FISIOTERAPIA EM

SAÚDE DO IDOSO
Abordagem
fisioterapêutica dos
idosos portadores
de incontinência
urinária
Aline Andressa Matiello

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

>> Explicar as características da incontinência urinária.

>> Descrever os recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento de
disfunções cinético-funcionais de incontinência urinária.
>> Realizar intervenções fisioterapêuticas para a incontinência urinária.

Introdução
Novas demandas de saúde surgiram com o aumento do envelhecimento popula-
cional. Hoje, são necessárias estratégias que visem não apenas a aumentar a ex-
pectativa de vida e a reduzir a mortalidade por doenças, mas que também visem
a reduzir o impacto e as implicações funcionais causadas pelo aumento de co-
morbidades. As comorbidades, por terem curso crônico, impactam diretamente
a autonomia, a independência, a capacidade funcional e consequentemente,
a qualidade de vida do idoso.
2 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

Entre as comorbidades, a incontinência urinária é uma condição bastante

prevalente, afetando cerca de 27% dos idosos, tanto homens quanto mulheres
(DUARTE; AMARAL, 2020; BARACHO, 2018). Por isso, neste capítulo, vamos explicar
a fisiopatologia da incontinência urinária, os fatores de risco, as classifica-
ções e o diagnóstico. O objetivo é ajudar o leitor identificar os princípios do
tratamento dessa disfunção, que envolve abordagem multiprofissional. Além
disso, vamos descrever o papel do fisioterapeuta na abordagem de idosos
com incontinência urinária, destacando pontos relevantes da avaliação, os
recursos fisioterapêuticos disponíveis e as possibilidades de implementação
desses recursos no manejo do paciente.

Fisiopatologia da incontinência urinária

em idosos
A incontinência urinária não é uma disfunção causada pelo envelhecimento,
embora sua prevalência aumente muito com a idade. O que acontece é que,
à medida que o organismo envelhece, o sistema geniturinário sofre algumas
modificações anatômicas e funcionais, que causam maior vulnerabilidade
ao desenvolvimento dessa afecção, tanto em homens quanto em mulheres.
Duarte e Amaral (2020) citam algumas alterações que acontecem fisiologi-
camente no sistema geniturinário do idoso e que predispõem ao desenvolvi-
mento de incontinência urinária, como redução da contratilidade detrusora,
redução da capacidade vesical funcional, maior limitação na habilidade em
postergar a micção, alterações no fluxo urinário, aumento da atividade de-
trusora, aumento do volume urinário residual pós-miccional e aumento da
produção de urina durante a noite. Além disso, idosos são mais propensos a
disfunções neurológicas, distúrbios do sono, alterações motoras, entre outras
alterações que afetam a estrutura e a fisiologia dos sistemas, predispondo
ao aparecimento da incontinência urinária.

Definição
Alterações patológicas na fisiologia da micção ou nas estruturas envolvidas
na sustentação e no suporte dos órgãos responsáveis pela micção e dos
demais órgãos pélvicos podem levar ao surgimento de incontinência urinária.
Segundo Silva, Marques e Amaral (2018), a incontinência urinária compreende
um dos diversos tipos de disfunções do sistema geniturinário, sendo, entre
eles, o mais prevalente.
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 3

Atualmente, define-se a incontinência urinária como qualquer queixa

de perda involuntária de urina, caracterizando uma condição patológica
diagnosticada que altera o processo de micção fisiológica (DECHERNEY
et al., 2015). Todavia, destaca-se que a incontinência urinária também pode ser
considerada um sinal ou um sintoma (queixa do paciente), uma vez que a perda
de urina, em alguns casos, pode ser decorrente de alteração transitória, como
uso de certos medicamentos, delirium, infecção, problemas de mobilidade,
etc. (DUARTE; AMARAL, 2020). Quando a perda involuntária de urina acontece
como sintoma de outras afecções, assim que corrigido o problema, obtém-se
a rápida melhora dos sinais e sintomas de incontinência urinária.

Fisiopatologia
Muito se discute em relação à fisiopatologia da incontinência urinária,
e inúmeras teorias foram formuladas ao longo dos anos visando a explicar o
mecanismo fisiopatológico dessa disfunção. Atualmente, utiliza-se a teoria
integral da continência para explicar o surgimento de sinais e sintomas
relacionados à perda involuntária de urina. A referida teoria considera que
essa afecção é marcada por vários mecanismos causais, de forma que seus
sintomas seriam decorrentes de alterações ou frouxidão de tecidos que
fazem o suporte da uretra e dos ligamentos e músculos do assoalho pélvico.
Conforme Tortora, Funke e Case (2017), para compreender essa alteração,
é importante reconhecer como funciona o mecanismo de manutenção da
continência urinária. Esse mecanismo resulta do funcionamento dos órgãos
da bexiga e da uretra, os quais estão sob controle do sistema nervoso central
e periférico, e compreende duas fases: a fase de enchimento e a fase de
esvaziamento vesical.
A fase de enchimento vesical tem início imediatamente após a micção e
se caracteriza por inibir a ação do sistema nervoso central sobre a bexiga,
de modo que ela possibilite maior complacência (sofre expansão) e armazene
a urina. De forma associada, há ativação do sistema nervoso simpático sobre
o esfíncter da uretra, permitindo o fechamento desta.
Na fase de esvaziamento vesical, os músculos do assoalho pélvico e do
esfíncter externo da uretra relaxam, e há a ativação do sistema nervoso cen-
tral e do sistema nervoso parassimpático, causando a contração do musculo
detrusor da bexiga, o relaxamento da uretra e, por consequência, a eliminação
da urina. Durante esse processo, os músculos do assoalho pélvico agem de
forma conjunta, considerando que atuam no mecanismo de micção de modo
4 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

associado. A ação desses músculos do assoalho pélvico e o mecanismo de

contração e relaxamento da bexiga são demonstrados na Figura 1.

Bexiga vazia Contração da bexiga

Relaxamento do Contração do músculo
músculo detrusor detrusor

Urina

Contração do assoalho
pélvico Relaxamento do
assoalho pélvico

Figura 1. Mecanismo fisiológico de micção e a ação dos músculos do assoalho pélvico.

Fonte: Betty Ray/Shutterstock.com.

De modo geral, compreende-se que, durante a fase de enchimento vesical,

o músculo detrusor precisa estar relaxado a fim de acomodar o maior volume
possível de urina, enquanto as estruturas musculares do assoalho pélvico
encontram-se contraídas, permitindo o fechamento uretral. Em contrapar-
tida, à medida que a musculatura detrusora contrai para eliminar a urina,
os músculos pélvicos devem relaxar, possibilitando a abertura uretral.
Em condições fisiológicas, a parede anterior da vagina é ancorada pelo
ligamento pubouretral e possui papel fundamental no suporte do assoalho
pélvico. A vagina é suspensa anteriormente pelo ligamento pubouretral,
superiormente pela fáscia endopélvica e, posteriormente, pelos ligamentos
uterossacros. Em repouso, a ação do músculo pubococcígeo e do levantador e
longitudinal do ânus tracionam e esticam a vagina, de modo que determinam o
fechamento ou a abertura do colo vesical e da uretra (GIRÃO; RODRIGUES, 2019).
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 5

Essa teoria explica, portanto, que condições que levem à tensão, tanto de
músculos quanto de ligamentos sobre as fáscias da parede vaginal, ativam
precocemente o reflexo de micção, desencadeando contrações involuntárias
do músculo detrusor. Desse modo, nessa teoria, o diafragma pélvico e os
ligamentos uretropélvicos, pubouretrais e uterossacros seriam as estruturas
envolvidas na patologia da incontinência urinária, e danos a essas estruturas
justificariam as diversas manifestações de perda de urina (BARACHO, 2018).
Em homens (da mesma forma como acontece com as mulheres), é eviden-
ciado um aumento da prevalência de incontinência urinária com o aumento
da idade, assim como do mecanismo que leva à perda de urina, que pode ser
por anormalidades tanto vesicais quanto esfincterianas, sendo a primeira
a mais prevalente.
Segundo Palma et al. (2009), as anormalidades vesicais que podem levar à
incontinência urinária em homens são as contrações involuntárias da bexiga,
tanto de causas idiopáticas quanto neuropáticas, e, ainda, alterações na
complacência. Em ambos os casos, observa-se aumento da ação detrusora,
que se sobrepõe à resistência intravesical, comprometendo o mecanismo
esfincteriano que mantém a continência e, assim, causando a perda invo-
luntária da urina.
Disfunções vesicais, ainda, podem causar a incontinência urinária em
homens por obstruções (como nos casos de tumores ou estenoses) ou meca-
nismos que comprimam ou lesionem a inervação vesical. Além disso, podem
estar relacionadas à contratura vesical ou à hipocontratilidade vesical.
Nas anormalidades esfincterianas, evidencia-se, como causa, traumas
ou doenças neurológicas em que o esfíncter pode ser lesionado por trauma
direto, trauma nas estruturas que inervam o esfíncter ou dão suporte a ele,
a exemplo de lesões que possam acontecer durante cirurgias de prostatecto-
mia radical ou prostatectomia simples. Portanto, disfunções da próstata são
fatores que implicam a incontinência urinária masculina (PALMA et al., 2009).
Baseando-se na relação dos músculos do assoalho pélvico com os quadros
de incontinência urinária feminina e masculina, a Figura 2 mostra a nomencla-
tura e a localização desses músculos na pelve masculina e na pelve feminina.
Com base na teoria integral da continência e nas estruturas envolvidas
na fisiopatologia da disfunção, a incontinência urinária deve ser abordada
considerando a integralidade do sistema geniturinário, das estruturas do
assoalho pélvico e do organismo como um todo. Deve-se, portanto, reconhecer
a região pélvica como um conjunto de fáscias, ligamentos e músculos que
atuam de modo sincronizado, dando suporte aos órgãos pélvicos.
6 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

Figura 2. Músculos do assoalho pélvico masculino e feminino.

Fonte: Marieb e Hohen (2009, p. 311).

Fatores de risco
Fatores de risco envolvidos no desenvolvimento da incontinência urinária
incluem idade, etnia, tabagismo, obesidade, estado hormonal, etc. Em relação
à idade, a perda gradativa do tônus muscular e os efeitos deletérios do enve-
lhecimento nos sistemas muscular e conjuntivo são fatores que aumentam a
probabilidade de ocorrência de incontinência urinária, uma vez que reduzem
o tônus e as fibras elásticas e de colágeno, causando perda de estruturas dos
tecidos musculares e conjuntivos.
Segundo Duarte e Amaral (2020), os fatores envolvidos com a maior pre-
valência de incontinência urinária em idosos estão relacionados tanto com
a idade quanto com as dificuldades de locomoção, os déficits cognitivos,
a necessidade de auxílio para uso do banheiro, entre outras alterações que
são mais comuns à medida que se envelhece (DUARTE; AMARAL, 2020).
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 7

Com relação à etnia, recentes estudos mostraram que idosos de ascendên-

cia não hispânica têm maiores taxas de prevalência de incontinência urinária.
Comprovou-se, também, que o tabagismo aumenta o risco de desenvolvi-
mento da disfunção, pois algumas das substâncias presentes no cigarro são
responsáveis por induzir hipoestrogenismo, tosse crônica e doença pulmonar
obstrutiva crônica, que aumentam as chances de ocorrência de incontinência
urinária (GIRÃO; RODRIGUES, 2019).
Além disso, pacientes com índice de massa corporal elevado, especialmente
se houver aumento do volume abdominal, têm maior predisposição ao desen-
volvimento de incontinência urinária, pois o acúmulo de gordura abdominal
aumenta a transmissão de pressão para a bexiga durante o esforço, gerando
maior sobrecarga para as estruturas de sustentação do assoalho pélvico.
Com relação às influências hormonais, sabe-se que níveis reduzidos de
estrogênio, especialmente durante o climatério, são responsáveis por prejuízos
ao tecido conjuntivo e muscular, predispondo a déficits dos músculos e dos
ligamentos do assoalho pélvico.
Segundo Silva, Marques e Amaral (2018), a enurese noturna na infância
e a realização de exercícios físicos de alto impacto também são fatores de
risco válidos no desenvolvimento de incontinência urinária em idosos, assim
como baixo nível socioeconômico, atividades laborais de grande esforço e
cirurgias ginecológicas prévias. Além destes, destacam-se fatores de risco
obstétricos, como o parto vaginal (principalmente se houve uso de fórceps),
a episiotomia rotineira e recém-nascido com peso superior a 3 kg.
De forma geral, as mulheres são mais propensas a desenvolverem incon-
tinência urinária, considerando que apresentam de duas a três vezes mais
casos da disfunção que homens (DECHERNEY et al., 2015). Essa maior incidência
parece estar relacionada ao menor comprimento uretral feminino e aos partos
vaginais, que podem causar lesões ao tecido conjuntivo, muscular e nervoso.
Em homens, mesmo sendo menos prevalente, a incontinência urinária
pode ocorrer pós-prostatectomia. Trata-se, de fato, da queixa mais prevalente
e mais grave desse tratamento, que, ainda, pode evoluir para insuficiência
esfincteriana devido à lesão direta, por lesão neural, ou obstrução uretral
por estenose (PERRRACINI; FLO, 2009).
De forma complementar, Perracini e Fló (2009) afirmam que a ingestão
de alimentos estimulantes, como café e chá, ou outras bebidas cafeinadas
ou bebidas alcoólicas, também está relacionada com o desenvolvimento ou
agravamento dos quadros de incontinência urinária.
8 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

Quadro clínico
Idosos com incontinência urinária podem relatar diferentes sintomas em
relação à perda de urina, considerando as particularidades de cada episódio
de perda. Em geral, segundo Perracini e Fló (2009), o idoso se queixa de au-
mento na frequência urinária, urgência miccional, perda de urina, gotejamento
antes da micção, enurese noturna, perdas de urina durante a relação sexual,
desejo constante de urinar e noctúria, que é o aumento do fluxo urinário à
noite (dois ou mais episódios), disuria (dor ou desconforto durante a micção),
entre outras manifestações.
O idoso também pode relatar jato fraco, necessidade de esforço para urinar
ou hesitação, quando há dificuldade em iniciar a micção. Além desses sinto-
mas durante o armazenando e o esvaziamento, a incontinência urinária pode
cursar com manifestações pós-miccionais, que acontecem imediatamente
após a micção. Baracho (2018) cita a sensação de esvaziamento incompleto,
quando o idoso tem a sensação de que resta urina na bexiga após a micção,
ou o gotejamento, que é uma perda urinária não intensa, que acontece após
o idoso levantar do vaso sanitário ou deixar o banheiro.

Tipos de incontinência urinária

Com base nas manifestações apresentadas, a incontinência urinária pode ser
classificada em incontinência urinária de esforço, incontinência urinária de
urge-incontinência, mista, paradoxal, inconsciente, enurese noturna, coital e
funcional, entre outras classificações. Vamos, a seguir, detalhar as principais.

Incontinência urinária de esforço

Trata-se da perda urinária involuntária que ocorre após exercício físico, tosse,
espirro ou outras condições de sobrecarga física. Em idosos, a incontinên-
cia urinária de esforço representa cerca de 30% dos casos entre mulheres.
Decherney et al. (2015) explica que, em repouso, a pressão intrauretral é maior
que a pressão intravesical, o que permite o fechamento da uretra; porém,
se a pressão abdominal se elevar (como ao tossir ou espirar) e não for bem
distribuída pela uretra, pode causar a perda de urina sem que o idoso tenha
desejo de micção prévio.
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 9

A incontinência urinária de esforço pode surgir por alterações nas es-

truturas que posicionam o colo vesical, por danos musculares do assoalho
pélvico, por vascularização insuficiente da mucosa da uretra, por espasmos
dos músculos do assoalho pélvico e por hipermobilidade uretral ou deficiência
intrínseca do esfíncter, relacionadas a condições hormonais, traumas ou
lesões neurológicas (SILVA; MARQUES; AMARAL, 2018; BARCELOS; CEBOLA;
VARREGOSO, 2018).
Com relação à gravidade dos sintomas, Driusso e Chiarello (2007) classi-
ficam a incontinência urinária de esforço em três diferentes graus.

1. No grau I (leve), observa-se perda da urina por tosse, espirros severos,

esforços ou exercícios extenuantes.
2. O grau II (moderado) se caracteriza pela perda de urina em qualquer
tipo de tosse, gargalhada ou atividade de vida diária, como levantar-se
da cadeira, caminhar ou carregar qualquer peso.
3. No grau III (severa), o paciente pode referir perda de urina em qualquer
atividade na posição ereta.

Incontinência urinária de urgência ou urge-incontinência

Trata-se da perda urinária acompanhada por forte desejo de urinar. Constitui o
principal tipo de incontinência urinária em idosos de ambos os sexos (cerca de
60%) e geralmente está associada à atividade excessiva do músculo detrusor,
causando a iniciação prematura do reflexo de micção (DUARTE; AMARAL, 2020).
Condições neuromusculares e infecciosas, acidentes vasculares encefáli-
cos, lesões corticais e medulares, doenças neurodegenerativas e neuropatia
diabética podem estar envolvidos nesse tipo de incontinência urinária (BAR-
CELOS; CEBOLA; VARREGOSO, 2018). Perracini e Fló (2009) afirmam que, quando
a hiperatividade do músculo detrusor é causada condições neurológicas,
a condição patológica recebe o nome de “bexiga neurogênica”. Contudo,
a incontinência urinária de urgência também pode ser causada por fatores
desconhecidos, quando é chamada de “idiopática”.

Quando ambos os componentes esforço e urgência estão presen-

tes, tem-se a incontinência urinária mista, que consiste, portanto,
em uma associação de manifestações clínicas de incontinência urinária de esforço
e de incontinência urinária de urgência (GIRÃO; RODRIGUES, 2019).
10 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

Incontinência urinária paradoxal

A incontinência urinária paradoxal é bastante prevalente em homens idosos e
acontece por distensão vesical aumentada (em geral, por mau esvaziamento
ou hipocontratibilidade do detrusor), de modo que o idoso fica com a bexiga
cheia e perde urina por transbordamento, causando perda em gotejamento
constante e com sensação de umidade (DUARTE; AMARAL, 2020).
Segundo Moreno (2009), a pouca contração do detrusor, nesses casos,
pode acontecer por fibrose (em tratamentos de radioterapia ou grandes
cirurgias) ou por lesões neurológicas. Em mulheres, esse tipo de incontinên-
cia urinária não é comum e, quando acontece, geralmente está associada a
prolapsos vesicais severos. Também é conhecida como “incontinência urinária
por transbordamento”.

Incontinência urinária contínua e incontinência urinária

inconsciente
A incontinência urinária contínua é resultado de lesão esfincteriana, que
pode acontecer por câncer de próstata, seja pela lesão tumoral ou por lesões
durante o procedimento cirúrgico. Nesses casos, manifesta-se com perdas con-
tínuas, caracterizando uma incontinência também chamada de “incontinência
urinária total”. Por sua vez, na incontinência urinária inconsciente, também
chamada de “incontinência urinária insensível”, há perda urinária sem urgência
e sem reconhecimento consciente da perda (DUARTE; AMARAL, 2020).

A enurese noturna se refere à incontinência que acontece durante o

sono, podendo estar associada à noctúria (paciente que acorda uma
ou mais vezes durante a noite para urinar). A enurese em adultos ainda é pouco
estudada, mas sabe-se que sua prevalência está entre 1% a 2% nos adultos
jovens (SILVARES; PEREIRA, 2012).

Incontinência urinária coital e incontinência urinária

funcional
A incontinência urinária coital se refere à perda de urina durante o orgasmo
ou a penetração. Por sua vez, a incontinência urinária funcional consiste na
perda de urina em pacientes com função uretral e de bexiga normal, mas que
acontece em situações de demência ou de redução de mobilidade.
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 11

Conforme Decherney et al. (2015), em idosos, a incontinência urinária fun-

cional é muito prevalente, uma vez que é causada por etiologias externas ao
trato urinário, as quais o idoso está muito exposto, como doenças sistêmicas
(especialmente neurológicas e degenerativas), uso de múltiplas medicações,
alteração da função intestinal, etc.

Diagnóstico clínico
O diagnóstico clínico, realizado pelo médico, é primordial, considerando que
as causas são multifatoriais. Deve-se, antes de mais nada, estabelecer-se o
tipo de incontinência urinária e sua causa, e só então definir o tratamento
mais adequado. O diagnóstico clínico, segundo Perraci e Fló (2009), é feito
com base na anamnese, no exame físico do paciente e na realização de exa-
mes complementares, que podem incluir urocultura, glicemia, ultrassom
renal e transvaginal, cistografia, ressonância magnética, citoscopia e exame
urodinâmico.

Tratamento da incontinência urinária

Considerando os múltiplos fatores que podem estar envolvidos na inconti-
nência urinária, a abordagem da disfunção requer equipe multiprofissional,
visando a melhorar os resultados terapêuticos e, assim, proporcionar o má-
ximo de recuperação e restabelecimento da qualidade de vida (BARACHO,
2018). De modo geral, as opções terapêuticas atualmente disponíveis incluem
tratamentos médicos e cirúrgicos, e o tratamento conservador, com uso de
medicação e tratamento fisioterapêutico.
O uso de medicamentos é um recurso conservador bastante utilizado no
manejo da incontinência urinária, mas que deve ser empregado com cautela,
considerando os efeitos colaterais e as possíveis interações medicamentosas,
sobretudo em idosos, já que eles costumam fazer uso de inúmeros medi-
camentos para o manejo das condições crônicas. Entre os medicamentos
utilizados, estão, segundo Perracini e Fló (2009), anticolinérgicos, hormônios,
antidepressivos, etc.
A abordagem médica, ainda, inclui procedimentos cirúrgicos. Entre os
procedimentos, estão o reposicionamento de estruturas anatômicas da pelve,
a colocação de esfíncter artificial, a suspensão de órgãos, a colocação de
telas sintéticas para suporte, entre outras técnicas que visam a, sobretudo,
restabelecer a fisiologia e a funcionalidade do sistema geniturinário. Nesses
casos, deve-se estar atento aos efeitos associados, recomendando-se repouso
12 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

prolongado e redução de atividades, e monitorando o risco de complicações

e de recidivas, que são mais comuns em idosos.

Além do tratamento cirúrgico, o paciente pode ser submetido a

aplicações de substâncias, como materiais biológicos ou sintéticos,
que são injetados dentro dos tecidos periuretrais visando à coaptação da mucosa
e ao efeito selante, que aumenta a resistência à saída de urina (MORENO, 2009).

Atualmente, a fisioterapia é considerada uma abordagem conservadora

no tratamento da incontinência urinária, sendo a primeira linha terapêutica
por ser efetiva, pouco invasiva e de baixo custo, e ter índice baixo de efeitos
colaterais (PERRACINI, FLÓ, 2009). É, também, empregada em pacientes que
se submeteram a tratamento cirúrgico, de modo a proporcionar melhor re-
cuperação pós-operatória e reduzir o risco de recidivas.
Além disso, a fisioterapia deve ser empregada como recurso preventivo
de incontinência urinária em pacientes idosos, por meio de abordagens dire-
cionadas especificamente a esse público, considerando a grande prevalência
dessa disfunção entre essa população. De fato, todos os idosos deveriam ter
acesso a programas fisioterapêuticos preventivos de incontinência urinária,
pois a fisioterapia melhora, inclusive, os sinais e sintomas relativos ao próprio
processo de envelhecimento do sistema geniturinário.
Considerando a alta prevalência de incontinência urinária na população
idosa, serão detalhados, a seguir, os recursos fisioterapêuticos mais utilizados
no tratamento dessa disfunção em idosos.

Recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento

de incontinência urinária em idosos
Entre os recursos fisioterapêuticos que podem ser empregados no tratamento
da incontinência urinária em idosos, estão medidas educativas e de controle
dos sintomas de perda urinária, intervenções biomecânicas, eletroterapia e uso
de acessórios, além de orientação acerca de atividades físicas. Com relação
a medidas educativas e de controle dos sintomas, a terapia comportamental
é a abordagem mais indicada atualmente, devendo ser utilizada em todos os
tipos de incontinência urinária, desde que em associação a outros recursos.
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 13

Terapia comportamental
A terapia comportamental consiste na associação de técnicas que visam a
minimizar ou reduzir sinais relacionados à incontinência urinária por meio
de mudanças nos hábitos e no estilo vida do paciente. Assim, a abordagem
inicial consiste na detecção dos hábitos de vida do paciente que possam,
de algum modo, estar afetando (contribuindo para, piorando ou causando)
os episódios de perda urinária.
Segundo Moreno (2009), esse recurso vem sendo empregado de maneira
associada a outras abordagens no manejo da incontinência urinária urgência,
da incontinência urinária de esforço e em idosos com queixa de frequência
urinária aumentada. Para Perracini e Fló (2009), a terapia comportamental é
o ponto-chave da terapêutica na incontinência urinária, uma vez que permite
que o paciente participe do tratamento de maneira ativa e, ainda, compreenda
o funcionamento vesical, a micção e o funcionamento do assoalho pélvico.

Em idosos, ressalta-se que a terapia comportamental deve ser orien-

tada juntamente a um familiar ou cuidador, de modo a facilitar o
entendimento e a realização das adaptações.

Grosso modo, essa terapia consiste em três etapas principais, conforme

Moreno (2009):

1. diário miccional;
2. educação do paciente;
3. treinamento vesical.

O diário miccional consiste em um registro de todos os hábitos relacionados

à micção, como data e horário da micção, quantidade de urina, episódios de
perda de urina (quantidade, local e horário), volume e descrição dos líquidos
e alimentos ingeridos, além de outras informações. Esse diário serve como
preparação para as orientações comportamentais a serem repassadas ao
paciente, respeitando, desse modo, as particularidades de cada idoso.
14 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

Na educação do paciente, são utilizadas orientações específicas, com des-

taque a informações sobre ingesta hídrica, higiene, normalização do sistema
digestivo, posicionamento correto para a micção, entre outras orientações
que visam a melhorar a qualidade da função de micção e reduzir as perdas
de urina.
Com relação à ingesta hídrica, muitos pacientes evitam líquidos por medo
de perder urina, e essa situação, em idosos, é um agravante, considerando
que eles desidratam facilmente, além do fato de que a baixa ingesta hídrica
eleva o risco de infecções urinárias e constipação. Acerca da higiene, orien-
tações sobre troca de absorventes e cuidados após a micção e a evacuação
são essenciais. Para normalizar o hábito intestinal, o fisioterapeuta pode
orientar o idoso a contrair, de forma isométrica, o abdome 30 minutos antes
das refeições, o que aumenta os movimentos peristálticos, e a posicionar-se
corretamente para a evacuação.
Segundo Moreno (2009), o posicionamento inadequado durante a evacu-
ação e a micção pode predispor a alterações urinárias e intestinais devido à
repetição de manobras de Valsalva durante a eliminação de fezes e urina. Por
sua vez, o posicionamento correto facilita o relaxamento da musculatura do
assoalho pélvico e a biomecânica geral do assoalho pélvico. A Figura 3 ilustra
a diferença entre o posicionamento adequado e o inadequado.

Parcialmente Completamente
aberto aberto

Não saudável Saudável

Figura 3. Posicionamento adequado para a micção e a defecação.

Fonte: jehsomwang/Shutterstock.com.
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 15

Conforme ilustra a Figura 3, a postura adotada deve ser a mais relaxada

possível. Os pés devem ser colocados sobre um apoio de aproximadamente
10 a 15 cm de altura, com as calças abaixo dos joelhos ou sem elas, os membros
inferiores devem ser abduzidos e os cotovelos devem ser apoiados perto da
região dos joelhos. Após o posicionamento, o paciente deve relaxar de modo
voluntário o assoalho pélvico e o esfíncter (anal e/ou vesical), favorecendo
a eliminação de urina e/ou de fezes, sem sobrecarregar a musculatura do
assoalho pélvico.
Além disso, a terapia comportamental inclui o treino vesical (reeducação
vesical). Segundo Moreno (2009), o objetivo dessa etapa da terapia compor-
tamental é aumentar a capacidade vesical e o intervalo entre as micções, e,
com isso, reduzir frequência e urgência miccional. Nessa etapa, assim como
nas orientações, a conduta dependerá da avaliação do paciente e das parti-
cularidades. Porém, de modo geral, orienta-se um programa de reeducação
com intervalo de micções a cada 1 ou 2 horas, aumentando o intervalo gradu-
almente (aumento de 15 a 20 minutos por semana), até que o paciente consiga
um intervalo entre as micções de 3 ou 4 horas. Nesses casos, o paciente deve
ser instruído a realizar a micção nos horários predeterminados, mesmo que
sem vontade, a evitar a manobra de Valsalva para induzir a micção e, ainda,
a evitar realizar a micção antes do horário programado, controlando a urgência.
O uso de técnicas para facilitar a micção podem ser utilizadas, como abrir a
torneira ou utilizar compressas frias no abdome inferior.
Além dessas técnicas de treino vesical, outras técnicas podem ser utiliza-
das nessa etapa, desde que visem ao correto funcionamento da musculatura
pélvica. Segundo Perracini e Fló (2009), antes de se dar início a qualquer
tratamento para reforçar os músculos do assoalho pélvico ou obter outros
ajustes funcionais, é necessário um trabalho educativo ao paciente idoso,
de modo que ele consiga compreender o mecanismo correto de contração,
diferenciar uma contração rápida de uma contração lenta, etc.

O treino vesical é de suma importância no tratamento de todos os

tipos de incontinência urinária, considerando que propicia o aumento
da capacidade vesical e a redução da urgência e dos episódios de perda urinária.
16 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

Apenas após essa conscientização, deve-se dar início ao treino dos mús-
culos do assoalho pélvico, que, nos casos de incontinência urinária, deve
ser mantido visando a manter a condição adquirida e evitar recidiva de nova
perda urinária. Perracini e Fló (2009) sugerem que o tratamento de cinesio-
terapia voltado a essa musculatura se estenda por oito a 12 semanas, com
sessões duas vezes por semana, com o objetivo de manter a qualidade da
contração e a funcionalidade do sistema. Para isso, o fisioterapeuta pode
utilizar intervenções biomecânicas, como a terapia manual, a reeducação
postural e a cinesioterapia, recursos de eletroterapia, como o biofeedback,
eletroestimulação e cones vaginais, e atividade física supervisionada, como
o Pilates.

Intervenções biomecânicas
Entre as intervenções biomecânicas para o manejo da incontinência urinária
em idosos, destacam-se os exercícios de Kegel, a cinesioterapia funcional
dos músculos do assoalho pélvico e as terapias manuais.
Os exercícios de Kegel consistem em uma sequência de exercícios de
contração dos músculos do assoalho pélvico e atualmente enfatizam a rea-
lização de poucas repetições diárias das contrações, associadas ao aumento
progressivo de intensidade, força e tempo de sustentação da contração
(MORENO, 2009).
Por sua vez, a cinesioterapia funcional do assoalho pélvico se pauta na
ideia de que contrações voluntárias repetitivas aumentam a força muscular,
a ativação do esfíncter uretral e a um melhor controle da micção, uma vez que
ativam os músculos do assoalho pélvico e melhoram o suporte das estruturas
pélvicas e abdominais. Da mesma forma, a realização de alongamentos dos
músculos do assoalho pélvico proporciona relaxamento e melhora a contra-
tilidade e, por consequência, o funcionamento biomecânico desses músculos.
A cinesioterapia é realizada de maneira direcionada aos músculos do
assoalho pélvico, prevenindo ou tratando algum comprometimento físico
funcional que interfira no quadro de incontinência urinária do idoso, visando
obter o máximo de funcionalidade. Todavia, para que a cinesioterapia funcional
dos músculos do assoalho pélvico seja efetiva, é de suma importância que
sejam realizadas intervenções individualizadas previamente, para melhorar
a conscientização das contrações e do relaxamento muscular, de modo que,
posteriormente, o paciente possa realizar as técnicas de cinesioterapia em
grupo. Isso só é possível, é claro, se todos os pacientes tiverem condições
clínicas similares, de maneira que suas condições individuais sejam atendidas
e levadas em consideração a partir da avaliação fisioterapêutica.
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 17

Tratando-se da importância do relaxamento e da conscientização pélvica,

Driusso e Chiarello (2007) indicam a utilização da bola suíça (Figura 4) como
recurso coadjuvante para facilitar o reconhecimento dos músculos do asso-
alho pélvico e proporcionar o relaxamento deles. Ainda, a bola suíça pode
ser empregada em alguns exercícios de fortalecimento, quando necessário.

Figura 4. Cinesioterapia com uso de bola suíça em idosos com incontinência urinária.
Fonte: Mussi e Cezar (2018, documento on-line).

Por fim, as técnicas de terapia manual podem ser empregadas para cor-
rigir e melhorar a biomecânica da pelve como um todo, incluindo músculos e
articulações próximas à pelve. Além disso, pode-se realizar técnicas manuais
voltadas à dessensibilização, por meio de manobras miofasciais de digito-
pressão e/ou deslizamento nas paredes vaginais, liberando por exemplo,
pontos-gatilho. Também se pode estender essas liberações miofasciais a
outros grupos musculares que possam estar com disfunções (BARRACHO, 2018).

Recursos de eletroterapia
Nos recursos de eletroterapia, destaca-se o uso biofeedback e da eletroes-
timulação. O biofeedback se trata de um aparelho com um sensor externo
utilizado para visualizar a qualidade da contração dos músculos do assoalho
18 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

pélvico acoplado à sonda inflável, vaginal ou anal, ligada a um dispositivo

que fornece, ao paciente, um retorno imediato de sua contração, por meio
de sensores de luz, sons ou números. O equipamento, ainda, pode estar
acoplado a um software, que apresenta gráficos, facilitando o feedback visual
ao paciente (PERRACINI; FLÓ, 2009).

O principal objetivo do biofeedback é reforçar a contração dos mús-

culos do assoalho pélvico, suprimindo a atividade dos músculos
acessórios, como os abdominais e adutores, e, por consequência, melhorando
a qualidade da contração dos músculos que realmente devem ser estimulados.

Nesses equipamentos, que podem ser manométricos ou de eletromio-

grafia, são estabelecidos programas de exercícios físicos de acordo com as
necessidades do paciente, podendo ativar fibras de contração tanto rápida
quanto lentas. Segundo Moreno (2009), indicações para o uso do biofeedback
em incontinência urinária incluem:

„„ melhora da consciência corporal da musculatura perineal, possibili-

tando que o paciente aprenda a realizar as contrações e o relaxamento
corretamente, de forma a evitar a participação dos músculos parasitas;
„„ hipertrofia muscular, visando a recrutar, ao máximo, as unidades
motoras;
„„ aprendizado da contração em situação de esforço, auxiliando na orien-
tação ao paciente acerca do mecanismo de contração dos músculos
do assoalho pélvico antes da realização de algum esforço;
„„ instabilidade vesical, ensinando o paciente a utilizar o reflexo períneo-
-detrusoriano com o objetivo de inibir as contrações vesicais;
„„ relaxamento, permitindo o relaxamento esfincteriano por meio de
contração-relaxamento.

Além disso, o biofeedback pode ser empregado, de maneira associada,

no tratamento da constipação, na eliminação de hipertonias e no aprendizado
da força correta para evacuar. Nesse sentido, é um dos recursos mais utiliza-
dos no tratamento da incontinência urinária, especialmente por não possuir
efeitos colaterais. Todavia, assim como os demais recursos, sua efetividade
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 19

depende de tratamentos associados com uso de outras terapias, não sendo

indicado como terapia única.
Por sua vez, a eletroestimulação se trata do emprego de correntes elé-
tricas terapêuticas pelo uso de eletrodos intracavitários (endovaginais ou
endorretais) ou de superfície (transcutâneos, posicionados na região sacral
ou perineal), que estimulam as fibras musculares e o nervo pudendo, pos-
sibilitando uma contração dos músculos do assoalho pélvico e a contração
do esfíncter da uretra, dada a estimulação do nervo pudendo.
Segundo Moreno (2009), a eletroestimulação é reconhecida como uma
terapia essencial para reeducar a contração dos músculos do assoalho pél-
vico, especialmente no tratamento da incontinência urinária de esforço,
da incontinência urinária de urgência e da incontinência urinária mista. No
caso de pacientes que são incapazes de realizar a contração adequada dos
músculos do assoalho pélvico por meio de comandos verbais pelo fisio-
terapeuta, deve-se utilizar a eletroestimulação para proporcionar maior
reconhecimento da contração, recrutando os músculos necessários para a
contração e, assim, facilitando a contração voluntária.
Em muitas situações, a eletroestimulação é o único recurso disponível para
o manejo da incontinência urinária em pacientes sem consciência perineal.
Todavia, destaca-se que o emprego da eletroestimulação não é a primeira
linha de tratamento de incontinência urinária, uma vez que se preconiza,
quando possível, a contração voluntária. Nesses casos, caso o paciente
consiga contrair a musculatura do assoalho pélvico de maneira suficiente,
a contração voluntária será mais efetiva que a eletroestimulação. A contração
voluntária associada à eletroestimulação também é válida, pois apresenta
resultados efetivos, melhorando a conscientização, o controle, a coordenação,
a força e a resistência dos músculos pélvicos.

O emprego da eletroestimulação no tratamento da incontinência

urinária de urgência, da incontinência urinária de esforço e da incon-
tinência urinária mista vem sendo de grande eficiência, podendo melhorar de
6% a 90% dos sintomas (MORENO, 2009). Porém, o uso da eletroestimulação na
modalidade de eletrodos intracavitário está contraindicado em pacientes com
alterações da sensibilidade local, infecções do trato geniturinário, marca-passo
e arritmias cardíacas (PERRACINI; FLÓ, 2009).
20 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

Além do biofeedback e da eletroestimulação, o fisioterapeuta pode empre-

gar, em paciente do sexo feminino, cones vaginais (Figura 5), que consistem
em dispositivos (em forma de cone, que variam de 25 a 75 gramas) que são
inseridos no canal vaginal, servindo como um feedback sensorial ao paciente.
O dispositivo tende a sair do canal vaginal e a sensação de perda promove um
estímulo sensorial, fazendo os músculos do assoalho pélvico se contraírem
e trabalharem, desse modo, sua propriocepção.

Figura 5. Cones vaginais.

Fonte: Fisio&Pelve (2019, documento on-line).

O uso dos cones vaginais promove, ainda, o fortalecimento resistido e

progressivo desses músculos, progredindo com aumento do peso do cone
utilizado. Segundo Moreno (2009), o fortalecimento dos músculos do asso-
alho pélvico é essencial tanto para a prevenção quanto para o manejo da
incontinência urinária, uma vez que visa a aumentar a força de fechamento
da uretra, favorecendo a redução de sintomas de perda urinária.
Para potencializar seus efeitos, o uso do cone pode ser feito em associa-
ção a atividades funcionais, como caminhar, levantar-se e sentar-se, entre
outras atividades que comumente causam perda de urina. Seu uso pode ser
empregado na clínica ou no consultório, durante o atendimento ambulatorial.
Também pode ser usado no domicílio, desde que o paciente seja bem instruído.
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 21

O cone vaginal é indicado no manejo da incontinência urinária de esforço e

da incontinência urinária de urgência, em pacientes com falta de coordenação,
falta de propriocepção e músculos pélvicos enfraquecidos. Também pode ser
aplicada de forma complementar à cirurgia (MORENO, 2009). Porém, cuidados
quando da utilização desse recurso são necessários para evitar a fadiga
muscular, o que pode prejudicar o tratamento. Além disso, seu uso deve ser
evitado em pacientes com infecções do trato urinário e retenção urinária, bem
como em pacientes idosos com distúrbios psiquiátricos (PERRACINO; FLÓ, 2009).

A introdução de recursos cavitários, como eletrodos de biofeedback

e cones vaginais, pode ser inoportuna, especialmente em idosas com
problemas importantes de lubrificação ou que estejam em abstinência sexual
há muito tempo. Nesses casos, esses tratamentos devem ser cuidadosamente
avaliados e discutidos com o paciente (PERRACINO; FLÓ, 2009).

Atividade física supervisionada

O paciente com incontinência urinária é beneficiado por um programa de
atividade física regular, desde que bem orientado. A atividade física, nesses
casos, visa, especialmente, à redução de fatores de risco relacionados ao
desenvolvimento ou agravamento da disfunção, como sobrepeso e gordura
abdominal. Além disso, a prática de atividade física regular supervisionada
pode ser empregada de modo a potencializar os resultados obtidos nos
tratamentos uroginecológicos.
Caetano, Tavares e Lopes (2007) afirmam que, para a atividade física ser
benéfica em pacientes com incontinência urinária, deve-se estar atento a
alguns cuidados relacionados com sua execução, por isso a necessidade
de supervisão. Nesses casos, os pacientes devem ser orientados acerca
da realização da contração simultânea dos músculos do assoalho pélvico
durante a realização de exercícios físicos e sobre quais são os momentos
adequados de relaxamento. Esse acompanhamento permite, ao paciente,
experimentar os benefícios decorrentes do exercício regular no organismo
como um todo, além de proporcionar um trabalho conjunto de conscientização
de reabilitação funcional da musculatura pélvica, prevenindo o aparecimento
de sintomas ou o agravamento da incontinência urinária, além de melhorar
o controle da bexiga.
22 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

Entre as modalidades de atividade física que podem ser estimuladas

em pacientes com incontinência urinária, Moreno (2009) destaca o Pilates,
considerando seus princípios biomecânicos e funcionais, especialmente pela
contração dos músculos do centro de força, que incluem os músculos do
assoalho pélvico. Nesses casos, a prática do Pilates auxiliaria no treinamento
dos músculos pélvicos, mas deve-se destacar a necessidade de o paciente ter
um bom controle da contração dessa musculatura previamente à realização
dos exercícios, de modo a garantir que a contração realizada durante o Pilates
será executada da melhor maneira possível.
O conhecimento dos recursos fisioterapêuticos disponíveis tanto para a
prevenção quanto para o tratamento da incontinência urinária é essencial
ao fisioterapeuta, uma vez norteia a tomada de decisão do profissional após
a avaliação do paciente.

Avaliação cinético-funcional e intervenções

fisioterapêuticas na incontinência urinária
Atualmente, considerando os avanços na área da fisioterapia voltada à urogi-
necologia, inúmeros recursos fisioterapêuticos estão disponíveis aos pacientes
com incontinência urinária, proporcionando excelentes chances de recupera-
ção funcional e de reestabelecer a funcionalidade do assoalho pélvico. Porém,
é imprescindível que o tratamento seja indicado e aplicado adequadamente,
visando a garantir os resultados esperados. Por isso, antes da aplicação de
qualquer modalidade de tratamento, é essencial que o paciente, sobretudo
o idoso, seja submetido a uma avaliação fisioterapêutica detalhada.
A avaliação fisioterapêutica deve ser feita antes da utilização de qualquer
abordagem junto ao paciente idoso com incontinência urinária, uma vez
que é por meio dela que é estabelecido o diagnóstico cinético-funcional
relacionado à disfunção, são identificadas as necessidades do paciente
e são definidos o plano de tratamento, os recursos a serem utilizados e
prognóstico esperado. Contudo, a avaliação fisioterapêutica também deve
ser realizada em outros momentos durante o tratamento, de modo a trazer
informações sobre a evolução do quadro do paciente (acompanhamento) e,
assim, propor ajustes no plano de tratamento fisioterapêutico inicialmente
proposto (DRIUSO; BELEZA, 2018).
Segundo Baracho (20018), a avaliação fisioterapêutica é composta pela
anamnese e exame físico-funcional.
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 23

Na etapa de anamnese, o fisioterapeuta deve coletar informações por

meio de entrevista ao paciente, coletando dados como a queixa do paciente,
o histórico da disfunção, o histórico de saúde, as doenças associadas (in-
cluindo doenças neurológicas, hormonais, oncológicas e outras doenças que
possam interferir no sistema geniturinário), o uso de medicamentos, entre
outras informações que apoiem a definição da melhor intervenção.
Acerca da queixa do paciente e do histórico da disfunção, o fisioterapeuta
deve coletar o máximo de informações acerca das particularidades da incon-
tinência urinária, como início da incontinência, características (quantidade
de urina perdida, horários, situações, etc.), fatores agravantes, alterações
de defecação, disfunções sexuais, tratamentos já realizados, resultados
conseguidos, evolução da disfunção ao longo do tempo, etc. É nessa etapa
da avaliação fisioterapêutica que o profissional identifica, ainda, hábitos
de vida que possam estar agravando ou causando a incontinência urinária e
o histórico de cirurgias (ginecológicas, pélvicas e urológicas) e de afecções
que possam relacionar-se ao início da disfunção.
Além disso, segundo Moreno (2009), nessa etapa, deve-se investigar hábitos
de vida relacionados à disfunção. Girão e Rodrigues (2019) comentam que
idosos com queixas neurológicas, redução da força muscular, alterações na
marcha, parestesias e dificuldades em esvaziar a bexiga devem ser avaliados
visando a perceber incontinência urinária em fases mais iniciais, uma vez
que certas doenças neurológicas, como a doença de Alzheimer, por exemplo,
podem se manifestar como queixa de perda de urina.
A segunda etapa da avaliação fisioterapêutica é o exame físico funcional,
que compreende a inspeção, a palpação, a avaliação funcional do assoalho
pélvico e testes específicos. Na etapa de inspeção pélvica, Moreno (2009)
salienta que se deve observar as condições da região pélvica do paciente,
incluindo a presença de eritema na pele, a presença de cicatrizes, alterações
de coloração, entre outras alterações locais que possam indicar a presença
ou gravidade da incontinência urinária.
Na inspeção, deve-se, ainda, considerar as condições gerais do organismo
e, por isso, deve-se realizar a inspeção do corpo como um todo, avaliando
condições posturais e respiratórias que possam intervir na funcionalidade
pélvica, além da inspeção pélvica. A inspeção da postura também é essencial,
pois alterações de postura podem influenciar a funcionalidade da musculatura
pélvica, especialmente o posicionamento pélvico.
Na palpação, deve-se proceder com palpação das estruturas articulares
e musculares, identificando assimetria, crepitações, alterações do tônus,
24 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

presença de contraturas, entre outras alterações que possam comprometer

a biomecânica pélvica. Driusso e Beleza (2018) destacam a importância da
palpação não apenas dos músculos do assoalho pélvico, mas dos músculos
de toda a região, incluindo os que atuam nos movimentos lombo-pélvicos e
os da região proximal de membros inferiores.
Segundo Palma et al. (2009), na inspeção pélvica masculina, deve-se dar
uma atenção especial à sensibilidade e à distensão abdominal, de modo a
compreender se alguma condição abdominal possa estar interferindo na
pressão perineal. Da mesma forma, a região inguinal deve ser inspecionada e
palpada a fim de verificar presença de hérnias inguinais e na região do pênis,
observando se há sinais de gotejamento em posição estática, ortostática e
decúbito.
Na avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico, Moreno (2009)
destaca que é possível identificar aspectos relacionados com sensibilidade
pélvica, força muscular, amplitude de movimento e funcionalidade da mus-
culatura, considerando que essas alterações podem ser encontradas em
pacientes com incontinência urinária.
Para graduar esses parâmetros, pode-se empregar escalas específicas,
como a escala de Ortiz, que gradua a força muscular (MORENO, 2009). A escala
de Ortiz classifica a função muscular da musculatura do assoalho pélvico
baseando-se na manutenção da resistência da contração, em graus que
variam de 0 ao 4, sendo 0 a ausência de contração e 4 a contração máxima.
Além dessa escala, utiliza-se o stop test para avaliar a incontinência uri-
nária. Nesse caso, o teste é realizado durante a micção: solicita-se que o
paciente interrompa o jato urinário cerca de 5 segundos após o início da
micção, realizando o teste uma vez por dia (no primeiro mês) e duas vezes
no mês seguinte, para avaliar a evolução. Segundo Moreno (2009), o paciente
será, então, classificado em graus que variam de 0 a 5, conforme o Quadro 1.

Quadro 1. Graus do stop test

Grau Descrição

0 Não consegue interromper o jato urinário.

Consegue interromper parcialmente o jato urinário, mas não consegue

1
manter a interrupção.

Consegue interromper parcialmente o jato urinário e mantém por curto

2
intervalo de tempo a interrupção.
(Continua)
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 25

(Continuação)

Grau Descrição

Consegue interromper totalmente o jato urinário,

3
mantendo a interrupção, mas com tônus muscular fraco.

Consegue interromper totalmente o jato urinário,

4
mantendo a interrupção com bom tônus muscular.

Consegue interromper totalmente o jato urinário,

5
mantendo a interrupção com tônus muscular forte.

Fonte: Adaptado de Moreno (2009).

Cabe destacar que o stop test se restringe à avaliação dos músculos

do assoalho pélvico. Não deve, portanto, ser utilizado como programa
de exercícios pélvicos, pois a interrupção do jato de urina de maneira frequente
altera os reflexos miccionais habituais e pode causar acúmulo de urina pós-
-micção, aumentando os riscos de infecção urinária.

Decherney et al. (2015) sugere, ainda, a realização do teste de esforço uri-

nário, em que se solicita, ao paciente, que faça uma manobra de Valsalva por
algumas vezes de maneira repetitiva ou que simule uma tosse. Nesses casos,
a perda de urina no exame pode revelar um quadro de incontinência urinária.
Com relação ao exame físico funcional da incontinência urinária, Freitas
e Py (2016) citam alguns pontos importantes que devem ser considerados
quando o paciente com incontinência urinária for idoso. Veja a seguir.

„„ Avaliar mobilidade articular e edema de membros inferiores que possam

interferir na marcha e no deslocamento do idoso ao banheiro.
„„ Avaliar o abdome, visando a analisar a presença de gravidade da cons-
tipação intestinal.
„„ Realizar o exame neurológico detalhado, com ênfase na integridade das
vias sacrais (sensibilidade perineal, tônus do esfíncter anal e reflexo
bulbocavernoso), na sensibilidade e nos reflexos dos membros inferiores
(patelares e Babinski), considerando que, em alguns casos, a sensibili-
dade por estar comprometida e ser a causa da incontinência urinária.
„„ Realizar avaliação cognitiva e funcional, verificando se há a presença
ou fator de risco para incontinência urinária funcional.
26 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

Além desses testes, é importante que o fisioterapeuta consiga graduar

a quantidade de urina perdida, a frequência das perdas e outros fatores as-
sociados. Por isso, pode-se utilizar, nesses casos, o diário miccional, o teste
do absorvente e o registro do funcionamento diário da baixa. Perracini e Fló
(2009) ainda citam outros testes para a avaliação dos músculos do assoalho
pélvico, como a eletromiografia, o perineômetro, o dinamômetro, entre outros.
Após finalizada a avaliação fisioterapêutica e feito o diagnóstico cinético-
-funcional, definem-se os objetivos e recursos disponíveis e indicados, e,
a partir disso, pode-se dar início ao tratamento fisioterapêutico. Durante o
atendimento do paciente com incontinência urinária, destaca-se a importância
de acompanhamento, quando necessário, de outros profissionais da equipe de
saúde, incluindo médicos geriatras, ginecologistas, proctologistas e urologis-
tas, além de terapeutas ocupacionais, psicológicos, etc. Esse acompanhamento
pela equipe multidisciplinar permite um atendimento integral do paciente.
Além disso, no atendimento de pacientes idosos com incontinência urinária,
em algumas situações, o paciente pode apresentar algumas situações clínicas
que demandem atendimento médico. Nesses casos, cabe ao fisioterapeuta
o encaminhamento adequado. Considerando isso, a Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia (LUCAS, 2012) sugere que pacientes que apresen-
tem episódios de dor quando da perda urinária, hematúria, perda de urina
constante, suspeita de fístula e dificuldade na micção durante o tratamento
fisioterapêutico sejam encaminhados para a avaliação médica previamente
à aplicação de modalidades terapêuticas.

Intervenções fisioterapêuticas
O tratamento da incontinência urinária em idosos deve ser cuidadosamente
adaptado a cada paciente, considerando as particularidades de cada situação,
incluindo tipo de incontinência urinária, a gravidade, doenças associadas,
estado funcional, objetivos de tratamento e prognóstico (DUARTE; AMARAL,
2020).
Considerando os diferentes tipos de incontinência urinária em idosos,
a seguir, são apresentadas algumas particularidades de intervenção em cada
um dos tipos de disfunção, incluindo o uso de alguns recursos de maneira
global, como a terapia comportamental.
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 27

A terapia comportamental se aplica em todos os tipos de incontinência uri-

nária, respeitando as particularidades e necessidades de cada paciente. Nesse
sentido, devem ser dadas orientações acerca da ingesta hídrica, da melhora
do fluxo intestinal e do treino de micção programada, além de outras infor-
mações que devem ser repassadas ao paciente de maneira individualizada.

Incontinência urinária de esforço

O uso de medidas comportamentais associadas à reabilitação do assoalho
pélvico proporciona melhor sustentação à bexiga, garantindo a recuperação
dos músculos pélvicos. Para a reabilitação, nesse caso, pode-se empregar
o uso de uso de cones vaginais e de biofeedback (DUARTE; AMARAL, 2020).
No uso do biofeedback, deve-se, ao máximo, evitar a contração abdominal.
Com relação à terapia comportamental, o treino vesical deve ser instituído.
Nesses casos, o paciente deve ser orientado a realizar a contração prévia da
musculatura do assoalho pélvico ao realizar qualquer atividade motora que
promova aumento da pressão intra-abdominal, como levantar, sentar-se,
tossir e carregar peso. Nesses casos, a contração dos músculos permite o
melhor fechamento da uretra e, com isso, a redução da perda urinária.
Os exercícios de Kegel estão indicados para manejo da incontinência
urinária de esforço moderada e grave. Nesses casos, sugere-se que o paciente
realize os exercícios, após devidamente instruído, em seu ambiente domiciliar.
Decherney et al. (2015) sugere a realização de contrações dos músculos do
assoalho pélvico por 3 a 5 segundos, alternadas com períodos de relaxamento,
com início em torno de 45 a 100 repetições diárias da contração.
A eletroestimulação também está indicada no manejo de incontinência
urinária de esforço, mista e de urgência, e sua indicação se estende para
incontinência urinária de causa neurológica, disfunções proctológicas e dores
pélvicas. Entre as correntes utilizadas, citam-se as alternadas, as bipolares e
as interferenciais, com frequências que variem de 4 a 70 hertz (Hz), sendo as
frequências de 10 a 70 Hz utilizadas como coadjuvantes no treinamento dos
músculos do assoalho pélvico. Ressalta-se que, por se tratar de músculos
fadigáveis, deve-se utilizar parâmetros cujo tempo de relaxamento seja o
dobro do tempo de contração (BARACHO, 2018). Os demais parâmetros devem
ser selecionados de acordo com as especificidades de cada paciente.
28 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

Incontinência urinária de urgência

A primeira linha de tratamento é a terapia comportamental, que visa a mu-
danças no comportamento de modo a evitar os episódios de urgência. Duarte
e Amaral (2020) sugerem, nesse tipo de incontinência urinária, a adequação
da ingesta hídrica em torno de 1.500 mL por dia, associada à programação
dos horários.
Na incontinência urinária de urgência, o paciente deve ser orientado a
ficar parado e a contrair, rápida e repetidamente, os músculos do assoalho
pélvico a fim de reduzir a atividade do detrusor por meio da ativação reflexa
do períneo, garantindo, assim, um tempo suficiente de deslocamento até o
banheiro (PERRACINI; FLÓ, 2009). Essa técnica também pode ser ensinada a
todos os pacientes idosos, e não apenas aos com incontinência urinária de
urgência. Considerando que muitos episódios de perda urinária acontecem
durante o deslocamento do idoso até o banheiro, o uso dessa técnica permi-
tiria, além do treino vesical, maior segurança na locomoção, uma vez que o
idoso poderia locomover-se com menos pressa, evitando, inclusive, acidentes,
dadas as alterações de mobilidade inerentes ao envelhecimento.
No uso da eletroestimulação, são sugeridas abordagens com o uso de
corrente do tipo monofásica, com largura de pulso de 200 microssegundos
e intensidade de acordo com o limiar de cada paciente (SANTOS et al., 2018).
Sugere-se, ainda, frequências menores, de 4 a 10 Hz, para o tratamento visando
à inibição do detrusor na incontinência urinária de urgência. Baracho (2018)
sugere, ainda, o uso de outro recurso de eletroterapia para o tratamento
da incontinência urinária urgência: a TENS (estimulação elétrica nervosa
transcutânea).

A TENS é um recurso já consagrado na modulação de dores agudas

e crônicas, sendo utilizada diariamente como parte do arsenal de
recursos disponíveis ao fisioterapeuta. Envolve a transmissão de energia elé-
trica de um estimulador externo para o sistema nervoso periférico através
de eletrodos de superfície conectados na pele, sendo uma técnica simples e
eficiente (MORIMOTO; YONEKURA; LIEBANO, 2009).
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 29

Incontinência urinária mista e incontinência urinária

funcional
Em casos de incontinência mista, a atenção deve estar voltada às queixas
mais expressivas pelo paciente. Considerando que há, nesses casos, uma
associação de sintomas de incontinência de esforço e de incontinência de
urgência, seleciona-se os recursos mais adequados às necessidades do pa-
ciente. Além da terapia comportamental, Baracho (2018) sugere o uso do
biofeedback, com bons resultados.
Em casos de incontinência funcional, as estratégias para o manejo da
incontinência urinária transitória visam a reconhecer e tratar as causas quando
são reversíveis, como recuperar a mobilidade do idoso a fim de que ele con-
siga ir até o banheiro, ou realizar sugestões de adaptações no ambiente que
o idoso vive para facilitar o uso e o acesso ao banheiro (FREITAS; PY, 2016).

Em casos de incontinência urinária pós-prostatectomia, observa-se

o predomínio de lesão esfincteriana e de perda urinária por redução
da resistência uretral. Assim, a fisioterapia pode atuar de modo a aumentar a
resistência da uretra, especialmente com uso de biofeedback, que pode ser
aplicado por via intrarretal.

A perda urinária, independentemente do tipo de incontinência urinária

associada ou dos fatores de risco envolvidos, representa um agravo à saúde
de idosos, estando relacionada, inclusive, ao aumento da morbidade. Essa
condição afeta não apenas fatores biológicos e funcionais, mas, também,
a autoestima e a sexualidade do idoso, comprometendo sua qualidade de
vida. Assim, considerando essa disfunção em gerontologia e as possibilidades
de atuação terapêutica dos fisioterapeutas, é válido que todos os idosos
recebam a atenção e a assistência necessárias para preveni-la e tratá-la.

Referências
BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2018.
BARCELOS, A.; CEBOLA, A.; VARREGOSO, J. Incontinência urinária feminina. 2018.
Disponível em: https://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/1957/1/
Apresenta%C3%A7ao%20Incontinencia%20Urinaria%20Feminina.pdf. Acesso em:
7 mar. 2021.
30 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária

CAETANO, A. S.; TAVARES, M. da C. G. C. F.; LOPES, M. H. B. de M. Incontinência uri-

nária e a prática de atividades físicas. Revista Brasileira de Medicina do Esporte,
v. 13, nº 4, 2007. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1517-
-86922007000400012&script=sci_arttext&tlng=pt. Acesso em: 7 mar. 2021.
DECHERNEY, A. H. et al. Ginecologia e obstetrícia: diagnóstico e tratamento. 11. ed.
Porto Alegre: AMGH, 2014. (Série Current Diagnóstico e Tratamento).
DRIUSSO, P.; BELEZA, A. C. S. Avaliação fisioterapêutica da musculatura do assoalho
pélvico feminino. Barueri: Manole, 2018.
DRIUSSO, P.; CHIARELLO, B. Fisioterapia gerontológica. Barueri: Manole, 2007. (Série
Manuais de fisioterapia).
DUARTE, P. de O.; AMARAL, J. R. G. (ed.). Geriatria: prática clínica. Barueri: Manole, 2020.
FISIO&PELVE. Cones vaginais, para que servem? 2019. Disponível em: http://fisiopelve.
com.br/cones-vaginais-para-que-servem/. Acesso em: 8 mar. 2021.
FREITAS, E. V. de; PY, L. (Ed.). Tratado de geriatria e gerontologia. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2016.
GIRÃO, M. J. B. C.; RODRIGUES, G. Ginecologia. 2. ed. Barueri: Manole, 2019.
LUCAS, M. G. Diretrizes para incontinencia urinária. 2012. Disponível em: https://
portaldaurologia.org.br/medicos/wp-content/uploads/2017/06/223.pdf. Acesso em:
7 mar. 2021.
MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e fisiologia. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. 2. ed. Barueri: Manole, 2009.
MORIMOTO, H. C.; YONEKURA, M. Y.; LIEBANO, R. E. Estimulação elétrica nervosa trans-
cutânea nas modalidades convencional e acupuntura na dor induzida pelo frio. Fi-
sioterapia e Pesquisa, v. 16, nº 2, 2009. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1809-29502009000200010. Acesso em: 8 mar. 2021
MUSSI, R.; CEZAR, C. Pilates para idosos: tudo sobre pilates na terceira idade. 2017.
Disponível em: https://blogpilates.com.br/pilates-para-idosos-tudo-sobre/. Acesso
em: 8 mar. 2021
PALMA, P. C. R. et al. (org.). Urofisioterapia: aplicações clínicas das técnicas fisiotera-
pêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico. 2. ed. Campinas: Personal
Link, 2009.
PERRACINI, M. R.; FLÓ, C. M. Funcionalidade e envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
SANTOS, B. R. dos. et al. Os benefícios da eletroestimulação transcutânea via nervo
tibial posterior e parassacral no tratamento de bexiga hiperativa. Cadernos de edu-
cação, saúde e fisioterapia, v. 5, nº 10, 2018. Disponível em: http://revista.redeunida.
org.br/ojs/index.php/cadernos-educacao-saude-fisioter/article/view/1927. Acesso
em: 7 mar. 2021.
SILVA, M. P. P. e; MARQUES, A. de A.; AMARAL, M. T. P. do. Tratado de fisioterapia em
saúde da mulher. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2018.
TORTORA, G. J.; FUNKE, B. R.; CASE, C. L. Microbiologia. 12. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
 Abordagem fisioterapêutica dos idosos portadores de incontinência urinária 31

Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos

testados, e seu funcionamento foi comprovado no momento da
publicação do material. No entanto, a rede é extremamente dinâmica; suas
páginas estão constantemente mudando de local e conteúdo. Assim, os editores
declaram não ter qualquer responsabilidade sobre qualidade, precisão ou
integralidade das informações referidas em tais links.