TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA ARTRITE REUMATÓIDE: ESTUDO DE CASO

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A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica crônica do tecido conjuntivo, cuja
característica principal é uma sinovite inflamatória proliferativa, persistente, que envolve todas
as articulações sinoviais, preferencialmente as periféricas, com potencial deformante. Pode
atingir muitos tecidos e órgãos, tais como vasos sangüíneos, coração, pulmões e músculos
(4,5,6).

Por ser uma patologia com potencial deformante (4,5,6), a fisioterapia irá atuar de forma a
prevenir e retardar o aparecimento das deformidades, auxiliará na manutenção da trofia e
força muscular, promoverá reeducação postural, promovendo qualidade de vida e
possibilitando a realização correta das atividades da vida diária (AVDs).

A cinesioterapia é eleita como o melhor recurso terapêutico, objetivando a preservação da

mobilidade articular, o comprimento e o tônus dos músculos, prevenindo e corrigindo as
atrofias musculares (4).

Dentro da cinesioterapia, há outros recursos facilitadores para realização da terapia pelo

movimento, dentre eles podemos destacar: o uso da bola suíça e a hidrocinesioterapia. Além
dos recursos mais tradicionais, como aplicação de laser, infra-vermelho e alongamentos, os
quais foram utilizados no tratamento da paciente em questão.

Caso clínico

Paciente, M.L.C.M., 53 anos, sexo feminino, costureira, chegou à clínica de fisioterapia, em

julho de 2007, com diagnóstico clínico de epicondilite lateral em cotovelo direito. Em exame de
ultra-sonografia do epicôndilo direito, apresentou o seguinte resultado: inserção dos tendões
epicondilianos lateral espessa e hipoecóica, com presença de pequenos pontos de fibrose no
local.

No laudo da tomografia computadorizada, feita por motivos de algias em região lombo-sacra,

apresenta hérnia discal lombar (pequena protrusão foraminal esquerda de ampla base em L4-
L5). O médico que a assitiu, relatou suspeita de diagnóstico de artrite reumatóide (AR), sendo
encaminhada para um reumatologista. Este solicitou hemograma com pesquisa de fator
reumatóide, onde apresentou 135 UI/mL (em 17/03/2008), sendo que o valor considerado
como não reativo é inferior a 20 UI/mL.

À realização da densitometria óssea foi observado o seguinte quadro: osteopenia em L2 e L4.

Após a avaliação fisioterapêutica, foi proposta a conduta:

alongamento de membros superiores e inferiores;

infra-vermelho, por 25 minutos, objetivando diminuição do espasmo muscular e diminuição da

dor;

massoterapia em região lombar, para promoção de relaxamento muscular;

laser, AsGa (Arsenieto de Gálio, 904 nm), 3 Joules, com técnica pontual, para redução do
processo inflamatório, através da diminuição da produção e liberação de prostaglandinas;

uso da bola suíça para realização de exercícios, objetivando melhora do equilíbrio, manutenção
da amplitude de movimento, ganho de força muscular, correção postural, trabalho de
respiração, percepção corporal no espaço, aumento da confiança e auto-estima, auxiliando no
bem-estar geral da paciente, favorecendo suas atividades da vida diária (AVD’s).

Durante tratamento de fisioterapia, o médico assistente a encaminhou para a realização de

exames na cidade do Rio de Janeiro, para confirmação diagnóstica de AR.

Ao conversar com supervisor do estágio, foi indicada conduta para remissão do quadro
sintomatológico apresentado pela paciente, sendo proposta uma nova conduta, que segue:

tração cervical e lombar com trabalho respiratório, objetivando aumentar o espaço articular,
lubrificação articular, diminuição do espasmo muscular e, conseqüentemente, alívio das dores
lombares, diminuição da atividade simpática, através do relaxamento corporal promovido pela
respiração controlada e melhor alinhamento biomecânico;

hidrocinesioterapia, com exercícios de série de marcha (2minutos cada), série de membros

superiores (1 minuto cada), série de borda (1 minuto cada), alongamento cadeia lateral e
cervical e relaxamento final.

Laser, AsGa (904 nm), 3 Joules, técnica pontual, para diminuição de dor, do processo
inflamatório, melhora da circulação e nutrição local.

Artrite reumatóide

Definição

A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica crônica do tecido conjuntivo, cuja
característica principal é uma sinovite inflamatória proliferativa, persistente, que envolve todas
as articulações sinoviais, preferencialmente as periféricas, com potencial deformante, visto que
evolui para destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações. Acomete, também,
estruturas periarticulares e tendinosas, sendo o substrato anatômico mais característico deste
acometimento, a membrana sinovial. Pode atingir muitos tecidos e órgãos, tais como vasos
sangüíneos, coração, pulmões e músculos (4,5,6).

Há uma incidência de 1% da população geral (5). As mulheres são afetadas três vezes mais
freqüentemente que o homem, sendo a proporção 1:3-4. Entretanto, a prevalência aumenta
com a idade, onde as diferenças entre os sexos não são tão significativas. A grande maioria dos
pacientes inicia a doença entre 35 e 50 anos. Sabe-se, atualmente, que até 50% dos portadores
de AR param de trabalhar dentro de dez anos, a contar do início da doença (5).

Etiologia

A causa exata da AR ainda é desconhecida, sendo sugerido uma conotação multifatorial,

relacionando fatores comportamentais, fatores ambientais (vírus, bactérias, micoplasmas),
patrimônio genético (em especial, o gene HLA-DR4 e talvez DR1 em algumas populações),
desequilíbrio imunológico e alterações neuroendócrinas (4,5).

Os agentes infecciosos têm papel preponderante no “mecanismo de gatilho”, tais como vírus
de Epstein-Barr, da rubéola, citomegalovírus, herpes vírus e micoplasmas, certas proteínas do
tecido conjuntivo e imunoglobulinas alteradas (4,5).

Embora a causa da AR permaneça desconhecida, a auto-imunidade desempenha papel central

na sua cronicidade e progressão (6).

Fisiopatologia

A teoria usualmente proposta para explicar a AR é a de um movimento de linfócitos específicos

para a sinóvia. Os linfócitos CD4 reconheceriam os antígenos na articulação e estimulariam
células plasmáticas, mastócitos, macrófagos e fibroblastos a sintetizarem mediadores
inflamatórios (fator de necrose tumoral – TNF – e interleucina 1 – IL1). Estas substâncias
estimulam os fibroblastos da sinóvia a produzirem colagenase (enzima proteolítica) e a
reabsorção óssea (ação osteoclástica). Desta forma, a sinóvia, já num processo crônico,
encontraria-se hiperplásica e hipertrófica, formando tecido que recobre a cartilagem e osso
subcondral (pannus).

O pannus é um tecido invasivo composto por células que produzem grande quantidade de
enzimas destrutivas, que progressivamente substitui a cartilagem hialina.
Após a destruição da cartilagem articular, o pannus une os ossos opostos, formando anquilose
fibrosa, que se calcifica, dando origem à anquilose óssea (4,6)

A seguir, como recurso didático, segue a fisiopatolgia da AR, em esquema.

Linfócitos CD4 reconhecem antígenos na articulação -> à estimulam células plasmáticas,

mastócitos, macrófagos e fibroblastos -> à para fabricar mediadores inflamatórios (fator de
necrose tumoral – TNF – e interleucina 1 – IL1) e macrófagos induzem à angiogênese ->
estimulam os fibroblastos na sinóvia -> produzem colagenase (enzima proteolítica) e a
reabsorção óssea (ação osteoclástica) -> sinóvia fica hiperplásica e hipertrófica -> forma tecido
que recobre cartilagem e osso subcondral (pannus) -> pannusproduz enzimas que destroem
cartilagem hialina -> após destruição cartilagem hialina -> pannus une ossos opostos ->
anquilose fibrosa -> calcifica -> anquilose óssea.

A ligação linfócito – antígeno favoreceria a produção de fatores reumatóides (IgM, IgA, IgG e
IgE) -> aumentam a permeabilidade vascular e acúmulo de células polimorfonucleares ->
ingere complexos imunes -> causam liberação de enzimas hidrolíticas, radicais de oxigênio
livres e ácido araquidônico -> este será metabolizado em prostaglandina e leucotrienos
(respondem muito pela inflamação na AR).

Quase a totalidade de estudo experimentais apontam para o fato de existir uma superatividade
de linfócitos na AR (4,5,6).

Abaixo, a figura 1 mostra sinovite com erosão óssea, em uma articulação.

Manifestações clínicas

Os sintomas iniciais podem ser articulares e/ou sistêmicos. Em alguns pacientes, os sintomas
inciais consistem de astenia, fadiga, mal-estar, febre-baixa ou dores musculoesqueléticas vagas,
antes das queixas articulares.

As manifestações clínicas podem ser divididas em: articulares e extra – articulares.

1. Articulares
A doença articular típica consiste em uma poliartrite de padrão simétrico e aditivo.
Caracterizado por freqüentes exarcebações e remissões, podendo se tornar crônico e
destrutivo.

As articulações estão envolvidas bilateralmente, iniciando-se por articulações pequenas.

As articulações mais envolvidas no início são:

Punho e mão: metacarpofalangeanas (MCFs), interfalangeanas proximais das mãos

(IFPs),dando aspecto de dedo em fuso, metatarsofalangeanas (MTFs); interfalangeanas distais
das mãos (IFDs); dedo em colo de cisne, conforme figura 2; articulações MCFs tendem a ficar
luxadas e se desviarem em sentido ulnar, como mostrado na figura abaixo (Figura 2); edema
dorsal dos punhos é comum e a proliferação local da sinóvia pode ocasionar ruptura do 5º. e 6º
tendões extensores dos dedos, os quais ficam caídos, é a síndrome da cabeça da ulna ou caput
ulnae; síndrome do túnel do carpo, pela compressão do nervo mediano pelo edema e
proliferação da sinóvia da articulação do punho; tenossinovite de tendões flexores dos dedos,
podendo aparecer, também, a síndrome de De Quervain (tenossinovite do abdutor longo e
extensor curto do polegar); nódulos reumatóides se localizam sobre os tendões, travando os
dedos em flexão, com dor (em gatilho);

Ombros: com bursas e tendões, levando a bursites, tendinites e até ruptura do manguito
rotador;

Joelhos: coleção líquida no espaço articular, fazendo protrusão na porção posterior = cisto de
Baker à “hérnia” da sinovial, onde líquido sinovial entra, mas não pode sair, conforme mostra
figura 3.

Com a evolução da doença, outras articulações costumam ser atingidas e outras deformidades
vão aparecendo:

Tornozelos: onde o envolvimento é mais raro, aparece na formas mais severas; pode ocorrer
erosões ligamentares, levando a incongruência articular, ocasionando deformidades em
pronação ou eversão do pé; articulações metatarsofalangeanas e as do tarso e IFDs e IFPs;

Pés: há um afundamento do arco anterior, cria um pé plano anterior; pode acontecer hallux
valgus e calos sobre as articulações IFPs; o tendão de aquiles é local para assentamento de
inflamações e nódulos reumatóides tais alterações podem levar à claudicação na marcha;

Coxofemorais: mais em crianças – AR juvenil;

Cotovelos: epicondilite ou artrite, onde o paciente perde a extensão total da articulação,

apresentando rigidez viciosa: semiflexão com semipronação dos antebraços;

Coluna cervical: destruição do ligamento transverso do atlas e do ligamento atlanto-axial

anterior, permite que o dente do áxis deslize para dentro do canal espinhal, comprimindo a
medula; pode haver subluxação atlanto-axial; queixas mais comuns: cefaléia em região
occipital, disfunção esfincteriana de bexiga e intestinos (5);
Esternoclaviculares;

Temporomandibulares: anquilose ou reabsorção dos côndilos mandibulares;

Cricoaritenóideas: causam rouquidão, sensação de tensão na garganta que aumenta ao tossir e

ao deglutir; podem se imobilizar em adução causando dificuldade respiratória, o que se
configura em situação de emergência;

Sinoviais entre os ossículos dos ouvidos (4).

Em geral, a dor é moderada e permite ao paciente realizar pelo menos suas atividades de vida
diária.

Um achado comum na AR, é a rigidez matinal, pelo fato de ter uma menor secreção de cortisol
endógeno e uma maior secreção de prolactina (tem efeito pró-inflamatório) à noite. Em geral,
quanto maior a rigidez matinal, maior é a atividade da doença (4).

1.1. Padrões de início da doença articular

Início incidioso: lento; leva de semanas a meses; primeiro aparece fadiga, mal-estar e dor
musculoesquelética difusa, para depois se tornar evidente o envolvimento articular. Pode
apresentar rigidez matinal. À inspeção, vê-se atrofia muscular precoce ao redor da junta
afetada, e o paciente pode desenvolver uma fraqueza fora do comum; cerca de 50 a 70% dos
casos se iniciam dessa maneira.

Início agudo: acontece em 15% dos casos. O envolvimento tende a ser menos simétrico.

Intermediária: nos 20% restantes.

Doença de Still do adulto: com febre, rash cutâneo, sorologia negativa. Acomete um número
menor de articulações, com predileção pela coluna cervical. Apresenta pericardite, adenite
mesentérica e derrame pleural, o que pode dificultar o diganóstico;

Padrão polindrômico: a dor se desenvolve em uma articulação que num período de horas fica
vermelha, com calor e edema. Os sintomas se resolvem rapidamente e totalmente.

Padrões de início relacionados à idade e ao sexo: mulheres adolescentes apresentam-se

freqüentemente com sinovite de joelhos sem envolvimento de outras articulações. Em homens
com mais de sessenta anos de idade, a AR pode debutar com edema difuso das mãos, punhos
e antebraços. O início é lento, mas a rigidez pode ser incapacitante. Respondem bem ao uso de
corticóides em baixas doses (5).

2. Extra – articulares

No início da enfermidade, são freqüentes os sintomas e sinais sistêmicos, como astenia,

hiporexia, ansiedade, mialgias, emagrecimento leve, linfoadenopatias e febre baixa a
moderada (4).
Nódulos reumatóides

São nódulos que se compõem de uma área central de tecido necrótico circundada por uma
coroa de fibroblastos, que está envolvida em uma cápsula fibrosa de células inflamatórias (5).
São as manifestações mais freqüentes (20-35% dos pacientes com doença típica). Apresentam-
se de tamanho variado, de milímetros a vários centímetros de diâmetro, são indolores,
elásticos, lisos e muitas vezes móveis ou fixos no periósteo. Localizam-se sobre superfícies
extensoras articulares (em especial, no olecrano), áreas submetidas à pressão e, mais
dificilmente, em vísceras, como olhos, pulmões, cordas vocais, orelhas e coração (4,5).

Envolvimento ocular

Pode aparecer episclerite (inflamação de tecidos eipsclerais, que se resolve de maneira

espontânea e não traz prejuízo à acuidade visual), esclerite (inflamação de uma camada mais
profunda, a esclera. Esta estrutura é mostrada na figura 4. Provoca um adelgaçamento desta
camada e ruptura; quando esclerite é severa, pode formar um granuloma reumatóide em
tecido escleral, causando a perfuração do globo ocular) (5).

Em 25% dos casos, há a presença de ceratoconjuntivite seca ou queratoconjuntivite seca, com

secura do globo ocular por perda da formação de lágrimas gerada por uma disfunção lacrimal.
A córnea se resseca e se torna facilmente sujeita a traumas e infecções, conjuntivite papilar
crônica. Início insidioso e acometimento bilateral, em geral. Cerca de 90% dos casos, o sexo é
feminino, em idade superior a 40 anos. As queixas apresentadas são: fotofobias, dor, ardor ou
mesmo queimação nos olhos (descrita como sensação de areia nos olhos).

Outras alterações oculares, embora menos freqüentes, são observadas, como ceratite em faixa,
paralisias transitórias de nervo oculomotor, a miosite orbitária e a paralisia transitória do
músculo oblíquo superior (síndrome de Brown) (4,5).

O uso de medicação em AR pode ser causa de doença ocular. Antimaláricos podem causar
retinopatias, corticóides podem levar à formação de cataratas subcapsulares posteriores e/ou
precipitar glaucoma (5).

Envolvimento cardíaco

O acometimento mais comum é a pericardite, ocorrendo em mais de 50% dos pacientes com
doença clássica (5).
Outros achados são: arterite da artéria coronoariana, bloqueios cardíacos (nódulos que se
assentam sobre o sistema de condução), miocardites e disfunções valvulares, mitral e aórtica
(nódulos que se assentam sobre o endocárdio), endocardite.

É característico da AR, o achado de líquido pericárdico tipo exsudato com um teor de glicose
muito baixo, por falha no transporte da glicose através das membranas (4,5).

Tais alterações são detectadas pelos exames de eletro e ecocardiograma (4).

Envolvimento pulmonar

Envolvimento pleural é o acometimento mais comum na AR. Até 40% dos pacientes têm
aderências pelurais (em exames post mortem).

Outros acometimentos pulmonares são encontrados:

pleurites com ou sem derrame;

nódulos múltiplos com pneumoconiose (síndrome de Caplan); esta síndrome é encontrada em

pacientes trabalhadores em minas de carvão, expostos a asbestos, sílica e abrasivos;

nódulos isolados;

nódulos múltiplos sem pneumoconiose;

fibrose intersticial difusa, que causam dispnéia de esforço, tosse com pouca expectoração e,
com o tempo, pode levar à insuficiência cardíaca direita;

pneumonite com ou sem vasculite;

vasculite de vasos pulmonares (4,5).

Manifestações neuromusculares

Neuropatia periférica: comum. As queixas são: hipoestesia, formigamentos e dores em

queimação nas extremidades. Acomete pacientes com AR de longa data, e o prognóstico é
relativamente bom;

Mononeurite multiplex: um ou mais nervos apresentam alterações motoras e sensoriais. São

comuns quadros de pés e/ou punhos caídos. Deve-se a arterite da vasa nervorum. É sinal de
mau prognóstico;
Subluxação cervical com compressão medular: compressão da medula pelo dente da 2ª.
vértebra cervical;

Neuropatias por compressão: a sinóvia inflamada e proliferante comprime nervos, como

exemplos, a síndrome do túnel carpiano, do túnel tarsiano. A terapêutica é feita com infiltração
de corticóide local e, na falha deste, com liberação cirúrgica;

Desordens musculares: fraqueza e atrofia de musculatura esquelética ao redor das articulações

afetadas e atribuídas ao desuso, são comuns em AR. Podem aparecer miosites causando
fraqueza e aumento das enzimas musculares. Alguns medicamentos usados no tratamento da
AR, como corticóides e cloroquina, são causas de miopatias (5).

Manifestações hematológicas

Anemia ferropriva: pelo uso crônico de AINH, com perda sangüínea gastrintestinal;

Eosinofilia: em pacientes com doença articular severa, soropositiva, com vasculite e pleurite;

Síndrome de Felty: associação entre AR + esplenomegalia + leucopenia. Tais pacientes têm

maior incidência de nódulos reumatóides, úlceras de perna, infecções e manifestações extra-
articulares da doença, como vasculites, neuropatia periférica;

Leucocitose;

Trombocitose;

Velocidade de hemossedimentação acelerada: em portadores de acometimento poliarticular

grave (4,5).

Vasculite reumatóide

A vasculite reumatóide é uma complicação temida e pode levar obliteração da artéria digital,
obliteração em vasos que suprem a pele e órgãos internos, como artérias coronarianas, vasos
mesentéricos e vasa nervorum, trazendo lesões isquêmicas agudas e subagudas nesses locais.
Tende a aparecer nos períodos de quiescência da doença (5).

A arterite digital varia desde a formação de pequenos pontos hemorrágicos nos cantos das
unhas à gangrena digital. Pode haver ulceração cutânea (4).

Manifestações na pele

A pele pode ser modificada pela presença de hipotrofias, eritemas, fenômeno de Raynauld, e
as unhas podem se tornar quebradiças (4).

Outras manifestações
Podem ainda aparecer, no decorrer da AR, linfadenopatia, sendo que ocorre mais no sexo
masculino (5); nefropatia membranosa, que parece ser pelo uso de sais de ouro ou D-
penicilamina; amiloidose, que, na verdade, é uma doença associada e não uma manifestação
da AR. Trata-se do depósito de uma glicoproteína filamentosa em tecido conjuntivo, que se
cora da maneira semelhante ao amido. No caso desta patologia associada à AR, diz-se que é
uma amiloidose secundária. Essa glicoproteína pode se depositar em vários locais, dentre os
mais comuns estão: nos rins (causando proteinúria), no fígado e baço (trazendo
hepatoesplenomegalia), intestinos (ocasionando a síndrome de má-absorção) e língua
(macroglossia).

O diagnóstico é feito por biópsia gengival ou retal (5).

Diagnóstico

O diagnóstico da AR é clínico, não existindo nenhum exame complementar que realize o

diagnóstico (4,5,7).

O American College of Rheumatology (ACR), publicou entre 1987-88, os critérios revisados para
diagnóstico da AR (Tabela 1). Um paciente é considerado portador de AR se apresentar pelo
menos quatro dos critérios elaborados pelo ACR.

Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por um período mínimo de 6 semanas, sendo que
pacientes com dois diagnósticos clínicos não são excluídos.

CRITÉRIO DEFINIÇÃO

1. Rigidez matinal Deverá ter duração mínima de 60 minutos até a melhora máxima

2. Artrite de 3 ou mais áreas articulares Pelo menos 3 articulações diferentes, acometidas ao

mesmo tempo, com edema ou efusão, vistos por médico

3. Artrite de articulações das mãos Pelo menos 1 articulação edemaciada, em punhos,

MCFs ou IFPs

4. Artrite simétrica Envolvimento bilateral simultâneo (acometimento das articulações

IFPs, MCPs e MTFs é aceitável sem simetria absoluta)

5. Nódulos reumatóides Nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas ou

superfícies extensoras, ou em regiões justa-articulares, vistos por médico

6. Fator reumatóide Demonstração do fator reumatóide por qualquer método que seja
positivo em menos que 5% dos controles normais
7. Alterações radiográficas Alterações típicas, vistas em PA, de mãos e punhos, que
incleum: osteopenia periarticular e erosões ósseas

Tabela 1 – Critérios Revisados ACR para classificação de AR (4)

Observação: Osteopenia, em radiologia convencional, significa um sinal radiográfico, onde o

paciente perdeu pelo menos 30% de massa óssea.

Antes de concluir por um diagnóstico de AR, deve-se excluir uma gama de doenças que podem
simular a doença, tais como outras doenças difusas do tecido conjuntivo, as
espondiloartropatias, as artrites microcristalinas, as artrites sépticas, as osteoartrites e a
polimialgia reumática (4).

Entretanto, como exames complementares, a fim de facilitar a descoberta do provável

diagnóstico de AR, seguem:

VHS (velocidade de hemossedimentação);

Mucoproteínas;

Proteína C reativa;

Prova do látex ou do Waaler Rose (teste rápido de aglutinação para determinação qualitativa,
em placa, do fator reumatóide; na presença do fator, a prova é positiva, na ausência do fator, o
resultado é negativo) (8);

Anticorpos antiqueratina (AKA), sendo um marcador bastante específico, porém não muito
sensível para AR; aparece em 36 a 59% dos pacientes;

Anticorpo antiperinuclear (APF), sendo um teste mais sensível, embora menos específico;

Se o paciente é portador de um fator reumatóide positivo sem doença clínica e tem, também,
um desses anticorpos (AKA ou APF) positivos, a chance dele vir a desenvolver artrite
reumatóide aumenta em cinco vezes (5).

Prognóstico

A doença articular que começa de maneira aguda e explosiva, tende a ter uma evolução
melhor do que aquela de início insidioso.

Outros fatores que influenciam no prognóstico são: soropositividade, presença de nódulos

reumatóides e sexo feminino (5).
Os indicadores de mau prognóstico são listados a seguir:

Envolvimento de múltiplas articulações;

Nódulos reumatóides subcutâneos;

Fator reumatóide em altos títulos;

Desgaste de cartilagem e erosões aos raios X;

Início da doença em idade avançada;

Presença de fadiga e perda rápida da capacidade funcional;

Fibromialgia associada;

Proliferação sinovial de início rápido;

Envolvimento visceral (ocular, pulmonar, cardíaco);

Vasculite;

Hemossedimentação e PCR persistentemente altas;

Líquido sinovial com mais de 50.000 células/mm3 (4,5).

A sobrevida de um paciente portador de AR é mais curta, quando comparado com a população

normal. As causas para diminuição de sobrevida são: infecções, complicações sistêmicas da
doença (vasculites, pulmão reumatóide, subluxação da coluna cervical e amiloidose) e
complicações secundárias ao tratamento. A mortalidade em AR está relacionada com infecções
(pneumonia, sépsis), doença reumática (vasculite, doença pulmonar) e de causas
gastrintestinais (perfuração, hemorragia) (5).

Tratamento

Por se tratar de uma doença crônica e incapacitante, na maioria dos casos, há a necessidade de
suporte multiprofissional, auxiliando o paciente de forma global.

Os recursos terapêuticos disponíveis possibilitam, de modo geral, o perfeito controle da

doença (4).

Os objetivos da terapêutica são: amparo psicológico ao paciente, combate à dor e à inflamação

das estruturas articulares e periarticulares, redução dos surtos de exacerbação e prolongar os
períodos de remissão, prevenção de deformidades ósseas e articulares e tendinosas, correção
de deformidades articulares e tendinosas e observação dos pacientes em relação às
complicações extra-articulares, fenômenos de iatrogenismo, prevenção e tratamento das
infecções (4).
As formas de tratamento do paciente portador de AR são:

Medicamentoso;

Não-medicamentoso (em especial, Fisioterapia).

1. Tratamento medicamentoso

As drogas terapêuticas para uso na AR, inicam-se com antiinflamtórios não-hormonais (AINH),
corticóide e drogas modificadoras da doença (ou drogas de ação lenta).

Como AINH, pode-se citar o supositório de indometacina (pode ajudar no tratamento da

rigidez matinal).

A prednisona é um exemplo de corticóide utilizado no tratamento da AR.

As drogas modificadoras da doença ou drogas de ação lenta podem ser vistas na tabela 2.

DROGAS MODIFICADORAS DA DOENÇA

Antimaláricos

Sais de ouro

D – penicilamina

Azatioprina

Metotrexate

Ciclofosfamida

Sulfasalazina

Ciclosporina

Leflunomide

Minociclina

Agentes biológicos

Tabela 2

2. Tratamento não-medicamentoso
Na realização da terapêutica não-medicamentosa, as terapias que recebem destaque são a
fisioterapia e a psicoterapia.

O amparo psicológico ao paciente é de suma importância, com objetivo de torná-lo feliz, como
indivíduo produtivo e em harmonia com o seu ambiente, tanto familiar quanto profissional.

Que o paciente possa se sentir útil, que auxilie a sociedade, em vez de sobrecarregá-la (4).

Por ser uma patologia com potencial deformante (4,5,6), a fisioterapia irá atuar de forma a
prevenir o aparecimento das deformidades, auxiliará na manutenção da trofia e força
muscular, promoverá reeducação postural, promovendo qualidade de vida e possibilitando a
realização correta das atividades da vida diária (AVDs).

De acordo com Freitas e Przysienzny (10), “os desarranjos posturais surgem a partir do
desequilíbrio dos sistemas osteo-mio-articular, levando ao aparecimento não somente de
desvios posturais, como também de degenerações, contraturas e fibroses”. Nesse sentido, a
terapia física trabalhará o indivíduo de forma global, priorizando, é claro, as estruturas
acometidas, em busca da postura na qual haja

o mínimo de estresse a ser aplicado em cada articulação (10), ou seja, a postura correta.

Para Moreira e Carvalho (4), os pés dos portadores de artrite reumatóide (AR) sofrem com
afundamento do arco anterior, criando um pé plano anterior, cabeça metatarsianas luxadas,
hallux valgus, gerando claudicação na marcha. Freitas e Przysienzny (10), complementam
dizendo que os pés permitem apoio, equilíbrio, impulsão, absorção de impactos e manutenção
da postura. Sendo assim, qualquer alteração nestes segmentos, geram alterações posturais,
comprometendo a realização da marcha de forma funcional e adequada.

O arco longitudinal medial é responsável pela absorção de choque após o contato com o solo,
isto é, se há diminuição deste arco, além de promover o aparecimento do pé plano, surgirá
uma menor absorção do impacto entre pé e solo, favorecendo, assim, um maior desgaste
articular e ósseo. Ademais, em decorrência do pé plano, as alterações posturais surgirão com o
tempo. Nestes casos, pode haver indicação, além da fisioterapia convencional, do uso de
palmilhas corretivas (10).

Existem várias causas para o hallux valgus, entretanto, o que cabe ressaltar aqui, é que as
doenças reumáticas causam alterações no equilíbrio da musculatura intrínseca e extrínseca do
pé, nas estruturas capsuloligamentares e articulares, que favorecem o surgimento deste desvio
do hálux (10).
A cinesioterapia é eleita como o melhor recurso terapêutico, objetivando a preservação da
mobilidade articular, o comprimento e o tônus dos músculos, prevenindo e corrigindo as
atrofias musculares (4).

Dentro da cinesioterapia, há outros recursos facilitadores para realização da terapia pelo

movimento, dentre eles podemos destacar: o uso da bola suíça e a hidrocinesioterapia.

Carrière, em seu livro, relata que “a bola ajuda a motivar e a desafiar os pacientes,
provavelmente pela ativação do sistema límbico e de outros sistemas no cérebro” (11).

Sendo assim, alguns exercícios com a bola suíça foram utilizados com a paciente portadora de
AR.

Seguem os objetivos para tratamento com bola suíça, de acordo com os exercícios realizados:

“Cowboy” (figura 5):

– treinamento de boa postura ereta, econômica e automática;

– fortalecer quadríceps e tríceps sural;

– propriocepção corporal no espaço;

– equilíbrio em plano instável;

– coordenação motora;

– controle muscular visando equilíbrio de forças, de músculos anteriores e posteriores, para

manutenção da postura ereta

“Ula-ula para frente, para trás, para um lado e para outro” (figuras 6 e 7):

– mobilizar coluna lombar e quadris em flexão, extensão e flexão lateral da lombar;

– promover movimento típico de marcha da coluna lombar, quadris e pelve;

– treinar estabilização da coluna torácica;

– facilitar reações de equilíbrio automáticas;

– propriocepção corporal no espaço;

– equilíbrio;

– coordenação motora;
– atividade lúdica, promovendo bem-estar e relaxamento.

Com relação à hidrocinesioterapia, as propriedades da água auxiliam, tanto o paciente quanto

o terapeuta, na realização dos exercícios, seja como um meio facilitador como impondo
resistência, alcançando, desta forma, os objetivos terapêuticos propostos para o tratamento da
AR.

Serão destacados os princípios mais relevantes e que favorecerão os objetivos do tratamento

proposto para o caso.

A flutuabilidade, segundo Kisner e Colby (3), “é a força para cima que trabalha em oposição à
gravidade”. Com isto, obtém-se ausência relativa do peso do paciente, por ele sentido, e, desta
forma, retira as cargas das articulações, permitindo a realização dos movimentos ativos mais
facilmente.

A pressão exercida sobre objetos em imersão, é conhecida como pressão hidrostática. A

importância clínica deste princípio se dá pelo aumento da pressão reduz ou diminui a efusão
(edema), auxilia no retorno venoso, induz à bradicardia e centraliza o fluxo sangüíneo
periférico (3). A melhora no retorno venoso favorece a absorção de líquido retido, devido ao
uso de medicamento corticóide.

Já a viscosidade, proporciona resistência ao exercício realizado, visto ser uma “fricção que
ocorre entre as moléculas de líquido, resultando em resistência ao fluxo” (3).

A tensão superficial age como uma resistência na superfície da água, o que, por sua vez, faz
com haja maior trabalho na superfície do que se um membro estivesse mantido embaixo da
água (3).

Com relação aos exercícios realizados pela paciente na água, são descritos a seguir:

Série inicial de marcha, com caminhada em extensão da articulação do joelho; depois, sendo
realizados de costas; a seguir, caminhada lateral, realizando adução e abdução de membros
inferiores; caminhada na diagonal, com dois passos para um lado e dois para o outro; todos os
exercícios sendo feitos em dois minutos cada;

Série de borda, com exercícios de bicicleta, bicicleta invertida, flexão e extensão de

coxofemoral e abdução e adução de quadril, sendo feitos em dois minutos cada;
Série de membros superiores, adução e abdução horizontal; flexão e extensão de braço;
rotações medial e lateral, com cotovelo fixado no tronco e punhos soltos (figura 9 A);
circundução para frente e para trás;

Alongamento passivo de membros superiores e inferiores (adutores e quadríceps), cadeia

lateral do tronco (figura 8 e 10);

Artrocinemática das articulações de membros inferiores e superiores, visando relaxamento e

lubrificação articular;

Massoterapia em coluna torácica e lombar, proporcionando maior bem-estar ao paciente e

diminuição das dores lombares, por diminuição do ciclo dor-espasmo-dor;

Técnicas de relaxamento aquático, com mobilização passiva dos membros superiores e

inferiores.

Os objetivos específicos do exercício aquático são (3):

Facilitar os exercícios de amplitude de movimento;

Iniciar o treinamento resistido;

Facilitar atividades com descarga de peso;

Facilitar os exercícios cardiovasculares;

Iniciar a simulação de atividades funcionais;

Minimizar o risco de lesão ou lesão recidivante durante a reabilitação;

Favorecer relaxamento do paciente;

Trabalhar a propriocepção corporal do paciente;

Ganho ou manutenção do equilíbrio corporal do paciente;

Diminuição da retenção de líquido corporal, através da melhora do retorno venoso, pelo uso de
medicação corticóide.

As contra-indicações dos exercícios aquáticos, de acordo com Kisner e Colby (3):

Insuficiência cardíaca incipiente e angina instável;

Disfunção respiratória; capacidade vital abaixo de 1 litro;

Doença vascular periférica grave;

Risco de sangramento ou hemorragia;

Doença renal grave;

Feridas abertas, colostomia e infecções da pele, como tinea pedis e tinha;

Incontinência urinária e intestinal;

Infecções ou doenças transmissíveis pela água e pelo ar, como influenza, infecções
gastrintestinais, tifo, cólera e poliomielite;

Convulsões descontroladas.

A utilização do laser em AR tem sido estudada mediante experimentos em animais, com

resultados de diminuição do processo inflamatório ao ser usado o laser 904 nm (Arsenieto de
Gálio – AsGa) (1).

Desta forma, a laserterapia se mostra como um recurso terapêutico muito eficaz, visto ter
poucas contra-indicações e muitos efeitos terapêuticos benéficos ao tratamento.

Dentre os efeitos do laser, pode-se citar:

Efeito bioquímico:

– liberação de substâncias pré-formadas, tais como a serotonina e endorfina;

– modificação das reações enzimáticas: estímulo na produação de ATP; (“combustível

celular”), provocando aceleração da mitose;

– inibindo a produção das prostaglandinas (que aumentam o efeito da histamina, que é pró-
inflamatório);

Efeito bioelétrico:

– estabiliza o potencial de membrana celular;

– aumenta a quantidade de ATP produzida pela célula;

Estímulo à microcirculação:

– paralisação dos esfíncteres pré-capilares;

Estímulo ao trofismo e fisiologismo celular:

– aumento na produção de ATP leva à aceleração da mitose, o que, por sua vez, acelera a
velocidade de cicatrização tecidual, trofismo e fisiologismo celular.

Os efeitos terapêuticos da laserterapia de baixa intensidade, adquiridos através dos efeitos

primários e secundários, são mencionados a seguir:
Analgésico: reabsoração de exsudatos; eliminação de substratos metabólicos; estimulação da
liberação de endorfinas endógenas; liberação de ACTH, que é um corticóide natural do corpo;
liberação de serotonina;

Antiedematoso: estímulo à microcirculação; diminuição da prostaglandina;

Cicatrizante: aumento de ATP, que acelera o processo mitótico; estímulo à microcirculação, que
aumenta aporte de nutrientes e oxigênio para as células; angiogênese; aumento na síntese de
colágeno (6).

Assim sendo, diante de todos os efeitos benéficos da terapia com laser, optou-se por dar
continuidade ao tratamento da paciente com AR através deste recurso, todavia, somente
quando apresentasse quadro álgico articular.

Foram utilizados o laser de 904 nm (AsGa), técnica pontual, com dosimetria de 3 Joules (para
usufruir de todos os efeitos terapêuticos do laser).

Conclusão

Por ser uma doença crônica, que evolui com o passar do tempo, e envolve não só as
articulações como também órgãos vitais do corpo humano, a artrite reumatóide (AR) necessita
de uma abordagem multidisciplinar, com ortopedista, reumatologista, dentista, nutricionista,
terapeuta ocupacional, psicoterapeuta e, em especial, fisioterapeuta.

A fisioterapia atuará de forma global no paciente portador de AR, com objetivos específicos,
como retardar o aparecimento das deformidades, fazer manutenção e fortalecimento
muscular, manutenção e ganho de amplitude de movimento articular e muscular, reeducação
postural e para realização das atividades da vida diária (AVDs), trabalho cardiovascular,
melhora na qualidade de vida e melhora na interação interpessoal, através do contato
paciente-terapeuta.

A cinesioterapia é a melhor técnica para este tipo de tratamento, com as suas variáveis e
recursos.

A hidrocinesioterapia mostra-se eficaz para alcançar os objetivos terapêuticos propostos,

complementada pela utilização da bola suíça como recurso facilitador, motivador e desafiador
para o paciente, podendo-se atingir as metas terapêuticas com atividades lúdicas, que
favorecem a adesão ao tratamento.

O laser mostra-se eficaz na redução do edema, do processo inflamatório, na melhora da

circulação, na regeneração tecidual e diminuição da dor. Sem a presença de quadros álgicos,
fica muito mais fácil e mais cômodo para o paciente realizar o seu tratamento, de forma
satisfatória, tanto para o terapeuta como para o paciente, e com resultados positivos, em
curto, médio e longo prazo.

Ao término dos atendimentos fisioterápicos, a paciente relatou melhora de força muscular,

possibilitando a realização das atividades da vida diária (AVDs) com mais facilidade, diminuição
das dores articulares e diminuição do inchaço nas articulações. À avaliação final, foram
verificados ganhos de amplitude de movimento (ADM), diminuição do edema periarticular e
dos quadros álgicos, melhora da propriocepção corporal no espaço, melhora no equilíbrio,
aumento da auto-estima e confiança em si mesma, melhor coordenação motora e diminuição
dos sinais flogísticos (dor, rubor, edema e calor), indicando possível diminuição do processo
inflamatório.

Outras pesquisas são necessárias, a fim de melhorar ainda mais a qualidade no atendimento
em fisioterapia no paciente portador de artrite reumatóide, demonstrando a importância da
terapia física na recuperação da saúde do indivíduo e auxiliando-o a ser novamente um agente
ativo na sociedade, na qual está inserido.

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