Prof.

FELLIPE ROLAND

UNIVERSIDADE FEDERAL de RONDÔNIA - UNIR

NÚCLEO de SAÚDE - NUSAU

DEPARTAMENTO ACADÊMICO de MEDICINA - DEPMED

INTERNATO em CLÍNICA MÉDICA II

PROFESSOR: Fellipe Roland

SUGESTÃO de MODELO de PARECER/AVALIAÇÃO da EQUIPE da NEUROLOGIA

SUGESTÃO de TÓPICOS COMENTÁRIOS

- Inicialmente realizar a anamnese completa do paciente e

digitalizar > As informações coletadas serão otimizadas
conforme o quadro clínico do paciente

- Evitar contato antecipatório com dados e relatórios clínicos do

RESUMO CLÍNICO paciente, no sistema informatizado da unidade

- Definir data de admissão na unidade

- Após a avaliação clínica do paciente, fazer o levantamento de

dados de prontuário, em especial os exames já realizados

- Realizar exame físico geral

AVALIAÇÃO GERAL E NEURO- - Realizar exame neurológico

SEMIOLÓGICA
*O modelo do exame geral e neurológico são pormenorizados
abaixo

- A partir do raciocínio clínico sobre o quadro do paciente,

levantar “problemas”, traçar diagnósticos sindrômicos,
nosológicos e etiológicos

- Pensar nas NOSOLOGIAS, é diante das minhas hipóteses,

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS, problematizar se é:
SÍNDRÔMICAS e PROBLEMAS Vascular?
Infeccioso?
Traumático?
Auto-imune/Inflamatório?
Metabólico?
Tóxico?
 Iatrogênico?
Neoplásico?
Degenerativo?
Epiléptico?
Congênito/Hereditário?
Psicossomático/Psiquiátrico/Dissociativo/Conversivo?

- Sugerir e enumerar condutas, propostas e orientações sobre o

CONDUTAS PROPEDÊUTICAS e quadro clínico, observando não apenas aspectos objetivos como,
TERAPÊUTICAS por exemplo, solicitar tal exame, mas também subjetivos com
uma visão holística e bioética do paciente

EXEMPLO de PARECER
INTERCONSULTA - NEUROLOGIA

#PARECER:

- RESUMO CLÍNICO:
> Paciente procedente de Ouro Preto do Oeste, apresentou há cerca de 20 dias, cefaleia súbita, RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA, de forte intensidade (10/10), temporal bilateral e occipital, após almoço. Foi até a UPA de
Ouro Preto d’Oeste, onde foi medicada com diclofenaco (SIC) e ficou em observação por algumas horas, sendo
liberada no mesmo dia após melhora total da cefaleia. A cefaleia se tornou RECORRENTE, retornando à UPA
em diversas ocasiões nos dias seguintes devido à mesma queixa: cefaleia aguda e de alta intensidade. Quadro
álgico associado a náuseas e vômitos e perda ponderal de 4 kg desde o início;

> Há quatro dias (segunda-feira, 26/12/22), paciente procurou UBS em busca de solicitação para TC, a qual
foi realizada em serviço particular;

> Há três dias (terça-feira, 27/12/22), paciente retornou à UPA com mesmos sintomas, além de paresia facial
em quadrante inferior direito e disartria. Relata também que amanheceu com parestesia em membro superior
direito. Realizou exame de sangue, que se mostrou inalterado (SIC) e ficou internada até as 12hrs do dia
seguinte (quarta-feira, 28/12/22);

> Às 14hrs da quarta-feira, paciente retorna à UPA outra vez e permanece internada até que, no fim da noite,
começou a ter “crises” paroxísticas, sem sinais ou sintomas prodrômicso, apresentando-se com hipertonia
muscular, principalmente em hemicorpo direito, e desvio do olhar conjugado para cima. Na ocasião, paciente
se mostrava responsiva a estímulos verbais. Estas crises se repetiram mais 6 vezes durante o resto da noite e
madrugada. Após cada “crise”, paciente era medicada, ficava sonolenta e dormia;

> Há um dia (quinta-feira, 29/12/22), os resultados da TC de CRÂNIO, realizada anteriormente foram

analisados na cidade de Ji-Paraná por um médico neurologista, o qual não encontrou alterações no exame de
imagem e, portanto, solicitou punção de líquor. Após resultado, paciente e informante foram mantidos em
isolamento e encaminhados para o CEMETRON;

> Atualmente, paciente se encontra nesta unidade, com cefaleia, grau 10/10, que não melhora com
medicamentos como tramadol e dipirona, sendo responsiva apenas à morfina, além de permanecer com
paresia facial direita e disartria;

> HPP: nega outras comorbidades em tratamento contínuo, uso de medicamentos diários e alergias. Refere ter
tratado gastrite há aproximadamente 3 meses. No momento da anamenses, na presença do marido, relatou
nunca haver apresentado sinais e sintomas semelhantes aos atuais. História gineco-obstetra: G3 PC2 PN1 A0;

> HF: Nega comorbidades na família, inclusive episódios semelhantes ao quadro atual.

> HPS: Paciente reside com esposo e três filhos em casa de alvenaria, 5 cômodos, localizada em rua asfaltada,
com abastecimento de água da CAERD, em zona urbana. O esgotamento sanitário se dá por meio de fossa
localizada dentro do próprio terreno. Paciente parou de fumar há 2 anos, porém não soube informar por
quanto tempo foi tabagista e qual carga tabágica. Ingeria bebida alcóolica semanalmente até
aproximadamente 3 meses, quando fez tratamento para gastrite. Pratica atividade física esporadicamente
(caminhadas), tinha sono de boa qualidade até início dos sintomas atuais. Nega contato diário com animais
selvagens, aves, pombos, entre outros;

> ADMISSÃO no CEMETRON em 30/11/2022;

- À avaliação clínica e neuro-semiológica:

> EXAME NEURO- SEMIOLÓGICO:

- Exame comprometido pela intensa cefaléia apresentada no momento da avaliação, com pouca
colaboração da paciente;
- Nervos cranianos:
(NC VII): Paresia facial tipo central à direita + Disartria

- Sinais meníngeos: Rigidez nucal inicial com grande componente de dor nucl, Sinal de Kernig negativo,
Sinal de Brudzinsky negativo, Sinal de Lasègue negativos;

- TC de Crânio (26/12/2022 - realizada no interior): NOSSA IMPRESSÃO - Hipodensidade de pequeno

tamanho, em formato em cunha, na região anterior da cápsula interna, sem evidente edema perilesional,
efeito de massa, desvio de linha média, edema cerebral relevante;
- Análise do LCR (29/12/2022 - realizada no interior): Aspecto ligeiramente turvo | Cels 8 mm³ (PMN
99% LFMN 1%) | Hem 400 mm³ | Gli 8 mg/dl | Ptna 48,7 mg/dl | GRAM: bactérias não visualizadas | Pesquisa
de fungos: LEVEDURAS em BROTAMENTO;

- Submetida a nova coleta de líquor para análise na manhã da admissão no CEMETRON:

> Punção em decúbito lateral direito, em região lombar (L4), com pressão de abertura/inicial (estimada
por uso de equipo) = < 20 cmH2O, com retirada de aproximadamente 3 ml de líquor de aspecto ligeiramente
turvo, sem acidente de punção ou intercorrências;

> Análise laboratorial (30/12/22 - CEMETRON): Cels 50 mm³ (PMN 15% LFMN 85%) | Gli 6 mg/dl |
Ptna 47,9 mg/dl | Lac 40,4 mg/dL | DHL 80 UI/ml | Cloro 109 | GRAM negativo | Pesquisa de fungos:
FREQUENTES FUNGOS BIRREFRIGENTES, CAPSULADOS, COMPATIVEIS COM CRYPTOCOCCUS SP. | VDRL
não-reagente | Pesquisa de BAAR negativa | TRM-Tb negativo;

- Em 01/01/22 - Após reavaliação da prezada Dra. Larissa Assunção a mesma descreve em prontuário:
"Avalio paciente após verificar registro sistematizado de B24 em abandono desde 2015, noticiada sobre riscos
de interrupção e transparência diagnóstica. Estável hemodinamicamente, ativa e reativa, colaborativa, ciente
da importância de seguimento e em evolução positiva de aceitação quanto ao tratamento - pouco expressiva
com equipe. CD4+ estimado: 41 cels";

- Após revisão da história clínica e avaliação do quadro clínico-radiológico, considero que as hipóteses e
diagnósticos neuroclínicos que se impõem são:

1) MENINGITE CRIPTOCÓCICA em paciente com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida pelos vírus

HIV:

2) LESÃO HIPODENSA SUPRATENTORIAL INTRACRANIANA em CÁPSULA INTERNA à esquerda:

> Nosologias: INFECCIOSA (provável) | VASCULAR (provável)

NEOPLÁSICA (pouco provável)

- Diante do exposto, CONCLUO, SUGIRO/PROPRONHO e ORIENTO:

1) Manter tratamento para MENINGITE CRIPTOCÓCICA > Atentar para a dosagem do Fluconazol, ajustado
pelo prezado Dr. Rui em 30/11/22;
2) Solicitar preferencialmente a RM de ENCÉFALO COM CONTRASTE e sequência ponderada em difusão
(DWI) > Opção: caso não haja contraste para neuroimagem pelo estado, solicitar ao menos a RM de
ENCÉFALO SEM CONTRASTE e sequência ponderada em difusão (DWI);

3) Realizar nova coleta de líquor para mensuração da pressão de abertura/inicial pela cefaléia recorrente e
mandar amostra ao CEPEN para cultura de fungos/criptococos para identificar a etiologia;

4) Otimizar analgesia para a cefaléia recorrente com uso contínuo de analgésicos comuns + opióides de
moderada potência, e acrescentar morfina se necessário;

5) Solicitar TC de Tórax e PPD > para avaliação pulmonar e investigar co-infecção por M. Tuberculosis;

6) Solicitar avaliação Oftalmológica, com realização de fundo de olho, biometria e gonioscopia> Avaliar
presença de uveíte, coriorretinite, papilite, edema de papila, entre outros | Achados que podem corroborar com
a investigação etiológica da neuro-infecção;

7) Solicitar sorologias para Toxoplasmose + vírus Epstein Barr/Família Herpesviridae;

8) Profilaxia para parasitose/Estrongiloidíase;

9) Enquanto a paciente estiver sem alterações de consciência ou de domínios cognitivos, RESPEITAR A

AUTONOMIA DA PACIENTE quanto ao sigilo médico-paciente de seus diagnósticos;

10) Solicitar avaliação da Fisioterapia/Reabilitação Motora - paresia facial - e da Fonoaudiologia - disartria;

Att. e à disposição,

EQUIPE NEUROLOGIA: Dr. Fellipe Roland - NEUROLOGISTA + Bárbara Soares Gonçalo, Hildeman Dias
da Costa e Jorgeanne da Silva Brandão - GRADUANDOS/UNIR
 MODELO de EXAME FÍSICO GERAL

- Sinais Vitais: FC bpm, FR ipm, SatO2 % aa, PA mmHg

- Geral/Ectoscopia: Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, eupneica

- CV: BRNF 2T s/sopros, FC, PA, TEC < 3s, extremidades quentes

- Resp: MV+ s/RA, FR, SatO2 AA, sem tiragens ou batimento de asa de nariz

- Abd: globoso, flácido, indolor. RHA presentes. Ausência de massas ou visceromegalias palpáveis

- MMII: sem sinais de edema ou trombose venosa profunda

MODELO de EXAME NEUROLÓGICO

- Cognitivo: Vigil, orientado no tempo e no espaço, linguagem e atenção preservados ou sem alterações em
domínios cognitivos;

- Motricidade: Velocidade de movimento de membros superiores preservada e simétrica. À manobra de desvio

pronador sem quedas ou desvios. Manobra de Mingazini sem quedas. Reflexos tendinosos normoativos e
simétricos. Cutâneo-plantar em flexão bilateralmente. Movimentos involuntários ausentes. Tônus e trofismo
sem alterações;

- Sensibilidade: dolorosa, térmica, tátil, artrestesia e palestesia sem alterações;

- Coordenação: índex-nariz-index e calcanhar-joelho sem alterações. Eudiadococinético;

- Equilíbrio e Marcha: sem alterações. Sinal de Romberg ausente;

- Nervos cranianos:
(NC I): não testado;

(NC II): AV OD OE, DAR ausente, campimetria de confrontação sem alterações, dessaturação de
vermelho ausente, fundo de olho sem edema de papila bilateralmente. Pupilas isofotorreagentes;

(III, IV e VI): Sem desalinhamentos do olhar primário. Olhar para 9 posições, seguimento horizontal e
vertical, sacadas horizontais e verticais e vergência sem alterações;
 (V): sensibilidade dolorosa de face, trofismo de musculatura da mastigação e motricidade de
mandíbula sem alterações;

(VII): Mímese facial simétrica sem alterações;

(VIII): VOR horizontal bilateral e vertical preservado. Ausência de nistagmos espontâneos ou evocados
pelo olhar. Teste de Schwabbach sem alterações;

(IX e X): Pálato simétrico, sem desvios de úvula. Reflexo nauseoso presente bilateralmente;

(XI): Rotação cervical, elevação de ombros e flexão cervical sem alterações;

(XII): Língua trófica, sem desvios ou alteração de motilidade.

- Sinais meníngeos: Ausência de rigidez nucal, Sinal de Kernig negativo, Sinal de Brudzinsky negativo, Sinal de
Lasègue negativo;

Prof. FELLIPE ROLAND