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Universidade Federal de Minas Gerais Curso de Especializao em Enfermagem Obsttrica

Hemorragia Ps-Parto Estudo de Caso


Audrin Lorentz Silva Cristiane Barreto Tavares Disciplina: Enfermagem Obsttrica II

Estudo de caso: Hemorragia Ps-parto


Paciente V.F.S, nascida em 23/09/1979, 29 anos, alfabetizada, unio estvel, realizou o Pr-Natal na unidade bsica de Sade, onde realizou 5 consultas. Dados do Pr-Natal: - DUM: 17/09/08 - DPP: 24/06/09 - Antecedentes: G0 P0 AO, Histria de diabetes na famlia, nega problemas pessoais de sade, nega tabagismo e etilismo. - Peso anterior: 81 kg - Estatura: 1.63 m - Realizado reforo da vacina anti-tetnica

Estudo de caso: Hemorragia Ps-parto


Consultas de Pr-Natal:
IG PESO PA AU BCF/MOV. 23/01/09 18 s 2 d 79,3 120 x 70 23 cm +/+ 02/03/09 23 s e 5 d 80,8 120 x 80 25 cm +/+ 02/04/09 28 s e 1 d 81,8 120 x 80 29 cm +/+ 30/04/09 32 s e 1 d 82,7 120 x 80 32 cm +/+ 28/05/09 36 s e 1 d 83,9 120 x 90 36 +/+

Exames realizados em 19/02/2009:


- GS-Rh: O+ - VDRL: no reativo - Anti-HIV: Negativo - Hb: 11,8 - Glicemia: 79 mg/dl - EAS: Negativo - HBsAg: Negativo - Urocultura: Negativo - Toxop.: Imune

Estudo de caso: Hemorragia Ps-parto


- Exames realizados em 06/05/2009: Urocultura: Negativa Glicemia: 77 mg/dl

- Paciente fez uso do sulfato ferroso e acido flico na gestao. - Obs: Iniciou o Pr-Natal tardio com 18 s e 2 dias ( 4 meses), no fez pr-natal no ms de fevereiro.

Estudo de caso: Hemorragia Ps-parto


Atendimento hospitalar: Dia 17 de junho de 2009: - 05:45 h, V.F.S atendida na admisso do Hospital Sofia Feldam, com 39 s e 1 dia, G1 P0 A0, com relato de perda de tampo mucoso, e ao ser questionada, informa presena de movimentos fetais e nega perda de lquido. Ao exame: PA: 120 X 80 mmHg, Tax. 36 C, AFU: 38 cm, MF: +, DU: 01/30/10, BCF: 140 bpm. Ao toque: colo 1-2 cm, 60% apagado, alto, BI. - 09:00 h, paciente avaliada novamente, colo 2 cm, 70 % apagado, feito orientao quanto aos sinais de trabalho de parto. Paciente questiona que mora longe, e por isso foi orientada a deambular e retornar na admisso aps 2 horas para nova avaliao.

Estudo de caso: Hemorragia Ps-parto


- 17:10 h, V.F.S examinada novamente na admisso e aps exames admitida. Ao exame: BCF: 140 bpm, DU: 2/35/10, MF: +, UF:38 CM, colo 3/4 cm dilatado, 80 % apagado, centralizado, apresentao ceflica, BI, - 3 do plano de De Lee. HD: Gestao 39 semanas + TP CD: Internada para assistncia materno/fetal, solicitado anti-HIV, VDRL. - 21:00 h: Colo 4 cm, 80 % apagado, BI, -3 de De Lee, BCF= 148 bpm VDRL: no reator ANTI-HIV: negativo Dia 18 de junho de 2009: - 00:30 h: Prescrito ocitocina 1 ampola + 500 ml de S.G 5%, 8 gts por minuto. - 07:00 h: Submetida analgesia, sem intercorrncia.

Estudo de caso: Hemorragia Ps-parto


- 09:01 h, V.F.S, evoluiu para parto normal, no leito, em posio dorsal, sem episiotomia, desprendimento ceflico em OP, apresentou circular de cordo apertada, seccionado cordo antes do desprendimento crmico. Apresentou distorcia de ombro, resolvida com manobras de McRoberts e Rubin. RN sexo masculino, APGAR 05/09, cordo seccionado imediatamente, oferecido O2, estimulado e secado pela pediatra. Dequitao por manejo ativo, placenta e membranas completas.
Apresentou sangramento aumentado, realizada massagem no fundo do tero, feito 20 Un. de ocitocina + 500 ml de SG 5 % e solicitado avaliao ao mdico obstetra. A paciente manteve duas punes: uma com SG 5% + ocitocina e outro com SF 0,9 %. Aps as condutas tomadas houve melhora do sangramento. Feito reviso de canal de parto pelo mdico obstetra e constatado lacerao de 3 grau. A paciente foi encaminhada litotomia para reparo de lacerao pela mdica obstetra. O parto ocorreu fora da curva do partograma, com evoluo em 16 horas.

Estudo de caso: Hemorragia Ps-parto


Prescrito: Dieta livre, dados vitais 30/30 minutos nas primeiras duas horas, aps de 6/6horas, hioscina 1 cp. VO 6/6 horas, observar e comunicar sangramento e retrao uterina, incentivar aleitamento materno. - 10:45 h, V.F.S., apresentou PA: 60 X 30, iniciado SF 0,9% livre em acessos venosos perifricos ( MSD e MSE), tero retrado 2 cm abaixo da cicatriz umbilical, lquios fisiolgicos. Encaminhada ao leito de maca, monitorizada, apresentando saturao 97%, consciente, comunicado ao mdico obstetra que solicitou a coleta de sangue para hemograma 4 hs aps o parto.

- 11:00 h, V.F.S., em repouso no leito, consciente, orientada, hipocorada (2+/4+), eupnica, PA: 112 X 78 mmHg, Tax. 37C, FC: 91bpm, saturao O2 98%, tero retrado 2 cm abaixo da cicatriz umbilical, lquios fisiolgicos. CD: Observao rigorosa.

Estudo de caso: Hemorragia Ps-parto


- 15:20 h: Hemcias: 2.770.000, Hb: 7,9, Ht: 23,9 %, VCM:86, HCM:28,2 , CHCM:32,9, Plaquetas: 263.000. Obs: Hemcias com discreta anisocitose e discreta anisocromia. CD: Sulfato Ferroso 250 mg 2 cp. VO antes do almoo e 1 cp antes do jantar + diclofenaco sdico 50 mg, 1 cp. 8/8 horas + observao rigorosa ( mdica obstetra). - 16:30 h: V.F.S est sem queixas. Hipocorada (2+/4+), eupnica, PA: 120 X 80 mmHg, FC:120 bpm, saturao O2 97%, tero retrado abaixo da cicatriz umbilical, lquios fisiolgicos, mantida sob observao.

Estudo de caso: Hemorragia Ps-parto


19/06/2009 - 00:30 h: Resultado de exames: Hemcias 2.620.000 mm3, Hb: 7,6, Ht: 22,5% . Obs: Hipocromia - 03:00 h: Iniciou hemotransfuso ( 1 bolsa, Hemoconcentrado de hemcias, 600ml EV lento), PA: 110 X 80 mmHg, Tax: 36,2C, P=79 - 07:05 h: Iniciado 2 Bolsa ( hemotransfuso). Hemotransfuso sem intercorrncia. - 08:00 h: Sem queixas, hipocorada 1+/4+, tero contrado, lquios normais, abdmen um pouco distendido. CD: Repetir hemograma aps transfuso.

Estudo de caso: Hemorragia Ps-parto


- Prescrio: Dieta livre, dados vitais 6/6 horas, buscopan 1 cp. 6/6 horas, Vitamina A 1 cp. VO agora, cuidados gerais. - 19:00 h: Resultado de exame: Hemcias: 2.990.000, Hb:8,5, Ht: 25,6 , VCM:85 , HCM:28,2 , CHCM: 33,7 , Plaquetas: 278.000 mm3 , Leuccitos: 10.800 mm3 , bastonetes 01, segmentados 74, eosinfilos 1, moncitos 1, linfcito 23, total 100%. Hemcias com discreta anisocitose e discreta anisocromia. V.F.S. est tranqila, sem queixas, deambulando sem dificuldades, hipocorada 1+/4+, aceitando bem a dieta. Mamas com colostro, tero retrado, lquios fisiolgicos. CD: Alta aps discutir com o mdico obstetra, prescrito sulfato ferroso 200mg, 2 cp. 30 minutos antes do almoo e 2 cp. antes do jantar.

Aprofundando no assunto!!

Hemorragia Ps-Parto
Conceito:

Defini-se como perda sangunea maior que 500 ml aps o parto; Hipervolemia induzida pela gravidez: tolera bem a perda de sangue no momento do parto que se aproxima do volume de sangue acrescentado durante a gravidez (1 a 2 litros); Queda maior que 10 pontos no Ht e/ou necessidade de transfuso; Clinicamente, pode ser definida como perda sangunea suficiente capaz de causar instabilidade hemodinmica; Pode ocorrer antes, durante ou aps a sada da placenta;

Hemorragia Ps-Parto
Conceito ( cont.):

Mais comum nas primeiras duas horas aps o parto;

Classificao: Precoce (primeiras 24 hs 80%), Tardia (entre 24 hs e 6 semanas aps o parto).

Tipo de Parto e Perda Sangunea


70 60 50 40 30 20 10 0 <500 500-999 1000-1499 1500-1999 >1999
Fonte: Pritchard, 1962

vaginal Cesariana Histerectomia cesrea

Epidemiologia

Incidncia de 5 a 8%; Constitui a principal causa de perda sangunea excessiva decorrente da gestao; Trata-se de uma das maiores causas de mortalidade materna mundial, causando 25% das 430 mortes maternas/10000 nascidos vivos no mundo todo. ( Also).

Mortalidade Materna
Frequncia Relativa das Causas mais comumente observadas de bito Materno no Brasil em 2006 ( MS, 2007)
10% 12% 40% Hipertenso Hemorragia 13% Infeco Puerperal 25% Doenas do Ap. Circ. Compl. G. P. P. Aborto

Boletim Informativo, Braslia, 14 de maio de 2009.

Fatores de risco
Pr-parto

Intraparto

Pr-eclmpsia; Nuliparidade; Multiparidade; Gestao Mltipla; Hemorragia ps-parto anterior; Parto cesreo anterior.

Terceiro estgio prolongado > 30 min; Episiotomia; TP lento ou rpido; Parada de descida; Laceraes (cervical,vaginal, perineal); Perineotomia; Parto assistido (frceps e vcuo); Trabalho de parto com uso de ocitocina.

Causas mais comuns

Atonia uterina; Trauma do trato genital; Reteno placentria; Coagulopatias.

Hemorragia Ps-Parto
4 Ts
Tnus

Causa especfica
Atonia uterina

Frequencia Relativa
70%

Trauma

Laceraes cervicais, vaginais e perineais; hematomas plvicos; inverso uterina; ruptura do tero. Tecidos retidos, acretismo placentrio. Coagulopatias

20%

Tecido

10%

Trombina

1%

Diagnstico
Palpao uterina
Reviso de Trajeto Curagem/Curetagem uterina Distrbios de coagulao?

Atonia
Laceraes Reteno de restos

Questionamentos importantes no quadro hemorragia ps-parto


Como esto os sinais vitais? O tero est contrado? A dequitao foi completa? O trajeto do parto est ntegro? O sangue est coagulando? H algum risco para coagulopatia?

Medidas Bsicas frente ao quadro de hemorragia ps-parto


Dois acessos venosos calibrosos; Infundir rapidamente Ringuer lactato ou SF 0,9% enquanto os derivados de sangue no chegam. A reposio de cristalides deve ser de 3 ml para cada ml de sangue perdido. Administrar Oxignio Tratar a causa da hemorragia; Obter exames laboratoriais ( tipagem sangunea e prova cruzada, hemograma completo, plaquetas e estudo da coagulao). A reposio de sangue dever ser de acordo com dados clnicos e pelos nveis de Hb < 8 mg/dl.

Objetivos do tratamento

Manter a presso sistlica > 90 mmHg; Diurese > 0,5 ml/Kg/h; Estado mental normal; Identificar e tratar a causa da hemorragia; Evitar sobrecarga de volume: edema agudo de pulmo.

TNUS

Atonia Uterina

Definio: Incapacidade do tero se contrair apropriadamente aps o parto, sendo a principal causa de HPP precoce. essencial avaliar o tnus aps o parto, e verific-lo quanto a firmeza e localizao. Um fundo de tero amolecido e edemaciado indica atonia uterina. Um tero nessas condies e desviado da linha mdia sugere bexiga cheia, que interfere na involuo uterina. Causas:

Sobredisteno uterina (gemelar, polidramnia) Trabalho de parto prolongado Grande multpara

Atonia Uterina

Causas cont.

Miomatose uterina Parto assistido (frceps) Manipulao intra-uterina Induo do TP Histria pregressa de hemorragia ps-parto Infeco uterina (corioamnionite) Disfuno endometrial intrnseca

Atonia Uterina / Tratamento


Medidas Bsicas

Medidas Cirrgicas

Massagem e compresso bimanual uterina ( imediato); Utertonicos ( imediato ); Tamponamento com compressas ( em desuso); Embolizao de vasos plvicos.

Ligadura das artrias uterinas; Ligaduras das artrias ilacas internas (hipogstricas); Compresso da aorta Sutura uterina B-Lynch Histerectomia abdominal.

Atonia Uterina / Tratamento

Massagem Bimanual

Fonte: www.abcdasaude.com.br

A massagem uterina comprime os vasos do miomtrio e estimula as contraes uterinas. Passos: Inserir uma das mos dentro da vagina e empurrar contra o corpo uterino; Colocar a outra mo acima do tero e o comprimir contra a mo da vagina; Massagear a parede posterior com a mo localizada sobre o abdome e, ao mesmo tempo, a parede anterior com a mo localizada no interior da vagina.

Atonia Uterina / Tratamento


Compresso bimanual do tero e massagem abdominal com a mo geralmente controlaro efetifamente a hemorragia por atonia uterina

Atonia Uterina / Tratamento

Tamponamento uterino com compressas


Atualmente em desuso; Introduo, atravs do colo, 5 compressas grandes para preencher completamente a cavidade uterina, tamponando inclusive a cavidade vaginal; Realizar antibiotioterapia profiltica no momento em que se realiza o tamponamento vaginal; Remover o tamponamento aps 24 horas; Experincia no procedimento.

Atonia Uterina / Tratamento


Agentes Uterotnicos
Agente Ocitocina Nome comercial Syntoncinon Pitocin Dose
10 UI 10-40 UI em 1000 ml de SG 5%, SF 0,9% ou RL 20UI por litro de RL a 250ml/hora (ALSO) 0,2 mg 0,25 mg

Via
IM EV

Precauo
Pode causar hipotenso dada EV em bolo e Intoxicao hdrica com uso prolongado Contra-indicados em hipertensas. Pode causar Naseas,cefalia,palpitao, Dor torcica,hipert.,tontura Distrbios cardacos, renais, pulmonares, doena hep.. Nuseas, vmitos, diarria, hipertenso, cefalia, Tem diminudo hemorragia ps parto, porm estudos ainda esto sendo realizados para avaliar sua eficcia

Derivados doesporo do centeio (maleato de metilergonovina ou ergometrina)

Methergin Ergotrate

IM IM

15-metil PG F
2a Misoprostol (PG E1)

Hemabate

0,25 mg podendo ser repetido a cada 15 min. at um total de 2 mg ou 8 doses. 1000 ug (5 cp 200ug)

Intramiometrial ou IM

Cytotec

VR ou VO

Atonia Uterina / Tratamento

Injeo intramiometrial

Atonia Uterina / Tratamento

Compresso da aorta abdominal.

Atonia Uterina / Tratamento

Se o tero permanecer atnico apesar das injees repetidas de prostaglandina (hemabate), a massagem bimanual deve ser continuada e tambm deve ser considerada a introduo de gases esterilizadas dentro do tero. Alguns autores descrevem a introduo destas gases embebidas em Hemabate ou vasopressina. A compresso da aorta abdominal tambm pode ser tentada para minimizar o sangramento at que o auxlio para a realizao da embolizao, ligadura arterial ou histerectomia de emergncia esteja disponvel.

SE O SANGRAMENTO PERSISTE, A DESPEITO DE UM TERO FIRME E BEM CONTRADO, A CAUSA MAIS PROVVEL LACERAO DE TRAJETO.

TRAUMAS

Laceraes

Segunda causa de hemorragia ps-parto, compreendendo 20% dos casos.


Episiotomia; Laceraes: tero, crvix, vagina ou vulva; Relacionados a partos rpidos ou mal assistidos; Tamanho do feto e elasticidade do perneo; necessrio hemostasia adequada no momento da correo das laceraes e episiotomias; Realizar sutura de laceraes imediatamente, a fim de controlar a hemorragia e reparar o tecido.

Hematoma

Caso suspeito: tero firme e hemorragia vermelho-vivo. Observar a existncia uma rea protuberante azulada, logo abaixo da superfcie da pele, na regio perineal; Com frequncia a mulher relata dor perineal ou dor plvica intensa e ter dificuldades para urinar. Alm disso apresentar hipotenso, taquicardia e anemia. Os pequenos hematomas podem ser conduzidos de maneira expectante, com observao intensa. Hematomas em expanso necessitam de inciso e retirada do cogulo. A rea acometida deve ser irrigada e deve ser realizada a ligadura dos vasos sangrantes.

Hematoma

Hematoma perineal. Observe a massa abaulada e intumescida.

Inverso Uterina

Define-se como prolapso do fundo uterino atravs da crvix; Normalmente aparece como uma massa azul-acinzentada que sai pela vagina. rara mas com risco de vida.; Coloca as mes em risco de hemorragia e choque significativos; Comumente relacionada a trao excessiva do cordo umbilical; Classificao: Incompleta (tero invertido mas no protue pelo crvix); Completa (fundo uterino prolapsado atravs do cervix).

Os trs excessos da inverso uterina.

1. Excesso de aderncia da placenta.


2. Excesso de relaxamento do tero. 3. Excesso de trao no cordo umbilical.

Inverso Uterina

Tratamento: reposio manual do tero ou cirrgica quando necessrio. Durante a inverso uterina algumas pacientes podem apresentar sintomas como bradicardia e hipotenso. O tratamento o rpido reposicionamento do tero, administrao de 0,5 mg de atropina. Aps a correo do tero, a ocitocina, ergonovina ou hemabate deve ser adminstrados para aumentar o tnus e prevenir recidivante no perodo de ps parto imediato

Inverso Uterina

Inverso uterina incompleta

Reposio manual do utero

Ruptura Uterina

Pode se desenvolver em virtude de leso ou anomalia preexistente; A causa mais comum a separao de uma cicatriz de cesariana prvia;

Outros fatores: manipulaes traumatizantes prvias, como curetagens ou perfurao uterina; estimulao excessiva ou imprpria com ocitocina;
Sinais de Ruptura Uterina antes do parto: Bradicardia fetal prolongada, sangramento vaginal, dor palpao abdominal, taquicardia materna, colapso circulatrio desproporcional ao sangramento externo aumento da circunferncia abdominal.

Ruptura Uterina

Prognstico ruim para me e para o feto; Tratamento: reparo, histerectomia, ligadura da artria ilaca interna.

TECIDOS

Reteno de restos placentrios

Definio: Quando a placenta no eliminada em at 30 minutos aps o nascimento. Ocorre em 3% dos partos vaginais. Raramente, a placenta retida resulta de uma implantao placentria incomum aderida ao miomtrio (acretismo placentrio).

Diagnstico: Ultra-sonografia / Sono-histerografia;

Reteno de restos placentrios


Classificao do acretismo:

Acreta (80%): o vilo adere ao miomtrio; Increta (15%): o vilo invade o miomtrio. Percreta (5%): vilo penetra atravs do miomtrio;

Tratamento:

Acreta: (descolamento manual e observar sangramento), Increta e percreta (Cirrgico Histerectomia)


Fonte: farm3.static.flickr.com

Reteno de restos placentrios

O diagnstico de placenta invasiva normalmente no feito at o parto, mas pode ser identificado por exames sofisticados de ultra-som. Em caso de resistncia na remoo da placenta, o Cochrane sugere a injeo na veia umbilical de soluo salina com ocitocina. Essa injeo resulta em alguma reduo nas taxas de remoo manual da placenta. Para injetar ocitocina na veia umbilical, 2 ml ( 20UI) de ocitocina so diludos em 20 ml de soluo salina e injetados no lado placentrio do cordo clampeado. Se esta medida falhar tornar-se necessrio a remoo manual.

Coagulopatias

Causa rara de hemorragia ps-parto, e provavelmente no respondem a medidas anteriores; Os defeitos de coagulao podem ser prvios ou associados a distrbios obsttricos; A maioria das pacientes com coagulopatias so identificadas previamente ao parto, permitindo um plano para evitar hemorragia.

As pactologias obsttricas que podem causar coagulao intravascular disseminada so: Pr-eclampsia grave, DPP, bito fetal intra-uterino, embolia do lquido amnitico e a sepse.

Coagulopatias

O estudo inicial da coagulao devem incluir plaquetas, TAT (INR) TTPa, fibrinognio, e produtos de degradao da fibrina. A conduta dos defeitos de coagulao consiste no tratamento dos distrbios de base, na avaliao constante do estado da coagulao e na reposio de fluidos.

PREVENO DA HEMORRAGIA PS-PARTO

Verificao da hemoglobina pr-parto e correo da anemia antes do parto; Realizao da episiotomia somente se ocorrer um traado da frequncia fetal no-tranquilizador, ou se o perneo resistente e atrasa excessivamente o parto; Prtica da conduta ativa ao invs da conduta expectante no terceiro estgio do parto; Reavaliao dos sinais vitais da paciente com sangramento vaginal para detectar o sangramento lento e contnuo que pode passar despercebido ao final do terceiro perodo do parto. Planejamento familiar.

PREVENO DA HEMORRAGIA PS-PARTO


MANEJO EXPECTANTE TERCEIRO PERODO DO PARTO 1. Aguardar a parada das pulsaes para seccionar o cordo. 2. Orientar a purpera para fazer puxos s aps os sinais de desprendimento da placenta. 3. Somente tracionar o cordo quando a placenta estiver na vagina. MANEJO ATIVO TERCEIRO PERODO DO PARTO 1. Ocitocina (10U IM ou 20 60 U em 1000 ml SF IV - 200 mU/min.) logo aps o desprendimento dos ombros. 2. Imediatamente aps o parto: seccionar e fazer trao controlada no cordo at completar a dequitao.

A utilizao do manejo ativo do terceiro perodo do parto, deve ser instituda de rotina com o objetivo de diminuir o risco e a morbi-mortalidade materna por hemorragia puerperal.

Preveno da Mortalidade Materna por Hemorragia Ps-parto

Vigilncia no ps-parto imediato; Reconhecimento precoce, avaliao e tratamento sistemtico; Banco de sangue disponvel;

Profissionais capacitados para o manejo.

Em resumo

A atonia uterina a maior responsvel pelas hemorragias ps-parto e pode ser tratada de maneira eficaz com massagem, ocitocina, metergin, hemabate. A terceira causa mais comum a reteno de restos placentrios, e sempre ter em mente os casos raros de placenta invasiva.

As hemorragias por causas traumticas requerem correo cirrgica;


As causas relacionadas trombina necessitam reposio de fatores de coagulao.

O reconhecimento precoce, a avaliao e o tratamento sistemtico e a reanimao imediata com a administrao de fluidos minimizam a mortalidade e a morbidade materna associadas hemorragia ps-parto, independente da causa.

Referncias Bibliogrficas

WILLIAMS Obstetrcia - 20a edio - Ed. Guanabara Koogan. REZENDE, Jorge. Obstetrcia. 8 ed. Guanabara Koogan, 1998. CORRA, Mario Dias. Noes Prticas de Obstetrcia. 13 ed. Coopmed, 2004.

Urgncias e Emergncias Maternas: guia para o diagnstico e conduta em situaes de risco de morte materna / Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica da Sade da Mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2000, 2 edio.
Advanced Life Support in Obstetrics. The American Academy of Family Physicians. Brasil, 2008. Manual-Ministrio da Sade. Manual dos Comits de Mortalidade Materna. Braslia. DF, 2007.

OBRIGADA!!!

AUDRIN LORENTZ CRISTIANE TAVARES

Slides excludos

Atonia Uterina / tratamento

Ligadura das artrias hipogstricas

Ligadura das artrias uterinas

Fonte: www.unifesp.br/

Fonte: www.unifesp.b

Atonia Uterina / tratamento

Compresso da aorta

Sutura uterina B-Lynch

Mortalidade Materna
Frequncia Relativa das Causas de bito Materno no Brasil em 2006 21% Hipertenso Hemorragia Infeco Puerperal Doenas do Ap. Circ. Compl. Por G, P. P Aborto 7% 6% 6%
Boletim Informativo, Braslia, 14 de maio de 2009.

46% 14%

Outras Causas

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