CURSO: MEDICINA

MÓDULO: HABILIDADES PROFISSIONAIS 1

ANAMNESE

JANEIRO/2018
 CASO CLÍNICO

Paciente AC, 22 anos, feminino, residente no bairro Zumbi, procurou a UBS para uma consulta. Ela morava
no Zumbi há 9 anos e essa foi a primeira vez que procurou assistência médica. Na admissão da paciente, foi
realizado o seu cadastro e verificado os sinais vitais.
Ao entrar na sala do médico, foi observado uma certa ansiedade e ao ser abordada, a paciente disse que
precisava de ajuda.
- “Dr. eu tou com muito fastio e dor na pente”.
- Certo, há quanto tempo vem sentindo isso?
- Tem uns 5 dias que sinto isso; e quando faço xixi sinto muita dor. Ah... a minha regra também não veio este
mês.
O médico continuou o interrogatório médico e fez o exame físico.

1. Relacione os dados da identificação que não foram descritos.

2. Quais são os sinais vitais? E como verifico cada um?
3. Identifique a queixa principal da paciente.
4. Relacione os termos leigos e cite os termos técnicos correspondentes.
 CONCEITOS
• Semiologia ou Propedêutica é a parte da
medicina relacionada ao estudo dos sinais e
sintomas das doenças humanas e animais.

• Vem do grego σημειολογία (semeîon=sinal +

lógos= tratado, estudo).
• A anamnese ( do grego aná = trazer de novo e mnesis = memória)

Objetivos da Anamnese
• Estabelecer a relação médico/paciente.

• Obter os elementos essenciais da história clínica.

• Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo

saúde/doença.
• Obter os elementos para guiar o médico no exame físico.

• Definir a estratégia de investigação complementar.

• Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do paciente.

• Ser objetivo durante a realização da anamnese significa remover

as próprias crenças, pré-julgamentos e preconceitos antes da

realização da observação. (Historia clinica)

• SINTOMA: dado clínico subjetivo, referido pelo paciente, sem
evidência clara e definida.
Ex: Cefaléia, dor, astenia tonturas, náuseas.

• SINAL: dado clínico objetivo, percebido pelo médico e muitas vezes

mensurável.
Ex: Icterícia, eritema, hematoma.
• SINAL PATOGNOMÔNICO:
Grego: Pathos= doença; Gnomom:indicador) Dado clínico que identifica
determinada patopatia (doença).

• SÍNDROME: conjunto de sinais e sintomas.

• SAUDE - A Organização Mundial de Saúde

(OMS) define saúde não apenas como a

ausência de doença, mas como a situação de
perfeito bem-estar físico, mental e social.
 Finalidade da Anamnese

• DIAGNOSTICO – grego – diagnosis – ato de discernir

• DIAGNOSTICO CLINICO – Anamnese + Exame Fisico

• OUTROS – anatômico, funcional, etiológico, histopatológico, anatomopatológico,

radiológico

• HIPOTESES DIAGNÓSTICAS

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL = análise comparativa das varias doenças com

quadro clinico semelhante

 Anamnese + Exame físico

Hipótese (s) Diagnóstica (s) Síndrome ???

Diagnóstico Clínico Diagnóstico Diferencial

Exames Complementares Diagnóstico

Etiológico
Radiológico
Anatomopatológico
 QP: “Febre + calafrios”

H.D.A.:
 Paciente refere quadro clínico de febre alta de evolução há 10 dias, acompanhado de calafrios,
cefaléia holocraniana e mioartralgia generalizada.
 Relata ainda náuseas, sem vômitos e nega diarréia.

 Informa também urgência miccional e a urina amarelada. Nega disúria.

 Procurou atendimento médico há 01 semana, fez uso de P. benzatina e sintomáticos.

 Procurou novamente atendimento médico há 05 dias, fez uso de sintomáticos.

 Há 04 dias procurou atendimento médico no P S onde ficou hospitalizado para investigação

diagnóstica.
Paciente admitido no SPA com quadro clínico de evolução há +/- 05 dias
de febre, mialgia e artralgia, apresentando icterícia nas últimas 24 horas.
Na unidade de saúde paciente evolui com desconforto respiratório nas
últimas 12 horas.

HD: Síndrome Febril Ictérica Aguda a esclarecer

• PROGNÓSTICO – consiste em prever a evolução da doença e suas

prováveis consequências.

• Ex: HAS; DM; TB; Câncer.

 O RELACIONAMENTO ESTUDANTE de MEDICINA x PACIENTE
DEVERES
• Respeitar o pudor do paciente.

• Compreender e tolerar algumas atitudes ou manifestações dos pacientes, lembrando

que tais atitudes podem fazer parte de sua doença.

• Demonstrar respeito e dedicação ao paciente, jamais esquecendo sua condição de ser

humano.
• Ouvir com atenção as queixas do doente, mesmo aquelas que não tenham relação
com a sua doença.
• Apresentar-se condignamente, cultivando hábitos e maneiras que façam ver ao
paciente o interesse e o respeito que ele é merecedor.
• Guardar segredo sobre fatos que tenha conhecido
 INÍCIO DA ENTREVISTA – O AMBIENTE

• Hospital – pode estar hostil e ansioso, ambiente extra – domiciliar

• Consultório – menos hostil, mas ainda com limitações

• Garantir o Conforto e a Privacidade – ambiente confortável; privacidade

• Apresentação – de forma correta e sincera; enfatizar o seu papel na anamnese

• Obtendo Permissão – deixar claro seu objetivo; “gostaria de interrogá-lo...; gostaria

de examiná-lo..”
• Tomando Notas – explicar o porque das anotações, não desviar a atenção ao

paciente.
 SITUAÇÕES CONSTRANGEDORAS

Aparência pouco convincente

Não conter risos em

frases malfeitas,
esquisitices

Insegurança
Material inadequado, defeituoso
SITUAÇÕES CONSTRANGEDORAS (trágicas e cômicas )

• Falta de higiene;

• Descuido com diferenças de idade e nomes ambíguos;

• Comentários desastrosos, religiosidade inoportuna;

• Não explicar os procedimentos semiotécnicos e a importância deles;

• Atitudes que denunciem insegurança.

 COMO EXAMINAR UM PACIENTE ?

 Posição do Paciente
 Decúbito dorsal / ventral / lateral (D / E)
 Posição sentada / ortostática

 Local para examinar

 Consultórios / Enfermarias / Salas de Pronto Socorro
 Situações emergenciais – qualquer lugar
 COMO EXAMINAR UM PACIENTE ?

 Ambientes / Posturas / Atitudes

 Ambientes com iluminações adequadas

 Presença de atendente ou responsável
 Explicar todos os procedimentos
 Usar avental ou lençol e manter as peças íntimas
 Desnudar por partes, expondo apenas a que será examinada
 Ter as unhas aparadas e as mão limpas
 Tipos de Pacientes

• Adolescente: Manter a privacidade / Exame físico na presença dos

pais / transmitir confiança / Manter segredo sobre a anamnese;

• Melhor idade: Qual idade se considera idoso?? Necessário mais

paciência e questionar as atividades diarias.

• Paciente Lacônico ou Reticente: É aquele que não diz o suficiente a

respeito dos seus sintomas . Depressão / Demência.

 Tipos de Pacientes

• Paciente Prolixo: É aquele que relata seu problema com uma

quantidade imensa de detalhes relacionados ou não com a doença que

motivou a consulta. Ex: Ansiedade / Solidão.
• Paciente Vago: É o paciente que não consegue descrever seus sintomas

com precisão
• Paciente ansioso: Medo de ficar doente. Contagia os familiares.

Inquietude, sudorese.
• Paciente Sugestionável: Excessivo medo de adoecer, faz exames para

ver a higidez.
 Tipos de Pacientes

• Hipocondríaco: sempre se queixa de diferentes sintomas.

Supervalorizacao de sintomas. Muda de médico frequentemente. Faz

exames várias vezes.
• Deprimido

• Euforico

• Hostil: doenças terminais, estigmatizantes.

• Inibido ou Timido

• Psicotico: drogas, bebidas, doenças mentais

 Tipos de Pacientes
Terminal: Pacientes com doença incurável e avançado. Neoplasias, AIDS
• Fase Negação: Nega a patologia (familiares e médico – omitindo a

doença).
• Fase da Raiva: Aceita a doença / Revolta com a familia,

profissionais saúde, Deus.

• Fase Negociação: Negou e brigou, agora aceita a doença. Fase

reconciliação.
• Fase Integração: Seu mundo interior, quer ficar só.

• Fase aceitação: Lutar ou desistir.

 Tipos de Pacientes

• Surdo Mudo: necessidade de terceira pessoa

• De pouca inteligência: linguagens / cultura / deficientes mentais.

Identificação

Queixa Principal

História da Doença Atual

Interrogatório Sintomatologico ANAMNESE

Antecedentes pessoais (fisiológicos e patológicos)

Antecedentes familiares

Hábitos de vida e condições sócio-econômico e cultural

1. Nome
2. Idade
3. Sexo / Gênero
4. Nome da mãe
5. Raça / cor
6. Naturalidade IDENTIFICAÇÃO
7. Residência
8. Procedência
9. Estado civil
10.Religião
11. Profissão / Atividade
- Nome social - designação pela qual a pessoa travesti ou transexual se
identifica e é socialmente reconhecida;

- Identidade de gênero - identidade de uma pessoa que diz respeito à

forma como se relaciona com as representações de masculinidade e
feminilidade e como isso se traduz em sua prática social, sem guardar
relação necessária com o sexo atribuído no nascimento;

- Sexo biológico – determinado geneticamente.

 QUEIXA PRINCIPAL

Sintomas referidos pelo paciente.

Sempre as palavras do paciente.

 CASO CLÍNICO

Paciente AC, 22 anos, feminino, residente no bairro Zumbi, procurou a UBS para uma consulta. Ela morava
no Zumbi há 9 anos e essa foi a primeira vez que procurou assistência médica. Na admissão da paciente, foi
realizado o seu cadastro e verificado os sinais vitais.
Ao entrar na sala do médico, foi observado uma certa ansiedade e ao ser abordada, a paciente disse que
precisava de ajuda.
- “Dr. eu tou com muito fastio e dor na pente”.
- Certo, há quanto tempo vem sentindo isso?
- Tem uns 5 dias que sinto isso; e quando faço xixi sinto muita dor. Ah... a minha regra também não veio este
mês.
O médico continuou o interrogatório médico e fez o exame físico.

1. Relacione os dados da identificação que não foram descritos.

2. Quais são os sinais vitais? E como verifico cada um?
3. Identifique a queixa principal da paciente.
4. Relacione os termos leigos e cite os termos técnicos correspondentes.
1. Nome / nome social OK
2. Idade OK
3. Sexo OK
4. Nome da mãe
5. Raça / cor
6. Naturalidade
7. Residência OK
8. Procedência
9. Estado civil
10. Religião
11. Profissão / Atividade
Sinais vitais - Temperatura corporal, pulso, pressão
arterial e respiração.

Os sinais vitais dão informações importantes sobre

funções básicas do corpo: pressão arterial, pulso
(freqüência cardíaca), respiração (freqüência
respiratória) e temperatura corporal.
 QUEIXA PRINCIPAL

- “Dr. eu tou com muito fastio e dor na pente”.

 TERMOS USADOS:

- Fastio
- Dor na pente
- Dor para fazer xixi
- Regra
“O médico deve entender a linguagem do paciente
e este a do médico”.
“O médico deve entender a linguagem
do paciente e este a do médico”.
Cefaléia Dor de cabeça

Acne Espinha

Ascite Barriga d’água

Coluna Espinha

Nauseado Embruiado

Furúnculo Nascida

Queilite Boqueira

Varicela Catapora
acne espinha
adenite íngua
aerofagia arrôto
anemia amarelão
anemiado opilado
ascite barriga d’água
adinamia bambeza
apendicite penicite
bócio papo
coluna espinha
desmaio chilique
erisipela esipra
escroto saco
furúnculo nascida
fezes obra
hemorróida morróide
hemorragia sangria
icterícia tiriça
nauseado embruiado
obstipado empachado
prolapso retal quebra da via
puerpério resguardo
placenta secundina
queilite boqueira
quisto sebáceo lobinho
supurar sufurar
volvo nó nas tripa
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
- Permitir ao paciente falar de sua doença
- Determine o sintoma-guia
- Descrever o sintoma-guia e os demais sinais e sintomas com suas
características – analisados minuciosamente:
- Início, duração, características, evolução, fatores de melhora e piora,
relação com outras queixas.
- Verificar se a história tem começo, meio e fim
- Não induzir respostas
- Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à
doença atual
- Inclua história epidemiológica
- Revise a história com o paciente
Fim?
isso é apenas o começo......
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS

Febre

Dor

Vômitos

Diarréia
Quais são os sinais vitais? E como verifico cada um?

Pressão Arterial

Dicas para medir a pressão corretamente

• No período da manhã e em jejum, antes de tomar
qualquer remédio;
• Depois de urinar e de descansar 5 minutos;
• Deve-se estar sentado e utilizar o braço esquerdo;
 Temperatura

Recomenda-se que o paciente aguarde, pelo menos, uma hora após a realização de exercícios
intensos, banhos quentes, uso de cigarros, refeições ou ingestões de líquidos quentes ou frios para
a medição da temperatura corporal.
Essa pode ser útil para determinar a presença ou ausência de febre
Valores de referência para a temperatura
Temperatura axilar: 35,8°C a 37°C
Temperatura bucal: 36,3°C a 37,4°C
Temperatura retal: 37°C a 38°C

Hipotermia: Temperatura abaixo de 35°C

Afebril: 36,1°C a 37,2°C
Febril: 37,3°C a 37,7°C
Febre: 37,8°C a 38,9°C
Pirexia: 39°C a 40°C
Hiperpirexia: acima de 40°C
 Frequência respiratória

A respiração é o mecanismo que o corpo para promover trocas gasosas entre a

atmosfera e o sangue, e o sangue e as células.

Idade FR (mov/min)
Recém nascido-------------- 35-40
Lactente----------------------- 30-50
Criança------------------------ 25-32
Rpm / irpm
Escolar------------------------ 20-30
Adolescente----------------- 16-19
Adulto------------------------- 12-20
 RITMOS RESPIRATÓRIOS:

Taquipnéia: respiração rápida e superficial. Diversas condições podem

cursar com taquipnéia, tais como síndromes restritivas pulmonares

(derrames pleurais,

doenças intersticiais, edema pulmonar), febre, ansiedade, etc.

Hiperpnéia: aumento da frequência respiratória com ao aumento da

amplitude dos movimentos respiratórios. Pode estar presente em

diferentes situações tais como acidose metabólica, febre, ansiedade

Bradipnéia: redução do número dos movimentos respiratórios, geralmente abaixo de oito

incursões por minuto. Pode surgir em inúmeras situações, tais como presença de

lesões neurológicas, depressão dos centros respiratórios por drogas. Pode preceder a parada

respiratória

Apnéia: interrupção dos movimentos respiratórios por um período de tempo prolongado.

Pacientes com síndrome da apnéia do sono podem permanecer sem respirar durante minutos,

cursando com hipoxemia acentuada e riscos de arritmias cardíacas e morte. Indivíduos em apnéia

necessitam de suporte respiratório ou progredirão para óbito.

Respiração suspirosa: entrecortada por suspiros freqüentes, promovendo

desconforto e fadiga ao paciente. Origem relacionada a conflitos

emocionais.
Frequência Cardíaca

60 bpm = Bradicardia 100 bpm = Taquicardia

 Caso clínico - 01

ID: Paciente A.R.S, sexo masculino, 37 anos, ensino fundamental incompleto, casado,
agricultor.

QP: “Quentura”

HDA: O paciente refere episódios de febre há 10 dias, seguida de calafrios. Depois

apareceu dor abdominal e vômitos. Fez uso de medicamento com pouca resolução do
quadro. Relata ainda perda do apetite e astenia.
 CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA FEBRE

• Analisar as seguintes características semiológicas da febre:

• INÍCIO: Pode ser súbito ou gradual.

• INTENSIDADE

Febre leve: até 37,5

Febre moderada: 37,6-38,5

Febre alta: acima de 38,6.

• DURAÇÃO

Febre prolongada: é aquela que dura mais de 1 semana.

 CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA FEBRE

• MODO DE EVOLUÇÃO

• 1) Febre Contínua: Permanece sempre acima do normal com variações de até 1 grau, sem grandes

oscilações.

• 2) Febre Irregular ou séptica: Picos muito altos intercalados por temperaturas baixas. Não há qualquer

caráter cíclico. Totalmente imprevisíveis.

• 3) Febre Remitente: Há hipertermia diária com variações de mais de 1 grau, sem períodos de apirexia.

• 4) Febre Intermitente A hipertermia é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Por

exemplo: o paciente tem febre durante a manhã e passa a tarde sem febre ou um paciente que passa um dia

com febre e o outro não.

• 5) Febre Recorrente ou Ondulante: Período de temperatura normal que dura dias e semanas até que sejam

interrompidos por períodos de temperatura elevada.

• Febre contínua: aquela que permanece sempre
acima do normal com variação de até 10C.
• Ex: febre tifóide, endocardite infecciosas e pneumonia.

400
390
380
370
360
350
• Febre remitente: Há hipertermia diária, com
variação de mais de 10C e sem períodos de apirexia.
• Ex: sepse, pneumonia, tuberculose

400
390
380
370
360
350
• Febre intermitente: A hipertermia é interrompida
por um período de temperatura normal, podendo
ocorrer uma vez ao dia ou até alternar dias.
• Ex: malária, infecção urinária, linfomas.

400
390
380
370
360
350
• Febre recorrente ou ondulante:
• caracteriza-se por períodos de temperatura normal que dura dias
ou semanas até que seja interrompida por períodos de
temperatura elevada.
• Ex: Brucelose, doença de Hodgking
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA FEBRE

• TÉRMINO

• Em crise : a febre desaparece subitamente (geralmente ocorre

sudorese profunda e prostração). Por exemplo: acesso malárico.

• Em Lise: Hipertermia desaparece gradualmente.

 CASO CLÍNICO 2

• ID: Masculino, 68 anos, natural e procedente de Porto Alegre, bancário aposentado.

• QP: “Dor abdominal”

• HDA: Paciente consulta na emergência com queixas de dor abdominal na fossa

ilíaca esquerda e hipogástrio há 48 horas acompanhada de febre de até 38,5oC e

parada de funcionamento intestinal. Desde hoje com queixas de piora da dor, febre

mais contínua e polaciúria. Relata constipação intestinal de longa data, com uso

esporádico de laxantes, associado a eliminação de fezes sibalosas. Refere também

distensão abdominal eventual e flatulência, acompanhadas de dor abdominal tipo

cólica há anos.
 CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA DOR

• Local da dor

• Tipo da dor

• Intensidade

• Irradiação

• Duração

• Como começou/Fatores desencadeantes

• Fatores de melhora e de piora

• O que vem junto com a dor?

• Evolução da dor.
 CASO CLÍNICO 3
• ID: Costureira, 38 anos

• QP: “Diarréia”

• HDA: Paciente procura atendimento médico com queixa de diarréia intermitente.

Habitualmente constipada, referia inicio do quadro há cerca de três meses, quando após
um assalto, passou a notar o aumento do número de evacuações diárias (cerca de 5
vezes ao dia). A diarréia era pastosa, de cor e odor normais e se agravava com a ingesta
de certos alimentos como leite, saladas e frutas; negava tenesmo, eliminação de sangue,
pus ou de restos alimentares durante esses episódios; referiu na revisão de sistemas,
presença de cansaço (fraqueza muscular e dispnéia aos grandes esforços) associado a
palpitação ocasional, perda de peso (10 Kg nesse período), tremores e grande
nervosismo. A paciente era hipertensa moderada e fazia uso de vasodilatadores - IECA e
 CASO CLÍNICO 4
• ID: TPS, 17 anos, natural e procedente de Salvador, estudante, solteira, católica, sem filhos.

• QP: ”Tô com uma fininha”

• HDA: Paciente refere que era previamente hígida, quando há 4 meses passou a cursar com dor

abdominal, localizada em região periumbilical, posteriormente com irradiação para todo o

abdome, acompanhada por discreta alteração do ritmo intestinal, com surgimento de fezes
amolecidas, 3 a 4 vezes ao dia, com muco, sem sangue ou parasitos. Procurou serviço médico,
tendo feito uso de medicamentos para parasitoses intestinais (não sabe quais), sem obter
melhora dos sintomas. Nesse período houve piora da diarreia, que aumentou em volume e em
número de evacuações, passando a apresentar cerca de 10 a 15 dejeções ao dia, acompanhadas
por raios de sangue e restos alimentares. Passou a se sentir “fraca” e refere perda ponderal de
aproximadamente 10 quilos neste período. Nega febre ou vômitos, mas refere inapetência
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA DIARREIA

• Pode ser definida como um aumento da quantidade

e água ou diminuição da consistência das fezes.

Pode ser:

AGUDA - Duração de 2 a 3 semanas

Persistente – mais de 14 dias e inferior a 3 semanas

CRÔNICA - Duração de 4 ou mais semanas

CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA DIARREIA

• O padrão da diarréia sugere a sua origem, podendo ser “alta”, causada

por doença em intestino delgado, ou “baixa”, causada por doença no

intestino grosso
• Diarreia "alta" : o volume evacuado em cada ocasião é grande, a

freqüência é pequena, cessa com o jejum, tem restos alimentares

digeríveis nas fezes, pode haver esteatorréia (gordura nas fezes) e
distensão abdominal.
• Diarreia "baixa": o volume é pequeno, a freqüência é alta, diminui mas

não cessa com o jejum, ocorre tenesmo, podendo haver eliminação de

CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA DIARREIA

Deve-se perguntar ao paciente:

• - Quanto ao inicio e duração • - Gases

• - Número de evacuações • - Relação com o jejum

• - Quantidade de fezes • - Emagrecimento

• - Aspecto das fezes • - Uso de medicamentos

• - Odor • - Investigação dos hábitos alimentares

• - Dor abdominal • - Investigação social

CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DO VOMITO

Quanto ao aspecto e conteúdo:

• vômitos alimentares: são constituídos por restos alimentares;

• vômitos aquosos: são compostos de saliva deglutida ou de secreção esofagiana;

• vômitos biliosos: quando são tingidos de bile. Variam sua tonalidade do verde-claro

ao verde-musgo;
• vômitos mucosos: são ricos em muco e de aspecto gelatinoso.

• vômitos porráceos: são constituídos de massas de aspecto herbáceo, resultante da

mistura de secreção gástrica, biliar, duodenal e, também, de matéria fecal.

• vômitos fecaloides: são verdes ou escuros e têm cheiro de fezes.

• vômitos de sangue: vão desde os vômitos com “raias de sangue” até as hematêmeses.
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DO VOMITO

- Quanto ao odor:

• rançoso / amoniacal / fecal

- Quanto aos sintomas que acompanham:

Ex: cefaleia, diarreia, febre

- Quanto a relação com as refeições

Precoces: ocorrem minutos após a ingestão de alimentos

Tardios: surgem duas a três horas depois.

- Quanto à sua duração:

• Uma paciente de 50 anos, branca, comparece ao pronto socorro com quadro de dor

na barriga. A dor iniciou há 4 dias em região ao redor do umbigo, acompanhada por

febre (37,5/37,8oC). Há 2 dias, a dor muito forte passou para a pente, acompanhada

por febre > 38,5oC, perda do apetite, vontade de provocar. Há 24h apresenta fezes

tipo água, com catarro e riscos de sangue. Hoje baldiou duas vezes quando acabou de

comer.
 Caso clínico - solução

• Uma paciente de 50 anos, branca, comparece ao pronto socorro com quadro de dor na barriga.

A dor iniciou há 4 dias em região ao redor do umbigo, acompanhada por febre (37,5/37,8oC).
Há 2 dias, a dor muito forte passou para a pente, acompanhada por febre > 38,5oC, perda do
apetite, vontade de provocar. Há 24h apresenta fezes tipo água, com catarro e riscos de sangue.
Hoje baldiou duas vezes quando acabou de comer.

• Solução: Dor abdominal, periumbilical, febre baixa, migrou, baixo ventre, febre alta, anorexia,

náuseas, líquidas, com muco e raios de sangue, vomitou imediatamente após se alimentar.
CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO: R.A.S., 54 anos, sexo masculino, branco, natural e procedente de
Salvador, bancário, casado.
QUEIXA PRINCIPAL: “Dor em abdome”.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata desconforto e distensão abdominal
há cerca de 4 dias, cursando nesse período com náuseas e 4 episódios de vômitos de
pouco volume e com restos alimentares, cada vez mais frequentes, após ingerir
qualquer alimento. Aproximadamente 2 dias após o aparecimento dos sintomas, o
paciente refere episódio de diarreia explosiva, com consequente diminuição progressiva
do número e volume das dejeções, acompanhada de dor tipo cólica de intensidade
referida em 6/10, difusa, não associada a fatores desencadeantes de melhora ou piora.
Relata ainda episódios de cefaleia de forte intensidade fazendo uso de Ibuprofeno
400mg de 6/6 horas. Comparece à emergência sem melhora da dor e sem eliminação de
gases e fezes há 24 horas. Refere oligúria. Nega febre, colúria, acolia fecal e
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: Nada
digno de nota.

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES:

Relata gastrectomia subtotal há oito anos, para retirada
de tumor de antro, com abordagem laparotômica.
Refere Hipertensão arterial sistêmica, em uso de
Hidroclorotiazida 25mg/dia pela manhã, e
hipertrigliceridemia identificada há 3 anos.
Enxaqueca desde a adolescência em uso de Ibuprofeno
400mg como abortivo das crises.
CASO CLÍNICO 3
IDENTIFICAÇÃO: R.A.S., 26 anos, sexo feminino, parda, natural de Manaus, procedente de
Codajás, professora, casada.
QUEIXA PRINCIPAL: “febre”.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata que há 7 dias iniciou febre alta, intermitente,
que cedia com uso de dipirona, acompanhada de calafrios, cefaleia pulsátil, náuseas e 2 episódios
de vômitos de pouco volume e com restos alimentares, cada vez mais frequentes, após ingerir
qualquer alimento. Aproximadamente 2 dias após o aparecimento dos sintomas, o paciente refere
episódio de diarreia líquida, sem sangue ou muco acompanhada de dor tipo cólica de intensidade
referida em 5/10, difusa, não associada a fatores desencadeantes de melhora ou piora. Refere
coluria e nega oligúria e sangramentos.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: Nada digno de nota.
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES:
Relata cesariana há 5 anos; nega hipertensão arterial; mãe diabética insulino-dependente; Gesta:
2 Para 1 Aborto 1 (G2P1A1).
ANAMNESE – PARTE 2
 Interrogatório sintomatológico

• Um complemento da história da doença atual.

• Principal utilidade prática: permite ao médico levantar possibilidades e reconhecer

enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na

HDA.
• Novos achados podem despertar uma nova hipótese diagnóstica.

• Conhecimento de todos os sistemas corporais.

• Para se ter um parâmetro no caso de futuras queixas e adoecimento.

• O adoecimento de um sistema corporal tem correlação com outro sistema, e há

necessidade de tal conhecimento para adequar a proposta terapêutica.

 Interrogatório sintomatológico
roteiro
• • Sintomas gerais
• • Pele e fâneros
• • Cabeça e pescoço
• • Tórax
• • Abdome
• • Sistema geniturinário
• • Sistema hemolinfopoético
• • Sistema endócrino
• • Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
• • Músculos
• • Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
• • Sistema nervoso
• • Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.
 Interrogatório sintomatológico

• Explique ao paciente que você irá fazer questionamentos sobre todos os sistemas

corporais (revisão "da cabeça aos pés"), mesmo não tendo relação com o sistema que
o motivou a procurá-lo.
• Inicie a avaliação de cada sistema corporal com perguntas como:

"Como estão seus olhos e visão?'; "Como anda sua digestão?“ ou "Seu intestino
funciona regularmente?
• Não induza respostas com perguntas que afirmem ou neguem o sintoma, como por

exemplo: "O senhor está com falta de ar, não é?" ou "O senhor não está com falta de
ar, não é mesmo? "Nesse caso, o correto é apenas questionar: "O senhor sente falta de
ar?"
Antecedentes pessoais fisiológicos
A avaliação dos antecedentes pessoais fisiológicos inclui os seguintes itens:

Gestação e nascimento

Desenvolvimento psicomotor e neural

Desenvolvimento sexual.
• Gestação e nascimento
Neste item, incluem-se os seguintes fatores:

• Como decorreu a gravidez

• Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora
• Viroses contraídas durante a gestação
• Condições de parto (normal, fórceps, cesariana)
• Estado da criança ao nascer
• Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho, etc.)
• Número de irmãos.
Desenvolvimento psicomotor e neural

Este item abrange os seguintes fatores:

• Dentição: informações sobre a primeira e a segunda dentições, registrando-se a época em que

apareceu o primeiro dente
• Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram início
• Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras
• Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. Averiguar sobre o
desenvolvimento comparativamente com os irmãos
• Controle dos esfíncteres
• Aproveitamento escolar.
• Desenvolvimento sexual

Este item inclui os seguintes fatores:

• Puberdade: estabelecer época de seu início

• Menarca: estabelecer idade da 1 a menstruação

• Sexarca: estabelecer idade da 1 a relação sexual

• Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento

• Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH;

MSM; MSHM, em que: H - homem; M - mulher e S - faz sexo com.

Antecedentes pessoais patológicos

A avaliação dos antecedentes pessoais patológicos compreende os seguintes itens:

Doenças sofridas pelo paciente

Alergia / cirurgias / Traumatismo

Transfusões sanguíneas

História obstétrica

Vacinas e medicamentos em uso.

 Antecedentes familiares

• Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando

vivos) dos pais e irmãos do paciente.

• Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos.

• Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do

paciente.
• Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade.
• Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que
ocorreu.
Hábitos e estilo de vida
Este item, muito amplo e heterogêneo, documenta hábitos e estilo de vida do paciente e está

desdobrado nos seguintes tópicos:

• Alimentação

• Ocupação atual e ocupações anteriores

• Atividades físicas

• Hábitos.

 uso de tabaco: tipo (cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha), quantidade, frequência,
duração do vício e abstinência
 uso de álcool: tipo de bebida e a quantidade habitualmente ingerida, bem como frequência,
duração do vício e abstinência
 uso de anabolizantes e anfetaminas / Consumo de drogas ilícitas
 Condições socioeconômicas e culturais

• • Habitação

• • Condições socioeconômicas

• • Condições culturais

• • Vida conjugal e relacionamento familiar.

Caso clinico

• QP: “moleza no corpo”

• Queixa–se sem vontade de sair
da cama, com muita moleza,
febre interna; após alguns dias
aparecimento de pintas pelo
corpo, hoje vomitou com sangue.
EXERCÍCIO
Avalie os aspectos
da história clínica e
estabeleça as
correlações com o
interrogatório
sintomatológico
• • Sintomas gerais – dirréia no inicio do quadro, emagrecimento.
• • Pele e fâneros - Pintas
• • Cabeça e pescoço - Cefaléia
• • Tórax - NDN
• • Abdome – Doloroso a palpação
• • Sistema geniturinário – Urinando pouco
• • Sistema hemolinfopoético - NDN
• • Sistema endócrino - NDN
• • Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades – Artralgia
• • Músculos - Mialgia
• • Artérias, veias, linfáticos e microcirculação • Sistema nervoso – Cefaléia e
tonturas
• • Exame psíquico e avaliação das condições emocionais – Abatido, LOTE
Antecedentes pessoais fisiológicos
A avaliação dos antecedentes pessoais fisiológicos inclui os seguintes itens:

Gestação e nascimento – Parto normal á termo

Desenvolvimento psicomotor e neural – Custou a andar

Desenvolvimento sexual. – Sexarca aos 15 anos

• Gestação e nascimento
Neste item, incluem-se os seguintes fatores:

• Como decorreu a gravidez

• Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora
• Viroses contraídas durante a gestação
• Condições de parto (normal, fórceps, cesariana)
• Estado da criança ao nascer
• Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho, etc.)
• Número de irmãos.
Desenvolvimento psicomotor e neural

Este item abrange os seguintes fatores:

• Dentição: informações sobre a primeira e a segunda dentições, registrando-se a época em que

apareceu o primeiro dente – Não sabe informar
• Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram início– Não sabe informar
• Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras – Não sabe informar
• Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas.
• Averiguar sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos – Igual ao dos irmãos.
• Controle dos esfíncteres – Nictúria até os 5 anos de idade
• Aproveitamento escolar – Baixo – largou os estudos no quinto ano.
• Desenvolvimento sexual

Este item inclui os seguintes fatores:

• Puberdade: estabelecer época de seu início

• Menarca: estabelecer idade da 1 a menstruação

• Sexarca: estabelecer idade da 1 a relação sexual

• Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento

• Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH;

MSM; MSHM, em que: H - homem; M - mulher e S - faz sexo com.

Antecedentes pessoais patológicos

A avaliação dos antecedentes pessoais patológicos compreende os seguintes itens:

Doenças sofridas pelo paciente – Asma

Alergia – Nega

Cirurgias - Apendicite aos 12 anos / Traumatismo - Nega

Transfusões sanguíneas - Nega

História obstétrica - NA

Vacinas em dias – Vacinou para dengue em 2010.

Medicamentos em uso – Faz uso de Marcujina para dormir.

 Antecedentes familiares
• Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do

paciente.
• Sete irmãos – dois tiveram tuberculose

• MAE – teve sífilis

• Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tive há muito tempo

• filhos, estes são referidos.

• CASADO HÁ 8 anos ,4 filhos

• Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente.

• NDN

• Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade.

• FILHO com retardo de crescimento – em investigação.

• Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu.
• Pai morreu de HAS há um ano.
Hábitos e estilo de vida
Este item, muito amplo e heterogêneo, documenta hábitos e estilo de vida do paciente e está

desdobrado nos seguintes tópicos:

• Alimentação – Atualmente sem apetite

• Ocupação atual e ocupações anteriores - Fazia biscate

• Atividades física – Jogava bola

• Hábitos – Fumante desde os 16 anos

 uso de tabaco: tipo (cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha), quantidade, frequência,
duração do vício e abstinência
 uso de álcool: tipo de bebida e a quantidade habitualmente ingerida, bem como frequência,
duração do vício e abstinência – Bebe nos fins de semana.
 uso de anabolizantes e anfetaminas / Consumo de drogas ilícitas – Já fumou maconha.
 Condições socioeconômicas e culturais

• • Habitação

• Mora na periferia – foi mandado do Igarapé de Manaus para o Jorge Teixeira

• • Condições socioeconômicas – Desempregado – Mulher empregada

doméstica.

• • Condições culturais – não gosta de ler, mas gosta de assistir o Big Brother,

futebol e Faustão.

• • Vida conjugal e relacionamento familiar – Normal – Separou uma vez e

voltou para casa após seis meses.

EXERCÍCIO
• Cada Grupo faz uma história

• Na prática

• QP

• HDA

• Interrogatório sintomatológico