@biomedicina - BR - Hemograma - Um Guia Pratico - SANAR, 2019

2020
Título: Hemograma: um guia prático

Editor: Diana Cruz
Projeto gráfico: Bruno Brum
Diagramação: Richard Veiga Editoração
Capa: Didario Teles
Edição de Texto: André Christophe
Conselho Editorial: Caio Vinicius Menezes Nunes, Paulo Costa Lima
Sandra de Quadros Uzêda, Sheila de Quadros Uzêda, Silvio José Albergaria da Silva
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
H489 Hemograma: um guia prático / Deivide de Sousa Oliveira… [et al.], autores; Herivaldo Ferreira
da Silva, coordenação. – Salvador: SANAR, 2019.
144 p.: il.; 13 x 19 cm.
ISBN 978-85-5462-128-5
1. Hemograma – Guias. 2. Sangue – Exame. 3. Leucócitos. 4. Medicina – Prática. I. Oliveira, Deivide
de Sousa, aut. II. Silva, Herivaldo Ferreira da, coord.
CDU: 616.15-076
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
FREIRE, Thayná Araújo (coord.) et al. Manual de Semiologia Médica. 1. ed. Salvador: Editora Sanar,
2020.
Ficha catalográfica elaborada p elo bibliotecário Fábio Andrade Gomes – CRB-5/1513
Elaboração: Fábio Andrade Gomes – CRB-5/1513
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores
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CEP: 41820-770 – Salvador/BA
Telefone: 0800 337 6262
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Índice
1. Capa
2. Folha de rosto
3. Créditos
4. Prefácio
5. Apresentação
6. Introdução
7. Colaboradores
8. Siglas
9. Capítulo 1 - Da coleta ao resultado do hemograma
0. Capítulo 2 - Índices hematimétricos – eritrograma
1. Capítulo 3 - Introdução às anemias
2. Capítulo 4 - Anemias microcíticas
3. Capítulo 5 - Anemias macrocíticas

4. Capítulo 6 - Anemias normocíticas
5. Capítulo 7 - Eritrocitose
6. Capítulo 8 - Introdução à série branca
7. Capítulo 9 - Leucocitose
8. Capítulo 10 - Neutrofilia
9. Capítulo 11 - Neutropenia
20. Capítulo 12 - Linfocitose
21. Capítulo 13 - Linfopenia
22. Capítulo 14 - Eosinofilia e eosinopenia
23. Capítulo 15 - Monocitose e monocitopenia
24. Capítulo 16 - Basofilia e basopenia
25. Capítulo 17 - Trombocitopenia
26. Capítulo 18 - Trombocitose
27. Capítulo 19 - Pancitopenia
28. Capítulo 20 - Esfregaço Periférico

29. Apêndice
Sumário
Capítulo 1
Da coleta ao resultado do hemograma
Capítulo 2
Índices hematimétricos – eritrograma
Capítulo 3
Introdução às anemias
Definição
Classificação das anemias
Abordagem diagnóstica
Capítulo 4
Anemias microcíticas
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 5
Anemias macrocíticas
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 6
Anemias normocíticas
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 7
Eritrocitose
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 8
Introdução à série branca
Capítulo 9
Leucocitose
Introdução
Fisiop atologia
Avaliação e etiologia
Desvio à esquerda
Reação leucemoide
Reação leucoeritroblástica
Capítulo 10
Neutrofilia
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 11
Neutrop enia
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 12
Linfocitose
Introdução
Capítulo 13
Linfop enia
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 14
Eosinofilia e eosinop enia
Eosinofilia
Etiologia
Eosinop enia
Capítulo 15
M onocitose e monocitop enia
Introdução
M onocitose
M onocitop enia
Capítulo 16
Basofilia e basop enia
Introdução
Avaliação
Etiologia
Capítulo 17
Trombocitop enia
Introdução
Avaliação
Capítulo 18
Trombocitose
Introdução
Capítulo 19
Pancitop enia
Introdução
Capítulo 20
Esfregaço Periférico
Apêndice
Introdução
O hemograma é um dos exames mais solicitados na prática médica. Ele, talvez, represente um dos
poucos contatos que o estudante ou o profissional de saúde terão com o vasto mundo da Hematologia,
tendo em vista a dificuldade que os cursos da área da saúde têm em relação a esse capítulo da Ciência.
Muitas vezes esse mundo é povoado por quimeras, por medos e pelo desconhecido. Lendas sobre as
doenças hematológicas, lendas sobre os exames e o encontro com o insolúvel e o ininteligível. É natural
e humano temer o que não se sabe, o que não se conhece; entretanto, quando se lida com as ciências da
saúde, o desconhecimento possui um preço irreparável.
Nesse sentido, esse livro se propõe a ser uma arma contra esse medo que muitos têm diante do
grande oceano da Hematologia, especialmente, tomando como base as alterações do hemograma para a
navegação pelos mares bravios das doenças hematológicas, tentando chegar a um porto seguro, onde se
possa tecer alguma hipótese a respeito daquela alteração demonstrada pelo exame.
O hemograma, nesse contexto, vai ser o nosso mapa, e esse livro se propõe a ser uma bússola,
talvez mais para um aletiômetro, onde as dúvidas podem ser respondidas a depender do quão
interessado esteja a pessoa que perguntar. As fronteiras do universo da hematologia estão quase todas
tocadas, mesmo que apenas citadas, dentro do livro, que, apesar de conciso, primou pela abrangência e
pela incitação da curiosidade do leitor.
Espera-se que, ao final da leitura, possamos ter chegado a um ponto mais profundo da dúvida e ter
levantado ainda mais o desejo de se mergulhar nesse mundo tão belo e encantador da Ciência do
Sangue.
Deivide de Sousa Oliveira

Médico graduado pela Universidade Estadual do Ceará
Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Residência Médica em Hematologia e Hemoterapia do Hospital Universitário Walter Cantídio –
Universidade Federal do Ceará
Preceptor do Internato e da Residência Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Prefácio
Como já relatado no livro “101 hemogramas: desafios clínicos para o médico”, existem poucos livros
sobre a abordagem da interpretação clínica do hemograma, assunto não devidamente discutido na
graduação. Apesar de tão solicitado na prática médica, é frequente a dificuldade dos alunos e
profissionais de compreender as alterações dos índices hematimétricos.
A proposta do livro “Hemograma: um guia prático” surgiu com um diálogo entre a Editora Sanar e a
Liga de Oncologia e Hematologia da Universidade Estadual do Ceará (LOUECE), com o intuito de
fornecer aos estudantes uma abordagem prática sobre o estudo do hemograma, servindo de
complemento ao “101 hemogramas: desafios clínicos para o médico”. Desse modo, serve de auxílio
para maior compreensão desse exame.
Elaborou-se, juntamente com a LOUECE, um guia simples e prático de uso diário para estudantes e
profissionais da área de saúde. Essa obra buscou abranger os métodos de coleta de sangue, preparação,
esfregaço e coloração. Também se ressaltou a tecnologia de contagem de células por aparelhos
automatizados e a avaliação dos aspectos morfológicos das células sanguíneas. Procurou-se priorizar a
abordagem das alterações do hemograma nas suas dimensões etiológicas e diagnósticas, levando em
consideração os demais achados clínicos das doenças, como sinais e sintomas, testes laboratoriais e
exames radiológicos.
Objetiva-se que, ao final da leitura, o leitor possa reconhecer a importância da coleta, do preparo e
da interpretação do hemograma, associados aos dados da anamnese e dos achados clínicos do paciente.
Herivaldo Ferreira da Silva

Doutor em Hematologia pela Universidade de São Paulo
Professor de Semiologia e de Hematologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Médico do serviço de Hematologia do Hospital Universitário Walter Cantídio – Universidade Federal do
Ceará
Médico hematologista do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Ceará
Siglas
ABPA Asp ergilose broncop ulmonar alérgica
ADC Anemia da doença crônica
AH Anemia hemolítica
AHAI Anemia hemolítica autoimune
AINEs Anti-inflamatórios não esteroides
ALPS Autoimmune lymphoproliferative syndrome
AP Anemia p erniciosa
APS V Ap lasia p ura da série vermelha
AR Artrite reumatoide
ATO Arsenic trioxyde
ATRA All-transretinoic acid
BMO Bióp sia de medula óssea
CHC Carcinoma hep atocelular
CHCM Concentração da hemoglobina corp uscular média
CIVD Coagulação Intravascular Disseminada
DPOC Doença p ulmonar obstrutiva crônica
DRC Doença renal crônica
DRES S Drug reaction with eosinophillia and systemic symptoms
EAS Elementos e anormais sedimentos da urina
EBV Epstein-Barr virus
ECG Eletrocardiograma
ECO Ecocardiograma
EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid
EGD Esofagogastroduodenoscop ia
EPO Eritrop oetina
FAN Fator antinuclear
FIS H Fluorescent in situ hybridization
G6PD Glicose-6-fosfato desidrogenase
Hb Hemoglobina
HbA2 Hemoglobina A2
HbF Hemoglobina fetal
HBV Hepatitis B virus
HCM Hemoglobina corp uscular média
HCV Hepatitis C virus
HELLP Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome
HIV Human immuno-deficiency virus
HPLC High performance liquid chromatography
HPN Hemoglobinúria p aroxística noturna
HS V Herpes virus
Ht Hematócrito
HTLV-I Human T-lymphotropic virus 1
IAM Infarto agudo do miocárdio
IC Insuficiência cardíaca
IECA Inibidores da enzima conversora de angiotensina
INR International normalized ratio
IS T Indice de saturação de transferrina
LDH Lactate dehydrogenase
LES Lúp us eritematoso sistêmico
LGL Large granular lymphocytic leucemia
LH Luteinizing hormone
LLAT Leucemia linfoide aguda de células T
LLC Leucemia linfocítica crônica
LMA Leucemia mieloide aguda
LMC Leucemia mieloide crônica
LNC Leucemia neutrofílica crônica
MAT M icroangiop atia trombótica
MO M edula óssea
PCR Proteína C reativa
PTH Paratormônio
PTT Púrp ura trombocitop ênica trombótica
PV Policitemia vera
RAS T Radioallergosorbent test

RDW Red cell distribution width
S HE Síndrome hip ereosinofílica idiop ática
S HU Síndrome hemolítico--urêmica
S MD Síndrome mielodisp lásica
TB Tuberculose
TC Tomografia comp utadorizada
TCAR Tomografia comp utadorizada de alta resolução
TGO Transaminase glutâmica oxalacética
TGP Transaminase glutâmica p irúvica
TIBC Total iron binding capacity
TP Temp o de p rotrombina
TS H Thyroid-stimulating hormone
TTPA Temp o de trombop lastina p arcial ativada
VCM Volume corp uscular médio
VHS Velocidade de hemossedimentação
β-HCG Human chorionic gonadotropin

Apresentação
A Liga de Oncologia e Hematologia da Universidade Estadual do Ceará (LOUECE) foi concebida
em 2005, sob o nome de Liga de Oncologia da UECE, sob a orientação do Professor Dr. Antônio
Wilson Vasconcelos, patologista e professor da UECE, o qual veio a falecer em 2015, deixando eternas
lembranças aos alunos. Eram desenvolvidas atividades de ensino, pesquisa e extensão em encontros e
práticas no Campus do Itaperi e no Instituto do Câncer do Ceará.
Com o falecimento de nosso orientador, tornou-se necessário alguém que alavancasse novamente as
atividades da liga, e surgiu como possibilidade o Dr. Herivaldo Ferreira da Silva, hematologista e
professor de Medicina da UECE. Foi feito o convite para a orientação da liga, o qual foi aceito. Assim,
iniciou-se a inclusão do estudo da Hematologia às atividades da liga.
Foram diversas as mudanças, que agora incluem atividades de ensino e pesquisa nos espaços do
Hospital Geral César Cals de Oliveira e do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Ceará
(HEMOCE). Desde então, o Dr. Herivaldo nos acompanha com toda atenção e esmero, instigando
nosso aprendizado à boa prática humana e científica da Medicina.
Desde o princípio, em 2015, ele propôs o desafio de escrevermos um livro de interpretação clínica do
hemograma para acadêmicos e médicos, que viria a contar com a colaboração da Editora Sanar para o
lançamento nacional do “101 hemogramas: desafios clínicos para o médico”. Foi uma produção de
grande aprendizado para os alunos, que escreveram os casos a partir de relatos verídicos, elaborados e
incrementados com a presença do Dr. Herivaldo em diversos encontros no HEMOCE. Não se
imaginava a repercussão que o livro teria no território nacional.
Dando continuidade à parceria com a Editora Sanar, fomos propostos a produzir mais outro livro de
grande relevância para a prática médica: “Mapa mentais em antibióticos”. O título aborda as
importantes questões das infecções pelos microorganismos e a resistência aos antibióticos que eles vêm
desenvolvendo, sendo, então, esquematizado de forma a contextualizar cada um dos fármacos mais
utilizados atualmente, acompanhados de mapas mentais para consulta rápida.
Contando agora com mais essa produção junto à Editora Sanar, a LOUECE apresenta
“Hemograma: um guia prático”. O hemograma é o exame complementar mais requisitado na prática
médica, e a abordagem etiológica e diagnóstica sobre suas principais alterações e aspectos são de
grande valia na apreciação do exame. O exame tem grande relevância diagnóstica, bem como serve
para controle evolutivo e acompanhamento. Dessa forma, foram esquematizados fluxogramas e quadros
os quais fornecem orientações rápidas e práticas aos estudantes e profissionais.
Esse projeto é o trabalho conjunto da LOUECE com seus orientadores, Dr. Herivaldo Ferreira da
Silva e Dr. Deivide de Sousa Oliveira. Teve a contribuição dos mais variados semestres do curso de
Medicina em sua elaboração, e é imensurável a aprendizagem que os alunos tiveram nesse decorrer.
Esperamos que, assim como nós, o leitor desfrute da oportunidade de aprender sobre as particularidades
do hemograma.
Liga de Oncologia e Hematologia da UECE

Autor coordenador
Herivaldo Ferreira da Silva

Doutor em Hematologia pela Universidade de São Paulo
Professor de Semiologia e de Hematologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Médico do serviço de Hematologia do Hospital Universitário Walter Cantídio – Universidade Federal do
Ceará
Médico hematologista do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Ceará
Autores organizadores
Daniel Girão Britto
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Deivide de Sousa Oliveira

Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Residência Médica em Hematologia e Hemoterapia do Hospital Universitário Walter Cantídio –
Francisco Eliézio Tomaz Filho

Matheus Martins de Sousa Dias
Residente de Medicina de Família e Comunidade do Hospital Universitário Walter Cantídio –
Pós-graduando do Mestrado Profissional Ensino na Saúde da Universidade Estadual do Ceará
Autores
Ana Flávia de Holanda Veloso
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Bruna Caroline de Freitas Borges

Dalila Uchôa Sousa

Edite Carvalho Machado

Gabriel Moura Frota

Gisele Nogueira Bezerra

Hannah Parente Auad

Isabelle Lima Pontes

Lucas Rodrigues Gomes

Natália Stefani de Assunção Ferreira

Paulo Esrom Moreira Catarina

Renato Soares Gadelha

Tereza Amanda Bezerra Batista

Capítulo 1
Da coleta ao resultado do hemograma

A realização da contagem das células sanguíneas e a interpretação
correta da distensão à microscopia óptica requerem a entrega ao laboratório
da amostra de sangue do paciente, identificada e corretamente anticoagulada,
para que não ocorram alterações artefatuais. Os pacientes, com identidade
cuidadosamente conferida, devem sentar-se ou deitar-se de modo
confortável, sendo útil assegurar-lhes que o procedimento causa um
desconforto mínimo, não se devendo dizer que a punção é indolor.
Durante a punção venosa, o profissional ao realizar o procedimento deve
usar máscara e luvas para sua proteção. No adulto, o sangue venoso é
facilmente obtido de uma veia de fossa antecubital com agulha e seringa ou
tubo com vácuo. Ao colher o sangue, verte-se a amostra de sangue no tubo
contendo anticoagulante adequado e mistura-se suavemente, invertendo-a
quatro ou cinco vezes. Também deve-se evitar a agitação do frasco.
A amostra deve ser rotulada com o nome do paciente, os detalhes de
identificação e um código de barras, devendo ser feita a requisição e a
distensão de sangue concomitantemente. Nas crianças e nos indivíduos de
veias muito finas, devem-se usar tubos a vácuo apropriadamente pequenos,
para que a pressão excessiva não cause o colapso da veia.
Os erros mais frequentes que observamos com relação à coleta são:
• Uso de material inadequado

• Frasco com anticoagulante impróprio
• Utilização de sangue anticoagulado
• Distensões mal feitas (o mais comum)
• Presença de coágulos ou hemólise do sangue
Lâminas cuidadosamente limpas e secas, lâmina própria de bordos
regulares (lâmina extensora), frasco com os sais do ácido
etilenodiaminotetracético (EDTA) potássico (anticoagulante de escolha),
seringa plástica e agulha são os materiais necessários para a coleta. Para o
seu devido procedimento, é necessário retirar 4-5 ml de sangue e, ainda com
a agulha, colocar 1 (uma) gota de sangue em torno de 1 cm da borda da
lâmina. A gota deve ter a quantidade de sangue suficiente para fazer uma
extensão de 3 a 4 cm. Os próximos passos são retirar a agulha, colocar o
sangue restante no frasco com anticoagulante tendo o cuidado de não
provocar hemólise, agitar o frasco para evitar a formação de coágulos,
colocar a lâmina extensora a 45º da gota de sangue e, com um movimento
rápido e sem muita pressão, deslizar sobre a lâmina inferior. São suficientes
3 lâminas. A extensão ideal não deve ser espessa ou fina, mas deve ter
começo (porção mais espessa), meio e fim (porção mais fina).
As contagens das células nos aparelhos podem ser inexatas, e é dever
dos profissionais do laboratório estar atentos para sempre que possível
detectar os erros.
Os valores preditivos dos resultados do hemograma devem ser avaliados
com os dados clínicos do paciente. Por exemplo, pode-se aceitar, sem maior
revisão, uma citopenia que se sabe ser decorrente de quimioterapia ou de
radioterapia recente. Da mesma forma, pode-se aceitar leucocitose com
desvio à esquerda no pós-parto ou pós-operatório. Resultados que
apresentam “sinais de alarme” indicando a presença de blastos, linfócitos
atípicos ou eritroblastos exigem uma revisão microscópica.
São muito frequentes as contagens de plaquetas erroneamente baixas,
devido à coagulação parcial da amostra, à agregação, ou ao satelitismo
plaquetário. A agregação plaquetária pode ser devida à coleta difícil ou
mediada por um anticorpo EDTA – dependente, podendo ser tanto IgG como
IgM. O satelitismo plaquetário é também um fenômeno mediado por
anticorpo EDTA – dependente. É importante detectar contagens de plaquetas
falsamente baixas, para evitar investigações e tratamentos desnecessários.
Em casos de erros nas contagens de plaquetas, é possível obter-se
contagens corretas em amostras colhidas em citrato ou heparina em vez de
EDTA. Contagens de plaquetas falsamente elevadas são bem menos
frequentes do que as falsamente baixas. Devem-se geralmente à microcitose
acentuada ou à fragmentação de eritrócitos.
O controle de qualidade constante do procedimento da coleta sanguínea,
dos equipamentos e dos reagentes permite a obtenção de resultados mais
precisos do hemograma.
Referências
1. EXPERT PANEL CYTOMETRY OF THE INTERNATIONAL COUNCIL OF
STANDARDIZATION IN HAEMATOLOGY (2000). ICSH Recommendation for the
measurement of a reference paciência cell volume. Lab. Haematol, 7, 148-170.
2. FIORIN, E.; STEFLAN, A.; PRADELLA, P.; BIZZARO, N.; POTENZA, R.; ANGELIS, V.
(1998). IgG platelet antibodies in EDTA-dependent Pseudothrombocytopenia bind to
Membrane Glycoprotein Ilb. Am I Clin Pathol, 110, 178-183.
3. CAMPBELL, V.; FOSBURY.; BAIN, B. J. (2009). Platelet phagocytosis as a case or
pseudothrombocytopenia. Br J Haematol. 99, 817-823.
Capítulo 2
Índices hematimétricos – Eritrograma

O hemograma é, indubitavelmente, um dos exames laboratoriais mais
solicitados na prática clínica. Assim, para que o médico realize o raciocínio
correto e chegue ao diagnóstico do paciente, cada um dos valores desse
exame deve ser analisado criteriosamente. Apesar de expor medidas
quantitativas em relação aos componentes do sangue, a interpretação do
hemograma não deve ser unicamente objetiva. Em relação aos eritrócitos,
deve-se conhecer o que cada índice hematimétrico expressa, e qual valor se
espera de cada um nas respectivas enfermidades. Além disso, é importante
associá-los entre si e também relacioná-los com os sinais e sintomas que o
paciente apresenta.
Os índices hematimétricos e seus respectivos valores de referência são:
ÍNDICE HEMATIMÉTRICO VALOR DE REFERÊNCIA
Homens: 4,5 a 6,5 milhões/mm³

Cont agem de hemácias (hemat imet ria)
Mulheres: 4 a 5 milhões/mm³
Homens: 13 a 18 g/dL
Hemoglobina (Hb)
Mulheres: 12 a 15,5 g/dL
Homens: 40 a 54%
Hemat ócrit o (Ht )
Mulheres: 36 a 45%
Volume corpuscular médio (VCM) 80 a 98 fL
Hemoglobina corpuscular média (HCM) 27 a 32 pg
Concent ração de hemoglobina

32 a 36 g/dL
corpuscular média (CHCM)
Red cell distribution width (RDW) 11 a 15%

A hematimetria expressa a quantidade, em milhões, de hemácias por
mm³, e o hematócrito (Ht), o volume das hemácias em uma amostra de
sangue, em porcentagem. São índices bastante úteis na avaliação das
eritrocitoses, em que se encontram elevados, e das anemias em geral, em que
estão diminuídos.
A concentração de hemoglobina (Hb), em relação a todas as hemácias em
um decilitro de sangue, é um dos mais importantes ao avaliar-se um
hemograma. A principal função da hemoglobina é carrear e distribuir
oxigênio aos tecidos, e sua diminuição, o que acontece nas anemias, pode
causar sintomas como fadiga e dispneia, além de uma síndrome
hiperdinâmica, expressa pelo aumento da frequência cardíaca, palpitações
etc. A Hb está aumentada em casos de policitemia, desidratação e hipóxia.
O volume corpuscular médio (VCM) expressa o volume médio das
hemácias, em fentolitros. Um VCM menor que 80 fL é característico das
anemias microcíticas, como ferropriva, sideroblástica e talassemias.
Anemias macrocíticas, como anemia megaloblástica, apresentam VCM
elevado. O HCM é o índice que expressa a massa de hemoglobina média das
hemácias. Medido em picogramas, é encontrado diminuído nas anemias
hipocrômicas, como ferropriva e talassemias. O CHCM indica a
concentração média de hemoglobina nas hemácias, medido em gramas por
decilitro.
O VCM, o HCM e o CHCM são calculados a partir de outros índices
hematimétricos, como segue:
VCM = Ht x 10/hematimetria
HCM = Hb x 10/hematimetria
CHCM = Hb/Ht x 100
Por fim, o RDW (red cell distribution width), ou índice de anisocitose,

expressa a variação de volume entre as hemácias. Altos valores de RDW
são encontrados em pacientes que passaram por transfusão sanguínea
recente, em síndromes mielodisplásicas, e também nas anemias ferropriva e
megaloblástica, diferenciado-as das talassemias, em que o RDW,
geralmente, está normal.
Referências
1. BEUTLER, E.. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood
hemoglobin concentration? Blood, [s.l.], v. 107, nº 5, p.1747-1750, 1 mar. 2006. American
Society of Hematology.
2. GEORGE, T. I. Automated hematology instrumentation. UpToDate. 2019. Disponível em:
<https://www.uptodate.com/contents/automated-hematology-instrumentation>. Acesso
em: 08/02/2019.
3. GREEN, Ralph; WACHSMANN-HOGIU, Sebastian. Development, History, and Future of
Automated Cell Counters. Clinics In Laboratory Medicine, [s.l.], v. 35, nº 1, p.1-10, mar.
2015. Elsevier BV.
4. HOFFMANN, Johannes J.M.l.. Reference range of mean platelet volume. Thrombosis
Research, [s.l.], v. 129, nº 4, p.534-535, abr. 2012. Elsevier BV.
5. SCHRIER, Stanley L. Approach to the adult with anemia. UpToDate. 2019. Disponível em:
<https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia>. Acesso em:
08/02/2019.
Capítulo 3
Introdução às Anemias
A anemia é a condição clínica mais comum segundo relatório da OMS
2014, associando-se à piora do estado nutricional, à falta de acesso a
serviço de saúde e a piores índices de desenvolvimento humano, motivo
pelo qual se recomendou melhoria do acesso a profissionais de saúde como
meta para erradicação de anemia ferropriva, principal causa de anemia
mundialmente.
Definição
Define-se anemia quando hemoglobina abaixo de 13 g/dL para homens,
12 g/dL para mulheres em idade fértil. Até o período da puberdade, os
valores de referência na infância são inferiores aos da vida adulta.
O decremento habitual dos níveis de hemoglobina é conhecido como anemia
fisiológica da infância, e decorre, dentre outros fatores, da adaptação à vida
extrauterina após o parto no início da vida e, posteriormente, pode estar
associado a mudanças da afinidade entre a hemoglobina e o oxigênio neste
período da vida.
Classificação das anemias

As anemias podem ser classificadas quanto aos mecanismos
fisiopatológicos em três grandes grupos:
• Anemia por redução de produção (deficiências nutricionais,

deficiência de eritropoetina, bloqueio da maturação celular por
citocinas, ocupação medular, infecção dos progenitores, lesão dos
progenitores mediada imunologicamente e defeitos genéticos
adquiridos).
• Anemia por excesso de destruição (defeitos genéticos

hereditários e adquiridos, destruição mediada por anticorpos,
trauma mecânico, infecção dos eritrócitos, lesão tóxica ou química,
anormalidade dos lipídios da membrana da hemácia e
hiperesplenismo).
• Anemia por perdas sanguíneas (subdividindo-se em perdas

agudas e crônicas).
A contagem de reticulócitos é um exame essencial quando nos vemos
diante de um paciente anêmico e pensamos em classificar a anemia.
Raciocinando, é possível perceber que em situações de redução da
produção, as células precursoras das hemácias estão diminuídas no sangue
periférico, assim como aumentadas quando houver um excesso de destruição
e a medula óssea ainda estiver realizando sua função. Nas perdas sanguíneas
agudas, ocorre um pico de produção de reticulócitos devido ao estímulo
hipóxico produtor de eritropoetina, enquanto na perda crônica de sangue
ocorre redução da produção celular, pois um dos substratos essenciais para
a produção de novas células está sendo depletado cronicamente, o ferro.
Fluxograma 3.1. Classificação das anemias quanto ao mecanismo

fisiopatológico.
Na prática clínica, nem sempre é tão difícil o diagnóstico diferencial de
anemia, haja vista a grande prevalência de anemia ferropênica no mundo.
Contudo, não podemos abdicar do raciocínio analítico tratando
empiricamente toda anemia com reposição de ferro, sob a pena de não
diagnosticarmos neoplasias malignas, doenças autoimunes e infecciosas,
além de não resolvermos as manifestações clínicas que decorrem da anemia.
Outra forma de classificação divide as anemias de acordo com o volume
corpuscular médio do eritrócito, podendo ser:
Anemias microcíticas Ferropenia, anemia da inflamação ou da doença crônica,

(VCM < 80 fL) t alassemias, anemia sideroblást ica, sat urnismo,
deficiência de B6, deficiência de cobre.
Ferropenia, anemia da inflamação ou da doença crônica,

Anemias normocíticas (80 síndromes mielodisplásicas, mielofibrose primária,
fL < VCM < 100 fL) anemia aplásica, insuficiência renal crônica.
Anemias macrocíticas Deficiência de vit amina B12 ou ácido fólico,

(VCM > 100 fL) hepat opat ias, t ireoidopat ias, síndromes mielodisplásicas,
et ilismo, anemia aplásica.
Abordagem diagnóstica
O paciente com síndrome anêmica pode se manifestar com os seguintes
sinais e sintomas independentes do diagnóstico etiológico:
• Astenia
• Palidez
• Dispneia
• Sopros cardíacos
• Palpitações
• Tontura
• Cefaleia
• Vertigem
• Lipotímia
Anamnese detalhada com pesquisa de doenças prévias, evolução dos
sintomas, pesquisa de perda crônica de sangue (história ginecológica),
sintomas gastrointestinais, investigação de hemólise, alterações
neurológicas, história dietética, história familiar e uso de fármacos é
importante. Da mesma forma, alterações encontradas no exame físico podem
sugerir etiologias específicas da anemia.
Quadro 3.1. Achados da anamnese e do exame físico que podem sugerir a
etiologia da anemia.
Achado da anamnese e exame

Etiologia sugerida
físico
Pica ou alot riofagia (geofagia,

pagofagia, onicofagia e amidofagia) –
Anemia ferropênica
perversão aliment ar
Coiloníquia (unha em form a de colher) Anemia ferropênica
Anemia ferropênica e anemia

Queilit e angular
megaloblást ica
Anemia megaloblást ica por deficiência

Neuropat ia periférica
de vit amina B12
Hiperpigment ação cut ânea Anemia megalobást ica
Ict erícia Anemia hemolít ica
Hist ória de colelit íase Anemia hemolít ica
Raça negra Doença falciforme
Dores ost eoart iculares Doença falciforme
Úlceras maleolares Doença falciforme ou esferocít ica
Facies em esquilo Talassemia
Telangiect asias, erit ema palmar,

Hepat opat ia
ginecomast ia, rarefação de pelos
Telangiect asias em ext remidades, lábios,

Telangiect asia hemorrágica heredit ária
nariz e orelhas
Linfonodomegalias com sinal de alarme Doenças linfoproliferat ivas
Fluxograma 3.2. Abordagem diagnóstica do paciente anêmico.

Referências
1. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Iron deficiency anaemia. Assessment,
prevention and control: a guide for program managers. Geneva: WHO/UNICEF/ONU,
2001.
2. HALL, JE. Tratado de Fisiologia Médica. 12ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011. p. 437-445.
3. GREER, JP et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 13ª ed. Philadelphia, 2014. p. 587-616.
4. FAILACE, R et al. Hemograma Manual de Interpretação. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed;
2009. p. 106-116.
5. HOFFBRAND, Victor A. Fundamentos em hematologia. 7ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2013,
p. 1-26.
6. GOLDMAN, L; SCHAFER, AI. Cecil Medicina. Tradução Angela Freitas, Cyro Festa Neto,
Fábio Fernandes, Morato Castro. 24ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2014, p 1178-1188.
7. ELOY, FR; CERVANTES, MA. Diagnostic Approach to Hemolytic Anemias in the Adult.
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2015;37(6):423-425.
Capítulo 4
Anemias microcíticas
Introdução
As anemias microcíticas apresentam VCM menor que 80 fL. Geralmente,
o HCM também encontra-se reduzido, menor que 28 pg, caracterizando as
hemácias como microcíticas e hipocrômicas. A avaliação do paciente deve
ser criteriosa, pois esse achado pode refletir desde condições prontamente
tratáveis, como anemia ferropriva, até condições raras e de manejo
potencialmente complicado, como talassemias.
Etiologia
A deficiência de ferro pode ser associada a várias causas, como aumento
da demanda por ferro, geralmente condicionado por perdas sanguíneas,
gravidez e hemólise intravascular com hemoglobinúria. Outra condição
também favorável ao desenvolvimento de anemia é o suprimento inadequado
de ferro, seja por restrição de dieta, por má absorção dos alimentos
(gastrectomias, doenças inflamatórias intestinais e doença celíaca), por
sangramento ginecológico ou gastrointestinal, estirão de crescimento na
puberdade etc. Ademais, fatores genéticos também podem conduzir a esse
quadro por meio da função anormal da transferrina em uma condição de
atransferrinemia congênita. Deve-se ressaltar que a anemia ferropriva é a
principal causa de anemia no mundo, especialmente em países em
desenvolvimento, nos quais o baixo investimento em saneamento básico e as
péssimas condições socioeconômicas são as principais causas dessa doença.
No que concerne ao diagnóstico diferencial de microcitose, defeitos em
fatores genéticos também podem ser apontados na ocorrência de anemia
sideroblástica e talassemias. Pode-se citar ainda a deficiência de cobre como
causa rara de anemia microcítica, com ferro sérico baixo, e níveis normais de
transferrina e ferritina.
Avaliação
As anemias microcíticas estão frequentemente associadas à deficiência de
ferro. Contudo, existem outras condições que podem convergir para critérios
de avaliação semelhantes, diferenciando-se por não apresentarem reserva de
ferro diminuída (Fluxograma 4.1).
A anemia ferropriva se caracteriza como principal diagnóstico de
microcitose e hipocromia, consequente da diminuição da síntese dos grupos
heme ou das cadeias globínicas. Os achados laboratoriais comumente se
caracterizam por:
• Ferro sérico menor que 30 µg/dL

• Hb 7-8 g/dL
• RDW elevado e poiquilocitose no esfregaço de sangue periférico
• CTLF aumentada
• IST reduzido e ferritina menor que 15 mg/dL
As manifestações clínicas associadas podem ser:
• Palidez
• Astenia
• Picacismo
• Escleras azuladas
• Alopecia
• Glossite atrófica
• Queilite angular
• Unhas quebradiças
Fluxograma 4.1. Abordagem diagnóstica de anemia microcítica.
Referências
p. 25-29.
2. GUALANDRO, Sandra F. M. Aspectos gerais das anemias: classificações. In: MARTINS, M.
A. et al. (Org.). Clínica Médica: Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais. 2ª
ed. Barueri: Manole; 2016. cap. 9, p. 56-67.
Capítulo 5
Anemias macrocíticas
Introdução
As anemias macrocíticas apresentam o VCM elevado, acima de 98 fL,
podendo ser divididas em megaloblásticas e não megaloblásticas. Os
pacientes, geralmente, são assintomáticos; porém, em estados mais
avançados, apresentam sintomas comuns a qualquer síndrome anêmica.
É importante ressaltar que, embora a microscopia mostre hipercromicidade,
os macrócitos não são hipercrômicos de fato, uma vez que não apresentam o
CHCM elevado.
Etiologia
A anemia megaloblástica consiste na deficiência de vitamina B12
(cianocobalamina) ou B9 (ácido fólico), os quais atuam em conjunto na
síntese de timina. Desse modo, a síntese e, por conseguinte, a replicação do
DNA é inibida, mas a de RNA, não. Esse processo leva ao desenvolvimento
citoplasmático de uma célula que se encontra em baixa divisão mitótica,
resultando no aspecto megaloblastoide da linhagem eritrocítica.
A reticulocitose causa anemia macrocítica, tanto pela liberação de células
imaturas no sangue, quanto pelo consumo do estoque dos nutrientes citados
anteriormente.
Por fim, a anemia macrocítica não perniciosa pode ser causada por
etilismo, drogas (antirretrovirais, quimioterápicos, anticoncepcionais, entre
outras), hepatopatias, anticonvulsivantes, biguanidas, síndromes
mielodisplásicas ou tireoidopatias. Os mecanismos fisiopatológicos são
pouco conhecidos.
Avaliação
Após a interpretação do hemograma e constatado o VCM elevado, é
realizada a contagem de reticulócitos, caso estejam acima de 2% ou acima
do valor absoluto referencial, devem ser consideradas anemias por excesso
de destruição ou por perdas.
Caso não haja reticulocitose, analisa-se o sangue periférico para
classificar a anemia em megaloblástica ou não. Dois importantes achados
que confirmam a megaloblastose são a presença de neutrófilos
hipersegmentados (mais de cinco neutrófilos com mais de cinco lóbulos ou
um com mais de seis) e de macroovalócitos (eritrócitos macrocíticos de
formato oval). Baixas dosagens séricas de B12 e/ou folato confirmam o
diagnóstico de anemia megaloblástica.
Se a deficiência for de cianocobalamina, recomenda-se fazer avaliações
para excluir deficiência nutricional, disabsorção ou gastrite atrófica.
A deficiência de B12 associada à gastrite atrófica autoimune define anemia
perniciosa (AP), na qual a presença dos anticorpos anticélula parietal e
antifator intrínseco auxiliam na elucidação do diagnóstico. O paciente, em
alguns casos, pode apresentar desordens do sistema nervoso devido à
deficiência de B12, mesmo na ausência de anemia. Em consequência da
eritropoese ineficaz acelerada, pode-se encontrar LDH e bilirrubina indireta
elevadas. Se a causa for deficiência de folato, a coleta de anamnese é o meio
mais eficaz para confirmar diagnóstico, uma vez que o aumento das
necessidades (gravidez, hemodiálise, eritrodermia esfoliativa, entre outros),
dieta inadequada e o consumo de álcool e drogas (sulfas, pirimetamina,
metotrexate, anticonvulsivantes, entre outros) são as principais responsáveis
pela falta de B9. Se os níveis de B12 e folato estão normais, investiga-se as
etiologias de anemia macrocítica não megaloblástica já citadas no tópico
anterior.
Fluxograma 5.1. Abordagem diagnóstica da anemia macrocítica.
Referências
1. A’SOK, Antony C. Anemias megaloblásticas, In: GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis.
Cecil Medicina. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013. Cap 170, p. 1417-1428.
2. FAILACE, Renato. Hemograma. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2009. p.91-94.
3. GUALANDRO, Sandra F. M. Aspectos gerais das anemias: classificações. In: MARTINS,
M. A. et al. (Org.). Clínica Médica: Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais.
2ª ed. Barueri: Manole; 2016. cap. 9, p. 56-67.
4. HOFFBRAND, Victor A. Anemias megaloblásticas. In: KASPER, Dennis L. et al. (Org.).
Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH; 2017. cap. 129, p. 2974-3012.
p. 25-29.
Capítulo 6
Anemias normocíticas
Introdução
Nas anemias normocíticas, o VCM se encontra entre 80 e 98 fL, mas a
hemoglobina se encontra abaixo da faixa adequada ao paciente.
Normalmente assintomático, o paciente que apresenta exames com anemia
normocítica deve ter uma avaliação cuidadosa, pois a anemia pode ser o
primeiro sinal de alguma enfermidade sistêmica, assim como uma doença
hematológica primária.
Etiologia
A anemia normocítica pode ter origem tanto pelo excesso de destruição
das hemácias quanto pela falta de produção dessas células, além do
hiperesplenismo e da perda aguda de sangue. Deve-se notar que o estágio
inicial de quase todas as anemias é normocítico, sendo aqui denotadas as
principais causas hiperproliferativas e hipoproliferativas.
Existem causas de origem congênitas (hemoglobinopatias,
membranopatias e eritroenzimopatias) e adquiridas de hemólise. Os
mecanismos de hemólise são diversos. Nesses casos, é necessário realizar
hematoscopia, testes diagnósticos e investigar o histórico do paciente para
infecções (Malária, Babesia, Bartonella, Clostridium, Rickettsia,
Haemophilus influenzae e HIV) e exposição a drogas (Quadro 6.2).
A anemia da doença crônica pode ter origem de condições inflamatórias,
infecciosas, neoplásicas malignas e outras condições sistêmicas. Contudo, as
anemias associadas a doenças renais, hepáticas e endócrinas não apresentam
os mesmos perfis de ferro das causadas por doenças crônicas, devendo-se
investigar a função desses órgãos em particular. Causas como aplasia
medular, infiltrações medulares, síndromes mielodisplásicas e anemia
sideroblástica devem ser diagnosticadas pela biópsia de MO (Quadro 6.2).
Avaliação
As anemias normocíticas podem ter diversas causas, sendo necessária
uma abordagem clínica detalhada para se confirmar o diagnóstico
(Fluxograma 6.1 e Quadro 6.1).
A anemia da doença crônica (ADC), apesar de poder apresentar
microcitose, é a causa mais comum da maioria das anemias normocíticas em
adultos, e sendo feita a abordagem adequada, pode-se dispensar a requisição
de muitos exames. O paciente deve apresentar todos os seguintes achados:
anemia moderada (hemoglobina 9-11 g/dL), RDW normal, sem células
anormais circulantes e com doença crônica conhecida. Se tudo conferir,
pode-se presumir que seja ADC, devendo-se tratar a doença de base e
acompanhar o paciente. Recomenda-se a eritropoetina recombinante se o
paciente estiver sintomático e a causa não for neoplásica. Formulações de
ferro de alta disponibilidade têm demonstrado eficácia em casos
selecionados.
Fluxograma 6.1. Abordagem diagnóstica das anemias normocíticas.

Quadro 6.1. Investigação das anemias normocíticas hemolíticas e
hipoproliferativas.
Desordens hemolíticas
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
• Sangrament os, pet équias, púrpuras
• Alt eração neurológica
• Lesão renal aguda
• Infecções
• P rót eses valvares
• Hist ória medicament osa
• Afogament o
• T rauma
HEMATOSCOPIA
• Drepanócit os, células em alvo, policromasia,

pont ilhado basofílico – anemia ou doença falciforme
• Esferócit os – esferocit ose heredit ária
• Elipt ócit os, 25% das hemácias – elipt ocit ose

heredit ária
• Células em cest o, corpúsculos de Heinz – deficiência

de G6P D
• Esquizócit os com plaquet openia – MAT
• Normais ou com policromasia associadas a out ras

cit openias – HP N
• Esferócit os com policromasia – AHAI

EXAMES COMPLEMENTARES
• Fibrinogênio, T P e T T PA
• Elet roforese de hemoglobina
• Test e da fragilidade osmót ica
• At ividade de G6P D, at ividade de piruvat oquinase
• Cit omet ria de fluxo de sangue periférico
• Test e de Coombs diret o
Redução da produção de hemácias
• Invest igar anemia da doença crônica
EXAMES COMPLEMENTARES
• Ureia, creat inina, sediment o urinário, prot einúria

(24h), P T H, ult rassom renal
• T GO, T GP, T P, albumina
• T 4 livre, T SH
• Ferro sérico, ferrit ina, T IBC, IST
• Elet roforese de prot eínas séricas
• Mielograma, biópsia de medula óssea, cit ogenét ica
Quadro 6.2. Etiologias das anemias normocíticas hemolíticas e

hipoproliferativas.
CONDIÇÕES CONGÊNITAS
• Anemia falciforme
• Doença falciforme
• Esferocit ose heredit ária
• Elipt ocit ose heredit ária
• Deficiência de G6P D
• Deficiência de piruvat oquinase
CONDIÇÕES ADQUIRIDAS
• P úrpura t rombót ica t rombocit opênica
• Síndrome hemolít ica urêmica
• Coagulopat ia int ravascular disseminada (não leucemia

promielocít ica)
• Hemólise mecânica macrovascular
• Hemoglobinúria paroxíst ica not urna
• Anemia hemolít ica induzida por drogas
• Anemia hemolít ica aut oimune
Redução da produção de hemácias
CAUSAS PRIMÁRIAS
• Aplasia medular
• Síndromes mielodisplásicas
• Invasão medular
• Aplasia pura de série vermelha
CAUSAS SECUNDÁRIAS
• Doença renal crônica
• Doença hepát ica
• T ireoidopat ia
• Anemia da doença crônica
• Anemia por deficiência de ferro

Referências
1. BRILL, John. R.; BAUMGARDNER, Dennis. J. Normocytic anemia. American family
physician, v. 62, nº 10, p. 2255–2264, 15 nov. 2000.
2. FORD, Jason. Red blood cell morphology. International Journal Of Laboratory
Hematology, 1 jun 2013. 351-357 p. v. 35. Disponível em:
<http://doi.wiley.com/10.1111/ijlh.12082>. Acesso em: 23 out. 2018.
3. GUALANDRO, Sandra F. M. Aspectos gerais das anemias: classificações. In: MARTINS,
M. A. et al. (Org.). Clínica Médica: Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais.
2ª ed. Barueri: Manole; 2016. cap. 9, p. 56-67.
p. 25-29.
5. LUZZATO, Lucio. Anemias hemolíticas e causadas por perda sanguínea aguda. In: KASPER,
Dennis L. et al. (Org.). Medicina interna de Harrison. 19ª ed. Porto Alegre: AMGH; 2017.
cap. 129, p. 2974-3012.
6. PHILLIPS, J.; HENDERSON, A. C. Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential
Diagnosis. American family physician, v. 98, nº 6, p. 354–361, 15 set. 2018.
7. RAZZAQ, S. Hemolytic uremic syndrome: an emerging health risk. American family
physician, v. 74, nº 6, p. 991–6, 15 set. 2006.
8. SHORT, M. W.; DOMAGALSKI, J. E. Iron deficiency anemia: evaluation and management.
American family physician, v. 87, nº 2, p. 98–104, 15 jan. 2013.
Capítulo 7
Eritrocitose
Introdução
Eritrocitose, poliglobulia ou policitemia são termos que se referem ao
aumento da concentração normal da hemoglobina, valor que é calculado de
acordo com a idade e o sexo do paciente. Na prática diária, eritrocitose é
definida como hemoglobina acima de 16,5 g/dL e hematócrito acima de 49%
em homens, e hemoglobina acima de 16 g/dL e hematócrito acima de 48% em
mulheres. Várias podem ser as causas dessa condição, o que nos permite
classificá-la em dois tipos: poliglobulia absoluta e poliglobulia relativa.
Etiologia
A poliglobulia relativa é decorrente da hemoconcentração, como ocorre
em grandes queimados, ou que pode estar relacionada ao uso de diuréticos e
à desidratação. Ressalta-se que a alteração de valores em três exames
consecutivos tornam menos provável a hipótese de poliglobulia relativa.
Ainda é possível subdividir as poliglobulias absolutas em dois grupos:
poliglobulias absolutas primárias e secundárias. No primeiro grupo,
encontram-se a poliglobulia absoluta primária congênita, uma condição que
ocorre devido a alterações nos receptores de eritropoetina (EPO), e a
poliglobulia absoluta primária adquirida por mutação em genes de
tirosinoquinase, que recebe a denominação de policitemia vera (PV). Em
casos de estimulação hipóxica ou proliferação celular produtora de EPO,
devem ser avaliadas causas de poliglobulias secundárias.
Na Quadro 7.1, estão listados os principais dentre esses distúrbios.
Avaliação
Um paciente com poliglobulia manifesta-se clinicamente com sintomas
resultantes da hiperviscosidade, da hipervolemia e do hipermetabolismo, que
causam alterações nos mais diversos sistemas do organismo. É importante
lembrar-se de sinais e sintomas como pletora facial, dor abdominal ou
torácica, turvação visual, parestesia, confusão mental, hemorragia e eventos
trombóticos. Prurido aquagênico, eritromelalgia e esplenomegalia são mais
indicativos de PV, enquanto hipovolemia, dispneia, tosse crônica, perda
ponderal, massas abdominais, hematúria e história de transplante,
principalmente renal, são mais indicativas de poliglobulias secundárias.
O diagnóstico etiológico é de extrema importância para a definição do
tratamento e do prognóstico, devendo seguir os passos descritos no
fluxograma.
Quadro 7.1. Etiologias da poliglubulia secundária.

Poliglobulia Secundária
CONGÊNITA
• Defeit os no mecanismo de sensibilidade ao O :

²
mut ação do gene VHL; P HD2; HIF-2α
• Hemoglobina de alt a afinidade

Poliglobulia Secundária
ADQUIRIDA
Associ ada à h i póxi a ou a doe n ças cardi opu l m on are s
• Doença pulmonar obst rut iva crônica (DP OC)
• Shunt cardíaco da direit a para a esquerda
• Apneia obst rut iva do sono
• Síndrome obesidade-hipovent ilação alveolar

(síndrome de P ickwick)
• Elevadas alt it udes
• Int oxicação por monóxido de carbono
Associ ada a doe n ças re n ai s
• P ós-t ransplant e renal
• Est enose de art éria renal
• Cist os renais
• Hidronefrose
Produ ção au tôn om a de EPO por tu m ore s
• Carcinoma hepat ocelular (CHC)
• Câncer de células renais
• Angioblast oma cerebelar
• Meningioma
• T umores de parat ireoides
• Feocromocit oma
• Leiomioma ut erino
Associ ada a fárm acos
• Administ ração de EP O ou de andrógenos
Fluxograma 7.1. Abordagem diagnóstica da eritrocitose.

Referências
1. SPIVAK, J.L.. Myeloproliferative Neoplasms. New England Journal of Medicine. Baltimore,
p. 2168-2181. jul. 2017.
2. TEFFERI, A.; BARBUI, T.. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2017 update on
diagnosis, risk-stratification and management. American Journal of Hematology. Hoboken, p.
95-108. jan. 2017.
Capítulo 8
Introdução à Série branca

Denomina-se série branca o conjunto de elementos figurados do sangue
formados pelos leucócitos, os quais se podem subdividir em granulócitos e
agranulócitos. A principal função dessas células é participar dos mecanismos
da imunidade, seja ela humoral, como na produção de anticorpos pelos
linfócitos B, ou celular, como no ataque dos neutrófilos a bactérias, seja ela
inata ou específica.
Nesse contexto, a formação dessas células deriva de dois grandes grupos
de linhagem: mieloide e linfoide. A mieloide dará origem a dois grandes
grupos: um monocítico-macrofágico e outro de células granulares. As
principais células granulares são neutrófilos, eosinófilos e basófilos, cada
qual com função e direcionamento mais especializado. A linhagem
monocítico-macrofágica participa ativamente da imunidade inata por meio
dos macrófagos, como também da imunidade adaptativa, por meio da
ativação e modulação da resposta imune pela apresentação de antígenos.
Fluxograma 8.1. Origem esquemática das células da série branca.

A análise da quantidade dessas células no sangue periférico é feita por
meio do hemograma, o qual se compõe tanto da quantificação absoluta e
relativa dessas células, como também pela análise da morfologia na
hematoscopia. Na prática clínica, a avaliação qualitativa não é realizada na
maioria das vezes.
Quadro 8.1. Valores de referência de leucócitos no adulto.
Células da linhagem branca Valores de referência
Neut rófilos 1.600-8.000/mm³
Eosinófilos 40-400/mm³
Basófilos 0-200/mm³
Linfócit os 1.000-4.500/mm³
Células da linhagem branca Valores de referência
Monócit os 100-1.000/mm³
Referências
1. OLIVEIRA, Raimundo Antonio Gomes. Hemograma: como fazer e interpretar. 2. ed. São
Paulo: Red Publicações; 2015.
Capítulo 9
Leucocitose
Introdução
O termo leucocitose refere-se a um aumento no número absoluto total de
glóbulos brancos. Do ponto de vista prático, é tradicionalmente classificada
de acordo com o grupo de glóbulos brancos que contribuem para um aumento
no número total de leucócitos. Portanto, pode ser causada por um aumento na
contagem de:
• Neutrófilos (neutrofilia)
• Linfócitos (linfocitose)
• Monócitos (monocitose)
• Eosinófilos (eosinofilia)
• Basófilos (basofilia)
• Células imaturas (blastos)
Uma combinação de qualquer um dos itens acima pode estar envolvida.
Fisiopatologia
A leucocitose pode ser uma reação a vários processos infecciosos,
inflamatórios e, em certos casos, fisiológicos (por exemplo, estresse,
exercício). Essa reação é mediada por várias moléculas, que são liberadas
ou reguladas positivamente em resposta a eventos estimulatórios.
A leucocitose deve ser avaliada de acordo com o tipo de célula de
linhagem branca que contribui para um aumento do número absoluto de
leucócitos no sangue. Quando há neutrofilia, as seguintes condições
destacam-se como possíveis e mais frequentes etiologias:
Quadro 9.1. Etiologias de neutrofilia.
Infecções São as causas mais comuns de neut rofilia, podendo est ar

bacterianas associadas a desvio à esquerda.
Diversas doenças de carát er inflamat ório cursam com

Inflamação neut rofilia, incluindo doença inflamat ória int est inal,
art rit e reumat oide, vasculit e e IAM.
Cort icost eroides, filgast rina, t rióxido de arsênico, ácido

Medicamentos t ransret inoico e carbonat o de lít io.
Lact ent es com essa síndrome frequent ement e apresent am

leucocit ose com neut rofilia, desvio diferencial para a
Síndrome de Down esquerda e blast os no sangue (dist úrbio mieloproliferat ivo)
durant e o período pós-nat al.
Aument o de neut rófilos int ravasculares por diminuição da

Redução do pool migração para os t ecidos, devido à administ ração de
est eroides, exercícios, administ ração de epinefrina e
marginal out ras sit uações est ressant es (por exemplo, t rauma, dor
int ensa).
Desvio à esquerda
O desvio à esquerda pode ser definido como aumento de neutrófilos não
segmentados ou imaturos (mielócitos, metamielócitos e bastões) no sangue
periférico. Está associado principalmente a infecções bacterianas, quando há
consumo de neutrófilos, de modo que a medula óssea é estimulada a liberar
células imaturas.
Embora não seja comum, o desvio à esquerda também foi observado em
outras condições além da infecção bacteriana. Vários relatos o detectaram
após a aplicação de nutrição parenteral e corticosteroides, bem como após
hemorragia, anóxia, acidose metabólica e cirurgias.
Apesar das outras causas, é válido ressaltar que a hipótese de infecção
deve ser sempre considerada diante de um hemograma que mostre
leucocitose com desvio à esquerda, por ser a causa mais frequente e,
potencialmente, fatal.
Reação leucemoide
A reação leucemoide é um distúrbio hematológico, definido por uma
contagem de leucócitos superior a 25.000/mm³, mas, geralmente, não
ultrapassando o limite de 50.000/mm³, desencadeada por causas reativas
fora da medula óssea, sendo caracterizada por um aumento significativo de
neutrófilos no sangue periférico e desvio à esquerda. O diagnóstico
diferencial de reação leucemoide são leucemia mieloide crônica (LMC) e
leucemia neutrofílica crônica (LNC). No contexto da reação leucemoide, o
paciente geralmente não apresenta evidências clínicas e laboratoriais de
síndromes mieloproliferativas crônicas, como esplenomegalia, basofilia,
eosinofilia, hiperuricemia e alterações citogenéticas. Uma das mais
importantes causas de reação leucemoide são as infecções, especialmente,
em pacientes críticos.
Reação leucoeritroblástica
A reação leucoeritroblástica é definida pela presença de desvio à
esquerda e eritroblastos circulantes no esfregaço periférico. Geralmente,
ocorre devido à invasão da medula óssea por neoplasias malignas, fibrose
ou granuloma, mas pode ser decorrente de anorexia nervosa e hemólise
intensa. Na ausência de sinais clínicos e laboratoriais de hemólise, a sua
presença é indicação para biópsia de medula óssea.
Referências
1. CHABOT-RICHARDS, D. S.; GEORGE, T. I. Leukocytosis. International journal of
laboratory hematology, v. 36, nº 3, p. 279-288, 2014.
2. HOFFBRAND, A. Victor. Fundamentos em hematologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed;
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3. HONDA, Takayuki et al. Neutrophil left shift and white blood cell count as markers of
bacterial infection. Clinica chimica acta, v. 457, p. 46-53, 2016.
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Capítulo 10
Neutrofilia
Introdução
Os neutrófilos representam 60-70% dos glóbulos brancos no sangue
periférico e são as primeiras células a migrar para sítios de infecção, para
desempenhar importante função na defesa contra vários patógenos.
Neutrofilia é definida como a contagem de neutrófilos acima do valor
absoluto de 7.000/mm³, considerando como referência 70% do valor máximo
de leucócitos (10.000/mm³). Os mecanismos envolvidos na neutrofilia
incluem:
• O aumento na produção medular

• A mobilização dos neutrófilos infiltrados nos tecidos para a
circulação
• A diminuição da saída de neutrófilos da circulação periférica para

os tecidos
Aproximadamente metade dos neutrófilos circulantes são reversivelmente
aderidos ao endotélio, de modo que os processos que mobilizam esses
neutrófilos podem elevar rapidamente a quantidade dessas células na
circulação. Doenças inflamatórias e infecciosas causam neutrofilia por maior
estímulo à produção medular (processo reativo), enquanto doenças
mieloproliferativas causam neutrofilia por produção de clones da linhagem
mieloide (processo autônomo).
Quando os leucócitos excedem 25.000/mm³, chama-se de reação
leucemoide, geralmente à custa de neutrófilos e por mecanismo reacional, a
qual pode ocorrer em infecções, inflamações sistêmicas importantes (ex.:
sepse, trauma, cirurgia, queimadura) ou outras condições que causem grande
estímulo à medula óssea. Quando os valores excedem 50.000/mm³ raramente
trata-se de reação leucemoide, devendo-se considerar principalmente causas
primárias. A hiperleucocitose é definida quando há mais de 100.000/mm³.
A neutrofilia com desvio à esquerda ocorre quando há elevação de bastonetes
e de células mais jovens da série granulocítica (metamielócitos, mielócitos,
promielócitos e mieloblastos), ocorrendo tipicamente em infecções graves e
em neoplasias oncohematológicas.
Etiologia
Pacientes assintomáticos com neutrofilia leve e persistente podem
consistir em uma variação da normalidade sem significado patológico
(prevalência de 2,5% da população). As causas com significado clínico são
geralmente infecciosas, inflamatórias ou primárias da medula óssea, mas
diversas outras condições podem estar associadas (Quadro 10.1). Infecções
são comuns e, caracteristicamente, têm melhora rápida após tratamento
correto. Algumas bactérias, como pneumococos, estafilococos e Clostridium
spp., associam-se à leucocitose. Apesar de a neutrofilia ser mais associada a
infecções bacterianas, alguns vírus, como os da família Herpesviridae,
podem causar neutrofilia, a qual é acompanhada de linfócitos atípicos
descritos na análise do esfregaço periférico. No entanto, para que se
estabeleça a inflamação como responsável pelo aumento de neutrófilos é
necessário ter o contexto clínico de doença inflamatória e excluir outras
causas para a neutrofilia.
Alguns medicamentos podem causar neutrofilia. Qualquer droga pode ser
suspeita, mas algumas, como corticoides, catecolaminas, lítio, fatores
estimulantes de colônia (filgastrina), ATRA e ATO são mais associados.
A depender do mecanismo do fármaco, a neutrofilia pode surgir após horas
(liberação de neutrófilos da medula) ou dias (reações alérgicas). A asplenia é
outra causa de aumento moderado de neutrófilos, podendo ocorrer após
esplenectomia cirúrgica ou “autoesplenectomia”, como ocorre na anemia
falciforme. Nesses casos, o paciente também apresenta trombocitose, por não
haver mais sequestro esplênico de plaquetas.
Todas as neoplasias mieloproliferativas e algumas neoplasias não
hematológicas podem apresentar com neutrofilia. As neoplasias não
hematológicas podem cursar com neutrofilia por invasão medular, por
inflamação crônica ou por síndrome paraneoplásica. Em neonatos e em
crianças, as doenças genéticas são importantes causas de distúrbios de
leucócitos, podendo cursar com neutrofilia, a citar a deficiência do fator de
adesão leucocitária, a neutrofilia crônica hereditária e a síndrome de Down.
Avaliação
A abordagem da neutrofilia deve inicialmente procurar fatores que
indiquem urgência terapêutica, que incluam instabilidade clínica, presença de
blastos e leucocitose acima de 100.000/mm³ com sintomas, esta última
condição podendo indicar necessidade de leucaférese de emergência para
prevenir complicações vaso-oclusivas de leucostase.
Seguindo a investigação diagnóstica, deve-se primeiramente diferenciar
os quadros reativos dos autônomos. Para essa distinção, exame clínico
detalhado, revisão do esfregaço periférico e exames laboratoriais são
importantes instrumentos. A presença de esplenomegalia pode sugerir
condição primária, como LMC, enquanto o achado de granulações tóxicas nos
neutrófilos, com vacuolização citoplasmática (corpúsculos de Döhle),
apontam para o diagnóstico de neutrofilia reativa. A pesquisa de provas
inflamatórias, como VHS e PCR, apesar de pouca especificidade diagnóstica,
é útil principalmente em pacientes com neutrofilia assintomática.
Quadro 10.1. Etiologias de Neutrofilia.
Neutrofilia
CAUSAS PRIMÁRIAS
• Síndromes mieloproliferat ivas (leucemia mieloide

crônica, policit emia vera e t rombocit emia essencial)
• Neut rofilia heredit ária
• Neut rofilia crônica idiopát ica
• Síndrome de Down
• Deficiência do fat or de adesão leucocit ária
CAUSAS SECUNDÁRIAS
• Infecções
• Est ados inflamat órios (t rauma, infart o, cirurgia,
grandes queimados, doenças inflamat órias aut oimunes)
• Tabagismo
• Asplenia e hipoesplenismo
• Drogas (glicocort icoides, cat ecolaminas, lít io,

filgast rina, AT RA, AT O)
• Neoplasias não hemat ológicas (invasão medular,

paraneoplasia)
Fluxograma 10.1. Abordagem diagnóstica da neutrofilia.

Referências
1. CHABOT‐RICHARDS, D. S.; GEORGE, T. I. Leukocytosis. International journal of
2. GEORGE, Tracy I. Malignant or benign leukocytosis. ASH Education Program Book, v. 2012,
nº 1, p. 475-484, 2012.
3. WIDICK, Page; WINER, Eric S. Leukocytosis and Leukemia. Primary Care: Clinics in
Office Practice, v. 43, nº 4, p. 575-587, 2016.
4. CERNY, Jan; ROSMARIN, Alan G. Why does my patient have leukocytosis?.
Hematology/Oncology Clinics, v. 26, nº 2, p. 303-319, 2012.
Capítulo 11
Neutropenia
Introdução
A neutropenia é uma alteração do hemograma que ocorre com relativa
frequência, sendo definida como contagem de neutrófilos abaixo de 1.500
células/µL. Quanto à cronologia, classifica-se em:
Quadro se resolve em alguns dias e é normalment e
Aguda decorrent e do consumo dessas células ou quando há algum
problema na produção.
Neut ropenia que se mant ém por pelo menos t rês meses.

Como mecanismos associados, t emos redução da produção,
Crônica aument o da dest ruição ou maior sequest ro esplênico dessas
células.
A maioria dos pacientes possui quadro leve (neutrófilos entre 1.000 –

1.500 células/µL) e não apresentam sintomas. Todavia, à medida que ocorre
uma maior queda da contagem celular, os pacientes apresentam maior risco
de manifestar, principalmente, infecções de pele, cavidade oral e vias
aéreas. Nesses casos, neutrófilos normalmente se encontram abaixo de 500
células/µL (neutropenia grave). Pacientes com neutrófilos entre 500-1.000
células/µL (neutropenia moderada) podem evoluir de forma assintomática ou
cursar com maior risco de infecções, dependendo de outros fatores além da
quantidade absoluta de neutrófilos.
Etiologia
Infecções
Infecções, principalmente durante a infância, podem cursar com
neutropenia autolimitada, que ocorre normalmente durante o período de
viremia e se mantêm por cerca de uma semana. Os agentes infecciosos mais
associados são os vírus (HCV, HBV, HIV e CMV), sendo necessária a
pesquisa de anti-HIV durante investigação. Além disso, pode ocorrer em
quadros bacterianos, ressaltando-se que se associa a pior prognóstico em
pacientes sépticos.
Drogas
Qualquer droga tem o potencial de induzir neutropenia, todavia algumas
possuem maior associação, como sulfametoxazol-trimetoprim, drogas
antitireoidianas, antipsicóticos, AINEs, entre outras. A incidência dessa
reação adversa aumenta com a idade, podendo evoluir gravemente pela
maior susceptibilidade desse grupo a infecções.
Congênitas
Dentro desse grupo estão diversas síndromes. As que cursam com
neutropenia exclusivamente são:
• Neutropenia étnica: caracterizada por quadro leve e crônico em

pacientes com descendência africana e mediterrânea. Decorre de
polimorfismos no gene DARC que conferem maior resistência à
infecção por malária em regiões endêmicas.
• Neutropenia cíclica: doença rara que cursa com episódios de

neutropenia recorrentes em intervalos normalmente constantes, os
quais variam de duas a cinco semanas. A maioria dos pacientes é
assintomática, todavia, durante o nadir dos neutrófilos pode haver
infecções e úlceras orais. Não possui risco de evolução para
LMA.
• Neutropenia crônica grave: doença heterogênea, decorrente de

diversas mutações em genes de neutrófilos, sendo o principal gene
também associado à neutropenia cíclica. Anteriormente fatal, com
a administração rotineira de fator estimulador de colônias
granulocíticas, houve melhora do prognóstico. Há risco de
transformação para LMA.
Doenças autoimunes
A produção de anticorpos contra antígenos de neutrófilos pode ocorrer
em diversos contextos clínicos, desde reação transfunsional (neutropenia
aloimune) até neutropenia autoimune. Na prática clínica, não se faz
necessária a identificação desses anticorpos, principalmente em adultos,
sendo mais relevante o rastreio de doenças autoimunes sistêmicas que
podem cursar com neutropenia.
Outras causas
Síndromes mielodisplásicas, leucemias agudas, metástases de tumores
sólidos podem apresentar neutropenia, devido à ocupação medular. Uma
entidade à parte que podemos destacar é a leucemia de grandes linfócitos
granulares (LGL), que pode estar associada com a síndrome de Felty.
Apesar de não cursarem com neutropenia isolada, as carências
nutricionais são outras causas relevantes no nosso contexto, principalmente
as deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico, podendo ocorrer também
na deficiência de cobre. Devem-se ressaltar as síndromes de falha medular
como causa de neutropenia, especialmente a aplasia medular,
hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) e algumas variantes das
síndromes mielodisplásicas.
Avaliação
Na maioria dos casos, a neutropenia é um achado incidental autolimitado
em pacientes assintomáticos, não necessitando de investigação
complementar. Todavia, quando ocorre de forma crônica ou grave deve ser
avaliada.
Inicialmente, deve-se avaliar se o paciente está com sinais de infecção.
Nessas situações, é aconselhado internar e iniciar antibiótico em todos
pacientes, de preferência com cobertura para antipseudomonas.
Histórica clínica e exame físico detalhados podem auxiliar nos possíveis
diagnósticos diferenciais (Quadro 1). Alguns aspectos relevantes que devem
ser levados em consideração são idade do paciente, alteração crônica
(presente em exames prévios), infecções de repetição (local de
acometimento, gravidade e frequência são dados importantes), história
familiar, história dietética, história patológica prévia (com foco em
neoplasias malignas e doenças autoimunes) e medicações utilizadas.
Quadro 11.1. Etiologias da neutropenia.
Neutropenia
CONGÊNITAS
• Neut ropenia const it ucional
• Neut ropenia ét nica
• Neut ropenia familiar grave
• Neut ropenia cíclica
• T rombocit openia imune
INFECCIOSAS
• P ós-infecciosas
• Sepse
• Infecções virais
AUTOIMUNIDADES
• Neut ropenia aut oimune primária
• Lúpus erit emat oso sist êmico
• Síndrome de Sjögren
• Esclerose sist êmica
• Cirrose biliar primária
• Síndrome Felt y
MALIGNIDADES
• Leucemias agudas
• Leucemia de grandes linfócit os granulares
• Mieloma múlt iplo
• Met ást ases de t umores sólidos
Neutropenia
NUTRICIONAIS
• Deficiência de vit amina B12 e ácido fólico
• Deficiência de cobre
• Má nut rição
DROGAS (ANTIBIÓTICOS, ANTIPSICÓTICOS, AINES)
Fluxograma 11.1. Abordagem diagnóstica da neutropenia.

Referências
1. BOXER, Laurence A. How to approach neutropenia. ASH Education Program Book, v.
2012, nº 1, p. 174-182, 2012.
2. GIBSON, Christopher; BERLINER, Nancy. How we evaluate and treat neutropenia in adults.
Blood, v. 124, nº 8, p. 1251-1258, 2014.
3. NEWBURGER, Peter E.; DALE, David C. Evaluation and management of patients with
isolated neutropenia. In: Seminars in hematology. WB Saunders, 2013. p. 198-206.
4. PALMBLAD, Jan et al. How we diagnose and treat neutropenia in adults. Expert review of
hematology, v. 9, nº 5, p. 479-487, 2016.
Capítulo 12
Linfocitose
Introdução
A linfocitose é um achado laboratorial frequente na prática médica. Para
sua análise, é fundamental considerar a idade do paciente, a história clínica,
a contagem total de linfócitos e os achados morfológicos no esfregaço
periférico.
De uma a duas semanas de vida até a puberdade, os linfócitos podem ser
as células predominantes na leucometria. A partir da adolescência e da idade
adulta, ocorre desvio desse predomínio para a contagem de neutrófilos. Em
crianças, o achado de linfocitose é na maioria das vezes benigno (≥ 7.000
/mm³ em menores de 12 anos deve ser, entretanto, um sinal de alerta). Por
outro lado, linfocitose em população adulta pode exigir uma avaliação
clínica pormenorizada, às vezes, com propedêutica para exclusão de
neoplasias malignas.
Identificada a linfocitose no hemograma e avaliados os achados clínicos,
deve-se conduzir o diagnóstico diferencial tanto para causas benignas,
particularmente virais, doenças autoimunes, estresse transitório e tabagismo,
como também para desordens linfoproliferativas.
Inicialmente, por meio do esfregaço de sangue periférico, a linfocitose
deve ser classificada em linfocitose pleomórfica ou monomórfica.
A primeira é comumente associada a processos reativos, sendo nesses casos
demonstrados linfócitos de diferentes formas e tamanhos, por vezes com
morfologia atípica. Nestes casos, encontra-se comumente em associação com
infecções virais, como o exemplo clássico do EBV (mononucleose
infecciosa). A segunda, por sua vez, é mais sugestiva de neoplasias
linfoproliferativas (existem exceções, como infecção por Bordetella
pertussis e mulheres tabagistas).
Linfocitose ≥ 5.000 /mm³ em adulto com esfregaço periférico não
pleomórfico deve-se levantar a hipótese de leucemia linfocítica crônica
(LLC). A partir desse achado, a citometria de fluxo de sangue periférico
auxilia na diferenciação com outras causas. De acordo com os resultados,
não sendo LLC, pode ser necessária a realização de mielograma, biópsia de
medula óssea e/ou linfonodal, além de exames de imagem, de acordo com a
desordem linfoproliferativa aventada.
Existe uma condição considerada precursora de LLC que está presente
em mais de 4% da população > 40 anos denominada linfocitose B
monoclonal de significado indeterminado, cujo critério exige contagem de
linfócitos < 5.000 /mm³. Alguns casos podem progredir para LLC em uma
taxa de até 1-2% por ano.
Quadro 12.1. Etiologias de linfocitose.
Linfocitose
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
• Leucemia linfocít ica crônica
• Linfocit ose B monoclonal de significado

indet erminado
• Linfoma de Burkit t
• Linfoma de células do mant o
• Linfoma folicular
• Síndrome de Sézary
• Leucemia de células T adult as
• T ricoleucemia
• Linfoma de zona marginal esplênica
• Linfoma linfoplasmacít ico
• Leucemia prolinfocít ica de células B e T
• Neoplasia linfoproliferat iva crônica de células NK
DOENÇAS INFECCIOSAS
• Virais (EBV, CMV, caxumba, HSV, influenza,
adenovírus, hepat it es, HIV, rubéola, ent re out ras)
• Infecções bact erianas (T B, sífilis secundária, doença

da arranhadura do gat o, brucelose, t ifo, B. pertussis,
ricket t siose)
• Infest ações parasit árias (t oxoplasmose, malária,

babesiose)
MEDICAMENTOSAS (HIPERSENSIBILIDADE)
DOENÇAS AUTOIMUNES (DOENÇAS DO TECIDO

CONJUNTIVO)
DOENÇAS ENDÓCRINAS
• Doença de Addison
• Hipert ireoidismo
• Hipopit uit arismo
Outros
• Tabagismo
• Vacinas
• Est resse (t rauma, exercícios)
• Esplenect omia
Fluxograma 12.1. Abordagem diagnóstica da linfocitose.

Referências
1. CHABOT-RICHARDS, D. S.; GEORGE, T. I. Leukocytosis. International journal of
2. GEORGE, Tracy I. Malignant or benign leukocytosis. ASH Education Program Book, v.
2012, nº 1, p. 475-484, 2012.
3. JOHNSTON, A. et al. Distinguishing morphology of reactive versus abnormal neoplastic
peripheral blood lymphocytosis. Challenges illustrated by two proficiency testing surveys.
International journal of laboratory hematology, v. 38, nº 2, p. e41-e44, 2016.
4. KERN, Wolfgang et al. Monoclonal B-cell lymphocytosis is closely related to chronic
lymphocytic leukaemia and may be better classified as early-stage CLL. British journal of
haematology, v. 157, nº 1, p. 86-96, 2012.
5. STRATI, Paolo; SHANAFELT, Tait D. Monoclonal B-cell lymphocytosis and early-stage
chronic lymphocytic leukemia: diagnosis, natural history, and risk stratification. Blood, v. 126,
nº 4, p. 454-462, 2015.
Capítulo 13
Linfopenia
Introdução
Em indivíduos adultos, o valor de referência mínimo para os linfócitos é
de 1.000/mm³. Contudo, é importante ressaltar que linfopenia superior a
500/mm³ em idosos sem sinais de alarme não precisa ser investigada, pois
esses pacientes possuem uma tendência natural à diminuição do número de
linfócitos.
Etiologia
Linfopenia é um achado laboratorial comum, pois está relacionada a
infecções, principalmente, por agentes virais. No entanto, pode ser causada
por inúmeras enfermidades, que podem ser classificadas em primárias e
secundárias. Nas causas primárias, encontramos as imunodeficiências
primárias que são caracterizadas por infecções graves e oportunísticas, além
de retardo do crescimento em crianças. As causas secundárias tendem a ser
mais agudas e reversíveis, podendo ser decorrentes de infecções,
medicamentos, doenças sistêmicas, malignidades, entre outras causas.
Avaliação
Em pacientes jovens com linfopenia persistente (< 1.000/mm³), é
necessário investigar o histórico recente de doenças infecciosas e analisar se
essas infecções poderiam sugerir alguma deficiência imunológica. Além
disso, doenças sistêmicas; uso prévio de medicamentos; desnutrição; abuso
de álcool e outros sinais/sintomas, como febre, perda de peso, sudorese
noturna, esplenomegalia, linfadenopatias, devem ser investigados.
Quadro 13.1. Etiologias da linfopenia.
Linfopenia
INFECÇÕES
• Virais (HIV, hepat it es, influenza, chikungunya,

dengue)
• Bact erianas (t uberculose)
• P arasit árias (malária)
• Fúngicas
MEDICAMENTOS
• Cort icost eroides
• Met ot rexat e
• Azat ioprina
• Imunobiológicos
DOENÇAS SISTÊMICAS
• Doenças aut oimunes (AR, LES)
• Insuficiência renal
• Insuficiência cardíaca
• Sarcoidose
MALIGNIDADES
• Doenças linfoproliferat ivas (Linfoma de Hodgkin)
• T umores sólidos
DESNUTRIÇÃO GRAVE/ANOREXIA NERVOSA
ABUSO DE ÁLCOOL
IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS
Fluxograma 13.1. Abordagem diagnóstica da linfopenia.
Referências
1. BRASS, Dawn; MCKAY, Pam; SCOTT, Fiona. Investigating an incidental finding of
lymphopenia. Bmj, v. 348, p. g1721, 2014.
2. TEFFERI, Ayalew; HANSON, Curtis A.; INWARDS, David J. How to interpret and pursue
an abnormal complete blood cell count in adults. In: Mayo Clinic Proceedings. Elsevier,
2005. p. 923-936.
Capítulo 14
Eosinofilia e Eosinopenia
EOSINOFILIA
A eosinofilia é definida por contagem de eosinófilos ≥500/mm³. Essa
alteração laboratorial não é estabelecida pela porcentagem de eosinófilos
(menor que 5% do total de leucócitos em condições normais), porque essa
varia com a contagem total e a proporção de outras linhagens de leucócitos.
Alguns conceitos são importantes quando tratamos de eosinofilia (Quadro
14.1):
Quadro 14.1. Conceitos de eosinofilia.
Eosinofilia leve 500 – 1.500/mm³
Eosinofilia moderada 1.500 – 5.000/mm³
Eosinofilia grave > 5.000/mm³
Hipereosinofilia >1.500 mm³ com ou sem lesão de órgão-alvo
>1.500 mm³ (em duas ocasiões com mais de 1 mês

Síndrome de int ervalo ent re as cont agens) e disfunção
orgânica at ribuível a eosinofilia. Os principais
hipereosinofílica sít ios afet ados são pele, pulmões, coração, T GI e
SNC
É importante ressaltar que a contagem absoluta de eosinófilos não prevê

exatamente o dano aos órgãos, pois essas células habitam principalmente os
tecidos. Portanto, o acometimento orgânico deve ser analisado por avaliação
clínica e testes laboratoriais a depender do sistema afetado.
Outro ponto importante diz respeito ao grau da eosinofilia, que pode
ajudar a direcionar o diagnóstico, mas nunca o confirmar. Por exemplo:
eosinofilia > 1.500/mm³ é mais comumente observada em reações de
hipersensibilidade a drogas do que em quadros de asma.
Etiologia
Um ponto de fundamental importância na abordagem etiológica é a
diferenciação entre causas reativas e clonais.
A primeira condição é caracterizada pela proliferação de eosinófilos
maduros policlonais e pode ter como origem distúrbios benignos ou
malignos. Na segunda, os eosinófilos representam o clone maligno primário,
e os precursores podem ser encontrados no sangue periférico ou na medula
óssea. Se nenhuma evidência de clonalidade for determinada o paciente é
considerado portador de uma síndrome hipereosinofílica idiopática,
diagnóstico de exclusão em indivíduos com eosinofilia sustentada e lesão de
órgãos-alvo.
O Quadro 14.2 e o texto seguinte abordam algumas das causas mais
importantes de eosinofilia:
Quadro 14.2. Etiologias de eosinofilia.
Eosinofilia reativa
P arasit as (Strongyloides stercoralis, Ascaris

lum bricoides, Necator am ericanus, Toxocara canis,
Infecções Ancylostom a duodenale, Schistosom a m ansoni,
Isospora belli), vírus (HIV, HT LV), fungos (Coccidioides
im m itis), bact érias (Mycobacterium tuberculosis)
Ant ibiót icos (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas,

sulfas), AINES, ant iepilépt icos (fenit oína, valproat o),
Medicamentos ant idepressivos (fluoxet ina, amit ript ilina), ant i-
hipert ensivos (IECA, bet abloqueadores)
Mast ocit ose sist êmica, t umores sólidos (rim, adrenal,

Neoplasias fígado, pâncreas), neoplasias hemat ológicas (linfoma de
Hodgkin, LLA T )
Sd. linfoproliferat iva aut oimune (ALP S), Sd. hiper-IgE,

Desregulação granulomat ose eosinofílica com poliangeít e
(ant eriorment e denominada Sd. de Churg-St rauss),
imune sarcoidose, doença inflamat ória int est inal, doença
relacionada à IgG4
Desordens Rinit e alérgica, asma, dermat it e at ópica, aspergilose
broncopulmonar alérgica (ABPA)
alérgicas
Insuficiência Considerar em pacient es com suspensão súbit a de

adrenal aguda cort icoide
Eosinofilia clonal
Neoplasia mieloide/linfoide com rearranjo P DGFRα, FDGFRβ, FGFR1 ou JAK-2

com eosinofilia
Leucemia eosinofílica crônica
Síndrome hipereosinofílica idiopát ica (SHE)
Hipereosinofilia linfócit o-variant e
Eosinofilia reativa
a) Infecções
A infecção helmíntica é a causa mais comum de eosinofilia em todo o
mundo. No geral, indivíduos que possuem residência em localidades
subdesenvolvidas ou que apresentam histórico recente de viagem para região
endêmica de determinado parasita têm uma alta probabilidade de ter
eosinofilia causada por infecções helmínticas.
Nas infecções por helmintos, a eosinofilia é geralmente mais pronunciada
no início da infecção, coincidindo com a migração larval através dos tecidos.
Os protozoários, em geral, não causam eosinofilia, com exceção de Isospora
belli e Sarcocystis spp.
Sintomas condizentes com acometimento de sistemas específicos também
podem guiar o diagnóstico para uma etiologia infecciosa. Esse fato ocorre nas
infecções por organismos que possuem ciclo pulmonar, como os nematódeos,
em que a doença pode manifestar-se com tosse, febrícula, infiltrados
pulmonares transitórios e eosinofilia, quadro conhecido como síndrome de
Loeffler.
Embora o HIV isoladamente não seja uma causa importante de eosinofilia
(o esperado é a supressão da contagem de eosinófilos em pacientes com
infecções bacterianas e virais agudas), o status sorológico deve ser avaliado.
b) Medicamentos
Os medicamentos são uma causa frequente de eosinofilia, devendo-se,
portanto, ser obtida uma história detalhada do uso de medicações.
A eosinofilia induzida por drogas pode ser assintomática e encontrada
incidentalmente, não exigindo necessariamente a cessação do fármaco
causador; entretanto, em casos de complicações órgão-específicas, como
nefrite intersticial aguda e pneumonia intersticial eosinofílica, deve-se
suspender o fármaco.
A síndrome DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic
symptoms) também merece ser lembrada quando se aborda eosinofilia
secundária a medicações, já que possui mortalidade de até 20% nos pacientes
acometidos. Suas manifestações têm início cerca de 4 a 12 semanas após o
início do medicamento causador e incluem febre, linfadenopatia, erupção
cutânea e disfunção hepática.
c) Neoplasias
A eosinofilia pode ser encontrada em associação a várias neoplasias,
como descrita no contexto de carcinoma do rim, adrenais, tireoide, fígado e
pâncreas, mesotelioma e lipossarcoma.
A eosinofilia também pode resultar de malignidades hematológicas, a
saber: leucemia mieloide crônica, linfoma Hodgkin e linfomas de células T,
como a síndrome de Sézary e a leucemia/linfoma de células T do adulto.
d) Desregulação imune
Algumas síndromes de imunodeficiência e doenças autoimunes possuem
forte associação com eosinofilia.
Exemplos de imunodeficiências primárias associadas à eosinofilia
incluem síndrome linfoproliferativa autoimune (ALPS) e síndrome hiper-IgE,
as quais devem ser consideradas particularmente na faixa etária pediátrica e
incluem manifestações de atopia, como dermatite atópica ou alergia
alimentar.
A granulomatose eosinofílica com poliangeíte (anteriormente denominada
síndrome Churg-Strauss) é uma vasculite que possui relação com asma e
eosinofilia. Indivíduos com essa enfermidade podem apresentar infiltrados
pulmonares migratórios, neuropatia periférica e acometimento orgânico
mediado por eosinófilos.
e) Desordens alérgicas
Eosinofilia também pode ser observada em rinite alérgica, dermatite
atópica e asma. Quando ocorrem isoladamente essas doenças geralmente não
cursam com contagem de eosinófilos > 1.500/mm³, sendo necessária
avaliação de outras condições nesses casos.
A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) também se enquadra
nesse grupo de desordens e caracteriza-se pela presença de reação de
hipersensibilidade ao Aspergillus fumigatus, níveis elevados de IgE total e
específica, bronquiectasias e infiltrados pulmonares, manifestando-se
clinicamente como “asma refratária”.
Eosinofilia clonal
As causas de eosinofilia clonal devem ser aventadas a partir da não
identificação de causas reativas. A avaliação da clonalidade é feita segundo a
análise do cariótipo, citogenética por FISH ou biologia molecular, tornando a
abordagem mais complexa. Se nenhuma evidência de clonalidade for
encontrada, considera-se síndrome hipereosinofílica idiopática.
Existem quatro entidades importantes no grupo das eosinofilias de origem
clonal determinadas a partir de análise citogenética (mostradas no
Fluxograma 14.1)
Fluxograma 14.1. Abordagem diagnóstica da eosinofilia.
EOSINOPENIA
A eosinopenia é definida como uma contagem de eosinófilos <40/mm³.
Essa alteração pode ser encontrada em associação a eventos de estresse
agudo, sendo mediada por corticosteroides adrenais e epinefrina.
Em doenças infecciosas/inflamatórias a resposta envolve uma diminuição
persistente do número de eosinófilos circulantes, como consequência da
liberação de pequenas quantidades de fatores quimiotáticos na circulação e
sequestro de células nos tecidos. Nas infecções bacterianas, por exemplo,
pode-se encontrar leucocitose com eosinopenia.
Quanto a sua ocorrência em doenças sistêmicas, existem relatos na
síndrome de Cushing, no lúpus e na acromegalia. Também pode ser induzida
por drogas, desenvolvendo-se imediatamente após a administração de
corticotropina, corticosteroides, histamina ou epinefrina. Nesses casos, a
menos que haja administração contínua, o esperado é que a contagem de
eosinófilos retorne a níveis normais em poucos dias.
O termo anaeosinofilia se refere à ausência de eosinófilos no sangue
periférico. Em nosso meio merece destaque como etiologia o calazar, doença
infecciosa em que é descrita a associação entre pancitopenia e anaeosinofilia.
Outras causas são a febre tifoide e a deficiência de mieloperoxidase.
Quadro 14.3. Etiologias da eosinopenia.
Eosinopenia
• Infecções bact erianas
• Síndrome de Cushing, lúpus erit emat oso sist êmico,

acromegalia
• Drogas: cort icot ropina, cort icost eroides, hist amina,

epinefrina
Anaeosinofilia
• Calazar
• Febre t ifoide
• Deficiência de mieloperoxidase
Referências
1. CURTIS, C., OGBOGU, P. U. (2015). Evaluation and Differential Diagnosis of Persistent
Marked Eosinophilia. Immunology and Allergy Clinics of North America. Elsevier, 2015. p.
387–402.
2. FALCHI, L., VERSTOVSEK, S. Eosinophilia in Hematologic Disorders. Immunology and
Allergy Clinics of North America. Elsevier, 2015. p. 439-452.
3. GIL, H. et al. L’éosinopénie en 2018. La Revue de Medecine Interne. Elsevier; 2019. p. 173-
177.
4. HOFFMAN, R. et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 17ª edição. Elsevier;
2018.
5. ZINI, G. et al. Abnormalities in leukocyte morphology and number. Blood and Bone Marrow
Pathology. Elsevier, 2011. p.247–261.
Capítulo 15
Monocitose e Monocitopenia
Introdução
O monócito é uma célula em transição entre a medula óssea e os tecidos.
Após migrar para um tecido específico, a célula se desenvolve como
macrófago e adquire características fenotípicas únicas, como as células de
Langerhans na pele, células de Kupffer no tecido hepático, histiócitos,
células mesangiais no rim e os osteoclastos no tecido ósseo. Pela sua baixa
concentração no sangue, além do seu tempo de vida prolongado e resposta
complexa a citocinas, a contagem de monócitos costuma ser pouco
previsível e geralmente acompanha a de outras linhagens.
Monocitose
Como em outras alterações hematimétricas, é importante avaliar o
esfregaço sanguíneo para distinguir a morfologia da célula e procurar outros
achados que tragam elucidação diagnóstica junto com os dados clínicos.
Monocitose reativa a doenças infecciosas e inflamatórias é o fenômeno
mais comum, sendo bem descrita sua associação a doenças granulomatosas.
No Brasil, a tuberculose sempre deve ser lembrada e investigada pela sua
prevalência. Monocitose é associada à elevação do risco cardiovascular em
alguns estudos, observando-se inclusive um aumento importante na linhagem
poucos dias após eventos isquêmicos.
Muitas neoplasias hematológicas apresentam monócitos neoplásicos. Por
isso, se houver persistência de monocitose e falha na correlação clínica, é
indicada uma melhor investigação.
Monocitopenia
Apesar de poder ocorrer em qualquer doença da medula óssea associada
à pancitopenia, a monocitopenia é característica da tricoleucemia. Também
pode ocorrer na leucemia linfocítica crônica, colagenoses, infecção pelo
HIV e neutropenia crônica. Pode aparecer transitoriamente após a
administração de alguns medicamentos, como glicocorticoides e interferon
α, e após procedimentos como radioterapia, quimioterapia e hemodiálise.
Quadro 15.1. Etiologias de monocitose e monocitopenia.
Monocitose
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
• Leucemia mieloide aguda (mielomonocít icas e

monocit oides)
• Leucemia mieloide crônica
• Leucemia mielomonocít ica crônica
• Linfoma (Hodgkin e não-Hodgkin)
• Neut ropenia crônica
• Recuperação pós-quimiot erapia mielossupressora
• T rombocit openia imune
• P ós-esplenect omia
DOENÇAS IMUNES
• Art rit e reumat oide
• Art erit e t emporal
• P oliart erit e nodosa
• Sarcoidose
DOENÇAS INFECCIOSAS
• T uberculose
• Micobact erioses at ípicas
• Febre t ifoide
• Endocardit e bact eriana subaguda
• Sífilis
• Cit omegalovírus
• Varicela-zóst er
• Influenza
• Brucelose
DOENÇAS GASTROINTESTINAIS
• Doença hepát ica alcoólica
• Doença inflamat ória int est inal
OUTROS
• IAM
• Bypass cardíaco
• Injúria t érmica/marat onist as
Monocitopenia
• T ricoleucemia
• Infecção pelo HIV
• Uso de glicocort icoides, int erferon α, radiot erapia

(t emporário)
• Aplasia medular
Referências
1. ARBER, Daniel A. et al. Wintrobe’s clinical hematology. Lippincott Williams & Wilkins,
2013.
2. BEUTLER, Ernst et al. Williams hematology. New York: McGraw-Hill, 2006.
3. BONILLA, Mary Ann; MENELL, Jill S. Disorders of white blood cells. Lanzkowsky’s
Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Academic Press, 2016. p. 209-238.
4. NETO, Abrahão Afiune et al. Monocitose é um Marcador de Risco Independente para a
Doença Arterial Coronariana. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 86, nº 3, 2006.
Capítulo 16
Basofilia e Basopenia
Introdução
Os basófilos são os granulócitos em menor quantidade no hemograma e
apresentam poucas funções conhecidas. Entretanto, a principal função
demonstrada até o momento é sua capacidade de se ligar à membrana celular
de parasitas, promovendo seu rompimento. Estão relacionados à ativação
das células Th2 durante infecções parasitárias e reações alérgicas.
Avaliação
Os basófilos representam cerca de 0-2% dos leucócitos totais. As
afecções basofílicas podem ter diferentes causas, sendo necessária a
avaliação clínica.
A basofilia e a basopenia devem seguir monitoramento e tratamento da
causa base. Assim, pacientes com essas alterações no leucograma seguem
manejo clínico da comorbidade associada.
Etiologia
Os distúrbios relacionados à basofilia possuem diferentes etiologias, que
possibilitam ser organizados em grupos para facilitar o raciocínio
diagnóstico. Alguns distúrbios neoplásicos, como síndromes
mieloproliferativas e leucemia basofílica, podem cursar com um aumento no
número de basófilos. Encontra-se basofilia também em pacientes com
choque anafilático, devido à liberação de mediadores para a circulação,
típico em reações de hipersensibilidade tipo I. Outra causa comum de
basofilia é o hipotireoidismo.
A basopenia é pouco comum e ocorre, principalmente, devido à
diminuição da produção de leucócitos pela medula óssea. Pode ser
encontrada em condições não patológicas, como ovulação e gravidez, ou
associada ao hipercortisolismo, como na síndrome de Cushing e em
situações de estresse. Além de poder ser encontrada em tratamentos com
medicamentos antitireoidianos (em casos de tireotoxicose) e também em
processos hemorrágicos.
Quadro 16.1. Etiologias de basofilia e basopenia.
Etiologia
BASOFILIA
Di stú rbi os n e opl ási cos
• P olicit emia vera
• Leucemia basofílica
Hi pe rse n si bi l i dade ti po I
• Reação anafilát ica
Hi poti re oi di sm o
BASOPENIA
• T ireot oxicose
• Ovulação/gravidez (pico de progest erona)
• Hemorragia
• Síndrome de Cushing
• Imunossupressores
Quadro 16.2. Abordagem diagnóstica de basofilia e basopenia.

Investigação
BASOFILIA
Hi stóri a cl í n i ca e e xam e fí si co
• Síndrome consumpt iva
• P rurido
• Lesões cut âneas
• Esplenomegalia
• Hist ória medicament osa (reações medicament osas)
Exam e s com pl e m e n tare s
• T SH, T 4 livre
• Dosagem de IgE sérica, invest igação de doenças

alérgicas (prick test, patch test, RAST )
• Mielograma, biópsia de medula óssea, cit ogenét ica

(hipót ese de doença mieloproliferat iva)
BASOPENIA
Hi stóri a cl í n i ca e e xam e fí si co
Exam e s com pl e m e n tare s
• Aument o de cort isol (síndrome de Cushing e

est resse)
• P esquisar β-HCG (gravidez)
• Aument o de LH (ovulação)
Referências
1. BAIN, Barbara J. Basophilic differentiation in transient abnormal myelopoiesis. Am J
Hematol, v. 91, n.8, p.847, ago 2016.
2. KANE, John P. Infectious Basophilia? Am J Hematol, v. 91, n.2, fev 2016.
3. LONDONO, Julián et al. Anafilaxia: estado del arte. Iatreia, Medellín, v. 31, nº 2, p. 166-179,
Jun 2018. Disponível em: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-
07932018000200166&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 20 fev. 2019.
http://dx.doi.org/10.17533/udea.iatreia.v31n2ª05
4. MIN, Booki. Basophils: what they ‘can do’ versus what theys ‘actually do’. Nat Immunol, v.
12, n.9, p. 1333-1339, dez. 2008.
5. SABOGAL-CUADRO, Pablo; ZAKZUK, Josefina. Prueba de activación de basófilos:
aspectos técnicos, metodológicos y su utilidad clínica. Rev. Fac. Med., Bogotá, v. 66, nº 3, p.
447-457, Sept. 2018. Disponível em: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0120-00112018000300447&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 24 fev.
2019. http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v66n3.61820.
Capítulo 17
Trombocitopenia
Introdução
Trombocitopenia é definida como a contagem de plaquetas inferior a
100.000/mm³. Existem quatro mecanismos causadores desse distúrbio
sanguíneo:
• Diminuição da produção de plaquetas: A produção plaquetária

pode ser afetada isoladamente ou em associação com outras
citopenias
• Aumento da destruição de plaquetas: A trombocitopenia ocorre

quando a destruição plaquetária excede a capacidade da medula
óssea de produzir mais desse elemento sanguíneo. Essa destruição
pode ocorrer por dois tipos de mecanismos, o imunomediado
(destaque para PTI) e o não imunomediado (destaque para MATs).
• Sequestro: Trinta por cento das plaquetas residem no baço. Essa

porcentagem pode aumentar com o crescimento desse órgão. Nesses
casos, a contagem desses elementos não costuma estar inferior a
20.000/mm³ nem estar associados a sangramentos, exceto se
anormalidades hemostáticas estiverem presentes.
• Hemodiluição: Pode ocorrer quando o paciente recebe grande

infusão de fluidos não plaquetários. Por exemplo, uma infusão de
10 concentrados de hemácias pode resultar na queda de 50% no
número de plaquetas.
Avaliação
Sendo assim, é importante indagar sobre sangramentos, histórico familiar
de diátese hemorrágica, etilismo, uso de medicamentos (ácido valproico,
carbamazepina, cefalosporinas, clonazepam, heparina, hidroclorotiazida,
penicilinas, quinidina, rifampicina, sulfonamidas, vancomicina), doenças
hepáticas, histórico de doenças endêmicas (arboviroses, malária,
leishmaniose visceral) e histórico sexual. Outros fatores que podem
colaborar com o diagnóstico diferencial são algumas alterações no
hemograma e no esfregaço periférico. A presença de esquizócitos pode
reforçar a hipótese de alguma MAT, como PTT ou SHU.
Neutrofilia/linfocitose sugere a possibilidade de trombocitopenia causada
por infecção. Além disso, a partir da hematoscopia, podemos suspeitar de
pseudotrombocitopenia quando visualizarmos a presença de aglomerados
plaquetários.
Quadro 17.1. Etiologias de trombocitopenia.
Trombocitopenia
DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO DE PLAQUETAS
• Congênit a (púrpura amegacariocít ica congênit a,

anemia de Fanconi)
• Deficiência de B12 e folat o
• Infecções (cit omegalovírus, parvovírus)
• Et ilismo
• Desordens primárias da medula (aplasia medular,

síndromes mielodisplásicas, leucemias)
• Invasão medular (neoplasias sólidas, linfoma,

infecções)
• P ós-quimiot erapia/radiot erapia

Trombocitopenia
DESTRUIÇÃO PERIFÉRICA
Im u n e
• P T I (t rombocit openia imune)
• Aut oimunidades (lúpus erit emat oso sist êmico,

art rit e reumat oide)
• Medicament os (heparina, quinina, inibidor da

glicoprot eína IIb/IIIa, ranit idina, vancomicina)
• Infecções (HIV, hepat it es virais, arboviroses, H.

pylori)
• Desordens linfoproliferat ivas
• T rombocit openia pós-t ransfusional
Não i m u n e
• Microangiopat ias t rombót icas (P T T, SHU, CIVD,

Sd. HELLP, eclâmpsia)
• Superfícies vasculares anormais (aneurismas,

válvulas cardíacas, sd. de Merrit t -Kasabach)
• Hemofagocit ose
SEQUESTRO
• Hiperesplesnismo
HEMODILUIÇÃO
• T ransfusão maciça
• T rombocit openia gest acional
Fluxograma 17.1. Abordagem diagnóstica de trombocitopenia.

Quadro 17.2. Abordagem diagnóstica de trombocitopenia.
Investigação da trombocitopenia
• Exposição sexual
• Avaliação de hist ória medicament osa
• Sint omas virais prévios
• Linfonodomegalia
• Hepat oesplenomegalia
• Art ralgia/art rit e
• Lesões cut âneas (placa erit emat osa, púrpura palpável,

alopecia)
Hemograma e hematoscopia
• P resença de agregados plaquet ários ou sat elit ismo

pseudot rombocit openia
• Hemácias fragment adas (esquizócit os) MAT
• P resença de células anômalas (blast os, linfócit os de

número/morfologia alt erados) neoplasia hemat ológica
Exames complementares
• Marcadores de lesão hepát ica e bioquímica
• Marcadores virais (HIV, HCV, HBV)
• Avaliação de aut oimunidade (FAN, fat or reumat oide,

ant icardiolipinas, C3 e C4)
• Considerar doença linfoproliferat iva e invest igar

conforme suspeit a (T Cs, aspirado medular, biópsia de
linfonodo ou de medula óssea)
Referências
1. STASI, Roberto. How to approach thrombocytopenia. ASH Education Program Book, v.
2012, nº 1, p. 191-197, 2012.
2. TEFFERI, Ayalew; HANSON, Curtis A.; INWARDS, David J. How to interpret and pursue an
abnormal complete blood cell count in adults. In: Mayo Clinic Proceedings. Elsevier; 2005. p.
923-936.
3. WONG, Ellice Y.; ROSE, Michal G. Why does my patient have thrombocytopenia?.
Capítulo 18
Trombocitose
Introdução
A trombocitose é definida como aumento no número total de plaquetas no
sangue periférico, tendo como base o valor de referência de 450.000/mm³
sem influência de sexo e etnia. É, normalmente, um achado incidental no
hemograma.
Cerca de 85% dos casos de trombocitose são decorrentes de uma causa
reativa e transitória. Esse processo ocorre de forma direta pela maior
liberação de trombopoetina ou de forma indireta por meio de reagentes de
fase aguda, como a interleucina-6, que também podem aumentar sua
produção. Como exemplo de trombocitose reativa, pode-se citar a ferropenia,
causada por deficiência nutricional de ferro, por perda sanguínea ou por
doença maligna subjacente.
Em algumas situações, esse achado pode se associar a causas clonais,
como doenças mieloproliferativas crônicas e síndromes mielodisplásicas,
sendo a diferenciação entre causas reativas e clonais a etapa mais importante
durante a abordagem de um paciente com trombocitose (Quadro 18.1).
A presença de leucocitose com desvio à esquerda (sem sinais de infecção),
basofilia, eosinofilia, elevação do hematócrito e/ou do número de eritrócitos
no hemograma pode sugerir doença mieloproliferativa crônica.
Ressalta-se que cerca de 2,5% da população pode ter trombocitose
fisiológica e que em alguns casos, raros, ela pode ocorrer devido a causas
congênitas, como mutações de ganho de função da trombopoetina ou no seu
receptor (MPL). Uma das suas consequências é o risco aumentado de eventos
trombóticos.
Quadro 18.1. Diferenciação entre trombocitoses reativas e clonais.
Reativa Clonal
Doença sistêmica Normalment e present e Ausent e
Eventos isquêmicos Não P resent es
Trombose arterial ou Não Risco aument ado

venosa
Complicações Não Risco aument ado

hemorrágicas
Esplenomegalia Não (normalment e) At é 40% dos pacient es
Esfregaço periférico P laquet as normais Macroplaquet as
Função plaquetária Normal Alt erada
Aument o de megacariócit os
Aument o de megacariócit os com format o gigant e,
Medula óssea com morfologia normal displásicos e clusters de
megacariócit os
Quadro 18.2. Etiologias de trombocitose.

Trombocitose
Trombocitose
REATIVAS
• Infecções
• P rocessos inflamat órios
• Esplenect omia/hipoesplenismo
• Hemorragias
• Deficiência de ferro
• Drogas (cort icoest eroides, filgast rina, adrenalina)
• Malignidades (pulmão, mama, linfoma de Hodgkin)
CLONAIS
• T rombocit emia essencial
• P olicit emia vera
• Síndrome mielodisplásica com deleção 5q
• Cit openia refrat ária com sideroblast os em anel e

t rombocit ose
Fluxograma 18.1. Abordagem diagnóstica de trombocitose.

Referências
1. HARRISON, Claire N. et al. Guideline for investigation and management of adults and children
presenting with a thrombocytosis. British journal of haematology, v. 149, nº 3, p. 352-375,
2010.
2. SCHAFER, Andrew I. Thrombocytosis: When is an incidental finding serious? Cleveland
Clinic journal of medicine, v. 73, nº 8, p. 767, 2006.
3. SULAI, Nanna H.; TEFFERI, Ayalew. Why does my patient have thrombocytosis?
Capítulo 19
Pancitopenia
Introdução
Pancitopenia é definida como a redução absoluta simultânea das três
linhagens sanguíneas. É um achado comum na prática diária, estando
associada a diversas condições clínicas, benignas ou malignas. Como forma
de buscar uma maior especificidade, alguns autores determinam pancitopenia
como uma redução do nível de hemoglobina abaixo de 10 g/dL, neutrófilos
abaixo de 1.500/mm³ e plaquetas abaixo de 100.000/mm³. Apesar de uma
alteração relativamente comum e passível de ser encontrada em qualquer
especialidade, a grande maioria dos pacientes que possui pancitopenia é
encaminhada para hematologistas. Um estudo americano revelou que nove de
cada dez pacientes com essa síndrome, encontrados na atenção primária, são
referidos para um especialista.
Como mencionado, a pancitopenia é um achado associado a diversos
contextos clínicos, tendo vasto leque de diagnósticos diferenciais. Desse
modo, o paciente pode se apresentar com sintomas decorrentes da doença de
base e/ou da própria pancitopenia (sintomas da síndrome anêmica, infecções
de repetição ou oportunísticas pela neutropenia e sangramentos devido à
plaquetopenia). Desse modo, uma forma de facilitar o raciocínio clínico
seria categorizar a pancitopenia em três grupos causais: medular, periférico
e misto (Quadro 19.1).
Quadro 19.1. Etiologias de pancitopenia.
Desordens de produção
HIPOPROLIFERAÇÃO MEDULAR
• Anemia aplást ica (adquirida e congênit a)
• Drogas (quimiot erápicos, cloranfenicol, AINEs,

ant iepilépt icos)
• Radiot erapia
• Et ilismo
• P arvovírus B19 (crise aplást ica em pacient es com

anemias hemolít icas congênit as)
• Hepat it es virais (A, B e C)
• CMV
• HIV
• EBV
OCUPAÇÃO MEDULAR
• Mielofibrose primária
• Leucemias agudas
• Discrasias plasmocit árias (mieloma múlt iplo,

amiloidose)
• T ricoleucemia
• Met ást ases de t umores sólidos (pulmão, mama e

próst at a)
• Neuroblast oma
• T uberculose
• Sarcoidose
• Doença de Gaucher
DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS
• Anemia megaloblást ica (deficiência de vit amina B12 e

de ácido fólico)
• Deficiência de cobre
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS
Destruição Periférica
CITOPENIAS AUTOIMUNEs
• Art rit e reumat oide
• Imunodeficiência variável comum
• Síndrome linfoproliferat iva aut oimune
HIPERESPLENISMO
• Cirrose hepát ica
• Insuficiência cardíaca congest iva
• Neoplasias hemat ológicas
• Hemoglobinopat ias
• Infecções
Mistas
• Hemoglobinúria paroxíst ica not urna
• Linfohist iocit ose hemofagocít ica
• Drogas
• Infecções
Durante a avaliação desses pacientes algumas características

observáveis e que podem sugerir alguma etiologia seriam:
Quadro 19.2. Características das principais causas de pancitopenia.
Etiologia Achados sugestivos

Etiologia Achados sugestivos
Anemia Hemácias macrocít icas no esfregaço; ret iculocit openia

aplásica
At ent ar para pacient es com hemólise crônica que são mais

suscept íveis à infecção pelo parvovírus B19. Ademais,
causas virais t endem a ser reversíveis e t ransit órias (mais
Infecções comum na infância); uma exceção seria a aplasia associada
às hepat it es virais. Em regiões endêmicas, sempre avaliar
possibilidade de leishmaniose visceral.
Mielofibrose Avaliar presença de: perda de peso; ast enia;

esplenomegalia; dacriócit os; reação leucoerit roblást ica;
primária aspirado medular seco (dry tap).
Doença de Hepat oesplenomegalia, acomet iment o ósseo, sint omas

Gaucher neurológicos e ret ardo do cresciment o.
Anemia Macrocit ose, neut rófilos hipersegment ados e alt erações

neuropsiquiát ricas. At ent ar para pacient es submet idos à
megaloblásica gast rect omia e et ilist as.
Síndromes Macrocit ose, anomalia de pseudo-P elger-Huët .

mielodisplásicas
Valorizar a hist ória pat ológica pregressa e os

Doenças sinais/sint omas da doença de base. At ent ar para as drogas
autoimunes como causadoras de cit openias e possível presença de
síndrome de at ivação macrofágica em alguns casos.
Fluxograma 19.1. Abordagem diagnóstica da pancitopenia.

Referências
1. DEVITT, Katherine A.; LUNDE, John H.; LEWIS, Michael R. New onset pancytopenia in
adults: a review of underlying pathologies and their associated clinical and laboratory findings.
Leukemia & lymphoma, v. 55, nº 5, p. 1099-1105, 2014.
2. GNANARAJ, Jerome et al. Approach to pancytopenia: Diagnostic algorithm for clinical
hematologists. Blood reviews, v. 32, nº 5, p. 361-367, 2018.
3. WEINZIERL, Elizabeth P.; ARBER, Daniel A. The differential diagnosis and bone marrow
evaluation of new-onset pancytopenia. American journal of clinical pathology, v. 139, nº 1,
p. 9-29, 2013.
Capítulo 20
Esfregaço periférico
Apesar da automatização do processo de contagem de células sanguíneas,
a revisão sistemática dos achados do sangue periférico pelo microscopista
ainda permanece relevante. A análise do esfregaço periférico é composta de
três componentes principais:
• Confirmar os achados do hemograma, decorrentes da leitura

inadequada pelo método automático. Um exemplo seria a contagem
automatizada elevada de leucócitos pela presença de células
precursoras da linhagem eritroide que possuem núcleo.
• Revisar achados relevantes na série branca e plaquetária.

• Avaliar a morfologia dos eritrócitos, que leva em consideração
cinco aspectos:
• Formato das hemácias (poiquilocitose? Qual o tipo

dominante?).
• Tamanho das hemácias (também avaliado pelo VCM).

• Coloração: podemos ver por meio do CHCM se há hiper ou
hipocromia.
• Presença de inclusões citoplasmáticas. (pontilhado basofílico,

corpúsculos de Howell-Jolly e corpos de Döhle).
• Arranjo das hemácias, que consiste na presença de aglutinação
ou de rouleaux.
Deve-se levar em consideração na análise dos resultados sugeridos pelo
esfregaço que este, como qualquer outro exame, está sujeito a falso-positivos
e falso-negativos. Essa acurácia vai depender de fatores pré-analíticos,
como preparação do paciente, coleta adequada da amostra de sangue,
armazenamento e transporte, preparação da lâmina de forma correta; de
fatores analíticos, que envolvem a técnica (processo automatizado) e a
experiência do analisador, sendo, portanto, sugerido que este seja um técnico
especializado.
Miniatlas de revisão
Figura 1. Esferócito
Manual do hemograma-135a Causas: anemias hemolít icas aut oimunes; esferocit ose
heredit ária; grandes queimados; recém-nascidos.
Figura 2. Drepanócito
Manual do hemograma-135b Causa: doença falciforme (SS, SC, Sβ-t alassemia).
Figura 3. Hemácia macrocítica
Manual do hemograma-135c Causas: anemia megaloblást ica; et ilismo; síndromes
mielodisplásicas; doenças t ireoidianas (hipot ireoidismo).
Figura 4. Esquizócitos
Manual do hemograma-136a Causas: doenças do grupo das microangiopat ias
t rombót icas.
Figura 5. Policromasia
Manual do hemograma-136b Causas: sugere presença de linhagens erit roides imat uras,
normalment e ret iculócit os.
Figura 6. Eritroblasto
Causas: liberação de precursores premat uros, sendo
Manual do hemograma-136c encont rado em casos de fibrose medular, hemólise int ensa,
infilt ração medular ou hemat opoese ext ramedular.
Figura 7. Neutrófilo hipersegmentado
Manual do hemograma-137a Causas: anemia megaloblást ica e doenças
mieloproliferat ivas crônicas.
Figura 8. Blasto linfoide (hand mirror)

Causas: Célula hand m irror é encont rada principalment e
Manual do hemograma-137b em neoplasias linfoides, como leucemia linfoblást ica aguda
e linfoma de células T, mas não exclusivament e.
Figura 9. Bastonete de Auer

Manual do hemograma-137c Causas: inclusão cit oplasmát ica encont rada em blast os
mieloides.
Figura 10. Blastos de leucemia promielocítica aguda

Manual do hemograma-138a variante hipergranular
Figura 11. Blastos de leucemia promielocítica aguda
Manual do hemograma-138b variante microgranular
Manual do hemograma-138c Figura 12. Flower cell
Referências
1. ADEWOYIN, A. S. Peripheral blood film-a review. Annals of Ibadan postgraduate
medicine, v. 12, n. 2, p. 71-79, 2014.
2. BAIN, Barbara J. Diagnosis from the blood smear. New England Journal of Medicine, v.
353, n. 5, p. 498-507, 2005
3. FORD, Jason. Red blood cell morphology. International journal of laboratory hematology,
v. 35, n. 3, p. 351-357, 2013.
4. GULATI, Gene et al. Purpose and criteria for blood smear scan, blood smear examination, and
blood smear review. Annals of laboratory medicine, v. 33, n. 1, p. 1-7, 2013.
Apêndice
Quadro 1. Hemograma referência no adulto utilizado no livro.
ERITROGRAMA
Homens: 4,5 a 6,5 milhões/mm³
Hemácias
M ulheres: 4 a 5 milhões/mm³
Homens: 13 a 18 g/dL
Hemoglobina
M ulheres: 12 a 15,5 g/dL
Homens: 40 a 54%
Hematócrito
M ulheres: 36 a 45%
80 a 98 fL
VCM
27 a 32 p g
HCM
32 a 36 g/dL
CHCM
11 a 15%
RDW
LEUCOGRAMA
% /M M ³
— 4.000 a 10.000
Leucócitos
40 a 75 1.600 a 7.500
Neutrófilos
0 0
Promielócitos
0 0
Mielócitos
0a1 0 a 100
Metamielócitos
0a5 0 a 500
Bastões
40 a 75 1.600 a 7.500
Segmentados
1a5 40 a 500
Eosinófilos
0a2 0 a 200
Basófilos
25 a 45 1.000 a 4.500
Linfócitos
2 a 10 80 a 1.000
Monócitos
Blastos 0 0
PLAQUETOGRAMA
% /M M ³
– 150.000 a 450.000
Plaquetas
0,5 a 1,5 25.000 a 75.000

Reticulócitos
Quadro 2. Fatores de variação nos valores normais do hemograma.
GLÓBULOS GLÓBULOS
PLAQUETAS
VERMELHOS BRANCOS
• Altera, • Altera, Sem alterações

esp ecialmente, a Hb esp ecialmente, os relevantes
Sexo e • Recém-nascido: linfócitos
idade 14-21 g/dL • Recém-nascido:
Leucocitose
Afrodescendentes: Afrodescendentes: Sem alterações

diminuição da Hb de neutrop enia relevantes
Raça 1 g/dL, em média moderada
• Diminuição da • Leucocitose Redução moderada

hemoglobina no 3º • Neutrofilia (esp ecialmente no 3º
trimestre: (esp ecialmente no 3º trimestre)
hemodiluição trimestre)
Gravidez • Deficiência de
ferro
• Deficiência de
folato
Altitude Poliglobulia Sem alterações Trombocitose, se
secundária, se relevantes altitude extrema
altitude extrema
Poliglobulia Leucocitose, Sem alterações

secundária esp ecialmente, relevantes
Tabagismo neutrófilos e
linfócitos
Anemia Neutrop enia Trombocitop enia

• Hemodiluição • Hip eresp lenismo • Hip eresp lenismo
• Deficiência de • Deficiência de • CIVD
vitaminas vitaminas • Deficiência de
• Toxicidade do • Etilismo vitaminas
Cirrose álcool
• Deficiência de
EPO
• Hemólise
Sem alterações Variação entre a Sem alterações

Ritmo relevantes noite/manhã, com relevantes
circadiano p ico p ela manhã
Sem alterações Neutrofilia ou Sem alterações

relevantes linfocitose relevantes
Esforço físico regressiva ráp ida
Anemia Sem alterações Sem alterações

• Diminuição de relevantes relevantes
EPO
Insuficiência • Diminuição do
renal crônica temp o de vida das
hemácias
Table of Contents
Capa
Rosto
Créditos
Sumário
Introdução
Prefácio
Siglas
Apresentação
Colaboradores
1. Da coleta ao resultado do hemograma
2. Índices hematimétricos – Eritrograma
3. Introdução às Anemias
4. Anemias microcíticas
5. Anemias macrocíticas
6. Anemias normocíticas
7. Eritrocitose
8. Introdução à Série branca
9. Leucocitose
10. Neutrofilia
11. Neutropenia
12. Linfocitose
13. Linfopenia
14. Eosinofilia e Eosinopenia
15. Monocitose e Monocitopenia
16. Basofilia e Basopenia
17. Trombocitopenia
18. Trombocitose
19. Pancitopenia
20. Esfregaço periférico
Apêndice

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Título: Hemograma: um guia prático

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Ficha catalográfica elaborada p elo bibliotecário Fábio Andrade Gomes – CRB-5/1513

Elaboração: Fábio Andrade Gomes – CRB-5/1513

Editora Sanar Ltda.

9. Capítulo 1 - Da coleta ao resultado do hemograma

0. Capítulo 2 - Índices hematimétricos – eritrograma

1. Capítulo 3 - Introdução às anemias

2. Capítulo 4 - Anemias microcíticas

3. Capítulo 5 - Anemias macrocíticas

6. Capítulo 8 - Introdução à série branca

20. Capítulo 12 - Linfocitose

21. Capítulo 13 - Linfopenia

22. Capítulo 14 - Eosinofilia e eosinopenia

23. Capítulo 15 - Monocitose e monocitopenia

24. Capítulo 16 - Basofilia e basopenia

25. Capítulo 17 - Trombocitopenia

26. Capítulo 18 - Trombocitose

27. Capítulo 19 - Pancitopenia

28. Capítulo 20 - Esfregaço Periférico

Deivide de Sousa Oliveira

Herivaldo Ferreira da Silva

ADC Anemia da doença crônica

AHAI Anemia hemolítica autoimune

AINEs Anti-inflamatórios não esteroides

ALPS Autoimmune lymphoproliferative syndrome

APS V Ap lasia p ura da série vermelha

ATO Arsenic trioxyde

ATRA All-transretinoic acid

BMO Bióp sia de medula óssea

CHC Carcinoma hep atocelular

CHCM Concentração da hemoglobina corp uscular média

CIVD Coagulação Intravascular Disseminada

DPOC Doença p ulmonar obstrutiva crônica

DRC Doença renal crônica

DRES S Drug reaction with eosinophillia and systemic symptoms

EAS Elementos e anormais sedimentos da urina

EBV Epstein-Barr virus

EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid

EPO Eritrop oetina

FAN Fator antinuclear

FIS H Fluorescent in situ hybridization

G6PD Glicose-6-fosfato desidrogenase

HbF Hemoglobina fetal

HBV Hepatitis B virus

HCM Hemoglobina corp uscular média

HCV Hepatitis C virus

HELLP Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome

HIV Human immuno-deficiency virus

HPLC High performance liquid chromatography

HPN Hemoglobinúria p aroxística noturna

HTLV-I Human T-lymphotropic virus 1

IAM Infarto agudo do miocárdio

IECA Inibidores da enzima conversora de angiotensina

INR International normalized ratio

IS T Indice de saturação de transferrina

LDH Lactate dehydrogenase

LES Lúp us eritematoso sistêmico

LGL Large granular lymphocytic leucemia

LLAT Leucemia linfoide aguda de células T

LLC Leucemia linfocítica crônica

LMA Leucemia mieloide aguda