Avanços Na Reabilitação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

PROTOCOLOS DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO: UP-TO-DATE - SECAD 21/06/2022 14:46
PROTOCOLOS DE MOBILIZAÇÃO
PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO: UP-TO-
DATE
MONIQUE BUTTIGNOL
RUY DE CAMARGO PIRES NETO
RAQUEL ANNONI
■ INTRODUÇÃO
Ao longo dos úl!mos 10 anos, vários estudos têm apresentado uma nova maneira
de atenção ao cuidado com o paciente crí!co internado em unidades de terapia
intensiva (UTIs). Munidos do conhecimento a respeito dos problemas encontrados
ro!neiramente nessas unidades e da recuperação do paciente após a alta, surgiu
uma mudança de paradigmas na abordagem desse paciente.
A subs!tuição do uso da sedação profunda por estratégias de pouca ou ausência
total de sedação a esses pacientes permi!u que a a!vidade "sica pudesse ser
incorporada precocemente ao seu atendimento.
Os fisioterapeutas são o ponto central na promoção de a!vidade "sica ao paciente
crí!co, mas outros profissionais, como médicos, terapeutas ocupacionais,
enfermeiros e técnicos de enfermagem, também estão envolvidos nessa nova
abordagem. A ideia de que um paciente está muito doente para sair da cama está
sendo subs!tuída progressivamente pela ideia de que o paciente está muito doente
para se permi!r ficar na cama. Dessa forma, mesmo os pacientes em uso de
ven!lação mecânica invasiva (VMI) são capazes de realizar a terapia de mobilização
precoce.1
Neste ar!go, é feita uma revisão da literatura cien#fica relacionada ao tema
mobilização precoce do doente crí!co com ênfase nos protocolos de intervenção
u!lizados. Para cada protocolo, é feita uma breve resenha com os principais
https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/protocolos-de-mobilizacao-precoce-no-paciente-critico-up-to-date Página 1 de 49
achados do estudo em questão.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste ar!go, o leitor será capaz de:
iden!ficar as principais consequências do imobilismo;

compreender o conceito de fraqueza muscular adquirida na UTI;
reconhecer os principais bene"cios da mobilização precoce;
iden!ficar as principais barreiras para a mobilização;
empregar os principais protocolos de mobilização precoce descritos atualmente;
estabelecer um programa de exercícios de acordo com as condições do paciente;
compreender o impacto da fragilidade na morbidade e mortalidade de pacientes
cri!camente enfermos.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ IMOBILISMO E FRAQUEZA MUSCULAR ADQUIRIDA NA UNIDADE DE

TERAPIA INTENSIVA
Atualmente, as internações em UTI implicam, quase que certamente, repouso no

leito, principalmente em pacientes que necessitam de ven!lação mecânica (VM). A
imobilidade no leito traz prejuízos a diversos órgãos, mas principalmente para a
2
musculatura esquelética (Quadro 1).2

Quadro 1
EFEITOS ADVERSOS RELACIONADOS AO REPOUSO PROLONGADO
Sistema Diminuição da síntese de proteína muscular

musculoesquelético Atrofia muscular e diminuição da massa muscular
magra
Diminuição da força muscular
Diminuição da capacidade ao exercício
Encurtamento do tecido conjun!vo e contraturas
ar!culares
Diminuição da densidade óssea
Úlceras de pressão
Sistema Atelectasia
cardiopulmonar Pneumonia
Diminuição da pressão inspiratória máxima e da
capacidade vital forçada
Intolerância ortostá!ca
Diminuição do débito cardíaco, do volume sistólico e
da resistência vascular periférica
Prejuízo da função microvascular
Diminuição da resposta cardíaca à es!mulação do seio
caro#deo
Sistema endócrino e Diminuição da sensibilidade à insulina

metabolismo Diminuição da a!vidade do “sistema” renina-
aldosterona e plasma
Aumento do pep#deo natriuré!co atrial
Fonte: Truong e colaboradores (2009).2
Durante o repouso no leito, os músculos são a!vados com menor frequência por
curtos períodos de tempo e com cargas menores quando comparados a situações
normais do dia a dia. Dessa forma, a u!lização da musculatura esquelé!ca é
mínima, levando à fraqueza muscular generalizada. Além disso, esses pacientes
estão sujeitos a outros fatores, como:3
sepse;
falência de múl!plos órgãos;
inflamação sistêmica;
VM prolongada;
uso de bloqueadores neuromusculares e cor!coides, que, associado à imobilidade
no leito, corroboram para o desenvolvimento de uma en!dade denominada
fraqueza muscular adquirida na UTI.
A fraqueza muscular adquirida na UTI é uma síndrome generalizada que acomete

os membros e se desenvolve enquanto o paciente está gravemente doente e
quando não há outra explicação para essa fraqueza que não seja unicamente
secundária à doença crí!ca.4
Sepse grave, desmame di"cil da VM e VM prolongada estão associados à

fraqueza muscular adquirida na UTI.4 Sua apresentação clínica mais #pica é a
tetraparesia flácida, com hiporreflexia ou arreflexia.3
A incidência de fraqueza muscular adquirida na UTI varia de 25 a 80% dos

pacientes sob VM em UTIs, dependendo da gravidade da doença e do !po de UTI
na qual os dados foram coletados. A fraqueza pode levar a maior tempo de
permanência na UTI e de hospitalização e piora da qualidade de vida entre os que
sobrevivem. Assim, quaisquer intervenções que possam atenuar essa fraqueza e/ou
acelerar a recuperação têm o potencial de melhorar a qualidade de vida desses
pacientes, podendo, ainda, reduzir os custos.5,6
Em uma revisão publicada recentemente, confirmam-se as evidências dos
bene"cios, em curto prazo, da mobilização precoce nos estágios iniciais da doença
crí!ca, como:7
melhora da qualidade de vida;

redução do efeito da polineuropa!a e da miopa!a;
redução no tempo de permanência na UTI e no tempo de internação hospitalar;
redução da mortalidade.
■ MOBILIZAÇÃO PRECOCE
Atualmente, a mobilização precoce tem se destacado neste cenário como atuação
benéfica para evitar a incidência de fatores adversos decorrentes do imobilismo.
Neste contexto, desde 2008, a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva
recomenda o início precoce da mobilização em pacientes cri!camente enfermos,
com o intuito de prevenir as complicações provenientes do repouso no leito.8
Em termos gerais, pode-se definir a mobilização precoce como a aplicação

intensa e precoce da fisioterapia ao paciente cri!camente enfermo e
internado em UTI (geralmente iniciada nos primeiros dias de internação),
mesmo nos pacientes em uso de VMI.
Alguns recursos, como a eletroes!mulação neuromuscular (EENM) e o uso de

cicloergômetros, podem ser incorporados nesse atendimento. Essa abordagem tem
por obje!vo a manutenção e restauração da força e da função da musculatura,
5
promovendo breve independência funcional desse paciente.5

Vários fatores relacionados à mobilização precoce já foram descritos, como:7,9
segurança do paciente;
capacidade de deambulação;
força muscular;
desempenho funcional;
a!vidades de vida diária (AVDs);
tempo de VM;
tempo de internação;
mortalidade.
Um dos estudos pioneiros foi publicado em 2008 por Morris e colaboradores.10
Nesse estudo prospec!vo, os autores u!lizaram-se de um protocolo de mobilização
precoce a ser aplicado em pacientes com menos de 48 horas de VM.
Como resultado, os autores demonstraram que a mobilização precoce é viável,

segura, não aumenta os custos e, principalmente, reduz o tempo de internação na
UTI, seguida de diminuição no tempo de permanência hospitalar nos pacientes que
receberam precocemente intervenção de mobilização. Além disso, ao se
acompanhar os pacientes durante um ano após a alta hospitalar, verificou-se que a
melhor funcionalidade, no momento da alta, esteve correlacionada com menor
número de readmissões e mortalidade.11
Em outro estudo, Schweichert e colaboradores, por meio de um protocolo

prospec!vo, controlado e randomizado, demonstraram que a mobilização precoce
diminuiu a duração (em dias) da VM e um maior número de pacientes retornou à
independência funcional na alta hospitalar (59%) comparado aos pacientes do
grupo-controle que receberam os cuidados usuais (35%).12
A maior diferença entre os dois grupos foi o tempo em que a fisioterapia era
iniciada – no grupo intervenção, iniciava-se, em média, seis dias mais cedo quando
comparada ao grupo-controle. Neste úl!mo grupo, a fisioterapia era iniciada apenas
quando o paciente já estava extubado, enquanto no grupo intervenção, os
pacientes iniciavam com uma média de 1,5 dias após a intubação orotraqueal.12
Posteriormente, vários outros estudos relataram os bene"cios da mobilização
precoce quando comparada à terapia padrão (não realização de exercícios a!vos e
re!rada do leito). De forma resumida, os principais bene"cios da mobilização
precoce descritos até o momento são:
diminuição do tempo de VM;

diminuição do tempo de internação na UTI e hospitalar;
aumento da força muscular;
manutenção/recuperação do grau prévio de funcionalidade do indivíduo;
diminuição do número de infecções;
diminuição do delírio;
melhora da qualidade de vida.
BARREIRAS PARA A MOBILIZAÇÃO
Apesar do atual conhecimento a respeito dos bene"cios, da segurança da

mobilização precoce e dos efeitos deletérios da ina!vidade, muitos pacientes
permanecem em repouso forçado no leito na maior parte do tempo durante sua
estada na UTI.7,9
A razão para essa ocorrência deve-se ao fato de que a UTI é vista como um
ambiente de di"cil atuação sobre o paciente, em que ele encontra-se cercado por
sondas, cateteres e equipamentos, além de outros fatores que podem estar
presentes, como:7,9
necessidade de sedação;
coma;
instabilidade hemodinâmica.
Todos esses fatores isolados ou agrupados cons!tuem barreiras que dificultam a
atuação do fisioterapeuta na realização dos exercícios.7,9 As barreiras para
mobilização precoce podem ser classificadas em quatro categorias:13
barreiras relacionadas ao paciente (por exemplo, instabilidade hemodinâmica);

barreiras estruturais (por exemplo, recursos materiais e humanos);
barreiras relacionadas à cultura de cada UTI (por exemplo, hábitos e costumes
dos profissionais envolvidos);
barreiras relacionadas ao processo de mobilização precoce propriamente dito (por
exemplo, o papel de cada profissional).
Atualmente, fora dos grandes centros de pesquisa e do ambiente acadêmico, as
principais barreiras para a mobilização precoce estão relacionadas ao paciente,
sendo o nível de sedação e a preocupação com sua segurança os mais citados pelos
profissionais (Quadro 2).13–15
Quadro 2
BARREIRAS PARA A MOBILIZAÇÃO
Barreiras relacionadas Gravidade da doença

ao paciente Instabilidade hemodinâmica e arritmias
Instabilidade respiratória e assincronia
paciente/ven!lador
Dor, fadiga e privação do sono
Estado nutricional precário e obesidade (IMC ≥ 30)
Barreiras neuropsicológicas
Agitação e delírio
Recusa do paciente, desmo!vação e ansiedade
Cuidados palia!vos
Barreiras estruturais Número limitado de profissionais e/ou de

equipamentos
Treinamento inadequado ou inexistente para os
profissionais envolvidos
Tempo limitado para realização da mobilização
precoce
Falta de um protocolo de mobilização precoce
específico ou existência de muitos protocolos
Barreiras culturais Ausência de uma “cultura” de mobilização precoce

Falta de conhecimento dos profissionais sobre
bene"cios, efeitos adversos e riscos da mobilização
precoce
Falta de conhecimento por parte do paciente e dos
familiares
Falta de apoio por parte dos profissionais envolvidos
Barreiras relacionadas Falta de coordenação e planejamento para

ao processo de implementação do processo
Dubiedade sobre o papel, as responsabilidades e as
mobilização precoce expecta!vas de cada profissional
Falta de screening diário para iden!ficar os pacientes
elegíveis para a mobilização precoce
Fonte: Dubb e colaboradores (2016).13
Um dos primeiros estudos a verificar a segurança de se realizar a!vidade "sica com

pacientes intubados foi o de Bailey e colaboradores.16 Os autores realizaram uma
coorte prospec!va, com obje!vo de avaliar se a a!vidade "sica precoce era viável e
segura em pacientes com insuficiência respiratória. Nesse estudo, as principais
a!vidades precoces realizadas com os pacientes foram:16
sentar na beira do leito sem apoio;

sentar na poltrona;
deambular.
Durante o período do estudo foi realizado um total de 1.449 a!vidades em 103

pacientes. Os critérios para se iniciarem essas a!vidades com os pacientes
intubados foram:16
fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≤ 60%;

pressão posi!va expiratória final (PEEP) ≤ 10cmH2O;
estabilidade hemodinâmica com ausência de drogas vasoa!vas.
Com os pacientes intubados, foi realizado um total de 593 a!vidades, das quais 249
(42%) foram deambulação. Nesses pacientes, em apenas 14 a!vidades, foram
registrados eventos adversos (0,96%), incluindo:16
cinco episódios de quedas sobre os joelhos;

quatro episódios de hipotensão;
três episódios de queda de saturação periférica de oxigênio (SpO2) < 80%;
um episódio de perda da sonda nasoenteral;
um episódio de hipertensão.
Todos os eventos adversos foram completamente resolvidos com o retorno do
paciente ao repouso no leito ou terapia medicamentosa, não ocorrendo maiores
complicações. Os autores concluíram que a mobilização precoce é viável e segura
em pacientes com insuficiência respiratória. A maioria dos pacientes (69%) foi
capaz de deambular por mais de 30 metros na alta da UTI.16
Alguns estudos classificam as barreiras para mobilização precoce como modificáveis

e não modificáveis.16
As barreiras modificáveis são aquelas que podem ser melhoradas com treinamento
e/ou educação con!nuada da equipe e estão normalmente relacionadas à ro!na da
unidade. São mais limitadoras do que impedi!vas para o atendimento. Entre os
fatores que podem diminuir essas condições estão criação de um protocolo padrão
de atendimento, discussão de estratégias de mobilização entre as equipes,
u!lização de medicações analgésicas ou an!delirium, treinamento das equipes e
aumento do número de profissionais.16
As barreiras não modificáveis são independentes da coesão ou do treinamento da

equipe. Nessa condição, existe alto risco para o atendimento do paciente ou o
atendimento não pode ser realizado. Em situações de coma, por exemplo, não
exis!rá colaboração por parte do paciente, independentemente da habilidade da
equipe em realizar os exercícios. O mesmo vale para os pacientes na vigência de
instabilidade hemodinâmica ou neurológica.16
São situações de risco intrínsecas ao paciente, e a ro!na da unidade pouco pode
auxiliar nessas condições. Para este úl!mo grupo, deve-se lembrar de que os riscos
envolvidos em mobilizar os pacientes poderão ser mais di"ceis de tratar do que os
riscos envolvidos em não mobilizá-los.16
Apesar de a literatura internacional discu!r extensivamente as barreiras da
mobilização precoce e as estratégias para transpô-las, poucos estudos brasileiros

têm se ocupado desse assunto.
O recente estudo de Lima e colaboradores,17 entretanto, obje!vou descrever a
associação entre mobilização precoce com efeitos adversos relacionados a perdas
de cateteres em pacientes cri!camente enfermos. Esse estudo brasileiro trata de
um assunto delicado e par!cularmente importante para os profissionais brasileiros,
visto que a possibilidade de deslocamentos de cateteres tem sido descrita como
uma das principais razões impedi!vas para a realização da mobilização precoce em
UTIs brasileiras.17
Os autores fizeram um estudo retrospec!vo com 275 pacientes internados em uma

UTI durante 2009 e 2011. Foram realizadas 1.268 sessões de mobilização precoce
em pacientes que !nham qualquer !po de cateter in situ, como:17
cateter venoso central;

cateter para hemodiálise;
qualquer cateter invasivo (sonda vesical, por exemplo).
Apenas 22 efeitos adversos foram observados nessa população, incluindo:17
infecção;
obstrução;
deslocamento acidental do cateter.
Em uma análise de regressão logís!ca, os autores demonstraram que a mobilização
precoce não esteve associada aos efeitos adversos com cateteres,
independentemente do !po u!lizado.17 Esse estudo desmis!fica o conceito de que
o paciente deve permanecer imóvel ao u!lizar um cateter venoso ou vesical ou para
a realização de hemodiálise, em função dos riscos de efeitos adversos, mostrando a
segurança da mobilização precoce.
Ainda são necessários mais estudos que descrevam as barreiras para mobilização
precoce nas UTIs brasileiras em diferentes regiões do País, bem como as estratégias
para superá-las.
ATIVIDADES
1. Em relação à a!vidade realizada pelo paciente no leito, assinale V

(verdadeiro) ou F (falso).
( ) O uso de sedação profunda em pacientes de UTI permi!u que a a!vidade
"sica pudesse ser incorporada precocemente ao atendimento ao paciente.
( ) Além do fisioterapeuta, outros profissionais, como médicos, terapeutas
ocupacionais, enfermeiros e técnicos de enfermagem, também estão
envolvidos na promoção da a!vidade "sica ao paciente crí!co.
( ) A terapia de mobilização precoce é contraindicada em pacientes em uso de
VMI.
( ) A falta de a!vidade para o paciente no leito pode afetar o sistema

cardiopulmonar e causar, entre outros, atelectasia, pneumonia e intolerância
ortostá!ca.
Assinale a alterna!va que apresenta a sequência correta.
A) F – V – V – F
B) V – V – F – F
C) F – V – F – V
D) V – F – F – V
Confira aqui a resposta
2. Sobre o imobilismo e a fraqueza muscular adquirida na UTI, considere as

afirma!vas a seguir.
I – A imobilidade no leito traz prejuízos a diversos órgãos, principalmente para
a musculatura esquelé!ca.
II – A fraqueza adquirida na UTI não está relacionada ao uso da VMI.
III – Sepse grave, desmame di"cil da VM e VM prolongada estão associados à
fraqueza muscular adquirida na UTI.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
3. Segundo evidências recentes, quais são os bene"cios, em curto prazo, da

mobilização precoce nos estágios iniciais da doença crí!ca?
4. Sobre a mobilização precoce, considere as afirma!vas a seguir.

I – Pode ser definida como a aplicação intensa e precoce da fisioterapia ao
paciente cri!camente enfermo e internado em UTI.
II – A EENM e o uso de cicloergômetros são recursos que podem ser
incorporados ao atendimento de mobilização precoce.
III – Apesar de a mobilização precoce ter atuação benéfica no que se refere à
força muscular, seu uso não interfere na capacidade de deambulação.
■ CRITÉRIOS DE SEGURANÇA
As evidências mostram que o número de eventos adversos associados à
mobilização precoce é baixo (≤ 4%), sendo caracterizados como mínimos e
transitórios. Antes de qualquer intervenção com o paciente, devem sempre ser
considerados os potenciais bene"cios da mobilização versus os potenciais eventos
adversos.18
A avaliação inadequada do quadro clínico do paciente pode mantê-lo restrito ao
leito, enquanto sua mobilização estaria segura e seria benéfica. Além disso,
mobilizar o paciente em um momento inadequado pode trazer mais riscos e
prejuízos do que bene"cios propriamente ditos.18
LEMBRAR
A mobilização precoce segura começa com avaliação cuidadosa do paciente.
Assim, antes de se iniciar a sessão de fisioterapia, deve-se verificar se ele
apresenta condições clínicas compa#veis com a intensidade de exercício e
com o !po de a!vidade propostos. Resumidamente, essas condições incluem
estabilidade hemodinâmica, respiratória e neurológica.
Com pequenas discordâncias entre a literatura disponível, as condições básicas para

não se realizar alguma atividade ou interromper a atividade iniciada, incluídas nos
principais estudos, estão descritas a seguir:12,18
pressão arterial média (PAM) < 65 ou > 120mmHg;

frequência cardíaca (FC) < 50 ou > 140bpm ou presença de novo quadro
arrítmico (fibrilação atrial ou extrassístoles ventriculares);
necessidade de droga vasoa!va: concentração de adrenalina > 5µg/min (ou
vasopressor equivalente);
FiO2 > 60% com PaO2 < 70mmHg;
PEEP > 8–10cmH2O;
SpO2 < 85% ou queda de 10% do valor basal em repouso;
frequência respiratória (FR) > 35irpm;

temperatura > 38–39ºC;
paciente com piora clínica aguda (por exemplo, necessidade de reintubação) ou
instalação de quadro sép!co;
paciente muito agitado/agressivo, sonolento ou não colabora!vo;
queda do paciente durante transferência para cadeira ou deambulação;
paciente apresenta palidez ou sudorese fria;
solicitação do paciente para interromper os exercícios em função dos
desconfortos;
paciente relata novo episódio de dor torácica;
hemoglobina < 7g/dL;
plaquetas < 25.000–50.000 unid/mm3;
hipoglicemia;
quadro hemorrágico agudo e/ou não iden!ficado;
paciente em posição prona;
quadro de convulsão não controlada.
■ PROTOCOLOS DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE

A u!lização de protocolos baseados em evidências cien#ficas na UTI auxilia na
padronização e na otimização do atendimento ao paciente. Atualmente, é
inques!onável que o uso dos protocolos de desmame da VMI, por exemplo,
melhora os desfechos clínicos, como tempo de VM e taxa de complicações em UTI.
A respeito da a!vidade "sica realizada na UTI, vários estudos têm relatado que a
mobilização precoce de pacientes crí!cos, mesmo quando em uso de VM ou de
drogas vasoa!vas, é segura e resulta em melhor desfecho clínico ao paciente.19 Os
protocolos descritos até o momento, entretanto, diferem entre si em muitos
aspectos, com destaque para:
população estudada (maior parte dos estudos realizados é de origem norte-

americana e australiana);
!po de pacientes recrutados;
intensidade e dosagem de exercícios;
!pos de exercícios aplicados.
Essas caracterís!cas dificultam a comparação entre os protocolos. Além disso, há
outros fatores que dificultam a elaboração de um protocolo “universal” de
atendimento, como:
diferenças culturais de cada país;

ro!na das unidades;
função que o fisioterapeuta de UTI desempenha em cada país.
Finalmente, não existem estudos comparando os protocolos de atuação, e, até o

presente momento, não se sabe qual(is) o(s) melhor(es) protocolo(s) deve(m) ser
seguido(s). Dessa forma, serão descritos, a seguir, os protocolos clínicos u!lizados
nos principais estudos de intervenção publicados em revistas peer-reviewed. Esses

protocolos podem servir como guia geral para elaboração de uma ferramenta que
se adeque ao cenário nacional, de acordo com a realidade de cada serviço e com os
gostos e as preferências dos pacientes/familiares envolvidos.
A sedação excessiva dos pacientes é uma das barreiras para a mobilização precoce.
O uso de protocolos de sedação, como o despertar diário, pode auxiliar na iniciação
precoce de um programa de reabilitação, uma vez que permite que ele esteja
acordado e colabora!vo com o fisioterapeuta na maioria das sessões. Embora
norteada pelo fisioterapeuta, a mobilização precoce é uma tarefa de todas as
equipes que trabalham na UTI, e todos os profissionais devem estar
comprome!dos a sua maneira.
Finalmente, a presença de VMI não é impeditivo para a realização de exercícios.

Todos os procedimentos apresentados nos próximos tópicos podem ser realizados
na presença de assistência ven!latória invasiva. A seguir, serão descritos os
protocolos propriamente ditos.
PETER E. MORRIS E COLABORADORES
O protocolo de mobilização proposto por Morris e colaboradores10 manteve-se o

mesmo desde sua publicação, em 2008 e, até o presente momento, ainda é
considerado um estudo de destaque no assunto (Quadro 3).
Quadro 3
PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO DE MORRIS E COLABORADORES
Resumo O estudo avaliou 330 pacientes divididos em dois grupos, em que

um grupo recebia a mobilização precoce na UTI e o outro recebia o
atendimento padrão de fisioterapia (atendimento infrequente e
apenas quando solicitado pelo médico)
Inclusão Pacientes com insuficiência respiratória em VM por mais de 48

horas com mais de 72 horas de admissão na UTI
Resultados Os pacientes alocados no grupo de intervenção apresentaram

menor tempo para sair da cama, menor tempo de hospitalização na
UTI e menor tempo de internação hospitalar
Fonte: Adaptado de Morris e colaboradores (2008).10
O protocolo cons!tui-se de quatro níveis. O nível 1 refere-se aos pacientes

inconscientes ou não responsivos:
mobilização passiva de membros inferiores (MMII) e superiores (MMSS) três

vezes ao dia, com, pelo menos, cinco repe!ções para cada ar!culação. As
principais ar!culações mobilizadas foram:

MMII: artelhos (flexoextensão), tornozelo (flexoextensão, inversão-eversão),
joelho (flexoextensão), quadril (flexão, abdução-adução, rotação interna e
externa);
MMSS: dedos (flexoextensão), punho (flexoextensão, desvio ulnar e radial),
cotovelo (flexoextensão, supinação e pronação);
mudança de decúbito (reposicionamento) a cada duas horas.
O nível 2 refere-se aos pacientes alertas e conscientes. Nesse estágio, o paciente

deve estar alerta o suficiente para colaborar com a terapia. Isso foi verificado por
meio de cinco comandos simples direcionados ao paciente, em que ele deve ser
capaz de responder corretamente a, pelo menos, três comandos para ser
considerado alerta. Entre esses comandos, estão:10
1. abra (ou feche) os olhos;

2. olhe para mim;
3. abra a boca e ponha a língua para fora;
4. mexa a cabeça;
5. erga sua sobrancelha após eu contar até cinco.
Caso o paciente esteja alerta (3/5 comandos), os seguintes exercícios devem ser
propostos:
realizar os exercícios do nível 1;

exercícios a!vo-assis!dos, a!vos e resis!dos (de acordo com a força muscular
medida pela Escala do Medical Research Council – MRC);20
posição sentada com apoio (no leito) por, pelo menos, 20 minutos (3 vezes/dia).
Se o paciente não se apresentasse alerta o suficiente, apenas os exercícios do nível
1 eram propostos. Se o paciente conseguisse mover os braços contra a gravidade
(MRC de MMSS ≥ 3), os exercícios do nível 3 eram realizados na próxima terapia.
O nível 3 refere-se aos pacientes conscientes e MRC de MMSS ≥ 3. Nesse estágio,

o paciente é capaz de movimentar os MMSS contra a força da gravidade:
realizar os exercícios do nível 1 e 2;

sentar na beira da cama sem apoio.
Se o paciente conseguisse mover os MMII vencendo a força da gravidade (MRC de
MMII ≥ 3), devem ser realizados os exercícios do nível 4 na próxima terapia.
O nível 4 refere-se ao paciente consciente e com MRC de MMSS e MMII ≥ 3.

Nesse estágio, o paciente consegue movimentar os MMSS e levantar os MMII
contra a força da gravidade:
realizar os exercícios dos níveis 1, 2 e 3;

transferência a!va para a poltrona (mínimo de 20 minutos/dia) – treino em
ortosta!smo (Figura 1).
Figura 1 – Paciente realizando treino em ortosta!smo

com o auxílio de dois terapeutas.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Alguns pontos importantes devem ser destacados. Para os exercícios a!vos e

resis!dos, nos estágios 2, 3 e 4, as séries foram realizadas, em média, com cinco
repe!ções. À medida que o paciente passasse para os níveis mais elevados (3 e 4),
priorizavam-se os exercícios mais funcionais, como:
transferência para a beira da cama;

transferência para a poltrona e para a cama (auxiliada ou não);
treinos de equilíbrio de tronco;
marcha ortostá!ca;
deambulação.
Finalmente, a escolha do nível de a!vidades para os pacientes foi baseada na

estabilidade hemodinâmica, respiratória e neurológica (como em qualquer um
dos protocolos – ver critérios de segurança), no estado de alerta, na
colaboração e na força muscular, independentemente se o paciente estava em
assistência ven!latória mecânica invasiva ou não.
WILLIAM D. SCHWEICKERT E COLABORADORES
Schweickert e colaboradores12 man!veram o mesmo protocolo de mobilização

precoce desde a data de sua publicação (2009) até o presente momento, e ainda é
considerado um estudo de relevância nessa temá!ca (Quadro 4).
Quadro 4
PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO DE SCHWEICKERT E COLABORADORES
Resumo O estudo avaliou 104 pacientes divididos em dois grupos –

controle (não receberam fisioterapia, n = 55) e intervenção
(receberam fisioterapia, n = 49)
Inclusão Pacientes adultos sob assistência ven!latória mecânica invasiva por

mais de 72 horas na UTI que apresentavam independência
funcional prévia à internação hospitalar.
Resultados O retorno ao estado funcional prévio, o tempo de delírio e o tempo

de VM foram melhores no grupo intervenção quando comparados
ao grupo-controle
Fonte: Adaptado de Schweickert e colaboradores (2009).12
O protocolo cons!tui-se de quatro níveis. O nível 1 refere-se aos pacientes no leito

sedados e/ou não responsivos:
realizar mobilização passiva (10 repe!ções) de MMSS e MMII (ombro, cotovelo,

punho, dedos, quadril, joelho e tornozelo) em movimentos de flexoextensão;
mudanças de decúbito.
Em caso de sedação profunda ou uso de bloqueadores neuromusculares, os autores
checavam a real necessidade dessa conduta com a equipe médica.
O nível 2 refere-se aos pacientes restritos ao leito. Nesse estágio, eles estavam
alertas, restritos ao leito e não possuíam controle de tronco sem apoio. O estado de
alerta foi verificado por meio dos seguintes comandos:12
1. abrir os olhos;
2. seguir o terapeuta com os olhos;
3. apertar a mão do terapeuta;
4. colocar a língua para fora da boca.
O paciente é considerado alerta quando capaz de seguir corretamente três dos

quatro comandos. Caso ele esteja alerta, os seguintes exercícios devem ser
propostos:
exercícios passivos, a!vos e resis!dos, de acordo com a capacidade do paciente

em relação às principais ar!culações (10 repe!ções): ombro, cotovelo, punho,
dedos, quadril, joelho e tornozelo. O principal movimento realizado foi o de
flexoextensão;
exercícios de rolar na cama;
treino de transferência da posição deitada para sentada sem apoio.
LEMBRAR
Alguns exercícios podem ser realizados com o paciente sentado com o tronco
apoiado (decúbito elevado).
O nível 3 refere-se aos pacientes acordados, com controle de tronco, e os seguintes

exercícios devem ser propostos:
checar o estado de alerta do paciente, como apresentado no nível 2;

exercícios passivos, a!vos e resis!dos, de acordo com a capacidade do paciente
com as principais ar!culações (10 repe!ções): ombro, cotovelo, punho, dedos,
quadril, joelho e tornozelo. O principal movimento realizado foi o de
flexoextensão;
treino de transferência da posição deitada para sentada sem apoio;
exercícios na posição sentada, como desestabilização da base com es#mulos do
terapeuta, treino de equilíbrio na posição sentada e da musculatura de controle
de tronco. Provocar desafios ao paciente, em que ele tenha que promover
reações de endireitamento;
exercícios simulando AVDs, como tomar banho, ves!r-se, barbear-se, fazer
higiene pessoal e alimentar-se.
As Figuras 2AB, a seguir, mostram o paciente realizando exercícios de tronco.
Figura 2 – Paciente posicionado na beira do leito para realização de

exercícios de tronco. A) Sem apoio para os pés – o controle de tronco é
dificultado, prejudicando a estabilidade da coluna em uma posição
re!ficada. B) Com apoio para os pés – nessa situação, o paciente
consegue manter a coluna mais estável e fica mais fácil trabalhar os
MMSS, pois, com o apoio da base, a coluna se estabiliza mais
facilmente.
O nível 4 refere-se aos pacientes acordados com controle de tronco e força de

MMII. Nessa fase, os MMII do paciente vencem a força da gravidade (MRC ≥ 3) e
ele consegue sentar com assistência mínima pela escala Medida de Independência
Funcional (MIF).21 Os seguintes exercícios devem ser propostos:
treino de transferência da posição deitada para sentada sem apoio;

treino de transferência da posição sentada para de pé;
treino de transferência da cama para a cadeira em ortosta!smo;
treinos de equilíbrio na posição ortostá!ca (marcha ortostá!ca, treino de
descarga de peso);
deambulação (após independência no treino em ortosta!smo);
exercícios simulando AVDs: tomar banho, ves!r-se, barbear-se, fazer higiene
pessoal e alimentar-se.
As Figuras 3AB, a seguir, mostram os pacientes realizando exercícios de tronco.
Figura 3 – Pacientes posicionados à beira do leito para realização de

exercícios de tronco. A) A paciente tem controle parcial do tronco e
não está alinhada corretamente. A coluna se desestabiliza e ela perde
parte do equilíbrio (dorsiflexão do pé direito) quando realiza os
exercícios de elevação de MMSS. Nesse caso, a paciente ainda precisa
de exercícios para fortalecimento e melhor controle da coluna. B)
Paciente alinhado com pés apoiados – o controle de tronco é man!do
com a elevação dos MMSS.
Nessa fase, deve-se verificar se o paciente apresenta algum comportamento ou

instabilidade que possa colocá-lo em risco na posição ortostática. Em caso
afirma!vo, conversar com a equipe e, se for o caso, reprogramar o atendimento.
Embora o estudo tenha detalhado o que realizava em cada nível, a quan!dade e o
tempo da sessão são documentados somente em um ar!go posterior do mesmo
grupo,22 em que os autores citam que o início da mobilização precoce ocorreu, em
média, após 1,5 dias depois da intubação. O tempo de terapia variou entre 26
minutos, quando o paciente estava sob VM, e 28 minutos, quando não fazia uso da
VM.
O grau de assistência oferecido aos pacientes durante as sessões foi o mínimo

possível, permi!ndo que eles desempenhassem os exercícios de forma
independente sempre que possível. O nível de assistência para todas as a!vidades
foi classificado pelos terapeutas usando os critérios padronizados pela escala de

MIF.
ATIVIDADES
5. Apesar de se saber dos bene"cios, da segurança da mobilização precoce e

dos efeitos deletérios da ina!vidade, muitos pacientes permanecem em
repouso forçado no leito na maior parte do tempo de sua estada na UTI. Por
qual razão isso acontece?
6. Cite três barreiras para mobilização precoce relacionadas ao paciente e três

relacionadas à estrutura.
7. O estudo de Bailey e colaboradores foi um dos primeiros a verificar a

segurança em se realizar a!vidade "sica com pacientes intubados. Sobre
esse estudo, considere as afirma!vas a seguir.
I – Sentar na beira do leito sem apoio, sentar na poltrona e deambular foram
as principais a!vidades precoces realizadas com os pacientes.
II – Os critérios para se iniciarem a!vidades com os pacientes intubados foram
FiO2 ≤ 60%, PEEP ≤ 10cmH2O e estabilidade hemodinâmica com ausência
de drogas vasoa!vas.
III – Os eventos adversos não foram resolvidos com terapia medicamentosa.
8. Sobre a mobilização precoce, considere as afirma!vas a seguir.

I – Está associada a eventos adversos graves, por se tratar de paciente em
estado grave.
II – Começa com uma cuidadosa avaliação do paciente.
III – Os critérios de segurança não precisam ser seguidos se a equipe es!ver
bem treinada.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a II e a III.
9. Sobre as condições básicas para interrupção ou a não realização de

a!vidades "sicas na UTI, considere as afirma!vas a seguir.
I – Necessidade de droga vasoa!va.
II – Paciente com melhora clínica.
III – Hemoglobina < 7g/dL.
IV – Plaquetas < 50.000–75.000 unid/mm3.
A) Apenas a I e a IV.
D) Apenas a II e a IV.
10. Em relação aos protocolos de mobilização precoce, assinale V (verdadeiro)

ou F (falso).
( ) A u!lização de protocolos baseados em evidências cien#ficas, na UTI,
auxilia na padronização e o!mização do atendimento ao paciente.
( ) O uso dos protocolos de desmame da VMI melhora os desfechos clínicos,
como tempo de VM e taxa de complicações em UTI.
( ) A mobilização precoce deve ser evitada em pacientes crí!cos em uso de
drogas vasoa!vas, visto que ainda não há estudos que assegurem seu uso
nessas condições.
( ) Nos protocolos descritos até o momento, a maior parte dos estudos
realizados é de origem americana e europeia.
A) V – F – F – V
B) F – V – F – V
C) V – V – F – F
D) F – F – V – V
11. Assinale a alterna!va correta de acordo com o protocolo de Morris e

colaboradores.
A) Quando o paciente está em VMI com FiO2 > 60% e PaO2 < 70mmHg,
realiza-se a mobilização passiva – nível 1.
B) Pacientes que apresentem MRC >3 para MMII devem realizar os
exercícios do nível 3.
C) Pacientes que apresentem MRC >3 para MMII devem realizar os
exercícios do nível 4.
D) Para os exercícios a!vos e resis!dos, nos estágios 2, 3 e 4, as séries são
realizadas até o máximo de repe!ções que o paciente for capaz de
completar.
12. Segundo o protocolo de Schweickert e colaboradores, assinale a

alterna!va INCORRETA.
A) Pacientes que tem força em MMSS > 4 realizam os exercícios no nível 3.
B) Quando o paciente apresenta controle de tronco e MMII com força
suficiente para vencer a força da gravidade, enfa!zam-se os exercícios
funcionais na posição ortostá!ca.
C) No paciente que está acordado e apresentando controle de tronco, pode-
se enfa!zar treino de transferência da posição deitada para sentada sem
apoio.
D) Em caso de sedação profunda ou uso de bloqueadores neuromusculares,
deve-se verificar se existe a real necessidade dessa conduta junto com a
equipe.
13. A escolha do nível de a!vidades para os pacientes era baseada em quais

fatores?
14. Em relação ao protocolo de Schweickert e colaboradores, assinale V

(verdadeiro) ou F (falso).
( ) O retorno ao estado funcional prévio, o tempo de delírio e o tempo de VM
!veram resultados semelhantes nos dois grupos – intervenção e controle.
( ) Em caso de sedação profunda ou de uso de bloqueadores neuromusculares,
os autores checavam a real necessidade dessa conduta com a equipe
médica.
( ) Os exercícios de tronco com o paciente sentado só são iniciados a par!r do
nível 3.
( ) No nível 4, os MMII do paciente vencem a força da gravidade (MRC ≥ 3) e

ele consegue sentar com assistência mínima pela escala de MIF.
A) V – V – F – F
B) F – V – F – V
C) V – F – F – V
D) F – V – V – F
LINDA DENEHY E COLABORADORES
Este foi o primeiro estudo24 a relatar, em seu protocolo, o tempo da sessão e a

intensidade do exercício. Além disso, os exercícios são prescritos de acordo com o
condicionamento do paciente (Quadro 5).
Quadro 5
PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO DE DENEHY E COLABORADORES
Resumo O estudo avaliou 150 pacientes divididos em dois grupos –

controle e intervenção
Inclusão Pacientes adultos internados em UTI com expecta!va de tempo de

internação prolongado (mais do que cinco dias). Ao contrário dos
outros estudos realizados até então, em que o grupo-controle era
caracterizado pela ausência de intervenção fisioterapêu!ca, os
pacientes do grupo-controle realizavam fisioterapia em uma
intensidade próxima ao grupo de intervenção dos outros estudos, o
que explica, em parte, seus resultados nega!vos
Resultados A função "sica, medida por meio do teste de caminhada de 6

minutos, dos pacientes do grupo intervenção, não foi diferente da
do grupo-controle
Fonte: Adaptado de Denehy e colaboradores e colaboradores (2013).23
Nesse protocolo, prioriza-se o melhor aspecto funcional do paciente. Ou seja, ele já

começa a sessão pelo exercício mais funcional que consegue realizar e prossegue,
conforme possível, na sequência apresentada a seguir:
exercícios a!vos e resis!dos com os MMSS e MMII;

sedestação à beira do leito;
transferência de sentado para em pé;
marcha ortostá!ca.
O tempo de sessão é de 15 minutos/dia (uma sessão/dia) para os pacientes em VM.

Para os pacientes que conseguem ficar até 4 horas sem assistência ven!latória ou
não necessitam mais de suporte ven!latório (desmamados), realizam-se duas
sessões de 15 minutos/dia (não estão inclusos no tempo de terapia os intervalos
para descansos do paciente).
A intensidade do exercício é prescrita de acordo com valor do primeiro physical
func!on in ICU test (PFIT) realizado (normalmente, 4 a 5 dias de internação, de
acordo com a condição do paciente) e a escala de Borg modificada (escala de Borg
alvo para esses exercícios: 3-5).
Os domínios do PFIT u!lizados para !tular a intensidade do exercício são:
cadência da marcha ortostá!ca (passos/min);

transferência de sentado (em poltrona ou cadeira) para posição ortostá!ca;
força muscular dos grupos musculares flexores do ombro e extensores de joelho.
O paciente realiza, então, três séries com 70% do tempo inicial da marcha
ortostá!ca avaliada previamente. Se esse tempo total não a!ngir os 15 minutos, o
restante da terapia (até completar os 15 minutos) consiste em treino de sentar e
levantar. Se, mesmo assim o paciente não conseguir completar o restante dos 15
minutos (apresentou Borg acima de 5), ele é posicionado no leito, e o restante da
terapia é realizado com exercícios de MMII e MMSS a!vos ou resis!dos, de acordo
com a escala do MRC. Nesse protocolo, embora exista uma grande ênfase para a
marcha ortostá!ca, não é realizada a deambulação com o paciente (Quadro 6).
Quadro 6
PROTOCOLO DENEHY E COLABORADORES – EXEMPLOS
Exemplo 1 Exemplo 2 Exemplo 3
Descrição O paciente, na O paciente, na O paciente, na

admissão (ou na admissão (ou na admissão (ou na
primeira avaliação primeira avaliação primeira avaliação
possível da possível da possível da
fisioterapia), realizou fisioterapia), realizou fisioterapia), realizou
o PFIT e apresentou o PFIT e apresentou o PFIT e não
cadência de passos cadência de passos conseguiu realizar
de 120 passos/min de 35 passos/min marcha ortostá!ca
durante 15 minutos durante 5 minutos
Titulação O paciente deve O paciente deve O paciente deve

do realizar uma série de realizar três séries de treinar transferência
15 minutos na 3,5 minutos com a de sentar e levantar
exercício mesma cadência (ou mesma cadência (ou (com o auxílio de 0–2
superior), mantendo superior), mantendo auxiliares) por 15
o Borg entre 3–5 o mesmo Borg (3–5), minutos. Se o
e completar o paciente a!ngir o
restante da terapia Borg alvo (Borg > 5),
com exercícios de deve realizar
sentar e levantar exercícios de MMII e
(com ou sem MMSS a!vos ou
assistência, de
resis!dos para
acordo com sua
completar os 15
capacidade)
minutos de sessão
Para os pacientes que não conseguem sentar na poltrona ou ficar de pé, a terapia é
realizada por 15 minutos com o paciente no leito realizando exercícios de MMII e
MMSS a!vo assis!dos, a!vos ou resis!dos, de acordo com sua força. Finalmente,
nesse protocolo, é preconizado que o paciente fique sentado fora do leito sempre
que possível, e não apenas durante a sessão de fisioterapia.
LEMBRAR
Esse estudo é o primeiro ensaio clínico randomizado controlado a avaliar a
efe!vidade de um programa de reabilitação precoce em paciente
cri!camente enfermo que começou quando ele ainda estava internado na
UTI, con!nuou na enfermaria e até oito semanas após a alta hospitalar.
Apesar de os pacientes no grupo de intervenção serem mais graves e não
haver diferença na função "sica em relação ao controle, a taxa de melhora
funcional deles após um ano foi superior.
Recentemente, o PFIT foi validado em uma população americana, e, embora a

população seja diferente da população australiana, para a qual o teste foi
desenvolvido e implementado primeiramente, mostrou-se válido e fac#vel nessa
população.24
BRYAN F. OLKOWSKI E COLABORADORES
Previamente ao protocolo, serão destacados os critérios de segurança específicos

para sua realização.25 Ressalta-se que foi desenvolvido para pacientes que
apresentavam menor risco para complicações. Para aqueles com quadros mais
graves de hemorragia subaracnóidea (HSA), sugere-se discu!r com as demais
equipes responsáveis pelos pacientes.
Entre os critérios para o início da sessão, destacam-se:
quadro de aneurisma estável e/ou não iden!ficação de outros aneurismas

associados;
razão de Lindeggard ≤ 3,0 ou velocidade de fluxo média da artéria cerebral média
≤ 120cm/s. A razão de Lindeggard é a divisão entre velocidade de fluxo da artéria
cerebral média e velocidade de fluxo da artéria caró!da interna (avaliada por
meio do exame de ultrassom);
PAM ≥ 80 e ≤ 110mmHg;
FC ≥ 40 e ≤ 130bpm;
FR ≤ 40 resp/min;
oximetria de pulso ≥ 88%;
pressão intracraniana (PIC) ≤ 15mmHg;
ausência de sinais de apreensão;
estabilidade neurológica ao exame clínico;
habilidade de abrir os olhos ao es#mulo verbal;
habilidade de movimentar um membro ao comando.
Entre os critérios para interrupção da atividade, destacam-se:
PAM < 70 e > 120mmHg;

FC < 40 e > 130bpm;
FR < 5 ou > 40 resp/min;
oximetriía de pulso < 88%;
PIC > 15mmHg;
quedas;
alteração aguda da apresentação do quadro neurológico.
O Quadro 7, a seguir, apresenta o protocolo de Olkowski e colaboradores.25
Quadro 7
PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO DE OLKOWSKI E COLABORADORES
Resumo O estudo verificou a segurança e a viabilidade em se realizar a

mobilização precoce em 25 pacientes com HSA
Inclusão Ao contrário de todos os outros estudos, em que os pacientes

neurológicos foram excluídos, esse verifica a viabilidade do
exercício naqueles sobreviventes ao quadro hemorrágico
subaracnóideo. Os pacientes com HSA por trauma ou malformação
arteriovenosa foram excluídos do estudo
Resultados Com 332 sessões de fisioterapia e efeitos adversos encontrados

em menos de 6% das sessões nos 25 pacientes, sua mobilização,
com esse protocolo, foi considerada segura
Fonte: Adaptado de Olkowski e colaboradores (2013).25
Nesse protocolo, o paciente é abordado uma vez ao dia por um período de 30–60
minutos de acordo com sua tolerância. Quando o paciente consegue tolerar os
exercícios mantendo a estabilidade hemodinâmica e neurológica em todas as
a!vidades na fase atual (posição) em que ele se encontra, ele está apto a progredir
para a próxima fase.
A sessão sempre começa com os exercícios na posição supina. À medida que o
paciente melhora e mantém estabilidade, o terapeuta deve ficar menos tempo nas
primeiras fases (posições iniciais – supino e sentado) e permanecer maior tempo na
fase em que o paciente tem mais dificuldade.
Primeiramente, os exercícios são realizados na posição supina com exercícios de
mobilidade no leito (rolar), transferência para o decúbito elevado (30°), exercícios
passivos ou a!vos, de acordo com a tolerância do paciente, e exercícios
respiratórios de reexpansão pulmonar. Atenção para o posicionamento com
prevenção das úlceras de decúbito, redução do edema e proteção ar!cular (Figura
4).
Figura 4 – Exemplo de exercício que pode ser realizado

na posição supina. Solicitar contração abdominal e pedir
para o paciente desencostar o quadril da cama.
Na posição sentada sem apoio, o paciente realiza exercícios de transferência

(supino para sentado) e mobilidade no leito, treino de exercícios de AVDs,
equilíbrio, descarga de peso, treino de tronco na postura sentada e exercícios
passivos e a!vos para MMII e MMSS, de acordo com a capacidade do paciente.
Na posição ortostática, é es!mulada a transferência de sentado para ortosta!smo

(de preferência, a par!r de uma cadeira ou poltrona). Quando o paciente consegue
permanecer estável na posição ortostá!ca, devem-se começar os treinos de
marcha, equilíbrio, AVDs adequadas para essa posição, bem como os treinos de
ajustes posturais e descargas de peso para os MMII. Pode-se, ainda, realizar
exercícios respiratórios e a!vos. Deve-se encorajar o paciente a permanecer o
maior tempo possível na poltrona.
Em relação à posição ortostática com deambulação, caso o paciente consiga

realizar todos os exercícios citados anteriormente e apresenta estabilidade
neurológica e hemodinâmica, deve-se es!mular ainda a deambulação e o treino de
equilíbrio e postural durante a deambulação. Se possível, o tempo ou a distância da
caminhada devem aumentar a cada sessão. Deve-se prestar atenção também nos
mecanismos e nas técnicas de proteção ar!cular.
DIANE E. CLARK E COLABORADORES
O protocolo de Clark e colaboradores26 consiste em um programa de mobilização

precoce em UTI em pacientes vítimas de trauma e queimaduras e foi desenvolvido
com base no protocolo de Peter E. Morris e colaboradores,10 com algumas
adaptações, mantendo a progressão da mobilização, conforme os seguintes
aspectos:
estabilidade clínica;
habilidades cogni!vas;
desenvolvimento motor do paciente.
O protocolo de Clark e colaboradores é apresentado no Quadro 8, a seguir.
Quadro 8
PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE DE CLARK E COLABORADORES
Resumo É um estudo retrospec!vo, que avaliou a implementação de um

protocolo de mobilização precoce em uma UTI de trauma e
pacientes queimados
Inclusão Foram analisados 2.176 pacientes admi!dos na unidade, sendo que

1.132 foram subme!dos ao programa de mobilização precoce
implementado no serviço
Resultados A aplicação desse protocolo foi segura e viável, sem relato de

eventos adversos ou aumento das complicações associadas à
mobilização precoce. Além disso, seus achados indicam que
pacientes ví!mas de trauma/queimaduras subme!dos ao protocolo
de mobilização apresentam menor taxa de pneumonia e trombose
venosa profunda (TVP) e redução das complicações pulmonares e
vasculares
Fonte: Adaptado de Clarke colaboradores (2013).26
Nesse protocolo, na admissão do paciente na UTI, é feita uma triagem pelo

fisioterapeuta, na qual se iden!fica o nível de mobilidade em que ele encontra.
Além disso, as precauções para mobilização passiva são observadas e um exame
detalhado é feito pelo fisioterapeuta, quando necessário, nessa primeira fase.
No nível 1, o paciente está inconsciente ou com contraindicação para
movimentação a!va e sedestação. Pode-se realizar mobilização passiva e mudanças
de decúbito a cada 2horas.
No nível 2, o paciente é capaz de seguir cinco comandos verbais simples, pode

sentar-se na cama (com apoio de tronco). Mantêm-se os exercícios do nível 1, com a
realização de exercícios a!vos assis!dos e treino de mobilidade no leito (paciente
sentado com o tronco apoiado).
No nível 3, o paciente já é capaz de sentar-se com as costas apoiadas na cama por
20 minutos, 3 vezes por dia, e é capaz de mover os MMSS contra a gravidade.
Pode-se manter os exercícios do nível 2, e os exercícios de sentar-se na borda da
cama e os de força e resistência (peso e/ou faixa elás!ca) são incluídos.
No nível 4, o paciente é capaz de mover os MMII contra a gravidade. Exercícios do
nível 3 são man!dos, e os exercícios de transferência a!va para poltrona com
assistência, ortosta!smo e progressão para deambulação são incluídos.
Apesar de ser um estudo retrospec!vo, mostrou-se efe!vo e seguro em pacientes
ví!mas de trauma e queimadura internados em UTI.
Algumas limitações devem ser ressaltadas sobre o estudo de Clark e
colaboradores para que seja considerada uma interpretação adequada desse

protocolo. O estudo não foi capaz de mensurar a quan!dade e a intensidade
dos exercícios; de modo geral, a evolução da terapia segue os níveis que são
propostos no protocolo e não são comentadas as par!cularidades em
atendimentos com pacientes com extensas queimaduras e em processo de
enxer!a, amputados ou politrauma!zados.
Assim, sugere-se que, no atendimento a essa população, seja dada atenção às

suas par!cularidades, compar!lhando as tomadas de decisão sobre a
mobilização precoce com as demais equipes envolvidas.
MARC MOSS E COLABORADORES
O estudo27 mais recente sobre os efeitos de um programa de reabilitação precoce

em um grupo de pacientes que necessitaram VM por mais de quatro dias, não foi
capaz de demonstrar vantagens na função "sica um mês após o início das sessões
nos pacientes que receberam sessões de fisioterapia intensificadas comparados ao
grupo-controle que receberam fisioterapia convencional (Quadro 9).
Quadro 9
PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO DE MOSS E COLABORADORES
Resumo Ensaio clínico randomizado e controlado com 120 pacientes

internados na UTI por falência respiratória aguda e ven!lados
mecanicamente por, pelo menos, quatro dias
Inclusão Os pacientes foram divididos em dois grupos:

1) grupo-controle: recebeu sessões de fisioterapia convencional;
2) grupo intervenção: a fisioterapia foi intensificada, e as sessões
iniciaram, em média, oito dias após o início da VM e con!nuaram
por 28 dias
Resultados Não houve diferença entre os grupos em relação à função "sica

após um mês (desfecho principal), tampouco em relação aos
desfechos secundários, como dias livres de UTI e do hospital
Fonte: Adaptado de Moss e colaboradores (2016).27
O protocolo de intervenção foi aplicado sete dias por semana nos pacientes
hospitalizados na UTI ou na enfermaria. Os fisioterapeutas, previamente treinados,
realizavam sessões de 30 minutos quando o paciente ainda estava na UTI e de 60
minutos na enfermaria. Após a alta hospitalar, o programa era realizado três vezes
por semana, em sessões de 60 minutos. Os exercícios eram realizados no domicílio
dos pacientes ou em ambulatórios dos serviços, onde eles foram recrutados.
O programa de fisioterapia consis!a de cinco elementos oferecidos de maneira
gradual (Quadro 10).
Quadro 10
PROGRAMA DE FISIOTERAPIA DE ACORDO COM O PROTOCOLO DE MOSS E

COLABORADORES
Exercícios Aos pacientes, era ensinada a técnica de respiração

respiratórios em diafragmá!ca e solicitado que man!vesse esse padrão
respiratório, mesmo assumindo outras posturas, e
repouso e durante as durante a!vidades corriqueiras de vida diária.
atividades propostas Concomitantemente, os fisioterapeutas também
realizam técnicas de reexpansão pulmonar manual
" Exercícios
# Como funciona o Secad?
Os exercícios !nham por obje!vo a!ngir a maior
$ % EO
progressivos de amplitude de movimento possível, tanto nos MMSS

amplitude de quanto MMII (os autores não descrevem quais as
Aa Busque dentro do ar!go !sessões incluíam
ar!culações foram mobilizadas). As
movimento
mobilização passiva em supino progredindo para a!va,
tanto em supino quanto sentado à beira do leito
Exercícios de Subdivida em duas classes de exercícios, essa fase foi

fortalecimento composta de:
muscular exercícios de fortalecimento dos principais
grupamentos musculares de MMSS e MMII com o
auxílio de cintas elás!cas de resistências progressivas.
O paciente iniciava quando era capaz de realizar uma
série de 6 a 8 repe!ções com a cinta elás!ca de
menor resistência. Ao conseguir realizar três séries de
6-8 repe!ções, progredia para a cinta elás!ca de
resistência imediatamente maior. Quando o paciente
era capaz de realizar três séries de 10 repe!ções com
a cinta de maior resistência, passava para a segunda
fase de exercícios de fortalecimento;
exercícios de fortalecimento em pé, incluindo
agachamentos, semiagachamentos, subir e descer de
um step de mais ou menos 15cm e treino de marcha
em super"cies planas. A cada sessão, o paciente era
es!mulado a aumentar cerca de 25% a distância
caminhada.
Exercícios para Esse estágio era iniciado quando o paciente fosse capaz
aumentar a de sentar adequadamente. Consis!a basicamente em
exercícios de alcance de objetos dentro e fora da base
flexibilidade e a força de suporte do paciente, realizados primeiramente
do tronco sentados, progredindo para em pé
Treinamento de Subdivido em três fases:

exercícios funcionais
fase inicial (posição supina) – iniciava quando o
exercícios funcionais
fase inicial (posição supina) – iniciava quando o
(mobilidade no leito, paciente fosse capaz de realizar três séries de 10
transferências, repe!ções de mobilização axial, como mover os MMII
marcha e equilíbrio) de um lado para outro, mover os MMII até o limite do
alcance e rolar no leito;
segunda fase – transferências da posição supina para
sentada e de sentada para em pé. A progressão dos
exercícios era feita alterando a altura da poltrona (ou
leito) que o paciente estava sentado e deveria ficar em
pé ou transferir-se para uma cadeira de altura padrão;
úl!ma fase: era iniciada quando o paciente fosse
capaz de ficar em pé sem assistência e incluía
exercícios de controle postural e equilíbrio, como
caminhar carregando objetos, parar e mudar a direção
e caminhar entre objetos
Embora metodologicamente bem desenhado e conduzido, os resultados nega!vos

desse ensaio clínico randomizado não encerram a dúvida sobre a efe!vidade de um
programa de reabilitação precoce em pacientes de UTI. Embora os autores tenham
recrutado 120 pacientes, a avaliação da função "sica, após um mês (desfecho
primário), só foi realizada em 39 pacientes, em função das mortes, da con!nuidade
da hospitalização durante longo período de tempo e da perda de seguimento. Além
disso, um dos critérios de inclusão era os pacientes que estavam sob VM há pelo
menos quatro dias (no início do estudo, a duração da VM deveria ser de cinco dias),
sendo que, por fim, o início das sessões de fisioterapia aconteceu, em média, oito
dias após o início da VM.28
LEMBRAR
Sabe-se que pacientes de UTI sofrem perda muscular rápida e
prematuramente quando submetidos à VM,28 chegando a cerca de 9% de
perda de espessura do músculo retofemoral, vista na ultrassonografia
muscular, nos três primeiros dias de internação na unidade, com correlação
direta com perda de função "sica.29 Por esse mo!vo, pode ser que os
pacientes incluídos no ensaio de Moss e colaboradores27 já apresentassem
perdas musculares e funcionais importantes ao iniciar a reabilitação.
Uma discussão internacional ainda está em curso sobre quando iniciar a mobilização
precoce e sobre a intensidade do exercício para populações específicas. Embora não
haja evidências do dia ideal para o início, já existe consenso de que deve-se iniciar
tão logo o paciente tenha condições para tanto. Camargo Pires-Neto e
colaboradores mostraram que um protocolo de cicloergômetro realizado a par!r de
72 horas de internação foi seguro em uma população de pacientes internados em
uma UTI brasileira.19
Finalmente, um ponto que não pode ser desconsiderado no ensaio de Moss e

colaboradores e que pode ter influenciado nos resultados é o fato de que os
pacientes do grupo intervenção eram mais velhos do que os pacientes do grupo-
controle no início do estudo.
ATIVIDADE
15. O estudo de Denehy e colaboradores descreveu um protocolo de

reabilitação ao paciente cri!camente enfermo. Sobre esse protocolo,
assinale a alterna!va correta.
A) Os pacientes são encorajados a realizar os exercícios nesta sequência
progressiva: exercícios passivos e/ou a!vos assis!dos no leito,
sedestação à beira do leito, marcha estacionária e deambulação.
B) É o único a planejar os exercícios com base em um teste "sico específico
para pacientes crí!cos internados em UTI – o teste de caminhada de 6
minutos.
C) O protocolo é baseado na maior a!vidade "sica que o paciente de UTI
conseguir realizar por até 15 minutos. Se não conseguir manter 15
minutos da maior a!vidade, o restante do tempo será ocupado com a
a!vidade imediatamente anterior àquela.
D) É baseado no PFIT. Como esse teste não é validado fora da população
original, não deve ser incorporado ro!neiramente.
16. No protocolo de Denehy e colaboradores, quais são os domínios do PFIT

u!lizados para !tular a intensidade do exercício?
17. Cite cinco critérios para interrupção da a!vidade "sica de acordo com o
protocolo de Olkowski e colaboradores.
18. Sobre o protocolo de Olkowski e colaboradores, assinale a alterna!va

correta.
A) Foi desenvolvido para pacientes que apresentavam quadros mais graves
de HSA.
B) O estudo verificou a segurança e a viabilidade em se realizar a mobilização
precoce em 25 pacientes com HSA, com exceção dos pacientes

neurológicos.
C) A mobilização com esse protocolo foi considerada segura, e efeitos
adversos foram encontrados em menos de 6% das sessões nos 25
pacientes.
D) A sessão sempre começa com os exercícios na posição ortostá!ca.
19. Segundo o protocolo de Olkowski e colaboradores, qual é a condição para

o paciente estar apto a progredir para uma próxima fase?
20. No protocolo de Olkowski e colaboradores, quais treinos o paciente deve

começar a par!r do momento em que ele conseguir permanecer estável na
posição ortostá!ca?
21. Em relação ao protocolo de Clark e colaboradores, assinale V (verdadeiro)

ou F (falso).
( ) É um protocolo de mobilização precoce em UTI em pacientes ví!mas de
trauma e queimaduras.
( ) Serviu de base para o protocolo de Morris e colaboradores.
( ) A TVP e a pneumonia foram alguns dos eventos adversos relatados nesse
estudo.
( ) Na admissão do paciente na UTI, é feita uma triagem pelo fisioterapeuta,
na qual iden!fica-se o nível de mobilidade em que ele encontra.
A) V – F – F – V
B) F – F – V – V
C) V – F – V – F
D) F – V – V – F
22. Em relação ao protocolo de Moss e colaboradores, considere as

afirma!vas a seguir.
I – Ensaio clínico realizado com 120 pacientes internados na UTI por falência
respiratória aguda e ven!lados mecanicamente por, pelo menos, quatro

dias.
II – Um de seus programas de fisioterapia consis!a em treinamento de
exercícios funcionais, como mobilidade no leito, transferências, marcha e
equilíbrio.
III – Os resultados nega!vos desse ensaio clínico randomizado não encerram a
dúvida sobre a efe!vidade de um programa de reabilitação precoce em
pacientes de UTI.
IV – Foi desenvolvido com base no protocolo de Morris e colaboradores, com
algumas adaptações, mantendo a progressão da mobilização conforme a
estabilidade clínica, as habilidades cogni!vas e o desenvolvimento motor
do paciente.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) Apenas a I e a IV.
■ FRAGILIDADE EM PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS: UM NOVO

CONCEITO
Fragilidade é um termo amplamente u!lizado para descrever uma síndrome
multifacetada de perda de reservas (energé!ca, cogni!va e "sica, por exemplo) que
aumenta o risco de “vulnerabilidade” a efeitos adversos, como incapacidade
funcional e cogni!va.30
As consequências diretas da fragilidade incluem quedas, admissões

hospitalares não planejadas, necessidade de cuidados especiais, fraturas
ósseas e morte prematura.31 A fragilidade tem impacto significa!vo na
qualidade de vida, na autonomia funcional e na u!lização dos serviços de
saúde, tendo sido largamente estudada em idosos.
A fragilidade é convencionalmente associada com declínio de vários sistemas

orgânicos relacionados ao envelhecimento.32 Os pacientes previamente frágeis, ao
serem internados na UTI, podem ter desfechos mais desfavoráveis quando
comparados a pacientes não frágeis. Entretanto, a internação na UTI, com todos os
seus efeitos, pode levar ao desenvolvimento de algum !po de fragilidade em
pacientes vulneráveis, expondo-os a maior risco de morbidade e mortalidade pós-

UTI.
LEMBRAR
Com o aumento da expecta!va de vida e o avanço dos procedimentos
médicos e farmacológicos, o número de pessoas idosas admi!das nas UTI
tem aumentado dras!camente na úl!ma década,33 o que também aumenta o
número de pessoas potencialmente frágeis sendo tratadas nessas unidades.
Dois estudos recentes abordaram, pela primeira vez, a dimensão de fragilidade em

pacientes cri!camente enfermos. No primeiro deles, o estudo de Bagshaw e
colaboradores,34 foi descrita a associação de fragilidade e piores desfechos em
pacientes de UTI. O obje!vo do estudo era determinar se os pacientes frágeis eram
mais vulneráveis a complicações e à morte e se a recuperação completa desses
pacientes pós-internação na UTI era menos provável do que em pacientes não
frágeis, em curto e longo prazos.
Em um estudo longitudinal mul!cêntrico, pacientes com mais de 50 anos foram
avaliados quanto ao seu estado de fragilidade por meio do escore de fragilidade
clínica, aplicado com o próprio paciente e seu familiar ou a informação era colhida
dos prontuários médicos. Os pacientes eram considerados frágeis se apresentassem
escore maior do que 4 (escore máximo de 9) imediatamente antes da internação
hospitalar. Do total de 421 pacientes incluídos, com média de idade de 67 anos,
138 (32,8%) foram considerados frágeis. Comparados aos pacientes não frágeis, os
pacientes frágeis:34
eram mais velhos;

eram predominantemente do sexo feminino;
!nham mais comorbidades;
eram mais dependentes funcionalmente;
!nham menos apoio social.
Embora a mortalidade na UTI não tenha sido diferente entre os dois grupos, a
mortalidade hospitalar foi maior em pacientes frágeis (32% versus 16%, OR: 1,81;
95% IC 1,09-3,01). Em uma análise mul!variada, no período de um ano, a
fragilidade foi independentemente associada com todas as causas de mortalidade
(48% versus 25%, HR: 1,82; 95% IC 1,28-2,60). Entre os sobreviventes, o estado de
fragilidade foi associado aos seguintes aspectos:34
maior tempo de internação na UTI e hospitalar;

maior número de eventos adversos durante a internação hospitalar;
mais readmissões hospitalares em 12 meses.
Os autores finalizam sugerindo que a avaliação ro!neira de fragilidade em pacientes
cri!camente enfermos pode ser um instrumento importante para o prognós!co e a
iden!ficação de uma população vulnerável que irá requer tratamento especializado

tanto durante a hospitalização quanto no período subsequente.34
Esses resultados foram confirmados no estudo Le Maguet e colaboradores,35 em
que descrevem a prevalência de fragilidade e sua associação com mortalidade em
pacientes idosos (mais de 65 anos) internados em UTI. Os autores aplicaram duas
escalas de fragilidade:35
a escala denominada “Fried phenothype” (fenó!po de Fried, em tradução livre);

o escore de fragilidade clínica em 196 pacientes admi!dos em quatro UTIs
francesas.
Esses instrumentos eram aplicados tão logo o paciente pudesse responder às
perguntas ou a seus familiares, sempre se referindo ao período prévio à internação
na UTI.35
U!lizando a Fried phenothype, 80 (41%) pacientes foram classificados como frágeis,

enquanto 46 (23%) foram considerados frágeis quando o escore de fragilidade
clínica foi aplicado. Ademais, os autores demonstraram que os pacientes frágeis
!nham mais comorbidades do que os não frágeis, e que a decisão de descon!nuar
ou limitar o tratamento durante a hospitalização na UTI ocorreu mais
frequentemente nos pacientes frágeis do que nos não frágeis. Entretanto, o tempo
de internação na UTI e no hospital e a duração do tempo da VM não foram
diferentes entre os dois grupos.35
Por úl!mo, foi demonstrada a associação entre fragilidade e mortalidade tanto na
UTI (HR: 3,3; 95% IC 1,6-6,6) quanto em seis meses (HR: 2,4; 95% CI 1,5-3,9). Os
autores concluem que o estado de fragilidade deve ser avaliado em pacientes
idosos internados em UTI e que sua u!lidade na tomada de decisões deve ser
considerada com cautela.35
Acredita-se que a fragilidade se desenvolve como consequência do declínio
fisiológico de muitos sistemas próprios do envelhecimento; entretanto, o
envelhecimento, por si só, não explica completamente o desenvolvimento da
síndrome de fragilidade. Embora o estudo de Bagshaw e colaboradores35 !vesse
como critério de inclusão pacientes acima de 50 anos, a amostra estudada era uma
população idosa, com uma média de 67 anos de idade.
Com o intuito de verificar se a fragilidade estava associada com piores desfechos
também em pacientes jovens cri!camente enfermos, Bagshaw e colaboradores36
fizeram uma subanálise do estudo anterior, focando especificamente essa
população. Foram iden!ficados, portanto, 197 pacientes internados em seis UTIs
canadenses que !nham entre 50 e 64,9 anos. Desses, 55 (28%) pacientes foram
classificados como frágeis e eram predominantemente do sexo feminino, !nham
menor nível de escolaridade e eram mais dependentes funcionalmente do que os
pacientes não frágeis. Além disso, a fragilidade foi associada com mortalidade em
12 meses (HR: 1,83; 95% IC: 1,03-3,25).36
Ainda são inexistentes os relatos cien#ficos de como a síndrome de

fragilidade pode afetar a par!cipação de pacientes cri!camente enfermos no
processo de reabilitação precoce, assim como um programa de treinamento
desenhado especificamente para essa população pode auxiliar nos desfechos
de qualidade de vida, na performance de exercício e no estado de saúde.
São citados, a seguir, alguns pontos-chaves sobre fragilidade:
É uma síndrome mul!facetada caracterizada por perda de homeostase "sica

e/ou cogni!va e das reservas energé!cas que aumentam a vulnerabilidade a
eventos adversos.
A síndrome de fragilidade está presente em 25 a 40% dos pacientes
cri!camente enfermos.
É independentemente associada com mortalidade em curto e médio prazos,
em pacientes cri!camente enfermos idosos.
Em pacientes de UTI rela!vamente jovens (50 a 64,9 anos de idade), a
síndrome de fragilidade aumenta o risco de morte em 12 meses.
Eventos adversos, como aumento do tempo de internação na UTI e hospitalar,
readmissões hospitalares e uso de serviços de saúde, estão associados à
fragilidade.
A avaliação de fragilidade pode ser u!lizada como um marcador de
prognós!co em pacientes cri!camente enfermos.
ATIVIDADE
23. Em relação à fragilidade, assinale a alterna!va INCORRETA.

A) É o termo designado para descrever a síndrome caracterizada por perdas
de reservas, podendo ser "sicas, cogni!vas ou energé!cas.
B) Tem impacto significa!vo no estado de saúde, podendo afetar a qualidade
de vida, a autonomia funcional e os custos relacionados à saúde.
C) Suas principais implicações são queda, fraturas, mais hospitalizações e
morte.
D) A população de risco para apresentar caracterís!cas de fragilidade são os
idosos. Por esse mo!vo, a avaliação de fragilidade na UTI deve ser
considerada somente quando se tratam de pacientes idosos.
24. Em relação aos estudos de fragilidade em pacientes crí!cos, assinale a

alterna!va INCORRETA.
A) Os estudos demonstraram que a prevalência de pacientes frágeis que
internam na UTI varia de 25 a 40%, aproximadamente.
B) O impacto da síndrome de fragilidade, em pacientes crí!cos, pode ser
catastrófica, afinal, os pacientes frágeis internados na UTI tem cerca de

duas vezes mais chances de morrer do que os pacientes não frágeis.
C) Além da mortalidade, a fragilidade também foi associada a outros
desfechos desfavoráveis em pacientes crí!cos, como maior número de
readmissões hospitalares em um ano.
D) Embora seja importante reconhecer quais são os pacientes frágeis
internados na UTI, essa informação não acrescenta nada ao tratamento
clínico do paciente crí!co, pois o principal foco é evitar a morte do
paciente.
■ CASO CLÍNICO
Paciente de 69 anos de idade, do sexo masculino, ex-fumante (62 anos/maço,

parou há 1,5 anos), com diagnós!co de doença pulmonar obstru!va crônica
(DPOC) prévio. Foi internado na UTI em virtude de um quadro de
broncopneumonia e insuficiência respiratória crônica agudizada há três dias,
que exacerbou a DPOC.
Ao ser admi!do na UTI, necessitou de intubação orotraqueal, pois a

ven!lação mecânica não invasiva (VNI) não obteve sucesso. Nesse momento,
está em uso de doses mínimas de sedação, que permitem que ele obedeça a
comandos, como abrir os olhos, seguir o terapeuta com os olhos, apertar sua
mão e colocar a língua para fora.
O paciente encontra-se estável hemodinamicamente, sem uso de drogas
vasoa!vas, com os seguintes parâmetros ven!latórios:
amplitude de pressão (ΔP) = 8cmH2O;

PEEP = 7cmH2O;
FiO2 = 40%;
FR = 12irpm;
Tempo inspiratório (Tinsp) = 1 segundo.
O escore total ob!do no PFIT é 5 pontos:
assistência para transferência de sentado para ortosta!smo – necessita de

uma pessoa 2 pontos;
cadência durante marcha – 114 passos em três minutos: 38 passos/min (1–

49 passos/min) 1 ponto;
força do ombro (flexão) – grau 3 no MRC 1 ponto;
força do joelho (extensão) – grau 3 no MRC 1 ponto.
A par!r do que foi visto neste ar!go e das informações descritas no caso clínico,
responda às questões a seguir.
ATIVIDADES
25. De acordo com o protocolo do estudo de Linda Denehy e colaboradores,

quantas sessões devem ser realizadas com o paciente por dia e qual deve ser
o tempo de cada sessão? Por quê?
26. Prescreva a sequência de exercícios para uma sessão a esse paciente em

sua atual condição.
■ CONCLUSÃO
As evidências cien#ficas para os bene"cios da mobilização precoce em pacientes

cri!camente enfermos são cada vez mais presentes na literatura nacional e
internacional. Neste ar!go, foram apresentados os principais protocolos de
atendimento fisioterapêu!co u!lizados nos estudos até o momento. Além disso,
foram descritas as principais barreiras para a mobilização precoce e os critérios de
segurança, iniciando um conceito até então pouco comentado, que é a avaliação de
fragilidade em pacientes graves internados em UTI.
O uso consciente destas informações (avaliação do paciente e aplicação dos

protocolos de intervenção) auxilia na prescrição do exercício e levará à o!mização
do atendimento ao paciente, bem como a melhores desfechos de saúde e melhor
avaliação dos resultados do tratamento.
Em virtude da falta de evidências de superioridade de um protocolo em relação ao
outro, sugere-se que os profissionais discutam com suas equipes e adaptem o
melhor protocolo para sua população e seu serviço.

Avanços Na Reabilitação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

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PROTOCOLOS DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO: UP-TO-DATE - SECAD 21/06/2022 14:46

achados do estudo em questão.

iden!ficar as principais consequências do imobilismo;

■ IMOBILISMO E FRAQUEZA MUSCULAR ADQUIRIDA NA UNIDADE DE

Atualmente, as internações em UTI implicam, quase que certamente, repouso no

musculatura esquelética (Quadro 1).2

EFEITOS ADVERSOS RELACIONADOS AO REPOUSO PROLONGADO

Sistema Diminuição da síntese de proteína muscular

Sistema endócrino e Diminuição da sensibilidade à insulina

Fonte: Truong e colaboradores (2009).2

A fraqueza muscular adquirida na UTI é uma síndrome generalizada que acomete

Sepse grave, desmame di"cil da VM e VM prolongada estão associados à

A incidência de fraqueza muscular adquirida na UTI varia de 25 a 80% dos

melhora da qualidade de vida;

Em termos gerais, pode-se definir a mobilização precoce como a aplicação

Alguns recursos, como a eletroes!mulação neuromuscular (EENM) e o uso de

promovendo breve independência funcional desse paciente.5

Como resultado, os autores demonstraram que a mobilização precoce é viável,

Em outro estudo, Schweichert e colaboradores, por meio de um protocolo

diminuição do tempo de VM;

BARREIRAS PARA A MOBILIZAÇÃO

Apesar do atual conhecimento a respeito dos bene"cios, da segurança da

barreiras relacionadas ao paciente (por exemplo, instabilidade hemodinâmica);

BARREIRAS PARA A MOBILIZAÇÃO

Barreiras relacionadas Gravidade da doença

Barreiras estruturais Número limitado de profissionais e/ou de

Barreiras culturais Ausência de uma “cultura” de mobilização precoce

Barreiras relacionadas Falta de coordenação e planejamento para

Fonte: Dubb e colaboradores (2016).13

Um dos primeiros estudos a verificar a segurança de se realizar a!vidade "sica com

sentar na beira do leito sem apoio;

Durante o período do estudo foi realizado um total de 1.449 a!vidades em 103

fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≤ 60%;

cinco episódios de quedas sobre os joelhos;

Alguns estudos classificam as barreiras para mobilização precoce como modificáveis

As barreiras não modificáveis são independentes da coesão ou do treinamento da

mobilização precoce e as estratégias para transpô-las, poucos estudos brasileiros

Os autores fizeram um estudo retrospec!vo com 275 pacientes internados em uma

cateter venoso central;

1. Em relação à a!vidade realizada pelo paciente no leito, assinale V

( ) A falta de a!vidade para o paciente no leito pode afetar o sistema

2. Sobre o imobilismo e a fraqueza muscular adquirida na UTI, considere as

Quais estão corretas?

3. Segundo evidências recentes, quais são os bene"cios, em curto prazo, da

Confira aqui a resposta

4. Sobre a mobilização precoce, considere as afirma!vas a seguir.

Com pequenas discordâncias entre a literatura disponível, as condições básicas para

pressão arterial média (PAM) < 65 ou > 120mmHg;

frequência respiratória (FR) > 35irpm;

■ PROTOCOLOS DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE

população estudada (maior parte dos estudos realizados é de origem norte-

diferenças culturais de cada país;

Finalmente, não existem estudos comparando os protocolos de atuação, e, até o

nos principais estudos de intervenção publicados em revistas peer-reviewed. Esses

Finalmente, a presença de VMI não é impeditivo para a realização de exercícios.

PETER E. MORRIS E COLABORADORES

O protocolo de mobilização proposto por Morris e colaboradores10 manteve-se o

PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO DE MORRIS E COLABORADORES

Resumo O estudo avaliou 330 pacientes divididos em dois grupos, em que

Inclusão Pacientes com insuficiência respiratória em VM por mais de 48

Resultados Os pacientes alocados no grupo de intervenção apresentaram

Fonte: Adaptado de Morris e colaboradores (2008).10