US na avaliação das afecções não-traumáticas do sistema músculo-esquelético / Lourenço RB et al.

Artigo de Revisão

Ultra-sonografia na avaliação das afecções

agudas do sistema músculo-esquelético.
Parte I: afecções não-traumáticas
Rafael Burgomeister Lourenço1, Gustavo Alcoforado Franco Lima1, Ricardo Tadao Yonezaki2,
Rubens Mitsuo Tanaka2, Marcelo Rocha Correia da Silva2, Miguel José Francisco Neto3,
Marcelo Buarque de Gusmão Funari4

Resumo
A ultra-sonografia é um método eficaz na avaliação de afecções agudas acometendo o sistema
músculo-esquelético, constituindo importante arma propedêutica nos serviços de atendimento de
urgência. O ultra-som permite a avaliação de ampla variedade de lesões de origem não-traumática,
tais como lesões infecciosas articulares ou extra-articulares, e a avaliação de lesões não-infeccio-
sas, tais como doenças bursais e tendíneas agudas ou agudizadas. Será apresentada breve revi-
são das principais indicações do exame ultra-sonográfico, ilustrada com casos típicos provenien-
tes de arquivo digital, sendo discutidos os achados fundamentais para a caracterização e o diag-
Descritores: nóstico das afecções não-traumáticas mais freqüentes. Todos os casos apresentados procuraram
Ultra-som; Sistema músculo-esquelético;
Artrite infecciosa; Celulite; Tendinopatia; o serviço de pronto-atendimento do nosso hospital devido a queixas agudas relacionadas ao siste-
Bursite. ma músculo-esquelético.

Afecções agudas do sistema músculo-esquelético constituem queixas freqüentes

nos serviços de urgência. Apesar de comumente não se associarem a risco de morte,
atrasos terapêuticos podem acarretar danos permanentes, incapacidade e depen-
dência. A avaliação radiológica é o método de escolha na avaliação inicial de lesões
ósseas, porém tem baixa acurácia na avaliação das partes moles[1]. A ressonância
magnética possui valor indiscutível na avaliação do sistema músculo-esquelético,
Recebido para publicação em 6/7/2007. Aceito,
entretanto, o alto custo operacional e a disponibilidade restrita limitam sua utiliza-
após revisão, em 14/10/2008. ção no ambiente de urgências. Este cenário permitiu a incorporação da ultra-sono-
Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Eins-
tein, São Paulo, SP. grafia (US) no arsenal diagnóstico das afecções músculo-esqueléticas no ambiente
1
Médicos Radiologistas, Plantonistas do Serviço de de urgências[2]. A US é um método de baixo custo, amplamente disponível e dotado
Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein.
2
Médicos Radiologistas do Serviço de Imagem do de excelente resolução, permitindo avaliações dinâmicas em tempo real[1,3–7]. Ape-
Hospital Israelita Albert Einstein.
3
sar de geralmente limitada à avaliação de partes moles superficiais, a US pode per-
Doutor em Radiologia, Médico Assistente do Ins-
tituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da mitir o diagnóstico de diversas afecções do sistema músculo-esquelético, com acu-
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (InRad/HC-FMUSP), Chefe do Serviço de
rácia suficiente para garantir resolutividade diagnóstica e terapêutica[2].
Ultra-Sonografia do Serviço de Imagem do Hospi-
tal Israelita Albert Einstein.
4
Doutor em Radiologia, Médico Assistente do Ins-
tituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da
DISCUSSÃO
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (InRad/HC-FMUSP), Coordenador do Depar- A US possui variadas aplicações, podendo ser utilizada no estudo de lesões trau-
tamento de Imagem do Hospital Israelita Albert
Einstein. máticas ou não-traumáticas acometendo o sistema músculo-esquelético[1–6]. Adicio-
Correspondência: Dr. Rafael Burgomeister Lou-
renço. Serviço de Medicina Diagnóstica e Preven-
nalmente, representa um método prático e eficaz na orientação de procedimentos
tiva (Departamento de Imagem). Rua Albert Eins- invasivos diagnósticos ou terapêuticos[4–6,8]. O conhecimento das principais aplica-
tein, 627/701, 4º andar, Morumbi. São Paulo, SP,
05651-901. E-mail: rafaburgo@einstein.br ções do estudo ultra-sonográfico é importante na prática do radiologista envolvido

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Lourenço RB et al. / US na avaliação das afecções não-traumáticas do sistema músculo-esquelético
no atendimento de urgências. O objetivo deste trabalho
será explorar as principais indicações da US na avalia-
ção das afecções músculo-esqueléticas agudas, ilustra-
das com casos típicos do cotidiano. Devido à ampla va-
riedade de aplicações, a discussão será dividida em duas
seções. Neste número serão contempladas as lesões não-
traumáticas agudas. No próximo número serão discu-
tidas as afecções de origem traumática e a realização de
procedimentos orientados por ultra-som.
LESÕES NÃO-TRAUMÁTICAS
Compõem as indicações mais consagradas da US.
Destacam-se a avaliação de afecções infecciosas articu-
lares ou extra-articulares e a avaliação de lesões infla-
matórias não-infecciosas, tais como as bursopatias e ten-
dinopatias.
a) Lesões infecciosas
Infecção de partes moles superficiais – A celulite
é muito comum na prática hospitalar[5]. Acomete indis-
criminadamente qualquer grupo etário, sendo facilitada
por fatores como estase, má higiene, lesões da pele e
imunocomprometimento. O quadro ultra-sonográfico
é caracterizado por espessamento e hiperecogenicidade
de partes moles superficiais, com borramento e padrão
em “mosaico” do subcutâneo (Fig. 1A). Este aspecto é
inespecífico, indistinguível do edema não-infeccioso, a
não ser que achados associados como aumento da vas-
cularização ou complicações infecciosas estejam presen-
tes[4,5,9] (Fig. 1B). Atenção especial deve ser dedicada a
pesquisa de condições predisponentes, extensão do aco-
metimento e presença de complicações associadas, es-
pecialmente abscessos, fístulas viscerais e extensão a
compartimentos específicos (osteomielite, pioartrite,
piomiosite, bursite ou tenossinovite supurativas)[4,5].
Fig. 1 – (A) Celulite: espessamento e hiperecogenicidade da pele e do subcutâneo, com borramento e aspecto em “mosaico” da gordura, indis-
tinguível do edema por estase ou traumático. (B) Aumento da vascularização sugerindo acometimento inflamatório, associado a pequena área
de liquefação central.
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Abscessos – São caracterizados por áreas de lique-
fação com conteúdo de aspecto variável[4]. Habitualmente
se observam paredes irregulares e septações, apresen-
tando hiperemia ao Doppler[5,9] (Figs. 1C a 1E). Devido
ao conteúdo de ecogenicidade variável, não é incomum
haver dúvida na caracterização do componente lique-
feito. Nestes casos, a presença de reforço acústico pos-
terior e a caracterização de material fluido durante a
compressão (quando tolerada) podem trazer auxílio
diagnóstico[4,5].
Osteomielite – Pode ser identificada de modo for-
tuito[4], sendo caracterizada por irregularidades da su-
perfície óssea cortical, espessamento periosteal e cole-
ções (subperiosteais ou em partes moles), eventualmente
apresentando comunicação com a cavidade medular
através de roturas corticais[5,9] (fístulas).
Piomiosite – Acomete comumente grandes grupa-
mentos musculares dos membros inferiores. É caracte-
rizada por aumento volumétrico do ventre muscular,
hiperecogenicidade difusa (edema) e hiperemia[5] (Fig. 2).
Nos casos avançados se identificam focos hipoecogêni-
cos irregulares, caracterizando edema acentuado ou
áreas de necrose[4]. O coalescimento destes focos pode
resultar na formação de abscessos.
Pioartrite – A artrite séptica é uma condição grave,
resultando em seqüelas limitantes quando não diagnos-
ticada e tratada precocemente[4–6]. Acomete indivíduos
de todos os grupos etários, porém é mais freqüente e
deletéria na faixa pediátrica. As articulações mais comu-
mente acometidas são o quadril, joelho, ombro, cotovelo
e tornozelo[4,5]. Qualquer paciente com sintomas infec-
ciosos, dor periarticular e derrame articular deve ser
encarado com portador de pioartrite. A US é um mé-
todo altamente sensível na detecção de derrame articu-
lar[4,6,7,10], cujo valor preditivo negativo confere ao clínico
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Fig. 1 – (C) Celulite e abscesso: área de liquefação geográfica, com paredes irregulares e conteúdo
hipoecogênico (+...+). (D) A extensa coleção isoecogênica no dorso do pé (setas) foi identificada mais
facilmente durante a compressão dinâmica. (E) Abscesso no mento (seta), com extensão profunda,
em contato com a superfície óssea mandibular (***), sem sinais francos de osteomielite associada.

mitantes (Fig. 3). Dentre os diagnósticos diferenciais se

Fig. 2 – Piomiosite pós-injeção intramuscular: aumento volumétrico
e hiperecogenicidade da musculatura glútea (****), assimétrica em
relação ao lado sadio (seta curva), sem coleções; alterações inflamató-
rias em partes moles superficiais (seta reta), compatíveis com celulite.
O uso de transdutor de baixa freqüência (2–5 MHz) permitiu melhor
análise das estruturas profundas.
segurança suficiente para o rastreamento de outras afec-
ções[5]. O principal achado ultra-sonográfico envolve a
detecção de derrame articular, freqüentemente asso-
ciado a material particulado (débris)[4–6]. Comumente há
espessamento sinovial e hiperemia periarticular conco-
destacam as sinovites inflamatórias assépticas, especial-
mente a sinovite transitória do quadril (Fig. 4).
b) Lesões não-infecciosas
Tendinopatias – Podem ter causas diversas, relacio-
nadas a acometimento inflamatório, infeccioso, traumá-
tico ou por hipersolicitação/sobrecarga, resultando em
lesões agudas ou crônicas (com eventuais episódios de
agudização).
As tendinoses acometem tendões sem bainha sino-
vial, sendo particularmente comum o comprometimento
dos tendões calcâneo, patelar e quadricipital, além do

Fig. 3 – (A) Pioartrite do ombro (pós-operatório): derrame articular gleno-umeral com material particulado (**) e espessamento sinovial (seta).
(B) Pioartrite do quadril: derrame articular (**) com aumento da vascularização capsular e periarticular. (C) Derrame inflamatório no recesso
articular anterior do cotovelo (**).

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A tendinopatia calcária (causada pelo depósito de

Fig. 4 – Sinovite transitória do quadril: derrame articular hipoeco-
gênico (**) e espessamento sinovial (seta), aspecto indistinguível da
pioartrite pelos métodos de imagem.
manguito rotador (especialmente o supra-espinhal). Os
achados ultra-sonográficos envolvem espessamento ou
afilamento tendíneo, desorganização arquitetural, he-
terogeneidade textural e hipoecogenicidade focal ou
difusa[7,8,11–13]. Tais achados estão relacionados a dege-
neração intratendínea e focos de microrroturas de fibras
com acúmulo de material necrótico, tecido de granula-
ção, edema e hemorragia[7]. Maiores graus de degene-
ração podem predispor a roturas, caracterizadas por
áreas de descontinuidade de fibras, preenchidas por
líquido[8,12,13](Fig. 5A).
As tenossinovites acometem tendões envolvidos por
bainha sinovial, sendo particularmente comum o com-
prometimento dos tendões da cabeça longa do bíceps
braquial e dos tendões flexores e extensores das extremi-
dades. Os achados ultra-sonográficos envolvem disten-
são líquida da bainha peritendínea, espessamento sino-
vial e hiperemia[7,14], eventualmente associados a sinais
de degeneração, como os observados nas tendinoses
(Figs. 5B e 5C).
cristais de hidroxiapatita) afeta especialmente adultos
jovens, sendo caracterizada por dor incapacitante recor-
rente, geralmente resultante da reabsorção ou migra-
ção dos depósitos. É comumente monoarticular, acome-
tendo mais freqüentemente o ombro. Locais menos co-
muns envolvem cotovelo, punho e mão, quadril, joelho,
tornozelo e pé[15]. Nos quadros precipitados por reab-
sorção, a US demonstra calcificações amorfas[8] e hipe-
remia ao Doppler (Fig. 6). Quadros precipitados por mi-
gração ou extrusão são caracterizados pela penetração
das calcificações no interior de bursas, na cavidade ar-
ticular ou no osso subjacente, com intensa inflamação
reacional.
Bursopatias – Afecções bursais também podem evo-
luir com dor intensa, devido a episódio agudo ou agudi-
zação de bursopatia crônica. A localização periarticular,
próxima a proeminências ósseas, determina sintomas
que podem ser equivocadamente imputados a alterações
articulares ou tendíneas. Muitas vezes estas condições
estão associadas e a US pode caracterizar o componente
predominante, orientando a terapêutica. O padrão ul-
tra-sonográfico típico envolve distensão líquida da bur-
sa, espessamento parietal e do revestimento sinovial,
eventualmente associados a hiperemia[7,14] (Figs. 7A e
7B). O acometimento de bursas profundas, como das
bursas subacromial-subdeltóidea e trocantérica, comu-
mente se associa a alterações tendíneas, como lesões dos
tendões do manguito rotador ou glúteos. Bursas super-
ficiais, como a pré-patelar, infrapatelar superficial e ole-
craniana, estão predispostas a acometimento traumático
ou inflamatório/infeccioso[13], devendo ser diferenciadas
de coleções ou tumores[10] (Figs. 7C e 7D).
Bursites químicas resultam da irritação pela depo-
sição de substâncias como sangue ou depósitos cristali-

Fig. 5 – (A) Tendinopatia do supra-espinhal: tendão heterogêneo, espessado e hipoecogênico, apresentando foco de descontinuidade de fibras
preenchido por líquido, caracterizando rotura parcial (seta). (B) Lesão aguda por hipersolicitação dos tendões do II compartimento sinovial
extensor do punho: distensão da bainha por líquido anecogênico, sem espessamento sinovial significativo. (C) Tenossinovite infecciosa acome-
tendo o tendão tibial anterior: distensão da bainha sinovial por líquido espesso (seta) associada a hipertrofia sinovial.

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Fig. 6 – Paciente jovem, referindo dor aguda no ombro. Calcificação compacta no tendão subescapular (A) e calcificação amorfa protruindo
junto à superfície bursal do tendão supra-espinhal (B), com discreto espessamento das paredes da bursa subacromial-subdeltóidea associado.
Estes achados são compatíveis com tendinopatia calcária, provavelmente relacionada a migração ou reabsorção dos depósitos cristalinos loca-
lizados no tendão supra-espinhal. Radiografia simples (C) demonstrando facilmente a densa calcificação no subescapular (seta). A calcificação
do supra-espinhal é tênue, sendo de difícil detecção radiográfica (cabeça de seta).

Fig. 7 – (A) Bursite subacromial-subdeltóidea aguda: distensão líquida (**) com

acentuado espessamento parietal e sinovial (seta). (B) Sinovite caracterizada por
hiperemia ao Doppler. O acometimento de bursas profundas, como as bursas su-
bacromial-subdeltóidea e trocantérica, freqüentemente se associa a alterações ten-
díneas locais (lesão do manguito rotador ou tendões glúteos). (C) Bursite pré-
patelar: imagem sagital com o joelho em flexão demonstrando a bursa localizada
superficialmente à patela (**), distendida por líquido hipoecogênico (seta). (D)
Bursite olecraniana: material espesso (seta) distendendo a bursa, superficial ao
olécrano (***).

nos. O aspecto ultra-sonográfico é idêntico ao das de-

mais bursites, associando-se à caracterização de coágu-
los ou depósitos cristalinos intrabursais.
Rotura de cistos poplíteos – O cisto de Baker re-
presenta um recesso da bursa do semimembranoso/
gastrocnêmio medial[7,13] e comumente sinaliza afecção
da cavidade articular, devido à comunicação freqüente
entre ambos[12,15]. Algumas artropatias inflamatórias trombose venosa profunda. Os achados ultra-sonográ-
determinam a produção de enzimas que podem causar ficos envolvem acúmulo de líquido no subcutâneo ou
erosão parietal, hemorragia, rotura e extravasamento compartimento intermuscular da perna, edema de par-
do conteúdo do cisto[7,8,11,15]. O quadro clínico envolve tes moles, além de irregularidades e má delimitação
edema e empastamento assimétricos agudos, simulando parietal do cisto[7,8] (Fig. 8).

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Fig. 8 – Rotura aguda de cisto de Baker: acúmulo focal de líquido no
subcutâneo da perna (***), com edema de partes moles (seta); irre-
gularidades com má delimitação das paredes do cisto; o quadro clínico
deste paciente era sugestivo de trombose venosa profunda.
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Abstract. Ultrasonographic assessment of acute musculoskeletal dis-
eases. Part I: non-traumatic lesions.
Ultrasonography is accurate in the evaluation of acute musculo-
skeletal injuries and became an important diagnostic method in
the urgency department. Ultrasonography allows evaluation of di-
verse non-traumatic lesions, as infectious articular or extra-articu-
lar lesions, and non-infectious diseases, as acute tendon or bur-
sal diseases. This article review the role of sonographic assess-
ment in the acute musculoskeletal setting, illustrated with cases
from soft copy archives, discussing the main aspects of the most
common musculoskeletal complains in the urgency department.
Keywords: Ultrasound; Musculoskeletal system; Infectious arthritis;
Cellulites; Tendon disease; Bursitis.
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