PERFIL DO DADOR DE RGOS

E SUAS IMPLICAES MDICO-LEGAIS

DONZLIA DA CONCEIO SOUSA DA SILVA





Dissertao de Mestrado em Medicina Legal





2010


DONZLIA DA CONCEIO SOUSA DA SILVA





PERFIL DO DADOR DE RGOS E SUAS IMPLICAES
MDICO-LEGAIS








Dissertao de Candidatura ao grau de
Mestre em Medicina Legal submetida ao
Instituto de Cincias Biomdicas de Abel
Salazar da Universidade do Porto.

Orientadora - Professora Doutora Maria Jos
Carneiro de Sousa Pinto da Costa
Categoria - Professora Associada
Afiliao - Instituto de Cincias Biomdicas de
Abel Salazar da Universidade do Porto.
Co-orientador - Doutor Jos Davide Pinto da
Silva
Categoria - Professor Auxiliar Convidado
Afiliao - Instituto de Cincias Biomdicas de
Abel Salazar da Universidade do Porto.

ii







































iii





























Aos meus pais, pela semente da vida

Ao Dr. Jos Davide, meu leal e eterno Mestre, na Cincia e na Vida




iv




























v

AGRADECIMENTOS

Aqueles que passam por ns no vo ss, no nos deixam ss. Deixam um pouco
de si, levam um pouco de ns.
Antoine de Saint Exupry

Volvidos anos de rdua labuta, posso afirmar que o dirio da minha vivncia grava
mais uma pgina dourada ao completar esta dissertao de Mestrado, durante a
elaborao da qual recebi ensinamentos preciosos e testemunhos de solidariedade aos
quais vinculo toda a minha gratido. Pretendo, nesta singela pgina, testemunhar o meu
agradecimento a todos quantos caminharam comigo.

Ao Dr. Jos Davide, pela ddiva incessante e pelo testemunho indelvel na Arte
com que personifica a Medicina e a Vida a minha infindvel gratido Esta estrada
ladrilhou-se com o seu empenho, por isso, o mrito que me cabe , tambm, seu
Timoneiro de sonhos e coragem, em si encontro a essncia do meu percurso pela
Cincia e pela Vida.

Professora Maria Jos Carneiro de Sousa Pinto da Costa, minha Orientadora,
pela confiana e pelo vigor com que sempre se empenhou na elaborao desta
dissertao de Mestrado em Medicina Legal Pelo sonho conquistado e pelas fronteiras
ultrapassadas, aqui reconheo o enlevo e a gratido que lhe reservo na minha vida.

Senhora Enfermeira Rosrio Caetano Pereira, Rosarinho como, ternamente, lhe
chamo, paradigma de coragem e dedicao, ofereo toda a minha admirao e o meu
profundo reconhecimento pela forma sbia como soube cultivar um dom que lhe foi
concedido, fazendo-o florescer e frutificar na magnificncia com que exerce as suas
funes de Directora do Gabinete de Coordenao de Colheita e Transplantao do
Hospital de Santo Antnio. Esta dissertao so pginas da sua vida e do seu empenho
na promoo da doao de rgos.

A todos quantos me acolheram na Equipa de Transplantao do Hospital de
Santo Antnio, o meu reconhecimento pelos inestimveis ensinamentos com que me
brindaram.

No existe grandeza onde no h simplicidade, bondade e verdade.
Tolstoi

vi







































vii










Prefcio

viii







































ix





O conhecimento no tem fronteiras. H fascnios que nos impelem a enfrentar
desafios, por mais temveis que nos paream, sobretudo em termos pessoais. Esta
dissertao o apangio de um desses fascnios cuja misso cultivar um estado de
esprito, permanentemente, vido de conhecimento.

A Cincia , talvez, o domnio onde a nsia do Saber encontra a sua melhor
definio. No pela glria v, mas pela riqueza do Conhecimento posto ao servio da
Humanidade.

No fcil definir a razo que nos leva a querer navegar nestas guas. Talvez a
mais singela, porm a mais sincera, seja a simples vontade de ser ou querer algo mais.

imbuda deste esprito, com o qual, alis, tenho pautado a minha vida, que me
entrego elaborao desta dissertao.

mais um sonho a desbravar um desejo de legar Cincia, que tanto me tem
instrudo, um testemunho da minha passagem, que almejo activa e fecunda, pelos seus
domnios.

Relembrando as palavras de Karl Popper, a cincia ser sempre uma busca e
jamais uma descoberta. uma viagem, nunca uma chegada





Donzlia






x







































xi










Resumo

xii






































xiii

A crescente necessidade de rgos para transplantao fomentou a criao de
inmeras estratgias destinadas a expandir o nmero de rgos disponveis: adopo de
legislao para regulamentao da colheita e transplantao de rgos, introduo do
conceito de morte cerebral, promoo da doao de rgos, avanos na preservao dos
rgos, melhoria nos cuidados de manuteno dos potenciais dadores e expanso dos
critrios de aceitao para doao de rgos. A seleco do dador uma etapa decisiva
da cadeia de transplantao que se reveste de inmeros aspectos mdico-legais. O
recurso a dadores vivos, a rentabilizao de rgos de dadores com polineuropatia
amiloidtica familiar, a partio de enxertos e a expanso de critrios para aceitao de
rgos foram as principais vertentes exploradas e adoptadas, com sucesso, para
colmatar a escassez de rgos.
O principal objectivo da presente dissertao consiste em explorar o perfil do
dador de rgos e as suas implicaes mdico-legais. O estudo elaborado do tipo
observacional, retrospectivo, descritivo e exploratrio. A populao estudada compreende
os dadores de rgos notificados ao Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Hospital de Santo Antnio, desde 8 de Julho de 1983 at 31 de
Dezembro de 2009.
No perodo de 27 anos estudado, foram referenciados, ao Gabinete, 1264
potenciais dadores de rgos, de entre os quais 257 foram dadores vivos (151 de fgado
e 106 de rim). Dos 1007 dadores cadveres referenciados ao Gabinete, 148 foram
recusados ab initio. Os principais motivos foram: dador limtrofe, serologias positivas,
oposio da famlia, dificuldades com a manuteno do dador e a certificao de morte
cerebral, presena de infeco e cancro. Os restantes 859 potenciais dadores cadveres
foram aceites para colheita de rgos, resultando em 835 dadores efectivos, que
forneceram 37 coraes, 18 pulmes, 387 fgados, 63 pncreas e 1617 rins. O Hospital
de Santo Antnio forneceu 84.43% do total dos dadores cadveres efectivos. Apenas 2
dadores eram de raa negra, os restantes caucasianos. Predominava o sexo masculino
(71.98%). A idade mdia dos dadores era de 35.31, variando entre 1 e 86 anos. Os
grupos sanguneos mais frequentes eram o A (44.43%) e o O (39.64%). O factor Rh era
positivo em 76.05% da populao estudada. A principal causa de morte foi o traumatismo
crnio-enceflico (71.02%) seguido pelo acidente vascular cerebral (15.81%). Dos 835
dadores, 149 (17.84%) apresentavam morbilidades previamente conhecidas, sendo as
mais frequentes a hipertenso arterial (27.41%) e o alcoolismo crnico (21.83%). A
exposio a txicos ou drogas, prvia verificao da morte cerebral, comprovou-se em
46 (5.51%) casos. Em mdia, os dadores permaneceram 3.18 dias em regime de
ventilao mecnica. O nmero de disfunes de rgo presentes nos dadores
cadveres era, em mdia, de 2.43, oscilando entre 1 e 6. As mais frequentes eram a

xiv

disfuno respiratria e a cardiovascular. A paragem cardaca foi documentada e
revertida em 72 (8.62%) dadores cadveres. Perodos de hipotenso ocorreram em 166
(19.88%) dadores. Registou-se suporte de substncias vasopressoras em 572 (68.50%)
dadores e transfuso de derivados sanguneos em 165 (19.76%) casos. A presena de
infeco foi documentada em 165 (19.76%) dadores que, consequentemente, se
encontravam sob antibioterapia. O foco infeccioso era respiratrio em 94.54% dos casos.
O perfil serolgico dos dadores inclua 52 (6.23%) dadores anti-HBc positivos.
A idade mdia dos dadores de pncreas e corao inferior dos dadores dos
restantes rgos. Obviamente que esta reflecte critrios de seleco, no entanto, o
mesmo no se verifica com os dadores de pulmo cuja mdia , ligeiramente, superior
mdia da populao total de dadores. Provavelmente, a seleco destes foi mais
influenciada pela presena ou ausncia de outros critrios. Com excepo dos dadores
de rim, onde predominou o grupo sanguneo A, nos restantes, o grupo sanguneo O foi o
mais frequente. Exceptuando os dadores de pulmo, em todos os outros predominou a
etiologia traumtica como causa de morte cerebral. A durao da ventilao mecnica foi
inferior nos grupos de dadores de corao e pulmo. excepo dos dadores de
pulmo, todos os outros incorporavam dadores com histria prvia de paragem cardaca
revertida. A necessidade de hemoderivados foi menos pronunciada no grupo de dadores
de pulmo. A presena de infeco foi mais frequente nos dadores de fgado. A presena
de anti-HBc foi mais acentuada nos grupos de dadores de fgado e rim.
O perfil do dador de rgos tpico, no Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Hospital de Santo Antnio, um cadver em morte cerebral, do sexo
masculino, de raa caucasiana, com 35 anos de idade, do grupo A Rh positivo, vtima de
traumatismo crnio-enceflico, com cerca de 3 dias de ventilao mecnica, portador de
disfuno respiratria e cardiovascular, sob suporte de dopamina, com serologia CMV
IgG positiva, que fornece 3 rgos (fgado e rins). A evoluo temporal deste perfil tem
favorecido a rentabilizao de dadores mais idosos e de dadores considerados
marginais, no sentido de aumentar o nmero de rgos disponveis para transplantao.
O recurso a este tipo de dadores constitui um dilema tico e deve ser explicitado aos
receptores, dos quais obrigatrio obter consentimento informado.
A histria e o progresso da transplantao de rgos representam um marco
notvel na simbiose entre aspectos cirrgicos, mdicos, legais, polticos e bioticos,
inaugurado pela viso e diligncia dos pioneiros, neste campo, e perpetuados ao longo
de mltiplas geraes. Os desafios, actuais e futuros, no sentido de fomentar a
disponibilidade de rgos, iro persistir, a par com a criao de estratgias inovadoras
para colmatar as dificuldades impostas pela realidade actual.


xv











Abstract

xvi






































xvii

The growing need for donor organs has lead to the implementation of various
strategies to expand the availability of viable organs for transplantation. Worldwide
introduction of legislation regulating organ harvesting and transplantation, refinement of
criteria of brain death, efforts to increase public awareness of the need for organ donors,
advances in medical support of deceased or acutely ill patients as well as in the
preservation of harvested organs and a broadening of general donor criteria have
contributed greatly to the number of organs available for transplantation. Donor selection
protocols play a fundamental role in the sequence of events leading to organ
transplantation and take into account several important medical-legal considerations. The
use of living donors, the added benefit of domino transplantation from patients with familial
amyloidotic polyneuropathy, the use of split grafts and the acceptance of extended donor
criteria have all contributed to significantly coping with the increasing scarcity of organs.
The main purpose of this thesis is to address certain aspects of potential donor
profile and to explore the associated forensic issues involved. It consists of a single
institution observational, retrospective and descriptive research. The population studied
consists of all organ donors reported to the Transplantation and Harvesting Coordination
Committee of Santo Antonio General Hospital from July 8 1983 to December 31 2009.
Over these 27 years, 1264 potential donors were identified and reported, of these, 257
were living donors (151 liver donors and 106 kidney donors). Among the 1007 deceased
donors identified, 148 were rejected ab initio. The primary factors leading to the rejection
of these organs were borderline donors, patients with positive serology, refusal by the
deceased patients family, difficulties with donor maintenance and in securely diagnosing
brain death, co-existent serious infection or malignancy. The remaining 859 potential
donors were accepted for cadaver organ procurement and resulted in 835 actual donors
who provided 37 hearts, 18 lungs, 387 livers, 63 pancreases and 1617 kidneys.
Santo Antonio General Hospital has contributed to 84.43% of all deceased organ
donations. All but two of these patients were white with two black donors. Gender
distribution favored male donors contributing to 71.98% of the cases. The mean age of the
donors was 35.31 years, ranging between 1 and 86 years of age. Patients with blood
group A were the most common (44.43%), followed by group O donors (39.64%). The Rh
factor was positive in 76.05% of this population. The main cause of death was head
trauma (71.02%) followed by strokes (15.81%).
Of the 835 donors, 149 (17.84%) had known prior medical problems. The most
commonly encountered was hypertension (27.41%) and chronic alcohol abuse (21.83%).
An exposure to potential toxins and drugs, prior to the verification of brain death, was
found in 46 patients (5.51%). On average, patients were kept on mechanical ventilation for
3.18 days prior to harvesting. The number of concurrent organ dysfunctions present in

xviii

deceased donors was 2.43, ranging between 1 and 6. The most frequently encountered
were cardiovascular and respiratory dysfunctions. Cardiac arrest was documented and
reversed in 72 (8.62%) of deceased donors. Hypotension was found in 166 (19.88%)
donors. Vasoactive amine support was required in 572 (68.50%) of donors and blood
component transfusions were needed in 165 (19.76%) of cases. Concurrent infection was
noted in 165 (19.76%) donors who required antibiotic treatment. The vast majority were
respiratory tract infections involving 94.54% of patients. The serological profile of donors
revealed 52 (6.23%) anti-HBc positive donors.
The mean age of pancreas and heart donors was found to be lower in comparison
to donors of other organs. This clearly reflects the necessarily much more strict selection
criteria for viability of these organs but this was not found among lung donors, who on
average were slightly older than the typical donor. In all likelihood, the choice of lung
donors was ultimately more influenced by the presence or absence of other criteria. With
the exception of kidney donors, in whom blood group A predominated, in the remainder of
the population of donors, blood group O was found to be the most common. With the
exception of lung donors, head trauma was found to be the primary cause of brain death.
The duration of mechanical ventilation was lower in heart and lung donors. With the
exception of lung donors, all others had a previous episode of cardiac arrest which was
possible to reverse. The need for blood derived products was also noted to be less
frequent among the lung donor population. Foci of concurrent infection were found to be
more frequent among liver donors. The presence of anti-HBc was more frequent in the
liver and kidney donor groups.
The typical profile of an organ donor within the Transplantation and Harvesting
Coordination Committee of Santo Antonio General Hospital is a brain dead 35 year-old
caucasian male donor, victim of head injury, who is a group A Rh positive with around 3
days on mechanical ventilation, with co-existent respiratory and cardiovascular
dysfunction, under dopamine support, CMV IgG positive serology, who ultimately provides
three organs (liver and both kidneys). Changes to this typical donor profile over time have
favored the use of older and marginal donors, to increase the number of organs available
for transplant. The use of such donors poses an ethical dilemma and such issues must be
clearly expressed to recipients, from whom a fully informed consent is mandatory.
The history and evolution of organ transplantation represents a scientific landmark
in the symbiosis between surgical, medical, legal, political and bioethical aspects, borne of
the vision and diligence of the pioneers in this field, and perpetuated through multiple
generations. The challenges, present and future, to promote the availability of organs, will
persist, together with the creation of innovative strategies to address and overcome the
difficulties imposed by the current reality.

xix











Lista de siglas e abreviaturas

xx







































xxi

ABTO: Associao Brasileira de Transplante de rgos
ADN: cido desoxirribonucleico
AgHBc: Antignio core do vrus da hepatite B
AgHBe: Antignio e do vrus da hepatite B
AgHBs: Antignio de superfcie do vrus da hepatite B
ALT: Alanina aminotransferase
Anti-HBc: Anticorpo para o antignio core do vrus da hepatite B
Anti-HBe: Anticorpo para o antignio e do vrus da hepatite B
Anti-HBs: Anticorpo para o antignio de superfcie do vrus da hepatite B
ANZODR: Australia and New Zealand Combined Dyalisis and Transplant
Registry
APTT: Tempo de tromboplastina parcial activada
ARN: cido ribonucleico
ASST: Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao
AST: Aspartato aminotransferase
CARI: Caring for Australasians with Renal Impairment
CCDT: Canadian Council for Donation and Transplantation
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
CE: Conselho Europeu
CHC: Centro Hospitalar de Coimbra
CHD: Coordenador Hospitalar de Doao
CHLC: Centro Hospitalar de Lisboa Central
CHLN: Centro Hospitalar Lisboa Norte
CHP: Centro Hospitalar do Porto
CMV: Citomegalovrus
DEFI: Departamento de Ensino, Formao e Investigao
DHL: Desidrogenase lctica
DRI: Donor Risk Index
EEG: Electroencefalograma
ELTR: European Liver Transplant Registry
EPAC: Eurotransplant Pancreas Advisory Committee
EVA: Entidade de Verificao da Admissibilidade da Colheita para
Transplante
FiO
2
: Fraco inspirada de oxignio
FTA-Abs: Fluorescent treponemal antibody - absorption
GCCT: Gabinete de Coordenao de Colheita e Transplantao
HCC: Hospital Curry Cabral

xxii

HLA: Antignios humanos leucocitrios
HPH: Hospital Pedro Hispano
HSA: Hospital de Santo Antnio
HSFXav: Hospital de So Francisco Xavier
HSJ: Hospital de So Joo
HSJos: Hospital de So Jos
HSM: Hospital de So Marcos
HSMaria: Hospital de Santa Maria
HSOliveira: Hospital Nossa Senhora da Oliveira
HUC: Hospitais da Universidade de Coimbra
HVR: Hospital de Vila Real
IgG: Imunoglobulina classe G
IgM: Imunoglobulina classe M
IMC: ndice de massa corporal
INR: International normalized ratio
IPF: Initial poor function
IPITTR: Israel Penn International Transplant Tumor Registry
ITU: Infeco do tracto urinrio
K
+
: Potssio
MELD: Model for End-Stage Liver Disease
MHC: Complexo de histocompatibilidade maior
Na
+
: Sdio
NIDDK: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
OPO-Unicamp: Organizao de Procura de rgos da Universidade de Campinas
OPTN: Organ Procurement and Transplantation Network
ORO: Oil Red O
PAF: Polineuropatia amiloidtica familiar
paO
2
: Presso parcial de oxignio no sangue arterial
PASS: Pancreas Suitability Score
PCR: Polymerase chain reaction
PEEP: Positive end-expiratory pressure
PNF: Primary nonfunction
PSA: Antignio especfico da prstata
REC: Recomendao do Conselho da Europa
RENNDA: Registo Nacional de no Dadores
SPSS: Statistical Package for the Social Sciences
SRTR: Scientific Registry of Transplant Recipients

xxiii

TAC: Tomografia axial computorizada
TAS: Tenso arterial sistlica
TGO: Transaminase glutmico-oxalactica
TGP: Transaminase glutmico-pirvica
TPHA: Treponema pallidum haemagglutination test
TTR Met 30: Transtirretina metionina 30
UCI: Unidade de Cuidados Intensivos
UNESCO: United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization
UNOS: United Network for Organ Sharing
VHB: Vrus da hepatite B
VHC: Vrus da hepatite C
VIH: Vrus da imunodeficincia humana
VLTH: Vrus linfotrpico T humano
VSousa: Hospital Padre Amrico (Vale do Sousa)
WHO: World Health Organization
-HCG -gonadotrofina corinica humana
-GT -glutamiltransferase





















xxiv







































xxv











Lista de figuras


xxvi






































xxvii

Figura 1: Mapa europeu com a informao do nmero de dadores de rgos por milho
de habitantes (Fonte: Newsletter Transplant, 2009).

Figura 2: Nmero de dadores de rgos por milho de habitantes. (Fonte: International
Registry of Organ Donation and Transplantation, 2009).

Figura 3: Organigrama da ASST (Fonte: ASST, 2010).

Figura 4: Instituio hospitalar de referenciao dos dadores cadveres de rgos.

Figura 5: Evoluo temporal da quantidade de dadores cadveres efectivos de rgos.

Figura 6: Mtodos de verificao da morte cerebral.

Figura 7: Distribuio da populao de dadores efectivos por gnero.

Figura 8: Distribuio da populao de dadores efectivos segundo a idade.

Figura 9: Distribuio dos dadores por escales etrios.

Figura 10: Distribuio dos grupos sanguneos segundo os sistemas ABO e Rh.

Figura 11: Distribuio dos dadores de acordo com as causas de morte.

Figura 12: Disfunes de rgos presentes nos dadores.

Figura 13: Substncias vasopressoras usadas no suporte cardiovascular dos dadores.

Figura 14: Distribuio da infeco de acordo com a sua origem.

Figura 15: Distribuio dos dadores sob antibioterapia de acordo com o nmero de
antibiticos usados.

Figura 16: Frmacos usados nos dadores sob antibioterapia.

Figura 17: Representao grfica do Pancreas Suitability Score sob a forma de diagrama
de extremos e quartis.

xxviii

Figura 18: Representao grfica do Donor Risk Index sob a forma de diagrama de
extremos e quartis.

Figura 19: Evoluo temporal do nmero de dadores vivos de fgado.

Figura 20: Distribuio dos dadores vivos de fgado segundo o gnero.

Figura 21: Evoluo temporal do nmero de dadores vivos de rim.

Figura 22: Distribuio dos dadores vivos de rim segundo o gnero.

Figura 23: Distribuio dos rgos extrados e transplantados.

Figura 24: Proporo de rgos fornecidos para transplantao pela populao de
dadores cadveres estudada.

Figura 25: Evoluo temporal do nmero global de dadores de rgos slidos do GCCT
do HSA.




















xxix











Lista de tabelas


xxx






































xxxi

Tabela 1: Distribuio nacional das reas de colheita de rgos pelos respectivos
Gabinetes de Coordenao de Colheita e Transplantao.

Tabela 2: Critrios expandidos para a aceitao de dador de fgado para transplante.

Tabela 3: Correlao entre o Donor Risk Index e a sobrevivncia do enxerto.

Tabela 4: Critrios de seleco para dadores de corao (Zaroff et al, 2002).

Tabela 5: Critrios de seleco para dadores de pulmo.

Tabela 6: Critrios para seleco de dadores de pncreas (Stratta, 2005).

Tabela 7: Composio do PASS tal como desenhado pelo EPAC (Vinkers, Rahmel, Slot,
Smits, & Schareck, 2008).

Tabela 8: Valores analticos de referncia.

Tabela 9: Smula do tipo de dadores de rgos referenciados ao Gabinete de
Coordenao de Colheita e Transplantao do Centro Hospitalar do Porto nos ltimos 27
anos.

Tabela 10: Motivos para a recusa de potenciais dadores de rgos.

Tabela 11: Dadores cadveres candidatos a colheita.

Tabela 12: Colheitas sem extraco de rgos.

Tabela 13: Colheitas no efectivas (rgos extrados no usados para transplantao).

Tabela 14: rgos extrados e seu aproveitamento para transplantao.

Tabela 15: rgos extrados no usados para transplantao.

Tabela 16: Especialidades mdicas que procederam certificao da morte cerebral.

Tabela 17: Morbilidades apresentadas pelos dadores de rgos da populao estudada.

xxxii

Tabela 18: Nmero de substncias vasopressoras utilizadas nos dadores cadavricos
sob suporte das mesmas.

Tabela 19: Distribuio dos dadores cadveres de acordo com os valores analticos
mensurados na data mais recente prvia colheita de rgos.

Tabela 20: Perfil serolgico dos dadores cadveres.

Tabela 21: Destino dos coraes colhidos para transplante.

Tabela 22: Destino dos pulmes colhidos para transplante.

Tabela 23: Motivo para a no utilizao dos enxertos pancreticos colhidos.

Tabela 24: Destino dos fgados colhidos para transplante.

Tabela 25: Motivo para a no utilizao dos enxertos renais colhidos.

Tabela 26: Destino dos rins colhidos para transplante.

Tabela 27: Resumo das principais caractersticas dos dadores cadveres efectivos de
rgos.

Tabela 28: Comparao do perfil de dadores cadveres tendo em conta a
implementao dos critrios expandidos para o aproveitamento de rgos e o RENNDA.

Tabela 29: Resumo dos rgos aproveitados segundo a sua provenincia.

Tabela 30: Centros receptores dos enxertos hepticos provenientes dos dadores
paramiloidticos.



1

NDICE


Folha de Rosto i

Dedicatrias iii

Agradecimentos v

Prefcio vii

Resumo xi

Abstract xv

Lista de Siglas e Abreviaturas xix

Lista de Figuras xxv

Lista de Tabelas xxix

ndice 1

I. Introduo 3

II. Materiais e Mtodos 27

III. Resultados 33

IV. Discusso 69

V. Concluso 123

VI. Bibliografia 127

VII. Anexos 149


2







































3













I
Introduo

4





































5

Best practice in organ transplantation requires sensitivity to the ethical
dimension within clinical situations, fluency in the language of ethical
discussion and skill in the practical resolution of ethically complex scenarios.

William Plant


A transplantao de rgos uma rea fascinante, que constitui,
indubitavelmente, um marco histrico na Medicina. Smbolo cintilante da solidariedade
humana encontra-se em forte expanso e proporciona grandes possibilidades
teraputicas, sendo, progressivamente, maior o nmero de doentes que dela beneficiam.
O maior desafio, nesta rea, continua a permanecer a necessidade de rgos
transplantveis que excede, em larga escala, a quantidade de enxertos disponveis. A
escassez de rgos um factor crucial que afecta os programas de transplantao. Os
alicerces da transplantao radicam na doao de rgos, acto que vem traando um
longo, tortuoso, mas firme percurso na sua travessia atravs do tempo. A evoluo no
perfil do dador de rgos um espelho que reflecte os avanos e recuos no campo da
doao. A comunho com princpios ticos primordiais deve ser inviolvel (WHO, 2010).
A primeira colheita de rgos remonta a 3 de Abril de 1933, data na qual o
cirurgio sovitico Dr. Yu Yu Voronoy efectuou o primeiro transplante renal na espcie
humana. O dador era um homem com 60 anos falecido, na admisso hospitalar, vtima
de traumatismo crnio-enceflico. O rim foi extrado, seis horas aps decretada a morte,
e implantado numa mulher com 26 anos de idade apresentando insuficincia renal aguda
provocada por intoxicao com mercrio. O enxerto funcionou, no entanto, a receptora
morreu dois dias depois.
O primeiro transplante de rgo slido, realizado com sucesso, viria a suceder em
23 de Dezembro de 1954, em Boston, pelas mos do Dr. Joseph Murray, que
transplantou um rim, extrado dum gmeo idntico, no irmo. O receptor sobreviveu
durante oito anos com enxerto renal funcionante e sem evidncia de rejeio, tendo
sucumbido de recorrncia da doena original no rim transplantado. O Dr. Joseph Murray
partilhou o Prmio Nobel da Medicina, em 1990, com o Dr. Donnell Thomas, que viria a
ser pioneiro no transplante de medula ssea.
A primeira tentativa de transplante heptico, preconizada pelo Dr. Thomas Starzl,
ocorreu depois da remoo do enxerto duma criana falecida aps cirurgia cardaca e
teve lugar no dia 1 Maro de 1963, em Denver, embora no tenha sido bem sucedida. Os
esforos combinados do Dr. John Najarian e do Dr. Folkert Belzer, na Universidade da
Califrnia, em So Francisco, desenvolvidos a partir de 1966, contriburam para o

6

aperfeioamento da preservao e o incremento da viabilidade dos rgos, o que
permitiu a sua crescente rentabilizao. Aps vrias experincias, o Dr. Starzl e a sua
equipa viriam a alcanar o primeiro transplante heptico bem sucedido, em 1967, na
Universidade do Colorado. Em 1968, o Dr. Roy Calne efectuou o primeiro transplante
heptico na Europa, em Cambridge.
Em 1963, na Universidade do Mississipi, o Dr. James Hardy executava o primeiro
transplante de pulmo, na espcie humana, num doente com cancro do pulmo
irressecvel e pneumonite obstrutiva que morreu em consequncia de insuficincia renal
cerca de dezassete dias depois. Esta modalidade viria a alcanar sucesso, em 1983,
pelas mos do Dr. Joel Cooper que efectuou, com sucesso, o primeiro transplante de,
apenas, um pulmo num doente com fibrose pulmonar, em Toronto, no Canad.
O primeiro transplante intestinal humano foi realizado pelo Dr. Deterling, em
Boston, em 1964, mas permaneceu por publicar. O primeiro transplante intestinal
humano, publicado na literatura internacional, atribudo ao Dr. Lillehei e seus
colaboradores, e foi concretizado em 1967. Infelizmente estas e outras tentativas no
foram bem sucedidas e s em 1988, em Kiel, na Alemanha, pelas mos do Dr. Deltz e
seus colaboradores, viria a ser conseguido o primeiro transplante intestinal com sucesso.
O receptor do enxerto, obtido de dador vivo aparentado, permaneceu livre de nutrio
parentrica total durante quatro anos, findos os quais perdeu o enxerto devido a processo
de rejeio crnica.
O primeiro transplante de pncreas foi executado pelos Drs. William Kelly e
Richard Lillehei, na Universidade de Minnesota, no dia 17 de Dezembro de 1966.
O primeiro transplante cardaco foi realizado em Capetown, na frica do Sul, por
Christian Barnard, no dia 3 de Dezembro de 1967. A dadora era uma jovem que tinha
sofrido um acidente de viao no dia anterior. O receptor sucumbiu ao fim de dezoito dias
vtima de pneumonia.
O primeiro transplante cardiopulmonar, viria a acontecer em 1968, em Stanford,
na Califrnia, pelas mos do Dr. Denton Cooley. O receptor era um recm-nascido com
dois meses de idade e doena cardaca congnita, que sobreviveu, apenas, catorze
horas.
O primeiro transplante cardiopulmonar, bem sucedido, num doente com
hipertenso pulmonar primria creditado ao Dr. Bruce Reitz da Universidade de
Stanford, na Califrnia, em 1981.
A tcnica de extraco multi-orgnica (rins, fgado, pncreas e intestino delgado)
foi descrita pelo Dr. Starzl e colegas em 1984.
Inmeros tm sido os avanos no sentido de ampliar as fronteiras na rea da
transplantao. A introduo da imunossupresso, marco indelvel e mpar na Medicina,

7

a par dos avanos na tcnica cirrgica e anestsica, culminou com a obteno de
resultados de excelncia no que diz respeito s sobrevivncias de enxerto e receptor. A
questo fulcral permanece, apesar dos valiosos progressos, na doao de rgos.
A doao de rgos constitui uma ddiva generosa de vida. Este acto pode
ocorrer em vida ou aps a morte.
Quando concretizada em vida, deve constituir um acto voluntrio, esclarecido e
isento de dano irreversvel para o dador. Conforme consta da Declarao Universal sobre
Biotica e Direitos Humanos (Conferncia Geral da UNESCO, 2005), a dignidade
humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais devem ser plenamente
respeitados. Os dadores vivos devem ser submetidos a uma avaliao adequada a fim de
determinar se renem as condies para a ddiva, de modo a minimizar o risco de
transmisso de doenas aos receptores. Por outro lado, os dadores vivos enfrentam
riscos associados aos actos inerentes determinao da sua adequao ao processo de
doao de rgos. As complicaes podem ser de ordem mdica, cirrgica, financeira ou
psicolgica. O nvel de risco dependente, em grande medida, do tipo de rgo a doar.
Por conseguinte, as ddivas em vida devem realizar-se de modo a minimizar os riscos
fsicos, psicolgicos e sociais para o dador e o receptor, evitando que seja questionada a
confiana do pblico na prestao de cuidados de Sade. O dador vivo potencial deve
ser, antecipada e plenamente, informado da finalidade e natureza da ddiva, bem como
das consequncias e riscos inerentes, conforme previsto no protocolo adicional
Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de
rgos e tecidos de origem humana, do Conselho da Europa. A deciso do potencial
dador vivo deve ser livre, voluntria e independente. A avaliao cuidadosa de potencial
dador e receptor dever permitir ponderar a excluso de pessoas cuja ddiva possa
implicar um risco para a sade de terceiros, por exemplo, pela possibilidade de
transmisso de doenas, ou um risco grave para elas prprias.
A doao de rgos de cadveres reveste-se de inmeras particularidades
mdico-legais que, desde logo, tm a sua gnese na problemtica relacionada com a
definio e compreenso do conceito de morte cerebral. O corpo humano traz uma
limitao natural desde que nascemos e, portanto, indubitavelmente, ocorrer o evento
morte, na qual o mesmo perder a sua funo (Neto, 2010). No entanto, esta realidade
conduz-nos angstia traduzida na frase de John Donne (1628): What is so intricate, so
entangled as death? Permanecer, certamente, por responder cabalmente, no entanto,
permanece insofismvel que, na doao de rgos, a morte um processo de gnese de
vida.

8

A crescente necessidade de rgos para transplantao fomentou a criao de
inmeras estratgias destinadas a expandir o nmero de rgos disponveis para
transplante:
Adopo de legislao nacional, europeia e internacional para a regulamentao da
colheita e transplantao de rgos.
Introduo do conceito de morte cerebral (Harvard Ad Hoc Committee, 1968).
Envolvimento e empenho dos profissionais de Sade na promoo da doao de
rgos.
Sensibilizao da populao para a ddiva de rgos.
Avanos na preservao dos rgos.
Melhoria nos cuidados de manuteno dos potenciais dadores.
Expanso dos critrios de aceitao para doao de rgos.

Em Portugal, a adopo e implementao das medidas mencionadas permitiu
alcanar o objectivo primordial de ampliar a doao de rgos no pas, ocupando este,
em 2008, uma honrosa segunda posio, a nvel europeu, no que diz respeito taxa de
dadores por milho de habitantes, conforme visualizado na figura 1.


Figura 1: Mapa europeu com a informao do nmero de dadores de rgos por milho
de habitantes (Fonte: Newsletter Transplant, 2009).

9

Em termos mundiais, Portugal ocupa a terceira posio, logo a seguir Espanha
e Porto Rico. A distribuio mundial dos pases, de acordo com o nmero de dadores de
rgos por milho de habitante, encontra-se expressa na figura 2. O incremento
verificado na doao de rgos reflecte uma estratgia de colaborao internacional e
consenso global, que constitui uma resposta favorvel aos apelos expressos na
Declarao de Istambul (2008) e no Congresso Internacional A Gift for Life.
Considerations on Organ Donation. (Roma, 2008).

Figura 2: Nmero de dadores de rgos por milho de habitantes. (Fonte: International
Registry of Organ Donation and Transplantation, 2009).

O panorama portugus foi evoluindo, ao longo dos tempos, no que concerne
colheita e transplantao de rgos. Diversas leis surgiram e apresentaram-se como
instrumentos de regulamentao.
Em 13 de Julho de 1976, o Decreto de Lei nmero 553 define os termos em que
podero ser colhidos, no corpo de pessoa falecida, tecidos ou rgos destinados a
transplantao e outros fins teraputicos. Este diploma viria a vigorar at 1993.
A Lei nmero 12/93 de 22 de Abril regula a colheita e transplante de rgos e
tecidos de origem humana. Aplica-se a cidados nacionais, aptridas e estrangeiros
residentes em Portugal. Em relao aos estrangeiros, esporadicamente, em Portugal, o
regime jurdico rege-se pelo seu estatuto pessoal. Alguns artigos viriam a ser alterados
com a introduo da Lei nmero 22/2007 de 29 de Junho.
luz da Lei vigente em Portugal, so considerados como potenciais dadores post
mortem todos os cidados nacionais, aptridas e estrangeiros residentes em Portugal
que no tenham manifestado, junto do Ministrio da Sade, a sua qualidade de no
dadores. Quando a indisponibilidade para a ddiva for limitada a certos rgos ou tecidos
ou a fins especficos, as restries devem ser expressamente indicadas nos respectivos
registos e carto.

10

A indisponibilidade para a ddiva dos menores e dos incapazes manifestada,
para efeitos de registo, pelos respectivos representantes legais, podendo ser expressa
pelos menores com capacidade de entendimento e manifestao de vontade.
A regulamentao respeitante colheita de rgos e tecidos de uma pessoa viva,
presente neste diploma, viria a ser revogada pela Lei nmero 22/2007 de 29 de Junho,
que estipula que este tipo de ddiva s pode ser feita no interesse teraputico do
receptor e desde que no esteja disponvel qualquer rgo ou tecido adequado colhido
de dador post mortem e no exista outro mtodo teraputico alternativo de eficcia
comparvel.
No caso de ddiva e colheita de rgos ou tecidos no regenerveis, a aprovao
fica dependente de parecer favorvel, emitido pela Entidade de Verificao da
Admissibilidade da Colheita para Transplante (EVA).
A ddiva e a colheita de rgos ou tecidos no regenerveis em menores ou
incapazes so proibidas. A ddiva e a colheita de rgos, de tecidos ou clulas
regenerveis, que envolvam menores ou incapazes, s podem ser efectuadas quando se
verifiquem os seguintes requisitos cumulativos: inexistncia de dador capaz compatvel, o
receptor e o dador serem irmos, a ddiva ser necessria preservao da vida do
receptor.
A ddiva e a colheita de rgos ou tecidos no regenerveis, que envolvam
estrangeiros, sem residncia permanente em Portugal, s podem ser feitas mediante
autorizao judicial.
A ddiva nunca permitida quando existe probabilidade aprecivel de incutir dano
grave e permanente na integridade fsica e no estado de sade do dador. O mdico deve
informar, de modo leal, adequado e inteligvel, o dador e o receptor dos riscos e das
consequncias do acto. O consentimento do dador e do receptor deve ser livre,
esclarecido e inequvoco. No caso particular de dadores menores, o consentimento deve
ser prestado pelos pais, desde que no inibidos do exerccio do poder paternal ou, em
caso de inibio ou falta de ambos, pelo Tribunal. A ddiva de tecidos ou rgos de
menores com capacidade de entendimento e de manifestao de vontade carece
tambm da concordncia destes. A colheita em maiores incapazes, por razes de
anomalia psquica, s pode ser feita mediante autorizao judicial. O consentimento do
dador ou de quem, legalmente, o represente , legalmente, revogvel.
O Decreto de Lei nmero 244 de 26 de Setembro de 1994 visa regular a
organizao e o funcionamento do Registo Nacional de no Dadores (RENNDA), assim
como a emisso do respectivo carto individual. A total ou parcial indisponibilidade para a
ddiva post mortem de certos rgos ou tecidos ou para afectao desses rgos ou
tecidos a certos fins manifestada junto do Ministrio da Sade, atravs da inscrio no

11

RENNDA mediante o preenchimento adequado, pelos seus titulares ou representantes
legais, de impresso tipo, em triplicado.
A consulta de dados do RENNDA, atravs da ligao ininterrupta ao seu sistema
informtico, autorizada aos Centros de Histocompatibilidade, aos Gabinetes de
Coordenao de Colheita e Transplantao e aos Institutos de Medicina Legal.
O modelo de impresso destinado inscrio no RENNDA e o carto individual de
no dador foram aprovados pelo Despacho Normativo nmero 700, publicado no Dirio
da Repblica nmero 228, I Srie B, de 1 de Outubro de 1994.

O conceito de morte cerebral foi objecto da Declarao da Ordem dos Mdicos de
11 de Outubro de 1994, prevista no artigo 12. da Lei nmero 12/93, de 22 de Abril, onde
consta que a certificao de morte cerebral requer a demonstrao da cessao das
funes do tronco cerebral e da sua irreversibilidade.
O diagnstico de morte cerebral implica a ausncia na totalidade dos seguintes
reflexos do tronco cerebral: fotomotores com pupilas de dimetro fixo, oculoceflicos,
oculovestibulares, corneopalpebrais e farngeo. A prova de apneia confirmativa da
ausncia de respirao espontnea.
A verificao da morte cerebral requer, no mnimo, dois conjuntos de provas com
intervalo adequado situao clnica e idade. A metodologia de verificao pode incluir
o recurso a exames complementares de diagnstico, sempre que for considerado
necessrio. As provas de morte cerebral devem ser executadas por dois mdicos
especialistas (em Neurologia, Neurocirurgia ou com experincia em Medicina Intensiva).
Nenhum dos mdicos que executa as provas poder pertencer a equipas envolvidas no
transplante de rgos ou tecidos e, pelo menos um, no dever pertencer Unidade ou
Servio em que o doente esteja internado.
Para o estabelecimento do diagnstico de morte cerebral, fundamental que se
verifiquem as seguintes condies:
Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica.
Estado de coma com ausncia de resposta motora estimulao dolorosa na rea
dos pares cranianos.
Ausncia de respirao espontnea.
Constatao de estabilidade hemodinmica e da ausncia de hipotermia, alteraes
endcrino-metablicas, agentes depressores do Sistema Nervoso Central e/ou
agentes bloqueadores neuromusculares, que possam ser responsabilizados pela
supresso das funes referidas nos nmeros anteriores.


12

A actividade de colheita de tecidos ou rgos para fins de transplantao deve ser
incentivada no intuito de solucionar as necessidades dos doentes a aguardar transplante.
Impe-se, no entanto, que, por razes de segurana e garantia de qualidade, esta seja
regulamentada. Os princpios desta regulamentao constam da Portaria nmero
31/2002 de 8 de Janeiro.
No quadro das orientaes definidas pelo Programa de Reestruturao da
Administrao Central do Estado, no que respeita ao Ministrio da Sade, foi prevista a
criao da Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao (Decreto
Regulamentar nmero 67/2007 de 29 de Maio).
A Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao, abreviadamente
designada por ASST, um servio central do Ministrio da Sade, integrado na
administrao directa do Estado, dotado de autonomia administrativa.
A misso da ASST consiste em fiscalizar a qualidade e a segurana da ddiva,
colheita, anlise, processamento, armazenamento e distribuio de sangue humano e de
componentes sanguneos, assim como garantir a qualidade da ddiva, colheita, anlise,
manipulao, preservao, armazenamento e distribuio de rgos, tecidos e clulas de
origem humana.
A ASST, enquanto entidade nacional, exerce a sua actividade em todo o territrio
nacional (figura 3).


Figura 3: Organigrama da ASST (Fonte: ASST, 2010).


13

O Conselho Nacional de Transplantao o rgo consultivo da ASST, a quem
compete pronunciar-se sobre as questes fundamentais da actividade de colheita e
transplantao de rgos, tecidos e clulas de origem humana, nomeadamente no que
concerne aos seus aspectos ticos, logsticos, de segurana, recolha de dados e
avaliao de resultados.

O Despacho nmero 257/96, de 3 de Setembro, revogado parcialmente pelo
Decreto Regulamentar nmero 67/2007, de 29 de Maio, que se mantm em vigor no que
diz respeito aos Gabinetes de Coordenao de Colheita de rgos e Transplantao,
estabelece que a estes compete identificar os potenciais dadores e comunicar tal facto s
Unidades de Transplante, prestando-lhes toda a colaborao necessria.
A Lei nmero 22 de 29 de Junho de 2007 transpe, parcialmente, para a ordem
jurdica nacional a Directiva nmero 2004/23/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho,
de 31 de Maro, relativa ao estabelecimento de normas de qualidade e segurana em
relao ddiva, colheita, anlise, processamento, preservao, armazenamento e
distribuio de tecidos e clulas de origem humana, na parte respeitante ddiva e
colheita de tecidos e clulas de origem humana.
A Recomendao do Conselho da Europa REC (2005) 11, adoptada em 15 de
Junho de 2005, estabelece que a Rede de Coordenao de Colheita de rgos e
Tecidos para Transplantao engloba todos os hospitais dotados de Unidades de
Cuidados Intensivos, onde um profissional, designado por Coordenador Hospitalar de
Doao (CHD), com formao apropriada e responsabilidades claramente definidas, tem,
por misso, estabelecer e manter um sistema baseado no Hospital com vista
identificao de potenciais dadores de rgos, tecidos e clulas.
Em face da experincia acumulada e da necessidade de adaptao da actividade
de colheita e transplantao s novas exigncias tcnicas e cientficas, acompanhando
as normas comunitrias, a configurao dos Gabinetes de Coordenao de Colheita de
rgos e Transplantao, tal como consta do Despacho nmero 257/96, foi actualizada,
passando a vigorar a designao de Gabinetes Coordenadores de Colheita e
Transplantao (GCCT), com o objectivo de dotar estas entidades das condies
necessrias eficaz organizao da actividade que desenvolvem e melhoria da
resposta s necessidades dos doentes em lista de espera para transplantao.
A Rede Nacional de Coordenao de Colheita e Transplantao, prevista na
Portaria nmero 357/2008 de 9 de Maio, constituda pelos Coordenadores Hospitalares
de Doao e por Gabinetes Coordenadores de Colheita e Transplantao. Cabe ao
Coordenador Nacional a dinamizao, regulao, normalizao, controlo e fiscalizao
da actividade desenvolvida pela Rede.

14

Os Gabinetes Coordenadores de Colheita e Transplantao so estruturas
autnomas dotadas de recursos humanos especializados na sua rea de actuao
(Coordenadores de Colheita e Transplantao), de equipas pluridisciplinares para a
realizao da colheita de rgos, tecidos e clulas nos dadores identificados, e de outros
profissionais indispensveis ao controlo da qualidade da actividade, bem como de todos
os elementos necessrios ao seu adequado e eficaz funcionamento, nomeadamente
pessoal auxiliar e administrativo. Funcionam, permanentemente, dispondo, para esse
efeito, de uma escala de coordenadores de colheita e transplantao e de um sistema de
contacto permanente que garanta uma resposta eficaz referenciao de um potencial
dador em qualquer hospital.
Compete aos Gabinetes de Coordenao de Colheita e Transplantao, entre
outras atribuies, coordenar a actividade de colheita e transplantao de rgos, tecidos
e clulas nas instituies de sade, pblicas ou privadas, da sua rea de referncia,
definida pela ASST, com eventual extenso a nvel nacional e internacional.

A actividade de colheita de rgos, em Portugal, encontra-se repartida, em termos
geogrficos, por cinco Gabinetes de Coordenao de Colheita e Transplantao: Centro
Hospitalar do Porto (Hospital de Santo Antnio), Hospital de So Joo, Hospitais da
Universidade de Coimbra, Centro Hospitalar de Lisboa Central (Hospital de So Jos) e
Centro Hospitalar Lisboa Norte (Hospital de Santa Maria). Cada um destes Gabinetes
possui sob a sua rea de influncia determinadas instituies hospitalares de acordo com
o estabelecido na tabela 1.
A actividade dos Gabinetes de Coordenao de Colheita e Transplantao deve
articular-se com as Unidades de Colheita e de Transplantao, bem como com os
Coordenadores Hospitalares de Doao e os Centros de Histocompatibilidade,
estabelecendo protocolos de actuao que agilizem a actuao de todos, garantindo a
atempada colheita e transplante de rgos, tecidos e clulas. da sua responsabilidade
a consulta ao RENNDA, nos termos da legislao em vigor, e a transmisso aos
estabelecimentos hospitalares pblicos ou privados, devidamente autorizados, em que se
proceda colheita post mortem de rgos, tecidos ou clulas, da existncia de oposio
ou restries ddiva constantes do RENNDA.







15

Tabela 1: Distribuio nacional das reas de colheita de rgos pelos respectivos
Gabinetes de Coordenao de Colheita e Transplantao.


NORTE CENTRO SUL
GCCT HSA HSJ HUC CHLC CHLN


Santo Antnio
Guimares
Braga
Vila Real
Gaia

So Joo
Matosinhos
Viana do Castelo
Penafiel

HUC
CHC
Peditrico
Viseu
So Sebastio
Ponta Delgada
Castelo Branco
Leiria
Aveiro
Cova da Beira
Guarda

So Jos
Capuchos
Curry Cabral
Garcia da Orta
Funchal
Faro
Estefnia
Barlavento Algarvio
Setbal
Fernando Fonseca
Santarm
Santa Marta
Desterro
Beja
Barreiro
vora
Vila Franca Xira

Santa Maria
Egas Moniz
So Francisco
Xavier
Pulido Valente
Santa Cruz
Legenda:
GCCT - Gabinete de Coordenao de Colheita e Transplantao, HSA - Hospital de Santo Antnio, HSJ - Hospital de So
Joo, HUC - Hospitais da Universidade de Coimbra, CHC - Centro Hospitalar de Coimbra, CHLC - Centro Hospitalar de
Lisboa Central, CHLN - Centro Hospitalar Lisboa Norte.


A seleco do dador uma etapa decisiva da cadeia de transplantao. A misso
primordial dos Gabinetes proceder avaliao de todos os potenciais dadores
sinalizados, conjuntamente, com os Coordenadores Hospitalares de Doao, usando de
todos os conhecimentos cientficos para expandir o nmero de rgos disponveis para
transplantao.

O complexo de histocompatibilidade maior (MHC) desempenha um papel
primordial nas reaces imunolgicas corporais e compreende o sistema de antignios
humanos leucocitrios (HLA), cuja informao se encontra codificada no cromossoma 6.
O sistema HLA o mais polimrfico no ser humano, o que implica uma diversidade de
informao gentica para HLA na populao. Os resultados da transplantao de rgos
slidos so afectados pelo grau de incompatibilidade HLA entre dador e receptor dado

16

que a disparidade HLA provoca a induo de respostas imunes celulares e humorais
associadas com a rejeio do enxerto.
Estudos retrospectivos demonstram que a compatibilidade HLA no , apenas,
relevante para a alocao do rim mas, tambm, para o corao e o pulmo. Nenhum
efeito significativo foi relatado para a transplantao heptica.
Em anos mais recentes, o efeito da disparidade HLA, na transplantao de rgos
slidos, tornou-se alvo de discusso. O advento de agentes imunossupressores mais
potentes induziu a crena, por parte de alguns autores, que esta compatibilidade possa
no ser necessria, no entanto, estudos retrospectivos documentam que, mesmo nesta
era de maior eficincia na imunossupresso, a compatibilidade HLA representa, ainda,
um efeito fundamental na sobrevivncia do enxerto (Opelz & Dhler, 2007).
Avanos na tipagem e determinao da compatibilidade HLA, na teraputica
imunossupressora, na tcnica cirrgica e na abordagem dos doentes candidatos a
transplante, permitiram aperfeioar, drasticamente, os resultados obtidos na
sobrevivncia de enxerto e receptor. Contudo, a incompatibilidade ABO, entre dador e
receptor, permanece um obstculo significativo ao sucesso da transplantao e tem
limitado o recurso a esta modalidade a situaes excepcionais, devidamente ponderados
os riscos e benefcios do acto. Os desenvolvimentos mais determinantes com
aplicabilidade e impacto clnicos imediatos, nesta rea, foram o uso de protocolos de
plasmafrese e imuno-adsoro, para reduzir os nveis de isoaglutininas do receptor
antes e aps a transplantao, alm do recurso a substncia imunomoduladoras, tais
como a imunoglobulina endovenosa e o rituximab, para prevenir a produo de
anticorpos aps implantao do enxerto e atenuar a necessidade de esplenectomia
(Warner & Nester, 2006).

A escassez de rgos para transplantao conduziu, inevitavelmente,
implementao de estratgias para aumentar a quantidade de dadores utilizveis. O
recurso a dadores vivos, a rentabilizao de rgos de dadores com polineuropatia
amiloidtica familiar, a partio de enxertos e a expanso de critrios para aceitao de
rgos foram as principais vertentes exploradas e adoptadas, com sucesso, na
transplantao.

O recurso a dadores vivos teve a sua gnese em 1954 e, desde ento, a sua
contribuio para a populao de dadores tem sido considervel. Essencialmente patente
na transplantao de rim e fgado, tem, em menor proporo, sido adoptada na
transplantao pulmonar, pancretica e intestinal.


17

A rentabilizao de rgos de doentes paramiloidticos personifica o conceito de
transplante sequencial ou domin. Este foi, provavelmente, mencionado, pela primeira
vez, para descrever o transplante dum enxerto cardaco extrado dum doente submetido
a transplante cardiopulmonar. O corao deste doente era normal e foi transplantado
num receptor com insuficincia cardaca terminal (Klepetko, Wollenek, Laczkovics,
Laufer, & Wolner, 1991). Um procedimento similar foi aplicado ao fgado (Moreno, Garcia,
Gonzalez-Pinto, Gmez, & Loinaz, 1991), embora, neste caso em particular, o enxerto
tivesse sido removido dum receptor de fgado que sofreu morte cerebral.
No dia 26 de Outubro de 1995, o Professor Linhares Furtado tornou-se pioneiro, a
nvel mundial, no transplante heptico sequencial ou domin ao implantar, pela primeira
vez, o fgado de um doente com polineuropatia amiloidtica familiar, receptor dum
enxerto de cadver, num homem com metstases hepticas isoladas de cancro do clon
sigmide previamente ressecado.
As palavras do Professor Linhares Furtado reflectem o fundamento desta tcnica
que consiste em substituir um rgo que, sendo estruturalmente normal, fabrica mal
uma protena: D-se um fgado de cadver a um doente com paramiloidose e o rgo
deste aproveitado. Uma vez noutro corpo, o fgado pode demorar 30 anos a produzir a
doena..
A polineuropatia amiloidtica familiar uma doena hereditria autossmica
dominante, ligada ao cromossoma 18, cuja base bioqumica depende da produo de
transtirretina anmala, quase exclusivamente pelo fgado. Esto descritas inmeras
variantes sendo a mais comum a TTR Met 30, na qual a valina normal substituda pela
metionina. Esta mutao tpica de Portugal, pas com a mais elevada incidncia desta
entidade e onde a doena foi, primariamente, descrita, cientificamente, pelo Dr. Corino de
Andrade.
Os fgados de doentes paramiloidticos so, anatomicamente, normais e no
possuem outras anomalias funcionais para alm da produo alterada de transtirretina. A
hepatectomia permite a obteno de enxertos em ptimas condies. A semiologia
manifesta-se ao fim de vinte anos e este o tempo considerado previsvel para o
desenvolvimento de manifestaes da doena no receptor. Algumas hipteses mais
optimistas consideram que a doena pode nunca vir a produzir manifestaes. Estes
rgos so usados em determinados doentes, devidamente esclarecidos, que, de outro
modo, permaneceriam em lista de espera por tempos infindveis ou nem sequer
chegariam a ser considerados candidatos a transplante.
A literatura escassa no relato do desenvolvimento de polineuropatia amiloidtica
familiar nos receptores de transplante sequencial. No XII International Symposium on
Amyloidosis, que decorreu na cidade italiana de Roma, em Abril de 2010, o Dr. Antonini e

18

colegas apresentaram uma comunicao oral versada na srie de transplantes
sequenciais efectuados, no Hospital Paul Brousse, entre Setembro de 1997 e Agosto de
2009. Num total de 128 transplantes domin realizados, os autores reportam uma taxa de
recorrncia de 5.5% (7 doentes). Com excepo de um doente j retransplantado, os
restantes doentes afectados pela recorrncia encontram-se em lista para novo
transplante.

Uma outra vertente explorada para aumentar a oferta de rgos foi a partio. O
conceito de partio foi aplicado ao fgado (Pichlmayr, Ringe, Gubernatis, Hauss, &
Bunzendahl, 1988) e permitiu a rentabilizao de um rgo para dois receptores.

Outra fonte de rgos para transplante reside nos dadores de corao parado. A
primeira conferncia internacional sobre dadores de corao parado decorreu em
Maastricht em 1995. Os dadores foram divididos em quatro categorias, recentemente
alargadas para cinco (Snchez-Fructuoso et al., 2000):
Categoria 1: morte na admisso hospitalar (o momento da morte deve ser
presenciado).
Categoria 2: reanimao sem sucesso.
Categoria 3: a aguardar paragem cardaca.
Categoria 4: paragem cardaca num cadver em morte cerebral.
Categoria 5: paragem cardaca inesperada.
A distino fundamental entre dadores de corao parado e dadores
convencionais com actividade cardaca o diagnstico da morte. Nos primeiros, a morte
cardaca enquanto nos segundos a morte cerebral.
O calcanhar de Aquiles da utilizao de rgos de dadores com corao parado
o tempo de isquemia quente que decorre desde que a morte certificada at recolha
dos rgos. Este tempo definido como tendo incio quando a tenso arterial inferior a
55 mmHg at ao incio da perfuso dos rgos. As consequncias mais temveis deste
tipo de doao so a falncia primria do enxerto e as complicaes biliares.
A Sociedade Britnica de Transplantao (2004) publicou orientaes para a
utilizao deste tipo de dadores recomendando, como limites de idade, os 65 anos para o
rim e os 70 anos para o fgado. Os tempos de isquemia quente aconselhados devem ser
iguais ou inferiores a 20 minutos para o fgado e a 40 minutos para o rim. Dadores de
corao parado com histria prvia de insuficincia renal, hipertenso arterial no
controlada e diabetes insulinodependente devem ser excludos.


19

O conceito de critrios expandidos para aceitao de dadores de rim foi
introduzido em 2002 (Port et al.) e, desde ento, comearam a ser utilizveis enxertos de
dadores com idade superior a 60 anos ou pertencentes ao escalo etrio entre os 50 e os
59 anos com duas ou mais das seguintes caractersticas: hipertenso arterial, creatinina
srica superior a 1.5 mg/dL e morte determinada por causa vascular. Apesar de
acarretar, teoricamente, um acrscimo de 70% de risco para perda de enxerto, este
marco histrico permitiu benefcios, em termos de sobrevivncia e qualidade de vida,
para os insuficientes renais crnicos em dilise.

Os pressupostos intrnsecos introduo dos critrios expandidos para a
aceitao de rgos para transplantao generalizaram-se a outros rgos, para alm do
rim, e a poltica de alocao de rgos foi, com o decorrer dos anos, sofrendo inmeras
transformaes. A elucidao e a anuncia dos receptores para esta prtica so
condies indissociveis desta realidade.

A expanso dos critrios de aceitao de fgado para transplante tem sido alvo de
inmeras anlises e consideraes. Alguns factores especficos, considerados de risco,
foram estudados no intuito de comprovar se os resultados obtidos seriam aceitveis.
Estes aspectos foram alvo duma reviso (Nickkholgh et al., 2007) que concentrou
algumas consideraes sobre este assunto. No existe idade limite para ser dador, no
entanto, receptores com hepatite C, sempre que exequvel, no devem receber enxertos
de dadores demasiado idosos. Enxertos com esteatose macrovesicular estimada entre 30
e 60% podem ser usados na ausncia de factores de risco adicionais no dador e no
receptor. Fgados com mais de 60% de macrosteatose devem ser recusados. A infeco
por vrus da hepatite C no dador no parece causar impacto nas sobrevivncias do
enxerto e do doente em receptores com hepatite C. O uso de imunoglobulina para o vrus
da hepatite B, associado ou no a lamivudina, preconizado para prevenir a transmisso
de hepatite B em dadores anti-HBc positivos. A manuteno criteriosa e a vigilncia
adequada microbiolgica de dadores sob ventilao mecnica prolongada so aspectos
fundamentais.
A lista de contra-indicaes absolutas para aceitao de dadores de fgado foi,
diminuindo, paulatinamente, e encontra-se, actualmente, limitada presena de
neoplasias transmissveis, infeco pelo vrus da imunodeficincia humana adquirida e
risco de transmisso da variante humana da doena de Creuzfeldt-Jakob.
A lista de contra-indicaes relativas permanece extensa mas flexvel. Os critrios
adoptados para considerar um dador de fgado marginal encontram-se expressos na
tabela 2 (Tector et al., 2006).

20

Tabela 2: Critrios expandidos para a aceitao de dador de fgado para transplante.


Idade 60 anos
IMC 35 Kg/m
2

Na
+
mximo 170 mEq/L
Bilirrubina total mxima 2.0 mg/dL
AST mxima 500 U/L
ALT mxima 500 U/L
Serologia (VHB, VHC ou VLTH) positiva
Dador de corao parado
Tempo de isquemia fria > 12 horas
Uso 2 vasopressores em qualquer momento
Ventilao mecnica > 5 dias
Consumo de lcool > 30 g/dia durante 10 anos
Tumor actual do Sistema Nervoso Central
Meningite actual
Histria de cancro no cutneo
Traumatismo heptico significativo (> grau I)

O transplante heptico com dadores incompatveis ABO um recurso usado em
situaes excepcionais de falncia heptica devido possibilidade de perda de enxerto
motivada por rejeio mediada por anticorpos (Egawa et al., 2008). No entanto, avanos
teraputicos recentes tm possibilitado a melhoria dos resultados obtidos. Apesar da
mortalidade associada transplantao com dadores ABO incompatveis ser elevada,
esta modalidade permanece uma valiosa opo em situaes de falncia aguda em
apelo para transplante. O papel da infeco na mortalidade direcciona os esforos para a
seleco rigorosa do esquema de imunossupresso e dos candidatos de acordo com os
potenciais riscos de infeco ditados pelo seu estado imunitrio.
A alterao do perfil do dador de rgos motivou inmeras anlises do impacto de
determinadas caractersticas, relacionadas com o dador e a preservao do rgo doado,
nos resultados obtidos aps a transplantao. Baseado nesta filosofia, nasceu o conceito
de Donor Risk Index (DRI), concebido por Feng et al. (2006) para avaliar os potenciais
dadores de fgado. Os valores obtidos para o Donor Risk Index correlacionam-se com a
sobrevivncia dos enxertos, de acordo com a tabela 3.

21

Tabela 3: Correlao entre o Donor Risk Index e a sobrevivncia do enxerto.

Donor Risk Index Sobrevivncia do enxerto aos 3 anos
0.0 < DRI 1.0
1.0 < DRI 1.1
1.1 < DRI 1.2
1.2 < DRI 1.3
1.3 < DRI 1.4
1.4 < DRI 1.5
1.5 < DRI 1.6
1.6 < DRI 1.8
1.8 < DRI 2.0
DRI > 2.0
81.2% (79.9 - 82.6%)
78.7% (77.1 - 80.3%)
75.3% (73.4 - 77.3%)
75.3% (73.2 - 77.4%)
74.1% (71.8 - 76.3%)
71.1% (68.8 - 73.4%)
70.6% (68.1 - 73.1%)
66.8% (64.7 - 69.0%)
65.6% (62.9 - 68.4%)
60.0% (56.9 - 63.2%)

Os critrios de seleco para dadores de corao (tabela 4) tm sido expandidos
com o recurso a dadores mais idosos, no entanto, este factor ponderado com outras
caractersticas, nomeadamente, a funo cardaca, a urgncia do receptor e os tempos
previstos de isquemia. A utilizao de dadores com algumas alteraes consideradas
minor e anti-HBc positivos tem contribudo para o maior aproveitamento de enxertos. A
coronariografia, recomendada em dadores com mais idade, nem sempre est disponvel
nas instituies hospitalares onde ocorre a doao.

Tabela 4: Critrios de seleco para dadores de corao (Zaroff et al., 2002).

Idade < 55 anos
Compatibilidade de tamanho
Ausncia de histria de doena cardaca
Ausncia de histria de traumatismo torcico
Inexistncia de hipotenso ou hipoxemia prolongadas
Presso arterial mdia > 60 mmHg
Presso venosa central entre 8 e 12 mmHg
Suporte vasopressor < 10 g/Kg/minuto de dopamina ou dobutamina
Electrocardiograma normal
Ecocardiograma normal
Angiografia normal (se indicada a sua realizao)
Serologias negativas para AgHBs, VHC e VIH

22

Os critrios de seleco para dadores de pulmo, expressos na tabela 5, tm
permanecido com algumas restries. A expanso de critrios tem sido aplicada, no
entanto, nem sempre com resultados animadores (Botha et al., 2009).

Tabela 5: Critrios de seleco para dadores de pulmo.


Idade < 55 anos
Radiografia de trax sem achados relevantes
paO
2
> 300 (FiO
2
= 100%, PEEP = 5 cm H
2
O)
Consumo de tabaco < 20 unidades mao/ano
Ausncia de traumatismo torcico
Ausncia de evidncia de aspirao/spsis
Ausncia de cirurgia cardiotorcica prvia
Cultura da expectorao negativa
Ausncia de secrees purulentas na broncoscopia

Os critrios de seleco para dadores de pncreas (Stratta, 2005) continuam os
mais restritivos (tabela 6).

Tabela 6: Critrios para seleco de dadores de pncreas (Stratta, 2005).


Idade do dador compreendida entre 6 e 55 anos (ideal entre 15 e 40 anos)
Peso corporal entre 30 e 100 Kg (ideal entre 30 e 80 Kg)
Estabilidade hemodinmica com perfuso e oxigenao adequadas
Hemoglobina glicosilada normal (apenas em casos de hiperglicemia
significativa, obesidade extrema ou histria familiar de diabetes mellitus)
Ausncia de doenas infecciosas transmissveis (isto , tuberculose, sfilis,
hepatites vricas A, B ou C, VIH)
Ausncia de malignidade (excepto cancro de pele no melanoma ou tumor
cerebral de baixo grau)
Ausncia de doena pancretica parenquimatosa/intrnseca

23

So consideradas contra-indicaes para doao de pncreas: histria de
diabetes mellitus (tipos 1, 2 ou gestacional), cirurgia pancretica prvia ou traumatismo
pancretico moderado a grave, pancreatite (aguda ou crnica activas), contaminao
intrabdominal significativa, infeco major activa, alcoolismo crnico, histria recente de
abuso de drogas endovenosas ou comportamento sexual de risco (isto , heterossexual
ou homossexual promscuos), hipotenso ou hipoxemia prolongadas com evidncia de
leso terminal de rgo (rim, fgado), aterosclerose grave, infiltrao esteatsica ou
edema pancretico, obesidade considervel (> 150% peso corporal ideal, ndice de
massa corporal > 30 Kg/m
2
) e equipa de colheita no experiente.
Constituem factores de risco para dadores pancreticos: histria de transfuso
macia, esplenectomia prvia, obesidade leve a moderada (< 150% peso corporal ideal,
ndice de massa corporal > 27.5 Kg/m
2
), anatomia arterial heptica aberrante, serologia
positiva para a sfilis, internamento hospitalar prolongado, idade do dador > 45 anos,
morte por evento cardiovascular ou acidente cerebrovascular, infiltrao esteatsica leve
a moderada do pncreas, edema pancretico ou aterosclerose, instabilidade do dador e
traumatismo pancretico leve.
De acordo com o registo da United Network for Organ Sharing (UNOS), as
seguintes variveis encontram-se associadas com maior risco de trombose do enxerto:
idade do dador superior a 40 anos, evento cardiovascular ou acidente cerebrovascular
como causa de morte e tempo de preservao superior a 24 horas.
Algumas experincias sugerem que peso corporal maior do que 130% do ideal ou
ndice de massa corporal superior a 30 podem estar associados a risco acrescido de
perda de enxerto precoce (devido a trombose, infeco, pancreatite ou disfuno
primria). Alguns autores sugerem que biopsia heptica do dador com mais de 25 a 50%
de esteatose macrovesicular pode estar associada com pncreas gordo, acrescentando
risco de perda precoce de enxerto. A infiltrao adiposa do pncreas (em oposio
gordura peripancretica) pode associar-se a perda precoce de enxerto. Curiosamente,
enxertos de dadores do sexo feminino com idade superior a 45 anos de idade parecem
ter melhores resultados do que enxertos do sexo masculino para o mesmo limite etrio
independentemente da causa de morte cerebral ou do hbito corporal.
No intuito de seleccionar os enxertos mais apropriados para transplantao
pancretica, o Eurotransplant Pancreas Advisory Committee (EPAC) concebeu um score
para avaliao da qualidade do dador denominado Pancreas Suitability Score (PASS),
patente na tabela 7. Dadores de pncreas com PASS inferior a 17 parecem proporcionar
resultados mais favorveis aps transplantao pancretica.



24

Tabela 7: Composio do PASS tal como desenhado pelo EPAC (Vinkers, Rahmel, Slot,
Smits, & Schareck, 2008).

Caracterstica do dador 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Idade
1
(anos)
IMC
1
(Kg/m
2
)
Cuidados Intensivos (dias)
Paragem cardaca (minutos)
Na
+
(mmol/L)
Amilase (U/L) ou
Lipase (U/L)
(Nor)adrenalina ou
Dobuta-/Dopamina
< 30
< 20
< 3
No
< 155
< 130
< 160
No
No
30 - 40
20 - 25
3 - 7
Sim, < 5
155 - 160
130 - 390
160 - 480
< 0.05
< 10
40
25
7
Sim, 5
160
390
480
0.05
10
Pontuao 9 18 27
1
Os pontos obtidos so multiplicados por 2.

A seleco de dadores de intestino muito criteriosa (Fryer, 2007). Idealmente, a
idade deve ser 50 anos (Mazariegos et al., 2010). Os dadores no devem apresentar
histria relevante de patologia intestinal prvia. semelhana do que sucede com outros
rgos, so factores de excluso: instabilidade hemodinmica significativa, spsis,
infeco crnica, neoplasia transmissvel, hipoxia e acidose graves. O intestino muito
sensvel isquemia pelo que no devem ser aceites dadores de corao parado. As
serologias para VIH, VHB e VHC devem ser negativas. O peso do dador deve ser inferior
ao do receptor. essencial minimizar o tempo de isquemia fria, idealmente para valores
inferiores a 6 horas. Embora a compatibilidade HLA no tenha sido, extensamente,
estudada na transplantao intestinal, pode ser til conhecer o perfil de HLA do dador e
do receptor, particularmente se o receptor se encontra sensibilizado para determinados
antignios HLA. Outro aspecto fulcral o perfil serolgico para citomegalovrus (CMV) e
para o vrus de Epstein-Barr. A transplantao de enxertos provenientes de dadores,
serologicamente, positivos para CMV em receptores negativos pode acarretar
consequncias graves: infeco sistmica e enterite por CMV, que podem culminar com

25

perda de enxerto. A infeco pelo vrus de Epstein-Barr, associada imunossupresso,
coloca o receptor em risco de desenvolver uma doena linfoproliferativa.
Face crescente expanso de critrios relativos ao perfil dos dadores de rgos,
lanando mo dos princpios da sua fundao, a ASST publicou, em 7 de Setembro de
2009, a Circular Normativa nmero 16/GDG relativa a critrios de excluso para doao
de rgos. Nesta circular normativa, tendo em conta a preveno de doenas
transmissveis, a presena de determinadas condies considerada critrio de excluso
do dador. As condies que determinam a recusa do dador so:
Neoplasia activa, excepto alguns tumores primitivos no metastticos do Sistema
Nervoso Central, carcinomas de clulas basais da pele, carcinoma in situ do clo do
tero e tumores renais com baixo grau de malignidade.
Septicemia incontrolada ou de origem desconhecida.
Comportamento de risco para doenas infecto-contagiosas.
Anticorpos positivos para VIH 1 e 2.
Anticorpos positivos para VLTH 1 e 2.
AgHBs e anti-HBc IgM positivos. No se incluem nestes critrios dadores com
anticorpos positivos anti-HBc e anti-HBs, este ltimo com valor > 10 UI.
Anticorpos anti-VHC positivos.

Devem ser efectuados a todos os dadores testes para o Treponema pallidum que,
sendo positivos, no constituem critrios de excluso per si, mas implicam a reavaliao
do dador, relativamente a comportamentos de risco para doenas infecciosas, e a sua
medicao se aceites para doao. A serologia anti-CMV IgG deve ser determinada a
ttulo informativo mas no constitui critrio de excluso.

Traada a resenha histrica, feito o enquadramento legal e apresentados os
princpios em que se baseia a seleco dos dadores de rgos, eis o propsito da
presente tese: explorar o perfil do dador de rgos e as suas implicaes mdico-legais.
Trata-se de tema de indiscutvel interesse e actualidade. A concepo deste projecto
pioneira nos objectivos delineados e no tipo de anlise preconizada.
Os alicerces deste projecto edificam-se na vivncia profissional da autora na rea
da Transplantao de rgos. A enriquecedora experincia acumulada, ao longo de
anos, na actividade de colheita desenvolvida no Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Hospital de Santo Antnio, exemplarmente, dirigido pela Senhora
Enfermeira Rosrio Caetano Pereira faz da seleco deste uma escolha natural para a
execuo deste projecto.

26

Os principais objectivos delineados para este projecto resumem-se nos pontos a
seguir enumerados:

Recolha e informatizao dos dados relativos aos dadores de rgos do Gabinete de
Coordenao de Colheita e Transplantao do Hospital de Santo Antnio.

Determinao do perfil do dador cadver de rgos do Gabinete de Coordenao de
Colheita e Transplantao do Hospital de Santo Antnio nas suas mltiplas variveis:
provenincia, mtodo de certificao e diagnstico da morte cerebral, idade, gnero,
ndice de massa corporal, grupo sanguneo, causa de morte, existncia de
morbilidades relevantes e cirurgias prvias, exposio a txicos ou drogas, achados
imagiolgicos, tempo de ventilao mecnica, disfunes de rgo, paragem
cardiorrespiratria, hipotenso, suporte com vasopressores, transfuso de
hemoderivados, infeco, parmetros bioqumicos sricos, perfil serolgico,
existncia de variantes anatmicas, aspecto macroscpico, achados da biopsia do
rgo (quando efectuada), perfuso do enxerto e transmisso de eventual neoplasia.

Anlise da evoluo temporal das caractersticas dos dadores cadveres de rgos
do Gabinete de Coordenao de Colheita e Transplantao do Hospital de Santo
Antnio.

Avaliao do perfil do dador vivo de rgos do Gabinete de Coordenao de Colheita
e Transplantao do Hospital de Santo Antnio.

Discusso das implicaes mdico-legais das caractersticas dos dadores de rgos
do Gabinete de Coordenao de Colheita e Transplantao do Hospital de Santo
Antnio.











27













II
Materiais e Mtodos

28






































29

A populao alvo do presente estudo compreende os dadores de rgos
notificados ao Gabinete de Coordenao de Colheita e Transplantao do Centro
Hospitalar do Porto - Hospital de Santo Antnio - desde a sua gnese at 31 de
Dezembro de 2009. Conforme mencionado na tabela 1, o referido Gabinete inclui, na sua
rea geogrfica de actuao, o Hospital de Santo Antnio (Porto), o Hospital Nossa
Senhora da Oliveira (Guimares), o Hospital de So Marcos (Braga), o Hospital de So
Pedro (Vila Real) e o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia.
Definida a populao, o desenho do estudo pressupe a colheita dos dados
relativos s variveis a estudar. No intuito de concretizar este passo, foi solicitada e
obtida a autorizao da Senhora Directora do Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Centro Hospitalar do Porto (anexo I).
O projecto, ao qual foi atribuda a referncia 157/09 (110-DEFI/131-CES), foi
submetido a apreciao pelo Gabinete Coordenador de Investigao/Departamento de
Ensino, Formao e Investigao (DEFI) e pela Comisso de tica para a Sade (CES),
tendo obtido parecer favorvel de ambos, conforme consta dos anexos II e III,
respectivamente. O Conselho de Administrao do Hospital de Santo Antnio aprovou a
sua concretizao de acordo com o despacho includo no anexo IV.
O estudo elaborado do tipo observacional, retrospectivo, descritivo e
exploratrio. Para proceder colheita de dados, foi elaborada uma folha de registo que
consta do anexo V.
No intuito de melhor compreender a terminologia usada, clarificam-se alguns
conceitos, que se passam a designar:
rgo: parte diferenciada e vital do corpo humano, constituda por vrios tecidos,
que mantm de modo largamente autnomo a sua estrutura, vascularizao e
capacidade de desenvolver funes fisiolgicas.
Colheita de rgos: todo o acto cirrgico destinado avaliao e potencial
extraco de rgos, tecidos e clulas de origem humana para transplantao.
Dador: qualquer fonte humana, viva ou morta, de rgos, tecidos e clulas de
origem humana.
Dador cadver: indivduo em morte cerebral candidato a doao de rgos.
Dador vlido: qualquer dador do qual retirado, pelo menos, um rgo.
Dador no vlido: qualquer dador do qual no retirado qualquer rgo.
Dador efectivo: qualquer dador do qual retirado, pelo menos, um rgo usado
para transplantao.
Dador no efectivo: qualquer dador vlido cujo(s) rgo(s) extrado(s) no
seja(m) usados para transplantao.

30

Os dadores foram distinguidos segundo o tipo: cadver versus vivo. Os motivos
de recusa e no aproveitamento de dadores cadveres foram analisados.

O perfil dos dadores cadveres foi analisado na globalidade e para cada rgo. As
variveis analisadas nos dadores cadveres foram a provenincia, o mtodo de
certificao e diagnstico da morte cerebral, a idade, o gnero, o ndice de massa
corporal, o grupo sanguneo, a causa de morte, a existncia de morbilidades relevantes e
cirurgias prvias, a exposio a txicos ou drogas, os achados imagiolgicos, o tempo de
ventilao mecnica, as disfunes de rgo, a paragem cardiorrespiratria, a
hipotenso, o suporte com vasopressores, a transfuso de hemoderivados, a infeco, os
parmetros bioqumicos sricos, o perfil serolgico, a existncia de variantes anatmicas,
o aspecto macroscpico, os achados da biopsia do rgo (quando efectuada), a perfuso
do enxerto e a transmisso de eventual neoplasia.

O critrio preconizado para considerar a presena de hipotenso no dador foi a
verificao de valor tensional sistlico inferior a 80 mmHg.

Os dadores de fgado foram, ainda, caracterizados atravs da sua marginalidade
(tabela 2) e do Donor Risk Index (Feng et al., 2006). A determinao do Donor Risk Index
foi efectuada recorrendo ao Donor Risk Index Liver Transplantation Calculator, acessvel
em http://gastro.cchmc.org/calculators/donor-risk-index/.

Os dadores de pncreas foram avaliados pela determinao do Pancreas
Suitability Score (PASS), calculado atravs da tabela concebida pelo Eurotransplant
Pancreas Advisory Committee (EPAC, 2008) (tabela 7). Considerados de risco acrescido
dadores com PASS 17.

Na anlise do perfil analtico da populao estudada, os valores de referncias
usados encontram-se listados na tabela 8.







31

Tabela 8: Valores analticos de referncia.
Valores de referncia
Leuccitos (/L) 4.00 - 11.00
Hemoglobina (g/dL) 13.00 - 17.00
Plaquetas (/L) 150 - 400
Tempo de protrombina (s) < 11.2
INR < 1.5
APTT (s) < 29.9
Glicose (mg/dL) 70 - 105
Ureia (mg/dL) 10 - 50
Creatinina (mg/dL) 0.70 - 1.20
Amilase total (U/L) 0 - 100
Lipase (U/L) 30 - 190
Bilirrubina total (mg/dL) 0.20 - 1.00
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.00 - 0.20
TGP (U/L) 10 - 44
TGO (U/L) 10 - 34
Fosfatase alcalina (U/L) 45 - 122
-glutamiltransferase (U/L) 10 - 66
DHL (U/L) 135 - 225
Albumina (g/dL) 3.50 - 5.00
Sdio (mmol/L) 135 - 145
Potssio (mmol/L) 3.50 - 5.00
Cloro (mmol/L) 95 - 105
Lactatos (mmol/L) 0.50 - 2.00


A variao do perfil de dadores cadveres foi explorada tendo em conta a
introduo do RENNDA e a expanso dos critrios de aceitao de dadores de rgos,
introduzida em 2002.

Os dadores vivos foram caracterizados de acordo com o gnero, a idade e o grau
de parentesco com o receptor, quando aplicvel. O ndice de massa corporal modificado,
aplicado aos dadores com polineuropatia amiloidtica familiar, confere uma noo do
estado nutricional e constitui o produto entre o ndice de massa corporal e a albumina.

32

Os dados recolhidos foram informatizados em ficheiro do tipo Excel 2007 e a
anlise estatstica dos dados foi efectuada usando o Predictive Analytics Software
(PASW) Statistics 18 (SPSS Inc., 2010).

Os resultados obtidos para as variveis categricas so apresentados em
frequncias absolutas e relativas. As frequncias relativas so expressas sob a forma de
percentagens. Os resultados obtidos para as variveis contnuas so expressos sob a
forma de mdia desvio padro, mnimo, mximo, moda e mediana. Foram construdos
grficos e tabelas para divulgao dos resultados.

A comparao de variveis categricas foi efectuada recorrendo ao teste do
2

(Qui-quadrado) com correco de Yates ou teste exacto de Fisher quando adequado. A
diferena entre mdias de variveis contnuas foi analisada recorrendo ao teste t-Student.
Os pressupostos deste mtodo estatstico, nomeadamente a normalidade da distribuio
e a homogeneidade de varincias nos grupos, foram avaliados, respectivamente, pelo
teste de Kolmogorov-Smirnov com correco de Lilliefors e com o teste de Levene.
Considerou-se significativo um valor de p menor do que 0.05 em todas as anlises
inferenciais.




















33













III
Resultados

34






































35

A actividade de colheita de rgos efectuada sob a tutela do Gabinete de
Coordenao de Colheita e Transplantao do Centro Hospitalar do Porto inaugurou-se
no dia 8 de Julho de 1983, no Hospital de Santo Antnio. A equipa cirrgica, chefiada
pelo Professor Mrio Caetano Pereira, procedeu extraco de dois rins dum cadver do
sexo masculino, de raa caucasiana, com 18 anos de idade, do grupo A Rh positivo,
vtima de traumatismo crnio-enceflico.
De acordo com os registos disponveis, desde ento at 31 de Dezembro de
2009, tero sido referenciados, ao Gabinete, 1007 potenciais dadores cadveres de
rgos.
Alm dos dadores cadveres de rgos, h, ainda, a considerar os dadores vivos
de rgos. No Gabinete de Coordenao de Colheita e Transplantao do Centro
Hospitalar do Porto, registaram-se 106 dadores vivos de rim e 151 dadores de fgado
para transplante sequencial.
A tabela 9 resume o nmero global de dadores de rgos registados no Gabinete
desde 8 de Julho de 1983 at 31 de Dezembro de 2009, perodo de 27 anos ao qual se
refere o presente estudo.

Tabela 9: Smula do tipo de dadores de rgos referenciados ao Gabinete de
Coordenao de Colheita e Transplantao do Centro Hospitalar do Porto nos ltimos 27
anos.


Dador cadver (1007)
Dador vivo TOTAL
Recusado No vlido No efectivo Efectivo
148 3 21 835 257 1264
859
Alvo de colheita de rgos

Dos 1007 dadores cadveres referenciados ao Gabinete, 148 foram recusados ab
initio, encontrando-se os motivos listados na tabela 10. Os restantes 859 potenciais
dadores cadveres foram aceites para colheita de rgos.
Nos registos consultados, foram, ainda, encontrados 5 potenciais dadores de
rgos no referenciados ao Gabinete. Num deles, a razo expressa de no
referenciao foi a positividade serolgica para sfilis e anti-HBc. Nos restantes, o motivo
de no referenciao era desconhecido.

36

Tabela 10: Motivos para a recusa de potenciais dadores de rgos.


1
9
9
6

1
9
9
7

1
9
9
8

1
9
9
9

2
0
0
0

2
0
0
1

2
0
0
2

2
0
0
3

2
0
0
4

2
0
0
5

2
0
0
6

2
0
0
7

T
o
t
a
l

No dador 1 1 1 3
Impossibilidade de verificao de morte cerebral 5 1 3 4 1 1 15
Paragem cardaca no revertida 4 3 1 1 2 1 1 1 14
Oposio da famlia (menor de idade) 1 1 1 3 1 1 1 2 11
Oposio da famlia (maior de idade) 1 2 2 4 1 1 11
Serologia positiva (VIH) 1 1 2
Serologia positiva (VLTH) 1 1
Serologia positiva (AgHBs) 2 2 1 5
Serologia positiva (anti-HBc) 2 3 1 1 1 8
Serologia positiva (VHC) 1 1 1 1 1 1 6
Serologia positiva (sfilis) 2 1 3 1 7
Comportamentos de risco (toxicodependncia) 1 2 1 2 6
Comportamentos de risco (promiscuidade) 1 1
Spsis 1 1 2 1 1 2 1 2 11
Neoplasia do Sistema Nervoso Central 1 1 1 3
Suspeita de neoplasia 1 1 2
Disfuno multi-orgnica 2 4 4 1 2 13
Etiologia duvidosa de leso cerebral 1 1
Suspeita de meningite 1 1
Suspeita de tuberculose activa 1 1
Dador marginal (idade e morbilidades) 2 4 1 4 3 4 1 1 1 1 22
Perda do dador (problemas na manuteno) 1 1 2
No mencionado 1 1 2
TOTAL 23 16 17 23 8 23 12 10 8 5 1 2 148


37

Entre os dadores que foram recusados, encontravam-se dois cidados
estrangeiros:
Uma cidad alem, solteira, 25 anos de idade, sem residncia legal em Portugal,
vtima de traumatismo crnio-enceflico, cuja famlia, de origem e cidadania
portuguesas, no deu anuncia para a colheita de rgos.
Um cidado brasileiro com registo de no dador no bilhete de identidade, por ter
expresso em vida a vontade de no ser dador.

De seguida, procede-se descrio dos 859 dadores cadveres de rgos nos
quais foi proposta colheita de rgos. A tabela 11 constitui uma smula do destino
desses dadores.

Tabela 11: Dadores cadveres candidatos a colheita.



Dador no vlido Dador vlido Dador no efectivo Dador efectivo
3 856 21 835


Em 3 das colheitas efectuadas no Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Centro Hospitalar do Porto, os dadores no foram vlidos e no foram
extrados quaisquer rgos. Os motivos encontram-se expressos na tabela 12.

Tabela 12: Colheitas sem extraco de rgos.

Sexo Idade (anos) Motivo Ano
1. Masculino 62 Policistose renal 1991
2. Masculino 24 Spsis intrabdominal 1994
3. Masculino 31 Tumor pancretico 2005

Registaram-se, ainda, 21 colheitas nas quais os rgos extrados no foram
usados para transplantao (dadores no efectivos). Os motivos so enunciados na
tabela 13.

38

Tabela 13: Colheitas no efectivas (rgos extrados no usados para transplantao).


rgos extrados Nmero de rgos Motivo de recusa Colheitas
Rins 16 Serologias positivas (AgHBs) 8
Rins 6 Resultado da bipsia 3
Rins 4 M perfuso 2
Rins 2 Tumor renal 1
Rins 2 Policistose renal 1
Rins 2 Insuficincia renal 1
Fgado 1 Alcoolismo 1
Fgado e rins 6 Resultado da biopsia 2
Fgado e rins 3 Suspeita de linfoma 1
Fgado e rins 3 Sfilis, anti-HBc+ 1
Total 45 21


Foram extrados, no total, 2370 rgos (2.76 por dador cadver) dos quais 2122
foram usados para transplante (2.47 por dador cadver), conforme se explicita na tabela
14.

Tabela 14: rgos extrados e seu aproveitamento para transplantao.

rgos extrados rgos transplantados Taxa de aproveitamento
Corao 37 37 100.00%
Pulmo 18 18 100.00%
Fgado 439 387 88.15%
Pncreas 73 63 86.30%
Rim 1698 1617 95.23%
Total 2265 2122 93.69%

A taxa de aproveitamento global dos rgos extrados cifrou-se em 89.54% (2122
rgos transplantados dos 2370 extrados). A tabela 15 constitui um quadro sinptico dos
rgos extrados mas no usados para transplantao.

39

Tabela 15: rgos extrados no usados para transplantao.


rgos extrados no transplantados Total
Colheita experimental de fgado 8
Colheita experimental de pncreas 26
Colheita de corao para vlvulas 71
Fgado recusado 52
Pncreas recusado 10
Rim recusado 81
248

Excludas as 24 colheitas em que no houve rentabilidade de rgos, a anlise
global das 859 colheitas efectuadas revela 835 colheitas efectivas com aproveitamento
dos rgos extrados do dador cadver. A taxa de colheitas rentveis e efectivas foi,
portanto, de 97.21%. O nmero de rgos aproveitado por dador cadver efectivo foi de
2.54.

A populao de dadores efectivos compreende, assim, 835 dadores cadveres de
rgos, cujas caractersticas se enumeram a seguir.


Caracterizao da populao de dadores cadveres efectivos

A provenincia dos dadores reparte-se pelas vrias instituies hospitalares da
rea geogrfica tutelada pelo GCCT do CHP de acordo com as propores visualizadas
no grfico da figura 4.
O Hospital de Santo Antnio forneceu 84.43% do total dos dadores efectivos. A
contribuio restante cifrou-se em 11.62% para o Hospital de So Marcos em Braga,
2.16% para o Hospital de So Pedro em Vila Real, 1.44% para o Hospital de Nossa
Senhora da Oliveira em Guimares e 0.36% para o Centro Hospitalar de Vila Nova de
Gaia.
A durao das colheitas multi-orgnicas efectuadas foi, em mdia, 136.99 40.80
minutos, tendo a mais rpida demorado 30 e a mais demorada 420 minutos.

40


Figura 4: Instituio hospitalar de referenciao dos dadores cadveres de rgos.

O nmero de dadores foi varivel ao longo dos anos, tendo, em 2009, atingido o
seu pico com 50 colheitas multi-orgnicas efectivas registadas (figura 5).


Figura 5: Evoluo temporal da quantidade de dadores cadveres efectivos de rgos.

0 100 200 300 400 500 600 700 800
Santo Antnio
Braga
Vila Real
Guimares
Gaia
705
97
18
12
3
5
8
10
13
17
31
30
27
39
41
42 42
49
48
37 37
32
38
32
24
25
33
23
29
33
40
50
0
10
20
30
40
50
60

41

O diagnstico de morte cerebral foi certificado por dois mdicos especialistas,
sendo a Neurocirurgia e a Anestesiologia as especialidades mais, frequentemente,
envolvidas conforme atesta a tabela 16. A Neurocirurgia esteve presente na certificao
de 684 (81.92%) das mortes cerebrais verificadas. A Anestesiologia, por seu turno,
contribuiu para 556 (66.59%) dos casos.

Tabela 16: Especialidades mdicas que procederam certificao da morte cerebral.

Especialidades Nmero de casos Proporo de casos
Neurocirurgia e Anestesiologia 459 54.97%
Neurocirurgia e Medicina Interna 163 19.52%
Neurologia e Anestesiologia 83 9.94%
Neurocirurgia e Pneumologia 50 5.99%
Neurologia e Medicina Interna 46 5.51%
Anestesiologia e Medicina Interna 9 1.08%
Neurocirurgia 5 0.60%
Neurocirurgia e Pediatria 5 0.60%
Neurologia e Pneumologia 5 0.60%
Anestesiologia 3 0.36%
Neurocirurgia e Neurologia 2 0.24%
Anestesiologia e Pneumologia 1 0.12%
Neurologia e Pediatria 1 0.12%
Cirurgia Geral e Anestesiologia 1 0.12%
Cirurgia Geral e Neurologia 1 0.12%
Medicina Interna e Pediatria 1 0.12%
TOTAL 835 100%

Com excepo dos especialistas em Neurocirurgia e Neurologia, os restantes
apresentavam experincia em Medicina Intensiva.

42

O diagnstico de morte cerebral foi, maioritariamente (89.58% das situaes),
baseado em critrios clnicos, conforme se verifica no grfico da figura 6, alusivo ao
mtodo de verificao da morte cerebral.



Figura 6: Mtodos de verificao da morte cerebral.

Apenas 2 dadores eram de raa negra, os restantes caucasianos (99.76%). Na
populao estudada, predomina o sexo masculino (71.98%), de acordo com os nmeros
representados no grfico da figura 7.

Figura 7: Distribuio da populao de dadores efectivos por gnero.
748
42
25
16 4
Clnico
Cintigrafia cerebral
Angiografia cerebral
AngioTAC
Electroencefalograma
601
234
Masculino
Feminino

43

A distribuio por idades encontra-se representada no histograma patente na
figura 8. A idade mdia dos dadores de 35.31 16.23 anos, variando a amplitude da
amostra entre 1 e 86 anos. A mediana e a moda so, 35 e 18 anos, respectivamente.


Figura 8: Distribuio da populao de dadores efectivos segundo a idade.

A distribuio por escales etrios pode visualizar-se no grfico da figura 9.


Figura 9: Distribuio dos dadores por escales etrios.

0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70
N

m
e
r
o

d
e

d
a
d
o
r
e
s
Escalo etrio (anos)

44

O ndice de massa corporal dos dadores , em mdia, 24.01 2.42 Kg/m
2
,
variando entre 12.76 e 41.62 Kg/m
2
. O valor da mediana e da moda coincidente: 24.01
Kg/m
2
.

Os grupos sanguneos mais frequentes na populao estudada so o A (44.43%)
e o O (39.64%). O grupo B representa 13.89% dos dadores e o grupo AB est presente
em 2.04% dos mesmos. O factor Rh positivo em 76.05% da populao estudada. As
tipagens sanguneas mais frequentes, tendo em conta os sistemas ABO e Rh, so A Rh
positivo (34.01%) e O Rh positivo (31.02%). A distribuio dos grupos sanguneos na
populao estudada encontra-se expressa no grfico da figura 10.

Figura 10: Distribuio dos grupos sanguneos segundo os sistemas ABO e Rh.

A principal causa de morte o traumatismo crnio-enceflico (71.02%) seguida
pelo acidente vascular cerebral (15.81%). Entre estes, 110 so de etiologia hemorrgica
(83.33%) e 22 isqumica (16.67%). O grfico da figura 11 exemplifica as causas de morte
dos dadores em estudo. O traumatismo crnio-enceflico foi provocado por arma de fogo
em 26 casos (4.38% do total). Entre os dadores vtimas de traumatismo crnio-enceflico,
14 tinham sido submetidos, previamente, a atitudes descompressivas: craniotomia (11) e
derivao ventricular externa (3). Nos casos em que este tipo de traumatismo no era
isolado, enquadrava-se num contexto de politrauma, repartido por traumatismos torcico
(66), ortopdico (48), vertebromedular (9) e abdominal (8). Em 4 dos casos de
0
50
100
150
200
250
300
350
400
A O B AB
284
259
78
14
87
72
38
3
Rh negativo
Rh positivo

45

traumatismo abdominal, houve necessidade prvia de laparotomia para teraputica das
leses traumticas: esplenectomia (2), hemostase de lacerao heptica (1) e renal (1).


Figura 11: Distribuio dos dadores de acordo com as causas de morte.

A encefalopatia ps-anxica filia-se, essencialmente, em paragens
cardiorrespiratrias revertidas mas prolongadas, havendo 3 casos de afogamento, um de
electrocusso e outro de enforcamento. As hemorragias subaracnoideias encontram-se
registadas como secundrias rotura de aneurismas cerebrais. A causa de hidrocefalia
encontra-se, apenas, registada em 2 dos 6 casos identificados. Nas situaes registadas,
a hidrocefalia foi de tipo obstrutivo, motivada por obstruo em drenagem
ventriculoperitoneal, num dos casos, e malformao da charneira occipito-vertebral no
outro. Os tumores cerebrais so do tipo astrocitoma grau II.

Em 29 (3.47%) dos dadores efectivos estudados, registava-se histria de cirurgias
prvias: esplenectomia (9), clipagem de aneurisma (4), colecistectomia (3), cirurgia
gstrica (2), cirurgia valvular cardaca (2), histerectomia (2), apendicectomia (1),
abdominoplastia (1), cesariana (1) e de etiologia desconhecida (4).

Dos 835 dadores efectivos, 149 (17.84%) apresentavam morbilidades
previamente conhecidas que so documentadas na tabela 17. As patologias mais
frequentes so a hipertenso arterial (27.41%) e o alcoolismo crnico (21.83%).

593
132
66
31
6 4 3
Traumatismo crnio-enceflico
Acidente vascular cerebral
Hemorragia subaracnoideia
Encefalopatia ps-anxica
Hidrocefalia
Tumor cerebral
Malformao arteriovenosa

46

Tabela 17: Morbilidades apresentadas pelos dadores de rgos da populao estudada.

Morbilidades Nmero de casos
Hipertenso arterial 54
Alcoolismo crnico 43
Dislipidemia 14
Diabetes 12
Tabagismo 12
Cardiopatia isqumica 10
Epilepsia 7
Asma 5
Hipocoagulao 5
Astrocitoma grau II 4
Depresso 3
Cardiopatia valvular 3
Doena pulmonar crnica obstrutiva 2
Acidente vascular cerebral 2
Fibrilao auricular 2
Nefropatia 2
Patologia psiquitrica no especificada 2
Insuficincia cardaca 1
Esquizofrenia 1
Espondilite anquilosante 1
Doena de Paget 1
Eclampsia 1
Sndrome antifosfolipdico 1
Sndrome de Moyamoya 1
Meningioma 1
Malformao da charneiro occipito-vertebral 1
Neoplasia benigna da corda vocal 1
Tiroidite de Hashimoto 1
Prpura trombocitopnica idioptica 1
Bcio 1
Trombose da veia central da retina 1
Litase renal 1
TOTAL 197



47

A exposio a txicos ou drogas, prvia verificao da morte cerebral,
comprova-se em 46 casos (5.51% do total): lcool (28), benzodiazepinas (22),
antidepressivos tricclicos (3), organofosforados (2), canabinides (2), herbicida (1),
opiceos (1) e fenitona (1).

A ecografia abdominal foi efectuada em 250 dadores (29.94% do total). O
resultado foi normal em 193 casos, 77.20% dos dadores nos quais foi realizada. As
anomalias encontradas foram: esteatose heptica (37), litase vesicular (8), nefropatia (3),
contuso renal (3), hepatopatia crnica (2), lacerao heptica (2) e litase renal (2). Em 7
casos, estava registado o resultado de tomografia axial computorizada: normal em 5
deles e mostrando traumatismo renal grau III no outro caso.

Em mdia, os dadores permanecem 3.18 2.50 dias em regime de ventilao
mecnica, variando a sua durao entre 1 e 15 dias. A moda de 24 horas e a mediana
de 3 dias.

O nmero de disfunes de rgo presentes nos dadores cadveres era, em
mdia, de 2.43 0.89, oscilando entre 1 e 6. As mais frequentes eram a disfuno
respiratria, presente na totalidade da amostra, e a cardiovascular, presente em 572
(68.50%) dos casos estudados. O grfico da figura 12 traduz as disfunes presentes nos
dadores que compem a amostra.

Figura 12: Disfunes de rgos presentes nos dadores.
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Respiratria
Cardiovascular
Metablica
Heptica
Hematolgica
Renal
835
572
156
81
65
41

48

A paragem cardaca foi documentada e revertida em 72 dadores cadveres
(8.62% do total). A durao mdia da paragem foi de 17.17 9.50 minutos.

Perodos de hipotenso ocorreram em 166 dadores (19.88% do total). A durao
mdia da hipotenso foi de 171.92 294.46 minutos (mdia inferior a 3 horas).

Registou-se suporte de substncias vasopressoras em 572 dadores, 68.50% da
populao total. O nmero de aminas empregue encontra-se representado na tabela 18.
Em 89.86% destes dadores, apenas, houve necessidade de uma droga vasoactiva.

Tabela 18: Nmero de substncias vasopressoras utilizadas nos dadores cadavricos
sob suporte das mesmas.

Nmero de aminas 1 2 3
Nmero de casos 514 56 2


A dopamina foi a amina vasoactiva mais usada (64.68%) seguida pela
noradrenalina (40.73%). As vrias aminas utilizadas constam do grfico da figura 13.

Figura 13: Substncias vasopressoras usadas no suporte cardiovascular dos dadores.

0 50 100 150 200 250 300 350 400
Dopamina
Noradrenalina
Dobutamina
Adrenalina
370
233
27
11

49

Registou-se transfuso de derivados sanguneos em 165 casos, valor que
corresponde a 19.76% do total de dadores. O consumo de hemoderivados foi, em mdia,
3.66 2.83 unidades de glbulos rubros, 2.64 4.08 unidades de plasma e 1.06 1.48
concentrados de plaquetas.

A presena de infeco foi documentada em 165 dadores (19.76% do total) que,
consequentemente, se encontravam sob antibioterapia. O foco infeccioso era respiratrio
em 94.54% dos casos, encontrando-se os restantes focos infecciosos expressos no
grfico da figura 14.


Figura 14: Distribuio da infeco de acordo com a sua origem.

Em 3 situaes, coexistiam com o foco respiratrio: meningite (2) e infeco
urinria (1).
Em 5 dadores cadveres, registou-se o recurso a antibioterapia sem se objectivar
evidncia de infeco. A anlise destas situaes revela que o esquema de antibioterapia
foi usado com base na suspeita clnica de meningite em contexto de ocorrncia de
traumatismo crnio-enceflico.
A durao mdia da antibioterapia instituda era de 3.68 1.69 dias, variando a
amplitude da amostra entre 1 e 13 dias. Em 70.91% das situaes, apenas foi usado um
antibitico, conforme consta do grfico da figura 15. O recurso a esquema contendo
quatro antibticos foi efectuado, apenas, em 2 situaes.

92
56
6
6
2 2 1
Infeco respiratria
Pneumonia
Aspirao de vmito
Meningite
Sinusite
ITU
Pericardite

50


Figura 15: Distribuio dos dadores sob antibioterapia de acordo com o nmero de
antibiticos usados.

A substncia mais frequentemente usada nos esquemas de antibioterapia foi a
amoxicilina e cido clavulnico. Os vrios frmacos empregues encontram-se
visualizados no grfico da figura 16.


Figura 16: Frmacos usados nos dadores sob antibioterapia.
0
20
40
60
80
100
120
1 antibitico
2 antibiticos
3 antibiticos
117
38
10
0 20 40 60 80 100 120
Amoxicilina/clavulanato
Vancomicina
Meropenem
Ceftazidima
Cefazolina
Amicacina
Piperacilia/tazobactam
Gentamicina
Imipenem
Ceftriaxone
Outros
117
32
17
14
10
8
7
6
5
3
6

51

O perfil analtico da populao de dadores cadveres figura na tabela 19.

Tabela 19: Distribuio dos dadores cadveres de acordo com os valores analticos
mensurados na data mais recente prvia colheita de rgos.

Nmero (proporo) de casos com valor analtico
Inferior ao normal Normal Superior ao normal
Leuccitos (/L) 9 (1.08%) 559 (66.95%) 267 (31.98%)
Hemoglobina (g/dL) 425 (50.90%) 410 (49.10%) 0 (0.00%)
Plaquetas (/L) 241 (28.86%) 588 (70.42%) 6 (0.72%)
Tempo de protrombina (s) 0 (0.00%) 827 (99.04%) 8 (0.96%)
INR 0 (0.00%) 827 (99.04%) 8 (0.96%)
APTT (s) 2 (0.24%) 828 (99.16%) 5 (0.60%)
Glicose (mg/dL) 9 (1.08%) 443 (53.05%) 383 (45.87%)
Ureia (mg/dL) 20 (2.40%) 726 (86.95%) 89 (10.66%)
Creatinina (mg/dL) 0 (0.00%) 834 (99.88%) 1 (0.12%)
Amilase (U/L) 0 (0.00%) 820 (98.20%) 15 (1.80%)
Lipase (U/L) 31 (3.71%) 802 (96.05%) 2 (0.24%)
Bilirrubina total (mg/dL) 0 (0.00%) 835 (100.00%) 0 (0.00%)
Bilirrubina directa (mg/dL) 0 (0.00%) 834 (99.88%) 1 (0.12%)
TGP (U/L) 20 (2.40%) 640 (76.65%) 175 (20.96%)
TGO (U/L) 5 (0.60%) 513 (61.44%) 317 (37.96%)
Fosfatase alcalina (U/L) 104 (12.46%) 677 (81.08%) 54 (6.47%)
-glutamiltransferase (U/L) 57 (6.83%) 676 (80.96%) 102 (12.22%)
DHL (U/L) 7 (0.84%) 438 (52.46%) 390 (46.71%)
Albumina (g/dL) 1 (0.12%) 831 (99.52%) 3 (0.36%)
Sdio (mmol/L) 32 (3.83%) 506 (60.60%) 297 (35.57%)
Potssio (mmol/L) 0 (0.00%) 834 (99.88%) 1 (0.12%)
Cloro (mmol/L) 4 (0.48%) 649 (77.72%) 182 (21.80%)
Lactatos (mmol/L) 0 (0.00%) 834 (99.88%) 1 (0.12%)


52

O perfil serolgico dos dadores cadveres da populao em estudo encontra-se
detalhado na tabela 20.

Tabela 20: Perfil serolgico dos dadores cadveres.

Positivo Negativo Total
CMV IgG 613 (73.41%) 222 (26.59%) 835 (100.00%)
AgHBs 0 (0.00%) 835 (100.0%) 835 (100.00%)
Anti-HBs 135 (16.17%) 700 (83.83%) 835 (100.00%)
Anti-HBc 52 (6.23%) 783 (93.77%) 835 (100.00%)
Anti-VHC 0 (0.00%) 835 (100.00%) 835 (100.00%)
Anti-VIH 1 e 2 0 (0.00%) 835 (100.00%) 835 (100.00%)
TPHA 3 (0.36%) 832 (99.64%) 835 (100.00%)

Dos 52 dadores anti-HBc positivos, 50 eram, simultaneamente, anti-HBs positivos.
A determinao de IgM foi negativa em todos os dadores anti-HBc positivos. Foram
usados 1 corao, 3 pncreas, 33 fgados e 51 rins de dadores positivos para anti-HBc.
Os receptores dos rgos extrados destes dadores possuam, na sua maioria, serologia
negativa para o vrus da hepatite B (78) e, nestes, no houve registo de transmisso da
hepatite B. Os restantes receptores eram doentes com hepatite B (5) e polineuropatia
amiloidtica familiar core positivos (2, sem evidncia de seroconverso at ao presente).
O grupo de receptores com hepatite B era constitudo por 2 doentes com PAF, 1 doente
com falncia heptica aguda, 1 doente com cirrose e 1 doente candidato a retransplante
por colangiopatia aps transplante no contexto de falncia heptica aguda.
A positividade para TPHA, em 3 casos, reflectia infeco antiga, pesquisa
auxiliada pela execuo do teste FTA-Abs.

Em 17.12% (143) dos dadores efectivos estudados, foram encontradas variantes
anatmicas da vascularizao habitual dos rgos. A mais frequente foi a presena de
mais do que uma artria renal. A existncia de dois ureteres foi patente em 6 casos
(0.72% do total).

Em 3.83% dos dadores, o aspecto macroscpico dos enxertos contra-indicou a
utilizao de um dos rgos para transplante.

53

Nos registos, constava a referncia a 165 (19.76%) biopsias efectuadas durante a
colheita de rgos no intuito de avaliar a viabilidade dos rgos para transplante: 151
hepticas e 26 renais.

Em 4 (0.48%) dadores, a perfuso dos enxertos no foi a desejvel, embora no
tenha ditado a no utilizao do rgo para transplante.

Em relao transmisso de neoplasia pelos dadores, os registos documentam a
transmisso de um coriocarcinoma duma dadora para o receptor de fgado e para a
receptora de um dos rins. A dadora tinha 42 anos e foi vtima de hemorragia cerebral
espontnea. Encontrava-se h 4 dias sob ventilao mecnica. A ecografia abdominal
relatava, apenas, a presena de litase vesicular, no havendo referncia a histria clnica
prvia considerada relevante. No h registo de complicaes na receptora do outro rim.
O pncreas, que tinha sido extrado da dadora, no foi transplantado por anomalias
vasculares. No foram extrados outros rgos.


Caracterizao da populao de dadores cadveres por rgo: corao

A primeira colheita de corao para transplantao ocorreu no dia 4 de Abril de
2004, no Hospital de Santo Antnio, e foi executada pelo Professor Pedro Antunes dos
Hospitais da Universidade de Coimbra. O dador cadver era um jovem do sexo
masculino com 18 anos de idade, de raa caucasiana, do grupo O Rh negativo, vtima de
traumatismo crnio-enceflico. Foram extrados, alm do corao, pela restante equipa
de colheita, o fgado, o pncreas e dois rins.
No total, durante o perodo de 27 anos em estudo, foram colhidos 37 coraes
usados para transplantao noutros centros do pas (tabela 21), dado que o Centro
Hospitalar do Porto no possui a valncia de transplantao cardaca.

Tabela 21: Destino dos coraes colhidos para transplante.

Centro receptor Coimbra So Joo Lisboa
Nmero de casos 26 5 6

A maioria dos enxertos cardacos era proveniente dos Hospitais de Santo Antnio
(72.97%) e de So Marcos (21.62%).

54

Todos os dadores eram de raa caucasiana. O gnero masculino predominava
(30, 81.08%). A idade mdia dos dadores era de 32.19 11.58 anos, variando a sua
amplitude entre 15 e 53 anos. Os grupos sanguneos repartem-se entre O (22) e A (15),
sendo o factor Rh positivo em 91.89% destes dadores. A principal causa de morte foi o
traumatismo crnio-enceflico (78.38%) seguida pela hemorragia cerebral espontnea
(13.51%). Em mdia, os dadores estiveram sob ventilao mecnica durante 2.70 2.64
dias, variando o intervalo de tempo entre 1 e 10 dias. O nmero de disfunes de rgo
apresentadas pelos dadores era de 3.14 0.98, oscilando entre 1 e 5. Registaram-se 6
casos (16.22%) em que houve paragem cardaca controlada e revertida com durao
mdia aproximada de 7 minutos. Houve perodos de hipotenso em 7 casos (18.92%),
encontrando-se 94.59% dos dadores sob efeito de aminas vasoactivas. Registava-se
histria transfusional prvia em 11 dadores (29.73%). A infeco estava presente em 10
dadores, 27.03% da totalidade da amostra. Em relao ao perfil serolgico, verificou-se
positividade para CMV IgG em 33 casos e, apenas, 1 dos dadores era anti-HBc positivo.


Caracterizao da populao de dadores cadveres por rgo: pulmo

A primeira colheita de pulmes decorreu em 17 de Dezembro de 2007, no
Hospital de So Marcos, em Braga, a cargo duma equipa de cirurgies torcicos do
Hospital Puerta del Hierro de Madrid. O cadver era duma mulher, de raa caucasiana,
com 35 anos de idade, do grupo AB Rh positivo, vtima de acidente vascular cerebral
hemorrgico. Nesta colheita, foram, ainda, extrados o fgado e dois rins.
No total, durante o perodo de 27 anos em estudo, foram colhidos 18 pulmes
usados para transplantao noutros centros do pas (tabela 22), por no haver valncia
de transplantao pulmonar no Hospital de Santo Antnio.

Tabela 22: Destino dos pulmes colhidos para transplante.

Centro receptor Santa Marta Espanha
Nmero de casos 4 14

Os dadores de pulmes (9) eram provenientes dos Hospitais de Santo Antnio (7)
e de So Marcos (2). Cada dador proporcionou a colheita de 2 pulmes.
Todos os dadores eram de raa caucasiana, 5 do sexo masculino e 4 do sexo
feminino. A idade mdia dos dadores era de 37.67 8.92 anos, variando a sua amplitude

55

entre 19 e 49 anos. Os grupos sanguneos repartem-se entre O (6), A (2) e AB (1), sendo
o factor Rh positivo em todos os dadores. As principais causas de morte foram a
hemorragia cerebral espontnea (55.56%) e o traumatismo crnio-enceflico (33.33%).
Em mdia, os dadores estiveram sob ventilao mecnica durante 1.22 0.44 dias. O
nmero de disfunes de rgo apresentadas pelos dadores era de 3.22 1.09,
oscilando entre 1 e 5. No houve registo de paragem cardiorrespiratria nem de infeco
em qualquer dos dadores. Houve perodos de hipotenso em 2 casos, encontrando-se
77.78% dos dadores sob efeito de aminas vasoactivas. Registava-se histria
transfusional prvia em, apenas, 1 dador que tinha recebido 2 unidades de concentrado
de glbulos rubros. Em relao ao perfil serolgico, verificou-se positividade para CMV
IgG em 7 casos e 2 dos dadores eram anti-HBs positivo.
A anlise do perfil ventilatrio dos dadores de pulmo revela uma relao
paO
2
/FiO
2
mdia de 514.46 80.52, variando entre 370.40 e 600.80.


Caracterizao da populao de dadores cadveres por rgo: pncreas

A primeira colheita de pncreas foi efectuada no dia 3 de Maio de 2000, no
Hospital de Santo Antnio. A equipa cirrgica, constituda pelo Dr. Manuel Teixeira, Dr.
Rui Almeida e Dr. Jos Davide, procedeu colheita de fgado, pncreas, dois rins e
corao para vlvulas, a partir dum cadver do sexo masculino, de raa caucasiana, com
21 anos de idade, do grupo O Rh positivo, vtima de traumatismo crnio-enceflico.
No total, durante o perodo de 27 anos em estudo, foram colhidos 73 pncreas,
dos quais 63 foram usados para transplantao no Hospital de Santo Antnio. Os motivos
que presidiram recusa de 10 pncreas para transplante encontram-se expressos na
tabela 23.

Tabela 23: Motivo para a no utilizao dos enxertos pancreticos colhidos.

Motivo para a recusa do rgo Nmero de casos
Falta de receptor 2
Leso vascular do rgo 3
Anomalia vascular do rgo 3
Serologia positiva para anti-HBc 1
Granuloma tuberculide 1
TOTAL 10

56

De seguida, procede-se caracterizao da populao de dadores efectivos de
pncreas.
A maioria dos enxertos pancreticos era proveniente do Centro Hospitalar do
Porto (65.08%) e de Braga (30.16%). Os restantes dadores foram referenciados pelos
Hospitais de Guimares (2) e Vila Real (1).
Todos os dadores eram de raa caucasiana. O gnero predominante era o
masculino (52, 82.54%). A idade mdia dos dadores era de 28.67 10.38 anos, variando
a sua amplitude entre 13 e 47 anos. Os grupos sanguneos repartem-se entre O (30), A
(29) e B (4), sendo o factor Rh positivo em 84.13% destes dadores. A principal causa de
morte foi o traumatismo crnio-enceflico (53, 84.13%) seguida pela hemorragia cerebral
espontnea (6, 9.52%). As restantes causas de morte foram encefalopatia ps-anxica
(2), malformao arteriovenosa (1) e tumor do Sistema Nervoso Central (1). Em mdia,
os dadores estiveram sob ventilao mecnica durante 3.18 2.77 dias, variando o
intervalo de tempo entre 1 e 13 dias. O nmero de disfunes de rgo apresentadas
pelos dadores era de 2.86 0.96, oscilando entre 1 e 5. Registaram-se 9 casos (14.28%)
em que houve paragem cardaca controlada e revertida com durao mdia aproximada
de 12 minutos. Houve perodos de hipotenso em 18 casos (28.57%), encontrando-se
85.71% dos dadores sob efeito de aminas vasoactivas. Registava-se histria
transfusional prvia em 15 dadores (23.81%), que receberam, em mdia, 3.17 2.12
unidades de glbulos rubros, oscilando o consumo entre 1 e 8 unidades. Nestes, houve
necessidade, simultnea, de plasma em 5 dadores. A infeco estava presente em 17
dadores, 26.98% da totalidade, predominando o foco respiratrio (76.47%). Em relao
ao perfil serolgico, verificou-se positividade para CMV IgG em 60 casos. A pesquisa de
anti-HBs era positiva em 29 dadores, sendo 3 core positivo.
Em termos analticos, importa fazer referncia aos valores de glicose e enzimas
pancreticas. Os valores mdios de glicemia dos dadores eram de 137.51 45.72 mg/dL.
A moda era 138 e a mediana 137 mg/dL. A mdia dos valores de amilasemia total era de
91.07 44.02 U/L, variando entre 14 e 332 U/L. A lipasemia mdia era de 53.87 29.30
U/L, oscilando entre 7 e 204 U/L.
Foram calculados os valores para o Pancreas Suitability Score (PASS) em todos
os dadores (figura 17) obtendo-se a pontuao mdia de 16.95 2.77. A moda e a
mediana so coincidentes: 17. A pontuao mnima de PASS verificada foi de 11, sendo
o valor mximo de 25.





57



Figura 17: Representao grfica do Pancreas Suitability Score sob a forma de diagrama
de extremos e quartis.


Caracterizao da populao de dadores cadveres por rgo: fgado

A primeira colheita de fgado foi concretizada em 20 de Outubro de 1992, no
Hospital de Santo Antnio, num cadver do sexo masculino, de raa caucasiana, com 13
anos de idade, do grupo O Rh positivo, vtima de hemorragia cerebral espontnea. A
equipa, chefiada pelos Professores Joo Pena e Mrio Caetano Pereira, procedeu
extraco do fgado e de dois rins.
No total, durante o perodo de 27 anos em estudo, foram colhidos 439 fgados dos
quais 387 foram usados para transplantao no Hospital de Santo Antnio e noutros
centros nacionais (tabela 24). Foram recusados 52 dos fgados colhidos. A biopsia
heptica ditou a recusa para transplante em 49 casos, na sua maioria pela presena de
esteatose superior a 30%. Os restantes 3 relacionaram-se com a indisponibilidade dos
centros para transplantao por motivos logsticos.

Tabela 24: Destino dos fgados colhidos para transplante.

Centro receptor Santo Antnio Coimbra Curry Cabral So Joo Espanha
Nmero de casos 282 72 22 10 1

58

Segue-se a caracterizao da populao de dadores efectivos de fgado.
A maioria dos enxertos hepticos utilizados era proveniente dos Hospitais de
Santo Antnio (307, 79.33%) e de So Marcos (62, 16.02%).
Os dadores eram, maioritariamente (99.74%), de etnia caucasiana, havendo
registo de, apenas, 1 dador de raa negra. Em relao ao gnero, 276 (71.32%) dadores
eram do sexo masculino e 111 (28.68%) do sexo feminino. A idade mdia dos dadores
era de 35.84 16.39 anos, variando a sua amplitude entre 4 e 86 anos. Os grupos
sanguneos repartem-se entre O (177), A (170), B (32) e AB (8), sendo o factor Rh
positivo em 319 (82.43%) destes dadores. A principal causa de morte foi o traumatismo
crnio-enceflico (265, 68.48%) seguida pela hemorragia cerebral espontnea (90,
23.26%). Em mdia, os dadores estiveram sob ventilao mecnica durante 3.12 2.65
dias, variando o intervalo de tempo entre 1 e 15 dias. O nmero de disfunes de rgo
apresentadas pelos dadores era de 2.93 0.68, oscilando entre 1 e 5. Registaram-se 47
(12.14%) casos em que houve paragem cardaca controlada e revertida com durao
mdia aproximada de 6 minutos. Houve perodos de hipotenso em 103 casos (26.61%),
encontrando-se 340 (87.86% dos dadores) sob efeito de aminas vasoactivas. Existia
histria transfusional prvia em 107 (27.65%) dadores, que consumiram, em mdia, cerca
de 4 unidades de concentrado de glbulos rubros. Destes, 25 necessitaram de plasma e
consumiram, em mdia, 6 concentrados. Em 8 dadores houve transfuso de plaquetas,
tendo o consumo mdio atingido os 5 concentrados. A infeco estava presente em 112
dadores, 28.94% da totalidade da amostra. Em relao ao perfil serolgico, verificou-se
positividade para CMV IgG em 346 casos. A pesquisa de anti-HBs era positiva em 108
dadores, sendo 33 core positivo.
Os tempos de isquemia fria dos fgados transplantados variaram entre 215 e 895
minutos, sendo o valor mdio de 345.83 53.78 minutos. A mediana coincide com a
mdia e a moda de 346.
Foram aceites 134 dadores considerados marginais, o que perfaz uma proporo
de 34.62% do total da populao de dadores efectivos de fgado. Os critrios de
marginalidade mais frequentes nos dadores eram a idade 60 anos, a durao da
ventilao mecnica por perodo superior a 5 dias e a existncia de serologia positiva
para anti-HBc.
Foram calculados os valores para o Donor Risk Index (DRI) na globalidade dos
dadores efectivos de fgado (figura 18), obtendo-se a pontuao mdia de 1.22 0.27. A
amplitude da amostra est compreendida entre 0.85 e 2.34, sendo a mediana 1.16 e a
moda 1.00.


59



Figura 18: Representao grfica do Donor Risk Index sob a forma de diagrama de
extremos e quartis.

Foram implantados 5 enxertos hepticos em receptores incompatveis ABO.
Destes, 4 (80%) provinham de dadores vivos com paramiloidose e 1 (20%) de cadver
vtima de hemorragia cerebral espontnea. O gnero dominante entre os dadores era o
masculino (4) e a idade mdia era de 40 anos (23 a 71). As indicaes para transplante
incluam a falncia heptica aguda (4) e a trombose da artria heptica (1). As causas
para a falncia heptica aguda eram: tuberculostticos, VHB, doena de Wilson e
sndrome de Budd-Chiari. A trombose da artria heptica ocorreu num doente
transplantado no contexto de polineuropatia amiloidtica familiar. Foi efectuada
plasmafrese em 2 receptores, tendo um deles sido, tambm, submetido a
esplenectomia. A mortalidade foi de 60% e deveu-se a falncia multi-orgnica (2) e
hemoperitoneu recidivante (1).




60

Caracterizao da populao de dadores cadveres por rgo: rim

A primeira colheita de rins, conforme j previamente mencionado, foi efectuada no
dia 8 de Julho de 1983, no Hospital de Santo Antnio, num cadver do sexo masculino,
de raa caucasiana, com 18 anos de idade, do grupo A Rh positivo, vtima de
traumatismo crnio-enceflico.
No total, durante o perodo de 27 anos em estudo, dos 856 potenciais dadores
considerados vlidos, apenas 830 foram dadores efectivos de 1617 rins. Registaram-se
14 rins no extrados, durante a colheita, devido ao seu aspecto macroscpico (8), leses
traumticas (4) e policistose renal (2). Do total de 1698 rins extrados de dadores vlidos,
81 foram inutilizados, 40 pelas razes j apresentadas na tabela 13, os restantes pelos
motivos enumerados na tabela 25.

Tabela 25: Motivo para a no utilizao dos enxertos renais colhidos.

Motivo para a recusa do rgo Nmero de casos
Biopsia 12
Leso traumtica 7
Leso vascular do rgo 3
Anomalia vascular do rgo 2
Nefrosclerose 2
Aterosclerose 2
Tuberculose renal 2
Policistose renal 2
Aspecto macroscpico 2
Serologia anti-HBc positiva 2
Anomalia da rvore pielocalicial 1
Seco hilar do urter 1
Descapsulao 1
Congelao 1
Falta de receptor 1
TOTAL 41


61

Os 1617 rins aproveitados foram transplantados no Hospital de Santo Antnio e
noutros centros nacionais (tabela 26).

Tabela 26: Destino dos rins colhidos para transplante.

Centro receptor Santo Antnio So Joo Lisboa Coimbra Estrangeiro
Nmero de casos 1395 130 69 20 3

Os enxertos renais eram provenientes do Centro Hospitalar do Porto (702,
84.58%), Braga (95, 11.44%), Vila Real (18, 2.17%), Guimares (12, 1,44%) e Gaia (3,
0.36%).
Os dadores efectivos (830) eram, maioritariamente (99.76%), de etnia caucasiana,
havendo registo de, apenas, 2 dadores de raa negra. Em relao ao gnero, 598
(72.05%) dadores eram do sexo masculino e 232 (27.95%) do sexo feminino. A idade
mdia dos dadores era de 35.27 16.21 anos, variando a sua amplitude entre 1 e 86
anos. Os grupos sanguneos repartem-se entre A (369), O (328), B (116) e AB (17),
sendo o factor Rh positivo em 632 (76.14%) destes dadores. A principal causa de morte
foi o traumatismo crnio-enceflico (588, 70.84%) seguida pela hemorragia cerebral
espontnea (198, 23.86%) e pela encefalopatia ps-anxica (31, 3.73%). Em mdia, os
dadores estiveram sob ventilao mecnica durante 3.16 2.48 dias, variando o intervalo
de tempo entre 1 e 15 dias. O nmero de disfunes de rgo apresentadas pelos
dadores era de 2.43 0.89, oscilando entre 1 e 6. Registaram-se 71 (8.55%) casos em
que houve paragem cardaca controlada e revertida com durao mdia aproximada de
17 minutos. Houve perodos de hipotenso em 162 casos (19.52%), encontrando-se 568
(68.43%) dos dadores sob efeito de aminas vasoactivas. Registava-se histria
transfusional prvia em 165 (19.88%) dadores. O consumo de hemoderivados foi, em
mdia, 3.66 2.83 unidades de concentrado de glbulos rubros, 2.64 4.08 unidades de
plasma e 1.06 1.48 concentrados de plaquetas. A infeco estava presente em 165
dadores, 19.88% da totalidade da amostra. Em relao ao perfil serolgico, verificou-se
positividade para CMV IgG em 610 casos. A pesquisa de anti-HBs era positiva em 134
dadores, sendo 51 core positivo. A determinao de TPHA foi positiva para 3 dadores
(infeco antiga).

A tabela 27 constitui uma smula das principais caractersticas dos dadores
cadveres efectivos de rgos.

62

Tabela 27: Resumo das principais caractersticas dos dadores cadveres efectivos de
rgos.

rgo
Corao Pulmo Pncreas Fgado Rim
Nmero (%) de dadores 37 (4.43%) 9 (1.08%) 63 (7.54%) 387 (46.35%) 830 (99.40%)
Etnia
Africana
Caucasiana

0 (0.00%)
37 (100.00%)

0 (0.00%)
9 (100.00%)

0 (0.00%)
63 (100.00%)

1 (0.26%)
386 (99.74%)

2 (0.24%)
828 (99.76%)
Idade (anos) 32.19 11.58 37.67 8.92 28.67 10.38 35.84 16.39 35.27 16.21
Sexo
Feminino
Masculino

7 (18.92%)
30 (81.08%)

4 (44.44%)
5 (55.56%)

11 (17.46%)
52 (82.64%)

111 (28.68%)
276 (71.32%)

232 (27.95%)
598 (72.05%)
Grupo ABO
A
O
B
AB

15 (40.54%)
22 (59.46%)
0 (0.00%)
0 (0.00%)

2 (22.22%)
6 (66.67%)
0 (0.00%)
1 (11.11%)

29 (46.03%)
30 (47.62%)
4 (6.35%)
0 (0.00%)

170 (43.93%)
177 (45.74%)
32 (8.27%)
8 (2.07%)

369 (44.46%)
328 (39.52%)
116 (13.98%)
17 (2.05%)
Factor Rh
Positivo
Negativo

34 (91.89%)
3 (8.11%)

9 (100.00%)
0 (0.00%)

53 (84.13%)
10 (15.87%)

319 (82.43%)
68 (17.57%)

632 (76.14%)
198 (23.86%)
Causa de morte
Traumtica
No traumtica

29 (78.38%)
8 (21.62%)

3 (33.33%)
6 (66.67%)

53 (84.13%)
10 (15.87%)

265 (68.48%)
122 (31.52%)

588 (70.84%)
242 (29.16%)
Ventilao mecnica (dias) 2.70 2.64 1.22 0.44 3.18 2.77 3.12 2.65 3.16 2.48
Disfunes de rgo 3.14 0.98 3.22 1.09 2.86 0.96 2.93 0.68 2.43 0.89
Paragem cardaca
Sim
No

6 (16.22%)
31 (83.78%)

0 (0.00%)
9 (100.00%)

9 (14.29%)
54 (85.71%)

47 (12.14%)
340 (87.86%)

71 (8.55%)
759 (91.45%)
Hipotenso
Sim
No

7 (18.92%)
30 (81.08%)

2 (22.22%)
7 (77.78%)

18 (28.57%)
45 (71.43%)

103 (26.61%)
284 (73.39%)

162 (19.52%)
668 (80.48%)
Aminas
Sim
No

35 (94.59%)
2 (5.41%)

7 (77.78%)
2 (22.22%)

54 (85.71%)
9 (14.29%)

340 (87.86%)
47 (12.14%)

568 (68.43%)
262 (31.57%)
Transfuso sangunea
Sim
No

11 (29.73%)
26 (70.27%)

1 (11.11%)
8 (88.89%)

15 (23.81%)
48 (76.19%)

107 (27.65%)
280 (72.35%)

165 (19.88%)
665 (80.12%)
Infeco
Sim
No

10 (27.03%)
27 (72.97%)

0 (0.00%)
9 (100.00%)

17 (26.98%)
46 (73.02%)

112 (28.94%)
275 (71.06%)

165 (19.88%)
665 (80.12%)
Serologia CMV
Positiva
Negativa

33 (89.19%)
4 (10.81%)

7 (77.78%)
2 (22.22%)

60 (95.24%)
3 (4.76%)

346 (89.41%)
41 (10.59%)

610 (73.49%)
220 (26.51%)
Serologia anti-HBc
Positiva
Negativa

1 (2.70%)
36 (97.30%)

0 (0.00%)
9 (100.00%)

3 (4.76%)
60 (95.24%)

33 (8.53%)
354 (91.47%)

51 (6.14%)
779 (93.86%)


63

Evoluo temporal das caractersticas da populao de dadores cadveres

No intuito de avaliar a evoluo temporal do perfil de dadores, face a marcos
histricos que foram introduzidos na rea da doao, procedeu-se comparao das
caractersticas da populao antes e aps a divulgao e introduo dos critrios
expandidos para a utilizao de rgos (2002). O mesmo tipo de anlise foi concretizado
para a implementao do RENNDA. Os resultados obtidos figuram na tabela 28.

Tabela 28 (parte I): Comparao do perfil de dadores cadveres tendo em conta a
implementao dos critrios expandidos para o aproveitamento de rgos e o RENNDA.


2002 RENNDA
Antes
(n = 578)
Depois
(257)
p
Antes
(n = 232)
Depois
(n = 603)
p
Etnia
Africana
Caucasiana

2 (0.35%)
576 (99.65%)

0 (0.00%)
257 (100.00%)

0.512

0 (0.00%)
232 (100.00%)

2 (0.33%)
601 (99.67%)

0.560
Idade (anos) 32.13 15.35 42.44 15.90 0.000 30.79 13.90 37.04 16.73 0.000
Sexo
Feminino
Masculino

147 (25.43%)
431 (74.57%)

86 (33.46%)
171 (66.54%)

0.000

52 (22.41%)
180 (77.59%)

181 (30.02%)
422 (69.98%)

0.000
Grupo ABO
A
O
B
AB

251 (43.42%)
222 (38.41%)
95 (16.44%)
10 (1.73%)

120 (46.69%)
109 (42.41%)
21 (8.17%)
7 (2.72%)


0.000



105 (45.26%)
90 (38.79%)
32 (13.79%)
5 (2.16%)

266 (44.11%)
241 (39.97%)
84 (13.93%)
12 (1.99%)


0.132

Factor Rh
Positivo
Negativo

425 (73.53%)
153 (26.47%)

210 (81.71%)
47 (18.29%)

0.000

100 (43.10%)
132 (56.90%)

535 (88.72%)
68 (11.28%)

0.000
Causa de morte
Traumtica
No traumtica

419 (72.49%)
159 (27.51%)

174 (67.70%)
83 (32.30%)

0.012

169 (72.84%)
63 (27.16%)

424 (70.32%)
179 (29.68%)

0.381
Ventilao mecnica (dias) 3.24 2.39 3.04 2.73 0.331 3.06 1.74 3.22 2.74 0.297
Disfunes de rgo 2.14 0.64 3.09 1.00 0.000 1.64 0.71 2.73 0.75 0.000
Paragem cardaca
Sim
No

42 (7.27%)
536 (92.73%)

30 (11.67%)
227 (88.33%)

0.036

7 (3.02%)
225 (96.98%)

65 (10.78%)
538 (89.22%)

0.000
Hipotenso
Sim
No

108 (18.68%)
470 (81.32%)

58 (22.57%)
199 (77.43%)

0.123

10 (4.31%)
222 (95.69%)

156 (25.87%)
447 (74.13%)

0.000
Aminas
Sim
No

353 (61.07%)
225 (38.93%)

219 (85.21%)
38 (14.79%)

0.000

48 (20.69%)
184 (79.31%)

524 (86.90%)
79 (13.10%)

0.000
Transfuso sangunea
Sim
No

104 (17.99%)
474 (82.01%)

61 (23.74%)
196 (76.26%)

0.054


8 (3.45%)
224 (96.55%)

157 (26.04%)
446 (73.96%)

0.000

64

Tabela 28 (parte II): Comparao do perfil de dadores cadveres tendo em conta a
implementao dos critrios expandidos para o aproveitamento de rgos e o RENNDA.


2002 RENNDA
Antes
(n = 578)
Depois
(257)
p
Antes
(n = 232)
Depois
(n = 603)
p
Infeco
Sim
No

102 (17.65%)
476 (82.35%)

63 (24.51%)
194 (75.49%)

0.025

2 (0.86%)
230 (99.14%)

163 (27.03%)
440 (72.97%)

0.000
Serologia CMV
Positiva
Negativa

466 (80.62%)
112 (19.38%)

149 (57.98%)
108 (42.02%)

0.004

186 (80.17%)
46 (19.83%)

429 (71.14%)
174 (28.86%)

0.000

Serologia anti-HBc
Positiva
Negativa

29 (5.02%)
549 (94.98%)

23 (8.95%)
234 (91.05%)

0.000

0 (0.00%)
232 (100.00%)

52 (8.62%)
551 (91.38%)

0.000
Leuccitos normal 133 (23.01%) 143 (55.64%) 0.000 0 (0.00%) 276 (45.77%) 0.000
Hemoglobina normal 225 (38.93%) 200 (77.82%) 0.000 100 (43.10%) 325 (53.90%) 0.005
Plaquetas normal 133 (23.01%) 114 (44.36%) 0.000 0 (0.00%) 247 (40.96%) 0.000
Coagulao normal 0 (0.00%) 8 (3.11%) 0.000 0 (0.00%) 8 (1.33%) 0.078
Glicose normal 207 (35.81%) 185 (71.98%) 0.000 1 (0.43%) 391 (64.84%) 0.000
Ureia normal 78 (13.49%) 31 (12.06%) 0.571 22 (9.48%) 87 (14.43%) 0.057
Creatinina normal 1 (0.17%) 0 (0.00%) 0.505 0 (0.00%) 1 (0.16%) 0.535
Amilase normal 8 (1.38%) 7 (2.72%) 0.179 0 (0.00%) 15 (2.49%) 0.015
Lipase normal 1 (0.17%) 32 (12.45%) 0.000 0 (0.00%) 33 (5.47%) 0.000
Bilirrubina total normal 0 (0.00%) 0 (0.00%) * 0 (0.00%) 0 (0.00%) *
Bilirrubina directa normal 0 (0.00%) 1 (0.39%) 0.133 0 (0.00%) 1 (0.16%) 0.535
TGP normal 103 (17.82%) 92 (35.80%) 0.000 0 (0.00%) 195 (32.34%) 0.000
TGO normal 172 (29.76%) 150 (58.36%) 0.000 0 (0.00%) 322 (53.40%) 0.000
Fosfatase alcalina normal 73 (12.63%) 85 (33.07%) 0.000 0 (0.00%) 158 (26.20%) 0.000
-GT normal 69 (11.94%) 90 (35.02%) 0.000 0 (0.00%) 159 (26.37%) 0.000
DHL normal 232 (40.14%) 165 (64.20%) 0.000 0 (0.00%) 397 (65.84%) 0.000
Albumina normal 3 (0.52%) 1 (0.39%) 0.802 0 (0.00%) 4 (0.66%) 0.214
Sdio normal 174 (30.10%) 155 (60.31%) 0.000 5 (2.16%) 324 (53.73%) 0.000
Potssio normal 1 (0.17%) 0 (0.00%) 0.505 0 (0.00%) 1 (0.16%) 0.535
Cloro normal 53 (9.17%) 133 (51.75%) 0.000 7 (3.02%) 179 (29.68%) 0.000
Lactatos normal 0 (0.00%) 1 (0.39%) 0.133 0 (0.00%) 1 (0.16%) 0.535
* No aplicvel

65

Caracterizao da populao de dadores vivos

Alm dos rgos originrios dos dadores cadveres, previamente caracterizados,
foram usados 257 rgos provenientes de dadores vivos: 151 fgados e 106 rins. Os
dadores vivos so responsveis por uma fatia de 23.53% do total (1092) de dadores
efectivos do GCCT do Hospital de Santo Antnio.

A tabela 29 constitui uma smula da provenincia dos rgos transplantados.

Tabela 29: Resumo dos rgos aproveitados segundo a sua provenincia.

rgo
Corao Pulmo Pncreas Fgado Rim
Dador
Vivo
Cadver

0
37

0
9

0
63

151
387

106
830

Os 151 fgados de dador vivo eram provenientes de doentes com polineuropatia
amiloidtica familiar e foram implantados em doentes submetidos a transplante
sequencial, o primeiro dos quais num receptor dos Hospitais da Universidade de Coimbra
em 22 de Maro de 1999. O primeiro transplante sequencial, no Hospital de Santo
Antnio, foi efectuado no dia 17 de Abril de 1999. O grfico da figura 19 expressa a
variao temporal deste tipo de dadores.

Figura 19: Evoluo temporal do nmero de dadores vivos de fgado.
0
5
10
15
20
25
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

66

A idade mdia dos dadores era de 37.24 7.31 anos, variando a amplitude da
amostra entre 24 e 57 anos. A moda e a mediana eram coincidentes: 37 anos.
Em relao ao gnero, predominava o sexo feminino (55.63%), de acordo com o
representado no grfico da figura 20.


Figura 20: Distribuio dos dadores vivos de fgado segundo o gnero.

O ndice de massa corporal modificado dos dadores era de 81.44 22.96,
variando a amplitude da amostra entre 21.29 e 143.94.
Os fgados de dador vivo foram, essencialmente, transplantados no Hospital de
Santo Antnio (77.48%) mas serviram, ainda, a necessidade de outros centros nacionais
e estrangeiros. O destino dos enxertos hepticos est esquematizado na tabela 30.

Tabela 30: Centros receptores dos enxertos hepticos provenientes dos dadores
paramiloidticos.

Centro receptor Santo Antnio Curry Cabral Coimbra Espanha
Nmero de casos 117 3 24 7

No se verificou desenvolvimento de paramiloidose em qualquer receptor destes
enxertos.

A primeira colheita renal a partir dum dador vivo concretizou-se em 20 de
Novembro de 1997. Em relao aos dadores vivos de rim, todos os rgos foram
84
67
Feminino
Masculino

67

transplantados em receptores do Hospital de Santo Antnio e a sua variao ao longo do
tempo encontra-se descrita no grfico da figura 21.

Figura 21: Evoluo temporal do nmero de dadores vivos de rim.

Os registos disponveis permitiram verificar um predomnio do sexo feminino
(63.21%), conforme visualizado no grfico da figura 22.


Figura 22: Distribuio dos dadores vivos de rim segundo o gnero.

A ddiva de rgo foi mais frequente entre irmos (58 casos, 54.72% do total) e
entre progenitor e descendente (40 casos, 37.74% do total).


0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
67
39
Feminino
Masculino

68







































69













IV
Discusso

70






































71

Volvidos quase vinte e nove anos sobre o primeiro transplante renal bem
sucedido, na espcie humana, eis que efectuada a primeira colheita de rgos no
Hospital de Santo Antnio, decorria o ano de 1983, que viria a ficar eternizado, na histria
da transplantao, com a aprovao da comercializao da ciclosporina, descoberta
pelos Drs. Jean Borel e Hartmann Sthelin na dcada de 70.
Inicialmente e at 1992, a actividade de colheita de rgos, no Hospital de Santo
Antnio, era, apenas, dedicada ao rim. Em relao provenincia dos rgos, esta foi
exclusivamente de dadores cadveres at 1997, ano em que se iniciou a colheita em
dadores vivos. No se registou qualquer colheita de intestino delgado. Este facto est
relacionado com a inexistncia de programa de transplantao intestinal activo,
actualmente, em Portugal.
O nmero de potenciais dadores, cadveres e vivos, referenciados ao Gabinete
de Coordenao de Colheita e Transplantao do Hospital de Santo Antnio, em nmero
de 1264, foi considervel, reflectindo uma mdia anual de 47 dadores na globalidade
(tabela 9). Destes, 1092 constituram dadores efectivos de rgos, o que reflecte uma
taxa de aproveitamento global de 86.39%. Daqui resulta que no foram rentabilizados
172 (13.61%) dos dadores referenciados, todos cadveres. Destes, 148 (11.71%)
constituem dadores recusados ab initio, 21 (1.66%) dadores que resultaram em no
efectivos e 3 (0.24%) dadores considerados no vlidos.

Comecemos por analisar a recusa de potenciais dadores ab initio, que se
encontra documentada na tabela 10. A anlise dos motivos invocados para recusa de
potenciais dadores cadveres de rgos merece uma reflexo aprofundada. Uma anlise
preliminar informa-nos que os mais frequentes foram: serologias positivas (29, 19.59%),
oposio da famlia (22, 14.86%), dador considerado limtrofe (22, 14.86%),
impossibilidade de verificao dos critrios de morte cerebral (15, 10.14%), paragem
cardaca no revertida (14, 9.46%), disfuno multi-orgnica (13, 8.78%) e spsis (11,
7.43%).

Mesmo perante a crescente necessidade de rgos slidos, o perfil serolgico de
candidatos a doao continua a ser um parmetro fulcral no processo de notificao
destes potenciais dadores, podendo, inclusive, determinar a sua recusa. Todos os
potenciais dadores devem ser submetidos a testes serolgicos para determinar
exposio prvia a infeces e, assim, o potencial para transmisso de doenas atravs
da transplantao de rgos. Embora os testes cubram um vasto espectro de infeces,
quatro permanecem de interesse primrio: VLTH, VIH, VHC e VHB. A deciso para
prosseguir com a transplantao, na eventualidade de resultado positivo, depende do

72

teste especfico, do rgo em particular e das caractersticas do receptor, incluindo da
gravidade da doena e do perfil serolgico.
A positividade para o vrus linfotrpico T humano (VLTH) ou para o vrus da
imunodeficincia humana (VIH) constitui uma contra-indicao absoluta formal para
qualquer doao de rgos slidos.
Em relao ao vrus linfotrfico T humano, muito se aprendeu com as doaes de
sangue e medula ssea, estabelecendo riscos presumveis da transmisso de doenas
atravs dos rgos slidos (Amaral, 2008). A metodologia para triagem do sangue de
potenciais dadores oriunda da empregue em bancos de sangue.
O vrus linfotrfico T humano um retrovrus reconhecido pela presena de
anticorpos contra o vrus que equivale a infeco. Esto descritos dois tipos: VLTH I e
VLTH II. Este vrus endmico em determinadas regies, nomeadamente, no sudoeste
do Japo, nas Carabas, na Melansia e em algumas reas de frica. Nas populaes
endmicas, a prevalncia serolgica aumenta com a idade e pode atingir os 30 a 50%,
como o caso no Japo.
O VLTH I est associado a duas doenas humanas: linfoma T do adulto e
mielopatia aguda associada ao VLTH I, tambm designada por paraparesia espstica
tropical. Curiosamente, o desenvolvimento destas doenas em populaes endmicas
baixo, estimado em 2 a 4%. O VLTH II no foi associado, de forma convincente, a
qualquer doena humana.
A verdadeira incidncia de VLTH I nos dadores de rgos no se encontra bem
documentada mas parece ser diminuta, calculada em cerca de 0.03 a 0.05% nos Estados
Unidos (Kaul et al., 2010). Os veculos dominantes de transmisso so a transfuso
sangunea, o contacto sexual e o contgio maternal. A transfuso sangunea o modo
mais eficiente de transmisso com uma taxa de converso serolgica de 30% a 50% em
indivduos que recebem, apenas, uma unidade de sangue dum dador infectado. A
deteco serolgica de VLTH efectuada desde 1988.
Dadores com positividade para o VLTH no so usados embora a maioria sejam
falsos positivos ou resultantes de infeco por VLTH tipo II. O risco de transmisso do
VLTH bem documentado em relao a dadores de sangue e existem vrios relatos que
atestam a validade para o risco de transmisso a partir de dadores de rgos slidos. O
desenvolvimento de mielopatia subaguda, por exemplo, pode ocorrer em receptores de
rgos de doadores portadores de VLTH I assintomticos (Toro, Rodes, Poveda, &
Soriano, 2003).
Na populao de potenciais dadores rejeitados estudada, apenas se verificou
positividade para VLTH num nico (0.68%) potencial dador referenciado.

73

No que diz respeito positividade serolgica, esta tem permanecido,
universalmente, inultrapassvel para o vrus da imunodeficincia humana. rgos de
dadores infectados pelo VIH acarretam um risco de transmisso viral elevado pois a
capacidade de transmisso de um pequeno incuo foi demonstrada ser elevadssima em
estudos de transfuso sangunea experimental.
Todos os potenciais dadores so testados para o VIH desde 1985. Os raros casos
de transmisso de VIH, apesar da ausncia de anticorpos anti-VIH, ilustram as limitaes
do teste serolgico. A transfuso macia de sangue e componentes sanguneos pode
diminuir os ttulos de anticorpos abaixo dos limites de sensibilidade de deteco dos
testes. Outra possibilidade a transmisso durante o perodo janela. As novas
metodologias laboratoriais, tais como os testes de amplificao dos cidos nucleicos,
dotados de grande sensibilidade e especificidade, tm permitido diminuir a janela
imunolgica para deteco da converso serolgica (Amaral, 2008).
Na populao de potenciais dadores estudada, a infeco por VIH estava
presente em 2 (1.35%) cadveres que foram declinados para doao, respeitando os
critrios de excluso para doao da circular normativa nmero 16/GDG da ASST
publicada em 2009. Provavelmente, a taxa de infeco pelo VIH na populao de
dadores e na populao em geral, ainda, no justifica a utilizao de rgos VIH+ em
Portugal.
A propsito da rentabilizao de potenciais dadores infectados pelo VIH,
actualmente desperdiados, assistiu-se, recentemente, aplicao deste conceito na
frica do Sul.
A nefropatia associada com a infeco pelo VIH constitui a principal causa de
insuficincia renal crnica nos doentes infectados pelo vrus na frica do Sul. A escassez
de rgos para transplante aliada limitao de recursos tende a excluir os doentes
infectados pelo VIH dos programas de dilise e veta muitos deles morte. Na frica do
Sul, cerca de 30% dos potenciais dadores cadveres infectada pelo VIH, sendo,
consequentemente, recusados.
Estudos recentes sugeriram que os resultados, aps transplantao renal, so
semelhantes em receptores infectados ou no pelo VIH, quando usados dadores
cadveres no infectados pelo VIH. Contudo, a segurana e a eficcia de transplantar um
rim proveniente de um dador infectado pelo VIH num receptor igualmente infectado
indeterminada.
No Hospital Groote Schuur, em Cape Town, na frica do Sul, foram efectuados
quatro transplantes renais envolvendo dadores e receptores infectados pelo VIH, entre
Setembro e Novembro de 2008 (Muller, Kahn, & Mendelson, 2010). Os receptores
padeciam de insuficincia renal crnica, estavam sob teraputica anti-retroviral, possuam

74

doena estvel (definida como carga viral inferior a 50 cpias/mL num perodo superior a
seis meses) e no tinham infeces oportunsticas prvias documentadas, para alm de
tuberculose pulmonar completamente tratada. Nenhum tinha acesso a dilise ou a
transplante em virtude da infeco por VIH constituir critrio de excluso. Os quatro
transplantes foram efectuados com rgos provenientes de dois cadveres que no
tinham recebido teraputica anti-retroviral, no apresentavam histria de infeces
oportunsticas graves ou cancro e cujas biopsias renais eram normais sem evidncia de
proteinuria. Doze meses aps o transplante, todos os receptores se encontravam
clinicamente bem com boa funo renal.
Os programas de transplantao com recursos limitados no conseguem oferecer
teraputica de substituio renal a todos quantos dela necessitam. O recurso a dadores
infectados pelo VIH permitiria o aproveitamento de rgos, de outra forma desperdiados,
em receptores que, inevitavelmente, morreriam em insuficincia renal terminal. A
seleco de receptores depende de caractersticas teraputicas, fsicas e sociais. Todos
os receptores devem ter adeso teraputica comprovada, supresso viral e reconstituio
imune.
No pode, no entanto, subestimar-se o potencial de acelerar a progresso da
doena causada pelo VIH, ao transplantar um rgo infectado, pela possibilidade de
infectar o receptor com uma estirpe diferente ou recombinante do vrus.
Inquritos acerca da implementao da transplantao renal de receptores VIH+
com rgos de dadores VIH+ revelaram que a maioria (90% dos profissionais de sade e
80% dos doentes) considera esta abordagem aceitvel para aumentar a disponibilidade
de rgos, em receptores seleccionados, apesar dos riscos desconhecidos (Gokool,
Fabian, Venter, MacPhail, & Naicker, 2010). As principais razes invocadas so
igualdade de oportunidades, no discriminao e prolongamento da sobrevivncia.
Os dadores com infeco por VHC referenciados ao GCCT do HSA foram
recusados. Perfizeram um total de 6 (4.05%) no perodo estudado. Em Portugal, a
deteco de anticorpos para o VHC critrio de excluso do potencial dador de rgos
(ASST, Circular Normativa 16/GDG, 2009).
A utilizao destes dadores tem sido alvo de inmeras publicaes. Inmeros
relatos reportam a transplantao de rins a partir de dadores anti-VHC positivos. Devido
elevada taxa de transmisso, muitos centros transplantam rins de dadores anti-VHC+,
exclusivamente, em receptores com VHC. Contudo, alguns centros transplantam estes
rins numa populao seleccionada de receptores negativos para VHC em circunstncias
clnicas delicadas.
A transplantao de rins a partir de dadores anti-VHC+ quando comparada com
dadores anti-VHC- no tem impacto adverso nos resultados, aos 5 anos, para receptores

75

com infeco por VHC (Feng et al., 2002). No se registaram diferenas nas
sobrevivncias de receptor e enxerto, incidncia e gravidade de rejeio, complicaes
infecciosas ou disfuno heptica. Interessantemente, um centro reportou que receptores
anti-VHC+ que receberam rins de dadores anti-VHC+ tiveram tempos de espera
significativamente mais curtos de 9 3 meses em relao aos 29 3 meses aguardados
pelos receptores anti-VHC+ de rins de dadores anti-HCV-.
Dado que a incidncia de hepatite C na populao em lista para transplante
parece exceder a da populao de dadores, a generalizao da utilizao de rins de
dadores anti-VHC+ parece merecer este benefcio.
No que diz respeito transplantao heptica, os resultados, publicados na
literatura, mostram que as sobrevivncias do enxerto e do receptor, nos doentes que
recebem fgados de dadores anti-VHC+, no diferem significativamente das dos doentes
que recebem enxertos hepticos de dadores anti-VHC-. No entanto, os doentes
infectados com VHC que recebem fgados de dadores, tambm, infectados pelo VHC
exibem um intervalo mais curto at recorrncia (22.9 meses) em relao aos receptores
de fgados anti-VHC- (35.7 meses) (Ghobrial et al., 2001).
Uma reviso do registo da UNOS (1990) acerca dos resultados obtidos com a
transplantao de enxertos hepticos provenientes de dadores com VHC demonstrou
que o estado do dador no tinha impacto sobre a sobrevivncia do enxerto e do doente
aps transplante em receptores com hepatite C. As sobrevivncias eram equivalentes, se
no melhores, quando comparadas com o grupo controlo de receptores com hepatite C
que receberam enxertos anti-VHC negativos.
O uso de dadores anti-VHC+ em receptores urgentes deve ser advogado
enquanto o uso em situaes no urgentes deve ser judicioso at o assunto ser mais
explorado. Factores que afectam a sobrevivncia do enxerto incluem a durao do
internamento (superior a 3 dias) e o gnero feminino do dador, o estatuto urgente e o
valor de creatinina srica (superior a 1 mg/dL) do receptor. A recorrncia do VHC no
parece afectar as sobrevivncias do enxerto e do receptor (Ghobrial et al., 2001).
A evoluo da doena e do perfil analtico de ALT e bilirrubina total foi paralela
dos doentes que receberam rgos no infectados, durante um perodo de seguimento
de 3 anos. No entanto, no foram efectuadas biopsias hepticas, de forma protocolada, e
no foram disponibilizados dados relativos a quantidade de fibrose e parmetros vricos.
Contudo, os receptores de enxertos provenientes de dadores mais idosos apresentavam
taxas mais elevadas de falncia de enxerto e mortalidade. O desenvolvimento de fibrose
era mais extenso nestes do que nos receptores de fgados VHC negativos com
distribuio etria semelhante. O uso indiscriminado de enxertos VHC positivos, que
constituem, aproximadamente, 2 a 5% da populao potencial de dadores, no est

76

recomendado dado que o uso de enxertos com fibrose ou cirrose no conferem
vantagens ao receptor (Nickkholgh et al., 2007).
A transmisso da infeco pelo VHC a partir de dadores de corao, virmicos no
momento da doao, ocorre com elevada frequncia e pode causar hepatite grave.
Coraes de candidatos a dadores infectados devem ser, provavelmente, restringidos a
receptores que j possuam evidncia de hepatite C ou necessitem de transplante
emergente. Parece haver uma elevada taxa de transmisso de hepatite C a partir de
dadores anti-VHC positivos, virmicos no momento da doao. Testes serolgicos para o
VHC, no receptor, subestimam a taxa real de infeco de novo. O miocrdio pode
constituir um reservatrio para a infeco e o papel de determinados imunossupressores
especficos na promoo da doena precisa de ser melhor esclarecido. Alguns estudos
sugerem que dadores anti-VHC positivos com carga viral de ARN negativa esto menos
predispostos para transmitir a infeco para doente com VHC, no entanto, no possvel
implementar a determinao de ARN, atravs da tcnica PCR, para avaliar o risco
potencial de transmisso da hepatite C. Contudo, a evidncia de que a infeco pelo
VHC universal quando coraes provenientes de dadores virmicos so transplantados
em receptores seronegativos, associada ao desenvolvimento de hepatite C grave, deve
limitar o uso destes a receptores com hepatite C ou necessidade de transplante
emergente (File et al., 2003).
O uso de dadores de pncreas anti-VHC+ em receptores, tambm, positivos para
hepatite C ainda no se encontra bem estabelecido (ABTO, 2008). Como esta conduta
no est isenta de riscos e no se conhecem os efeitos a longo prazo, necessrio obter
o consentimento informado do receptor sempre que se pretenda a sua aplicao. Assim,
a justificao para a transplantao de rgos infectados pelo VHC encontra resposta no
risco associado transplantao do rim e do pncreas, simultnea ou sequencialmente.
No h experincia substancial publicada na literatura. Existem estudos que concluem
que a infeco por VHC, em receptores de pncreas-rim simultneo, resulta num
aumento significativo da perda de enxerto e da mortalidade (Stehman-Breen et al., 1997;
Honaker et al., 2002).
Em relao ao pulmo, os artigos publicados so escassos mas demonstram que
os receptores com serologia positiva para hepatite C podem receber pulmes de dadores
anti-VHC+ (ABTO, 2008).
A avaliao serolgica de potenciais dadores de rgos slidos para o vrus da
hepatite B inclui, habitualmente, a deteco de AgHBs, anti-HBs e anti-HBc total. O grau
de infectividade varia de acordo com o perfil dos marcadores serolgicos de cada
candidato doao. A presena isolada do antignio de superfcie do vrus da hepatite B
considerada de risco elevado para transmisso da doena, independentemente do

77

rgo transplantado. A positividade para o AgHBs pode ser observada no paciente
infectado dentro do perodo de 30 ou 60 dias aps a exposio. Resultados falsos
positivos podem aparecer em amostras de sangue hemolisado. A utilizao de enxertos
de pacientes AgHBs positivos fica a critrio dos centros de transplantao, podendo ser
preconizada em doentes em situaes clnicas que ameacem a vida (receptores de alto
risco) ou pacientes que apresentem imunizao prvia contra a hepatite B (anti-HBs
positivo isolado).
A positividade anti-HBs isolada pode ser observada aps vacinao ou
administrao de imunoglobulina para o vrus da hepatite B, transfuso de
hemoderivados de dador imunizado e infeco prvia pelo vrus. O aparecimento do
anticorpo contra o antignio de superfcie ocorre na fase de convalescena da infeco.
A maioria dos rgos de um dador anti-HBs+ (no vacinado) no capaz de
transmitir a doena para o receptor, com excepo dos enxertos hepticos, que podem
conter o vrus indefinidamente. Quando o anti-HBs aparece acompanhado do anti-HBc
total, o risco de transmissibilidade aumenta consideravelmente. O anti-HBc, classe IgM,
o primeiro anticorpo a aparecer na infeco pelo vrus da hepatite B, surgindo em torno
do 10. ao 14. dia. Os nveis decrescem, dando lugar ao anti-HBc, classe IgG, que
permanece vitaliciamente. Apesar de a presena de anti-HBc IgG e anti-HBs significar
recuperao e imunidade infeco, o VHB pode estar, ainda, latente no fgado desses
potenciais dadores. Desta forma, a deteco do anti-HBs pode sugerir imunidade do
dador, mas no diminui o risco de transmisso da doena quando aparece,
simultaneamente, com o anticorpo IgG contra o core do vrus. A deteco do anti-HBc
total, sem qualquer outro marcador, pode revelar uma infeco corrente pelo VHB, cujos
nveis de AgHBs diminuram no sangue perifrico, mas ainda no houve seroconverso
para o antignio de superfcie. A presena do anti-HBc total no possui relao com a
vacinao e representa um risco de infeco para o receptor se realizado o transplante
de rgos slidos. Todavia, o risco difere de acordo com o enxerto. Desta forma,
necessrio investigar se a classe da imunoglobulina IgG ou IgM. O anti-HBc IgM indica
infeco recente pelo VHB e alto risco para transmisso, enquanto o anti-HBc IgG revela
exposio prvia ao vrus e resoluo da infeco. O risco de transmisso, nesse caso,
alto nos implantes de fgado, porm muito baixo em outros tipos de rgos (Amaral,
2008).
Na populao de potenciais dadores estudada, a serologia para a hepatite B foi
responsvel pela recusa de 13 (8.78%) casos: 8 (5.40%) pela positividade para anti-HBc
e 5 (3.38%) pela positividade para AgHBs. Curiosamente, a ltima vez que este item
constituiu motivo de recusa para doao ocorreu no ano de 2003, o que reflecte a
consequncia da implementao da expanso dos critrios de aceitao de rgos para

78

transplantao. A legislao em vigor, em Portugal, no contempla a utilizao de
dadores AgHBs e anti-HBc IgM positivos.
Todos os rgos de dadores anti-HBc+ podem transmitir hepatite B, embora o
risco varie de acordo com o rgo. A consequncia da infeco, transmitida pelo dador,
pode ser catastrfica. Alguns estudos demonstraram que a elevao dos nveis sricos
de AgHBs, aps transplante renal, proveniente de dadores com hepatite B, tem um efeito
adverso na sobrevivncia do paciente, sendo a mortalidade tanto maior quanto mais
precoce for a infeco no perodo ps-transplante. Historicamente, rgos de dadores
AgHBs+ foram, esporadicamente, transplantados em receptores sob necessidade mdica
extrema. Esta informao foi, recentemente, confirmada pela UNOS, cujos registos
reportam que estes dadores representam 0.04% de todos os rgos colhidos e
transplantados (McBride, comunicao pessoal, 2001).
Os receptores ideais para enxertos AgHBs+ podem ser doentes com indicao
para transplante heptico no contexto de cirrose a VHB que j se encontram sob
teraputica antiviral. Alternativamente, doentes crticos tambm sero candidatos a
receber estes rgos, desde que salvaguardado consentimento informado e a eficcia
das estratgias antivirais.
A transplantao de fgados a partir de dadores anti-HBc+ conduziu a elevadas
taxas de hepatite B, de novo, nos receptores e est associada a pior sobrevivncia aos 4
anos do receptor. Cerca de 2 a 15% dos dadores de fgado so anti-HBc+. A proporo
de dadores anti-HBc+ com mais de 60 anos pode atingir os 25%. A probabilidade de
transmisso de hepatite B a receptores VHB negativos reportada, na literatura, como
oscilando entre 17 e 94%, na ausncia de profilaxia (Nickkholgh et al., 2007). O uso de
imunoglobulina humana para hepatite B, associada ou no a lamivudina, , actualmente,
preconizado para prevenir a recorrncia da infeco no receptor assim como a
transmisso do dador para o receptor nos casos de positividade anti-HBc no dador. A
sobrevivncia aos 5 anos, para doente e enxerto, nos receptores de enxertos hepticos
anti-HBc positivos, que receberam profilaxia dupla com imunoglobulina e lamivudina, foi,
substancialmente, superior dos doentes que, apenas, receberam profilaxia simples ou
no receberam qualquer profilaxia. Os fgados de dadores core positivos devem,
selectivamente, ser alocados, primariamente, para receptores AgHBs positivos, que
necessitaro de teraputica com imunoglobulina. Secundariamente, estes enxertos
devem ser dirigidos a doentes anti-HBs positivos, que no parecem necessitar de
imunoglobulina. No est clarificado se necessrio tratar os receptores anti-HBs
negativos e anti-HBc positivos. Receptores com serologia negativa para o VHB, apenas,
devem receber estes enxertos em situaes crticas. A teraputica com imunoglobulina
mandatria. Por se tratar de teraputica dispendiosa, existem recomendaes para o uso

79

destes dadores, no intuito de obter a abordagem econmica mais rentvel. Assim, a
serologia insuficiente para guiar a teraputica e a determinao, nem sempre
disponvel, do ADN do VHB do dador mandatria para permitir a utilizao segura e
eficiente dos fgados anti-HBc positivos. A teraputica combinada com imunoglobulina e
lamivudina recomendada quando, pelo menos um, dador ou receptor, tem ADN do VHB
dosevel. A teraputica isolada com lamivudina est recomendada quando dador e
receptor so ambos negativos para o ADN do VHB. Se o receptor AgHBs negativo mas
anti-HBs positivo, no est indicada profilaxia. Quando a determinao de ADN do VHB
no se encontra disponvel, administrada lamivudina quando o receptor negativo para
AgHBs e anti-HBs. Contudo, se nenhum teste vrico est disponvel, a imunoprofilaxia a
longo prazo necessria para evitar infeco de novo.
No entanto, o risco de transmisso de hepatite B ou o decrscimo de
sobrevivncia associados transplantao de rgos slidos, que no o fgado, a partir
de dadores anti-HBc positivos, so reduzidos.
Em contraste com a transplantao heptica, a transplantao renal com dadores
anti-HBc+ parece representar um risco mnimo de transmisso viral clinicamente
significativa. Nos receptores de transplantes renais, embora, os receptores anti-HBc- de
rins anti-HBc+ tenham pior sobrevivncia na anlise univariada, o estado do dador ou do
receptor no exercem impacto sobre a sobrevivncia aps ajuste para outros factores
(Fong et al., 2002).
Os rgos de dadores AgHBs positivos e anti-HBc positivos devem ser oferecidos
aos centros de transplante renal para eventual utilizao em receptores anti-HBs
positivos ou AgHBs positivos, aps obteno de consentimento devidamente informado.
O uso de enxertos renais de dadores anti-HBc+

deve ser ponderado em todos os
receptores pois o benefcio obtido com o transplante contrabalana o risco desprezvel de
transmisso de hepatite B (De Feo et al., 2006). Uma metanlise da literatura revela que,
apenas, 1 em 133 receptores sofreu seroconverso para AgHBs, aps transplante renal,
a partir de dador anti-HBc+. Deve notar-se, contudo, que a taxa actual de exposio viral,
aferida atravs do desenvolvimento de anticorpos (anti-HBs ou anti-HBc), ,
consideravelmente, elevada. Cerca de 27% dos receptores renais de dadores anti-HBc
positivos demonstraram seroconverso, quando comparados com 4% dos receptores
renais de dadores anti-HBc negativos, com um odds ratio de 4.94. Uma anlise
semelhante foi efectuada recorrendo base de dados da UNOS com resultados similares
(Cherikh, comunicao pessoal, 2001). Embora os dados recolhidos sugiram que a
transmisso, clinicamente significativa, do VHB seja rara, os receptores ideais para rins
de dadores anti-HBc+ parecem ser os que apresentam imunidade ou infeco crnica
pelo VHB. Argumentando com o baixo risco de transmisso da doena e a

80

disponibilidade de agentes teraputicos e profilcticos eficientes, a populao de
receptores pode ser, justificadamente, expandida a todos os candidatos com
consentimento informado adequado. A estratgia de abordagem ps-operatria pode ser
confeccionada de acordo com o perfil anti-HBs do receptor.
Os transplantes cardacos e pulmonares so opes teraputicas cruciais vida
para doenas cardacas e pulmonares terminais. Contudo, face ao nmero limitado de
dadores aceitveis, a disponibilidade de rgos permanece escassa. Uma das opes
para expandir o nmero de rgos disponveis o recurso a dadores com serologias
positivas para a hepatite. O risco de transmisso de hepatite B na transplantao de
rgos torcicos anti-HBc+ parece diminuto, no entanto, dados acerca da sobrevivncia
destes receptores so esparsos. Os resultados deste estudo demonstram que pulmes e
coraes de dadores anti-HBc+ podem ser transplantados sem impacto significativo na
sobrevivncia (Dhillon et al., 2009).
A positividade para testes serolgicos da sfilis, presente em 7 (4.73%) dos
dadores recusados, vetou a sua utilizao, sendo que 6 (85.71%) destas situaes
ocorreram antes de 2002. Esta condio no constitui uma contra-indicao para a
doao (Amaral, 2008) mas obriga a reviso dos comportamentos de risco e eventuais
doenas associadas (ASST, 2008). Apesar de a sfilis ter a sua transmissibilidade
confirmada para as transfuses sanguneas, no h evidncias quanto sua
infectividade em relao aos enxertos provenientes de doadores cadveres. Alm disso,
o uso de penicilina, no receptor, seria capaz de prevenir a infeco. Os mtodos de
determinao serolgica, actualmente, disponveis permitem indagar se a infeco
antiga ou recente e, desta forma, planear e adoptar estratgias para a teraputica
adequada do receptor.

A oposio da famlia contribuiu de forma significativa para a no rentabilizao
de potenciais dadores de rgos, resultando na perda de 22 (14.86%), distribudos em
propores semelhantes em menores e maiores de idade.
A taxa actual de doao, insuficiente para as necessidades, constitui um assunto
complexo relacionado com normas culturais, crenas religiosas, idade, etnia, falta de
segurana, desemprego e uma desconfiana generalizada no sistema de Sade.
Elementos chave para a elegibilidade do dador incluem: deciso informada, comunicao
da deciso tomada famlia, respeito pelo consentimento do dador e confidencialidade
dos registos relacionados com o acto de doao (Petersen, 2007). Adicionalmente
documentao da deciso individual de se tornar dador, , igualmente, importante a
comunicao dessa deciso famlia. O conhecimento prvio do desejo do potencial
dador, em relao ddiva de rgos, tem um efeito positivo na complacncia para o

81

processo de doao (Siminoff, Gordon, Hewlett, & Arnold, 2001). Deve enfatizar-se a
importncia do conhecimento da preferncia do potencial dador em relao doao de
rgos dado que, apenas, cerca de 1.4% das famlias iro contrariar uma deciso prvia
do potencial dador (Siminoff & Lawrence, 2002). De igual modo, famlias que encetavam
discusses acerca da doao eram mais propensas para concordar com o processo.
Num estudo envolvendo 420 famlias de dadores elegveis, conduzido 2 a 3
meses aps a morte, os investigadores constataram que as famlias de doentes jovens e
do sexo masculino eram mais abertas doao de rgos (Siminoff & Lawrence, 2002).
A anuncia era mais frequente em mortes de causa traumtica (65.1%), em detrimento
das restantes (30.4%). O nvel educacional dos membros da famlia no foi comprovado
como um factor preditivo decisivo na tomada de deciso para doao de rgos.
A morte de uma pessoa constitui um momento de pesar e perda para os seus
familiares. Um dos maiores desafios para a cadeia de doao de rgos reside no facto
das famlias serem confrontadas com a deciso em momentos de tragdia pessoal,
revestidos de enorme carga emotiva. Estes so ainda mais intensos quando se trata de
morte sbita e inesperada, despojada de factores de alvio gerados em situaes de
morte previsveis. Esta angstia , rigorosamente, caracterizada nas palavras seguintes:
We ask the wrong persons, at the worst possible times, questions they should never have
been asked (Cohen, 1992).
O prprio conceito de morte cerebral suscita dvidas, implcitas e explcitas, em
trs questes: A pessoa est realmente morta? Foram esgotados todos os recursos?
Para quem so os rgos?
O consentimento a pedra angular de qualquer acto mdico. As autoridades
nacionais so responsveis pela definio do processo de obteno e registo do
consentimento para a doao de rgos, tecidos e clulas, contemplando princpios
ticos fundamentais (WHO, 2010): do not harm.
O actual sistema de doao, em Portugal, de escolha voluntria: o direito do
indivduo (ou de familiar como substituto legal) para decidir pela doao de rgos aps a
morte. So considerados potenciais dadores cadveres todos os cidados nacionais,
aptridas e estrangeiros residentes em Portugal que no tenham manifestado junto do
Ministrio da Sade a sua qualidade de no dadores. No caso de menores ou incapazes,
a indisponibilidade para a ddiva manifestada, para efeitos de registo, pelos respectivos
representantes legais e pode, tambm, ser expressa pelos menores com capacidade de
entendimento e manifestao de vontade. A Lei portuguesa, semelhana do que
acontece, por exemplo, na ustria, no obriga os mdicos a informar os membros da
famlia acerca da colheita de rgos num dador cadver e permite a extraco dos
rgos mesmo se houver objeco da famlia ao procedimento. Actuar de acordo com

82

estes princpios, mostrou-se, contudo, contraproducente na rea da transplantao. Esta
atitude ofende, profundamente, os sentimentos dos membros da famlia e provoca
reaces na esfera pblica. Assim, se os membros da famlia estiverem presentes,
devem ser informados e incentivados a aceitar a doao. No caso dos cidados
estrangeiros no residentes em Portugal, vigora o seu estatuto pessoal.

Partilhando igual contributo oposio da famlia, a marginalidade do dador
constituiu motivo de recusa de potenciais dadores em 22 (14.86%) casos. De realar que
18 (81.82%) destes casos se registaram antes de 2002, o que reflecte a crescente
aceitao deste tipo de dadores, aps introduo do conceito de critrios expandidos.
O clima crtico actual de escassez de rgos e o aumento das listas de espera
para transplante favorece o recurso a dadores mais limtrofes. A aceitao de um rgo
marginal, com o objectivo de abreviar o tempo de espera para transplante, pode constituir
uma estratgia razovel para alguns candidatos a transplante. Este processo deve
basear-se numa ponderao entre risco e benefcio, alicerando-se, obviamente, no
consentimento informado do receptor, considerado necessrio para qualquer situao em
que o risco considerado exceder as expectativas padro.

A impossibilidade de verificao dos critrios de morte cerebral inviabilizou a
utilizao de 15 (10.14%) potenciais dadores. Este parmetro pode advir de instabilidade
hemodinmica ou ventilatria do potencial dador. Pode ser natural consequncia do
estado do potencial dador ou resultar de inadequada manuteno do mesmo.
importante referir que se tem verificado um decrscimo notrio neste item como causa de
perda de potenciais dadores: 13 (86.67%) dos casos registados ocorreram antes do ano
2000.

A paragem cardaca no revertida motivou a perda de 14 (9.46%) potenciais
dadores. Esta , geralmente, consequente a instabilidade hemodinmica do potencial
dador. Pode reflectir deficientes cuidados de manuteno, ser consequncia natural do
estado do potencial dador ou decorrer aquando das tentativas de certificao dos critrios
de morte cerebral. Artigos publicados revelam que 5 a 10% dos potenciais dadores
sofrem paragem cardaca devido a cuidados inadequados de suporte teraputico e
fisiolgico (Mascia, Mastromauro, Viberti, Vincenzi, & Zanello, 2009).

A presena de disfuno multi-orgnica motivou a recusa de 13 (8.78%)
potenciais dadores de rgos. Mais uma vez, este parmetro pode reflectir uma evoluo
natural do estado orgnico do potencial dador ou reflectir a prestao de cuidados

83

inadequados para a manuteno do mesmo. Talvez a verdade esteja mais prxima da
manuteno deficiente do potencial dador conforme atesta a inexistncia deste item
como factor de recusa depois do ano de 2002. Isto reflecte, provavelmente, o sucesso de
polticas de promoo e educao para a doao de rgos.
Em relao presena de spsis, esta confirmou-se em 11 (7.43%) potenciais
dadores, que foram recusados. A maioria destes casos (8, 72.73%) ocorreu antes do ano
de 2003, em paralelo com a maior rigidez na aceitao de dadores prvia expanso
dos critrios de aceitao de rgos para transplante. A spsis, por si s, no constitui
contra-indicao absoluta doao de rgos, desde que controlada ou conhecido o
agente etiolgico, de forma a poder instituir-se, no receptor, antibioterapia adequada, se
indicado. Por conseguinte, potenciais dadores com septicemia incontrolada ou de origem
desconhecida devem ser recusados (ASST, 2008).

A adopo de comportamentos de risco esteve na gnese da recusa de 7 (4.73%)
potenciais dadores, todos verificados antes do ano de 2004. Os mais valorizados so a
toxicodependncia e a promiscuidade que levantam dvidas, dificilmente solveis, acerca
do perfil serolgico e da transmisso de doenas venreas activas nem sempre
objectivveis. Os dadores so considerados de alto risco devido aos seus
comportamentos sociais que propiciam a exposio ao VHB, VHC e VIH, entre outros. A
inquietao inerente possibilidade de transmisso de doena, mesmo na presena de
perfil serolgico negativo, uma constante devido ao perodo de janela (intervalo entre a
exposio viral e a deteco de anticorpos antivirais). Historicamente, rgos destes
dadores s foram utilizados em situaes de urgncia. A introduo dos critrios
expandidos para aceitao de rgos para transplantao e o aperfeioamento tcnico
nas determinaes serolgicas tem proporcionado a rentabilizao de alguns destes
dadores que, no entanto, no deixam de ser marginais e cuja utilizao deve ser
ponderada de acordo com a situao clnica do receptor e incluir o consentimento
informado deste.

A doao de rgos pode ser um veculo para a transmisso de cancro e o risco,
embora raro, no pode ser, completamente, eliminado. A transmisso de neoplasias, de
dador para receptor, constitui uma preocupao permanente. A presena, confirmada ou
suspeita, de neoplasia, implicou a recusa de 6 (4.05%) potenciais dadores. A suspeita
clnica de neoplasia impediu a aceitao de 3 potenciais dadores de rgos. A existncia
de neoplasia do Sistema Nervoso Central comprovada motivou a recusa para transplante
em 3 casos, todos eles operados: astrocitoma anaplsico (2) e glioblastoma multiforme
(1). luz do estado da arte actual, consensual a recusa destes dadores.

84

Em virtude da implementao de regimes de imunossupresso mais potentes, a
incidncia de rejeio aguda diminuiu e a esperana mdia de vida dos receptores
aumentou, o que tornou a malignidade aps transplante uma importante causa de
mortalidade. O reconhecimento crescente do risco de transmisso de malignidade
reflecte o impacto de, pelo menos, duas variveis. Primeiro, melhoria da sobrevivncia de
enxerto e receptor, j mencionada, que permitiu aumentar o tempo de seguimento da
histria natural de receptores imunossuprimidos. Segundo, a idade mdia dos dadores
aumentou cerca de 10 anos, na ltima dcada, sendo uma varivel significativa para o
risco de transmisso de malignidade. A incidncia de malignidade foi estimada em cerca
de 20% aps 10 anos de imunossupresso crnica (Buell et al., 2005).
A malignidade aps transplantao pode desenvolver-se de trs formas distintas:
ocorrncia de novo, recorrncia em hospedeiro imunossuprimido ou transmisso a partir
do dador. A transmisso de cancro de dador para receptor uma complicao sria mas,
felizmente, rara na transplantao de rgos slidos. Uma incumbncia imprescindvel
a adopo de estratgias que permitam a reduo do risco de transmisso tumoral
acidental, tendo em conta a esfera actual, em que so, progressivamente, aceites
dadores com idade mais avanada. Esta tarefa, apenas, pode ser concretizada atravs
do recurso a medidas exaustivas de rastreio nos dadores vivos e cadveres (Morath,
Schwenger, Schmidt, & Zeier, 2005).
As estratgias para minimizar o risco de transmisso tumoral incluem: histria
clnica detalhada (evidncia directa ou indirecta de neoplasia, comportamentos de risco),
exame fsico pormenorizado (cicatrizes, leses pigmentadas, adenopatias, tumefaces
anmalas), investigao laboratorial (em casos seleccionados, -HCG e PSA), radiografia
do trax, ecografia abdominal, tomografia axial computorizada em casos especficos,
inspeco de rgos torcicos e abdominais durante a colheita, biopsia de leses
consideradas suspeitas e/ou biopsia sistemtica.
Os dadores cadveres e vivos com idade inferior a 50 anos devem ser submetidos
a histria e exame clnicos criteriosos que permitam excluir a possibilidade de neoplasia
activa. Dadores do sexo feminino, em idade frtil, vtimas de hemorragia cerebral devem
ser rastreados para coriocarcinoma metasttico atravs do doseamento de -HCG srica.
A pesquisa de -HCG devia ser mandatria nas mulheres, em idade frtil, vtimas de
hemorragia cerebral, aparentemente, espontnea e candidatas a doao de rgos, no
intuito de evitar coriocarcinoma metasttico (Marsh et al., 1987). Os tumores da pele, da
mama e do clon so os mais comuns na populao, em geral, abaixo dos 50 anos e
devem ser, especificamente, pesquisados.
Dadores do sexo masculino com idade superior a 50 anos devem ser submetidos
a doseamento de antignio especfico da prstata (PSA). O cancro da prstata nos

85

homens, o cancro da mama nas mulheres, os cancros do clon, do pulmo, do
estmago, do pncreas, do rim, da bexiga, o melanoma, o linfoma e as leucemias so os
tumores mais comuns na populao, em geral, acima dos 50 anos.
No incio da colheita de rgos, o cirurgio deve inspeccionar, minuciosamente,
todos os rgos intra-torcicos e intra-abdominais acessveis, assim como os gnglios
linfticos, no intuito de despistar eventuais neoplasias. Quaisquer leses suspeitas
devem ser submetidas a exame histolgico. A autpsia desejvel e aconselhvel
nessas situaes. Idealmente, todos os cadveres deviam ser alvo de autpsia mas, em
diversas situaes, este procedimento torna-se impraticvel (Kauffman et al., 2002). A
concluso da autpsia pode surgir, demasiadamente, tarde para impedir a doao e
pode, inclusive, no revelar tumores em fases precoces. Apesar de todos os esforos
para evitar a transmisso de malignidade e outras doenas relacionadas com o dador, as
circunstncias urgentes em que se equaciona a doao nem sempre permitem a recolha
de informao detalhada sobre os dadores.
Um dador ser excludo se houver suspeita ou confirmao da presena de
neoplasia potencialmente transmissvel para o receptor. Excepes ao exposto podem
ser aceites no caso de tumores cutneos de tipo no melanoma, no metastticos,
carcinoma in situ do colo do tero, alguns tumores primrios do Sistema Nervoso Central
e outros tumores documentados mas considerados erradicados do dador (CARI, 2005).
Tumores com elevado risco de transmisso, mesmo aps intervalo considervel,
aparentemente, livre de doena, incluem o coriocarcinoma, o linfoma, o cancro do
pulmo, da mama, do rim e do clon. Estes devem ser excludos (Morath, Schwenger,
Schmidt, & Zeier, 2005). consensual que melanoma, coriocarcinoma e cancro do
pulmo acarretam elevada probabilidade de transmisso e, subsequente, mortalidade,
devendo, pois, ser considerados contra-indicaes absolutas doao de rgos. O uso
de rgos provenientes de dadores com tumores graus III e IV do Sistema Nervoso
Central (WHO, 2007) no est recomendado (Venettoni, Grigioni, Grossi, Castiglione, &
Costa, 2007). Doentes com tumores malignos do Sistema Nervoso Central e derivaes
sistmicas do lquido cerebrospinal, manipulao cirrgica prvia do tumor, radioterapia
ou quimioterapia sistmica devem ser excludos.
Apesar de todos os esforos envidados para garantir a segurana do dador de
rgos, a transmisso de malignidade e outras doenas, infelizmente, acontece conforme
atestam os casos descritos na literatura. Alguns artigos apontam para um risco
quantificado de 8 em 626 (1.3%) de ocorrer um dador com neoplasia oculta no
detectada e um risco de 1 em 626 (0.2%) para transmitir o tumor (Birkeland & Storm,
2002).

86

As principais fontes de informao relativa transmisso de malignidade, a partir
de dadores de rgos, so: o Israel Penn International Transplant Tumor Registry
(IPITTR), que fornece dados escala mundial, e a United Network for Organ Sharing
(UNOS) cujos registos se referem aos Estados Unidos da Amrica. Embora estes dados
sejam importantes, o seu registo de natureza voluntria o que resulta numa
possibilidade distinta de representao aqum da incidncia real de transmisso tumoral.
A literatura mdica e a histria natural dos tumores do Sistema Nervoso Central e das
neoplasias slidas, tambm, fornecem informao til.
Aproximadamente 2% dos rgos transplantados, provenientes de cadveres, so
originrios de dadores com histria prvia de cancro. A anlise dos dados da Organ
Procurement and Transplantation Network e da United Network for Organ Sharing
(OPTN/UNOS) relativos a 39455 dadores cadveres, registados entre 2000 e 2005,
revelaram 1069 dadores com histria prvia de malignidade, resultando em 2508
transplantes, incluindo 1236 rins, 891 fgados, 199 coraes, 100 pulmes e 82 variados
rgos. O tipo mais frequente de tumor prvio era o tumor cutneo de tipo no melanoma
(776) seguido dos tumores do Sistema Nervoso Central (642) e do carcinoma do clo
uterino (336). Um dador com glioblastoma multiforme transmitiu, fatalmente, tumores a
trs receptores. Um dador com histria de melanoma, 32 anos antes, transmitiu um
melanoma fatal a um receptor e, por isso, dadores com histria de melanoma no devem
ser utilizados. Dadores com histria prvia de cancro que apresentem uma hemorragia
cerebral no traumtica so matria de preocupao pois o evento hemorrgico pode
resultar dum foco metasttico tumoral no reconhecido.
O ndice de suspeita deve ser elevado em qualquer potencial dador com histria
prvia de cancro cuja causa de morte seja hemorragia cerebral no traumtica. Esta
ocorrncia deve alertar o cirurgio para a possibilidade da hemorragia ser devida a tumor
metasttico, implicando a inspeco pronta e cuidadosa, torcica e abdominal, antes da
colheita de rgos. A explorao da cavidade torcica deve ser efectuada mesmo que
no haja inteno de colher rgos torcicos. Todos os rgos e gnglios linfticos
devem ser, cuidadosamente, inspeccionados visualmente e atravs de palpao.
Qualquer tecido suspeito deve ser analisado histologicamente.
A frequncia de transmisso de malignidade de dador para receptor encontra-se
estimada em cerca de 0.02 a 0.2% (Morath et al., 2005). Entre 1968 e 1997, 43% dos
receptores de rgos de dadores com evidncia de malignidade desenvolveram
malignidade (Penn, 1997). Na maioria dos casos de transmisso tumoral pelo dador, esta
evidncia pode ser demonstrada no rgo transplantado com excepo da leucemia e do
sarcoma de Kaposi. Uma pesquisa do registo de tumores da UNOS reportou,
previamente, uma taxa de transmisso de 0.012% para dadores cadveres numa coorte

87

total de 108062 dadores estudados. Nos 31986 fgados transplantados entre 1991 e
2001, apenas se registaram 7 casos de transmisso tumoral (0.02%), embora com uma
mortalidade acrescida aprecivel de 57%.
Quando a transmisso tumoral ocorre, a imunossupresso deve ser minimizada
ou interrompida. Receptores de rim podem ser submetidos a nefrectomia e retomar a
hemodilise. Receptores no renais devem ser considerados para retransplante,
particularmente se o alvio ou a suspenso da imunossupresso resultaram na rejeio
do enxerto e, felizmente, do tumor transmitido. A convico actual de que a prtica
actual na seleco de dadores minimizou o risco de transmisso tumoral (Kauffman et al.,
2007).
A utilizao de dadores com tumores do Sistema Nervoso Central persiste matria
de debate. O comportamento biolgico definido das neoplasias do Sistema Nervoso
Central, incluindo a previsibilidade da sua propenso para a disseminao extra-craniana
facilita a deciso de aceitao de dadores com estes diagnsticos. O consenso actual
identifica, como situaes implicando elevado risco de transmisso de malignidade,
certos tipos histolgicos (glioblastoma multiforme e meduloblastoma) juntamente com
histria clnica de derivao ventricular, craniotomia, radioterapia ou quimioterapia
sistmica. Os tumores identificados como de alto risco, pela Comisso de Transplante do
Conselho da Europa (1997), so: astrocitoma anaplsico, glioblastoma multiforme,
meduloblastoma, oligodendroglioma anaplsico, pineoblastoma, cordoma, ependimoma
maligno, sarcoma intra-craniano, tumor de clulas germinativas e linfomas cerebrais
primrios. Etapas de rotina devem ser contempladas na avaliao dum potencial dador
com tumor cerebral. Uma histria clnica detalhada deve ser obtida com particular
ateno para informao relativa ao diagnstico, intervenes prvias e histologia. No
caso de leso intra-craniana ou hemorragia de etiologia no esclarecida, recomenda-se a
realizao de autpsia antes da transplantao dos rgos. No caso de tumores do
Sistema Nervoso Central, no existem testes laboratoriais ou achados radiolgicos teis
na ausncia de histologia tumoral. Uma explorao meticulosa de leses solitrias ou
linfadenopatias, no momento da colheita, crucial.
O Israel Penn International Transplant Tumor Registry (IPITTR) possui a nica
base de dados capaz de definir factores de risco para a transmisso de malignidade pois
encerra um nmero substancial de receptores com tumores do Sistema Nervoso Central
transmitidos por dadores.
Dados do IPITTR indicam que dadores com tumores de baixo grau do Sistema
Nervoso Central (astrocitoma, glioblastoma ou meduloblastoma), na ausncia de outros
factores de risco documentados, implicam um risco de 7% de transmisso tumoral.
Dados de outros registos, tais como o Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR)

88

e o Australia and New Zealand Combined Dyalisis and Transplant Registry (ANZODR),
relatam taxas inferiores. Assim, o recurso a estes rgos parece ser razovel para
doentes cuja expectativa de mortalidade em lista para transplante seja elevada. Outras
sries disponveis, na literatura, indicam que dadores com tumores de alto grau,
derivaes ventriculares, cirurgia prvia ou quimioterapia, acarretam um risco significativo
de transmisso tumoral, pelo que a sua utilizao no recomendada (Buell et al., 2003).
Em smula, rgos de dadores com tumores do Sistema Nervoso Central podem
ser usados com baixo risco de transmisso de malignidade na ausncia dos seguintes
factores de risco: tumores de alto grau, manipulao cirrgica (derivao ventricular ou
craniotomia prvias), radioterapia e quimioterapia sistmica. Contudo, 0.5 a 2.3% dos
tumores primrios do Sistema Nervoso Central disseminam e existem inmeros relatos
que descrevem a transmisso para receptores.

A anlise mais detalhada dos factores implicados na recusa de potenciais dadores
de rgos revela-nos que o nmero de indivduos inscritos no RENNDA (3) diminuto e
reflecte-se em 0.30% do total de dadores cadveres referenciados ao GCCT do HSA.
Esta evidncia permite inferir o benefcio da criao do RENNDA no incremento da
doao de rgos.

Durante o processo de morte cerebral, uma srie de alteraes fisiolgicas ocorre,
contribuindo para a instabilidade do potencial dador de rgos: hipotenso arterial,
diabetes inspida, hipotermia, hipernatremia, acidose metablica, edema pulmonar e
coagulao intravascular disseminada. O controlo destes parmetros implica uma
adequada manuteno do potencial dador. Na srie estudada, a perda de potenciais
dadores relacionada com precariedade na sua manuteno, apenas, se registou em 2
(1.35%) casos, ambos ocorridos nos primrdios do perodo analisado. Esta contrasta com
taxas mais elevadas publicadas a nvel internacional, havendo relatos que excedem 50%
da populao de dadores referenciada (Moraes et al., 2009). Esta reduzida taxa de
louvar e reflecte o esforo de todos os profissionais envolvidos neste processo no sentido
de proporcionar mais e melhores dadores.

A suspeita de meningite e tuberculose activa foi motivo de recusa de 2 (1.35%)
potenciais dadores em 1997 e 1998, respectivamente. Durante muito tempo, as infeces
bacterianas e fngicas foram consideradas contra-indicaes doao de rgos devido
ao risco de transmisso de agentes patognicos ao receptor imunossuprimido. Foram
relatados inmeros casos, na literatura, documentando a transmisso de agentes
infecciosos do dador para o receptor causando deiscncia da anastomose arterial, funo

89

precria do enxerto, spsis e morte. Alm da transmisso directa da infeco, a
libertao de endotoxinas ou outros produtos bacterianos, tambm, foi proposta como
contributiva para a disfuno primria de enxerto. No entanto, a avaliao de sries
numerosas revelou a presena de bacteriemia em cerca de 5% dos dadores no momento
da colheita de rgos, no se verificando transmisso do microorganismo isolado do
dador para o receptor (Cerutti et al., 2006). Alm disso, a bacteriemia no determinava
uma evoluo clnica negativa no receptor.
Particularizando para a meningite, apesar de vrios autores manterem reservas
na utilizao de dadores com infeco activa, existem relatos de utilizao com sucesso
deste tipo de dadores (Little, Farrell, Cunningham, & Hickey, 1997). Infeco com estirpes
associadas a elevado risco de recorrncia (e.g., Listeria monocytogenes), capacidade de
disseminao da infeco, aderncia a superfcies endoteliais ou dotadas de certos
marcadores de virulncia (e.g., Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella)
deve ser considerada contra-indicao doao de rgos. No contexto de
transplantao de rgos, a partir de um dador com meningite bacteriana, parece
adequada a teraputica, durante 24 a 48 horas, do dador e, entre 7 a 10 dias, do receptor
(Paredes et al., 2007).
A tuberculose ocorre em cerca de 0.35 a 6.5% dos receptores de rgos nos
Estados Unidos e na Europa. O rastreio de Mycobacterium tuberculosis, em potenciais
dadores, est confinado a dados histricos, fomentado pela constatao de factores de
risco, testes cutneos e exposio prvios. Em potenciais dadores de pulmo, sob maior
risco desta infeco em particular, a pesquisa de bactrias lcool-cido resistentes e a
cultura do aspirado brnquico podem usar-se para complementar a colorao por Gram,
no entanto, a morosidade do mtodo e a disponibilidade de, apenas, testes no
moleculares tradicionais, nem sempre permite esta aferio. Recentemente, foi publicado
o caso de um dador que transmitiu tuberculose a dois (renais) dos trs (heptico e renais)
receptores dos seus rgos, um dos quais faleceu (CDC, 2008). Esta fatalidade levantou,
de novo, a polmica acerca da necessidade de mtodos de deteco de tuberculose no
potencial dador. Enquanto a implementao destes no for validada, a histria clnica e o
exame fsico permanecem os instrumentos mais preciosos (Morris, Fischer, & Ison,
2010). Sempre que haja suspeita de tuberculose ou confirmao a posteriori desta, o
facto deve ser, imediatamente, comunicado s Equipas de Transplantao e Autoridade
de Sade.

Entre os dadores recusados, encontravam-se, ainda, 2 cidados estrangeiros:
uma mulher no residente em Portugal e um cidado brasileiro com registo de no dador
no carto de identidade. Em relao aos estrangeiros sem residncia permanente em

90

Portugal, o regime jurdico dos actos previstos na Lei nmero 22/2007 de 29 de Junho
rege-se pelo seu estatuto pessoal, pelo que estas situaes foram, devidamente,
impeditivas de doao de rgos.

O registo de dadores cadveres no referenciados ao Gabinete (apenas 5)
encontra-se subvalorizado, logo tecer consideraes sobre este item precipitado. Os
dadores no referenciados registados foram detectados, por acaso, atravs do achado da
solicitao de marcadores vricos com informao de se destinarem a potencial dador de
rgos. Obviamente que o conhecimento real deste parmetro permitiria um clculo mais
fiel da quantidade de cadveres em morte cerebral e da sua potencialidade para dadores
de rgos. Este facto alheio ao Gabinete pois , directamente, dependente dos
profissionais que zelam por estes doentes. O nico motivo expresso para a no
referenciao do dador foi a positividade para sfilis e anti-HBc. Esta situao ocorreu
antes do ano de 2002, logo, inevitavelmente, este cadver seria recusado para dador. No
entanto, inmeras razes invocadas para a no referenciao nem sempre so vlidas e
devem ser objecto de anlise de profissionais com experincia na rea da doao. A
importncia da sua deteco reside no esforo crescente com vista ao no desperdcio
de rgos para transplantao.

De entre os 859 dadores cadveres candidatos (tabela 11) a colheita de rgos, 3
(0.35%) deles no foram vlidos, no tendo sido extrados quaisquer rgos (tabela 12).
Um dos dadores foi inviabilizado por se ter encontrado uma neoplasia pancretica
durante a inspeco macroscpica da cavidade abdominal. A discusso da transmisso
de malignidade pelos dadores j foi efectuada previamente. A presena de spsis foi o
motivo invocado para a no extraco de rgos de outro potencial dador. Esta ocorreu
em 1994, bem antes da implementao dos critrios expandidos para aceitao de
rgos, discusso j detalhada em pargrafos anteriores. O terceiro dador, candidato a
doao de rins, foi inviabilizado pela deteco de doena renal policstica, prejudicial para
a funo dos rgos.

Em 21 (2.44%) dadores candidatos a colheita, os rgos extrados, num total de
45, no foram usados para transplantao, resultando, por isso, em dadores no
efectivos (tabela 13). importante realar que estes dadores se registaram,
maioritariamente, na era prvia adopo de critrios expandidos. A anlise destes
revela que, em 8 deles, a positividade serolgica para AgHBs, conhecida j aps a
colheita, foi o factor determinante. Este item foi j, extensamente, debatido em pginas
anteriores. O resultado da biopsia foi decisivo para o no aproveitamento de 12 rgos

91

(10 rins e 2 fgados) de 5 potenciais dadores. A constatao de m perfuso do enxerto
ditou a no utilizao de 4 rins de 2 potenciais dadores. Este parmetro acarreta prejuzo
na preservao e, consequentemente, na funo do rgo. A policistose renal contribuiu
para a eliminao de 2 rins de um dador. A determinao de insuficincia renal
inviabilizou, igualmente, o uso de 2 rins extrados de um dador. O alcoolismo foi a razo
invocada para a no utilizao de um fgado extrado de cadver. Este item j no uma
contra-indicao absoluta para a aceitao de rgos desde que so usados rgos
marginais na transplantao. A descoberta de um tumor renal impediu o aproveitamento
de 2 rins extrados de um potencial dador. A suspeita de linfoma ditou a inutilizao de 3
rgos (2 rins e 1 fgado) de um potencial dador. A malignidade no dador foi,
amplamente, discutida em pginas prvias. Por ltimo, a determinao serolgica de
sfilis e anti-HBc, num potencial dador, j aps o incio da colheita, veio a resultar no
desperdcio de 3 rgos (2 rins e 1 fgado). Estes itens, j discutidos previamente, no
constituem, actualmente, contra-indicaes absolutas aceitao de rgos para
transplantao.

O nmero de rgos extrados por dador cadver cifrou-se em 2.76. Este nmero
engloba todos os potenciais dadores que foram candidatos a colheita e, por isso, no
existem sries publicadas para comparar com resultados de outras equipas. No entanto,
se ajustarmos este clculo aos dadores efectivos, o nmero obtido de 2.84,
discretamente inferior aos publicados em algumas sries internacionais, nomeadamente,
as referentes s regies abrangidas pela Organ Procurement and Transplantation
Network (OPTN) cujo valor mdio de 3.52 (Sung et al., 2008). O nmero de rgos
transplantado por dador cadver foi de 2.47. Se procedermos mesma inferncia
adoptada no item anterior, o nmero de rgos transplantados por dador cadver efectivo
foi de 2.54, enquadrvel em valores reportados internacionalmente, nomeadamente, nos
estados americanos, cujos valores oscilam entre 2.50 e 3.25 com valor mdio de 3.05
(Sung et al., 2008).
importante referir que, entre os rgos extrados, 34 (1.43%) dos mesmos,
foram fruto da actividade de aprendizagem preparatria para a iniciao da actividade de
colheita de fgado (8) e pncreas (26). Esta indissocivel e indispensvel
implementao de qualquer programa de transplantao de rgos e, neste contexto,
no pode ser contemplada como desperdcio de rgos por se ter registado no advento
do mesmo. Alis, o valor da srie analisada , at, inferior ao de 3.14% reportado na
literatura para fins de ensino e investigao (Sung et al., 2008).

92

Alm destes, houve, ainda, a colheita de 71 coraes para vlvulas, importantes
para a teraputica de cardiopatia valvular com vlvulas biolgicas, conforme expresso na
tabela 15.

A anlise detalhada dos rgos extrados de dadores cadveres efectivos, que
no foram transplantados, efectuada na seco individualizada para cada rgo.
Importa, contudo, de forma preliminar, registar que foram descartados 143 dos rgos
extrados, o que corresponde a 6.31% do total de rgos extrados com o intuito de
serem transplantados (2265). Este valor , significativamente, inferior aos 11%
documentados para os estados americanos no ano de 2006 (Sung et al., 2008).

A taxa de aproveitamento global dos rgos extrados foi de 89.54% (2122 rgos
transplantados dos 2370 extrados). No entanto, se formos mais rigorosos, ao
contemplarmos a tabela 14, tendo em conta os aspectos descritos nas frases anteriores,
na realidade, a taxa de aproveitamento foi superior: 93.69% (2122 rgos transplantados
dos 2265 extrados). Esta , consideravelmente, superior documentada nas sries
internacionais mais significativas e que ronda os 86% (Sung et al., 2008). O mesmo se
pode concluir da proporo de colheitas efectivas que atingiu o valor impressionante de
97.21%. Assim, se entende a posio de Portugal no pdio dos pases com taxas mais
elevadas de dadores de rgos por milho de habitantes, ilustrada nas figuras 1 e 2.
Estes nmeros reflectem, obviamente, o esforo e o empenho que os profissionais
envolvidos dedicam promoo e ao aperfeioamento da actividade de colheita de
rgos.

Analisemos, de seguida, o perfil da populao de dadores cadveres efectivos,
que contribuiu para a suplementao de 2122 rgos usados para transplantao
cardaca, pulmonar, heptica, pancretica e renal, de acordo com a distribuio
representada na figura 23.
Os enxertos renais so os mais extrados durante as colheitas. Seguem-se, por
ordem de frequncia, os enxertos hepticos, pancreticos, cardacos e pulmonares. Esta
distribuio reflecte os critrios de seleco relativos a cada rgo e, simultaneamente, o
volume de transplantao de cada rgo, em particular, existente em Portugal.

93


Figura 23: Distribuio dos rgos extrados e transplantados.

Se analisarmos a contribuio para a transplantao de cada rgo,
individualmente, alcanaremos a distribuio expressa na figura 24. Esta reflecte o
volume de transplantao, inerente a cada rgo, efectuado no pas.

Figura 24: Proporo de rgos fornecidos para transplantao pela populao de
dadores cadveres estudada.

A provenincia dos dadores do Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Hospital de Santo Antnio reparte-se pelas suas reas geogrficas de
referenciao (figura 4). O Hospital de Santo Antnio contribuiu para a maior fatia de
dadores (84.43%). Esta proporo no alheia ao facto do Gabinete de Coordenao se
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Corao Pulmo Fgado Pncreas Rim
37
18
439
73
1698
37
18
387
63
1617
Extrados
Transplantados
1.74%
0.85%
18.24%
2.97%
76.20%
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Corao Pulmo Fgado Pncreas Rim

94

situar nesta instituio, que, simultaneamente, constitui o bero de toda a actividade de
colheita e transplantao de rgos. fcil de compreender que estes factores
influenciam, decisivamente, os programas educacionais de incentivo doao de rgos,
tendo em conta que estes so oriundos, primordialmente, de profissionais locais
envolvidos no processo de doao. Outro factor determinante o facto do Hospital de
Santo Antnio ser uma instituio central, de fim de linha, com uma ampla rea de
influncia, de onde so referenciados inmeros doentes vtimas de trauma,
essencialmente do foro neurocirrgico, acidente vascular cerebral, necessidade de
ventilao mecnica ou cuidados mdicos mais diferenciados. Em relao ao contributo
das restantes instituies hospitalares abrangidas pelo GCCT do HSA, de referir que o
Hospital de So Marcos, em Braga, surge em segundo lugar com 11.62%. Este ,
tambm, uma instituio central com possibilidade de suporte na rea de trauma,
incluindo a vertente neurocirrgica, e ventilao invasiva, aspectos indissociveis das
condies que constituem o cenrio dos doentes em morte cerebral, candidatos a doao
de rgos. A proporo de dadores fornecida pelos Hospitais de Vila Real (2.16%),
Guimares (1.44%) e Gaia (0.36%) indiciam que, apesar de no serem esperadas, para
estas instituies (sobretudo para Vila Real e Gaia), valores da magnitude do Hospital de
Santo Antnio, estes deveriam, pelo menos, ser prximos dos obtidos para o Hospital de
Braga. Certamente, a adeso s campanhas de promoo doao de rgos ter que
ser, ainda mais, fomentada, sendo, no entanto, de sublinhar, que estas s sero
eficientes se houver receptividade dos profissionais das respectivas instituies, facto
que se tem vindo a verificar mais recentemente.

A durao mdia das colheitas foi de cerca de 137 minutos. Este parmetro
dependente do nmero e do tipo de rgos colhido, sendo, ainda, influenciado pelas
caractersticas anatmicas do dador e pela existncia de cirurgias prvias. As colheitas
mais breves, geralmente, correspondem a extraco, apenas, de rins, enquanto as mais
demoradas reflectem colheitas multi-orgnicas envolvendo extraco de corao,
pulmes, pncreas, fgado e rins.

Em relao evoluo temporal da quantidade de dadores cadveres, expressa
na figura 5, difcil tecer consideraes. Alguns aspectos, merecem, no entanto,
comentrios. Nos primeiros 6 anos de actividade, o nmero foi, progressivamente,
crescente, verificando-se, inclusive, um acrscimo de 45.16% na quantidade de dadores
cadveres do ano de 1987 para o ano de 1988. Esta viria a permanecer, mais ou menos,
prxima nos anos de 1989 e 1990, registando valores, consistentemente, acima de 30 at
2001. Nos ltimos 5 anos, o nmero de dadores tem, sistematicamente, sofrido um

95

incremento, tendo atingido o seu mximo, no ano de 2009. Estes valores so intrnsecos
luta permanente para incentivar a doao de rgos.
Se formos mais exaustivos e associarmos a esta anlise os dadores vivos de
fgado e rim, obtemos uma evoluo que, graficamente, se torna mais consistente no que
diz respeito sua ascenso ao longo do tempo, conforme patente na figura 25.

Figura 25: Evoluo temporal do nmero global de dadores de rgos slidos do GCCT
do HSA.

Em relao ao diagnstico de morte cerebral, dando cumprimento ao disposto na
Declarao da Ordem dos Mdicos de 11 de Outubro de 1994, este foi certificado,
sistematicamente, por 2 mdicos especialistas no integrantes da equipa de colheita e
transplantao e um deles no pertencente Unidade onde o doente se encontra
internado. A anlise das especialidades mdicas envolvidas na certificao da morte
cerebral, constantes da tabela 16, revela-nos que a Neurocirurgia e a Anestesiologia
foram as mais frequentes. Este facto est relacionado com a elevada frequncia do
trauma neurocirrgico, entre as causas de morte cerebral, e com a presena assdua de
anestesiologistas, fruto das suas aptides, nas equipas de Medicina Intensiva
hospitalares. fcil perceber que a combinao entre as especialidades de Neurocirurgia
e Anestesiologia tenha sido a mais frequente na certificao da morte cerebral, sendo
responsvel por quase 55% dos casos. As restantes especialidades envolvidas viram o
seu contributo decorrente da sua experincia em Medicina Intensiva por integrarem, de
forma permanente ou sob a modalidade de estgio, o quadro mdico das Unidades de
Cuidados Intensivos onde se encontravam os doentes em morte cerebral.
A metodologia de verificao de morte cerebral pode incluir o recurso a exames
auxiliares de diagnstico conforme foi o caso em 10.42% dos dadores da srie estudada
5
8
10
13
17
31
30
27
39
41
42 42
49
48
38 38
43
49
51
44
59
56
41
54
69
71
77
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90

96

(figura 6). Os exames efectuados, com o objectivo de demonstrar a ausncia de perfuso
cerebral, foram, por ordem de frequncia, a cintigrafia (48.28%), a angiografia (28.74%),
a angioTAC (18.39%) e o electroencefalograma (4.60%). Esta frequncia consequncia
da disponibilidade e facilidade de execuo inerente a cada exame. Assim, no de
estranhar que o electroencefalograma, em virtude da sua menor disponibilidade e
particularidades relacionadas com a leitura, esteja relegado para ltimo lugar. A
angioTAC, exame mais recente, tem vindo a ser um recurso, progressivamente,
crescente pela sua facilidade de execuo desde que disponvel.

A populao de dadores cadveres efectivos do GCCT do HSA , na quase
totalidade, de etnia branca, registando-se, apenas, 2 (0.24%) casos de dadores de raa
negra. Esta distribuio no mais do que o reflexo da populao portuguesa onde a
etnia africana minoritria, representando menos de 5% da populao portuguesa. Estes
nmeros diferem, abruptamente, de pases onde a miscelnea tnica e cultural mais
diversa, como o caso dos Estados Unidos, onde 15.6% dos dadores foram de raa
negra no ano de 2006 (Sung et al., 2008).

O gnero predominante entre os dadores foi o masculino representando quase
72% dos dadores (figura 7). Talvez este facto resulte da preponderncia do trauma,
nomeadamente, associado a acidentes de viao, entre as causas de morte cerebral.
Esta distribuio encontra paralelo na populao de dadores dos Estados Unidos, onde,
em 2001, predominava o sexo masculino (59%), entre os dadores cadveres (Nathan et
al., 2003). Esta tendncia contrasta com a realidade brasileira, na qual o gnero feminino
mais frequente entre os dadores cadveres, havendo sries a reportar propores de
51.87% (Moraes et al., 2009) e 57.14% (Boin et al., 2008).

A distribuio etria da populao de dadores cadveres efectivos revela uma
idade mdia, relativamente, jovem: 35.31 anos (figura 8). Esta no muito distinta da
verificada nos Estados Unidos em 2001, que foi de 38 anos (Nathan et al., 2003), ou no
Brasil, cujo valor registado entre 2002 e 2006 foi de 32.88 anos (Boin et al., 2008).
Os escales etrios mais contributivos para a doao de rgos foram os
compreendidos entre os 10 e os 49 anos, que representaram 75.93% da populao de
dadores cadveres (figura 9). Se tentarmos estabelecer comparao com sries
publicadas, constatamos que, no Brasil, entre 2005 e 2007, 74.33% dos dadores se
encaixavam nos escales entre os 20 e os 60 anos de idade (Moraes et al., 2009), valor
muito prximo do obtido em Portugal (71.74%) para a mesma distribuio etria.
Registaram-se, ainda, na srie estudada, 181 (21.68%) dadores acima dos 50 anos de

97

idade, valor bem superior aos 16.53% relatados numa srie brasileira (Boin et al., 2008),
mas significativamente inferior ao relatado pela OPTN em 2007 (35.98%).
A idade da populao de dadores cadveres do GCCT do HSA variou entre 1 e 86
anos. Esta mais influenciada pelos critrios adoptados na seleco de dadores de
fgado e rim, uma vez que os critrios de aceitao de corao (tabela 4), pulmo (tabela
5), pncreas (tabela 6) e intestino delgado (idealmente 50 anos), apesar de,
recentemente, tambm, expandidos, so mais restritos impondo limites etrios. De
acordo com a literatura disponvel, no h limites definidos, em termos de idade, para a
colheita de fgado e rim (Daga et al., 2006). Uma srie de Barcelona, que analisou 1353
dadores de rgos, reporta uma variao de idades entre 12 e 86 anos (Paredes et al.,
2007). Ao longo da ltima dcada, o recurso a dadores de rgos mais idosos tem sido
crescente. Dados da UNOS reportam um acrscimo de 14 vezes, entre 1991 e 2001, no
nmero anual de dadores com idade superior a 65 anos. No mesmo perodo de tempo, o
European Liver Transplant Registry (ELTR) registou um aumento na percentagem de
dadores com mais de 60 anos de 2 para 20% assim como uma duplicao da idade
mdia dos dadores de 25 para 50 anos (Nickkholgh et al., 2007). Esta categoria foi
identificada como o factor mais determinante no incremento do nmero de dadores
cadveres.
Estudos fisiolgicos e morfolgicos sugerem que o fgado envelhece lentamente
em relao aos outros rgos. Os testes de rotina para avaliar a funo heptica no
revelam modificaes associadas idade e, at mesmo, a taxa de sntese e
concentrao da albumina parece permanecer estvel at idade tardia. O fluxo heptico
decresce 35 a 40% e o fluxo biliar cerca de 50%, reflectindo, pelo menos em parte,
prejuzo dos processos de transporte dependentes de energia e microtbulos. Foi,
recentemente, demonstrado que o contedo em citocromo P450 do fgado sofre um
declnio dos 40 para os 69 anos de, aproximadamente, 16%, que sobe para os 32% aps
os 70 anos. Alteraes ultra-estruturais no envelhecimento heptico incluem
pseudocapilarizao do endotlio sinusoidal, defenestrao com reduo da porosidade,
espessamento endotelial, desenvolvimento infrequente da lmina basal e, apenas,
escassos depsitos de colagnio nos espaos de Disse. Estas modificaes podem
restringir o fornecimento de oxignio e outras substncias. Alm disso, biopsias, antes da
perfuso de dadores com mais de 60 anos, mostram ndices mais elevados de esteatose
microvesicular, moderada a grave, quando comparados com dadores com idade inferior a
60 anos, assim como valores mais elevados de bilirrubina e tempo de protrombina.
Assim, fgados mais velhos podem estar mais susceptveis a leso celular endotelial de
isquemia fria, potenciada pela maior prevalncia de esteatose encontrada nesses
enxertos e sntese de adenosina trifosfato diminuda aps reperfuso, que pode

98

prejudicar a capacidade regenerativa e a funo sinttica bem como atrasar a funo
com um padro colesttico notvel aps implantao. Um estudo recente mostrou que,
na velhice, o fgado pode no ser, morfologicamente, menor mas o volume de
hepatcitos diminui, isto , existem menos hepatcitos volumosos. Este problema pode
redundar num enxerto, fisiologicamente, no adequado, apesar de tamanho apropriado.
Contemplando as complicaes e a sobrevivncia, aps transplante, os achados
no so unnimes na literatura. Por um lado, os fgados de dadores mais idosos esto
documentados como mais susceptveis a episdios de rejeio, complicaes biliares,
risco acrescido de complicaes vasculares, devido a aterosclerose da artria heptica, e
maior risco de transmisso de neoplasias ocultas. Um estudo prospectivo de 270
receptores com um primeiro transplante heptico funcional, 10 anos aps transplante,
submetidos a biopsia heptica, identificou a idade do dador como um factor independente
determinante do prognstico histolgico, a longo prazo, dos enxertos hepticos. Uma
reviso da base de dados de transplantao heptica do National Institute of Diabetes
and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) declarou a idade do dador superior a 59
anos como uma das trs caractersticas clnicas independentes mais associadas a
complicaes. Por outro lado, outros estudos no comprovaram acrscimo significativo
na incidncia de rejeio aguda, estenose biliar no isqumica, toxicidade de ciclosporina
e tacrolimus, insuficincia renal com necessidade de dilise, nveis de imunossupresso
e permanncia em Cuidados Intensivos ou durao total do internamento.
Em relao ao acrscimo nas complicaes de ndole vascular, alguns
argumentam que, mesmo que o eixo celaco esteja envolvido com aterosclerose, a rvore
arterial heptica , geralmente, poupada, mesmo em idades avanadas. Valores,
inicialmente, persistentemente elevados, de -glutamiltransferase, fosfatase alcalina e
bilirrubina total, retornam ao normal cerca de 12 meses aps transplante. Os resultados
descritos para a sobrevivncia de enxerto e receptor aps transplantao, a partir de
dadores de idade mais avanada, so variveis. A reviso das sries mais numerosas,
incluindo a utilizao de dadores mais idosos aps o ano 2000, mostra resultados
dspares. Enquanto algumas revelam uma reduo significativa na sobrevivncia dos
enxertos a curto prazo, outras no evidenciam diferenas ou, apenas, revelam diferenas
nos resultados a longo prazo. Esta discrepncia pode ser, apenas, reflexo das diferentes
polticas de seleco de dadores adoptadas pelos vrios centros.
A associao estabelecida entre o uso de dadores mais idosos em receptores
com hepatite C e taxas menores de sobrevivncia para enxerto e doente menos
controversa. Constatou-se instalao mais rpida de fibrose e ocorrncia maior de cirrose
nos receptores com VHC que receberam enxertos de dadores de idade mais avanada.
Idade 60 anos foi proposta como o factor mais contributivo para os piores resultados

99

obtidos nos receptores com hepatite C. Alm do mais, est documentado que enxertos
de dadores com VHC de idade mais avanada evoluem mais frequentemente para
fibrose quando comparados com enxertos provenientes de dadores com VHC mais
jovens. Os mecanismos postulados incluem o decrscimo da semi-vida do hepatcito na
hepatite vrica, consequncia do encurtamento do telmero do hepatcito. Em modelos
animais, o processo de envelhecimento mostrou a acumulao de deleces
mitocondriais, acarretando uma incapacidade para lidar com a produo de espcies
reactivas de oxignio, que promovem a apoptose e a subsequente fibrose. Baseados nas
evidncias actuais, podem delinear-se algumas condutas para a seleco de dadores
idosos. Estas podem ser subjectivas, no universalmente aceites e, at, contraditrias,
no possibilitando, por isso, a concepo de linhas de orientao precisas, uniformes e
baseadas na evidncia. Estas incluem a seleco cuidadosa do enxerto, que pode
redundar num desperdcio maior de enxertos, englobando a histria clnica minuciosa do
dador, a realizao de testes sanguneos, a inspeco cuidadosa dos rgos internos
aquando da colheita, o exame histolgico de qualquer leso suspeita e o uso liberal da
biopsia heptica para excluir esteatose grave e cirrose relacionada com VHC, o que
contradiz, de certa forma, os esforos para manter a isquemia fria baixa.
O tempo de isquemia fria deve ser reduzido ao mnimo, idealmente abaixo das 6
horas, atravs de esforos de coordenao, nomeadamente, o incio da cirurgia no
receptor logo que haja sinal afirmativo da equipa de colheita.
Receptores com hepatite C no devem, sempre que possvel, receber enxertos de
dadores demasiado idosos, embora o limite etrio no esteja claramente definido e
abrace um leque de idades compreendido entre os 60 e os 80 anos de idade. Se
receptores com hepatite C receberem enxertos de dadores mais idosos, deve ser
instituda teraputica antiviral precocemente aps o transplante heptico. Alguns autores
recomendam a adequao dos enxertos aos receptores, isto , enxertos marginais em
doentes de baixo risco.

O valor mdio para o ndice de massa corporal (24.01 Kg/m
2
) encontra-se dentro
dos limites da normalidade, apesar da percentagem considervel de obesidade na
populao portuguesa. Este valor semelhante ao descrito (25.00 Kg/m
2
) numa srie de
610 dadores em Turim (Cerutti et al., 2006) Este item, isoladamente, no se correlaciona,
de forma fidedigna, com a esteatose heptica.

Os grupos sanguneos mais frequentes, na populao de dadores cadveres
efectivos, foram os grupos A (44.43%) e O (39.64%). A distribuio dos grupos
sanguneos, de acordo com os sistemas ABO e Rh, representada na figura 10, reflecte a

100

distribuio dos mesmos na populao portuguesa e a nvel mundial, onde as
combinaes A Rh+ e O Rh+ so as mais frequentes. De acordo com o Instituto
Portugus do Sangue, a frequncia dos grupos sanguneos, na populao portuguesa,
a seguinte: A (46.60%), O (42.30%), B (7.70%) e AB (3.40%). Ainda segundo a mesma
fonte, em Portugal, 85.5% das pessoas so Rh+. A distribuio dos grupos sanguneos
entre dadores cadveres de rgos, nos Estados Unidos, difere da portuguesa pelo facto
de haver uma permuta de frequncias entre os grupos A e O (OPTN, 2008).

No que concerne causa de morte cerebral, representada na figura 11, a principal
fatia coube ao traumatismo crnio-enceflico, responsvel por 71.02% dos casos,
seguida pelos acidentes vasculares cerebrais, responsveis por 15.81% das situaes, e
pela hemorragia subaracnoideia, causa de morte de 7.90% dos dadores cadveres
efectivos. A etiologia do acidente vascular cerebral foi, maioritariamente, hemorrgica,
semelhana do divulgado noutras sries (Boin et al., 2008). A idade mdia jovem e a
prevalncia de causa traumtica reflectem a realidade do pas. Muitos adolescentes e
jovens adultos so vtimas de causas externas, nomeadamente, acidentes de trabalho e
viao. As vtimas de traumatismo crnio-enceflico constituem, ainda, a fatia principal de
dadores de rgos cadveres (46.22%) numa srie publicada pela Universidade
Campinas do Brasil, referente ao perodo entre 2002 e 2006 (Boin et al., 2008). Esta
percentagem dspar da reportada por inmeras sries que sofreram j a inverso do
perfil de dadores entre a causa traumtica e a cerebrovascular. Assim sucedeu com a
Organizao de Procura de rgos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, entre os anos de 2005 e 2007, onde a causa traumtica
(32.09%) foi ultrapassada pelo acidente vascular cerebral que atingiu 53.48% (Moraes et
al., 2009), semelhana do que acontece nos Estados Unidos, onde os acidentes
vasculares (40.90%) prevalecem sobre o traumatismo crnio-enceflico (37.40%).
Estudos semelhantes, na Espanha (Garca Aparcio et al., 1999) e na Blgica (Meers et
al., 2009), revelaram uma mudana semelhante no perfil do dador de rgos: dadores
mais velhos, tempo mais prolongado de ventilao mecnica, morte cerebral causada por
acidente vascular cerebral em vez de trauma. O aumento da esperana mdia de vida e
as alteraes implementadas no estilo de vida da populao so factores que contribuem
para aumentar a idade dos dadores e a proporo de acidentes vasculares cerebrais
(Boin et al., 2008).
A proporo de traumatismos crnio-enceflicos causada por arma de fogo
inferior de outros pases onde a violncia e a criminalidade, so, comparativamente,
superiores, como o caso, por exemplo, do Brasil, onde se registou uma taxa de 8.40%
(Boin et al., 2008).

101

A baixa percentagem de atitudes neurocirrgicas descompressivas (2.36%),
registadas entre as vtimas de morte cerebral traumtica, denuncia o mau prognstico
destes aquando da sua admisso hospitalar.
A associao de leses traumticas de outros rgos denota o contexto de
causalidade e a magnitude dos mecanismos de leso, sendo o recurso a cirurgia
inevitvel em determinadas circunstncias de instabilidade hemodinmica filiadas em
foco objectivvel e passvel de resoluo com a abordagem cirrgica.
Em relao s outras causas de morte cerebral, bem menos frequentes, o valor
registado na srie estudada (5.27%) prximo, apesar de inferior, ao de sries
publicadas, particularmente da divulgada pela Universidade de Campinas, que se cifra
em 11.76% (Boin et al., 2008). No que diz respeito encefalopatia ps-anxica, a
proporo (3.71%), situa-se aqum da registada pela OPTN em 2007 (18.30%). Merece,
ainda, um comentrio a percentagem de tumores cerebrais verificada entre as causas de
morte cerebral (0.48%). Esta muito semelhante documentada pela OPTN (0.60%) no
seu Relatrio Anual de 2008. Acrescente-se que os tumores compreendidos na srie em
estudo, que motivaram a morte cerebral, so do tipo astrocitoma grau II, cuja utilizao
no mbito da doao de rgos consensual.

A dificuldade em colmatar a escassez de rgos resultou na utilizao de rgos
considerados limtrofes ou marginais, cujos dadores apresentam condies consideradas
no ideais para a doao, tais como extremos de idade e morbilidades, nomeadamente,
alcoolismo, hipertenso arterial ou diabetes (Amaral, 2008). Assim, no de estranhar a
percentagem de morbilidades (17.84%) no seio dos dadores cadveres efectivos de
rgos (tabela 17). Esta espelha a distribuio de patologias no seio da populao
portuguesa, sendo de realar as mais frequentes: hipertenso arterial (27.41%),
alcoolismo crnico (21.83%), dislipidemia (7.11%), diabetes (6.09%), tabagismo (6.09%)
e cardiopatia isqumica (5.08%).
Em geral, factores relacionados com o dador e implicados na disfuno, a longo
prazo, do enxerto, incluem a idade, a hipertenso, a diabetes, o dano isqumico e o efeito
sistmico da morte cerebral (Mehrabi et al., 2004).
Em relao s patologias menos frequentes, presentes nos dadores estudados,
registe-se, por curiosidade, o sndrome de Moyamoya, que consiste numa doena
oclusiva, progressiva, dos vasos cerebrais, no constituindo contra-indicao doao
de rgos.
importante sublinhar que o conhecimento da presena de morbilidades, no
dador, limitado s circunstncias em que decorre a morte cerebral, que, nem sempre,
permitem uma anlise exaustiva da histria clnica do dador. , portanto, de prever que

102

os valores obtidos sejam inferiores realidade. A literatura escassa em fornecer
medidas objectivas das morbilidades presentes nos dadores. Os dados mais publicados
referem-se ao alcoolismo crnico cuja proporo, com as devidas ressalvas, quase
dupla (11.90%) da documentada na presente srie (Boin et al., 2008).
Algumas palavras alusivas existncia de cirurgias prvias nos dadores. Estas
so informativas acerca da histria clnica do dador e auxiliam na presuno de
determinadas patologias, actuais ou passadas, do mesmo.

A exposio a txicos ou drogas, prvia verificao da morte cerebral, foi
comprovada em 5.51% da populao de dadores cadveres efectivos. Este reveste-se de
particular significado no que concerne ao lcool, detectado em 3.35% dos dadores, e aos
canabinides diagnosticados em 0.24% dos casos.
O uso de rgos provenientes de vtimas sob o efeito de txicos encontra-se
pouco documentado. Critrios de conduta, neste mbito, so, virtualmente, inexistentes.
De forma a melhor elucidarmos este item, remontemos a anos mais distantes, altura em
que foi publicado um estudo retrospectivo dos rgos transplantados doados por vtimas
sob o efeito de toxinas no Illinois (Leikin, Heyn-Lamb, Aks, Erickson, & Snyder, 1994).
Entre Janeiro de 1988 e Dezembro de 1993, foram identificados 17 dadores, sob efeito
comprovado de txicos, que forneceram rgos a 41 receptores. Entre os dadores, 11
morreram devido a toxicidade directa da toxina, enquanto, nos restantes 6, a morte
esteve relacionada com a exposio toxina. Os casos foram revistos no que concerne
toxina envolvida e funo do rgo. A idade dos dadores variou entre 2 e 54 anos. As
toxinas envolvidas incluem o etanol (8), a cocana (5), o monxido de carbono (5), os
barbitricos (2) e o chumbo (1). Seis dadores encontravam-se sob o efeito de vrias
drogas. Em relao ao desfecho dos receptores, 2 dos 9 receptores de fgado morreram
durante o transplante, ambos por motivos no relacionados com a funo do rgo. Dos
32 rins transplantados, 28 apresentaram boa funo, 3 funo aceitvel e um,
proveniente de dador sob efeito de cocana, m funo. Um enxerto renal transplantado,
proveniente dum dador sob efeito de cocana, sofreu trombose 5 dias aps transplante. A
concluso do artigo refere que mortes envolvendo toxinas, em geral, no parecem
constituir contra-indicao doao de fgado e rim.
Tecer consideraes em relao ao consumo de drogas ilcitas , dificilmente,
indissocivel, da presuno da adopo de comportamentos de risco, pelo que o recurso
a potenciais dadores sob efeito dessas substncias deve ser cauteloso.

A realizao de exames complementares de diagnstico nos dadores permite uma
aferio mais correcta dos mesmos, possibilitando a deteco de leses ocultas e

103

permitindo a reduo no risco de transmisso de doenas de dador para receptor.
Idealmente, todos os potenciais dadores deviam ser submetidos a, pelo menos, uma
ecografia abdominal, no entanto este recurso imagiolgico nem sempre se encontra
disponvel. Na populao estudada, a ecografia foi efectuada em quase 30% dos dadores
cadveres efectivos. A tomografia axial computorizada estava registada em, apenas,
0.84% dos dadores cadveres efectivos. Este valor no alheio ao facto de ser mais
complicado, do ponto de vista logstico, o transporte do dador sala onde se encontra o
aparelho para realizar o exame. As anomalias encontradas na ecografia e na TAC no
constituram motivos para abortar a colheita de rgos, apenas serviram para guiar a
mesma.

Em mdia, os dadores cadveres efectivos do GCCT do HSA permaneceram em
regime de ventilao invasiva, em mdia, 3.18 dias. Este valor semelhante ao descrito
na literatura, especificamente ao valor de 3.00 dias descrito numa srie italiana (Cerutti et
al., 2006).
Dadores com uma estadia prolongada em Cuidados Intensivos possuem um risco
acrescido de infeco. A anlise de mltiplas variveis dos resultados de culturas
microbiolgicas obtidos antes e durante a colheita de 610 fgados consecutivos
demonstrou que uma estadia em Cuidados Intensivos 3 dias o nico factor preditivo
de infeco no dador (Cerutti et al., 2006). Assim, a manuteno adequada do dador, a
vigilncia microbiolgica minuciosa e o tratamento adequado, especialmente em dadores
mais idosos, pode limitar a transmisso de infeco a partir do dador.

A preveno ou atenuao de disfunes de rgo nos potenciais dadores implica
um conhecimento profundo das consequncias fisiolgicas da morte cerebral. A morte
enceflica um processo complexo que altera, de forma dramtica, a fisiologia e a
bioqumica celulares de todos os sistemas orgnicos. Os distrbios que se instalam
colocam em risco rgos vitais potencialmente transplantveis. Efeitos adversos incluem
alteraes cardiovasculares, respiratrias, hepticas, endcrinas, metablicas,
hematolgicas e imunolgicas. A ocorrncia e a gravidade destas disfunes dependem
da etiologia e do tempo decorrido aps a morte cerebral.
O nmero de disfunes de rgo presentes na populao de dadores cadveres
efectivos do GCCT do HSA foi, em mdia, de 2.43, oscilando entre 1 e 6. As disfunes
mais frequentes foram a respiratria (100%) e a cardiovascular (68.50%), conforme
representado na figura 12. As restantes disfunes repartiram-se da seguinte forma:
metablica (18.68%), heptica (9.70%), hematolgica (7.78%) e renal (4.91%). Esta
distribuio universal maioria das sries de dadores publicadas.

104

O pulmo muito susceptvel aos eventos que se seguem morte enceflica
(Rech & Rodrigues Filho, 2007). O aumento da permeabilidade vascular ocorre, tambm,
no territrio pulmonar como resposta s alteraes inflamatrias que cursam com a morte
enceflica. Pacientes em coma podem ter leso pulmonar por trauma, pneumonite de
aspirao e embolia gorda. Excludas essas possibilidades, o edema pulmonar
neurognico, embora raro, deve ser considerado. A estimulao simptica macia pode
levar a graus extremos de constrio venosa pulmonar, favorecendo o extravasamento
capilar de fluidos ricos em protenas. A constrio intensa interfere nas foras de Starling,
no pulmo e no detectvel por alteraes na aferio da presso de ocluso da artria
pulmonar. A insuficincia ventricular esquerda aguda e a reposio volmica excessiva
podem aumentar a presso auricular esquerda e a presso na artria pulmonar,
favorecendo a transudao.
A intensa libertao de catecolaminas, durante a descarga autonmica, produz
grande constrio vascular, que acarreta hipertenso arterial, taquicardia e aumento do
consumo de oxignio pelo miocrdio, podendo ocorrer isquemia, necrose e perturbaes
do ritmo cardaco. A morte enceflica associa-se a disfunes sistlica e diastlica do
corao. Ao exame ecocardiogrfico, at 43% dos coraes de dadores em morte
enceflica revelam algum grau de disfuno (Rech & Rodrigues Filho, 2007). Pode
ocorrer diminuio da fraco de ejeco e uma mirade de anomalias cinticas da
parede do miocrdio. Na morte enceflica, a disfuno cardaca tem mltiplas causas.
Logo aps a descarga autonmica, segue-se um perodo de vasodilatao extrema com
hipotenso arterial grave. O colapso cardiovascular ocorre, predominantemente, em
virtude dessa profunda vasodilatao e hipovolemia relativa. As alteraes cardacas do
dador so reflexos da perfuso coronria e das condies de pr e ps-carga ventricular.
As alteraes metablicas so comuns nos dadores de rgos. Podem advir do
tratamento do doente, de leso neurolgica ou ser efeito da morte cerebral. Podem atingir
entre 9 e 87% dos potenciais dadores (Moraes et al., 2009).
Estabelecida a morte cerebral, a isquemia prejudicial aos rgos perifricos.
Devido crescente melhoria de resultados obtidos com dadores vivos, a influncia da
morte cerebral na circulao sistmica, na funo pulmonar e nos rgos potencialmente
transplantveis tornou-se o foco da ateno em anos mais recentes. A morte cerebral
modifica a imunologia do enxerto: aumenta a expresso de molculas classe II do
complexo de histocompatibilidade maior, activa as vias co-estimuladoras e potencia a
leso de isquemia-reperfuso (Mehrabi et al., 2004). O impacto destes eventos
especficos e inespecficos na perfuso de rgos potencialmente transplantveis no se
encontra, at hoje, adequadamente compreendido.

105

As alteraes morfolgicas que ocorrem no fgado, aps morte cerebral, no
esto, ainda, completamente esclarecidas. Existem evidncias de que ocorre depleo
das reservas de glicognio e reduo da perfuso sinusoidal heptica (Rech & Rodrigues
Filho, 2007). Um estudo japons que testou a tolerncia heptica a um perodo de oito
horas de hipotenso, em modelos caninos em morte cerebral, suporta a ideia de que o
fgado resistente diminuio da presso arterial e possui uma enorme reserva
fisiolgica (Lin et al., 1989). Alternativamente, foi postulado que alteraes
hemodinmicas possam ter efeitos deletrios no tanto na funo mas na morfologia
heptica (Mehrabi et al., 2004). Extensa congesto venosa central foi observada 4 dias
aps a morte cerebral em humanos. Ao fim de 15 dias, foi, tambm, documentado o
aumento da presena de necrose periportal e fragmentada (piecemeal). Permanece
incerto se estes efeitos so causados pela condio per si ou pelas medidas teraputicas
aplicadas ao potencial dador, incluindo o suporte com agentes vasopressores.
A hipotenso decorrente da morte cerebral tem, provavelmente, um efeito directo
na perfuso renal, atravs de alteraes simpticas e libertao de catecolaminas que
conduzem elevao da resistncia vascular e a compromisso da microcirculao. Por
outro lado, a perturbao secundria da perfuso renal pode ser, apenas, o reflexo da
hipotenso arterial sistmica e no intrnseca morte cerebral. O distrbio do fluxo
sanguneo renal pode, finalmente, ser induzido pela combinao de ambos os efeitos
descritos previamente.
A isquemia devido a hipotenso sistmica prolongada, independentemente da
etiologia, pode constituir uma importante causa de leso renal. Especificamente, a funo
renal do enxerto pode ser afectada pela instabilidade cardiovascular associada morte
cerebral. Em particular, a vasoconstrio instalada durante a tempestade autonmica
pode contribuir. Uma elevada incidncia de necrose tubular aguda foi observada em rins
provenientes de dadores com instabilidade hemodinmica. As modificaes
histopatolgicas sofridas pelo rim, aps morte cerebral, incluem: incio imediato de
hiperemia glomerular extensa, desenvolvimento de glomerulite, proliferao endotelial e,
ao longo do tempo, periglomerulite (Pratschke et al., 1999). Degenerescncia, atrofia e
necrose das clulas tubulares tornam-se pronunciadas ao fim de 3 dias. A nvel
bioqumico, o prejuzo da funo renal aps morte cerebral, foi comprovado no porco.
No sentido de obter optimizao do enxerto renal, deve manter-se uma perfuso
sistmica adequada e um dbito urinrio superior a 1-2 mL/Kg/h. , igualmente,
imprescindvel minimizar o recurso a vasopressores e evitar o uso de drogas
nefrotxicas.
Entre as alteraes hematolgicas, a coagulopatia bastante frequente. A leso
cerebral induz libertao de tromboplastina dos tecidos e de outros substratos ricos em

106

plasminognio. Esses factores, somados a hemorragia, transfuses, diluio dos factores
de coagulao, acidose e hipotermia, favorecem o desenvolvimento de coagulao
intravascular disseminada. Se a coagulopatia resultar em hemorragia clinicamente
significativa, deve proceder-se a correco com componentes sanguneos apropriados.
Agentes fibrinolticos devem evitar-se face ao seu potencial para induzir trombose
microvascular.

A hipotenso a perturbao cardiovascular mais frequente no dador de rgos.
Na populao de dadores efectivos estudada, foi demonstrada em 19.88% dos casos,
sendo a sua durao mdia de 171.92 minutos. Este valor muito aprecivel, tendo em
conta que a hipotenso pode atingir at 91% dos dadores cadveres em morte cerebral
(Shah & Bhosale, 2006).
A hipotenso, geralmente, ocorre antes ou, imediatamente, aps a morte cerebral
e a sua etiologia multifactorial. Factores contributivos, isoladamente ou em associao,
so a hipovolemia, a disfuno do ventrculo esquerdo, a perda do controlo vasomotor e
alteraes endcrinas. A hipovolemia a causa mais comum de hipotenso no dador de
rgos. A hipovolemia pode ser absoluta devido a uma reduo no volume intravascular
resultante de depleo teraputica de volume para evitar edema cerebral, reposio
inadequada de perdas essenciais e para o terceiro espao e/ou poliuria decorrente de
diabetes inspida, diurese osmtica ou efeito residual de diurticos. A hipovolemia pode,
tambm, ser relativa, provocada pela dilatao anmala do espao vascular devido
perda do controlo vasomotor central. Muitas vezes, a hipotenso uma combinao
entre as suas vertentes absoluta e relativa. A disfuno do ventrculo esquerdo, na
gnese da hipotenso, pode resultar de contuso miocrdica, distrbios electrolticos,
isquemia miocrdica ou hipertenso pulmonar aguda. Independentemente da causa, o
objectivo estabilizar e melhorar o perfil hemodinmico do dador para providenciar
perfuso adequada dos rgos. Geralmente, este conseguido atravs do
preenchimento vascular, sendo a escolha dos fluidos usados para esse efeito baseada no
tipo de fludo perdido, nos nveis de hemoglobina e nos electrlitos sricos. Assim, os
requisitos podem recair sobre cristalides, colides e hemoderivados.

A anemia e a coagulopatia sao bastante comuns nos potenciais dadores. Perdas
sanguneas persistentes podem piorar a coagulao. Nao se sabe qual o grau de
anemia que se pode tolerar no dador, por isso, a maioria dos autores recomenda manter
o hematcrito em torno de 25-30% (Shah & Bhosale, 2006), face s constantes
interrogaes acerca da capacidade de transporte de oxignio pelas hemcias
armazenadas, do risco aumentado de imunossupresso e do risco de transfundir sangue

107

com citomegalovrus (Rech & Rodrigues Filho, 2007). Habitualmente, os concentrados de
glbulos rubros so depletados de leuccitos e o risco de transmisso do citomegalovirus
(CMV) negligvel (Shemie et al., 2006).
Um valor alvo de hemoglobina de 9-10 g/dL , geralmente, apropriado para
optimizar a funo cardiopulmonar face instabilidade hemodinmica (Shemie et al.,
2006). O valor de 7 g/dL constitui o limite inferior aceitvel para a manuteno de dadores
estveis na Unidade de Cuidados Intensivos. No existem valores definidos para a
necessidade de correco de plaquetas, INR (International Normalized Ratio) ou tempo
de tromboplastina parcial. Plasma fresco, plaquetas e crioprecipitado s esto indicados
em caso de hemorragia activa. A obteno de amostras sanguneas para serologia e
tipagem deve ser efectuada antes de transfuses sanguneas no intuito de minimizar o
risco de falsos resultados decorrentes da hemodiluio.

A reposio de fluidos pode ser inadequada ou demasiado agressiva
concorrendo, ambas, para a perda de rgos ou para a reduo da sua qualidade.
Simultaneamente correco do dfice de volume do potencial dador, deve ser instituda
a teraputica de anomalias electrolticas, hormonais e glicmicas. Estas so,
frequentemente, consequncia de tratamentos prvios morte cerebral ou efeitos
directos desta.
Apesar da evidncia de preenchimento adequado ou durante as fases iniciais de
reposio de fluidos, os potenciais dadores de rgos podem necessitar de suporte
vasopressor para manter perfil tensional adequado e a presso venosa central em
valores entre 6 e 10 mmHg (Shah & Bhosale, 2006).
A anlise da populao estudada revela o recurso a suporte vasopressor em
68.50% dos casos. Este valor inferior ao reportado em outras sries publicadas na
literatura. No Brasil, por exemplo, 88.43% dos dadores, referenciados Organizao de
Procura de rgos da Universidade de Campinas, estavam sob o efeito de substncias
vasoactivas (Boin et al., 2008).
Na populao em estudo, o recurso a uma amina vasoactiva foi suficiente em
89.86% dos casos (tabela 18). Em 9.79% dos dadores, foi necessrio recorrer a dois
vasopressores e, em apenas, 0.35% se verificou a necessidade de 3 aminas vasoactivas.
A substncia vasopressora mais usada para suporte dos dadores cadveres
efectivos, referenciados ao GCCT do HSA, foi a dopamina (figura 13). Esta constatao
comum maioria das sries, no entanto, no universal. Outros vasopressores utilizados
foram: a noradrenalina (40.73%), a dobutamina (4.72%) e a adrenalina (1.92%). Numa
srie da OPO-Unicamp (Boin et al., 2008), no Brasil, a amina vasoactiva mais utilizada foi

108

a noradrenalina (54.55%), seguida pela dopamina (45.45%) e, finalmente, pela
dobutamina (3.31%).
As opinies divergem em relao ao melhor agente inotrpico ou vasopressor. A
dopamina a substncia de eleio, afirmao baseada nas suas propriedades
farmacolgicas. A dose empregue deve ser, idealmente, inferior a 10 g/Kg/minuto, pois
doses superiores associam-se a incremento na incidncia de necrose tubular aguda e
decrscimo na perfuso de outros rgos, para alm do rim (Shah & Bhosale, 2006).
Outros vasopressores podem ser necessrios para suportar a presso sangunea
do dador de rgos instvel. A dobutamina, em doses inferiores a 10 g/Kg/minuto, e o
isoproterenol so considerados agentes de segunda linha devido vasodilatao
perifrica e deficiente tolerabilidade. Se no for conseguida uma tenso arterial mdia
superior a 70 mmHg, a noradrenalina, em doses de 0.5-2.5 g/Kg/minuto, ou adrenalina,
na dose de 2-4 g/min, devem ser adicionadas para tratar a vasodilatao sistmica
reduzindo a dopamina para doses renais. Face a necessidade de doses crescentes de
dopamina, demonstrou-se que a adio de vasopressina (0.01-0.04 unidades por minuto)
aumenta a sensibilidade vascular s catecolaminas, diminundo as suas necessidades.
Se a hipotenso persistir, apesar de reposio de fluidos e optimizao de vasopressores
e inotropos, o recurso a hidrocortisona, triiodotironina e insulina devem ser ponderados
para ressuscitao hormonal.
Independentemente do tipo e da dose de aminas vasoactivas, todos os esforos
devem ser direccionados para as manter na menor dose necessria manuteno de
presso sangunea adequada.

A paragem cardaca foi documentada e revertida em 8.62% dos dadores
cadveres de rgos efectivos estudados, sendo a sua durao mdia de 17.17 minutos.
O valor prximo do publicado pela OPO-Unicamp (9.43%), em So Paulo (Boin et al.,
2008).
A paragem cardaca ocorre em cerca de 25% dos potenciais dadores, durante a
fase de manuteno, e deve ser tratada com as medidas habitualmente preconizadas
com a ressalva para a utilizao de isoproterenol ou epinefrina em vez de atropina,
durante a fase de reanimao (Shah & Bhosale, 2006).

A dificuldade em colmatar a escassez de rgos resulta na utilizao de rgos
considerados limtrofes ou marginais, cujos dadores apresentam condies consideradas
no ideais para a doao, tais como extremos de idade, presena de hipertenso ou
diabetes, longos perodos de isquemia fria, paragem cardaca e eventual infeco activa
(Amaral, 2008).

109

A presena de infeco foi documentada em 19.76% dos dadores cadveres
efectivos da populao estudada. Este um valor assinalvel por ser inferior ao de outras
sries, nomeadamente ao da OPTN (24.00%), ao da OPO-Unicamp (27.78%), em So
Paulo (Boint et al., 2008), e ao do Hospital Clnic (29.00%), em Barcelona.
A transmisso de infeco de dador para receptor uma complicao temida na
transplantao. Os tipos de infeco transmitida podem ser originrios de bactrias,
vrus, fungos, parasitas e pries. Embora a bacteriemia tenha sido, previamente,
documentada em 5% dos dadores sem impacto negativo na evoluo do receptor, a
expanso actual dos critrios de aceitao de rgos para transplantao implica a
ponderao do risco de infeco associado a dadores marginais.
Um estudo italiano, realizado no Hospital San Giovanni Battista, avaliou a
incidncia e os factores de risco para infeco em dadores cadveres de fgado no
seleccionados, a ocorrncia de transmisso de microorganismos para o receptor e a sua
influncia na sobrevivncia do receptor (Cerutti et al., 2006). Os resultados das culturas
microbiolgicas de 610 dadores consecutivos de fgado, obtidos antes e durante a
colheita, foram, retrospectivamente, analisados. Evidncias de transmisso de bactrias
e fungos para o receptor foram pesquisadas em cada dador com culturas positivas. Uma
ou mais culturas eram positivas em 293 dadores (48%), enquanto em 128 (21%) casos
se constatou bacteriemia. Os dadores com culturas positivas e bacteriemia eram,
significativamente mais idosos e possuam estadias mais prolongadas em Cuidados
Intensivos. A anlise das mltiplas variveis revelou a permanncia em Unidade de
Cuidados Intensivos por perodo 3 dias como o nico factor preditivo da presena de
infeco no dador. Embora as sobrevivncias, ao ano, de enxerto e doente no sejam
influenciadas pela positividade cultural do dador, a transmisso de patognios ocorreu
em 11 casos com elevada mortalidade (45%), ao ano, do receptor. Particularizando,
nesses 11 casos, a idade mdia dos dadores era de 74 anos, significativamente maior do
que a dos restantes dadores com culturas positivas. Entre os raros casos em que
Candida albicans (n = 3) e Pseudomonas aeruginosa (n = 1) foram transmitidas, o
desfecho do receptor foi letal. No caso especfico da Pseudomonas aeruginosa
multirresistente proveniente dum dador multi-orgnico, no s o receptor do fgado
morreu em consequncia de abcessos intrabdominais com rotura recorrente da artria
heptica, mas, tambm, os receptores renais faleceram de rotura da artria renal e o
receptor do corao desenvolveu uma infeco urinria.
Assim, em jeito de concluso, dadores com uma permanncia prolongada em
Unidade de Cuidados Intensivos esto mais predispostos a infeco enquanto a idade
mais avanada do dador est relacionada com a transmisso de agentes patognicos
para o receptor. A vigilncia e a teraputica microbiolgicas adequadas e minuciosas,

110

especialmente de dadores idosos, podem limitar a transmisso da infeco a partir do
dador.
Conforme representado na figura 14, a infeco mais frequente, na populao em
estudo, a respiratria (94.54%), seguida, distncia, pela meningite (3.64%), pela
infeco urinria (1.21%) e pela pericardite (0.61%). Em 1.82% dos dadores cadveres
com infeco, esta era oriunda de dois focos distintos.
Este predomnio do foco respiratrio semelhante ao relatado noutras sries,
nomeadamente na publicada por um grupo de especialistas do Hospital Clnic, em
Barcelona, que analisou um total de 1353 dadores, de entre os quais 29% apresentava
infeco prvia, cujo foco era respiratrio em 90% das situaes (Paredes et al., 2007).
Os patognios mais frequentemente isolados, em hemoculturas, foram os estafilococos
coagulase negativos (46,2%), seguidos pelo Staphylococcus aureus (15%),
Streptococcus grupo viridans (9.1%), enterobactericeas (9%), Enterococcus faecalis
(7.5%) e bacilos Gram negativos (6.2%). Em 3.1%, as infeces eram polimicrobianas. O
aspirado brnquico era positivo em 50% dos casos e a urina em 8.6%. A incidncia de
bacteriemia era de 14%. Em 17% dos dadores analisados, o microorganismo isolado no
sangue era coincidente com o do aspirado brnquico. Estirpes de Pseudomonas e
Staphylococcus aureus eram mais comuns que outras.
A preponderncia do foco respiratrio nos dadores com infeco inerente aos
riscos associados ao ventilador.
A maioria das sries mais representativas, que investigaram dadores
bacterimicos, sugerem que os fgados destes dadores podem funcionar adequadamente
e colocam pouco ou nenhum risco para o receptor, desde que este seja tratado com
agentes antimicrobianos activos contra as bactrias isoladas no dador. No existe,
contudo, qualquer estudo controlado indicando a durao ideal da teraputica antibitica
para os receptores de dadores com bacteriemia. Um regime de 5 a 7 dias parece ser o
mais recomendado.
Em 2004, o Canadian Council for Donation and Transplantation (CCDT) organizou
um forum intitulado Medical management to optimize donor organ potential, no qual
nasceram algumas recomendaes relacionadas com a infeco nos dadores. Devem
ser obtidas culturas de base em todos os dadores e repetidas sempre que necessrio.
Estas devem incluir urocultura e cultura das secrees brnquicas. A positividade cultural
ou a presena de infeco confirmada no constituem contra-indicao para a doao de
rgos. Nos casos de infeco suspeita ou confirmada, deve administrar-se
antibioterapia. A durao da mesma depende da virulncia do organismo e a deciso
deve ser consonante com as informaes do foro microbiolgico e adaptada realidade
de cada equipa de transplantao. No existe durao definida para a antibioterapia

111

antes da colheita. O uso emprico de antibiticos no dador no est indicado. A deciso
de usar antibiticos durante a colheita cabe a cada equipa de transplantao.
Na srie estudada, o recurso a antibioterapia foi documentado em 19.76% dos
dadores, que apresentavam infeco comprovada, e, numa pequena fatia (0.60%), que
levantava a suspeita de infeco. Estes dados esto de acordo com as recomendaes
publicadas neste mbito. A durao mdia da antibioterapia foi de 3.68 dias e os
antibiticos foram seleccionados de acordo com o foco provvel, no sendo, por isso, de
admirar o predomnio da utilizao de amoxicilina e cido clavulnico, face incidncia
de infeco respiratria. Geralmente, a monoterapia foi suficiente para tratar a infeco
(70.91%).
Quanto transmisso de infeco a partir do dador de rgos, no h dvidas de
que o passo inicial para a avaliao de um candidato doao de rgos depende da
sua histria clnica por meio da identificao de sinais, sintomas e factores de risco para
possveis infeces, sejam elas agudas, crnicas ou latentes. Entretanto, ainda se
discute qual o protocolo e a metodologia laboratoriais ideais para a triagem desses
indivduos.

O perfil analtico da populao de dadores cadveres reflecte, simultaneamente, o
impacto do processo de morte cerebral nos tecidos e os cuidados empregues na
manuteno adequada do dador no intuito de minimizar esse impacto.
As alteraes hidro-electrolticas e metablicas interferem com a qualidade dos
rgos transplantados. A hipernatremia do dador o factor de risco mais importante na
disfuno primria de enxerto aps transplantao (Moraes et al., 2009).
A anlise detalhada da tabela 19 permite-nos ver as alteraes hidroelectrolticas
presentes na populao de dadores cadveres efectivos estudada. De entre estas,
importante destacar, pela sua proporo, as relativas aos valores de hemoglobina
(50.90%), DHL (47.54%), glicose (46.95%), sdio (39.40%), TGO (38.56%), leuccitos
(33.05%), plaquetas (29.58%), TGP (23.35%), cloro (22.28%), -glutamiltransferase
(19.04%), fosfatase alcalina (18.92%) e ureia (13.05%), sendo que as anomalias
respeitantes aos restantes parmetros bioqumicos analisados no ultrapassam os 4%.
Tendo em conta os escassos dados disponveis na literatura, apenas possvel a
anlise comparativa com resultados referentes ao sdio e ao potssio. A proporo de
dadores com hipernatremia (35.57%) inferior reportada numa srie do Hospital das
Clnicas em So Paulo (54.01%), em 2009. No que diz respeito a alteraes do potssio,
apenas 1 (0.12%) dador apresentava hipercalemia e nenhum apresentava hipocalemia, o
que contrasta com os valores encontrados na srie brasileira de 10.70% para
hipercalemia e 17.65% para hipocalemia (Moraes et al., 2009).

112

A anlise global da existncia de alteraes nos valores analticos dos dadores
satisfatria. O valor de hemoglobina pode reflectir perda ou ser resultado de efeito
dilucional e no pode ser descontextualizado da incidncia de politrauma na populao
estudada. A desidrogenase lctica traduz lise celular, frequente aps estabelecida a
morte cerebral e aps leso do foro traumtico. A presena de hiperglicemia (45.87%)
est, maioritariamente, relacionada com alteraes endcrinas decorrentes da morte
cerebral, nomeadamente, diabetes inspida.

Em relao ao perfil serolgico dos dadores cadveres efectivos, a sua
representao encontra-se na tabela 20 que expressa a seguinte distribuio: CMV IgG+
(73.41%), anti-HBs+ (16.17%), anti-HBc+ (6.23%) e TPHA+ (0.36%).
A presena de anticorpos contra citomegalovrus pode determinar uma diminuio
da qualidade do enxerto e consequente aumento na taxa de insucesso e rejeio do
rgo.
A relao causal entre os agentes infecciosos presentes em dadores e o
desenvolvimento de infeces nos receptores, bem como as suas consequncias, vm
sendo estudadas h muito tempo.
H mais de trs dcadas que a principal fonte de infeco por CMV, em
receptores de rins, est documentada como sendo o dador cadver. Aproximadamente
50 a 75% dos receptores tero alguma evidncia de replicao do vrus aps o
transplante. O aparecimento da infeco pelo CMV tem sido associado a maior
morbilidade e custo nos transplantes de rgos slidos. Muitos estudos sugerem um
papel importante do citomegalovrus na rejeio de enxertos, principalmente renais e
cardacos. Desta forma, todos os candidatos doao devem ser testados quanto
presena de anticorpos contra o CMV. No entanto, devido sua elevada seroprevalncia
entre a populao em geral, torna-se impraticvel o descarte desses potenciais doadores.
Em Santa Catarina, no Brasil, a taxa de CMV IgG+ atingiu 90.6% entre os dadores de
rgos efectivos notificados entre 2006 e 2008 (Amaral, 2008). Por outro lado, o
conhecimento do perfil serolgico a pedra fundamental no planeamento da profilaxia
para o vrus. Logo, receptores CMV negativos que recebem rgos CMV positivos, por
estarem expostos a maior risco, devem ser submetidos a protocolos mais agressivos de
quimioprofilaxia.
O citomegalovrus (CMV) permanece uma das infeces mais comuns aps a
transplantao de rgos slidos, resultando em morbilidade significativa, perda de
enxerto e, ocasionalmente, mortalidade (Kotton et al., 2010). A abordagem da infeco
por CMV varia entre os centros de transplantao. Um painel de especialistas neste
assunto foi reunido pela The Infectious Diseases Section of The Transplantation Society

113

para desenvolver evidncias, atingir consensos e estabelecer linhas de conduta na
abordagem da infeco por CMV, incluindo diagnstico, imunologia, preveno,
teraputica, resistncia teraputica e aspectos peditricos.
Na populao estudada, a presena de anti-HBc reflecte contacto passado com o
vrus da hepatite B conforme comprovado pela negatividade da IgM. A proporo de
dadores anti-HBc+ semelhante descrita numa srie do Hospital Paul Brousse, em
Paris, que reporta um valor de 6.98% numa anlise consecutiva de 315 dadores de
fgado, no perodo entre 1997 e 2000 (Roque-Afonso et al., 2002). Em contraste, em
Santa Catarina, no Brasil, o valor encontrado foi de 23.80% (Amaral, 2008).
Todos os dadores anti-HBc podem transmitir o vrus da hepatite, no entanto,
conforme j mencionado, anteriormente, o risco varia de acordo com o rgo sendo mais
considervel para o fgado. Na srie estudada, no houve registo de transmisso de
hepatite B entre dador e receptor. A utilizao de dadores anti-HBc positivos foi,
amplamente, debatida, em pginas anteriores. Esta deve ser, devidamente, ponderada
de acordo com o rgo a transplantar, o perfil serolgico, o estado do receptor e o seu
consentimento informado.
A proporo de anti-HBs (16.17%) na populao de dadores cadveres efectivos
estudada bastante inferior ao valor (25.40%) reportado nos dadores efectivos de Santa
Catarina, no Brasil, entre 2006 e 2008.
A anlise do perfil serolgico para a sfilis e seu impacto na doao de rgos foi,
tambm, extensamente, discutida em pginas anteriores. A infeco antiga no constitui
contra-indicao doao. A percentagem documentada na presente amostra inferior a
outros resultados publicados na literatura, nomeadamente, em Santa Catarina (1.6%), no
Brasil.

O reconhecimento de variantes anatmicas essencial para uma colheita de
rgos bem sucedida. Na srie de dadores cadveres efectivos do GCCT do HSA, h
registo da presena de variantes vasculares (17.12%) e da rvore pielocalicial (0.72%). A
anomalia registada mais frequente foi a presena de mltiplas artrias renais.
Uma equipa australiana estudou a anatomia de 180 fgados colhidos,
consecutivamente, para transplante (Jones & Hardy, 2001) e encontrou anomalias em
43% das situaes, 48% destas mltiplas e 27% com mais de duas variaes. A artria
heptica esquerda nascia da artria gstrica esquerda em 15% dos casos e da esplnica,
gastroduodenal ou aorta em 4% dos casos. A artria heptica direita era originria da
mesentrica superior em 15% dos casos e da gastroduodenal, artria gstrica direita ou
aorta em 10% dos casos. Encontrou-se variao do tronco celaco em 9% dos casos
estudados.

114

Um estudo retrospectivo efectuado em Sheffield (Reino Unido) analisou a
anatomia das artrias renais de 403 dadores (Coen & Raftery, 1992). Mltiplas artrias
renais foram encontradas (31%), bilateralmente (10.2%) e unilateralmente (20.8%).
A possibilidade de variantes anatmicas alerta para o cuidado que deve ser
empregue na disseco das estruturas durante a colheita de rgos no sentido de no
lesar estruturas variantes da anatomia habitual.

O aspecto macroscpico do enxerto crucial para a deciso da utilizao do
rgo para transplantao. Na populao de dadores cadveres efectivos estudada, este
impediu a utilizao dos rgos em 3.83% dos dadores.

Em cerca de 19.76% dos dadores cadveres efectivos, constava, nos registos, a
necessidade de biopsia para aferir a qualidade do enxerto: heptica (18.08%) e renal
(3.11%).
A biopsia heptica percutnea, guiada por ecografia, recomendada, antes da
colheita nos casos em que esta distante, do ponto de vista geogrfico, e se verificam as
seguintes condies (Shemie et al., 2006): peso corporal superior a 100 Kg, ndice de
massa corporal maior do que 30 Kg/m
2
ou presena de anticorpos anti-VHC. Nas
restantes circunstncias, a biopsia intra-operatria deve ser decidida pela equipa de
colheita de acordo com as caractersticas do dador.
A biopsia renal est indicada nas seguintes situaes (Shemie, et al. 2006): idade
superior a 65 anos e, em dadores mais jovens, com histria de creatinina > 133 mol/L,
hipertenso, diabetes e sedimento urinrio anmalo. A avaliao histolgica de
glomerulosclerose e vasculopatia essencial para a deciso de aceitao do rim. A
biopsia deve ser intra-operatria.

A perfuso dos enxertos um aspecto fundamental na seleco dos enxertos. Na
populao estudada, a proporo em que no foi a desejvel muito reduzida e no
ditou a inutilizao dos enxertos.

Em relao , sempre temvel, transmisso de neoplasia pelos dadores, houve
registo da transmisso de coriocarcinoma duma dadora para dois receptores dos seus
rgos, respectivamente, do fgado e do rim. Este assunto j foi matria de debate em
pginas prvias, no entanto, relembra-se que dadores do sexo feminino, em idade frtil,
vtimas de hemorragia cerebral devem ser rastreados para coriocarcinoma metasttico
atravs do doseamento de -HCG srica e pesquisa de abortamentos espontneos
prvios (Marsh et al., 1987).

115

A taxa de transmisso de neoplasia foi de 0.12% na populao de dadores
cadveres efectivos. Sries internacionais revelam taxas de 0.012% (UNOS), 0.20%
(Birkeland & Storm, 2002) e entre 0.02 e 0.2% (Morath et al., 2005).

Analisemos, de seguida, alguns aspectos particulares a cada rgo que reflectem
os critrios adoptados na seleco dos mesmos.

A actividade de colheita de corao no GCCT do HSA recente, contando pouco
mais de 6 anos. feita por equipas de fora devido inexistncia de programa de
transplantao cardaca no HSA (tabela 21). A existncia de poucos centros de
transplantao cardaca, em Portugal, concorre para o facto de se colherem poucos
coraes, apesar de estes, serem, em ltima anlise, oferecidos a Espanha, nem sempre
se reunindo, no entanto, as condies logsticas consideradas necessrias sua colheita
e transplantao pelas limitaes impostas aos valores de isquemia. O perfil de dadores
de corao reflecte os critrios de seleco expressos na tabela 4. O recurso a dadores
com hipotenso, paragem cardaca, infeco e anti-HBc positivos reflecte a
implementao de critrios expandidos a este nvel.

A histria da colheita de pulmo no GCCT do HSA , ainda, mais breve, contando
com menos de trs anos. Este facto, aliado escassez de centros de transplantao
pulmonar, no pas, contribui para o reduzido nmero de pulmes colhidos (18). , ainda
de realar, que 77.78% dos pulmes colhidos foram transplantados em Espanha, alguns
deles em portugueses, o que nos leva a considerar a necessidade de incrementar esta
modalidade em Portugal. O perfil dos dadores de pulmo na populao de dadores
cadveres efectivos estudada um reflexo das restries impostas pelos critrios de
seleco dos dadores, patentes na tabela 5. A relao paO
2
/FiO
2
mdia de 514.46 um
valor, consideravelmente, superior ao desejvel (> 300).

Em relao actividade de colheita de pncreas, esta exclusiva do GCCT do
HSA. A taxa de colheita de pncreas na populao de dadores cadveres efectivos
cifrou-se em 8.74%, sendo a taxa de transplantao dos enxertos colhidos de 7.54%. Os
motivos para a no utilizao dos enxertos (tabela 23) foram: problemas vasculares
(60%), falta de receptor (20%), serologia anti-HBc positiva (10%) e tuberculose (10%).
semelhana do que sucede com os outros rgos, o perfil dos dadores de pncreas
reflecte os critrios de seleco dos mesmos, expressos na tabela 6. Importa, neste
mbito, realar o limite superior da idade dos dadores de pncreas registada na srie
estudada (47 anos). Embora o valor mdio de PASS, cujos parmetros constam da

116

tabela 7, seja inferior ao recomendado para orientar na elegibilidade do dador de
pncreas, apenas em 42.86% dos casos este era inferior a 17 (figura 17). A correlao
entre o PASS e os resultados a longo prazo no est, claramente, esclarecida, no
entanto, a incidncia de trombose parece ser superior quando se usam dadores de idade
mais avanada e ndice de massa corporal elevado (Muthusamy, Giangrande, & Friend,
2010).

A actividade de colheita de fgado conta j 18 anos de histria no GCCT do HSA.
A taxa de colheita de fgado, na populao de dadores cadveres efectivos analisada, foi
de 52.57% e a taxa de enxertos hepticos extrados transplantados perfez 46.35%. A
biopsia heptica foi um instrumento que ditou a recusa do fgado para transplante em
11.16% dos enxertos colhidos. A principal razo foi a presena de esteatose heptica
superior a 30%. A esteatose est a aumentar na populao dos pases desenvolvidos e
, comummente, observada, em conjunto, com a obesidade, o abuso de lcool, a idade
mais tardia e a presena de diabetes tipo 2. Esto descritos dois padres histolgicos:
uma vacuolizao difusa de pequenas dimenses (esteatose microvesicular) e um
padro combinado de depsitos pequenos e grandes (esteatose macrovesicular). O uso
de enxertos com esteatose macrovesicular tem sido associado ao acrscimo das taxas
de m funo inicial (IPF) e disfuno primria de enxerto (PNF) com prejuzo dos
resultados obtidos. O mecanismo proposto para este evento consiste no metabolismo
alterado nos hepatcitos com esteatose. O efeito fsico dos lpidos, particularmente
durante a isquemia fria, diminui o fluxo portal e aumenta a sensibilidade ao stress
oxidativo na reperfuso. A estimativa da esteatose, usando fragmentos de biopsia
heptica corados com hematoxilina e eosina, tem sido difcil e subjectiva. Mesmo os
dados da Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN), no que concerne
esteatose, so registados em escalas amplas e, at recentemente, no eram dspares
para esteatose macro e microvesicular. Assim, a variabilidade reportada no nmero e no
grau de dadores esteatsicos pode reflectir diferenas de ordem qualitativa e quantitativa
na avaliao dos diferentes centros. Alguns autores acreditam que a inspeco
macroscpica de um cirurgio experiente para avaliar o contedo em gordura
equivalente biopsia. Contudo, este pressuposto no foi, ainda, validado, e permanece
largamente subjectivo. O ndice de massa corporal (IMC), per si, correlaciona-se pouco
com a presena e o grau de esteatose. Os estudos imagiolgicos no so ferramentas
apropriadas para a quantificao precisa do teor de gordura heptica nos candidatos a
dadores. Foi sugerido que a quantificao diferencial com colorao com leo vermelho
O (ORO), usando uma metodologia informtica, fornece estimativas mais consistentes e
objectivas quando comparadas com a interpretao visual das coloraes com

117

hematoxilina e eosina, embora os mtodos computorizados determinem a quantidade
total de gordura e no o tamanho dos depsitos (micro versus macrovesicular). Os
fgados com esteatose foram associados a maior susceptibilidade isquemia fria e a
esteatose macrovesicular moderada a grave constitui a principal causa de leso de
preservao. Numa experincia com fgados com esteatose macrovesicular, cada hora
adicional de isquemia, para alm das 10 horas, aumenta, significativamente, o risco
relativo de perda de enxerto e receptor. Esta evidncia denuncia a dificuldade na
aceitao de fgados com esteatose j avaliados e recusados, previamente, por outros
centros, pois o valor de isquemia cada vez maior. O efeito aditivo da idade do dador
sobre a esteatose est documentado. Um considervel estudo retrospectivo sugere que a
recorrncia de hepatite C mais frequente em receptores de fgados com esteatose
moderada a grave. Actualmente, aceite para transplantao um enxerto cuja esteatose
atinja os 30%, um valor cujas razes histricas radicam nos anos 90. Enxertos com
esteatose macrovesicular moderada (30-60%) podem ser utilizados na ausncia de
factores de risco adicionais no dador e no receptor. Fgados cujo teor em esteatose
macrovesicular seja superior a 60% devem, provavelmente, ser excludos. Existem
recomendaes para alocar os fgados com diferentes graus de esteatose de acordo com
os valores obtidos para o Model for End-Stage Liver Disease (MELD) dos candidatos.
Estas permanecem por validar em anlise de mltiplas variveis.
A proporo de dadores considerados marginais (tabela 2), na srie de dadores
cadveres efectivos estudada, foi de 34.62%. O valor mdio do Donor Risk Index (1.22)
correlaciona-se com uma sobrevivncia do enxerto calculada em 75.3% aos 3 anos
(tabela 3).
O tempo mdio de isquemia foi inferior a 6 horas, um valor assinalvel, a que no
alheio o facto do HSA contribuir com a maioria dos dadores (79.33%). Os tempos de
isquemia fria (> 12 horas) e quente (> 45 minutos) foram identificados como factores de
risco independentes para a mortalidade. Devem ser minimizados para mitigar
caractersticas menos favorveis dos dadores. Uma anlise do ELTR em 34664
transplantes hepticos primrios, em adultos, concluiu que uma durao da isquemia
total superior a 13 horas est associada a um aumento significativo da mortalidade aos 3
e 12 meses aps transplantao. Atendendo a que uma anlise prvia do ELTR j havia
identificado o valor de 12 horas como limite, a recomendao actual tentar manter a
isquemia total abaixo das 12 horas, embora o valor preciso no esteja claro. Programas
usando nmero significativo de fgados marginais devem considerar recorrer tcnica de
Piggyback para minimizar o tempo de isquemia quente (Nickkholgh et al., 2007).
O recurso a dadores cadveres incompatveis ABO foi efectuado em, apenas,
uma situao (0.26% dos fgados implantados). Em associao com 4 dadores vivos

118

paramiloidticos usados, a transplantao de fgados incompatveis perfez um total de 5
casos. Esta opo reservada a circunstncias excepcionais pelas elevadas taxas de
mortalidade e morbilidade a que se associa. Nos casos em questo, a mortalidade atingiu
os 60%, valor superior aos reportados noutras sries (Bjoro et al., 2003).

A actividade de colheita renal foi a mais significativa, quando comparada com a
dos restantes rgos (fgado, pncreas, corao e pulmes): 830 (99.40%) dos 835
dadores cadveres efectivos doaram 1617 rins, 86.27% dos quais foram transplantados
no Hospital de Santo Antnio (tabela 26). Daqui se compreende que o perfil dos dadores
cadveres efectivos de rim do GCCT do HSA espelhe o da populao global de dadores
cadveres efectivos. A taxa de rentabilizao de potenciais enxertos renais foi de 96.83%
(1617 implantados em 1670 possveis). Este factor est relacionado com algumas
vantagens para o uso dos rins: sustentabilidade de tempos de isquemia maiores (at 36
horas) e possibilidade de recurso a dadores mais limtrofes. O principal factor de no
utilizao de rins extrados de cadveres foi o resultado desfavorvel da biopsia: 22 em
1698 (1.29%), conforme se constata da anlise das tabelas 13 e 25.

A anlise global e comparativa do perfil dos dadores cadveres dos vrios rgos,
representada na tabela 27, permite-nos tecer algumas consideraes.
Todos os dadores de corao, pulmo e pncreas eram de etnia caucasiana.
Apenas nos dadores de fgado e rim, havia uma minoria de raa africana. A idade mdia
dos dadores de pncreas e corao inferior dos dadores dos restantes rgos.
Obviamente que esta reflecte critrios de seleco, no entanto, o mesmo no se verifica
com os dadores de pulmo cuja mdia , ligeiramente, superior mdia da populao
total de dadores. Provavelmente, a seleco destes foi mais influenciada pela presena
ou ausncia de outros critrios considerados relevantes para a seleco. O predomnio
do sexo masculino foi universal a todos os grupos de dadores. Com excepo dos
dadores de rim, onde predominou o grupo sanguneo A, nos restantes, o grupo
sanguneo O foi o mais frequente. A presena do factor Rh foi elevada em todos os
grupos. Com excepo dos dadores de pulmo, em todos os outros predominou a
etiologia tramtica como causa de morte cerebral. A durao da ventilao mecnica foi
inferior nos grupos de dadores de corao e pulmo. Curiosamente, o nmero de
disfunes de rgos era menor nos grupos de dadores de rim, pncreas e fgado.
excepo dos dadores de pulmo, todos os outros incorporavam dadores com histria
prvia de paragem cardaca revertida. A hipotenso esteve, tambm, presente, em
percentagens variveis, nos diferentes grupos de dadores. A necessidade de aminas
vasopressoras foi patente na maioria dos dadores dos diferentes rgos. Embora se

119

tenha verificado necessidade de hemoderivados em todos os grupos, esta foi menos
pronunciada no grupo de dadores de pulmo. Em relao presena de infeco, esta
foi mais frequente nos dadores de fgado e revelou-se ausente nos dadores de pulmo. A
positividade para CMV predominou em todos os grupos. A presena de anti-HBc foi mais
frequente nos grupos de dadores de fgado e rim. No se registaram dadores anti-HBc+
para o pulmo.

A introduo dos critrios expandidos para aceitao de rgos para
transplantao, em 2002, em Portugal, semelhana do que sucedeu a nvel mundial,
conduziu modificao do perfil do dador de rgos, conforme se depreende da anlise
da tabela 28.
A idade mdia dos dadores aumentou cerca de 10 anos. Embora o sexo
masculino se mantenha preponderante, a diferena para o gnero feminino est,
progressivamente, menor. No que diz respeito distribuio dos grupos sanguneos, as
propores dos grupos A, O e AB aumentaram, enquanto a percentagem do grupo B
diminuiu. A presena do factor Rh foi mais frequente aps 2002. Apesar de se verificar
um decrscimo da quantidade de mortes cerebrais de causa traumtica, a distribuio
global das causas de morte cerebral ainda no sofreu a inverso presenciada a nvel
internacional, em que, na maioria dos centros, a causa cerebrovascular ultrapassou a
traumtica. Inmeros factores do dador sofreram acrscimo estatisticamente significativo:
o nmero de disfunes de rgos, a rentabilizao de dadores com histria de paragem
cardaca, a percentagem de dadores sob teraputica aminrgica, a proporo de dadores
com infeco, a quantidade de dadores CMV e anti-HBc positivos. No que concerne
existncia de alteraes nos parmetros analticos, esta aumentou, de forma significativa,
repercutindo-se nos valores de leuccitos, hemoglobina, plaquetas, glicose, lipase,
transaminases, fosfatase alcalina, -glutamiltransferase, desidrogenase lctica, sdio,
cloro e testes de coagulao.

O impacto da implementao do RENNDA, em 1994, no perfil do dador de rgos
foi analisado a ttulo exploratrio (tabela 28).
A idade mdia dos dadores aumentou cerca de 6 anos. semelhana do que
sucedeu com a introduo dos critrios expandidos, embora o sexo masculino se
mantenha preponderante, a diferena para o gnero feminino est, progressivamente,
menor. No que concerne distribuio dos grupos sanguneos, esta manteve-se
sobreponvel. A presena do factor Rh aumentou significativamente. Diversos factores
sofreram aumento estatisticamente significativo: o nmero de disfunes de rgos do
dador, a proporo de dadores com paragem cardaca prvia, a quantidade de dadores

120

com hipotenso documentada, a percentagem de dadores sob teraputica aminrgica, o
nmero de dadores com necessidade de hemoderivados, a proporo de dadores com
infeco, a quantidade de dadores CMV e anti-HBc positivos. As propores de
alteraes analticas aumentaram, de forma significativa, para os seguintes parmetros:
leuccitos, hemoglobina, plaquetas, glicose, amilase, lipase, transaminases, fosfatase
alcalina, -glutamiltransferase, desidrogenase lctica, sdio e cloro.

Os dadores de rgos cadveres constituram 76.46% da populao total de
dadores efectivos (835 em 1092) estudada. Na Europa, esta proporo atinge os 95% e
nos Estados Unidos os 70%, respectivamente (Shah & Bhosale, 2006).

Alm dos rgos originrios dos dadores cadveres, foram transplantados 257
rgos provenientes de dadores vivos: 151 fgados e 106 rins.
A doao de rgos um acto nobre de solidariedade humana, testemunho nico
de caridade (Papa Bento XVI), cujo altrusmo recebe a sua mxima expresso na ddiva
em vida e, mais ainda, na ausncia de parentesco ou relao interpessoal.

Os dadores vivos de fgado foram doentes com polineuropatia amiloidtica
familiar, uma fonte valiosa de enxertos, em Portugal, face incidncia desta patologia
entre ns. Os dadores eram jovens (idade mdia de 37.24 anos) e, contrariamente ao
sucedido na populao de cadveres, predominava o sexo feminino. O ndice de massa
corporal modificado dos dadores era, em mdia, de 81.44, bem aqum do valor de 600
estipulado para evidncia de prejuzo nutricional nos doentes com paramiloidose (ATTR
Transplantation Consensus Panel, XII International Symposium on Amyloidosis, Roma,
Itlia, 2010). Nos ltimos trs anos, registou-se uma diminuio neste tipo de dadores.
Talvez esta no seja alheia ao advento de novas promessas teraputicas na rea da
amiloidose, nomeadamente o tafamidis.
A utilizao deste tipo de dadores em transplante sequencial revestida de
inmeras questes mdico-legais, a mais importante das quais recai sobre a hiptese de
desenvolvimento de polineuropatia amiloidtica familiar no receptor, pelo que a
elucidao e a anuncia deste fundamental. Recentemente, em Roma, no XII
International Symposium on Amyloidosis, uma equipa do Hospital Paul Brousse, em
Paris, reportou uma incidncia de 5.50% de paramiloidose nos receptores de transplante
domin.

Nos dadores vivos de rim, predominou, igualmente, o gnero feminino. Por razes
bvias, a ddiva de rim foi mais comum entre irmos (54.72%) e entre progenitor e

121

descendente (37.74%). Nos ltimos quatro anos, assistiu-se a uma subida sustentada da
doao renal em vida.

Feita a anlise detalhada da populao de dadores notificados ao GCCT do HSA,
resta uma palavra para incentivar outras modalidades de expanso da quantidade de
rgos disponveis: recurso a dadores com corao parado e tcnicas de partio
heptica. A educao permanente da comunidade, em geral, e dos profissionais
envolvidos na doao de rgos um instrumento fundamental para aumentar a
notificao de potenciais dadores.

Apesar dos notveis avanos, clnicos e cientficos, no campo da transplantao,
a doao de rgos continua a limitar a transplantao e a impedir o alcance pleno do
seu potencial teraputico. Para colmatar este problema, numerosas iniciativas foram
encetadas e concretizadas para incrementar a ddiva de rgos, ao longo da ltima
dcada. Destacam-se programas de educao do pblico em geral, incentivo
participao de minorias, promoo da adeso de profissionais mdicos chave e
optimizao do processo de identificao e notificao de potenciais dadores de rgos.
O efeito destes esforos, na doao de rgos e em perspectivas futuras, s pode ser
determinado atravs da anlise, detalhada e rigorosa, dos dados relativos aos dadores
referenciados a cada Gabinete de Coordenao. Estes pressupostos orientaram a
elaborao desta dissertao, pioneira nos objectivos traados e na descrio analtica
exaustiva adoptada.
















122







































123













V
Concluso

124






































125

O perfil do dador de rgos tpico, no Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Hospital de Santo Antnio, um cadver em morte cerebral, do sexo
masculino, de raa caucasiana, com 35 anos de idade, do grupo A Rh positivo, vtima de
traumatismo crnio-enceflico, com cerca de 3 dias de ventilao mecnica, portador de
disfuno respiratria e cardiovascular, sob suporte de dopamina, com serologia CMV
IgG positiva, que fornece 3 rgos (fgado e rins). A evoluo temporal deste perfil tem
favorecido a rentabilizao de dadores mais idosos e de dadores considerados
marginais, no sentido de aumentar o nmero de rgos disponveis para transplantao.
O recurso a este tipo de dadores constitui um dilema tico e deve ser explicitado aos
receptores, dos quais obrigatrio obter consentimento informado.

O perfil do dador de corao tpico, no Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Hospital de Santo Antnio, um cadver em morte cerebral, do sexo
masculino, de raa caucasiana, com 32 anos de idade, do grupo O Rh positivo, vtima de
traumatismo crnio-enceflico, com menos de 3 dias de ventilao mecnica, portador de
3 disfunes de rgos, sob suporte de dopamina, com serologia CMV IgG positiva.

O perfil do dador de pulmo tpico, no Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Hospital de Santo Antnio, um cadver em morte cerebral, do sexo
masculino, de raa caucasiana, com 38 anos de idade, do grupo O Rh positivo, vtima de
hemorragia cerebral espontnea, com cerca de 3 dias de ventilao mecnica, portador
de 3 disfunes de rgos, sob suporte de dopamina, com serologia CMV IgG positiva e
paO
2
/FiO
2
superior a 500.

O perfil do dador de pncreas tpico, no Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Hospital de Santo Antnio, um cadver em morte cerebral, do sexo
masculino, de raa caucasiana, com 29 anos de idade, do grupo O Rh positivo, vtima de
traumatismo crnio-enceflico, com cerca de 3 dias de ventilao mecnica, portador de
menos de 3 disfunes de rgos, sob suporte de dopamina, com serologia CMV IgG
positiva e PASS > 17.

O perfil do dador de fgado tpico, no Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Hospital de Santo Antnio, um cadver em morte cerebral, do sexo
masculino, de raa caucasiana, com 36 anos de idade, do grupo O Rh positivo, vtima de
traumatismo crnio-enceflico, com cerca de 3 dias de ventilao mecnica, portador de
menos de 3 disfunes de rgos, sob suporte de dopamina, com serologia CMV IgG

126

positiva, tempo de isquemia inferior a 6 horas e Risk Donor Index de 1.22, associado a
uma sobrevivncia, aos 3 anos do enxerto, de 75.3%.

O perfil do dador de rim tpico, no Gabinete de Coordenao de Colheita e
Transplantao do Hospital de Santo Antnio, um cadver em morte cerebral, do sexo
masculino, de raa caucasiana, com 35 anos de idade, do grupo A Rh positivo, vtima de
traumatismo crnio-enceflico, com cerca de 3 dias de ventilao mecnica, portador de
disfuno respiratria e cardiovascular, sob suporte de dopamina, com serologia CMV
IgG positiva.

A histria e o progresso da transplantao de rgos representam um marco
notvel na simbiose entre aspectos cirrgicos, mdicos, legais, polticos e bioticos,
inaugurado pela viso e diligncia dos pioneiros, neste campo, e perpetuados ao longo
de mltiplas geraes. As actuais preocupaes criadas pela discrepncia entre a
suplementao de rgos e as suas necessidades resultam do sucesso da
transplantao e no da sua falncia. Os desafios, actuais e futuros, no sentido de
fomentar a disponibilidade de rgos, iro persistir, a par com a criao de estratgias
inovadoras para colmatar as dificuldades impostas pela realidade actual.




















127













VI Bibliografia

128





































129

Ad Hoc Committee on Medical-Legal Problems. (1968). Medical-legal aspects of tissue
transplantation. Washington: National Research Council. Retirado de
http://books.google.com

Amaral, R.P. (2008). Anlise do perfil sorolgico de potenciais doadores de rgos
slidos em Santa Catarina (Dissertao para concluso do Curso de Graduao
em Medicina). Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis.

Arraes, L.C., Ximenes, R., Andrieu, J., Lu, W., Barreto, S., Pereira, L.M., & Castelo, A.
(2003). The biological meaning of anti-HBc positive result in blood donors: relation
to HBV-DNA and to other serological markers. Revista do Instituto de Medicina
Tropical de So Paulo, 45 (3): 137-140.

Associao Brasileira de Transplante de rgos (ABTO). (2008). Dadores limtrofes no
transplante de pncreas. So Paulo, Brasil.

Aulisio, M.P., DeVita, M., & Luebke, D. (2007). Taking values seriously: ethical challenges
in organ donation and transplantation for critical care professionals. Critical Care
Medicine, 35 (2 suppl.): 95-101.

Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao (ASST). (2008). Actividade
de colheita e transplantes - Relatrio estatstico. Lisboa: Ministrio da Sade.

Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao (ASST). (2009). Colheita e
transplantao - 1. semestre 2009. Lisboa: Ministrio da Sade.

Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao (ASST). (2009).
Transplantao de rgos. Lisboa: Ministrio da Sade.

Barcellos, F.C., Araujo, C.L., & Costa, J.D. (2005). Organ donation: a population-based
study. Clinical Transplantation, 19 (1): 33-37.

Barr, M.L., Belghiti, J. Villamil, F.G., Pomfret, E.A., Sutherland, D.S., Gruessner, R.W.,
Delmonico, F.L. (2006). A report of the Vancouver Forum on the care of the life
organ donor: lung, liver, pancreas, and intestine data and medical guidelines.
Transplantation, 81 (10): 1373-1385.


130

Birkeland, S.A., & Storm, H.H. (2002). Risk for tumor and other disease transmission by
transplantation: a population-based study of unrecognized malignancies and other
diseases in organ donors. Transplantation, 74 (10): 1409-1413.

Bjoro, K., Ericzon, B., Kirkegaard, P., Hckerstedt, K., Sderdahl, G., Olausson, M.,
Friman, S. (2003). Highly urgent liver transplantation: possible impact of
donor-recipient ABO matching on the outcome after transplantation.
Transplantation, 75 (3): 347-353.

Blanca, M.J., Rando, B., Frutos, M.A., & Lpez-Montiel, G. (2007). Perfil psicolgico de
potenciales donantes y no donantes de rganos. Psicotherma, 19 (3): 440-445.

Block, W., Whitehead, R., Johnson, C., Davidson, M., & White, A. (2000). Quinnipiac
Health Law Journal, 87-110. Retirado de http://www.walterblock.com

Boggi, U., Del Chiaro, M., Vistoli, S., Bartolo, T.V., Gremmo, F., Marchetti, P., Mosca,
F. (2004). Pancreas transplantation from marginal donors. Transplantation
Proceedings, 36 (3): 566-568.

Boin, I.F.S.F., Kajikawa, P., Palmiero, H.O.M., Zambelli, H., Bello Stucchi, R., Iracema
Leonardi, M., & Sergio Leonardi, L. (2008). Profile of cadaveric liver donors of the
OPO-UNICAMP from 2002 to 2006. Transplantation Proceedings, 40 (3): 657-659.

Bos, M.A. (2005). Ethical and legal issues in non-heart-beating organ donation.
Transplantation Proceedings, 37 (2): 574-576.

Botha, P. (2009). Extended donor criteria in lung transplantation. Current Opinion on
Organ Transplantation, 14 (2): 206-210.

British Transplantation Society. (2004). Guidelines relating to solid organ transplants from
non-heart beating donors. London: British Transplantation Society.

Buell, J.F., Trofe, J., Sethuraman, G., Hanaway, M.J., Beebe, T.M., Gross, T.G.,
Woodle, E.S. (2003). Donors with Central Nervous System malignancies: are they
truly safe? Transplantation, 76 (2): 340-343.


131

Buell, J.F, Beebe, T.M., Trofe, J., Gross, T.G., Alloway, R., Hanaway, M., & Woodle, E.S.
(2004). Donor transmitted malignancies. Annals of Transplantation, 9 (1): 53-56.

Buell, J.F., Gross, T.G., & Woodle, E.S. (2005). Malignancy after transplantation.
Transplantation. 80 (2 suppl): S254-S264.

Canadian Institute for Health Information. (2004). Instruction manual - Transplant recipient
and organ donor information. Ottawa, Ontario: Canadian Institute for Health
Information.

Cantarovich, F. (2008). Organ donation without altruism? Could education help to solve
this dilemma? Transplantation, 86 (2 suppl): 708.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2008). Transplantation-transmitted
tuberculosis-Oklahoma and Texas, 2007. Morbidity and Mortality Weekly Report,
57 (13): 333-336.

Cerutti, E., Stratta, C., Romagnoli, R., Serra, R., Lepore, M., Fop, F., Salizzoni, M.
(2006). Bacterial- and fungal-positive cultures in organ donors: clinical impact in
liver transplantation. Liver Transplantation, 12 (8): 1253-1259.

Circular Normativa n. 16/GDG de 7 de Setembro. Lisboa: Autoridade para os Servios de
Sangue e da Transplantao, Ministrio da Sade.

Coen, L.D., & Raftery, A.T. (1992). Anatomical variations of the renal arteries and renal
transplantation. Clinical Anatomy, 5 (6): 425-432. doi:10.1002/ca.980050602

Cohen, C. (1992). The case for presumed consent to transplant human organs after
death. Transplantation Proceedings, 24 (5): 2168-2172.

Comisso das Comunidades Europeias. (2008). Proposta de Directiva do Parlamento
Europeu e do Conselho relativa a normas de qualidade e segurana dos rgos
humanos destinados a transplantao. Bruxelas: Comisso das Comunidades
Europeias. Retirado de
http://ec.europa.eu/health/ph_threats/human_substance/documents/organ_survey.
pdf


132

Comisso Nacional da UNESCO, Portugal. (2006). Declarao Universal sobre Biotica e
Direitos Humanos. Lisboa: Comisso Nacional da UNESCO, Portugal.

Conlon, P.J., & Smith, S.R. (1995). Transmission of cancer with cadaveric donor organs.
Journal of the American Society of Nephrology, 6 (1): 54-60.

Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida (CNECV). (1994). Parecer sobre os
critrios de verificao da morte cerebral (6/CNE/94). Lisboa: Conselho Nacional
de tica para as Cincias da Vida.

Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida (CNECV). (1994). Parecer sobre o
critrio de morte (10/CNECV/95). Lisboa: Conselho Nacional de tica para as
Cincias da Vida.

Costa, A.N., Simn i Castellv, J.M., Spagnolo, A.G., Comoretto, N., Laffitte, J., Gbel, H.,
Cantarovich, F. (2009). A Colloquium on the Congress A Gift for Life.
Considerations on Organ Donation.. Transplantation, 88 (7 suppl):
S108-S158.

Council of Europe (2009). Newsletter Transplant 2009. Brussels, Belgium: Committee of
Ministers. Retirado de
http://www.ont.es/publicaciones/Documents/Newsletter2009.pdf

Council of Europe. (2008). Resolution CM/Res(2008)4 on adult-to-adult living donor liver
transplantation. Brussels, Belgium: Committee of Ministers. Retirado de
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/INF_2008_7evol-
I.pdf

Council of Europe. (2008). Resolution CM/Res(2008)5 on donor responsibility and on
limitation to donation of blood and blood components. Brussels, Belgium:
Committee of Ministers. Retirado de http://www.edqm.eu/en/Download-527.html

Council of Europe. (2008). Resolution CM/Res(2008)6 on transplantation of kidneys from
living donors who are not genetically related to the recipient. Brussels, Belgium:
Committee of Ministers. Retirado de http://www.edqm.eu/en/Download-527.html


133

Council of the Australian and New Zealand Society of Nephrology & Board of Kidney
Health Australia. (2005). Donor cancer. In Caring for Australians with Renal
Impairment (CARI) (Ed.), The CARI guidelines - Deceased kidney donor
suitability. Westmead, Australia: Council of the Australian and New Zealand
Society of Nephrology & Board of Kidney Health Australia. Retirado de
http://www.cari.org.au

DAlessandro, A.M., Peltier, J.W., & Phelps, J.E. (2008). Understanding the antecedents
of the acceptance of donation after cardiac death by healthcare professionals.
Critical Care Medicine, 36 (4): 1075-1081.

Daga, D., Frutos, M.A., Sller, G., Ruiz, P., Mansilla, J.J., & Carballo, M. (2006).
Expanded donor criteria due to age: an effort rewarded. Transplantation
Proceedings, 38 (8): 2374-2375.

De Feo, T.M., Grossi, P., Poli, F., Mozzi, F., Messa, P., Minetti, E., Scalamogna, M.
(2006). Kidney transplantation from anti-HBc
+
donors: results from a retrospective
italian study. Transplantation, 81 (1): 76-80.

Declarao da Ordem dos Mdicos prevista no artigo 12. da Lei n. 12/93, de 22 Abril.
Dirio da Repblica, n. 235 - I Srie-B. Lisboa: Ministrio da Sade.

Decreto-Lei n. 553/1976 de 13 de Julho. Dirio da Repblica, n. 162 - I Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Decreto-Lei n. 244/1994 de 26 de Setembro. Dirio da Repblica, n. 223 - I Srie A.
Lisboa: Ministrio da Sade.

Decreto-Lei n. 274/1999 de 22 de Julho. Dirio da Repblica, n. 169 - I Srie A. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Decreto-Lei n. 222/2007 de 29 de Maio. Dirio da Repblica, n. 103 - I Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Decreto-Lei n. 267/2007 de 24 de Julho. Dirio da Repblica, n. 141 - I Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.


134

Decreto-Lei n. 38/2010 de 20 de Abril. Dirio da Repblica, n. 76 - I Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Decreto Regulamentar n. 16/1995 de 29 de Maio. Dirio da Repblica, n. 124 - I Srie
B. Lisboa: Ministrio da Sade.

Decreto Regulamentar n. 67/2007 de 29 de Maio. Dirio da Repblica, n. 103 - I Srie.
Lisboa: Ministrio da Sade.

Despacho Normativo n. 700/1994 de 1 de Outubro. Dirio da Repblica, n. 228 - I Srie
B. Lisboa: Ministrio da Sade.

Despacho n. 3549/2001 de 20 de Fevereiro. Dirio da Repblica, n. 43 - II Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Despacho n. 6155/2006 de 15 de Maro. Dirio da Repblica, n. 53 - II Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Despacho n. 6537/2007 de 3 de Abril. Dirio da Repblica, n. 66 - II Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Despacho n. 26951/2007 de 26 de Novembro. Dirio da Repblica, n. 227 - II Srie.
Lisboa: Ministrio da Sade.

Despacho n. 11420/2008 de 21 de Abril. Dirio da Repblica, n. 78 - II Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Despacho n. 19964/2008 de 28 de Julho. Dirio da Repblica, n. 144 - II Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Dhillon, G.S., Levitt, J., Mallidi, H., Valentine, V.G., Gupta, M.R., Sista, R., & Weill, D.
(2009). Impact of hepatitis B core antibody positive donors in lung and heart-lung
transplantation: an analysis of the United Network for Organ Sharing database.
Transplantation, 88 (6): 842-846.

DOPKI Consortium. (2009). DOPKI newsletter 2009. Europe: DOPKI Consortium.
Retirado de http://www.dopki.eu

135

Egawa, H., Ohdan, H., Haga, H., Tsuruyama, T., Oike, F., Uemoto, S., & Ozawa, K.
(2008). Current status of liver transplantation across ABO blood-type barrier.
Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 15 (2): 131-138.

Ethics Committee of The Royal College of Pathologists. (2008). Ethical issues in organ
and tissue transplantation to humans. United Kingdom: The Royal College of
Pathologists. Retirado de http://www.rcpath.org

European Commission, Directorate-General Health and Consumer Protection, Public
Health and Risk Assessment Directorate. (2003). Human organ transplantation in
Europe: an overview. Luxembourg: European Commission. Retirado de
http://ec.europa.eu/health/ph_threats/human_substance/documents/organ_survey.
pdf

Feng, S., Goodrich, N.P., Bragg-Gresham, J.L., Dykstra, D.M., Punch, J.D., DebRoy,
M.A., Merion, R.M. (2006). Characteristics associated with liver graft failure: the
concept of a donor risk index. American Journal of Transplantation, 6 (4): 783-790.

File, E., Mehra, M., Nair, S., Dumas-Hicks, D., & Perrillo, R. (2003). Allograft transmission
of hepatitis C virus infection from infected donors in cardiac transplantation.
Transplantation, 76 (7): 1096-1100.

Flaman, P. (1994). Organ and tissue transplants: Some Ethical Issues. In Lynch, M.A., &
Stinson, M. (Eds.), Topics in bioethics for science and religion teachers: readings
and study guide (pp. 31-46). Edmonton: Edmonton Catholic Schools and St. Albert
Catholic Schools.

Fong, T.L., Bunnapradist, S., Jordan, S.C., & Cho, Y.W. (2002). Impact of hepatitis B core
antibody status on outcomes of cadaveric renal transplantation: analysis of United
Network of Organ Sharing database between 1994 and 1999. Transplantation, 73
(1): 85-89.

Fryer, J.P., (2007). Intestinal transplantation: current status. Gastroenterology Clinics of
North America, 36 (1): 145-159.

Frunz. M. (2009). Ethical and Legal aspects of unrelated living donors in Romania.
Journal of the Study of Religions and Ideologies, 8 (22): 3-23.

136

Furtado, A., Tom, L., Oliveira, F.J., Furtado, E., Viana, J., & Perdigoto, R. (1997).
Sequential liver transplantation. Transplantation Proceedings, 29 (1): 467-468.

Garca Aparcio, L., Viedma, M.A., Lloveras, J., Aguayo, M.T., Vicente, R., Griny, J.M., &
Constante, C. (1999). Evolution of the organ donor profile in Catalonia.
Transplantation Proceedings, 31 (6): 2587-2588.

Ghobrial, R.M., Steadman, R., Gornbein, J., Lassman, C., Holt, C.D., Chen, P.,
Busuttil, R.W. (2001). A 10-year experience of liver transplantation for hepatitis C:
analysis of factors determining outcome in over 500 patients. Annals of Surgery,
234 (3): 384-394.

Gokool, S., Fabian, J., Venter, W.D.F., MacPhail, C., & Naicker, S. (2010). HIV-positive
kidney transplants for HIV-positive individuals: attitudes and concerns of South
African patients and health care workers [Letter to the editor]. South African
Medical Journal, 100 (2): 96-98.

Hammer, R., & Hauger, S. (2004). Promoting organ donation: social and legal aspects.
Genve: Facult de Droit, Universit de Genve.
Retirado de http://www.affective-sciences.org

Hardy, J.D., Webb, W.R., Dalton, M.L., & Walker, G.R. (1963). Lung homotransplantations
in man. The Journal of the American Medical Association, 186 (12): 1065-1074.

Hoehn, K.S., & Frader, J.E. (2008). Approaching parents for organ donation: who and
when? Pediatric Critical Care Medicine, 9 (2): 234-235.

Honaker, M.R., Stratta, R.J., Lo, A., Egidi, M.F., Shokouh-Amiri, M.H., Grewal, H.P.,
Gaber, A.O. (2002). Impact of hepatitis C virus status in pancreas transplantation:
a case controlled study. Clinical Transplantation, 16 (4): 243-251.

Iltis, A.S., Rie, M.A., & Wall, A. (2009). Organ donation, patients rights, and medical
responsibilities at the end of life. Critical Care Medicine, 37 (1): 310-315.

Institute of Medicine. (2005). Ethical and legal issues. In Institute of Medicine (Ed.),
Institute of Medicine Report (pp. 107-119), United States of America: Institute of
Medicine.

137

Jones, R.M., & Hardy, K.J. (2001). The hepatic artery: a reminder of surgical anatomy.
Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 46: 168-170.

Kadry, Z., Renner, L., & Clavien, P. (2001). Transplant legislation: ethical and practical
issues in liver allocation - The case of Switzerland. Liver Transplantation, 7 (7):
658-660.

Kauffman, H.M., Cherikh, W.S., McBride, M.A., Cheng, Y., & Hanto, D.W. (2007).
Deceased donors with a past history of malignancy: an Organ Procurement and
Transplantation Network/United Network for Organ Sharing update.
Transplantation, 84 (2): 272-274.

Kauffman, H.M., McBride, M.A., Cherikh, W.S., Spain, P.C., Marks, W.H., & Roza, A.M.
(2002). Transplant tumor registry: donor related malignancies. Transplantation, 74
(3): 358-362.

Kaul, D.R., Taranto, S., Alexander, C., Covington, S., Marvin, M., Nowicki, M., Ison,
M.G., for the HTLV Donor Screening Advisory Group

(2010). Donor screening for
human T-cell lymphotrophic virus 1/2: changing paradigms for changing testing
capacity. American Journal of Transplantation, 10 (2): 207-213.

Kerridge, I.H., Lowe, P.S., McPhee, J., & Williams, D. (2002). Death, dying and donation:
organ transplantation and the diagnosis of death. Journal of Medical Ethics, 28:
89-94. doi:10.1136/jme.28.2.89

Kiat, L.Y. (1970). Medico-legal considerations in organ transplants. Singapore Medical
Journal, 11 (1): 20-29.

Kirby, J.C. (2009). Organ donation: who should decide? - A Canadian perspective.
Bioethical Inquiry, 6: 123-128. doi:10.1007/s11673-009-9136-7

Klepetko, W., Wollenek, G., Laczkovics, A., Laufer, G., & Wolner, E. (1991). Domino
transplantation of heart-lung and heart: an approach to overcome the scarcity of
donor organs. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 10 (1) (part 1):
129-131.


138

Kotabagi, L.C. (2004). Emergence of new legal and ethical dilemmas in medical field.
Medical Journal Armed Forces India, 60 (4): 324-325.

Kotton, C.N., Kumar, D., Caliendo, A.M., sberg, A., Chou, S., Snydman, D.R., Humar,
A., on behalf of The Transplantation Society International CMV Consensus Group.
(2010). International consensus guidelines on the management of cytomegalovirus
in solid organ transplantation. Transplantation, 89 (7): 779-795.

Lei n. 12/1993 de 22 de Abril. Dirio da Repblica, n. 94 - I Srie A. Lisboa: Ministrio
da Sade.

Lei n. 141/1999 de 28 de Agosto. Dirio da Repblica, n. 201 - I Srie A. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Lei n. 22/2007 de 29 de Junho. Dirio da Repblica, n. 124 - I Srie. Lisboa: Ministrio
da Sade.

Lei n. 12/2009 de 26 de Maro. Dirio da Repblica, n. 60 - I Srie. Lisboa: Ministrio da
Sade.

Leikin, J.B., Heyn-Lamb, R., Aks, S., Erickson, T., & Snyder, J. (1994). The toxic patient
as a potential organ donor. The American Journal of Emergency Medicine, 12 (2):
151-154.

Lima, C. (2005). Do conceito ao diagnstico de morte: controvrsias e dilemas ticos.
Medicina Interna, 12 (1): 6-10.

Lin, H., Okamoto, R., Yamamoto, Y., Maki, A., Ueda, J., Tokunaga, Y., Ozawa, K.
(1989). Hepatic tolerance to hypotension as assessed by the changes in arterial
ketone body ratio in the state of brain death. Transplantation, 47 (3): 444-448.

Linde, E.B. (2009). Speaking up for organ donors. Nursing, 39 (1): 28-31.

Linden, P.K. (2009). History of solid organ transplantation and organ donation. Critical
Care Medicine, 25 (1): 165-184.


139

Little, D.M., Farrell, J.G., Cunningham, P.M., & Hickey, D.P. (1997). Donor sepsis is not a
contraindication to cadaveric organ donation. The Quarterly Journal of Medicine,
90: 641-642.

Louis, D.N., Ohgaki, H., Wiestler, O.D., Cavenee, W.K., Burger, P.C., Jouvet, Kleihues,
P. (2007). The 2007 WHO classication of tumours of the Central Nervous System.
Acta Neuropathologica. 114: 97-109. doi:10.1007/s00401-007-0243-4

Machado, C. (2008). Variability of brain death determination guidelines in leading US
neurologic institutions [Letter to the editor]. Neurology, 71 (14): 1125-1126.

Manyalich, M., Paez, G., & Costa, A.N. (2009). IRODaT 2008 - International donation and
transplantation activity. Organs, Tissues & Cells, (12): 161-164.

Marks, W.H., Wagner, D., Pearson, T.C., Orlowski, J.P., Nelson, P.W., McGowan, J.J.,
Burdick, J. (2006). Organ donation and utilization, 1995-2004: entering the
collaborative era. American Journal of Transplantation, 6 (part 2): 1101-1110.

Maroco, J. (2007). Anlise estatstica com utilizao do SPSS (3. edio). Lisboa:
Edies Slabo.

Marsh, J.W., Esquivel, C.O., Makowa, L., Todo, S., Gordon, R.D., Tzakis, A., Starzl,
T.L. (1987). Accidental transplantation of malignant tumor from a donor to multiple
recipients. Transplantation, 44 (3): 449.

Mascia, L., Mastromauro, I., Viberti, S., Vincenzi, & M., Zanello, M. (2009). Management
to optimize organ procurement in brain dead donors. Minerva Anestesiologica, 75
(3): 125-133.

Mattioli, M.C. (2001). Legal aspects of transplantation of organs. International Studies on
Law and Education, 3. Retirado de http://www.hottopos.com

Mazariegos, G.V., Steffick, D.E., Horslen, S., Farmer, D., Fryer, J., Grant, D., Magee,
J.C. (2010): Intestine transplantation in the United States, 1999-2008. American
Journal of Transplantation, 10 (part 2): 1020-1034.


140

Meers, C., Van Raemdonck, D., Van Gelder, F., Van Hees, D., Desschans, B., De Roey,
Pirenne, J., UZ Leuven Council for Transplantation (2009). Change in donor
profile influenced the percentage of organs transplanted from multiple organ
donors. Transplantation Proceedings, 41 (2): 572-575.

Mehrabi, A., Golling, M., Ko, M., Krting, M., Hashemi, B., Ahmadi, R., Kraus, K.T.
(2004). Different impact of normo- and hypotensive brain death on renal macro-
and microperfusion - an experimental evaluation in a porcine model. Nephrology
Dialysis Transplantation, 19 (10): 2456-2463. doi:10.1093/ndt/gfh424

Merion, R.M., Ashby, V.B., Wolfe, R.A., Distant, D.A., Hulbert-Shearon, T.E., Metzger,
R.A., Port, F.K. (2005). Deceased-donor characteristics and the survival benefit
of kidney transplantation. Journal of the American Medical Association, 294 (21):
2726-2733.

Moraes, E.L., Silva, L.B., Moraes, T.C., Paixo, N.C., Izumi, N.M., & Guarino, A.J. (2009).
The profile of potencial organ and tissue donors. Revista Latino-Americana de
Enfermagem, 17 (5): 716-720.

Morath, C., Schwenger, V., Schmidt, J., & Zeier, M. (2005). Transmission of malignancy
with solid organ transplants. Transplantation, 80 (1 suppl): S164-S166.

Moreno, E.G., Garcia, G.I., Gonzalez-Pinto, I., Gmez, S.R., & Loinaz, S.C. (1991).
Successful reuse of a liver graft. British Journal of Surgery, 78: 813-814.

Morris, M.I., Fischer, S.A., & Ison, M. G. (2010). Infections transmitted by transplantation.
Infectious Disease Clinics of North America, 24 (2): 497-514.

Muller, E., Barday, R., Canley, F., McCurdie, F., & Kahn, D. (2008). Factors which impact
on organ donor referrals in South Africa. Transplantation, 86 (2 suppl): 708.

Muller, E., Kahn, D., & Mendelson, M. (2010). Renal transplantation between HIV-positive
donors and recipients [Letter to the editor]. The New England Journal of Medicine,
362 (24): 2336-2337.

Muthusamy, A.S.R., Giangrande, P.L.F., & Friend, P.J. (2010). Pancreas allograft
thrombosis. Transplantation, 20 (10): 1-3.

141

Mutimer, D. (2002). Positive suggestions about the anti-HBc positive donor. Gut, 50: 7-8.

Nathan, H.M., Conrad, S.L., Held, P.J., McCullough, K.P., Pietroski, R.E., Siminoff, L.A., &
Ojo, A.O. (2003). Organ donation in the United States. American Journal of
Transplantation, 3 (4 suppl): 29-40.

Nathan, H.M., Jarrell, B.E., Broznik, B., Kochik, R., Hamilton, B., Stuart, S., Nell, M.
(1991). Estimation and characterization of the potential renal organ donor pool in
Pennsylvania - report of the Pennsylvania statewide donor study. Transplantation,
51 (1): 142-149.

Neto, R.C. (2010). Doao de rgos e os direitos da personalidade. Lawinter Review, I
(1): 199-222.

Nickkholgh, A., Weitz, J., Encke, J., Sauer, P., Mehrabi, A., Bchler, M.W., Schemmer,
P. (2007). Utilization of extended donor criteria in liver transplantation: a
comprehensive review of the literature. Nephrology Dialysis Transplantation, 22 (8
suppl): viii29-viii36. doi:10.1093/ndt/gfm654

Nigmatullin, R.T., & Chernov, N.V. (2003). Legal aspects of tissue transplantation.
Regenerative Surgery, 3. Retirado de http://www.reg-surgery.ru

Nunes, P., Parada, B., Pratas, J., Roseiro, A., Figueiredo, A., Macrio, F., ... Mota, A.
(2006). Cadaveric donor factor variations during a 12-year period: influence on
kidney transplant outcomes. Transplantation Proceedings, 38 (6): 1867-1869.

Opdam, H.I., & Silvester, W. (2004). Identifying the potential organ donor: an audit of
hospital deaths. Intensive Care Medicine, 30 (7): 1390-1397.

Opelz G., & Dhler, B. (2007). Effect of human leukocyte antigen compatibility on kidney
graft survival: comparative analysis of two decades. Transplantation, 84 (2):
137-143.

Orens, J.B., Boehler, A., Perrot, M., Estenne, M., Glanville, A.R., Keshavjee, S., Snell,
G.I. (2003). A review of lung transplant donor acceptability criteria. The Journal of
Heart and Lung Transplantation, 22 (11): 1183-1200.
.

142

Organ Procurement and Transplantation Network and the Scientific Registry of Transplant
Recipients (OPTN/SRTR). (2008). Annual report: transplant data 1998-2007.
United States of America: Department of Health and Human Services.

Organizao Portuguesa de Transplantao (2007). Relatrio de actividades 2005-2006.
Lisboa: Ministrio da Sade. Retirado de http://www.opt.min-
saude.pt/Ficheiros/Relatorio_Actividades_2005-2006.pdf

Paredes, D., Gambra, M.P., Cervera, C., Linares, L., Almela, M., Rodriguez, Moreno,
A. (2007). Characterization of the organ donor with bacteremia. Transplantation
Proceedings, 39 (7): 2083-2085.

Participants in the International Summit on Transplant Tourism and Organ Trafficking.
(2008). The Declaration of Istanbul on organ trafficking and transplant tourism.
Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 3: 1227-1231.

Pascual, J., Zamora, J., & Pirsch, J.D. (2008). A systematic review of kidney
transplantation from expanded criteria donors. American Journal of Kidney
Diseases, 52 (3): 553-586.

Penn, I. (1995). Transmission of cancer from organ donors. Nefrologia, XV (3): 205-213.

Penn, I. (1997). Transmission of cancer from organ donors. Annals of Transplantation, 2
(4): 7-12.

Petersen, S.R. (2007). Done vida - donate life: a surgeons perspective of organ donation.
The American Journal of Surgery, 194 (6): 701-708.

Phadke, K. (2002). Ethics of paid organ donation. Pediatric Nephrology, 17 (5): 309-311.

Pichlmayr, R., Ringe, B., Gubernatis, G., Hauss, J., & Bunzendahl, H. (1988).
Transplantation of a donor liver to 2 recipients (splitting transplantation) - a new
method in the further development of segmental liver transplantation.
Langenbecks Archives of Surgery, 373: 127-130.

Pita, F., & Carmona, C. (2004). Morte cerebral - Do medo de ser enterrado vivo ao mito
do dador vivo. Acta Mdica Portuguesa, 17: 70-75.

143

Port, F.K., Bragg-Gresham, J.L., Metzger, R.A., Dykstra, D.M., Gillespie, B.W., Young,
F.I., Held, P.J. (2002). Donor characteristics associated with reduced graft
survival: an approach to expanding the pool of kidney donors. Transplantation, 74
(9): 1281-1286.

Portaria n. 31/2002 de 8 de Janeiro. Dirio da Repblica, n. 6 - I Srie B. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Portaria n. 645/2007 de 30 de Maio. Dirio da Repblica, n. 104 - I Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Portaria n. 357/2008 de 9 de Maio. Dirio da Repblica, n. 90 - I Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Pratschke, J., Wilhelm, M. J., Kusaka, M., Basker, M., Cooper, D.K.C., Hancock, W. W., &
Tilney, N. L. (1999). Brain death and its influence on donor organ quality and
outcome after transplantation. Transplantation, 67 (3): 343-348.

Price, David (2000). Legal and ethical aspects of organ transplantation. Cambridge,
England: Cambridge University Press.

Pruett, T.L., Tibell, A., Alabdulkareem, A., Bhandari, M., Cronon, D.C., Dew, M.A.,
Delmonico, F.L. (2006). The ethics statement of the Vancouver Forum on the live
lung, liver, pancreas, and intestine donor. Transplantation, 81 (10): 1386-1387.

Rady, M.Y., Verheijde, J.L., & McGregor, J. (2007). Non-heart-beating, or cardiac
death, organ donation: why we should care. Journal of Hospital Medicine, 2 (5):
324-334. doi:10.1002/jhm.204

Rech, T.H., & Rodrigues Filho, E.M. (2007). Manuseio do potencial doador de mltiplos
rgos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 19 (2): 197-204.

Rectificao n. 1962/2000 de 19 de Julho. Dirio da Repblica, n. 165 - II Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

Rectificao n. 1303/2001 de 30 de Maio. Dirio da Repblica, n. 125 - II Srie. Lisboa:
Ministrio da Sade.

144

Resoluo da Assembleia da Repblica n. 1/2001 de 3 de Janeiro. Dirio da Repblica,
n. 2 - I Srie A. Lisboa: Ministrio da Sade.

Richards, B., & Rogers, W.A. (2007). Organ donation after cardiac death: legal and ethical
justifications for antemortem interventions. Medical Journal of Australia, 187 (3):
168-170.

Rodrigue, J., Cornell, D., & Howard, R. (2008). Pediatric organ donation: what factors
influence parents donation decisions? Pediatric Critical Care Medicine, 9 (2):
180-185.

Rohan, R.P. (2008). A brain death: concepts and confusions among medical experts,
legal authorities and general public in Sri Lanka. Galle Medical Journal, 13 (1):
48-50.

Roque-Afonso, A.M., Feray, C., Samuel, D., Simoneau, D., Roche, B., Emile, J.-F.,
Dussaix, E. (2002). Antibodies to hepatitis B surface antigen prevent viral
reactivation in recipients of liver grafts from anti-HBC positive donors.
Gut, 50 (1): 95-99. doi:10.1136/gut.50.1.95

Snchez-Fructuoso, A.I., Prats, D., Torrente, J., Prez-Contn, M.J., Fernndez, C.,
Alvarez, J., & Barrientos, A. (2000). Renal transplantation from non-heart beating
donors: a promising alternative to enlarge the donor pool. Journal of the American
Society of Nephrology, 11 (2): 350-358.

Satyapal, K.S. (2005). Ethics, transplantation, and the changing role of anatomists.
Clinical Anatomy, 18: 150-153.

Shah, V., & Bhosale, G. (2006). Organ donor problems and their management. Indian
Journal of Critical Care Medicine, 10 (1): 29-34.

Shemie, S.D., Ross, H., Pagliarello, J., Baker, A.J., Greig, P.D., Brand, T., Doig, C. on
behalf of the Pediatric Recommendations Group (2006). Organ donor
management in Canada: recommendations of the forum on medical management
to optimize donor organ potential. Canadian Medical Association Journal, 174 (6):
13-30.


145

Schmitt, F.A., Wetherby, M.M.C., Wekstein, D.R., Dearth, C.M.S., & Markesbery, W.R.
(2001). Brain donation in normal aging: procedures, motivations, and donor
characteristics from the biologically resilient adults in neurological studies
(BRAiNS) Project. The Gerontologist, 41 (6): 716-722.

Shroff, S. (2009). Organ donation and transplantation in India - Legal aspects & solutions
to help with shortage of organs. Journal of Nephrology and Renal Transplantation,
2 (1): 23-34.

Siminoff, L.A., Gordon, N., Hewlett, J., & Arnold, R.M. (2001). Factors influencing families
consent for donation of solid organs for transplantation. Journal of the American
Medical Association, 286 (1): 71-77.

Siminoff, L.A., & Lawrence, R.H. (2002). Knowing patients preferences about organ
donation: does it make a difference? Journal of Trauma, 53 (4): 754-60.

Spital, A. (2006). Living organ donation: still ethically complex [Letter to the editor].
American Journal of Kidney Diseases, 47 (6): 1085.

Stehman-Breen, C.O., Psaty, B.M., Emerson, S., Gretch, D., Bronner, M., Marsh, C., &
Davis, C.L. (1997). Association of hepatitis C virus infection with mortality and graft
survival in kidney-pancreas transplant recipients. Transplantation, 64 (2): 281-286.

Stephens, D. (2007). Exploring pathways to improve indigenous organ donation. Internal
Medicine Journal, 37: 713-716.

Stratta, R.J., Lo, A., & McBride, M.A. (2001). Influence of donor characteristics on kidney
sharing and discard: analysis of UNOS data. Transplantation Proceedings, 33
(1-2): 829-830.

Stratta, R.J., Rohr, M., Sundberg, A., Armstrong, G., Hairston, G., Hartmann, E.,
Adams, P. (2004). Increased kidney transplantation utilizing expanded criteria
deceased organ donors with results comparable to standard criteria donor
transplant. Annals of Surgery, 239 (5): 688-697.


146

Stratta R.J., Sundberg, A., Farney, A., Rohr, M., Hartmann, E., & Adams, P. (2005).
Successful simultaneous kidney-pancreas transplantation from extreme donors.
Transplantation Proceedings, 37 (8): 3535-3537.

Sung, R.S., Galloway, J., Tuttle-Newhall, J.E., Mone, T., Laeng, R., Freise, C.E., & Rao,
P.S. (2008). Organ donation and utilization in the United States, 1997-2006.
American Journal of Transplantation, 8 (part 2): 922-934.

Tector, A.J., Mangus, R.S., Chestovich, P., Vianna, R., Fridell, J.A., Milgrom, M.L.,
Kwo, P.Y. (2006). Use of extended criteria livers decreases wait time for liver
transplantation without adversely impacting posttransplant survival. Annals of
Surgery, 244 (3): 439-450.

Toro, C., Rodes, B., Poveda, E., & Soriano, V. (2003). Rapid development of subacute
myelopathy in three organ transplant recipients after transmission of human T-cell
lymphotropic virus type I from a single donor. Transplantation 75 (1): 102-104.

Truog, R.D. (2005). The ethics of organ donation by living donors. New England Journal
of Medicine, 353 (5): 444-447.

Tuppin, P., Noury, D., & Houssin, D. (2003). United Kingdom for an international cadaver
organ donor definition [Letter to the editor]. Transplantation, 76 (1): 273.

UK Department of Health. (2009). Legal issues relevant to non-heartbeating organ
donation. Wellington House, London: Department of Health. Retirado de
http://www.dh.gov.uk/publications

Unio Europeia. (2000). Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia. Jornal
Oficial das Comunidades Europeias, 364:1-22.

Unio Europeia. (2004). Directiva 2004/23/CE do Parlamento Europeu e do Conselho
relativa ao estabelecimento de normas de qualidade e segurana em relao
ddiva, colheita, anlise, processamento, preservao, armazenamento e
distribuio de tecidos e clulas de origem humana. Jornal Oficial das
Comunidades Europeias, 102:48-58.


147

Unio Europeia. (2006). Directiva 2006/17/CE da Comisso que aplica a Directiva
2004/23/CE do Parlamento Europeu e do Conselho no que respeita a
determinados requisitos tcnicos aplicveis ddiva, colheita e anlise de tecidos
e clulas de origem humana. Jornal Oficial das Comunidades Europeias, 38:
40-52.

Unio Europeia. (2006). Directiva 2006/86/CE da Comisso que aplica a Directiva
2004/23/CE do Parlamento Europeu e do Conselho no que se refere aos
requisitos de rastreabilidade, notificao de reaces e incidentes adversos
graves e a determinados requisitos tcnicos para a codificao, processamento,
preservao, armazenamento e distribuio de tecidos e clulas de origem
humana. Jornal Oficial das Comunidades Europeias, 294:32-50.

United Nations General Assembly. (1948). Universal Declaration of Human Rights.
Retirado de http://www.un.org/Overview/rights.html

Van Leiden, H., Jansen, N., Hoitsma, A., & Haase-Kromwijk, B. (2008). Relatives refusal
rate for organ donation in relation to donor register and donor age.
Transplantation, 86 (2 suppl): 708.

Venettoni, S., Grigioni, W., Grossi, P., Castiglione, A.G., & Costa, A.N. (2007). Criteria
and terms for certified suitability of organ donors: assumptions and operational
strategies in Italy. Annali dell'Istituto Superiore di Sanit, 43 (3): 279-286.

Verheijde, J.L., Rady, M.Y., & McGregor, J.L. (2008). End-of-life organ donation for
transplantation: stretching the ethical and legal boundaries of medical practice in
society. Critical Care Medicine, 36 (4): 1364-1366.

Vinkers, M.T., Rahmel, A.O., Slot, M.C., Smits, J.M., & Schareck, W.D. (2008). How to
recognize a suitable pancreas donor: a Eurotransplant study of preprocurement
factors. Transplantation Proceedings, 40 (5): 1275-1278.

Warner, P.R., & Nester, T.A. (2006). ABO-incompatible solid-organ transplantation.
American Journal of Clinical Pathology, 125 (1 suppl): 87-94.
doi:10.1309/8W4X9H6F8FTLCGYX


148

Webster, P.A., & Markham, L. (2009). Pediatric organ donation: a national survey
examining consent rates and characteristics of donor hospitals. Pediatric Critical
Care Medicine, 10 (4): 500-504.

Westall, G.P., Komesaroff, P., Gorton, M.W., & Snell, G.I. (2008). Ethics of organ donation
and transplantation involving prisoners: the debate extends beyond our borders.
Internal Medicine Journal, 38: 56-59.

Whyte, G. (2003). Ethical aspects of blood and organ donation. Internal Medicine Journal,
33: 362-364.

World Health Organization (WHO). (2004). World Health Assembly Resolution 57.18
(WHA57.18): Human organ and tissue transplantation. Retirado de
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R18-en.pdf

World Health Organization (WHO). (2010). WHO guiding principles on human cell, tissue
and organ transplantation. Transplantation, 90 (3): 229-233.

Zaroff, J.G., Rosengard, B.R., Armstrong, W.F., Babcock, W.D., DAlessandro, A., Dec,
G.W., Young, J.B. (2002). Maximizing use of organs recovered from the
cadaver donor: cardiac recommendations. The Journal of Heart and Lung
Transplantation, 21 (11): 1153-1160.
















149













VII Anexos

150







































151

ANEXO I





152

ANEXO II (pgina 1 de 2)





153

ANEXO II (pgina 2 de 2)





154

ANEXO III





155

ANEXO IV





156


Perfil do Dador de rgos

1. N. Colheita ____ 2. Data da Colheita __ / __ / __

3. Centro dador
1 HSA 2 HSJ 3 HPH 4 HSM 5 HSOliveira
6 VSousa 7 Gaia 8 HVR 9 HUC 10 Viseu
11 HSJos 12 HCC 13 HSMaria 14 HSFXav
15 Outro __________________________________

4. Dador 1 - cadver 2 - vivo

5. Dador para sequencial 1 - No 2 - Sim

6. Primeiras provas de morte cerebral ___ h ___ m

7. Segundas provas de morte cerebral ___ h ___ m

8. Intervalo entre provas de morte cerebral ______ h

9. Verificao de morte cerebral
1 - Critrios clnicos
2 - AngioTAC
3 - Cintigrafia de perfuso cerebral
4 - EEG

10. Verificao de morte cerebral
1 - correcta 2 - incorrecta

11. N. mdicos que certificaram morte cerebral ___

12. Especialidades que certificaram morte cerebral
1 - Neurocirurgia
2 - Neurologia
3 - Intensivista
4 - Medicina Interna
5 - Anestesia
6 - Outra __________________________________

13. Consulta ao RENNDA 1 - No 2 - Sim

14. Contacto com a famlia 1 - No 2 - Sim

15. Anuncia da famlia 1 - No 2 - Sim

16. Sexo 1 - Masculino 2 - Feminino

17 Raa 1 - caucasiana 2 - negra 3 - outra
____________________________________________

18. Idade ________ anos

19. Peso ________ Kg 20. Altura ________ cm

21. Causa de morte ___________________________

22. Grupo sanguneo 1- A 2 - B 3 - AB 4 - O

23. Factor Rh 1 - negativo 2- positivo

24. Histria clnica relevante 1 - No 2 - Sim
1 - Doena crnica __________________________
2 - Doena sistmica ________________________
3 - Doena auto-imune _______________________
4 - Doena de Creutzfeldt-Jakob ou variante
5 - Doena maligna __________________________
6 - Demncia progressiva _____________________
7 - Doena neurodegenerativa _________________
8 - Doena de etiologia desconhecida
9 - Tratamento com hormonas derivadas da hipfise
10 - Transplante de crnea
11 - Transplante de esclertica
12 - Transplante de dura-mter
13 - Xenotransplante
14 - Gravidez
15 - Interveno neurocirrgica ________________
16 - Outras cirurgias _________________________

25. Ingesto ou exposio a determinadas
substncias em doses txicas 1- no 2 - sim

26. Quais? 1 - Cianeto 2 - Chumbo
3 - Mercrio 4 - Ouro 5 - Outras ____________

27. Histria familiar relevante 1 - No 2 - Sim
____________________________________________
____________________________________________
___________________________________________

28. Achados fsicos relevantes 1 - No 2 - Sim
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

29. N. dias UCI _________

30. Paragem controlada 1- no 2 - sim

31. Paragem no controlada 1- no 2 - sim

32. Durao da paragem ____________ min

33. Hipotenso 1 - No 2 - Sim

34. Durao da hipotenso _____________ min

35. Choque (TAS < 80 mmHg) 1 - no 2 - sim

36. Inotropos 1 - No 2 - Sim

37. Quais inotropos?
1 - dopamina (dose ________________ g/Kg/min)
2 - dobutamina (dose _______________ g/Kg/min)
3 - noradrenalina (dose _____________ g/Kg/min)
4 - adrenalina (dose ________________ g/Kg/min)

38. Spsis 1 - No 2 - Sim

39. Foco de spsis ____________________________

40. Infeco 1 - No 2 - Sim

41. Foco infeccioso ___________________________

42. Antibioterapia1 - No 2 - Sim 43. Qual?
____________________________________________
____________________________________________

44. Durao _________ dias
ANEXO V (2 pginas)

157


45. Disfunes de rgos 1 - No 2 - Sim

46. N. disfunes de rgos ______
1 - respiratria 2 - cardiovascular 3 - renal
4 - metablica 5 - hematolgica
6 - neurolgica

47. Leuccitos ____ /L 48. Hemoglobina ____ g/dL

49. Plaquetas ____ /L

50. Tempo de protrombina ____ s 51. INR ____

52. Glicose ____ mg/dL 53. Ureia ____

54. Creatinina ____ mg/dL 55. Amilase ____ U/L

56. Lipase ____ U/L 57. Bilirrubina total ____ mg/dL

58. Bilirrubina directa ____ mg/dL

59. TGP/ALT ____ U/L 60. TGO/AST ____ U/L

61. Fosfatase alcalina ____ U/L 62. -GT ____ U/L

63. Albumina ____ g/dL

64. Na
+
____ mEq/L 65. K
+
____ mEq/L

66. Lactatos ____ mmol/L

67. Acidose metablica 1 - No 2 - Sim

68. Alcoolemia _____________ mg/dL

69. Benzodiazepinas 1 - negativas 2 - positivas

70. Nveis sricos _____________________________

71. Quais? ___________________________________

72. paO
2
/FiO
2
________________________________

73. Ecocardiograma ___________________________

74. CMV IgG 1 - negativo 2 - positivo

75. CMV IgM 1 - negativo 2 - positivo

76. AgHBs 1 - negativo 2 - positivo

77. AgHBe 1 - negativo 2 - positivo

78. AgHBc 1 - negativo 2 - positivo

79. Anti-HBs 1 - negativo 2 - positivo

80. Anti-HBe 1 - negativo 2 - positivo

81. Anti-HBc 1 - negativo 2 - positivo

82. VHC 1 - negativo 2 - positivo

83. VIH 1 1 - negativo 2 - positivo

84. VIH 2 1 - negativo 2 - positivo

85. VLTH 1 1 - negativo 2 - positivo

86. VLTH 2 1 - negativo 2 - positivo

87. Sfilis 1 - negativa 2 - positiva

88. Outros marcadores serolgicos relevantes
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

89. rgos retirados
1 - fgado 2 - pncreas 3 - rins 4 - corao
5 - pulmes 6 - intestino

90. Fgado 1 - total 2 - split 3 - reduzido

91. Aspecto macroscpico dos enxertos
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

92. Anomalias arteriais 1 - No 2 - Sim

93. Quais?
1 - Artria heptica direita da mesentrica superior
2 - Artria heptica esquerda da gstrica
3 - Outras _________________________________

94. Biopsia 1 - No 2 - Sim

95. Esteatose 1 - No 2 - Sim

96. Esteatose 1 - micro 2 - macrovesicular

97. Resultado da biopsia
____________________________________________
____________________________________________
___________________________________________

98. Soluto de perfuso 1 - Celsior 2 - UW
3 - Outro __________________________________

99. Quantidade de soluto perfundido 1 - total ____ L
2 - aorta ____ L 3 - porta ____ L

100. Perfuso 1 - Boa 2 - Regular 3 - M

101. Equipa __________________________________

102. Tempo de isquemia ______________ horas

103. Auto da colheita 1 - No 2 - Sim

104. Assinatura Director Clnico 1 - No 2 - Sim

105. Autpsia mdico-legal 1 - No 2 - Sim

106. Achados tanatolgicos
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

107. Aspectos relevantes relacionados com o
transplante e o receptor
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________