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Polineuromiopatia do paciente crtico:

uma reviso da literatura


Polineuromyopathy in the critically ill patient

Victor E. C. Zamora*
Mnica R. Cruz

Resumo
A polineuromiopatia do paciente crtico uma
doena com grande prevalncia entre os pacientes internados em unidade de terapia intensiva
e expostos aos seus fatores de risco, dentre os
quais a sepse possui grande importncia. Essa
doena provoca reduo da funcionalidade do
paciente e dificulta sua sada da prtese ventilatria por atingir os nervos e msculos tanto dos
membros quanto os ventilatrios, promovendo
alteraes funcionais no sarcolema e causando
reduo na sua excitabilidade e perda de fibras
musculares tanto do tipo I quanto do tipo
II, alm de prejudicar a funo mitocondrial
muscular. A abordagem clnica dos indivduos
com polineuromiopatia do paciente crtico est
baseada na identificao da fraqueza generalizada, na excluso de outras causas de fraqueza
muscular extrnsecas doena crtica e na mensurao da fora muscular. O uso da escala do
Medical Research Council e da dinamometria
de preenso manual so mtodos simples de
se identificar a fraqueza muscular adquirida
na unidade de terapia intensiva. Algumas te-

Revista HUPE, Rio de Janeiro, 2013;12(3):118-129


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raputicas possveis para a polineuromiopatia


do paciente crtico so: o controle estrito da
glicemia atravs da infuso de insulina, o uso
cauteloso de bloqueadores neuromusculares
e corticosteroides, a reabilitao precoce e o
uso de protocolos de desmame da ventilao
mecnica invasiva. No entanto, a recuperao
do paciente depende de inmeros fatores,
incluindo a idade do indivduo, a doena de
base, comorbidades e o nvel de intensidade
da reabilitao. A presente reviso da literatura
tem o objetivo de descrever as caractersticas
gerais da leso neuromuscular decorrentes da
polineuromiopatia do paciente crtico, os principais aspectos de sua avaliao clnica e fsica, a
fisiopatologia da falha do desmame ventilatrio
e as possveis teraputicas existentes para essa
doena. A equipe multidisciplinar deve estar
atenta presena dessa afeco, com a finalidade de agir precocemente, visando reduzir seus
efeitos deletrios.
Descritores: Doenas musculares; Polineuropatias:
Desmame do respirador ; Modalidades de fisioterapia; Sepse; Unidades de terapia intensiva .
*
Endereo para correspondncia:
Centro de Tratamento Intensivo Geral, HUPE, UERJ.
Boulevard 28 de setembro, 77
Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20551-030.
E-mail: fisiovictor.br@gmail.com

Polineuromiopatia do paciente crtico: uma reviso da literatura

Abstract
The critical illness polyneuromyopathy is a high
prevalence disease among patients hospitalized
in the intensive care unit and exposed to its risk
factors, among which sepsis has great importance. This disease causes reduced functionality of
the patient and difficulty in getting out from
invasive mechanical ventilation, by affecting
both nerves and muscles of the limbs as the
ventilatory, promoting functional changes in
the sarcolemma, causing reduction in their
excitability and loss of both muscle fiber type
I and type II, as well as affecting muscle mitochondrial function. The clinical management
of individuals with critical illness polyneuromyopathy is based on the identification of
generalized weakness, exclusion of other causes
of muscle weakness extrinsic to critical illness
and in measuring muscle strength. The use of
the Medical Research Council scale and hand
dynamometry are simple methods to identify
muscle weakness acquired in the intensive care
unit. Some potential therapeutics for critical
illness polyneuromyopathy are strict control of
blood glucose by insulin infusion, the cautious
use of neuromuscular blocking agents and cor-

ticosteroids, early rehabilitation and the use of


protocols for weaning from invasive mechanical
ventilation. However, patient recovery depends
on numerous factors, including the individuals
age, underlying disease, comorbidities and level
of intensity of rehabilitation. This literature review aims to describe the general characteristics
of neuromuscular injury arising from critical
illness polyneuromyopathy, the key aspects of its
clinical and physical evaluation, the pathophysiology of weaning failure and possible existing
therapies for this disease. The multidisciplinary
team should be alert to the presence of this
disease in order to act early and to reduce its
deleterious effects.
Keywords: Muscular diseases; Polyneuropathies;
Ventilator weaning; Physical therapy modalities;
Sepsis; Intensive care units.

Introduo
A fraqueza muscular uma complicao
frequentemente vista em pacientes crticos internados em unidade de terapia intensiva (UTI),1,2
acometendo, em mdia, 46% dos pacientes
internados nessa unidade e que foram expostos
aos seus fatores de risco (Figura 1).3 Nos casos

Figura 1. Fatores de risco para CIPNM


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de sepse, essa taxa de incidncia pode variar


entre 70% e 100%.1
Duas doenas distintas tm sido descritas
como causadoras de fraqueza generalizada em
pacientes crticos: a polineuropatia do paciente
crtico (critical illness polyneuropathy CIP),4
que a polineuropatia aguda mais incidente nesse grupo de pacientes,5 e a miopatia do paciente
crtico (critical illness myopathy CIM),4 que
o acometimento dos msculos primariamente,
sem leso nervosa.5
A diferenciao entre CIP e CIM difcil
de ser realizada, uma vez que muitos dos seus
sinais clnicos, eletrofisiolgicos e fatores de
risco so sobrepostos,4,6 alm de, frequentemente, ambas coexistirem no mesmo paciente.7
Assim, prope-se a utilizao de um termo
mais abrangente, como fraqueza adquirida na
UTI6 ou polineuromiopatia do paciente crtico
(critical illness polyneuromyopathy CIPNM).8
Essa doena tem sido reconhecida como uma
das mais prevalentes no paciente crtico em
internao prolongada.9
CIPNM uma axonopatia sensitivomotora, 8 que leva flacidez e fraqueza
muscular dos membros 4 e fraqueza nos
msculos da parede torcica,10 podendo ter
ou no alterao dos reflexos profundos,6 da
sensibilidade superficial e profunda, e da dor
nas extremidades.7 Esse termo define a fraqueza
clinicamente detectvel em pacientes crticos,
quando no h outra etiologia confirmada seno
a doena crtica.7
A CIPNM adiciona morbidade ao paciente
crtico,8,11 se relaciona diretamente com sua
mortalidade,2,12 promove a dependncia da ventilao mecnica invasiva (VMI),10 o aumento
do tempo de internao hospitalar,12 a reduo
da qualidade de vida aps a alta nosocomial
e a necessidade de reabilitao por perodos
prolongados.11
A presente reviso da literatura tem o objetivo de descrever as caractersticas gerais da
leso neuromuscular decorrentes da CIPNM,
os principais aspectos de sua avaliao clnica
e fsica, a fisiopatologia da falha do desmame

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ventilatrio e as possveis teraputicas existentes


para essa doena.

Aspectos da avaliao clnica e


fsica da CIPNM
Pacientes portadores de CIPNM so reconhecidos, principalmente, por duas caractersticas que podem ocorrer simultaneamente: a
fraqueza muscular generalizada e o desmame
difcil da VMI.1,4,6 Esses achados so encontrados independentemente da recuperao do nvel
de conscincia e da melhor evoluo clnica.4,6
A abordagem clnica dos indivduos com
CIPNM est baseada na identificao da fraqueza generalizada, na excluso de outras causas de
fraqueza muscular extrnsecas doena crtica
e na mensurao da fora muscular. A reviso
da histria patolgica pregressa, a anlise cuidadosa do curso dos sintomas neuromusculares e
a investigao da exposio aos seus fatores de
risco, podem ser teis.7 O exame fsico depende
da cooperao e do esforo mximo do paciente,6 e pode ter limitaes e dificuldades inerentes
ao quadro clnico do indivduo.4,6 O exame
neurolgico deve incluir o nvel de conscincia
e a funo cognitiva, a avaliao dos nervos
cranianos, da motricidade e sensibilidade, dos
reflexos tendinosos, da coordenao motora, do
tnus e do trofismo muscular.7
A fraqueza muscular generalizada nessa
doena simtrica e possui incio repentino,
podendo variar desde uma tetraparesia a uma
tetraplegia flcidas.4,6 A CIPNM pode afetar
mais os membros inferiores que os superiores,1
e acometer mais os msculos proximais que os
distais.8 A ausncia prvia de doena do sistema
nervoso central (SNC) ou do sistema nervoso
perifrico (SNP) alerta para o possvel diagnstico no paciente cooperativo e sem sedao, que
permanece hipomvel ou imvel no leito e com
grau de fora muscular baixo.13 Entretanto, a
CIPNM pode surgir tambm em doentes que
j possuam leso do SNC prvia internao
na UTI.14 Caso o paciente apresente dficit focal
neurolgico especfico, exames complementares
so necessrios para identificao de leses do

Polineuromiopatia do paciente crtico: uma reviso da literatura

SNC ou SNP.6
O meio de investigao mais simples, sendo
utilizado como linha de frente para a identificao dessa doena, a escala do Medical Research
Council (MRC),10 que fornece uma viso global
da funo motora. A escala deve ser utilizada
to logo seja possvel, conforme colaborao do
paciente.7 A avaliao pela escala do MRC consiste na anlise de seis movimentos especficos
(Quadro 1), atravs do teste muscular manual,
pontuando-os de zero (plegia) a cinco (vence
grande resistncia manual); soma-se o grau de
fora muscular de todos os grupos musculares
testados, com pontuao mxima de 60 pontos.
Caso o paciente esteja impossibilitado de ter um
dos membros testados (por exemplo: amputao), assume-se que este teria a mesma fora do
membro contralateral.9
A pontuao indicativa de CIPNM de 48
pontos ou menos.8 Indivduos que tm a pontuao entre 48 e 37 pontos na escala do MRC
so considerados portadores de fraqueza significativa; os que apresentam 36 pontos ou menos
so classificados como severamente fracos.15 A
mortalidade aumenta conforme mais fraco o
paciente.2 Caso a avaliao pelo MRC indique
CIPNM, uma reavaliao feita 24 horas depois
para confirmao do diagnstico.7
O escore do MRC pode ser afetado pelo
posicionamento do paciente.7 Dessa forma, a
padronizao da posio na avaliao pode
minimizar vieses inter e intra-avaliadores. No
nosso servio de fisioterapia na UTI Geral do
Hospital Universitrio Pedro Ernesto, a avaliao do MRC feita em decbito dorsal, com a
cabeceira o mais elevada possvel (pelo menos
entre 45 a 60) e postura simtrica. Primeira-

mente o movimento testado de forma livre. De


acordo com o resultado, imposta resistncia
manual ou eliminada a ao da gravidade.
Outra forma de avaliar o nvel de fraqueza
muscular no paciente crtico o uso do dinammetro de preenso palmar. Essa avaliao pode
indicar a fora muscular global e servir como
um teste simples para identificar a doena.2 A
mo dominante testada, com o paciente o mais
sentado possvel, com os cotovelos o mais prximo de 90.2 Um valor menor que 11 kg-fora
para homens e 7 kg-fora para mulheres indica
a CIPNM.2 Tanto o MRC quanto a avaliao
da fora de preenso palmar tm concordncia
interobservador classificada como muito boa.15
O uso confivel da escala do MRC e da dinamometria de preenso palmar dependente
da colaborao mxima do paciente.16 Esse
pr-requisito pode ser um fator impeditivo do
uso mais abrangente destas avaliaes. O nvel
de cooperao do paciente pode ser testado por
cinco solicitaes verbais que verificam o grau
de compreenso deste (Quadro 2).8 Podese
considerar o dia um da avaliao do MRC aquele no qual o paciente respondeu a trs dessas
questes duas vezes, com um intervalo de seis
horas entre essas.8
As solicitaes verbais feitas pedem movimentos de cabea e face, pois essas regies
no so comumente afetadas pela CIPNM.4 Os
nervos cranianos tambm no so acometidos,
diferentemente da sndrome de Guillain-Barr
e da miastenia gravis.17
A avaliao sensitiva de pacientes crticos
muitas vezes dificultada por algumas barreiras
como o nvel de conscincia reduzido e a presena de edema.6 Quando possvel ser realizada,

Quadro 1. Movimentos avaliados na escala do


MRC6

Quadro 2. Avaliao da cooperao do paciente8

Movimentos solicitados
Membros superiores

Membros inferiores

- Ombro: abduo

- Quadril: flexo

- Cotovelo: flexo

- Joelho: extenso

- Punho: flexo

- Tornozelo: dorsiflexo

Solicitaes verbais:
- Abra/feche seus olhos
- Olhe para mim
- Abra a boca e ponha a lngua para fora
- Balance a cabea
- Levante as sobrancelhas quando eu contar at 05

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demonstra perda distal da sensao lgica, trmica e vibracional. Esse achado mais comum
na CIP que na CIM.7 Um indcio precoce da
presena de CIPNM a evidncia de fcies de
dor ao estmulo lgico das extremidades, com
pouca ou nenhuma movimentao do membro
avaliado.6 O exame dos reflexos profundos pode
demonstrar hiporreflexia ou arreflexia;6 porm
reflexos normais no excluem a CIPNM.17
Em relao ao desmame, essa doena pode
gerar falhas sucessivas nesse, mesmo que esteja
revertida a causa da instituio da VMI e o paciente mantenha a estabilidade cardiopulmonar.
Em geral, nesse cenrio clnico em que h o
diagnstico de CIPNM,13 pois ao excluir-se outras causas de falha no desmame confirmada
a falha da bomba respiratria. Esse assunto ser
melhor abordado na sesso sobre a interferncia
da CIPNM no desmame da VMI.
Apesar de a eletroneuromiografia e a
bipsia muscular serem recursos que podem
mais seguramente confirmar a presena de CIP,
CIM, ou CIPNM, a avaliao clnica e fsica
de um paciente cooperativo com um quadro
compatvel com o de fraqueza adquirida na
UTI, que foi exposto aos seus fatores de risco e
com pontuao do MRC indicativa de fraqueza,
dispensa esses exames invasivos,8 que requerem
profissionais especializados17 e so de difcil
realizao na UTI.8
A recuperao da CIPNM na maioria dos
pacientes observada em algumas semanas
ou at meses.8 Entretanto, nos casos em que a
fraqueza severa e/ou no h melhora nesta em
uma ou duas semanas, o exame eletrofisiolgico
indicado. Porm, este pode ser no diagnstico
e, nesses casos, h indicao de bipsia muscular
e/ou neural, e/ou de exames eletrofisiolgicos
mais especficos, como a estimulao muscular
direta.7
A CIPNM mais comum e possivelmente
mais prevalente que a CIP e a CIM isoladas;
ressalta-se que a fraqueza adquirida na UTI
um diagnstico de excluso.7
Os critrios diagnsticos para a CIPNM
7
so:

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1. fraqueza generalizada aps a instalao


de doena crtica;
2. fraqueza difusa, que envolve tantos
msculos proximais quanto distais,
simtrica, flcida e que geralmente
poupa nervos cranianos;
3. escore MRC menor que 48 pontos, visualizados em duas ocasies distintas,
separadas por 24 horas;
4. dependncia da VMI;
5. outras causas de fraqueza muscular
excludas.
Para ser estabelecida a presena de CIPNM,
o paciente deve apresentar, no mnimo, os critrios 1, 2 e 3, ou 4 e 5.7

Como a CIPNM pode afetar o


desmame da VMI
Desmame da prtese ventilatria definido
como o processo de sada da VMI para a ventilao espontnea em pacientes que estavam
sob esta por perodo superior a 24 horas.18 Comumente, a maior parte dos pacientes sob VMI
internados em UTI tem esse suporte retirado
em at trs dias.19 Contudo, 20% necessitam de
VMI por longos perodos e seu desmame pode
ocupar cerca de 40% do tempo total de prtese
ventilatria.19
O motivo mais comum de dependncia da
VMI a fraqueza diafragmtica e dos msculos
acessrios da ventilao.19 A CIPNM uma
doena que acomete no apenas os msculos
apendiculares, atingindo tambm os ventilatrios, reduzindo sua fora10 e aumentando a
chance de falha do desmame.12 A presena de
fraqueza muscular inspiratria provoca uma
alta taxa de disparo das unidades motoras no
centro respiratrio, gerando esforos inefetivos
decorrentes da fraqueza em si, e no pela falta
de estmulo central.20 Esse fator, associado ao
desequilbrio entre a alta carga de trabalho respiratrio e a reduzida fora muscular inspiratria
gera um baixo volume corrente (VC), provoca

Polineuromiopatia do paciente crtico: uma reviso da literatura

dispneia, reteno de gs carbnico e incapacidade de sustentar a ventilao espontnea, sendo


necessria a reinstituio da VMI.20
A falha no desmame da prtese ventilatria
ocorre quando o paciente no passou no teste
de respirao espontnea (TRE) ou necessitou
retornar VMI em at 48 horas aps a passagem para a ventilao espontnea.21 Assim, o
sucesso no desmame ocorre quando o paciente
permanece fora da VMI por mais de 48 horas.21
No entanto, comum observar nos pacientes
que esto sob VMI prolongada, principalmente
os que possuem CIPNM, sinais de insuficincia
respiratria aguda (IRpA) depois desse intervalo
de tempo.10,13 Nesses casos especficos, considerado sucesso no desmame apenas aps 15 dias
em ventilao espontnea.10 Na prtica, pode ser
difcil manter o paciente tanto tempo internado
na UTI depois do que se considera classicamente
sucesso no desmame da VMI. Logo, recomendado, alta de um paciente com CIPNM da UTI,
enfatizar para equipe da enfermaria a possibilidade de reteno de secreo traqueobrnquica
(STB), hipoventilao, ou IRpA tardiamente ao
sucesso no desmame. Salienta-se, ento, que esse
sucesso, por si s, no exclui o envolvimento
dos msculos ventilatrios.13 Dessa maneira,
importante uma superviso estrita da clnica e
da funo muscular respiratria desse indivduo
aps sada da UTI, pois a CIPNM pode causar
o retorno inesperado a essa unidade, ou mesmo
o bito.13
A CIPNM pode atrasar o incio do desmame da VMI10 e ampliar o tempo deste procedimento em si9,10,12,14,22 em duas a cinco vezes, se
comparado com pacientes sem CIPNM16 sendo
que, quanto mais severa for a fraqueza muscular
adquirida na UTI, maior o tempo em desmame
da VMI.22 Essa doena um fator preditor
independente de atraso9 e falha12 no desmame,
podendo aumentar em mais de 15 vezes a chance
de falncia na extubao (EXTOT).12 A necessidade de traqueostomia (TQT) pode ser maior na
fraqueza adquirida na UTI do que em pacientes
sem esta.12 A presena de comorbidades, como
a doena pulmonar obstrutiva crnica, pode

prolongar ainda mais a liberao da VMI.9


Pacientes que sofrem reintubao orotraqueal tendem a permanecer mais tempo
internados no hospital, tm maior incidncia
de pneumonia associada VMI e maior taxa
de mortalidade.23 Assim, a identificao precoce
de pacientes com risco de VMI prolongada, ou
falha de EXTOT, crucial para avaliao de
TQT precoce com o objetivo de melhorar o
prognstico do paciente e evitar as complicaes
da reintubao.
Garnacho-Montero e colaboradores12 verificaram em seu estudo que as trs principais
causas de reintubao orotraqueal na CIPNM
foram a hipoxemia, o aumento do trabalho
ventilatrio e o prejuzo na depurao de STB.
Esses so fatores que a equipe multidisciplinar
deve avaliar durante a permanncia do paciente
fraco na UTI, uma vez que podem ser revertidos ou antecipados, como, por exemplo, com a
instituio de oxigenoterapia, posicionamento
adequado no leito, aplicao de ventilao no
invasiva (VNI), manobras broncodesobstrutivas
e aspirao traqueobrnquica.
Na avaliao ventilatria, faz-se importante
o uso da manovacuometria, na qual se avalia a
presso inspiratria mxima (PImx) e a presso
expiratria mxima (PEmx), e da ventilometria,16 que determina o volume minuto (VM),
o VC e frequncia respiratria (FR), e o ndice
de respirao rpida e superficial (IRRS), para
se verificar o grau de acometimento dos msculos ventilatrios pela CIPNM. Considera-se
portador de fraqueza muscular inspiratria
pacientes que tenham PImx maior ou igual
a - 60 cmH2O.19 Entretanto, cabe ressaltar que
a PImx preditiva para desmame deve ser mais
negativa que - 30 cmH2O.18 Um sinal significativo de fraqueza muscular respiratria a
PImx progressivamente mais baixa. Valores
indicativos na ventilometria de disfuno muscular ventilatria so: VM maior que 10 l/min;
VC menor que 250 ml e capacidade vital (CV)
menor que 1 l.19
Uma medida grosseira da CV em pacientes
respirando espontaneamente e sem via area arVolume 12, nmero 3, julho-setembro/2013

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tificial pode ser realizada pedindo-se ao paciente


para respirar profundamente e contar at 20 em
voz alta, com um nico flego, sem pausas: caso
o paciente seja inapto para a tarefa, considera-se
que este possui CV marcadamente baixa, entre
15 e 18 ml/kg;13 nesses valores, a VMI ou a VNI
indicada.16 Pacientes que apresentam CV entre
20 e 30 ml/kg tm indicao de fisioterapia torcica intensiva.13 Valores normais da CV esto
entre 65 e 75 ml/kg.16
Um grupo de investigadores observou
associao significativa entre a fraqueza
perifrica e a ventilatria, e demonstrou que
quanto menor a pontuao na escala do MRC
menor era a PImx, PEmx e CV.10 O mesmo
grupo evidenciou, desse modo, que a fraqueza
perifrica pode refletir fraqueza respiratria. De
Jonghe e colaboradores10 verificaram que ambas,
PImx e PEmx, reduzidas ao despertar eram
fatores independentes de atraso da EXTOT:
indivduos com PImx baixa tinham oito vezes
mais chance de permanecer em VMI por mais
de uma semana aps o despertar, comparados
aos que tinham PImx alta; aqueles que
apresentavam PEmx baixa, tinham essa chance
aumentada em quatro vezes, comparados aos
que tinham PEmx alta. Logo, de acordo com
os autores, essas alteraes da fora indicaram
associao com uma importante dependncia
da VMI.
A equipe da UTI, ao diagnosticar um
paciente como portador de CIPNM, deve correlacionar a fraqueza perifrica com a fraqueza
dos msculos da respirao. O momento do
incio do desmame ou seu seguimento deve
ter includo como rotina tcnica a avaliao
de variveis ventilatrias e do escore do MRC,
principalmente dos membros superiores. Em
um estudo com doentes sob VMI prolongada e
desmame difcil, Martin e colaboradores24 verificaram que a fora de membros superiores se
correlacionou melhor com a aptido de ventilar
espontaneamente do que o IRRS.
No nosso servio de fisioterapia na UTI
Geral do Hospital Universitrio Pedro Ernesto,
feita a avaliao de rotina do escore do MRC,

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da dinamometria de preenso palmar e das variveis ventilatrias, sob protocolo, dos pacientes
em VMI prolongada e/ou com desmame difcil,
com o objetivo de deteco precoce da fraqueza
muscular perifrica e respiratria. Caso o paciente tenha fraqueza muscular, as avaliaes
so mantidas para acompanhar a evoluo e
para reajuste das condutas realizadas pela equipe. O uso das equaes preditivas de PImx e
PEmx25 (Quadro 3) tambm podem ser teis
para fornecer uma avaliao individualizada do
paciente.
Diferentemente das outras doenas neuromusculares, a CIPNM surge aps a IRpA.17
Durante o desmame da VMI ou mesmo aps
48 horas deste, a IRpA na CIPNM tende a ser
insidiosa e de difcil identificao, apresenta
gasometria com moderada hipoxemia, acompanhada com hipocapnia.16 Com a evoluo
do quadro, o paciente pode apresentar acidose
respiratria. A radiografia de trax pode ser normal. Ao exame fsico, o paciente pode apresentar
respirao curta, taquipneia, dispneia, uso de
msculos acessrios da ventilao, sudorese
e taquicardia, podendo haver tosse ineficaz e
acmulo de STB.16 A ausncia de sinais claros
e precoces de IRpA pode retardar o tratamento
adequado, com interveno tardia da equipe
e piora do prognstico.16 Sugere-se que nesse
grupo de pacientes sinais discretos de IRpA,
como pode ser a dispneia ao falar ou ao engolir,13
sejam valorizados a fim de se realizar interveno mais precoce.

Quadro 3. Equaes preditivas de presses inspiratrias e expiratrias mximas25


Presso inspiratria mxima
- Sexo masculino: - 0,80 x (idade) + 155,3
- Sexo feminino: - 0,49 x (idade ) + 110,4

Presso expiratria mxima


- Sexo masculino: - 0,81 x (idade ) + 165,3
- Sexo feminino: - 0,61 x (idade ) + 115,6

Polineuromiopatia do paciente crtico: uma reviso da literatura

Alteraes neuromusculares na
CIPNM
A patofisiologia das anormalidades neuromusculares da CIPNM muito complexa
e possui muitos mecanismos propostos, sendo
que a maioria ainda no foi comprovada ou
completamente compreendida.5,17 Uma das teorias que essa doena apenas mais um tipo de
falncia orgnica que vista no doente crtico.17
Pacientes internados na UTI que foram
expostos aos fatores de risco para desenvolver
CIPNM mostram anormalidades eletrofisiolgicas em uma mdia de seis dias de internao.26 O
principal e primeiro evento que causa a fraqueza
muscular a inexcitabilidade da sarcolema,27
que permanece hiperpolarizada pela inativao
dos seus canais de sdio e por uma diminuio
pela metade da densidade desses, afetando a
gerao do potencial de ao para a contrao
muscular.4 A perda de massa muscular ocorre
depois dessas alteraes eletrofisiolgicas.27
A sepse pode causar reduo na rea de
seco transversa de fibras tipo I28 e tipo II,29 da
fora muscular e da endurance28,29 e aumentar a
constante de tempo para contrao e relaxamento.28,29 Em pacientes crticos, podese ter perda
de 1,5 kg de massa muscular por dia.27 Logo,
durante a ectoscopia, pode-se encontrar reduo
no trofismo muscular nesses pacientes.13
Histologicamente, a CIM demonstra perda
seletiva de miosina, que considerada um sinal
patognomnico da doena,7 havendo atrofia
das fibras musculares tipo II e, ocasionalmente,
atrofia de fibras tipo I.4 Nas bipsias de nervos
na CIP, observada perda axonal primria nos
segmentos distais neurais quando comparados
com os proximais, sem evidncia inflamatria
ou de desmielinizao.14 Na CIP pode haver,
ainda, atrofia por denervao, assim como
anormalidades citoarquiteturais das fibras tipo
I e II.14 Pode-se ter tambm miosinlise e mionecrose,8 alm de miopatia associada.7
A funo mitocondrial durante a doena
crtica est prejudicada e h menor biossntese
de adenosina trifosfato, gerao e uso de energia,

o que pode estar relacionado com a disfuno


celular e orgnica. Assim, msculos e nervos,
que so tecidos excitveis, podem ser lesados
por uma combinao de hipxia isqumica e
citoptica.5
O choque sptico um fator independente
de fraqueza muscular respiratria,10 causando
reduo da capacidade do diafragma de gerar
fora, do seu limiar de fadiga, do fluxo sanguneo e de sua massa muscular, assim como
aumento na sua protelise.30 Na CIP, comumente
encontra-se neuropatia frnica e denervao
diafragmtica.31
Os msculos cer vicais, torcicos e
abdominais tambm podem ser atingidos pela
CIPNM.14 Isso pode acometer a capacidade do
paciente de assumir posturas antigravitacionais.
O comprometimento da musculatura abdominal
pode causar prejuzo na relao antagnicosinrgica entre esses msculos e o diafragma,
prejudicando o componente aposicional
diafragmtico e, assim, obstar a capacidade
de modificao dos dimetros torcicos e
gerao de presso inspiratria, reduzindo a
eficincia ventilatria.32 Consequentemente,
pode haver prejuzo na eficcia da tosse e na
capacidade de vencer resistncia aumentada
das vias areas32 por reduzida PEmx.10 Tais
alteraes tambm aumentam a chance de
reintubao, principalmente em casos de
hipersecretividade.33
Especificamente, a reduo das fibras tipo II
pode prejudicar o aumento da FR, assim como
o decrscimo das fibras tipo I podem reduzir a
endurance ventilatria. As alteraes neuromusculares citadas podem gerar IRpA hipercpnica,
pois podem provocar inabilidade dos msculos
ventilatrios de responderem adequadamente
ao aumento da demanda orgnica.32

Preveno e teraputicas
especficas para CIPNM
A recuperao do paciente portador de
CIPNM depende de inmeros fatores, incluindo
a idade do indivduo, a doena de base, comorbidades e o nvel de intensidade da reabilitao.16
Volume 12, nmero 3, julho-setembro/2013

125

Revista HUPE, Rio de Janeiro, 2013;12(3):118-129

H escassez de evidncias cientficas que


comprovem a maneira de prevenir ou tratar a
CIPNM. No entanto, parece que a identificao
dos fatores de risco precocemente pode ser til
para tentativa de ajuste da teraputica adequada,
verificando a possibilidade de diminuir a exposio dos pacientes a esses.6
O controle glicmico adequado atravs
da infuso de insulina demonstrou reduzir a
incidncia de CIPNM.6 A utilizao de medicamentos que potencialmente podem causar
CIPNM, como os corticosteroides e os bloqueadores neuromusculares (BNM), deve ser revista
com cautela,6 apesar dos estudos que associaram
causa e efeito serem escassos.3
O uso de protocolos de interrupo diria
da sedao associado reabilitao precoce tem
demonstrado diminuio no tempo de VMI e
no perodo de permanncia na UTI.5 Somado
a isso, a retirada da sedao pode favorecer o
despertar do paciente, possibilitando mais precocemente o exame neuromotor e a deteco da
fraqueza muscular adquirida na UTI. Favorece
tambm a minimizao da imobilidade decorrente da sedao, assim como proporciona a
reabilitao mais precoce.6
A sedao deve ser interrompida sempre
que possvel e o paciente submetido ao TRE,7
sendo o TRE em pea T por 30 minutos o principal teste diagnstico para se avaliar a possibilidade de EXTOT.21 Associado a outros fatores,
a avaliao da EXTOT feita pela verificao de
medidas ventilatrias (exemplo: PImx, PEmx
e IRRS) e TRE dirios.21 A instituio de protocolos especficos para desmame reduz a sua
durao e diminui as complicaes associadas
VMI prolongada.21 Apesar dessas recomendaes serem para pacientes intubados, possvel
que pacientes traqueostomizados tambm sejam
beneficiados por elas.
Em alguns casos, a TQT precoce deve ser
considerada,32 principalmente quando h a
expectativa de permanncia do paciente em
VMI por mais de 14 dias.18 Este procedimento
reduz a incidncia de pneumonia associada
VMI e de sepse, promove um menor tempo na

126

revista.hupe.uerj.br

UTI, menor tempo de desmame da VMI e uma


menor mortalidade.18
Teoricamente, a nutrio e o equilbrio
eletroltico adequados nessa doena so benficos para que o paciente tenha um suprimento
energtico suficiente para suas demandas orgnicas e substratos que possibilitem a contrao
muscular.6 O suporte nutricional deve incluir
aminocidos especficos, como a arginina e a
glutamina, sendo esse ltimo considerado um
estimulante sntese proteica e inibidor da
protelise.17
A cinesioterapia parece ser capaz de reverter
a fraqueza muscular do paciente crtico, promover retorno mais rpido funo e reduzir o
tempo de desmame e de internao,34 devendo
ser iniciada o mais precocemente possvel.
uma interveno segura e eficaz mesmo durante
a fase aguda da doena crtica.34 A mobilizao
passiva37 e a atividade muscular possuem funo
anti-inflamatria,38 que pode ser potencialmente
benfica para esses pacientes.38
Martin e colaboradores,24 em um estudo
com pacientes em desmame difcil que estavam
sob reabilitao intensiva, evidenciaram que o
ganho de um ponto no teste muscular manual
dos membros superiores correspondia a, aproximadamente, sete dias a menos em desmame da
VMI. A hiptese dos autores que isso ocorreu
devido ao aumento da fora do msculo peitoral maior, por ser um importante acessrio da
ventilao, tendo tanto funes inspiratrias
quanto expiratrias.
Um estudo demonstrou que a reabilitao
precoce associada retirada diria da sedao
foi capaz de melhorar a independncia funcional
ps-alta hospitalar, reduzir o tempo de VMI, a
incidncia de delirium e de CIPNM, quando
comparados com pacientes que tiveram incio
tardio da reabilitao.35 Um grupo que reabilitou
pacientes com CIPNM ainda na UTI demonstrou que esses doentes apresentaram aumento
da fora muscular e da independncia funcional
ao final do estudo.36
Outra abordagem cinesioteraputica que
pode ser usada na fraqueza muscular adquirida

Polineuromiopatia do paciente crtico: uma reviso da literatura

na UTI, mais especificamente na fraqueza inspiratria, o treinamento muscular inspiratrio


(TMI). O TMI aumenta a fora muscular e a endurance inspiratria,19 sendo capaz de favorecer
e possibilitar o desmame da VMI de pacientes
com desmame difcil.39 Pode-se combinar o
TMI atravs do uso de resistor linear com o
desmame gradual em pea T.21 Ressalta-se que
os msculos expiratrios tambm devem ser
reabilitados. Sendo a CIPNM uma doena que
acomete tanto os msculos perifricos quanto
os respiratrios,10 parece ser til o uso da cinesioterapia associada ao fortalecimento muscular
respiratrio para tentar favorecer um melhor
desfecho desses pacientes; porm, so necessrios mais estudos controlados e randomizados
para comprovao desses resultados clnicos.
Em resumo, aconselha-se, com objetivo
profiltico e teraputico para a CIPNM, o controle da hiperglicemia,6 a restrio a medicamentos que potencialmente possam gerar a fraqueza adquirida na UTI,6 o uso de protocolo de
despertar dirio,5 assim como os de desmame da
VMI,21 a nutrio, a manuteno do equilbrio
eletroltico adequados6 e a fisioterapia precoce.35

Ainda no existem teraputicas especficas


para tratar a fraqueza adquirida na UTI.
Entretanto, evitar expor o paciente aos fatores
de risco relacionados com esta, ou ao menos
control-los, parece ser um meio racional de
preveno ou tratamento dessa doena. Associado a isso, o uso de protocolos de despertar
dirio e de desmame, assim como a nutrio
adequada e a cinesioterapia desde a fase aguda,
pode(m) promover um desfecho mais benfico
para o paciente portador de CIPNM.
A equipe multidisciplinar deve estar atenta
presena dessa afeco, com a finalidade de
agir precocemente, visando reduzir seus efeitos
deletrios.

Concluso

2. Naeem A, OBrien J, Hoffmann S, Philips


G, Garland A, Finley JC, Almoosa K, et al.
Acquired weakness, handgrip strength, and
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Crit Care Med. 2008 Aug 1;178(3):261-8. http://
dx.doi.org/10.1164/rccm.200712-1829OC

Apesar da fisiopatologia completa da


CIPNM ainda ser desconhecida, suas leses
neuromusculares so bem-descritas na literatura
e culminam na reduo da funcionalidade do
paciente crtico e na dificuldade deste em sair
da prtese ventilatria, pois acometem tanto
os nervos e msculos dos membros quanto os
respiratrios.
A avaliao fsica desses pacientes deve
ser criteriosa e realizada o mais rapidamente
possvel, sendo a aplicao da escala do MRC
um meio eficaz, confivel e fcil de ser realizado
beira do leito para a identificao da doena,
assim como parece ser o uso do dinammetro
de preenso palmar. As medidas ventilatrias
so teis para identificar a repercusso da CIPNM nos msculos respiratrios. As avaliaes
peridicas visam tambm verificar a efetividade
do tratamento.

Agradecimentos
Gostaramos de agradecer ao Dr. Srgio da
Cunha e Enf.a Luana Almeida pelo o convite
para fazermos a presente reviso de literatura.

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cc10081.

Volume 12, nmero 3, julho-setembro/2013

129

Autores

Aloysio G. da Fonseca

Elisabete N. Ferreira

Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de


Cincias Mdicas. Universidade do Estado do Rio
de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio


Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Ana Alice de A. Triani

Elizabeth de A. Marques

Servio de Farmcia. Hospital Universitrio Pedro


Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Departamento de Microbiologia, Imunologia e


Parasitologia. Faculdade de Cincias Mdicas.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.

Augusto C. C. Ferreira
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Carlos D. A. Bersot

Elizabeth M. P. Leito
Departamento de Especialidades Mdicas.
Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Unidade Docente Assistencial de Anestesiologia.


Hospital Universitrio Pedro Ernesto. Universidade
do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ,
Brasil.

Fernanda M. Pinto

Cristina F. Diestel

Fernanda R. Rodrigues

Diviso de Nutrio. Hospital Universitrio Pedro


Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio


Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Daniella M. L. Caixeta

Haroldo C. da Silva

Unidade de Pacientes Graves. Instituto Fernandes


Figueira. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro,
RJ, Brasil.

Servio de Clnica Mdica. Hospital Universitrio


Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Eliane P. P. Assumpo

Irene de S. e Silva

Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio


Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Servio de Farmcia. Hospital Universitrio Pedro


Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Eliete Bouskela

Janete A. Araujo

Departamento de Cincias Fisiolgicas. Instituto de


Biologia Roberto Alcntara Gomes. Universidade
do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ,
Brasil.

Unidade Docente Assistencial de Sade Mental e


Psicologia Mdica. Hospital Universitrio Pedro
Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Diviso de Nutrio. Hospital Universitrio Pedro


Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Volume 12, nmero 3, julho-setembro/2013

11

Jaqueline do A. Santos

Maria Cristina A. Maya

Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio


Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Departamento de Cirurgia Geral. Faculdade de


Cincias Mdicas. Universidade do Estado do Rio
de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Jorge da S. Motta

Mrio C. A. Perez

Servio de Gatroenterologia. Hospital Universitrio


Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de


Cincias Mdicas. Universidade do Estado do Rio
de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Jorge Eduardo da S. S. Pinto

Mnica R. Cruz

Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de


Cincias Mdicas. Universidade do Estado do Rio
de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Josiana A. de Oliveira
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Juliana G. S. Fortunato
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Jlio C. D. Correal
Programa de Ps-graduao em Cincias Mdicas.
Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Leni F. de A. Hirabae
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Luana F. de Almeida
Servio de Enfermagem. Unidade de Cuidados
Intensivos do Planto Geral. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Luciana G. Assad
Departamento de Fundamentos de Enfermagem.
Faculdade de Enfermagem. Universidade do Estado
do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Marcos L. Miranda
Servio de Clnica Mdica. Centro de Tratamento
Intensivo Geral. Hospital Universitrio Pedro
Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

12

revista.hupe.uerj.br

Servio de Fisioterapia. Hospital Universitrio


Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Mnica G. Rodrigues
Servio de Clnica Mdica. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Monique de S. Furtado
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Monique E. Cardoso
Servio de Clnica Mdica. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Nivaldo R. Villela
Unidade Docente Assistencial de Anestesiologia.
Hospital Universitrio Pedro Ernesto. Universidade
do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ,
Brasil.
Patrcia S. S
Diviso de Nutrio. Hospital Universitrio Pedro
Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Paulo V. Damasco
Departamento de Medicina Interna. Faculdade de
Cincias Mdicas. Universidade do Estado do Rio
de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Pedro G. Coscarelli
Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de
Cincias Mdicas. Universidade do Estado do Rio
de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Rachel M. Rocha
Diviso de Nutrio. Hospital Universitrio Pedro
Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Robson de S. Leo
Departamento de Microbiologia. Faculdade de
Cincias Mdicas. Faculdade de Cincias Mdicas.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Rogrio M. de Souza
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Ronaldo R. Sampaio
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Srgio da Cunha
Disciplina de Tratamento Intensivo. Departamento
de Clnica Mdica. Faculdade de Cincias Mdicas.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Shirley A. Morais
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio

Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de


Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Vagner I. Lobo
Servio de Laboratrio Central. Hospital
Universitrio Pedro Ernesto. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Victor E. C. Zamora
Servio de Fisioterapia. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Viviane S. e Silva
Servio de Treinamento e Avaliao de
Enfermagem. Hospital Universitrio Pedro Ernesto.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Werneck L. Guilherme
Departamento de Epidemiologia. Instituto de
Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
William O. da Silva
Servio de Clnica Mdica. Centro de Tratamento
Intensivo Geral. Hospital Universitrio Pedro
Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Volume 12, nmero 3, julho-setembro/2013

13