento motor e da hipertrofia, o treina-
mento de força também atua sobre o funcionamento do retículo sarcoplas-
mático, um dos fatores envolvidos com a perda de força associada ao envelhe-
cimento. No estudo de Delbono et al. (13), após a utilização de um programa
de exercício resistido, houve uma reversão significativa do quadro de diminui-
ção da liberação de Ca++ pelo retículo sarcoplasmático. Além disso, a taxa de
recaptação de Ca++ para as cisternas terminais é concomitantemente melhora-
da em decorrência da utilização do exercício resistido (30). Esses fatores so-
mados atuam positivamente sobre a grandeza da força gerada, assim como
sobre as velocidades de contração e relaxamento musculares no idoso.
152
Efeitos do exercício resistido sobre a densidade mineral óssea
Uma das características marcantes do envelhecimento é a osteoporose,

definida como a presença de menor massa óssea em comparação com um in-
divíduo de mesmo sexo, causando maior risco de fraturas (55).
Sabe-se que a estrutura óssea é comprometida em decorrência do enve-
lhecimento. Por volta da quinta década de vida, inicia-se um processo de per-
da da massa óssea, o qual é comum a todos os indivíduos, porém, com algu-
mas diferenças entre homens e mulheres. Papaléo Neto (55) refere-se a uma
perda de cerca de 0,3% ao ano da massa óssea cortical nos homens, ao passo
que nas mulheres, a redução situa-se em torno de 1% ao ano, tanto na porção
cortical como na trabecular.
Entre as estratégias de prevenção recomendadas, incluem-se o aumento da
ingestão de cálcio, a terapia de reposição hormonal e a prática de atividade físi-
ca. A seguir, serão apresentados alguns resultados de estudos voltados para a
compreensão dos benefícios do exercício físico sobre a densidade mineral óssea.
A sobrecarga mecânica estimula a mineralização do periósteo e auxilia na
manutenção da densidade mineral óssea, após perda de massa óssea induzida
por imobilização ou deficiência de cálcio (31). Esse estudo vem comprovar o
benefício da prática de atividade física (estresse mecânico) sobre o comparti-
mento ósseo, tanto na prevenção da perda de massa óssea como no restabele-
cimento da mesma.
Muitos estudos transversais e longitudinais têm produzido resultados enco-
rajadores em relação à hipótese da influência benéfica do exercício físico sobre a
mineralização óssea. Smith (67) observou ganhos de 2,29% da densidade mineral
óssea em mulheres idosas acima de 80 anos, após três anos de prática de atividade
física realizada durante trinta minutos, três vezes por semana. Spirduso (69)
relatou valores maiores de densidade mineral óssea em grupos de idosos os quais
adotaram a prática diária da caminhada por cerca de trinta minutos, quando
comparados aos seus pares sedentários. O autor adverte, no entanto, que o
exercício a ser adotado deve impor uma sobrecarga mecânica ótima ao sistema
ósseo. Essa sobrecarga é geralmente atingida com realização de exercícios
vigorosos ou extensivos de sustentação de peso. Tal afirmação é suportada por
estudos que demonstram que a mineralização óssea em nadadores regulares não
difere daquela observada em sedentários de mesma idade, ao passo que
corredores, jogadores de modalidades coletivas e levantadores de peso apresentam
valores significativamente maiores de densidade mineral óssea que os nadadores e
sedentários. Esse fato denota a importância da ação da gravidade para a
determinação de um nível mínimo ótimo de sobrecarga mecânica ao osso, para
que o mesmo responda com aumento da deposição de cálcio. Dessa forma, pode-
se esperar que o exercício resistido represente um meio de treinamento altamente
eficaz no intuito de intensificar a atividade osteoblástica no idoso, talvez em um
nível superior ao encontrado como resultado da prática da caminhada.
Yarasheski, Campbell e Kohrt (76) reportaram que um programa pro-
gressivo de exercício resistido, com duração de dezesseis semanas, realizado
com intensidades de 75 a 90% de 1RM, promoveu aumentos significativos da
153
densidade mineral óssea regional (triângulo de Ward) em homens idosos (64

a 75 anos). Os aumentos da massa óssea foram acompanhados de incremen-
tos também significativos da força máxima e da massa muscular. Um aspecto
interessante desse estudo consiste no fato dos autores não terem encontrado
ganhos mais significativos de massa óssea em um grupo que associou o trei-
namento de força com a administração de GH, uma vez que outros trabalhos
têm mostrado aumentos de densidade mineral óssea após terapia com GH
(62). Os autores argumentaram que a ausência de maior mineralização no
grupo tratado com GH, provavelmente se explique pelo fato da densidade mi-
neral óssea dos voluntários, em ambos os grupos, apresentar um padrão de
normalidade na situação pré-treinamento. De qualquer forma, o estudo é
bastante elucidativo em relação aos reais benefícios do exercício resistido so-
bre o sistema ósseo.
Numa linha semelhante de investigação, Notelovitz et al. (53) observaram
um grupo de idosas, o qual associou o treinamento resistido à terapia com es-
trogênio, e reportaram maiores ganhos de densidade mineral óssea quando
comparado a um grupo de treinamento sem reposição hormonal e outro de
reposição hormonal e dieta de cálcio sem treinamento. Apesar da conjunção da
terapia e do treinamento ser mais efetiva que o treinamento de forma isolada, o
estudo demonstra que para promover benefícios mais marcantes à saúde óssea,
o exercício resistido por si só é igualmente mais benéfico que a estratégia da
terapia de reposição hormonal e dieta de cálcio não associada ao treinamento.
Em um outro estudo, conduzido com o objetivo de monitorar as repostas
do compartimento ósseo por um período de tempo de doze meses, também
foi documentada uma evolução significativa da densidade óssea femoral e da
coluna lombar em mulheres acima de 65 anos, ao longo de todo o período de
treinamento resistido com emprego de intensidades altas (70-80% de 1RM)
(52). Em função das evidências experimentais, Westcott e Baechle (74) ates-
tam que o exercício resistido consiste num meio fundamental para a manu-
tenção da integridade óssea e conseqüente prevenção contra a osteoporose.
Segundo os autores, isso decorre de o fato da condição muscular determinar a
condição óssea com grande correlação e, sendo assim, músculos fracos levam
a ossos fracos e vice-versa.
Em função dos dados expressos nos parágrafos anteriores, parece tornar-se
claro que o exercício resistido vem prestar um benefício extremamente contun-
dente ao sistema ósseo, tanto no jovem como no idoso, representando assim, para
a população idosa, um importante meio de prevenção às fraturas ósseas causadas
por eventuais quedas. Vale lembrar que o próprio equilíbrio e a capacidade de
sustentação do peso corporal frente a ajustes corporais momentâneos, também
são efetivamente melhorados com a prática de exercícios resistidos.
Outros benefícios advindos da prática do exercício resistido
Além dos inúmeros benefícios causados nos sistemas neuromuscular e

ósseo, a prática regular e sistemática de exercício resistido pode, ainda, pro-
mover outras alterações benéficas no organismo idoso, algumas das quais são
154
decorrentes direta ou indiretamente do aumento de massa muscular induzido

pelo exercício resistido.
No que diz respeito à composição corporal, concomitantemente aos au-
mentos da massa muscular e da massa óssea, ocorre uma diminuição signifi-
cativa da gordura corporal (76) (Fig. 4.17), do colesterol total e da fração
LDL-colesterol (74). Westcott e Baechle argumentam, entretanto, que apesar
da eficácia do exercício resistido em promover perdas significativas da gordu-
ra corporal total, as alterações mais marcantes do perfil lipídico para ambas as
frações do colesterol sangüíneo (HDL e LDL), em geral, são alcançadas me-
diante uma combinação com o exercício dinâmico do tipo aeróbio.
O aumento do padrão metabólico diário consiste em importante aspecto
ligado à extrema eficácia do exercício resistido no sentido de induzir perdas
significativas de gordura corporal. Nos estudos de Westcott e Baechle (74), os
voluntários idosos reportaram aumento de 15% da taxa metabólica basal, após
doze semanas de exercício resistido, com sessões de trinta minutos diários, três
vezes por semana. Lemmer et al. (46) observaram elevação de cerca de 7% da
taxa metabólica de repouso em idosos de ambos os sexos (65-75 anos), após 24
semanas de treinamento resistido, com uma freqüência de três dias semanais.
Esse aumento foi similar ao apresentado por adultos jovens (20-30 anos) após
o mesmo protocolo de treinamento. Esse estudo possibilitou a constatação de
que o incremento da taxa metabólica de repouso, deveu-se primordialmente
ao aumento da massa muscular, uma vez que os indivíduos não exibiram mu-
danças em seus níveis diários de atividade física excludente ao treinamento.
Os significativos aumentos do padrão metabólico de repouso são explicados
pelo fato do tecido muscular apresentar uma atividade metabólica cerca de
quinze a vinte vezes superior àquela do tecido adiposo (74). É interessante
ressaltar que o exercício dinâmico de natureza aeróbia não apresenta a mesma
propriedade de induzir aumentos da taxa metabólica de repouso, uma vez
que não contribui de forma decisiva para aumentos substanciais de massa
muscular (75).
Um outro efeito importante do exercício resistido sobre a função orgâni-
ca do idoso, está ligado à alteração do padrão de resposta hormonal em situa-
ções de repouso e esforço físico. Kraemer et al. (39) relataram aumentos signi-
ficativos da testosterona total e da testosterona livre em resposta ao exercício,
em homens idosos submetidos a um período de dez semanas de exercício re-
sistido. As concentrações plasmáticas de cortisol nas situações de repouso e
durante exercício apresentaram-se significativamente menores após o período
de treinamento (Fig. 4.18). As concentrações de GH e IGF-1 não se mostra-
ram influenciadas pelo programa de exercício resistido, fato que para os
autores denota a inabilidade hipofisária em promover ajustes agudos e crôni-
cos frente ao estresse físico no idoso. Esse estudo mostra que o exercício resis-
tido pode, de alguma forma, contribuir para atenuar a perda típica do enve-
lhecimento, do padrão de secreção de alguns hormônios determinantes do
equilíbrio anabólico celular, como a testosterona e o cortisol. Obviamente,
esse fato pode prestar um auxílio consistente para as melhoras observadas na
massa muscular e na massa óssea em idosos treinados em força. Apesar da
155
Alterações do peso corporal, massa gorda e massa

magra após 16 semanas de exercício resistido (76)
FIGURA 4.17
Grupo tratado com placebo ( ) e grupo tratado com GH ( ), medida por

hidrodensitometria. Medidas da composição corporal por meio de DEXA (dual energy
x-ray absorptiometry) apresentam resultado similares.
2
Alteração do peso (kg)
-1
-2
-3
Peso corporal Massa gorda Massa magra
156
Concentrações séricas de repouso

(média ± DP) (40)
FIGURA 4.18
Para ACTH (a) e cortizol (b) ao longo de 10 semanas de treinamento periodizado de força e potência
— Valores significativamente diferentes em relação aos valores da semana 0 (zero)
30 anos 62 anos
a 7
ACTH plasmático (pmol/ )
6
5
4
3
2
1
0
Semana 0 Semana 3 Semana 6 Semana 10
b Semanas de treinamento
500
Cortisol plasmático (nmol/ )
400
300
200
100
0
Semana 0 Semana 3 Semana 6 Semana 10
Semanas de treinamento
contribuição do exercício resistido, notadamente em relação à secreção de tes-

tosterona e cortisol, as capacidades de mobilização e plasticidade do sistema
endócrino apresentam-se criticamente comprometidas com o envelhecimen-
to, mesmo em indivíduos treinados em força ao longo de toda a vida (18).
Isso leva à suposição de que o sistema endócrino seja, talvez, o menos suscep-
tível às adaptações induzidas pelo treinamento.
Wetscott e Baechle (74) descrevem ainda que o exercício resistido pode
ser responsável por diminuições em torno de 4% da pressão arterial em re-
pouso e, quando associado a um programa de exercício dinâmico, pode pro-
157
piciar uma manifestação mais marcante dessa redução. Os autores também se

referem a uma diminuição substancial dos níveis de dor lombar em idosos,
após algumas semanas de treinamento com pesos.
Enfim, os benefícios gerais da prática contínua e sistemática de exercícios
de força ao longo da vida, ou na terceira idade, tornam-se explícitos na afir-
mação de McArdle, Katch e Katch (50): “Indivíduos engajados em treinamen-
to resistido parecem afrontar certos aspectos do envelhecimento típico”.
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165
Capítulo 5
Quedas: fatores
determinantes,
conseqüências e
intervenções
profissionais
E
ntre os vários acometimentos da população idosa, a queda talvez seja
um dos mais incapacitantes e preocupantes, pois um único evento
pode trazer relevantes conseqüências. Poderá haver situações proble-
máticas no âmbito social (institucionalização) e no econômico (maior tempo
de hospitalização e maior demanda por medicamentos), e em relação à saúde,
em função de fraturas, úlceras de decúbito, síndrome do imobilismo, entre
outros. Nota-se, então, a necessidade de políticas públicas voltadas a essa par-
cela populacional e, também, de estudos direcionados para tentar minimizar
as quedas e suas conseqüências.
As quedas constituem grande causa de morbidade e mortalidade para
pessoas com mais de 65 anos. Entre as pessoas com mais de 80 anos, aproxi-
167
madamente 2/3 das mortes ligadas a lesões são decorrentes das quedas (1). De
acordo com Chandler (2), 30% dos idosos não institucionalizados com mais
de 65 anos, 40% daqueles com mais de 80 anos e 66% dos institucionalizados
sofrem quedas a cada ano. Além disso, como uma parte significativa das que-
das pode resultar em lesões que não exijam atenção médica, é provável muitas
quedas permanecerem sem relato e as taxas de quedas serem subestimadas.
A queda pode ser definida como ocorrência de um evento não intencio-
nal que leva uma pessoa, inadvertidamente, ao chão em um mesmo nível ou
em outro inferior. É um evento freqüente e temido pelos idosos, constituindo
grave problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvi-
mento, cujo contingente de idosos cresce de forma exponencial.
Na população idosa que já sofreu uma ou mais quedas, pode haver sinais
evidentes de uma situação clínica de fragilidade, imobilidade, instabilidade ou
outras doenças secundárias não diagnosticadas. Da mesma forma, as quedas
recorrentes em idosos podem contribuir para o declínio funcional, caracteri-
zado por limitação da atividade física diária, medo de sofrer novas quedas e
perda de mobilidade e da independência para realização das tarefas habituais
e básicas da vida diária.
A maior susceptibilidade dos idosos a sofrer lesões decorrentes de quedas
se deve à alta prevalência de comorbidades presentes nessa população, associ-
ada a declínio funcional, aumento do tempo de reação e diminuição da eficá-
cia de estratégias motoras do equilíbrio corporal; fenômenos característicos
do processo de envelhecimento. De acordo com Papalleo Netto e Brito (3), a
morbidade e a mortalidade resultantes de uma queda da pessoa idosa são de-
terminadas tanto pela disponibilidade dos serviços de atendimento de emer-
gência quanto pelo tempo médio de permanência do indivíduo no chão. Os
mesmos autores afirmam que 7% das pessoas com mais de 75 anos de idade
vão ao pronto-socorro para receber tratamento para lesões decorrentes de
quedas, tais como, fraturas, trauma craniencefálico, lacerações diversas e com-
prometimentos articulares. Desses atendimentos, mais de 40% resultam em
internações hospitalares; e, daqueles não internados, 40% ainda continuam,
após dois meses de atendimento, com queixas de dores persistentes ou limita-
ção de alguma de suas atividades habituais.
Perracini (4) menciona que 5 a 10% dos idosos da população mundial
têm como conseqüência lesões severas que reduzem mobilidade e indepen-
dência, aumentando as chances de morte prematura; e metade dos idosos
hospitalizados por fratura de quadril não recupera a mobilidade prévia ao
evento. A autora afirma também serem 90% das fraturas de quadril causadas
por quedas, e o custo atual estimado de seu tratamento ser em torno de 10 bi-
lhões de dólares. Segundo Paixão Jr. e Heckmann (5), o impacto psicológico
das quedas é outro fator importante entre os idosos. Além da alta mortalida-
de, destacam-se como conseqüências relevantes o isolamento social, a insegu-
rança e o medo, iniciando processos cumulativos de eventos prejudiciais à
saúde e à qualidade de vida dos idosos.
As conseqüências psicológicas e funcionais das quedas podem ser relevan-
tes, pois estudos mostram que entre 40 e 73% dos idosos que já caíram e 20 a
168
Quedas: fatores determinantes, conseqüências e intervenções profissionais
46% dos que não sofreram quedas admitem ter receio de cair. Mais da metade
das pessoas idosas que manifestaram temor de cair restringiu ou eliminou ativi-
dades físicas ou sociais em decorrência desse medo (6). O impacto ocasionado
pelas quedas pode durar um longo tempo. Outro estudo relatado por Brito e
Costa (6) mostrou que 43% dos idosos que haviam sofrido uma queda e ti-
nham sido atendidos em pronto-socorro ainda referiram dores ou limitação de
suas atividades oito semanas após o acidente e quase a metade deles, 41%, ainda
não tinha se recuperado totalmente após sete meses do acidente.
Várias são as complicações decorrentes das quedas e elas podem trazer
conseqüências sérias e custosas aos idosos e à própria sociedade. Entre essas
complicações estão mortes, lesões ósseas e de tecidos moles, medo de cair, decú-
bito de longa duração, imobilismo, redução das atividades e da independência.
Segundo Brito e Costa (6), a possibilidade de uma pessoa sofrer uma le-
são grave decorrente de uma queda depende de fatores como velocidade da
queda, capacidade de absorção de energia da superfície na qual a pessoa cai,
capacidade da pessoa de se autoproteger, limiar de lesão dos tecidos moles e
direção e local do impacto.
Os mesmos autores também relatam fatores de risco independentes para
lesões graves decorrentes das quedas: idade mais avançada, raça branca, baixa
densidade mineral óssea, baixo índice de massa corporal (IMC), déficit cogni-
tivo, diminuição do tempo de reação e distúrbios do equilíbrio, diminuição
da acuidade visual, antecedentes de quedas ou lesões decorrentes de quedas,
presença de doenças crônicas específicas como demência, diabetes melito ou
seqüelas de episódios sistêmicos cerebrais.
Além disso, entre 10 e 15% dos idosos que caem são acometidos por le-
sões graves, 2/3 delas fraturas ósseas, sendo a de quadril a mais comum (25%)
e de conseqüências mais devastadoras, com elevada taxa de mortalidade (25%
morrem nos primeiros seis meses após a fratura) e incapacidade para realiza-
ção de suas funções habituais (60%).
Aspectos fisiológicos e ambientais

determinantes de quedas
As quedas podem estar relacionadas a várias causas e, dentre elas, as mais
importantes são falta de equilíbrio, riscos ambientais e medicação. O equilí-
brio pode ser definido como a capacidade de manter a posição do corpo so-
bre sua base de apoio, estacionária ou móvel (7). Além disso, o equilíbrio de-
pende de três outros componentes: o sensorial, o processamento central e o
efetor, que passam por alterações durante o processo de envelhecimento.
O componente sensorial, primordial para o equilíbrio, é constituído tam-
bém de três sistemas: visual, vestibular e somatossensorial. O sistema visual
fornece informações sobre o ambiente, localização, direção e velocidade de
movimento do indivíduo. Alguns componentes da visão são clinicamente im-
169
portantes para o equilíbrio, dentre eles: acuidade visual, capacidade de detec-

tar as diferenças nas formas e letras; a sensibilidade ao contraste, capacidade
de detectar as diferenças de sombreamento e padrões; a visão periférica, capa-
cidade de ver da posição lateral enquanto se olha para frente; e a percepção de
profundidade, capacidade de diferenciar as distâncias (8).
Durante o processo de envelhecimento, a visão tende a ficar degradada e
fornece informações reduzidas ou distorcidas ao indivíduo. Além disso, a
acuidade visual fica diminuída, há necessidade de maior contraste para ver al-
guns estímulos de baixa freqüência, a percepção de profundidade é reduzida e
ocorre perda progressiva da visão periférica (7). Dessa forma, com o envelhe-
cimento, as pessoas usualmente perdem a capacidade de detectar informações
espaciais, levando à instabilidade postural e aumenta o risco de quedas.
O sistema vestibular, localizado no ouvido interno, é um sistema de re-
ceptores que fornece informações sobre os movimentos da cabeça (7). Além
dos receptores, tal sistema é composto de neurônios com influências diretas
sobre os neurônios motores localizados na medula espinhal que, por meio da
ativação dos músculos, contribuem substancialmente para o equilíbrio. A par-
tir dos 40 anos de idade e no decorrer da senescência, os neurônios vestibula-
res diminuem tanto em número como em tamanho (9). Da mesma forma, a
sensibilidade dos receptores periféricos do sistema vestibular diminui nessa
etapa da vida (10), determinando que tais perdas vestibulares aumentem a
possibilidade de o indivíduo oscilar em excesso ou cair, especialmente quando
outros sistemas que concorrem para a manutenção do equilíbrio (como a vi-
são e o sistema somatossensorial) também estão comprometidos.
O sistema somatossensorial fornece informações relacionadas ao contato
e à posição do corpo por meio dos receptores cutâneos, musculares e articula-
res. O indivíduo idoso tem essas informações reduzidas, principalmente por
encontrar-se alterado o sistema de receptores, tendo como decorrência limita-
ções na sensibilidade do tato, na capacidade de detectar o movimento dos
membros e de perceber o movimento ou a posição articular, entre outras (7).
Dessa forma, as informações sensoriais fornecidas pelos sistemas visual, vesti-
bular e somatossensorial constituem um conjunto interdependente e integra-
do, cujas funções no controle do equilíbrio possuem alto grau de importân-
cia, e, como conseqüência do processo de senescência, tal conjunto sofre um
processo gradual de comprometimento.
O segundo componente fisiológico importante no controle do equilíbrio
é o processamento central, que pode ser considerado como o processo de es-
tabelecimento da resposta postural (8). Tal resposta é realizada quando o sis-
tema nervoso central recebe informações sensoriais fornecidas pelos sistemas
visual, vestibular e somatossensorial, processa-as no contexto das respostas
previamente aprendidas e executa a resposta orientada ou expressa através da
estrutura mecânica na qual ele se apóia (8). As respostas posturais automáti-
cas são provocadas por situações de retroalimentação e alimentação anteró-
grada (feedback e feedforward). A retroalimentação refere-se às situações nas
quais o corpo é conturbado por um evento externo, como o deslizamento so-
bre um tapete, um tropeção ou o fato de ser empurrado. O centro de gravida-
170
de é deslocado, e o sistema nervoso central, com base nas informações recebi-

das, estabelece uma resposta postural para trazer o centro de gravidade de
volta à base de sustentação. A alimentação anterógrada refere-se a uma situa-
ção na qual o sistema nervoso central estabelece uma resposta postural em
antecipação a um distúrbio do centro de gravidade, como pegar uma bola ou
simplesmente levantar os braços (8). Estudos demonstraram de forma consis-
tente que as respostas posturais automáticas têm um retardo de, aproximada-
mente, 20 a 30 segundos no idoso saudável. Studenski e colaboradores (11)
relataram evidências de latência retardada em idosos que sofrem quedas,
quando comparados aos que, com idades compatíveis, não caem. As latências
não estão apenas retardadas nos idosos, mas se mostram ainda mais retarda-
das nos idosos com história de quedas inexplicadas (11).
O terceiro e último componente fisiológico do equilíbrio é o componente
efetor, aparelho biomecânico através do qual deve ser expressa a resposta cen-
tralmente programada (8). Esse componente inclui fatores como amplitude
de movimento, torque e força muscular, alinhamento postural, flexibilidade e
resistência. Studenski descobriu que os idosos que sofrem quedas produzem
um torque muito mais fraco nos membros inferiores do que idosos saudáveis.
Desse modo, a força muscular suficiente dos membros inferiores é elemento
primordial no controle efetivo do equilíbrio. Um aspecto a ser ponderado é a
dificuldade em diferenciar os efeitos determinados pela idade daqueles gera-
dos por doenças com manifestações subclínicas e em diferenciar ambos das
alterações no estilo de vida que usualmente acompanham o processo de enve-
lhecimento. Contudo, é importante compreender que alterações sutis em
qualquer componente isolado do sistema de controle postural podem não ser
suficientes para provocar instabilidade postural.
Outro fator importante relacionado com o risco de quedas é o ambiental.
Segundo De Vito (12), as ocorrências de quedas dentro de casa podem ser de-
terminadas por pisos escorregadios na banheira, ausência de corrimões, as-
sentos sanitários muito baixos, pisos encerados e molhados, prateleiras muito
altas, mesas e cadeiras instáveis e calçados inapropriados. Há, ainda, fatores
externos como escadarias inseguras, calçadas esburacadas, degraus de ônibus
muito altos, entre outros.
Além de falta de equilíbrio e riscos ambientais, muitos idosos sofrem
quedas eventuais por fazerem uso de medicação. Algumas drogas como as
psicotrópicas (hipnóticos, antidepressivos e antipsicóticos) aumentam o risco
de quedas nessas pessoas. Os efeitos dessas drogas também aumentam com a
idade e a dose. Ray e Griffin (13) analisaram estudos epidemiológicos de asso-
ciação entre idade, sintomas causados por drogas psicotrópicas e quedas e
descobriram que as pessoas mais idosas, tanto nos ambientes da comunidade
como no de hospitais, têm aumento na freqüência de quedas e tontura, hipo-
tensão postural, comprometimento psicomotor e eventos associados à medi-
cação. Os antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, sedativos e hipnóticos, in-
sulina, levodopa e inibidores da monoamino oxidase podem diminuir a
pressão arterial diretamente ou interagir com agentes anti-hipertensivos cau-
sando hipotensão postural, um fator de risco de quedas. As benzodiazepinas
171
comprometem a função psicomotora e diminuem a capacidade de executar

uma reação positiva e evitar a queda. Sendo assim, um aumento na incidência
de quedas, que tem como conseqüências lesões ou até mesmo morte, pode ser
apenas resultado do abuso de medicação com propósitos de controlar pacien-
tes em instituições e clínicas ou para pessoas que necessitam de cuidados a
longo prazo.
Formas de avaliação do risco

de quedas em idosos
O evento quedas apresenta graus significativos de complexidade e envol-
ve vários sistemas orgânicos com diferentes respostas fisiológicas nos idosos.
Por isso é importante realizar avaliações que consigam evidenciar o risco de
ocorrência de quedas e os aspectos que provavelmente as determinaram (de-
pois de ocorridas) para serem possíveis medidas assistenciais e, principalmen-
te, preventivas.
De acordo com Chandler (2), os idosos devem ser constantemente avalia-
dos: em relação ao sistema sensorial por meio de testes de visão, propriocep-
ção e vestibular; ao sistema efetor por meio de testes de força, amplitude de
movimento (ADM), flexibilidade, resistência; em relação ao processamento
central por meio de testes da alimentação anterógrada (como, por exemplo,
avaliação funcional com utilização de testes descritos na literatura abordados
a seguir neste capítulo); e deve ser realizada avaliação ambiental, verificando a
interação entre o idoso e o ambiente no qual vive.
A avaliação das quedas, após terem ocorrido, deve ser iniciada por meio
de levantamento sistemático do mecanismo da queda, atividade realizada no
momento desta, hora e local em que aconteceu, qual o calçado utilizado, entre
outros aspectos que podem determinar as características do ambiente no qual
ocorreu o evento. Também devem ser levados em consideração aspectos rela-
cionados ao corpo, como perda ou não de consciência, escurecimento da vi-
são, falseamento dos joelhos, fraqueza muscular, sensação de tontura e outros.
Além disso, questionamentos sobre medicamentos utilizados são de grande
valia para a avaliação. Para que esta seja feita de modo a possibilitar que se re-
tirem informações confiáveis, é importante considerar os passos a seguir.
História
É importante obter informações a respeito da história do evento queda e,
para isso, Perracini (4) propõe um questionário que possibilita obter quanti-
dade significativa de informações pertinentes relativas à queda de um idoso:
• Quantas vezes o Sr.(a) caiu no último ano?
• Houve alguma conseqüência, como fratura, luxação, trauma craniano
ou escoriação, contusão, corte?
172
• Houve necessidade de procurar um médico ou serviço de emergência

em um hospital?
• O Sr.(a) restringiu suas atividades habituais por causa da queda?
• Se sim, o Sr.(a) o fez por dor, insegurança, medo, dificuldade para an-
dar, dentre outros?
Agora vamos falar sobre sua última queda.

• O Sr.(a) sabe precisar quando ela ocorreu?
• A queda aconteceu de dia ou de noite?
• O evento ocorreu após a refeição?
• Em que lugar aconteceu a queda?
• Houve perda de consciência?
• Que movimento o Sr.(a) estava fazendo no momento da queda? An-
dando, levantando-se da cadeira, inclinando-se, virando-se etc.?
• Que atividade o Sr.(a) estava realizando no momento da queda? To-
mando banho, andando até o banheiro, voltando para o quarto, subin-
do num banquinho, calçando o chinelo, descendo do ônibus, dentre
outras?
• Como a queda ocorreu? Desequilibrou-se, os joelhos falsearam, sentiu-
se fraco subitamente, sentiu-se tonto?
• Que parte do corpo bateu primeiro no chão ou no mobiliário?
• Estava usando óculos ou aparelho auditivo (quando se aplicar)?
• Como estava se sentindo antes de cair (na semana anterior)? Houve al-
guma modificação na sua saúde? Fraqueza generalizada, cansaço, apa-
tia, falta de ar, problemas de memória, febre, taquicardia, dor no peito
etc.
• Houve alguma modificação na medicação usada habitualmente? Algum
medicamento novo foi introduzido ou retirado? Fez uso de alguma me-
dicação por conta própria?
• No último ano o Sr.(a) esteve hospitalizado?
• O Sr.(a) diria que tem tido maior dificuldade para andar dentro de
casa, vestir-se, tomar banho, andar fora de casa, ir ao banheiro a tempo,
tomar remédios na hora certa?
Partindo das informações coletadas é possível determinar a história pre-

cisa desse evento e, assim, ter capacidade de elaborar uma intervenção tera-
pêutica.
Avaliação etiológica
A avaliação etiológica permite identificação dos déficits nos sistemas sen-
sorial, efetor e de processamento central, os quais podem contribuir para o
problema das quedas.
• Sistema sensorial: inclui exames dos sistemas visual, vestibular e soma-
tossensorial. Para análise do sistema visual, devem ser consideradas
acuidade, sensibilidade ao contraste, campos periféricos e percepção de
173
profundidade. A acuidade pode ser avaliada facilmente por meio da

utilização da tabela de bolso de Snellen (Figura 5.1), que fornece uma
estimativa da capacidade de discriminação de detalhes finos. De acordo
com Chandler (2), uma contagem de 20/200 (tabela de Snellen) pode
sinalizar que a visão está contribuindo para a instabilidade do idoso.
Para avaliação dos campos periféricos, o examinador pode trazer seus
dedos de trás da cabeça do idoso até o nível dos olhos, enquanto este
permanece olhando para frente. O idoso identifica quando observa
pela primeira vez o dedo em sua visão lateral. Um corte significativo do
campo seria perceptível no plano unilateral ou bilateral. Para avaliar a
percepção de profundidade, o examinador deve manter seus dedos in-
dicadores paralelos apontando para cima, na frente do idoso, ao nível
dos olhos deste. O examinador afasta seus dedos (um para frente e ou-
tro para trás), e o idoso identifica quando os dedos ficam novamente
juntos (em paralelo). A utilização de lentes corretoras, como as bifocais,
podem gerar desorientação quando os idosos realizam algumas ativida-
des de vida diária (AVDs), como subir e descer escadas. A função vesti-
bular pode ser testada fazendo com que o idoso mantenha o olhar so-
bre um objeto fixo como, por exemplo, o dedo do examinador,
enquanto vira rapidamente sua cabeça para direita ou esquerda. Na
presença da disfunção vestibular, os olhos do paciente se afastarão do
alvo e farão um movimento de correção para recuperar a fixação. Clini-
camente, a função vestibular integrada também pode ser avaliada por
meio da leitura de um livro enquanto caminha e, ainda, pela marcha
no mesmo lugar com os olhos fechados. O idoso com disfunção vesti-
bular será incapaz de manter a fixação visual sobre o livro e se movi-
mentar ao mesmo tempo, e também terá grande dificuldade em man-
ter a posição inicial ao marchar com os olhos fechados. O exame
sensorial inclui propriocepção e vibração, que devem sempre ser avalia-
das do sentido distal para o proximal. Um idoso com propriocepção
normal deve ser capaz de detectar um movimento muito sutil do pri-
meiro dedo (menos de 5 mm). A sensação vibratória pode ser avaliada
colocando-se um diapasão na cabeça do primeiro metatarsiano. Quan-
do a propriocepção e a sensação vibratória estão presentes distalmente,
não há necessidade de prosseguir proximalmente.
• Sistema efetor: a análise do sistema efetor deve compreender avaliação

da força, amplitude de movimento (ADM) e resistência. Várias são as
formas de avaliar a força muscular, e, entre elas, encontra-se a utiliza-
ção dos dinamômetros de preensão palmar, que são fáceis de serem
usados, mas podem não transmitir informações úteis sobre o controle
do equilíbrio. Outra forma de avaliação da força muscular é com a uti-
lização dos dinamômetros isocinéticos (Biodex, Cybex), que, por meio
da avaliação dos músculos quadríceps, músculos da panturrilha, flexo-
res dorsais e plantares, entre outros, podem fornecer um quadro mais
exato da capacidade de geração de torque em velocidades lentas e rápi-
174
Tabela de Snellen de bolso para

avaliação grosseira da acuidade visual
FIGURA 5.1
TABELA DE SNELLEN (segurar o cartão sob

boa iluminação 35 cm diante dos olhos)
20
400
20
200
20
100
20
70
20
50
20
40
das. A força também pode ser avaliada por meio da utilização de apare-
lhos específicos de musculação com cálculo da resistência máxima ou
RM. A amplitude de movimento (ADM) e a flexibilidade podem ser
medidas pela utilização da goniometria clássica, havendo, do ponto de
vista científico, restrições quanto à confiabilidade da medida, mas sob a
ótica clínica é um meio a ser usado com facilidade. A flexibilidade tam-
bém pode ser avaliada por meio do banco de Wells. Embora não se sai-
ba até que ponto ela contribui para a instabilidade do idoso, é possível
verificar que uma limitação significativa da movimentação do tronco,
pescoço ou membros inferiores pode diminuir a capacidade de obter
uma resposta postural de qualidade, pois a variedade de estratégias
posturais necessárias pode estar restrita como conseqüência de um seg-
mento corporal rígido. A resistência também deve ser avaliada, pois um
idoso pode ser capaz de gerar força adequada durante algumas contra-
ções repetidas, mas pode ter dificuldade durante tarefas que requerem
esforços continuados. Um teste clínico útil e fácil de ser aplicado para
avaliar a resistência em idosos frágeis é o de caminhada de seis minutos.
175
• Processamento central: o processamento central pode ser avaliado em

situações de retroalimentação e alimentação anterógrada. O examina-
dor observa a eficácia da resposta do idoso às perturbações induzidas e
inesperadas (retroalimentação) e a capacidade deste em manter a esta-
bilidade durante os movimentos que deslocam intencionalmente o
centro de gravidade (alimentação anterógrada). As respostas posturais
anterógradas podem ser avaliadas fazendo-se com que o idoso realize
movimentos voluntários que exijam deslocamentos brandos e modera-
dos de seu centro de gravidade. Pode ser testado colocando o idoso em
pé, solicitando que levante seus braços à frente, requerendo a estabiliza-
ção postural sutil dos músculos do membro inferior e do tronco. Deve-
se, também, variar a velocidade da tarefa para obter informações sobre
a capacidade do idoso de organizar adequadamente suas respostas pos-
turais preparatórias. Pegar uma bola arremessada para fora do centro
de gravidade, lentamente e, em seguida, de forma mais rápida, também
constitui exemplo de tarefa anterógrada de nível mais elevado.
Avaliação funcional
A identificação dos componentes relatados nos itens anteriores é funda-
mental para que se possa realizar um bom diagnóstico do problema das quedas.
No entanto, a avaliação do desempenho funcional é vital para orientar o planeja-
mento do tratamento específico, especialmente para profissionais que utilizam o
movimento como ferramenta de trabalho, como fisioterapeutas. Por meio da
avaliação funcional, o terapeuta poderá determinar como os déficits específicos
no sistema afetam a função global do paciente. Por exemplo, dificuldade em le-
vantar-se de uma cadeira pode sugerir necessidade de trabalho específico nos
membros inferiores. Portanto, a utilização de instrumentos que avaliem a fun-
cionalidade é importante, e vários são os instrumentos descritos na literatura.
Segundo Perracini (4), um levantamento de risco para quedas geralmen-
te é eficaz na identificação de idosos com maior chance de sofrer um evento
futuro. A mesma autora afirma que nenhum instrumento aplicado de forma
isolada é capaz de identificar idosos em risco de quedas. É consenso que,
quanto maior o número de fatores de risco presentes, maior a chance de que-
da; e queixa de dificuldade de equilíbrio e marcha e histórias prévias de que-
das têm sido apontadas como fatores de risco significativos para idosos.
Uma série de tarefas de mobilidade cada vez mais difíceis pode e deve ser
utilizada para rastrear os déficits de equilíbrios funcionais. Um protocolo de
habilidades progressivas de mobilidade leva o paciente a sentar-se sem auxílio
ou subir escadas, por meio de uma série de tarefas cada vez mais complexas.
Os testes descritos a seguir têm como objetivo avaliar funcionalmente equilí-
brio e marcha, buscando identificar parâmetros que sugiram maior ou menor
susceptibilidade a quedas.
• POMA (performance – oriented mobility assessment) (14): consiste em

nove itens, como contra-reação ao desequilíbrio aplicado ao esterno,
176
passar de sentado para de pé, virar 360°, que devem ser categorizados
em uma escala de três pontos.
• Escala de equilíbrio de Berg (15): consiste em 14 tarefas distribuídas

em uma escala ordinal de cinco pontos, que vai de 0 (incapaz de reali-
zar a tarefa) até 5 (realiza-a de forma independente), e é baseada na
qualidade e na necessidade de assistência para realizar a tarefa de forma
correta, assim como no tempo para completar a prova. Os 14 itens
combinados variam de 0 a 56 pontos, com a maior pontuação repre-
sentando o maior desempenho. Segundo o próprio Berg (16), um esco-
re menor do que 45 pontos foi preditivo de quedas recorrentes.
• Índice dinâmico da marcha (dynamic gait index) (17): composto de

oito tarefas de deambulação que avaliam a velocidade e a instabilidade
da marcha durante o acelerar e o desacelerar, em movimentos de rota-
ção e flexo-extensão da cabeça, de rotação axial do corpo, de ultrapas-
sar e circundar obstáculos e de subir e descer degraus. Pontuação de 19
ou menos foi associada a quedas em idosos não institucionalizados.
• Timed up and go test (TUG) (18): cronometra-se o tempo gasto para que o
idoso levante de uma cadeira sem braço, percorra uma distância de 3 m,
faça um giro de 180o e torne a sentar na mesma cadeira. A cronometragem
inicia-se quando o idoso desencosta a coluna da cadeira e finaliza quando a
encosta novamente nela. A literatura mostra que um idoso normal realiza
este teste em, aproximadamente, dez segundos, entre 11 e 20 s é o tempo
gasto por um idoso normal, mas frágil; e, mais de 20 s na execução deste
teste é indicativo da necessidade de intervenção adequada.
• Functional reach (teste do alcance funcional) (19): o idoso coloca-se lateral-

mente a uma parede na qual se encontra uma fita métrica fixada na posição
horizontal. Para iniciar o teste, o idoso deve posicionar seu membro superior
em flexão de 90º com a mão fechada, e o centro da articulação do ombro
deve coincidir com o zero centímetro da fita. O tamanho do braço do idoso
com o punho cerrado deve ser anotado. Partindo dessa posição, ele deve
fazer uma inclinação máxima do tronco à frente com o membro superior
escorregando sobre a fita métrica e só deve parar quando retirar o calcanhar
do chão. A distância percorrida em centímetros entre a anotação inicial do
tamanho do braço e a final do deslocamento do tronco é o alcance funcional
do idoso testado. Duncan et al. (20) mostraram que pessoas frágeis, com al-
cances menores do que 15 cm, apresentam probabilidade quatro vezes maior
de quedas do que pessoas com alcance de 25 centímetros.
Avaliação ambiental
Há necessidade de uma boa e criteriosa verificação do ambiente no qual
vive o idoso, pois seu desempenho funcional está intrinsecamente relacionado
177
a sua residência. É freqüente relatos de idosos que sofreram quedas dentro de

seus lares, mesmo tendo total conhecimento do ambiente. Há relatos na lite-
ratura mostrando alto índice de quedas no quarto de dormir, ou seja, em um
local absolutamente comum a essas pessoas. Algumas decisões em relação à
modificação do ambiente são feitas com base nos déficits de desempenho ob-
servados em ambiente clínico ou hospital, mas a instabilidade observada nes-
ses ambientes pode não constituir informações fidedignas quanto à probabili-
dade de quedas desses idosos. Portanto, é possível que o idoso instável seja
capaz de realizar movimentos com maior segurança em sua própria casa do
que em ambiente desconhecido.
De forma ideal, as modificações ambientais devem ser baseadas no de-
sempenho do indivíduo durante atividades rotineiras em sua própria casa.
Dessa forma, o examinador pode solicitar ao idoso que mostre como é um dia
típico dentro de sua residência, ou seja, como se levanta e se senta em uma ca-
deira, poltrona ou sofá; como abre e fecha armários altos e baixos; como entra
e sai do banheiro; como senta ou levanta do vaso sanitário; como se deita ou
se levanta da cama; o acesso à iluminação, entre outros. Também é importan-
te observar obstáculos, fios e desordens ambientais que possam ser relevantes
para idosos com dificuldades visuais ou anormalidades da marcha.
De acordo com Chandler e colaboradores (2), há possibilidade de avaliar
o risco ambiental por meio de um instrumento (Quadro 5.1) que quantifica e
avalia o grau de perigo no ambiente e a freqüência com que é encontrado.
• Todos os idosos devem ser questionados quanto à ocorrência de qual-

quer evento no último ano e rastreados quanto ao risco de quedas.
• Todos os idosos devem ser classificados quanto ao grau de risco para
que se possa determinar o nível de intervenção a ser prescrita.
• Devem-se enumerar todos os fatores de risco presentes e separá-los em
modificáveis e não modificáveis.
• Devem-se avaliar o equilíbrio e a marcha, usando testes válidos e con-
fiáveis de acordo com a população estudada.
• Uma avaliação do evento de queda deve ser desencadeada para a busca
sistematizada de fatores etiológicos.
• Deve-se atuar de maneira personalizada sobre os fatores de risco modi-
ficáveis, estabelecendo intervenções baseadas em evidências.
• É recomendável que se promovam intervenções multidimensionais. A
intervenção isolada tem pouco impacto sobre a diminuição do risco relati-
vo de quedas. Não há comprovação de que exercícios, adequação da medi-
cação ou adaptação ambiental isoladamente diminuam o risco de quedas.
• Programas multidimensionais bem sucedidos incluem avaliação e acon-
selhamento médico e ambiental, mudança na prescrição medicamentosa,
exercícios individualizados, treino de transferências posturais, de marcha
e encaminhamento a especialistas de acordo com a necessidade.
• Uma vez estabelecido um protocolo de intervenção, é imprescindível
monitorar a ocorrência de eventos, sua freqüência e a presença de con-
seqüências adversas, ao menos mensalmente.
178
Perfil da avaliação
funcional domiciliar
QUADRO 5.1
Variáveis Itens com Freqüência Perigo Soma

potencial de risco
Acesso (corrimão) —— X —— = ——
1. Entrada da casa Porta —— X —— = ——
Soleira —— X —— = ——
Outros —— X —— = ——
Total = ——
2. Sala de estar Iluminação —— X —— = ——
3. Cozinha Assoalho —— X —— = ——
4. Quarto de dormir Dispensa —— X —— = ——
5. Banheiro Mobília —— X —— = ——
Outros —— X —— = ——
Total = ——
Assoalho —— X —— = ——
6. Outros (corredor) Iluminação —— X —— = ——
Outros —— X —— = ——
Total = ——
Variáveis (para cada item de risco potencial)
Perigo
0 = Nenhum risco
1 = Risco baixo a moderado (o paciente provavelmente terá dificuldade em 10 a 40%
das vezes em que o risco é encontrado)
2 = Risco moderado a alto (o paciente teria dificuldade em 50 a 100% das vezes em
que o risco é encontrado)
Freqüência (freqüência do encontro)
0 = Nunca
1 = < 1 X/mês
2 = < 1 X/semana
3 = 2-3 X/semana
4 = 1-2 X/dia
5 = > 2 X/dia
Total = Soma (freqüência X perigo)
Adaptado de Chandler, Julie M. In: Guccione, Andrew A. (2)
179
• Estabelecer medidas educacionais visando à diminuição de comporta-

mentos de risco.
• Ensinar ao idoso como se levantar após uma queda.
• Avaliar, quando necessário, o medo de cair e a percepção de auto-eficá-
cia em atividades do cotidiano.
• Quando o idoso for identificado como de alto risco e possuir um declí-
nio cognitivo, um sistema de vigilância contínua deve ser iniciado com
a presença de alarmes sonoros ou de cuidadores em tempo integral.
Meios de intervenção
Diversas são as situações que devem ser enfrentadas para minimizar a
ocorrência do evento quedas, e os enfrentamentos devem ser realizados de
maneira associada, pois ações isoladas não surtem efeito satisfatório. Portan-
to, as ações intervencionistas são de vários tipos, como as descritas a seguir.
Intervenção domiciliar
Inúmeras quedas sofridas por idosos no contexto doméstico são causadas

por problemas ambientais. Segundo Spirduzo (21), as quedas dentro de casa
podem ser determinadas por pisos escorregadios, ausência de corrimão, as-
sentos sanitários muito baixos, prateleiras muito altas, entre outros. Além dis-
so, segundo o mesmo autor, há uma alta incidência de quedas em escadas, es-
pecialmente durante a descida. Outros pontos que devem ser levados em
consideração são alguns riscos externos à residência como, por exemplo, cal-
çadas esburacadas ou irregulares, guias de calçadas mal sinalizadas e degraus
de ônibus muito altos. Também deve se considerar o tipo de calçado utilizado
e, em algumas situações específicas, a prescrição e o uso habitual de óculos.
Essa combinação de barreiras interiores e exteriores às residências é, geral-
mente, fruto da conjunção de critérios de mercado, expressos em terrenos pe-
quenos, busca de aproveitamento máximo com edificações em vários níveis,
estética etc. Além disso, há a ausência de normas específicas para o setor e a
própria segmentação da demanda, usualmente constituída por famílias jovens
que acreditam estar muito longe o momento no qual se tornarão idosos ou
sofrerão qualquer incapacidade.
As situações enunciadas representam parte do que deve ser enfrentado
em relação aos riscos ambientais, mas é importante ter clareza de que o ideal é
um estudo ergonômico detalhado do ambiente no qual o idoso vive. Todavia,
algumas ações podem e devem ser realizadas, pois o estudo ergonômico pode
ter um custo elevado, tornando-se inviável para uma população de baixo po-
der aquisitivo. Algumas normas de segurança a serem adotadas no domicílio
podem ser observadas no Quadro 5.2.
180
Características do ambiente, problemas gerados e

providências possíveis no âmbito dos domicílios
QUADRO 5.2
Características Problemas Providências

do ambiente
Pisos Superfícies muito lisas, polidas Colocar tapetes antiderrapantes
ou úmidas (escorregadias). no chão do banheiro e próximo
às pias da cozinha.
Utilizar cera antideslizante em
outros ambientes.
Iluminação Iluminação insuficiente ou Aumentar a iluminação em
reduzida pode encobrir o perigo. ambientes de risco como
banheiro, escadas e dormitórios.
Reflexos Os reflexos causados por Utilizar vidros polarizados ou
objetos brilhantes podem causar pintados nas janelas, sem
alterações visuais ou distração. reduzir a iluminação.
Alterar a posição de objetos
brilhantes para evitar reflexos.
Escadas Escadas com iluminação Instalar interruptores no início e
insuficiente favorecem o no final das escadas. Fitas
tropeço. adesivas antiderrapantes e
coloridas nas bordas dos
degraus são fundamentais.
Corrimões A ausência de corrimões pode Os degraus devem ter no
determinar a falta de apoio. máximo 15 cm de altura.
Corrimões inadequados podem Instalar corrimões cilíndricos
também ser um fator (de 2,5 a 5 cm) nas paredes de
complicador. ambos os lados. Os corrimões
devem se estender para além do
primeiro e do último degrau.
181
Características do ambiente, problemas gerados e

providências possíveis no âmbito dos domicílios (cont.)
QUADRO 5.2
Características Problemas Providências

do ambiente
Bordas do lavabo Uma barra para as toalhas frouxa Substituir barras pouco
e barras ou uma borda de lavabo úmida resistentes por barras normais
porta–toalhas e deslizante podem determinar de apoio antideslizantes.
falta de apoio suficiente.
Assento do As quedas geralmente ocorrem Elevar o assento e instalar
vaso sanitário pelo fato de o assento ser muito barras de apoio.
baixo.
Pisos úmidos Escorregões e quedas ocorrem Instalar fitas de borracha
da ducha com alta freqüência sobre adesivas e antideslizantes ou
ou banheira superfícies úmidas. tapetes no chão do banheiro.
Instalar barras ao redor da
banheira e do local da ducha.
Altura da cama As quedas durante os Ajustar a altura da cama tendo
movimentos de transferência como referência a altura dos
são freqüentes. joelhos. Uma altura média é de
45 cm do solo.
Colchão de Um colchão com bordas moles As bordas do colchão devem
dormir facilita a perda de equilíbrio e a ser firmes e dar apoio ao
queda. indivíduo quando se sentar.
Altura das Cadeiras baixas são um fator A altura das cadeiras deve ficar
cadeiras determinante de quedas. entre 32 a 40 cm, medidos da
borda do assento até o chão.
Os apoios para os braços devem
ficar a 18 cm do assento e
estender-se de 2,5 a 5 cm para
além da cadeira.
Torneiras de Se os controles de abertura e Instalar torneiras de controle de
controle de gás fechamento de gás não forem tamanho adequado e com
em fogões adequadamente identificados, identificação das posições
os vazamentos podem causar aberta e fechada.
quedas por inalação.
Temperatura A temperatura baixa pode A temperatura no interior da
produzir hipotermia, tendo residência deve ficar em torno
como conseqüência a queda. de 22°C no inverno.
Altura das Esticar-se ou abaixar-se para Organizar estantes de maneira
estantes pegar objetos altera equilíbrio e que os objetos fiquem ao
facilita as quedas. alcance das mãos.
182
Além das normas de segurança especificadas, de suma importância para

a identificação de problemas ambientais e intervenção preventiva em relação
às quedas, existem também algumas observações gerais que não podem ser
esquecidas:
a) Os locais por onde o idoso circula devem ter um espaço amplo.
b) Sempre retirar móveis com quinas vivas.
c) A residência deve ser bem arejada e ter boa iluminação.
d) Preferencialmente o idoso deve usar calçados fechados e com o menor
salto possível.
e) Diminuir ao máximo a quantidade de móveis, especialmente em locais
de grande circulação.
f) Preferencialmente o idoso deve enxugar-se dentro do boxe para que
não molhe o chão do banheiro aumentando o risco de quedas.
g) No quarto de dormir é importante o idoso ter um copo de água na ca-
beceira de sua cama.
h) O idoso também deve deixar uma boa iluminação no caminho para o
banheiro para não haver acidentes nesse percurso.
i) É fundamental orientar o idoso para, quando se levantar da cama, fazê-
lo de forma lenta e gradual e esperar alguns segundos sentado antes de
passar para a posição em pé.
j) Em ambiente externo às residências, eliminar toda e qualquer irregula-
ridade nos quintais, jardins, calçadas; e, se as irregularidades forem de
responsabilidade de outros, os idosos ou seus familiares devem acionar
as pessoas ou órgãos competentes para que os acertos necessários sejam
realizados.
k) Orientar os idosos para utilização adequada dos medicamentos e, se
necessário, classificá-los por cor ou outro dispositivo qualquer.
Para eliminar risco de quedas, é necessário um treinamento físico míni-

mo, que deve ser realizado diariamente. Embora seja aconselhável o indivíduo
freqüentar um programa de exercícios especiais (ver Capítulo “Revitalização
geriátrica”), muitas vezes isso não é possível por conta de limitações físicas ou
sociais. Deve-se, portanto, associar a execução de exercícios que podem ser
realizados no próprio domicílio com a orientação de um fisioterapeuta sob a
supervisão dos cuidadores. Uma sessão clássica desse tipo de atividade física,
geralmente, é constituída de exercícios como os exemplificados a seguir.
• Movimentação das articulações: as grandes articulações (ombro, quadril, jo-

elhos, tornozelos) devem ser mobilizadas livremente pelo idoso, em todos os
movimentos permitidos por cada uma e de maneira a não provocar dor. Os
exercícios de alongamento dos músculos envolvidos nessas articulações,
principalmente dos membros inferiores, são de grande importância.
Exemplo: com o idoso deitado em decúbito dorsal, amarrar uma faixa
em seu pé e pedir para que ele levante a perna com os joelhos esticados e com
flexão dorsal do tornozelo. Dessa forma, serão alongados os músculos da
cadeia posterior, especialmente isquiotibiais e tríceps sural.
183
• Exercícios para fortalecimento dos músculos dos membros superiores

e inferiores:
Exemplo 1: o idoso sentado pode fazer movimentos de flexão e extensão
de cotovelo com peso nas mãos ou faixa elástica.
Exemplo 2: o idoso sentado pode fazer movimentos de abdução, adução,
flexão e extensão do ombro com o mesmo peso do exercício anterior.
Exemplo 3: o idoso pode realizar uma série de movimentos de levantar e
sentar na cadeira.
Exemplo 4: o idoso em pé pode ter a faixa elástica amarrada a seus pés e,
assim, realizar movimentação contra a resistência da faixa.
• Treinamento de equilíbrio: pode ser feito de maneira que o idoso seja

desequilibrado em frente a um espelho, ou caminhe por entre os
móveis dispostos na sala da residência. Uma outra forma é pedir que o
indivíduo leia algumas sentenças escritas enquanto caminha, que
segure uma bola ou outro objeto que deverá ser entregue ao cuidador
durante o percurso. Todos esses exercícios devem ser feitos com
extremo cuidado e proteção para que não ocorra queda durante sua
execução. Nunca esquecer a utilização de óculos ou lentes corretivas,
quando usados, durante esses exercícios.
• Treinamento funcional: realizar todos os exercícios propostos e outros

que o terapeuta idealizar de forma a aproximá-los ao máximo da situa-
ção real das atividades de vida diária (AVDs).
Exemplo 1: os exercícios de levantar e sentar na cadeira podem ser feitos
no sofá no qual o idoso mais gosta de assistir à televisão.
Intervenção clínica
É a realização de atividades físicas em uma clínica especializada quando

se necessita realizar um trabalho mais elaborado, com maiores recursos e su-
pervisão profissional mais minuciosa. O trabalho clínico utiliza a mesma lógi-
ca do desenvolvido no domicílio, no entanto, permite desenvolvimento de
maiores graus de exigência, intensidades maiores nos exercícios e controle de
variáveis de risco. O trabalho deve ter como foco o desenvolvimento de mar-
cha, força, equilíbrio e propriocepção.
• Treino de marcha:
Exemplo 1: fazer com que o idoso caminhe pelas barras paralelas ou ou-
tro local com espaço amplo, orientando-o quanto às fases da marcha e pedin-
do que apóie primeiro o calcanhar e, em seguida, a parte anterior do pé.
Exemplo 2: treiná-lo quanto à dissociação das cinturas escapular e pélvi-
ca com bastão durante a caminhada.
Exemplo 3: treiná-lo para realizar mudanças de direção; portanto, fazer
com que caminhe de lado e para trás.
Exemplo 4: se houver possibilidade, treiná-lo a subir e descer escadas.
184
Exemplo 5: treiná-lo quanto à transposição de obstáculos. Este treino

pode ser realizado com a colocação de cones ao longo do percurso pedindo-se
ao idoso para passar por cima ou desviar deles.
• Treino de força: o treinamento de força pode ser realizado de forma

idêntica ao preconizado em domicílio, com a utilização de faixas elásti-
cas, de exercícios de levantar e sentar em uma cadeira ou também de
aparelhos de musculação. Para o desenvolvimento de programas de mus-
culação em um ambiente clínico, é importante realizar avaliações prévias,
principalmente o teste de resistência máxima (RM). O aumento da carga
utilizada deve ser sempre gradativo e só será feito quando o idoso já esti-
ver perfeitamente adaptado à carga anterior. O treinamento deve ser ini-
ciado com intensidades de 30 a 40% da RM e por um período não inferi-
or a três meses. No início, as repetições devem ser em alta quantidade
(por volta de trinta repetições em cada série). Dessa forma, ao longo dos
três meses, o idoso desenvolverá resistência muscular para, em seguida,
ter condições físicas de iniciar o treinamento de força. É importante lem-
brar que, ao longo dos três meses, por meio de avaliações sistemáticas, a
carga poderá ser elevada gradativamente. Em conseqüência, ao final des-
se período, o indivíduo estará apto para iniciar o treinamento de força
com intensidade de 60% da RM, podendo chegar a intensidades de 80 a
85%. O número de repetições por série de exercícios, nesse momento,
deverá ser baixo (aproximadamente 15 repetições).
• Treino de equilíbrio: alguns exercícios específicos e os próprios exercícios

propostos para domicílio, com algumas modificações, podem ser utilizados.
Exemplo 1: permanecer em pé em frente a um espelho com os pés apoia-
dos em uma superfície lisa ou em uma superfície irregular, como uma parte
de um colchão casca de ovo. Essas duas situações podem ser feitas com os
olhos abertos e fechados.
Exemplo 2: caminhar sobre uma linha demarcada no chão, ou seja, fazer
com que o indivíduo seja capaz de caminhar com um pé à frente do outro di-
minuindo a base de sustentação.
Exemplo 3: nesse mesmo percurso podem ser colocados obstáculos para
serem pulados.
Exemplo 4: ainda no mesmo percurso, solicitar alterações rápidas de di-
reção.
Exemplo 5: fazer com que sejam realizadas tarefas duplas, ou seja, cami-
nhar segurando uma xícara com água ou caminhar batendo uma bola no
chão, por exemplo.
• Treino de propriocepção: a propriocepção é fundamental para as arti-

culações do idoso terem capacidade de suportar as demandas diárias, e
é importante que esse treinamento seja o mais funcional possível. Por-
tanto, podem ser elaboradas situações que se assemelhem às atividades
do dia-a-dia.
185
Exemplo 1: propor movimentações que se aproximem dos movimentos

realizados quando se está cozinhando, lavando louça ou roupa, estendendo
roupa no varal etc. Entretanto, fazer alguns exercícios específicos também é
importante, como a utilização de uma plataforma móvel (balancinho), da
prancha de equilíbrio, de espumas sob os pés etc.
É importante destacar que neste capítulo foram relatadas algumas circunstânci-

as que apresentam uma atuação mais enfática do profissional fisioterapeuta, mas
outras situações são de igual relevância e devem ser objeto de intervenções adequa-
das. São elas: distúrbios visuais, déficits auditivos, questões referentes à hipertensão
arterial, uso de medicações psicotrópicas, hipotensão postural, distúrbios de
comportamento, entre outras.
Em síntese, o que se verifica é que um único evento queda pode trazer conse-
qüências sérias para a vida de um idoso e para a própria sociedade. De uma maneira
geral, as quedas são consideradas uma questão de saúde pública devido ao alto custo
imposto ao sistema de saúde e aos prejuízos causados ao indivíduo. Portanto,
diversas são as ações que um profissional de saúde deve ser capaz de realizar para
minimizar esse problema e suas conseqüências. O profissional de fisioterapia, que
tem o movimento humano como objeto de trabalho, deve ser capaz de lidar
adequadamente com a situação, considerando o fato de dominar o repertório
necessário para treinar equilíbrio, força muscular, propriocepção articular, tempo de
resposta muscular e, ainda, orientar quanto ao uso de medicamentos e ergonomia
doméstica. Além disso, o profissional fisioterapeuta, por ter a possibilidade de passar
horas semanais com os pacientes, conhece suas preocupações, seus anseios e suas
angústias, podendo encaminhá-los a outros profissionais que também auxiliam na
prevenção da ocorrência de quedas e no tratamento de suas decorrências.
“Com a idade, estou notando que já não sou tão ágil e que meus reflexos
se tornam mais lentos. Tenho alguns sintomas que me produzem uma certa
insegurança. Quando sofro uma pequena queda, fico preocupado, porque sei
que as quedas podem causar complicações importantes. Mas também aprendi
a preveni-las e sei que sou capaz de recuperar minha agilidade, cuidando-me
e cuidando do meu entorno. Sigo as recomendações que me dão e tenho me
sentido muito bem. Sei que meu corpo deve estar em forma, que devo elimi-
nar os obstáculos em minha casa, o que fazer se sofrer uma queda e que a ati-
vidade física evita a dependência.” (Declaração de um idoso que freqüenta o
Programa de Revitalização Geriátrica da Universidade Federal de São Carlos).
186
(1) BAKER, S.P. & HARVEY, A.H. “Fall injuries in the elderly”. Clin Geriatr
Med. v. 1(3), p. 501-12, 1985.
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(21) SPIRDUZO, W.W. Dimensões físicas do envelhecimento. São Paulo, Manole,

2005.
188
Capítulo 6
Aplicações
dos recursos
eletrotermo-
fototerápicos
em idosos
A
aplicação dos recursos eletrotermofototerápicos em idosos requer cui-
dados individuais e um amplo conhecimento das alterações orgânicas
que ocorrem nessa etapa da vida. Antes de estabelecer qualquer pres-
crição é essencial conhecer os vários fatores de riscos envolvidos, pois os pos-
síveis benefícios dos recursos também podem induzir prejuízos ao indivíduo.
É fundamental conhecer as variações sistêmicas que ocorrem com o passar da
idade e, ao mesmo tempo, reconhecer as variações entre os próprios indivíduos.
Muitos estudos, por exemplo, têm demonstrado diminuição na sensibilidade
tátil no envelhecimento, bem como diminuição na umidade cutânea; esses fa-
tores podem comprometer a aplicação dos recursos fisioterápicos. Dessa for-
ma, este capítulo apresentará os principais recursos disponíveis dentro da
eletrotermofototerapia moderna e relacionar as suas principais precauções de
aplicação no idoso.
189
Recursos eletroterápicos
As correntes elétricas têm sido usadas terapeuticamente há centenas de
anos. Com o surgimento de novas formas de corrente ao longo do século XX,
diferentes tipos de geradores também foram desenvolvidos. A proliferação
desses estimuladores tem sido acompanhada de muita confusão na prática clí-
nica em relação a qual tipo de corrente deve ser usada e em quais circunstân-
cias. O último foco de interesse da estimulação elétrica esteve relacionado
com o seu uso para modular a dor; nas últimas décadas, porém, o uso desse
recurso se expandiu muito além da aplicação em estados dolorosos.
Como regra geral, o desenvolvimento desses equipamentos costuma as-
sociá-los aos nomes dos seus inventores ou mesmo de seus fabricantes, cau-
sando mais confusão que auxílio para tomada de decisões clínicas. Na verdade,
não existe necessidade para as múltiplas e redundantes formas de estimulação
encontradas hoje, pois confunde o processo de decisão do clínico e, provavel-
mente, adiciona um custo desnecessário ao estimulador. Todos eles são esti-
muladores elétricos transcutâneos, e muitos são também estimuladores elétricos
nervosos transcutâneos (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation — TENS),
por serem aplicados através da pele com o objetivo fisiológico de excitar nervos
periféricos. Portanto, qualquer estimulador é essencialmente uma unidade de
TENS, desde que utilize eletrodos de superfície e estimule nervos periféricos.
Considerações sobre os principais

estimuladores clínicos
Nas últimas décadas, houve uma grande popularização dos recursos ele-
troterápicos na fisioterapia. Isso se deve basicamente a dois fatores:
1) os avanços no campo da bioengenharia, que possibilitaram a constru-

ção de equipamentos mais versáteis, eficazes e de menor custo;
2) o aumento no número de pesquisas envolvendo a eletroterapia, o que
permitiu validar os recursos verdadeiramente eficazes.
O objetivo deste texto é descrever os principais estimuladores disponíveis no

mercado nacional, sem preocupações com características específicas de fabricantes
ou com o designs do equipamento. Em vez disso, serão considerados aspectos como
as propriedades da corrente e a categoria na qual os equipamentos se enquadram.
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
Esses equipamentos surgiram na década de 1970 e atingiram grande po-

pularidade graças à sua versatilidade e ao seu custo reduzido, mas também
pelo forte impacto causado por pesquisas que envolviam o estudo da dor. A
divulgação da “teoria da comporta do controle da dor” de Melzack e Waal,
juntamente com o aumento nos índices de dores crônicas na população mun-
190
Aplicações dos recursos eletrotermofototerápicos em idosos
dial, transformou as unidades de TENS em um dos recursos mais utilizados

na prática da fisioterapia.
Embora a maioria dos estimuladores elétricos usados hoje seja essencial-
mente unidades de TENS, nós nos deteremos nessa forma de estimulação
para modulações da dor. Na verdade, esses equipamentos têm características
de corrente muito parecidas com outras formas de estimulação neuromuscu-
lar. Essencialmente, são geradores de correntes pulsáteis bifásicas simétricas
ou assimétricas de forma retangular (Fig. 6.1).
Padrões de estimulação usados

nos equipamentos de TENS
FIGURA 6.1
Corrente pulsada, bifásica, simétrica, retangular

de corrente
Amplitude
0
Tempo
50 µs
Corrente pulsada, bifásica, assimétrica, retangular

de corrente
Amplitude
0
Tempo
60 µs
Fonte: modificado de Robinson, A. J. & Snyder - Mackler, L. Eletrofisiologia clínica. 2. ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.
191
A constante reversão na polaridade permite que esses aparelhos perma-

neçam ligados durante horas seguidas, sem que isso implique risco de dano
tissular. Possuem tipicamente dois canais de estimulação, o que permite a uti-
lização de quatro eletrodos de tamanhos variados, com controle independente
de amplitude para cada canal. Normalmente os controles de duração de pulso
e freqüência de estimulação também estão disponíveis.
Nas últimas décadas a TENS tem se popularizado por se mostrar um re-
curso prático, não-invasivo, de baixo custo e eficaz no alívio da dor. Contudo,
ainda existe muita controvérsia acerca dos seus benefícios, pois as pesquisas
clínicas que envolvem avaliação da dor são, em geral, difíceis de serem contro-
ladas. O mecanismo exato de inibição da dor baseia-se na compreensão da
patologia da lesão e das alterações subseqüentes que podem ocorrer nas vias
sensoriais.
O efeito principal e direto de todas as unidades de TENS ocorre em nível
celular. Elas também afetam o sistema biológico em níveis teciduais, segmen-
tares e sistêmicos, porém de modo indireto. O nível celular inclui a excitação
de fibras sensoriais (de condução da dor). Provavelmente, as grandes fibras
Aβ, mielinizadas, fornecem o caminho para a TENS. Essas fibras de maior
condução são altamente sensíveis à estimulação elétrica e conduzem rapida-
mente o impulso elétrico até a medula espinhal. As fibras C conduzem os estí-
mulos dolorosos e por serem pequenas, não mielinizadas e de condução lenta,
seriam incapazes de transmitir a TENS.
NMES (Neuromuscular Electrical Stimulation — Estimulação Elétrica

Neuromuscular)
Constitui-se na ação de estímulos elétricos terapêuticos aplicados sobre o

tecido muscular pelo sistema nervoso periférico íntegro. Há algum tempo, espe-
cialistas em fisioterapia, medicina desportiva e fisiologia do exercício têm
expressado seu interesse na utilização desse recurso como coadjuvante dos exer-
cícios, na cura de enfermidades ou na melhora do condicionamento físico
humano. O uso da NMES difundiu-se entre a comunidade científica principal-
mente nas últimas duas décadas. Dois fatores contribuíram para esse fato:
primeiro, a popularização dos geradores de corrente elétrica; segundo, os tra-
balhos do cientista russo Yakov Kots, o qual afirmava que a NMES seria capaz
de produzir ganhos de força significativos em sujeitos saudáveis. Embora esses
estudos nunca tenham sido reproduzidos no ocidente, o interesse pelo uso da
NMES tanto em sujeitos sadios como em populações de pacientes foi renovado.
Nenhuma forma de onda pode hoje ser considerada superior para todas as
formas de NMES em todas as populações de pacientes; a seleção dessa deve ser
baseada na sua habilidade de provocar um nível de contração desejado, assim
como no respeito à tolerância do paciente durante o procedimento.
Os aparelhos de NMES possuem, em geral, dois canais de saída indepen-
dentes, mas alguns modelos possuem quatro, oito ou mais canais de estimula-
ção. A disponibilidade de controles de duração de pulso e freqüência também
é comum. O fornecimento da corrente nos canais pode ser simultâneo (modo
192
sincrônico) ou alternado (modo recíproco). Embora os parâmetros de esti-

mulação sejam quase os mesmos utilizados na TENS para a analgesia, eles di-
ferem entre si, uma vez que os chamados estimuladores de NMES possuem o
controle “tempo ON/tempo OFF”, o que permite ao usuário controlar os tem-
pos de contração muscular e de repouso. Os controles de rampa permitem o
aumento ou a diminuição gradual da amplitude programada no equipamento
(Fig. 6.2).
Além disso, a NMES difere dos equipamentos indicados para a produção
de analgesia devido à intensidade mais alta de corrente que eles liberam. Sua
principal ação é a excitação de músculos esqueléticos com o propósito de for-
talecimento, além do controle da espasticidade e das contraturas, sendo utili-
zado nos programas de facilitação neuromuscular, no aumento da amplitude
articular e no uso ortótico.
Trem de pulso
usado na EENM
FIGURA 6.2
Rampa de subida Ciclo on Rampa de descida

Amplitude (mA)
Fonte: modificado de Nelson, R. M.; Hayes, K. W. & Currier, D. P. Clinical electrotherapy. 3. ed. Stamford, Appleton & Lange, 1999.
Correntes interferenciais
Essas correntes surgiram na década de 1950, embora sua popularidade só

tenha aumentado nas últimas décadas. As correntes interferenciais são forma-
das a partir de dois canais de estimulação que produzem correntes alternadas,
sinusoidais e simétricas, em freqüências de milhares de ciclos por segundo em
cada canal (normalmente em torno de 4.000 Hz). Cada canal utiliza um cir-
cuito com freqüências ligeiramente diferentes entre si, e quando essas duas saí-
das se cruzam, a diferença entre as freqüências faz com que haja interferência
entre as amplitudes das ondas. Em outras palavras, a corrente produzida por
193
um canal interfere com a gerada pelo segundo, resultando em um movimento

iônico diferente daquele produzido por qualquer dos canais sozinhos. Essa in-
teração gera um batimento que representa, sob o ponto de vista eletrofisioló-
gico, um pulso polifásico, e age de forma similar aos pulsos isolados monofá-
sicos ou bifásicos de uma unidade de TENS convencional (Fig. 6.3).
A principal vantagem do uso das correntes interferenciais é o maior con-
forto da estimulação quando comparadas com as demais unidades de TENS.
A utilização de uma freqüência maior reduz a resistência da pele e, como con-
seqüência, permite uma estimulação mais profunda e com menos desconfor-
to. Entretanto, os conhecimentos atuais sugerem fortemente que a corrente
interferencial simplesmente representa uma abordagem elétrica diferente (e
não mais efetiva) para alcançar as mesmas respostas fisiológicas e clínicas que
são conseguidas com outros dispositivos de TENS. Estudos clínicos demons-
traram que a corrente interferencial não penetra mais profundamente nos te-
cidos nem é mais efetiva no tratamento da dor e do edema que as outras uni-
dades de TENS.
Os aparelhos de correntes interferenciais atuais podem eliciar estimula-
ção sensorial e, assim, são capazes de controlar a dor. Caso ofereçam o modo
interrompido, eles podem ser usados para as mesmas situações que envolvam
o uso dos geradores de NMES; nesses casos, a contração muscular resultante
deve ser forte o suficiente.
Formação das correntes interferenciais a partir de

dois circuitos com freqüências ligeiramente distintas
FIGURA 6.3
4.100 Hz
Amplitude
+2
Circuito 0 1
1 -2
11
4.000 Hz
Amplitude
+2
Circuito 0 1
2 -2
A
B
11 + 12 Pico
+4 Envelopes
Amplitude
Circuito 0 1
1+2
-4
0 0-100 Hz
194
Corrente russa
Constitui-se de geradores que produzem corrente de onda sinusoidal de

2.500 Hz, modulada em formas de 50 bursts por segundo (Fig. 6.4). Cada
burst (também chamado “pacote” ou “salvas”) corresponde na verdade a um
pulso polifásico. As formas de modulação da corrente são semelhantes às ou-
tras formas de NMES.
O grande impulso da corrente russa no mercado deveu-se aos trabalhos
do cientista russo Yakov Kots que, na década de 1970, utilizou esse recurso na
estimulação muscular de atletas de elite. Kots afirmou que conseguia produzir
contrações musculares intensas — de 110 a 130% da contração voluntária
máxima — sem nenhum desconforto. O treinamento de três a quatro sema-
nas teria produzido ganhos de força de 30 a 40%, bem como aumento no de-
sempenho funcional dos atletas. A técnica russa utilizada para NMES produ-
ziria um bloqueio relativo das fibras sensoriais aferentes, permitindo uma
estimulação suficientemente forte dos axônios motores, de modo que recrute
todas as fibras em sua máxima freqüência de ativação, com pouca ou nenhu-
ma sensação de dor. Entretanto, alguns estudos compararam a capacidade de
produção de torques entre os estimuladores convencionais de baixa freqüên-
cia e os geradores de corrente russa e não foram observadas diferenças na efe-
tividade de nenhum deles em relação à produção de contrações musculares
vigorosas. Nenhum dos equipamentos mostrou-se superior em relação ao
conforto do sujeito, embora tenha sido observada preferência individual por
uma ou por outra forma de onda.
Esses estimuladores podem ser úteis na recuperação da força muscular, no
aumento da amplitude articular, nas reeducações funcionais e no alívio de dor.
Configuração típica da corrente russa com

a liberação de 50 envelopes por segundo
FIGURA 6.4
Amplitude (mA)
10 m/s 10 m/s 10 m/s

Fonte: modificado de Robinson, A. J. & Snyder-Mackler, L. Eletrofisiologia clínica. 2. ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.
195
Corrente contínua (galvânica)
É uma corrente que flui continuamente de forma unidirecional por, no

mínimo, um segundo. Por definição, esses geradores não têm pulsos e, como
conseqüência, não têm parâmetros de estimulação, tais como freqüência, du-
ração de pulso ou outras formas de modulação (Fig. 6.5).
Os principais efeitos fisiológicos desencadeados a partir da aplicação des-
sa corrente são mudanças eletroquímicas que ocorrem em níveis celulares e
teciduais. As alterações no pH da pele sob os eletrodos causam intensa vasodi-
latação reflexa, o que aumenta o fluxo sangüíneo para a pele. Devido às rea-
ções que ocorrem sob os eletrodos, a amplitude da corrente deve ser extrema-
mente baixa e, por isso, seus efeitos limitam-se aos tecidos mais superficiais.
Com freqüência, utiliza-se também a corrente contínua para o fornecimento
de medicação para o tecido subcutâneo, recurso conhecido como iontoforese.
Embora amplamente usada na prática clínica ao longo dos anos, a aplica-
ção dessa forma de corrente, com ou sem o auxílio de drogas, tende a cair em
desuso, devido ao desconforto produzido pela estimulação e ao risco potencial
de destruição tissular. As correntes pulsadas, com durações de fase mais curta,
tendem a ser mais eficazes no alívio da dor e muito mais confortáveis para
o paciente.
Padrão da corrente
contínua
FIGURA 6.5
Amplitude
Tempo (t)
Corrente farádica
É um recurso usado desde o século XIX, particularmente na estimulação

da musculatura esquelética. Constitui-se de pulsos bifásicos assimétricos, com
duração de fase principal de 1 ms (Fig. 6.6).
Atualmente, essa duração de fase é considerada excessivamente longa e
desconfortável para aplicações terapêuticas, já que a maioria dos estimulado-
res modernos opera com pulsos menores que 500 µs. Além disso, a pequena
196
possibilidade de modulações da corrente limita bastante suas aplicações tera-

pêuticas. Assim, os estimuladores farádicos tendem a ser substituídos pelos
modernos geradores da atualidade.
Configuração da corrente farádica

com pulsos bifásicos assimétricos
FIGURA 6.6
Amplitude
Tempo
Corrente diadinâmica
Constitui-se de uma corrente sinusóide pulsada monofásica, com uma

freqüência de 100 Hz e retificada em onda completa ou em semi-onda, que
resulta em um pulso monofásico com duração de 5 ms. Na verdade a retifica-
ção de uma semi-onda elimina a segunda metade do ciclo da corrente alter-
nada, produzindo uma corrente com pulso monofásico. Os dois tipos mais
comuns de correntes estão representadas na Figura 6.7.
Desenvolvidas no início do século XX, as correntes diadinâmicas causam
respostas excitatórias diretas, mas são muito desconfortáveis devido à longa
duração do pulso. Além disso, o seu fluxo unidirecional causa mudanças em
níveis celulares e teciduais semelhantes às da corrente direta. Todos os efeitos
obtidos com a aplicação das correntes diadinâmicas podem ser atingidos com
muito mais conforto utilizando-se os pulsos de duração de microssegundos
produzidos pelos estimuladores atuais.
197
Os dois tipos mais comuns de correntes

diadinâmicas: (a) monofásica e (b) difásica
FIGURA 6.7
a (mono)
5 5
b (di)
Tempo (ms)
Correntes de alta voltagem
Esses geradores foram desenvolvidos na década de 1970 e produzem uma

corrente com dois picos gêmeos, com duração de pulso muito pequena (de 5
a 20 µs) e amplitude de corrente muito alta (de 2.000 a 2.500 mA) conforme
pode ser observado na Figura 6.8.
Os intervalos interpulsos são muito longos, constituindo cerca de 99%
do ciclo. A combinação de um pulso relativamente curto torna a estimulação
confortável. Como a onda é monofásica, a polaridade de saída não muda du-
rante a estimulação.
Os estimuladores de alta voltagem produzem uma série de resultados clí-
nicos, sendo que suas características são apropriadas para os tratamentos da
dor e das atrofias por desuso e para a reeducação funcional. Além disso, como
esses geradores possuem polaridade fixa, eles podem ser úteis no tratamento
dos edemas agudos, bem como na reparação tecidual.
Padrão típico dos estimuladores de

alta voltagem, com dois picos gêmeos
FIGURA 6.8
Pico da corrente
Carga do pulso
Amplitude
100 µs 9.900 µs
Duração do pulso Intervalo interpulso
10.000 µs
Tempo (µs)
198
Estimuladores de microcorrente
É a classe de estimuladores mais recente. Esses aparelhos produzem níveis

de estimulação muito baixa, na ordem de menos de 1 mA. Na verdade, essa
intensidade é tão baixa que não causa a estimulação de nervos periféricos,
sendo conhecida também como estimulação subliminar. O paciente não percebe
nenhuma sensação de formigamento, contração ou dor. As formas de ondas
individuais são caracterizadas por pulsos monofásicos e retangulares, que
periodicamente revertem a polaridade (Fig. 6.9).
As respostas fisiológicas originadas com os estimuladores de microcor-
rente são o restabelecimento das propriedades bioelétricas normais do corpo.
A estimulação serve como meio de organização em nível celular, promovendo
a cura das células e, como conseqüência, dos tecidos; essas correções impe-
dem a progressão de processos patológicos. A estimulação por meio de micro-
correntes equilibra o estado elétrico anormal das células, aumenta o metabo-
lismo celular e estimula a síntese de adenosina trifosfato, dentre outras
reações. Dessa forma, ela pode ser usada na cura de feridas, no alívio de sinto-
matologias dolorosas e na prevenção da instalação de edemas.
Até o momento, os dados obtidos sobre a eficácia das microcorrentes são
bastante escassos, sendo que tanto pesquisas clínicas como experimentais fa-
lharam em demonstrar melhores resultados com a estimulação subliminar
que com outras formas conhecidas de eletroterapia ou mesmo de placebos.
Padrões mais utilizados nos

geradores de microcorrente
FIGURA 6.9
Amplitude da corrente (µA)
Tempo
2,5 s 2,5 s
Freqüência de pulso: 1-990 pps

Fonte: modificado de Robinson, A. J. & Snyder-Mackler, L. Eletrofisiologia clínica. 2. ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.
199
Principais aplicações terapêuticas das

correntes elétricas
Analgesia
Um dos grandes impulsos na popularização dos equipamentos eletrote-

rápicos ocorreu com a aplicação das correntes de baixa freqüência para o alí-
vio da dor. Esses aparelhos, em geral versáteis e de baixo custo, foram desen-
volvidos a partir da teoria da comporta do controle da dor, proposta por
Melzack e Waal, ainda na década de 1960.
Segundo essas proposições, a estimulação das fibras aferentes pela TENS
poderiam proporcionar um mecanismo que impede a transmissão de estímu-
los dolorosos. As fibras grandes e mielinizadas, de condução rápida, seriam al-
tamente sensíveis à TENS, o que impediria que as fibras pequenas tipo C,
condutoras de estímulos dolorosos, transmitissem seus estímulos nocivos à
medula espinhal. O estímulo inibitório modularia a informação sensitiva que
chega até a medula, sendo que o fechamento da “comporta” do estímulo noci-
vo ocorreria no nível pré-sináptico. Dessa forma, quanto mais perto da área a
TENS for aplicada, maiores as chances dos estímulos dolorosos serem adequa-
damente inibidos (Fig. 6.10).
200
Além do posicionamento sobre os pontos dolorosos, outros locais de

aplicação dos eletrodos usados freqüentemente na prática clínica incluem
troncos de nervos periféricos, gânglios vegetativos, pontos motores e aplica-
ções transarticulares.
É provável que os efeitos excitatórios diretos da TENS desencadeiem ou-
tras reações fisiológicas indiretas, predominantemente em nível sistêmico: essas
incluem a liberação de substâncias analgésicas endógenas, tais como as endor-
finas, as encefalinas e a serotonina. O papel de cada uma dessas substâncias no
alívio da dor ainda não foi estabelecido por completo.
Fortalecimento muscular
Particularmente nas últimas duas décadas, o uso da estimulação elétrica

neuromuscular difundiu-se bastante entre a comunidade científica e, contrá-
rio às suas aplicações anteriores, seu uso passou a incluir músculos inervados.
Hoje em dia, as pesquisas que envolvem a NMES são bastante controversas
devido a dois fatores: a grande diversidade nos procedimentos metodológicos
e o uso de diferentes parâmetros de estimulação. A maioria dos estudos tem
confirmado que a NMES, quando aplicada de forma isolada sobre os múscu-
los sadios, não é capaz de gerar torques maiores que os produzidos de forma
voluntária e, portanto, não estaria indicada quando os níveis de força muscu-
lar estivessem normais. Além disso, a associação da estimulação elétrica à con-
tração voluntária, também em sujeitos sadios, parece não ser superior ao tor-
que gerado pela última; dessa forma, também não haveria ganhos relativos à
associação dela quando se deseja fortalecer músculos saudáveis.
Por outro lado, a NMES pode ter um papel muito importante na assis-
tência de pacientes que, por alguma razão (hesitação, controle motor inade-
quado ou dor), não possam realizar voluntariamente um treinamento de
exercício com contrações de alta intensidade. Quando há queda no desempe-
nho muscular, o uso da NMES (Fig. 6.11) é indicado para recuperar os níveis
de força normais.
Estudos recentes têm confirmado a capacidade da NMES em substituir o
treinamento ativo como meio para a manutenção da força muscular em períodos
de imobilização, repouso prolongado ou outras situações que envolvam a
diminuição da atividade muscular. Os músculos podem apresentar dificulda-
de de contração ativa nas fases iniciais dos programas de reabilitação. Nesse
caso, como a contração voluntária está diminuída, a ativação do músculo com
a estimulação elétrica isolada ou associada à contração voluntária manteria os
níveis de atividade teciduais, evitando ou minimizando os efeitos do desuso.
201
Aplicação de NMES
no quadríceps
FIGURA 6.11
Fonte: modificado de Robinson, A. J. &

Snyder-Mackler, L. Eletrofisiologia clínica.
2. ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.
Estudos em populações de idosos saudáveis demonstraram que os indiví-

duos, os quais fizeram uso da estimulação elétrica associada à contração vo-
luntária em programas de fortalecimento, atingiram ganhos de força seme-
lhantes aos sujeitos que realizaram apenas contrações voluntárias. Resultados
diferentes foram observados em pacientes idosos submetidos a reconstruções
ligamentares: o uso da estimulação elétrica favoreceu consideravelmente o
processo de recuperação da força muscular. Dessa forma, as pesquisas envol-
vendo o uso da NMES parecem indicar que esse recurso deve ser direcionado
para a assistência de pacientes que, por alguma razão, não possam realizar
contrações musculares intensas o suficiente para produzir ganhos de força ou
para minimizar os efeitos da inatividade. Poucas evidências sustentam que a
aplicação desse recurso em populações de idosos sadios — de forma isolada
ou associada a contrações voluntárias — proporcione mais benefícios que os
exercícios voluntários isolados. Por outro lado, diversos estudos têm reco-
mendado o uso da NMES em músculos denervados ou quando o paciente for
incapaz de ativar os motoneurônios adequadamente, como ocorre após lesões
do SNC. Ao contrário das denervações absolutas, associadas a lesões do nervo
periférico, a denervação funcional nos distúrbios do SNC resulta em atrofia
muscular e perda de força, que podem ser tratadas com NMES.
Os princípios e os procedimentos na prevenção da atrofia e no fortaleci-
mento muscular após lesões de SNC são semelhantes aos usados para músculos
sadios, ou seja, contrações musculares contra resistências relativamente altas,
por um número limitado de repetições, porém, com freqüências geralmente
abaixo de 30 Hz. O aumento na capacidade contrátil do músculo paralisado,
treinado com NMES, pode ser devido ao aumento na síntese das proteínas
contráteis, além de outras alterações secundárias, tais como o aumento no
número de mitocôndrias e no volume do retículo sarcoplasmático.
202
Os programas destinados a fortalecer músculos paralisados também

tendem a aumentar simultaneamente a potência e a resistência do músculo
à fadiga.
Estimulação elétrica funcional (EEF)
Nos últimos trinta anos, várias formas de aplicação da estimulação elétri-

ca têm sido desenvolvidas com o intuito de melhorar o controle das contra-
ções voluntárias do músculo esquelético, ou seja, torná-las mais funcionais.
Em muitos pacientes com lesões no SNC ou nos nervos periféricos, o controle
sobre os músculos pode estar prejudicado. Nessas circunstâncias, a estimula-
ção elétrica pode facilitar a execução de movimentos funcionais ou manter o
alinhamento postural para a execução desses movimentos.
A aplicação da EEF como substituto de órteses, por exemplo, vem sendo
feita desde a década de 1960, quando se utilizou a estimulação elétrica em pa-
cientes hemiplégicos para a contração dos músculos dorsiflexores do tornoze-
lo durante a marcha (Fig. 6.12).
A EEF também tem substituído as tipóias com sucesso no tratamento da
subluxação de ombro, alteração freqüentemente observada em acidentes vas-
culares cerebrais. A estimulação elétrica dos músculos supra-espinhoso e del-
tóide posterior reduz de forma eficaz o deslocamento glenoumeral.
Diversos trabalhos têm demonstrado melhoras na ativação voluntária do
músculo esquelético em pacientes hemiplégicos e paraplégicos com o uso da
EEF. É provável que isso ocorra não só pela ativação direta dos grandes moto-
neurônios durante a realização das atividades, mas também por facilitar o feed-
back sensorial decorrente da passagem de corrente.
Os grupos musculares ativados e as atividades que serão executadas a
partir dessa estimulação variam bastante, pois dependem da condição clínica
do paciente e da própria criatividade do fisioterapeuta.
Aplicação de EEF nos dorsiflexores

de um paciente hemiplégico idoso
FIGURA 6.12
Fonte: modificado de Robinson,

A. J. & Snyder-Mackler, L.
Eletrofisiologia clínica. 2. ed.
Porto Alegre, Artmed, 2001.
a b
203
Cicatrização de tecidos
Os idosos estão entre os grupos mais susceptíveis a sofrerem retardo de

cicatrização em feridas superficiais. Um possível comprometimento vascu-
lar periférico tende a aumentar ainda mais as chances dessas complicações.
O tratamento dessas feridas com estimulação elétrica não é recente, haven-
do registro de intervenções desde o século XVII. Hoje, várias configurações
de corrente se propõem a essa indicação, tais como a galvânica, a interferen-
cial, a estimulação de alta voltagem e as microcorrentes. Entretanto, os me-
canismos envolvidos nesses processos ainda não estão completamente com-
preendidos.
Todas as células vivas dependem de potenciais elétricos gerados interna-
mente. A fonte desses potenciais parece depender da quantidade de íons que
flui através da membrana celular. No caso de feridas crônicas, de lenta cicatri-
zação, observa-se diminuição ou ausência do gradiente de voltagem entre as
células. Essas observações fundamentam a ocorrência de aceleração na cicatri-
zação tecidual quando é aplicada a estimulação elétrica. Alguns autores su-
gerem que a seqüência de eventos no processo proliferativo da cicatrização
pode sofrer interrupção no caso de feridas crônicas. Assim, a estimulação
elétrica por parte dos equipamentos poderia reiniciar esse processo.
Atribui-se também à corrente elétrica várias modificações em níveis
celulares, que incluem: formação de fibroblastos e osteoblastos; alterações na
microcirculação arterial, venosa e linfática; modificações na concentração de
células sangüíneas; modificações no tamanho e na concentração de mitocôn-
drias; e aumento na síntese protéica. Todas essas alterações levariam a um
aumento no metabolismo e na nutrição celular. Acredita-se que o aumento da
síntese protéica e o aumento na formação do colágeno seriam dois fatores
particularmente relevantes no processo de cicatrização de tecidos.
Há cada vez mais evidências clínicas de que a restauração de tecidos dér-
micos e subdérmicos pode ser acelerada por meio da aplicação externa de
corrente elétrica. Os tecidos ósseos, ligamentares e musculares também pode-
riam ser moldados, se quantidades apropriadas de energia elétrica forem apli-
cadas no período adequado de cicatrização.
Controle de edemas
O tratamento de edemas com estimulação elétrica mostrou bons resulta-

dos em pacientes com linfedema secundário a mastectomia radical, ou ainda,
em casos de edema associado com trauma agudo. O edema geral, resultante
de enfermidades sistêmicas como falha cardíaca congestiva ou síndromes ne-
fróticas não tem boa resposta à estimulação elétrica. Ainda não estão esclare-
cidos os mecanismos pelos quais a estimulação elétrica diminui o edema, mas
sugere-se que esta atuaria por meio de quatro mecanismos:
• redução da saída de proteínas séricas como resultado da repulsão da

carga das proteínas;
204
• redução da permeabilidade vascular às proteínas plasmáticas (esse me-

canismo foi demonstrado em estudos feitos em animais);
• aceleração do sistema linfático para recolher as proteínas liberadas;
• melhora da reabsorção do fluxo venoso e linfático como resultado da
ação de bombeamento dos músculos.
O último mecanismo é atualmente o mais aceito, pois o bombeamento

muscular estimulado eletricamente melhora os gradientes de pressão desde o
interstício até o sistema vascular. Como a pressão hidrostática intersticial é aumen-
tada causando reabsorção do fluido, a pressão hidrostática capilar é conseqüente-
mente aumentada, criando um gradiente de pressão da periferia ao átrio direito.
Contra-indicações do uso da eletroterapia

no paciente idoso
Em populações de idosos, a estimulação elétrica não deve ser utilizada, ou deve
ser aplicada com extremo cuidado de acordo com as orientações feitas a seguir:
• Não estimular eletricamente pacientes portadores de marcapasso cardía-

co ou outros equipamentos elétricos implantados, pois pode haver in-
terferência entre os aparelhos.
• Evitar o estímulo elétrico na região dos seios carotídeos ou da glote, já
que pode haver interferência no controle da pressão arterial.
• Não aplicar estímulos de correntes polarizadas (como a contínua) so-
bre área com implantes metálicos.
• Aplicar o estímulo com cuidado nos casos de doenças vasculares perifé-
ricas, sobretudo quando há possibilidade de rompimento dos trombos.
• Aplicar o estímulo com cuidado em áreas com excesso de tecido adipo-
so, pois esses indivíduos podem necessitar de altas doses de estimulação
até que se observe a resposta desejada.
• Evitar aplicações nas áreas neoplásicas ou nos tecidos com infecção ativa, pois
os efeitos circulatórios da estimulação elétrica poderão agravar tais condições.
• Pacientes senis, com dificuldades de fornecer informações sobre suas
sensações, não devem ser submetidos a estimulação elétrica.
• Monitorar a pressão arterial durante a aplicação em pacientes hiperten-
sos ou hipotensos, já que a estimulação elétrica pode acarretar respos-
tas autônomas.
Precauções
Os profissionais que fazem uso da NMES devem também estar cientes de
uma série de medidas de segurança que devem ser tomadas durante o uso da
estimulação elétrica nos idosos:
• De preferência, deve existir um circuito isolado para cada equipamento.
205
Os geradores alimentados por energia elétrica devem sempre estar co-

nectados a uma tomada com um fio terra de segurança, pois essa medi-
da evita que haja vazamento da corrente durante as aplicações. Nunca
remova o pino terra da tomada de energia para acomodá-lo em uma
tomada de dois pinos.
• Recomenda-se a utilização de estabilizadores de rede para isolar as
oscilações da corrente.
• Usar fusíveis contra falhas de aterramento, pois a interrupção da cor-
rente causada por estes protege o paciente e o equipamento contra
eventuais picos de corrente.
• Os equipamentos utilizados devem ser tecnicamente aprovados.
• Para prevenir a interferência de outros circuitos no equipamento, não
se deve usar os estimuladores a menos de três metros de distância dos
equipamentos de ondas curtas ou microondas.
• Observar sempre o funcionamento do aparelho, checando os controles
de potência, as luzes piloto e funcionais, o estado dos plugs e das saídas
do equipamento, além dos cabos de conexão.
• Girar sempre os controles de amplitude de saída para o “zero” antes de
aplicar os eletrodos no paciente. Depois que todos os parâmetros já es-
tiverem ajustados, aumentar gradativamente a amplitude de estimula-
ção. Após a aplicação, reduzir a intensidade antes de desligar o apare-
lho. Nunca aumentar a amplitude durante o tempo off.
• Jamais remova os eletrodos da superfície enquanto a corrente estiver
sendo aplicada no paciente.
• Utilizar eletrodos em bom estado. É essencial uma pressão firme e uni-
forme desses sobre a pele, pois só assim haverá uma condutibilidade
também uniforme. Se o acoplamento não for adequado, observa-se
uma significativa queda na tolerância do sujeito à corrente.
• Utilizar uma generosa camada de gel entre o eletrodo e a pele do paciente
idoso. O ressecamento e a aspereza da pele é um dos aspectos mais fá-
ceis de se observar na terceira idade, pois são decorrentes da diminui-
ção da umidade no estrato córneo e do aumento da área superficial total
das células epidérmicas, o que eleva consideravelmente a impedância
do tecido.
• Explicar sempre os procedimentos de tratamento ao paciente: descre-
ver qual sensação ele deverá ter e interromper o tratamento se as per-
cepções do paciente não forem as previstas.
• Após a aplicação, observar o estado da pele sob os eletrodos. Muitos es-
tudos têm demonstrado diminuição na sensibilidade tátil durante o en-
velhecimento, medida por aumento nos limiares dos estímulos táteis:
uma densidade de corrente excessivamente alta pode causar lesões dér-
micas, sem que o paciente perceba.
206
Resumo das principais ações terapêuticas

dos estimuladores disponíveis no mercado
TABELA 6.1
Analgesia Fortalecimento Estimulações Cicatrização Controle

Estimulador muscular funcionais de tecidos de edemas
TENS x
EENM de
baixa freqüência x x x
Interferenciais x x x x x
Russa x x x
Contínua x x x
Farádica x
Diadinâmicas x x x x
Alta voltagem x x x x x
Microcorrentes x x x
Resumo dos parâmetros físicos mais

utilizados na prática da eletroterapia
TABELA 6.2
Intensidade Duração Freqüência Tempo on Tempo off

Estimulador (mA) do pulso (µs) (Hz) (s) (s)
TENS 10-100 20-500 2-200 — —

EENM de
baixa freqüência 30-150 50-400 20-80 5-15 10-60
Interferenciais Variável ou não Variável ou não

30-100 125 4.000/4.100 disponível disponível
Russa 30-150 400 2.500 5-15 10-60
Contínua 0,5 mA/cm2 — — — —
Farádica 100 1.000 2-60 — —
Diadinâmicas < 30 5.000 50-100 — —
Alta voltagem 2.500 5-20 1-200 Variável Variável
Microcorrentes <1 1,5-500 (ms) 0,1-1.000 — —
207
Recursos termoterápicos
Ultra-som
O ultra-som é uma das modalidades mais utilizadas na fisioterapia, apre-
sentando-se como calor profundo produzido por um gerador que cria uma
corrente alternada de alta freqüência (cerca de 0,75 a 3 MHz). Essa corrente é
então convertida por um transdutor em vibrações mecânicas. O transdutor
consiste basicamente em uma cerâmica piezoelétrica sintética inserida entre
dois eletrodos. A conversão da corrente alternada de alta freqüência em vibra-
ção mecânica é efetuada pela reversão do efeito piezoelétrico. Dessa forma, o
campo ultra-sônico constitui-se de vibrações elásticas capazes de serem trans-
portadas através de gases, sólidos e líquidos, embora com velocidades distin-
tas, em função do meio de propagação.
Todos os aparelhos de ultra-som têm o mesmo projeto básico, consistin-
do num gerador que pode ser alimentado por eletricidade convencional ou
bateria. O equipamento se compõe de um circuito oscilador, um transforma-
dor e um microcomputador ligado ao instrumento de aplicação do tratamen-
to. O aplicador (também conhecido como cabeçote) abriga o transdutor, que
gera o ultra-som quando é estimulado pela corrente proveniente do gerador.
Os aparelhos são capazes de produzir diferentes freqüências de saída, varia-
ções na intensidade e no modo de saída (contínuo ou pulsátil).
Os geradores de ultra-som modernos apresentam freqüências que variam
de 1 a 3 MHz. A escolha da freqüência determina a profundidade atingida
pela energia e também o mecanismo físico em ação: quanto maior a freqüên-
cia de saída do ultra-som, menor a profundidade da penetração e vice-versa.
Sem considerar aspectos físicos mais complexos, para uma mesma potência
de energia em 3 MHz, a penetração efetiva será aproximadamente um terço
da profundidade de um gerador de 1 MHz.
A intensidade do ultra-som é a quantidade de energia que cruza uma
área numa determinada unidade de tempo: a unidade de medida utilizada
nos ultra-sons terapêuticos é o W/cm2. À medida que a área se distancia do
transdutor ocorre atenuação do campo energético; portanto, uma energia
consideravelmente reduzida alcançará um tecido mais profundo; nesses casos,
deve-se aumentar a intensidade do ultra-som para o aquecimento desse teci-
do. Em geral, são utilizadas potências na ordem de 0,1 a 1,5 W/cm2, mas a de-
terminação da energia total depositada é que desencadeará certos tipos de rea-
ções. Assim, o tempo de aplicação depende também da área a ser tratada, ou
seja, quanto maior a área lesada, maior será o tempo de aplicação.
O ultra-som pode ser aplicado de modo contínuo ou pulsado (Fig. 6.13).
A terapia contínua significa que as ondas ultra-sônicas estão freqüentemente
sendo emitidas pelo transdutor, que precisa ser movido de forma constante
enquanto a cerâmica estiver vibrando, pois a diminuição ou a interrupção do
movimento pode produzir aquecimento excessivo. A transmissão contínua
provocará o aquecimento dos tecidos, já que não haverá tempo hábil para o
208
resfriamento dos mesmos. Na terapia pulsátil ocorrerão intervalos entre os ci-

clos de aplicação: se esse intervalo for suficiente para a dissipação do calor atra-
vés dos meios fisiológicos normais, não haverá elevação na temperatura teci-
dual e os efeitos que ocorrerão serão predominantemente atérmicos.
Formas de aplicação do ultra-som:

(a) contínuo e (b) pulsado
FIGURA 6.13
b
y
Tempo
x
Fonte: modificado de Young, S. (26)
Principais aplicações terapêuticas do ultra-som
Os efeitos produzidos a partir da passagem das ondas ultra-sônica são

freqüentemente distinguidos em térmicos e atérmicos. Essa divisão é apenas di-
dática e, na verdade, o que ocorre é o predomínio de um efeito sobre o outro;
assim, torna-se claro que ambos os efeitos podem ocorrer simultaneamente.
Os efeitos térmicos caracterizam-se por aumento do fluxo sangüíneo perifé-
rico, elevação do metabolismo tecidual, aumento da permeabilidade das mem-
branas, aumento da velocidade de condução nervosa, aumento no limiar de dor,
aumento da atividade dos macrófagos e melhor adesão dos leucócitos e das célu-
las endoteliais danificadas. Já os efeitos atérmicos, caracterizam-se por aumento
da permeabilidade da membrana celular, aumento da permeabilidade vascular,
secreção de substâncias quimiotáticas, aumento da atividade fibroblástica, esti-
mulação da fagocitose, produção de tecidos de granulação e síntese de colágeno.
A quantidade de energia ultra-sônica absorvida dependerá da natureza
do tecido, do seu grau de vascularização e da freqüência de aplicação do ultra-
209
som. Tecidos com elevado conteúdo protéico absorvem mais rapidamente a

energia que os com maior conteúdo de gordura.
O calor é produzido pela fricção criada pelas ondas passando através dos
tecidos. Em geral, as estruturas aquecidas são: o periósteo, o osso cortical su-
perficial, os meniscos articulares, os músculos fibrosados, as bainhas tendino-
sas, as interfaces intermusculares e as grandes raízes nervosas.
• Controle da dor: o ultra-som pode controlar a dor pelo efeito direto que
a energia exerce sobre o sistema nervoso periférico, ou seja, ocorre esti-
mulação direta sobre a transmissão dos impulsos nervosos, provocando
alterações dentro das próprias fibras nervosas. A permeabilidade da
membrana celular aos íons sódio é modificada alterando a atividade elé-
trica da fibra nervosa e elevando o limiar de dor. De forma indireta, o
controle da dor pode ser resultado de outras alterações teciduais produ-
zidas em função da aplicação do ultra-som, como o aumento do fluxo
sangüíneo e da permeabilidade capilar, o que eleva a oferta de oxigênio
na área hipóxica, reduzindo a atividade dos receptores sensíveis à dor. A
estimulação dos receptores mecânicos da dor diminui por causa da redu-
ção do espasmo muscular com conseqüente relaxamento dos músculos.
• Inflamação: na fase inflamatória inicial ocorre aumento da liberação de

fatores de crescimento pela desgranulação de mastócitos, plaquetas e
macrófagos. Foi demonstrado que as forças geradas pelas correntes
acústicas produzem alterações na permeabilidade da membrana das
plaquetas, levando à liberação de serotonina. Além da serotonina, as
plaquetas liberam outros fatores essenciais para um reparo bem-suce-
dido. Os mastócitos, por sua vez, desempenham importante papel no
processo inflamatório, já que são a principal fonte de liberação da his-
tamina, um agente químico muito importante durante o processo in-
flamatório; o ultra-som pode estimular a desgranulação desses mastó-
citos, liberando dessa forma, mais histamina nos tecidos circundantes.
Há evidências de que o ultra-som interage com várias outras células,
influenciando sua atividade e acelerando o reparo. Essa aceleração
deve-se à suave agitação do líquido nesses tecidos, o que pode aumen-
tar a taxa de fagocitose e o movimento de partículas para dentro da cé-
lula. Assim, o ultra-som terapêutico não seria um antiinflamatório
como muitos propõem, mas um agente pró-inflamatório.
• Aumento da extensibilidade do colágeno: as propriedades mecânicas de

um tecido cicatricial dependerão muito do momento em que a terapia
foi instaurada, sendo que os regimes mais eficazes são aqueles instalados
imediatamente após a lesão. É possível que o ultra-som altere tanto as
propriedades viscosas como as elásticas do colágeno e isso modifique o
comprimento mecânico do tecido e a qualidade da sua reparação.
Diversos trabalhos têm demonstrado aumento na elasticidade, na
resistência tênsil e no conteúdo de colágeno em lesões provocadas por
210
incisões, cujos tratamentos foram iniciados durante a fase inflamatória.

Nesses estudos, intensidades mais baixas (0,5 W/cm2 ou menos) têm se
mostrado mais eficazes que as mais altas. Além de maior quantidade de
colágeno formado na ferida, observou-se também um padrão de deposi-
ção, cuja arquitetura assemelha-se bastante à pele não lesada.
Contra-indicações do uso do ultra-som no paciente idoso
• A aplicação do ultra-som é contra-indicada nas áreas cardíacas e também

em paciente portadores de marcapassos. O campo energético pode inter-
ferir nas propriedades contráteis do coração ou na marcação do aparelho.
• Deve-se evitar a aplicação na coluna de pacientes submetidos a lami-
nectomia, pois o tecido ósseo removido expõe a medula espinhal a altas
doses energéticas durante as aplicações.
• Não deve ser aplicado sobre endopróteses, já que o cimento acrílico
possui alto coeficiente de absorção e os componentes poderiam sofrer
ação dos efeitos térmicos.
• Está contra-indicada a aplicação em tumores e tecidos pré-canceríge-
nos, já que o ultra-som afeta a atividade celular dos tecidos, podendo
encorajar o crescimento neoplásico e provocar metástases.
• Condena-se também a aplicação sobre áreas com infecções virais e bacte-
rianas; presumivelmente o ultra-som facilitaria o movimento dos mi-
crorganismos através das membranas.
• Não se deve tratar hemorragias nem tecidos gravemente isquêmicos
com ultra-som; tromboses venosas recentes e aterosclerose seguem as
mesmas recomendações devido ao risco de embolias.
• Contra-indica-se a aplicação em locais de fraturas recentes (sem que a
consolidação esteja completa) ou em casos de fratura por tensão.
Precauções
• Mantenha os equipamentos de ultra-som sempre calibrados e com ma-

nutenção adequada. Os mesmos cuidados com a segurança do equipa-
mento (já discutidos em “Recursos eletroterápicos”), tais como um
bom aterramento e o uso de fusíveis, não devem ser negligenciados.
• Movimente o aplicador constantemente durante o tratamento para evi-
tar os efeitos lesivos das ondas estacionárias.
• Nas primeiras sessões, utilize intensidades mais baixas durante a aplica-
ção e observe as reações produzidas. A derme dos idosos sofre diminui-
ção no número de células e vasos sangüíneos, o que pode comprometer
os efeitos esperados.
• O surgimento de qualquer tipo de dor durante a aplicação pode indicar
excesso na intensidade do equipamento: se mesmo após sua diminui-
ção o paciente continuar a queixar-se de dor, suspenda o tratamento.
• Coloque uma espessa camada de gel ou outro agente de acoplamento
entre a pele e o aplicador; o ressecamento da pele dos idosos dificulta a
211
penetração da onda ultra-sônica. Por outro lado, tenha a certeza de que

o meio de acoplamento usado transmite adequadamente a energia ul-
tra-sônica.
• Utilize o ultra-som com extremo cuidado em áreas anestesiadas, aplique-
o em pacientes senis com muita cautela: a ausência de sensibilidade pode
levar a graves danos teciduais quando altas intensidades são usadas.
Ondas curtas
As ondas curtas também são recursos amplamente empregados, em par-
ticular quando grandes áreas corporais estão em tratamento, tais como a re-
gião dorsolombar, a coxa e o quadril. Os geradores terapêuticos operam em
uma freqüência de 27 MHz, com comprimento de onda de onze metros. Na
aplicação desse agente, os campos elétricos e magnéticos são aplicados no pa-
ciente, o qual torna-se parte do circuito. A interação dos campos com os teci-
dos aumenta a cinética molecular, elevando a temperatura, levando a um
aumento das reações enzimáticas, provocando, com isso, aumento no meta-
bolismo tecidual.
Os tecidos biológicos geralmente oferecem resistência à passagem dessas
ondas, sendo que alguns tecidos (como as gorduras) sofrem menor aqueci-
mento por apresentarem menor conteúdo eletrolítico.
Os geradores de ondas curtas utilizam um par de eletrodos de aplicação,
e o paciente funciona como um dielétrico para formar o campo condensador
ou elétrico. A energia oscila entre os eletrodos enquanto o paciente, posicio-
nado entre eles, oferece resistência à passagem de energia. Assim como os
equipamentos de ultra-sons modernos, as ondas curtas também possuem as
formas contínua e pulsada. Isso significa que, na forma pulsada, haverá curtos
períodos de emissão da radiação intercalados com intervalos. Esses intervalos
entre as aplicações indicam que o paciente estará recebendo menor dose de
energia que a gerada pela forma contínua, caso o período de tratamento seja o
mesmo. Como conseqüência, haverá o predomínio de efeitos atérmicos na
forma pulsada, enquanto na forma contínua prevalecerão os efeitos térmicos.
Os parâmetros a serem utilizados na descrição dos aparelhos de diater-
mia por ondas curtas devem incluir a freqüência (normalmente fixa), a po-
tência (podendo ir a 100 mA), o tempo de irradiação e a forma de aplicação.
Principais aplicações terapêuticas dos equipamentos de ondas curtas
• Analgesia: na clínica fisioterápica, tanto a forma contínua como a

pulsada das ondas curtas são freqüentemente usadas no alívio da dor.
Diversos estudos controlados relataram sucesso do uso das ondas
curtas como analgésico em síndromes miofasciais, lombalgias e pós-
operatórios. Outras pesquisas, entretanto, observaram resultados seme-
lhantes nos grupos placebos.
Os mecanismos envolvidos no alívio da dor com o uso das ondas curtas
não são conhecidos por completo, sendo que possíveis efeitos diretos
212
podem estar relacionados com alterações na velocidade de condução nervosa.

Entretanto, algumas hipóteses sugerem que o alívio referido pelos pacientes
após as aplicações pode ser resultante de efeitos indiretos, tais como o aumento
da taxa metabólica e a conseqüente aceleração do processo inflamatório.
• Inflamação: as respostas dos tecidos à aplicação das ondas curtas são si-
milares a outras formas de calor, variando, entretanto, quanto a sua
profundidade. O fluxo sangüíneo aumenta em resposta ao aquecimen-
to, sendo esse aumento proporcional à potência média oferecida pelo
equipamento. A elevação da energia cinética molecular causa aumento
nas reações enzimáticas com conseqüente aceleração do processo infla-
matório. Assim, a exemplo de outros recursos termoterápicos, as ondas
curtas seriam um pró-inflamatório.
• Cicatrização de tecidos moles: alguns estudos demonstram que as

ondas curtas são capazes de estimular a maturação precoce das fibras de
colágeno, bem como acelerar a regeneração de fibras musculares lesa-
das. É creditado também às ondas curtas maior infiltração de leucócitos
sangüíneos nos sítios de aplicação, aumento na fagocitose e na atividade
dos histiócitos, ou seja, fatores contribuintes para aumento na velocida-
de de cicatrização. Alguns trabalhos avaliaram os resultados da aplica-
ção de ondas curtas na cicatrização da pele humana e a maioria deles
confirma aceleração na proliferação celular nos tecidos irradiados.
Contra-indicações da aplicação das ondas curtas no paciente idoso
As ondas curtas não devem ser aplicadas em:
• regiões do corpo com implantes metálicos internos (placas ou hastes

intramedulares) ou fixadores externos, já que esses materiais concen-
tram o campo magnético;
• pacientes portadores de marcapasso cardíaco;
• pacientes com distúrbios de sensibilidade. As queimaduras provocadas
pelas ondas curtas em geral são graves e atingem com freqüência os es-
tratos mais profundos;
• regiões neoplásicas ou com infecções ativas;
• pacientes com distúrbios vasculares, como tromboses venosas recentes;
• áreas hemorrágicas ou isquêmicas.
Precauções
• Todos os cuidados com a instalação e a manutenção do equipamento

(já descritos nos itens anteriores) devem também ser respeitados nos
aparelhos de ondas curtas.
• Os objetos metálicos devem ser retirados das proximidades do campo
de aplicação. As camas de tratamento devem ser de madeira.
213
• Os cabos dos eletrodos jamais devem tocar a pele do paciente nem se

cruzarem durante a aplicação, pois isso pode alterar a intensidade emi-
tida pelo equipamento.
• Observar se o paciente não está mudando de posição durante a aplica-
ção, pois isso poderá alterar a sintonia do equipamento.
• Assegurar-se que nenhuma outra pessoa (inclusive o fisioterapeuta),
além do paciente, encontre-se a menos de três metros do equipamento.
• Já foi observado que o número de corpúsculos de Meissner e de Paccini
(órgãos responsáveis pela percepção da pressão e da temperatura) di-
minuem com a idade. Como conseqüência, os idosos predispõem-se às
lesões, principalmente por queimaduras. Sempre observe, após o trata-
mento, as reações desencadeadas pela aplicação.
• No atendimento do idoso, inicie sua programação terapêutica com
uma intensidade abaixo da costumeiramente utilizada para os demais
indivíduos: esses sujeitos produzem menos suor, já que as glândulas su-
doríparas diminuem em número e em eficácia funcional com o decor-
rer da idade. E essa diminuição, por sua vez, pode interferir no meca-
nismo de termorregulação do corpo.
Recursos fototerápicos
Laser de baixa potência
A palavra laser é a abreviatura de “amplificação da luz por emissão estimu-
lada de radiação”, sendo esse o princípio em que foi baseado sua criação.
Portanto, o laser é simplesmente uma luz com características especiais que a
diferenciam de outros tipos de luz. O laser pode ser emitido nas regiões visível,
ultravioleta e infravermelha do espectro eletromagnético, mas cada uma das
longitudes de onda terá uso específico e, portanto, efeitos diferentes (Fig. 6.14).
Espectro
eletromagnético
FIGURA 6.14
Freqüência 3 GHz 3 THz 3.000 THz 3.000.000 THz

Infravermelho
Microondas
Ultravioleta
Raios-Xo
Gamma
Ondas
Visível
Raios
rádio
1m 1 mm 1 µm 1 nm
Laser Laser
Fonte: baseado em Colls, J. La terapia laser hoy. GaAs HE-NE
Edición Centro de Documentación del Laser. Barcelona. 904 nm 632,8 nm
214
A produção da radiação laser resulta de um elétron ou de uma molécula,

que sofre um salto quântico quando previamente estimulado, passando de
um estado alto de energia para um baixo, emitindo fótons na mesma freqüên-
cia, no mesmo comprimento de onda e na mesma direção, originando o feixe
laser que, em geral, possui mais potência que outras radiações ópticas não
modificadas ou estimuladas (Fig. 6.15).
Emissão estimulada
do laser
FIGURA 6.15
E3 E3
E2 E2
E1 E1
E0 E0
Absorção estimulada
E3 E3
E2 E2
E1 E1
E0 E0
Emissão espontânea Emissão estimulada
Fonte: modificado de Baxter, G. D. Therapeutic laser. Churchill Livingstone.
A quantidade de energia liberada determinará o comprimento de onda

da luz emitida, tendo uma relação inversamente proporcional. Assim, curtos
comprimentos de onda estão relacionados com fótons levando altas quanti-
dades de energia.
Considerações sobre os equipamentos de laser
O tipo de laser é determinado pelo comprimento de onda usado e, logi-

camente, pelo meio ativo usado para produzi-lo. Assim, há lasers de diversos
materiais: sólidos, líquidos e gasosos. O comprimento de onda determinará se
o laser é de baixa ou alta potência. Os lasers terapêuticos mais usados são o de
hélio-neônio e o de emissão infravermelha.
215
• Laser de hélio-neônio: no passado foi muito utilizado, mas atualmente

está entrando em desuso. Esse tipo de laser emite uma luz visível e ver-
melha, com comprimento de onda de 632,8 nm. Sua potência é limita-
da e muito baixa, encontrando-se entre 7 e 50 mW, sendo este último
valor raras vezes atingido. Esse laser é do tipo contínuo, porém pode
chegar a ser pulsado por meio da adição de uma unidade especial. A
penetração desse comprimento de onda no tecido humano é de 0,8
mm sem divergência e até 15 mm com alguma divergência. Esse tipo de
laser é altamente colimado, gerando, portanto, maior risco ocular. No
equipamento, a luz laser deve ser conduzida por fibra óptica cujas per-
das variam entre 20 e 50%, dependendo de sua qualidade.
• Laser com emissão infravermelha: esse tipo de laser corresponde aos

lasers semicondutores. Emite comprimentos de onda a partir de apro-
ximadamente 770 a 1.300 nm. São construídos fundamentalmente
pelo cristal de arseneto de gálio (Ga-As), e pelo arseneto de gálio e alu-
mínio (Ga-Al-As). O primeiro, em geral, emite comprimentos de onda
de 904 nm, com uma potência (pico) entre 10 e 15 W de saída. É invisível,
pulsado e possui uma penetração de 30 a 50 mm. O laser de Ga-Al-As
emite comprimentos de onda entre 780 e 870 nm, sendo geralmente
usados comprimentos de 820 e 830 nm na banda infravermelha, por-
tanto, invisível e com potências de pico variando entre 20 e 100 mW.
São contínuos em seu método de operação, mas podem chegar a ser
pulsados. Em geral, os lasers infravermelhos têm depósito energético
pouco absorvível pelo componente aquoso e pela hemoglobina, por
isso a profundidade de penetração alcança entre 2 e 3 cm. Uma vanta-
gem da aplicação da radiação infravermelha próxima é sua maior pene-
tração nos tecidos comparada com a radiação do He-Ne, além de sua
alta confiabilidade.
Características da luz laser
As características identificadoras e diferenciadoras da luz laser de outras

ondas luminosas são: a monocromaticidade, a colimação e a coerência. A po-
larização é outra característica adicional que pode estar presente nos lasers.
• Monocromaticidade: indica que cada meio que gera laser corresponderá

a um único comprimento de onda. Essa característica é considerada o
atributo mais importante da luz laser porque determina quais biomolé-
culas absorverão a radiação incidente e, portanto, a interação
fotobiológica e os efeitos terapêuticos específicos (Fig. 6.16).
O intervalo do espectro mais comumente usado na prática da lasertera-

pia de baixa potência está entre os comprimentos de onda de 630 e 1.300 nm.
O intervalo inclui a luz visível e a parte próxima do espectro infravermelho
que é chamada de “janela terapêutica” para tecidos biológicos.
216
Monocromaticidade
do laser
FIGURA 6.16
Intensidade relativa %
Intensidade relativa %
Longitude da onda Longitude da onda
Fonte: Baxter, G. D. Therapeutic laser. Churchill Livingstone.
• Colimação: refere-se ao alto grau de paralelismo do feixe laser, ou seja,

a luz manterá um pequeno tamanho de saída do feixe numa distância
relativamente grande (Fig. 6.17).
Essa característica é responsável pelos perigos oculares produzidos pelo la-

ser. Assim, o laser de hélio-neônio é o mais colimado, embora quando a aplica-
ção é feita com fibra óptica essa propriedade será diminuída. Os lasers a diodos
têm uma colimação menor, apresentando divergências entre 3 e 10 graus.
Colimação
do laser
FIGURA 6.17
Ângulo de divergência = 3° Área até d = a Área até 2d = A

Laser
d
2d
217
• Coerência: é definida como a sincronicidade das ondas de luz, quando

elas se encontram em fase, coincidindo de forma precisa uma com a
outra, permanecendo assim sobre grandes distâncias (Fig. 6.18).
Coerência
do laser
FIGURA 6.18
Superfície não coerente Superfície coerente

• Polarização: essa característica acontece quando as ondas de luz estão

orientadas num só plano, de forma tal que as vibrações em seus cam-
pos elétricos acontecem numa só direção.
Todas essas características são necessárias para criar uma reação fotobioló-
gica em um organismo ou só a monocromaticidade é suficiente para produzir
tais reações? Alguns autores consideram que a coerência, a monocromaticidade
e a polarização são muito importantes para os efeitos positivos observados
nos tecidos vivos, pois são essas características que asseguram a resposta foto-
biológica óptica.
Parâmetros de irradiação do laser
Os parâmetros que descrevem o laser são: o tipo e o comprimento de onda,

a potência, a densidade de potência ou a irradiância, a densidade de energia
(também chamada de fluência ou exposição radiante) e o tipo (forma) do feixe.
• Comprimento de onda: é considerado o fator determinante dos efeitos

fisiológicos. Os comprimentos de onda ótimos estão próximos a 760 nm
e de 810 a 840 nm, uma vez que nessas regiões os cromóforos superficiais
têm uma absorção débil, havendo, portanto, máxima penetração da luz
na pele.
218
• Potência: os lasers terapêuticos operam em potências de saída inferiores

a 1 W. Pode ser dividida como potência de saída, que no caso dos lasers
contínuos é, em geral, mantida. Nos lasers pulsados isso não acontece,
assim, nesse caso, fala-se de uma potência média, pois esse parâmetro
mudará dependendo da freqüência dos pulsos. Apesar disso, não exis-
tem dados conclusivos a respeito da potência ideal a ser usada, dando
margem a especulações.
A densidade de potência ou irradiância é a potência de saída da luz por

área de irradiação. Alguns autores consideram esse parâmetro o mais impor-
tante, inclusive superior à dose total.
A fluência ou densidade de energia ou dose é a energia total transmitida
por um feixe laser por unidade de área. A unidade utilizada para medir a den-
sidade energética é J/cm2. Para calcular a dose emprega-se a seguinte fórmula:
D = (P • t)
A
Em que P é a potência de saída do aparelho em W, mas se o laser é pulsa-

do deverá ser colocado nesse caso a potência média. A é a área do feixe laser
em cm2 e t é o tempo de duração do tratamento expresso em segundos.
• Tipo de feixe: pode ser contínuo ou pulsado. O tipo de feixe será deter-
minado pela freqüência utilizada e esta, por sua vez, definirá a duração
do pulso. O feixe pulsado ou contínuo depende da fonte do material e
da configuração do sistema de produção da radiação laser. As taxas de
repetição dos pulsos variam de 2 Hz a 500 kHz. Apesar da baixa potên-
cia média dos lasers, a potência de pico do laser pulsátil pode ser alta,
sendo da ordem de W ou superior a mW.
• Freqüência de tratamento: sobre esse parâmetro não há um consenso,

mas a maioria dos autores considera que as respostas mais positivas são
obtidas com tratamento a cada dois dias ou duas vezes por semana.
Trabalhos sugerem que doses baixas de irradiação, repetidas com um
intervalo semanal, induziriam melhores efeitos comparados com altas
doses de energia aplicadas em curto espaço de tempo.
A dosimetria ótima para a terapia laser é ainda desconhecida sendo, por-

tanto, uma questão controversa. Os efeitos do laser dependem da distância
entre a pele e o equipamento; do sistema óptico do equipamento (sistemas de
lentes ou espelhos); do tipo de fonte de laser; da divergência do feixe laser; da
reflexão, da transmissão, da dispersão, da absorção e da profundidade do teci-
do tratado; do comprimento de onda; da duração do tratamento; da densida-
de de energia; do número de tratamentos; e do modo de liberação.
Em resumo, a efetividade clínica depende das doses adequadas de ener-
gia, da sua aplicação correta e do seu uso gradual e regular. Doses baixas, ou
219
ainda sobre dosificação, podem não produzir efeitos ou podem ainda gerar
prejuízos, principalmente em pessoas idosas. Também deve-se considerar que
os efeitos da exposição à terapia laser são cumulativos.
Principais efeitos fisiológicos do laser
Uma vez absorvida, a energia laser pode fazer com que as biomoléculas
específicas alcancem um estado de excitação eletrônica, no qual são capazes
de sofrer reações químicas como oxidação, redução, isomerização, ruptura de
ligações covalentes ou interações com outras biomoléculas.
Não há certeza se alguns efeitos biológicos que ocorrem com o laser são
decorrentes de efeitos diretos da radiação ou como resultado do aquecimento.
Em seus trabalhos, a maioria dos autores tem encontrado pequenos aumentos
na temperatura, o que permite concluir que os efeitos são baseados em meca-
nismos não-termais, os quais não geram aumento significante na temperatura dos
tecidos (10-3 até 0,6˚C), que não conseguem alcançar a temperatura mínima
necessária para influenciar a atividade celular.
Concluindo, durante os estados de excitação eletrônica, uma notável fra-
ção de energia excitada é convertida em calor, gerando aumento local na tem-
peratura dos cromóforos absorventes, o que vem a ser um possível mecanismo
da ação do laser. Deve-se levar em conta que o aquecimento local e transitório
das moléculas absorventes é muito diferente da média de aquecimento da cé-
lula total, o que não é observado nas doses e nas intensidades usadas em expe-
rimentos com culturas celulares. Portanto, em tecidos, não se consegue detec-
tar mudanças significativas na temperatura local.
Efeito bioestimulante do laser
Vinte e cinco anos atrás, vários autores postularam os efeitos bioestimu-

lantes da terapia laser. A bioestimulação ou reações laser catalisadas referem-se
à aplicação de energia eletromagnética pelo laser de baixa potência nos teci-
dos do corpo, a qual pode influenciar as funções celulares, tais como, estimu-
lação ou inibição de atividades bioquímicas, fisiológicas e proliferativas. Porém,
devido à possibilidade de ocorrer estimulação e inibição, o termo biomodula-
ção talvez fosse mais adequado tendo em conta os dois efeitos. A magnitude
do efeito é dependente do comprimento de onda, das doses e da dose-
intensidade do laser. Em suma, pode-se dizer que a irradiação de baixa
potência resulta numa modulação das atividades celulares.
O efeito bioestimulante do laser sofreu tentativas de explicação por meio
de várias teorias. A primeira delas foi o princípio de Arndt-Schultz, o qual pro-
põe que os tecidos reagem à quantidade de energia absorvida por unidade de
tempo de tal forma que estímulos fracos excitem a atividade fisiológica, en-
quanto aqueles muito fortes vão inibi-la. Essa teoria se refere à dose-depen-
dência e tem sido comprovada em pesquisas feitas principalmente in vitro.
A teoria fotoquímica é a mais estudada e explica a sensibilidade das célu-
las à luz laser, pelo fato da energia eletromagnética estimular fotorreceptores
220
ou cromóforos, os quais responderão apenas a uma faixa de luz específica,

realizando, assim, a conversão de energia fotoquímica (Fig. 6.19). Esses cro-
móforos são um grupo de moléculas inter-relacionadas que podem ser en-
zimas, membranas moleculares, pigmentos da cadeia respiratória ou qualquer
outra substância extracelular capacitada a absorver luz e que atuarão ou res-
sonarão com estimulação específica ou energia de radiação. Alguns dos ele-
mentos propostos como fotorreceptores primários: melanina, aminoácidos,
hemoglobina, citocromo a-a3 ou citocromo-oxidase. Como os efeitos de bio-
modulação têm um amplo intervalo espectral, assume-se que devem ser
diferentes cromóforos os alvos fotorreceptores, e isso poderia depender de
cada órgão, ou da concentração e da localização dos fotorreceptores, o que,
por sua vez, vai diferir entre células normais e patológicas.
Representação esquemática
da teoria fotoquímica
FIGURA 6.19
Núcleo Efeitos a curto prazo

• Fotoestimulação da taxa respiratória
Efeitos a longo prazo
Mudanças na • Síntese de ATP
taxa de DNA • Aumento da mitose
• Efeito analgésico
Laser • Efeito antiinflamatório
• Mudanças no estado redox e aceleração na transferência de elétrons
Cromóforos • Alterações da atividade bioquímica e estrutural
• Aumento da produção de superóxido
• Geração de oxigênio molecular
Fonte: modificado de Michlovitz, S. Thermal agents in rehabilitation. F. A. Davis.
Uma vez absorvida a luz, acredita-se que os eventos primários fotoquími-

cos e fotofísicos aconteceriam na mitocôndria. A partir desse momento, de-
vem ser diferenciadas duas formas de reação. A primeira são as reações indu-
zidas pela luz que envolve as moléculas fotorreceptoras, e a segunda são as
conseqüentes reações bioquímicas ou biofísicas, tais como transdução do fo-
tossinal e amplificação do núcleo por uma cascata de reações no citoplasma e
na membrana celular, as quais acontecem minutos ou horas após a irradiação.
A fotossensitividade das células não é um fenômeno do tipo “tudo ou
nada”, e as células podem responder aos estímulos da luz em vários graus. A
magnitude da fotorresposta depende do estado fisiológico prévio à irradiação.
Assim, a resposta celular será fraca ou ausente quando a condição geral do pa-
ciente é ótima e forte quando está alterada. Experiências clínicas demonstram
que o laser tem seus maiores efeitos sobre órgãos e tecidos afetados por uma
221
condição deteriorada, tais como quando o paciente sofre algum tipo de desor-
dem funcional ou alguma lesão tecidual.
O laser de baixa potência gera efeitos fotoquímicos, fotofísicos e fotobio-
lógicos, afetando não só a área de aplicação como também as regiões circun-
dantes. Os efeitos fotobiológicos podem, por convenção, ser divididos em curto
prazo ou direto e longo prazo ou respostas indiretas à radiação. As respostas a
curto prazo são aquelas em que o efeito pode ser observado poucos segundos
ou minutos depois da irradiação. Os efeitos a longo prazo são observados ho-
ras, ou ainda dias, depois do final da irradiação. Entre as repostas a curto prazo
estão a fotoestimulação da taxa respiratória e a síntese de ATP. Os possíveis
mecanismos sugeridos nesse caso poderiam ser a ativação dos componentes
da cadeia respiratória NADH e do citocromo C oxidase, ou também tem sido
proposto uma possível fusão de mitocôndrias, gerando uma mitocôndria gi-
gante, a qual gerará altos níveis de energia. Entre os efeitos fisiológicos do
LLLT a longo prazo estão o aumento da mitose e da divisão celular, o efeito
analgésico e o efeito antiinflamatório.
O aumento da mitose é um efeito proliferativo do laser que tem aplicação
nos processos de cicatrização de tecidos, obtendo bons resultados em várias
pesquisas. É importante assinalar que os melhores resultados são obtidos
quando há doença de base no paciente. Assim, se a ferida ocorre em um paciente
diabético, a resposta ao laser será ótima quando comparada com um paciente
sadio, no qual o laser não pode acelerar o processo normal de cicatrização. O
efeito analgésico atua sobre diferentes regiões, com um número amplo de me-
canismos, que do ponto de vista científico não estão claramente definidos. Al-
guns dos possíveis mecanismos de ação do laser para diminuir a dor são o au-
mento dos níveis de endorfina no fluido espinal, a diminuição da liberação de
substâncias algogênicas ou o aumento do limiar da dor. Também há indícios de
que o laser de baixa potência tem um efeito antiinflamatório e as evidências clí-
nica e laboratorial podem ser amplamente revisadas em vários estudos, embora
não se conheça claramente o mecanismo; além disso, os resultados são contro-
versos. O efeito modulatório do laser sobre a inflamação pode envolver os
seguintes processos no seu mecanismo: inibição de fatores quimiotáticos nas
primeiras etapas da lesão, interferência do laser de baixa potência nos efeitos dos
mediadores químicos ou superóxidos induzidos pela inflamação, intervenção
do laser de baixa potência nos processos inflamatórios modulando os níveis de
várias prostaglandinas. Isso sugere que diferentes mecanismos podem estar en-
volvidos nos efeitos inibitórios do laser de baixa potência sobre a permeabilidade
vascular da água e das proteínas do plasma.
Os efeitos antiinflamatórios do laser têm sido avaliados clinicamente em
lesões inflamatórias musculoesqueléticas e na síndrome miofascial, com di-
vergências nos resultados. Alguns trabalhos mostraram alívio da dor de forma
duradoura, outros trabalhos afirmam não encontrar diferenças significativas
entre os grupos de tratamento e de controle. Estudos sobre o efeito do laser de
baixa potência nos processos inflamatórios estão ainda numa etapa inicial,
havendo necessidade de mais estudos experimentais e clínicos bem controla-
dos para confirmar se as ações são pró ou antiinflamatórias.
222
Laser em enfermidades articulares
Com o envelhecimento, os tecidos articulares são um dos mais afetados,

apresentando processos inflamatórios e degenerativos que geram altos índices
de incapacidades nos idosos. A osteoartrite, por exemplo, é uma enfermidade
degenerativa que apresenta as maiores taxas de prevalência nos adultos maio-
res de 65 anos (80% de acometimento). Esse tipo de doença cria um círculo
em que a falta de mobilidade compromete ainda mais os tecidos articulares.
O laser de hélio-neônio e o laser com emissão infravermelha são usados na
prática clínica para tratamento de enfermidades articulares. Por associar efei-
tos analgésicos e antiinflamatórios, o laser com emissão infravermelha (IR)
produz melhores resultados nas enfermidades profundas, porque esse com-
primento de onda laser tem maior penetração que o laser de irradiação ver-
melha. Da mesma forma, existe uma série de estudos que demonstram como
o metabolismo do tecido sinovial é modificado pela luz laser.
A irradiação laser de baixa potência aplicada sobre a cartilagem de pacien-
tes com artrite reumatóide tem sido reconhecida não só pelo efeito analgésico,
mas também pelo efeito antiinflamatório, os quais têm sido observados nos
índices inflamatórios e imunológicos e nos achados patológicos da membrana
sinovial. Os resultados clínicos são contraditórios: uns concluem que a irradia-
ção é segura, mas não efetiva no tratamento dessas doenças; outros demons-
tram bons resultados relacionados diretamente com a etapa da enfermidade e
com a proporção das lesões.
Efeitos sistêmicos do laser
O efeito de um feixe laser não limita-se apenas só ao lugar de difusão

óptica. Por meio dos mediadores metabólicos, o efeito pode chegar a áreas
mais distantes do corpo gerando efeitos sistêmicos, embora poucos estudos os
tenham controlado. Uma possível explicação para esse efeito é o fato do tecido
submetido ao laser produzir substâncias que após a irradiação circularão nos
vasos sangüíneos e no sistema linfático.
Vários estudos demonstram que o efeito sistêmico provoca mudanças
nos diversos índices laboratoriais, tais como a velocidade de hemossedimen-
tação (VHS) ou as frações do soro de proteínas. É importante considerar esse
efeito nos idosos, os quais, em geral, apresentam doenças sistêmicas que po-
dem ser influenciadas pela aplicação de laser.
Técnica de aplicação
As técnicas de aplicação mudam de acordo com a doença tratada. Nos

idosos, por exemplo, existem feridas decorrentes de diabetes ou de insuficiên-
cias venosas ou arteriais. As aplicações nessas doenças têm mostrado boas res-
postas. Veja aplicação do laser em ferida na Figura 6.20.
223
Aplicação de laser
em feridas
FIGURA 6.20
Margens da ferida
Fonte: modificado de Baxter, G. D.

Therapeutic laser. Churchill Livingstone .
A irradiação começa a 1 cm das bordas da ferida, fazendo aplicações pon-

tuais, deixando 2 cm entre pontos, usando uma dose entre 2 e 4 J/cm2. Poste-
riormente é possível realizar a irradiação do interior da ferida com uma dose
menor (1-2 J/cm2) utilizando uma técnica de não-contato. Uma das técnicas
de não-contato é a varredura manual, na qual o aplicador é colocado a uma
distância de 0,5 e 1 cm da ferida, sendo movimentado sobre a área durante a
irradiação. Outra técnica é a utilização dos mecanismos de scanner ou tam-
bém das unidades multifontes. Embora no tratamento das feridas seja essen-
cial o tratamento nas bordas, a irradiação também deve ser feita no interior
da ferida. Há relatos de bons resultados no tratamento das feridas com a utili-
zação de laser visível. O objetivo nesse tipo de tratamento é acelerar o proces-
so de marginação, aumentar o fluxo de sangue na área da ferida, assim como
estimular a angiogênese.
Outra forma de aplicação da laserterapia é no tratamento das alterações
musculoesqueléticas. Nesse tipo de enfermidades, comum nos idosos, o laser é
aplicado com o objetivo principal de diminuir a dor e a inflamação e de au-
mentar o fluxo sangüíneo na zona, diminuindo o espasmo muscular decor-
rente do problema.
Outro elemento importante no tratamento das alterações musculoesque-
léticas é a seqüência de aplicação dos meios físicos. No caso de usar terapia
manipulativa, é melhor que essa seja feita antes da aplicação do laser, pois os
efeitos analgésicos do laser podem alterar ou confundir a avaliação feita na
aplicação da manipulação.
Caso seja introduzido algum medicamento, mediante ultra-som (sonofo-
rese) ou corrente elétrica (iontoforese), recomenda-se aplicar o laser antes
desses procedimentos, a fim de evitar reações fotoquímicas indesejadas com
as drogas concentradas nas camadas superficiais da derme.
Se o laser for usado em conjunto com a crioterapia, é importante levar
em conta que, se o frio for aplicado antes do laser, a vasoconstrição produzida
224
nos tecidos reduzirá a quantidade de sangue na área, reduzindo também o

número de cromóforos. Isso melhora a profundidade de penetração do laser
nos tecidos. O contrário acontecerá se uma modalidade de calor for aplicada
antes do laser. Portanto, a crioterapia deverá preferivelmente ser aplicada
antes do laser, ao contrário das modalidades de calor, que devem ser aplicadas
depois do laser.
De maneira geral, nos casos de alterações musculoesqueléticas existem
três formas de aplicação do laser que são:
• Diretamente no lugar da lesão usando uma técnica de contato direto e

pressionando de forma ligeira o lugar de aplicação, para alcançar, as-
sim, maior profundidade de penetração. O fisioterapeuta deve assegu-
rar-se de que a irradiação está chegando na área lesada, levando em
conta o ângulo de aplicação da sonda laser (Fig. 6.21), a qual deverá
sempre permanecer perpendicular ao tecido tratado.
Aplicação do laser em
tecido musculoesquelético
FIGURA 6.21
Tecido denso
(por exemplo osso)
Tecido-alvo
Fonte: baseado em Baxter, G. D. Therapeutic laser. Churchill Livingstone.
• Sobre os pontos-gatilho (áreas localizadas nos músculos afetados), que

possuem menor fluxo sangüíneo gerando mais dor. Os pontos-gatilho
podem ser detectados por palpação e tratados com laser pontual, usan-
do doses ligeiramente elevadas para conseguir bloquear a dor.
• Sobre as raízes nervosas e os nervos, técnica que pode contribuir para
diminuir a dor com mais rapidez, principalmente em zonas onde os
nervos são superficiais.
Na literatura também é descrita a aplicação sobre pontos de acupuntura.

A acupuntura é uma técnica milenar que tem uma série de pontos bem defi-
nidos que controlam as alterações em outras estruturas do corpo. Existem vá-
rios trabalhos relatando essa técnica (aplicação do laser nos pontos de acu-
puntura) com bons resultados, principalmente, na diminuição da dor.
225
Contra-indicações da aplicação do laser no paciente idoso
As contra-indicações do laser nos idosos podem ser divididas em absolu-

tas e relativas. As contra-indicações absolutas são descritas a seguir:
• Na retina: como foi dito antes, é conveniente evitar a irradiação direta

ou indireta, pois a forma contínua pode causar desde cataratas até um
processo degenerativo na retina. Nas aplicações perto dos olhos, esses
deverão ser cobertos com algodão preferivelmente úmido.
• Em pacientes neoplásicos: embora não haja comprovação dos efeitos
adversos, é melhor evitar a exposição desse tipo de pacientes ao laser.
• Em áreas de hemorragia: essa contra-indicação é considerada absoluta
pela possibilidade do laser produzir aumento do fluxo sangüíneo.
As contra-indicações relativas dependerão da condição do paciente idoso

e de sua história clínica. Algumas delas são:
• Irradiação nas gônadas.

• Tratamentos sobre o gânglio simpático, o nervo vago e a região do tó-
rax em pacientes com doenças cardíacas.
• Feridas ou tecidos infeccionados: embora haja trabalhos mostrando a
ação bactericida do laser, é melhor precaver-se até esse efeito estar ple-
namente comprovado.
• Tratamento sobre áreas fotossensíveis: é importante conhecer possíveis
alergias do paciente ao sol, ou saber se ele está tomando medicamentos
fotossensibilizantes como psoralen. Nesses casos deverá ser feita uma
prova para observar a resposta do paciente ao laser.
• Pacientes com dificuldades cognitivas.
Precauções
A dose ou a densidade energética é a quantidade de energia por unidade

de área liberada num tecido. É um parâmetro muito complexo para se deter-
minar, porque vai depender da potência do aparelho, do comprimento de
onda, do tamanho do feixe laser e da técnica a ser usada, além de fatores como
idade e cor da pele do paciente e o objetivo do tratamento. Dessa forma, algu-
mas precauções devem ser observadas:
• A idade: em pacientes maiores de 50 anos as reações metabólicas come-

çam a diminuir fazendo com que as respostas sejam mais lentas. Por
isso, nesses casos, deve ser aumentada a dose para compensar o proces-
so de envelhecimento.
• A cor da pele: é sabido que as peles de cor escura absorvem mais a luz pelo
maior conteúdo de melanina. Por esse motivo, a dose deve ser reduzida nas
pessoas de pele escura, para evitar efeitos contrários aos desejados.
226
• O comprimento de onda: cada tecido tem um espectro de absorção que

varia de acordo com a natureza de cada um. Por isso é importante co-
nhecer qual tecido será tratado para definir resultados.
• O tamanho do feixe: para calcular a densidade de energia, o fisioterapeu-
ta deverá conhecer o tamanho do feixe e o tipo de técnica usada. Deve-se
levar em conta que dois lasers da mesma potência, mas com áreas de fei-
xe diferentes, podem ter efeitos similares com tempos de aplicações dife-
rentes e mais, a quantidade de energia depositada não será a mesma.
• A zona da irradiação deverá estar limpa de todo tipo de creme ou sujei-
ra para conseguir boa penetração.
• Para evitar lesões oculares o paciente e o fisioterapeuta devem proteger
seus olhos com os óculos que acompanham o aparelho.
• Na aplicação sobre as articulações, serão obtidos melhores resultados
quando elas se encontram “abertas”. Por exemplo, no caso do joelho, a
aplicação deve ser feita mantendo-o fletido a 90˚.
• Há pessoas que apresentam maior sensibilidade ao laser e podem apre-
sentar dor de cabeça ou enjôo.
Radiação ultravioleta
A radiação ultravioleta não é tecnicamente um agente termal, e seu prin-
cipal uso está no tratamento de enfermidades dermatológicas. A luz ultravio-
leta foi utilizada na fisioterapia por décadas, mas atualmente seu uso está de-
caindo, pois o avanço farmacológico em dermatologia gerou seu desuso.
A luz ultravioleta encontra-se entre 180 a 400 nm no espectro eletromag-
nético, podendo ser dividida em três tipos:
• UVA (320–400 nm): esses comprimentos estão associados com o mela-

noma, um dos cânceres mais agressivos;
• UVB (290–320 nm): encontra-se na metade do espectro ultravioleta e
está relacionado diretamente com queimaduras solares e envelheci-
mento prematuro da pele;
• UVC (180–290 nm): é o comprimento usado para fins terapêuticos de-
vido a sua ação bactericida e porque produz pequena mudança de pig-
mento e danificação da pele.
A radiação ultravioleta é produzida de forma artificial pela passagem de

corrente elétrica através de um gás, sendo o mais comum o mercúrio vapori-
zado. A radiação ultravioleta segue as leis que governam todas as radiações e,
portanto, podem ser refletidas, dispersadas e, por fim, absorvidas pelos cro-
móforos moleculares. As radiações UVB e UVC são absorvidas primariamen-
te na camada epidérmica da pele. A absorção dependerá diretamente do com-
primento da onda, da espessura da epiderme e da pigmentação da pele. Dessa
forma, os comprimentos de ondas curtas penetram com menor profundidade
e o inverso acontecerá com os comprimentos de ondas longas.
227
As doses dependerão principalmente da idade, da cor da pele e do objeti-

vo do tratamento, não podendo, portanto, ser generalizadas. Para definir a
dose para cada paciente, deve ser feita a prova do eritema. Para essa prova, é
usada uma cartolina ou um material opaco com quatro aberturas de 1 a 2 cm2
de área. Esse material será colocado no paciente sobre uma área que seja pou-
co exposta ao sol, como a parte anterior do antebraço ou a barriga. A lâmpada
de ultravioleta é disposta perpendicularmente à área a irradiar, a uma distân-
cia de 60 a 80 cm. Assim, a primeira janela será descoberta por 120 segundos;
a segunda, junto com a primeira, será irradiada por 60 segundos; na seqüên-
cia será descoberta a terceira janela e junto com as anteriores serão expostas
por 30 segundos; por fim, será descoberta a última janela e todas serão expos-
tas por 30 segundos adicionais. O tempo total de exposição para cada janela
será de 240, 120, 60 e 30 segundos, respectivamente. A partir desse momento,
espera-se passar o período de latência (pelo menos de 8 horas), para examinar
a pele irradiada e assim definir as doses.
A dose será reportada como uma unidade de tempo em segundos (ou
minutos). As doses são definidas como dose suberitematosa, dose eritematosa
mínima, eritemas de primeiro, segundo e terceiro graus. Na dose suberitema-
tosa o tempo de tratamento é insuficiente para o surgimento de avermelha-
mento da pele; a dose eritematosa mínima (DEM) é a quantidade necessária
para um avermelhamento médio da pele, o que acontece oito horas depois do
tratamento e desaparece em 24 horas. As mudanças de pigmentação ocorrem
somente com exposição repetida e a esfoliação é rara. O eritema de primeiro
grau surge depois de aproximadamente seis horas da exposição, observando
um eritema mais pronunciado, similar à queimadura média de sol, que per-
manecerá por vários dias. Está associado com desconforto, o qual será pro-
porcional à área irradiada. Além disso, esse nível pode eventualmente ser se-
guido por ligeira esfoliação. O eritema de segundo grau acontece apenas com
um período de latência de duas horas, ou menos, lembrando uma queimadu-
ra severa de sol. A pele torna-se muito avermelhada, quente e pode apresentar
edema. Essa dose está sempre acompanhada por esfoliação significante e mu-
danças prolongadas na pigmentação. Já o eritema de terceiro grau é similar a
um segundo grau de queimadura, com presença de bolhas. Uma vez determi-
nada a dose eritematosa mínima (DEM), as outras doses podem ser calcula-
das usando a fórmula de conversão:
DE = (P • t)
A
Em que DE é a densidade energética, P é a potência, t é o tempo e A é a

área do feixe.
228
Quando for usadas radiações UVA ou UVB, a quantidade de exposição

para manter uma dose eritematosa específica será aumentada conforme o
tempo, assim como a tolerância ao sol sofrerá aumento. É, portanto, necessário
aumentar o tempo ou diminuir a distância até a fonte para manter a eficácia
terapêutica. Varia também o tempo necessário para manter cada nível de eri-
tema. Assim a dose eritematosa mínima aumentará 35% por tratamento diá-
rio. O primeiro grau requer aumento de 50% e o segundo e terceiro graus, 75
e 100% por tratamento respectivamente. Essa progressão continuará, até que
o tempo de exposição chegue a cinco minutos, quando a distância diminuirá
para assim reduzir o tempo de tratamento.
No caso da radiação UVC, não é necessário aumentar a dose, porque
a maioria da radiação é absorvida pela epiderme, e muito pouco chega à
derme quando o bronzeado acontece. A exposição repetida ao UVC,
porém, não melhorará o bronzeado, ou seja, isso não intervém com a dose
de radiação.
Principais respostas fisiológicas
• Fotossensibilização ou dessensibilização: pode ser conseguida com a

radiação ultravioleta. Uma reação de fotossensibilização resulta na
energia de um fóton absorvida diretamente pelo fotossensibilizador,
que, em geral, corresponde a um medicamento para depois ser
transferida diretamente ou por intermédio do oxigênio, ao
componente bioquímico envolvido. Esse processo pode ser evitado por
substâncias, tais como a vitamina E, os carotenos e o ácido ascórbico.
As reações bioquímicas resultantes incluem ruptura dos enlaces
cruzados de DNA.
• Fotoativação da atividade enzimática: devido ao fato de o sistema imu-
nológico parecer sensível ao UVB, as reações sensitivas de contato são
enfraquecidas, as funções e a quantidade de células de Langerhans são
reduzidas e algumas mudanças podem acontecer na distribuição dos
linfócitos circulantes.
• Permeabilidade dos queratinócitos à liberação de metabólitos: essa per-
meabilidade aumenta de forma dose-dependente. Assim, acontecerá um
escurecimento imediato do pigmento, possivelmente devido à oxidação
da pré-melanina, além da presença de eritema devido à vasodilatação
de vasos sangüíneos causada pela liberação de histamina. Há também
produção e posterior migração de grânulos de melanina gerando bron-
zeamento e mudanças na velocidade do crescimento celular epidérmico
ou hiperplasia epidérmica. Este último efeito será causado pela libera-
ção de precursores das prostaglandinas que levam a aumento da síntese
de DNA pelas células epidérmicas, servindo como proteção a outras ex-
posições. A degeneração do colágeno pode acompanhar a exposição à
radiação ultravioleta (RUV) a longo prazo e a produção de vitamina D
acompanha essa exposição, pois a RUV é necessária para converter pré-
vitamina D em vitamina D.
229
Principais aplicações terapêuticas da radiação ultravioleta
Algumas das enfermidades tratadas com RUV, as quais usualmente aco-

metem idosos, estão descritas a seguir:
• Psoríase: a radiação ultravioleta tem sido usada principalmente para

tratar a dermatose proliferativa de duas formas: o regime de Goecker-
man ou psoralenos (Puva). O regime Goeckerman, desenvolvida na
Mayo Clinic, utiliza uma mistura de alquitram mineral baseado no pe-
tróleo, o qual será usado como agente fotossensibilizante, seguido por
exposição a UVB. O Puva inclui o psoralen oral como agente fotossen-
sibilizante além de UVA. Os dois tratamentos são efetivos no controle
da psoríase, mas o Puva tem demonstrado maior efetividade além de
ser mais limpo. Infelizmente, a terapia Puva resultou numa elevação da
incidência de câncer de pele.
• Dermatite/eczema: há bons resultados no tratamento de dermatite ató-
pica e dermatite de contato.
• Urticária: essa condição tem sido tratada utilizando UVA ou UVB.
• Cicatrização de feridas: nesse caso altas doses de RUV são aplicadas so-
bre as áreas infeccionadas para matar as bactérias e baixas doses para
estimular o crescimento do tecido de granulação diretamente sobre a
ferida, aumentando a circulação na área ao redor.
Contra-indicações da aplicação do ultravioleta em pacientes idosos
• Pele danificada por outra irradiação: especialmente importante nos idosos, já

que alguns podem estar recebendo irradiações para o tratamento de câncer;
• enxertos recentes de pele;
• condições agudas da pele, como dermatite ou lúpus eritematoso sistêmico;
• não aplicar diretamente sobre os olhos, pois pode gerar fotoqueratite,
conjuntivite e algumas formas de cataratas;
• câncer de pele;
• tuberculose pulmonar;
• uso de medicamentos fotossensibilizantes.
Precauções
As pessoas que operam com freqüência equipamento que emite RUV de-
vem ter cuidado para não expor sua pele à radiação, pois a exposição crônica,
mesmo em dose suberitematosa, aumenta o risco de câncer de pele. Os opera-
dores e os paciente submetidos a esse tipo de tratamento devem proteger seus
olhos da irradiação excessiva usando óculos filtradores desse tipo de luz.
De acordo com a condição de saúde do paciente, ele deverá ser submetido
previamente ao teste do eritema para definir a dose necessária para o trata-
mento. Antes de iniciar o tratamento, a área da pele a ser submetida à irradia-
ção deve ser limpa para eliminar possíveis sujeiras que possam interferir no
230
processo. É importante perguntar ao paciente se ele aplicou alguma substân-

cia tópica, pois algumas substâncias podem aumentar ou diminuir o efeito da
irradiação. O terapeuta também deve saber se o paciente tem alguma doença
na pele que precise ser analisada para definir a dose antes da aplicação.
A irradiação ultravioleta não deverá ser aplicada em uma área grande da
pele. Assim, a dose eritematosa de primeiro grau deverá ser limitada a menos de
20% da área do corpo e a dose eritematosa de segundo grau não poderá ultra-
passar mais de 4% da área corporal, para evitar os riscos de efeitos sistêmicos.
Antes da aplicação, o equipamento deve ficar alguns minutos com a lâm-
pada ligada. A distância entre a lâmpada e a pele do paciente deve ser medida
com precisão. O paciente deve ser instruído para não se mover durante o tra-
tamento, para que não se altere a distância previamente definida.
Radiação infravermelha
A radiação infravermelha (IV) é considerada um meio de aquecimento
superficial e encontra-se num comprimento de onda entre 0,78 e 1 µm, per-
manecendo entre as microondas e a luz visível do espectro eletromagnéti-
co. Como acontece com a RUV existem três tipos de IV: IVA: 0,78–1,4 µm;
IVB: 1,4–3 µm; e IVC: 3 µm–1 mm. Os comprimentos de onda usados clini-
camente estão concentrados na IVA entre 0,7 e 1,5 µm.
As fontes de RIV podem ser naturais (sol) ou artificiais. Estas últimas são
as usadas em fisioterapia e podem ser de dois tipos: geradores luminosos ou
não-luminosos. Os geradores luminosos produzem radiações com compri-
mentos de onda de 1 µm além da luz visível. Os geradores não-luminosos
produzem radiações com comprimento de 4 µm.
A penetração da energia dentro do meio depende da intensidade da fonte
de RIV, além do comprimento de onda, da sua freqüência, do ângulo com que
o raio se choca contra a superfície e do coeficiente de absorção do material. A
profundidade de penetração do RIV varia de acordo com a estrutura da su-
perfície e de acordo com o grau de dispersão da microestrutura na pele. A pe-
netração máxima acontece com comprimentos de onda de 1,2 µm, pois a pele
é opaca a comprimentos de onda de 2 µm ou mais. Como a energia absorvida
diminui exponencialmente com a profundidade, o aquecimento ocorrerá de
forma superficial. Há controvérsias sobre o grau de penetração da RIV, mas,
em geral, sabe-se que ela não penetra mais de 3 mm na pele.
A quantidade de energia recebida pelo paciente será determinada pela in-
tensidade da lâmpada (mensurada em W), pela distância entre a lâmpada e o
paciente e pela duração do tratamento.
Os principais efeitos da radiação infravermelha são decorrentes de au-
mento da temperatura dos tecidos e são descritos a seguir:
• Mudanças metabólicas: são produzidas pelo aumento da temperatura que

atuará sobre todos os processos químicos que acontecem em nível celular.
• Mudanças circulatórias: o aumento da temperatura cutânea produz au-
mento na circulação, decorrente da vasodilatação da pele. Isso pode ser
231
mediado pelo efeito direto do aquecimento sobre os próprios vasos ou

seu suplemento nervoso vasomotor. Mas o aumento no fluxo sangüí-
neo só afeta a circulação cutânea, não alcançando os músculos subja-
centes. Ou seja, os efeitos da RIV são locais, não se estendendo em pro-
fundidade nem em amplitude lateral.
• Extensibilidade do colágeno: a elevação da temperatura também pro-
duzirá alteração no comportamento do colágeno, podendo ser aplicado
antes do alongamento para conseguir melhores efeitos.
• Efeitos neurológicos: Melzack e Wall sugerem duas explicações para o
alívio da dor gerado pelo calor. A primeira diz que a vasodilatação atrai
células e químicos à área tratada para auxiliar na cicatrização e remover
os produtos de ruptura da lesão. A segunda explicação segue a teoria da
comporta, a qual indica que a transmissão de sensações termais pode
preceder os impulsos nociceptivos. Assim, o aquecimento poderia gerar
impulsos que teria efeito inibitório, fechando a comporta da dor.
• Efeitos celulares: a radiação infravermelha pode causar alteração na
composição dos aminoácidos das proteínas, as quais parecem mais re-
sistentes ao calor. Isso significa que há desenvolvimento da tolerância
termal, resultando em redução na eficácia das doses posteriores. Os
efeitos da hipertermia média sobre as células cancerosas incluem inibi-
ção da síntese de RNA, DNA e proteínas. Isso pode causar dano estru-
tural às membranas celulares e rompimento de organelas.
• Efeito psicológico: apesar das dificuldades de estabelecer reais efeitos
da RIV, é interessante notar como os pacientes, em especial os idosos,
consideram o aquecimento um método mais agradável, quando com-
parado com outros meios. Além disso, o aumento da temperatura tem
a propriedade de produzir relaxamento geral no paciente.
Precauções na aplicação do infravermelho em pacientes idosos
Algumas das alterações podem ocorrer por uso excessivo da RIV, como
danificação dos olhos, que podem apresentar queimaduras da córnea por ex-
posição à RIV, ou lesão lenticular por exposição à RIV próxima. Outras alte-
rações aparecerão depois de exposições prolongadas à RIV:
• danificação da pele: pode acontecer a temperaturas entre 46 e 47˚C;

• dor: apresenta-se a temperaturas de 44,5 ± 1,3˚C e é um mecanismo de
proteção contra queimadura.
232
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235
Capítulo 7
Fisioterapia
aplicada aos
idosos
portadores de
disfunções
neurológicas
Daniela Garbellini
O
envelhecimento está freqüentemente associado ao comprometimen-
to do desempenho cognitivo e fisiológico, o que torna as pessoas mais
susceptíveis à morte. Enquanto as principais causas de óbito em pra-
ticamente todas as faixas etárias são acidentes automobilísticos entre outros
traumas, nos grupos de 45 a 64 anos e de 65 anos para cima, as principais
causas de óbito são as doenças cardíacas e as neoplasias malignas. Além disso,
alguns distúrbios, como a doença de Alzheimer, o mal de Parkinson e as doen-
ças cerebrovasculares, cuja incidência tem aumentado, são específicos da ida-
de avançada (6).
237
Segundo Odenheimer (12), o declínio das habilidades funcionais associado

ao envelhecimento possui como causa, em 50% dos casos, condições neurológi-
cas. Aproximadamente 9% da população entre 65 e 69 anos e mais da metade
das pessoas com mais de 85 anos necessitam de algum auxílio para executar ati-
vidades de vida diária (AVD) complexas ou que envolvam equipamentos. De
maneira geral AVDs básicas como higiene, alimentação e locomoção perma-
necem parcialmente preservadas em idosos livre de doenças associadas (12).
Com o constante aumento da expectativa de vida dos seres humanos, pesquisa-
dores questionam se esses distúrbios seriam conseqüência inevitável da longe-
vidade. Nesse sentido, existe grande interesse nos processos patológicos que
alteram as funções cognitivas e motoras na medida que as pessoas envelhecem
(6). Segundo Odenheimer (12), a clínica neurológica está relacionada com as
principais modificações nas taxas de prevalência de doenças associadas à
idade avançada. Determinadas condições neurológicas como demência e
acidente vascular cerebral (AVC) são as principais causas de limitação funcional
e de institucionalização na velhice.
Este capítulo enfocará as alterações do sistema nervoso central (SNC) e
periférico (SNP) que ocorrem no envelhecimento normal, comparando-as,
posteriormente, aos distúrbios neurológicos mais freqüentes relacionados
com a idade e que comprometem as atividades funcionais nessa faixa etária.
Torna-se relevante ressaltar que, em se tratando de neurologia geriátrica, a in-
finidade de sintomas apresentados por essa população não deve ser explicada
por uma única doença. Portanto, ao final deste capítulo, deve permanecer o
conceito de que a abordagem terapêutica, especificamente a intervenção
fisioterápica, dependerá dos déficits em relação às habilidades funcionais e
competência, bem como à necessidade de um sistema de suporte social em
detrimento da idade do paciente e das doenças encontradas (que podem ser
várias) (12).
Alterações neurológicas do
envelhecimento normal
O cérebro do idoso apresenta alterações significativas na função fisiológi-
ca, principalmente relacionadas com o comprometimento da memória, o re-
tardo das funções centrais e a diminuição do peso cerebral.
238
Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de disfunções neurológicas
Esquema demonstrando um corte

sagital do SNC e suas áreas
FIGURA 7.1
Corte sagital do encéfalo humano. Pesquisadores observam várias alterações anatômicas

relacionadas com a idade, incluindo perda da substância branca, diminuição do córtex
cerebral e aumento dos ventrículos
Ventrículo
lateral
Córtex cerebral e
substância branca
Corpo
caloso
Tálamo
Diencéfalo
Hipotálamo
Mesencéfalo
Ponte Cerebelo
Bulbo
Fonte: baseado em Sobotta,
J. Atlas de anatomia humana.
Medula espinhal v. 1. Rio de janeiro,
Guanabara Koogan, 2000.
As alterações do envelhecimento, que serão descritas em detalhes a seguir,

possuem estreita relação com os achados do exame neurológico do idoso (10).
Força muscular diminuída, marcha retardada com diminuição de movimen-
tos associados, reflexos profundos hiporresponsivos e alterações de sensibilida-
de estão associadas às modificações no nível anatômico macroscópico, celular
e molecular do sistema nervoso (SN). Em relação ao psiquismo, os distúrbios
de memória são os mais comuns, conhecidos como “esquecimento benigno do
idoso” (10). A aquisição de novas informações e a sua conversão pela memória
de trabalho em memória de longa duração diminuem significativamente com
a idade. Além disso, à medida que envelhecem, as pessoas apresentam dificul-
dade para dormir, aumento da insônia e interrupções do sono (6).
Vários estudos anatomopatológicos e diversas imagens demonstraram
consistente diminuição do peso e do volume totais do cérebro relacionada
com o envelhecimento, evidenciado por circunvoluções mais finas, sulcos
alargados e ventrículos dilatados.
239
Imagens de RNM
FIGURA 7.2
do encéfalo de um idoso
Imagem de RNM em T1, sendo a) corte transversal e b) corte sagital demonstrando

alargamento dos sulcos, sugerindo atrofia cortical e subcortical.
Essa atrofia não é uniforme, pois há perda de volume maior em lobos

frontais e temporais. As investigações sugerem que tais alterações associadas à
idade podem ser causadas por morte celular, atrofia neuronal ou perda de
substância branca. Por meio de novas técnicas para o cálculo acurado de neu-
rônios, têm-se sugerido, entretanto, um declínio do volume da substância cin-
zenta apoiada pela observação de que o número total de neurônios no cére-
bro não muda (6). Portanto, à medida que envelhecemos ocorre alteração na
capacidade funcional normal do neurônio. Tais alterações podem ser decor-
rentes de modificações no nível celular e molecular, ou seja, na citoarquitetura
dos neurônios, assim como em sua capacidade de transmissão. Pesquisas de-
monstram que há degeneração importante da ramificação dendrítica, redu-
zindo significativamente sua velocidade de ativação e alterando sua plasticidade.
A sinaptogênese diminuída relacionada com a idade pode ser responsável pela
perda ou pela atrofia neuronal que ocorre nas estruturas corticais ou subcor-
ticais (6). Essas alterações descritas anteriormente, associadas à degeneração
da mielina, poderiam causar diferenças observáveis na velocidade de condu-
ção neuronal, evidenciada por meio de lentificação no ritmo eletroencefalo-
gráfico, porém sem demonstração de deterioração mental (6;10). A velocidade
de condução nervosa no idoso pode ser de 10 a 15% mais lenta que a de pes-
soas mais jovens, assim, se o critério de avaliação baseia-se na velocidade de
240
execução ou de atividades cronometradas, o idoso parecerá menos capaz. Vale

ressaltar que a estruturação para solução dos problemas clínicos requer mais
tempo para o trabalho com idosos que para adultos comuns (8).
Bioquimicamente, também são demonstradas diminuições na produção,
na liberação e no metabolismo dos neurotransmissores, bem como reduções
significativas das concentrações de mensageiros secundários e de enzimas en-
volvidas nas cascatas de transdução de sinais. Essas alterações encontram su-
porte nas hipóteses das bases moleculares e celulares do envelhecimento (6).
Por exemplo, a síntese total de RNA no cérebro diminui significativamente
com o envelhecimento, possivelmente decorrente da alteração na estabilidade
da molécula de RNA mensageiro (mRNA). É importante ressaltar que o con-
trole da expressão do gene é baseado na estabilidade do mRNA, que por sua
vez é um fator crítico para a síntese protéica. Dessa forma, com o envelheci-
mento, há queda na síntese protéica. Entre as proteínas afetadas, encontram-
se as enzimas destinadas a seqüestrar os radicais livres e a regular a homeosta-
se do cálcio.
A maioria dos radicais livres é constituída por elementos instáveis e alta-
mente reativos, capazes de oxidar as moléculas vizinhas, lesando de forma irre-
versível, por exemplo, as membranas celulares. Normalmente, a produção de
radicais livres e os mecanismos de defesa antioxidativos encontram-se equili-
brados, porém no neurônio envelhecido ocorre um estresse oxidativo. Evi-
dências crescentes têm envolvido esse mecanismo de estresse oxidativo na pato-
genia de muitas doenças degenerativas de relevância fisioterápica como doença
de Parkinson, Alzheimer, Huntington e esclerose lateral amiotrófica (6).
O cálcio é um mensageiro universal de sinais extracelulares em vários tipos
de células. Ele regula várias funções neuronais como a síntese e a liberação de
neurotransmissores, a excitabilidade neuronal e a fosforilação de proteínas.
Em condições normais, a ativação neuronal induz a um aumento transitório
do cálcio intracelular. No cérebro envelhecido, as alterações relacionadas com
a homeostase do cálcio provocam aumento significativo do cálcio intracelular,
acarretando, em última instância, a morte celular. O avanço tecnológico permi-
tiu identificar que a degeneração neuronal, observada em estudos anatomo-
patológicos, possui duas causas principais: o comprometimento da homeostase
do cálcio e o comprometimento do mecanismo de proteção antioxidante. Esses
dados bioquímicos sugerem que essas alterações devem ser consideradas parte
do processo fisiológico do envelhecimento e também dos distúrbios neurode-
generativos. O questionamento atual é determinar se as alterações mentais e
motoras observadas nas doenças degenerativas são decorrentes de envelheci-
mento acelerado de algumas regiões cerebrais ou se constituem um processo
mórbido distinto do envelhecimento normal (10).
A partir das alterações estruturais e bioquímicas mencionadas como parte
do processo de envelhecimento normal, pode-se constatar que uma pessoa
saudável com 80 anos apresentará alterações significativas na função cerebral.
A função do cérebro normal requer sincronização delicada de grande número
de variáveis. Dessa forma, para tornar possível a função intelectual normal, o
cérebro precisa principalmente de um suprimento constante de nutrientes, entre
241
eles a glicose, o oxigênio e, ao mesmo tempo, estar livre de estímulos nocivos.

Isso requer a integridade das funções cardiorrespiratórias, hepáticas e renais
(8). Portanto, a estabilidade da fisiologia cerebral é mais vulnerável no idoso
devido às mudanças normais relacionadas com a idade, discutidas em outros
capítulos.
Alterações das atividades funcionais

relacionadas com a idade avançada
Segundo Odenheimer (12), o conceito de envelhecimento normal modi-
ficou-se ao longo das últimas gerações. A maioria dos pesquisadores
considera que envelhecer com sucesso significa manter-se funcional,
independente de qualquer doença associada. Esse grupo de pesquisadores
acredita que os idosos podem ainda permanecer num grupo denominado
livre de doenças. Tal grupo apresentaria relevância acadêmica, pois essa
população seria investigada com o objetivo de determinar quais aspectos
podem ser atribuídos às mudanças relacionadas especificamente com o
envelhecimento. Por fim, existe um grupo muito pequeno de idosos que são
extremamente saudáveis física e mentalmente, podendo ser classificados em
um grupo de envelhecimento ideal (12). Esse grupo também deveria possuir
relevância acadêmica, pois a identificação de suas características determinaria
o conhecimento sobre as capacidades reais dessa população idosa.
Alterações das atividades funcionais como a locomoção podem ser de-
correntes de aspectos primários ou secundários relacionados com a idade. Os
fatores primários incluem modificações gênicas, resultando em inevitável declí-
nio da função neuronal. Os secundários incluem, por sua vez, aspectos nutri-
cionais, nível de atividade física, doenças adquiridas, entre outros (13). Assim
como no processo biológico de envelhecimento do SN existem tanto fatores
fisiológicos normais como outros fatores agravados principalmente por doen-
ças adquiridas. Dessa forma, é importante diferenciar as alterações das ativi-
dades funcionais (locomoção, mobilidade e atividades manipulativas), relacio-
nando-as com os aspectos primários e secundários, mais especificamente, às
principais doenças neurológicas de relevância fisioterápica.
A princípio serão abordadas neste texto as alterações da funcionalidade
da população idosa decorrente de aspectos primários, ou seja, inerentes à pró-
pria idade avançada. Nesse sentido, é importante ressaltar que o principal ob-
jetivo clínico nessa faixa etária é preventivo, ou seja, principalmente a manu-
tenção da habilidade funcional em vez de identificar novas incapacidades
(13). Porém, mesmo por meio de programas de rastreamento e posterior apli-
cação de programas preventivos às cardiopatias e à hipertensão arterial, essas
condições crônicas correspondem, respectivamente, à terceira e segunda con-
dições mais freqüentes acima dos 75 anos. Dessa forma, grande parte dos dis-
túrbios e das incapacidades neurológicas resultará da conseqüência temporal
242
de condições crônicas. Após os aspectos primários, serão abordadas as princi-

pais doenças adquiridas de ordem neurológica que comprometem as habili-
dades funcionais, denominadas didaticamente de aspectos secundários.
Autores como Jackson (8) consideram que as demências constituirão um
problema de saúde pública crescente nos próximos trinta anos. Essa estatística
relaciona-se com o aumento da expectativa de vida, presumindo-se que não
haja cura ou meios de prevenir suas causas comuns. Assim, as alterações com-
portamentais e mentais tornam-se freqüentes no idoso. Autores como Levy e
Mendonça (10) relacionam as causas mais importantes de demência no idoso
com as etiologias distribuídas dentro de doenças degenerativas, como doença
de Parkinson, doenças vasculares, hidrocefalia à pressão normal, traumatismo
crânio-encefálico (TCE), neoplasias, infecções, causas tóxicas e metabólicas.
Deve-se considerar que no âmbito das etiologias relacionadas com a demência,
observam-se algumas de relevância fisioterápica. Considerando que o idoso se
caracteriza por possuir alterações multissistêmicas, as demências serão abor-
dadas em conjunto com as principais doenças adquiridas que provocam alte-
rações motoras.
Aspectos primários
Segundo Shumway-Cook e Woollacott (13), existe uma importante con-
trovérsia na literatura a respeito do declínio da função neural relacionada com
a idade avançada. Essas autoras sugerem que tal controvérsia ocorra pela hete-
rogeneidade entre os idosos, resultando num importante conceito de que o de-
clínio na capacidade física não seja inerente a todos os idosos. Portanto, o en-
velhecimento não deve ser caracterizado por um declínio em todas as funções,
requisitando instrumentos de avaliação capazes de identificar qual a função
comprometida e, conseqüentemente, a estrutura responsável. Parece ser im-
portante, portanto, abordar os aspectos primários relacionados com o envelhe-
cimento, admitindo uma interação entre predisposição genética e fatores am-
bientais. Dessa forma, instabilidades e quedas podem, inclusive, funcionar
como sinais rastreadores de saúde prejudicada e declínio da função. Alguns au-
tores (13;14) são unânimes em afirmar que as quedas estão entre as principais
causas de morte acidental em idosos, correspondendo à sétima causa de óbito
na população acima de 75 anos. As quedas possuem sérias conseqüências físicas
e psicológicas incluindo lesões, hospitalização, mobilidade deficitária, atividade
restrita, acarretando declínio da função e, em alguns casos, necessidade de aten-
dimento domiciliar, além do aspecto psicológico do medo de cair novamente. O
idoso que se sente instável, porém sem episódio prévio de queda, restringe sua
atividade, resultando em redução da mobilidade, queda da funcionalidade e
isolamento social (4). Atualmente, segundo Shumway-Cook e Woollacott (13),
pesquisas recentes demonstram que quedas nessa população possuem fatores
considerados multicausais, incluindo fatores intrínsecos, tanto psicológicos como
musculoesqueléticos, e fatores extrínsecos ou ambientais. Examinar os fatores
intrínsecos relacionados com as quedas e com as instabilidades significa relatar
as mudanças que ocorrem nos sistemas motor e sensorial, bem como em
243
centros superiores de adaptação. Porém, anteriormente serão feitas algumas

considerações sobre a Teoria de Controle Postural (13).
Atualmente o controle postural parece melhor definido pela Abordagem
dos Sistemas Dinâmicos, a qual considera a manutenção da postura antigravi-
tacional dependente de uma série de sistemas organizados não apenas hierar-
quicamente mas também de maneira paralela e distribuída (13). Dessa forma,
o controle postural é conseguido por meio do equilíbrio, definido como a ca-
pacidade de controlar o deslocamento do centro de gravidade sobre a base de
suporte, podendo ser classificado em estático e dinâmico. O sistema de con-
trole postural utiliza-se do sistema sensorial para obter informações contínuas
sobre a posição e a trajetória do corpo. Esse sistema sensorial compreende os
sistemas visual, somatossensorial e vestibular. As informações são integradas,
permitindo ao sistema nervoso emitir respostas motoras organizadas e execu-
tadas pelo sistema efetor composto de músculos e articulações (14). Estrutu-
rar uma abordagem preventiva com a finalidade de reconhecer os fatores de
risco relacionados com as quedas significa reconhecer que esses fatores estão
integrados, ou seja, são multicausais (13;14).
Em relação ao sistema musculoesquelético, a principal característica é a
diminuição de força muscular. Mesmo considerando a tensão muscular depen-
dente da habilidade funcional a ser executada, tal redução de força muscular,
freqüentemente determina limitação funcional. Esse fato associa-se ao conceito
de que a unidade funcional do movimento, a articulação, também perde flexi-
bilidade, provocando desvio do alinhamento postural, acarretando maior de-
sequilíbrio muscular.
O sistema neuromuscular deve ser considerado responsável pelo controle
postural, tendo como função a coordenação das forças que agem para equilí-
brio do corpo no espaço. Alguns estudos sugerem que os idosos oscilam es-
pontaneamente mais que os jovens, porém apresentam maior tendência à co-
contração (ativação muscular simultânea de agonistas e antagonistas), fixando
as articulações mais que os jovens quando solicitados a realizar uma compen-
sação decorrente de perturbação externa. Essas alterações do sistema neuro-
muscular decorrem, principalmente, do impedimento para a organização da
ativação de sinergias musculares em resposta à instabilidade, bem como, das
limitações na habilidade de movimentos adaptados ao equilíbrio em resposta
às mudanças nas demandas de tarefa e ambiente (13).
A manutenção do equilíbrio e seu restabelecimento após perturbações
externas dependem também da integridade fisiológica do sistema sensorial. É
importante considerar, no entanto, que esse sistema pode ser subdividido em
somatossensorial, visual e vestibular. Distúrbios somatossensoriais podem
ocorrer por déficit de sensibilidade em geral, assim como os distúrbios visuais
e vestibulares estão relacionados com a redução funcional desses sistemas.
Considerando a função do sistema sensorial como dependente de outros sis-
temas, freqüentemente os idosos apresentam déficit multissensorial. A habili-
dade de compensar a perda de um dos sentidos a partir de outros não é possível
devido aos vários impedimentos do sistema sensorial global, predispondo o
idoso à instabilidade postural.
244
As considerações descritas sugerem como as alterações dos sistemas mus-

culoesquelético, neuromuscular e sensorial interferem na capacidade do idoso
em realizar ajustes posturais antecipatórios de maneira rápida e eficiente. A
incapacidade em estabilizar o corpo torna-se o maior contribuinte das quedas
em idosos. Porém, existem muitos idosos que apresentam respostas de equilí-
brio semelhantes a adultos jovens, indicando que o declínio dessa função não
é necessariamente um resultado inevitável da idade. Alguns autores propõem
que fatores externos como boa nutrição e exercícios podem ajudar na manu-
tenção de adequado controle postural, prevenindo as quedas.
Aspectos secundários
Neste tópico serão descritas sucintamente as doenças neurológicas de re-
levância fisioterápica que podem acometer a população idosa, em ordem de-
crescente de ocorrência. Vale ressaltar que muitas modificações clínicas neu-
rológicas têm sido atribuídas à idade sem que haja estudos adequados e
suficientes que permitam a verificação de tais fatos. Esse aspecto freqüente-
mente torna-se decisivo para alta fisioterápica do paciente, visto que, após um
acidente vascular encefálico (AVE), por exemplo, o paciente recupera-se fun-
cionalmente, porém continua apresentando fraqueza, sendo essa atribuída à
idade avançada.
• Acidente vascular encefálico (AVE): pode ser definido como qualquer

alteração na qual uma área cerebral é, transitória ou definitivamente,
afetada por isquemias ou sangramentos decorrentes de processos pato-
lógicos nos vasos cerebrais. O AVE isquêmico representa a grande maio-
ria dos casos, podendo ser conseqüência de oclusão arterial por coágu-
los que se formam tanto na luz dos vasos (trombose arterial) como em
qualquer outra região corpórea, migrando posteriormente até o encéfalo
(embolia cerebral). O AVE hemorrágico ocorre em cerca de 10% dos ca-
sos de AVC, em geral, decorrente de condições patológicas vasculares
prévias como aneurismas e malformações arteriovenosas (11). Essa de-
sordem isquêmica ou hemorrágica no fluxo sangüíneo cerebral, de caráter
transitório ou definitivo, ocasiona dano tecidual provavelmente resultante
de processos patológicos complexos como excitotoxicidade (despolari-
zação generalizada dos neurônios relacionada com liberação excessiva de
glutamato), despolarizações peri-infarto, inflamação e apoptose neuronal
(morte neuronal programada). Alguns estudos experimentais demons-
traram que alguns desses processos podem ser bloqueados por ação far-
macológica, sendo possível imaginar que num futuro próximo as inter-
venções clínicas combinarão estratégias que atuem tanto na reperfusão
precoce, restabelecendo o fluxo sangüíneo, quanto na neuroproteção, evi-
tando o aumento de processos inflamatórios na área lesada. Inicialmente
os déficits neurológicos observados refletem a lesão decorrente da ex-
tensão do núcleo (região de necrose neuronal) e da zona de penumbra
(região peri-infarto, caracterizada por neurônios em mínima atividade
245
metabólica). Com o tempo a lesão estrutural se consolida, podendo

ocorrer aumento da necrose por recrutamento da zona de penumbra,
associado à regressão dos sintomas. Somente após dias ou semanas, os
déficits neurológicos associam-se ao tamanho e à localização da lesão
estrutural, sendo a recuperação da função explicada por meio da neuro-
plasticidade e reorganização do tecido cerebral (3). Na população idosa,
alguns autores classificam o AVE em multiinfarto ou infartos lacunares,
pois a fragilidade vascular e a hipertensão arterial sistêmica no idoso
aumenta o risco de AVE, isquêmico e hemorrágico, resultando em múl-
tiplas lesões cerebrais. Em geral, o diagnóstico médico inicial de AVE é
clínico e depois radiológico, sendo particularmente importante que o
paciente apresente início abrupto da doença e sintomas e sinais neuro-
lógicos focais (Fig. 7.3a-b).
Principais eventos fisiopatológicos

após AVE isquêmico
FIGURA 7.3
a) Principais Excitotoxidade
eventos da
Impacto
cascata de Despolarização Inflamação

lesão após peri-infarto
Apoptose
AVE
isquêmico
Minutos Horas Dias
Tempo
Queda de energia Despolarização

peri-infarto
u
Glu
Gl
Despolarização K+
Glu
Na+
Glu K+ Glu
Ca2+ +
Na Swelling Glu
Liberação de (edema)
glutamato Ca2+
Lesão
b) Panorama mitocondrial
simplificado dos Indução
mecanismos enzimática
fisiopatológicos Apoptose
de um AVE Radicais
isquêmico focal Degradação livres de NO
Lesão no DNA
da membrana
Mediadores
inflamatórios
Ativação da Infiltração
Fonte: baseado em Dirnagl, U. et al. (3) microglia leucocitária
246
FIGURA 7.4 Artérias da base do encéfalo e possível comprometimento
Artéria cerebral anterior

a
Artéria cerebral média
Artéria carótida interna
Artéria cerebral posterior
Artéria basilar
Artéria vertebral
a) Círculo arterial do cérebro (Polígono de Willis), demonstrando as artérias mais

importantes; b) Corte coronal de imagem de RNM em T2 demonstrando hematoma em
cerebelo à esquerda; c) Paciente apresentando ataxia de tronco e hemiparesia à esquerda
decorrente de AVE hemorrágico em cerebelo.
• Doença de Alzheimer: na etiologia das demências essa assume relevân-

cia devido a sua alta incidência e ao comprometimento motor, apesar
deste ser conseqüência das alterações de memória. Alguns autores suge-
rem que o AVE pode disparar uma cascata de eventos que resultem em
doença de Alzheimer em indivíduos susceptíveis. Patologicamente essa
doença caracteriza-se pela presença de placas senis, emaranhados neu-
rofibrilares e perda neuronal no hipocampo e córtex cerebral em situa-
ção difusa. Apesar da constatação de níveis anormais de beta-amilóide,
permanece controverso se esta proteína é neurotóxica e causa destrui-
247
ção neuronal ou se esta é um subproduto da lesão neuronal causada por

algum outro processo degenerativo (CAMICIOLI et al., 1997; 6). Clini-
camente essa doença, denominada também por alguns autores de de-
mência senil do tipo Alzheimer, inicia-se por alterações de memória
com desorientação tempo-espacial, falsos reconhecimentos e alterações
simbólicas. Manifestações motoras clínicas também podem ocorrer ini-
cialmente, sendo caracterizadas por apraxias (dificuldade em executar
tarefas na ausência de déficit motor como fraqueza ou espasticidade),
agnosia espacial (dificuldade de localização espacial) e afasia (distúrbio
da expressão ou da compreensão da linguagem). Posteriormente instala-
se a apraxia de vestir-se e ideomotora, somatognosias (negligência cor-
poral na ausência de déficit sensorial) e comprometimento global das
funções cerebrais. A fisiopatologia dessa doença não está totalmente
compreendida, porém, atualmente admite-se como principal aspecto
uma falha no sistema colinérgico, decorrente da diminuição na síntese
de acetilcolina associada à perda celular acentuada no núcleo basal de
Meynert. Isso leva à perda acentuada das fibras colinérgicas que exercem
ação moduladora sobre a atividade dos neurônios do sistema límbico e
do neocórtex relacionados com a memória. Tem-se atribuído, recen-
temente, que há também degeneração seletiva de um grupo de neurôni-
os localizados no hipocampo e de outro localizado na área entorrinal.
Desse modo, essas lesões gradualmente levam a um total isolamento do
hipocampo, com conseqüências sobre a memória.
Principais componentes do sistema límbico

mostrando-se também o círculo de Papez
FIGURA 7.5
Outro fator relacionado com a doença de Alzheimer é a degeneração seletiva de dois

grupos de neurônios do sistema límbico: um grupo localizado no hipocampo e o outro na
área entorrinal (giro para-hipocampal)
Giro cíngulo
Corpo caloso
Fórnix
Núcleos anteriores
do tálamo
Corpo amigdalóide Corpo mamilar
Giro para-hipocampal
Hipocampo
248
• Doença de Parkinson (DP): está compreendida dentro da síndrome

parkinsoniana, que pode apresentar diversas etiologias; porém a preva-
lência da doença de Parkinson, de origem idiopática, aumenta em cerca
de dez vezes na população acima de 60 anos. Essa doença caracteriza-se
pela destruição de neurônios dopaminérgicos localizados na substância
negra, provocando um quadro clínico constituído por acinesia, rigidez,
tremor e instabilidade postural. A rigidez e o tremor são considerados
sintomas positivos resultante de liberação de outras estruturas do cérebro
normalmente moduladas pelos núcleos da base, enquanto a acinesia e a
bradicinesia são as características primordiais da perda da função pro-
gramadora desses núcleos sobre as áreas motoras. O diagnóstico médico
é determinado clinicamente por meio de exames de neuroimagem. A
DP pode apresentar-se sob três formas: tríade clássica, caracterizada por
bradicinesia, rigidez e tremor; rígida-acinética, caracterizada pela pre-
sença marcante de acinesia e rigidez; e tremor dominante, também de-
nominada por alguns autores de hipercinética. Para Edwards (5), apesar
dos termos acinesia e bradicinesia serem freqüentemente usados como
sinônimos, é necessário distinguí-los. Assim, acinesia pode ser definida
como incapacidade na iniciação do movimento ou demora no tempo
de reação, enquanto bradicinesia se refere à lentidão no movimento.
• Neoplasias ou tumores cerebrais: a maioria dos tumores cerebrais

ocorre na infância e mais tardiamente na velhice. Dois terços dos tu-
mores em idosos possuem localização supratentorial, ou seja, a maior
freqüência de lesões, nessa faixa etária, ocorre em regiões hemisféricas.
A causa dos tumores cerebrais é desconhecida, relacionando-se com fa-
tores hereditários ou secundários a trauma craniocerebral ou doença
inflamatória. O comportamento clínico de um tumor cerebral depende
da origem celular e do grau de agressividade. Dessa forma, os tumores
podem ser classificados como primários (70 a 75%) ou secundários
(metastáticos, 25 a 30%). Entre os tumores primários mais comuns es-
tão aqueles originários de células da glia, responsáveis pela substância
de suporte do SNC. Dessa forma, os gliomas geralmente produzem sin-
tomas que são de natureza focal como resultado de infiltração, destrui-
ção ou pressão local sobre o cérebro. O termo benigno na classificação
dos tumores cerebrais pode ser enganoso. Ao se analisar o potencial de
malignidade de um tumor cerebral deve-se considerar tanto a maligni-
dade histológica quanto biológica ou clínica. Assim, muitos tumores
cerebrais considerados citologicamente benignos (incapazes de provo-
car metástase), dependendo do local de acometimento, podem ser fa-
tais pela velocidade de crescimento e pela infiltração. Os sintomas mais
comuns em adultos são cefaléias, vômitos, papiledemas associados a
crises convulsivas e alterações de personalidade. As convulsões são de-
correntes principalmente de uma excitabilidade neuronal alterada, rela-
cionadas com compressão por invasão ou alteração do suprimento san-
güíneo. A violação do tecido cerebral altamente especializado produzirá
249
déficits neurológicos específicos, dependendo da área e da extensão do

envolvimento. O diagnóstico inicia-se pela anamnese e pelo exame clí-
nico, sendo confirmado necessariamente por exames de neuroimagem
(tomografia ou ressonância magnética).
• Síndromes hipercinéticas: neste item serão considerados os movimen-

tos coreiformes, que englobam as coréias, o balismo e a discinesia tar-
dia. A coréia é um movimento involuntário de início abrupto, explosivo,
de curta duração, repetindo-se com intensidade e topografia variáveis,
assumindo caráter migratório e errático. Os movimentos voluntários
nos segmentos afetados são parasitados pelos movimentos coréicos,
provocando interrupções e desvios de trajetória. Os conhecimentos so-
bre a fisiopatologia da coréia indicam que a disfunção ocorre em nível
estriatal e o perfil bioquímico demonstra baixa atividade de GABA e de
acetilcolina, com relativa preservação dopaminérgica. Existem vários
tipos de coréias de origem tóxico-metabólica e vascular. No aspecto
geriátrico, torna-se relevante abordar a coréia de Huntington e a coréia
senil. A coréia de Huntington apresenta caráter degenerativo e hereditário
autossômico dominante, sendo o quadro clínico dominado por uma
síndrome coréica associada a alterações mentais. A coréia senil pode ser
aplicada a duas situações. A primeira de instalação gradual, acometen-
do todos os segmentos corpóreos, indistinguível clinicamente da coréia
de Huntington, porém sem histórico familiar ou deterioração intelec-
tual. A segunda situação tem início insidioso, com os movimentos co-
réicos restringindo-se à face, envolvendo principalmente a musculatura
bucolingual e estendendo-se a áreas adjacentes. O balismo, considerado
por alguns uma variante rara de coréia, consiste em movimentos amplos
e bruscos envolvendo segmentos proximais dos membros e do tronco,
tornando ativos grandes grupos musculares. A etiologia mais comum é
o AVE isquêmico ou hemorrágico, que deve estar condicionado a lesões
do núcleo subtalâmico de Luys ou do neoestriado. A discinesia tardia é
uma condição relacionada com o uso crônico de bloqueadores dopami-
nérgicos, podendo ser atribuída à hipersensibilidade de receptores do-
paminérgicos farmacologicamente denervados. Nesse sentido, a preva-
lência dessa doença em pacientes tratados cronicamente com neurolépticos
é estimada em 40% dos casos em idosos. A discinesia tardia se caracte-
riza por movimentos coréicos bucolinguofaciais, porém mais organiza-
dos e repetitivos que os movimentos coréicos, tornando-os específicos
e individualizados entre as demais hipercinesias.
Intervenções fisioterápicas
O objetivo da medicina geriátrica, considerando o aumento da prevalên-
cia de doenças crônicas, deve ser preferencialmente o de detectar doenças e li-
250
dar com elas em vez de apenas curar. Isso implica dar ênfase na promoção da
condição funcional do paciente, abordagem eficaz por meio de uma equipe
interdisciplinar. Trabalhar em interação com outros profissionais propor-
ciona ao idoso um ambiente com maior qualidade de estímulos adequados
em que seja possível otimizar a independência, a funcionalidade e a auto-
nomia (14).
Fundamental na prática geriátrica é reconhecer a existência de grande hete-
rogeneidade entre a população idosa. Clínicos reconhecem que a idade cronoló-
gica é um indicador muito pobre da condição funcional do paciente. Dessa
forma, o melhor determinante dessa condição, nessa faixa etária, é a história
da moléstia, a condição funcional e o contexto social (14).
Partindo do pressuposto da solução de problemas, a dificuldade em realizar
adequadamente o movimento decorrente de dano neurológico deve ser com-
preendida por meio da análise dos déficits da doença que prevalece. Nesse
sentido, a abordagem fisioterápica em pacientes idosos deve ser ampla, incluindo
aspectos preventivos, reabilitadores e maximizadores de habilidades.
A solução de problemas pode ser considerada em ambos os contextos: tan-
to do fisioterapeuta, que identifica os problemas do paciente e adota uma abor-
dagem apropriada de tratamento, quanto do próprio paciente, que aprende a
lutar com o déficit de movimento por meio de estratégias compensatórias.
Especificamente em relação à população idosa que apresenta sinais neuro-
lógicos decorrentes da presença ou não de doenças, o fisioterapeuta deve rever
vantagens e desvantagens de cada intervenção. Enquanto a qualidade do mo-
vimento é importante para adequada funcionalidade, pode-se reconhecer que a
restauração do movimento normal torna-se um objetivo inatingível. Deve ha-
ver um equilíbrio entre reeducação de padrões normais de movimento e acei-
tação da compensação desejada e necessária.
Tratamento fisioterápico relacionado com os

aspectos primários
Considerando que os idosos, mesmo os livres de doenças, podem apre-
sentar impedimentos importantes na sua funcionalidade decorrentes de défi-
cits de ajustes posturais, acarretando aumento na incidência de quedas, torna-
se importante ressaltar a necessidade de tratamento fisioterápico preventivo
em relação a quedas e suas conseqüências. Assim, mesmo que o paciente apre-
sente sintomas iniciais de desequilíbrio levando à instabilidade, denominare-
mos tratamento preventivo um tipo de tratamento generalizado com a finali-
dade de impedir a ocorrência de quedas nessa população.
Studenski e Wolter (14) consideram que o risco de quedas é cumulativo,
ou seja, aumenta na mesma proporção dos fatores de risco, e ressaltam a im-
portância de se abordar amplamente os fatores de risco para depois desenvol-
ver uma intervenção eficaz. Tal abordagem inicia-se pela avaliação das habili-
dades funcionais, do contexto ambiental, dos aspectos estressantes agudos
tóxicos ou metabólicos e aspectos relacionados com o controle postural, sendo
denominada por esses autores de FEAT. É definido como habilidade funcional
251
a capacidade individual para tarefas ou movimentos específicos, sendo que a

mobilidade inerente às tarefas possuem uma ordem natural de dificuldade, ou
seja, numa escala crescente de dificuldade é mais fácil sentar que permanecer
em pé ou andar. Tal ordem permite uma classificação clínica dos indivíduos em
diferentes níveis de capacidade: vigorosa, quando o indivíduo possui maior
habilidade funcional, estando o risco de quedas mais associado ao ambiente
(obstáculos e outras forças de impacto); frágil, quando a capacidade individual
é reduzida, por exemplo, algum distúrbio na marcha, acarretando alta inci-
dência de quedas, inclusive dentro de casa; e intermediária, quando o indiví-
duo encontra-se funcionalmente entre os dois níveis. Essas descrições possu-
em equivalência para termos mais freqüentes como leve, grave e moderado,
respectivamente. Quanto ao contexto ambiental, ressalta-se a importância da
interação entre fatores extrínsecos (ambientais) e intrínsecos (inerentes ao in-
divíduo). A avaliação dos fatores extrínsecos que podem resultar em quedas
deve estar diretamente relacionada com a capacidade funcional de cada indi-
víduo. Assim, por meio dessa avaliação será possível passar orientações quanto
ao ambiente como remover tapetes, evitar que o idoso utilize escadas, alertar
o idoso quando o piso estiver molhado, dispor os utensílios mais freqüente-
mente utilizados pelo idoso em locais mais acessíveis, entre outras. Tais orien-
tações podem permitir ao indivíduo que esteja apresentando quedas freqüen-
tes demonstrar sua real capacidade na execução das tarefas. A avaliação de
agentes estressantes agudos tóxicos ou metabólicos deve ser realizada primor-
dialmente em indivíduos com história recente de quedas ou deterioração aguda
da habilidade funcional. Em prontos-socorros, é freqüente o relato de idosos
que caíram em decorrência de fraqueza e vertigem, as quais podem estar rela-
cionadas com alguma doença aguda como infecções, desidratação ou hipoxe-
mia. Quanto aos aspectos relacionados com o controle postural, esses autores
consideram relevante identificar os fatores de risco, visto que, na população
idosa comumente ocorrem déficits multissensoriais (sistemas vestibular, soma-
tossensorial e visual) e neuromusculares (sistema musculoesquelético e con-
dução nervosa) decorrentes da deterioração nesses sistemas ou de doenças
adquiridas ou outras condições sistêmicas como arritmias cardíacas, proble-
mas osteomioarticulares ou ingestão de medicamentos.
É importante ressaltar que a intervenção fisioterápica no idoso tem como
principal objetivo restaurar ou manter a funcionalidade. Assim, a avaliação
descrita anteriormente torna-se um instrumento extremamente útil para o
rastreamento dos fatores de risco, considerando que a maioria das informa-
ções pode ser obtida por anamnese ou observação do ambiente em que esse
indivíduo permanece com maior freqüência. Nesse sentido, tal instrumento
será útil para fornecer um conjunto de orientações domiciliares e de atividades
de vida diária. Porém, para a maioria dos indivíduos nessa faixa etária é
necessário avaliar os fatores intrínsecos (inerentes ao organismo), especifica-
mente os sistemas que atuam sobre o controle postural, possibilitando identi-
ficar quais os impedimentos para posteriormente intervir.
Segundo Shumway-Cook e Woollacott (13) um protocolo de treinamen-
to para o controle postural inicia-se com a avaliação das estratégias motoras e
252
sensoriais adotas pelo idoso (freqüentemente denominadas de compensa-

ções), ou seja, avaliação do alinhamento corpóreo (relacionado com o
equilíbrio estático) e a habilidade em gerar movimentos multiarticulares (re-
lacionado com o equilíbrio dinâmico) por meio do controle da movimenta-
ção do centro de gravidade sobre a base de suporte. Quanto à avaliação da es-
tratégia sensorial é relevante enfatizar que o equilíbrio é conseguido por meio
da integração sensorial. Assim desenvolveu-se um protocolo para avaliação da
influência da integração sensorial na estabilidade postural demonstrado na
Figura 7.6.
Influência da integração
sensorial no equilíbrio
FIGURA 7.6
Quatro situações utilizadas Condições visuais

para avaliar a orientação Normal Vendado
postural sob diferentes
contextos de restrição 1 2
sensorial.
Normal
Condições da superfície
3 4
Espuma
Modificado
de Shumway-Cook (12).
253
A observação dessas estratégias ou compensações adotadas pelos idosos

permitirá melhor direcionamento da avaliação dos sistemas com a finalidade
de identificar os impedimentos.
Os sistemas a serem avaliados são: o cognitivo, o musculoesquelético e o
neuromuscular, devido à relevante inter-relação entre esses sistemas.
Localização e funcionamento
dos gânglios da base
FIGURA 7.7
O diagrama mostra as conexões entre os gânglios basais e o córtex motor por meio da retransmissão talâmica.
As projeções são indicadas por setas e os neurotransmissores sobre as setas (+, excitatório; -, inibitório).
a Córtex sensório-motor
Área Área Área Córtex
motora pré- motora somatossensorial
suplementar motora primária primário
Córtex + Glutamato
+ Dopamina
Substância Núcleo caudado GABA/
Glutamato + negra +/- Encefalina Globo
compacta Putâmen pálido
Dopamina externo
Via direta Via indireta

Núcleos
ventrais - GABA/Substância P - GABA
-
Substância negra
GABA reticulada Globo
+ Núcleo
pálido interno Glutamato subtalâmico
Tálamo Gânglios basais
Diagrama mostrando a relação dos gânglios da base (GB) numa situação normal e com doença de
Parkinson. O diagrama apresenta os sinais (-) e (+) indicando inibição e facilitação, respectivamente.
b Corpo sadio Córtex a

++ Córtex
(-)
GB TAL
Sn
Córtex
c Doença de
Parkinson (+)
(--)
GB TAL
Globo pálido externo Putâmen
Globo pálido interno Núcleo caudado
Sn Substância negra (Sn) Tálamo (TAL)
254
A maior ênfase num sistema em detrimento de outro será determinada

pelo maior déficit observado durante a avaliação das estratégias.
Entender os fatores cognitivos é uma etapa importante no processo de
avaliação, uma vez que déficits de alerta, atenção, memória ou julgamento po-
dem afetar o desempenho do paciente durante a avaliação. A maioria dos aspec-
tos da função cognitiva é avaliada subjetivamente com base em observações
do comportamento do paciente, enquanto outros podem ser testados formal-
mente, como o nível de consciência avaliado por meio da escala Rancho Los
Amigos. Mesmo idosos sem doenças instaladas podem apresentar déficit de
memória ou compreensão, requerendo do fisioterapeuta adoção de algumas
estratégias como dar ordens simples certificando-se de que o paciente enten-
deu o objetivo da tarefa, aumentar a motivação incentivando de modo verbal
o desempenho da tarefa, bem como organizar as tarefas numa seqüência cres-
cente de dificuldade para melhorar o desempenhar das tarefas e manter um
nível adequado de alerta para o desenvolvimento do aprendizado, ou seja, di-
minuir estímulos externos para pacientes agitados e aumentar a qualidade de
estímulos para pacientes depressivos (13).
A avaliação do sistema musculoesquelético deve enfatizar principalmente
os aspectos relacionados com a preservação da amplitude articular, tendo em
vista que a articulação é a unidade funcional do movimento. Nesse sentido, é
necessário avaliar a amplitude de movimento articular por meio de mobiliza-
ção passiva e ativa, bem como a flexibilidade muscular seguindo as orienta-
ções propostas, por exemplo, por Kendall (1995). O prejuízo da mobilidade
articular da coluna vertebral, por exemplo, pode resultar em instabilidade e
aumento da propensão a quedas, sugerindo ao fisioterapeuta que, além da ne-
cessidade de um protocolo de treinamento do controle postural, deve-se in-
tervir primeiramente no déficit musculoesquelético, restabelecendo a mobili-
dade articular por meio de exercícios de alongamento associados a outros
recursos fisioterápicos como modalidades de calor ou massagem.
Como mencionado, a instabilidade pode resultar de alteração no sistema
neuromuscular por incapacidade de gerar e coordenar adequadamente as for-
ças necessárias para mover o centro de gravidade. Dessa forma, quedas de for-
ça decorrentes das alterações no recrutamento e do tempo de ativação das
unidades motoras, além de alterações sensoriais e perceptuais, podem interfe-
rir no desempenho do controle postural e da tarefa decorrente de problemas
relacionados com a execução e o planejamento motor.
Segundo Shumway-Cook e Woollacott (13), apesar da instabilidade estar
diretamente relacionada com a perda de equilíbrio em idosos associado à di-
minuição da função nos sistemas musculoesquelético e neuromuscular, essa
diminuição da função do controle postural (equilíbrio) pode ser revertida por
meio de treinamento. Esse treinamento pode incluir exercícios aeróbios, de
força muscular ou equilíbrio. Alguns estudos demonstram que a melhora do
equilíbrio, ou seja, do controle postural, ocorre de forma mais significativa
quando o treinamento enfatiza a utilização de diferentes aferências sensoriais,
integrando essas aferências sob condições de redução ou alteração desses estí-
mulos sensoriais. Essa maior relevância em detrimento dos protocolos que utili-
255
zam exercícios aeróbios e de fortalecimento muscular possui como justifica-

tiva a especificidade do treinamento, tornando o paciente capaz de transferir
essa melhora de controle para outras atividades posturais. Dessa forma pode
ser realizado tal treinamento instruindo o paciente a permanecer em pé so-
bre superfícies instáveis, por exemplo, pranchas de equilíbrio ou espumas de
diferentes densidades associadas à restrição visual ou alteração visual (fecha-
mento dos olhos ou utilização de lentes para alterar a informação visual,
respectivamente).
O treinamento do controle postural baseado em estímulo sensorial pro-
voca melhor reeducação do equilíbrio por atuar sobre a programação motora,
mas é relevante ressaltar que se a execução estiver inadequada, decorrente de
alteração da amplitude de movimento ou déficit de força, tal melhora não
será observada, sendo necessário realizar exercícios visando ao alongamento e
ao fortalecimento muscular anteriormente ao treino de equilíbrio.
Considerando que todas as tarefas necessitam de um controle postural
adequado e estão inseridas num contexto ambiental, a modificação da tarefa
ou do ambiente exigirá demandas posturais diferentes. Portanto, num idoso
livre de doença no qual o objetivo fisioterápico é preventivo, é relevante que o
fisioterapeuta entenda as demandas posturais necessárias em diferentes con-
textos e tarefas, desenvolvendo protocolos de treinamento postural que enfati-
zem aumento do nível de dificuldade em relação às necessidades posturais; re-
lembrando que os sistemas cognitivo, musculoesquelético e neuromuscular
estão interligados.
Tratamento fisioterápico relacionado com os

aspectos secundários
Muitas vezes o dano neurológico, manifestado por incapacidade física
adversa, determina que o idoso adote estratégias compensatórias e assim não
consiga realizar os movimentos da maneira que fazia antes do início da inca-
pacidade. Nesse sentido, vale ressaltar que o fisioterapeuta deve ter em mente a
compreensão e a percepção do movimento normal, tornando-o mais habilido-
so em observar quais condições caracterizam as incapacidades do paciente, ou
seja, identificar como uma postura ou um movimento difere do normal e
porque o paciente pode ter dificuldade com as habilidades funcionais.
Como mencionado, a intervenção fisioterápica aplicada aos aspectos pri-
mários possui como principal estratégia a prevenção, enquanto a estratégia
adotada frente a uma doença, nessa faixa etária, está centralizada principalmen-
te na reabilitação e na prevenção de complicações secundárias. Uma grande
prioridade deve ser atribuída à promoção da saúde por meio da prevenção de
tais complicações, orientando o paciente sobre as predisposições de sua pato-
logia. No caso de um paciente limitado funcionalmente devido a um AVE, as
principais predisposições mórbidas são: hipertensão, diabetes, doença arterial,
doença pulmonar obstrutiva crônica, falência cardíaca congestiva e artrite.
Outra complicação secundária relevante é a depressão devido à interferência
no progresso funcional do paciente associado ao maior tempo de hospitaliza-
ção, demora na recuperação de marcha, AVD e transtornos cognitivos, redu-
256
zindo a motivação, além da alta incidência em torno de 30 a 50% dos pacien-

tes com AVC. Assim, o fisioterapeuta deve estar atento para encaminhar o pa-
ciente e a família a um adequado serviço de apoio (Alexander, 1998). Segundo
Wade (15) a reabilitação é um processo educacional e de solução de proble-
mas, cujo objetivo é a redução da incapacidade e da deficiência experimenta-
das por alguém como resultado de uma doença, delimitadas pelos recursos
disponíveis e por uma doença básica. Considerando que a reabilitação neuro-
lógica necessita de uma equipe multiprofissional e que a fisioterapia é apenas
parte do conjunto, torna-se relevante ressaltar que a reabilitação neurológica
aplicada à população idosa necessita de outros profissionais que comple-
mentem as intervenções para que os pacientes atinjam o nível de recupera-
ção favorável (5).
A proposta da intervenção fisioterápica aplicada aos idosos portadores de
doenças é habilitar o paciente a experimentar um estilo de vida o mais normal
possível, minimizando os efeitos de determinadas condições que estejam rela-
cionadas com incapacidade física por meio de controle e, quando julgar apro-
priado, prevenção das estratégias compensatórias anormais adotadas pelo
idoso na tentativa de enfrentar uma mudança no seu estado físico. Para que
isso se torne possível, o paciente deve estar envolvido no plano de tratamento,
sendo de extrema importância a assistência familiar, neste caso, devido à alta
incidência de déficits cognitivos. Assim, o paciente idoso que freqüentemente
não é capaz de cumprir ativamente o tratamento, necessitará de comandos e
incentivos verbais mais constantes por meio dos cuidadores, enfatizando que
mudanças positivas podem ser executadas (5).
Antes de comentar os objetivos da intervenção fisioterápica nos diferen-
tes processos mórbidos, é preciso enfatizar que a fisioterapia ainda está na
idade analítica, quando o tratamento é determinado pela apresentação clínica
e pelos efeitos de anormalidades no tônus, pela deficiência sensorial, pelos
problemas perceptivos e pela fraqueza na funcionalidade do paciente. Portanto,
apesar da revolução no diagnóstico da medicina neurológica proporcionada
pela expansão tecnológica em exames de neuroimagem que permitem melhor
precisão do local e da extensão da lesão, as incapacidades físicas exatas não
podem ser previstas a partir desses parâmetros. Dessa forma, o tratamento do
processo da doença e a pesquisa básica do principal problema são responsabi-
lidades da equipe médica, cabendo aos fisioterapeutas considerar a incapaci-
dade resultante em termos do déficit de movimento. Essa abordagem centrada
na resolução de problemas funcionais e, portanto, focalizada sobre o paciente
e não sobre a doença, possui relação direta com o princípio da teoria dos siste-
mas, que considera o controle motor resultado da interação de vários sistemas
(inclusive o SNC) com o ambiente. Desse modo, a lesão cerebral é menos ca-
tastrófica e o sistema apresenta maior possibilidade de recuperação da função,
visto que várias conexões recíprocas e representações redundantes são res-
ponsáveis por um controle mais distribuído da função, proporcionando um
ambiente mais funcional e normal para uma terapia eficaz na recuperação do
paciente (5;7).
257
Avaliação e objetivos da intervenção fisioterápica neurológica
O idoso com dano neurológico decorrente de qualquer processo mórbi-

do apresentará limitação funcional como conseqüência de alterações nos sis-
temas neuromuscular, musculoesquelético ou sensorial, realizando compen-
sações, ou seja, demonstração de movimentos e posturas anormais que a
longo prazo podem prejudicar ainda mais a sua funcionalidade. Assim, a ava-
liação inicia-se pela anamnese e por uma descrição de todas as limitações fun-
cionais apresentadas pelo paciente, seguidas pela observação dos padrões de
movimentos durante a execução de atividades funcionais, visando a identifi-
car variações desses padrões fora dos limites normais. Posteriormente deve ser
realizada a avaliação de cada sistema responsável pelo controle motor, como
mencionado na intervenção dos aspectos primários. Nesse sentido, a estrutu-
ração da prática clínica é realizada somente a partir da avaliação, por meio de
uma seqüência que observa as limitações funcionais, como o paciente conse-
gue superá-las e por que essas alterações estão ocorrendo.
O diagnóstico médico da doença, em relação ao tratamento fisioterápico,
torna-se mais um parâmetro para justificar as alterações observadas e forne-
cer prognóstico associado à evolução do paciente durante a terapia.
Ao contrário da população idosa livre de doença, os idosos portadores de
doenças neurológicas apresentam tônus e movimentos anormais como conse-
qüência do dano neurológico, resultando em incapacidades físicas que contri-
buem para o déficit funcional. Embora o dano neurológico seja não-progres-
sivo em alguns casos, a incapacidade decorrente da doença pode aumentar
com o tempo, visto que um repertório de movimento limitado ou inadequa-
do pode acarretar reforço da imobilidade e dos padrões de movimentos este-
reotipados e, conseqüentemente, mudanças estruturais de grupos musculares
afetados, diminuindo a capacidade funcional.
Como mencionado por Shumway-Cook & Woollacott (1995), Hughling
Jackson descreveu as conseqüências dos danos neurológicos decorrentes de
doenças como AVE, traumatismo craniencefálico ou processos neoplásicos,
que resultam em lesão do motoneurônio superior em relação à presença de
comportamentos motores anormais e à ausência de comportamentos nor-
mais, denominando-os de sintomas positivos e negativos, respectivamente.
Sintomas positivos incluem a presença de espasticidade e reações associadas,
enquanto os sintomas negativos referem-se à incapacidade de gerar força
muscular adequada ou seleção inapropriada de músculos durante o desempe-
nho de uma tarefa. Mesmo atualmente, durante o processo de reabilitação, a
ênfase é destinada ao tratamento dos sintomas positivos em detrimento dos
negativos. Porém, principalmente em idosos, que em sua maioria já apresenta
redução na força, a associação dos sintomas negativos e positivos pode gerar
incapacidade generalizada, pois o movimento somente poderá ser realizado
com muito esforço, impedindo o desempenho de atividades funcionais bási-
cas como manipulação e locomoção. O fenômeno de plasticidade atualmente
é compreendido como conseqüência da falta de inibição pré-sináptica sobre o
reflexo de estiramento, ou seja, normalmente a informação aferente originada
258
no fuso muscular chega ao motoneurônio alfa sem necessariamente causar

contração muscular, pois outras vias descendentes modulam a eferência desse
motoneurônio.
Reflexo de estiramento: círculo reflexo

e modulação pelos centros superiores
FIGURA 7.8
Reflexo de estiramento
Aferente la
Neurônio Interneurônio
motor alfa inibitório la
Fuso Antagonista
Músculo homônimo
Sinergista Modificado
de Kandel, E. et al. (9)
Porém, após lesão encefálica ou medular que atinja esses tratos descen-
dentes moduladores, há liberação do reflexo de estiramento, determinando
aspectos característicos da espasticidade, tais como maior reflexo de estira-
mento, postura anormal e padrões de movimento em massa, co-contração
inadequada e incapacidade em desempenhar movimento isolado em uma ar-
ticulação ou exagero de reflexos exteroceptivos, como retirada em flexão, es-
pasmos extensores e sinal de Babinski. Na maioria dos casos a espasticidade
desenvolve-se gradualmente, determinada não apenas pela extensão e pela
gravidade da lesão, mas também pelas influências ambientais e pelos fatores
psicológicos, tais como postura, esforço e motivação. Nesse sentido, a espasti-
cidade pode ser entendida como uma compensação do SNC ao dano neuro-
lógico, ou seja, a ocorrência de um fenômeno plástico nos circuitos espinhais
devido à eliminação das influências descendentes. Alguns estudos demons-
tram a influência desse fenômeno sobre o sistema musculoesquelético, como
a atrofia de fibras do tipo II em pacientes paréticos, havendo estreita relação
259
entre espasticidade e redução de força muscular. Assim, a espasticidade não

pode ser considerada sem as mudanças nas propriedades musculares que ge-
ram desequilíbrio da atividade muscular.
Considerando que o idoso, na maioria dos casos, já apresenta redução na
força, a associação da espasticidade pode gerar incapacidade generalizada,
pois o movimento somente poderá ser realizado com muito esforço, impedin-
do o desempenho de atividades funcionais básicas como manipulação e loco-
moção. A intervenção fisioterápica, nesses casos, deverá enfatizar os compo-
nentes dos padrões de movimento comprometidos por meio da inibição da
espasticidade e facilitação do movimento normal, gera uma imagem proprio-
ceptiva normal do movimento e maior habilidade no reaprendizado do movi-
mento seletivo.
Figura 7.9: Inibição

da espasticidade
a
associada à facilitação
do movimento normal.
a-b: Alongamento em
padrão diagonal
associado à crioterapia.
c: Descarga de peso
associada à FES.
260
É essencial enfatizar que apesar da intervenção inicialmente estar sendo

fracionada, o fisioterapeuta não deve esquecer que o objetivo final é a melho-
ra da funcionalidade, caso contrário a motivação e a cooperação do paciente
serão diminuídas. Como mencionado, a espasticidade depende de algum nível
de esforço e motivação na tentativa de realizar uma atividade funcional para
ocorrer, sendo freqüente, em idosos, a observação de hemiplegia flácida du-
rante maior tempo. Tal evidência clínica pode estar associada à grande inci-
dência de reações associadas nessa população, ou seja, padrões de movimen-
tos estereotipados acentuados pelo esforço. Apesar desses movimentos serem
potencialmente prejudiciais à função, eles não correspondem ao impedimen-
to principal, portanto, a intervenção deve utilizar essa complicação secundá-
ria como parâmetro de controle do desempenho do paciente, pois a presença
acentuada de reações associadas é um indicativo de que a atividade está além
do controle do paciente. Assim, a facilitação de um movimento mais funcional
com redução da quantidade de esforço exigido e orientações explicando ao pa-
ciente a causa e o efeito dessa complicação, contrariamente à tentativa de inibi-
la primariamente, proporciona intervenção mais apropriada (4).
O dano neurológico resultará em impedimentos do sistema neuromuscu-
lar, como a espasticidade e o desequilíbrio na coordenação dos grupos mus-
culares, bem como em impedimentos do sistema musculoesquelético decor-
rentes de espasticidade, desequilíbrio muscular e desuso. Considerando que o
sistema musculoesquelético é o executor final de qualquer ato voluntário, a
redução de força observada em pacientes geriátricos neurológicos é relevante
e deve ser considerada o principal impedimento primário da limitação das
atividades funcionais.
A força desenvolvida por um músculo depende do número de pontes cru-
zadas que, sucessivamente, depende da sobreposição dos miofilamentos no
sarcômero. Assim, determinou-se o princípio da relação tensão-comprimento
muscular, que ressalta a necessidade de um comprimento muscular ótimo
para desempenho máximo da contração. Esse pressuposto quando aplicado
ao paciente neurológico pode justificar a redução de força observada em mús-
culos espásticos ou imobilizados por desuso devido a uma perda dos sarcô-
meros em série, redução do comprimento muscular e déficit da eferência de
vias supraespinhais contribuindo, em conjunto, para uma modificação nas
propriedades mecânicas das fibras musculares. Nesse sentido, a partir da ob-
servação de fraqueza muscular associada à restrição articular ou à espasticida-
de, há necessidade em restaurar a amplitude de movimento articular e se-
qüencialmente restabelecer o desempenho muscular necessário para execução
de atividades funcionais. É freqüente, na prática clínica, a observação de uma
intervenção combinada por meio da associação de várias técnicas como mo-
bilização articular, facilitação neuromuscular proprioceptiva e eletroestimula-
ção funcional.
261
Figura 7.10: Exercícios de

fortalecimento muscular
associado ao FES e à
descarga de peso.
A rigidez (clinicamente definida como incapacidade de realizar relaxamen-

to muscular completo), assim como a espasticidade, é uma desordem do tônus
muscular normal que pode resultar em maior dificuldade para desempenho
das atividades funcionais, visto que, em pacientes com doença de Parkinson,
essa condição produz inflexibilidade, tornando os pacientes mais flexionados.
Outras características associadas à rigidez incluem a acinesia e a bradici-
nesia que não são exclusivas da doença de Parkinson, visto que a lesão neuroló-
gica, mesmo no parkinsonismo sintomático, é difusa no cérebro, além de lesões
nos núcleos da base. Embora a acinesia e a bradicinesia sejam distintamente
definidas, respectivamente, como incapacidade de iniciar movimento e lenti-
dão no movimento, ambas refletem desorganização na etapa de planejamento
e programação do movimento, justificando que esses sintomas são mais evi-
dentes em movimentos gerados internamente ou auto-iniciados que em mo-
vimentos que ocorrem em resposta aos estímulos sensoriais.
Considerando que o impedimento primário das lesões ocorridas nos nú-
cleos da base é o déficit de planejamento e de programação do movimento, a
rigidez e o tremor podem ser tratados como compensação. Ou seja, a postura
flexionada adotada pelo paciente parkinsoniano, por exemplo, possui relação
direta com a rigidez, porém a ênfase da intervenção fisioterápica, nesse caso,
será melhorar o desempenho da atividade muscular dos extensores do tronco
resultando em facilitação do movimento de rotação do tronco e maior capaci-
dade funcional. A intervenção fisioterápica deverá enfatizar a associação entre
melhora do controle muscular com as habilidades funcionais e os estímulos
262
sensoriais externos, portanto, sugere-se o uso de estímulos visuais, auditivos e

vestibulares com o intuito de facilitar o movimento ou a associação de duas ta-
refas simultaneamente. Somente por meio da repetição de ações voluntárias
com adequado alinhamento postural e equilíbrio, o paciente será capaz de ar-
mazenar e demonstrar aprendizado motor para habilidades funcionais que es-
tavam tornando-se limitadas. Essa repetição funcional também possui a finali-
dade de reorganizar a maneira como o movimento é programado ou planejado.
Outro distúrbio que afeta o controle da postura e a coordenação dos mo-
vimentos de múltiplas articulações é a ataxia, termo geral para decomposição
de movimentos, podendo ser decorrente de déficits nos sistemas sensorial,
vestibular e cerebelar. A ataxia sensorial pode ocorrer em neuropatias diabéti-
ca ou alcoólica e doenças que atinjam a medula espinhal, como neoplasias.
Ela interrompe principalmente a via de sensibilidade proprioceptiva até o
SNC, prejudicando ajustes posturais necessários para iniciação e regulação
dos movimentos. A ataxia vestibular pode ocorrer em distúrbios vestibulares
periféricos, como lesão do nervo vestíbulo-coclear ou lesões no SNC que afe-
tem as conexões com os núcleos vestibulares. Considerando que o sistema
vestibular está envolvido na iniciação e regulação das reações posturais e na
estabilização da cabeça e dos olhos, via reflexos vestibuloespinhais, o paciente
apresentará distúrbios de equilíbrio tanto em pé como sentado, podendo ser
acompanhado por vertigem, visão embaçada e nistagmo. A ataxia cerebelar é
resultante de lesões que afetam o cerebelo, o qual possui conexões e áreas fun-
cionais específicas. A lesão cerebelar causa sintomas como dismetria (impreci-
são em alcançar um alvo), tremor intencional (durante o movimento), disci-
nergia e incoordenação visuomotora ou disdiadococinesia (incapacidade de
desempenhar movimentos alternados rápidos).
É relevante ressaltar que a ataxia é essencialmente um distúrbio decor-
rente da incapacidade do paciente em processar o estímulo sensorial, dessa
forma o movimento será realizado a partir de estratégias compensatórias para
manter a estabilidade e a orientação do corpo no espaço. Na maioria dos
casos, o tratamento da ataxia tem como objetivo melhorar a função do siste-
ma sensorial parcialmente afetado sem sobrecarga dos sistemas restantes. Ou
seja, após a detecção de ataxia vestibular, a abordagem baseia-se no princípio
da exposição do paciente a situações muito instáveis, que recrutem suas capa-
cidades de controle a partir desse sistema. Essa abordagem considera que a
repetição adequada dos estímulos e conseqüentemente da resposta motora
gera aprendizado motor, mesmo a longo prazo, com a vantagem de treinar o
sistema deficitário e não sobrecarregar os outros sistemas como o visual e o
somatossensorial. Porém em pacientes idosos há necessidade de considerar a
falência multissensorial, ou seja, mais de um sistema de controle ineficiente.
Nesse caso, torna-se necessário ensinar o paciente a obter informações ade-
quadas a partir dos sistemas restantes, por exemplo, pedir que o idoso acenda
as luzes antes de levantar-se da cama. As estratégias realizadas normalmente
no controle da ataxia devem ser revistas quando aplicadas nos pacientes
idosos. Como nos casos de aplicação de pesos para aumentar a resistência ao
movimento e, assim, transmitir mais estímulos sensoriais, de mobilização
263
Figura 7.11: Treinamento

de AVDs em paciente
parkinsoniano.
264
específica para reeducação do controle proximal, e de exposições excessivas às

situações perturbadoras de equilíbrio. Por exemplo, a utilização de pesos pode
provocar fadiga precoce, as perturbações externas com objetivo de desequilí-
brio devem ser menos bruscas; enfim, as estratégias devem ser utilizadas
objetivando-se melhora do controle por meio do aumento da quantidade de
estímulos sensoriais adequados, ou seja, que determinem respostas motoras
apropriadas à situação funcional exigida (5).
Concomitantemente à avaliação e ao tratamento dos impedimentos pri-
mários sejam relacionados com o déficit de força, a alteração de tônus, a li-
mitação da amplitude articular ou déficit sensorial, é necessário a associação
com as atividades funcionais que também estão prejudicadas como postura,
locomoção e manipulação. O restabelecimento do controle postural é uma
parte essencial da reabilitação, visto que o controle do corpo no espaço é
determinante para estabilidade e orientação de habilidades como locomoção e
manipulação, indispensáveis à independência do indivíduo. As estratégias
adotadas para melhora do controle postural incluem melhora do alinhamento
Figura 7.12: Treino

de marcha.
265
postural vertical por meio de estímulos verbais ou visuais, melhora do controle

postural dinâmico, ou seja, durante movimentos do corpo, seja de membros
superiores visando melhora do controle de tronco superior ou de membros in-
feriores, melhorando a utilização de estratégias para evitar quedas.
A locomoção e a manipulação devem ser treinadas não apenas pela repeti-
ção e posterior aprendizado da função adequada, mas também visando a apli-
cação da abordagem sobre os impedimentos primários, ou seja, constatando-se
que o idoso após ter sofrido um AVC possui alteração de marcha e de manipu-
lação por incapacidade de recrutamento muscular, por isso será determinado
treino de força de músculos específicos e, posteriormente, realização de alguma
atividade funcional como realização de uma passada sem apoio externo ou
encaixe de um objeto. Dessa forma, associa-se a funcionalidade como forma de
verificação dos objetivos e abordagens (condutas) ao final de cada sessão, além
da melhora da motivação pela demonstração dos progressos, ainda que peque-
nos, numa mesma sessão (13).
Figura 7.13: Alinhamento postural com pista visual.
266
Figura 7.14:
Estratégias para
melhorar o
controle do
equilíbrio.
FIGURA 6.18
267
Resumo
O tratamento de pacientes idosos requer uma abordagem ampla incluin-
do prevenção, reabilitação e maximização das habilidades funcionais. Atual-
mente existe um crescente número de estudos demonstrando que muitos dos
declínios no desempenho neurológico pode ser revertido ou estabilizado (12).
Enquanto fisioterapeutas acreditamos que as intervenções propostas são
eficazes em intensificar a recuperação após lesão cerebral ou, mesmo, retardar
a sintomatologia nos casos de doenças degenerativas, porém, examinando cri-
teriosamente o que e como fazer. Resultados experimentais sugerem que, ape-
sar da maior recuperação ocorrer num curto período de tempo após a lesão, a
recuperação pode continuar durante vários anos, sugerindo que a princípio a
terapia mais intensa instituída precocemente pode ser mais efetiva, porém ao
longo do tempo devem ser realizadas reavaliações periódicas e intervenções
seletivas tornando o tratamento mais específico, melhorando o resultado fun-
cional (6). Ao longo deste capítulo enfatizou-se a necessidade da avaliação das
atividades funcionais, observando especificamente as compensações ou estra-
tégias adotadas pelos pacientes portadores ou não de doenças, para posterior-
mente selecionar a estratégia melhor adaptada a cada caso. Nessa seqüência
de raciocínio está embutido o conceito de que o melhor desempenho de ha-
bilidades motoras específicas somente será conseguido a partir da aquisição
dessas habilidades, ou seja, que o aprendizado motor de padrões normais de
movimento apenas ocorre se esses forem promovidos dentro de um contexto
de tarefas específicas e intencionais (5;6).
268
(1) CARVALHO, E. T. & NETTO, M. P. Geriatria: fundamentos, clínica e tera-
pêutica. São Paulo, Atheneu, 2000.
(2) COHEN, H. Neurociência para fisioterapeutas – incluindo correlações clí-

nicas. São Paulo, Manole, 2001.
(3) DIRNAGL, U.; IADECOLA, C. & MOSKOWITZ, M. A. “Pathobiology of

ischaemic stroke: an integrated view”. In: Trends in Neuroscience. v. 22, p.
391-7, 1999.
(4) DUTHIE, E. H. Practice of geriatrics. Saunders Company, 1998.
(5) EDWARDS, S. Fisioterapia Neurológica. Porto Alegre, Artmed, 1999.
(6) FOX, C. M. & ALDER, R. M. “Mecanismos neurais do envelhecimento”.

In: H. COHEN. Neurociência para fisioterapeutas – incluindo correlações
clínicas. São Paulo, Manole, 2001.
(7) HELD, J. M. & PAY, T. “Recuperação da função após lesão cerebral”. In:
H. COHEN. Neurociência para fisioterapeutas – incluindo correlações clí-
nicas. São Paulo, Manole, 2001.
(8) JACKSON, O. L. “Função cerebral, envelhecimento e demência”. In: D. A.

UMPHRED. Fisioterapia Neurológica. São Paulo, Manole, 1994.
(9) KANDEL, E.; SCHWARTZ, J. H. & JESSEL, T. M. Fundamentos da neuro-

ciência e do comportamento. Rio de Janeiro, Prentice-Hall, 1997.
(10) LEVY, J. A. & MENDONÇA, L. I. “Envelhecimento cerebral. Demências”.

In: CARVALHO, E. T. & NETTO, M. P. Geriatria: fundamentos, clínica e
terapêutica. São Paulo, Atheneu, 2000. p. 51-62.
(11) NITRINI, A. & BACHESCHI, R. A neurologia que todo médico deve saber.
Santos, São Paulo, p. 335, 1993.
(12) ODENHEIMER, G. L. “Geriatric neurology”. In: Neurologic Clinics. v. 16,

n. 3, p. 561-7, 1998.
(13) SHUMWAY-COOK, A. & WOOLLACOTT, M. H. Motor control: Theory

and practical applications. Baltimore, Willians & Wilkins, 1995.
(14) STUDENSKI, S. & WOLTER, L. “Instability and falls”. In: E. H. DUTHIE.

Practice of geriatrics. Saunders Company, 1998.
269
(15) WADE, D. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford, Oxford

University Press, 1992.
270
Capítulo 8
Fisioterapia
aplicada aos
idosos portadores
de doenças
reumáticas
A
artrite reumatóide e a osteoartrose estão entre as doenças reumáticas
articulares mais prevalentes na população que sofre de acometimen-
tos crônicos, sendo comum em países desenvolvidos, como os Estados
Unidos, e em desenvolvimento, como o Brasil. De forma geral, as patologias
reumáticas (musculares e ósseas) nos idosos acarretam comprometimento da
função, diminuição do nível de independência do paciente, diminuição da
destreza para os movimentos, prejuízos na marcha e quedas recorrentes. Este
capítulo apresenta, inicialmente, uma revisão sobre os tecidos comuns às arti-
culações sinoviais, à lesão e ao potencial de reparação da cartilagem articular.
Na seqüência, as principais patologias reumáticas mais incidentes entre os pa-
cientes idosos que procuram pela assistência fisioterápica são apresentadas
juntamente com as considerações sobre as possibilidades de intervenção.
271
A membrana sinovial
A membrana sinovial é um tecido delgado, composto por células especiali-
zadas de origem mesenquimal chamadas sinoviócitos, as quais produzem o lí-
quido sinovial e estão dispostas em camadas de até cinco células sobrepostas.
Esse tecido é vascularizado, com elevada capacidade de regeneração e inerva-
do, podendo ser fonte de dor nas lesões.
Mesmo na ausência de sangramentos significativos, a membrana sinovial
pode apresentar uma resposta vasomotora considerada grave. Os capilares da
membrana sinovial se dilatam, a infiltração aumentada leva proteínas para o
interstício e forma-se um edema tecidual. Ocorre hiperemia na membrana e
espessamento reativo que desaparece rapidamente se o agente lesivo age so-
mente em uma oportunidade. Nos casos crônicos, a membrana apresenta-se
constantemente espessada.
As propriedades físicas de uma efusão particular parecem estar refletidas
em alterações da membrana sinovial dessa articulação. Em efusões de baixa
pressão observa-se hiperplasia do revestimento sinovial e em efusões de alta
pressão, superfície sinovial atenuada.
O líquido sinovial
O líquido sinovial é um filtrado do plasma sangüíneo com adição de pro-
teínas e mucopolissacarídeo — o ácido hialurônico. A entrada de proteínas é
regulada pela membrana sinovial e a secreção de hialuronato, pelos sinovióci-
tos. O líquido sinovial é avascular e contém um número pequeno de células,
que varia de cem a duzentas por milímetro cúbico. Em situação fisiológica, o
líquido sinovial é amarelo claro, transparente, altamente viscoso devido à pre-
sença do ácido hialurônico, contém poucos sinoviócitos e células fagocitárias
derivadas da membrana sinovial.
As funções do líquido sinovial são: auxiliar na lubrificação das articula-
ções, servir como meio de difusão de metabólitos para a cartilagem articular e
reduzir o atrito durante o movimento. O líquido sinovial também se compor-
ta de maneira distinta dependendo do agente irritativo e do processo inflama-
tório desencadeado, como pode ser observado na Tabela 8.1.
272
Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de doenças reumáticas
Características classificatórias
do líquido sinovial
TABELA 8.1
Critério Normal Não-inflamatório Inflamatório Séptico
Volume < 4 ml Freqüentemente Freqüentemente Freqüentemente

> 4 ml > 4 ml > 4 ml
Cor Amarelo-claro Amarelo-claro Amarelo-claro Escuro
Aspecto Transparente Transparente Translúcido opaco Opaco/purulento
Viscosidade Muito alta Alta Baixa Muito baixa
Número de 0-200 200-2.000 20.000-50.000 > 50.000

leucócitos
Fonte: Ferrari, A. J. P. “Líquido sinovial”. In: Revista Sinopse de Reumatologia. n. 1, jun/1999.
Na reabsorção do líquido, o tamanho das partículas presentes é definitivo

para o clearance (taxa de remoção de uma determinada substância). As pe-
quenas moléculas são rapidamente absorvidas por osmose e difusão para os
vasos sangüíneos. Os linfáticos removem as partículas grandes (proteínas e
soluções coloidais) do espaço articular, num processo lento, com ajuda míni-
ma dos vasos sangüíneos. Clinicamente, a absorção pode ser aumentada pela
variação da movimentação ativa ou passiva de exercícios, por massagem e in-
jeções de hidrocortisona intra-articular, enquanto o efeito da compressão ex-
terna é variável.
A cápsula articular
A cápsula articular é formada por tecido conjuntivo fibroso, podendo con-
ter espessamentos específicos chamados de ligamentos, que juntos servem para
unir firmemente as peças ósseas influenciando a amplitude do movimento ar-
ticular. Os vasos sangüíneos perfazem um curso tortuoso entre os fascículos
colágenos, e uma fibra nervosa pode ser encontrada perivascularmente, ou
por vezes livre no ligamento ou na cápsula. A cápsula articular se fixa ao osso
por meio de um tecido de transição fibrocartilaginoso que se torna calcificado
na inserção.
273
A cápsula articular reage de maneira semelhante à membrana sinovial,

com aumento da vascularização e eventual desenvolvimento de tecido cicatri-
cial fibroso pouco elástico, resultando em espessamento articular; nos liga-
mentos ocorre fragilização do tecido na região cicatricial. A efusão dentro da
cavidade articular pode distender a cápsula e os ligamentos, provocando dor.
Estruturas intra-articulares
Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas inervadas e vascularizadas
somente em sua periferia, por isso sua resposta à lesão depende da extensão e
da região da lesão. Nas lesões periféricas o processo de reparação leva à for-
mação de um tecido de reparação fibroso, enquanto nas lesões em áreas sem
vascularização, em geral, há necessidade de procedimento cirúrgico por não
acontecer cicatrização. Além disso, a ruptura de suas inserções periféricas pode
resultar em reação sinovial aguda no espaço articular. Com a lesão, estão pre-
judicadas as funções de aumento da congruência entre as peças ósseas que
se articulam, diminuição dos espaços intra-articulares, movimentação entre
disco e osso (compartimento articular, como aquele observado nas articula-
ções temporomandibulares), absorção de choques, ação restritora de movi-
mentos anormais, distribuição de cargas e proteção da cartilagem articular.
A cartilagem articular
A cartilagem sinovial desempenha papel vital no sistema musculoesque-
lético, pois permite o movimento com baixo atrito, distribui cargas minimi-
zando o estresse de contato e dissipando a energia associada à carga. Nessa es-
trutura, a função e a manutenção do estado saudável do tecido cartilaginoso
estão intimamente relacionadas de forma que, apesar do baixo turnover (taxa
de morte/crescimento de tecido novo) e das altas sobrecargas, possa manter a
estrutura íntegra ao longo de décadas.
O turnover aumenta em patologias como o paratiroidismo e as doenças
mestastásicas e, nessas condições, a cartilagem é mais suscetível ao estresse.
A cartilagem sinovial é hialina, composta por condrócitos e matriz extra-
celular.
Os condrócitos são células especializadas, metabolicamente responsáveis
pelo desenvolvimento da cartilagem articular, pois produzem, secretam e man-
têm o componente orgânico da matriz extracelular. Essas células são especialmen-
te sensíveis à presença da interleucina 1, um mediador inflamatório presente nas
sinovites, que leva à diminuição da síntese dos componentes orgânicos da matriz.
A matriz extracelular é composta em sua maior parte por água, colágeno
e proteoglicanas, e ainda por uma pequena quantidade de proteínas e lipídeos.
O colágeno constitui 10 a 30% do peso úmido da cartilagem normal e as
proteoglicanas, 3 a 10%. A água e os eletrólitos dissolvidos compreendem 60 a
85% do peso úmido.
274
O colágeno é um biomaterial encontrado em muitos tecidos de diferentes

funções. Isso justifica a diversidade de tipos de colágenos descritos na literatu-
ra. Nas cartilagens articulares, 90% do colágeno é do tipo II. Esse subtipo de
colágeno tem pouca afinidade pelos cristais de hidroxiapatita que são o com-
ponente mineral dos ossos. Assim, em condições normais, o tecido colágeno
das cartilagens articulares constituem uma barreira à calcificação desse mes-
mo tecido.
Nas cartilagens articulares, o colágeno apresenta alto nível de organiza-
ção, com aspecto de rede fibrosa que microscopicamente revela distribuições
zonais. Em 1974, Mow et al. descreveram o arranjo zonal do colágeno presen-
te na cartilagem hialina como demonstrado na Figura 8.1.
Representação esquemática da estrutura

da cartilagem articular em zonas
FIGURA 8.1
a) Distribuição dos condrócitos b) Distribuição da rede colágena
Superfície articular
a Zona superficial b
Zona intermediária
Zona profunda
Faixa limítrofe
Zona calcificada
Osso subcondral
Fonte: baseado em Newman, A. P. (44).
Na zona superficial, correspondendo cerca de 10 a 20% da espessura total

da cartilagem articular, as fibras colágenas estão distribuídas paralelamente à
superfície cartilaginosa. Essa distribuição permite que a pressão aplicada so-
bre um ponto pequeno seja radialmente distribuída para uma área maior de
tecido. Na zona intermediária, correspondendo aproximadamente 40 a 60%
da espessura total da cartilagem articular, as fibras colágenas estão distribuí-
das ao acaso e estão mais distantes uma das outras. Essa distribuição faz com
que o comportamento do tecido à aplicação de cargas seja semelhante ao de uma
275
esponja, ou seja, sob pressão a água deixa esse espaço e há uma maior capaci-
dade de deformação do tecido na absorção da força. Na zona profunda, cor-
respondendo a 30% da espessura total da cartilagem articular, as fibras colá-
genas estão dispostas perpendicularmente às placas terminais mais próximas
e organizadas em feixes que cruzam a faixa limítrofe (tidemark) e fazem o an-
coramento da cartilagem articular no tecido ósseo.
A cartilagem que sofre lesão regenera-se com dificuldade e freqüente-
mente de modo incompleto, salvo em crianças de pouca idade. A cartilagem
degenerada exibe danos nas fibras colágenas do tipo II. No adulto, a regenera-
ção se dá por tecido conjuntivo denso ou fibrocartilaginoso com colágeno do
tipo I, semelhante àquele encontrado no tecido ósseo que facilita a deposição
de cálcio e cristais de hidroxiapatita. O dano colágeno é, portanto, um evento
fisiopatológico irreversível. De maneira geral, as forças mecânicas excessivas e
a presença de colagenases, como aquelas dos fagócitos, contribuem para a de-
generação da estrutura colágena e da cartilagem articular, como aquela obser-
vada nas osteoartrites.
Agentes físicos, como a temperatura, influenciam a atividade enzimática
e levam a respostas específicas como, por exemplo, as proteínas de “choque”
encontradas na sinóvia de articulações artríticas submetidas a um estresse fí-
sico de aumento da temperatura.
As proteoglicanas estão diluídas na matriz extracelular e são polissacarí-
deos chamados de mucopolissacarídeos. São polímeros conjugados de sulfato
de condroitina e sulfato de queratina que se ligam ao ácido hialurônico for-
mando o agrecan (Fig. 8.2).
Representação esquemática
do agrecan
FIGURA 8.2
Agrecan
Sulfato de queratina
Proteína central
Porção terminal Sulfato de condroitina
Proteína Agrecan
de ligação
Ácido hialurônico
Fonte: baseado em Newman, A. P. (44).
276
A taxa de sulfato de condroitina e sulfato de queratina varia com a idade,

o local e entre os indivíduos. Ao nascer, a proporção de sulfato de condroitina
é de 10:1 de sulfato de queratina. Em adultos essa proporção é de 2:1, ou seja,
a proporção de sulfato de queratina aumenta com o passar da idade. Numa
relação de proporcionalidade desses sulfatos, há um impacto negativo sobre a
rigidez da estrutura cartilaginosa, isto é, a capacidade de receber e dissipar
forças através do tecido.
Os agrecans se caracterizam por apresentar forte material composto por
poros permeáveis reforçados por fibras colágenas (Fig. 8.3). Esse composto,
em meio aquoso, torna-se altamente negativo, o que possibilita a atração de
mais moléculas de água (eletropositivas), promovendo estresse tênsil em tor-
no da rede colágena que mantém a alta hidratação da cartilagem articular.
Representação da interação entre a rede colágena

e o agrecan, responsáveis pela manutenção da
FIGURA 8.3
pressão hidrostática do tecido cartilaginoso
Fibrila colágena
Ácido hialurônico
40 nm Fluido intersticial
Agrecans unidos formando Agrecan

o agregato de proteoglicanas
Fonte: baseado em Cohen, N. P. et al. (12).
Mais uma vez, a ação enzimática pode levar à degradação das proteogli-
canas e alterar a hidratação e, conseqüentemente, a capacidade da articulação
em suportar cargas.
A água é o componente mais abundante da cartilagem articular e decres-
ce de modo linear com o aumento da concentração de colágeno, ou seja, de
acordo com a distribuição por zonas. Apenas 30% do volume total de água do
tecido cartilaginoso está dentro das células. A maior parte da quantidade de
água encontra-se nos espaços intramoleculares (matriz extracelular) livre
para mover-se sob influência do gradiente de concentração e forças, sendo
que, sob pressão, cerca de 70% da água extracelular pode ser mobilizada, daí
277
sua importância no comportamento mecânico e na lubrificação desse tecido.

Esse fluido contém muitos cátions livres, principalmente cálcio e sódio. O
comportamento do fluido da cartilagem é essencial para a saúde desse tecido
avascular, no qual são permitidas a difusão de gases, resíduos e nutrientes
para o líquido sinovial.
Dois fatores importantes na alteração da capacidade de lubrificação são a
perda da viscosidade do líquido sinovial devido à reação inflamatória e a su-
pressão do estímulo mecânico de carga sobre a articulação. Por outro lado, ar-
ticulações inflamadas devem ser submetidas a curtos períodos de imobiliza-
ção sem sobrecarga.
Lesões das cartilagens hialinas
A cartilagem articular hialina é capaz de suportar elevados níveis de es-

tresse físico e repetição. No entanto, a ausência de vascularização é um fator
crítico para seu potencial de reparação mesmo frente aos menores sinais de
lesão. Assim, a resposta desse tecido às lesões difere da resposta inflamatória
clássica, sendo que os eventos vasculares importantes para a reparação tecidual
não estão disponíveis para o tecido cartilaginoso hialino. Além disso, não
existe a possibilidade de chegada de células fagocitárias oriundas do sistema
vascular. Outra característica peculiar é que os condrócitos estão aprisionados
nas redes colágena e proteoglicana, incapazes de migrar da porção não lesada
para a lesada mesmo que próxima.
A reação a uma lesão parcial na espessura da cartilagem é semelhante
para danos tangenciais ou perpendiculares à superfície. Uma reação de necro-
se nas margens adjacentes à lesão precede pequena atividade mitótica e sínte-
se da matriz entre os condrócitos próximos dessa área. No entanto, essa ação
de reparação é pouco expressiva e cessa rapidamente. Estudos demonstram
que esses tipos de lesão podem não ter evoluções desfavoráveis, tornando-se
estáveis e raramente evoluindo para uma osteoartrite.
Quando a lesão ultrapassa a espessura cartilaginosa e atinge o osso sub-
condral, o processo cicatricial é estimulado pela influência do tecido vascular
presente no tecido ósseo. A lesão é preenchida pelo coágulo de fibrina e pelas
células sangüíneas. A região correspondente ao osso subcondral é reparada e
uma cartilagem hialina condróide similar à original é produzida na porção
cartilaginosa da lesão. Por volta de duas semanas, os condrócitos próximos à
área de reparo produzem quantidade significante de colágeno do tipo II. En-
tretanto, mais tardiamente no processo reparador, ainda existirá a presença de
20 a 30% de colágeno do tipo I. A quantidade de proteoglicanas diminui sig-
nificativamente, e as camadas tangenciais da zona superficial não aparecem
no tecido de reparação. Essa não-reorganização das camadas responsáveis
pela maior distribuição das cargas aplicadas por área de tecido, certamente,
influencia nas características mecânicas da cartilagem. Entre 6 e 12 meses, a
matriz e as células tornam-se mais típicas de uma fibrocartilagem e, após um
longo período de tempo, a fibrose da superfície e das áreas extracelulares estão
presentes, com subseqüente degeneração. É importante ressaltar que a evolu-
278
ção das lesões do tecido cartilaginoso hialino depende, entre outros fatores,
do tamanho do dano e da idade do indivíduo.
• Influência da temperatura: o processo enzimático envolvido na quebra

da cartilagem articular ataca tanto condrócitos como sinoviócitos, pois
ambos são capazes de produzir enzimas degradativas e inibidores de
proteases. O pH da matriz e os fatores físicos, tais como a temperatura,
são capazes de influenciar a atividade enzimática. A colagenase está
mais ativa em elevadas temperaturas articulares, como por exemplo a
36°C, quando a temperatura normal deveria ser de aproximadamente
33°C. Quando as células estão levemente aquecidas, produzem as pro-
teínas de choque, semelhantes às encontradas na sinóvia de articula-
ções artríticas. Proteínas de choque sintetizadas em situação de aqueci-
mento e, portanto, indicativas de uma situação de estresse, são
moléculas que têm a habilidade de influenciar as funções intracelulares
e a distribuição de outras proteínas. Acredita-se que as situações de
elevação da temperatura articular causadas por processos inflamatórios
sejam um estímulo suficiente para a produção de tais moléculas. Essas
evidências também suportam o uso do gelo em articulações em
situações agudas de inflamação.
• Componentes da matriz: a resiliência mecânica da matriz cartilaginosa

depende da capacidade dos condrócitos em manter os componentes do
tecido cartilaginoso em proporções normais. O processo de envelhecimento
per si é responsável pela alteração da proporção de sulfato de queratina
e sulfato de condroitina. A concentração do sulfato de queratina au-
menta com a idade e nas cartilagens com osteoartrose e diminui com a
imobilização, a qual pode contribuir com alterações patológicas da car-
tilagem articular. Esse aumento na proporção de sulfato de condroitina
mostra ser um impacto negativo por aumentar a rigidez do tecido car-
tilaginoso alterando sua capacidade de receber e dissipar cargas.
• Inflamação: períodos inflamatórios intra-articulares podem ser de-

correntes de uma ampla gama de estímulos deletérios à articulação,
como corpos estranhos, complexos imunes, cristais de hidroxiapatita
desprendidos do osso subcondral, entre outros. Tais substâncias são
incorporadas pela camada íntima das células sinoviais e permanecem
como agentes irritativos perpetuando reações inflamatórias crônicas.
Por sua vez, a cartilagem degradada pelas enzimas inflamatórias do
líquido sinovial libera proteoglicanas, as quais servem como estímulo
para uma reação de autodestruição da articulação em um ciclo
vicioso, em que mais proteases, colagenases, citocinas e interleucina-1
são liberadas.
• Pressão intra-articular: os terapeutas concordam que a efusão articular

compromete a estabilidade articular devido ao aumento da pressão intra-
279
articular que normalmente é negativa. Por exemplo, um paciente com

edema na articulação do joelho adotará uma postura de repouso com
cerca de 30 a 40° de flexão quando os tecidos estão sob uma pressão
maior. Movimentos além dessa posição, particularmente na movimen-
tação ativa, aumentarão a pressão intra-articular e o potencial para
queixa de dor.
• Efeito da retirada da carga ou imobilização: a cartilagem articular é

sensível a cargas anormais. Observa-se uma rápida deterioração das pro-
priedades bioquímicas e mecânicas quando livre de peso e privada de
estímulo mecânico, tornando a cartilagem menos firme e mais vulnerá-
vel a lesões. Além disso, após um período de imobilização, quando o
paciente volta a descarregar peso sobre a articulação, podem ser obser-
vadas falhas funcionais grosseiras na cartilagem articular, caracteriza-
das por diminuição da capacidade de união das proteoglicanas com o
ácido hialurônico. Assim, cargas elevadas e repentinas impostas às arti-
culações recém-liberadas da imobilização são prejudiciais ao processo
de reabilitação. Testes de realização de movimento sem carga mostra-
ram não ser eficientes na restauração da espessura da cartilagem articu-
lar. No entanto, a aplicação de forças mecânicas, tais como uma aproxi-
mação articular, podem ser mais importantes que o movimento para
manutenção das propriedades articulares. Estudos com situações de
imobilização articular e denervação muscular sugerem que condrócitos
são sensíveis ao estímulo mecânico, mostrando aumento da atividade
sintética das glicosaminoglicanas.
Por outro lado, articulações inflamadas necessitam passar por um
breve período de ausência de descarga de peso, já que o repouso é um
princípio básico do tratamento dessas condições. Dessa forma, após
um período de imobilização ou de ausência de descarga de peso sobre
as articulações, como no caso de um repouso no leito prolongado, é
preciso considerar os programas de atendimento ao paciente incluindo
progressão de forças de aproximação articular até a completa descarga
de peso e quando necessário adotar a associação de cargas aos exercícios
ativos livres.
• Efeito dos exercícios: o papel dos exercícios sobre as articulações per-

manece pouco esclarecido. Embora alguns autores relatem um efeito
negativo, outros demonstram efeitos positivos. A controvérsia entre os
achados torna-se ainda mais evidente quando detalhes sobre os proto-
colos de exercícios são comparados, como por exemplo a idade dos ani-
mais estudados, o tempo pós-exercício de retirada do material para
análise, entre outros. No entanto, o tipo de exercício parece ser decisivo
para os resultados relatados. Maiores efeitos degenerativos foram cons-
tatados nas cabeças femorais de coelhos quando submetidos a exercícios
máximos com cargas repentinas comparados com os achados da corrida
submáxima.
280
Vários estudos têm mostrado que a resposta dos condrócitos é mais favo-
rável, com aumento de 38% na síntese de glicosaminoglicanas, quando os
exercícios são ciclados numa proporção de quatro segundos de exercício e
onze sem exercício. A resposta varia com a freqüência da pressão, a duração
da aplicação e o estado das células. Ainda sobre os condrócitos, em protolocos
utilizando exercícios prolongados, observou-se uma hipertrofia reativa nessas
células. Também foram evidenciados o aumento da matriz pericelular e o au-
mento do número de células por área.
Ao expor cartilagens mantidas in vitro a estresses cíclicos de freqüência
alta (dois segundos On e dois Off) e baixa (sessenta On e sessenta Off), obser-
vou-se diminuição na síntese de proteoglicanas e proteínas no exercício com
baixa freqüência, enquanto o de alta freqüência produziu um efeito estimula-
dor sobre os mesmos componentes anteriormente citados. Quando essas car-
tilagens deixaram de ser estimuladas com os exercícios, a quantidade de ativi-
dade sintética voltou às taxas pré-exercício.
Aplicações com duração de uma hora e meia produzem maiores efeitos
inibitórios, enquanto uma aplicação de vinte horas aumenta a fixação dos sul-
fatos no tecido cartilaginoso. Essa variação pode estar relacionada com o tem-
po da síntese completa de um agrecan que dura cerca de uma hora e meia até
duas horas. Essas considerações devem nortear os planos de tratamento fisiote-
rápico sugerindo períodos alternados de aplicação de carga e de retirada dessa
carga, nos estágios iniciais da reabilitação, sendo os períodos sem aplicação de
cargas maiores que o dos exercícios.
Esses resultados indicam que nos estágios iniciais da reabilitação, após al-
gum nível de redução dos sinais inflamatórios, movimentos rápidos sem car-
ga devem ser utilizados para estimular o aumento da síntese de proteoglica-
nas. Quando as cargas estáticas forem introduzidas, um período de ausência
de carga de proporção maior que a dos exercícios deve ser instituído.
• Efeito do mau alinhamento: nos locais onde a pressão sobre o tecido

cartilaginoso é excessiva, a morte dos condrócitos ocorre pela diminui-
ção da permeabilidade local da cartilagem, pelo prejuízo da nutrição e
pela remoção de metabólitos. Estudos mostram que essas células não
são capazes de suportar cargas maiores que 250 g/mm2. Assim, em arti-
culações com desvios de alinhamento graves, as cirurgias de correção
devem ser realizadas precocemente para evitar o aumento da extensão
da lesão na cartilagem articular.
• Agentes biofísicos: estudos analisando culturas de condrócitos subme-

tidas a um campo eletromagnético pulsado não foram capazes de de-
monstrar nenhum efeito na síntese da matriz extracelular que compõem
a cartilagem hialina. Por outro lado, quando o campo eletromagnético
foi aplicado de forma contínua, sobre a cartilagem e as culturas de con-
drócitos, um aumento da cura de defeitos osteocondral em cartilagens
de coelhos foi constatado. No entanto, as características biomecânicas,
como a resistência à carga, não são documentadas e permanecem des-
281
conhecidas. Os efeitos da corrente contínua também foram testados em

culturas de condrócitos, nas quais foram evidenciadas aumento da sín-
tese de proteoglicanas.
A intensidade dos campos gerados sobre as culturas de condrócitos pare-

ce ser o fator crítico para o sucesso dos estudos com agentes biofísicos, uma
vez que efeitos inibitórios no crescimento das culturas foram observados com
elevadas intensidades por área de exposição.
A estimulação com laser mostrou aumento tanto na síntese de proteoglica-
nas quanto na síntese de fibras colágenas em culturas de condrócitos de articu-
lações bovinas. Semelhante aos resultados obtidos com os campos eletromagné-
ticos, os melhores relatos de reparo cartilaginoso foram obtidos em irradiações
de laser em aplicações de baixa dosagem.
Osteoartrose
A osteoartrose (OA) pode ser definida como o quadro clínico articular
conseqüente às alterações bioquímicas, moleculares e histológicas que ocor-
rem na cartilagem articular e no osso subcondral quando, por diversos fatores,
há uma falha dos condrócitos em sintetizar qualitativa ou quantitativamente a
matriz extracelular. Essas evidências clínicas podem ser acompanhadas de
anormalidades radiográficas nas articulações, sintomas típicos ou ambos.
Em estágio inicial, trata-se de uma degeneração não-inflamatória e sua
evolução leva à formação de osso subcondral novo na superfície articular e
nas margens articulares. O desenvolvimento da degeneração articular primá-
ria é fortemente relacionado com o envelhecimento. A despeito dessa associa-
ção, a relação entre a idade e a degeneração articular ainda não é completa-
mente compreendida. No entanto, a OA não é causada simplesmente pelo uso
da cartilagem articular. As modificações normais nos tecidos articulares que
ocorrem com a idade são diferentes das observadas na OA, embora favoreçam
o processo de instalação da doença.
Clinicamente, a artrose pode ser classificada de diferentes maneiras. Quan-
do o paciente apresenta sinais radiográficos das lesões articulares, sem os sinto-
mas característicos, a OA é dita muda. Por outro lado, quando além dos sinais
radiográficos relatam-se queixas associadas, a OA é dita ativa.
A transição da forma muda para ativa depende da sobrecarga mecânica
sobre as articulações e de fatores irritativos, como por exemplo, a presença de
cristais de ácido úrico, ou a variação brusca da temperatura a qual a articula-
ção é exposta.
Quando o aspecto do envelhecimento não está presente e não é possível
identificar um fator etiológico capaz de iniciar o processo de lesão inflamató-
ria da cartilagem articular, a artrose é denominada idiopática.
Na forma secundária, a artrose é decorrente de doença de base, em que os
fatores mecânicos, bioquímicos, inflamatórios, imunológicos, genéticos e me-
282
tabólicos são agravantes para o desenvolvimento da doença. O desenvolvi-

mento da artrose secundária freqüentemente está relacionado com necrose
avascular, artrite séptica ou tuberculosa, gota, artrite reumatóide, artropatia
hemofílica e artropatia neuropática, como a doença de Charcot. Porém, há
causas mais raras que poderão provocar a artrose como displasia epifisária
múltipla, alcaptonúria, doença de Wilson, hemocromatose, acromegalia e lu-
xação congênita do quadril.
Uma outra forma de classificar a artrose é identificando-a pelas articula-
ções acometidas, assim, a forma periférica é aquela que acomete o esqueleto
apendicular e, a central, o esqueleto axial, em especial a coluna vertebral.
As articulações mais acometidas são as relacionadas com o suporte do
peso corporal, como o joelho, a articulação intervertebral, o disco e a articula-
ção coxofemoral, e as pequenas interfalangianas proximal e distal no membro
superior.
Incidência
A OA é considerada a mais importante doença reumática, não só por ser
a primeira em freqüência mas também por seu impacto socioeconômico, já
que causa incapacidade. Os pacientes portadores de OA representam cerca de
30 a 40% da procura por consultas em ambulatórios especializados no siste-
ma osteoartromuscular. Essa doença causa incapacidade laborativa em 15%
da população adulta do mundo e, no Brasil, ela está em terceiro lugar entre as
causas de pagamento de seguros da Previdência Social e representa 7,5% de
todos os afastamentos do trabalho. É a segunda doença entre as que justificam
auxílio inicial e auxílio-doença (prorrogação) e a quarta a determinar as apo-
sentadorias, representando 6,2% do total.
De forma geral, após os 30 e 35 anos, 50% das pessoas apresentarão alte-
rações articulares degenerativas que predispõem a OA e, após a quinta década,
praticamente essas mudanças estarão presentes em toda a população, sendo
que as mulheres apresentam esses sinais mais precocemente que os homens.
Sua prevalência aumenta com a idade: é pouco observada antes dos 40
anos, muito freqüente após os 60, e aos 75 anos, ou mais, cerca de 85% dos
indivíduos têm evidência radiológica ou clínica da enfermidade.
Etiologia e fisiopatologia
A OA é uma doença degenerativa que consiste em uma seqüência de alte-
rações que envolvem os tecidos da cartilagem articular, da membrana sinovial
e do osso subcondral. Em sua forma primária, pode-se observar além das lesões
da cartilagem, uma falência dos demais tecidos das articulações diartrodiais.
Na cartilagem articular as mudanças nos condrócitos e na matriz cartila-
ginosa resultam na perda da estrutura normal, anteriormente descrita, e em
tentativas de reparação e remodelagem do osso subcondral. Devido a essas rea-
ções de reparação e remodelagem, o aspecto degenerativo não é uniforme-
283
mente progressivo e o índice de degeneração articular varia entre os indivíduos

e as articulações. Os sinais da degeneração são a fibrilação localizada ou o
rompimento das camadas mais superficiais da cartilagem articular.
Com a progressão da doença, outras partes da superfície articular se tor-
nam mais irregulares e a fibrilação se estende para as camadas mais profundas
da cartilagem, ultrapassando a zona intermediária e em seguida alcançando o
osso subcondral. Quando as fissuras avançam mais profundamente, as extremi-
dades superficiais da cartilagem fibrilada se desgastam, diminuindo a espessura
da cartilagem e liberando fragmentos soltos no espaço articular. Ao mesmo
tempo, a degradação enzimática da matriz pode diminuir ainda mais o volu-
me da cartilagem. Em estágios avançados, o osso subcondral pode tornar-se
exposto (Fig. 8.4).
Etapas da lesão degenerativa da

cartilagem articular na osteoartrose
FIGURA 8.4
Matriz normal
Cartilagem normal Condrócitos
Matriz
1 Proteo-
glicanas
Osso subcondral
Colágeno
Cartilagem com erosão
Fibrilação Enzima
2 Quebra
do ácido
aluriônico
Espessamento do
osso subcondral
Perda da cartilagem Redução do diâmetro da fibrila colágena

Destruição
3 da estrutura
das proteo-
glicanas
Espessamento
intenso do Ruptura
osso subcondral da fibrila
Enzima colágena
284
Resumidamente, em decorrência do processo patológico característico da

OA, observa-se a degradação cartilaginosa acompanhada de alterações ósseas
representadas por esclerose ou eburnificação do osso subcondral e por remo-
delagem articular com a participação, muitas vezes e secundariamente, de rea-
ção inflamatória sinovial.
A intensidade da sinovite reacional pode ser de média a moderada, con-
tendo os fragmentos da cartilagem articular degenerada. A perda da cartila-
gem determina modificações secundárias também nos ligamentos, nas cápsu-
las e nos músculos responsáveis pelos movimentos da articulação acometida.
Com a progressão do processo inflamatório articular, os ligamentos e a cápsu-
la tornam-se contraturados, e os músculos tornam-se fracos pelos repetidos
períodos de desuso, contribuindo para rigidez e enfraquecimento associados à
osteartrose.
No tecido subcondral, a mudança na distribuição de cargas, causadas pela
degeneração e pela perda da função cartilaginosa, gera o aumento da densidade
óssea subcondral, a formação de cavidades ósseas semelhantes a cistos e o apa-
recimento de cartilagem em situação de regeneração dentro da superfície óssea
aumentada em conseqüência da formação de novas camadas ósseas sobre as
trabéculas, que caracterizam o primeiro sinal da doença articular degenerativa
no osso subcondral.
Em estágio avançado, a cartilagem articular perde-se completamente e a
superfície óssea fica desnuda. A remodelação óssea combinada com a perda da
cartilagem muda a aparência da articulação e pode acarretar encurtamento
do membro, deformidade e instabilidade.
Característicos da OA, os osteófitos são proeminências fibrosas, cartilagi-
nosas e ósseas que usualmente se desenvolvem em torno da periferia articular,
normalmente na interface cartilagem-osso lançam-se à frente a partir das su-
perfícies articulares (osteófitos marginais), mas também se formam ao longo
das inserções da cápsula articular (osteófitos capsulares).
A palpação dos osteófitos é bastante improvável, no entanto, podem res-
tringir o movimento e contribuir para a dor durante o movimento. Além disso,
cada articulação apresenta um tipo de formação osteofitária característica,
como na coxofemoral, na qual os osteófitos costumam circundar as extremi-
dades do acetábulo.
Assim, a identificação da OA por radiologia convencional é satisfatória e
importante na realização de seu diagnóstico, no entanto, só é possível ser con-
clusiva quando as alterações se encontram em estágio avançado. Para maior
segurança no diagnóstico, as alterações observadas na imagem devem estar
relacionadas com a sintomatologia apresentada pelo paciente.
Manifestações clínicas e diagnóstico

A maioria dos pacientes com evidências radiológicas de OA permanece
livre de sintomas, porém a articulação afetada tende a se tornar dolorosa com
o seu uso abusivo e a melhorar com o repouso. Na fase inicial da doença, os
pacientes experimentam dor articular localizada que piora com a atividade e
285
diminui com o repouso, enquanto na fase avançada, nem mesmo o repouso é

capaz de aliviar os sintomas dolorosos.
A dor e a rigidez articular são os principais sintomas e relacionam-se com a
destruição articular e os episódios agudos de sinovite secundária, bem como
aumento do atrito e descarga de peso sobre o osso subcondral, obstrução do
fluxo venoso, espasmos musculares de proteção ou, ainda, comprometimento
de tecidos periarticulares, como as bursas e os tendões.
A rigidez matinal ou após um período de repouso, também conhecida
como “fenômeno gel”, normalmente aparece antes da presença de sinais radio-
lógicos e é relatada pela maioria dos pacientes. A duração da rigidez, em geral,
não excede trinta minutos, o que ajuda a diferenciar a OA da artrite reumatóide,
na qual a rigidez dura geralmente mais de sessenta minutos.
Nos joelhos, nota-se dor à palpação dos diferentes componentes articula-
res, e as lesões da cartilagem articular são acompanhadas de crepitação, difi-
culdade e dor na movimentação ativa e passiva. Com redução do uso dessas
articulações, observa-se atrofia ou hipotonia do quadríceps.
Na articulação coxofemoral, o paciente pode relatar um quadro doloroso
de início insidioso, agravado pela deambulação e irradiado na região inguinal
e na face anterior da coxa.
Quando o comprometimento é mais pronunciado na coluna, a dor apa-
rece como resultado do envolvimento dos discos intervertebrais e das articu-
lações interapofisárias. Uma conseqüência da degeneração discal pode ser a
estenose do canal medular, com especial freqüência na região lombar, acom-
panhada por sinais clínicos característicos de herniação discal, como as dores
constantes ou intermitentes irradiadas em nádegas e região ciática, além da
presença de osteófitos e espondilolistese nas imagens radiográficas.
Quando a sinovite reacional torna-se exuberante, após períodos de re-
pouso prolongados, a dor e a rigidez aumentam a incapacidade locomotora
com conseqüente imobilidade física, que agrava as atrofias musculares pioran-
do a qualidade de vida do paciente e predispondo-o à ansiedade e à depressão.
Outros fatores que contribuem para redução da propriocepção articular
e da percepção cinestésica de todo o membro envolvido são perda da ampli-
tude dos movimentos, sensação de insegurança ou incapacidade para realizar
movimentos, e crepitação articular.
É importante ressaltar que a OA é uma das causas de dor musculoesque-
lética em idosos, sendo necessário o diagnóstico diferencial que exclua condi-
ções clínicas que se confundam ou coexistam com essa doença. A dor periar-
ticular, que não é reproduzida por movimentação passiva ou palpação direta,
sugere, por exemplo, bursite, tendinite, ou ainda, periostite. A distribuição da
dor articular também é útil na diferenciação da OA e de outras artrites, uma
vez que articulações metacarpofalangianas, cotovelo, tornozelo e ombro são
locais improváveis para o desenvolvimento dessa doença, com exceção dos
acometimentos pós-traumáticos. O sintoma de rigidez matinal prolongado
por mais de uma hora após levantar-se conduz as suspeitas diagnósticas em
direção à identificação da artrite reumatóide. Sinais inflamatórios intensos no
exame físico devem despertar suspeitas da presença de agentes infecciosos ou
286
de processos causados pela presença de cristais de ácido úrico, como no caso

das artrites gotosas. Por fim, perda de peso, anorexia, fadiga e febre podem ser
importantes pistas para o diagnóstico de patologias sistêmicas como a polimi-
algia reumática, a artrite reumatóide ou o lúpus eritematoso.
Dessa forma, o diagnóstico da OA deve ser acompanhado da história do
paciente, relatado de sintomas, sinais clínicos, exames laboratoriais e achados
radiológicos.
Os exames laboratoriais têm classicamente o papel de diferenciar os de-
mais achados de doença difusa do tecido conjuntivo e de artrites, quando as
evidências clínicas não são conclusivas. Nesses casos, achados de testes labora-
toriais negativos, como a hemossedimentação e a cultura do líquido sinovial,
auxiliarão no diagnóstico da OA.
Estudos radiográficos permitem confirmar o diagnóstico da OA na maioria
dos casos. Os achados clássicos são a presença de osteófitos, a redução do espaço
articular, a esclerose do osso subcondral e as deformidades do alinhamento
articular. Também podem ser identificados cistos subcondrais, eburnização
do osso subcondral e edema de partes moles subjacentes em crises agudas.
Outros métodos mais sofisticados, como ultra-sonografia, tomografia com-
putadorizada e ressonância magnética, pouco acrescentam ao laudo da radio-
grafia convencional; no entanto, auxiliam em situações específicas como nas
meniscopatias do joelho.
Tratamento fisioterápico
Uma vez que a OA é uma doença com características fisiopatológicas ir-
reversíveis, especialmente em estágios avançados, e com progresso incapaci-
tante, a fisioterapia é sempre uma medida conservadora no acompanhamento
dos pacientes com essa doença.
Indiscutível ao planejamento do tratamento fisioterápico em suas mais
diversas áreas de atuação, a característica de individualização dos planos de
assistência deve basear-se em uma minuciosa avaliação das condições articu-
lares do paciente, mas também na atenção à grande apresentação de comorbi-
dade encontrada entre os pacientes idosos. Por exemplo, a presença de uma
neuropatia periférica em decorrência da diabetes mellitus, deve ser considera-
da quando se pretende utilizar uma técnica eletroterápica. Outro exemplo é a
investigação da hipertensão arterial e da osteoporose para nortear a escolha
dos exercícios cinesioterápicos que serão executados pelo paciente.
De forma geral, os objetivos do tratamento fisioterápico na OA são dire-
cionados para redução ou alívio da dor e rigidez articulares, redução da sen-
sação parestésica, aumento da funcionalidade, manutenção e aumento da for-
ça muscular, aumento da estabilidade articular, proteção articular e aumento
da propriocepção e sensação cinestésica. No entanto, muitas vezes não lem-
brados ou enfatizados nos planos de tratamento de maneira direta, a orienta-
ção, a educação do paciente sobre sua condição e a prevenção do desenvolvi-
mento gradual da degeneração articular são objetivos de grande importância
nessa condição articular.
287
O fisioterapeuta deve orientar o paciente sobre o controle do peso corpo-

ral e sua implicação na progressão das lesões articulares, mostrar as vantagens
da prática de atividade física orientada, recomendar e treinar o uso de órteses
para reduzir a descarga de peso, promover a melhora do alinhamento articu-
lar, ou ainda, reduzir as instabilidades articulares do paciente.
Dependendo das articulações afetadas e da extensão do comprometimento,
serão úteis instruções quanto à maneira de sentar e de manipular e transportar
objetos, entre outros.
Quando corretamente prescritos e utilizados, as órteses de suporte e os
aparelhos imobilizadores podem ser úteis para os pacientes com OA. O uso de
bengala contralateral à articulação afetada beneficia o paciente nas formas uni-
laterais de acometimento do membro inferior, enquanto nas bilaterais indica-se
o uso de muletas ou andador.
Como os fisioterapeutas são solicitados a intervir em quadros em que a
doença já se encontra instalada, as informações sobre o prognóstico da doen-
ça darão ao paciente e a seus familiares a clareza da necessidade do acompa-
nhamento fisioterápico de longo prazo, uma vez que muitos acreditam numa
cura rápida e consistente, o que é pouco compatível com a evolução da OA.
Esses esclarecimentos são necessários para que o paciente se conscientize e
contribua com a máxima adesão aos programas de tratamento propostos pelo
fisioterapeuta.
A integridade articular também depende da observação e da manutenção
dos períodos de repouso prescritos pelo médico de referência ou pelo próprio
fisioterapeuta. O repouso raramente deve ser absoluto, exceto em alguns casos
avançados, por motivos anteriormente discutidos neste capítulo. No entanto,
nas fases agudas de sinovite, o repouso é fundamental para não aumentar na
cartilagem articular a penetração das enzimas digestivas presentes no líquido
sinovial com características inflamatórias. A imobilização pode ainda ser pres-
crita em casos especiais de cervicalgias, ou cervicobraquialgias, e lombalgias
agudas que não respondem à terapia, com o auxílio de, por exemplo, um colar
cervical ou coletes, em geral recomendados por período limitado. Ainda nes-
sas condições, o fortalecimento da musculatura das demais articulações pró-
ximas àquela comprometida evitará os efeitos do desuso.
Além do potencial de recuperação da cartilagem articular, como discuti-
do no início deste capítulo, os exercícios exercem papel importante na recu-
peração de hipotonia ou atrofia muscular. Estudos de revisão mostram efeitos
benéficos da cinesioterapia na reabilitação da atrofia muscular de pacientes
com artrose de joelho e quadril.
Um programa típico para combater a atrofia muscular causada indireta-
mente pela artrose do joelho, por exemplo, envolveria inicialmente exercícios
isométricos para a musculatura da coxa, como as séries de levantamento da
perna estendida (straigth leg raise – SLR) seguidos por isotônicos conforme a
evolução dos sinais inflamatórios, se presentes, e os sintomas. Alongamentos
de quadríceps e de isquiotibiais, freqüentemente encurtados em paciente com
histórias de longa duração, são fundamentais para o funcionamento normal
da articulação do joelho.
288
Já foram discutidos a aplicação e os benefícios de diferentes modalidades

eletroterápicas neste capítulo, no entanto, uma observação deve ser feita quanto
ao uso da aplicação de termoterapia. Atualmente, está claro que a atividade
enzimática das metaloproteases, importante na patogenia da artrose, aumenta
à medida que a temperatura articular se eleva, gerando maior colapso da car-
tilagem e de outros tecidos articulares. Desse modo, os tratamentos baseados na
elevação da temperatura intra-articular, como as modalidades de calor pro-
fundo, são inadequados no tratamento das sinovites secundárias que freqüen-
temente surgem nas OA, sendo contra-indicadas quando houver componente
inflamatório evidente, situação em que a crioterapia deve ser preferida.
Quando as estratégias conservadoras falham na assistência ao portador
de OA, o paciente pode ser encaminhado para tratamento cirúrgico, como as
artroscopias para limpeza articular, as osteotomias para correção do alinha-
mento articular ou para a substituição articular. Nesses casos, o acompanha-
mento fisioterápico pré e pós-operatório deve ser solicitado pelo médico de
referência. A atuação do fisioterapeuta no atendimento aos idosos submetidos
à substituição articular é discutida no capítulo de traumato-ortopedia.
Implicações para o tratamento fisioterápico

Na grande maioria dos casos, a artrose é uma doença não incapacitante,
em oposição a outros quadros articulares, como a artrite reumatóide, de gran-
de capacidade destrutiva articular e com enorme morbidade potencial. Trata-
se de uma doença que não leva a acometimento sistêmico, portanto, sem mor-
talidade associada. Assim, para conseguir o comprometimento do portador de
OA com o tratamento fisioterápico, é preciso estimulá-lo a confiar na manu-
tenção de uma boa qualidade de vida, fazendo-o acreditar que é possível auxi-
liá-lo no controle de sua doença, especialmente no controle do quadro dolo-
roso. Uma das maneiras de estimular o paciente é acompanhar o tratamento
por meio da avaliação da qualidade de vida evidenciando, por exemplo, a re-
dução na ingestão de medicamentos para o controle da dor. As melhoras de
algumas atividades funcionais também devem ser valorizadas. Ensinar o pa-
ciente a conviver com a doença também significa ensiná-lo a reconhecer o que
é capaz de agravá-la e como minimizar os sintomas, de modo que ele possa ter
boa qualidade de vida durante períodos relativamente maiores.
Lembre que o programa de tratamento adequado deve considerar a pro-
teção das articulações durante exercícios físicos alcançada por meio de: 1) se-
leção de trabalho com baixo impacto; 2) evolução com condicionamento pro-
gressivo da musculatura antes de atividade mais vigorosa, como a pliometria;
3) inclusão de séries de alongamento e resistência; 4) redução da sobrecarga
articular pela adoção da hidroginástica ou posicionamentos alternativos em
diferentes decúbitos; 5) uso de calçado com solado adequado para absorção de
impactos e redução dos riscos de quedas; 6) recomendação do uso de órteses
rígidas ou semi-rígidas para correção ou suporte biomecânico.
Por fim, é importante considerar que o tratamento fisioterápico é indis-
pensável e direciona-se não só aos sintomas mas também apresenta potencial
289
reparador da cartilagem articular por meio de exercícios e campos eletromag-

néticos. O plano de tratamento intencionado deve estimular o paciente e
propiciar-lhe qualidade de vida, permitindo que exerça suas atividades com
autonomia.
Mais uma vez, considerando a faixa etária em questão, o controle de si-
nais vitais é importante não só na avaliação, mas também nas sessões de trata-
mento, sendo indispensável para a prática de atividade física controlada e li-
vre de riscos.
Artrite reumatóide
A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crônica e sistêmi-
ca. Uma ampla gama de achados articulares e extra-articulares está associada
com a artrite reumatóide. A poliartritre crônica, que perpetua com gradual
destruição dos tecidos, pode resultar em deformidades severas e incapacidade.
As articulações da coluna cervical são freqüentemente envolvidas, promoven-
do potencial subluxação atlanto-occipital e compressão medular. As mudan-
ças extra-articulares são variadas e espalhadas, determinando a natureza sistê-
mica da doença. O quadro articular pode regredir ou evoluir em surtos para
anquilose, originando deformidades fixas. Alguns sistemas como, por exemplo,
os sistemas cardiovascular, pulmonar e gastrintestinal podem estar envolvidos.
Lesões oculares, infecção e osteoporose são manifestações extra-articulares
potenciais.
Uma vez que a AR tem amplas possibilidades de acometimentos combi-
nados, é necessário um critério de classificação baseado no nível de incapaci-
dade decorrente da doença. O critério apresentado abaixo (Tab. 8.2) é especi-
almente utilizado nos trabalhos publicados sobre os efeitos de diferentes tipos
de tratamento destinados ao paciente portador de AR.
Critério para classificação

funcional da DRe
TABELA 8.2
Classe I Completamente capaz de realizar as atividades usuais da vida diária

(cuidados pessoais, ocupacionais e não ocupacionais)*
Classe II Capaz de realizar cuidados pessoais e atividades ocupacionais, mas
limitado para atividades não ocupacionais
Classe III Capaz de realizar cuidados pessoais usuais, mas limitado para atividades
ocupacionais e não ocupacionais
Classe IV Limitado para cuidados pessoais, ocupacionais e não ocupacionais
* Cuidados pessoais usuais incluem vestir-se, alimentar-se, tomar banho e toalete pessoal. As atividades não
ocupacionais (recreativas) e ocupacionais são de acordo com o desejo do paciente e específicas da idade e do sexo
Fonte: www.cibersaude.com.br
290
Incidência
Aproximadamente 1 a 2% da população mundial adulta tem artrite reu-
matóide, cuja incidência independe da raça. Pessoas de qualquer idade podem
sofrer com a AR, sendo mais comum dos 20 aos 45 anos e atinge mais a popu-
lação urbana que a rural. É vista claramente como uma doença que atinge o
indivíduo em fases importantes de sua vida, quando seu potencial de produção
está no auge e, nas donas de casa, quando os filhos ainda encontram-se sob
seus cuidados. Todas essas razões, mais a cronicidade da doença, exigem cuida-
do e tratamento efetivos no controle da doença e dos seus sintomas e na aten-
ção holística. A estimativa para os Estados Unidos é de 60 mil crianças envol-
vidas a cada 200 mil.
Fatores de risco
A idade e o sexo são dois fatores de risco primários associados à AR. Em-
bora o início da doença possa ocorrer em qualquer idade, o pico de início é
usualmente durante a terceira ou quarta década de vida. As mulheres são atin-
gidas duas vezes mais que os homens. A gravidez e o uso de anticoncepcionais
orais parecem influenciar a incidência e a severidade da doença. A incidência
da AR em mulheres que já deram à luz o primeiro filho é menor e o contra-
ceptivo oral diminui a severidade da doença. Mulheres que nunca tiveram filhos
e que não fizeram uso de anticoncepcionais orais têm quatro vezes mais riscos
de desenvolver AR.
Alguns autores associam o aparecimento da AR com exposição a frio, umi-
dade, traumas físicos e psíquicos, porém, seus estudos estatísticos não são vá-
lidos e suas hipóteses inconclusivas.
Etiologia
A causa da AR é desconhecida. Acreditou-se na influência de desequilí-
brio hormonal com predomínio de hormônios mineralocorticóides sobre os
glicocorticóides. Essa hipótese ficou conhecida como teoria endócrina, a qual
teve grande aceitação após a descoberta do valor terapêutico da cortisona, mas
que agora já foi refutada.
O mecanismo imunológico parece desempenhar importante papel nessa
doença. A teoria da auto-agressão define a AR como sendo uma doença auto-
imune na qual os auto-anticorpos estão significativamente ativos.
Por inúmeras razões, a patogenia da AR pode ser considerada dependente
da resposta imunológica contínua e do antígeno persistente. Um agente exó-
geno, supostamente infeccioso, localizar-se-ia na articulação e desencadearia a
inflamação por intermédio do não reconhecimento do self, funcionando como
um antígeno. A resposta imunológica ocorreria por meio da reação antígeno-
anticorpo, pela reação inflamatória mediada por células ou ainda, por ambas
as reações. A perpetuação do processo estaria subordinada à permanência do
antígeno na articulação. É possível também que um agente externo determine
291
a quebra da tolerância imunológica fazendo com que o sistema imune do in-

divíduo reaja contra seus próprios componentes.
Patogênese
Na fase inicial, no exame microscópico, as estruturas articulares apresen-
tam aspecto mais proeminente, que é o de uma sinovite do tipo subagudo, mas
não do tipo agudo como a traumática. A membrana sinovial torna-se edema-
ciada e avermelhada e as vilosidades aumentam em volume.
Aproximadamente 80% da população com AR é fator-reumatóide (FR)
positivo. Os fatores reumatóides são anticorpos que reagem com imunoglo-
bulinas encontradas no sangue. O FR também pode ser encontrado no líqui-
do sinovial e na membrana sinovial dos acometidos. Faz-se hipóteses de que a
interação entre a AR e as imunoglobulinas estejam relacionadas com o início
dos eventos da reação inflamatória. Com a atração de leucócitos, monócitos e
linfócitos fagocitários, as enzimas são liberadas, levando à destruição da carti-
lagem articular e à hiperplasia sinovial. Essas mudanças podem resultar no
desenvolvimento do tecido de granulação vascular destrutivo chamado pannus.
Esse tecido prolifera-se no espaço articular e amontoa-se sobre ele. As células
inflamatórias que se encontram dentro do pannus são destruídas, afetando a
cartilagem, o osso e outras estruturas periarticulares (Fig. 8.5). O resultado fi-
nal pode ser a instabilidade articular e a deformidade articular (ou anquilose),
ambas de caráter irreversível.
Representação esquemática de uma articulação

sinovial acometida por AR com formação de pannus
FIGURA 8.5
Perda óssea/erosão
Perda da cartilagem
Cápsula articular
edemaciada
Perda óssea generalizada Membrana sinovial inflamada (pannus)
292
De maneira resumida, a fisiopatologia envolvida na AR pode ser dividida

em estágios. No estágio 1, o aspecto mais relevante é a sinovite, com congestão
vascular, proliferação de sinoviócitos, infiltração de células plasmáticas, poli-
morfonucleares e linfócitos nas camadas sinoviais, levando ao aumento das
vilosidades da membrana sinovial. No estágio 2, a destruição da estrutura fisio-
lógica dos tecidos articulares é mais evidente devido à formação do pannus,
que recobre a superfície articular e erode a cartilagem e o tecido ósseo a partir
da margem articular e bainhas tendinosas. No estágio 3, as deformidades arti-
culares se instalam em conseqüência da destruição e da frouxidão articular e
das rupturas tendinosas.
Além dessas alterações, vários outros problemas extra-articulares também
são provavelmente resultado da lesão inflamatória local induzida pelo complexo
imune transitando pelo sistema circulatório. As apresentações extra-articulares
estão resumidas no Quadro 8.1.
Lesões extra-articulares relacionadas

com a artrite reumatóide
QUADRO 8.1
Vasculite Pleurite
Pericardite Lesões oculares (esclerite, uveíte)
Miocardite intersticial Nefrite intersticial
Arterite coronária Síndrome de Felt
Pneumonia intersticial Síndrome de Sjörgren
Fibrosite pulmonar intersticial
Fonte: Goodman, C.C.; Boissonnault, W. G. & Biblis, M. Pathology: Implications for the physical therapist. W. B. Saunders.
Manifestações clínicas
A AR é tipicamente manifestada por queixas articulares e extra-articula-
res (Quadro 8.1). Os sintomas são usualmente insidiosos e progridem lenta-
mente. Queixas de fadiga, perda de peso, fraqueza e dor muscular difusa e ge-
neralizada são muitas vezes os sintomas iniciais. Os sintomas nos músculos
esqueléticos lentamente vão se localizando em articulações específicas. Arti-
culações múltiplas, simétricas e bilaterais são, em geral, envolvidas. As articu-
lações mais freqüentemente envolvidas são o punho, o joelho, as articulações
dos dedos, das mãos e dos pés. O envolvimento da coluna espinhal normalmen-
te limita-se à coluna cervical, com dor no pescoço relatada em 40 a 88% dos
acometidos. A afecção articular caracteriza-se por edema, calor, dor e rigidez.
Após períodos de repouso (sono, sentar prolongadamente etc.) pode ocorrer
dor intensa e rigidez (chamada de “rigidez gel pós-repouso”), com duração
aproximada de 30 minutos a várias horas a partir do início da atividade.
293
A progressão da doença pode levar até a subluxações. As deformidades

dos dedos são comuns, incluindo desvio ulnar, deformidade em pescoço de
cisne e deformidade em boutonnière. O desvio ulnar manifesta-se quando o
tendão extensor desliza sobre o aspecto ulnar da cabeça do metacarpo. A hi-
perextensão da articulação interfalangiana proximal e a flexão parcial da arti-
culação interfalangiana distal perfazem a deformidade em pescoço de cisne
(Fig. 8.6). A deformidade em boutonnière é caracterizada pela flexão da arti-
culação interfalangiana proximal e pela hiperextensão da articulação interfa-
langiana distal (Fig. 8.7). Nos pés, a inflamação das metatarsofalangianas
pode causar subluxação das cabeças dos metatarsos e por fim causam a defor-
midade mais comum no pé de pacientes com AR: dedos em garra ou dedos
em martelo. O envolvimento das articulações do tarso e dos subtalares pode
resultar no achatamento dos arcos do pé e do pé valgo.
Deformidade em
pescoço de cisne
FIGURA 8.6
Bandas laterais
Ligação articular transversa
Tendão flexor profundo dos dedos

Fonte: Gould III, A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 1. ed. brasileira, Manole, p. 428, 1993.
Deformidade
em boutonnière
FIGURA 8.7
Tendão/feixe central
Extensor comum
dos dedos
Bandas laterais
Interósseos
Ligamento reticular transverso
Fonte: Gould III, A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 1. ed. brasileira, Manole, p. 429, 1993.
294
As manifestações extra-articulares são numerosas (Quadro 8.1). Muitas

dessas manifestações são incapacitantes e algumas são tratáveis a longo prazo.
Elas podem facilmente dificultar o esforço de reabilitação, retardando ou im-
pedindo o progresso.
Outra manifestação comum é o nódulo reumatóide. Essas lesões granulo-
matosas usualmente ocorrem em áreas de pressão, tais como a face extensora
do cotovelo e dos dedos e o tendão calcâneo, mas podem ocorrer também no
coração, nos pulmões e no trato gastrintestinal. Os nódulos nesses órgãos po-
dem causar sérios problemas, tais como arritmia cardíaca e falha respiratória.
Sinais e sintomas da artrite

reumatóide em estágio inicial
TABELA 8.3
SINTOMAS
Rigidez articular Encontrada em 98% dos pacientes, mais pronunciada após inatividade, sua
duração após o “levantar-se” mostra o grau de inflamação sinovial;
melhora com a fisioterapia.
Dor articular Reflete a severidade da sinovite, pode ser ponto proeminente no repouso.
Fadiga Muitas vezes pronunciada com início em cerca de 4,5 horas após o
“levantar-se”; encontrada em 80% dos pacientes.
Fraqueza Comum a todos os pacientes de AR; muitas vezes fora de proporção com
o grau de atrofia muscular.
Depressão psicológica Comum, reflete a atividade da doença, pelo menos em partes.
Edema Alargamento fusiforme dos tecidos moles de pequenas articulações e
bainhas tendíneas nas mãos, no punho e no antepé mais freqüentemente;
mas pode afetar qualquer estrutura sinovial no corpo.
Eritema palmar Muito comum sobre a palma e a eminência tenar, com mudanças idênticas
àquelas encontradas em patologias do fígado e na gravidez; persiste
mesmo na remissão.
Pele úmida e fria Nas mãos e nos pés; sugerem tônus simpático excessivo, o verdadeiro
fenômeno de Raynaud é extremamente raro.
Atrofia cutânea Nas mãos e nos pés; sugerem tônus simpático excessivo, o verdadeiro
fenômeno de Raynaud é extremamente raro.
Atrofia muscular Ocorre rapidamente na doença severa.
Contratura articular Extensão das articulações envolvidas é muitas vezes limitada.
Nódulos Ocorre em sítios de pressão em cerca de 20% dos pacientes, sobre o
olécrano e na ulna proximal, sobre a superfície extensora dos dedos, ou
sobre o tendão calcâneo mais freqüentemente, mas podem ocorrer na
superfície de tendões, ossos, esclerótica, ouvido, em órgãos viscerais,
especialmente no pulmão.
Hérnia sinovial Ocorre em defeitos da cápsula causados pela sinovite na mão e também
na ausência de nódulos.
Perda de peso Pode ocorrer raramente, especialmente em vasculites, pode ser sinal de
prognóstico pobre.
Fonte: Goodman, C. C.; Boissonnault, W. G & Biblis, M. Pathology: Implications for the physical therapist. W. B. Saunders.
295
Diagnóstico
Nos estágios iniciais da AR, o diagnóstico pode ser difícil devido à
característica das queixas. Os sintomas podem aumentar e diminuir logo em
seguida, retardando a visita ao consultório médico. O diagnóstico é atualmen-
te baseado na combinação da história, do exame físico e dos testes laboratoriais.
A seguir estão os critérios diagnósticos propostos pela American Rheumatism
Association (quatro ou mais das seguintes condições devem estar presentes para
estabelecer um diagnóstico de artrite reumatóide):
• rigidez matinal por, no mínimo, uma hora e presente nas últimas seis
semanas;
• edemaciamento de três ou mais articulações nas últimas seis semanas;
• edemaciamento das articulações do punho, da metacarpofalangiana ou
da interfalangiana proximal nas últimas seis semanas;
• evidências radiográficas de edema articular simétrico;
• mudanças típicas de artrite reumatóide nas mãos, incluindo erosão ou
descalcificação óssea inequívoca;
• nódulos reumatóides;
• fator reumatóide presente no soro constatado por método que é positi-
vo em até 5% de normais.
A presença de Fator Reumatóide (FR) no soro é suporte para o diagnóstico,

mas também pode ser encontrado em pessoas saudáveis. A análise do líquido
sinovial revelará elevada contagem de células brancas e proteínas. Também há
diminuição no volume do líquido sinovial e na sua viscosidade, com aumento
do turbilhonamento. Por último, as mudanças radiográficas associadas com a
artrite reumatóide incluem a diminuição do espaço articular, o deslocamento
das linhas de gordura subcutânea e a osteoporose do osso subcondral.
Quando a doença progride, a erosão óssea é notada radiograficamente. No
exame, limitação do movimento articular, atrofia ou fraqueza muscular, insta-
bilidade e desalinhamento são evidenciados. O uso adequado de órteses auxilia-
rá na preservação da energia e da função articular e na prevenção de deformi-
dades maiores. A reabilitação é importante para os casos mais avançados da
doença e a terapia ocupacional, com seus instrumentos especialmente adapta-
dos a cada paciente, pode melhorar a qualidade de vida deles.
Tratamento e prognóstico
O tratamento efetivo para AR requer diagnóstico precoce e intervenção
adequada na tentativa de impedir o dano articular irreversível. Os objetivos
da equipe de tratamento que providencia assistência aos portadores são: aliviar
a dor, manter ou melhorar a capacidade funcional, prevenir as incapacidades,
adaptar o paciente ao meio e melhorar sua qualidade de vida.
Outro aspecto também importante no tratamento da AR é a orientação
do paciente sobre a doença para que possa conviver com uma doença crônica
296
e com múltiplos episódios dolorosos, podendo ser fundamental para o con-

trole da doença e a adesão ao tratamento.
No tratamento fisioterápico, outros objetivos específicos são adicionados,
todos visando, em especial, à capacidade funcional dos pacientes, por meio
de: redução da dor, manutenção ou aumento da amplitude de movimento e
da força muscular, promoção da estabilidade articular e redução da sobrecarga
biomecânica sobre as articulações, aumento da resistência por meio do condi-
cionamento cardiorrespiratório, promoção da independência para as ativida-
des da vida diária, melhora da eficiência e da segurança na marcha, orientação
e educação do paciente e de seus familiares para o autotratamento.
Assim como no tratamento da OA em fase associada à sinovite reacional,
o tratamento para a AR em fase aguda consiste num período de repouso, que
não deve ser excessivamente prolongado, e na orientação para prevenção de
deformidades. O repouso absoluto no leito raramente é indicado, salvo em
casos de inflamação severa incontrolada. Como mantenedora de energia, para
muitas pessoas, um período de repouso de até duas horas durante o dia é im-
portante para eliminar a fadiga corporal generalizada e proteger as articula-
ções envolvidas.
Os splints podem ser aplicados durante o repouso nas articulações envol-
vidas para prevenir movimentos excessivos e reduzir o estresse mecânico. Mu-
letas, bengalas ou andadores podem ser utilizados para reduzir o estresse da
descarga de peso e aumentar o equilíbrio. Adaptações podem ser necessárias,
por exemplo, muletas com plataformas, devido ao envolvimento do membro
inferior.
Visto que o processo inflamatório resulta na destruição articular progres-
siva, o controle inflamatório deve ser o primeiro procedimento, associado ao
repouso, às órteses e ao gelo, que também podem ser usados durante a fase
aguda.
O uso dos salicilatos aplicados por meio de iontoforese, técnica de introdu-
ção de íons na pele por ação de corrente elétrica contínua, pode ser uma impor-
tante alternativa de tratamento fisioterápico, especialmente na fase inflamatória.
Uma esponja umedecida em solução elaborada pela dissolução de um compri-
mido de ácido salicílico em água, de preferência destilada, deve ser colocada
abaixo do eletrodo negativo salicilato e posicionada sobre a articulação acome-
tida. Um período máximo de vinte minutos de estimulação galvânica, com in-
tensidade proporcional a 0,5 mA por centímetro quadrado de área do eletrodo,
e os demais cuidados relativos à estimulação por correntes polarizadas, devem
ser suficientes para produzir um efeito analgésico e antiinflamatório.
Um equilíbrio deve ser mantido entre o repouso e a atividade. Exercícios
para prevenir contraturas, melhorar força e flexibilidade e aumentar o con-
dicionamento aeróbico são componentes importantes para o programa de
reabilitação.
Protocolos baseados em exercícios dinâmicos de alta ou baixa intensida-
de, regulados por suas carga e pelos números de repetições, mostram efeitos
benéficos na habilidade funcional, na força e na flexibilidade muscular e no
condicionamento físico. Os principais efeitos benéficos relatados são diminui-
297
ção da dor e da rigidez matinal. Também não foram observados efeitos nega-
tivos como aumento na dor ou edema, geralmente relacionados com exercícios
extenuantes, mesmo em protocolos de alta intensidade e em pacientes classifi-
cados pela incapacidade como grupos I e II em períodos não-agudos. Esses
protocolos, em geral, são aplicados de duas a três vezes por semana, durante
períodos de quatro semanas a doze meses, com duração de trinta minutos a
uma hora. Estudo de follow-up de seis meses a um ano mostram que o efeito
reabilitador desses protocolos induzem benefícios a longo prazo. No entanto,
sem desmerecer as melhoras anteriormente relatadas, os achados radiográfi-
cos e as variáveis sangüíneas são inconclusivos para dar suporte à prática de
protocolos de exercícios dinâmicos.
Embora exista carência de estudos bem controlados, a balneoterapia mos-
tra resultados positivos na redução da dor e no aumento da flexibilidade arti-
cular. Esse recurso terapêutico, que associa os benefícios da hidroterapia ao
potencial medicinal de algumas fontes de água mineral, não pode ser despre-
zado em um país com tantas estâncias hidrominerais reconhecidas por suas
características terapêuticas para diferentes condições crônicas.
A hidroterapia em sua modalidade de corrida em piscina profunda, ou o
aqua-jogging, tem resultados positivos no tratamento da artrite reumática para
o treinamento de resistência e de potência muscular. Essa modalidade também
é benéfica para o tratamento das patologias cardiorrespiratórias e para as in-
tervenções pré e pós-operatórias de diferentes patologias musculoesqueléticas.
Em estudos sobre as variáveis de freqüências cardíacas e VO2, nenhuma dife-
rença significativa foi encontrada quando comparados os resultados de um
grupo de indivíduos que realizava bicicleta ergométrica, em teste máximo
gradativo, e o grupo que praticava aqua-jogging com aparelho flutuador.
Comparando os exercícios de hidroterapia, a imersão em água quente e
os exercícios no solo combinados com técnicas de relaxamento, em um pro-
grama com freqüência de duas sessões semanais de trinta minutos e duração
total de quatro semanas, todos os pacientes apresentaram melhora nos aspec-
tos físico e emocional que se manteve no período de follow-up de seis meses.
Todos os grupos são beneficiados pelos protocolos, porém o grupo que reali-
zou a hidroterapia apresentou aumento da amplitude de movimento na arti-
culação do joelho, diminuição da sensibilidade articular e a manutenção dos
resultados por um período mais prolongado após o sexto mês.
A técnica de oscilação articular aplicada às vértebras T12 e L4 por doze
minutos demonstrou ser capaz de aumentar o limiar de dor nos músculos pa-
ravertebrais e nas articulações do joelho e do tornozelo de pacientes com ar-
trite reumatóide. No entanto, a aplicação dessa técnica e a manipulação ou
mobilização articular devem ser restritas aos pacientes que não apresentam si-
nais de instabilidade das articulações da coluna vertebral, uma vez que são co-
muns a subluxação atlanto-occipital e a subluxação atlanto-axial, ocorrendo
em um ou mais níveis, além de erosões nos corpos vertebrais com redução do
espaço discal.
Uma tendência ainda pouco difundida no Brasil é a formação de grupos
de autotratamento. Esses grupos têm por função promover a saúde e auxiliar
298
na compreensão da AR, ensinando aspectos a respeito da dor crônica e tor-

nando o paciente mais ativo no autotratamento. Além disso, paciente, familia-
res e amigos podem participar dos programas de autotratamento, a fim de
aprender sobre a AR e como ela afeta a vida do portador.
De forma geral, os programas de autotratamento oferecem informações
sobre quais exercícios o paciente de AR pode realizar em seu domicílio, técni-
cas para o controle da dor, orientações sobre alimentação saudável e sobre
prevenção contra a fadiga excessiva, esclarecimentos a respeito do funciona-
mento das articulações e da forma como elas devem ser protegidas, além de
informações sobre a medicação utilizada para o controle da doença. Em suma,
trata-se de uma atenção multidisciplinar que pretende criar um senso crítico
no paciente sobre os diferentes aspectos da AR. Os efeitos positivos do auto-
tratamento em portadores de AR já foram documentados na literatura e seu
sucesso foi constatado sempre que os portadores combinavam três ou mais
técnicas aprendidas no programa. Contudo, uma grande resistência aos exer-
cícios e às técnicas de proteção articular são relatadas, cabendo ao fisiotera-
peuta participar mais ativamente na conscientização desses pacientes.
A cirurgia pode ser indicada nos casos em que o cuidado conservador é
insuficiente com relação ao controle de dor e ao nível de função, ou quando a
progressão da destruição articular é incontrolável. A sinovectomia para redu-
ção da dor e do dano articular é uma operação primária para a articulação do
punho. As substituições articulares totais são realizadas no ombro, no joelho e
no quadril.
A história natural da AR varia de maneira considerável. Cerca de metade
dos acometidos está apenas levemente incapacitada funcionalmente e a outra
metade sofre da doença articular incapacitante progressiva. Assim, se tratada
de forma adequada, apresenta um curso favorável, e menos de 15% dos pacien-
tes terão um curso deformante e incapacitante. No entanto, o óbito por com-
plicações associadas com a AR durante seu tratamento não é raro. Essas compli-
cações incluem a subluxação da coluna cervical alta com compressão de centros
vitais do tronco cerebral, as infecções gastrintestinais hemorrágicas, e a perfu-
ração e as patologias do coração e dos pulmões.
Implicações para a fisioterapia

O fisioterapeuta está sempre envolvido no tratamento de pacientes com
dor articular. A maioria deles sofre de dor secundária à osteoartrose degenerativa
e não à doença articular característica da AR, porém, é preciso ter muita cautela
com os sinais e os sintomas desta última. Uma atenção rápida e um tratamento
agressivo são necessários para minimizar a destruição articular. A dor articular
associada às queixas sistêmicas, assim como poliartrites de início insidioso, de-
vem ser acompanhadas por outros especialistas além do fisioterapeuta.
As instabilidades em qualquer uma das articulações, particularmente no
segmento atlanto-occipital, requerem cuidados especiais por parte do fisiote-
rapeuta. A articulação instável pode apresentar marcada redução na amplitude
de movimento, acompanhada por sensações de tensão ou redução da mobili-
299
dade na região do ombro ou do pescoço. Uma história de períodos com perda

significante de amplitude de movimento alternando com amplitudes completas
sugere hipermobilidade articular. A restauração da mobilidade é um objetivo
importante, mas é necessário escolher a técnica que seja mais delicada, como
a aplicação de tração leve enquanto se alonga a musculatura cervical.
Os problemas extra-articulares podem afetar o programa de reabilitação.
Por exemplo, se a fadiga está presente, o fisioterapeuta deve permitir períodos
de repouso durante a sessão de tratamento. Durante os períodos em que os
sintomas estão exacerbados, existe uma linha tênue entre a atividade máxima
e o esforço exagerado para o paciente. Também podem existir períodos nos
quais os exercícios ativos devem ser evitados, mas o alongamento passivo per-
manece importante para prevenir as contraturas. A hidroterapia pode ser be-
néfica para o condicionamento, o fortalecimento e a flexibilidade, enquanto o
estresse mecânico permanece reduzido nas articulações imersas.
Osteoporose
A osteoporose é uma doença que leva ao enfraquecimento dos ossos, tor-
nando-os vulneráveis aos pequenos traumas. A osteoporose é assintomática,
lenta e progressiva. Seu caráter silencioso faz com que, usualmente, não seja
diagnosticada até que ocorram as fraturas, principalmente nos ossos do pu-
nho, do quadril e da coluna vertebral.
Nas últimas duas décadas, a osteoporose foi amplamente reconhecida
como um importante problema de saúde pública. É a doença ósseo-metabólica
mais comum, afetando pelo menos 30% de todas as mulheres na pós-meno-
pausa. Baseando-se em estudos internacionais, verificou-se que no ano de 2000,
aproximadamente quinze milhões de brasileiros apresentavam essa doença, o
que ilustra a importância de se conhecer mais sobre a prevenção, o diagnóstico
precoce e os fatores de risco associados à osteoporose.
A diminuição da massa óssea decorrente da osteoporose é a principal res-
ponsável pela alta incidência de fraturas nas mulheres na pós-menopausa e
nos idosos de ambos os sexos. Nos EUA, ocorrem anualmente cerca de 500 mil
fraturas vertebrais e 250 mil fraturas de colo de fêmur devido à osteoporose.
As fraturas femorais são as mais graves, fatais em 12 a 20% dos casos, necessi-
tando de tratamento a longo prazo em metade daqueles que sobrevivem, com
custos estimados em US$ 7 a 10 bilhões anuais. Nesse sentido, muitos esforços
têm sido concentrados para se evitar ou diminuir esse ônus para o paciente e
para a sociedade; o resultado dessa mobilização da comunidade científica levou
a uma melhor compreensão da fisiopatologia da osteoporose, assim como
progressos significativos nas formas de diagnósticos precoces e de tratamentos
da doença.
Até o momento, a melhor forma de se evitar as complicações resultantes
da osteoporose é o diagnóstico precoce da perda de massa óssea. Vários estu-
dos mostram que quanto mais cedo essa perda for identificada e tratada, me-
300
lhores serão os resultados a longo prazo, em termos de parada do processo ou

de ganho substancial de massa óssea. Nem todas as mulheres na pós-meno-
pausa apresentam diminuição acentuada da massa óssea. Estima-se que, em
cerca de um terço de todas as mulheres na pós-menopausa, a diminuição da
massa óssea atinja rapidamente os níveis do limiar de fratura. Ocorre que, de-
vido à sua natureza insidiosa, à falta de sintomatologia clínica antes de ocorrer
fraturas e à ausência de marcadores clínicos e laboratoriais específicos, o diag-
nóstico dessa doença é quase impossível sem o auxílio das técnicas desenvol-
vidas nas últimas duas décadas. O desafio do médico é, portanto, identificar
precocemente as mulheres pertencentes a esse grupo de alto risco.
A prevenção é a melhor forma de se evitar a instalação e as complicações
da osteoporose, e inclui:
• a identificação de fatores de risco que levam ao desenvolvimento dessa

doença;
• o diagnóstico precoce do enfraquecimento dos ossos, medindo-se a
densidade óssea.
A densitometria óssea revolucionou, nos últimos vinte anos, a investiga-

ção diagnóstica da massa óssea. Trata-se de um método sensível e preciso. O
baixo erro de precisão aliado à alta sensibilidade fazem com que a densitome-
tria seja útil tanto no diagnóstico como no acompanhamento da evolução do
paciente com osteoporose. Outros métodos também foram desenvolvidos ou
aperfeiçoados, entretanto, a densitometria desponta mundialmente com posi-
ção de destaque. Seu emprego permite o diagnóstico precoce da diminuição
da massa óssea e a estimativa do risco de fratura, ambos de forma não-invasi-
va, rápida e a um baixo custo.
A estrutura e a função dos ossos

Os ossos protegem os órgãos, sustentam e estruturam o corpo, ajudam
no movimento servindo de alavanca para o sistema muscular e servem de de-
pósito de cálcio e sais minerais do organismo.
Os ossos são compostos de duas camadas macroscópicas: a camada mais
externa e mais dura é chamada de osso cortical, enquanto a camada interna,
mais esponjosa, é chamada de osso trabecular. O osso trabecular é o tipo mais
vulnerável à osteoporose.
A estrutura óssea é dinâmica: o osso novo está continuamente substituin-
do o osso velho a uma taxa de aproximadamente 10% ao ano. O osso é cons-
tituído de células chamadas de osteócitos. Essas células permanecem circun-
dadas por material mineral duro, um cristal de hidroxiapatita, composto de
cálcio e fósforo. Nutrientes e minerais são constantemente liberados para os
ossos através dos vasos sangüíneos. Quando o osso velho é destruído pelas cé-
lulas chamadas osteoclastos, pequenos buracos se formam. Esses buracos são
reparados por osteoblastos, células construtoras de osso novo. O cálcio e ou-
tros minerais endurecem os ossos, aumentando a sua densidade. O processo
301
contínuo de destruição de osso velho e construção de osso novo é chamado

de remodelação óssea. No osso normal há um equilíbrio entre a ação dos osteo-
clastos e dos osteoblastos.
Ao longo da vida o ser humano tem sua massa óssea aumentada até atingir
um pico máximo (por volta de 35 anos na mulher e 39 anos no homem), a par-
tir de então, devido a diversos fatores, a ação das células destruidoras acentua-
se com relação às construtoras, levando o osso a perder cálcio e massa óssea.
Osteoporose é a perda acentuada de cálcio e massa óssea resultando em um
osso fraco e poroso, suscetível à fratura (osteoporose natural ou primária). Existe
também a osteoporose secundária decorrente de outras patologias de base.
Quando muita massa óssea é perdida, os ossos tornam-se frágeis e po-
dem se fraturar facilmente. Ossos sadios são caracterizados por osso trabecular
esponjoso que é constituído por milhares de traves interconectadas fortemen-
te entre si (Fig. 8.8a). Na osteoporose, o osso cortical se afina gradualmente e
os buracos do osso trabecular se tornam cada vez maiores e irregulares (Fig.
8.8b). Quando a estrutura interna do osso estiver comprometida, o trauma-
tismo de uma pequena queda ou mesmo o peso normal do corpo pode causar
fraturas (Fig. 8.8c). Na coluna vertebral, as fraturas por compressão podem
resultar em dores nas costas, diminuição da estatura e corcunda.
a) Trabéculas ósseas normais. b) Trabéculas

ósseas aumentadas. c) Microfraturas por
FIGURA 8.8
fragilidade das trabéculas do osso esponjoso
a b c
302
Fatores de risco
A osteoporose depende de fatores genéticos, biológicos e ambientais e de
alguns hábitos que aumentam a chance de desenvolver a doença. Portanto,
trata-se de uma doença complexa cujas causas não são totalmente conhecidas.
Sabe-se que algumas pessoas estão mais propensas a desenvolver essa doença,
como:
• as mulheres;
• as idosas;
• as de pequeno porte;
• as brancas ou as asiáticas;
• aquelas com histórico familiar da doença.
Alguns fatores de risco contribuem para o aparecimento da doença,

são eles:
• o alcoolismo, pois afeta o fígado dificultando a conversão de vitamina

D em agente de absorção de cálcio;
• a vida sedentária, acarretando a formação de ossos e musculatura frágeis;
• a poluição, que diminui absorção de cálcio;
• a água sem flúor, já que o flúor auxilia a fixação de cálcio. As pessoas
que fazem uso de água sem flúor estão privadas desse recurso;
• o estresse, que aumenta a liberação de substâncias químicas (cortisona)
causadora de osteoporose.
Entretanto, a despeito desses fatores de risco herdados, pode-se tomar

certas precauções:
• No período da infância e da adolescência, assim como na idade de en-

trada na puberdade, assegurar um desenvolvimento normal do esque-
leto, garantindo ingestão normal de cálcio e vitamina D (por exposição
ao sol ou dieta), acompanhando o ganho de peso e estatura. O objetivo
é fazer a criança e o adolescente alcançarem o mais alto pico de massa
óssea possível.
• Na idade adulta, depois que o pico de massa óssea já foi atingido, e por
toda a vida, devemos manter nossos ossos saudáveis pela prática de es-
portes, pela manutenção da vitamina D (por exposição ao sol ou dieta),
pela ingestão de níveis adequados de cálcio e evitando o fumo e o con-
sumo excessivo de álcool. O uso prolongado de corticosteróides para
asma ou artrite, assim como hormônios tireoideanos ou anticonvulsi-
vantes, também são fatores de risco importantes.
As mulheres têm um risco quatro vezes maior de desenvolver osteoporose

que os homens, basicamente em função da diminuição de hormônios sexuais
femininos após a menopausa. Os homens também podem desenvolver osteo-
303
porose, embora com menos freqüência, em decorrência dos distúrbios hor-

monais ou do uso de alguns medicamentos.
Dieta rica em cálcio
Uma dieta contendo quantidades suficientes de cálcio é um pré-requisito

chave no tratamento e na prevenção da osteoporose. O organismo não absor-
ve todo o cálcio ingerido (apenas 30% é absorvido), logo sua ingestão deve ser
planejada. Exemplos de alimentos ricos em cálcio: leite e seus derivados, de
preferência com baixo teor de gordura; vegetais como brócolis, couve e outras
folhas verdes; salmão, sardinha enlatada (com espinha); tofu. Caso não seja
possível manter uma dieta que supra as necessidades diárias de cálcio (a mu-
lher na menopausa precisa de 1 a 2 gramas de cálcio por dia), uma suplemen-
tação deve ser discutida com o médico, por exemplo, o carbonato de cálcio ou
o citrato de cálcio.
Para que o cálcio seja adequadamente absorvido, nosso organismo necessita
de quantidades suficientes de vitamina D. As principais fontes alimentícias dessa
vitamina são: leite e produtos lácteos enriquecidos com vitamina D; óleo de fí-
gado de peixes diversos (por exemplo, bacalhau), sardinha, arenque, salmão e
atum. Breves exposições diárias ao sol contribuem para a síntese de vitamina D.
Ingestão de cálcio
A deficiência de cálcio nos Estados Unidos atinge 58% da população. Ne-

nhum grupo pesquisado de mulheres em qualquer faixa etária atinge o patamar
do RDA, sendo que a média diária de ingestão de cálcio é de 501 mg. Enquanto
a dose diária recomendada de cálcio para um adulto é de aproximadamente
1.000 mg, estima-se uma ingestão média de 743 mg por dia nos Estados Uni-
dos, sendo que entre as mulheres dentro da faixa etária dos 35 aos 50 anos a
ingestão de cálcio é em média 530 mg por dia. Durante a gravidez e a lactação,
as necessidades diárias de cálcio são acrescidas de 400 mg, sendo necessário
um total de 1.200 a 1.400 mg por dia, o que freqüentemente precipita quadros
de deficiência importantes.
Exercícios
Exercícios com suporte de peso (mesmo o peso corporal) tais como ca-
minhadas, exercícios aeróbicos, tênis e jogging são essenciais para o paciente
com osteoporose. Sempre se deve consultar um especialista para um progra-
ma de exercícios adequados.
Terapia de reposição hormonal
Seguindo sempre a orientação médica, mulheres após a menopausa podem

tomar estrógenos e progesterona (ou somente estrógenos para mulheres sem o
útero) com a finalidade de parar rapidamente a perda de massa óssea, aliviar al-
304
guns dos sintomas associados à menopausa, beneficiar o coração por aumentar

o “bom colesterol” (HDL) e diminuir o “mau colesterol” (LDL). Admite-se que
os estrógenos podem aumentar ligeiramente a probabilidade do câncer de
mama e útero, por isso paciente e médico determinarão a melhor alternativa
em cada caso.
Sintomas relacionados com a osteoporose

A osteoporose é uma doença silenciosa e progressiva, tendo como pri-
meiro sinal, em geral, a ocorrência de fraturas, quando a doença já está insta-
lada. As primeiras fraturas ocorrem de modo espontâneo nas vértebras, sem
necessidade de uma ação traumática. O peso do tronco é suficiente para que
os corpos vertebrais “desabem” progressivamente, resultando em deformidade
dos mesmos, o que vai conferir à coluna vertebral a curvatura característica
que tantas pessoas idosas apresentam. A estatura dessas pessoas vai sendo re-
duzida, podendo chegar a dez ou mais centímetros de perda. As fraturas mais
comuns ocorrem no fêmur, no punho e no úmero (ossos com grande porcen-
tagem de osso esponjoso). As dores, principalmente as na coluna, surgem de-
pois da ocorrência das fraturas vertebrais, causando pinçamento dos nervos e
acarretando dores no peito, nos braços e nas pernas.
Em caso de fraturas, recomenda-se acompanhamento médico objetivando
as boas condições de saúde, pois algumas doenças como pressão alta, labirintite,
distúrbios visuais podem causar perda de equilíbrio, levando a pessoa a sofrer
quedas. Além disso, algumas medidas práticas podem ser tomadas, tais como:
• retirar tapetes soltos da casa;

• usar corrimão ao subir ou descer escadas;
• manter claridade no trajeto do quarto para o banheiro;
• habituar-se a manter um copo d’água na mesa de cabeceira;
• usar tapete antiderrapante no banheiro;
• usar sapato de salto baixo;
• evitar curvar-se ou carregar peso;
• após longo período deitado, primeiro sentar e levantar apenas quando
sentir-se firme para andar;
• retirar móveis baixos nas áreas de circulação, bem como objetos que
possam provocar tropeços;
• evitar cadeiras baixas para sentar e não usar cama alta.
Diagnóstico da osteoporose
Seguindo as normas da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1994), o
diagnóstico da osteoporose é feito por meio da densitometria óssea. Esse é um
teste simples e não-invasivo da medida da densidade óssea. Os locais do es-
queleto mais importantes para o exame são: o colo do fêmur, a coluna vertebral
baixa (região lombar) e os ossos do punho, já que exatamente nesses locais
ocorrem as fraturas com mais freqüência. A densidade óssea obtida é então
305
comparada com valores encontrados em pessoas jovens normais, para verifi-

car se esse valor está abaixo do normal. Quanto mais baixa a densidade óssea,
maior será o risco de fratura decorrente da osteoporose. O médico pode reco-
mendar, como medida preventiva ou diagnóstica, o estudo da densidade óssea
por meio da densitometria se o paciente:
• for mulher e estiver próxima da menopausa;

• apresentar mais de um fator de risco;
• estiver decidindo se vai fazer uso de estrógenos após a menopausa;
• estiver tomando corticosteróides (por exemplo, predinisona) para
doenças como asma, artrite, lúpus;
• sofre de hiperparatireoidismo primário;
• sofreu fratura recentemente e há suspeitas de osteoporose;
• estiver monitorando a eficácia do tratamento para osteoporose.
Prevenção
A preocupação com a osteoporose deve anteceder a vida adulta, pois os
hábitos de vida, a alimentação, a prática de exercícios físicos durante a infância e
a adolescência influirão diretamente na quantidade de massa óssea adulta. A
prevenção da osteoporose muitas vezes significa mudança nos hábitos de vida
da pessoa o que dificulta sua realização, porém considerando-se a gravidade
da doença e a incapacidade que pode levar o indivíduo na terceira idade, todo
esforço deve ser empregado nesse sentido. É recomendado um programa de
prevenção ao fumo e ao álcool, a prática de exercícios físicos, a ingestão de dieta
rica em cálcio, vitamina D e flúor. É também importante a avaliação periódica
das condições ósseas pela densitometria óssea, que é um exame indolor e per-
mite diagnóstico precoce da osteoporose, bem como acompanhamento do
tratamento realizado. A prevenção deve ser mais intensa para mulheres no
período de dez anos após a menopausa.
Implicações da osteoporose no tratamento fisioterápico

Com o avançar da idade, inúmeras funções do cotidiano podem deixar
de ser realizadas de forma independente. As limitações podem decorrer de
doenças adquiridas durante a vida, mas em geral, são conseqüência de um
longo período de desuso provocado por muitos preconceitos que limitam a
atuação do indivíduo na medida que envelhecemos. Esse imobilismo, portan-
to, pode ser um importante agente de disfunção. Muito do que se atribui ao
envelhecimento natural ou às suas patologias pode ser dependente, em essên-
cia, da imobilidade a que o próprio ser humano se condenou durante esse
longo e importante período de vida.
Estudos epidemiológicos demonstram que, mesmo entre os jovens, a práti-
ca regular de alguma atividade física é hábito apenas para cerca de 20% da po-
pulação. Entre idosos, somente 5% se dedicam a alguma atividade motora. Para
muitos países desenvolvidos, esse fato já vem sendo encarado como um grave
306
problema de saúde pública, exigindo importantes estratégias de incentivo à prá-

tica de exercícios pela população. Está cada vez mais claro para todos que a ativi-
dade física se relaciona diretamente com a saúde em qualquer período da vida.
No entanto, todo cuidado deve ser tomado para evitar que algo utilizado
para promover saúde se transforme em um fator de risco. Se isso é válido para
a alimentação e para os medicamentos, será mais ainda para a atividade física.
Como regra geral, podemos afirmar que quanto mais intenso for o programa
de treinamento ou mais complicado o estado de saúde, maior a necessidade
de supervisão profissional.
Com isso podemos entender que uma pessoa saudável, em qualquer idade,
pode andar no plano ou fazer exercícios leves (ioga, tai-chi) sem uma avaliação
específica para essas atividades. Por outro lado, quando existe uma ou mais
doenças (diabetes, hipertensão, cardiopatia, enfisema, osteoporose, artrose)
ou quando o exercício é intenso (jogos, aclives, competições) torna-se neces-
sária não apenas a prévia avaliação do estado de saúde como também a super-
visão profissional durante a realização das atividades. Assim, o excesso pode
ser tão prejudicial quanto a falta de atividade física.
Hoje sabemos que não apenas as atividades esportivas são benéficas para a
saúde; muitas das atividades cotidianas podem ser utilizadas como exercício,
por exemplo, a locomoção até o trabalho ou até o supermercado, evitando o uso
do automóvel. Levar o cachorro para um passeio, conversar caminhando, cuidar
do jardim são oportunidades que não podem ser perdidas. Outras atividades,
como dançar, jogar sinuca ou golfe, podem ser preferidas para atividades sociais
em substituição à televisão, aos jogos de cartas ou aos restaurantes. Em resumo,
tudo é válido desde que seja realizado com prazer e com o devido cuidado.
Como vimos, o prazer de fazer alguma atividade é fundamental, em espe-
cial nos pacientes idosos. Uma vez escolhida, verifique se há necessidade de
supervisão prévia e durante a realização da atividade. Alguns cuidados adicio-
nais, porém, podem e devem ser levados em conta independente das situações:
• Os calçados devem ser macios, leves e com sola antiderrapante. Uma

queda pode trazer sérias conseqüências. Incentive seu paciente a não se
acanhar em usar tênis, mesmo que ele nunca tenha usado antes.
• Roupas leves e que permitem boa ventilação são próprias para o clima
quente. No frio, recomende abrigos confortáveis, que não limitem os
movimentos.
• O piso deve ser regular e um pouco áspero para evitar tropeços ou escor-
regões. Quando for incluído exercício de solo, utilize toalha ou colchonete.
• A iluminação deve ser suficiente para o paciente perceber o piso, o ins-
trutor e os companheiros.
• A ventilação deve ser adequada para manter o ambiente agradável. Evi-
te o contraste abrupto de temperaturas.
• A descontração é fundamental para que todos os movimentos possam
ser realizados no limite das possibilidades físicas do seu paciente, sem
que haja uma censura. O movimento pode e deve ser utilizado não ape-
nas para a locomoção, mas também como forma de prazer.
307
As implicações da osteoporose são variadas e significantes. Considerando

a prevalência da chamada osteoporose primária, bem como a prevalência de
doenças com as quais a osteoporose pode estar associada, os fisioterapeutas
freqüentemente se deparam com essa doença.
Como mencionado anteriormente, o exercício apresenta papel funda-
mental na manutenção e na possibilidade de aumentar o pico de massa óssea
e, teoricamente, deve ser iniciado precocemente na vida de um indivíduo a
fim de minimizar as chances de aparecimento da osteoporose. O nível de
exercício deve ser mantido já que os benefícios são perdidos com a desconti-
nuidade do programa. Para minimizar os riscos do desenvolvimento de lesões
musculoesqueléticas por traumas repetitivos, a educação objetivando o uso
apropriado do equipamento de exercício e a observação dos sinais de alerta às
lesões por overuse são essenciais. Exercitar seus pacientes excessivamente tem
efeito deletério.
O terapeuta deve ter um papel na prevenção de complicações mais sérias
associadas à osteoporose, em geral, as fraturas. O programa de reabilitação des-
tinado a aumentar a flexibilidade, o equilíbrio e o fortalecimento deve ajudar
a prevenir quedas. Escolher a órtese mais adequada para o auxílio da marcha
ensinando seu paciente a usá-la e também os cuidados apropriados para evitar
lesões é papel do fisioterapeuta. Educar o paciente e a família com respeito aos
riscos ambulatoriais e domiciliares, tais como escadas sem corrimão e sapatos
de salto, também é muito importante.
Em pacientes com osteoporose, ou com alto risco de desenvolver a doença,
cuidados devem ser tomados com certas avaliações e técnicas de tratamento.
Por exemplo, a utilização da técnica de pressão anterior vertebral usada na
manipulação vertebral, é realizada com o paciente em pronação, aplicando-se
uma pressão póstero-anterior sobre o toráx. Essa manobra pode atingir níveis
elevados de estresse e aumentar o risco de uma fratura de costela. Assim, é
importante que o terapeuta esteja atento às alterações ou à substituição de
técnicas para atender esses pacientes.
Os terapeutas ainda devem estar atentos aos sinais e aos sintomas associa-
dos com a osteporose para poder encaminhar seu paciente a um médico espe-
cialista. Assim, é importante coletar informação a respeito da mobilidade e da
disfunção articular para que sejam tratadas a fim de aumentar as habilidades
funcionais do paciente.
Como em outras doenças metabólicas ósseas, o retardo da reparação e a
pobre retenção das fixações internas após a fratura podem ocorrer em pacientes
com osteoporose. As intervenções medicamentosas para prevenção ou trata-
mento da osteoporose também têm implicações para o terapeuta. Os efeitos
secundários à medicação podem ocorrer em qualquer momento e devem ser
informados ao médico responsável. Por exemplo, a administração de estrógenos
está associada a aparecimento de êmbolos sangüíneos, acidente vascular cere-
bral, aumento da pressão arterial, súbitas alterações de coordenação, visão,
respiração entre outros. Entretanto, a terapia de reposição hormonal pode ser
importante para o tratamento da perda da massa óssea.
308
Patologias reumatológicas do
tecido muscular
O tecido muscular é um grande reservatório de proteínas e representa,
em média, 45% do peso corporal, de forma que não se pode ignorar a contri-
buição desse tecido e a manutenção do funcionamento fisiológico do corpo
humano. As miopatias são comuns nos idosos e causam conseqüências de im-
pacto negativo, sendo seus sintomas sobrepostos ao declínio da função natural,
relacionada com o envelhecimento. Esse tópico apresentará as miopatias mais
comuns nos idosos indicando as possibilidades terapêuticas adequadas a esses
pacientes.
Sarcopenia
A sarcopenia nos idosos está associada com mudanças intrínsecas do te-
cido muscular caracterizadas por perda da massa muscular, da força e da qua-
lidade de contração em esforço máximo. Essas alterações são causadas pela
perda das proteínas musculares, pelas mudanças na proporção de tipos de fi-
bras musculares, pela inervação, pela resistência à fadiga e pelo metabolismo
para obtenção de energia.
O pico de força da contração isométrica voluntária máxima ocorre em
torno da segunda década e está relacionado com maior área de secção trans-
versa das fibras e maior proporção de fibras musculares do tipo II, de contra-
ção rápida, oxidativas glicolíticas (IIa) e glicolíticas (IIb), além dessas fibras
serem em média 15 a 20% mais espessas que as fibras do tipo I, de contração
lenta e oxidativas. No entanto, quando os indivíduos atingem cerca de 65
anos, um terço da força de contração isométrica é perdido e um maior declí-
nio é esperado nas décadas subseqüentes.
A perda de massa muscular ocorre mais nas extremidades que no tronco,
sendo mais pronunciada no membro inferior que no superior. Essa redução é
conseqüência da mudança no número absoluto de fibras e de seus diâmetros,
sendo que aos 70 anos, fibras do tipo II terão diâmetro igual ao do tipo I. Ma-
croscopicamente, essa perda reflete-se na diminuição da área de secção trans-
versal, que pode ser detectada por análise histológica. A potência muscular,
medida do trabalho muscular em um determinado tempo, diminui com o en-
velhecimento ainda mais rapidamente que a força muscular.
Com a diminuição da força e da potência muscular, declina também a
habilidade de desenvolvimento de torques rápidos nas articulações, necessária
para atividades rápidas que necessitam de força moderada, tais como recupe-
rar o equilíbrio.
No entanto, nem todas as pessoas idosas desenvolvem um declínio funcio-
nal, a despeito das mudanças intrínsecas descritas acima. Apenas quando o
nível de sarcopenia ultrapassa o limite arbritário e individual do que se pode
chamar de “reserva funcional”, essa alteração natural do envelhecimento é
309
considerada uma miopatia. Quando o limiar é ultrapassado e a fraqueza mus-

cular e suas conseqüências físicas e funcionais se instalam, desenvolve-se uma
progressiva perda da independência, inabilidade para as atividades da vida diá-
ria (AVDs) básicas e instrumentais, maior risco de quedas e fraturas, levando
a um ciclo vicioso que se perpetua pela diminuição da exposição às situações
que exigem a função normal da musculatura, criando maior fraqueza muscular.
Miopatias inflamatórias idiopáticas

Entre as miopatias comuns ao paciente idoso, as inflamatórias idiopáticas,
como a dermatomiosite e a polimiosite, ocasionam fraqueza muscular pro-
gressiva, usualmente simétrica e proximal. Essas patologias representam uma
entidade inflamatória muscular pertencente à família das doenças difusas do
tecido conjuntivo. Quando o comprometimento se restringe ao sistema mus-
cular é conhecida como polimiosite. Se associada a rash cutâneo característico
define a chamada dermatomiosite. Microscopicamente, observa-se elevado nú-
mero de enzimas musculares no soro, sinais de degeneração e regeneração de
fibras musculares, células inflamatórias em torno de vasos e do próprio tecido
muscular. As manifestações extramusculares, comuns a essas duas patologias,
são a disfagia, a poliartralgia, a poliartrite e o envolvimento cardiopulmonar.
Poucos estudos se referem a manifestações clínicas, resposta a tratamentos
e prognóstico de pacientes adultos e idosos com dermatomiosite e polimiosite.
No entanto, a freqüência de desenvolvimento de tumores malignos em pacien-
tes com dermatomiosite e polimiosite aumenta com a idade, sendo que nos ido-
sos o acometimento chega a 49%, enquanto nos adultos jovens é de apenas 9%.
Polimialgia reumática
Devido ao aumento da longevidade, a polimialgia reumática torna-se mais
incidente, mas ainda há poucos estudos controlados sobre métodos de trata-
mento fisioterápico disponíveis na literatura. Essa doença caracteriza-se pela
presença de dor musculoesquelética nas cinturas pélvica e escapular. É igual-
mente incidente em ambos os sexos e, em especial, nos indivíduos com mais de
55 anos e nas populações de regiões de clima temperado. Apresenta-se repenti-
namente por meio de uma rigidez matinal proeminente. Os exames laboratori-
ais revelam elevação da hemossedimentação sangüínea, caracterizando quadros
inflamatórios. Essa característica também é confirmada pela resposta terapêuti-
ca satisfatória a pequenas doses de corticosteróides.
Cerca de 30% dos pacientes com quadro de polimialgia reumática po-
dem apresentar, em conjunto, algum tipo de vasculite específica de artérias
que retardam o diagnóstico clínico prejudicando a evolução do paciente com,
por exemplo, o aparecimento de cegueira e de sintomas cerebrais isquêmicos
ou hemorrágicos.
Uma atenção especial deve ser dada às queixas de dor, ao espasmo e à in-
capacidade relatados pelos pacientes, porém, pobremente descritos na prática
clínica, uma vez que se tratam de sintomas subjetivos. É importante lembrar
310
que os questionários de dor multidimensionais, as comparações entre as am-

plitudes ativa e passiva, e os testes funcionais podem compor a avaliação fisio-
terápica permitindo a avaliação e o acompanhamento da evolução da doença
e da efetividade do tratamento. Outro aspecto relevante na avaliação desses
pacientes é a adequada identificação dos agentes causais pesquisando-se hábi-
tos posturais, profissionais e de lazer, e o desempenho das atividades da vida
diária e da vida prática que podem estar contribuindo para o desencadea-
mento, o agravamento ou a manutenção do quadro.
Implicações para o tratamento fisioterápico

das patologias reumáticas do tecido muscular
O envelhecimento produz uma gradual deficiência dos diferentes aspec-
tos fisiológicos do corpo humano. Devido à associação entre o processo de
envelhecimento e a deterioração dos sistemas biológicos, um estilo de vida
pobre em atividades físicas cria condições ainda mais favoráveis à diminuição
da independência e ao aumento da morbidade e da mortalidade. Um grande
número de evidências sugere que o envolvimento em atividades físicas regulares
pode prover aos pacientes idosos benefícios que vão além do bem-estar físico
e funcional, especialmente para aqueles com diminuição severa das atividades
da vida diária e dor exacerbada.
Os exercícios físicos podem melhorar a condição muscular, mesmo nos
idosos com idade bastante avançada. Entre as variáveis estudadas em diferen-
tes pesquisas que buscam o melhor programa de recondicionamento muscu-
lar em idosos, a intensidade dos exercícios parece ser a mais importante, sen-
do que os resultados mais contundentes são alcançados quando os trabalhos
utilizavam elevadas intensidades em treinos de resistência muscular e de for-
ça. Nos programas de fortalecimento, as cargas de trabalho são aumentadas
de forma progressiva de acordo com a mudança da resistência máxima do pa-
ciente. Por outro lado, nos programas para aumento de resistência muscular,
a carga utilizada deveria provocar uma sensação próxima à fadiga após oito a
doze contrações, com incremento de cargas a cada duas ou três semanas.
Apesar de o aumento da massa muscular não ser sempre uma medida que
apresenta aumento com o treinamento de força em idosos, a força de contra-
ção isométrica em esforço máximo pode aumentar em 50 a 200% daquela
inicial, sendo que os mecanismos neurais para o recrutamento das fibras mus-
culares seriam a provável explicação para esses achados. Nem todos os trabalhos
que buscam o fortalecimento melhoram as limitações funcionais; no entanto,
um trabalho de revisão da literatura feito em 1995 mostrou que os riscos de
queda reduziam em 10% entre os voluntários de trabalhos envolvendo o trei-
namento da força muscular.
A prescrição de protocolos individuais em rotina clínica deverá incluir
um conjunto de dados para compor a linha de base, instruções para um aque-
cimento apropriado, descrições de exercícios de força e resistência para os
membros e o tronco, e descrições de alongamentos e exercícios respiratórios
para compor o desaquecimento.
311
As modalidades físicas de reabilitação constituem parte do tratamento de

reabilitação dos pacientes portadores de doença reumatológica, porém o su-
cesso de sua aplicação deve estar perfeitamente embasado no conhecimento
teórico a respeito da modalidade que se pretende aplicar, na real necessidade
de sua aplicação e no conhecimento da eficácia clínica comprovada por meio
de estudos clínicos bem controlados.
Na reabilitação de pacientes portadores das patologias reumáticas do te-
cido muscular, em que a queixa principal é a dor muscular ou a poliartralgia,
a TENS (Transcutaneous Electrical Neurologic Stimulation) é conhecida por
promover alívio de dor nas atividades funcionais. Diferentes tipos de inser-
ções de eletrodo podem ser utilizados dependendo da região dolorosa. No
caso das dores musculares mais abrangentes, como aquela destinada ao alívio
da dor na musculatura proximal das cinturas escapular e pélvica causadas
pela polimiosite, as inserções sobre o ponto doloroso ou com eletrodos cruza-
dos são as mais indicadas.
312
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317
Capítulo 9
Fisioterapia
aplicada aos
idosos portadores
de patologias
traumato-
ortopédicas
A
s pessoas idosas constituem um grupo crescente em todo o mundo, e
com avanços contínuos na prática e nas ciências da área da saúde, essa
tendência perdurará. Com o envelhecimento, acontecem mudanças
nos tecidos corpóreos que se manifestam de vários modos. Essas mudanças
envolvem alterações bioquímicas na composição do tecido e alterações causa-
das secundariamente pelos danos acumulados em estruturas com potencial de
reparação limitado. Este capítulo descreve as considerações clínicas e as mani-
festações ortopédicas degenerativas de patologias comuns nos pacientes ido-
sos que buscam o tratamento fisioterápico ortopédico e traumatológico.
319
Síndrome do impacto
A síndrome do impacto é um processo patológico musculoesquelético pro-
gressivo caracterizado pela diminuição do espaço subacromial, pela presença
de alterações morfológicas do acrômio e, eventualmente, da articulação acro-
mioclavicular, pelas alterações estruturais do ligamento coracoacromial, pela
compressão da bursa subacromial, do tendão do manguito rotador, do tendão
da porção longa do músculo bíceps braquial e pelo envolvimento funcional do
músculo deltóide. Esses são fatores mais comumente envolvidos na síndrome
do impacto ocasionada por fatores funcionais. Outras causas do desenvolvi-
mento da síndrome do impacto relacionada com a função da cintura escapu-
lar são as contraturas e as frouxidões da cápsula articular, e as anormalidades
da movimentação da escápula.
O impacto nas estruturas contidas no espaço subacromial pode ser tam-
bém ocasionado por fatores estruturais, como as formas curva e ganchosa do
acrômio, as malformações ou alterações do alinhamento pós-fraturas do
acrômio, da cabeça umeral e da articulação acromioclavicular, as alterações
ósseas de etiologia reumática, ou ainda, ser secundário a um depósito calcifi-
cado no tendão do manguito rotador levando a uma diminuição do espaço
subacromial.
Para melhor compreender os fatores intrínsecos e extrínsecos envolvidos
na etiologia e no tratamento da síndrome do impacto, é fundamental uma
breve revisão da anatomia e da cinesiologia relacionadas com o complexo ar-
ticular do ombro.
O tendão do manguito rotador inclui: anteriormente o tendão do músculo
subescapular, superiormente o tendão do músculo supra-espinhoso e, poste-
riormente, os tendões dos músculos infra-espinhoso e redondo menor, os três
últimos inserem-se no tubérculo maior do úmero e do ligamento transverso
(Fig. 9.1). O músculo subescapular é mais anterior à cápsula e insere-se no
tubérculo menor do úmero. A ação muscular combinada dos músculos infra-
espinhoso, redondo menor e subescapular, e da porção longa do músculo bí-
ceps braquial quando o úmero está em rotação lateral, formam um compo-
nente depressor da cabeça umeral que previne seu impacto superior contra o
acrômio, controlando a excessiva translação superior da cabeça do úmero.
320
Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de patologias traumato-ortopédicas
Músculos do
manguito rotador
FIGURA 9.1
Os músculos supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor são músculos do manguito

rotador que estão sobre a superfície posterior da escápula. O quarto músculo do manguito é o
subescapular localizado na superfície anterior da escápula e que não pode ser visto nesta figura
Espinha da escápula Acrômio
Clavícula
Cabeça umeral
Supra-espinhoso
Úmero
Infra-espinhoso
Redondo menor
Redondo maior
O movimento do manguito rotador é facilitado pela interposição das

bursas subacromial e subdeltóidea, que agem como um meio lubrificante.
No entanto, a porção do tendão correspondente à inserção do músculo
supra-espinhoso possui um fator potencial para lesões que se sobrepõem
à proteção das bursas subacromial e subdeltóidea. Muitos estudos mostram
que, no terço anterior do tendão do manguito rotador, existe uma redu-
zida área de vascularização chamada de “zona crítica”, na qual o poten-
cial de reparo do tecido é muito comprometido. Estudos histológicos evi-
321
denciam alterações degenerativas, como baixa celularidade e fragmentação

de fibras colágenas, em tendões acometidos pela síndrome do impacto.
Cargas externas de compressão mecânica causada por impactos repetiti-
vos nessa região associados a fatores intrínsecos, como a diminuição da
força dos rotadores externos, leva à perda da força de elevação do braço e
à ruptura do manguito rotador.
Com o objetivo de compreender melhor a doença e facilitar a interpreta-
ção dos problemas clínicos, muitas vezes confusa devido à multiplicidade de
fatores etiológicos e à variedade e proximidade anatômica das estruturas en-
volvidas no impacto subacromial, Neer (55) descreveu as lesões causadas por
impacto em estágios progressivos.
O estágio I envolve aspectos patológicos reversíveis típicos de um quadro
clínico agudo: o edema e a hemorragia muitas vezes restritos às bursas. Geral-
mente, está relacionada com traumas repetitivos ou sobrecarga de trabalho do
membro superior em posição de elevação acima de 90° de abdução, podendo
ser diagnosticada em sujeitos de qualquer faixa etária.
No estágio II, os repetidos traumas envolvendo as estruturas do espaço
subacromial levam à formação de fibrose na bursa subacromial e à tendinite.
Nesse estágio a função é bastante satisfatória em atividades leves, porém a so-
brecarga de trabalho do membro superior em posição de elevação acima de
90° torna-se dolorosa. Essas lesões são as menos comuns e tipicamente encon-
tradas em atletas entre 25 e 40 anos.
O estágio III é caracterizado por rupturas parciais ou completas do ten-
dão do manguito rotador, ausência de trauma prévio, dor à palpação da bursa
e do tendão do músculo bíceps braquial e sinais radiográficos (em geral, uma
formação osteofitária na borda anterior do acrômio). Essas lesões são rara-
mente encontradas em sujeitos com menos de 40 anos, mas está presente em
pelo menos 10% da população acima dessa faixa etária. A função é progressi-
vamente reduzida e dolorosa mesmo em atividades leves.
O tratamento conservador é sempre considerado, antes do indicativo de
correção cirúrgica para reparação do tendão do manguito rotador. A terapia
conservadora inclui fisioterapia, drogas antiinflamatórias não-esteróides e
eventualmente injeções subacromiais de anestésicos. Caso seja comprovado
por imagens de ressonância magnética ou artrografia que a terapia conserva-
dora não apresenta evolução favorável, em um período de seis a doze meses, o
procedimento cirúrgico pode ser considerado.
A avaliação do paciente idoso com suspeita de ruptura do manguito rota-
dor inicia-se com a obtenção da história clínica. Informações importantes in-
cluem o início e a característica dos sintomas, além da extensão do comprome-
timento funcional. O registro da história de tratamentos anteriores é importante,
tanto em relação às condutas conservadoras como às infiltrações de esteróides,
uma vez que a discussão sobre a influência desses antiinflamatórios na resistência
do tecido tendíneo é significativa e controversa. O diagnóstico diferencial de dores
originárias da região cervical também é necessário.
O quadro clínico usual inclui rupturas agudas, crônicas ou episódios
agudos em rupturas parciais de longa data. As rupturas agudas são mais co-
322
muns em jovens e raras em idosos devido às alterações degenerativas normais

nessa faixa etária. A história típica de pacientes idosos com lesão crônica é
caracterizada por dor insidiosa progressiva e diminuição da mobilidade,
enquanto o paciente com lesão aguda em rupturas parciais de longa data
descreve comprometimento de função seguido a uma lesão recente, com
início dos sintomas mais bem determinados. A dor sentida, com freqüência,
piora à noite, irradiando-se para a região da inserção do deltóide, e sua persis-
tência é exacerbada por movimentos realizados acima do nível da cabeça.
Um exame físico cuidadoso inclui exame neurológico da extremidade su-
perior e da coluna cervical. O exame do complexo do ombro começa pela ins-
peção para identificar sinais de atrofia dos músculos supra-espinhoso, infra-
espinhoso e deltóide. As amplitudes de movimento passiva e ativa devem ser
testadas e comparadas com as do membro contralateral para todos os movi-
mentos possíveis nessa articulação: flexão, extensão, rotação medial e lateral,
adução e abdução. A diminuição da amplitude de movimento ativa compara-
da com a passiva sugere o comprometimento do manguito rotador, enquanto a
redução de ambas as mobilidades sugere a rigidez articular que pode acompa-
nhar a capsulite adesiva ou “ombro congelado”.
O teste de força deve envolver a prova de função para músculos individuais
e para grupos musculares. Os testes de força resistidos para flexão, abdução e
extensão devem ser executados para testar as porções anterior, média e poste-
rior do músculo deltóide, respectivamente. O supra-espinhoso deve ser testa-
do com o braço em 90o de abdução e 20o de flexão. O infra-espinhoso e o re-
dondo menor, que juntos são responsáveis por 80 a 90% da força da rotação
lateral, devem ser testados com os cotovelos flexionados a 90o e o braço man-
tido ao lado do tronco. De modo semelhante, o músculo subescapular pode
ser testado com rotação medial resistida com os cotovelos a 90o de flexão. A
fraqueza ou a dor durante os testes é um achado sugestivo de ruptura, contu-
do, também pode ser causada pela inibição dolorosa. Um reteste após injeção
de lidocaína no espaço subacromial pode ser útil.
O teste da queda do braço também foi descrito para avaliar a presença de
ruptura do manguito rotador. Esse teste é executado elevando o braço de for-
ma passiva e pedindo para o paciente que o aduza lentamente. A inabilidade
para abaixar o braço lentamente é considerada um teste positivo, em especial,
quando o braço cai ao longo da amplitude de movimento. Um teste da queda
do braço positivo está relacionado com a completa ruptura do tendão do
manguito rotador, porém, um resultado negativo necessariamente não elimi-
na a possibilidade de ruptura parcial ou completa. Muitos pacientes com rup-
tura completa do manguito rotador podem apresentar arcos de movimento
completos, que embora dolorosos, são mantidos pela ação do músculo deltói-
de. O músculo deltóide permanece ativo durante toda a abdução e pode, na
perda ou no prejuízo da sinergia com os músculos do manguito rotador,
completar toda a amplitude do movimento, embora se fatigue mais facilmen-
te e promova a translação ou a migração superior da cabeça umeral contra o
arco coracoacromial, ocasionando traumas repetitivos nos tendões do man-
guito rotador, na porção longa do músculo bíceps braquial e nas bursas.
323
O encaminhamento do paciente com ruptura parcial ou total do man-

guito rotador freqüentemente inclui radiografias-padrão que trazem alguma
informação útil ao fisioterapeuta. As quatro vistas mais solicitadas pelos mé-
dicos ortopedistas são as ântero-posterior em rotação interna e externa, axial
e do túnel do manguito rotador. Essas vistas permitem a identificação de pos-
sível formação de exostose na parte anterior do acrômio (esporão), mudanças
degenerativas da articulação acromioclavicular ou do glenoumeral que indi-
cam quadros crônicos, excrescências ósseas na proximidade da tuberosidade
maior do úmero que marcam calcificações na inserção do manguito rotador,
e distância acromioumeral. Uma distância acromioumeral inferior a 6 mm é
altamente sugestiva de ruptura de toda a espessura do manguito rotador.
A artrografia também pode ser utilizada para o diagnóstico da ruptura
completa do manguito rotador. Nesse procedimento, o contraste é injetado dentro
da articulação glenoumeral; o extravasamento da tinta dentro do espaço
subacromial é diagnóstico de ruptura. As desvantagens desse teste são o fato de ser
invasivo, não qualificar o tamanho da lesão do tecido e não detectar rupturas par-
ciais do tendão. Por outro lado, o ultra-som é uma forma de avaliar o manguito de
maneira não-invasiva e relativamente barata. Além disso, vários estudos mostram
que o ultra-som é preciso na detecção da ruptura parcial ou total, embora os
resultados dependam muito da habilidade do examinador. Imagens de ressonância
magnética mostram alta sensibilidade e especificidade na identificação das rupturas
parciais ou completas do manguito rotador, com a vantagem de não envolver
exposição à radiação. Muito embora esse teste ainda seja menos atraente para
alguns, as imagens de ressonância magnética têm se tornado um procedimento
adequado para pacientes com suspeita de ruptura do manguito rotador.
Pacientes com quadro clínico agudo dentro de um desenvolvimento crô-
nico da doença, que anteriormente se beneficiaram da terapia conservadora,
mostrarão sinais de melhora dentro de seis semanas. Em contraste, aqueles
que não evoluem bem com o tratamento fisioterápico, em geral, necessitarão
de tratamento cirúrgico. De forma semelhante, a cirurgia é indicada apenas
para os pacientes com apresentação crônica e incapacidade significante que
persiste após três meses de tratamento. Serão considerados também a idade
do paciente, suas condições médicas e o nível de função pré-lesão, para a con-
firmação do indicativo cirúrgico.
O acompanhamento fisioterápico pré-cirúrgico baseia-se no alívio da dor,
na manutenção da amplitude de movimento e no fortalecimento da muscula-
tura responsável pelo ritmo escapuloumeral.
Ao se decidir pelo tratamento cirúrgico, o tipo de cirurgia dependerá da
lesão do manguito. Para rupturas parciais, a cirurgia consistirá em descom-
pressão artroscópica do espaço subacromial, que inclui artroplastia anterior,
liberação do ligamento coracoacromial e bursectomia, e continua com debri-
damento da ruptura. Para rupturas simples de toda a espessura do tendão,
uma descompressão subacromial artroscópica pode ser combinada com uma
reparação mini-open, sem a desinserção do músculo deltóide. Para rupturas
extensas, uma reparação por descompressão aberta é preferida. Em casos de
artropatia do manguito rotador em estágio avançado, a substituição da cabeça
324
do úmero pode ser necessária. Todos esses tratamentos cirúrgicos previsivel-

mente diminuirão a dor, mas são menos confiáveis na restauração do movi-
mento e da força. É importante considerar cuidadosamente as expectativas do
paciente, as condições médicas gerais e os possíveis benefícios do tratamento
conservador e sua influência no pós-cirúrgico.
Sobre o programa e a realização de exercícios na reabilitação da síndrome
do impacto em estágio III, é necessário considerar a mecânica normal do mo-
vimento da articulação glenoumeral e a necessidade de restabelecer o ritmo
escapuloumeral. O ritmo escapuloumeral traduz a necessidade de variação do
posicionamento escapular em relação à articulação glenoumeral, em graus.
Assim, a partir de 20 a 30° de abdução, a cada dois graus de amplitude realiza-
dos pela articulação glenoumeral, a articulação escápulo-torácica responde
com um grau de variação de amplitude em rotação superior.
A ação muscular combinada dos músculos infra-espinhoso, redondo me-
nor e subescapular e da porção longa do músculo bíceps braquial quando o
úmero está em rotação lateral formam um componente depressor da cabeça
umeral que previne seu impacto superior contra o acrômio, controlando a ex-
cessiva translação superior da cabeça umeral. O músculo supra-espinhoso
possui as funções de assistir o músculo deltóide no movimento de elevação
do úmero contribuindo quantitativamente, ou seja, gerando torque, e partici-
pando da coaptação da cabeça umeral estabilizando-a na cavidade glenóide.
Lesões meniscais
Os meniscos do joelho são estruturas semilunares cartilaginosas que aju-
dam na distribuição do peso através da articulação. A incongruência femoro-
tibial, ocasionada por côndilos femorais convexos e planaltos tibiais planos ou
convexos, é anulada pela presença dos dois meniscos que são relativamente fixos
à superfície tibial. Sua presença sobre os planaltos tibiais os transformam em
convexos para a perfeita recepção dos côndilos femorais côncavos (Fig. 9.2).
A forma dos meniscos, diferentes entre si na altura, no comprimento, na
largura e também, especialmente no medial, nas suas três porções, corno an-
terior, corpo e corno posterior, permite essa perfeita adaptação às estruturas
ósseas, conferindo à articulação do joelho estabilidade e congruência, que se
revestem de significativa importância. Além dessa função estabilizadora, os
meniscos absorvem forças aplicadas sobre a articulação pela sua qualidade de
deformação elástica.
Em secção cruzada, os meniscos são triangulares na forma, com a porção
mais espessa localizada na periferia. A organização interna consiste em fibras
colágenas circunferencialmente orientadas com maior concentração na perife-
ria. A função das fibras transversalmente orientadas é a de estabilizar as bandas
circunferenciais e são concentradas dentro de uma região central dos meniscos
conhecida como feixe perfurante medial. Essa disposição de bandas transver-
sas e circunferenciais é fundamental para resistir ao grande nível de estresse
325
criado com a sustentação de peso. A orientação horizontal das fibras transver-

sais e o aumento da quantidade de estroma na região central, contudo, criam
uma área potencial de fraqueza.
Já na década de 1970, a avaliação de joelhos de cadáveres com idade média
de 65 anos mostrava que 73% dos meniscos observados eram anormais e as
lesões da cartilagem estavam presentes sempre que havia lesão meniscal. Veri-
ficou-se também que na metade dos compartimentos, medial ou lateral, em
que não havia a lesão meniscal a cartilagem era normal, embora 17,7% dos
meniscos normais tenham sido encontrados em compartimentos que mostra-
vam grau 2 ou 3 de osteoartrite, e que em 18,4% de articulações com cartila-
gem normal foi encontrada lesão meniscal.
Meniscos femorais e sua relação com

ligamentos, cápsula articular e tendões
FIGURA 9.2
Ligamento cruzado anterior
Menisco
lateral
Menisco medial
Ligamento cruzado posterior
Mudanças degenerativas dos meniscos têm sido vistas em pacientes com

idades inferiores a 55 anos, e como nas condições degenerativas de outras áreas
do corpo, a severidade da lesão necessária para causar a ruptura dessa estrutura
diminui com o aumento da idade. Lesões meniscais no paciente idoso tipica-
mente resultam em clivagem horizontal e lesões degenerativas devido às alte-
rações bioquímicas e biomecânicas desse tecido.
Os pacientes tipicamente apresentam queixas características que tornam
o diagnóstico de ruptura meniscal possível, em aproximadamente 75% dos
casos, baseado apenas na história clínica. Rupturas agudas podem ocorrer
326
simplesmente em decorrência de uma inversão de movimento ou a partir de

uma lesão de torção menor. Por outro lado, as lesões degenerativas não são
associadas com evento traumático, mas comumente com osteoartrites e ocor-
rem no compartimento medial mais freqüentemente que no lateral. Queixas
comuns são de dor, sensibilidade da linha articular, sinovite local e sintomas
mecânicos como o travamento do joelho.
Ao exame físico, a sensibilidade da linha articular é um dos indicadores
clínicos mais sensíveis da lesão e tem sido reportado em 77 a 86% dos casos.
O local mais comum de sensibilidade é a região póstero-medial do joelho, na
qual a lesão degenerativa geralmente ocorre. Além disso, a presença de atrofia
do quadríceps ou o edema articular incrementam a evidência de um proble-
ma intra-articular. Testes provocativos para ruptura meniscal incluem os
testes de Apley e McMurray.
O teste de Apley é realizado com o paciente em posição prona, com o joelho
fletido a 90o. A pressão para baixo associada à rotação medial e lateral é então feita
na perna causando uma compressão articular em ambos os compartimentos do
joelho. No teste de McMurray, o paciente é posicionado em supino e a perna
flexionada é rodada externamente e, em seguida, é aplicado um estresse em valgo
enquanto se realiza a extensão da mesma. Essa manobra avalia a ruptura do
menisco lateral. Similarmente, o teste pode ser repetido com rotação interna e
estresse em varo para avaliar ruptura do menisco medial. A reprodução dos
sintomas por ambos os testes é coerente a uma ruptura.
As imagens de ressonância magnética têm sido reconhecidas como
comprovantes úteis ao diagnóstico da doença meniscal. A confiabilidade
desse exame é de 93 a 98% para lesões mediais, e de 90 a 96% para as le-
sões laterais. Além disso, na falta de uma ruptura meniscal, o exame por
imagem de ressonância magnética é capaz de detectar causas menos fre-
qüentes de dor no joelho, tais como osteonecroses dos côndilos femorais,
tumores ou fraturas por estresse.
A artroscopia é considerada um recurso de diagnóstico e procedimento
terapêutico para as lesões meniscais. A identificação ou a confirmação da le-
são é realizada por visualização direta, e o procedimento cirúrgico é otimiza-
do pela possibilidade de se realizar a pesquisa da lesão e determinar toda sua
extensão e estabilidade. Para lesões meniscais em geral, as opções de trata-
mento cirúrgico incluem o reparo ou o desbridamento. Para o paciente jovem
com lesão periférica, a reparação se traduz em esperança de prevenir o desen-
volvimento de artrite precoce. No paciente idoso com lesão degenerativa e ar-
trite associada, a reparação é ineficaz e o desbridamento da lesão é o método
mais adequado para manter a superfície estável.
A correlação entre os achados clínicos e os objetivos do tratamento é im-
portante para o processo de cura do paciente. Achados positivos na imagem
de ressonância magnética de uma região assintomática do joelho pode ser o
resultado de interpretação equivocada, ou ainda, representar ruptura da subs-
tância interna. O tratamento desses pacientes deve ser conservador com me-
didas clínicas de repouso e medicação antiinflamatória não-esteróide, segui-
das de encaminhamento à fisioterapia.
327
Quanto à artroscopia, trata-se usualmente de um procedimento ambula-

torial sem necessidade de internação do paciente, que é liberado para retornar
ao seu domicílio com uma bengala ou uma muleta para deambulação pós-
operatória imediata. A reabilitação focaliza o fortalecimento isométrico do
quadríceps e os exercícios de amplitude de movimento. O prognóstico para o
alívio da dor é bom, contudo, aqueles pacientes com artrite degenerativa asso-
ciada são de maior risco em relação aos sintomas residuais.
Estenose lombar degenerativa

A estenose da coluna pode ser congênita, desenvolvida ou adquirida. Uma
vez que as formas congênita e desenvolvida de estenose são vistas em pacien-
tes jovens, a forma adquirida é vista mais freqüentemente no idoso.
Mesmo com as mudanças degenerativas locais na coluna, a estenose
pode ser marcada primariamente por sintomas no membro inferior (claudi-
cação neurogênica) ao contrário da dor lombar. Os sintomas incluem geral-
mente dor, sensação alterada ou fraqueza muscular e são tipicamente exacer-
bados pela marcha, mas aliviados pelo repouso (em posição sentada ou
deitada) ou pela flexão do tronco. Quando a pessoa está de pé ou andando, a
coluna lombar fica em uma posição de relativo deslizamento em direção pos-
terior, que reduz ainda mais o tamanho do forame e do recesso subarticular.
Quando o tronco é fletido, o forame é aberto, aliviando a pressão sobre as
raízes nervosas. Sintomas semelhantes são notados na claudicação vascular, ex-
ceto pelo fato dos sintomas não serem dependentes da posição da coluna.
Funcionalmente, pessoas com claudicação neurogênica perdem amplitude do
deslizamento posterior suficiente para caminhar. Se o fisioterapeuta consegue
melhorar o deslizamento posterior global pela mobilização nas regiões toráci-
ca e lombar e pelo alongamento dos flexores da coxa, o paciente poderá ser
capaz de assumir uma postura ortostática sem atingir o final da amplitude de
movimento da região afetada, onde a compressão nervosa acontece. Se isso é
conseguido, a tolerância às caminhadas aumenta.
As mudanças degenerativas associadas com estenose iniciam-se em seg-
mentos móveis da coluna. Um segmento móvel consiste em dois corpos ver-
tebrais adjacentes e o disco intervertebral (Fig. 9.3). Essas mudanças ocorrem
num complexo de três articulações composto de facetas articulares bilaterais
da vértebra adjacente e do disco vertebral. Com as mudanças bioquímicas na
composição do disco, há perda do conteúdo de água e da integridade do dis-
co causando perda total da altura do disco. Essa perda da altura do disco leva à
instabilidade secundária, ao aumento de mobilidade em relação à vértebra ad-
jacente e à subseqüente erosão das superfícies articulares das facetas com afrou-
xamento das estruturas ligamentares. Como o processo degenerativo continua,
há um aumento na instabilidade dentro da coluna.
Como resposta a essas mudanças, o corpo tentará estabilizar a coluna por
meio da hipertrofia dos ligamentos e das estruturas ósseas. Isso resulta em forma-
328
ção de novo osso o qual, em crescimento, é responsável por estreitar o canal

espinhal e diminuir o espaço disponível para os elementos neurais. Na estenose
degenerativa, o estreitamento geralmente envolve uma região localizada da colu-
na lombar. Essas mudanças iniciam-se com mais freqüência em L4-L5 e L5-S1.
Segmento
móvel
FIGURA 9.3
Forame
intervertebral
Articulação
posterior
interapofisária
Corpo
vertebral
anterior
Disco
intervertebral
anterior
Processo
espinhoso
posterior
A estenose envolve compressão dos elementos neurais e tem a possibili-

dade de ocorrer em três locais: 1) o canal medular, 2) o recesso lateral, e 3) o
forame intervertebral (Fig. 9.4) O canal medular é limitado pelos corpos ver-
tebrais, pelo disco, pelo ligamento longitudinal posterior (anteriormente), pe-
los pedículos (lateralmente), e pelo ligamento amarelo e pela lâmina posterior
(posteriormente). As raízes nervosas deixam o canal medular passando pelo
recesso lateral, que é limitado anteriormente pelo corpo vertebral e pelo disco
intervertebral, lateralmente pelo pedículo, e posteriormente pela faceta articu-
lar superior. Por fim, as raízes nervosas passam pelo forame intervertebral,
que é limitado superior e inferiormente pelos aspectos posteriores dos corpos
vertebrais superior e inferior correspondentes, e posteriormente pelo liga-
mento amarelo e pelos tecidos periarticulares.
A apresentação clínica pode ser amplamente variada se considerarmos as áreas po-
tenciais de compressão, o início insidioso dos sintomas e a natureza progressiva da
doença. Sintomas típicos incluem dor na coluna, nos glúteos e nas pernas. A pseudo-
claudicação, a dor, o entorpecimento e a fraqueza por toda a perna estão presentes em
329
94% dos pacientes, sendo bilaterais em 69% dos casos. De início, a dor ocorre ao
caminhar e, com o aumento da estenose, deve progredir para presença de dor na
posição ortostática ou na posição deitada. Uma pequena porcentagem de pacientes
pode apresentar apenas sintomas radiculares e alguns apresentam uma combinação de
pseudoclaudicação e sintomas radiculares. Esses sintomas são aliviados com posições
que aumentam o diâmetro do canal como: inclinar-se para a frente (flexão do tronco),
sentar-se e subir degraus. Os sintomas são exacerbados em posição de estreitamento do
canal, tais como inclinar-se para trás, deitar em pronação ou descer degraus.
Achados físicos variam de mínimos a severos. Deve haver diminuição da
mobilidade da coluna e dor reproduzida com a extensão da coluna. Sinais de tensão
como na elevação da perna estendida, ou teste de Lasegue, estão geralmente ausentes.
Sintomas motores devem estar ausentes ou devem envolver a raiz do nervo L5 e
fraqueza no músculo extensor do hálux. Achados sensoriais podem seguir padrões de
dermátomos simples ou múltiplos. O teste stoop consiste em manter o paciente
andando até o aparecimento dos sintomas, para então solicitar a flexão do tronco. Se a
dor for aliviada, o teste é considerado positivo. Uma vez avaliado um paciente com dor
na coluna, um exame neurológico detalhado e cuidadoso é importante.
As imagens da coluna que normalmente são apresentadas na avaliação do
paciente com estenose são as radiografias-padrão e a imagem de ressonância
Locais de incidência
da estenose
FIGURA 9.4
Vértebra súpero-lateral
Recesso lateral
Canal medular
Margem inferior
do forame
intervertebral
330
magnética. Normalmente estão presentes evidências de doença degenerativa

do disco, formação de osteófitos e artrites das facetárias. A mielografia, antes
do advento da imagem de ressonância magnética, foi considerada o exame
ideal para a avaliação da estenose. Suas vantagens não apenas incluem a possi-
bilidade de visualizar toda a coluna, mas também de visualizá-la enquanto o
paciente a estende, levando à posição de estenose máxima. As desvantagens
estão no fato de ser um procedimento invasivo podendo desencadear reações
ao contraste utilizado.
A tomografia computadorizada é um exame não-invasivo e permite exce-
lente delineação da arquitetura do tecido ósseo. É importante a correlação
cuidadosa dos sintomas presentes com a estenose, pois 35 a 50% dos pacien-
tes assintomáticos terão resultados anormais. A tomografia computadorizada
contrastada tem sido usada para prover informação adicional sobre o real
diâmetro espinhal e o espaço disponível para os elementos neurais. A imagem
por ressonância magnética oferece um método alternativo de imagem não-io-
nizante e não-invasiva, que é sensível para diagnosticar a estenose, assim
como a mielografia ou a tomografia computadorizada.
Como menos que 20% dos pacientes necessitam de descompressão cirúr-
gica, por isso um programa de tratamento não-cirúrgico estruturado é essen-
cial. A educação dos pacientes é um importante ponto de partida. Entender a
causa da dor e os fatores que a aliviam e a exacerbam pode ser útil. A fisiote-
rapia, consistindo em exercícios de flexibilidade e fortalecimento, também é
importante. A ênfase é dada nos exercícios de flexão da coluna (como a série
de Williams, Fig. 9.5) junto com o alongamento da musculatura isquiotibial e
o fortalecimento do abdominal. Outras modalidades como ultra-som e
terapia térmica também devem oferecer algum benefício analgésico.
Com exceção da síndrome da cauda eqüina, em que há herniação discal,
o tratamento cirúrgico para estenose espinhal é realizado com procedimento
eletivo. Quando os sintomas não respondem à terapia conservadora e a dor ou
os prejuízos neurológicos estão interferindo na qualidade de vida do paciente,
o tratamento cirúrgico deve ser considerado. Os procedimentos cirúrgicos
para um paciente com estenose visam à descompressão das regiões envolvi-
das. Como discutido anteriormente, as áreas afetadas devem envolver níveis
espinhais simples ou múltiplos, e em cada nível, graus diferentes são tratados.
Para aliviar a estenose central, o procedimento pode envolver descompressão
posterior, com a remoção de processos espinhosos, lâmina e ligamento
amarelo. Quando a compressão ocorre mais lateralmente, como no caso da
estenose do recesso lateral ou do forame intervertebral, uma descompressão
mais agressiva é necessária. Nesses casos, como mais tecido ósseo de suporte
será removido há um risco maior de desenvolvimento da instabilidade vertebral
pós-operatória. Nesses casos, a fusão espinhal concomitante pode ser indicada.
Vários estudos avaliando resultados após a laminectomia têm sido publi-
cados e seus resultados variam de bons a excelentes em 68 a 86% dos casos.
Melhores resultados são relatados nos idosos quando comparados com pa-
cientes com idades entre 30 e 50 anos, e nos pacientes com doença localizada
quando comparados aos portadores de doença generalizada.
331
Exercícios da
série de Williams
FIGURA 9.5
Posição inicial para

os dois exercícios
Artroplastia
Existem procedimentos e implantes que diminuem a dor e restauram a
função para a maioria das grandes articulações do corpo. No entanto, a artroplas-
tia total da articulação do quadril e do joelho são as substituições articulares mais
comuns realizadas pelos cirurgiões ortopédicos. As primeiras tentativas de
artroplastia iniciaram-se após o ano de 1800, com uma ressecção simples das su-
perfícies articulares diminuídas. Os cirurgiões começaram a fazer experiências
com o uso de auto-enxertos ou aloenxerto interposicionais para obter melhores
resultados funcionais. De início, os resultados mostravam melhora, mas eram de-
cepcionantes a longo prazo. Com o desenvolvimento de materiais cirúrgicos
implantáveis mais fortes, os resultados melhoraram e os ortopedistas entraram
numa era moderna de artroplastia.
Nos Estados Unidos são realizadas, a cada ano, cerca de 123 mil artro-
plastias totais de quadril e 150 mil artroplastias totais de joelho. Uma vez que
os procedimentos cirúrgicos básicos têm permanecido relativamente sem
mudanças, os sucessos obtidos nas artroplastias mais recentes envolvem
maior entendimento sobre a biomecânica articular e o uso de novos materiais
e projetos das peças substituidoras. Uma discussão completa da substituição
da articulação está além do objetivo deste capítulo, contudo, serão discutidos
alguns aspectos dos procedimentos cirúrgicos relevantes para a prática da fi-
sioterapia pré e pós-operatória.
332
Prótese total do quadril

As indicações para a substituição total do quadril são: quadro artrítico
avançado do quadril, dor e limitação funcional significante. Nessas condições
apenas os pacientes com idades entre 60 e 75 anos seriam incluídos na indicação
para protetização do quadril. No entanto, com a melhora dos projetos de
implante, dos materiais e das técnicas, a longevidade esperada para a prótese tem
aumentado, expandindo a gama de pacientes beneficiados aos mais jovens. De
forma semelhante, para pacientes idosos com nível de atividade mais elevado, a
protetização deixou de ser uma contra-indicação. O tratamento conservador, in-
cluindo o uso de analgésicos e antiinflamatórios não-esteróides, a fisioterapia e os
dispositivos assistidos para ambulação devem ser usados inicialmente.
A doença tromboembólica é uma complicação séria da prótese total do qua-
dril e é a principal causa de mortalidade nos três meses após a cirurgia. Estima-se
que a taxa de ocorrência de trombose venosa profunda é de 50 a 70%, e a
incidência de embolia pulmonar é de 2 a 3% em pacientes não protegidos. A
anticoagulação pós-operatória profilática, a anestesia espinhal e os exercícios ori-
entados no pós-operatório são efetivos na redução dos riscos. Mesmo assim, o
paciente com história de trombose venosa profunda ainda permanece com risco
significantemente mais alto de desenvolver essas complicações pós-operatórias.
A retenção urinária é comum nos idosos do sexo masculino e deve tor-
nar-se um problema mais sério após a cirurgia de substituição da articulação.
Esses indivíduos tendem a desenvolver uma retenção pós-operatória que pode
ser facilmente administrada com cateter de agulha. Contudo, há o risco de de-
senvolver uma bacteremia transiente com subseqüente infecção da prótese. A
infecção pré-operatória da pele, periodonto ou de outras fontes pode também
levar à disseminação hematogênica de patógenos e à infecção do implante.
Assim, todas devem ser adequadamente tratadas antes da cirurgia.
O procedimento cirúrgico atual mais utilizado envolve aproximação ante-
rior ou posterior da articulação do quadril. A cabeça femoral artrítica com a
porção do colo do fêmur é removida e o canal femoral é preparado usando uma
série de raspagens. Na superfície do acetábulo artrítico também são realizadas
raspagens para criar uma fina camada de sangramento sobre o tecido ósseo
apropriada para a fixação do implante. As substituições totais do quadril devem
empregar uma fixação biológica. Um tipo de fixador com rugosidades na su-
perfície externa do implante auxilia o crescimento do osso circundante. Outra
opção é a fixação com cimento, em geral, polimetilmetacrilato, que prende me-
canicamente a prótese no local. No entanto, alguns cirurgiões podem optar pela
combinação dessas duas técnicas para aumentar a fixação dos implantes e sua
longevidade, reduzindo a necessidade dos procedimentos de revisão.
As cirurgias de substituição articular têm diferentes indicações e preferên-
cias dependendo do tipo de prótese utilizada. No paciente mais velho, a fixa-
ção do cimento é usada para o componente femoral, enquanto o componente
acetabular pode ou não receber uma fixação com parafuso suplementar.
O tratamento pós-operatório consiste na prevenção de complicações a par-
tir da cirurgia e inicialização do programa de reabilitação. A profilaxia trombo-
embólica farmacêutica e mecânica é prescrita pelo cirurgião em separado ou em
333
conjunto. As medicações mais comumente usadas incluem a aspirina e, mais re-

centemente, a heparina de baixo peso molecular. Esses são, em geral, continua-
dos até a alta do hospital ou do centro de reabilitação. A mobilização precoce e a
profilaxia são importantes para evitar a ameaça à vida do paciente.
A reabilitação inicia-se imediatamente após a cirurgia com a educação do
paciente nas posições seguras e não-seguras do quadril. Essas posições depen-
dem da aproximação cirúrgica usada. Com uma aproximação posterior mais
freqüentemente utilizada, o quadril estará instável em flexão, adução e rotação
interna, enquanto a aproximação anterior tornará o quadril instável na exten-
são, abdução e rotação externa. O paciente é encorajado a sentar-se numa ca-
deira no primeiro dia pós-operatório e iniciar as mudanças de decúbitos, com
especial atenção ao decúbito lateral, sobre o membro não operado. Nesse caso,
deve ser orientada a colocação de travesseiro, ou rolo, para apoiar o membro
operado e impedir que ele caia em flexão, adução e rotação interna. Ainda no
primeiro dia do pós-operatório, podem ser realizados exercícios envolvendo a
articulação do tornozelo e a contração isométrica do músculo quadríceps. Os
exercícios respiratórios também são iniciados e continuados diariamente. Entre
outros objetivos, esse procedimento previne o comprometimento respiratório
comum entre os idosos em repouso prolongado no leito. Assim, o trabalho
respiratório com exercícios, que assegurem uma boa distribuição da ventilação
e dos volumes pulmonares, pode ser realizado, por exemplo, associados à mo-
vimentação ativa dos membros superiores. As manobras de desobstrução das
vias aéreas e eliminação de secreções, com trabalho do fluxo aéreo também
são muito eficazes nesse atendimento.
No segundo dia de pós-operatório podem ser realizadas a leve abdução
passiva e a adução assistida até a linha média corporal, a flexão da coxa com
extensão da perna, as rotações interna e externa, e os exercícios para o múscu-
lo quadríceps com a perna pendente para fora o leito.
No terceiro dia de pós-operatório é iniciado o suporte de carga sobre ambos
membros, por exemplo, com o paciente em decúbito dorsal e com os dois pés
apoiados no leito, solicitar que ele levante o quadril, desencostando-o do leito.
A alta hospitalar ocorre entre o quarto e o sétimo dias de pós-operatório.
Após esse período, os exercícios continuam em ambiente clínico visando a restituir
o ortostatismo e a marcha. A terapia para treinamento de deambulação, em geral,
inicia-se com o auxílio do andador, passando para o uso de muletas e bengalas, e
por fim sem órtese. É importante lembrar que alguns pacientes idosos poderão
não ser liberados do uso de um dispositivo ortótico, isso ocorre quando o paciente
possui déficit importante de equilíbrio, redução exagerada da força muscular, ou
ainda, elevado risco de fraturas decorrentes de osteoporose avançada.
O paciente submetido à substituição da articulação do quadril, em geral,
passou por um longo período de limitação progressiva da função articular e
de dor que, em última análise, comprometem a força muscular de toda a ex-
tremidade inferior. Além do receio ocasionado pelo traumatismo cirúrgico
aos tecidos ósseos e moles, é esperado no pós-operatório dor e redução da
força muscular como complicadores para realização das atividades terapêuti-
cas propostas pelo fisioterapeuta.
334
A avaliação deve ser iniciada pela observação e pelos testes da função do

membro não operado, seguida pela avaliação da inspeção e da movimentação
passiva lenta do membro protetizado. Evitar a dor nessa etapa será importan-
te para ganhar a confiança do paciente e evitar que este adote uma postura
antálgica que dificultará o restante da avaliação. As avaliações da amplitude de
movimento passiva e da força muscular têm valores inquestionáveis para o
estabelecimento dos objetivos do tratamento. A medida do comprimento real
do membro operado também é revelante. Nos casos de substituições por evo-
lução de uma osteoartrite pós-traumática da articulação coxofemoral, os va-
lores pós-operatórios podem revelar restabelecimento da medida semelhante
a do membro contralateral, ou no caso de uma osteoartrose bilateral, o mem-
bro protetizado pode apresentar-se mais longo que o contralateral, sugerindo
a recomendação do uso de órteses, tais como a palmilha ou o solado comple-
mentar para o membro mais curto.
Uma distinção é feita entre os pacientes que receberam próteses cimenta-
das e os que não utilizaram esse tipo de fixação. Os pacientes com próteses ci-
mentadas podem iniciar a descarga de peso parcial sobre o membro operado,
utilizando um andador mais precocemente que aqueles que tiveram próteses
não cimentadas. Nestes últimos, deve ser adicionado um período de três se-
manas com descarga de peso parcial sobre o membro operado antes do uso de
muletas com descarga total.
A luxação ocorre em 1 a 5% das substituições do quadril, sendo mais fre-
qüentes nas primeiras seis semanas após a cirurgia. Nesses casos, após a redu-
ção fechada, o tratamento deve incluir o uso de uma contenção removível
para manter o quadril em uma posição estável por seis semanas para permitir
adequada cicatrização dos tecidos moles. A luxação recorrente, embora inco-
mum, pode levar a um posicionamento incorreto do implante ou à tensão
inadequada dos tecidos moles que poderá exigir uma cirurgia de revisão.
A formação heterotópica de tecido ósseo (ou calcificação periarticular) é
comum, ocorrendo em cerca de 53% das cirurgias. Pacientes do sexo masculi-
no, portadores de osteoartrite com grande formação de osteófitos ou porta-
dores de espondilite anquilosante, têm risco aumentado de desenvolver essas
ossificações periarticulares. No entanto, a maioria dos casos da calcificação
heterotópica não é clinicamente significativa.
Por fim, uma complicação não freqüente é a lesão neurovascular. As le-
sões do nervo isquiático ou femoral têm sido relatadas em 1 a 2%, e as lesões
vasculares em 0,1%. A maioria das lesões nervosas é caracterizada por déficit
parcial (neuropraxia) e geralmente ocorre recuperação total.
Prótese total do joelho

As indicações para realização de uma protetização total do joelho são: dor
severa e limitação funcional que não responde ao tratamento conservador.
Muitos pacientes têm dificuldade de andar mais que uma pequena distância
mesmo com a ajuda de uma órtese, e queixam-se de dificuldades para levan-
tar da posição sentada e para vestir meias e sapatos.
335
A avaliação pré-operatória envolve as mesmas prioridades discutidas na

substituição do quadril, incluindo doença tromboembólica, infecção e desor-
dens hemorrágicas. Além disso, as condições vasculares do membro inferior
devem ser cuidadosamente avaliadas. Em casos de suspeita de insuficiência arte-
rial, uma avaliação vascular formal deve ser indicada caso o paciente ainda
não a tenha realizado.
Diferente da cirurgia do quadril, a protetização do joelho deve ser reali-
zada sob um torniquete, com o tempo de torniquete limitado de 90 a 120 mi-
nutos. Para incisão é utilizada a linha média acima do joelho e são mantidas
as dobras de toda a espessura da pele para prevenir a restrição de movimento.
Os cortes do tecido ósseo são feitos para ressecar as superfícies artríticas da tí-
bia, do fêmur e da porção posterior da patela, que serão substituídas pelos
componentes da prótese. Uma atenção especial é dada para os cuidados com a
restauração do alinhamento fisiológico, da flexibilidade dos ligamentos e de-
mais tecidos moles do joelho.
Os cuidados pós-operatórios da protetização do joelho são direcionados
para os mesmos objetivos da cirurgia de substituição do quadril: a prevenção
de complicações com anticoagulação apropriada (como doença tromboembó-
lica), terapia antibiótica por 24 a 48 horas e inicialização do programa de rea-
bilitação no primeiro dia pós-operatório. O programa pós-operatório pode
incluir a utilização de máquina de mobilização passiva contínua, raramente
disponível no Brasil, e que se destina a restabelecer a amplitude de movimento
precocemente. A reabilitação visa, ainda, à manutenção do recrutamento vo-
luntário do quadríceps e ao seu fortalecimento, além de treinamento da deam-
bulação com dispositivos ortóticos. Também deve ser observado que a reabili-
tação ótima após a protetização total do joelho requer boa função do quadril.
Se um paciente tem artrite do quadril e do joelho e é considerado um candi-
dato à cirurgia de substituição, a substituição do quadril deverá ser feita antes.
As complicações neurovasculares são incomuns e quando ocorrem po-
dem ser a manifestação inicial de uma paralisia do nervo fibular. A lesão ner-
vosa, em geral, representa neuropraxia associada ao realinhamento do joelho.
Normalmente essa lesão nervosa apresenta resolução espontânea, porém mais
rápida e com menor índice de seqüelas quando acompanhada pelo fisiotera-
peuta. Especificamente na prótese total de joelho, quando ocorrem as compli-
cações de deslizamento anormal e as fratura da patela, uma cirurgia para cor-
reção do problema deve ser necessária.
Substituição de outras articulações

A articulação glenoumeral, em geral, não apresenta progressos degenerativos
por não estar envolvida na sustentação do peso corporal, como é o caso das
articulações do membro inferior. Portanto, a cirurgia de substituição total da
articulação glenoumeral é menos comum que a artroplastia do quadril ou do
joelho. As indicações para a protetização da glenoumeral são também a dor e a
limitação funcional, as quais não respondem ao tratamento conservador. A chave
para uma cirurgia de sucesso recai sobre a qualidade dos tecidos moles
336
periarticulares. Assim como na articulação do quadril, o ombro depende

funcionalmente de uma musculatura íntegra, somada à cápsula articular e aos
ligamentos para estabilização, a fim de permitir a amplitude de movimento.
Dessa forma, os melhores resultados ocorrem em pacientes com os músculos do
manguito rotador e do deltóide funcionais e com estabilidade dos tecidos moles.
As considerações pré-operatórias são similares àquelas da substituição de
outras articulações. Além disso, em paciente com doença degenerativa simul-
tânea do quadril ou do joelho com indicativo de cirurgia, a protetização do
ombro deve ser colocada em segundo plano, uma vez que após os procedi-
mentos na extremidade inferior, exigirá o uso de muletas ou andador, estres-
sando inevitavelmente os membros superiores.
As contra-indicações para a cirurgia incluem infecção, articulação neuro-
pática e paralisia do deltóide e do manguito rotador. Rupturas maciças não-
operáveis com um deltóide funcional não são contra-indicações absolutas,
mas, nesses casos, uma substituição umeral proximal (sem a inserção do com-
ponente glenóide) é preferível.
Outros procedimentos de substituição da articulação têm sido descri-
tos. Algumas como artroplastia do tornozelo e do punho têm obtido re-
sultados relativamente pobres e para essas articulações a artrodese, ou
bloqueio articular, é preferível.
Fraturas
Uma fratura tem sido definida como sendo uma lesão grave de partes mo-
les com falha óssea subjacente. Essa definição não é usual, por enfatizar mais os
tecidos moles que os ósseos, mas é particularmente útil para aqueles cujo traba-
lho é trazer o paciente à sua plena função em um período razoável de tempo.
As mudanças no tecido ósseo que ocorrem com o envelhecimento fazem
das fraturas outra questão importante quando se trata de pacientes idosos. A
massa óssea, em geral, atinge o ápice de desenvolvimento entre os 25 e 30 anos
e permanece relativamente constante até os 40 e 50 anos. Após esse período, ini-
cia-se um período de declínio. A taxa de perda de osso cortical é similar no
homem e na mulher; contudo, a taxa de perda de osso trabecular é aproxima-
damente duas vezes mais alta na mulher pós-menopausa quando comparada
com os homens da mesma idade. Essa diminuição na densidade óssea (osteo-
porose) continua por toda a vida a uma média anual de 0,075% nos homens e
2% nas mulheres.
As fraturas típicas que ocorrem nesses pacientes são no osso metafisário
(trabecular) e incluem fraturas do fêmur, fraturas distais do rádio, fraturas
proximais do úmero e fraturas por compressão vertebral. Os objetivos dos
tratamentos conservador e ortopédico são voltados para permitir a mobiliza-
ção precoce e o retorno do paciente no nível de função antes da lesão. É impor-
tante considerar o contexto do idoso, pois as opções de tratamento variam de
acordo com as condições de co-morbidade e as condições funcionais que prece-
337
dem a lesão. A mobilização sem dor com consolidação da fratura e a função

motora razoáveis são objetivos apropriados para os não-deambuladores, ou
para o paciente senil com poucas demandas funcionais. Contudo, a consoli-
dação da fratura completa com recuperação funcional máxima é necessária
nos pacientes com elevada atividade.
As fraturas do quadril são uma das fraturas mais comuns no idoso, cor-
respondendo a um número superior a 270 mil fraturas anuais ocorridas nos
Estados Unidos da América, anualmente. Estudos em grandes séries mostram
que a osteoporose associada ou isolada não deve ser sempre considerada um
fator etiológico de fraturas do quadril, mas um fator contribuinte. Outros fa-
tores de risco descritos incluem vida sedentária, uso de álcool, tabagismo, de-
mência, uso de medicação psicotrópica, fraturas prévias e dietas com baixo
consumo de cálcio.
Ao considerarem-se as opções de tratamento, é útil classificar as fraturas
do quadril em fraturas do colo femoral, intertrocantérica e subtrocantérica
(Fig. 9.6). As fraturas do colo femoral são fraturas intracapsulares e quando
deslocadas freqüentemente causam interrupção do suprimento sangüíneo
para a cabeça femoral. Por essas razões, o potencial para consolidação da fra-
tura é limitado e a osteonecrose da cabeça femoral ocorre freqüentemente.
Por essas razões, para algumas fraturas desviadas do colo femoral, a substitui-
ção protética primária (endoprótese unipolar ou hemiartroplastia) é preferí-
vel à fixação interna da fratura. Pacientes com fraturas deslocadas mínimas
Fratura intertrocantérica e
subtrocantérica do fêmur
FIGURA 9.6
Exemplo de fratura intertrocantérica Exemplo de fratura subtrocantérica

e faixa/região onde pode acontecer e faixa/região onde pode acontecer
5 cm
338
têm melhor chance de consolidação da fratura, por isso a fixação interna é

preferida. A artroplastia total do quadril, como tratamento primário para fra-
turas do colo femoral, tem mostrado resultados pouco animadores com alta
incidência de complicações. Contudo, a artroplastia tem um papel na cirurgia
de revisão de fixação interna que se mostrou falha no primeiro momento, e
para revisão de uma hemiartroplastia dolorosa.
Como a maioria das fraturas do fêmur ocorre em pacientes idosos com
condições de co-morbidade, não é surpreendente que exista um índice signi-
ficativo de mortalidade e de morbidade associado a essas fraturas. As taxas de
mortalidade anuais têm sido estimadas em 14 e 36% dos casos. A infecção, os
erros de procedimento e as doenças tromboembólicas devem ocorrer junto às
complicações médicas gerais criando maior potencial para falhas congestivas
do coração, infarto do miocárdio, arritmia, pneumonia e lesão da pele.
As fraturas distais do rádio têm sido reconhecidas como uma das fraturas
mais comuns na ortopedia (15% de fraturas tratadas em salas de emergência).
A incidência dessas fraturas dramaticamente aumenta com a idade e é alta, em
particular, na mulher pós-menopausa. Outros fatores contribuintes incluem
visão limitada, coordenação diminuída e perda da força muscular, resultando
no aumento da tendência a quedas.
A avaliação inclui exame minucioso de toda a extremidade para a identi-
ficação de regiões de sensibilidade e de diminuição da amplitude de movi-
mento, fatos que devem indicar lesão adicional. O status neurovascular também
deve ser avaliado com atenção particular para a função do nervo mediano, já
que é o nervo comprometido com mais freqüência.
As radiografias ântero-posterior, lateral e oblíqua são necessárias para
delinear os fragmentos de fratura e a deformidade. O rádio distal intacto tem
cerca de 20o de inclinação radial, 10o de angulação volar, e é ligeiramente mais
longo que a ulna. No caso de variações anatômicas, a comparação com o pu-
nho contralateral é bastante útil.
As opções de tratamento incluem redução fechada e imobilização, ou al-
gum tipo de redução ou fixação operatória. Fatores importantes para se deter-
minar o tipo de tratamento incluem dominância da mão, demanda funcional
do paciente, presença de fragmentos intra-articulares e estabilidade da fratu-
ra. Fraturas estáveis após a redução devem ser tratadas com gesso que permita
a observação (com janela) sendo usado por aproximadamente seis semanas.
Fraturas com angulação excessiva, cominuição ou encurtamento dificilmente
manterão suas reduções em um gesso e requerem estabilização cirúrgica. A
redução fechada com aplicação de fixação externa é, em geral, adequada para
restaurar o alinhamento próximo ao anatômico, por meio da tensão criada
pela tração das estruturas ligamentares, referida como eixo ligamentar. O fixa-
dor é mantido por cerca de seis semanas para então ser removido. Para evitar
a rigidez e as complicações da infecção pós-operatória nos pinos, exercícios
preventivos e amplitude de movimento são essenciais.
A terceira fratura mais comum no idoso é a proximal do úmero. A lesão
ocorre tipicamente a partir de um trauma mínimo como queda sobre o braço.
A avaliação inicia-se com a anotação da história clínica do paciente e exame
339
minucioso do membro superior como um todo. As radiografias que o pacien-

te pode apresentar na avaliação incluem as vistas ântero-posterior e lateral es-
capular e axilar, sendo essenciais para determinar o grau de deslocamento da
fratura. A maioria das fraturas (85% delas) é pouco desviada e exige imobili-
zação simples por três a seis semanas com a fisioterapia sendo iniciada desde
cedo. Se os fragmentos da fratura deslocaram-se de forma demasiada, um alto
grau de interrupção dos tecidos moles levará ao indicativo de tratamento ci-
rúrgico e a atenção fisioterápica pós-intervenção será indispensável. Para to-
das as fraturas proximais do úmero, o resultado final não é apenas relaciona-
do com a severidade da lesão e com o método de tratamento escolhido, mas
também com a motivação e a participação do paciente num programa de
fisioterapia supervisionado.
Estima-se que 44% das mulheres com idade acima dos 70 anos têm fra-
turas por compressão, um tipo de fratura comum nos idosos. Essas fraturas
freqüentemente ocorrem na coluna toracolombar entre T8 e L2 em decorrência
de atividades de baixa energia, como se levantar a partir da posição sentada
ou transportar objetos leves. Esses pacientes normalmente apresentam início
agudo da dor na coluna ou um achado incidente na radiografia. O tratamento
conservador é o esteio para a prevenção e para o cuidado dessas fraturas. Um
período curto inicial de repouso, com medicação analgésica, deve ser indicado
pelo médico responsável para o alívio da dor. Após a fase sintomática aguda
ter terminado, é iniciada uma terapia de deambulação progressiva. Coletes ou
braces podem ser recomendados para auxiliar no suporte e um programa de
exercícios para o tronco e os membros deve ser instituído.
A redução, o alinhamento e a imobilização para a consolidação de uma
fratura são procedimentos médicos iniciais. Geralmente a participação do fisio-
terapeuta no período de imobilização é limitada e pouco provável ainda nos
dias de hoje. No entanto, a seguir são feitas as indicações de tratamento fisio-
terápico nos períodos pré e pós-imobilização.
Considerações clínicas sobre o período de

imobilização e tratamento fisioterápico
• Com a imobilização ocorre o enfraquecimento das estruturas do tecido
conjuntivo, a degeneração da cartilagem articular, a atrofia muscular e
o desenvolvimento de contraturas, assim como a diminuição da circu-
lação. Essas transformações são ainda mais acentuadas no paciente ido-
so. Estruturas de áreas relacionadas com a fratura devem ser mantidas
no estado mais próximo possível do normal, usando exercícios apro-
priados sem prejudicar o alinhamento do local da fratura.
• Se for necessário repouso ou imobilização no leito, como na tração esque-
lética, ocorrerão alterações fisiológicas secundárias em todo o corpo. Exer-
cícios gerais para as partes não envolvidas podem minimizá-las.
340
• Se existe fratura em membro inferior, deve ser ensinada ao paciente uma

maneira alternativa de deambulação se ele puder sair do leito, como o
uso de muletas e de andador. A escolha do auxílio e do padrão de mar-
cha dependerá do local da fratura, do tipo de imobilização e das capaci-
dades funcionais do paciente. Um cuidado especial com as condições
de equilíbrio do paciente idoso deve ser tomado, utilizando barras pa-
ralelas e indicando órteses para o início do treino de marcha.
Em resumo, a região da fratura apresentará sinais de inflamação, atrofia

muscular progressiva, formação de contratura, degeneração da cartilagem e
diminuição da circulação. Existe a possibilidade de enfraquecimento geral do
corpo se o repouso no leito for indicado; além disso, limitações funcionais
impostas pelo local da fratura e pelo método de imobilização usado influen-
ciarão nas condições e no tempo de reabilitação. As metas gerais e o plano de
assistência encontram-se resumidos na Tabela 9.1.
Metas gerais do tratamento e do plano de assistência

fisioterápico para o período de imobilização
TABELA 9.1
Metas Plano de Assistência

Diminuição dos efeitos da inflamação Proteção, posicionamento e elevação
durante o período agudo
Diminuição dos efeitos Contrações musculares intermitentes
da imobilização ADM ativa para as articulações localizadas
acima e abaixo da região imobilizada
Se o paciente está no leito Exercícios resistidos nos grupos musculares principais não
imobilizados, especialmente na preparação da marcha
Ensinar adaptações funcionais Uso de aparelhos para assistência e suporte
de deambulação ou mobilidade no leito
Fonte: adaptado de Kisner, C. & Colby, L. A. Exercícios terapêuticos. São Paulo, Manole, 1998.
Considerações clínicas após o período

de imobilização
Estarão presentes a diminuição da amplitude de movimento, a atrofia e a
dor muscular nas estruturas imobilizadas. As atividades devem ser iniciadas
cuidadosamente para não traumatizar as estruturas enfraquecidas. A princípio, o
paciente experimentará dor no início do movimento, que deve diminuir pro-
gressivamente na medida em que o movimento articular, a força muscular e a
amplitude de movimento melhoram. Na lesão dos tecidos moles, há a formação
da cicatriz inelástica, levando à diminuição da amplitude de movimento ou dor
no alongamento da cicatriz. O tecido cicatricial terá de ser mobilizado para se ob-
341
ter a amplitude de movimento sem dor. A escolha da técnica depende do tecido

envolvido. As imagens radiográficas e demais observações médicas ajudarão a
determinar se existe consolidação. As metas gerais e o plano de assistência para o
período pós-imobilização encontram-se resumidos na Tabela 9.2.
Metas gerais do tratamento e plano

de assistência na pós-imobilização
TABELA 9.2
Metas Plano de assistência

Diminuição da restrição articular Movimentação passiva e ativa assistida
Facilitação neuromuscular proprioceptiva —
estabilização rítmica
Diminuição da perda de força muscular Contrações musculares isométricas, exercícios

ativos resistidos com carga progressiva
Recuperação da resistência muscular Séries de exercícios concêntricos e excêntricos

com baixa carga e grande número de repetições
Diminuição da perda de flexibilidade Auto-alongamentos

dos tecidos musculares e periarticulares
Treino proprioceptivo Exercícios de coordenação, equilíbrio

e pliometria
Complicações pós-fratura
Algumas das possíveis complicações pós-fraturas, que acometem não só
os idosos, são descritas a seguir:
Atrofia de desuso
As alterações do tecido muscular relacionadas com a imobilização depen-
dem da posição em que a musculatura permaneceu durante o período. Como
o tecido muscular é plástico, ou seja, pode se transformar, dependendo das
condições do meio, as fibras musculares, que ficam em posição de encurta-
342
mento, sofrem perda de sarcômeros em série e o tecido conjuntivo aumenta.

Os músculos em alongamento ganham mais sarcômeros em série. As indica-
ções de tratamento fisioterápico são apresentadas na Tabela 9.3.
Após a retirada da imobilização, em duas semanas, os grupos musculares
que estavam encurtados voltarão ao normal com o rearranjo do tecido conjun-
tivo e com a neossíntese de sarcômeros. Os músculos imobilizados em alonga-
mentos também voltam ao normal. Esse retorno acontece graças à plasticidade,
ou seja, a disposição e o comprimento do sarcômero possibilitam um movi-
mento máximo desejado e quando essa disposição não é adequada há modifica-
ção correta, que tende a deixar cada sarcômero num comprimento fisiológico.
Alterações características do tecido muscular segundo

a posição de imobilização e indicação cinesioterápica
TABELA 9.3
Posição de Alterações Tratamento

Imobilização do tecido sugerido
Músculos 1. Diminuição de 40% dos sarcômeros em série Hipertrofia e
imobilizados em (proteólise) alongamento, por
encurtamento 2. Atrofia muscular intensa (perda em paralelo) exemplo, exercícios
3. Aumento da proliferação de tecido conjuntivo excêntricos
entre as fibras musculares de forma perpendicular
causando restrição de movimentos
Músculos 1. Aumento de 20% dos sarcômeros em série Hipertrofia, por
imobilizados em 2. Aumento da síntese de sarcômeros, exemplo, exercícios
alongamento principalmente nas extremidades isométricos
3. Pequena atrofia
4. Pequena ou ausente proliferação de sarcômeros
Pseudartrose
Se após cinco meses seguidos à fratura a consolidação óssea ainda não esti-
ver estabelecida, diz-se que ocorreu uma pseudartrose. Os fatores que influen-
ciam a consolidação óssea são:
• Idade: em criança a consolidação óssea ocorre, em geral, três semanas

mais rápido que em um adolescente, e um mês mais rápido que em um
adulto com mais de 40 anos.
• Vascularização: as pseudoartroses são mais comuns em ossos nos quais o
suprimento vascular é deficitário, como no fêmur e no osso navicular do carpo.
• Patologias associadas: a presença de doenças como a diabetes mellitus e a
osteoporose são fatores que retardam a consolidação de peças ósseas fraturadas.
343
• Medicamentos: em pacientes que fazem uso prolongado de corticóides

observa-se um retardo na formação do calo ósseo.
• Imobilização precária: a imobilização promove a recuperação pela ab-
sorção do edema, permitindo a revascularização ao redor da fratura e
favorecendo o crescimento do calo ósseo. A movimentação do foco de
fratura pode ocorrer caso o gesso não seja colocado, ou a fratura instá-
vel não seja satisfatoriamente fixada.
• Infecções: a contaminação do foco de fratura, como a que ocorre em fra-
turas expostas nas quais a assepsia completa não foi satisfatória, pode
evoluir para quadros de osteomielites que prejudicam ou até mesmo ini-
bem a consolidação óssea. O tratamento é cirúrgico e exige a limpeza
da região e a colocação de um enxerto ósseo do próprio paciente ou de
um banco de ossos.
Consolidação viciosa
É um tipo de consolidação, no qual o alinhamento fisiológico funcional
não é atingido após o período de imobilização e, em geral, ocorre o encurta-
mento ou a perda da função. O tratamento cirúrgico adotado é a osteotomia
para o realinhamento, sendo necessária, em alguns casos, a colocação de fixa-
dores (internos ou externo) ou alongadores.
Distrofia simpático-reflexa
Doença caracterizada por uma resposta anormal e excessiva do sistema
nervoso autônomo simpático de uma extremidade, em geral, um membro su-
perior, em reação a um período de imobilização. Essa doença é muito inci-
dente entre senhoras com mais de 40 anos e também após fratura do punho
(fraturas de Colles e Smith).
O paciente apresenta dor, edema, alterações tróficas da pele e instabilida-
de vasomotora. A instabilidade vasomotora varia de acordo com o tempo de
acometimento, ocorrendo no período agudo (que dura cerca de três meses)
uma dilatação vascular que é percebida pela temperatura elevada da pele e
pelo aumento da sudorese. Na fase crônica, o quadro vasomotor se inverte
ocorrendo diminuição da temperatura da pele acompanhada de diminuição
da sudorese (ressecamento), extremidades azuladas e diminuição do pH san-
güíneo pela redução do fluxo venular. A acidez do sangue favorece a retirada
de cálcio dos tecidos ósseos, levando à osteoporose.
A prevenção envolve a mobilização precoce e a observação regular e aten-
ciosa das condições da pele e da temperatura do membro. Com a instalação
do quadro, o tratamento é medicamentoso e a fisioterapia deve preconizar a
conservação da amplitude de movimento e a estimulação do gânglio estrela-
do, situado no espaço posterior à clavícula, próximo à inserção dos escalenos.
A distrofia simpático-reflexa também é conhecida como osteoporose dolorosa
e síndrome ombro-mão.
344
Contratura isquêmica de Volkman

Síndrome de compressão do compartimento anterior do antebraço, em
geral, decorrente da lesão da artéria braquial por fragmento ósseo da fratura
supracondiliana do úmero, ou ainda, devido à imobilização gessada com o
cotovelo em flexão acentuada. O espasmo arterial ou a ruptura de vasos sangüí-
neos causam tumefação que comprime músculos e nervos em suas bainhas
ou mesmo contra ossos da região (ulna ou rádio). Os sintomas aparecem cerca
de 24 horas após a lesão e incluem: dor, palidez da mão e diminuição do pulso
distal. Numa fase posterior, os sintomas são atrofia dos flexores do antebraço
e flexores intrínsecos da mão. Às vezes, há lesão dos nervos mediano e ulnar.
O tratamento de descompressão do compartimento anterior do antebra-
ço é cirúrgico e o comprometimento residual depende do tempo em que as
estruturas permaneceram em compressão. O tratamento fisioterápico visa à
redução do comprometimento funcional do paciente.
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350
Capítulo 10
Fisioterapia
aplicada
aos idosos
portadores de
disfunções
cardiovasculares
Marcelo Velloso
E
ste capítulo tem como objetivo abordar de forma geral as principais
doenças que acometem o sistema cardiovascular no idoso e as inter-
venções fisioterápicas nessa área, proporcionando ao profissional um
melhor entendimento.
A compreensão das mudanças na fisiologia do sistema cardiovascular e
das principais doenças cardiovasculares é de fundamental importância para
que o fisioterapeuta possa discernir os processos fisiológicos dos fisiopatoló-
gicos e, conseqüentemente, encontrar a devida fundamentação para a inter-
venção da fisioterapia. As doenças cardiovasculares se caracterizam por serem
351
muito freqüentes em pessoas de idade avançada e aproximadamente 50% das

pessoas com 65 anos têm sinais clínicos da doença. A doença cardiovascular
também é fator importante de deterioração funcional, e é a principal causa de
óbitos em pessoas nessa idade. Além de pessoas de idade avançada sofrerem
com as mudanças cardiovasculares devido ao envelhecimento normal, esse
envelhecimento cardiovascular normalmente afeta a função global. Porém,
quando a doença cardiovascular está presente, as mudanças características da
senescência acentuam o efeito prejudicial da doença.
Alterações normais do sistema

cardiovascular com o envelhecimento
Ao avaliar as alterações do sistema cardiovascular do idoso, é preciso considerar
a dificuldade em se distinguir as alterações determinadas pelo processo de
envelhecimento das alterações decorrentes da alta prevalência de comorbidade
cardíaca e não-cardíaca nessa faixa etária. Importante considerar também o estilo de
vida e os fatores de risco desse grupo, especialmente o sedentarismo. Estudos em
idosos sadios mostram que a função da bomba cardíaca não apresenta queda na
situação de repouso, apresentando volumes cardíacos, débito cardíaco, freqüência
cardíaca e fração de ejeção similares aos dos jovens. Contudo, a reserva cardíaca
diminui mesmo em indivíduos sadios e com estilo de vida ativo. O coração do idoso
não consegue elevar a fração de ejeção, o débito cardíaco ou a freqüência cardíaca
aos mesmos níveis que o dos jovens. Essa diminuição da reserva da função de
bomba resulta de dois processos fundamentais associados ao envelhecimento:
1) elevação progressiva da pós-carga ou impedância à ejeção ventricular,

que decorre do enrijecimento progressivo da aorta e dos grandes vasos;
2) diminuição da resposta cardiovascular à estimulação beta-adrenérgica,
que se manifesta por diminuição da resposta cronotrópica, inotrópica e
vasodilatadora.
Enquanto a função sistólica permanece preservada (em repouso) o mesmo

não ocorre em termos da função diastólica. Com o envelhecimento, o ventrícu-
lo tende a se hipertrofiar, provavelmente devido ao aumento da pós-carga. A
hipertrofia, a diminuição da complacência ventricular, o prolongamento do re-
laxamento ventricular e o aumento da pós-carga contribuem para a diminuição
da fase de enchimento rápido do ventrículo no início da diástole. Como
conseqüência, o coração do idoso é, em especial, dependente da fase final do en-
chimento ventricular, e a perda da contração atrial, como ocorre na fibrilação
atrial, pode determinar queda importante do débito cardíaco. A menor compla-
cência ventricular torna o idoso particularmente sensível às elevações da pré-
carga. Assim, pequenos aumentos de volume podem determinar elevação da
pressão de enchimento ventricular até o edema agudo de pulmão.
352
Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de disfunções cardiovasculares
Mudanças estruturais
As dimensões da cavidade ventricular mostram pequena ou nenhuma
mudança relacionada com o envelhecimento. Normalmente, a espessura má-
xima da parede não é maior que 13 mm. Essa espessura é significativamente
menor no idoso que em pacientes de idade avançada que apresentam doença
hipertrófica como cardiomiopatia hipertrófica, hipertensão ou doença valvu-
lar aórtica. A Figura 10.1 ilustra em corte longitudinal um coração normal e
com hipertrofia ventricular esquerda.
Corte longitudinal do coração mostrando um coração

normal e com hipertrofia ventricular esquerda
FIGURA 10.1
Coração com hipertrofia

ventricular esquerda
Coração
normal
Fonte: Zaugg, M. & Lucchinetti, E. (19).
353
A explicação para o aumento da espessura da parede ventricular com en-

velhecimento é obscura, embora a hipertrofia ventricular possa resultar em
aumento da pressão sangüínea sistólica e diminuição na complacência aórtica
que acontece com o envelhecimento. O aumento do colágeno miocárdico e da
fibrose, observado em corações envelhecidos, sugere também que o aumento
na espessura da parede pode representar a hipertrofia celular, bem como au-
mento de componentes não-celulares. Vale ressaltar que a mudança do tama-
nho atrial pode estar relacionada com a diminuição na complacência ventri-
cular, resultando em redução da taxa de enchimento ventricular.
O aumento na circunferência valvular ocorre em todas as quatro válvulas
cardíacas, sendo que as maiores mudanças são observadas na válvula aórtica.
Esse aumento na circunferência valvular relacionada com o envelhecimento
não parece associar-se com insuficiência valvular. Outras mudanças valvulares
características do envelhecimento incluem o espessamento e a calcificação das
cúspides e dos folhetos. Essas mudanças normalmente não causam deficiência
orgânica significante, embora em alguns pacientes de idade avançada, a este-
nose grave da válvula aórtica e a insuficiência valvular mitral estejam relacio-
nadas com alterações degenerativas da idade.
A condução cardíaca é alterada pelo envelhecimento das células marca-
passo no nó sinoatrial, embora no coração em repouso a função cardíaca não
parece ser afetada.
Mudanças fisiológicas
A função ventricular sistólica não parece estar significativamente alterada
pelo envelhecimento. Em repouso, a fração de ejeção ventricular é semelhante
em pacientes mais velhos e jovens. As mudanças associadas com o envelheci-
mento incluem aumento na duração de contração ventricular, redução da taxa
de enchimento ventricular e incapacidade para aumentar a fração de ejeção
ventricular em exercício comparado com jovens.
Em contraste à função ventricular sistólica, alterações significantes na
função ventricular diastólica acontecem com o envelhecimento: aumento da
rigidez ventricular, diminuição na complacência com prolongamento da fase
de relaxamento e uma redução da taxa de enchimento rápido diastólico. Há,
portanto, um comprometimento da função ventricular diastólica, e o enchi-
mento diastólico se torna mais dependente da contração atrial em pessoas de
idade avançada. O grau de deterioração ventricular diastólica, próprio da se-
nescência, não é normalmente grave suficiente para causar falência cardíaca.
Os idosos apresentam risco de falência cardíaca quando há hipertensão ou
doença isquêmica do coração com função ventricular sistólica normal. Estu-
dos divulgam que 45 a 55% de pacientes com 65 anos portadores de insufi-
ciência cardíaca clínica possuem função ventricular sistólica normal.
O efeito do envelhecimento, em especial na função cardíaca, permanece
controverso. Anteriormente, estudos divulgavam diminuição na função cardía-
ca relacionada com a idade, em repouso e ao realizar exercício. A função car-
díaca é semelhante em jovens e em indivíduos mais velhos, ambos em repou-
354
so e realizando exercício; um mecanismo diferente, porém, é responsável pelo

aumento na produção cardíaca com exercício nos dois grupos de idades. As
pessoas mais jovens notadamente aumentam a freqüência cardíaca durante a
prática de exercícios, e as pessoas de idade avançada, em vez de acelerar a fre-
qüência cardíaca, demonstram aumento no volume de pós-carga devido ao
acréscimo no volume diastólico final. Em grupos de idades diferentes, acredi-
ta-se que essa diferença na freqüência cardíaca, que acontece com o exercício,
esteja relacionada com uma diminuição na resposta simpática em pessoas de
idade avançada, secundárias às alterações do envelhecimento. Também foi
mostrado que uma resposta diminuída no sistema nervoso simpático afeta a
contratilidade miocárdica e a reatividade vasomotora em pessoas idosas. Essa
resposta diminuída não parece estar relacionada com uma redução de cateco-
laminas no soro, pois níveis mais altos de norepinefrina plasmática foram ob-
servadas em pessoas de idade avançada, ao contrário do que acontece com
pessoas mais jovens.
Particularidades de algumas doenças e

desordens cardiovasculares
Coronariopatias em idosos
Atualmente a doença da artéria coronária é considerada um problema de
saúde pública, pois vem atingindo proporções epidêmicas principalmente nos
países industrializados. Nos Estados Unidos as coronariopatias são as principais
causas de morte, de incapacidade funcional e de perda de poder econômico.
Os custos da doença coronariana podem ser avaliados de duas formas:
• Forma direta: é a que atinge o paciente, pois seu tratamento é longo,

tem um custo alto, além de impedir a atuação profissional, fazendo
com que sua renda mensal diminua.
• Forma indireta: é o reflexo da doença na sociedade, pois com o aumen-
to da prevalência da doença coronariana, há aumento do gasto do Esta-
do para custear o tratamento dessa população, além da perda funcional
que ocasionará a diminuição das arrecadações do sistema previdenciá-
rio e redução da produtividade nas empresas.
A doença crônica da artéria coronária é comumente resultado de sua

obstrução por placas ateroscleróticas. Os fatores que influenciam a ocorrência
da doença são:
• Sexo: a doença coronariana é mais prevalente em homens (60%), ocor-

rendo cerca de dez anos antes em homens, porém na mulher a incidên-
cia aumenta rapidamente na menopausa.
355
• Idade: quatro quintos dos infartos fatais ocorrem em indivíduos com

idade por volta dos 65 anos, porém, isso não descarta a possibilidade de
ocorrência em indivíduos de meia-idade e idosos mais avançados. O
paciente idoso deve ser avaliado de forma minuciosa, principalmente
quando apresenta outras doenças que fazem parte dos fatores de risco
para a doença coronariana.
• Dislipidemias: está associada ao risco de doenças coronarianas pela hi-
percolesterolemia, ou seja, pelos altos níveis de colesterol total no plasma
sangüíneo, em que os principais causadores da doença são a lipoproteí-
na de baixa densidade (LDL – low density lipoprotein) e a hipertriglice-
ridemia, porém vários estudos estabelecem que a lipoproteína de alta
densidade (HDL – high density lipoprotein) tem uma ação protetora
coronariana. Indivíduos com 35 mg/dl, ou menos, de HDL têm oito
vezes mais chances de desenvolver doença coronariana, ao passo que em
indivíduos com 65 mg/dl, ou mais, essa incidência cai, pois estima-se
que a cada 1 mg/dl de HDL o risco da doença diminui em 2% nos
homens e 3% nas mulheres.
• Tabagismo: o tabagismo ativo, assim como o passivo, aumentam o risco
de doença coronariana, doenças vasculares cerebrais (AVC), insuficiên-
cia cardíaca e doença vascular periférica. Isso ocorre porque o tabaco
pode levar a uma diminuição dos níveis de HDL por afetar seu meta-
bolismo e sua estrutura, levando à perda do efeito protetor. O tabagis-
mo também aumenta o risco de vasoespasmo, afeta a função endotelial,
os níveis de fibrinogênio e a agregação plaquetária.
• Hipertensão: essa doença é bastante prevalente em nosso meio e au-
menta com o avançar da idade, podendo levar à doença coronariana e à
doença vascular cerebral, pois freqüentemente a pressão arterial eleva-
da vem associada a outros fatores de risco (Gabassi et al. 1998).
• Diabetes mellitus: com o avançar da idade, o risco de desenvolver diabe-
tes mellitus não-insulino dependente aumenta. Nos Estados Unidos, indi-
víduos com idade entre 65 e 74 anos têm maior risco de desenvolver a
doença. Pacientes com diabetes mellitus têm 75 a 80% de causa morte
devido à doença arterial coronariana, ao AVC ou à doença vascular
periférica decorrente da precocidade da ocorrência de aterosclerose,
embora isso não tenha uma uniformidade em todas as populações.
• Obesidade: esse fator afeta a saúde e piora o quadro dos pacientes já
doentes e pode ser agravado pela distribuição da gordura corpórea. A
gordura visceral localizada na região abdominal parece aumentar o ris-
co de doença coronariana, por isso é recomendado uma relação de cin-
tura/quadril para homens de 0,9 e para mulheres de 0,8, ou seja, uma
circunferência abdominal de aproximadamente 94 cm para homens e
de 80 cm para mulheres. A obesidade muitas vezes vem acompanhada
de outros fatores de risco para doença coronariana, tais como: hiperco-
lesterolemia, colesterol de HDL baixo, hipertensão e diabetes mellitus.
• Sedentarismo: já foi comprovado que a atividade física regular é um
excelente meio para se reduzir o risco da doença coronariana. O benefí-
356
cio da atividade física está relacionado com o aumento do débito cardía-

co, o aumento do nível de HDL, a diminuição do peso corpóreo e da
pressão sangüínea, o aumento da extração de oxigênio do sangue. Para
se obter esse benefício, é necessário um programa de atividade física ae-
róbia com duração de 30 minutos/dia e intensidade moderada (13).
Um estudo realizado por Ness et al. (17) avaliou o risco de doença cardíaca
em 467 homens com 80 anos (+ 8 anos) e 1.444 mulheres com 81 anos (+ 8
anos) e verificou que ele estava presente em 43% dos homens e 33% das mu-
lheres, tendo forte associação com a idade para mulheres. Além disso, tabagis-
mo, hipertensão, diabetes mellitus, obesidade e altos níveis de colesterol au-
mentam o risco de doença para ambos os sexos. Esse estudo demonstra que é
possível investir em um programa de prevenção, atuando na redução dos fa-
tores de risco, os quais, como podemos notar, são de fácil intervenção, com
programas educativos que incentivam a mudança dos hábitos alimentares. A
melhora da situação socioeconômica possibilita o acesso aos cuidados e aos
modernos métodos de diagnóstico e tratamento.
Principais doenças da artéria coronária

Angina de peito ou angina pectoris
A angina de peito é caracterizada por dor ou desconforto paroxístico no
tórax, tem curta duração e é aliviada pelo repouso. A angina surge quando as
necessidades metabólicas do miocárdio excedem a oferta de sangue oxigenado
que flui pelas artérias coronárias. Isso ocorre devido à obstrução do fluxo san-
güíneo por placas de ateroma ou por vasoespasmo.
O músculo miocárdio é extremamente ávido por oxigênio e para manter
seu funcionamento o sangue arterial que chega ao coração tem uma saturação
de oxigênio na hemoglobina de aproximadamente 95% e quando sai tem apro-
ximadamente 30%. A observação de um indivíduo se exercitando ou fazendo
atividades que requerem maior esforço que o habitual, ou ainda quando está
sobre efeito de fortes emoções ou estresse, mostrará um aumento da freqüên-
cia cardíaca, do débito cardíaco e, conseqüentemente, do trabalho cardíaco,
fatores que aumentam a necessidade de oxigênio no miocárdio, expresso pelo
consumo miocárdico de oxigênio (MVO2). Durante o exercício, o fluxo coro-
nariano pode aumentar até quatro ou cinco vezes em relação aos valores de
repouso (0,7 a 0,9 ml/g).
Quando o indivíduo tem uma doença coronariana e por algum motivo
ocorre um aumento do MVO2, sem que haja um aumento do fluxo sangüíneo,
haverá um aumento na extração de oxigênio do sangue que irriga aquela área e
ocorrerá mudança no metabolismo anaeróbio que por sua vez estimulará as
terminações aferentes do coração isquêmico, provocando as sensações parecidas
com pressão, peso, sufocamento, esmagamento, entre outras na região retroes-
357
ternal, podendo ser irradiada para a superfície ulnar e ombros; em idosos pode
vir acompanhada de dispnéia, fadiga, eructações e tontura.
A angina ainda pode ser causada por outros fatores que não a obstrução
ou o estreitamento arteriosclerótico do leito vascular quando a demanda de
oxigênio exceder a oferta. Isso pode ocorrer nos pacientes portadores de acen-
tuada hipertrofia ventricular esquerda, hipertensão sistêmica, regurgitação
aórtica e miocardiopatia hipertrófica.
A angina por espasmo de artérias coronárias desempenha um papel im-
portante na isquemia coronária e constitui a maior causa de angina em re-
pouso. Os sintomas aparecem em virtude da diminuição da oferta de sangue
no miocárdio e não por um aumento do MVO2. A isquemia por espasmo está
ligada à deficiência transitória de irrigação em determinada área cardíaca, o
que se refletirá no eletrocardiograma. Esses eventos podem ocorrer de forma
espontânea ou induzida por medicamentos.
Infarto agudo do miocárdio (IAM)

Infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma necrose do músculo miocárdio
decorrente de um comprometimento da irrigação sangüínea causada pela
oclusão da artéria coronária que irriga a área afetada; a oclusão ocorre nor-
malmente devido à presença de placas ateroscleróticas e quantidades variadas
de trombose superpostas.
Nas últimas décadas ocorreram grandes avanços no tratamento das doen-
ças cardíacas, houve diminuição das mortes intra-hospitalares, porém a morta-
lidade continua alta, pois pacientes com IAM morrem nas primeiras horas após
o início dos sintomas, muitas vezes antes de receber o devido atendimento.
A prevalência do IAM na população idosa é alta, principalmente após os
65 anos. As próprias mudanças fisiológicas e morfológicas que ocorrem natu-
ralmente com o processo de envelhecimento predispõem essa população às
instabilidades cardiovasculares. Ocorre também devido à existência de grande
número de alterações cardiovasculares associadas a um histórico de vida tais
como: sedentarismo, alimentação inadequada, tabagismo, além da hiperten-
são arterial, diabetes, entre outras doenças que contribuem para maior inci-
dência de IAM à medida que o adulto envelhece.
Pode-se classificar morfologicamente o infarto em dois tipos:
• Infarto transmural: é quando ocorre necrose confluente envolvendo

toda espessura do miocárdio em uma área localizada, geralmente, numa
área de distribuição de um grande vaso coronariano. A causa mais co-
mum (80 a 90%) é a oclusão trombótica. No eletrocardiograma, esse
tipo de infarto gera ondas Q patológicas, sendo chamado clinicamente
de infarto com onda Q.
• Infarto subendocárdico: nesse tipo de infarto, a área de necrose fica
confinada na parede interna do ventrículo. A necrose em focos e não
confluente é habitualmente regional, mas pode ser difusa, ocorre na área
358
de distribuição de um vaso coronariano. A causa do infarto é a insufi-

ciência de fluxo sangüíneo com duração suficiente para levar à necrose
do tecido, evento que pode acontecer por obstrução da coronária ou
ainda por estreitamento do leito vascular. No eletrocardiograma não há
alterações do complexo QRS, porém pode haver perda da onda R sem
desenvolvimento de ondas Q, sendo chamado clinicamente de infarto
sem onda Q.
O sintoma mais comum durante o infarto é a dor torácica, mas normal-

mente os pacientes relatam dores prévias que, em geral, têm a característica da
dor anginosa, desencadeada por repouso ou esforço mínimo, persistindo por
dias ou semanas antes da ocorrência do infarto do miocárdio. A dor torácica do
infarto do miocárdio é semelhante à dor anginosa, porém é mais severa, com
duração que varia de 30 minutos a várias horas. É comum os pacientes relata-
rem dor opressiva com queimação, compressão e aperto no peito, cuja localiza-
ção é retroesternal, podendo irradiar para os dois membros superiores, para o
pescoço e para a mandíbula. Nessa hora, o paciente desenvolve grande ansieda-
de, dispnéia, sudorese, náusea, vômito e diarréia (sintomas vasovagais).
O infarto do miocárdio também pode ocorrer sem dor, é o chamado in-
farto silencioso, e seu diagnóstico somente poderá ser feito com eletrocardio-
grama. Sua ocorrência é de difícil detecção, porém alguns autores citam uma
incidência de 25% e é mais comum em indivíduos do sexo masculino, hiper-
tensos e diabéticos.
Tanto a incidência de IAM como a morbimortalidade associada aumentam
com a idade. Pacientes idosos com essa doença podem obter benefícios subs-
tanciais proveniente das intervenções terapêuticas apropriadas a cada caso, se-
jam elas preventivas ou curativas.
A alta morbimortalidade associada ao IAM nos idosos justifica a utiliza-
ção de estratégias terapêuticas agressivas por parte dos médicos, sendo que a
idade não é uma contra-indicação às terapias mais agressivas (estratégias invasi-
vas e farmacológicas). As complicações importantes do peri-infarto, incluindo
falência cardíaca, hipertensão, arritmias, ruptura miocárdica e choque cardio-
gênico, ocorrem freqüentemente nos idosos (16).
O atendimento aos pacientes que sofreram IAM é vital nas primeiras ho-
ras para que o quadro possa ser estabilizado. Para isso é importante a existên-
cia de ambulâncias com equipamentos e medicamentos para atuar em parada
cardíaca. Outro ponto bastante importante é o alívio da dor e a diminuição
da ansiedade do paciente que é feita pelo médico mediante o uso de analgési-
cos e sedativos, além de proporcionar adequada oxigenação com o uso de
máscara facial ou cateter de oxigênio, ofertando entre 2 a 4 l/min com fração
inspirada de 100%.
Na internação do paciente com IAM o papel do fisioterapeuta é funda-
mental, principalmente quando se trata de idosos que, em geral, evoluem com
complicações pulmonares e vasculares periféricas relacionadas com o imobi-
lismo, pois esse paciente permanecerá em repouso no leito por um período de
24 a 48 horas quando não há complicações, caso contrário poderão permane-
359
cer vários dias no leito. Nesse momento o fisioterapeuta deve saber avaliar
muito bem o paciente e, embora nas primeiras horas pós-infarto não é acon-
selhado submetê-lo ao esforço físico, pode-se solicitar respirações profundas,
tosse e acompanhar de perto a evolução desse paciente para evitar as compli-
cações decorrentes do período do imobilismo.
Após as primeiras 24 a 48 horas de permanência no leito hospitalar, os
pacientes com IAM não complicados, já poderão ser mobilizados, evitando
assim os efeitos indesejáveis do imobilismo. Essa mobilização deverá ser feita
de forma gradual, evitando exercícios isométricos para não aumentar a sobre-
carga cardíaca.
No primeiro dia após o período de repouso citado (24 a 48 horas), o pa-
ciente deverá ser incentivado a sentar-se com as pernas para fora do leito. Esse
procedimento deverá ser realizado vagarosamente, pois poderá ocorrer episó-
dio de hipotensão postural pela mudança do decúbito. Quando o paciente es-
tiver habituado com a posição será possível levá-lo para a poltrona ao lado do
leito, onde deverá permanecer por um período curto, aproximadamente o
tempo de arrumação do quarto. No segundo dia, o paciente poderá estar uti-
lizando a pia e permanecer sentado fora do leito por um período maior, desde
que não apresente nenhum episódio de dor ou sintomas de IAM. No terceiro
dia, poderá estar saindo da cama e permanecer na poltrona durante dois perío-
dos, sendo um pela manhã e outro à tarde. No quarto dia iniciaremos a de-
ambulação pelo quarto que será estendida ao corredor nos dias que se segui-
rão caso o paciente se mantenha estável.
É importante notar que cada paciente evolui de forma própria e a gravi-
dade de cada caso é bastante diferente. Porém, cabe ao fisioterapeuta uma
avaliação, sendo extremamente importante que durante todo o período de
tratamento haja preocupação com a função respiratória do paciente, pois se
ele desenvolver infecção pulmonar poderá comprometer todo o tratamento.
Doença cardíaca valvar

Estenose de válvula aórtica
Essa doença isolada é mais prevalente em homens que em mulheres na

proporção de 3:1, ou seja, acomete três vezes mais homens que mulheres,
além de ser a valvopatia mais freqüente entre os idosos chegando a ocorrer
em cerca de 2% da população. Os tipos mais comuns são:
• Estenose aórtica congênita: acomete indivíduos com menos de 60

anos, geralmente é causada por degenerações fribrocalcificadas em
uma valva congenitamente anormal.
• Estenose aórtica reumática: verifica-se uma fibrose valvar aórtica que
produz uma fusão das comissuras com calcificação valvar que irá ocasio-
nar certo grau de regurgitamento aórtico. A estenose aórtica reumática
comumente vem associada a um acometimento de valva mitral e com
menos freqüência à disfunção da tricúspide.
360
• Estenose aórtica calcárea senil: acomete mais indivíduos acima dos 65

anos, e o processo de calcificação inicia-se nos seios de valsalva, local
onde há o maior movimento dos folhetos valvares. Essa doença tem
forte associação com a calcificação do anel fibroso mitral que ocorre
com a idade e evolui rapidamente.
A estenose valvar aórtica é caracterizada por um estreitamento da valva

aórtica que obstrui e dificulta a ejeção do sangue pelo ventrículo esquerdo,
podendo diminuir em até 50% o diâmetro do orifício valvar antes de aumen-
tar o gradiente de pressão entre o ventrículo e a aorta. Essa doença é perfeita-
mente tratável clinicamente quando em grau leve, mas recomenda-se cirurgia
para troca da valva nos casos mais graves, ou seja, quando a área valvar for
menor que 0,5 cm/m2 de superfície corpórea.
A obstrução do fluxo sangüíneo causada pela estenose dificultará o esvazia-
mento do ventrículo esquerdo o que levará a um aumento da pressão e do tem-
po de sístole causando aumento do trabalho do ventrículo esquerdo e, conse-
qüentemente, aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio (MVO2). O
aumento do trabalho causará sobrecarga no ventrículo esquerdo que irá se hi-
pertrofiar, aumentando a espessura da parede ventricular e mantendo normal
ou quase normal a cavidade interna. Essas alterações ventriculares causarão
também um aumento da pressão diastólica final que poderá produzir hiperten-
são atrial esquerda. Caso o paciente tenha insuficiência cardíaca esquerda, ele
poderá desenvolver edema agudo de pulmão, caso contrário, o débito cardíaco é
preservado, porém não se altera em resposta ao exercício.
Os sintomas mais comuns dos pacientes com estenose aórtica são:
• Angina: sintoma clássico que aparece durante o esforço físico e desapa-

rece com o repouso ou com a medicação. Em geral, o portador de este-
nose aórtica não tem doença da artéria coronária, mas os pacientes
com idade avançada têm grande chance de apresentá-la. A angina, nes-
se caso, está relacionada com o alto MVO2 decorrente da dificuldade de
esvaziamento do ventrículo esquerdo, porém, esse fato pode levar à
ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) se o fluxo sangüíneo
e, conseqüentemente, a oferta de oxigênio não forem adequados para o
requerimento do miocárdio num determinado momento.
• Síncope: os pacientes sentirão vertigens e tonturas ao realizar ativida-
des físicas. Os fatores desencadeantes da síncope são: arritmias transi-
tórias, vasodilatações periféricas causadas pelo exercício e pela incapa-
cidade de ejeção súbita do ventrículo esquerdo.
• Insuficiência cardíaca: é predominantemente esquerda, sendo inco-
mum o aparecimento de insuficiência cardíaca direita. Porém, se hou-
ver valvulopatia mitral concomitante poderá haver hipertensão pulmo-
nar e insuficiência cardíaca direita com muito mais chances do que se o
paciente sofrer estenose aórtica isolada.
• Morte súbita: é rara como acontecimento isolado de outros sintomas.
Após o aparecimento dos sintomas, a média de sobrevida é menor que
361
dois a três anos, portanto, há necessidade de rigorosa monitorização

dos sintomas clínicos para adotar medidas necessárias para manuten-
ção da vida e da qualidade de vida do idoso com estenose aórtica.
O diagnóstico de estenose aórtica severa pode, em geral, ser realizado pela

ausculta cardíaca verificando a presença de sopro sistólico ejetivo em posição
aórtica, pulsos carotídeos parvus et tardus, ictus cordis do tipo impulsivo e se-
gunda bulha hipofonética. Devemos salientar que em idosos o pulso parvus et
tardus pode não estar presente, pois pode haver efeito da idade sobre a vascu-
latura, deixando-a mais rígida e, portanto, transmitindo a onda de pulso com
maior velocidade.
Os pacientes portadores de estenose aórtica devem realizar rigorosamen-
te exames laboratoriais, eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma Doppler
(ECO) (Figs. 10.2 e 10.3). É importante salientar que o ECG pode ser de
grande importância em idosos portadores dessa doença, pois em vários
estudos a ausência de ritmo sinusal foi preditor de mortalidade.
Eletrocardiograma de paciente com

estenose aórtica crônica severa
FIGURA 10.2
Gradiente ventricular esquerdo-aórtico pelo ecodopplercardiograma = 80 mmHg

e com calcificação da valva mitral. Ritmo sinusal, com bloqueio do ramo esquerdo
Fonte: modificado de Braunwald, E. (4).
362
a) Radiografia ântero-posterior de uma paciente com

estenose aórtica. b) Vista lateral da mesma paciente
FIGURA 10.3
a b
Em alguns pacientes, há a necessidade de realização de cateterismo cardí-

aco e coronariografia logo na avaliação inicial, por exemplo: os pacientes com
discrepância entre os dados clínicos e o resultado do ECO ou então o paciente
sintomático que planeja a cirurgia de troca valvar. O teste de esforço tem sido
pouco realizado em portadores de estenose aórtica e nunca deverá ser realiza-
do em pacientes sintomáticos. Quando realizado, deverá ser feito sob observa-
ção de pessoal especializado em monitorização de pressão arterial e ECG.
O tratamento da estenose aórtica sintomática é baseado na cirurgia,
porém, é necessária alguma precaução antes do procedimento, pois o
paciente não poderá estar em vigência de quadros infecciosos, sobretudo de
endocardite bacteriana. Pacientes com hipertensão arterial associada devem
ser tratados cautelosamente com agentes anti-hipertensivos adequados.
Com essas exceções, não há outro tratamento clínico a ser realizado nos
indivíduos assintomáticos e, nos sintomáticos, somente o tratamento cirúr-
gico está indicado.
As recomendações para as atividades físicas devem ser baseadas nos
achados dos exames clínicos e nas alterações hemodinâmicas impostas pela
lesão estenótica. Em pacientes com lesão discreta não há limitação para a
prática de esportes, incluindo os competitivos; nos portadores de lesão
moderada proíbem-se as competições e naqueles com quadros mais severos
363
o nível de exercício deverá ser o menor possível, sendo até contra-indicados

aos pacientes em condições mais graves para evitar as arritmias ou a parada
cardíaca. Nos casos leves e moderados, o teste de esforço poderá trazer
informações importantes.
No tratamento cirúrgico é realizada a substituição da válvula aórtica por
uma prótese que pode ser do tipo artificial ou biológico (Fig. 10.4). A cirurgia
para troca valvar recuperará a qualidade de vida para a grande maioria dos
pacientes. Os bons resultados cirúrgicos estão relacionados com os casos nos
quais a função ventricular esquerda permanece conservada ou moderada-
mente reduzida e também naqueles que não tenham procedimentos cirúrgi-
cos associados.
Radiografia de tórax em vista lateral de um paciente após

substituição da válvula aórtica por prótese metálica
FIGURA 10.4
Nos idosos, um fator de morbidade peri-operatória é a presença de ex-

cessiva hipertrofia ventricular esquerda que seguida de cuidados adequados
no pós-operatório deverá reduzir ainda mais a mortalidade cirúrgica em ido-
sos. Dessa forma, na ausência de comorbidades relevantes, todos os pacientes
sintomáticos devem ser submetidos à cirurgia para troca valvar.
O papel do fisioterapeuta é fundamental para um tratamento adequado
ao paciente com estenose aórtica, tanto no período pré como no pós-operató-
rio, pois com uma avaliação adequada será possível detectar alguns fatores
que poderão ser limitantes para a recuperação do paciente, tais como: doen-
ças pulmonares prévias, hipersecreção, problemas vasculares e articulares,
além de limitações dos movimentos.
364
Estenose da valva mitral
Atualmente percebe-se um aumento no número de idosos portadores de

estenose mitral, justificado provavelmente pelas modificações da história na-
tural dessa valvopatia. Idosos são mais propensos a apresentar calcificação e
fibrose mais intensa promovendo maior fusão do aparelho subvalvar.
A valva mitral normal tem cerca de 4 a 6 cm2. Quando ocorre a estenose,
essa valva pode atingir menos de 1,5 cm2, dificultando a passagem do sangue
do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Em compensação, a pressão
atrial esquerda se eleva para manter o débito cardíaco; com isso as pressões
dos vasos e dos capilares pulmonares aumentam, causando dispnéia.
Os pacientes com estenose mitral comumente apresentam anormalidades
na função ventricular esquerda, pois a pressão diastólica final ventricular es-
querda é normal ou baixa e a fração de ejeção ventricular esquerda é baixa.
Quando aliam-se todos os efeitos da estenose mitral, pode-se verificar nesses
pacientes resistência vascular pulmonar aumentada e hipertensão pulmonar,
traduzido como edema agudo de pulmão, principalmente durante o exercício.
O exercício requer aumento do débito cardíaco e conseqüente aumento da
freqüência cardíaca, o que provocará aumento da pressão atrial esquerda e
dispnéia no paciente.
O quadro clínico dessa doença apresenta variações, tendo em vista que
indivíduos com graus semelhantes da doença têm evolução totalmente dife-
rente, porém existe um consenso entre os autores dizendo que a estenose mi-
tral é resultante da febre reumática e que se manifesta por volta da terceira,
quarta ou quinta década de vida. Os ataques recorrentes de febre reumática
aumentam a gravidade da doença, intensificando sua progressão que pode le-
var à incapacidade entre cinco e dez anos após o início dos sintomas.
As características mais comuns relacionadas com a doença são: dispnéia
aos esforços, palpitações, pode ocorrer hemoptise em resposta ao aumento da
pressão do átrio esquerdo que provocará sangramento das veias pulmonares,
e 15% dos pacientes graves terão hipertensão de artéria pulmonar. Indivíduos
mais jovens podem ser assintomáticos, porém, alguns fatores podem levar ao
aparecimento dos sintomas e até mesmo ao edema agudo de pulmão; são eles:
exercícios físicos vigorosos, gravidez, alterações emocionais importantes, qua-
dros febris e retenção pré-menstrual nas mulheres.
A estenose mitral pode ser evidenciada pela história clínica do paciente e
seu exame físico, pela radiografia de tórax, pelo eletrocardiograma (ECG) e
pelo estudo hemodinâmico.
• Exame físico: na ausculta cardíaca a primeira bulha intensa, o estalido

de abertura e o rular diastólico são os sinais clássicos de estenose da
mitral, entre vários.
• ECG: aumento do átrio esquerdo (Fig. 10.5), hipertofia ventricular di-
reita, arritmias atriais (fibrilação atrial) (Fig. 10.6), anormalidades da
onda P. O ECG não é um bom meio para diagnosticar a estenose, pois
pode indicar a presença de outras desordens cardíacas.
365
Eletrocardiograma mostrando o traçado

de um paciente com estenose mitral pura
FIGURA 10.5
com sobrecarga atrial esquerda isolada
Eletrocardiograma mostrando traçado de um paciente

com estenose mitral pura e fibrilação atrial
FIGURA 10.6
366
• Radiograma de tórax: aumento do átrio esquerdo e do ventrículo di-

reito, calcificação da válvula mitral, alterações na vascularização pul-
monar.
• Estudo hemodinâmico: deverá ser realizado quando há discrepâncias
entre os sintomas clínicos e os achados do Doppler, além de fazer o es-
tudo anatômico das artérias coronárias, mensurar as pressões das câ-
maras cardíacas e da artéria pulmonar antes da intervenção cirúrgica.
Para o tratamento dos pacientes com estenose mitral, é importante saber

qual o grau da doença, pois aqueles com grau moderado ou grave devem ser
aconselhados a não realizarem esforços excessivos, devido aos motivos citados.
Pacientes idosos são mais propensos a apresentar fibrilação atrial que está
associada a um pior prognóstico com sobrevida de 25% em dez anos compa-
rada a 46% dos pacientes que permanecem em ritmo sinusal. O risco de em-
bolia arterial e embolia cerebral aumenta de forma significativa em pacientes
com fibrilação atrial; nessa situação a terapia anticoagulante é indicada.
Desde o aparecimento da bypass cardiopulmonar na década de 1960 a
comissurotomia e a troca valvar têm sido o procedimento eleito para o trata-
mento da estenose mitral. A valvulotomia percutânea por cateter balão tem
sido realizada com boa aceitação para tratar a estenose mitral. Os pacientes que
apresentam melhores resultados com a valvulotomia percutânea são aqueles
sem grandes calcificações, folhetos valvares pouco espessos e aparelho subvalvar
pouco comprometido. As contra-indicações para esse tipo de procedimento
são a presença de trombo no átrio esquerdo e a presença de insuficiência mi-
tral importante.
Devido às complicações inerentes às próteses valvares, a cirurgia para
troca valvar são realizadas com maior freqüência em pacientes com grandes
calcificações valvares e com o aparelho subvalvar danificado.
Há dúvidas sobre a indicação de troca valvar em pacientes assintomáti-
cos ou oligossintomáticos com estenose mitral severa (área valvar menor que
1 cm2) e com hipertensão pulmonar grave (pressão sistólica maior que 60 a 80
mmHg) a fim de prevenir falência ventricular direita; porém, nessa situação a
cirurgia quase sempre é indicada.
Regurgitamento da valva mitral
O regurgitamento mitral é, em geral, resultado de várias outras doenças,

tais como: prolapso da valva mitral, ruptura das cordoalhas, disfunção do
músculo papilar, anel mitral calcificado e endocardite bacteriana.
No regurgitamento mitral, parte do sangue ejetado pelo ventrículo es-
querdo durante sua sístole retorna para o átrio esquerdo, devido a uma dis-
função da valva mitral que não consegue impedir o retorno do sangue ao
átrio, onde a pressão é mais baixa em relação ao ventrículo. A complacência
do ventrículo esquerdo normalmente está aumentada e, por isso, pode rece-
ber um volume sangüíneo maior sem aumentar a pressão diastólica final. O
débito cardíaco pode se manter normal durante anos, a pressão da artéria
367
pulmonar e dos capilares pulmonares pode se manter normal ou ter ligeira

alteração quando o átrio esquerdo estiver aumentado e complacente. Caso
contrário, ou seja, no caso do átrio esquerdo ser pequeno com complacência
normal ou diminuída, a pressão atrial esquerda estará aumentada e, nesse caso,
o paciente estará sujeito a desenvolver dispnéia e edema agudo de pulmão.
A progressão dessa doença é lenta, por isso é possível que ocorram adap-
tações hemodinâmicas que vão compensando a limitação gradual das ativida-
des do paciente. Assim, o paciente pode permanecer assintomático por vários
anos e só desenvolver os sintomas caso tenha algum fator desencadeante.
O cansaço freqüente é um dos sintomas mais comuns do regurgitamento
da mitral, combatido pelo paciente com a diminuição das atividades. Caso a
pressão atrial esquerda se eleve, ocasionalmente, os sintomas são: congestão
pulmonar, edema agudo de pulmão, hipertensão pulmonar (pouco freqüente)
e dispnéia; em casos mais graves ocorre fibrilação atrial.
Pode-se encontrar evidências de regurgitamento da mitral no exame físi-
co, no relato dos sintomas, ou ainda, no eletrocardiograma (ECG) e no radio-
grama de tórax.
• Exame físico: sopro sistólico mais intenso no ápex irradiado para a axi-
la esquerda e para a base do pulmão esquerdo.
• ECG: pacientes com grau leve e moderado de insuficiência da válvula
mitral é geralmente normal, mas poderão apresentar aumento de átrio
esquerdo. Outra característica é a hipertrofia de ventrículo esquerdo,
em que o complexo QRS é normal, porém com alterações inespecíficas
da onda T.
• Radiograma de tórax: verifica-se aumento acentuado do átrio esquer-
do e aumento moderado do ventrículo esquerdo.
Arritmias
Arritmia é um batimento anormal do coração, que diminui a eficiência
do trabalho de bombear sangue para o organismo. O batimento cardíaco nor-
mal inicia-se no átrio direito quando um grupo de células especiais emitem
um sinal elétrico. Essas células formam o nó sinusal que é o “marca-passo” do
coração e se conectam através do átrio a um outro grupo de células (nó atrio-
ventricular) que por sua vez se conectam a um grupo de fibras nervosas den-
tro dos ventrículos (sistema de His-Purkinje). Essas conexões formam o siste-
ma de condução do estímulo elétrico permitindo a contração harmônica do
coração e estão demonstradas na Figura 10.7.
As arritmias cardíacas são classificadas por seu mecanismo e por sua sede de
origem. As arritmias supraventriculares e ventriculares são mais comuns em idosos
devido à alta prevalência de hipertensão arterial e doença coronariana. Entre as
arritmias, as bradiarritmias são particularmente freqüentes em idosos. A inserção de
um marca-passo temporário pode ser indicada em paciente com doença do nó
sinusal ou com bloqueio atrioventricular avançado, no qual a elevação da fre-
qüência cardíaca pode contribuir para o aumento do débito cardíaco.
368
Sistema de condução do impulso

nervoso do coração
FIGURA 10.7
Fonte: Zaugg, M. & Lucchinetti, E. (19)
As anormalidades mais freqüentemente observadas nos pacientes idosos

incluem: mudanças no segmento ST não-específicas, fibrilação atrial, contra-
ções prematuras atrial e ventricular, bloqueio atrioventricular de primeiro
grau. Na ausência de doença cardíaca estrutural, essas anormalidades, com ex-
ceção de fibrilação atrial, têm pequeno valor prognóstico. Porém, se existe
doença cardíaca subjacente, o eletrocardiograma correspondente está associa-
do com morbidez e mortalidade na idade avançada. A duração dos aumentos
de intervalo da onda P e o intervalo ST com o avançar da idade se deve ao au-
mento no tamanho do átrio e ao tempo de condução do nó sinoatrial e atrio-
ventricular (AV), respectivamente. O bloqueio AV de primeiro grau tem sido
encontrado em 3 e 4% de indivíduos mais velhos saudáveis, uma prevalência
significativamente mais alta que a notada em homens jovens. Há divergências
369
quanto às variações mais comuns no ECG, visto que, o aumento da massa

ventricular acontece com o envelhecimento. A evidência de hipertrofia ventri-
cular no ECG é um fator de risco independente para morbidez e mortalidade
cardiovascular. As anormalidades envolvendo o segmento ST acometem 16%
dos idosos de 70 anos e mais velhos e estão associadas com doença cardíaca
na maioria desses pacientes.
Bradiarritmias
Bradicardia resulta de uma diminuição do automatismo no nó

sinoatrial ou um bloqueio no sistema de condução. O declínio da
função parassimpática que acontece com o envelhecimento está asso-
ciado a uma redução na arritmia sinusal e bradicardia, normalmente
na quarta década de vida. As bradicardias são comuns após os 60
anos por causa da prevalência acrescentada da doença isquêmica do
coração, por mudanças degenerativas do nó sinoatrial e do tecido de
condução, por anormalidades autonômicas e barorreceptora, e pela
sensibilidade às várias drogas que afetam o sistema de condução. Na
Figura 10.8 está demonstrado um eletrocardiograma de uma paciente
com bradicardia.
Bloqueio sinoatrial
Bloqueio sinoatrial se refere a um fracasso da propagação do impulso do

nó sinusal até os tecidos atriais circundantes. Essa anormalidade é bastante
Eletrocardiograma mostrando bradicardia

sinusal com freqüência cardíaca de 30 bpm
FIGURA 10.8
370
comum na idade avançada devido ao desequilíbrio autonômico, à degenera-

ção do tecido do nó sinoatrial e aos medicamentos (digoxina, bloqueadores
do canal de cálcio, betabloqueador e preparações antiarrítmicas).
O estímulo elétrico, que desencadeia a contração sincrônica dos múscu-
los do coração, é iniciado num grupo de células do átrio direito chamado nó
sinusal ou nódulo sinoatrial, como foi explicado anteriormente. Para a contra-
ção acontecer normalmente, é preciso que esse sinal elétrico se propague atra-
vés de um sistema de células específicas até um novo nódulo chamado atrio-
ventricular. Em seguida, ele percorre os ventrículos através de fibras de um
sistema de condução. Essas fibras se dividem em dois ramos: direito e esquer-
do. Numa pessoa em repouso, esses estímulos acontecem de sessenta a noven-
ta vezes por minuto (chamada freqüência cardíaca).
Em geral, um estímulo elétrico trafega nessas fibras na mesma velocida-
de. Eventualmente, um bloqueio em uma dessas fibras atrasa o estímulo em
frações de segundos e a contração atrasa nesse ventrículo com bloqueio. Mes-
mo assim a contração acontece por causa do desvio da via nervosa para a via
muscular. Se não houver outros problemas, a pessoa não apresenta sintomas
ou queixas clínicas e esse bloqueio aparece somente no eletrocardiograma.
Porém em certas situações, a presença desses bloqueios são sinais precoces in-
formando que certas áreas do coração podem não estar recebendo quantida-
des suficientes de sangue rico em oxigênio. Esse é o motivo principal dos mé-
dicos quererem investigar melhor os bloqueios de ramos e, muitas vezes, esses
bloqueios são achados médicos sem gravidade.
Bloqueio atrioventricular
O bloqueio atrioventricular é uma doença que retarda ou bloqueia por

completo a condução do impulso elétrico do átrio para o ventrículo. O local
do bloqueio pode estar no átrio, no nó atrioventricular (AV) ou no sistema de
Purkinje.
No exame de eletrocardiografia (ECG), a onda P e o complexo QRS mos-
tram esse impulso através do átrio e dos ventrículos respectivamente. Em certas
situações, esse estímulo não progride do átrio até os ventrículos. Isso é cha-
mado de bloqueio cardíaco ou bloqueio atrioventricular e não significa necessa-
riamente que haja obstrução das artérias coronárias. Conforme o grau de lo-
calização e suas características, esse bloqueio é classificado em bloqueio de
primeiro grau, de segundo grau ou de terceiro grau que é o bloqueio atrioven-
tricular total.
As causas do bloqueio atrioventricular na idade avançada incluem a de-
generação e a calcificação do sistema de condução. Outras condições que são
comuns, mas não exclusivas da idade avançada, incluem: efeitos das drogas,
isquemia cardíaca, miocardites e doenças do colágeno. O local do bloqueio
pode estar acima ou abaixo do nó AV. Se o local do bloqueio é abaixo do nó
AV, os complexos QRS são, em geral, largos e estão associados com lenta fun-
ção ventricular. Os pacientes sintomáticos com bloqueio AV devem ser trata-
dos com marca-passo permanente depois de excluir a droga.
371
O bloqueio de primeiro grau ocorre quando o estímulo do átrio até o

ventrículo leva mais de 0,2 segundos de percurso. Ao ECG é chamado de in-
tervalo P-R. Em geral, a freqüência cardíaca e o ritmo do coração estão nor-
mais e, portanto, não há nada de anormal no coração. O bloqueio de segundo
grau acontece quando, por vezes, o estímulo do átrio não atinge o ventrículo.
Ao ECG, a onda P nem sempre é seguida pelo complexo QRS. Há dois tipos
nessa classificação, tendo, portanto, interpretações médicas diferentes (Figs.
10.9 e 10.10).
O bloqueio total ocorre quando o estímulo elétrico não atinge, pela via
normal, os ventrículos. Esses últimos se contraem de forma independente,
Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular

do 1º- grau em um paciente de 97 anos
FIGURA 10.9
Eletrocardiograma mostrando bloqueio do

ramo direito de um paciente de 79 anos
FIGURA 10.10
372
porém, numa freqüência cardíaca abaixo de 45 batimentos por minuto, insu-

ficientes para suprir o organismo em suas atividades mínimas. Ao ECG, a
onda P não se relaciona com o complexo QRS. Esse tipo de bloqueio é mais
freqüente em adultos com problemas cardíacos ou intoxicados por medica-
ções, mas surge também em algumas doenças congênitas. Esse bloqueio é tra-
tado com implante de marca-passo artificial.
Taquiarritmias
As taquiarritmias se originam no átrio ou no ventrículo por fenômenos

de reentrada de impulsos, por aumento do automatismo de um foco ou por
qualquer combinação desses mecanismos. O automatismo produz um início
e um aumento gradual na freqüência de arritmia, seguida por diminuição
gradual quando a arritmia termina. Em contraste, a arritmia causada por re-
entrada normalmente começa e termina de forma abrupta.
Fibrilação atrial e ventricular
Na fibrilação atrial ocorre uma desorganização elétrica nos átrios, de tal

forma que as despolarizações atriais passam a ocorrer de maneira totalmente
desordenada e irregular, levando a contrações atriais inefetivas. A fibrilação
atrial é a arritmia cardíaca mais comum na idade avançada, com prevalência
de cerca de 5% em pacientes com mais de 65 anos, sendo que a prevalência
desse acometimento acompanha o envelhecimento. Essa arritmia é uma causa
importante de morbidez e mortalidade em pessoas idosas e a parada cardíaca
pode ser uma complicação importante. Na maioria dos casos de fibrilação
atrial existe doença cardiovascular subjacente. A fibrilação atrial não associa-
da a uma doença cardíaca subjacente é chamada de “fibrilação atrial isolada” e
normalmente acontece em pacientes abaixo de 50 anos. Os sintomas de fibri-
lação atrial incluem palpitações, ansiedade, fadiga, vertigem, falência cardíaca,
golpe e síncope. A Figura 10.11 ilustra um traçado de eletrocardiograma com
fibrilação atrial, extra-sístoles ventriculares e bloqueio do ramo direito, asso-
ciação de alterações comuns em idosos.
A fibrilação atrial pode causar alterações na dinâmica do fluxo de sangue
refletida em cansaço na maioria das vezes. A fibrilação atrial é um fator que
aumenta o risco de formação de trombos que são pequenos coágulos de san-
gue que migram causando acidentes vasculares cerebrais isquêmicos ou obs-
truções em vasos periféricos. A interrupção dessas contrações desordenadas é
feita por meio de medicação (cardioversão química) ou por meio de choque
(cardioversão elétrica), porém, o sucesso depende da situação dos átrios e do
tempo de início dessas fibrilações. O uso de aspirina ou de anticoagulantes
orais, como ato preventivo na formação de coágulos ou trombos, depende de
avaliação médica detalhada.
A fibrilação ventricular é uma situação clínica na qual há uma atividade
elétrica desordenada causando a contração dos ventrículos de forma rápida,
não sincronizada e sem coordenação. Quando isso ocorre, a quantidade de
373
Eletrocardiograma mostrando traçado com fibrilação

atrial, extra-sístoles ventriculares e bloqueio
FIGURA 10.11
do ramo direito de um paciente com 82 anos
sangue bombeada pelo coração torna-se insuficiente com grande risco à vida.
A sua reversão depende de uma ação medicamentosa rápida ou de uma cardio-
versão elétrica (choque).
Hipertensão
A hipertensão arterial é um dos principais fatores associados ao desen-
volvimento de doenças cardiovasculares, como aterosclerose coronariana e a
insuficiência cardíaca, bem como de outras doenças como insuficiência renal
e derrames cerebrais. Apesar de tantos malefícios, a hipertensão arterial é ain-
da muito negligenciada por alguns pacientes. Vários fatores têm contribuído
para esse descaso, por exemplo, o fato de a hipertensão quase sempre não
apresentar qualquer sintoma, o que muitas vezes dificulta o diagnóstico e a
adesão ao tratamento. A hipertensão arterial é a doença crônica degenerativa
mais comum em nosso meio, estimando-se que sua prevalência na população
adulta acima de 50 anos seja de 15%. Essa doença constitui um importante
fator de risco coronário, estando relacionada com 40% dos óbitos por doenças
cardiovasculares e com o aumento do risco de complicações, tais como aciden-
te vascular cerebral (derrame), infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca.
Existem dois tipos de hipertensão arterial: hipertensão primária e secun-
dária. A hipertensão arterial primária corresponde a 90% dos casos e se carac-
teriza por não haver uma causa conhecida; os 10% restantes correspondem a
hipertensão arterial secundária, na qual é possível identificar-se a causa do
problema, que pode ser: problemas renais, problemas na artéria aorta, tumo-
res (feocromocitoma) e algumas doenças endocrinológicas.
O diagnóstico é feito pela medida da pressão arterial, com a ajuda de um
esfigmomanômetro. Existem alguns fatores que alteram a pressão arterial,
portanto, uma medida isolada da pressão arterial não é suficiente para o diag-
nóstico, sendo necessário, quando há suspeita de hipertensão arterial, várias
374
medidas em momentos diferentes do dia. O sistema de monitorização ambu-

latorial da pressão arterial (Mapa) facilita o diagnóstico preciso da hiperten-
são arterial, no qual alguns pacientes, por indicação médica, são submetidos
durante 24 horas à medida sistemática de sua pressão arterial, durante as várias
atividades de seu dia. Em termos de valores de pressão arterial, paciente em
repouso, consideram-se como normais valores até 150 mmHg para a pressão
sistólica (máxima) e até 90 mmHg para a pressão diastólica (mínima). A par-
tir desses valores, até 159/94 mmHg classifica-se como hipertensão limítrofe e
como hipertensão definida os níveis pressóricos superiores ou iguais a 160/95
mmHg. Apesar desses critérios, sabe-se que quanto maior a pressão arterial
(sistólica ou diastólica) maior será a mortalidade e as complicações associa-
das. É preciso considerar que esses níveis se alteram normalmente com exercí-
cios físicos leves, moderados ou exaustivos e, portanto, é necessário identificar
as condições durante a medição das pressões.
Para a grande maioria dos casos de hipertensão não é possível identificar
uma causa e, portanto, o tratamento tem como objetivo o controle da pressão
arterial, retardando seus efeitos nocivos e com duração para toda a vida. É
muito comum uma pessoa portadora de hipertensão arterial, uma vez tendo
controlado sua hipertensão, deixar de lado o tratamento por achar que não é
mais hipertenso, voltando então aos níveis pressóricos anteriores. Isso ocorre
com freqüência, por isso é preciso conscientizar o paciente hipertenso de que
não há cura para essa doença, portanto, um controle adequado de sua pressão
se faz necessário. A exceção a essa regra seriam aqueles casos de hipertensão
secundária, na qual é possível identificar uma causa, na maioria das vezes pas-
sível de tratamento, sendo em tese possível a cura.
Existem alguns fatores que interferem na hipertensão aumentando os níveis
tensionais, por exemplo, o hábito de fumar, o abuso de bebidas alcoólicas, a
obesidade, o estresse e a ingestão excessiva de sal. Muitas vezes a modificação des-
ses fatores pode ser suficiente para o adequado controle da pressão arterial, dis-
pensando o tratamento medicamentoso. Ao contrário do que a maioria das pes-
soas imagina, a hipertensão leve a moderada pode estar presente sem qualquer
sintoma associado. Os sintomas que podem sugerir hipertensão devem ser muito
bem caracterizados, já que muitos pacientes sentem dor no peito, cefaléia,
tonturas e dispnéia devido a outras causas que não a hipertensão e as suas con-
seqüências. Ter pressão alta não é como ter “problema de coração”, mas pode ser
o primeiro passo. O indivíduo hipertenso possui três a cinco vezes mais chance
de apresentar acidente vascular cerebral (derrame), duas a três vezes mais chance
de desenvolver cardiopatia isquêmica (doença das artérias coronárias como
angina ou infarto), três vezes mais chance de desenvolver claudicação
intermitente (dor em membros inferiores ao caminhar, secundária a obstrução
de alguma artéria) e quatro vezes mais chance de desenvolver insuficiência que o
indivíduo normotenso. Portanto, com um bom controle da pressão arterial é
possível a prevenção de muitas doenças do sistema cardiovascular. Assim, o
diagnóstico depende do paciente medir sua pressão espontaneamente ou fazer
exames periódicos, já que em alguns casos, ela é diagnosticada tardiamente com o
paciente já apresentando complicações. A hipertensão passa a provocar sintomas
375
quando os órgãos-alvo começam a não suportar as alterações que sofreram para se

adaptar ao novo regime pressórico.
A hipertensão arterial é uma doença prevalente, pouco sintomática, que
pode provocar comprometimento em vários órgãos do organismo. O controle da
doença com medidas adequadas, pode reduzir seu potencial em causar complica-
ções aos pacientes.
Na população em geral, a hipertensão arterial (HA) é diagnosticada em
cerca de 15 a 20% das pessoas. Os dados epidemiológicos mostram aumento
da incidência com o envelhecimento, sendo que entre os pacientes com idade
superior a 75 anos mais da metade são hipertensos.
Anteriormente, a pressão alta era encarada como um fato próprio do en-
velhecimento, mas já é sabido que a hipertensão é uma doença associada a
conseqüências significantes, em especial, nos idosos. Apesar da hipertensão
apresentar uma alta prevalência nas pessoas da terceira idade, não há descri-
ção sobre um limite que defina quais os valores para pressão alta nessa faixa
populacional. Com o avanço da idade, a pressão sistólica continua a aumen-
tar até a década dos 70 anos, ao passo que a pressão diastólica declina após
alcançar um platô no início da década dos 50 anos. Nos idosos, a hipertensão
sistólica isolada se torna prevalente, afetando aproximadamente 20% dos
homens e 33% das mulheres acima de 80 anos.
O nível de hipertensão e o tempo de evolução da doença determinam as
complicações cardiovasculares. Vale ressaltar que entre os pacientes com mais
de 180 mmHg de pressão, mais de 40% apresentam complicações cardiovascu-
lares. O acidente vascular cerebral (AVC) provavelmente é a complicação mais
devastadora. A incidência aumenta em mais de sete vezes quando se compara
pacientes com mais de 75 anos aos com cerca de 50 anos.
Todos os pacientes hipertensos devem ser tratados. O tratamento pode ser
medicamentoso e não-medicamentoso. Qualquer que seja a opção, é muito
importante obter-se a adesão continuada do paciente às medidas recomendadas.
As recomendações não-farmacológicas úteis no tratamento da hipertensão
arterial são: tratar a obesidade como principal objetivo, reduzir a ingestão de sal,
aumentar a ingestão de frutas e verduras para obter maior ingestão de potássio,
limitar a ingestão de álcool, realizar exercícios físicos regularmente (com
acompanhamento de um fisioterapeuta ou educador físico), reduzir a ingestão de
gorduras saturadas e carboidratos refinados, parar de fumar e controlar o estresse.
Do ponto de vista medicamentoso, existem diversas medicações eficazes no
controle da hipertensão, cabendo ao médico a escolha de uma ou mais drogas de
acordo com a gravidade e com as doenças associadas. É fundamental que o
tratamento medicamentoso seja feito sob orientação médica.
O exercício físico, com duração mínima de trinta minutos por dia e in-
tensidade adequada, auxilia substancialmente a reduzir a pressão arterial,
além de promover o bem-estar daqueles que o realizam.
Ainda não se conhecem todos os mecanismos que participam da gênese e da
manutenção da PA elevada na HA primária. A fisiopatologia envolve duas
variáveis básicas: fluxo sangüíneo sistêmico total (débito cardíaco – DC) e resis-
tência oferecida pelos vasos sangüíneos periféricos (resistência vascular periféri-
376
ca). A indagação sobre o efeito redutor na PA de indivíduos normotensos e,

principalmente hipertensos, pela atividade física, motivou trabalhos científicos há
três décadas. Na maioria dos achados demonstrou-se a redução da pressão
arterial pela atividade física, apesar das diferenças metodológicas quanto ao grau,
ao tipo e à duração dos exercícios. A redução da pressão arterial diastólica (PAD)
em repouso, após treinamento, foi a variável mais freqüentemente procurada. Esse
efeito, desde que observada a atividade física recomendada, oscilou em torno de
10 mmHg, ocorrendo também em portadores de hipertensão secundária. O II
Consenso Brasileiro para o Tratamento da Hipertensão Arterial, em 1994, das
Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertensão e Nefrologia, considerou que
os programas de atividade física devem ser estimulados como tratamento não-
farmacológico ou coadjuvante da HA. Nas recomendações da literatura sobre a
prescrição de exercícios, existe consenso de que a atividade física em indivíduos
com HA deve ser moderada e com componente isotônico predominante. O com-
ponente isométrico de pequena magnitude deve ser usado apenas o necessário
para complementação do esforço.
Os aspectos peculiares na prescrição de exercício, na HA são:
1) exercícios regulares, predominantemente isotônicos, com mobilização

rítmica de grandes massas musculares, como a marcha e a corrida (pa-
cientes mais condicionados). Estimular a prática moderada de outras
atividades, como o ciclismo e a natação;
2) a liberação da atividade física, somente para os pacientes que apresen-
tem níveis de PAD entre 90 e 105 mmHg, sem medicação prévia e sem
lesão em órgão-alvo;
3) é aconselhado ao paciente com PAD maior que 110 mmHg submeter-
se a condicionamento físico concomitante a tratamento farmacológico
sob supervisão médica;
4) o nível da pressão arterial sistólica (PAS) será mantida, preferencial-
mente, menor que 200 mmHg, durante a atividade física;
5) o nível de duplo produto (PAS em mmHg • FC bpm • 10-2 deverá ser
menor que 280 mmHg;
6) manutenção do paciente assintomático durante o treinamento físico.
Atuação da fisioterapia na reabilitação

cardiovascular aplicada ao idoso
No passado, o padrão de cuidados para pacientes cardiopatas era o repou-
so, principalmente para aqueles que sofriam um infarto agudo do miocárdio
(IAM). Acreditava-se que o repouso proporcionaria ao coração uma cicatriza-
ção mais rápida e que o paciente jamais voltaria a ter suas atividades normais.
Após a década de 1970, começou a ser estudada a atividade física como parte
integrante do tratamento desses pacientes, com exercícios físicos elaborados
por profissionais especializados em programa de reabilitação cardiovascular.
377
A reabilitação cardiovascular é indicada quando o paciente se encontra em

fase estável, ou seja, quando está sendo devidamente medicado e não apresenta
sinais e sintomas da doença, pois o trabalho do fisioterapeuta nesse caso é voltado
para o recondicionamento físico. Para iniciar o programa de reabilitação cardíaca,
o paciente deverá ser submetido a várias avaliações e a uma série de testes para
que os profissionais conheçam bem o paciente e seu quadro clínico.
Após a consulta médica, o paciente deverá realizar um teste ergomé-
trico com a finalidade de detectar anormalidades no traçado eletrocardio-
gráfico, pois durante esse teste, o coração é levado a uma situação de es-
forço máximo, em que é possível ter a exata dimensão da capacidade
máxima de exercício que cada paciente suporta, além de detectar a carga
máxima de exercício que ele pode suportar. Esse exame é fundamental
para o desenvolvimento de um tratamento fisioterapêutico adequado e
também para a quantificação da evolução do quadro clínico.
A avaliação fisioterapêutica deverá ser bastante rigorosa, investigando
toda a história atual e pregressa do paciente, além de seus antecedentes familia-
res; uma boa anamnese pode revelar informações importantes que poderão
contribuir substancialmente para o tratamento. Com base nos resultados do
teste ergométrico, o fisioterapeuta poderá dar início à avaliação funcional, rea-
lizando a verificação da freqüência cardíaca (FC), da freqüência respiratória
(FR) e da pressão arterial (PA) em repouso, além da ausculta pulmonar e car-
díaca. Em seguida inicia-se a fase de testes, tais como: teste de força muscular
para membros inferiores e superiores e teste da caminhada dos seis minutos.
Essa bateria de avaliações é extremamente importante para a elaboração dos
objetivos que o fisioterapeuta pretende alcançar com cada paciente, além de
propiciar subsídios para a elaboração do programa de exercício e para a deter-
minação das cargas de treinamento.
Os cuidados especiais para pacientes mais idosos na reabilitação cardíaca
não dependem da idade, mas das condições do paciente, isso é, da complexi-
dade do caso. Entretanto, diferenças de comportamento variam conforme a
idade, por isso, os idosos merecem cuidados especiais para prevenir as adversi-
dades clínicas, como: dispnéia, estertores de bases pulmonares, fraqueza pro-
funda, alteração mental aguda com confusão, mudança de hábitos alimentares,
edema pulmonar, embolia arterial, insuficiência renal progressiva, agitação e
sonolência, mudança repetitiva na atividade e a perda da percepção que pode
diminuir a sensibilidade dolorosa. É importante considerar os seguintes as-
pectos para a reabilitação cardíaca em idosos:
• Ambiente e exercícios apropriados aos idosos: a idade mais avançada,

em geral, compromete o estilo de vida já que o surgimento de artrite
diminui a flexibilidade. Nesse caso, a atividade física cuidadosa pode
ser benéfica, utilizando-se local de treinamento amplo, de preferência
no mesmo plano e em superfície lisa.
• Exercício e medicação: no indivíduo mais idoso, vale a pena salientar
que a relação fisiológica e farmacológica é processada, às vezes, com di-
ferentes peculiaridades na absorção, no metabolismo, na distribuição,
378
na sensibilidade ao fármaco, na diminuição da massa corpórea, nas di-

minuições na função renal, hepática, gastrintestinal, nervosa e cardio-
vascular.
Portanto, diante desses tipos de respostas do idoso recomendam-se cui-

dados especiais com: a hipotensão arterial sistêmica, a arritmia em indivíduos
que usam hipotensores e diuréticos, os fármacos atuantes na função cognitiva
(hipnótico, alfa agonista central e beta adrenérgico) os quais podem, eventual-
mente, precipitar isquemia cerebral.
Programa de exercícios
O programa de exercícios físicos tem o objetivo de levar o paciente a al-
cançar um condicionamento físico satisfatório, melhorar a eficiência dos bati-
mentos cardíacos, proporcionar a vascularização colateral, além de fazer com
que o paciente incorpore a atividade física nas suas atividades diárias.
As indicações do condicionamento físico incluem: indivíduos aparentemente
sadios; portadores de fatores de risco de doença coronária aterosclerótica (taba-
gismo, HA, dislipemia, diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo e outros); indi-
víduos com TE anormal e/ou com cinecoronariografia anormal; portadores de
doenças da artéria coronária, isquemia miocárdica silenciosa, angina estável, pós-
IAM, pós-revascularização miocárdica, pós-angioplastia coronária, valvopatias,
portadores de cardiopatias congênitas, cardiopatia hipertensiva, cardiomiopatia
dilatada, indivíduos em pós-transplante cardíaco, portadores de marca-passo.
Na abordagem inicial dos benefícios do treinamento, foi salientado que o
sedentarismo pode ser considerado fator de risco independente para a doença
da artéria coronária (DAC) uma vez que esses benefícios, avaliados entre 1975
e 1995, evidenciam declínio na mortalidade em 20 a 30%. Entretanto, o nú-
mero de eventos cardiológicos, incluindo a taxa de IAM, não teve redução sig-
nificativa. Dados demonstram que o impacto do treinamento físico associado
a mudança de estilo de vida diminuiu a mortalidade cardíaca de 20 a 35%.
O desenvolvimento do programa deverá levar em consideração as parti-
cularidades de cada paciente, visando a alcançar uma freqüência cardíaca-alvo
(de 60 a 80% da FCmáx), de acordo com os resultados das avaliações e do teste
ergométrico. Embora os exercícios sejam iguais para todos os pacientes, a di-
ferenciação do programa ocorrerá pela determinação da carga de trabalho
imposta, tendo em vista que os pacientes têm capacidade física, idade e condi-
ções gerais diferentes. As sessões de exercício deverão ocorrer durante dez ou
doze semanas com freqüência de três vezes (mínima) a cinco vezes (máxima)
por semana, com duração de vinte a trinta minutos para que sejam alcança-
dos os efeitos benéficos da atividade aeróbia preconizados pela fisiologia do
exercício.
A cada sessão o paciente deverá iniciar suas atividades com exercícios le-
ves de aquecimento, fazendo caminhadas, exercícios de membros superiores e
inferiores, preparando-se para o período de atividade mais intensa em esteira
ou em bicicleta ergométrica.
379
Durante um programa de atividade física as alterações da FC e PA são

grandes e podem levar o paciente a desenvolver dor anginosa, picos hiperten-
sivos, ter tontura, entre outros problemas. Portanto, o fisioterapeuta que tra-
balha em reabilitação cardíaca deverá estar sempre atento, pois embora o tra-
tamento possa ser feito em grupo, o grau de comprometimento cardíaco de
cada paciente é diferente, o que determinará o grau de atenção necessário
para cada paciente.
O acompanhamento do paciente deverá ser feito a cada etapa do progra-
ma, ou seja, no repouso, após o aquecimento e durante os exercícios na esteira
ou na bicicleta ergométrica, verificando periodicamente a pressão arterial e a
freqüência cardíaca (Fig. 10.12 e 10.13). Embora a ocorrência de exacerbação
do quadro cardiovascular durante a realização da reabilitação cardíaca seja
baixa, é necessário que os profissionais envolvidos no programa tenham
preparo e experiência para atuar em caso de emergência. Ou seja, é
fundamental que todos tenham treinamento em primeiros socorros, sendo
capazes de atender paradas cardíacas, situação que exige a exata identificação
do problema e o domínio de manobras de respiração artificial e massagem
cardíaca.
Figura 10.12:
Paciente realizando
teste ergométrico
em esteira rolante
monitorizado e com
acompanhamento
clínico.
380
Figura 10.13: Paciente realizando treinamento físico de membros

inferiores em bicicleta ergométrica.
O objetivo maior dos programas de reabilitação cardiovascular (RCV) é

permitir o retorno mais breve à vida produtiva e ativa pelo maior período de
tempo possível, a despeito de possíveis limitações impostas pelo processo pa-
tológico. Visualizam-se ainda outros objetivos com a RCV, como: 1) a longo
prazo, estabilizar ou reverter o processo aterosclerótico; 2) reduzir a morbi-
mortalidade cardiovascular, melhorando a sintomatologia de angina de peito
e as manifestações clínicas de disfunção ventricular esquerda; 3) estimular a
readaptação social, reduzindo ou eliminando a ansiedade e a depressão que po-
dem acompanhar os pacientes após um evento coronário; 4) educar o paciente
sobre sua doença, discutindo as possíveis intercorrências e demonstrando-lhe
a probabilidade da interferência favorável dessas medidas preventivas na sua
evolução.
381
A RCV é classicamente dividida em quatro fases:
• fase I: compreende a RCV durante a fase aguda do evento cardíaco, no

período de internação hospitalar;
• fase II: constitui-se na fase de convalescência, em ambiente domiciliar,
até que as condições clínicas permitam a realização do TE em protoco-
los habituais, que ocorre entre a sexta e oitava semana;
• fase III: compreende a denominada reabilitação em fase crônica, a par-
tir do terceiro mês pós-evento, que objetiva alcançar e manter os efeitos
fisiológicos da RCV e com graus variáveis de supervisão, até que surjam
as condições para a integração dos pacientes em grupos de reabilitação
não supervisionados (fase IV).
Os objetivos da fase I são: evitar as complicações circulatórias e pulmo-

nares, reduzir a inatividade, aumentar as respostas cardiovasculares aos esfor-
ços, manter o trofismo muscular, reduzir os efeitos da hipotensão, reduzir o
tempo de internação e de deambulação precoce.
A fase II (pós-alta) consiste na fase subaguda ou pós-hospitalar, com du-
ração mínima de seis a oito semanas e máxima de dezessete semanas. Tem
como objetivos aumentar a capacidade aos esforços, trabalhar musculatura
respiratória, assegurar continuidade ao programa, avaliar as cargas de traba-
lho leves a moderadas, informar sobre a monitorização, criar hábitos saudá-
veis no indivíduo e educar o paciente quanto ao controle dos fatores de risco.
A fase III é a longo prazo, e tem como objetivos avaliar o progresso e a es-
tabilidade da doença, melhorar o condicionamento físico e a resistência, criar
hábitos saudáveis no paciente e proporcionar maior conscientização sobre a
qualidade de vida para melhorá-la.
Vale a pena destacar que dados epidemiológicos evidenciam que o infar-
to do miocárdio, a morte súbita cardíaca, os acidentes vasculares trombóticos
e os episódios de isquemia miocárdica silenciosa apresentam pico de incidên-
cia no período da manhã entre as seis horas e o meio-dia, coincidente com as
elevações circadianas da PA, da FC, da viscosidade sangüínea, da agregabilida-
de plaquetária, do cortisol e da adrenalina plasmáticos, e com as reduções cir-
cadianas do fluxo coronário e da atividade do plasminogênio tissular. Algu-
mas evidências demonstram redução do pico matutino de IAM com o uso de
betabloqueadores e ácido acetilsalicílico. Em dois programas de reabilitação
supervisionada, com sessões exclusivas nos períodos da manhã e da tarde, não
se demonstraram diferenças significativas na incidência de eventos cardíacos.
Com relação à prescrição do horário do exercício, enquanto o assunto aguar-
da a efetiva comprovação, recomenda-se que cada caso seja avaliado, separa-
damente, levando-se em conta as características clínicas.
382
(1) ACKMAN, M. L. et al. “The treatment and prevention of coronary heart
disease in Canada: do older patients receive efficacious therapies?”. Apud:
The Clinical Quality Improvement Network (CQIN) Investigators. In: J
Am Geriatr Soc. v. 47, n. 7, p. 811-8, 1999.
(2) ARNSTEIN, P. et al. “Meeting the needs of unpartnered elders: a peer

training program involving elders with myocardial infarction”. In: Prog
Cardiovasc Nurs. v. 13, n. 4, p. 13-23, 1998.
(3) BERLINCK, M. et al. “Revascularização miocárdica em pacientes com

idade igual ou superior a 70 anos”. In: Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. v. 5, n. 3,
p. 141-8, 1990.
(4) BRAUNWALD, E. Tratado de medicina cardiovascular. São Paulo, Rocca, 1999.
(5) BROUSTET, J. P. et al. “Rehabilitation by physical exercise in chronic heart

failure”. In: Arch Mal Coeur Vaiss. v. 91, n. 11, p. 1.399-405, 1998.
(6) CHOR, D; FONSECA, M. J. M. & ANDRADE, C. R. “Doenças cardiovas-

culares: comentários sobre a mortalidade precoce no Brasil”. In: Arq.
Bras. Cardiol. v. 64, n. 1, p. 15-9, 1995.
(7) I CONSENSO NACIONAL DE REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR.

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(8) II CONSENSO BRASILEIRO PARA O TRATAMENTO DA HIPERTEN-

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384
Capítulo 11
Fisioterapia
aplicada aos
idosos portadores
de disfunções
do sistema
respiratório
Marcelo Velloso
Função respiratória no idoso
O
idoso é mais propenso a apresentar problemas respiratórios e a de-
senvolver quadros de insuficiência respiratória, podendo desenvolver
atelectasias, reter secreções e sofrer infecções respiratórias. Os sinto-
mas respiratórios agudos estão entre as razões mais comuns de enfermidades
respiratórias nos idosos e acabam por necessitar de atenção médica e fisiote-
385
rápica. Além das manifestações clínicas das doenças respiratórias crônicas de-
sempenharem um importante papel na função respiratória reduzida, hospita-
lizações agudas e taxa de mortalidade alta são observadas em indivíduos mais
velhos. Neste capítulo serão abordados o significado clínico de mudanças na
função respiratória relacionadas com a idade, algumas das manifestações clí-
nicas de doenças agudas e crônicas respiratórias mais comuns, que são espe-
cialmente pertinentes aos cuidados de pacientes idosos e ao tratamento fisio-
terápico aplicado.
Mudanças na resposta imunológica e na estrutura das

vias aéreas
As mudanças na função imunológica relacionadas com a idade represen-
tam uma série complexa de eventos. Com a idade as respostas proliferativas
estão diminuídas a uma variedade de antígenos. Outras mudanças incluem
alterações nos linfócitos, secreção diminuída de interleucinas-2 e alterações
funcionais em linfócitos citotóxicos. Enquanto as mudanças mais dramáticas
acontecem na imunidade celular, no idoso a imunidade humoral também será
afetada. A imunoglobulina geralmente não muda com a idade, embora níveis
de anticorpos para patógenos específicos possam diminuir. De um ponto de
vista prático, mudanças no sistema imunológico relacionados com a idade pre-
dispõem o pulmão a infecções respiratórias virais, mas não serão tratados neste
capítulo de forma aprofundada.
Com o avançar da idade, mudanças estruturais acontecem nas vias aéreas
superiores e inferiores, inclusive nos tecidos adjacentes. A perda de suporte
muscular faríngeo predispõe à obstrução da via aérea superior. Além da perda
de reflexos protetores da tosse, relacionada com a idade, os indivíduos idosos
apresentam diminuição na atividade reflexa e aumento no risco de aspiração.
Mudanças morfológicas também acontecem no tecido pulmonar propria-
mente dito. Um declínio no volume do leito capilar pulmonar resulta em au-
mento da pressão da artéria pulmonar em média de 30%, e um aumento da
resistência vascular pulmonar de até 80%. Há uma perda progressiva na área
de superfície alveolar de pelo menos 30% no idoso, principalmente devido à
fenestração intra-alveolar. Esse processo, em contraste com alterações tipica-
mente observadas no pulmão do indivíduo enfisematoso, não é inflamatório,
sem destruição septal e está relacionado com a amplificação dos poros de
Kohn. Um achado microscópico típico adicional no pulmão do idoso é bron-
quiectasia, que representa a dilatação do bronquíolos respiratórios e dos ductos
alveolares. De um ponto de vista funcional, a bronquiectasia aumenta o espa-
ço morto anatômico. Muitas alterações estruturais importantes são baseadas
em mudanças moleculares nas estruturas das proteínas.
Conseqüentemente, acrescentada a proteólise da elastina e mudanças na
composição e na quantia de surfactante pulmonar, essas mudanças são res-
ponsáveis pela marcada diminuição no recuo elástico intrínseco, tipicamente
observado no pulmão do idoso. O conteúdo de colágeno intersticial pode
também contribuir para a diminuição na capacidade de difusão do oxigênio.
386
Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de disfunções do sistema respiratório
Mudanças anatômicas e fisiológicas no sistema

respiratório determinadas pelo envelhecimento
Há dificuldades em diferenciar as mudanças na estrutura e na função do
pulmão que ocorrem com a idade dos outros fatores, fato que, confunde os
dados encontrados em exames da maioria dos indivíduos com idade igual ou
superior a 70 anos. Alguns aspectos que justificam essa dificuldade precisam
ser considerados. O primeiro deles é o fato de muitos desses indivíduos terem
nascido em período em que os medicamentos não eram tão eficazes como os
atuais e que as doenças respiratórias (como a tuberculose) eram causas co-
muns de óbito. Merece destaque a constatação de que a prevalência do uso de
cigarros na geração nascida entre 1910 e 1930 provavelmente foi a maior já
registrada em qualquer época na história da raça humana. Além disso, os pró-
prios estudos destinados a estabelecer padrões de normalidade para função
pulmonar começavam a ter avanços significativos em décadas recentes.
Um conjunto de estudos epidemiológicos indica que a função pulmonar
prejudicada, especialmente a diminuição nas taxas de fluxo expiratório, é res-
ponsável por taxas altas de mortalidade, tanto por problemas pulmonares
como cardíacos, sendo causas principais de óbitos em homens e mulheres. No
caso do idoso, esses aspectos adquirem tal importância que, muitas vezes, a
medida da função respiratória é sugerida como fator de qualidade de vida.
Uma observação comum no exame físico de idosos é a configuração do
tórax, que freqüentemente parece anormal, sendo um achado que geralmente
é atribuível a mudanças na massa muscular, na configuração da coluna
torácica, a mudanças nas propriedades físicas do pulmão. Os pulmões e a pa-
rede do tórax têm propriedades elásticas, assim, no final da inspiração, têm
uma tendência natural para retração, enquanto a parede do tórax tende a ex-
pandir, exercendo desse modo, uma força contrária às propriedades de retra-
ção do pulmão. A diminuição da pressão de recuo elástico pulmonar com a
idade pode estar relacionada com mudanças na quantia e na composição dos
componentes de tecido conjuntivo do pulmão (elastina, colágeno, proteogli-
canos), embora dados mais recentes questionem essa suposição. Simultanea-
mente, a parede do tórax enrijece com a idade e essas mudanças diminuem a
massa e a eficiência dos músculos respiratórios, diminuindo a complacência
do sistema respiratório, que por sua vez aumenta o trabalho respiratório. As-
sim, aos 70 anos o trabalho respiratório é quase duas vezes maior para compen-
sar a mudança ocorrida na complacência tóraco-pulmonar.
A função pulmonar obtida pelo teste de espirometria clínica consiste em
uma técnica de medida de entrada e saída de ar nos pulmões e pode fornecer
informações práticas a respeito das mudanças relacionadas com a idade.
A despeito da representação percentual expressa na Figura 11.1, os volu-
mes e as capacidades pulmonares apresentam variações fisiológicas de acordo
com o sexo, a idade e a estatura.
Alguns volumes variam conforme o esforço físico respiratório. Além dis-
so, há variação de indivíduo para indivíduo dentro da normalidade, mas os
percentuais podem ser alterados em decorrência de pneumopatias. Enquanto
387
Estimativa percentual dos volumes e das capacidades

pulmonares de um indivíduo sadio normal de estatura mediana
FIGURA 11.1
VRI = 50%
CI = 60%
VC = 10%
CV = 80%
VRE = 20%
CPT = 100%
CRF = 40%
VR = 20%
Em que: CI = Capacidade inspiratória VRE = Volume de reserva expiratória

CRF = Capacidade residual funcional CV = Capacidade vital
VRI = Volume de reserva inspiratória VR = Volume residual
Fonte: Costa, D. (15). VC = Volume corrente CPT = Capacidade pulmonar total
a capacidade pulmonar total (CPT) permanece constante com a idade, algu-

mas das subdivisões dos volumes pulmonares demonstram mudanças. Uma
das medidas mais confiáveis de volume pulmonar, a capacidade residual fun-
cional (CRF), é ligeiramente elevada em função da idade. A CRF é determina-
da pelo equilíbrio entre a tendência natural do pulmão para retrair e a ten-
dência contrária da parede de tórax para expandir-se. A capacidade vital (CV)
é ligeiramente reduzida devido a um aumento no volume residual (VR), que
ocorre por mudanças nas propriedades elásticas do pulmão. Em resumo, esses
volumes pulmonares denominados estáticos, não mudam apreciavelmente com
a idade, e quaisquer alterações sugerem um processo patológico. Dessa forma,
é importante o profissional estar constantemente atento a possíveis erros de
documentação de volumes pulmonares (particularmente na radiografia de
tórax) de pessoas idosas, os quais podem sugerir doenças inexistentes. As mu-
danças nas propriedades do pulmão e da parede torácica, acrescentadas de ci-
fose torácica determinada pelo envelhecimento, podem resultar em aumento
do diâmetro ântero-posterior (AP), chamado de enfisema senil. Isso é, certa-
mente, um exemplo de alteração fisiológica. Com o envelhecimento, há uma
pequena amplificação do espaço aéreo com ligeira redução do número abso-
luto de alvéolos, mas outros aspectos de caráter progressivo e destrutivo do
enfisema não são vistos apenas em função da idade avançada. Esses
indivíduos têm volumes pulmonares normais.
Como explicado anteriormente, as propriedades elásticas dos tecidos do
pulmão e da parede torácica mudam de forma gradual com o envelhecimen-
to. O parênquima pulmonar perde a propriedade de recuo elástico e se torna
388
mais complacente, enquanto a parede do tórax fica mais rígida (calcificação

das costelas e das articulações vertebrais).
A curva de pressão e volume do sistema respiratório (pulmão e tórax) é
equilibrada e mostra menor complacência, já que a curva de pressão e volume
do pulmão mostra um desvio à esquerda (Fig. 11.2) e a caixa torácica desvia
para a direita. Assim, enquanto o volume corrente diminui, a freqüência res-
piratória aumenta ligeiramente. Embora as mudanças divergentes da parede
do tórax e dos pulmões não afetem consideravelmente a capacidade pulmo-
nar total, quando corrigida para compensar a diminuição dessa capacidade
relacionada com a idade e a altura, pode levar a um aparecimento do tórax
em barril, com diafragma retificado.
Curva de complacência do pulmão: relação da pressão

e do volume do pulmão no idoso e no jovem
FIGURA 11.2
Complacência
Pulmão idoso
Complacência
Volume (ml)
Pulmão jovem
200
Pressão
5 10 cmH2O
Fonte: Duthie, E. H. (25).
A função do músculo respiratório e o recuo elástico do pulmão contribuem

na execução da manobra de expiração forçada, que é comumente usada no teste
de espirometria clínica. Durante a manobra de fluxo forçado, o esforço expi-
ratório máximo e as taxas de fluxo expiratório são determinados principal-
mente pelo recuo elástico do pulmão. Esse recuo diminui com a idade, fazendo
com que ocorra um fechamento precoce das vias aéreas durante a manobra
expiratória em pessoas idosas (Fig. 11.3).
Além de apresentar redução nas taxas de fluxo expiratório forçado asso-
ciada à idade, essa diminuição de fluxo em vias aéreas pequenas tem várias
implicações importantes. A primeira delas é em relação à diminuição das ta-
389
Alterações das vias aéreas inferiores que ocorrem

no idoso em comparação com o pulmão juvenil
FIGURA 11.3
a) Pulmão juvenil b) Pulmão do idoso
Resistência
das vias
aéreas
Curvatura
do diafragma
Recolhimento Recolhimento
elástico normal elástico diminuído
Fonte: Duthie, E. H. (25).
xas de fluxo expiratório que podem resultar em uma tosse menos efetiva. Ou-
tra é relativa ao fechamento prematuro de vias aéreas pequenas podendo levar
a anormalidades na troca gasosa. O volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1) diminui aproximadamente 30 ml anualmente; e a capacidade
vital (CV), que corresponde ao volume de ar, na qual o recuo elástico dos
pulmões fica insuficiente para sustentar bronquíolos pequenos sem suporte
cartilaginoso (< 1 mm), alcança a capacidade residual funcional (CRF) com a
idade de 60 anos.
Dois princípios importantes enfatizam a realização da espirometria para
avaliar a função pulmonar. Primeiro, os níveis normais de compreensão e a ade-
quada coordenação neuromuscular do indivíduo para a realização das medidas
espirométricas, inclusive a avaliação da resposta ao broncodilator, têm o mesmo
grau de precisão tanto em pessoas mais velhas como em jovens. A prova é nor-
malmente verificada pelas observações diretas feitas no exame da função pulmonar,
estabelecendo a reprodutibilidade de medidas repetidas. Segundo, a precaução
quanto ao uso de padrões de normalidade para os vários índices espirométricos.
O caminho habitual para descrever valores normais é a partir de equações de re-
gressão baseadas em resultados espirométricos de indivíduos não-fumantes. A
determinação do que venha a ser ou não uma anormalidade em espirometria,
apesar das já existentes tabelas de valores previstos, continua a ser objeto de
estudo e questionamento. A boa interpretação do conjunto dos valores constitui
um procedimento cautelar, que deve ser adotado a fim de estabelecer, com se-
gurança, se há ou não anormalidade espirométrica e qual tipo (18).
390
Estas equações são normalmente expressas em função da altura e da idade

para indivíduos do sexo feminino e masculino. A importância da aplicabilidade
dos valores normais é identificar indivíduos fora dessa faixa e, no caso de mais
idosos, diferenciar as mudanças relacionadas com a idade das mudanças rela-
cionadas com os estados patológicos. Recentemente, vários estudos longitudinais
da função pulmonar demonstram um declínio não-linear, acelerado em função
depois da quinta década. Esses dados estão substituindo os estudos mais antigos
utilizados na maioria do programas de software e as tabelas de valores previstos
comercialmente disponíveis. Por convenção, valores individuais dentro de 80%
dos valores previstos são considerados “normais” em populações mais jovens.
Dado a variabilidade individual das mudanças de taxa de volume e fluxo com
idade, o uso de 80% dos valores pode dar resultados errados. A maioria dos
pesquisadores recomenda usar 95% de intervalos de confiança como valores
normais. As mudanças de volumes pulmonares relacionadas com a idade
decorrem das alterações da complacência do sistema respiratório.
Muitos estudos documentam uma queda linear relacionada com a idade
na pressão parcial de oxigênio (PaO2) sem mudança na pressão parcial de dió-
xido de carbono (PaCO2). Em condições absolutas, existe uma deterioração
linear de cerca de 0,3% de PaO2/ano, ou uma queda de cerca de 4 mmHg por
década. A razão mais provável para essas mudanças é a heterogeneidade na
relação ventilação-perfusão ao longo do pulmão e ao fechamento prematuro
das vias aéreas.
Mudanças importantes relacionadas com a idade acontecem também na
resposta ventilatória (hipóxia e hipercapnia). Nessa população, a resposta dos
quimiorreceptores à hipóxia e à hipercapnia encontra-se reduzida em 50 e
40%, respectivamente. Estudos usando técnicas de pressão de oclusão da boca
documentaram uma diminuição de aproximadamente 50% na resposta à hipó-
xia isocapnica e hipercapnia hiperóxica comparados a jovens. Essas mudanças
são decorrentes de mecanismos neurais centrais e possivelmente diminuição da
força e da coordenação dos músculos respiratórios em lugar de qualquer alte-
ração nos pulmões. A implicação clínica dessas respostas relacionadas com a
idade, é que em situações específicas, o sintoma de dispnéia está ausente apesar
de alterações clinicamente significantes em gases do sangue arterial.
A avaliação de sintomas respiratórios pode ser difícil e frustrante em pa-
cientes idosos. A presença de comorbidez na forma de doença cardiovascular
e artrítica causa confusão. Os autores destacam que a percepção está diminuída
a estímulos químicos (hipóxia, hipercapnia). No entanto, há evidência suges-
tiva de que idosos não desenvolvam dispnéia ou falta de ar até uma fase
substancialmente tardia de sua enfermidade clínica, comparada às pessoas
mais jovens. Uma resposta muito comum do idoso que relata dispnéia devido
ao esforço é tornar-se menos ativo, freqüentemente confundida com as recla-
mações concomitantes à idade. Desse modo, quando questionado pelo médico
sobre dispnéia, esses pacientes apresentam resposta negativa. A avaliação de
pessoas mais velhas com doença pulmonar deve sempre incluir a avaliação da
mudança de atividades. Reciprocamente, reclamações de falta de ar deviam
sempre ser tomadas muito seriamente no paciente idoso, desde que esse sin-
391
toma possa indicar uma fase mais avançada da doença. A resposta do sistema
imunológico pode também mascarar alguns sinais e sintomas de doença res-
piratória mais comumente observados e infecções respiratórias agudas. Desse
modo, resposta febril e aumento da produção de secreção são manifestações
comuns de pneumonia em pacientes idosos.
Doenças pulmonares que mais

acometem o idoso
Infecções
As infecções têm valor importante no idoso, particularmente aqueles que são
inválidos e institucionalizados. Muitas infecções acontecem com mais freqüência na
idade avançada e determinam morbidez e taxas de mortalidade maiores no idoso
que no jovem. Considerando que muitas dessas enfermidades são evitáveis ou
curáveis, é importante uma boa compreensão do diagnóstico, do tratamento e da
prevenção de infecções associadas ao processo de envelhecimento.
O risco e a severidade da infecção estão diretamente relacionados com a
virulência do patógeno inócuo e inversamente relacionados com a integridade
das defesas do hospedeiro. Cerca de 40% das camas de hospital são ocupadas
por pacientes geriátricos, e 5% dos pacientes com idade avançada residem em
instituições de cuidado a longo prazo. Desse modo, é alto o risco de exposição a
patógeno nosocomial como bacilo gram-negativo. O risco diário da hospitali-
zação de pacientes idosos em desenvolver infecção nosocomial é 1,5 vez maior
comparado aos jovens. De forma semelhante, os riscos de desenvolver infecção
nosocomial na região urinária, bacteremia, pneumonia ou infecção de feri-
mento acrescem com a idade. O risco de colonização e de infecção com bacilo
gram-negativo também é alto na população de casa de saúde. Além disso, o uso
difundido, e em alguns casos impróprio, de agentes antimicrobial junto com
inadequado controle da infecção durante os procedimentos, freqüentemente,
representam choque dramático na flora microbiana.
Fatores como baixa reserva fisiológica, presença de doenças crônicas subja-
centes, demora no diagnóstico devido a apresentações clínicas atípicas levam ao
atraso no tratamento terapêutico, taxas mais altas de antibiótico adverso e outras
interações de droga, e complicações resultantes de procedimento diagnóstico
invasivo, acrescentando um quadro de morbidez e mortalidade nas doenças
infecciosas no idoso. Embora a infecção por rinovírus diminua com a idade, os
vírus respiratórios, como o vírus da gripe, conduzem a uma alta taxa de mor-
bidez e mortalidade em adultos mais velhos, com risco de hospitalização de cerca
de 1 por 300 e um risco da óbito de 1 por 1.500 durante as epidemias de gripe. O
vírus sincicial respiratório, como também o vírus da gripe, pode causar epidemia
de enfermidade respiratória. O vírus Varicella-zoster é outro importante patógeno
que é manifestado na idade avançada na forma de herpes-zoster.
392
Pneumonia
Apesar das técnicas sofisticadas de diagnóstico e das novas terapias, as in-
fecções respiratórias continuam sendo preocupantes enfermidades entre os
idosos. A pneumonia continua sendo “o inimigo especial da velhice”. Com-
pondo esse retrato de incidência elevada, mortalidade e dificuldades em diag-
nóstico estão os problemas terapêuticos associados com o metabolismo alte-
rado de agentes farmacológicos entre os idosos.
A pneumonia e a gripe são atualmente a quarta ou a quinta causa comuns de
óbito nos indivíduos com idade acima de 65 anos nos Estados Unidos. A infecção
por vírus da gripe é talvez o exemplo mais dramático da importância da infecção
respiratória nesses grupos de idosos. Apesar da importância clínica da infecção da
gripe no meio de pessoas idosas e da disponibilidade de métodos de imunização
segura e barata, a administração anual de vacina no meio de pessoas com mais de
65 anos na maioria das comunidades ainda é pequena. Sabe-se que a imunização
da gripe reduz as taxas de hospitalização em 50% e as de mortalidade em 40 a
55%. A imunização anual de pessoas acima de 65 anos, talvez seja a prática de
menor custo, a qual os médicos podem proporcionar como cuidados primários
para pacientes idosos. A pneumonia adquirida na comunidade ainda é uma
doença muito comum e séria. A Sociedade Torácica Americana (American Tho-
racic Society) publicou diretrizes para a avaliação e terapia inicial de pneumonia
para pacientes mais jovens e mais velhos.
Tuberculose
O bacilo da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, conhecido como
bacilo de Koch (BK), foi isolado pela primeira vez em 1882. O bacilo da tuber-
culose é aeróbio, tem crescimento e duplicação lentos, não forma esporos e não
produz toxina. Ele é capaz de sobreviver e multiplicar-se no interior de fagóci-
tos (intracelular facultativo). Sua principal característica é a presença de um
envelope celular composto de macromoléculas (peptideoglicanas, arabinoga-
lactana e ácido micólico), lipopolissacárideos e lipoarabinomannan. A trans-
missão da tuberculose ocorre por inalação do bacilo, eliminado em gotículas
respiratórias (gotículas de Flügge). As partículas maiores depositam-se no
chão, enquanto as menores sofrem rápida evaporação, dando origem a um
núcleo seco, o núcleo de Wells, o qual contém de um a três bacilos, que após
inalados poderão chegar até os alvéolos.
A contagiosidade da tuberculose depende:
• da extensão da doença, por exemplo, as formas extensas e com

cavidades têm maior potencial de transmissão em função da maior po-
pulação de bacilos e da maior eliminação dos mesmos;
• da presença de eventos que favoreçam a eliminação de secreções respi-
ratórias, por exemplo, espirro, tosse, fala, canto;
• de condições ambientais, pois ambientes bem ventilados e com incidência
de luz ultravioleta diminuem a permanência do bacilo e sua viabilidade;
393
• do tempo de contato com o doente, afinal, o maior risco de infecção

ocorre nos prolongados contatos intradomiciliares.
Outras formas mais raras de transmissão da tuberculose já foram des-

critas, tais como a transmissão por broncoscópios contaminados, contatos
com lesões cutâneas ou de partes moles (abscessos) e tecidos contaminados
durante necropsias.
Após a transmissão do BK pela via inalatória, quatro situações podem
ocorrer: a eliminação do BK pelas defesas do hospedeiro, o desenvolvimento
de uma infecção latente (primo-infecção ou infecção tuberculosa), o desen-
volvimento progressivo da tuberculose (tuberculose primária), a ativação da
doença vários anos depois (reativação endógena ou tuberculose pós-primária).
Em algumas circunstâncias, o bacilo inalado pode ser fagocitado e des-
truído por macrófagos alveolares antes de se multiplicar e causar qualquer in-
flamação ou mesmo resposta imunológica do hospedeiro. Essa eliminação do
BK depende de sua virulência e da potencialidade de chegar ao alvéolo, da ca-
pacidade dos macrófagos, a qual é determinada por fatores genéticos e estímu-
los inespecíficos que chegaram ao alvéolo em condições prévias (por exemplo,
outros germes). Quando os bacilos não são eliminados, eles se proliferam no
interior dos macrófagos, os quais liberam citocinas e atraem outras células in-
flamatórias (macrófagos, monócitos e neutrófilos). Essa reação inflamatória
local forma o granuloma e coincide com o surgimento da imunidade celular,
caracterizada pela positividade ao teste tuberculínico (PPD – purified protein
derivative of tuberculin). Esse granuloma no pulmão é chamado de foco de
Ghon. Persistindo a replicação dos bacilos, eles podem alcançar a drenagem
linfática e o gânglio-satélite. O conjunto formado pelo foco de Ghon, a linfan-
gite e a adenopatia-satélite é chamado de complexo de Ranke.
Ainda nesse período, os bacilos podem alcançar a circulação sangüínea e
podem se alojar em diferentes órgãos. Os bacilos podem alcançar a circulação
por três modos: 1) via linfática, até o duto torácico, que drena para a subclá-
via; 2) invasão direta de capilares a partir do foco pulmonar; 3) retorno à cir-
culação de células inflamatórias contendo BK no seu interior.
Em 5% dos pacientes, a resposta imunológica não é suficiente para impedir
a proliferação do BK; como conseqüência, a tuberculose primária, também
conhecida como tuberculose da criança, pode se desenvolver. Conceitualmen-
te, considera-se tuberculose primária aquela que se desenvolve nos primeiros
cinco anos após a primo-infecção ou infecção tuberculosa. De maneira geral,
a tuberculose primária acomete os pulmões e os gânglios-satélites dos hilos, do
mediastino ou peribrônquicos, podendo levar à oclusão dos mesmos, consti-
tuindo em epituberculose.
As formas extrapulmonares da tuberculose ocorrem após a disseminação
hematogênica do foco primário e são, na maioria das vezes, formas de tuber-
culose primária. Quando a disseminação hematogênica é maciça e sintomática,
o que ocorre com maior freqüência em crianças e adultos imunossuprimidos,
tem-se a tuberculose miliar, um quadro grave, caracterizado por lesões micro-
nodulares disseminadas pelos pulmões, podendo ainda acometer outros órgãos.
394
O principal sintoma é a tosse, que pode ser seca inicialmente, mas tende a
agravar-se com a evolução da doença, com expectoração purulenta, acompa-
nhada ou não de hemoptóicos. A dor torácica é menos freqüente e a presença
de dispnéia dependerá da extensão do comprometimento pulmonar. A febre
apresenta-se em mais de 50% dos pacientes com tuberculose pulmonar, sendo
muitas vezes acompanhada de sudorese noturna. Outros sintomas são referi-
dos com freqüência, como adinamia, anorexia e fraqueza. Muitas vezes o iní-
cio dos sintomas, principalmente da tosse e dos outros sintomas, é insidioso,
por isso muitos pacientes procuram ajuda médica com quadro de mais de um
mês de evolução. A maior parte dos pacientes, que chegam ao atendimento
médico, já apresenta perda de peso. As alterações no exame físico não são ex-
tensas, geralmente restringindo-se à presença de ruídos adventícios (estertores
e, às vezes, roncos) nas regiões acometidas. Pode ocorrer ainda a presença de
sopro cavitário.
Os segmentos acometidos com mais freqüência são o apical e/ou o poste-
rior do lobo superior direito, o apicoposterior do lobo superior esquerdo e os
superiores dos lobos inferiores. As principais alterações encontradas são as ima-
gens alveolares, raramente formando imagem de consolidação, às vezes com ca-
vitações, sendo as cavidades bem definidas, com paredes espessas, geralmente
sem níveis hidroaéreos. Os segmentos envolvidos muitas vezes apresentam re-
dução volumétrica. O envolvimento inicial tende a ser unilateral, mas com a
progressão da doença o pulmão contralateral pode ser envolvido, assim como as
regiões inferiores dos pulmões.
A tentativa do diagnóstico microbiológico inicia-se com a pesquisa de
BAAR (bacilos álcool-ácido resistentes) no escarro pela coloração de Ziehl-
Neelsen. O exame da cultura do escarro não é realizado de forma rotineira em
todos os pacientes. O exame da cultura e o antibiograma são recomendados
nos pacientes em que há maior probabilidade de tuberculose multirresistente,
por exemplo, pacientes HIV positivo, pacientes que abandonaram o trata-
mento de tuberculose ou o fizeram de forma incorreta. Nos pacientes com
pesquisa de BAAR negativa nas primeiras três amostras, a cultura também
deve ser realizada na tentativa de aumentar a possibilidade diagnóstica.
O diagnóstico de tuberculose pela biópsia pulmonar pode ocorrer em si-
tuações clínicas em que este diagnóstico não seja o mais provável (como qua-
dros pulmonares alveolares difusos), ou durante a investigação de um nódulo
pulmonar solitário. Os testes sorológicos mais comumente usados no diagnós-
tico da tuberculose utilizam a técnica de Elisa. Esses testes não apresentam,
ainda, sensibilidade e especificidade suficientes para serem recomendados na
prática clínica. O PPD é um teste cutâneo realizado com a injeção da tuber-
culina, extraída de culturas do bacilo da tuberculose, após filtragem e
esterilização por calor. O termo PPD é derivado de purified protein derivative
of tuberculin (proteína purificada derivada de tuberculina). A leitura do teste
é realizada após 72 a 96 horas da aplicação, medindo-se o maior diâmetro do
endurado formado pela reação de hipersensibilidade celular retardada. A
classificação da resposta ao PPD é a seguinte:
395
• não-reator (0-4 mm): indivíduo não infectado pelo BK ou outra mico-

bactéria semelhante, não vacinado com BCG, ou em fase de viragem
tuberculínica, ou com condição clínica imunossupressora que impede a
resposta celular;
• reator fraco (5-9 mm): indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo
BK ou outras bactérias, principalmente se a infecção não for recente;
• reator forte (> 10 mm): indivíduo vacinado recentemente com o BCG,
indivíduo infectado pelo BK (sobretudo se foi recente), doente ou não.
O PPD pode ser realizado na tentativa de auxiliar o diagnóstico de tuber-

culose em condições nas quais a investigação microbiológica foi negativa, o
que pode ocorrer nas formas extrapulmonares e, com menos freqüência, nas
formas pulmonares.
O tratamento da tuberculose é padronizado no Brasil, sendo as drogas distri-
buídas pelo sistema de saúde. O tratamento inicial de escolha para a tuberculose
pulmonar, chamado de esquema 1, inclui três drogas (esquema tríplice): isoniazi-
da, rifampicina e pirazinamida. A infecção de tuberculose por Mycobacterium
acontece de forma desproporcional na população mais velha e é associada com
taxas de mortalidade mais altas nessa população. Entre todos os casos de
tuberculose nos Estados Unidos, 26% acontecem com pessoas acima de 65 anos,
cuja taxa de morbidez é de 60%. Embora a maioria dos casos (80%) seja
diagnosticada em moradores de comunidade, a taxa de incidência é três a quatro
vezes mais altas naqueles residindo em casas. A associação entre o patógeno da
tuberculose e o idoso pode existir em parte porque a maioria das pessoas de
idade avançada foi exposta à tuberculose quando era mais jovem (quando a in-
fecção por tuberculose era bastante comum na população geral) mas pôde elimi-
nar ou controlar a infecção naquele tempo. Porém, com a idade podem coexistir
enfermidades crônicas, permitindo a “reativação” dessa infecção no idoso.
Devido a um aumento significativo na incidência de tuberculose multirre-
sistente a drogas, os centros para controle da doença recentemente publicaram
novas recomendações para o tratamento de tuberculose. Em pessoas com pro-
babilidade alta de adquirir tuberculose multirresistente às drogas, recomen-
dam-se três opções de tratamento com quatro drogas que consistem em iso-
niazida, rifampina, pirazinamide e ethambutol ou (streptomicina). Porém, a
maioria dos pacientes de idade avançada não exige esse tipo de tratamento por
causa do risco baixo de resistência nesse grupo da população.
O Brasil está entre os países de maior incidência de tuberculose no mun-
do. A condição socioeconômica do país, com grandes bolsões de pobreza nas
cidades mais populosas, a emergência da Aids e a presença de um sistema de
saúde deficiente no sentido de promoção e cuidados básicos da saúde estão
entre os fatores responsáveis por essa situação. A Tabela 11.1 ilustra a incidên-
cia da tuberculose no Brasil nos últimos anos.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), em publicação de 1995, esti-
mou a presença de oito milhões de casos novos de tuberculose ativa no mun-
do, somente no ano de 1990, com aproximadamente 2,6 milhões de óbitos
naquele ano. Atualmente, no mundo, existem cerca de dois bilhões de indiví-
396
duos infectados, a grande maioria em países subdesenvolvidos ou em desen-

volvimento. Esses números não representam a total realidade em função da
subnotificação dos doentes diagnosticados, das dificuldades diagnósticas de
alguns doentes e da presença de enfermos que não chegam aos serviços de
saúde. O Ministério da Saúde estima, hoje, em torno de 130 mil novos casos
por ano. Segundo dados da OMS, houve aproximadamente 2,5 milhões de
óbitos por tuberculose no mundo em 1990 e três milhões em 1995.
Dados da tuberculose
no Brasil
TABELA 11.1
1985 1988 1992 1995 1996 1998
Casos novos
notificados 84.310 82.395 85.955 91.013 85.860 82.931
Coeficiente/100.000
habitantes 64,6 58,5 57,6 58,6 54,7 51,3
Dados do Ministério da Saúde do Brasil (Obtido do site: www.pneumoatual.com.br.)
Câncer de pulmão
O câncer de pulmão é responsável por 18% de todos os casos de câncer em
homens e 12% em mulheres. De todos os óbitos relacionados com câncer, cerca
de 34% dos casos em homens e 22% em mulheres são atribuíveis ao câncer de
pulmão. Metade de todos os casos de câncer de pulmão acontecem aos 65 anos
ou mais, e a incidência pico acontece por volta dos 75 anos. A importância acres-
centada desse neoplasma com a idade de ambos os sexos é atribuível sobretudo
ao cigarro e possivelmente à diminuição na resistência imunológica relacionada
com a idade. A abordagem para o diagnóstico não difere em pessoas mais velhas.
A confirmação de tecido e a evidência de metástases podem, em geral, ser obtidas
de forma não-invasiva pelo uso de citologia de secreção, broncoscopia com fibra
óptica e processamento de imagens na tomografia computadorizada (TC). As
decisões sobre o tratamento devem cuidadosamente levar em consideração o
prognóstico e a presença de co-condições mórbidas.
Disfunções do sono
As disfunções do sono no idoso são extremamente comuns. Na maioria
das instâncias, essas são reclamações principais durante uma avaliação direcio-
nada predominantemente ao sistema respiratório. Um conhecimento da pa-
397
tofisiologia e do significado clínico dessas desordens são importantes para

desvendar essas apresentações clínicas. O sono é caracterizado como REM
(rapid eye movement – movimento rápido dos olhos) ou não-REM (NREM).
O sono NREM é subdividido em quatro fases, caracterizadas por freqüência
crescente de onda e atividade delta lenta no eletroencefalograma (EEG). O sono
REM representa uma mudança dramática, que é refletida em todas as medi-
das. O EEG se assemelha com o período de vigília, com movimentos rápidos
dos olhos e diminuição do tônus muscular. A comum convicção de que pessoas
mais velhas dormem menos pode de fato ser válida. As pessoas mais velhas
experimentam o sono REM com mais rapidez, por isso a observação de so-
nhar até durante os episódios pequenos de sono. O sono de dia ou a facilidade
de tirar uma soneca durante o dia, também diminui. A perda de massa mus-
cular é uma conseqüência do processo de envelhecimento. Se essa perda acon-
tecer na musculatura das vias aéreas, será substituída por gordura, deixando a
via aérea estreita e flácida.
A síndrome da apnéia do sono é um distúrbio respiratório caracterizado
por episódios de apnéias e hipopnéias durante o sono. A apnéia é a interrup-
ção do fluxo aéreo por dez segundos ou mais. A hipopnéia é a diminuição do
fluxo aéreo, no mínimo, em 50% por um período de dez segundos ou mais.
Ambas apnéias e hipopnéias estão associadas com microdespertares e dessa-
turação de O2 em 3% ou mais, podendo levar a conseqüências cardiorrespira-
tórias e neurológicas graves. A síndrome da apnéia do sono é representada
por um grupo de sinais e sintomas, sendo o principal de todos a sonolência
diurna excessiva. O diagnóstico requer o registro dos episódios de anormali-
dades respiratórias durante o sono noturno (polissonografia).
As apnéias e as hipopnéias são o resultado da oclusão, total ou parcial, da
via aérea superior e da perda do drive respiratório autonômico. Os episódios
repetitivos de interrupção da respiração podem ser causados pela redução dos
impulsos neurais do sistema nervoso central (SNC) aos músculos respiratórios
ou pela obstrução das vias aéreas superiores (VAS) que se manifestam duran-
te o sono. No primeiro caso teremos a apnéia central e no segundo, apnéia
obstrutiva, que é muito mais freqüente na prática clínica diária.
A apnéia central caracteriza-se pela diminuição do impulso neural pelo
SNC aos músculos respiratórios geralmente refletindo anormalidades estru-
turais ou fisiológicas do centro de controle respiratório. Lesões estruturais no
tronco cerebral são exemplos de distúrbios resultantes de alterações no con-
trole respiratório, causando repetitivos episódios de apnéias centrais. A apnéia
central afeta somente 5 a 10% da população com apnéia do sono. Ocorre
quando o fluxo e o esforço respiratório cessam de maneira conjunta decor-
rentes da perda do controle autonômico para respirar. A apnéia obstrutiva do
sono (AOS) é o tipo mais comum de apnéia, causada pela obstrução das VAS,
completa ou parcial, mantendo-se o esforço respiratório. Os fatores primários
de obstrução das VAS são o relaxamento, advindo da diminuição do tônus
muscular local durante o sono, o excesso de tecido nas VAS e as anormalida-
des anatômicas das VAS e da mandíbula (tonsilas aumentadas ou retrognatia).
Na maioria dos casos, a obesidade está associada a esse problema, pois causa
398
diminuição no tamanho da passagem de fluxo aéreo pela faringe. A apnéia

mista ocorre quando existe um componente inicial central, seguido por um
componente obstrutivo, resultando na interrupção de respiração.
A causa exata da AOS ainda permanece indefinida. Na maioria dos pacien-
tes, a obstrução localiza-se no palato mole, estendendo-se para a região da
base da língua. Na maioria das vezes a causa é multifatorial, sendo conseqüên-
cia de um colapso ou de um grande estreitamento da VAS durante o sono. O
estreitamento e o colapso da faringe pode ser devido ao relaxamento da mus-
culatura ao redor da faringe (o que acontece com uso de álcool, sedativos e
durante o sono profundo); excesso de tecido (hipertrofia de adenóide, amíg-
dalas, palato alongado, língua volumosa e, mais raramente, presença de cistos
e tumores na faringe); obesidade (acúmulo de gordura ao redor da faringe) e
alterações do esqueleto facial (retrognatia). O decúbito dorsal, ou seja, dormir
de barriga para cima, propicia o estreitamento da faringe em algumas pessoas.
Quando ocorre o fechamento da via aérea, ela se obstrui, a respiração cessa e
o indivíduo acorda, desobstruindo a mesma (Fig. 11.4).
Os microdespertares duram apenas alguns segundos, mas a repetição des-
ses leva à fragmentação do sono evitando que o indivíduo alcance estágios mais
profundos de sono (REM), que o corpo necessita para o descanso e o restabele-
cimento de diversas funções orgânicas.
Os fatores que influenciam a disfunção do sono são:
• Idade: a perda de massa muscular é uma conseqüência do processo de

envelhecimento. Se essa perda acontecer na musculatura das VAS, será
substituída por gordura, deixando a via aérea estreita e flácida.
• Obesidade: o acumúlo de gordura nas paredes da faringe leva a um estrei-
tamento da mesma e à predisposição para obstrução quando os músculos
estiverem relaxados.
Estruturamento da faringe com

fechamento da via aérea superior
FIGURA 11.4
Fonte: modificado de www.pneumoatual.com.br.
399
• Sexo: mais freqüente em homens que em mulheres, já que os hormônios

masculinos causam alterações estruturais na VAS.
• Anormalidades anatômicas: retrognatia, tonsilas e adenóides aumenta-
das, a maior causa de AOS em crianças.
• História familiar: embora nenhum padrão de herança genética tenha sido
provado até agora, há um forte indício de que se tenha relação genética.
• Uso de álcool e drogas sedativas: relaxam a musculatura em volta das VAS.
• Tabagismo: causa inflamação, edema e estreitamento das VAS.
• Congestão nasal.
• Outros fatores: hipotireoidismo, acromegalia, amiloidoses, paralisia das
cordas vocais, síndrome pós-pólio, distúrbios neuromusculares, síndro-
me de Marfan e síndrome de Down.
A apnéia do sono em homens mais velhos também é comum e parece au-

mentar com o avançar da idade. Embora os dados não estejam fundamenta-
dos, é provável que a ocorrência de apnéia seja significativa clinicamente em
pelo menos um subconjunto de indivíduos, sobretudo nos casos em que a hi-
poxemia estiver associada com esses episódios. A primeira terapia começa
com uma cuidadosa avaliação clínica para eliminar insuficiência cardíaca
congestiva oculta (deficiência orgânica especialmente diastólica) e efeitos
adversos de administração de droga, sobretudo hipnóticos e benzodiazepíni-
cos. Movimentos periódicos das pernas durante o sono é uma síndrome
geriátrica caracterizada por episódios periódicos de movimentos de membro
e vigilância repetitiva.
Os sinais e os sintomas da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)
são o resultado da interrupção do sono. Os freqüentes microdespertares e a
impossibilidade de alcançar ou manter os estágios mais profundos do sono,
levam aos seguintes sinais e sintomas: sonolência diurna excessiva, sono no-
turno não-restaurador, alterações na personalidade, diminuição na memória e
na concentração, depressão e irritabilidade, diminuição da libido, cefaléias ma-
tinais, noctúria. Os pacientes raramente se queixam dos microdespertares as-
sociados à obstrução, embora eles ocorram. A sonolência excessiva diária
pode ser moderada ou severa, dependendo da severidade da obstrução. Alguns
pacientes que sofrem de AOS adormecem em ambientes e atividades com pou-
ca estimulação, como lendo um livro em uma sala silenciosa. Outros, por sua
vez, adormecem em ambientes agitados, durante suas atividades diárias,
como por exemplo, numa reunião de negócios, durante as refeições, diri-
gindo etc. Os sinais físicos que sugerem AOS incluem roncos altos associados
com episódios apnéicos testemunhados, respiração irregular e obesidade.
Alguns pacientes afirmam que seu único problema é a queixa de seu(sua)
companheiro(a) devido ao ronco. Muitas vezes, o(a) companheiro(a) teste-
munha o ronco e as apnéias, se queixando de ter medo de o(a) compa-
nheiro(a) morrer dormindo porque pára de respirar por longos períodos. Os
pacientes queixam-se de acordar pela manhã sentindo como se não tivessem
descansado durante a noite, sentindo-se pesados e letárgicos. Também se
sentem piores após tirarem um cochilo do que se não o houvessem feito.
400
A hipertensão arterial é um sinal prevalecente em pacientes com AOS, em-

bora a exata relação ainda permaneça indefinida. Entretanto, há uma significati-
va melhora no quadro de HAS com o decorrer do tratamento para AOS. Há
três principais fatores que caracterizam a AOS e determinam o curso de seu tra-
tamento: 1) índice de apnéias e hipopnéias (IAH), 2) dessaturação de O2 e 3) so-
nolência diurna excessiva. A principal e mais óbvia complicação da AOS é a di-
minuição na qualidade de vida, decorrente da privação crônica do sono. O
entendimento dos riscos associados à AOS está sendo avaliado para que se pos-
sa explicar a exata conexão entre eles. Os riscos associados à AOS incluem:
• Hipertensão arterial sistêmica: três recentes estudos demonstraram a

correlação entre HAS e AOS. Lavie et al. mostraram que a AOS tem
profunda associação com hipertensão arterial independente dos outros
fatores associados. Nieto et al. demonstraram que os distúrbios respi-
ratórios relacionados com o sono estão associados à hipertensão ar-
terial sistêmica em indivíduos de meia-idade e idosos em ambos os se-
xos. Os distúrbios respiratórios relacionados com o sono são fatores de
risco para HAS e doença cardiovascular na população geral e a AOS
não tratada leva a HAS.
• Complicações cardiovasculares: os microdespertares relatados na ap-
néia obstrutiva estão associados com aumento na pressão arterial (PA)
e na freqüência cardíaca (FC). Estudos demonstram que a queda fisio-
lógica da PA durante o sono em indivíduos normais não acontece em
indivíduos com SAOS. As conseqüências hemodinâmicas crônicas da
SAOS incluem: hipertensão arterial noturna, hipertensão arterial diur-
na, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
Estudos também demonstraram aumento na atividade nervosa simpá-
tica, e os pesquisadores sugerem que esse mecanismo contribui para o
desenvolvimento da HAS. Controvérsias ainda existem quanto ao me-
canismo responsável pelas mudanças hemodinâmicas, juntamente
com a hipoxemia e os microdespertares característicos da SAOS, hoje
considerados causas primárias.
• Acidentes automobilísticos: pesquisadores revelaram há algum tempo que
o adormecimento à direção de veículos leva a grande número de acidentes.
O estudo do sono noturno, chamado polissonografia, deverá responder às

seguintes questões: índice de eventos obstrutivos por hora de sono, os eventos
respiratórios anormais que podem ser apnéias, hipopnéias ou aumento do es-
forço respiratório (roncos). Os resultados dos testes são expressos pelo índice
de distúrbios respiratórios (IDR), que inclui apnéias, hipopnéias e microdes-
pertares relacionados com o esforço respiratório por hora de sono.
Usualmente os estudos mostram redução nas ondas lentas do sono, assim
como do sono REM, movimentação durante o sono (o índice de movimento é
derivado do número de contrações por hora do músculo tibial anterior). Mui-
tos pacientes com apnéia obstrutiva do sono apresentam também movimentos
periódicos durante o sono, numa condição extremamente comum. A síndro-
401
me da apnéia do sono é diagnosticada quando se obtém mais de cinco eventos

respiratórios anormais por hora de sono. A severidade da apnéia é determina-
da pela graduação da severidade dos sintomas-chave e da severidade do IDR.
Os eventos apnéicos obstrutivos são considerados brandos (leves) quan-
do o IDR se encontram entre 5 e 15, moderados, entre 15 e 30, e severos, aci-
ma de 30 IDR por hora. Alguns pacientes apresentam uma variante da apnéia
do sono, na qual não ocorrem muitos eventos apnéicos, mas o ronco, o pigar-
ro e os microdespertares são freqüentes, resultando em sonolência excessiva
diária. Essa condição é chamada de síndrome da resistência das VAS. Todos os
pacientes com IDR maior que 30 deverão receber tratamento. Pacientes com
IDR entre 5 e 30 deverão receber tratamento se apresentarem sintomatologia
de sonolência excessiva diurna, sintomas neuropsiquiátricos ou alterações
cardiovasculares associadas como HAS, distúrbio cardíaco isquêmico ou
acidente vascular cerebral (AVC).
Como a maioria dos pacientes são obesos, um programa agressivo para
perda de peso é indicado. O peso do paciente não precisa regredir para a faixa
de normalidade para seu biótipo para que se consiga uma melhora do qua-
dro. Embora a perda de peso possa levar à cura, é raro acontecer de modo
permanente nesses pacientes.
Se o paciente apresenta uma lesão das VAS (obstrução nasal, tonsilas au-
mentadas e adenóides), deverá ser indicada terapia cirúrgica específica e esse
paciente deverá ser avaliado por especialistas cirurgiões de pescoço, nariz e gar-
ganta. Em alguns seletos pacientes apnéicos, como os que apresentam retrogna-
tia e leve a moderada apnéia, sem obesidade mórbida associada, o tratamento
com aparelhos orais pode ser útil. Procedimentos cirúrgicos específicos (cirur-
gias mandibulares e maxilares) poderão ser empreendidos somente quando um
especialista nesse tipo de cirurgia avaliar o paciente.
A ventilação não-invasiva (VNI) por pressão positiva tem sido utilizada
com sucesso no tratamento da apnéia do sono. A VNI consiste na aplicação de
pressão positiva constante nas vias aéreas (CPAP – Continuos Positive Airway
Pressure), ou por meio de BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) que consis-
te na manutenção de dois níveis de pressão: uma pressão inspiratória positiva
constante (IPAP – Inspiratory Positive Airway Pressure) que auxilia a ventila-
ção do paciente e uma pressão expiratória positiva constante (EPAP – Expira-
tory Positive Airway Pressure) por meio de máscara nasal (Fig. 11.5).
Essa modalidade promove uma pressão positiva contínua que atua como
um splint pneumático mantendo as vias aéreas abertas durante o sono. Um gera-
dor de fluxo fornece pressão de ar comprimido através de um tubo e máscara na-
sal. O tratamento escolhido pela maioria dos pacientes é o CPAP, um aparelho
que fornece determinada pressão nas VAS, mantendo-as abertas. A pressão ideal é
determinada pelo exame de titulação de CPAP durante uma noite de estudo de
sono. O paciente será conectado ao aparelho de CPAP através de uma máscara
nasal ou, mais raramente, facial. Os pacientes deverão usar o aparelho de CPAP
todas as noites quando for dormir. Muitos pacientes notam melhora em sua so-
nolência em apenas uma noite de uso do CPAP nasal, enquanto outros requerem
pelo menos duas semanas para notar um efeito de melhora.
402
Paciente recebendo ventilação não-invasiva

por pressão positiva durante o sono (CPAP)
FIGURA 11.5
Fonte: modificado de
www.pneumoatual.com.br.
As pressões requeridas pela via aérea variam bastante, com uma média
de normalidade entre 4 e 20 cmH2O. Durante o exame de titulação de CPAP
(que dura uma noite inteira de sono), o paciente é adaptado ao aparelho,
com uma escala de variação de 4 e 20 cmH2O. Os estágios do sono, a posição
corporal e a resistência nasal afetam as necessidades de pressão, então, a
maior pressão titulada é necessária apenas por uma fração da noite. Os
aparelhos de autotitulação (Autoset) ajustam a pressão do ar de acordo com
as necessidades do paciente, fornecendo menores pressões que os aparelhos
de CPAP e aumentando o conforto do paciente.
A iniciação de uma efetiva terapia por pressão positiva reduz a fragmen-
tação do sono assim como o IAH melhora a realização das funções diárias,
como equilibrar o sono e a vigília e proporcionar maior qualidade de vida. A
pressão positiva também induz à regulagem da função dos quimiorreceptores
num período de três meses e, com isso, melhora a taxa de gases sangüíneos e
despertares relacionados com a apnéia. Estudos demonstram que essa terapia
estabiliza ou melhora os níveis de HAS em alguns pacientes e a função
cardiovascular em pacientes com ICC associado ao padrão respiratório pato-
lógico de Cheyne-Stokes. A terapia por CPAP é comprovadamente o melhor
tratamento para AOS e, quando usada de forma apropriada, obtêm-se resul-
tados de 100% de eficácia.
Os principais efeitos colaterais do CPAP são: dermatite de contato,
vazamentos orais, congestão nasal, rinorréia, secura nasal, epistaxe, secura
dos olhos ou conjuntivite, dificuldade para exalar, pneumotórax (muito raro)
e aerofagia.
403
Doença pulmonar obstrutiva crônica

A American Thoracic Society (5) define doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) como um estado de doença caracterizado pela presença de
obstrução do fluxo aéreo devido à bronquite crônica ou ao enfisema; a obs-
trução do fluxo aéreo é, em geral, progressiva, às vezes acompanhada de
hiper-reatividade brônquica e é parcialmente reversível.
Recentemente houve a publicação de uma nova definição da DPOC, des-
crita pelo consenso mundial sobre essa doença (Globe Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease – GOLD). Nesse consenso ficou definido que
DPOC é um estado de doença caracterizada por limitação ao fluxo aéreo, não total-
mente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é, em geral, progressiva e está associada
a uma resposta inflamatória anormal à inalação de gases ou partículas tóxicas.
Embora a bronquite crônica e o enfisema pulmonar sejam as duas doen-

ças que compõem a DPOC, na definição proposta pelo GOLD elas não são
mencionadas. Isso se deve ao fato de existir um interesse por parte dos especia-
listas que a DPOC e sua gravidade sejam mais conhecidas pela população,
pois freqüentemente os pacientes tendem a achar que a bronquite crônica é
menos grave que o enfisema e muitas vezes negligenciam seu tratamento.
Os pontos identificados nessa nova definição aumentam a responsabili-
dade do profissional que trabalha com pneumopatas crônicos, pois é muito
importante fazê-los entender que tanto a bronquite crônica quanto o enfise-
ma pulmonar são doenças graves e incapacitantes, que causam grande ônus
pessoal e social, além de poder levar à morte. A prevalência de DPOC tem au-
mentado no mundo inteiro, podendo-se estimar que a mortalidade em decor-
rência dessa doença também estará crescendo nas próximas duas décadas.
Embora o tabagismo não seja a única causa da DPOC, é sabido que esse hábi-
to é um dos maiores responsáveis pelo seu desenvolvimento e progressão. Há
alguns anos acreditava-se que somente 15% dos fumantes desenvolveriam a
DPOC, porém, alguns estudos recentes demonstraram que pelo menos 25%
desses apresentam sintomas da doença e nunca procuraram nem realizaram
qualquer tratamento ou exame, desconhecendo por completo a existência da
DPOC.
Atualmente no Brasil, 32,6% da população adulta fuma e embora essa
porcentagem esteja diminuindo em função das campanhas antitabagismo,
esse índice ainda é bastante alto. As porcentagens citadas sugerem que num
futuro bastante próximo o gasto da saúde pública brasileira para tratar os pa-
cientes portadores de DPOC será significativo, principalmente se forem leva-
dos em conta os dados da Tabela 11.2.
Os dados da Tabela 11.2 representam gasto de cerca de 90 milhões de
dólares/ano com a DPOC, isso em valores pagos pelo sistema de saúde. Em
países como Inglaterra, Suécia e Estados Unidos os gastos com pacientes por-
tadores de DPOC gira em torno de 60 a 80 dólares per capita, computando-se
os gastos diretos e indiretos.
404
Número de pacientes internados e óbitos

entre 1998 e 1999 devido a DPOC
TABELA 11.2
Ano Internações Óbitos

1998 265.683 28.282
1999 181.139 27.753
Fonte: www.pneumoatual.com.br.
Portanto, a DPOC é uma doença que causa grande impacto social, pois é
incapacitante, necessita de alto investimento para que seja mantido o tratamen-
to do paciente e leva à morte prematura de indivíduos que poderiam estar em
plena atividade produtiva. A mortalidade por DPOC abaixo de 45 anos é baixa,
aumentando com a idade. Os fatores de risco para o aparecimento e desenvolvi-
mento da DPOC são: os ambientes que propiciam a inalação da fumaça do
cigarro, da poeira e de substâncias químicas; a deficiência de alfa-1 antiprotease
já comprovada; a desnutrição; as infecções constantes na infância, entre outros.
A DPOC pode ser diagnosticada com base nos sintomas relatados pelo
paciente devido à inflamação das vias aéreas. Em geral a tosse e a presença de
secreção precedem a falta de ar, com um intervalo de vários anos, mas não
obrigatoriamente evoluem para um estado de limitação ao fluxo aéreo. Outra
forma possível é pelas alterações da mecânica pulmonar e da biomecânica da
caixa torácica, provocadas pela doença de acordo com seu grau de evolução.
Bronquite crônica é considerada uma síndrome clínica com presença de
tosse crônica e produtiva com duração de pelo menos três meses a dois anos
consecutivos, eliminando-se outras causas de tosse crônica, como tuberculose
e bronquiectasia, entre outras. Enfisema é definido como aumento anormal
dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado por des-
truição de suas paredes e sem fibrose evidente. Dessa forma, a bronquite crô-
nica é definida pelos aspectos clínicos nos quais predominam os processos in-
flamatórios brônquicos, ao passo que o enfisema tem sua definição pautada
nos aspectos anatomopatológicos.
A realização de uma boa anamnese ainda é muito importante para se diag-
nosticar a DPOC, embora exames como a espirometria sejam de alta utilidade
na complementação diagnóstica.
Durante a anamnese deve-se valorizar os seguintes sintomas e sinais:
• Tosse crônica: com freqüência intermitente ou diária; em geral, ocorre

durante o dia e raramente à noite.
• Produção crônica de secreção: paciente com tosse ou pigarrear constante.
• Dispnéia: progressiva ou persistente que piore com os esforços ou por
ocasião de infecções respiratórias.
405
• Fatores ambientais: história de exposição à fumaça de cigarro, às subs-

tâncias químicas ou à poeira por períodos prolongados no ambiente de
trabalho ou domiciliar como no caso do fogão à lenha.
A espirometria é o exame que define o grau de limitação ao fluxo aéreo e

deverá ser realizada em dois momentos: sem o uso de broncodilatador (BD) e
com presença de BD, que é uma droga beta-2 agonista e tem a finalidade de
descartar a possibilidade de asma. Nesse exame considera-se que há diminui-
ção do fluxo aéreo quando a relação volume expiratório forçado no primeiro
segundo pela capacidade vital forçada (VEF1/CVF) for menor que 70%.
O estudo de imagens deve ser realizado com radiograma simples de tórax
nas posições ântero-posterior e de perfil. Esse exame não é específico para diag-
nosticar DPOC, mas é importante para afastar a possibilidade de outras doen-
ças que possam causar dispnéia. A tomografia computadorizada de tórax so-
mente deverá ser solicitada nos casos nos quais existe a possibilidade de realizar
cirurgia redutora de volume pulmonar.
O estudo da oxigenação arterial também é um dado importante e pode ser
feito de forma não-invasiva com o uso do oxímetro de dedo. Nele se analisa a
saturação arterial da hemoglobina (SpO2). É um exame prático, rápido, não expõe o
paciente a riscos e é barato. A gasometria feita com o sangue arterial é um processo
invasivo e doloroso para o paciente, por isso deverá ser colhida quando a SpO2
estiver abaixo de 88% ou a doença estiver em grau moderado para grave, nesses
casos, com a finalidade de analisar o nível do gás carbônico e o grau de hipoxemia,
para saber se o paciente tem ou não indicação de uso de oxigenoterapia.
O exame de alfa-1 antiprotease só tem interesse quando a DPOC esti-
ver presente em pacientes abaixo de 45 anos ou que tenha uma história
familiar de DPOC.
Intervenções fisioterápicas em idosos com

problemas respiratórios
Tratamento das DPOC
O tratamento do paciente com DPOC deve ser feito de forma global por
uma equipe multiprofissional, tendo em vista que essa doença tem repercus-
são nos pulmões, nos músculos periféricos, no coração (dependendo da gra-
vidade), na situação financeira, social, psicológica e, conseqüentemente, na
qualidade de vida dos pacientes.
Diante da necessidade de atingir todas essas frentes, o tratamento da
DPOC é baseado nos seguintes tópicos:
• Educação: como em qualquer outra doença, a educação é essencial tan-

to para o paciente como para a família cuja função é importante na re-
406
alização do tratamento mais adequado. O paciente deve saber sobre sua

doença, qual ou quais foram as suas prováveis causas e como ela deverá
evoluir; deve receber orientações sobre os malefícios do cigarro, além
de ser incentivado a abandonar o fumo, ser esclarecido sobre a ação dos
medicamentos, seus efeitos colaterais e como proceder caso eles ocor-
ram, além de aprender estratégias de conservação de energia nas ativi-
dades da vida diária (AVDs).
• Tratamento farmacológico: os medicamentos mais utilizados são os
broncodilatadores e os corticosteróides.
– Broncodilatadores: os existentes no mercado são da classe beta-2 agonis-
ta (fenoterol, salbutamol e terbutalino), anticolinérgico (brometo de
ipratrópio) e metilxantina (teofilina e bamifilina); as duas primeiras
classes são utilizadas em forma inalada em aerossol ou em pó e a última
por via oral. Os aerossóis, inicialmente, podem ser fornecidos de acordo
com a necessidade do paciente, mas pode-se chegar à situação em que
eles deverão ser prescritos de modo permanente. A preferência por beta-
2 agonista ou anticolinérgico dependerá da resposta do paciente. Nas
exacerbações de dispnéia deve-se completar o uso do broncodilatador
com o que não está sendo utilizado. É comum a prescrição da associação
das duas classes de broncodilatadores; nesse caso, quando houver
aumento da dispnéia, deve-se aumentar a freqüência de utilização da
combinação. Nos pacientes estáveis, pode-se optar pelo uso contínuo de
beta-2 agonista de longa duração (12 horas) (salmeterol e formoterol),
sozinho ou em associação com anticolinérgico, com beta-2 de curta
duração ou anticolinérgico nas exacerbações. As metilxantinas são utili-
zadas quando, apesar do uso dos beta-2 e anticolinérgicos, o paciente
ainda se encontra dispnéico. Nas exacerbações pode-se fazer uso de beta-
2 agonistas e anticolinérgicos na forma de gotas em nebulizadores.
– Corticosteróides: o uso de corticosteróides sistêmicos não traz qual-
quer benefício ao paciente estável, ao contrário, pode provocar atro-
fia muscular, levar ao aparecimento de manchas avermelhadas na
pele, aumentar a glicemia, irritar a mucosa gastroduodenal, entre ou-
tros efeitos adversos. O uso de corticosteróide inalado por pacientes
com DPOC, por três anos, não altera o declínio da função pulmonar,
determinando, portanto, que não há indicação para a sua prescrição
no paciente estável. Em relação ao uso de corticosteróides na exacer-
bação infecciosa, há evidências de que o seu uso por dez a quinze dias
recupera mais rapidamente o fluxo aéreo e as trocas gasosas.
– Outros tratamentos farmacológicos: existem evidências de que esses
pacientes deveriam receber, anualmente, vacina antigripal. Apesar de
ser recomendado a aplicação da vacina antipneumocócica, não exis-
tem evidências conclusivas do seu uso. Em períodos de exacerbação
infecciosa considera-se que haja infecção bacteriana e, nesse caso,
deve-se utilizar antibiótico quando o paciente apresentar pelo menos
dois dos três sinais descritos: aumento da dispnéia, aumento do volu-
me expectorado e aumento da purulência da secreção pulmonar.
407
• Reabilitação: a reabilitação pulmonar é indicada para todos os pacien-

tes com DPOC que, a despeito de já receberem o máximo de tratamen-
to farmacológico, permanecem com dispnéia.
• Oxigenoterapia: existem hoje no mercado algumas alternativas de oferta
de oxigênio domiciliar aos pacientes com DPOC, como cilindros com
gás pressurizado (mais comum), concentradores de oxigênio (mais bara-
to) e oxigênio líquido (não disponível em todas as regiões do país). Os
pacientes com SpO2 abaixo de 88%, durante o sono ou durante os esfor-
ços físicos, devem usar de forma contínua ou intermitente oxigênio nos
momentos em que há queda da saturação de oxigênio. Esse uso pode ser
feito via cateter nasal ou máscara, dependendo da demanda do paciente.
A literatura mostra que o uso contínuo de oxigênio aumenta a sobrevida
desses pacientes e o uso descontínuo deve ser, no mínimo, de 15 horas/
dia. A hipoxemia prolongada leva ao aparecimento de cor pulmonale,
sendo essa uma condição que pode ser prevenida com o uso de oxigênio.
• Cirurgia: nos últimos anos, a cirurgia tem sido indicada para a retirada
das áreas enfisematosas, quando essas estão localizadas especificamente
nos ápices pulmonares. Infelizmente só uma baixa porcentagem dos
pacientes com DPOC preenche todos os critérios para a cirurgia. O tra-
tamento mais radical, e com melhor resultado, é o transplante de pul-
mão, que tem sido realizado em alguns centros brasileiros.
Tratamento ambulatorial e reabilitação pulmonar

A fisioterapia respiratória ambulatorial está indicada para todos os pacien-
tes que apresentam algum comprometimento pulmonar, seja ele crônico ou
agudo. Alguns pacientes, principalmente os idosos, desenvolvem limitações da
função respiratória após serem submetidos a grandes cirurgias, quadros infec-
ciosos ou neurológicos com período prolongado de internação e permanência
no leito. Esses pacientes, quando atingem uma estabilidade clínica, em geral
recebem alta e deverão ser acompanhados fora do ambiente hospitalar devido
a sua depressão imunológica, a qual pode facilitar a piora do quadro pelo
contato com ambiente normalmente contaminado.
O uso das técnicas fisioterápicas terá o objetivo de promover a eliminação de
secreção com o auxílio das manobras de higiene brônquicas, a reexpansão
pulmonar, a reeducação respiratória e as atividades da vida diária. Além disso,
devem ser realizados exercícios de fortalecimento muscular, alongamento e
condicionamento físico, objetivando o aumento da mobilidade torácica e corpo-
ral, bem como maior eficiência do ato respiratório e da funcionalidade global.
Dessa forma, o fisioterapeuta respiratório deve atuar na prevenção de re-
cidivas do aparecimento de quadros infecciosos pulmonares nos pacientes
crônicos, além de desempenhar função curativa, nos casos agudos, e educacio-
nal para todos os pacientes, familiares ou cuidadores. Para que haja sucesso
no emprego da fisioterapia respiratória é necessário que o fisioterapeuta tenha
conhecimento da fisiologia e da anatomia humana, da biomecânica da respi-
ração, bem como dos mecanismos e dos agentes causadores das doenças pul-
408
monares para que se possa conduzir uma avaliação detalhada e criteriosa das
condições do paciente.
As informações obtidas na avaliação levarão o fisioterapeuta a traçar os
objetivos do tratamento e a eleger as manobras ou as técnicas mais adequadas
para cada paciente, acompanhando o caso com reavaliações freqüentes, e
ajustando a conduta para alcançar o objetivo desejado.
A reabilitação pulmonar vem evoluindo nas últimas décadas devido ao
aumento do número de pacientes com doenças pulmonares crônicas, além do
grande desenvolvimento dos estudos na área da fisiologia do exercício. Atual-
mente, os conhecimentos relativos à reabilitação pulmonar são derivados, em
sua maioria, de estudos com pacientes portadores de doença pulmonar obs-
trutiva crônica (DPOC). Esses pacientes foram tratados durante anos apenas
com medicamentos e repouso, porém, hoje se sabe que a inatividade e o se-
dentarismo levam a uma grande perda funcional e a piora do quadro clínico.
A reabilitação pulmonar trouxe um conceito totalmente novo ao trata-
mento dos pacientes com DPOC, embora possa ser aplicada em pacientes
com doenças intersticiais, apnéia do sono, transplante pulmonar, cirurgia re-
dutora de volume, cifoescoliose, fibrose cística, doenças vasculares e asma pe-
rene, desde que sejam observadas as particularidades de cada caso. Essa forma
de tratar o pneumopata crônico preconiza a prática de exercícios físicos e res-
piratórios e a participação em programa educativo. Além de propiciar suporte
emocional e nutricional, essas medidas têm o objetivo de melhorar o condici-
onamento físico, a funcionalidade e envolver a família para que possa ajudar
no processo de tratamento, viabilizando a continuidade do mesmo após o tér-
mino do programa. Reabilitação pulmonar é definida como um programa
contínuo de serviços dirigidos a pessoas com problemas pulmonares e a suas
famílias, proporcionado por uma equipe multiprofissional de especialistas,
com o objetivo de alcançar e manter o indivíduo com o máximo nível de in-
dependência e funcionalidade na comunidade. A visão abrangente do
tratamento proporcionada pela reabilitação pulmonar possibilitou a
formação de equipes profissionais, envolvendo médico, fisioterapeuta,
enfermeira, terapeuta ocupacional, psicólogo, nutricionista e assistente social,
atuando de forma coordenada no sentido de atingir os objetivos do
tratamento. Os objetivos da reabilitação pulmonar são: controlar e aliviar,
tanto quanto possível, os sintomas e as complicações fisiopatológicas; treinar
o paciente de modo que ele alcance sua máxima capacidade de realizar as
atividades da vida diária; diminuir os sintomas psicológicos como ansiedade e
depressão; melhorar a qualidade de vida; possibilitar o retorno do paciente às
atividades produtivas; promover independência e auto-confiança; aumentar a
tolerância ao exercício; reduzir exacerbações e hospitalizações; encorajar a
participação em atividades recreativas.
O programa de reabilitação pulmonar compreende a otimização dos me-
dicamentos no intuito de melhorar o desempenho dos pacientes; a prática de
exercícios físicos para treinamento de membros inferiores e superiores, rela-
xamento e alongamento; e a participação de um programa educacional com
orientações sobre a doença, as formas de utilizar a medicação, o tabagismo, o
409
exercício e a conservação de energia. O programa deve ter um tempo mínimo

para que o paciente melhore o seu condicionamento físico e o motive para
continuar a fazer exercício em seu domicílio. Segundo a American Heart As-
sociation (AHA), para que haja sucesso no tratamento é importante que o pa-
ciente realize exercícios aeróbios, pelo menos três vezes por semana, com du-
ração mínima de 20 a 30 minutos. Já o American College of Sports Medicine
(ACSM), preconiza que a freqüência utilizada deve ser três a cinco dias por
semana, com duração de 20 a 60 minutos por sessão, dependendo da intensi-
dade. De qualquer forma, o importante é que o exercício seja capaz de pro-
mover algumas alterações, tais como: aumento da capilarização muscular, au-
mento das mitocôndrias e do metabolismo oxidativo, que levarão o paciente a
melhorar o condicionamento físico (49).
A maioria dos centros de reabilitação pulmonar oferece seus programas
por três meses. A literatura mostra que esse tempo é suficiente para que o pa-
ciente tenha um ganho na sua capacidade física e funcional, porém, se ocor-
rer a volta ao sedentarismo, o tratamento se perderá e o quadro regredirá.
Para minimizar esse fator, o programa educacional deve esclarecer o paciente e
seus familiares sobre a importância da atividade física. A limitação ao exercí-
cio experimentada pelos pacientes com pneumopatias crônicas está relacio-
nada com a limitação ventilatória que gera dispnéia, principalmente durante
o esforço físico, diminuindo assim sua capacidade em realizar atividades da
vida diária, evoluindo para o sedentarismo e para o isolamento social, que re-
sultam em um alto grau de ansiedade e depressão com piora da qualidade de
vida (27).
A dispnéia nos pacientes com DPOC ocorre pelo desequilíbrio entre a
necessidade ventilatória aumentada e a limitação da capacidade pulmonar. O
aumento da necessidade ventilatória ocorre porque esses pacientes apresen-
tam alteração da relação ventilação/perfusão, aumento na relação espaço mor-
to/volume corrente, ocorrência de hipoxemia arterial e aumento do comando
neural. Por outro lado, a diminuição da capacidade pulmonar ocorre pela fa-
diga muscular respiratória, secundária ao aumento do trabalho ventilatório
pela obstrução brônquica e pela desvantagem mecânica causada pela insufla-
ção pulmonar, com inadequação da curva tensão versus comprimento. Devido
aos fatores acima, o paciente que entra para um programa de reabilitação pul-
monar deverá primeiro passar por um rigoroso período de avaliações que con-
sistirá na realização de alguns exames e testes:
• O teste ergométrico é realizado para descartar qualquer anormalidade

cardíaca durante o exercício máximo. Os testes têm se tornado um pro-
cedimento comum para avaliar objetivamente as respostas cardíacas e
pulmonares dos indivíduos durante o esforço, e por meio dessas res-
postas podem ser estudadas as limitações do esforço devido a fatores
cardíacos, respiratórios, metabólicos, endócrinos, neuromusculares en-
tre outros fatores (33) (Fig. 11.6).
• A gasometria arterial deverá ser realizada para verificar a necessidade
de uso de oxigênio domiciliar e durante a realização dos exercícios.
410
• A espirometria estará medindo os volumes e as capacidades pulmona-

res, além de fornecer dados como o volume expiratório forçado no pri-
meiro segundo (VEF1) e a relação capacidade vital forçada/volume ex-
piratório forçado no primeiro segundo (CVF/VEF1) que fornece o grau
de obstrução e a gravidade do estado do paciente.
• O teste da caminhada é utilizado para avaliar a capacidade física do pa-
ciente. É um teste avaliativo, reprodutível e simples de ser realizado,
além de ser amplamente utilizado em âmbito mundial. Esse pode ser
realizado em qualquer corredor plano, graduado de metro em metro,
podendo-se associar a algum tipo de incentivo com intuito de incre-
mentar a distância percorrida ao final do teste. Acredita-se que, dessa
forma, o indivíduo chegará próximo ao seu esforço físico máximo. Por
exemplo, o teste de caminhada de seis minutos consiste em uma cami-
nhada em passo o mais rápido possível, acompanhado do fisioterapeu-
ta durante seis minutos, com monitorização contínua da saturação de
oxigênio, da freqüência cardíaca e da sensação de dispnéia.
• O teste incremental de membros inferiores, realizado em esteira ergo-
métrica, estima a carga de treinamento de cada paciente e serve tam-
bém para avaliar a melhora do indivíduo pós-reabilitação. Esse teste
deve durar de oito a doze minutos podendo basear-se no protocolo de
Figura 11.6: Paciente realizando teste ergométrico na esteira rolante.
411
Harbor, no qual após três minutos de caminhada em esteira com uma

velocidade agradável para o paciente e sem inclinação, começa-se a au-
mentar a elevação em 1% a cada minuto. Esse teste é limitado pela tole-
rância do paciente e pelos sinais e sintomas que podem aparecer du-
rante a realização (8). Outra forma para realizar um teste incremental é
o descrito por Wijkstra (63) no qual os pacientes são monitorados e co-
locados em um cicloergômetro pedalando sem carga por um minuto,
acrescentando-se 10 W a cada minuto. Os pacientes são instruídos a
parar quando não puderem continuar mais o teste devido.
Figura 11.7: Paciente realizando espirometria.
• O teste de resistência (endurance) dos membros inferiores é realizado

em esteira ergométrica ou em cicloergômetro (bicicleta) e serve para
estimar a resistência do paciente ao exercício, ou seja, quanto tempo o
indivíduo consegue se manter em atividade. Caso seja usada esteira,
deve-se utilizar 90% da inclinação máxima obtida no teste incremental,
mantendo a mesma velocidade. O paciente caminhará nessa velocidade
e nessa inclinação, que são fixas durante todo o teste, até atingir o má-
ximo de tolerância ao exercício. No caso do cicloergômetro, o paciente
deverá pedalar com uma velocidade constante com 90% da carga máxi-
ma em Watts atingida durante o incremental. Esse teste serve tanto para
avaliação como para reavaliação e demonstra claramente se o paciente
melhorou ou não após o programa de reabilitação. Permite comparar
dados como tempo do teste, que deverá ser maior no pós-reabilitação,
pressão arterial, freqüência cardíaca e índice de dispnéia, que deverão
ser menores no período pós-reabilitação quando comparados ao perío-
do equivalente no teste de avaliação. Pode ser considerado como me-
412
Figura 11.8:
Paciente realizando
teste de caminhada
de 6 minutos
acompanhado
pelo fisioterapeuta.
lhora o aumento de pelo menos 10% no tempo de duração do teste, em

segundos, ou como piora a diminuição de no mínimo 10%.
• O teste incremental de membros superiores é realizado para que se possa
detectar a carga de treinamento dos membros superiores. Nesse teste o
paciente permanece em posição ortostática, elevando um peso de meio
quilo com o membro superior dominante por dois minutos, realizando
quinze movimentos por minuto. O movimento utilizado é a diagonal
primitiva (modificada do método Kabat). Após dois minutos de exercício,
com uma mesma carga, o paciente continuará o teste com uma nova
carga, aumentada em meio quilo. O incremento da carga ocorrerá sempre
a cada dois minutos e o teste será interrompido quando o paciente não
conseguir mais elevar o peso, ou quando o examinador observar que o
paciente está compensando o rendimento com o tronco, ou ainda, não
está conseguindo realizar o arco completo do movimento exigido durante
o teste. A carga máxima é sempre aquela em que o paciente conseguiu
413
realizar todo o arco de movimento, sem compensações, por dois minutos e

a carga de treinamento deverá ser 50% da carga máxima atingida no teste.
• O teste de oximetria (SpO2) é aplicado durante a realização das atividades
da vida diária, em que o paciente é instruído a realizar várias atividades do
dia-a-dia (escovar os dentes, pentear os cabelos, subir ladeira entre outras).
Essa avaliação é realizada para verificar o grau de dessaturação durante
atividades simples e, caso sejam constatados quedas bruscas da SpO2 e ga-
sometria compatível, será prescrito oxigênio para uso domiciliar.
Após o período de avaliação, o paciente será encaminhado para o pro-

grama de reabilitação pulmonar propriamente dito, que tem duração
mínima de 24 sessões, nas quais é realizado treinamento físico e aplicado o
programa educativo sobre a doença. As etapas do treinamento físico em cada
sessão são as seguintes:
• Treinamento intervalado, com 14 exercícios de curta duração, alternan-

do a posição ortostática e a sentada, além de exercícios com os braços e
as pernas.
• Treinamento dos membros inferiores em esteira ou bicicleta por trinta
minutos respeitando a carga de treinamento individual detectada no tes-
te incremental de membros inferiores (Fig. 11.9).
• Treinamento dos membros superiores por trinta minutos respeitando a
carga de treinamento individual detectada no teste incremental de mem-
bros superiores.
• Alongamento, feito sempre de forma global, envolvendo cintura esca-
pular, tronco e membros inferiores, com ênfase na cintura escapular.
• Relaxamento, orientando o paciente a ter consciência corporal e tran-
qüilidade para encarar os momentos de maior dificuldade respiratória.
• Programa educativo, normalmente constituído por aulas semanais de
trinta minutos com tópicos que esclarece a importância dos exercícios,
da fisioterapia, dos remédios, do uso de técnicas de conservação de ener-
gia, entre outros.
Treinamento intervalado
O treinamento intervalado tem duração de quarenta minutos, e é com-

posto por exercícios que, em geral, são de curta duração (em torno de um a
três minutos cada), com período de um a três minutos de repouso entre eles.
Normalmente utiliza-se uma série de 14 exercícios que intercalam membros
superiores e membros inferiores, posição ortostática e sentada, realizando a
expiração no momento de maior esforço do paciente. Os pacientes são
instruídos a realizar a respiração diafragmática e utilizar a expiração com lá-
bios semicerrados (freno labial). A sessão de treinamento intervalado tem a fi-
nalidade de ativar o sistema cardiovascular e a circulação periférica, preparan-
do a musculatura para iniciar o treinamento com carga.
414
Figura 11.9: Paciente realizando treinamento dos membros inferiores na

esteira rolante monitorado com oxímetro de pulso.
Treinamento dos membros inferiores
O treinamento dos membros inferiores deve ser realizado com 80% da

inclinação máxima atingida no teste incremental, mantendo a velocidade do
mesmo. Esse treinamento tem a finalidade de aumentar a tolerância à caminha-
da bem como aumentar a capacidade física do paciente. A sessão dura trinta
minutos, sendo os primeiros cinco minutos de aquecimento, vinte minutos de
treinamento e cinco minutos de desaceleração.
O paciente deve ser submetido a medidas semanais de FC, f, SpO2, PA,
índice de dispnéia (Borg) e cansaço em membros inferiores nas seguintes si-
tuações: em repouso, após cinco minutos de exercício na carga estabelecida,
após vinte minutos do início do exercício e cinco minutos após o término do
415
Figura 11.10: Alongamento da musculatura da cintura subescapular.
treinamento. Essas medidas têm por finalidade observar se o paciente atingiu a

freqüência cardíaca-alvo de treinamento, ou seja, a freqüência cardíaca do li-
miar anaeróbio (FCLA) ou 80% do FCVO2máx, e as alterações ocorridas du-
rante e após o treinamento.
Treinamento de membros superiores e cintura escapular
O treinamento dos membros superiores dura 35 minutos e é realizado com

50% da carga máxima atingida no teste incremental de membros superiores.
Nesse treinamento são utilizados movimentos em diagonais, fazendo com que
vários grupos musculares sejam utilizados simultaneamente e de forma
funcional. Os exercícios são divididos em duas séries, intercalando as diago-
nais primitiva e funcional (modificadas do método Kabat).
Cada série é repetida duas vezes, com duração de dois minutos de exercício
por dois de repouso, alternando o membro superior direito e esquerdo. Duran-
te o exercício, o paciente é orientado a realizar a inspiração em repouso, man-
tendo a estabilização da cintura escapular e deixando a musculatura acessória
livre para a inspiração, expirando durante o movimento. O treinamento dos
416
Figura 11.11: Alongamento

da musculatura cervical.
membros superiores tem a finalidade de melhorar a tolerância à sobrecarga des-

ses membros que são os mais utilizados durante as atividades funcionais e tam-
bém são os que mais geram dispnéia quando utilizados por longos períodos.
Resultados dos programas de reabilitação pulmonar

Os programas de reabilitação pulmonar não melhoram a função pulmonar
em pacientes com DPOC nem diminuem a deterioração esperada da função
pulmonar. O aumento da sobrevida em pacientes com DPOC e hipoxemia
somente foi observado em pacientes que utilizam oxigenoterapia domiciliar
contínua (48) e que cessaram o tabagismo.
Alguns estudos mostram aumento da tolerância ao exercício submáximo
em pacientes com DPOC após serem submetidos à reabilitação pulmonar,
porém esses dados excluem os indivíduos gravemente obstruídos e hipoxêmi-
cos. O ganho aeróbio efetivo foi evidenciado em pacientes mais jovens, eutró-
ficos, com lactacidose precoce e menor grau de limitação ventilatória ao exer-
cício. Outro dado importante é a redução significante da dispnéia durante o
417
exercício máximo, além do aumento do índice de massa corporal (IMC) e pres-

são inspiratória máxima (43).
O programa de reabilitação pulmonar melhora também a qualidade de
vida dos pacientes com DPOC e reduz a necessidade de hospitalização. Esses
fatores são resultado da combinação da atenção multiprofissional que se dá a
esses pacientes nos serviços de reabilitação, com os efeitos benéficos dos exer-
cícios físicos tais como:
• aumento do consumo máximo de oxigênio, refletindo uma medida ob-

jetiva da capacidade de transportar e utilizar oxigênio, expressando a
capacidade funcional do sistema cardiocirculatório;
• diminuição da freqüência cardíaca com concomitante aumento do vo-
lume sistólico, fazendo com que o débito cardíaco permaneça inaltera-
do para a mesma carga;
• alterações musculares esqueléticas com o aumento das enzimas oxidati-
vas, dos capilares, das fibras do tipo I, além da elevação do glicogênio
muscular, contribuindo para maior extração de oxigênio pelo músculo
em exercício. Ocorre também melhora na tolerância ao esforço, devido
à diminuição dos níveis de lactato, aumento da capacidade aeróbia e me-
lhora do transporte de oxigênio devido a maior densidade dos capilares.
Alguns estudos apontam para o fato de o programa de reabilitação pul-

monar ser oferecido para qualquer paciente com DPOC, com expectativa de
melhora, independente da gravidade da doença inicial apresentada (46).
De acordo com Janssens et al. (34), Ambrosino (3) e Vitacca et al. (61), a
sensação de dispnéia em pacientes com DPOC grave é freqüentemente obser-
vada com aumento do trabalho respiratório, uma conseqüência do aumento
da resistência das vias aéreas, da hiperinsuflação pulmonar e dos efeitos dele-
térios da pressão expiratória final positiva intrínseca (PEEPi). Os pacientes
com DPOC tipicamente apresentam gasto metabólico maior ao exercício com
acidose lática precoce e redução da carga máxima de trabalho e do consumo
de oxigênio comparado a indivíduos saudáveis da mesma faixa etária (7).
Keilty et al. (36), Dolmage & Goldstein (22), Bianchi et al. (6), Ambrosi-
no et al. (3) e Schonhofer et al. (54) constataram que um suporte ventilatório
não-invasivo associado a exercício submáximo na esteira pode reduzir a disp-
néia e aumentar a tolerância ao exercício em pacientes com DPOC grave. A
diminuição da sobrecarga muscular respiratória e a redução do PEEPi tem sido
considerado. O papel da ventilação mecânica não-invasiva por meio de más-
cara associada ao programa de reabilitação pulmonar está ainda por ser fun-
damentado (3) (Fig. 11.12).
Fisioterapia no pré e pós-operatório

As complicações respiratórias que ocorrem após as cirurgias respondem por
aproximadamente 40% dos óbitos no período pós-operatório de paciente acima
de 65 anos. A deficiência orgânica pulmonar após anestesia e cirurgia é mais
418
Figura 11.12: Paciente

realizando ventilação
não-invasiva
associada ao
treinamento físico de
membros inferiores
na esteira rolante.
freqüente em pacientes de idade avançada, fato que faz com que se considere o
envelhecimento como fator de risco secundário para o pós-operatório. Com o
avançar da idade, ocorre declínio significativo na capacidade funcional do sistema
respiratório. Dados longitudinais evidenciam que até em atletas mais velhos as
capacidades respiratórias deterioram progressivamente com a idade (cerca de
10% por década), mesmo com a realização continuada de exercícios de
resistência. Em indivíduos saudáveis a capacidade de fornecimento de oxigênio
para os tecidos é diminuída em quatro vezes no período dos 20 aos 70 anos.
A insuficiência da função respiratória torna-se particularmente relevante
na posição supina durante a anestesia e também no período pós-operatório.
Fatores como o hábito de fumar, a obesidade e a existência prévia de doença
pulmonar podem determinar maiores complicações pulmonares. A presença
de DPOC é considerada importante fator de risco para morbidez e mortalidade
no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Cirurgias prolongadas (mais de 6 ho-
ras) e cirurgias torácicas e abdominais superiores apresentam riscos maiores
de complicações no pós-operatório.
A fisioterapia começou a atuar nos serviços hospitalares no início do sé-
culo XX, quando as cirurgias torácicas tornaram-se procedimentos usuais nos
419
hospitais. Nessa época foi constatado que a falta de mobilização do paciente

no leito aliada a adoção de posturas antálgicas, elevavam o tempo de perma-
nência do indivíduo nos hospitais, além de provocar várias complicações co-
mo pneumonias, trombose venosa profunda, entre outras. No início, a atua-
ção do fisioterapeuta era tímida e voltada para a recuperação do paciente no
pós-operatório. Com o passar do tempo, essa postura começou a adquirir co-
notação preventiva também, atuando no período pré-operatório, principal-
mente naqueles pacientes com história prévia de doenças pulmonares. Atual-
mente o fisioterapeuta tem seu papel muito bem definido dentro do sistema
hospitalar, atuando nas unidades de internação (enfermarias) e nas unidades de
terapia intensiva (UTI), buscando a otimização das condições físicas do pacien-
te no pré-operatório, prevenindo ou mesmo atenuando as complicações pul-
monares que possam surgir no pós-operatório imediato e tardio.
A avaliação pré-operatória da função pulmonar deve ser realizada com o
objetivo de estabelecer o risco da ocorrência de complicações no pós-operató-
rio, basicamente porque: 1) as alterações fisiopatológicas respiratórias podem
ocorrer no pós-operatório de qualquer indivíduo, não sendo restritas somente
aos indivíduos com doença pulmonar; 2) essas alterações podem produzir
complicações pulmonares e óbito em indivíduos normais e, em maior propor-
ção, nos pacientes portadores de fatores considerados de risco; 3) os fatores de
risco podem ser identificados pela anamnese, pelo exame físico, pelo radiogra-
ma de tórax e pelos testes capazes de quantificar a função pulmonar; 4) medi-
das profiláticas podem diminuir a incidência de complicações pós-operatórias.
As alterações fisiopatológicas respiratórias no pós-operatório ocorrem
principalmente na cirurgia torácica e abdominal, e são mínimas nas cirurgias
periféricas. As alterações podem envolver os volumes e as capacidades pulmo-
nares, o padrão ventilatório, as trocas gasosas e os mecanismos de defesa do
sistema respiratório.
• A alteração dos volumes e das capacidades pulmonares: a diminuição

dos volumes e das capacidades pulmonares, com suas subdivisões, pode
chegar até cerca de 50% dos valores pré-operatórios na cirurgia toráci-
ca e abdominal alta. Esta maior redução é verificada nas primeiras 24 a
48 horas do ato operatório, quando então se inicia aumento gradativo
desses valores.
• Alteração do padrão ventilatório: o volume corrente diminui e a fre-
qüência respiratória aumenta de modo que a ventilação minuto per-
maneça inalterada.
• Alterações das trocas gasosas: o decúbito dorsal assumido pelo paciente, a
imobilidade, o tipo de cirurgia e, principalmente, a desproporção na
relação ventilação/perfusão (V/Q) pulmonar são determinantes de hipoxe-
mia que pode ser registrada no pós-operatório. A pressão arterial parcial de
oxigênio (PaO2) decresce até 30% em relação ao seu valor pré-operatório.
• Alterações do mecanismo de defesa: inibição da tosse, deterioração da
função ciliar, composição alterada do muco e menor ação fagocítica dos
macrófagos alveolares conseqüente a hipoxemia arterial.
420
A associação dessas alterações no pós-operatório pode determinar o apa-

recimento de atelectasias, infecções bacterianas do trato respiratório superior
e inferior, ventilação mecânica prolongada e insuficiência respiratória aguda.
Assim, o objetivo principal da avaliação pré-operatória de pacientes ido-
sos a qualquer tipo de cirurgia é reconhecer a existência de fatores de risco,
para que nos permita instituir medidas terapêuticas e profiláticas adequadas
na tentativa de diminuir a incidência dessas complicações.
Período pré-operatório
Os pacientes que apresentam antecedentes de doenças respiratórias, com

quadros de hipersecreção, alterações de complacência pulmonar, hipoxemia,
hipercapnia no pré-operatório, normalmente passam por um período de tra-
tamento fisioterápico com o objetivo de minimizar os riscos de complicações
no período pós-operatório. Por isso, tem sido cada vez mais freqüente a solici-
tação de atendimento nas unidades de internação. As técnicas e os recursos
utilizados para melhorar as condições desses pacientes no pré-operatório em
sua maioria estão direcionados para promover a eliminação de secreção (higie-
ne brônquica), a reexpansão pulmonar, a diminuição do trabalho respirató-
rio, a reeducação respiratória, além da execução de exercícios para fortaleci-
mento muscular, alongamento e condicionamento físico, levando ao aumento
da mobilidade torácica e corporal, bem como a uma maior eficiência do ato
respiratório e de sua funcionalidade global.
Durante anos, os fisioterapeutas utilizaram, em sua prática clínica, a per-
cussão e a vibração aliadas à drenagem postural e ao treinamento da tosse para
todos os pacientes independente da causa de sua pneumopatia (52). Atual-
mente essas técnicas de higiene brônquica são utilizadas para auxiliar a mobi-
lização e a eliminação de secreções pulmonares, promovendo a limpeza das
vias aéreas, melhorando a troca gasosa, além de prevenir e minimizar as com-
plicações decorrentes de pneumopatias instaladas (17;52). Com freqüência
são utilizadas em hospitais, clínicas e ambulatórios, e são indicadas para pacien-
tes que apresentam expectoração de secreção acima de 30 ml por dia. As ma-
nobras mais utilizadas são:
• Drenagem postural brônquica seletiva (DPBS): essa técnica usa gravi-

dade para auxiliar a movimentação da secreção pelo trato respiratório
dos segmentos e dos lobos pulmonares distais até as grandes vias aéreas,
por onde podem ser eliminadas pela tosse, ou ainda, pela aspiração me-
cânica. Para obter um bom resultado com essa técnica, é necessário po-
sicionar o paciente de forma adequada, levando em consideração o
brônquio de drenagem da região comprometida, bem como ter conhe-
cimento do nível de hidratação sistêmica desse paciente (14). Emprega-
se essa técnica mantendo o paciente na posição de drenagem por três a
quinze minutos, podendo chegar até a sessenta minutos, dependendo
da tolerância do paciente, da gravidade do quadro e do volume de se-
creção expectorada (14;52). Embora a DPBS seja relativamente simples,
421
alguns cuidados são necessários para a sua execução: realizar nos inter-
valos das refeições (pelo menos duas horas após) para evitar refluxo
gastroesofágico, principalmente em idosos e indivíduos com hérnia de
hiato; pacientes neurológicos ou aqueles internados em unidades de
terapia intensiva (UTI) deverão ser monitorizados com a mensuração
da pressão arterial (PA), sobretudo naqueles pacientes com história
prévia de hipertensão arterial; da freqüência respiratória (f), da oxime-
tria de pulso (SpO2) e da freqüência cardíaca (FC); a ausculta pulmo-
nar deverá ser feita durante todo o tratamento para avaliação dos seus
resultados. Existem situações em que algumas posturas utilizadas na
DPBS são contra-indicadas para pacientes com refluxo gastresofágico,
fístulas traqueoesofágicas, hipertensão intracraniana, hidrocefalia, pós-
operatório de cirurgias neurológicas, edema agudo de pulmão, grandes
coleções pleurais não drenadas, desconforto respiratório; anastomose
esofágica, lesões ortopédicas limitantes, infarto agudo do miocárdio
recente, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva e angina
instável (17).
• Vibração ou vibroterapia: é uma técnica de higiene brônquica que visa
à movimentação de secreções já soltas na árvore brônquica em direção
aos brônquios de maior calibre, facilitando a expectoração. Para sua
realização, o fisioterapeuta deverá colocar as mãos espalmadas com leve
pressão sobre o tórax do paciente, fazendo uma contração isométrica
dos membros superiores, o que gerará uma vibração que será transmi-
tida ao tórax do paciente com movimentos rítmicos e rápidos durante
a fase expiratória, acompanhando o movimento das costelas. A vibra-
ção deverá ser realizada com intensidade suficiente para que chegue ao
nível bronquial, provocando uma onda vibratória no interior do tórax.
A vibração quando bem aplicada se assemelha ao movimento ciliar hu-
mano com freqüência de 12 a 20 Hz (29). Alguns autores citam ainda a
ação da vibração como forma de redução da dispnéia em quadros de
exacerbação, pois essa técnica estimula os comandos motores eferentes
e as informações aferentes oriundas do sistema respiratório (19;55).
Em pacientes idosos é muito importante uma avaliação detalhada das
condições gerais, pois se o mesmo apresentar-se caquético ou desnutri-
do, aumentam as chances de osteoporose e, nesses casos, o fisioterapeu-
ta deverá dosar a pressão aplicada a fim de evitar fraturas.
• Manobras de percussão torácica: a tapotagem é a mais conhecida for-
ma de percussão, que é realizada sobre o tórax de forma rítmica e veloz,
utilizando ambas as mãos em forma de concha para aprisionar um co-
xim de ar entre as mãos e a parede torácica, alternando-se seqüencial-
mente. Os braços e os cotovelos do fisioterapeuta devem estar parcial-
mente fletidos e os punhos soltos. Essa técnica deverá ser realizada pelo
fisioterapeuta após ausculta pulmonar minuciosa para localizar a re-
gião mais comprometida dos pulmões. Recomenda-se um período de
três a cinco minutos de aplicação em cada região, sendo que alguns es-
tudos recomendam até dez minutos. Durante a realização é preciso ter
422
cuidado com regiões hipersensíveis, locais de traumas ou cirurgias,

proeminências ósseas (como clavículas e vértebras), além de tecido ma-
mário em mulheres. Embora a tapotagem seja muito utilizada, existem
inúmeras contra-indicações, entre elas: fratura de costelas, lesões me-
dulares, osteoporose, embolia pulmonar, angina instável, plaquetopenia
ou pacientes em terapia anticoagulante, dor incisional após cirurgia de
tórax, áreas tumorais e obesidade, sendo esta última por não alcançar o
efeito desejado.
• Tosse: a tosse é uma ação reflexa de defesa do organismo, por meio da
qual é possível expulsar secreções e substâncias estranhas acumuladas
na árvore brônquica. A eficácia da tosse pode ser prejudicada no pós-
operatório devido à queda do volume inspiratório que, por sua vez, é
causada pela diminuição da excursão do diafragma, além da fraca con-
tração dos músculos abdominais e da dor ou da diminuição do nível de
consciência. Os brônquios e a traquéia são muito sensíveis ao mais leve
toque, sendo que qualquer excesso de matéria estranha ou de irritação
dá início à tosse. Dessa forma, é possível estimular a tosse do paciente
manualmente, fazendo uma pressão na traquéia, logo acima do manú-
brio esternal e é indicada para indivíduos que apresentem disfunções
neuromusculares dos músculos respiratórios e abdominais.
• Tosse assistida ou tosse cinética: esse tipo de tosse está relacionado com
o auxílio que o fisioterapeuta pode dar ao paciente durante o ato de
tossir, caso ele seja portador de disfunções na mecânica torácica, tenha
fraqueza dos músculos abdominais ou alto limiar de irritabilidade das
vias aéreas. Essa assistência é realizada mediante o posicionamento das
mãos espalmadas sobre o tórax do paciente, exercendo pressão rápida
quando o mesmo tenta tossir ou tosse com dificuldade (17).
• Técnica de expiração forçada (TEF): é uma técnica que emprega os es-
forços expiratórios huffs realizados com a glote aberta partindo de um
volume médio e chegando a baixos volumes pulmonares, seguidos de
um período de relaxamento com respiração preferencialmente diafrag-
mática e vagarosa. Essa técnica pode resultar em broncoespasmo quando
utilizada em asmáticos sem período de repouso. A TEF é eficaz na re-
moção de secreção e no aumento da limpeza mucociliar das vias aéreas,
mostrando-se eficiente na estabilização das vias aéreas quando compa-
rada à tosse (50).
• Drenagem autógena: é uma modificação da tosse dirigida e baseia-se
na utilização de respirações orientadas, que visam a alterar a freqüência
e a profundidade da respiração, alcançando vários níveis de fluxo aéreo.
A drenagem autógena pode ser realizada pelo paciente de forma inde-
pendente, desde que tenha passado por um período de treinamento
com o fisioterapeuta. O uso da respiração diafragmática é de funda-
mental importância para mobilizar a secreção, promover a variação do
fluxo e do volume de ar expirado. A aplicação dessa manobra depende
do nível cognitivo e da colaboração do paciente, que deverá compreen-
der o que se está propondo durante a execução da técnica. O paciente
423
deverá estar sentado e normalmente realiza-se em períodos de 30 a 45

minutos duas vezes ao dia, com ou sem supervisão direta do fisiotera-
peuta (52;56). Alguns pacientes idosos podem ter dificuldade em reali-
zar essa técnica, devido à exigência de alto grau de atenção e coordena-
ção da função respiratória.
• Expiração lenta com a glote aberta (ELTGOL): baseia-se na ausculta
pulmonar para escolha do melhor decúbito de trabalho, necessita da
cooperação do paciente, pois é necessário a utilização da expiração len-
ta e total a partir do volume corrente até o volume residual com a glote
aberta e em decúbito lateral associado à compressão da caixa torácica.
Durante a aplicação da técnica é necessário que o paciente permaneça
com a boca aberta para que o fisioterapeuta possa ouvir os ruídos pul-
monares vindos da cavidade oral. Caso o paciente seja incapaz de man-
ter a boca aberta, usa-se bocal de forma cilíndrica, semelhante aos usados
para realização da espirometria. Uma das mãos do fisioterapeuta deve-
rá ser colocada espalmada sobre o tórax na região supralateral, enquan-
to a outra será colocada sobre o abdome na região infralateral. Quando
o paciente inicia a expiração lenta com a glote aberta, as mãos se movi-
mentam, uma em direção a outra, como se estivesse realizando a torção
do tronco. Esses movimentos aumentarão a pressão abdominal impul-
sionando o diafragma para cima, o que facilitará a saída do ar e deslo-
cará a secreção que estiver em seu caminho para as vias aéreas maiores,
onde será eliminada (56).
Para potencializar a ação e os resultados dessas técnicas alguns recursos

são bastante utilizados, os quais estão descritos a seguir:
• Inaloterapia ou aerossolterapia: tem a finalidade de umedecer a secre-

ção brônquica, que pode encontrar-se muito espessa e aderida à parede
do brônquio, dificultando sua eliminação. O uso da inaloterapia na for-
ma de nebulização, usando NaCl a 0,9%, é feito antes ou durante a te-
rapia dependendo da avaliação das condições do paciente, com o obje-
tivo de aumentar o volume da secreção expectorada. Em alguns casos é
possível associar a inaloterapia ao uso de broncodilatadores e às terapias
de higiene brônquicas, aumentando a eficiência do medicamento e da
própria higiene brônquica (45) (Fig. 11.13).
• Flutter: esse equipamento combina as técnicas de pressão positiva ex-
piratória com oscilações de alta freqüência na abertura da via aérea,
com o objetivo de prevenir e tratar o colapso pulmonar por rolhas
mucosas, além de aumentar a eliminação de secreções pulmonares. O
flutter é um equipamento parecido com um cachimbo de haste curta e
bocal. Na parte distal do aparelho encontra-se um receptáculo, em seu
interior existe uma peça em forma de funil sobre a qual repousa uma
bola de aço estéril de alta densidade e o receptáculo é envolvido por
uma cobertura plástica perfurada. O paciente deverá colocar o flutter
entre os lábios e realizar expiração bucal (Fig. 11.14). Antes da ex-
424
Figura 11.13: Paciente realizando inaloterapia.
Figura 11.14: Paciente utilizando o aparelho flutter.
425
piração, a bola de aço obstruirá a passagem de ar pelo cone e, durante a

expiração, o fluxo de ar começará a fluir pelo aparelho fazendo com
que a bola de aço suba e desça. À medida que o fluxo de ar expirado é
eliminado pelos orifícios na parte superior do aparelho, uma vibração
endobrônquica é provocada (Fig. 11.15), além de uma pressão ex-
piratória positiva de no máximo 20 cmH2O e uma onda de pressão in-
tratraqueal de oscilação com freqüência de 6 a 20 Hz. O uso do flutter é
indicado aos pacientes portadores de fibrose cística (mucoviscidose),
bronquiectasias, asma associada à obstrução brônquica, pós-operatório
de cirurgias torácicas e abdominais altas, além de pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica em fase de exacerbação. Alguns estudos
afirmam que não há contra-indicação formal ao seu uso a não ser a
falta de cooperação do paciente, seja ela por gravidade do caso ou até
mesmo devido ao baixo nível cognitivo (11;12;41;44).
• Ventilação percussiva intrapulmonar (IPV): é realizada com equipa-
mento desenvolvido com a intenção de facilitar a remoção das secre-
ções pulmonares. O IPV é portátil e acionado pelo próprio paciente
que ao dispará-lo receberá rápidas miniexplosões de ar e solução aerossol
Fases do uso do
aparelho flutter
FIGURA 11.15
Fase de Fase de
aceleração fechamento
Débito
do ar
Tempo
1) Período de 2) Período de 3) Período 4) Período de
interrupção total (PIT) abertura (PA) de abertura fechamento (PF)
período de aumento total (PAT)
da pressão
Período total de abertura
Ciclo abertura/fechamento
Fonte: modificado de dossier clínico – OM Portuguesa.
426
que serão inaladas devido ao acoplamento de bucal. O fluxo de ar é in-

terrompido com uma freqüência de 3 a 5 Hz e fornece pressões orais de
10 a 30 cmH2O. A duração da percussão é controlada pelo paciente ou
pelo fisioterapeuta e o fluxo expiratório é passivo e depende do recuo
elástico do sistema respiratório. Caso o paciente faça expiração ativa con-
tra a fase percussiva do aparelho, ocorrerá manutenção de pressão posi-
tiva expiratória. A terapia deve durar entre 20 e 30 minutos (32). O IPV
melhora a remoção das secreções pelo sistema mucociliar devido a
broncodilatação e isso é alcançado pela combinação do aumento da
pressão de distensão da via aérea, pelo fornecimento de solução bron-
codilatadora e pela percussão intratorácica. Seu uso é indicado para pa-
cientes portadores de fibrose cística, DPOC, doenças neuromusculares
e para aqueles que possuem contra-indicação para as terapias manuais
(42). Em algumas situações patológicas, os volumes e as capacidades
pulmonares podem encontrar-se alteradas, ou seja, podem apresentar
diminuição da complacência pulmonar em doenças dos pulmões e da
caixa torácica, alterações pulmonares decorrentes de processos cirúrgi-
cos, disfunções neuromusculares e processos infecciosos ou traumáticos.
Nessas ocasiões, podem ocorrer hipoventilação pulmonar, atelectasias
e, ainda, aumento do trabalho dos músculos ventilatórios (39). As téc-
nicas de reexpansão pulmonar são de grande valia nessas situações, e
podem ser utilizadas de forma manual ou com auxílio de equipamen-
tos, ou ainda, com a associação da cinesioterapia respiratória. O objeti-
vo dessas técnicas é atuar em áreas pulmonares que não estão expan-
dindo adequadamente, aumentando e mantendo o volume pulmonar
dependendo da avaliação e do quadro de cada paciente. É muito im-
portante a aplicação adequada dessas técnicas, sempre levando em con-
sideração o tipo de doença e o objetivo que se pretende alcançar com o
tratamento. Um exemplo clássico é o paciente submetido à cirurgia ab-
dominal alta que, no período pós-operatório, apresenta maior risco da
ocorrência de complicações pulmonares como atelectasias, infecções
respiratórias e insuficiência ventilatória por paresia diafragmática. Por
outro lado, é muito importante levar em consideração algumas contra-
indicações para a aplicação dos exercícios ou das técnicas mecânicas.
Assim, é possível descrever as técnicas de reexpansão pulmonar em exer-
cícios sem auxílio de aparelhos e exercícios que utilizam equipamentos
mecânicos (26).
• Exercício respiratório diafragmático: para executar esse exercício, o
paciente realiza inspiração profunda e lenta pelo nariz e em seguida faz
expiração com a utilização da técnica de freno labial. Na fase inspiratória,
o paciente deve realizar contração voluntária do músculo diafragma,
distendendo a região abdominal. O exercício permite maior expansão
pulmonar, por aumento da ventilação nas zonas basais, beneficiando os
pacientes que têm complacência pulmonar diminuída. Alguns estudos
demonstraram, claramente, que a aplicação desse exercício pode aumen-
tar o volume pulmonar e melhorar a troca gasosa (20).
427
• Exercício respiratório com suspiros inspiratórios: esse exercício con-

siste em inspirações nasais curtas e sucessivas até atingir alta porcenta-
gem da capacidade inspiratória e da capacidade pulmonar total. Sem
realizar apnéia pós-inspiratória, executa-se a expiração pela boca até a
capacidade residual funcional. Para que o exercício tenha maior efeito,
as narinas não devem apresentar qualquer alteração de permeabilidade.
Cuello et al. (21) demonstraram que é possível expandir zonas pulmo-
nares basais, aumentando a capacidade residual funcional e o volume
de reserva inspiratório, promovendo maior distensão alveolar. Deve ser
realizado na posição sentada, entretanto, pode-se executá-lo também
na posição deitada em decúbito dorsal, lateral direito e lateral esquerdo
(Fig. 11.16).
• Exercício respiratório com expiração abreviada: é um exercício respi-
ratório que consiste na realização de ciclos intermitentes de inspiração
profunda, em que se intercala pequenas expirações. O exercício inicia-
se com inspiração nasal lenta e profunda até a capacidade pulmonar
total, em seguida executa-se a expiração de pequena quantidade de ar
para realizar inspiração até a capacidade pulmonar total. Deve-se repe-
tir essa manobra mais três ou quatro vezes e, em seguida, realizar expi-
ração completa até a capacidade residual funcional. Esse exercício mos-
trou-se efetivamente expansivo, com melhora da ventilação nas zonas
dependentes em pacientes com bronquite crônica e pneumonia inters-
ticial (26) (Fig. 11.16).
• Exercício respiratório com inspiração máxima sustentada: exercício
que consiste em inspiração nasal profunda, lenta e uniforme, seguida
de apnéia pós-inspiratória para, logo após, realizar a expiração pela boca,
sem que essa atinja o volume residual. O objetivo da apnéia pós-inspi-
ratória é melhorar a distribuição do ar inspirado, de maneira que as
trocas gasosas sejam mais eficientes. Essa técnica exige esforço muito
grande dos pacientes, por isso ela deve ser utilizada somente naqueles
que possam suportá-la (Fig. 11.16).
• Exercício respiratório com inspiração fracionada: a inspiração deve
ser nasal, suave, porém curta e interrompida por períodos de apnéia
pós-inspiratória e programada em até seis tempos. As várias inspira-
ções devem ser realizadas dentro de um mesmo ciclo respiratório e a
expiração deve ser pela boca e deve atingir níveis próximos ao volume
de reserva expiratória. Essa técnica pode melhorar a complacência pul-
monar (Fig. 11.16).
Alguns equipamentos podem ser utilizados para auxiliar na terapia de reex-

pansão pulmonar, entre esses merecem destaque os que estão descritos a seguir:
• Inspirômetro de incentivo: é um equipamento utilizado há muitos anos

como terapia respiratória profilática segura e bem aceita pelo paciente. O
principal objetivo desse aparelho é incentivar uma inspiração profunda.
Existem muitos aparelhos que proporcionam o incentivo de respirações
428
Gráfico dos volumes e das capacidades pulmonares

FIGURA 11.16
relacionados com os padrões ventilatórios
Volumes e Suspiros Expiração
capacidades normais inspiratórios abreviada
C
VRI P
CI T
VC
VR CV
VR CR
Inspiração máxima Inspiração sustentada Inspiração sustentada

sustentada em dois tempos em três tempos
VRI
VC
VR
VR
Fonte: Mayer, A. F.; Cardoso, F.; Velloso, M. & Ramos, R. R. “Fisioterapia respiratória.” In: Tarantino, A. B. Doenças pulmonares.
5. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002.
profundas, entre eles encontram-se os incentivadores a volume e a fluxo,

sendo os inspirômetros a fluxo os mais utilizados por causa do custo.
Esse recurso terapêutico é indicado para pacientes com bom nível de
consciência, que tenham condições de entender o uso do equipamento
e que também colaborem com a execução do tratamento, pois eles de-
verão utilizá-lo mesmo quando o fisioterapeuta não estiver presente.
• Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI): esse recurso
começou a ser utilizado a partir da década de 1950 com o objetivo de
prevenir e tratar as atelectasias causadas por complicações de diversas
429
enfermidades. Indicada para pacientes que não cooperam ou estão im-

possibilitados de receber a terapia manual. O RPPI é realizado com o
auxílio de ventiladores mecânicos, que são acoplados às máscaras fa-
ciais e durante a inspiração é injetado ar sob pressão nas vias aéreas.
Hoje sabe-se que esse recurso é mais eficiente para pacientes que não
conseguem realizar exercícios respiratórios, pois os exercícios quando
bem executados levam à reversão das atelectasias com mais rapidez.
• Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): a aplicação dessa
técnica consiste no uso de um sistema no qual o fluxo aéreo é fornecido
de forma contínua durante todo o ciclo respiratório. O paciente respira
de modo espontâneo utilizando máscara facial ou nasal que será esco-
lhida pelo fisioterapeuta de acordo com a avaliação prévia. Durante a
expiração, a pressão positiva é mantida por resistência fornecida pela
válvula de pressão positiva expiratória final (PEEP) ou por um disposi-
tivo de fluxo. O objetivo é evitar a eliminação completa do ar inspirado,
aumentando a capacidade residual funcional, permitindo a estabiliza-
ção da via aérea, melhorando a relação ventilação/perfusão. Como con-
seqüência, corrige a hipoxemia e diminui o trabalho respiratório, além
de ajudar na reversão dos quadros de atelectasia nos casos de apnéia
obstrutiva do sono e de insuficiência cardíaca congestiva, entre outros.
O fisioterapeuta, antes de indicar esse equipamento deve fazer uma
avaliação minuciosa do paciente para se certificar que o mesmo não sofre
de refluxo gastroesofágico ou sente náuseas e vômito, pois esses eventos
podem causar broncoaspiração. Outro ponto bastante importante diz
respeito ao aparecimento de úlcera de pressão na região nasal princi-
palmente naqueles pacientes que estiverem utilizando o equipamento
por um período prolongado (53;59).
• Pressão positiva nas vias aéreas (EPAP): esta técnica de reexpansão
pulmonar é simples de ser realizada e é a forma mais fácil de ofertar
PEEP em respiração espontânea. O sistema consiste em uma máscara
nasal ou facial e uma válvula de PEEP na via expiratória. Essa válvula
tem a função de retardar o tempo expiratório impedindo, assim, a ex-
piração total do volume inspirado e, conseqüentemente, aumenta a
capacidade residual funcional (Fig. 11.17). Isso impedirá o colaba-
mento alveolar, melhorará as trocas gasosas e facilitará a eliminação da
secreção brônquica. Os benefícios obtidos com a aplicação da máscara
de EPAP estão relacionados com a melhora da complacência pulmonar,
diminuição do shunt intrapulmonar, aumento da capacidade residual
funcional, além de promover recrutamento alveolar. Deve ser consi-
derado o estado da pele do paciente para evitar sua lesão nos pacientes
com fragilidade cutânea (13;60).
Período pós-operatório
Os pacientes submetidos a grandes cirurgias geralmente são conduzidos

para UTI e permanecem em ventilação mecânica por determinado tempo que
430
Desenho esquemático da máscara

EPAP com válvula de PEEP
FIGURA 11.17
pode variar desde poucas horas até períodos bastante prolongados. Sofrem
uma série de agressões no aparelho respiratório, devido às altas frações inspi-
radas de oxigênio (FiO2), e lesões na mucosa respiratória induzidas pela aspi-
ração traqueal. Outro problema bastante comum é a ativação de mediadores
inflamatórios pela presença da via aérea artificial, que dificulta o transporte de
muco pelo sistema mucociliar, podendo causar retenção de secreções e pneu-
monia. A atuação do fisioterapeuta na desobstrução brônquica é fundamental
nesses casos para evitar e prevenir complicações respiratórias.
No período pós-operatório imediato ou tardio é sabido que indivíduos
idosos ou mesmo jovens, quando submetidos ao repouso prolongado no leito,
freqüentemente desenvolvem problemas pulmonares causados pelo imobilismo
que é um dos fatores agravantes das condições gerais do paciente, pois leva à
redução da força muscular respiratória com queda de 25 a 50% na capacidade
respiratória e conseqüente diminuição da eficácia dos mecanismos de tosse.
Esses fatores associados levam ao aumento excessivo de secreção pulmonar
431
que poderá bloquear algumas regiões das vias aéreas, propiciando a formação
de atelectasias e um meio ideal para o desenvolvimento de pneumonia bacteria-
na, além de provocar confusão mental, sobretudo em idosos.
O fisioterapeuta que atua na UTI, principalmente nos casos de pós-ope-
ratório, deverá ter amplo conhecimento da função ventilatória, pois sua atuação
está centrada no recebimento do paciente sob ventilação mecânica, na moni-
torização dos parâmetros ventilatórios, nos cuidados com a permeabilidade das
vias aéreas, visando a otimização da ventilação para evitar ou corrigir quadros
de alterações gasométricas e, assim, tornar possível o desmame da ventilação
mecânica e a extubação.
As técnicas manuais e os recursos fisioterápicos de desobstrução brôn-
quica e reexpansão pulmonar estão indicados em vários casos, porém na tera-
pia intensiva existem alguns recursos que podem ser utilizados quando se ob-
serva a retenção de secreções pela inabilidade de remoção e pela diminuição
da capacidade inspiratória ou pela redução da eficácia da tosse. São eles:
• Bag-squeezing: a manobra consiste na utilização de um Ambu associado

a manobras de vibrocompressão. Durante a inspiração de um volume
de gás na via aérea do paciente com auxílio do Ambu, aplica-se a vibro-
compressão no momento da expiração. Essa técnica facilita a higiene
brônquica e ajuda a deslocar as rolhas mucosas. Pode-se instilar soro fi-
siológico na via aérea artificial em quantidade adequada (2 ml) antes
da insuflação dos pulmões, isso provocará tosse, além de fluidificar as
secreções, facilitando ainda mais a sua remoção.
• Aspiração traqueal: pacientes submetidos à ventilação mecânica ou
aqueles que apresentam dificuldade de tossir ou tosse ineficaz necessi-
tam da retirada da secreção mecanicamente pela aspiração traqueal. As
sondas de aspiração devem ser maleáveis, descartáveis, com orifícios na
extremidade distal (nas laterais) e na ponta para que possa ser eficiente
na remoção da secreção que se acumula nas bordas do tubo e não haja
colabamento da sonda nem sucção da mucosa traqueal, o que poderia
provocar lesões ou até sangramento. Durante o procedimento deve ser
oferecido suporte de oxigênio ao paciente. Assim, a aspiração é a finali-
zação do trabalho de higiene brônquica que embora seja feito pelo fisio-
terapeuta, não é atribuição exclusiva dele, pois todos os profissionais
que atuam na UTI devem saber realizar esse procedimento.
• Posicionamento do paciente: o posicionamento do paciente no leito tem
influência direta sobre o modo de ventilação e sobre a distribuição da
perfusão sangüínea do sistema pulmonar. Muitas vezes, o quadro clínico
indica a necessidade de ventilar ou expandir determinadas regiões para
melhorar a relação ventilação/perfusão, por isso, deve-se recordar a teoria
de West para regiões pulmonares dependentes e também as diferenças no
comportamento dos alvéolos no que se refere à pressão alveolar. Assim, o
posicionamento do paciente no leito tem influência nas funções
ventilatória e perfusional sendo dependente da posição do tórax, que
pode melhorar os índices gasométricos de O2 e CO2 no sangue arterial.
432
• Recrutamento alveolar: o recrutamento alveolar é uma técnica bastan-

te estudada atualmente e na prática clínica seu uso inspira cuidado.
Essa técnica tem como objetivo recrutar alvéolos evitando o colapso al-
veolar e desfazendo atelectasias por meio do aumento do volume cor-
rente pela elevação da pressão de suporte ou pressão controlada e pelo
aumento da capacidade residual funcional com o incremento da pres-
são expiratória final (PEEP), diminuindo o shunt pulmonar, além de
mobilizar secreções pelo aumento do fluxo inspiratório e expiratório.
Para que esses efeitos ocorram é necessário fazer pausa inspiratória de 15

a 30 segundos para possibilitar melhor distribuição do volume de ar nos pul-
mões através dos poros de Khon e dos canais de Lambert. Essa pausa somente
será possível se o paciente estiver sedado. O platô inspiratório deve ser manti-
do abaixo de 35 cmH2O para evitar barotrauma. Quando o volume inspiratório
se aproxima da capacidade pulmonar total, regiões mais complacentes recebe-
rão maiores volumes de ar, ultrapassando às vezes os limites da distensibilidade
alveolar, podendo levar ao volutrauma. É uma técnica que poderá gerar eleva-
da pressão média nas vias aéreas o que poderá levar o paciente a ter repercus-
sões hemodinâmicas com redução do débito cardíaco e do retorno venoso,
aumentando a pressão intracraniana. Sua utilização requer precauções, sendo
contra-indicada para pacientes com instabilidade hemodinâmica, pressão in-
tracraniana elevada, agitação psicomotora, portadores de DPOC, presença de
bolhas enfisematosas, fístulas broncopleurais, bronquiectasias e hemoptise.
• Treinamento dos músculos respiratórios: é um recurso de grande valia

quando encontramos um paciente com dificuldade de deixar a ventila-
ção mecânica. Em função de vários estudos sobre o trabalho dos mús-
culos ventilatórios, foi possível reconhecer as disfunções respiratórias
causadas pela diminuição da força desses músculos. Os músculos venti-
latórios que apresentam perda de força (fraqueza), não conseguem ge-
rar pressão inspiratória mínima para manter a ventilação espontânea,
fato que cria dependência do paciente em relação à ventilação mecânica.
Existem casos em que o músculo encontra-se fatigado, que é a incapaci-
dade de manter o trabalho respiratório por determinado tempo. Nesses
casos o repouso de aproximadamente 24 horas reverterá o quadro.
• O fisioterapeuta deverá mensurar a força dos músculos ventilatórios
utilizando o manovacuômetro que mede a pressão inspiratória máxi-
ma (PImax) e a pressão expiratória máxima (PEmax) a partir da capa-
cidade residual funcional (Fig. 11.18). Para estabelecer um bom pro-
grama de treinamento muscular o fisioterapeuta deverá ter bem claro
seu objetivo com cada paciente, pois se o caso requer ganho de força
deve-se trabalhar com alta carga e poucas repetições; já para o ganho
de resistência (endurance) deve se trabalhar com cargas menores e gran-
de número de repetições. Esse treinamento é feito com uma válvula que
resiste ao fluxo inspiratório (Fig. 11.19).
433
Figura 11.18: Medida das pressões respiratórias máximas (PImax e PEmax).
Figura 11.19: Paciente realizando treinamento muscular respiratório.
434
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440
Capítulo 12
Revitalização
geriátrica
A
o trabalhar com indivíduos idosos e para o desenvolvimento de inicia-
tivas de intervenção destinadas à promoção, prevenção e reabilitação,
é fundamental serem incluídas técnicas de revitalização geriátrica. Ao
utilizar o termo revitalização geriátrica, referimo-nos à utilização da fisiotera-
pia como recurso preventivo (57, 58) e promocional, aplicada com o objetivo
de contribuir para integração das condições de vida com a satisfação pessoal
(influenciada por valores pessoais), cuja conseqüência nada mais é do que a
qualidade de vida (18). É preciso considerar, no entanto, que as condições de
vida estão diretamente relacionadas ao estado de saúde, fazendo com que as
técnicas de fisioterapia revitalizante se encontrem relacionadas ao conceito de
qualidade de vida, no contexto da saúde. Portanto, tais técnicas devem ser
consideradas também como aspectos importantes da promoção da saúde (Fi-
gura 12.1). Dessa maneira, a revitalização geriátrica, além de constituir uma
técnica (ou conjunto de técnicas) preventiva e, em alguns casos, reabilitadora,
converte-se, principalmente, em um agente positivo para manter bons estados
das condições de saúde de indivíduos idosos ou melhorá-los ainda mais.
441
Esquema representativo das relações entre qualidade

de vida, estado de saúde e revitalização geriátrica
FIGURA 12.1
Estado Revitalização
de saúde geriátrica
Qualidade de vida
Condições relacionada à saúde
de vida
Valores Qualidade
pessoais de vida
Satisfação
pessoal
Aspectos demográficos
dos indivíduos idosos
É evidente o crescente aumento da população de idosos em todo o mundo.
Existem, segundo a classificação mais freqüentemente aceita, três categorias
para denominar os países de acordo com a idade de sua população estabeleci-
das em função do índice de envelhecimento, que relaciona a população de 65
anos ou mais à população total. Essas categorias são jovem, adulta e idosa; e a
separação entre elas é marcada pela porcentagem de anciãos em relação à po-
pulação total. Dessa forma, os países jovens são aqueles com um índice de en-
velhecimento inferior a 7%; os países adultos os que possuem índice entre 7 e
10%; e os países idosos os que apresentam índice superior a 10%.
Hoje, já é possível considerar uma nova categoria para aqueles países
onde o percentual supera os 14%, os quais podem ser denominados países
muito idosos (ver Figura 12.2) (69). Atualmente, existem 46 países muito ido-
sos. Dentre eles, destaca-se o Japão, com 25% da população com idade igual
ou superior a 60 anos, com uma esperança de vida ao nascer de 78 anos para
homens e 85 para mulheres. Alguns outros países também merecem ser cita-
dos, como a Espanha, com 21,8%; Portugal, com 21,2%; Estados Unidos, com
16,3%, com esperanças de vida ao nascer entre 74 e 76 anos para homens e
442
Revitalização geriátrica
entre 80 e 83 para mulheres. O Brasil encontra-se no rol dos países adultos,

com 8,2% da população com idade igual ou superior a 60 anos e com espe-
rança de vida ao nascer de 66 anos para homens e 73 para mulheres.
Por outro lado, um dos países que apresentam esse índice baixo, os Emi-
rados Árabes Unidos, tem porcentagem de 2,5%, com esperança de vida ao
nascer de 72 anos para homens e 75 para mulheres. Todas essas cifras foram
calculadas pela OMS (Organização Mundial de Saúde) entre seus Estados-
membros no ano de 2003 (32).
Distribuição da população mundial

FIGURA 12.2
por faixas etárias e continentes
0-14 anos
15-64 anos
65 ou mais anos
100
5,7 3,1 7,1 4,1 12 7,9
80
60 51,7 57,5
60,4 65 62,6
40
20 35,6 45,2 38,4

32,5 23 29,5
0
Todo o Mundo África América Ásia Europa Oceania
A partir do momento em que os indivíduos completam 80 anos, a inci-

dência de deficiências aumenta exponencialmente, chegando a alcançar mais
da metade da população, e tais deficiências estão altamente relacionadas ao
movimento (deslocamentos, utilização das mãos etc.). Tais aspectos fazem
com que a revitalização geriátrica tenha indicação decisiva no âmbito dos es-
forços destinados a manter e melhorar os bons estados de saúde ou a prevenir
deficiências nas populações de idosos.
Envelhecimento
É possível afirmar que o envelhecimento é caracterizado por modifica-
ções biológicas acontecidas com o passar dos anos, as quais, por sua vez, le-
vam-nos a pensar nos mecanismos íntimos envolvidos nesse processo. Ocor-
rência do envelhecimento celular devido às mudanças nos telômeros (50, 20),
alteração da membrana celular (86) e mutação genética ou erro catastrófico
(78), e oxidação mitocondrial (48) são fenômenos que poderiam explicar a
diminuição do rendimento fisiológico e as alterações anátomo-patológicas e
443
histoquímicas em órgãos e sistemas. Inclusive por serem esses fenômenos co-

muns a todos os membros da espécie, progressivos e considerados mecanis-
mos prejudiciais que afetam nossa capacidade funcional, cuja perda, em geral,
pode ser estimada em torno de 1% ao ano (72).
O resultado do intercâmbio de matéria e energia dos organismos com
seu entorno e o desenvolvimento dos seres segundo as demandas do meio
conformam os ritmos biológicos que induzem aos transtornos subcelulares,
celulares e orgânicos mencionados, permitindo a suposição de a interação
com o ecossistema ser uma das principais causas do envelhecimento. Ou seja,
o fato de existir condiciona o fato de envelhecer. O constante intercâmbio
energético dos seres vivos produz acúmulo de entropia, o que gera desordem
em macromoléculas, células e organismos (49). A única forma que a natureza
encontrou para evitar esse fenômeno foi desenvolver a capacidade de criar in-
divíduos parecidos partindo dos próprios indivíduos, ou seja, a perpetuação
das espécies por meio da reprodução.
Alterações mais evidentes

Segundo alguns autores (68), o predomínio ou a importância de um sis-
tema ou órgão sobre outro ou outros acelera o processo de envelhecimento.
Dessa forma, em alguns sistemas, as mudanças são mais evidentes ou mais de-
tectáveis do que em outros. Cada vez é mais usual pensar que as mudanças ci-
tadas não são entidades patológicas em si mesmas, mas produto do passar do
tempo; e que o crescimento e o desenvolvimento dos seres humanos diminu-
em sua vitalidade e aumentam sua vulnerabilidade.
Todos os aparelhos e sistemas mudam com o passar dos anos, sendo as
alterações, em alguns deles, mais evidentes. De uma maneira geral, essas mo-
dificações fisiológicas tendem a facilitar a insuficiência em cada uma das es-
truturas orgânicas. Com as técnicas de revitalização geriátrica, é possível deter
algumas dessas alterações ou modificá-las. Como exemplos podem ser citados
o aumento da motilidade do intestino grosso, evitando (6) ou diminuindo (8)
as prisões de ventre, e a prevenção de cálculos nas vias biliares (73).
No aparelho cardiocirculatório, demonstrou-se a melhoria da função car-
díaca (84), com o aumento do volume diastólico final tendendo a ocorrer mais
às expensas do aumento do volume de ejeção por batimento do que pelo au-
mento da freqüência cardíaca (45) e do volume-minuto (mecanismo de Frank-
Starling) (10), compensando a falta de receptividade β-adrenérgica (resposta
inotropa) (64) e a não-elevação da freqüência (9). Também a pressão arterial de
repouso tende a diminuir em pessoas que praticam atividade física (3, 37).
No aparelho respiratório o que se verifica, ao utilizar a revitalização geriá-
trica, é que o processo de diminuição do VO2máx (captação máxima de oxigê-
nio) se torna mais lento, amenizando o processo de diminuição do poder ae-
róbico decorrente da senescência (60). Concomitantemente, fadiga e
rendimento dos idosos se modificam, verificando-se significativa melhora na
execução das atividades de vida diária (59). Também estão relacionadas à me-
444
lhora da capacidade respiratória tanto a elasticidade do parênquima como a

contração e a motilidade das musculaturas principal e acessória (12). Além
disso, cabe enfatizar o fato de, durante o exercício moderado, elevarem-se o
volume diastólico e a freqüência respiratória (56).
Em relação ao aparelho urinário, ocorre um natural aumento da diurese
por conta do aumento do fluxo renal.
No aparelho locomotor, é produzido aumento do volume muscular e da
força (19). No tecido ósseo das pessoas idosas submetidas a exercícios leves e
moderados, tem sido observado aumento do conteúdo mineral ósseo (74, 11).
Principalmente em mulheres entre 50 e 73 anos que realizaram atividade físi-
ca moderada (duas sessões por semana durante oito meses), verificou-se au-
mento de massa óssea na coluna lombar (osso trabecular) (40). Tais alterações
também foram identificadas em um grupo de homens com 50 anos de idade
(52). São, provavelmente, produzidas pelo incremento da carga mecânica e da
hiperemia, e por um aumento da tensão no osso, com efeito piezelétrico in-
crementando a osteogênese em detrimento do processo osteoclástico (41, 25).
Além disso, observou-se que essa carga que origina forças estimula a síntese
de prostaciclina, prostaglandina E2 e glicose-6-fosfato-desidrogenase (14); e
que, ao se estimular o periósteo, são incrementados os níveis de mRNA (61).
Para compreender-se o incremento de massa óssea, é necessário também
levar em conta o fator hormonal (38, 17). Sempre ao se estudar a atividade físi-
ca e os ossos, é fundamental fazer referência à lei de Wolff (85), relacionando a
estimulação mecânica ao aumento ósseo e a imobilidade a seu decréscimo.
Nem todo tipo de exercício produz incremento ósseo. Para que isso ocorra, é
preciso um exercício superior à tensão produzida pelas atividades de vida diária
sobre o osso (81). Além disso, os resultados são mais significativos em indivídu-
os sedentários (42) do que em indivíduos habituados ao exercício (53), aspecto
que também explica o fato de os exercícios não repetitivos incrementarem mais
rapidamente a massa óssea (66).
As estruturas articulares das pessoas idosas melhoram com as técnicas de
revitalização pelo fato de os exercícios exigirem movimentos com amplitudes
articulares quase máximas (80). Ocorre, ainda, um melhor fluxo sangüíneo
(84) de cápsulas e ligamentos, o que favorece a circulação do líquido sinovial
e a função da membrana sinovial e oferece melhor nutrição às cartilagens ar-
ticulares. Há, também, o incremento da força muscular protegendo as articu-
lações de distensões ligamentares, mantendo o reflexo miotático que evita o
aparecimento de posturas articulares viciosas (34).
As mudanças que as técnicas de revitalização induzem no sistema nervo-
so dos idosos ocorrem em nível central e periférico, no sistema nervoso autô-
nomo e nas funções nervosas superiores. Estudos (16) já têm apontado que,
em provas destinadas a medir algumas capacidades relacionadas à atividade
mental, os idosos que praticam atividades físicas apresentam rendimento su-
perior aos sedentários. Os fenômenos da neuroplasticidade e do aumento da
circulação cerebral são sugeridos como possíveis responsáveis por isso (21).
Ou seja, a atividade física em anciãos despertaria zonas encefálicas adormeci-
das ou pouco usadas, explorando capacidades residuais ou alternativas não
445
utilizadas, criando novos automatismos ou revitalizando os adquiridos (47); e

isto estaria relacionado à aquisição de maior força muscular e de maior con-
trole neuromuscular e ao treinamento.
O trabalho físico tende a modificar a atividade mental dos idosos, poden-
do ser observados diminuição de condutas agressivas, menor tendência à de-
pressão, diminuição da ansiedade e da angústia e de fadiga intelectual, e, tam-
bém, incremento da sensação de vigor (47). As β-endorfinas aumentam com
uma atividade moderada (24), o que poderia implicar diminuição da resposta
imunológica (51), aumento do limiar da dor (33) e ocorrência de sensações
agradáveis que favoreceriam um estado de ânimo otimista (26).
A OMS define o consumo máximo de oxigênio para que se tenha uma
vida independente ser de 15 a 16 mL de O2 por quilograma de peso por mi-
nuto (15 a 16 mL/kg/min). Valores inferiores determinam deficiência, limita-
ção funcional e restrição participativa (56, 55). Considerando o metabolismo
de idosos que praticam a revitalização sofrer benefícios relativos ao consumo
máximo de oxigênio (37), os idosos que desenvolvem esse tipo de atividade
são mais independentes. Outros aspectos do metabolismo, como tendência a
hipercolesterolemia, intolerância aos carboidratos ou diabetes, são influencia-
dos pelas técnicas de revitalização, de maneira a produzir a inversão do quoci-
ente LDL/HDL (28) e o incremento na ação da proteína transportadora de
glicose GLUT-4 (31). Um fato constatado é a hipoglicemia produzida durante
o exercício (13) e nos momentos posteriores ao trabalho físico (30), que pode
dever-se à redução do nível de catecolaminas e glucagon no sangue (82). A
sensibilidade da célula muscular à insulina tem efeito não somente durante o
exercício, mas também no período de 12 a 24 horas após a realização do tra-
balho físico (2). Os exercícios de resistência fazem os ácidos graxos serem
mais consumidos por meio do metabolismo lipídico, ocorrendo, também,
menor utilização de glicogênio muscular e, como conseqüência, menor pro-
dução de ácido láctico (65).
Também é necessário levar em conta a utilização do exercício físico como
meio de gasto energético, podendo-se combater, dessa forma, a tendência à
obesidade geralmente ocorrida nas primeiras etapas da aposentadoria (4). Em
geral, parece que o treinamento proporcionado pelas técnicas de revitalização
proporciona melhor resposta perante a síndrome geral de adaptação de Selye1
em sua etapa de resistência, sobretudo por um melhor funcionamento supra-
renal (46).
Para finalizar essas considerações gerais relativas às alterações geradas
pela passagem dos anos, as quais podem sofrer influências da prática regular
de atividades físicas especiais e programadas (aqui denominadas revitalização
geriátrica), é fundamental mencionar um fato significativo que, de alguma
forma, frearia o envelhecimento celular. A teoria mais atual que faz referência
1
Quando o nosso cérebro interpreta alguma situação como ameaçadora (estressante), todo nosso organismo passa a
desenvolver um conjunto de alterações denominadas síndrome geral da adaptação ao estresse. A síndrome descrita
por Selye consiste em três fases sucessivas: reação de alarme, fase de adaptação ou resistência e fase de exaustão. A
última é atingida apenas em situações mais graves e, normalmente, persistentes.
446
a esse envelhecimento é a da peroxidação do DNA mitocondrial pelos radicais

livres (48), sendo essa ação prejudicial sobre as células possível de ser detida
pela glutationa, liberada desde o músculo treinado até a circulação geral, in-
crementando sua concentração. Essa substância (a glutationa) diminui com o
envelhecimento (35, 39).
Todos esses fatores supõem a possibilidade de incremento da longevidade
e esperança de vida dos indivíduos idosos por meio da utilização do exercício
físico (29). No entanto, tais afirmações devem ser feitas com extrema cautela,
pois ainda há necessidade de maior conhecimento e trabalhos de investigação
com populações de idosos. Ocorre, em nossa cultura, o pensamento de que o
exercício físico regular praticado por pessoas idosas é benéfico para quase
tudo, havendo o risco implícito de transformar-se tal pensamento em mito
(75) ou panacéia e propagar-se sem nenhum controle, permitindo a prolifera-
ção de opiniões e programas de treinamento com pouca base científica.
As várias mudanças fisiológicas determinadas pelo processo de senescên-
cia, caso não sejam detidas, revertidas ou minimizadas, podem gerar algum
tipo de deficiência. Na Espanha, por exemplo, 290,84%o das mulheres com
idade entre 65 e 79 anos possuem alguma deficiência, sendo que esses valores
são de 494,14%o entre os homens e de 571,13%o, entre as mulheres quando
são levadas em conta pessoas maiores de 80 anos (15) (Figura 12.3). As
deficiências mais freqüentes são dificuldades para sair de casa, realizar tarefas
domésticas e dificuldades de deslocamento em geral. Ou seja, com o
envelhecimento, as estruturas locomotoras são significativamente comprome-
tidas; e, pelo exposto, com as técnicas de revitalização é possível mudar a
tendência a esse tipo de incapacidade.
Proporção (1/1.000) de deficiências em

FIGURA 12.3
homens e mulheres espanhóis, por faixa etária

600
500
400
300 Homens
Mulheres
200
100
0
- de 6 6 a 16 17 a 44 45 a 64 65 a 79 + de 80
anos anos anos anos anos anos
447
Revitalização
Avaliação inicial para seleção de sujeitos
QUADRO 12.1
Número: Data:
DADOS PESSOAIS
Nome: Data de nascimento: Idade:
Endereço: Telefone:
Estado civil: Vive sozinho:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Aparelho digestivo: Aparelho circulatório:

Tratamento atual: Tratamento atual:
Aparelho respiratório: Aparelho geniturinário:

Aparelho locomotor: Sistema nervoso:

Órgãos dos sentidos: Metabolismo:

Praticou algum esporte durante a vida? Tipo de esporte:

Praticou algum esporte nos últimos cinco anos? Tipo:
Pratica algum esporte atualmente? Tipo:
Pressão arterial em repouso: Freqüência cardíaca em repouso:
OBSERVAÇÕES:
Quadro 12.1. Indicadores para a avaliação inicial do idoso para a revitalização

geriátrica.
448
Programa de revitalização geriátrica

Para desenvolver um programa estruturado, é fundamental serem consi-
derados dois grandes tópicos: avaliação, indicação e acompanhamento; e téc-
nicas fisioterapêuticas para revitalização geriátrica (5).
Avaliação, indicação e acompanhamento

O objetivo deste primeiro tópico é conhecer o estado de saúde dos idosos
que desejam participar do programa. Dados e informações obtidos funda-
mentarão tanto a indicação da quantidade de atividade para a revitalização
como o acompanhamento preciso dos efeitos das atividades, para controlar as
alterações produzidas.
A avaliação deve ser realizada por meio de anamnese, na qual são recolhi-
dos dados como filiação, data de nascimento, motivo do interesse por esse
tipo de atividade, se já tem praticado exercícios físicos durante a vida, patolo-
gias presentes, intervenções sofridas, medicações utilizadas. É realizada a ex-
ploração física para verificar qualquer tipo de dor ou doença no aparelho lo-
comotor ou no sistema nervoso. Também são recolhidos dados de pressão
arterial e freqüência cardíaca, ambas em repouso (ver Quadro 12.1).
Indicadores de contra-indicações absolutas

para a participação no programa
QUADRO 12.2
Contra-indicações absolutas
- Infecções e inflamações agudas
- Insuficiência grave: hepática, cardíaca, respiratória, renal
- Estenose coronária grave
- Angina de peito a esforços mínimos
- Infarto do miocárdio recente
- Bloqueio auriculoventricular grave
- Aneurisma ventricular aórtico
- Embolia pulmonar ou sistêmica recente
- Hipertensão arterial não controlada
- Enfermidades infecciosas crônicas
- Enfermidades que perturbem o equilíbrio
- Enfermidades metabólicas não controladas
- Processos tumorais malignos
- Cor pulmonale crônico (hipertrofia do ventrículo direito)
- Síndrome de Wolf-Parkinson-Whait (fibrilação atrial anômala)
449
Com essas informações, avalia-se o estado de saúde, sendo possível verifi-

car se existem contra-indicações absolutas, relativas ou limitações (44) para o
desempenho das atividades de revitalização (ver Quadros 12.2, 12.3 e 12.4).
Além disso, podem ser realizadas explorações complementares para aprofun-
dar o conhecimento da condição física de cada indivíduo (71). Alguns exem-
plos dessas explorações são mencionados a seguir, embora outras possam ser
desenvolvidas com finalidade de medir com maior precisão aspectos da con-
dição física dos idosos.
Indicadores de contra-indicações relativas

QUADRO 12.3
Contra-indicações relativas
- Enfermidades vasculares compensadas
- Extra-sístole ventricular
- Bloqueio do ramo esquerdo
- Marca-passo cardíaco
- Varizes graves com história de tromboflebite
- Ingestão de medicamentos β-bloqueadores
- Alterações neuromusculares
- Artrite, artrose deformante
- Isquemia cerebral transitória recente
- Antecedentes de traumatismo craniencefálico
- Cirurgia na cabeça ou coluna vertebral
- Obesidade mórbida
- Osteoporose
Indicações de fatores limitantes

QUADRO 12.4
Limitações
- Doenças psicofísicas
- Cardiopatias sem insuficiências cardíacas
- Pacientes com cirurgia cardíaca
- Limitações graves de visão e audição
- Hérnia de hiato ou abdominal
- Alterações musculoesqueléticas que dificultem a atividade motora
450
Teste de equilíbrio (43): com os olhos abertos e fechados, em cadeia ciné-

tica fechada e semifechada (Figura 12.4). As oscilações são registradas durante
um minuto, por meio de uma caneta esferográfica fixada na haste de um cole-
te lombar e posicionada sobre uma folha de papel em branco. Dessa forma,
medindo a distância das maiores oscilações ântero-posteriores e látero-late-
rais, é possível calcular a área de oscilação (ou de instabilidade) do indivíduo
(Figura 12.5).
Figura 12.4: Foto ilustrativa de medição de equilíbrio

em superfície instável.
Figura 12.5: Foto ilustrativa de medição de equilíbrio

em superfície estável.
451
Flexibilidade do tronco: pode ser utilizado o teste sit and reach (sentar e
alcançar). Consiste em medir em centímetros o deslocamento de uma régua
móvel com precisão de 0,5 cm fixada na superfície de uma caixa de 35 cm de
comprimento, 45 cm de largura e 32 cm de altura. O idoso deverá sentar-se
no chão, com as extremidades inferiores estendidas e apoiando as plantas dos
pés sobre a face anterior da caixa (Figura 12.6). A partir da posição de flexão
coxofemoral em 90o, os dedos de ambas as mãos são estendidos até fazer con-
tato com a régua, e é solicitada a maior flexão possível do tronco, deslocando
a régua sobre a caixa.
Figura 12.6: Foto ilustrativa de medição de flexibilidade corporal.
Composição corporal: pode ser feita por meio do índice de massa corpo-
ral (IMC) de Quetelec (22), calculado utilizando-se dados de peso e altura do
idoso (IMC = peso/altura2) e que varia de acordo com a seguinte classificação:
19 Kg/m2 – indivíduos magros; de 19 a 24,9 Kg/m2 – indivíduos normais;
de 25 a 29,9 Kg/m2 – indivíduos com sobrepeso; de 30 a 34,9 Kg/m2 – obesi-
dade leve; de 35 a 39,9 Kg/m2 obesidade moderada; e acima de 40 Kg/m2 –
obesidade mórbida.
Às vezes é necessário ou conveniente calcular a porcentagem de massa ma-
gra. No mercado existem aparelhos para medir essas variáveis (Figura 12.7).
Também é possível, nesse processo, avaliar a densidade mineral óssea
(DMO) por meio de ultra-sonometria, a qual indica graus de osteopenia e
riscos de fratura.
452
Figura 12.7: Foto ilustrativa de medição de composição corporal.
Coordenação óculo-manual (agilidade manual) (7): pode ser avaliada

por meio da realização de uma atividade manual repetitiva com os olhos
abertos e com a maior velocidade possível. Também se pode avaliar por meio
da medição da latência entre estímulos e resposta motriz das mãos.
Força muscular: pode ser medida por meio de um dinamômetro (Figura

12.8) ou de testes de resistência muscular (1). A medida feita por dinamôme-
tro de força muscular manual é reconhecida como um bom indicador da con-
dição geral do sistema muscular do indivíduo idoso.
Figura 12.8: Foto ilustrativa de medição de força muscular

manual (hand-grip).
453
Prova para conhecer a resistência aeróbica: habitualmente se utiliza uma prova

de esforço para comprovar a resposta cardiovascular ao exercício e o consumo de
oxigênio pelos tecidos. É proposto o teste de Rockport, ou prova da milha (23) (Figura
12.9). O teste consiste em determinar o VO2máx em indivíduos de baixa condição física.
É realizado pedindo-se para o idoso caminhar na maior velocidade possível, de acordo
com sua capacidade, a distância de uma milha (1.609 metros). Ao final, é medida a
freqüência cardíaca logo após a atividade e registrado o tempo para a execução da
caminhada. A determinação do VO2máx é feita por meio da equação:
VO2 máx = 132,6 - (0,17 ⫻ PC)-(0,39 ⫻ Idade)+(6,31 ⫻ S)-(3,27 ⫻ T)-(0,156 ⫻ FC)
Na qual PC = peso corporal; S = sexo (0: mulheres, 1: homens); T = tem-

po em minutos; FC = freqüência cardíaca.
Essa prova é utilizada por ser de fácil administração e bastante precisa em seus
resultados. No entanto, como é realizada geralmente ao ar livre, é necessário levar em
conta as condições de clima, que podem, algumas vezes, determinar variações nos
resultados. Para avaliação dos resultados, utiliza-se a tabela do Rockport Walking Test
(Tabela 12.1), que dá os indicadores de acordo com idade e classificação em muito
pobre, pobre, razoável, bom, excelente e superior para homens e mulheres.
Figura 12.9: Foto ilustrativa do Rockport Walking

Test, ou teste da milha.
454
Avaliação da classificação do VO2máx de

acordo com o Rockport Walking Test
TABELA 12.1
MULHERES
Idade Muito pobre Pobre Razoável Bom Excelente Superior
13-19 < 25,0 25,0-30,9 31,0-34,9 35,0-38,9 39,0-41,9 > 41,9
20-29 < 23,6 23,6-28,9 29,0-32,9 33,0-36,9 37,0-41,0 > 41,0
30-39 < 22,8 22,8-26,9 27,0-31,4 31,5-35,6 35,7-40,0 > 40,0
40-49 < 21,0 21,0-24,4 24,5-28,9 29,0-32,8 32,9-36,9 > 36,9
50-59 < 20,2 20,2-22,7 22,8-26,9 27,0-31,4 31,5-35,7 > 35,7
60+ < 17,5 17,5-20,1 20,2-24,4 24,5-30,2 30,3-31,4 > 31,4
HOMENS
Idade Muito Pobre Pobre Razoável Bom Excelente Superior
13-19 < 35,0 35,0-38,3 38,4-45,1 45,2-50,9 51,0-55,9 > 55,9
20-29 < 33,0 33,0-36,4 36,5-42,4 42,5-46,4 46,5-52,4 > 52,4
30-39 < 31,5 31,5-35,4 35,5-40,9 41,0-44,9 45,0-49,4 > 49,4
40-49 < 30,2 30,2-33,5 33,6-38,9 39,0-43,7 43,8-48,0 > 48,0
50-59 < 26,1 26,1-30,9 31,0-35,7 35,8-40,9 41,0-45,3 > 45,3
60+ < 20,5 20,5-26,0 26,1-32,2 32,3-36,4 36,5-44,2 > 44,2
Existe uma prova parecida na qual se caminha 2 mil metros e são regis-
trados a freqüência cardíaca e o tempo do percurso ao terminar (54). É possí-
vel utilizar outros tipos de provas com bicicleta ergométrica ou escada (67).
Outras formas de medição de variáveis antropométricas, como, por
exemplo, perimetria, plicometria e diâmetros articulares, contribuem para o
conhecimento mais acurado da condição física dos idosos (67).
Com todas as informações produzidas pelas provas mencionadas, obtém-
se uma visão bastante aproximada da realidade da condição física dos indiví-
duos idosos e, partindo-se dela, é indicada a possibilidade de praticar ativida-
de física ou não e a quantidade de atividade recomendada.
Quando existe algum tipo de contra-indicação absoluta (Quadro 12.2),
desaconselha-se ou contra-indica-se esse tipo de atividade, enviando o idoso
para terapia individualizada ou fisioterapia específica. Quando existe alguma
contra-indicação relativa ou limitação associadas a condição física normal ou
superior à normal ou, ainda, condição física inferior à normal mas sem con-
tra-indicações ou limitações, atividades de revitalização estão indicadas. Com
uma condição física normal ou superior à normal, é aconselhada a prática de
algum esporte adaptado ou manutenção de tal condição por meio de progra-
mas gerais de exercitação física (6, 8).
O acompanhamento do programa deve ser realizado depois de um perío-
do de prática que pode variar de 3 a 12 meses. Habitualmente deve ser feito
455
quando o programa chegar ao final. Esse acompanhamento consistirá no re-

gistro de novidades na saúde ou modificações sintomáticas, além disso, de-
vem ser registrados novamente parâmetros de equilíbrio, flexibilidade, com-
posição corporal, coordenação, força muscular e resistência aeróbia, para
verificar as mudanças produzidas pelo programa de revitalização, exercício fí-
sico ou esporte. É também o momento de constatar assiduidade e adesão dos
idosos ao programa, comprovando a freqüência total dos indivíduos às ses-
sões programadas (Quadro 12.1).
Técnicas fisioterapêuticas para revitalização geriátrica

É uma atividade realizada em grupos de até vinte pessoas, mas, em geral,
dependerá do tamanho do local onde será desenvolvida. Normalmente, deve-
se utilizar uma sala arejada e clara, com piso antiderrapante, com, no mínimo,
50 m2 de superfície e temperatura ambiente entre 18 e 20°C.
Cada sessão deve durar entre 50 e 55 min e devem ser realizadas pelo me-
nos duas vezes por semana, sendo a quantidade ideal e aconselhável três vezes
por semana. No início de cada sessão, deverá ser verificada a presença dos ins-
critos e aprovados, e ser feita uma rápida inspeção da indumentária: roupa
cômoda, larga, de tecido leve (algodão ou similar), e calçado esportivo (tênis)
com sola antiderrapante (5).
A sessão começa com um período curto (5 a 7 min) de aquecimento e
alongamento dos principais grupos musculares (79, 76) (Figura 12.10). Em
seguida, são trabalhados componentes de mobilidade e força (70, 77) (Figura
12.11), dedicando-se em todas as sessões aos distintos segmentos corporais e
combinando exercícios de força e mobilidade, com duração aproximada de
quinze minutos. Posteriormente, inicia-se uma marcha lenta que, pouco a
pouco, converte em corrida (se os participantes estiveram aptos a correr; nos
casos de impossibilidade, realiza-se a marcha com realização de gestos exage-
rados) (Figura 12.12), finalizando com retorno gradual à marcha lenta. Esse
período dura, aproximadamente, três minutos, com a corrida tendo duração
de menos de um minuto. Nesse momento da sessão, descansa-se, procedendo
à hidratação com um copo de água ou qualquer suco com componentes anti-
oxidantes (Figura 12.13). Os 15 ou 20 minutos seguintes devem ser dedicados
a exercícios de coordenação, agilidade e equilíbrio, utilizando-se materiais
como bolas, pequenos alteres, massas etc., combinados com jogos ou brinca-
deiras cooperativas (Figura 12.14). A sessão é finalizada com exercícios respi-
ratórios e de relaxamento (Figura 12.15). É conveniente, em algumas sessões,
controlar a freqüência cardíaca para que todos os exercícios sejam realizados
em um patamar de 70 a 80% da freqüência cardíaca aeróbia máxima para a
idade (Figura 12.16). Também é importante lembrar que exercícios em decú-
bito supino que demandem carga sobre a zona dorsal e movimentos exagera-
dos de tronco ou pescoço estão contra-indicados.
456
Figura 12.10: Foto ilustrativa da realização dos exercícios de

aquecimento e alongamento muscular.
Figura 12.11: Foto ilustrativa dos exercícios de mobilidade e força.
457
Figura 12.12: Foto dos exercícios de marcha com gestos exagerados.
Figura 12.13: Foto ilustrativa do momento de hidratação dos participantes.
458
Figura 12.14: Foto ilustrativa dos exercícios de coordenação, agilidade e

equilíbrio corporal.
Figura 12.15: Foto ilustrativa dos exercícios respiratórios e de relaxamento.
459
Figura 12.16: Foto ilustrativa do sistema de controle da freqüência cardíaca.
Efeitos da revitalização geriátrica

Embora as conseqüências da aplicação dessas técnicas ainda não tenham
sido, em sua totalidade, avaliadas por meio de estudos adequadamente con-
trolados, é possível citar alguns benefícios.
• Prevenção de síndromes que mais freqüentemente produzem deficiências
em indivíduos idosos, como síndrome do aparelho respiratório (obstrução
da passagem de ar, diminuição da elasticidade do parênquima, alterações
musculoesqueléticas do tórax); síndromes do aparelho locomotor
(alterações na coluna vertebral e em grandes articulações, perda de força e
potência muscular, diminuições de amplitude articular, transtornos
neurológicos com expressão locomotora); síndromes vasculares centrais e
periféricas (hipertensão, vasculites periféricas e arteriosclerose).
• Alterações produzidas pelo exercício em indivíduos idosos. Além das
descrições dos benefícios gerais do exercício físico aplicado aos idosos,
já constantes nesta obra e descritas por vários autores (8, 29), é impor-
tante destacar algumas observações relatadas na literatura e relativas à
aplicação das técnicas de revitalização:
a) o programa de revitalização, mesmo não tendo sido idealizado especi-
ficamente para desenvolvimento de força muscular, contribuiu para manu-
tenção da força de preensão bilateral das mãos de mulheres idosas (62);
460
b) em relação à flexibilidade corporal, medida com o banco de Wells, os

dados obtidos indicam que os exercícios de revitalização tiveram uma prová-
vel influência na manutenção dessa capacidade, no período de dois anos,
quando aplicados em mulheres idosas (62);
c) o programa de revitalização, quando aplicado em mulheres idosas, preveniu
as perdas naturais de VO2máx ocorridas como características do envelhecimento (62).
Essas observações permitem inferências relativas à qualidade de vida des-
ses idosos. Ou seja, na medida em que ocorreram aumento da força muscular
manual e manutenção de graus aceitáveis de flexibilidade corporal e de con-
sumo máximo de oxigênio, é possível pressupor que tais aspectos também de-
terminaram maior facilidade para a realização de atividades de vida diária
(AVDs) e atividades instrumentais de vida diária (AIVDs). Em síntese, os
graus de independência funcional tendem a ser maiores e, por decorrência,
incrementam-se a satisfação geral e a qualidade de vida.
Efeitos prejudiciais do exercício

Para o desenvolvimento adequado da revitalização geriátrica, é funda-
mental que os profissionais envolvidos conheçam os possíveis inconvenientes
que as técnicas empregadas podem produzir no organismo do idoso. Para
isso, é necessário distinguir os problemas que podem ocorrer na prática da
atividade física propriamente dita daqueles que podem ter alguma forma de
repercussão a longo prazo.
Entre os possíveis de ocorrer durante a prática das atividades estão os
traumáticos, os vasculares e outros (27). Os traumáticos englobam todas as
lesões possíveis, desde estiramentos ou pequenas rupturas musculares até le-
sões ligamentares (entorses) ou articulares (cartilaginosas) e fraturas ósseas
por quedas. Os vasculares, geralmente, são conseqüência da sobrecarga
cardíaca e envolvem desde crises de angina de peito até colapsos, lipotimias e
infartos verdadeiros. Os outros podem ser considerados transtornos metabó-
licos, desidratação, furunculoses na pele, cólicas renais e resfriados.
Os inconvenientes a longo prazo (27) são derivados da prática errônea
ou inadequada do trabalho físico. Dessa forma, podem aparecer problemas
articulares decorrentes de uma artrose prévia, com suas dores corresponden-
tes e limitações de movimentos; ou problemas de hipertonia plástica e falta de
relaxamento por sobrecarga do sistema nervoso central.
Finalmente, é importante lembrar que, como essa prática profissional não
está isenta de efeitos indesejados e acidentes, é necessário cada participante
fornecer seu consentimento para a prática da atividade por meio de um docu-
mento que ateste a voluntariedade de sua ação (consentimento informado). Da
mesma forma, o atestado do médico assistente (renovado anualmente),
liberando a prática de atividades físicas especiais, é uma providência necessária
e deve constar no prontuário de cada indivíduo.
461
Com essas técnicas, pretende-se ser como “as chuvas de abril e o sol de
maio”, do poema escrito por Don Antonio Machado, em Soria, Castilla y
León, Espanha, em 1912, o qual diz:
“Al olmo viejo, hendido por el rayo

y en su mitad podrido,
con las lluvias de abril y el sol de mayo,
algunas hojas verdes le han salido,…
…Mi corazón espera,

también, hacia la luz y hacia la vida,
otro milagro de la primavera.”
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468
Capítulo 13
Emergências
e primeiros
socorros em
geriatria
Maria Tereza Claro
O
envelhecimento, processo irreversível a que todos estamos sujeitos,
deve ser mais bem compreendido, dado que nosso país depara-se
com um crescente número de população idosa e nossa sociedade en-
contra-se despreparada, praticamente em todas as suas esferas, para lidar com
essa realidade (5).
No caso da fisioterapia, principalmente nos serviços ambulatoriais, com
freqüência um fisioterapeuta atende pacientes idosos com quadro de emer-
gência médica aguda intercorrente. Embora essas intercorrências não sejam
rotineiras (talvez, até por isso mesmo), o fisioterapeuta precisa estar bem pre-
parado e treinado para atendê-las de forma adequada. Quando forem reco-
nhecidos sinais e sintomas de um problema que exige socorro imediato, as es-
tratégias de ação devem ser: alertar as outras pessoas da equipe clínica do
ambulatório, realizar as manobras necessárias de primeiros socorros ao qua-
dro apresentado, estabilizar o paciente enquanto o transporte de emergência é
providenciado.
Essas ações exigem do profissional, da equipe e do serviço ambulatorial
como um todo: 1) registro sistemático da história clínica dos pacientes aten-
didos no ambulatório, 2) elaboração e treinamento de um plano de ação dire-
cionado aos primeiros socorros, 3) equipamentos de emergência disponíveis
469
no local, 4) acesso imediato a um telefone para solicitar transporte/socorro de

emergência (Quadro 13.1).
Exigências para um atendimento de emergência

QUADRO 13.1
num serviço ambulatorial de fisioterapia

a) Manter registro clínico sistemático dos pacientes, incluindo:
• problemas de saúde (principal e associados), incluindo um breve histórico
sobre eles;
• presença de quadros alérgicos;
• medicação em uso;
• aferição sistemática dos sinais vitais.
b) Ter um plano de ação documentado e treinar o pessoal

em procedimentos de emergência, incluindo:
• saber reconhecer sinais e sintomas comuns das situações de emergência;
• saber realizar as técnicas de ressuscitação cardiopulmonar (RCP);
• saber estabilizar, apoiar e transportar pacientes.
c) Ter à mão equipamentos para emergências:

• esfigmomanômetro;
• estetoscópio;
• ambu;
• tubo de oxigênio portátil;
• tábua para transporte;
• imobilizador cervical;
• kit básico de primeiros socorros (curativos, anti-sépticos, luvas, gazes etc.).
d) Ter acesso imediato a um telefone para acionar transporte

ou socorro de emergência, informando o maior número de dados
possíveis sobre a ocorrência (pronto-socorro municipal, unidade
de resgate do corpo de bombeiros, hospitais próximos).
470
Emergências e primeiros socorros em geriatria
Registro da história clínica dos pacientes

Freqüentemente o tratamento ambulatorial de fisioterapia é o único acom-
panhamento sistemático de saúde que o paciente está recebendo. Muitas ve-
zes, o paciente pode não ter tido avaliação clínica médica anterior ou, se teve,
o dado não foi repassado pelo médico de referência quando encaminhado à
fisioterapia.
Há, portanto, uma necessidade enfática de avaliação inicial completa e
documentada das condições de saúde dos pacientes, não somente do sistema ou
do problema-alvo da fisioterapia (por exemplo, neuromuscular, musculoesque-
lético, cardiorrespiratório, conforme o tipo de serviço ambulatorial prestado e
conforme a queixa principal e atual do paciente), mas também incluindo ques-
tões relacionadas com a saúde geral do paciente, sua história clínica atual asso-
ciada ao problema principal e seus problemas pregressos de saúde tais como
diabetes, hipertensão, cardiopatias, osteoporose, entre outros.
Os profissionais que lidam com idosos devem atuar sempre respeitando
as diferenças próprias da faixa etária com uma visão multiprofissional do
atendimento, valorizando a presença de familiares e mantendo contato com
cuidadores para um completo entendimento do processo agudo de doença. O
idoso requer maior tempo de atendimento, tanto pelas deficiências sensoriais
(visuais ou auditivas) e/ou cognitivas (nos campos da memória, da atenção e da
linguagem), como pela natural lentidão na capacidade de planejamento e rea-
lização de idéias e pensamentos.
Como forma de padronizar o registro da história clínica dos pacientes, é
de grande utilidade instituir um protocolo de avaliação geral das condições de
saúde. O Anexo apresenta um roteiro de avaliação. Essa prática possibilita
prever os possíveis incidentes intercorrentes de cada um dos pacientes acom-
panhados. Alguns cuidados na anamnese do idoso são de extrema relevância,
por exemplo, as queixas do paciente devem ser complementadas com a histó-
ria obtida da família e/ou do cuidador, porém uma não pode excluir a outra.
A avaliação do histórico clínico do paciente idoso, com suas deficiências e doen-
ças previamente diagnosticadas, e a avaliação funcional prévia implicam me-
lhor entendimento da doença aguda e obtenção do histórico dos fármacos e
das respectivas dosagens usadas pelo idoso. Muitos dos problemas agudos de-
correm do não uso ou mau uso dos medicamentos e de suas interações: 35 a
40% das admissões hospitalares estão relacionados com os fármacos usados
por indivíduos com mais de 60 anos; a prevalência de atendimentos emergen-
ciais relacionados com os problemas medicamentosos são de 1,7 a 2,9%. Por
fim, uma anamnese cuidadosa auxilia na avaliação de sinais e sintomas clíni-
cos intercorrentes agudos que o paciente possa apresentar.
O exame físico não difere daquele habitual para o adulto jovem, porém
deve-se levar em conta as questões próprias da faixa etária, sendo importante
saber diferenciar os achados clínicos considerados normais para a idade —
caracterizando a senescência — daqueles relacionados com doenças crônicas
ou agudas, a senilidade.
471
O idoso exige alguns cuidados particulares ao ser examinado: respeito

e pudor ao despi-lo, considerando seus valores e diferenças culturais; em
função de eventuais limitações físicas, os locais de exame devem ter aces-
sos livres e amplos com pontos de apoio estratégicos para facilitar sua
movimentação.
Algumas peculiaridades do exame físico merecem maior atenção, pois
podem influenciar a tomada de decisão e a elaboração das hipóteses diagnós-
ticas (6):
• Febre: o idoso apresenta hipertermia relacionada com processos infla-

matórios ou infecciosos em menor proporção que o jovem, porém,
quando presente, a febre é indicador de doença séria em 76% dos pacien-
tes com temperatura oral maior ou igual a 37,8°C. Nesses casos, atente
para os seguintes achados clínicos: temperatura oral igual ou maior que
39,4°C, freqüência respiratória igual ou maior que 30 movimentos por
minuto, leucocitose igual ou maior que 11 mil, presença de infiltrado
pulmonar na radiografia simples de tórax e freqüência cardíaca igual ou
maior que 120 batimentos por minuto.
• Hipotermia: é mais comum em idosos e constitui situação de alto risco
para as alterações nas funções normais do ser humano.
• Freqüência cardíaca: apresenta tendência a valores mais baixos em rela-
ção ao jovem e menor incidência de taquicardia compensatória em si-
tuações de demanda cardiovascular, podendo até prejudicá-lo em situa-
ção de emergência.
• Pressão arterial: deve ser medida considerando a tendência (patológica)
para o desenvolvimento da hipertensão sistólica isolada com o avanço
da idade, a freqüente presença de hipotensão postural com suas impli-
cações terapêuticas, a presença eventual do fenômeno do “buraco aus-
cultatório” falseando possível hipertensão sistólica (no idoso deve-se
sempre medir a pressão arterial por meio da palpação do pulso distal ao
manguito), a existência de fenômenos vasculares obstrutivos que pos-
sam causar diferenças significativas nos níveis pressóricos entre os dois
membros (deve-se, sempre que possível, medir a pressão arterial nos
dois membros) e a alta prevalência do uso de medicamentos que pos-
sam interferir na avaliação da pressão arterial.
• Exame das mucosas: é capaz de fornecer impressão clínica fidedigna do
descoramento, embora o estado de hidratação seja de difícil avaliação,
pois a elasticidade da pele diminui, existe menor produção natural de
secreção salivar e de filme lacrimal, e a taquicardia compensatória é
menos evidente. Nesses casos, é de grande valor a vivência clínica do
avaliador.
• Exame cardíaco: as bulhas cardíacas são freqüentemente hipofonéticas
e os sopros sistólicos acometem até 60% dos idosos, sem repercussões
cardíacas relevantes. A palpação de todos os pulsos é de extrema im-
portância no diagnóstico de insuficiências arteriais crônicas ou agudas,
as quais são freqüentes nessa faixa etária.
472
• Exame pulmonar: a expansibilidade pulmonar diminui com suas im-

plicações ventilatórias e a presença de estertores deve ser considerada
anormal mesmo no idoso. Em pacientes com dor torácica, a presença
de estertores bilaterais em bases pulmonares associa-se com insuficiên-
cia coronária.
• Abdome: deve ser dada atenção a sopros e/ou massas pulsáteis que pos-
sam sugerir o diagnóstico de aneurisma da aorta abdominal.
• Exame neurológico: é muito importante devido às alterações cognitivas
presentes na avaliação e que devem ser investigadas se são de apareci-
mento ou piora recente, caracterizando provável quadro de delírio, sem-
pre relacionado com uma alteração orgânica, em geral, infecciosa.
Plano de ação em primeiros socorros

Estando o serviço ambulatorial de fisioterapia preparado para os proce-
dimentos de emergência, isso é, dispondo dos equipamentos adequados e tendo
sua equipe treinada, o conhecimento de determinadas situações emergenciais
comuns em pessoas idosas merece atenção especial, pois o reconhecimento
precoce de sinais e sintomas indicadores de situação emergencial facilita a es-
colha de procedimentos adequados de primeiros socorros.
Um dos aspectos mais importantes do plano de ação para situações de
emergência é que ele seja informado, discutido e treinado com todo a equipe
do serviço ambulatorial. Isso ajuda a reduzir o altíssimo grau de estresse que
pode ser gerado frente a uma situação de emergência, o que facilita o processo
de ação em equipe, diminui o tempo de início do socorro e, assim, melhora a
qualidade dos cuidados emergenciais. Como as situações de emergência não
são freqüentes nos ambulatórios de fisioterapia, recomenda-se que periodica-
mente essas situações sejam simuladas, com o intuito de manter toda a equipe
treinada para as mesmas. Essas simulações podem ser feitas a cada seis meses
e nessas oportunidades devem ser organizados minicursos, conferências ou pa-
lestras de atualização e revisão sobre primeiros socorros.
Como já citado, existem diversas situações de emergência específicas que
são mais freqüentemente encontradas em pessoas idosas, por isso merecem
uma revisão mais detalhada. A seguir, serão apresentadas algumas dessas situa-
ções, incluindo seus sinais e sintomas, uma breve revisão dos mecanismos fi-
siopatológicos, prováveis causas e intervenções apropriadas. Serão revisadas:
dor torácica; perda de consciência, incluindo inconsciência decorrente de dia-
betes; dificuldade respiratória; reações alérgicas (anafilaxia); convulsões; disre-
flexia autonômica, e dor após queda na terapia. O texto inclui ainda considera-
ções sobre ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e transporte de acidentados.
473
Dor torácica
Poucas queixas são tão alarmantes para o paciente ou para o terapeuta quan-
to as dores torácicas. Todas as queixas de dores torácicas, sejam de início súbi-
to ou gradual, devem ser consideradas seriamente. Segundo Harrison (1), as
dores torácicas podem estar associadas a inúmeras causas, tais como problemas
cardíacos (doença coronariana, estenose aórtica, miocardiopatias, pericardi-
tes), vasculares (dissecção da aorta, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar,
sobrecarga do ventrículo esquerdo), pulmonares (pleurite, pneumonias, tra-
queobronquite, pneumotórax, tumores, enfisema), gastrintestinais (refluxo e
espasmo esofágico, úlcera péptica, doença biliar, pancreatite), musculoesque-
léticos (discopatia cervical, artrite do ombro ou da coluna, costocondrites,
cãibras musculares intercostais, síndrome do escaleno ou de hiperabdução do
ombro, bursite subacromial), ou ainda, doenças da mama, tumores da parede
torácica, herpes-zoster e causas emocionais.
Quando um paciente apresenta história de problemas cardíacos, a inves-
tigação de sua condição é essencial. O paciente poderá apresentar sintomas
associados com o problema cardíaco como a própria dor no peito, além de
náuseas, vômitos, dispnéia e sudorese intensa. O terapeuta deve ainda investi-
gar se os sintomas estão associados com a quantidade de atividade física, com
o tempo decorrido de refeições ou se aparecem durante períodos de estresse.
Também é importante saber se o paciente já faz tratamento, incluindo reco-
mendação médica de repouso ou uso de nitroglicerina sublingual (isordil).
Assim que os sintomas forem detectados, as atividades físicas devem ser
totalmente interrompidas e os sinais vitais checados; se dentro de poucos
minutos os sintomas não desaparecerem, o plano de emergência deverá ser
iniciado.
Se a pressão sangüínea estiver mais baixa que o normal (diferenças de 20
mmHg, tanto na pressão sistólica como na diastólica, devem ser consideradas
significativas), o paciente deve ser posicionado com a cabeça mais baixa que o
nível do coração (posição de Trendelenburg). Se o paciente não estabilizar em
poucos minutos, é indicado o transporte de urgência a um hospital para melhor
avaliação. Se o paciente estabilizar rapidamente, o médico de referência deve ser
informado e o paciente deve retornar ao tratamento fisioterápico somente após
criteriosa avaliação médica.
Se os níveis pressóricos estiverem elevados, o paciente deve ser colocado
em repouso e a pressão arterial tem de ser reavaliada após quinze minutos.
Caso a pressão ainda apresente níveis acima do padrão normal (139 mmHg
para a sistólica e 89 mmHg para a diastólica), o paciente deve ser encaminha-
do para avaliação médica, indicando seu retorno ao tratamento fisioterápico
somente após liberação médica.
Caso o paciente apresente hipertensão grave (acima de 180 mmHg para
sistólica e de 110 mmHg para a diastólica) associada à dor torácica, deve-se
considerar a possibilidade de problemas mais graves, tais como edema agudo
de pulmão e infarto do miocárdio. Nesses casos, há risco iminente de morte
474
ou de lesão orgânica irreversível e os pacientes devem ser removidos imediata-

mente para um hospital ou unidade de emergência.
A dor retroesternal é o principal sintoma do infarto do miocárdio, o qual
é a causa mais comum de parada cardíaca. Nesse caso, a dor torácica pode ir-
radiar-se para vários locais e, em geral, tem caráter opressivo, como se uma
imensa força estivesse esmagando as estruturas internas. Além disso, ela per-
dura por um período superior a trinta minutos e cede somente com o uso de
opiáceos ou drogas vasoativas. Em alguns casos, entretanto, pode ser mais bran-
da e com caráter de queimação, podendo ser confundida com problemas es-
tomacais. Outros sinais e sintomas podem estar relacionados com dor do in-
farto do miocárdio, tais como dificuldade respiratória, pele fria e úmida,
náuseas e vômitos, fraqueza, mal-estar geral, ansiedade e nervosismo, palidez
e desmaio.
Dessa forma, a medida a ser tomada de imediato é providenciar remoção
do paciente que deverá ser feita, de preferência, em uma unidade de resgate.
Caso esta não esteja disponível, o profissional de saúde mais qualificado deve-
rá acompanhar o paciente para que possa realizar, se necessário, as manobras
de recuperação cardiopulmonar durante o trajeto (veja o tópico RPC mais
adiante).
Dificuldade respiratória
Pacientes com queixa de “grande falta de ar” podem estar apresentando
dificuldade respiratória aguda (dispnéia), cujo significado clínico varia de
acordo com o contexto. Em situações desportivas de competição ou em pro-
gramas de recondicionamento físico, é esperado que os indivíduos tenham
“falta de ar”, contudo, depois de um episódio de dispnéia, a freqüência e a in-
tensidade respiratória retornam para a linha de base dentro de alguns minu-
tos. As pessoas que permanecem dispnéicas por mais tempo que o esperado
ou por razões não imediatamente aparentes, precisam ser encaminhadas a um
serviço de saúde. As causas mais comuns de dispnéia são: obstruções das vias
aéreas por doença pulmonar obstrutiva crônica, angioedema ou corpo estra-
nho, problemas cardíacos (isquemia, insuficiência valvular e edema pulmo-
nar), problemas pulmonares (asfixias, embolias, pneumotórax ou aspiração),
reações alérgicas (anafilaxia). Conhecer os medicamentos usados pelo pacien-
te e saber de sua história clínica e pessoal, ajuda o terapeuta a analisar as quei-
xas em perspectiva. Por exemplo, há relatos de pessoas que após ficarem imo-
bilizadas por certo período de tempo (percurso de carro, acamadas, longas
viagens de avião) desenvolvem trombose venosa profunda que evolui para
embolia pulmonar, tendo como única queixa dificuldade respiratória. Não
deve ser esquecida a causa mais óbvia da dispnéia, que é a obstrução de vias
aéreas.
Pacientes com comprometimento neurológico podem apresentar dificul-
dade para retirar e expelir suas próprias secreções, as quais podem ocasionar
475
obstrução respiratória. Nesses casos, é necessário ter acesso às vias aéreas e ser
capaz de limpá-las usando equipamento de sucção (aspirador). Uma traqueos-
tomia tubar pode ser necessária, lembrando que esse procedimento demanda
atendimento médico.
O comprometimento respiratório requer atendimento de urgência e ava-
liação constante das condições respiratórias do paciente. Além do controle do
número de inspirações por minuto, devemos observar as características da
respiração, tais como presença de ruídos, profundidade, padrão e músculos
envolvidos. Para verificar a respiração de uma pessoa, deve-se cuidar para que
ela não perceba que isso está sendo feito, pois pode haver alteração voluntária.
O modo mais fácil de fazer isso é manter os dedos no pulso, dando a impres-
são que é ele que está sendo verificado. A freqüência respiratória deve ser con-
tada durante um minuto inteiro.
A freqüência respiratória (FR) de um adulto normal, em repouso, é de 14
a 18 movimentos respiratórios por minuto. Se o paciente apresentar parada
respiratória, as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) deverão ser
iniciadas.
Ressuscitação cardiopulmonar (RCP)

Denomina-se parada cardíaca o cessar súbito e inesperado da circulação,
cujos sinais são: inconsciência, respiração agônica e ausência de pulsos nas
grandes artérias. A ausência de pulsos carotídeos é o sinal patognomônico da
parada cardíaca.
Independente da etiologia da parada cardíaca, a realização das três etapas
fundamentais da RCP, conhecidas como o ABC do socorro de urgência ou so-
corro básico, pode evitar lesões cerebrais irreversíveis e mesmo a morte. Essas
três etapas ou ABC são (Fig. 13.1):
A) abertura das vias aéreas;

B) respiração boca-a-boca;
C) circulação artificial.
A) Abertura das vias aéreas

O socorrista deve determinar rapidamente se a vítima está inconsciente e
observar a existência ou não de trauma. Caso isso se confirme, a manipulação
deve ser feita de maneira muito cuidadosa para prevenir traumas cervicais.
Para promover a abertura das vias aéreas, deve-se fazer uma extensão da cabe-
ça para trás e deslocar a mandíbula para a frente, prevenindo ou mesmo cor-
rigindo uma possível obstrução da hipofaringe pela base da língua. Essa ma-
nobra pode ser feita colocando-se uma das mãos sobre a fronte da vítima para
realizar a extensão da cabeça e a outra sobre o mento, com a finalidade de le-
vantar-lhe o queixo.
476
B) Respiração boca-a-boca
Após desobstruir as vias aéreas, o socorrista deve avaliar se a vítima respi-
ra espontaneamente, colocando seu ouvido próximo à boca e ao nariz da víti-
ma, mantendo a posição anteriormente descrita. Devem ser observados os
movimentos respiratórios do tórax, o ruído respiratório e a percepção do ar
exalado em sua face. Caso a vítima não respire, deve-se iniciar imediatamente
a respiração boca-a-boca, ou boca-a-nariz.
Inicialmente deve-se realizar duas insuflações pulmonares rápidas e pro-
fundas. Em seguida, palpar o pulso carotídeo, se este estiver presente, manter
a ventilação na freqüência de 12 a 15 insuflações por minuto. Essa insuflação é
feita ocluindo-se as narinas da vítima com os dedos da mão que está sobre a
fronte do paciente e, após fazer uma expiração profunda, insuflar o ar na boca
da vítima. Se após as duas primeiras insuflações pulmonares não se constatar
a presença de pulso carotídeo, deve ser iniciada a etapa C de circulação
artificial. Recomenda-se, como medida de proteção de ambos, que durante a
etapa B seja usada uma bandagem ou um pedaço de tecido limpo entre a
boca da vítima e a do socorrista. Caso disponha de um ambu, adaptar a más-
cara do mesmo à boca da vítima e insuflar, seguindo a mesma orientação aci-
ma. Durante a ventilação, observar se não há acúmulo de secreção o que difi-
cultará o procedimento. Se houver, retire-o utilizando um aspirador ou, na
falta deste, os dedos envoltos em um pedaço de tecido ou gaze rodados no in-
terior da boca do paciente, antes de insuflar o ambu.
C) Circulação artificial (massagem cardíaca)

A técnica consiste em fazer compressão torácica externa por meio da apli-
cação ritmada e seriada de pressão sobre a metade inferior do esterno, dois de-
dos acima do apêndice xifóide.
O socorrista deve posicionar-se ao lado da vítima com as mãos sobrepos-
tas, os dedos entrelaçados e os braços estendidos, comprimindo o esterno em
direção à coluna vertebral, com força suficiente para produzir pulso numa
grande artéria (Fig. 13.2). A pressão deve ser transmitida ao esterno pelo peso
dos ombros e do tronco.
A freqüência das compressões deve ser de oitenta a cem por minuto. Se
for possível contar com dois socorristas, deve-se alternar cinco compressões
torácicas com uma insuflação pulmonar. Caso apenas um socorrista estiver
prestando o socorro, ele deve fazer duas insuflações para cada 15 compressões
no esterno. A pausa entre cada insuflação pulmonar deve ser de um segundo
ou de um segundo e meio. A cada dois minutos, deve-se averiguar se houve
retorno da circulação espontânea (verificação do pulso). Se existir pulso
carotídeo, mantém-se a ventilação artificial na freqüência de 12 por minuto
até a possibilidade de se iniciar o socorro avançado.
Atenção: a circulação artificial realizada de maneira incorreta não produz

fluxo cerebral adequado, além de poder provocar lesões mecânicas, tais como
laceração do fígado, fraturas de costelas com perfuração pulmonar decorren-
te, entre outras.
477
Etapas do socorro básico ou

ABC do socorro de urgência
FIGURA 13.1
(A) Extensão da cabeça

para trás com a
finalidade de desobstruir
as vias aéreas.
Simultaneamente o
socorrista examina
a presença ou não de
respiração
espontânea.
(B) Respiração boca-a-boca.

O socorrista deve observar
a expansibilidade torácica
para avaliar a eficiência
do procedimento.
(C) Compressão torácica

no esterno intercalada
com ventilação artificial.
478
Posição correta das mãos

para a massagem cardíaca
FIGURA 13.2
Lembre-se sempre da seqüência de decisões a serem tomadas frente a uma

parada cardíaca (Fig. 13.3): após constatar que a vítima está inconsciente, pro-
ceda a abertura das vias aéreas estendendo a cabeça para trás e deslocando a
mandíbula para a frente. Avalie, em seguida, a presença ou não de respiração; se
esta estiver presente, mantenha a cabeça da vítima posicionada para corrigir a
obstrução da hipofaringe pela base da língua. Se não existir respiração, faça
duas insuflações pulmonares profundas e observe a existência ou não de mo-
vimentação torácica. Não havendo respiração, verifique se existe obstrução total
das vias aéreas por corpo estranho; em caso afirmativo, realize a manobra de-
sobstrutiva de Heimlich para retirar o material (Fig. 13.4). Repetir duas insufla-
ções pulmonares e, ao confirmar movimentação do tórax, verifique a presen-
ça de pulso carotídeo. Na ausência de pulso, faça compressão torácica externa
numa freqüência de oitenta a cem por minuto. Mantenha o paciente assistido
até a chegada de um socorro especializado.
479
Seqüência das decisões a serem tomadas em caso de

parada cardíaca (leia as explicações detalhadas no texto)
FIGURA 13.3
Vítima inconsciente
Abrir vias aéreas
Respiração
Não Sim
Respiração boca-a-boca Movimentação do tórax Manter abertura das vias
Não Sim
Manobra de Heimlich Movimentação Ventilar pulmão

Mais ventilação do tórax duas vezes
Não Palpar pulso carotídeo
Sim
Ventilar doze vezes

Compressão cardíaca externa por minuto
CTI
480
A manobra desobstrutiva de Heimlich (Fig. 13.4), citada anteriormente,

deve ser feita da seguinte forma: posicionando-se atrás da vítima, coloque
uma mão fechada sobre a região epigástrica (entre o apêndice xifóide e o um-
bigo) e a outra mão por cima dessa para dar maior pressão. Faça uma pressão
de fora para dentro e de baixo para cima. Essa manobra é contra-indicada
para pessoas obesas, lactentes e gestantes. Caso a vítima esteja inconsciente, o
socorrista deve colocar a vítima deitada em decúbito dorsal, comprimir a re-
gião do estômago para baixo e para a frente, com as duas mãos, uma sobre a
outra.
Manobra de Heimlich para

desobstrução das vias aéreas
FIGURA 13.4
Fonte: modificado de www.geocities.com/epamjr/ps/corpos.html
481
Perda de consciência
A consciência pode ser definida como o estado de completa percepção de
si mesmo e do meio e quantificada pelo grau de alerta e o seu conteúdo. O
grau de alerta, do ponto de vista comportamental, está relacionado com o des-
pertar e quão acordado está o indivíduo. O conteúdo da consciência é repre-
sentado pela somatória das funções cognitivas e afetivas. O grau de consciência
varia do estado pleno de alerta (estado normal de pleno despertar) ao coma (es-
tado de inconsciência sem resposta ao meio, mesmo frente a uma estimulação
enérgica). A síncope (desmaio) é a perda repentina e temporária da consciência,
devida a uma diminuição de fluxo sangüíneo e à oxigenação do cérebro. Pode
ser provocada por fome, nervosismo intenso, emoção súbita e violenta, ambien-
te fechado e quente, dor intensa e mudança brusca de posição. A pessoa torna-
se pálida, suando frio; depois há escurecimento da vista, falta de controle mus-
cular, queda e a perda dos sentidos.
As causas do coma são variadas, podendo ser divididas em três grandes
grupos:
• causas metabólicas, de equilíbrio ácido-básico ou infecciosas, englo-

bando distúrbios como hipoglicemia, acidose metabólica, disfunções
orgânicas (encefalopatia hepática, uremia, encefalopatia hipertensiva),
síndromes hipóxico-isquêmicas (síndrome da resposta inflamatória sis-
têmica, choque hemorrágico, hipotensão arterial, infarto agudo do mio-
cárdio, arritmias, hipóxia, anemia), intoxicações exógenas (por barbi-
túricos, opiáceos, salicilatos), droga-adição (por cocaína, anfetaminas,
álcool, venenos de exposição ocupacional/acidental, como o metanol,
monóxido de carbono, cianetos, paraldeído etc.), síndromes de absti-
nência (álcool, benzodiazepínicos e drogas sedativas), infecções sistê-
micas (sepse, malária cerebral, febre tifóide, endocardite bacteriana),
oclusão disseminada de pequenos vasos (coagulação intravascular dis-
seminada, púrpura trombocitopênica trombótica);
• lesões intracranianas, incluindo traumas (contusão, hemorragia focal),
acidente vascular cerebral, infecções (abcessos, granuloma, encefalite
focal), tumores, desmielinização (esclerose múltipla, encefalomielite di-
fusa aguda, doença de Marchiafava-Bignani), hipertensão intracrania-
na, hemorragia meníngea, meningites, crises epilépticas, hidrocefalia,
trombose dos seios venosos cerebrais, síndromes paraneoplásicas;
• desordens psiquiátricas, tais como psicose aguda, catatonia, mania, es-
tados de ansiedade.
A resposta aos vários estímulos (auditivos, visuais, nociceptivos), aplica-

dos em diferentes graus de intensidade, deve ser observada e anotada para que
o grau de consciência possa ser avaliado. A escala de coma de Glasgow, apre-
sentada no Quadro 13.2, pode ser utilizada para essa avaliação. Atualmente,
em todos os lugares do mundo, a escala de Glasgow é o parâmetro empregado
482
para a avaliação da função neurológica. Essa avaliação é feita por meio de três
parâmetros: o estímulo necessário para a abertura dos olhos, as melhores res-
postas motora e verbal. O uso da escala implica pontuação (nota) dada ao es-
tado de alerta. A somatória das notas associadas aos parâmetros de avaliação
perfaz um total que varia de 3 a 15 pontos. A nota mínima corresponde à
morte cerebral e a máxima ao estado de pleno alerta, ou seja, quanto maior a
nota obtida, melhor é o prognóstico do paciente. Por exemplo, em casos de
traumatismos cranioencefálicos, os pacientes são classificados em três catego-
rias: traumas graves, escore de 3 a 8; traumas moderados, escore de 9 a 12;
traumas leves, escore de 13 a 15. A escala é importante por classificar a gravi-
dade do estado do paciente em categorias, permitindo acompanhamento
linear objetivo na sua evolução. Por exemplo, se o paciente deu entrada no
hospital com escore 12 e após algum tempo evoluiu para 8, sem dúvida ele
piorou, por isso novas atitudes devem ser tomadas. Além disso, a utilização
sistemática da escala de coma de Glasgow possibilita que todo a equipe do
hospital se comunique de forma padronizada, facilitando o trabalho de todos.
Sem levar em consideração a etiologia, nos casos de inconsciência, os pa-
cientes necessitam ser monitorados em relação ao próprio nível de consciência,
além da pressão sangüínea, do pulso e do ritmo respiratório. Se a pressão esti-
ver baixa, posicionar o paciente com a cabeça abaixo do nível cardíaco (posi-
ção de Trendelenburg). Se os pacientes respondem e a recuperação é rápida, a
avaliação médica pode ser feita posteriormente, mas em bases de emergência.
Por outro lado, quando os pacientes não respondem dentro de alguns minutos,
o mais indicado é pedir auxílio para transporte e assistência de emergência.
Escala de coma
QUADRO 13.2
de Glasgow
Abertura ocular Espontânea 4
Ao comando verbal 3
À dor 2
Ausente 1
Resposta motora Obedece comandos 6
Localização da dor 5
Flexão inespecífica (retirada) 4
Flexão hipertônica 3
Extensão hipertônica 2
Sem resposta 1
Resposta verbal Orientado e conversando 5
Desorientado e conversando 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
483
Capitulo 13_469 - 506.p65 483 13/3/07, 11:33

No caso de desmaio (síncope), se o paciente apresentar os sintomas, mas

estiver consciente, fazê-lo sentar-se com os joelhos um pouco afastados e a ca-
beça entre os mesmos, o mais baixo possível, até que os sintomas desapare-
çam. Se o paciente estiver ou permanecer inconsciente, mantenha-o deitado,
de preferência em decúbito lateral, e com a cabeça num nível mais baixo que
o corpo. Verificar a respiração. Encaminhar em seguida para avaliação médica
em uma unidade hospitalar (Fig. 13.5).
Posicionamentos dos pacientes para

recuperação do desmaio (síncope)
FIGURA 13.5
484
Inconsciência devido ao diabetes

O diabetes mellitus é um distúrbio do metabolismo principalmente dos
açúcares (glicose e outros), mas também tem repercussões importantes sobre
o metabolismo das gorduras (lipídios) e das proteínas. O diabetes é uma dis-
função que, se não tratada e bem controlada, produz, com o passar do tempo
lesões graves e, inclusive, potencialmente fatais, como infarto do miocárdio,
derrame cerebral, cegueira, impotência, nefropatia, úlceras e amputações de
membros. Por outro lado, quando bem tratadas e controladas, todas essas com-
plicações crônicas podem ser evitadas e o paciente diabético pode ter uma
vida perfeitamente normal. Tanto as diminuições (hipoglicemia) como os au-
mentos (hiperglicemia) exagerados da taxa de glicose no sangue podem levar
a um quadro de inconsciência.
Na hipoglicemia, os sintomas normalmente estão relacionados com alte-
rações adrenérgicas e ao estado de neuroglicopenia. Ansiedade, nervosismo, tre-
mor, sudorese, palpitação, fome intensa, irritabilidade, náuseas, dor no peito
(angina), palidez cutânea, arritmias cardíacas são sintomas que podem estar
associados com alterações adrenérgicas. Relacionados com o estado neurogli-
copênico estão cefaléia, alterações visuais, parestesias, fraqueza, cansaço, con-
fusão mental, amnésia, alterações do comportamento e, em situações mais
graves, pode ocorrer acidente vascular cerebral, convulsões e coma. Caso o pa-
ciente esteja consciente e seja capaz de engolir, o tratamento de emergência
consiste em oferecer líquido açucarado. Caso não possa fazê-lo, coloque açú-
car entre os dentes e a bochecha. Em ambos os casos, verifique os sinais vitais
e observe se ocorre diminuição dos sintomas. Encaminhe o paciente para ava-
liação médica.
Na hiperglicemia, as taxas de glicose no sangue estão bastante elevadas
(acima de 140 mg/dl em jejum ou acima de 180 mg/dl após a refeição), signi-
ficando que o diabetes está fora de controle e, se assim permanecer durante
um período prolongado, pode causar deficiência na circulação de sangue, le-
vando a um risco maior de complicações graves. No diabetes do tipo 1, o pa-
ciente é dependente de insulina e a hiperglicemia pode conduzir à cetoacidose,
situação em que a taxa de glicose no sangue geralmente está muito elevada,
acima de 240 mg/dl, ocorrendo a liberação das cetonas na corrente sangüínea
e na urina. As causas da hiperglicemia podem ser: excesso de alimentos, me-
dicação hipoglicemiante insuficiente, doença infecciosa de base, tensão emo-
cional e pouco exercício físico. Os sinais e os sintomas de hiperglicemia são:
muita sede, garganta seca, urinação freqüente, visão turva, cansaço e sonolên-
cia excessivos, hálito com odor de maçã verde e, nos casos mais graves, ceto-
núria e inconsciência, o que exige urgência no encaminhamento para um ser-
viço de saúde, mantendo o ABC do suporte básico de vida disponível durante
o transporte.
Observação: oriente os pacientes diabéticos a manterem entre seus docu-

mentos um cartão que os identifique como tal. Isso pode salvar a vida deles.
485
Hipotensão arterial (choque)

Embora possa ter várias causas, a hipotensão, também conhecida por cho-
que, pode ser definida como diminuição da liberação e da perfusão do oxigê-
nio para os sistemas orgânicos centrais e os tecidos periféricos.
Os sinais e os sintomas do estado de choque são: pele fria e pegajosa,
suor na testa e nas palmas das mãos, palidez, fácies ansiosa, sensação de frio
e calafrios, náuseas e vômitos, respiração rápida, curta e irregular, alteração
de visão, pulso fraco e rápido, inconsciência ou obnubilação e sensação de
fraqueza.
Em um ambiente clínico, as causas comuns de hipotensão são cardíacas
(infarto do miocárdio) ou vasculares (diminuição no volume intravascular)
resultando em diminuição do débito cardíaco e aparecimento de sintomas de
sensação de fraqueza ou real perda de consciência.
A hipotensão também é comum em pacientes que ficaram acamados por
vários dias. No momento em que ele começar a sentar, levantar ou andar
ocorrerá vasodilatação periférica, débito cardíaco inadequado e, com freqüên-
cia, aparecerão os sintomas de hipotensão. Outros pacientes com instabilidade
autonômica assim como aqueles com diabetes ou lesão medular, também es-
tão propensos a apresentar esses sintomas.
Sem levar em consideração a causa, os pacientes precisam ser posiciona-
dos de forma que a circulação melhore, isso é, como a cabeça abaixo do nível
do coração (posição de Trendelenburg). Além disso, os sinais vitais devem ser
monitorados junto com o nível de consciência. O ABC de suporte básico de
vida deve também ser seguido, se necessário. Se os sintomas persistirem, mes-
mo com repouso e posição correta, é indicada uma avaliação médica. Quando
os pacientes se recuperam rapidamente, é prudente ajustar de modo adequa-
do seu nível de atividade para acomodar seus sintomas.
Hipertensão arterial (crise hipertensiva)

A crise hipertensiva constitui situação clínica na qual ocorre brusca ele-
vação dos níveis da pressão, acompanhada de sinais e sintomas, tais como ce-
faléia, alterações visuais recentes e vasoespasmo ao exame de fundo de olho.
Os níveis tensionais elevados acompanhados de sintomas requer adequada
avaliação clínica, a qual inclui exame físico detalhado e fundoscopia. É impor-
tante ressaltar a existência de situações de estresse psicológico agudo associa-
das à presença de níveis de pressão elevados, mas que não caracterizam crise
hipertensiva; nessa situação, recomenda-se o tratamento agudo do estresse
psicológico. O paciente deve ser encaminhado para tratamento da hiperten-
são arterial em ambulatório.
A crise hipertensiva é dividida em urgência e emergência hipertensivas.
Nas urgências hipertensivas, os aumentos da pressão arterial, por mais eleva-
486
dos que sejam, não estão associados a quadros clínicos agudos, como obnubi-
lação, vômitos, dispnéia etc., e, portanto, não apresentam risco imediato de vida
ou de dano agudo a órgãos-alvo (por exemplo, hipertensão acelerada e hiper-
tensão perioperatória). Nessa situação, o controle da pressão arterial deve ser
feito em até 24 horas. Inicialmente, a pressão arterial deve ser monitorizada
por trinta minutos. Caso permaneça nos mesmos níveis, deverá ser encami-
nhado para avaliação e tratamento médico para o qual preconiza-se a admi-
nistração, por via oral, de um dos seguintes medicamentos: diurético de alça,
betabloqueador, inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou an-
tagonista dos canais de cálcio.
Nas emergências hipertensivas, a crise é acompanhada de sinais que indicam
lesões de órgãos-alvo em progressão, tais como encefalopatia hipertensiva,
acidente vascular encefálico, edema agudo de pulmão, infarto do miocárdio e
evidências de hipertensão maligna ou de dissecção aguda da aorta. Nesses casos,
há risco iminente de vida ou de lesão orgânica irreversível, por isso os pacientes
devem ser hospitalizados e submetidos a tratamento com vasodilatadores de uso
endovenoso, tais como nitroprussiato de sódio ou hidralazina. Depois de obtida a
redução imediata dos níveis de pressão, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva
de manutenção e interromper a medicação parenteral. Somente após o
estabelecimento do tratamento adequado para o controle da pressão arterial, o
paciente deverá retornar ao tratamento fisioterápico. No início de cada sessão de
tratamento, o fisioterapeuta deverá reavaliar a pressão arterial do paciente.
Segundo o III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, a medida da
pressão arterial, pela sua importância, deve ser estimulada e realizada em toda
avaliação de saúde, por todos os profissionais da área. O esfigmomanômetro
de coluna de mercúrio é o aparelho ideal para essas medidas. Os aparelhos do
tipo aneróide, quando usados, devem ser periodicamente testados e devida-
mente calibrados. A medida da pressão arterial deve ser realizada na posição
sentada, de acordo com o procedimento descrito a seguir:
1) Explicar o procedimento ao paciente.

2) Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não prati-
cou exercícios físicos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café e/ou alimen-
tos; não fumou até trinta minutos antes da medição.
3) Deixar o paciente descansar por cinco a dez minutos em ambiente cal-
mo, com temperatura agradável.
4) Localizar a artéria braquial por palpação.
5) Posicionar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa
antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial.
A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40%
da circunferência do braço e seu comprimento deve envolver pelo me-
nos 80% do braço. Assim, a largura do manguito utilizado dependerá
da circunferência do braço do paciente.
6) Manter o braço do paciente na altura do coração.
7) Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mos-
trador do manômetro aneróide.
487
8) Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o desaparecimento da

pulsação, para a estimativa do nível da pressão sistólica. Desinflar o
manguito.
9) Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria
braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
10) Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição.
11) Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até 20 a 30 mmHg acima do
nível estimado anteriormente.
12) Proceder à deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg
por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente.
13) Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do pri-
meiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da
velocidade de deflação.
14) Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V
de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 a
30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento
e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimen-
tos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).
15) Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complemen-
tando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço
em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor
da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 em 2
mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão termina-
dos em “0,5”.
16) Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas.
17) Informar ao paciente sobre os valores da pressão arterial e a conduta
indicada para seu caso.
Os valores da pressão sistólica acima de 180 mmHg e de pressão diastóli-

ca acima de 110 mmHg requerem intervenção imediata. O paciente deve ser
encaminhado para avaliação médica em unidade de emergência.
Convulsão
É a perda súbita da consciência acompanhada de contrações musculares
bruscas e involuntárias. Acontece de forma repentina, podendo ser causada
por febre muito alta, epilepsia, traumatismo na cabeça e intoxicações. Na con-
vulsão, a pessoa perde a consciência e cai no solo, agita todo o corpo, batendo
a cabeça, os braços e as pernas, e retorce a face como se estivesse expressando
agressividade, com olhos revirados e salivação abundante. Após a convulsão, a
pessoa entra em sono profundo.
Estar ciente da história do paciente é importante. Histórias clínicas de
epilepsia, lesões anteriores na cabeça, diabetes, dependência de drogas ou re-
488
cente abstenção de álcool podem predispor aos ataques. Verifique também se

o paciente faz uso de antiepiléptico, uma vez que um nível subterapêutico
pode disparar os sintomas.
O socorro de urgência consiste em manter abertas as vias aéreas dos pacien-
tes, prevenir a aspiração e assegurar que eles não se machuquem, o que pode
ocorrer ao se debaterem. Não tente impedir os movimentos convulsivos: ape-
nas afaste os objetos próximos da vítima, para que ela não se machuque ao
bater contra eles. Se for o caso, remova próteses dentárias e, se possível, insira
um protetor oral de vias aéreas (cânula de Guedel). Caso não disponha do
protetor, coloque um rolo de pano entre os dentes para que a vítima não mor-
da a língua. Pode ocorrer salivação abundante, portanto, cuide para que o pa-
ciente não aspire saliva. Afrouxe as roupas da vítima e evite estímulos como
sacudidas, aspiração de vinagre, álcool ou amoníaco, pois essas medidas não
ajudam em nada.
Quando as contrações desaparecerem, deve-se acomodar a vítima de for-
ma confortável, orientando-a quanto a tempo e espaço. Confirme se ela respi-
ra bem.
A maioria dos ataques dura uns poucos minutos. Entretanto, continue a
monitorar o paciente mesmo após o ataque cessar, verificando os sinais vitais.
Os ataques são apenas sintomas, por isso se a causa básica não for tratada, eles
podem reincidir. Se os ataques persistirem por mais que poucos minutos, en-
tão uma equipe de resgate deverá ser chamada e o paciente transportado para
maiores cuidados. Se o ataque cessar rapidamente depois desses cuidados, en-
tão o médico de referência do paciente deve ser contatado antes que o pacien-
te deixe a clínica. Não se deve permitir que o paciente conduza veículos logo
após ter sofrido um ataque, uma vez que um novo ataque pode ocorrer en-
quanto ele dirige.
Crise autonômica hipertensiva ou

disreflexia autonômica
Em pacientes portadores de lesões medulares acima de T6, pode ocorrer
a chamada crise autonômica hipertensiva, também conhecida como disrefle-
xia autonômica, cuja principal causa é a falta de esvaziamento da bexiga uriná-
ria ou dos intestinos. No caso de retenção urinária, a falta de sincronismo entre
a contração da bexiga e o relaxamento do esfíncter faz com que a bexiga se con-
traia, mas a urina não saia devido à contração do esfíncter. Supõe-se que seu
mecanismo causal seja inibição do sistema nervoso autônomo devido à falta de
controle supra-espinhal ou à hipersensibilidade dos receptores.
Esse problema gera aumento da pressão arterial, dos batimentos cardía-
cos e da intensidade da respiração, sudorese acentuada e rubor da pele, em es-
pecial, no rosto, na garganta e nos ombros, sensação de aperto no tórax e dor
de cabeça forte e latejante.
489
O principal cuidado imediato é elevar a cabeça e o tronco do paciente

para diminuir o débito cardíaco e reduzir o risco de hemorragia cerebral ou
convulsão que podem resultar da PA elevada. Depois que a cabeça e o tronco
do paciente são elevados, procure pelas possíveis causas da disreflexia. No
caso de retenção urinária, em nenhuma hipótese poderão ser feitas manobras
de esvaziamento, pois as mesmas aumentam a pressão interna da bexiga, agra-
vando o quadro instalado. O procedimento correto é o esvaziamento da bexi-
ga através de uma sonda de “alívio” (sonda vesical estéril, descartável, fina e
flexível), fazendo com que os sintomas desapareçam imediatamente e todo o
quadro seja revertido. Encaminhe o paciente para uma avaliação médica.
Dor após queda na terapia

Se o paciente cair durante o acompanhamento fisioterápico, verifique se
o acidente foi testemunhado. É importante saber se houve alguma perda de
consciência e, caso tenha ocorrido, quanto tempo durou. Avalie se o pacien-
te está alerta e se apresenta algum tipo de dor. Se houver queixa de dor na
coluna ou nas extremidades, avalie cuidadosamente o paciente antes de
movê-lo, considerando inclusive a necessidade do uso de tábua para imobi-
lização da coluna. Observe se há alguma alteração no estado mental, qual-
quer sintoma nervoso periférico, tais como falta de sensibilidade, sensação
de formigamento ou fraqueza, ou qualquer incontinência (urinária ou
fecal), que possa ter ocorrido durante ou após o episódio. Após a queda de
um idoso, não subestime nunca a possibilidade da ocorrência de fraturas
em função da osteoporose.
Esse tipo de intercorrência ilustra bem a importância de se manter facil-
mente acessível um breve registro da história médica dos pacientes. Outros
problemas médicos que não aqueles que estão sendo tratados pela fisiotera-
pia, tais como osteoporose, diabetes, arritmias cardíacas e história de eventos
isquêmicos transitórios, podem apontar a etiologia da queda e indicar a ne-
cessidade de atender esses problemas antes de se iniciar intervenções cinesio-
terapêuticas mais agressivas ou prosseguir com elas.
Se após a queda o paciente apresentar dor severa, então uma avaliação fí-
sica de emergência ou urgência é indicada. Assegure-se de que ele esteja o
mais confortável possível e que os sinais vitais estejam estáveis. Providencie
transporte para avaliações posteriores. Tenha certeza de que um pessoal ade-
quado esteja disponível antes de tentar movimentar o paciente, especialmente
quando um tipo de transporte em suspensão for usado.
Se o paciente tiver caído e inconsciente, assuma, até prova em contrário,
que potencialmente há uma fratura na coluna ou nas extremidades, sem es-
quecer o quadril. Neste caso, mantenha todos os segmentos estáveis e provi-
dencie transporte do paciente para um hospital.
490
Transporte de acidentados
A movimentação ou o transporte de um acidentado ou doente deve ser fei-
to com cuidado a fim de não complicar as lesões existentes. Antes de providen-
ciar a remoção da vítima, estabilize a respiração e a pulsação, imobilize todos
os pontos suspeitos de fraturas, controle hemorragias e evite ou controle um
possível estado de choque. Ao remover ou transportar a vítima, obedeça às se-
guintes orientações:
• Levante a vítima com segurança: se o paciente tiver de ser levantado

antes de um exame para verificação das lesões, cada parte de seu corpo
deve ser apoiada. O corpo tem de ser mantido sempre em linha reta,
não devendo ser curvado.
• Coloque o paciente em um local seguro: caso o local onde o paciente
encontra-se ofereça perigo (próximo de fontes de calor, fonte elétrica,
escadas etc.) e o socorrista encontra-se sozinho, deve-se puxar o pacien-
te pela direção da cabeça ou pelos pés, nunca pelos lados. É importante
certificar-se de que a cabeça está protegida.
• Transporte a vítima: ao remover o paciente para um local onde possa
ser usada uma maca, adote o método de uma, duas ou três pessoas para
o transporte da vítima, dependendo do tipo e da gravidade da lesão, da
ajuda disponível e do local (escadas, paredes, passagens estreitas etc.).
Os métodos que empregam um ou dois socorristas são ideais para trans-

portar uma pessoa que esteja inconsciente devido, por exemplo, a afogamento
ou asfixia. Todavia, não servem para carregar um ferido com suspeita de fra-
turas ou outras lesões graves. Em tais casos, use sempre o método de três so-
corristas. Empregue, após avaliação do paciente, um dos métodos de trans-
porte que melhor se aplica ao caso:
491
• Transporte de apoio: é um método auxiliar à locomoção da vítima, po-

dendo ser feito com um ou dois socorristas. Indicado para casos em
que a vítima apresenta-se consciente e apenas com pequenos ferimen-
tos (sem hemorragia) (Fig. 13.6).
Transporte
de apoio
FIGURA 13.6
492
• Transporte em “cadeirinha”: os socorristas seguram os antebraços

um do outro e a vítima cai sobre os braços dos socorristas. Os braços
da vítima deverão passar por trás dos pescoços dos socorristas. Reco-
mendado para casos em que se têm certeza da não existência de le-
sões da coluna cervical e a vítima não consegue ou não deve apoiar os
pés (Fig. 13.7).
Transporte
em “cadeirinha”
FIGURA 13.7
493
• Transporte em cadeira: realizado com a vítima sentada numa cadeira.

Deve ser feito por, no mínimo, duas pessoas. Indicado para a retirada
de vítimas de locais onde seja inviável o transporte de arrasto, entre ou-
tros (Fig. 13.8).
Transporte
em cadeira
FIGURA 13.8
494
• Transporte em braço (“lua de mel”): carrega-se a vítima da mesma for-

ma que o noivo carrega a noiva. Indicado para transportar pessoas in-
conscientes, sem suspeita de lesão da coluna, por curtas distâncias, pois
pode ser bastante cansativo para o socorrista.
• Transporte pelas extremidades: sempre que houver dois socorristas o
transporte da vítima é facilitado. Um socorrista levantará a vítima pas-
sando os braços sob suas axilas, enquanto o outro socorrista a levantará
pelas pernas (Fig. 13.9). Esse método só pode ser utilizado se não hou-
ver suspeita de fratura da coluna ou dos membros.
Transporte pelas
extremidades
FIGURA 13.9
495
• Transporte em tábua com imobilização do pescoço: esse método é uti-

lizado quando há suspeita de fratura da coluna.
• Transporte com mais de dois socorristas: sempre que houver suspeita
de fratura na coluna ou na bacia e não se dispuser de maca, serão neces-
sárias três pessoas ou mais para transportar a vítima para que se possa
simular a maca com os braços dos socorristas. Para isso, as pessoas de-
vem ajoelhar-se ao lado da vítima e passar os braços sob o corpo da mes-
ma, de tal forma que os braços dos socorristas se intercalem, distri-
buindo igualmente o peso da vítima apoiando todo o corpo dela. Ao
sinal de comando de um dos socorristas, todos ficam em pé ao mesmo
tempo, levantando a vítima sem dobrar qualquer seguimento de seu
corpo. Ao carregar a vítima, os socorristas devem cuidar para que todos
caminhem na mesma velocidade (Fig. 13.10).
Transporte com mais

FIGURA 13.10
de dois socorristas
496
O transporte de acidentados em veículos (ambulâncias ou carros) tam-

bém merece cuidado. Oriente o motorista quanto a freadas bruscas e balanços
contínuos, que poderão agravar o estado da vítima. Lembre-se de que o exces-
so de velocidade, longe de apressar o salvamento do acidentado, poderá cau-
sar novas vítimas.
497
Anexo – Roteiro para avaliação geral de

condições de saúde
Observação: Ao preencher o roteiro não deixe de apontar que investigou todos
os itens (assinale aqueles que não se aplicam ao caso).
Dados de identificação:
Nome: _____________________________ No de matrícula: ____________
Endereço: _____________________________ Telefone: ______________
Familiar para contato (nome e telefone): ____________________________
Data de nascimento:___/___/___ Idade: _____ Escolaridade: ___________
Estado civil:______________________ Profissão: ___________________
Médico de referência (nome e telefone): ____________________________
Hipótese diagnóstica: ___________________________________________
Queixa principal: ______________________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Padrões de manutenção e percepção de saúde
Uso de:
Fumo: nenhum; parou (data ___/___/___); fumante quantidade/
dia:____
Álcool: nenhum; parou (data ___/___/___); usa tipo e quantidade/
dia:____
Outras drogas: nenhuma; parou (data ___/___/___); usa tipo e quan-
tidade/dia:____
Padrões de atividades, exercícios e autocuidados
Use as seguinte indicações: 0 = independente; 1 = necessidade de equipamen-

to auxiliar; 2 = necessidade de auxílio de outros; 3 = necessidade de auxílio de
outros e de equipamentos; 4 = totalmente dependente ou incapaz.
498
Atividade 0 1 2 3 4
QUADRO 13.3 Comer/beber
Banho
Vestir-se/arrumar-se
Uso do vaso sanitário
Mobilidade no leito
Transferência
Deambulação
Subir escadas
Fazer compras
Cozinhar
Manutenção do lar
Equipamentos auxiliares:
nenhum; muletas; andador; bengala; tala/colete; cadeira de ro-

das; outros (quais?_________________).
Padrão nutricional e metabólico:
Peso: ________________
Estatura: _____________
Variação de peso nos últimos seis meses: nenhuma;

_____ quilos perdidos; ____ quilos ganhos.
Dieta especial/suplementos:
Instrução dietética anterior: não; sim (qual?_________________).
Apetite: normal; aumentado; reduzido.
Sintomas: sensação de paladar reduzido; náuseas; vômito; lesões na
boca (tipo:_________________).
Dificuldade de deglutição: nenhuma; sólidos; líquidos.
Dentes: saudáveis; com danos; prótese dentária superior; prótese
dentária inferior.
História de problemas de pele: nenhuma; cicatrização anormal;

erupções; ressecamento; perspiração excessiva.
499
Padrão eliminatório:
• Hábitos intestinais: freqüência normal; obstipação;
diarréias; intercorrências.
• Hábitos urinários: freqüência normal; em excesso;
retenção; disúria; noctúria; hematúria.
• Incontinência: não; sim; total; durante o dia;
durante a noite; ocasional.
• Equipamentos auxiliares: cateterismo intermitente;
cateterismo de demora. Tempo de uso:_________________
Padrão de sono/repouso:
• Hábitos: ___ horas/dia; repouso/ manhã; repouso à tarde.
• Acorda disposto? sim; não.
• Problemas: nenhum; acorda muito cedo; insônia;
pesadelos.
Padrão cognitivo-perceptual:
• Estado mental: alerta; orientado; confuso; combativo;
não-reativo.
• Fala: normal; arrastada; murmurada;
afasia expressiva; afasia receptiva; relato pobre.
Capacidade para ler: sim; não.
Capacidade para comunicar-se: sim; não.
Capacidade de compreensão: sim; não.
Habilidades interativas: apropriadas; outras.
Audição: Ouvido direito: dentro dos limites normais; prejudicada;

zumbido; surdez.
Ouvido esquerdo: dentro dos limites normais; prejudicada;
zumbido; surdez.
Uso de aparelho auditivo: sim; não.
Visão: Olho direito: dentro dos limites normais; prejudicada;

cegueira.
Olho esquerdo: dentro dos limites normais; prejudicada;
cegueira.
Uso de: óculos, lentes de contato: não; sim.
Motivo/grau:____________________
Vertigem: não; sim. Situação em que aparece:___________________
Desconforto/dor: não; sim. Onde:________________________

Observação: utilize um instrumento para avaliação da dor (escalas, questioná-
rio, inventário)
500
Métodos de controle da dor:

Medicação. Qual?__________________________
Outras estratégias. Quais?___________________
Padrão de estratégias de resolução/tolerância ao estresse/

autopercepção/autocontrole
Nível de ansiedade: leve; moderado; severo; pânico.

Principais preocupações em relação à doença (financeira, autocuidado):
____________________________________________________________
Principal mudança/perda no último ano:
____________________________________________________________
Padrão de sexualidade/reprodução
Data da última menstruação: ____ Problemas hormonais/menstruais: ____

____________________________________________________________
Último exame papanicolau: ______________________________________
Exame de mamas/próstata: _______________________________________
Preocupações sexuais relacionadas com a doença atual: ________________
Padrão de papel/relacionamento
Ocupação: ____________________________________________________
Situação empregatícia: __________________________________________
Sistema de apoio: cônjuge; pais/parentes; vizinhos/amigos; nenhum.
família na mesma residência; família em residência separada; outro.
Padrão de valor/crença
Religião: _________________ Restrições religiosas: __________________
Dados clínicos
Sinais vitais
Pressão arterial: ____________________

Pulso: forte; fraco; regular; irregular.
Respiração: ________________ Características: _____________________
Temperatura: __________________________
Sistema metabólico-tegumentar:
Pele: ______________________________
Cor: normal; pálida; cianótica; cinzenta; icterícia; outra.
Temperatura: normal; quente; fria.
501
Turgor: normal; diminuído.

Edema: nenhum; sim. Localização:___________ Tipo:___________
Causa: _______________
Lesão: nenhuma; sim. Descrição:_______________
Causa: _______________
Hematomas: nenhum; sim. Localização:_______________
Causa:_______________
Vermelhidão: nenhuma; sim. Localização:_______________
Causa:_______________
Prurido: nenhum; sim. Localização:_______________
Causa:_______________
Boca: gengivas: normais; sangramento; placas.

mucosas: coradas; descoradas; íntegras.
com lesões. Tipo:_______________
Abdome: ruídos presentes; ruídos ausentes.
Sistema neurossensorial
Pupilas: isocóricas; anisocóricas.

Reação a estímulo luminoso: sim; não (esquerda e direita).
Olhos: limpos; secreção; vermelhos; outros: ______________
Sistema musculoesquelético
Amplitudes de movimentos: completas; outra: ________________

Equilíbrio e marcha: firme; inseguro; outro: __________________
Aperto de mão: direito: normal; forte; fraqueza; paralisia.
esquerdo: normal; forte; fraqueza; paralisia.
Músculos dos direito: normal; forte; fraqueza; paralisia.
membros inferiores: esquerdo: normal; forte; fraqueza; paralisia.
Orientações dadas ao paciente e considerações gerais para o planejamento do

tratamento:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________ ___________________ / /
____________
Nome do terapeuta responsável Assinatura Data
O roteiro sugerido acima avalia as condições gerais de saúde dos pacientes.

Quanto à queixa específica que levou o paciente a buscar o serviço de fisiote-
rapia, não se esqueça de perguntar e/ou observar os seguintes aspectos:
502
Motivos da procura do tratamento (queixa principal):
• História da doença ou problema atual.

• Situação atual.
• Descrição detalhada dos sintomas apresentados pelo paciente no atual
episódio: fase prodrômica e início, a interferência na vida diária, nas
funções fisiológicas (sono, alimentação e sexualidade), nas relações in-
terpessoais e no trabalho; relação ou não do início do episódio atual
com eventos vitais significativos ou desencadeantes.
Situação passada
Presença de episódios anteriores da mesma doença ou de outros problemas.

Tratamentos anteriores, uso de psicofármacos e resposta ao tratamento, hos-
pitalizações, resultados de exames realizados.
Outros problemas médicos
Presença de outras doenças no presente e no passado. Medicações que o pacien-

te está usando.
História pessoal e social

Família de origem
Descrição sucinta dos pais: ocupações, traços caracterológicos mais salientes,

imagem predominante, bem como relação do paciente com eles, possíveis in-
fluências ambientais em traços caracterológicos, vulnerabilidades ou sinto-
mas. Número de irmãos e a ordem de nascimentos. Ambiente familiar, valores
étnicos e culturais, o funcionamento familiar, as condições socioeconômicas.
Presença de crises familiares. Antecedentes familiares de doença mental (de-
pressão, psicoses e alcoolismo). Causas de morte se conhecidas.
Dados evolutivos
Breve resumo dos aspectos evolutivos relevantes incluindo o desenvolvimento

psicomotor, escolaridade, relacionamento social, vida afetiva e sexual, história
ocupacional e lazer até a data presente. Personalidade prévia: traços caractero-
lógicos mais marcantes, anormalidades.
Vida familiar atual
A família atual: companheiro(a), filhos. Condições econômicas, lazer, crises,

problemas presentes. Como o paciente vê os membros de sua família e a si
mesmo em sua relação com eles. Problemas legais e criminais, filiação religio-
sa e sua importância.
503
Exame do estado mental
Listagem dos sintomas apresentados ou relatados pelo paciente relacionados

com as funções psíquicas: consciência, atenção, sensopercepção, orientação,
memória, inteligência, afetividade, pensamento, linguagem, conduta e fun-
ções psicofisiológicas (sono, alimentação, sexualidade). Grau de insight sobre a
doença.
Exames complementares
Exames de laboratório, radiológicos e/ou outros exames.

Aspectos do paciente: aparência, atitude, forma de se expressar, impressão
causada e sentimentos despertados no entrevistador.
Lista dos problemas e plano de tratamento
504

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Fisioterapia

José Rubens Rebelatto

Projeto gráfico e editoração eletrônica: Alexandre Akermann

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Rebelatto, José Rubens

1. Fisioterapia para idosos. 2. Idosos – Reabilitação.

Todos os direitos reservados.

Direitos adquiridos pela:

José Rubens Rebelatto

Aos meus pais, sempre presentes independentemente dos conceitos de tempo

José Geraldo da Silva Morelli

José Rubens Rebelatto

Aos meus colegas professores do Departamento de Fisioterapia da UFSCar,

José Geraldo da Silva Morelli

Aos meus mestres por todos os ensinamentos.

Aos meus alunos pelos incentivos à busca de novas informações.

À Carina M. S. Freitas pela ajuda fundamental na realização dos pedidos de

Aos meus amigos Juan, Osvaldo e Fernando apenas pela amizade.

José Rubens Rebelatto

José Geraldo da Silva Morelli

Anamaria Siriani de Oliveira

Anita Liberalesso Neri

Camila Fernanda Borges

Cássio Mascarenhas Robert Pires

Gilberto Eiji Shiguemoto

Jamilson Simões Brasileiro

José Ignacio Calvo Arenillas

Maria Cristina Sandoval Ortiz

Maria Tereza Claro

Valéria Amorim Pires Di Lorenzo

Wilton Rogério Lustri

Prefácio ......................................................................................................... xxi

Capítulo 1: Qualidade de vida na velhice ..................................................... 1

Capítulo 2: Aspectos biológicos do envelhecimento ................................. 37

Capítulo 3: Avaliação do idoso: anamnese e exame da

História psiquiátrica ................................................................................... 93

Capítulo 4: Fisiologia do exercício aplicada ao idoso ............................. 123

Capítulo 5: Quedas: fatores determinantes, conseqüências

Capítulo 6: Aplicações dos recursos eletrotermofototerápicos

Ondas curtas .............................................................................................. 212

Capítulo 7: Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de

Capítulo 8: Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de

Sintomas relacionados com a osteoporose .............................................. 305

Capítulo 9: Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de patologias

Capítulo 10: Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de

Infarto agudo do miocárdio (IAM).......................................................... 358

Capítulo 11: Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de disfunções do

Capítulo 12: Revitalização geriátrica........................................................ 441

Capítulo 13: Emergências e primeiros socorros em geriatria ................ 469

Registro da história clínica dos pacientes ...................................................... 471

Prof. Dr. José Rubens Rebelatto

ma época, ao redefinir o conceito de saúde, a Organização Mundial da Saúde

dade de vida na velhice: a independência e a autonomia, a continuidade de

As disposições legais expressas na Política Nacional do Idoso (Lei n. 8.842

Conceitos de qualidade de vida na velhice

Para Birren e Dieckman (10):

a qualidade de vida é um termo que se refere à avaliação das circunstâncias da vida

No início da década de 1990, a OMS constituiu um grupo de especialistas

Qualidade de vida é a percepção do indivíduo quanto a sua posição na vida, no con-

O reconhecimento da multidimensionalidade do construto pelos especia-

O Research Centre on Quality of Life — Denmark (Centro de Pesquisa

O modelo multidimensional de Lawton

Estrutura da qualidade de vida