Radiologia para

o Internato
Autores:

Mariana Pimenta Oliveira

Lara Brito
Emily Silveira
Júlia Martins
Maria Layane de Oliveira Cerqueira
Aliscia Dal Pra Wendt

Revisores:

Gabriel Nascimento Silva

Vinicius Cogo Destefani

Editor chefe:

Vinicius Cogo Destefani

 SUMÁRIO

Raio X de Tórax 01

Raio X de Abdome 11

Neurorradiologia 20

Imagem em GO 28

USG Abdome 39

TC Abdome 48
1. Raio X de Tórax
Autora: Mariana Pimenta Oliveira

RADIOGRAFIA NORMAL E
MÉTODO ABCDE

Memorize esse padrão, o qual repre-

senta um exame de imagem sem
alterações.

Figura 1. Imagem do tórax

normal em PA e perfil.
Fonte: Sanar

MÉTODO ABCDE

Uma maneira objetiva e prática de investigação de uma radiografia é o método ABCDE,

que consiste em uma sistemática para avaliação do exame de imagem.

A- Airways

Traqueia: encontra-se na posição anatômica correta, disposta centralmente (desvios ocor-

rem por tumores ou atelectasia)

Pulmões: presença de nodulações, consolidações ou opacidades (consolidações podem

indicar pneumonia)

Brônquios: posição e orientação são importantes (lembrar que o brônquio direito é mais
verticalizado e curto, sendo o mais acometido em termos de obstrução por corpo estran-
ho) Pleuras: recessos pleurais, seios costofrênicos ou cardiofrênicos.

B- Bones

Ossos: investigue metástase e fraturas, principalmente se for trauma. Analise as costelas,

clavículas e coluna vertebral.

C- Circulation

Coração: procure por cardiomegalia, aumento do índice cardiotorácico (Na radiografia em

01
PA o diâmetro cardíaco é normalmente menor que a metade do diâmetro transverso do
tórax) e sinal do duplo contorno.

Mediastino: alargamento pode indicar linfoma, tumor ou ectasia de aorta.

Vasos: veja a aorta em busca de dissecção ou aneurisma, ainda observe o tronco da
artéria pulmonar.

D- Diafragma: busque por hérnia de hiato ou rotura em casos de trauma. A elevação do

diafragma pode ser sugestiva de paralisia do nervo frênico.

E- Exterior: descarte a presença de cateteres, já que podem estar associados a pneumo-

tórax. Além de marcapassos, corpo estranho ou tubo traqueal.

PRINCIPAIS LESÕES NOS CONTEXTOS MAIS FREQUENTES

Sempre que estiver diante de uma radiografia se questione em qual cenário aquele
exame está inserido.

> TRAUMA
> DISPNEIA
> FEBRE
> INVESTIGAÇÃO DE NEOPLASIA

TRAUMA

Procure por fraturas costais, da coluna vertebral e da clavícula, além de pneumotórax,

hemotórax e hernia diafragmática.

Procure por fraturas costais, da coluna vertebral

e da clavícula, além de pneumotórax, hemotórax
e hernia diafragmática.

DISPNEIA

O contexto de dispneia pode ser amplo, fique

atento aos principais:

> Paciente tabagista: pense em Doença

pulmonar obstrutiva crônica(DPOC).
Principais achados da DPOC: aumento dos
espaços intercostais, aumento da transparência,
retificação das cúpulas diafragmáticas.
Figura 2. Hemopneumotórax esquerdo
com obliteração do seio costo frênico e
desvio do mediastino para a direita.
Fonte: Sanar

02
> Jovem com sibilo: Asma como primeira hipótese, (radiografia normal como principal
achado).

> Jovem com enfisema pulmonar: lembre-se da deficiência de alfa-1-antitripsina.

> Insuficiência cardíaca:

Manifestações clínicas: edema de membros inferiores, dispneia paroxística noturna.
Achados radiográficos: aumento da área cardíaca, cefalização dos vasos, linhas B de Kerley,
pequenos derrames pleurais, aumento dos hilos e da artéria pulmonar.

> Embolia pulmonar: suspeitar após dispneia repentina em pós-operatório ou pacientes

com doenças de base ,como doenças oncológicas.

> Achados:

Corcova de Hampton: imagens hipotransparentes em formato de cunha em bases pul-

monares referentes à área de infarto pulmonar.

Oligoemia de Westermark: áreas de hipoperfusão pulmonar com diminuição da trama

vascular.

Sinal de Fleischner: artéria pulmonar aumentada.

Sinal Westermark: oligemia regional.
Sinal de Palla: artéria pulmonar descendente direita
aumentada.
Sinal de Chang: artéria pulmonar descendente
direita dilatada com súbito corte.

IMPORTANTE: o exame padrão ouro para

diagnóstico de TEP é a angiotomografia de tórax.

Figura 3 . Falhas de enchimento caracterizando

êmbolos/coágulos.
FEBRE Fonte: Sanar

Em caso de febre, pensar em um possível

quadro infeccioso.

> O padrão mais comum é o de consolidação,

indicativo de pneumonia

> Paciente com tosse, sudorese noturna, febre

persistente deve-se sempre pensar em tuberculose,
a qual pode se manifestar como lesão escavada e
micronódulos pulmonares com aspecto de árvore
em brotamento na tomografia.

Figura 4. Pneumonia com extensa

consolidação do lobo esquerdo.
Fonte: Sanar

03
> Paracoccidioidomicose: é a principal micose sistêmica no Brasil, comum em homens
trabalhadores da zona rural.

DERRAME PLEURAL Figura 5. Escavação

com micronódulos
em paciente com
> Pode ser secundário a tuberculose, neoplasias etc. tuberculose.
Fonte: Sanar
> Diagnóstico com base no quadro clínico e no
exame do líquido pleural.

ATELECTASIA

Pode ocorrer em função da febre, principalmente

em pós operatório do abdome superior. Pode
ainda ser secundária a rolhas de muco por
infecção.

Na atelectasia, tem a redução do volume

pulmonar, durante sua retração, ele puxa todas
as estruturas adjacentes, mediastino, costelas,
traqueia.
Figura 6. Nódulos bilaterais Figura 7. Derrame pleural
em campos médios, lembrar simples esquerdo.
NEOPLASIA de Paracoccidioidomicose. Fonte: Sanar
Fonte: Sanar

Existe suspeita de neoplasia?

Atente-se a tosse, escarro hemoptoico, perda
pondera.

Histórico de tabagismo: pensar

em carcinoma espinocelular grandes ou
pequenas células
Não tabagista: adenocarcinoma de pulmão
Figura 8.Atelectasia do
pulmão esquerdo com desvio
da traqueia e mediastino
para o mesmo lado
Fonte: Sanar
Figura 9. Múltiplos nódulos
pulmonares e derrame
pleural direito. Esse padrão
pode ser compatível com
metástases de diversas
neoplasias.
Fonte: Sanar

04
Questão Comentada

QUESTÃO 1: (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – 2016)

A respeito da pneumonia hospitalar, considere as seguintes afirmativas:

1. Pneumonias hospitalares que ocorrem dentro dos primeiros quatro dias de internação
são causadas por organismos multirresistentes a antibióticos.
2. Culturas estéreis de secreções do trato respiratório inferior podem ocorrer em infecções
por Legionella.
3. Na pneumonia aspirativa, a radiografia do tórax pode demonstrar a presença de absces-
so pulmonar, com paredes espessas e nível líquido, mais comumente localizado em seg-
mentos basais dos lobos inferiores.
4. A tomografia computadorizada do tórax pode ser utilizada para esclarecer achados
radiográficos e identificar complicações como o empiema pleural.

Assinale a alternativa CORRETA.

A) Somente a afirmativa 1 é verdadeira.

B) Somente a afirmativa 2 é verdadeira.
C) Somente as afirmativas 2 e 4 são verdadeiras.
D) Somente as afirmativas 1, 3 e 4 são verdadeiras.
E) As afirmativas 1, 2, 3 e 4 são verdadeiras.

Comentário: Conceitos gerais de pneumonias hospitalares e BCP aspirativa.

Assertiva 1: FALSA. As causadas dentro dos primeiros dias são por agentes da comuni-
dade e sem perfil de resistência ruim.

Assertiva 2: VERDADEIRA. Esses agentes são intracelulares e raramente aparecem em cul-

tura, sendo o diagnóstico feito por marcadores sorológicos (legionella, micoplasma e
clamídia).

Assertiva 3: FALSA. Lobos superiores são a principal topografia desses abscessos. O

restante das informações está correto.

Assertiva 4: VERDADEIRA. TC de tórax é uma ferramenta importante para esclarecimento

diagnóstico em pacientes com diagnósticos diferenciais não infecciosos/infecciosos pul-
monares.

Resposta: C

05
Questão Comentada

QUESTÃO 2: (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA/MA – 2018)

Ao avaliar um nódulo pulmonar solitário à tomografia de tórax, qual das características

abaixo é considerada sugestiva de benignidade?

A) Tamanho de 10mm
B) Contornos espiculados
C) Localização em lobos superiores
D) Calcificação em pipoca
E) Nódulo subsólido (ou em vidro fosco) com componente sólido

Resolução: Questão tranquila sobre nódulos pulmonares. Na avaliação dos nódulos,

devemos estar atentos a sinais que apontem para malignidade ou benignidade. Nódulos
em pacientes com mais de 35 anos, com história de tabagismo, maiores do que 8 mm (ou
2 cm, segundo referências mais antigas, fiquem atentos a este detalhe), com contornos
irregulares ou espiculados, com pneumonite (vidro fosco) ou atelectasia associada, e loca-
lização em lobos superiores devem levantar suspeita para lesão maligna, que correspon-
dem a 35% dos nódulos pulmonares solitários. Nódulos com calcificação difusa, central ou
em pipoca (área com densidade de gordura corresponde ao hamartoma) sugerem
benignidade.

Resposta: C

06
Questão Comentada

QUESTÃO 3- (HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS/DF – 2014)

A Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR) é uma ferramenta crítica para a

avaliação das doenças pulmonares. Ao verificar o remodelamento do pulmão em favo de
mel (faveolamento), reflete-se CM-4_intensivo.indb 418 31/05/2021 15:29:07 NÃO COM-
PARTILHAR Imagem do tórax Cap. 23 419 o estágio terminal de um número de doenças
que causam destruição do parênquima. Ao observar esse tipo de imagem, com faveola-
mento intenso, é possível sugerir diagnóstico de:

I. Pneumonia intersticial;
II. Fibrose pulmonar idiopática;
III. Sarcoidose;
IV. Tuberculose miliar.

É CORRETO o que está contido em:

A) I, II, III e IV.

B) I, II e III, apenas.
C) I e II, apenas.
D) III e IV, apenas.
E) IV, apenas.

Resolução: Sabemos que o padrão descrito na questão é o de Penumonite Intersticial

Usual (PIU), caracterizado pela intensa fibrose e pela presença dos focos de faveolamento.
Das patologias citadas, temos um conceito bastante amplo de “Pneumonia intersticial”,
que pode ser considerada apesar da pouca especificação. A fibrose pulmonar idiopática é
o protótipo deste achado, e a sarcoidose tem, nos casos mais graves e terminais, o padrão
de fibrose pulmonar compatível com PIU. A tuberculose miliar se caracteriza pela presença
de lesões multinodulares em ambos os pulmões, e não por fibrose pulmonar em padrão
PIU.

Resposta: B

07
Questão Comentada

QUESTÃO 4 (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – 2017)

Uma paciente de 65 anos procura pronto-atendimento com dor torácica e dispneia há 24

h. Passado de TVP há 2 anos. Negava febre. Tabagista e hipertensa de longa data. Estava
taquicárdica (105 bpm), com hiperfonese de P2. PA 100 x 60 mmHg; SaO2 92%; edema e
dor em membro inferior D. AP = MV diminuído em base D. Na radiografia de tórax, obser-
va-se elevação da cúpula frênica D. Considerando o quadro descrito, a conduta mais apro-
priada é realizar

A) Ultrassonografia de tórax.
B)RM de tórax.
C)Cintilografia de ventilação/perfusão.
D) Angio-TC de tórax.

Resolução: A questão sugere a suspeição clínica de um quadro de Tromboembolismo Pul-

monar. Para confirmação diagnóstica, o exame que se mostrou superior na detecção do
quadro é a Angiotomografia (superior à cintilografia ventilação/perfusão). A ultrassonogra-
fia e a Ressonância Magnética não estão indicadas para diagnóstico do quadro.

Resposta: D

08
Questão Comentada

QUESTÃO 5: (UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO/RJ – 2016)

Uma senhora de 80 anos está internada devido a uma pneumonia lobar direita associada
a derrame pleural parapneumônico. Recebe antibióticos, fisioterapia respiratória e já foi
submetida a três toracocenteses sem resolução do quadro. Apresenta piora da dispneia e
a tomografia demonstra opacidade de 2/3 inferiores do hemitórax acometido por derrame
pleural, além de consolidação pulmonar. Qual a melhor conduta a ser tomada de início?

A) Toracocenteses repetidas.
B)Drenagem pleural.
C) Troca de antibiótico.
D)Instalar CPAP.

Resolução: A drenagem pleural deve ser o tratamento de escolha para os derrames parap-
neumônicos volumosos (maiores que a metade do hemitórax) ou que se apresentem com
Gram ou cultura positivos ou pH < 7,2, e no empiema franco. Deve ser também consid-
erada nos DPP recidivados após toracocentese inicial ou nos pacientes com quadro clínico
instável.

Resposta: B

09
Questão Comentada

QUESTÃO 6: (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA/MA – 2018)

Ao avaliar um nódulo pulmonar solitário à tomografia de tórax, QUAL das características

abaixo é considerada sugestiva de benignidade

A)Tamanho de 10mm
B) Contornos espiculados
C) Localização em lobos superiores
D) Calcificação em pipoca
E) Nódulo subsólido (ou em vidro fosco) com componente sólido

Resposta: C

10
2. Raio X de Abdome
Autora: Lara Brito

Abdome Agudo

Dentro do contexto de abdome

agudo, a radiografia (RX) deve ser
solicitada em algumas condições:

> Abdome agudo obstrutivo;

> Abdome agudo perfurativo.

Quanto as incidências do RX, estas

devem ser:

> AP (anteroposterior) do abdome em

decúbito dorsal;
> AP do abdome em ortostase;
> PA (posteroanterior) do tórax/cúpu-
las diafragmáticas.

Abdome Agudo Obstrutivo

As principais causas são:

> Brida (obstrução alta)

> Tumores
> Hérnias
> Volvos: delgado, ceco ou sigmoide
> Intussuscepção (principalmente infantil)
> Íleo biliar
> Fecaloma
> Síndrome de Ogilvie

Quadro Clínico / Exame Físico:

> Dor insidiosa, em cólica e difusa;

> Distensão abdominal;
> Náuseas e/ou vômitos (não obrigatórios);
> Parada de eliminação de flatos e fezes;
> Aumento dos ruídos hidroaéreos (RHA), hipertimpanismo.

Achados Radiográficos:

O paciente submetido às radiografias em AP de abdome em ortostase e decúbito dorsal

apresentam algumas características que reforçam a hipótese do abdome agudo obstruti-
vo. São elas:
11
> Distensão de alças intestinais;
> Presença de nível líquido;
> Ausência, ou não, de gás em ampola retal (a presença do gás no reto indica que a
obstrução não é total).

Além disso, permite avaliar o local da obstrução: distensão alta ou baixa? O quadro a
seguir pontua características típicas de cada topografia.

Quadro 1. Distensão de
delgado e distensão de cólon
Fonte: Autor.

Obstrução Alta / Distensão de Delgado:

Figura 1. Obstrução de delgado. Presença

de alças dilatadas em posição central e
sinal do empilhamento de moedas,
representando as pregas coniventes.
Fonte: Arquivo Sanar.

Obstrução Baixa / Distensão de Cólon:

Figura 2. Obstrução de cólon. Dilatação
grosseira do intestino grosso mais
perifericamente.
Fonte: Arquivo Sanar.

Abdome Agudo Perfurativo

As principais causas são:

> Úlcera perfurada (incomum devido ao uso dos inibidores da bomda de prótons – IBPs)
> Doença diverticular
> Doenças inflamatórias intestinais
> Corpo estranho.

12
Quadro Clínico / Exame Físico:

> Súbito
> Dor não localizada
> Irritação peritoneal generalizada / abdome em tábua
> Sinal de Jobert (ausência de macicez hepática em
decorrência de provável pneumoperitônio).
Figura 3. Pneumoperitôneo. Presença de ar
Achados Radiográficos: entre a linha do diafragma e a linha do fígado.
Fonte: Dietrich.1

O paciente submetido ao RX em ortostase evela presença

de ar no espaço subfrênico à direita (pneumoperitônio).

Radiografia de Abdome em Outros Contextos

Calcificações
Principais causas: litíase urinária e calcificação vascular.
Figura 4. Cálculo coraliforme em rim direito.
Fonte: Arquivo Sanar.

Histerossalpingografia
Técnica de obtenção de ima-
gens radiográficas da região
pélvica durante a injeção de
contraste via endocervical
responsável por evidenciar a
cavidade uterina e permeabili- Figura 5. Aneurisma de aorta bdominal
calcificado. | Fonte: Arquivo Sanar. Figura 6. Histerossalpingografia normal.
dade das tubas. Tendo como Fonte: Arquivo Sanar.

principais indicações a investigação de infertilidade e de

malformações do sistema reprodutor.

Dica: O melhor dia para realização do exame é o sétimo dia

do ciclo menstrual em que o endométrio se encontra prolif-
erativo e baixa chance de gravidez, visto que a suspeita de
gestação contraindica o exame.

Na presença de infertilidade, se uma ou as duas tubas não

forem opacificadas pelo contraste, pressupõe-se que haja Figura 7. Obstrução da tuba à direita.
Fonte: Rosa Filho.2
uma obstrução tubária.
Figura 8.
Acalasia.
Esôfago-Estômago-Duodenografia (EED) Dilatação do
esôfago e
afilamento
Exame de contraste via oral que avalia o esôfago, estômago abrupto na
sua porção
e duodeno. Tem como principal indicação a acalasia. Nesses mais distal.
casos, observa-se na radiografia o afilamento do esôfago Fonte: Arquivo
Sanar.
distal, conhecido como bico de pássaro e, em fases mais
avançadas, aumento do calibre esofágico.

13
 Enema Opaco

Exame de contraste via retal que avalia alterações

no cólon como, por exemplo, tumores. Nesses
casos, podem ser observados ao enema opac
como uma maçã mordida.

Figura 9. Adenocarcinoma de cólon. Cólon com

contraste em seu interior, apresentando afilamento
abrupto representado pelo sinal da maçã mordida.
Fonte: Arquivo Sanar

Referências (Imagens e Tabelas):

Dietrich A. Pneumoperitônio. Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. [Internet].

[acesso em 2020]. Disponível em: http://www.sbccv.org.br/residentes/Pneumoperito-
nio.asp.

Rosa Filho R. Histerossalpingografia. Mater Prime. [Internet]; 2017. [acesso em 2020]. Dis-
ponível em: http://www. materprime.com.br/o-que-e-histerossalpingografia/.

14
Questão Comentada

(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2018)

Menino, 3 anos, é atendido no pronto-socorro de pediatria, trazido pela mãe, que referiu
oito episódios de vômitos há um dia, acompanhados de dor abdominal. Durante inter-
rogatório, mãe referiu que dois dias antes a criança havia sofrido acidente com tanque de
lavar roupas, que caiu sobre seu abdome. Exames de amilase e lipase estavam aumenta-
das cerca de 80% de seu valor basal. A radiografia de abdome evidenciava alça de delgado
em topografia de epigástrio sem pneumoperitônio. Baseado no relato, escolha a melhor
opção:

A) Trata-se de síndrome do tanque, com trauma pancreático, e a conduta é conservadora

na maioria dos casos, exceto diante de complicações mais tardias.
B) Trata-se de síndrome do tanque, com trauma pancreático, e a conduta deve ser cirúrgica
de emergência.
C) Trata-se de trauma pancreático associado à explosão de cólon transverso, e a melhor
conduta é a cirurgia de emergência.
D) Ultrassonografia e tomografia não são necessárias neste primeiro momento, já que a
conduta é obrigatoriamente cirúrgica de urgência.
E) Prescrição de analgésicos, antieméticos e observação domiciliar.

Resolução: Questão de nível de complexidade médio sobre trauma duodenopancreático.

Crianças que sofrem trauma abdominal contuso em andar superior do abdome podem
apresentar trauma pancreático e/ou duodenal. Geralmente, evoluem com a formação de
um hematoma nessa região, podendo levar à diminuição da luz do duodeno e, conse-
quentemente, à obstrução alta do TGI, apresentando vômitos e dor abdominal. Além
desse achado, podem apresentar amilase aumentada e, no RX contrastado de abdome,
podem apresentar imagem em mola em espiral. Geralmente, o tratamento nestes casos é
conservador, com jejum via oral e nutrição parenteral total, com resolução do quadro em
10 a 14 dias.

Resposta: A

15
Questão Comentada

(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – RJ – 2017)

Homem, admitido na emergência com um quadro de dor abdominal de forte intensidade

e vômitos. Está hipotenso e taquicárdico. O exame físico mostra um abdome muito disten-
dido e hipertimpânico, sem irritação peritoneal. Após estabilização, foi encaminhado para
radiografia, que levou ao diagnóstico de volvo de sigmoide. O achado obtido no exame
radiológico para justificar o diagnóstico e o tratamento inicial indicado para esse caso são,
respectivamente:

A) Níveis hidroaéreos de delgado, presença de gás no reto. Cateter nasogástrico

B) Níveis hidroaéreos de delgado, presença de gás no reto. Retossigmoidoscopia
C) Grande dilatação do sigmoide formando um tubo e ausência de gás no reto. Operação
de Hartmann
D) Grande dilatação do sigmoide formando um tubo e ausência de gás no reto. Descom-
pressão com retossigmoidoscópio.

Resolução: Questão que merece atenção. O autor já nos dá o diagnóstico de volvo de sig-
moide e fala que ele foi estabilizado após medidas iniciais. O achado na radiografia é real-
mente uma grande dilatação do sigmoide em grão de café ou U invertido. Nos pacientes
estáveis, optamos por uma colonoscopia/retossigmoidoscopia descompressiva para só
então, depois, em caráter eletivo, realizarmos uma sigmoidectomia. Observação: se o paci-
ente se mantivesse instável, faríamos diretamente uma Cirurgia de Hartmann.

Resposta: D

16
Questão Comentada

(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE – RN – 2015)

Homem, 74 anos, queixa-se de dor abdominal em cólica há um dia, acompanhada de dis-

tensão abdominal, náuseas e vômitos com aspecto fecaloide. Sabe ter colelitíase há
muitos anos, mas recusou-se a ser operado. Não tem cirurgias abdominais prévias. A
radiografia de abdome mostra aerobilia, além de distensão de delgado. Qual é a provável
etiologia do quadro obstrutivo?

A) Aderências ou bridas
B) Síndrome de Ogilvie
C) Íleo biliar
D) Tumor obstrutivo do cólon.

Resolução: Temos que gravar este conceito: abdome agudo obstrutivo + histórico de
colelitíase + aerobilia aponta, na sua prova, para íleo biliar. O íleo biliar é uma condição car-
acterizada por uma fístula geralmente iniciada após uma colecistite e que comunica a
árvore biliar ao trato intestinal, normalmente acometendo o duodeno e a vesícula biliar
(fístula colecistoentérica). O cálculo biliar impacta geralmente o íleo distal, causando um
abdome agudo obstrutivo.

Resposta: C

17
Questão Comentada

(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE – MS – 2018)

Assinale a alternativa que relaciona mais adequadamente a história clínica com seu
respectivo diagnóstico:

1. Mulher, 35 anos, três filhos, com história de dor abdominal aguda, em epigástrio com
irradiação para o dorso, associada a febre e vômitos incoercíveis. A dor não melhora após
vomitar.
2. Homem, 50 anos, obeso, com história de infarto agudo do miocárdio há três anos, dia-
bético, com dor no quadrante superior do abdome e vômitos.
3. Homem, 55 anos, com dor abdominal no quadrante superior do abdome e calcificações
na topografia do pâncreas à radiografia simples de abdômen.
4. Homem, 57 anos, com dor abdominal crônica, esteatorreia, perda de peso e diabetes
melitus.

l. Pancreatite crônica
ll. Pancreatite aguda por hipertrigliceridemia
lll. Insuficiência pancreática
lV. Pancreatite aguda biliar

A) 1-II; 2-III; 3-I; 4-IV

B) 1-IV; 2-II, 3-I; 4-III
C) 1-IV; 2-II; 3-III; 4-I
D) 1-IV; 2-III; 3-I; 4-II
E) 1-II; 2-IV; 3-I; 4-III

Alternativa A: INCORRETA. Mulher jovem, com dor abdominal epigástrica aguda,

multípara, entre os diagnósticos relacionados, apresenta maior compatibilidade com IV.
Pancreatite aguda.
Alternativa B: CORRETA. Homem, de meia-idade, diabético e obeso, já infartou, ou seja,
claramente portador de uma síndrome metabólica, com dor abdominal e vômitos, se
enquadra em II. Pancreatite aguda por hipertrigliceridemia.
Alternativa C: INCORRETA. Homem, também de meia-idade, com dor abdominal em
quadrante superior e calcificações pancreáticas, certamente já possui I. Pancreatite crôni-
ca.
Alternativa D: INCORRETA. Homem, de meia-idade, com dor abdominal crônica e este-
atorreia, além de diabetes e emagrecimento, não somente possui pancreatite crônica,
como também um diagnóstico mais completo e avançado, uma III. Insuficiência pancreáti-
ca. A associação correta é 1-IV, 2-II, 3-I, 4-III.

Resposta: B

18
Questão Comentada

(REVALIDA NACIONAL – DF – INEP – 2014)

Escolar, 7 anos, 14 quilos, proveniente de uma instituição para menores abandonados,

apresenta dor abdominal difusa, tipo cólica, recusa à alimentação e também palidez, náu-
seas e vômitos. A informante nega a ocorrência de febre. Ao exame físico, apresenta fácies
de dor, afebril, hidratado, pálido (++/4+), frequência respiratória = 34 irpm, frequência
cardíaca = 115 bpm, auscultas pulmonar e cardíaca normais. Pulsos cheios. Tempo de
enchimento capilar < 2 segundos, pressão arterial = 100 x 60 mmHg. Abdome globoso,
com peristalse aumentada, palpando-se massas arredondadas, móveis, de consistência
elástica, em flanco e fossa ilíaca, à esquerda. Ausência de sinais de dor à descompressão
brusca do abdome. Observaram-se formações esféricas na radiografia de abdome em
anteroposterior, com densidade de líquido, projetando-se em meio ao conteúdo gasoso
de cólon e reto (imagem em miolo de pão) e distensão difusa de alças intestinais. Basean-
do-se no diagnóstico desse paciente, além da analgesia e da hidratação venosa, a medi-
cação específica de escolha é:

A) albendazol, 400 mg, dose única

B) mebendazol, 100 mg/kg, duas vezes ao dia, durante um dia
C) levamisole 150 mg, dose única.
D) piperazina 100 mg/kg, uma vez ao dia, durante quatro dias.

Resolução: Estamos diante de um paciente provavelmente desnutrido (14 quilos aos sete
anos de idade) que se apresenta com dor abdominal, náusea e vômitos, além de anemia,
taquipneia e taquicardia. O que chama mais atenção no exame físico é a palpação de
massas arredondadas no abdome, que correspondem a formações esféricas à radiografia.
Tal descrição, associada à história do paciente, é típica da presença de bolos de áscaris no
cólon, que atuam como se fossem grandes novelos de helmintos, podendo chegar a
causar obstrução intestinal. Neste caso, está indicado o tratamento de suporte clínico (an-
algesia, reposição hidroeletrolítica, antiespasmódicos). A piperazina paralisa o sistema
muscular do verme, sendo a medicação de escolha para os casos de obstrução por bolo de
áscaris, enquanto o óleo mineral ajuda a eliminar os helmintos.

Resposta: D

19
3. Neurorradiologia
Autora: Emily Silveira

Conhecida por ser uma subespeciali-

dade médica da Radiologia, a Neuror-
radiologia é utilizada no diagnóstico
de complicações no Sistema Nervoso
(logo, quando localizadas em cabeça e
pescoço). Nela são englobados diver-
sos exames de imagem, como a
Tomografia de Crânio e a Ressonância
Magnética, que podem ser manejados
de acordo com a clínica de cada paci-
ente, para assim auxiliar em uma
melhor obtenção de diagnóstico.

UTILIZAÇÃO DA TOMOGRAFIA
DE CR NIO SEM CONTRASTE

A TC sem contraste deve ser sempre o

primeiro exame neurorradiológico
solicitado qunaod na clínica apresenta

-se Trauma Crânio Encefálico (pois ressalta fraturas de ossos da face e crânio e sinais de
hemorragia intracraniana), investigação de cefaleia aguda (principalmente para diagnósti-
co de trombose venosa cerebral em jovens e mulheres) ou suspeita de Acidente Vascular
Encefálico (apesar do resultado ser normal durante as primeiras horas, quando isquêmico).
Sobre a interpretação desse exame, é válido ressaltar que hemorragias agudas geralmente
aparecem hiperatenuantes (em cor branca), enquanto hematomas crônicos se apresentam
hipoatenuantes (em cor cinza-escuro). Entretanto, quando se trata de um exame normal,
os plexos coroides e a glândulas pineal aparecem hiperatenuantes por serem calcificados,
é importante que não sejam confundidos com sangramentos.

Além disso, quando se trata de Acidentes Vasculares Encefálicos Hemorrágicos (AVEh), é

possível visualizar uma lesão hiperatenuante correspondente ao sangramento. E quando
Isquêmicos, a área de isquemia pode evoluir para infarto
do parênquima, ademais seus sinais precoces de lesão
podem ser visualizados no exame, sendo a artéria cere-
bral média hiperatenuante, o apagamento dos sulcos
e perda da diferenciação entre substâncias
branca e cinzenta.

Imagem: Sinal da artéria cerebral média hiperdensa (AVC isquêmico agudo).

Fonte: https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/acm-hiperdensa-avc-isquemico

20
 ASPECTOS PRINCIPAIS DE SANGRAMENTOS INTRACRANIANOS

Classificados conforme a área do Sistema Nervoso Central que atingem a nível externo e
interno, ou seja, conforme as meninges cranianas (dura-máter, aracnoide e pia-máter), são
respectivamente:

> Hemorragia Epidural: Uma lesão da artéria meníngea média, localizada entre o osso e a
meninge dura-máter, que se desenvolve rapidamente por conta da pressão do vaso arteri-
al.

Na clínica, o paciente inicialmente apresenta-se lúcido no momento seguinte ao trauma,

evoluindo após algumas horas com sinais locais (também podendo desenvolver hiper-
tensão intracraniana). Por isso, na TC o aspecto da imagem é de um hematoma com forma
bicôncava.

> Hematoma Subdural: Uma ruptura de veias tributárias do seio sagital superior, localizada
entre as meninges dura-máter e aracnoide.

Podem ser classificados em agudos (quando hiperatenuantes e de cor branca) que se

desenvolvem logo após grandes traumas, ou crônicos (quando hipoatenuantes e de cor
preta) que se desenvolvem ao longo de semanas após traumas pequenos e geralmente
em idosos, diferente de outros hematomas intracranianos. Na imagem da TC, apresen-
tam-se côncavo-convexos.

> Hemorragia Subaracnoide: Um acometimento das artérias comunicante anterior, comu-

nicante posterior e cerebral média. Geralmente relacionada à ruptura de aneurisma cere-
bral (com poucos riscos, mas que pode resultar em TCE).
Na clínica, apresentam-se cefaleias como sinais de alarme.
Nos exames de imagem, é possível visualizar uma hipera-
tenuação (que se trata do sangue) nas cisternas encefáli-
cas ou nos sulcos corticais. Também pode ser diagnostica-
da através de punção lombar (quando TC de crânio normal
e suspeita recorrente), complementada com angioto-
mografia ou angiorressonância para melhor investigação
(quando exames alterados).

CONTROLE DE TUMORES E INFECÇÕES

NA NEURORRADIOLOGIA Imagem: Seta Branca: Hematoma Subdural
Agudo Seta Azul: Hematoma Epidural
Fonte: https://draraquelzorzi.com.br/doencas
Quando se suspeita de infecções ou tumores de acometi- /detalhes/42/hemorragias-cranianas-
traumaticas-agudas
mento ao Sistema Nervoso Central, são totalmente indica-
dos exames de imagem com utilização de contraste. Desta forma, costumam ser encon-
tradas lesões hipoatenuantes com realce do contorno pelo contraste junto à uma área
hipoatenuante (representando edema) ao redor.

Quando se trata de pacientes imunodeprimidos, a primeira hipótese a ser considerada é a

de Neurotoxoplasmose, entretanto lesões conhecidas por ser do tipo “preto-branco-pre-
to” não são patognomônicas de Neurotoxoplasmose (são diagnósticos diferenciais Linfo-

21
ma e Chagas), logo para fazer a diferenciação é
necessário levar em consideração o contexto clíni-
co do paciente.

PARTICULARIDADES DA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)

Existe uma ponderação chamada Ponderação T1,

que auxilia na análise da anatomia da região que se
Imagem: Radiografia Neurotoxoplasmose
deseja estudar em particular, onde a substância Fonte: https://www.sanarmed.com/caso-clinico-de-neurolo-
branca encefálica apresenta um hipersinal, ou seja, gia-neurotoxoplasmose
se torna visivelmente mais branca), em relação ao córtex cerebral. Outra ponderação con-
hecida é a Ponderação T2, em que estruturas com líquido aparecem com hipersinal (neste
caso, o líquor cefalorraquidiano se apresenta branco). A ponderação denominada Flair,
mostra o sinal das estruturas semelhante ao sinal evidenciado na Ponderação T2, exceto
por líquidos, porque diante deste eles apresentam-se saturados (com hipossinal).

22
Questão Comentada

(HOSPITAL DE C NCER DE MATO GROSSO – 2017)

Homem de 70 anos, com história de HAS, é admitido no pronto-socorro com história de,
há 1 hora, ter apresentado quadro súbito de fraqueza no dimídio corporal esquerdo. No
exame neurológico, apresenta hemiparesia completa à esquerda, desproporcionada, com
predomínio braquifacial, hiporreflexia à esquerda e hipotonia. Estava disártrico, porém
orientado. PA 185/90 mmHg, FC 80 bpm, FR 20 irpm, Tomografia computadorizada de
crânio mostrava área hiperdensa em putâmen à direita e medindo 1 cm. Qual é o diag-
nóstico e o melhor tratamento?

A) AIT (Acidente Isquêmico Transitório) – hiper-hidratação e antiagregante.

B) AVE (Acidente Vascular Encefálico) isquêmico – trombolítico (Rtpa).
C) AVE (Acidente Vascular Encefálico) hemorrágico – controle pressórico.
D) AVE (Acidente Vascular Encefálico) isquêmico – hiper-hidratação e antiagregante.

Comentário: Paciente idoso, hipertenso, com déficit neurológico motor agudo há 1 hora,
com TC de crânio mostrando hiperdensidade em putâmen, contralateral ao déficit – esta-
mos falando de um AVC hemorrágico!!! Alternativa A: INCORRETA. No AIT, o déficit é
reversível, geralmente na primeira hora, mas na maioria das vezes nos primeiros 15 minu-
tos, com TC sem hiperdensidade. Alternativas B e D: INCORRETAS. Aqui o déficit é manti-
do, porém com TC sem hiperdensidade também, podendo ser normal ou com hipoden-
sidade. Alternativa C: CORRETA. A conduta neste momento é suporte clínico e controle
pressórico.

Resposta: C

23
Questão Comentada

(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – 2015)

Homem, 60 anos, apresenta há cerca de 1 ano déficit de memória recente de caráter pro-
gressivo associado à desorientação espacial e dificuldade para nomeação. Não há alter-
ação do comportamento. Exame neurológico sem alterações. Ressonância magnética de
crânio mostra discreta atrofia cortical. Dosagem de vitamina B12, hormônios tireoidianos e
VDRL sem alterações. O diagnóstico mais provável é:

A) Hidrocefalia de pressão normal.

B) Demência frontotemporal.
C) Doença de Creutzfeldt-Jakob.
D) Doença de Alzheimer.

Resolução: Analisando o caso, o diagnóstico que mais corrobora a descrição é a Doença

de Alzheimer, visto que, além de ser a causa mais comum de demência, é uma doença
degenerativa de instalação insidiosa e progressiva, cursando com déficit de aprendizagem
e retenção, dificuldade de raciocínio, aprendizagem e retenção, além de déficit de orien-
tação e habilidade espacial, descritos no caso do paciente acima.

Resposta: D

24
Questão Comentada

(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC/SP – 2017)

Menino de 12 anos iniciou com queixa de alteração do campo visual há 2 semanas. Procu-
rou oftalmologista, que identificou em fundoscopia edema de papila. Encaminhado ao
pronto-socorro, realizou ressonância magnética, que identificou: “massa lobulada em
região pineal associada à hidrocefalia”, paciente submetido à descompressão com colo-
cação de derivação ventrículo-peritoneal. Resultado de exames: Beta HCG sérico: normal;
Alfafetoproteína sérica: normal; Beta HCG liquórica: 71 (VR: <50); Alfafetoproteína liquórica:
normal. Com base no achado de ressonância e dos exames séricos e liquóricos, qual sua
hipótese diagnóstica?

A) Germinoma.
B) Ependimoma.
C) Astrocitoma pilocítico.
D) Meduloblastoma.

Comentário: O germinoma é o tumor mais frequentemente encontrado na região da

glândula pineal, sendo encontrado em cerca de 50% dos casos. Germinomas, coriocarcino-
mas e carcinoma embrionário pertencem ao grupo dos tumores de células germinativas,
e verificam-se altos níveis de marcadores biológicos, como alfa-feto proteína e gonadotro-
fina coriônica humana. Os tumores de células germinativas do SNC ocorrem principal-
mente em estruturas medianas do encéfalo (região da pineal e suprasselar) em células ger-
minativas remanescentes que migraram erroneamente para esta localização. Rapida-
mente, estas lesões causam quadros obstrutivos devido a sua proximidade com o sistema
ventricular, e os pacientes frequentemente apresentam sinais de hidrocefalia por
obstrução do fluxo do LCR.

Resposta: A

25
Questão Comentada

(OFTALMOCLÍNICA SÃO GONÇALO/RJ – 2014)

Em que situação a Ressonância Magnética é mais sensível que a Tomografia Computador-

izada?

A) Em caso de hemorragia intracraniana.

B) Em caso de infarto cerebral precoce.
C) Em caso de infarto isquêmico.
D) Em caso de ataque isquêmico transitório.

Comentário: A RNM já pode identificar AVC isquêmico desde o início dos sintomas. Alter-
nativa A: INCORRETA. Tanto a TC quanto a RNM detectam hemorragia intracraniana com
elevada sensibilidade. Alternativa B: CORRETA. A TC pode ser normal nas primeiras horas
após um AVC isquêmico, enquanto a RNM o detecta logo após o início dos sintomas.
Alternativa C: INCORRETA. A TC também é sensível para detecção de infarto cerebral após
24-72h. Alternativa D: INCORRETA. AIT, por definição, não cursa com alterações nos
exames de imagem.

Resposta B

26
Questão Comentada

(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – 2016)

Homem de 27 anos foi admitido com quadro de hemiplegia completa à direita. No exame
físico, apresentava-se emagrecido e familiares comentaram que apresentava febrícula no
final do dia, além de lesões cutâneas disseminadas tipo pápulas ulceradas. Foi realizada
uma tomografia computadorizada de crânio que demonstrou uma lesão de 2 cm em área
de gânglios da base no lado esquerdo.

A) O diagnóstico mais provável é de tuberculose cerebral e iniciar rifampicina + isoniazida

+ pirazinamida + etambutol.
B) Devido à gravidade, uma terapia combinada de tratamento para toxoplasmose, tuber-
culose e histoplasmose.
C) O diagnóstico mais provável é de toxoplasmose e deve ser iniciado sulfadiazina com
pirimetamina e ácido folínico.
D) Uma biópsia guiada por tomografia deve ser realizada para o diagnóstico.
E) O diagnóstico é de histoplasmose e deve ser iniciada anfotericina B.

Resolução: Trata-se de um paciente jovem com um déficit neurológico focal, que aparen-
temente não foi súbito, associado a febre, lesões cutâneas ulceradas e perda ponderal.
Esse quadro sugere a presença de uma imunodepressão (secundária ao HIV/Aids), levando
a uma infecção oportunista. No paciente portador de Aids, as principais causas de déficit
neurológico são: neurotuberculose, neurotoxoplasmose e linfoma primário do SNC. No
entanto, a topografia da lesão estrutural encontrada na TC sugere o diagnóstico de neuro-
toxo, além de possuir maior incidência. O tratamento dessa condição é com sulfadiazina,
pirimetamina e ácido folínico por 21 dias.

Resposta: C

27
4. Imagem em GO
Autora: Júlia Martins

Dor pélvica

Uma das queixas mais comuns na rotina de

um ginecologista-obstetra é a dor pélvica.
As principais causas são: torção anexial,
tumores ovarianos, miomas e gravidez
ectópica. Para auxiliar no diagnóstico, além
de uma boa anamnese, o exame comple-
mentar inicial a ser solicitado é a ultrasso-
nografia (USG) pélvica, que pode ser com-
plementada via transvaginal.

Torção anexial

Consiste na rotação dos ovários e tubas

em torno do seu pedículo vascular, sendo
uma emergência cirúrgica ginecológica.
Pode ocorrer em qualquer idade, mas a
maioria ocorre em pacientes com até 30
anos. O exame de escolha é a USG com
Doppler colorido e os achados são:

1) Aumento do volume ovariano

(>4,0 cm de comprimento);
2) Estroma heterogêneo;
3) Redução da vascularização.

28
Tumor anexial

As massas anexiais são avaliadas pela USG com Doppler,

preferencialmente transvaginal. Os diagnósticos diferen-
ciais são:

> Cistos funcionais: resultantes da função normal ovari-

ana. Sendo eles, cistos foliculares, cistos de corpo lúteo e
cistos hemorrágicos - que à USG, aparecem como cistos
bem delimitados de conteúdo heterogêneo.

> Cistos de inclusão peritoneal: acúmulo de líquido pro-

duzido pelos ovários nas aderências peritoneais, ocorre
em mulheres com história prévia de cirurgia abdominal,
trauma, doença inflamatória pélvica ou endometriose.

> Endometriomas: imagens homogêneas, com conteúdo

de baixa a média ecogenicidade, bem delimitadas e
podem apresentar septações.

> Fibromas: neoplasias benignas sólidas mais comuns dos

ovários; à USG, aparecem como imagens sólidas,
hipoecogênicas e homogêneas, com possível atenuação
do feixe acústico.

> Tumores da superfície epitelial.

> Tumores de células germinativas.

Gestação ectópica

Além da queixa de dor pélvica, pode vir associada a san-

gramento vaginal, atraso ou irregularidade menstrual.
Para o diagnóstico é necessário a dosagem quantitativa
de beta-HCG e USG transvaginal, cuja imagem apresenta
ausência de gestação intra útero e presença de massa
anexial.

Miomas

Na USG, são nódulos hipoecogênicos bem delimitados e

classificados de acordo com sua localização.

> Submucosos: projetam-se para a cavidade endometrial.

> Intramurais: localizam-se no miométrio.
> Subserosos: abaixo da serosa uterina.

29
 Nódulos nas mamas

Outra queixa bastante presente no dia a dia do ginecologista obstetra é a presença de

nódulos nas mamas, sendo os principais o fibroadenoma e os cistos mamários simples.
Para auxiliar no diagnóstico, utiliza-se a mamografia, a USG e a ressonância magnética
(RM).

Mamografia

Os achados no exame são classificados através do sistema BI-RADS, que indica a chance
da lesão ser maligna e a conduta mais adequada. As características que sugerem maligni-
dade são: hiperdensidade, forma irregular e contornos espiculados.

A categoria 6 é
quando confirma-se
a malignidade por
meio de exame
anatomopatológico.

30
 Ultrassonografia mamária

Pode ser utilizada como exame suplementar à ma-

mografia no rastreamento de pacientes com menos
de 40 anos - especialmente naquelas com mamas
densas, para avaliação de alterações encontradas na
mamografia ou na RM, avaliação de nódulos
palpáveis, avaliação de linfonodos (estadiamento) e
gestantes.

Os achados que caracterizam os nódulos benignos

da mama são:

> Cistos mamários simples: conteúdo anecogênico,

paredes finas e presença de reforço acústico poste-
rior.
> Fibroadenomas: iso ou hipoecogênicos, homogê-
neos e ausência de sombra ou reforço acústico pos-
terior.

Gestação

Evolução natural da gestação

Os achado ultrassonográfico da gestação intra uterina aparecem a partir da 4ª/5ª semana:

> 4-5 semanas: saco gestacional.

> 5 semanas + 4 dias: saco gestacional + saco vitelino.
> 6 semanas: saco gestacional + saco vitelino + embrião < 5 mm.
> 8 semanas: membrana amniótica + movimentos fetais + BCF.

Avaliação da vitalidade fetal

Os métodos utilizados para avaliação da vitalidade fetal são:

> Cardiotocografia.
> Perfil biofísico fetal: análise ultrassonográfica dos movimentos respiratórios fetais, os

31
movimentos fetais, o tônus fetal e o índice do líquido amniótico (ILA) - que é calculado por
meio da soma dos maiores bolsões verticais. De acordo com o valor obtido, podemos clas-
sificar o ILA em:

> Dopplervelocimetria: avalia o nível de resistência vascular de determinados vasos. O

cálculo é feito através da relação entre as velocidades sistólica e diastólica do fluxo, quanto
menor o valor da velocidade diastólica, maior a resistência. Outro índice utilizado é pulsatil-
idade, quanto maior o valor, maior a resistência ao fluxo.

Os principais vasos analisados são:

Artérias uterinas: o aumento da resistência indica anormalidade placentária.

Artérias umbilicais: o aumento da resistência indica placentação inadequada ou infartos

placentários secundários. Se apresentar diástole zero, indica resistência muito alta e
função placentária muito prejudicada. Se diástole reversa, é uma situação gravíssima.

Artéria cerebral média: a diminuição da resistência indica centralização fetal, significa que
há redirecionamento do fluxo sanguíneo para órgãos nobres como o cérebro - é um sinal
de insuficiência placentária.

Ducto venoso: quanto maior a pulsatilidade, mais grave o quadro de centralização fetal.

32
Referências

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Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/ovarian-torsion-gross-pathology-1?lang=us.
Radswiki, El-Feky M. Hemorrhagic ovarian cyst. Radiopaedia.org. [Internet]. [acesso em
2020]. Disponível em: https://prod-images.static.radiopaedia.org/articles/haemorrha-
gic-ovarian-cyst?lang=us.

Bi-RADS 21. Radiologia. [Internet]. [acesso em 2020]. Disponível em: http://radiologiapon-

tocom.blogspot.com/ 2013/02/bi-rads_21.html.

Bi-RADS 5. Dr Pixel. [Internet]. [acesso em 2020]. Disponível em: https://www.fcm.uni-

camp.br/drpixel/pt-br/ tags/bi-rads-5.

Arquivos Sanar

Teerthanker Mahaveer University. Fibroadenoma. Acta Medica International. [Internet].

[acesso em 2020]. Disponível em: http://www.actamedicainternational.com/ viewim-
age.asp?img=ActaMedInt_2014_1_1_45_209398_ f5.jpg

Maillard JL. Abortamento diagnóstico e tratamento. Fecondare. [Internet]; 2019. [acesso

em 2020]. Disponível em: (https://fecondare.com.br/artigos/abortamento-diagnosti-
co-e-tratamento/)

Anand V. Intrauterine growth restriction – abnormal umbilical artery Doppler. Radiopae-

dia.org. [Internet]. [acesso em 2020]. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/ intra-
uterine-growth-restriction-abnormal-umbilical-artery- -doppler-1?lang=us.
Ho F. Intrauterine growth restriction – symmetrical. Radiopaedia.org. [Internet]. [acesso
em 2020]. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/intrauterine-growth-restric-
tion-symmetrical?lang=us.

33
Questão Comentada

(HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ/SP – 2013)

Mulher, 23 anos de idade, procura o Pronto-Atendimento com queixa de dor, há 2 dias, em

baixo-ventre, irradiada para fossa ilíaca esquerda, acompanhada de febre (temperatura
máxima aferida de 38,3°C). Conta também corrimento vaginal, amarelado há 1 dia. Nega
comorbidades. Última menstruação há 8 dias. Ao exame físico: bom estado geral, corada e
hidratada. PA = 120 x 80 mmHg. frequência cardíaca = 86 batimentos/min, temperatura
axilar = 37,6°C. Exame pulmonar e cardíaco sem alterações. Dor difusa à palpação do
hipogástrio e fossa ilíaca esquerda, RHA +, DB negativo. Ao exame especular, presença de
secreção amarelada de odor fétido, exteriorizada pelo orifício externo do colo uterino. Ao
toque, dor à mobilização do colo e à palpação de anexo esquerdo. Realizada ultrasso-
nografia que evidenciou imagem compatível com abscesso tubo-ovariano à esquerda.
São fatores de risco para a principal hipótese diagnóstica, EXCETO:

A) Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU)

B) Nuliparidade
C) Múltiplos parceiros sexuais
D) Uso de dispositivo de barreira
E) Vulvovaginite

O diagnóstico da doença inflamatória pélvica (DIP) é baseado em critérios maiores, meno-

res e elaborados. Para a confirmação é necessário 3 critérios maiores + 1 critério menor, ou
1 critério elaborado. A paciente apresenta 3 critérios maiores: dor no hipogástrio, dor à mo-
bilização do colo, dor à palpação de anexos, e mais de 1 critério menor: febre e corrimento
vaginal anormal. Além de uma imagem compatível com abscesso tubo-ovariano, que cor-
responde a 1 critério elaborado. O que corrobora a hipótese diagnóstica de DIP, que tem
como principais fatores de risco relação sexual desprotegida, adolescentes (<25 anos),
início da atividade sexual precoce, múltiplos parceiros sexuais, IST prévia ou DIP, vulvovagi-
nites, tabagismo, uso de DIU, nuliparidade, baixo nível sócio-econômico.

Resposta: D

34
Questão Comentada

(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN/SP – 2017)

Mulher de 24 anos de idade, no pronto-socorro com quadro, há 1 dia, de dor abdominal em

hipogástrio e sangramento vaginal. Nuligesta. Refere ter descoberto recentemente que
está grávida, porém ainda não iniciou o pré-natal. Não se sabe dizer quando foi a data da
última menstruação. Ao exame físico: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril,
pressão arterial = 110 x 80mmHg, frequência cardíaca = 96 batimentos/minuto. Abdome
doloroso à palpação de abdome inferior, sem sinais de peritonite. Ao exame especular,
sangramento vivo em pequena quantidade, coletado em fundo de saco posterior. Ao
toque vaginal, útero intrapélvico, com relato de dor à palpação de região anexial direita,
onde se palpa massa de difícil delimitação. Solicitados exames laboratoriais e de imagem
que mostraram os seguintes resultados: Hb = 11,0 g/dL; Ht = 28,2%; Beta-hCG: 10.000
mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: útero de dimensões aumentadas, ecotextura mio-
metrial homogênea, eco endometrial de aproximadamente 10 mm, massa anexial tubária
à direita de 3,0 cm, compatível com saco gestacional, visualizado embrião com BCF de 10
bpm, fluxo aumentado ao Doppler colorido, com pequena quantidade de líquido livre na
cavidade pélvica. Qual deve ser a conduta para o caso em questão?

A) Conduta Expectante.
B) Metotrexato 50 mg/m² IM.
C) Laparoscopia para Salpingectomia Direita.
D) Metotrexato 1 mg/kg, alternando-se com Ácido Folínico 0,1 mg/kg por 8 dias.
E) Laparotomia Exploradora Mediana para Salpingectomia Direita.

Paciente gestante (B-HCG positivo) com queixa de dor hipogástrica e sangramento vagi-
nal. Ao exame ultrassonográfico, ausência de gestação intra útero e presença de massa
anexial. Realizado então, o diagnóstico de gravidez ectópica. A conduta medicamentosa
com Metotrexato diante desse quadro está contraindicada, pois para o uso é necessário
que a ectópica seja integra, < 3,5 cm, b-HCG < 5.000 e ausência de BCF. O melhor trata-
mento será cirúrgico.

Resposta: C

35
Questão Comentada

(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO/MG – 2017)

Paciente de 42 anos relata dor e desconforto em baixo-ventre há seis meses, sem alter-
ação do ciclo menstrual, mantendo vida sexual ativa. Nega doenças prévias. G2P2n e usa
DIU T de cobre há sete anos. Trouxe consigo exames recentes: hemograma e exame de
urina de rotina normais, dosagem de beta-HCG negativo, colpocitologia oncótica negati-
va para malignidade. A ultrassonografia endovaginal revela útero de 120 cm³, endométrio
de 8 mm, DIU normoposicionado, ovário direito normal e ovário esquerdo com massa het-
erogênea de 11 cm de diâmetro e com áreas hiperecogênicas sugestivas de tecidos calcifi-
cados, ausência de líquido livre na pelve. Assinale a alternativa CORRETA em relação à
melhor conduta para este caso.

A) A dosagem do CA-125 é imprescindível na definição do tratamento a ser instituído.

B) A precisão diagnóstica de ultrassonografia é baixa nesse caso.
C) Deve-se realizar aspirações da massa ovariana guiada por ultrassom.
D) O tratamento é cirúrgico e deve-se evitar o derramamento do conteúdo do cisto na
cavidade abdominal.

A dosagem do CA-125 é útil quando está elevada e associada à imagem ultrassonográfica

sugestiva de malignidade, não sendo imprescindível para o diagnóstico e tratamento. A
aspiração de massa ovariana heterogênea e suspeita de malignidade é contraindicada,
sendo o tratamento cirúrgico a melhor conduta.

Resposta: alternativa D

36
Questão Comentada

(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC/RS – 2012)

Qual é o manejo mais apropriado para primigesta com placenta prévia marginal observada
em ultrassonografia realizada na 22ª semana de gestação?

A) Programar cesariana para a 39ª semana.

B) Programar amniocentese para a 36ª semana e realizar cesariana, se os pulmões fetais
estiverem maduros.
C) Realizar RM na 35ª semana para investigar possível placenta percreta.
D) Recomendar o término da gestação.
E) Reinvestigar a posição da placenta na 32ª semana.

A migração placentária finaliza na 28ª a 32ª semana de gestação. Ou seja, uma placenta
inserida inicialmente no segmento inferior do útero ou sobre o orifício interno do colo do
útero pode se tornar normoinserida. Para o diagnóstico definitivo de placenta prévia (mar-
ginal ou total), a reavaliação da posição placentária deve ser realizada após a 32ª semana
de gestação.

Resposta: E

37
Questão Comentada

(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO/RJ – 2017)

A mensuração da translucência nucal, marcador para doenças cromossomiais, deve ser

realizada através da ultrassonografia no seguinte período:

A) No final do segundo trimestre.

B) Na vigésima semana, aproximadamente.
C) Entre 11 semanas e 13 semanas + 6 dias de gestação.
D) Próximo ao termo.
E) No final do terceiro trimestre.

A translucência nucal deve ser realizada no primeiro trimestre, idealmente entre 11 sema-
nas e 13 semanas e 6 dias de gestação, e com o feto apresentando 45mm a 84mm de com-
primento cabeça-nádega (CCN). R

Resposta: C

38
5. USG Abdome
Autora: Maria Layane de Oliveira Cerqueira

Colecistolitíase ou Colelitíase

> Cálculo no interior da vesícula biliar.

> Clínica: dor epigástrica e no

hipocôndrio direito.

> Achados na USG: Cálculos/imagem

hiperecogênicos, com sombra acústi-
ca posterior. Não há sinais de
inflamação.

Figura 1. Cálculos na vesícula biliar: A vesícula biliar é caracterizada por

uma imagem ovalada com conteúdo anecogênico (preto) devido a bile
(líquido). O cálculo aparece hiperecogênico (branco) com sombra
acústica posterior. | Fonte: Arquivos Sanar.

Colecistite aguda

> Causa principal: cálculos (forma Calculosa - 95%) na saída da vesícula. Acalculosa quando
há sinais de inflamação sem cálculos.

> Clínica: dor, náuseas, vômitos e febre.

> Achados na USG (padrão ouro):

- Espessamento da parede (>3mm) da
vesícula biliar.
- Presença de líquido perivesicular;
- Distensão vesicular;
- Sinal de Murphy ultrassonográfico;
- Lama biliar: conteúdo móvel mais
hiperecogênico no interior da vesícula
(porém menos ecogênico que o cálculo).
Figura 2. Colecistite: Paredes espessadas e com
cálculos no seu interior. Lama biliar.
Apendicite Fonte: Patel1.

Diagnóstico é clínico. Pode-se aplicar a escala modificada de Alvarado > dor em cólica na
fossa ilíaca direita, náuseas, vômitos, anorexia, descompressão brusca dolorosa no ponto
apendicular (sinal de Blumberg), febre e leucocitose.
39
> Quando solicitar USG?
- Pacientes magros, sem muita gordura abdominal
- Crianças

> Achados na USG:

- Espessamento da parede do apêndice
- Aumento do calibre do apêndice
- Apêndice não compressível com o transdutor
devido edema
- Líquido livre ou coleção peri-apendicular
- Hiperecogenicidade da gordura adjacente.

Técnica FAST no paciente traumático

O que é? FAST (focused abdominal sonogram for trauma)
é uma USG realizada a beira leito no atendimento de
emergência.
Figura 3. Apendicite: estrutura tubular
com fundo cego, representando o apêndice,
que se encontra espessado e com
dimensões aumentadas. | Fonte: Patel.3

> Indicação: pesquisa de líquido livre na cavidade abdominal e pericárdio em pacientes

instáveis.

> Janelas de realização do FAST: Figura 4: Locais de

investigação com o probe
- Subxifóide ou pericárdica ultrassonográfico no FAST.
- Hepatorrenal (Espaço de Morrison) Fonte: ATLS 2018. 4

- Esplenorrenal
- Pélvica ou retrovesical

Nefrolitíase

Clínica: dor no flanco irradiando para pelve.

USG tem baixa sensibilidade (24%), sendo boa apenas
para identificar cálculos >0,5cm.

Na ureterolítiase (cálculo no ureter) é possível visualizar a

dilatação da pelve renal (hidronefrose) como consequên-
cia do cálculo causando obstrução em níveis abaixo na
via urinária. Nesses casos, a tomografia computadorizada Figura 5: Líquido livre (anecoico – escuro) no
sem contraste é o padrão ouro. espaço hepatorrenal. | Fonte: ATLS 2018. 4

Figura 7:
Hidronefrose
Fonte: Di
Muzio.6

Figura 6: Cálculo na pelve renal direita: imagem

hiperecogênica e com sombra acústica posterior.
Fonte: Patel.
40
 Intussuscepção

Quadro de abdome obstrutivo, principalmente em

crianças.

É a invaginação do intestino proximal para dentro da luz

intestinal distal, ocasionando numa “alça dentro de alça”

Tríade clássica:

1. Dor abdominal;
Figura 8: Sinal do alvo: orla hipoecogênica
2. Fezes em “geleia-de-framboesa”; circunda em centro predominantemente
3. Massa abdominal palpável. hiperecogênico (seta). | Fonte: Cunha et al.7

Achado na USG: Na imagem transversal ao eixo da intus-

suscepção, apresenta sinal do alvo/rosquinha (halo
hipoecogênico margeando centro hiperecogênico).
Também, sinal do sanduíche e sinal do garfo, em planos
longitudinais, onde ocorre áreas hipoecóicas (paredes
intestinais em aposição) separadas por bandas hiperecói-
cas mesenteriais e padrão “casca de cebola” devido as
camadas da parede intestinal das alças envolvidas
ficarem hiperecoicas e evidentes. Figura 9: Sinal do sanduíche (seta).
Fonte: Cunha et al

Gravidez ectópica

Gestação implantada fora da cavidade uterina

Achados: beta HCG>2000 UI/L com útero vazio na imagem E

massa anexial heterogênea fora da cavidade uterina.

Figura 10: Padrão multilamelar ou em

“casca de cebola” (seta). Linfonodos
mesentéricos (*). | Fonte: Cunha et al

Figura 11: Saco gestacional fora da

cavidade uterina. | Fonte: Bhalla.8

41
Referências

Patel MS. Acute cholecystitis. Radiopaedia.org. [Internet]. [acesso em 2021]. Disponível em:
https://radiopaedia.org/cases/acute-cholecystitis-9?lang=us

Apendicite Aguda: o tratamento imediato é essencial!. [Internet]. [acesso em 2021]. Dis-

ponível em: https://www.sanarmed.com/apendicite-aguda-o-tratamento-imedia-
to-e-essencial.

Patel MS. Stump appendicitis. Radiopaedia.org. [Internet]. [acesso em 2021]. Disponível

em: https://radiopaedia.org/ cases/stump-appendicitis?lang=us.

ATLS - Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons. 10ª. Ed.,
2018.

Patel MS. Pelvic Kidney. Radiopaedia.org. [Internet]. [acesso em 2021]. Disponível em:
https://radiopaedia.org/cases/ pelvic-kidney?lang=us.

Di Muzio B. Hydronephrosis due to ureteral stones. Radiopaedia.org. [Internet]. [acesso em

2021]. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/hydronephrosis-due-toureter-
al-stones?lang=us.

Cunha FM et al. Intussuscepção em crianças: avaliação por métodos de imagem e aborda-

gem terapêutica. Radiol Bras 38 (3), Jun 2005.

Bhalla S. Radiopaedia.org. [Internet]. [acesso em 2021]. Disponível em: https://radiopae-

dia.org/cases/serosal-fundal-ectopic-pregnancy?lang=us.

42
Questão Comentada

(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – SP – 2018)

Homem, 50 anos, vai à Unidade Básica de Saúde (UBS) e o médico faz diagnóstico de
cirrose, sem etiologia definitiva ainda. A ele é dada a orientação para fazer um exame de
ultrassom com Doppler de seis em seis meses. O objetivo deste médico é detectar preco-
cemente:

A) Início da hipertensão portal

B) aparecimento de icterícia
C) aparecimento de nódulo hepático
D) aparecimento de ascite.

Resolução: O paciente com cirrose tem o maior fator de risco para o desenvolvimento do
carcinoma hepatocelular (CHC), o principal tumor maligno primário do fígado. Existem
estudos observacionais que sugerem benefício de redução da mortalidade do rastrea-
mento de CHC no paciente com cirrose usando USG Doppler de seis em seis meses, mas
essa evidência é fraca. Alternativa A: INCORRETA. Não fazemos o rastreio de hipertensão
portal. Já que não temos tratamento específico para ela, intervimos apenas na vigência de
complicações. Alternativa B: INCORRETA. Não vamos diagnosticar icterícia com USG.
Alternativa C: CORRETA. Existe uma recomendação de se fazer o rastreamento de CHC
em pacientes de alto risco com USG doppler a cada seis meses. Alternativa D: INCORRETA.
Não temos grandes benefícios em “rastrear” ascite no paciente com cirrose.

Resposta: C

43
Questão Comentada

(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2017)

Menina lactente, sete meses, previamente hígida, iniciou há cerca de três dias com quadro
de diarreia aquosa e febre baixa. Foi iniciado tratamento com dipirona e soroterapia oral.
Desde a véspera, apresentou choro alto e constante, vômitos, fezes com aspecto de geleia
de groselha. Ao exame, criança irritada, massa palpável mal definida abdominal e extrema-
mente dolorosa. Exame de urina normal, global de leucócitos de 13.500 bastonetes 3%,
segmentados 48%, linfócitos 44%, monócitos 4%, eosinófilos 1%, plaquetas 280.000, ativi-
dade de protrombina 80%, radiografia de abdome com níveis hidroaéreos. Baseado no
caso descrito, assinale a alternativa que corresponda ao laudo do ultrassom abdominal
esperado:

A) Presença de líquido livre na cavidade abdominal e apêndice aumentado de tamanho

B) Cadeia de linfonodos mesentéricos aumentados de tamanho
C) Imagem de intestino em alvo ou casca de cebola
D) Presença de grande quantidade de gases no intestino, prejudicando o exame, mas sem
alterações.

Resolução: O enunciado apresenta uma lactente de sete meses com um quadro sugesti-
vo de invaginação intestinal, aqui caracterizado pela presença de intensa irritabilidade,
eliminação de sangue pelo reto com aspecto de geleia de framboesa/groselha/ morango
e massa palpável dolorosa no abdome. A ultrassonografia abdominal auxilia nesta
definição, sendo, por isso, o exame complementar de escolha. A demonstração da típica
imagem tubular (pseudorrim) no corte longitudinal e a imagem em alvo no corte transver-
sal sugerem o diagnóstico.

Resposta: C

44
Questão Comentada

(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2016)

(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2016) Mulher, 55 anos, assintomática, fez ultrasso-

nografia de abdome que mostrou um pólipo de meio centímetro na vesícula biliar. Condu-
ta:

A) Colecistectomia videolaparoscópica
B) Seguimento com colangiorressonância
C) Ecoendoscopia com biópsia do pólipo
D) Colecistectomia aberta, com ressecção do segmento IV do fígado
E) Repetir o ultrassom em seis meses.

Resolução: A conduta adequada é repetir o ultrassom em seis meses. A colecistectomia

profilática só está indicada para os pacientes com alguma destas características: idade > 60
anos, com vários cálculos coexistindo, tamanho do cálculo > 1 cm ou aumentando, paci-
ente sintomático, paciente com colangite esclerosante.

Resposta: E

45
Questão Comentada

(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA – PB – 2016)

Com relação ao trauma abdominal em crianças:

l. A maioria dos traumas abdominais é fechado, pois a parede abdominal não oferece
proteção e o diafragma é mais horizontalizado.
ll. O baço é o órgão mais acometido e o sinal clássico da presença de sangue no espaço
subfrênico esquerdo é o sinal de Kehr, que é a dor localizada em ombro esquerdo.
lll. A imagem radiológica do trauma esplênico pode mostrar bolha gástrica desviada me-
dialmente.
lV. A ultrassonografia de abdome é o exame mais sensível para diagnóstico e classificação
das lesões esplênicas.
V. A maioria dos pacientes evolui sem necessidade de cirurgia. A abordagem cirúrgica
depende de parâmetros fisiológicos e hemodinâmicos. A esplenectomia só é indicada nos
casos de lesões extensas ou com comprometimento do hilo em crianças críticas.

É ou são CORRETA ou CORRETAS:

A) I, II, III, IV
B) I, II, III
C) I, III, IV
D) I, II, III, V
E) I, II, V

Resolução: O trauma abdominal fechado é o tipo de trauma abdominal mais comum em

crianças. Quando há lesão esplênica com sangramento intracavitário, geralmente o
sangue é acumulado no espaço esplenorrenal/subdiafragmático esquerdo, responsável
pela irritação do nervo frênico, sendo traduzido clinicamente por dor referida no ombro
esquerdo. Devido a este sangramento, o estômago pode ser empurrado para a direita,
apresentando desvio da bolha gástrica ao RX. O exame mais sensível para classificar as
lesões esplênicas é a tomografia. O tratamento, na grande maioria das vezes, é conser-
vador, pois sabemos que a esplenectomia pode trazer complicações graves, como a sepse
fulminante pós-esplenectomia. Na presença de instabilidade hemodinâmica ou lesões
graves com pulverização esplênica, o tratamento cirúrgico está indicado.

Resposta: D

46
Questão Comentada

(REVALIDA NACIONAL – INEP – DF – 2011)

Menino lactente, nove meses, foi levado ao Pronto Atendimento porque havia cinco horas
apresentava choro inconsolável, vômitos, fezes com sangue e distensão abdominal. A mãe
referiu que a criança ficou gripada na semana anterior. Durante o exame físico, o pediatra
palpou massa abdominal e solicitou radiografia simples de abdome, que foi inespecífica, e
ultrassonografia de abdome total, que mostrou anéis concêntricos de camadas hipoeco-
icas e hiperecoicas alternantes, com porção central hiperecoica (sinal da rosquinha/alvo/ol-
ho de boi). Foi encaminhado ao centro cirúrgico para laparotomia. Baseado nos sintomas
apresentados, o quadro descrito é compatível com abdome agudo, tendo como causa:

A) Volvo do intestino médio

B) Hérnia inguinal estrangulada
C) Divertículo de Meckel
D) Intussuscepção intestinal
E) Oclusão intestinal por Ascaris lumbricoides.

Resolução: Paciente lactente em prova de clínica, cada vez mais frequente e com patolo-
gias pertinentes! A queixa é de choro inconsolável, provavelmente devido a dor intensa,
associada a vômitos, fezes com sangue e distensão abdominal, ou seja, temos sintomas
gastrointestinais e provavelmente uma patologia desse sistema. Existe uma massa
abdominal palpável com RX inespecífico, porém a USG auxiliou bastante no diagnóstico
ao visualizar anéis concêntricos de camadas hipoecoicas alternadas com hiperecoicas,
com um sinal da rosquinha ou sinal do alvo. Ainda há o dado de síndrome gripal preceden-
do o quadro. Juntando os dados – lactente (faixa etária típica) + síndrome gripal prévia
(fator de risco) + dor abdominal, distensão, vômitos e fezes com sangue (sintomas com-
patíveis) + massa abdominal palpável (achado típico ao exame físico) + imagem sugestiva
–, a principal suspeita é de intussuscepção intestinal. A intussuscepção é uma invaginação
do intestino para dentro de si próprio, cursando com obstrução mecânica. Geralmente
ocorre após infecções virais respiratórias ou gastrointestinais, e acredita-se que, por conta
da hipertrofia linfoide secundária à infecção, ocorra esse quadro. É a principal causa de
obstrução intestinal nessa faixa etária, com relatos de associação à vacina do rotavírus.

Resposta: D

47
6. TC de Abdome
Autora: Aliscia Dal Pra Wendt

A tomografia computadorizada (TC) é

um exame de imagem que utiliza raios
X e permite o processamento com-
putadorizado do resultado, de forma a
permitir imagens diagnósticas seccio-
nadas de região analisada. Quando se
trata do exame do abdome, a TC é
especialmente útil em algumas sus-
peitas diagnósticas, que serão aborda-
das a seguir.

ABDOME
AGUDO INFLAMATÓRIO

Inicialmente, o abdome agudo

inflamatório é a principal causa de dor
aguda na emergência, e pode ser cau-
sado por apendicite, colecistite, diver-
ticulite, pancreatite e doença

inflamatória pélvica, dentre outras causas

menos comuns. Se caracteriza por dor
primariamente difusa, que posteriormente
se localiza, além de irritação peritoneal e
sinais de infecção/sepse.

Em alguns casos, como na apendicite, o

diagnóstico pode ser feito sem o auxílio de
exames de imagem. Entretanto, alguns casos
de apendicite e na colelitíase, a ultrasso-
nografia costuma ser o primeiro exame real-
izado. A TC é útil no abdome agudo
Imagem 1: TC com contraste de paciente de 51 anos com apendicite
inflamatório devido à densificação de gordu- aguda | Fonte: YASIN, A. L. F. et al. Acute Appendicitis Presenting As
ra adjacente ao local acometido e ao aumen- Epigastric Pain Due to Incomplete Intestinal Malrotation. Cureus, v. 13, n. 5,
p. e15088, 2021. Disponível em: >10.7759/cureus.15088<. Acesso em: 07 ago.
to do órgão acometido, visíveis na TC, serem 2021.

os principais sinais de inflamação do abdome. A imagem acima de Yasin et al (2021), mostra

um caso de apendicite aguda em um homem de 51 anos com história de dor com agrava-
mento na região supraumbilical há um dia. A TC foi realizada com contraste. É possível ver,
na seta laranja em “A” a artéria mesentérica superior, na seta branca em “A” a veia mes-
entérica superior e na seta curva em “A” está visível a junção duodenojejunal à direita da
linha média. Ademais, o círculo tracejado em “B” mostra as alças jejunais do intestino del-
gado do lado direito, a seta laranja tracejada em “B” evidencia o ceco na posição supraum-
bilical na linha média e a seta branca tracejada em “B” mostra o apêndice inflamado surgin-
do. Por fim, é possível ver, na seta de bloqueio da imagem “B”, a válvula ileocecal contendo
gordura circundante.
48
 PANCREATITE AGUDA
A pancreatite aguda se caracteriza por
inflamação aguda do pâncreas e eventual-
mente dos tecidos adjacentes. Esse
quadro causa dor persistente tipo cólica no
andar superior do abdome, podendo se
irradiar para as costas em até 50% dos
casos. Nos primeiros cinco a sete dias de
início do quadro, os exames de imagem
costumam ser pouco úteis. Caso se sus- Imagem 2: TC de paciente de 61 anos com pancreatite aguda | Fonte: BRIZI,
peite de uma causa biliar, pode ser realiza- M. G. et al. The role of imaging in acute pancreatitis. La radiologia medica, v.
126, n. 8, p. 1017-1029, 2021. Disponível em: >https://-
da ultrassonografia, porém esse não é um doi.org/10.1007/s11547-021-01359-3<. Acesso em: 07 ago. 2021.

exame urgente.
A TC pode ser solicitada na segunda semana do quadro, sendo útil para a investigação de
aumento difuso leve da glândula e de complicações, dentre as quais destacam-se coleção,
necrose, pseudocisto e necrose infectada.

A imagem, de Brizi et al (2019) mostra TC de um paciente masculino de 61 anos com pan-

creatite aguda. A imagem “A” é de TC realizada após 3 dias de início do quadro, na fase
arterial pancreática, e mostra pâncreas edematoso (setas), além de realce não homogêneo
e reduzido, mas sem área necrótica. A imagem “B”, por sua vez, é de TC realizada 9 dias
após o início do quadro, onde é possível ver realce heterogêneo do parênquima pancreáti-
co, contendo áreas hipovasculares focais por conta da necrose (setas).
DIVERTICULITE AGUDA

A diverticulite aguda é a inflamação ou

infecção dos divertículos, sendo mais
comum em adultos com mais de 40 anos.
Os divertículos são encontrados principal-
mente no intestino grosso, mas também
podem ser vistos no esôfago, no estômago
e no intestino delgado. Na maioria dos
casos, a diverticulite aguda não apresenta Imagem 3: TC com contraste de paciente com diverticulite aguda | Fonte:
sintomas, de forma que seu diagnóstico é MINORDI, L. M. et al. CT of the acute colonic diverticulitis: a pictorial essay.
Diagn Interv Radiol., v. 26, n. 6, p. 546-561, 2020. Disponível em:
realizado por meio de exames de imagem. >10.5152/dir.2020.19645<. Acesso em: 07 ago. 2021.

Nesse contexto, a TC é o melhor exame diagnóstico para diverticulite aguda. Na TC,

podem ser encontrados abscessos, fístulas, obstrução colônica e peritonite generalizada,
além de alterações no espessamento da parede.
Acima, a imagem 3, de Minordi et al (2020), mostra a TC com contraste sagital (em “A”) e
axial (em “B”) de um paciente com diverticulite aguda. Em ambas as imagens, é possível
ver espessamento acentuado da parede da bexiga (evidenciado pela seta grossa) adjacen-
te ao trato sigmóide patológico (na seta fina), de forma a sugerir fístula colovesical.

49
 ABDOME AGUDO VASCULAR
O abdome agudo vascular ocorre quando há redução ou
ausência de perfusão tissular tecidual, podendo levar à
isquemia de alças. Comumente suspeita-se desse quadro
quando o paciente apresenta dor de caráter súbito, intenso e
difuso, além de ser desproporcional aos achados do exame
físico e possuir história sugestiva de arritmias, coronariopa-
tias, doenças vasculares ou trombofilias. A TC com contraste
é o principal exame diagnóstico nos casos de abdome agudo
vascular. Entretanto, além da TC, também pode ser solicitada
ultrassonografia com Doppler, útil para evidenciar trombose
da veia mesentérica superior. A imagem 4 (AWAIS;
REHMAN; BALOCH, 2018), mostra um caso de isquemia
mesentérica com pneumatose intestinal. Imagem 4: Isquemia mesentérica com
pneumatose intestinal. | Fonte: AWAIS, M.;
REHMAN, A.; BALOCH, N. U. Multiplanar
Computed Tomography of Vascular
ANEURISMA DE AORTA Etiologies of Acute Abdomen: A Pictorial
Review. Cureus, v. 10, n. 3, p. e2393, 2018.
Disponível em: >10.7759/cureus.2393<.
Acesso em 07 ago. 2021.
O aneurisma de aorta ocorre quando o diâmetro focal da
aorta sobe para 3 cm ou mais, visto que o normal é até 2 cm. No aneurisma de aorta, o
exame preferencial é a ultrassonografia, que deve ser realizada pelo menos uma vez em
pacientes entre 65 e 75 anos com história de tabagismo. A TC com contraste, por sua vez,
deve ser realizada nos casos em que o aneurisma possui mais de 4 cm de diâmetro e se
existirem sintomas ou suspeita de rotura.
A imagem 5 (PEÑA et al, 2021), mostrada a
seguir revela a TC pré-operatória de um
caso de aneurisma de aorta abdominal com
8 cm de comprimento ântero-posterior e
8,5 cm de comprimento transversal.

Nas lâminas, não há sinais de ruptura, visto

que não há líquido livre nem sinais de Imagem 5: TC pré-operatória de um caso de aneurisma de aorta abdominal.
hematoma retroperitoneal. A flecha em “A” Fonte: PEÑA, P. et al. Abdominal aortic aneurysm and acute appendicitis: a
case report and review of the literature. J Med Case Rep., v. 15, n. 1, p. 203,
indica sinais radiológicos de hemorragia 2021. Disponível em: >10.1186/s13256-021-02703-x<. Acesso em: 07 ago. 2021.
intratrombal. É possível ver, também, espessamento da parede sigmóide e leve aumento
da ecogenicidade da gordura adjacente. Por fim, a flecha em “B” indica apêndice inflama-
do e aumento da ecogenicidade da gordura adjacente.

LESÕES HEPÁTICAS

Os nódulos hepáticos são, em sua grande maioria (cerca de 90%) assintomáticos, de forma
que seu diagnóstico ocorre apenas incidentalmente através de exames de imagem realiza-
dos para outros fins. Considera-se que, quando o paciente não possui doença hepática
crônica, os nódulos hepáticos são benignos até que se prove o contrário. Por outro lado,
nos pacientes diagnosticados com doença hepática crônica, é muito provável que os nód-
ulos se tratem de hepatocarcinomas. Nas lesões hepáticas, o exame diagnóstico indicado
é a TC de abdome superior com contraste trifásico, que se caracteriza pela obtenção de
imagens em momentos diferentes do exame, conforme aplicação do contraste.

50
diferentes do exame, conforme aplicação do contraste.

Na imagem 6, de Li et al (2021), é possível ver uma TC de

dupla energia (TC DE) mostrando lesões hepáticas. Em “1” é
possível ver a lesão demarcada pelo círculo, enquanto “2”
mostra o parênquima hepático normal e “3” evidencia a
aorta.

HEPATOCARCINOMA (CHC)
Imagem: TC de dupla energia evidenciando
O hepatocarcinoma é o câncer primário do fígado, sendo lesões hepáticas.
Fonte: LI, W. et al. Differentiation of Hepatocellular
originado nas células do próprio órgão. A sintomatologia Carcinoma from Hepatic Hemangioma and Focal
Nodular Hyperplasia using Computed
não é específica e está relacionada ao comprometimento Tomographic Spectral Imaging. J Clin Transl
do funcionamento do fígado, de forma que quando os Hepatol, v. 9, n. 3, p. 315-323, 2021. Disponível em:
>10.14218/JCTH.2020.00173<. Acesso em: 07 ago.
sintomas já estão instalados, muito provavelmente o 2021.

câncer já se encontra em estado avançado.

A TC trifásica permite a avaliação de alguns aspectos do

CHC típico. Na fase arterial, há realce do CHC, enquanto na
etapa portal ele pode se tornar isoatenuante ao fígado
normal e no equilíbrio, pode mostrar-se hipoatenuante.
Assim, geralmente a fase arterial é a mais sensível para
visualizar o CHC. Ademais, a TC também evidencia invasão
tumoral tanto na veia porta quanto nas veias hepáticas.

A imagem 7, de Alsaif et al (2021) mostra o caso de um paci-
ente de 47 anos com carcinoma hepatocelular e tubercu-
lose hepática concomitante. É vista TC com contraste,
sendo a imagem “A” de TC axial na fase arterial, as imagens
“B” e “C” de TC axial na fase venosa e a imagem “D” de TC
coronal na fase venosa. Pode-se visualizar uma massa het-
erogênea, indicada pela letra M, com hipodensidade inter-
na em segmento V (nas imagens “A” e “B”). Ademais, perce-
be-se a presença de linfonodos necróticos, conforme indi-
cado pelas setas finas nas imagens “C” e “D”, além de
dilatação biliar leve indicada pela seta grossa em “D”.
Imagem 7: TC de paciente de 47 anos com
carcinoma hepatocelular e tuberculose hepática
concomitante. | Fonte: ALSAIF, H. S. et al.
Concomitant hepatic tuberculosis and hepatocel-
lular carcinoma: a case report and review of the
literature. BMC Surg, v. 21, n. 2, p. 1-6, 2021.
Disponível em: >https://-
doi.org/10.1186/s12893-020-01021-1<. Acesso em:
07 ago. 2021.

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

A hiperplasia nodular focal é um tumor benigno do fígado

com cerca de 5 cm de diâmetro, sendo mais frequente em
mulheres de 20 a 50 anos de idade.
A TC com contraste mostra, em sua fase pré-contraste, o
tumor iso ou levemente hipoatenuante. Na fase arterial,
por sua vez, há presença de realce homogêneo causado
pelo contraste, sendo possível a ocorrência de área central
estrelada não contrastada.
Imagem 8: TC de hemangioma hepático gigante
em paciente do sexo feminino de 49 anos.
Fonte: PANDIT, N. et al. Fever of unknown origin: a
rare presentation of giant hepatic hemangioma.
Journal of Surgical Case Reports, v. 6, p. 1-2, 2018.
Disponível em: >10.1093/jscr/rjy143<. Acesso em:
07 ago. 2021.

51
A imagem 9, de Hamada et al
(2020), mostra as TC de um paci-
ente de 89 anos cujo exame de
rotina revelou massa de 25 mm de
diâmetro no segmento 7 do fígado.
Imagem 9: TC DE de um paciente de 79 anos cujo exame de
rotina revelou massa de 25 mm de diâmetro no segmento 7
do fígado.

Fonte: HAMADA, K. et al. An elderly man with progressive

focal nodular hyperplasia. Clin J Gastroenterol., v. 13, n. 3, p.
413-420, 2020. Disponível em: >10.1007/s12328-019-01072-9<.
Acesso em: 07 ago. 2021

As tomografias foram feitas ao longo de vários anos, de forma que em “A” pode-se ver uma
TC simples e uma TC com contraste realizada aos 73 anos, que não evidenciaram lesões de
massa no fígado. Em “B”, a TC com contraste feita aos 77 anos também não mostrava
lesões de massa no fígado. Já em “C”, pode ser visto um nódulo de 25 mm com bordas
claras e hipodensas no segmento 7 do fígado, em TC com contraste realizada aos 78 anos
de idade. Na TC simples, feita no mesmo ano, não pode ser visto nenhum nódulo. Já em
“D”, os nódulos são hiperdensos na fase arterial da TC com contraste realizada aos 89 anos
de idade do paciente. Por fim, em “E”, pode-se ver nódulos hiperdensos na fase portal da
TC com contraste feita aos 89 anos.

ADENOMA HEPÁTICO

O adenoma hepático ou hepatocelular é um tumor benigno do fígado relativamente raro

mais comum entre mulheres com idade de 20 a 50 anos, devido à sua etiologia estar rela-
cionada com alterações hormonais. Como o adenoma hepático não costuma apresentar
sintomas, seu diagnóstico geralmente é feito através de ultrassonografia ou TC realizada
com outro objetivo.

Na TC com contraste, o adenoma hepático pode ser visto como uma lesão delimitada e,
por vezes, encapsulada. Ademais, geralmente apresenta gordura (hipoatenuante) ou pre-
sença de focos hemorrágicos intralesionais.

A seguir, a imagem 10 (WANG et al, 2020) mostra a TC de um paciente de 15 anos diagnos-

ticado com adenoma hepatocelular associado à administração de esteróides androgênic-
os para anemia aplásica a longo prazo. Na imagem, pode-se ver, em “A”, uma lesão de den-
sidade heterogênea com tamanho de 13,0 X 8,0 X 13,5 cm no lobo hepático esquerdo com
margem obscura. A lesão apresentava densidade irregular nas áreas de alta densidade
central, sendo circundadas por baixa densidade irregular. Já em “B”, percebe-se outras
duas lesões em lobo hepático lateral esquerdo e lobo posterior direito, de menor diâmetro
que a lesão principal. Ademais, a fase arterial intensificada mostrou múltiplos nódulos difu-
sos. Em “C”, por fim, nota-se uma lesão de baixa densidade com medidas de 2,0 X 3,0 cm
no lobo hepático esquerdo, além de uma sombra irregular de alta densidade na lesão.
Imagem 10: TC de paciente com vários adeno-
mas hepatocelulares. | Fonte: WANG, L. et al.
Multiple hepatocellular adenomas associated
with long-term administration of androgenic
steroids for aplastic anemia. Medicine
(Baltimore), v. 99, n. 28, p. e20829, 2020.
Disponível em:
>10.1097/MD.0000000000020829<. Acesso em:
07 ago. 2021.
52
 LITÍASE RENAL

A litíase renal, popularmente conhecida como pedra nos rins, é formada pela cristalização
e nucleação de cálcio e ácido úrico, dentre outras substâncias encontradas na urina.
Nesse quadro, o exame de escolha é a TC sem contraste. Ao exame, devem ser avaliados a
localização do cálculo, seu tamanho e composição, além da dilatação das vias urinárias
adjacentes.

A imagem 11, a seguir (DENG et al, 2021) mostra duas tomografias (à esquerda e à direita) e
uma radiografia simples (imagem do meio) de um paciente de 43 anos. A TC à esquerda
mostra vários cálculos renais esquerdos, além de hidronefrose, após a admissão no dia 13
de abril de 2020. O painel central mostra radiografia simples realizada no pós-operatório.
Por fim, a imagem à direita evidencia o rim esquerdo com as pedras removidas em 22 de
abril de 2020.
Imagem 11: TC (à direita e à
esquerda) e radiografia simples
(imagem do meio) de paciente
de 43 anos com litíase renal
submetido a nefrolitotomia
percutânea.
Fonte: DENG, Q. et al. Secondary
stone formation 8 weeks after
percutaneous nephrolithotomy
treatment. Medicine (Baltimore),
v. 100, n. 21, p. e26091, 2021.
Disponível em:
>10.1097/MD.0000000000026091
<. Acesso em: 07 ago. 2021.

TRAUMA

O trauma abdominal pode ocorrer por diversas causas e apresentar diferentes característi-
cas. É possível que o trauma seja confinado ao abdome, assim como o mesmo pode ser
acompanhado de trauma em outros locais do corpo. Ademais, as lesões podem acometer
a parede abdominal, a vasculatura, os órgãos (sendo os parenquimatosos os mais afeta-
dos) ou as vísceras, individualmente ou em consonância. É preferível a realização da TC em
pacientes estáveis hemodinamicamente. Quando o paciente é politraumatizado, ademais,
devem ser realizadas todas as fases pós-contraste.
A seguir, a imagem 12 (SHALHOUB; ALGHAMDI; AN-
SANNA; 2021) apresenta as incidências axial (em “A”) e
coronal (em “B”) de uma TC contrastada de um paciente
de 55 anos com quadro de obstrução intestinal após
trauma abdominal contuso. É possível ver, conforme
indicado pela seta amarela, a zona de transição íleo
Imagem 12: TC com contraste de paciente de 55 anos
terminal e, nos asteriscos, a dilatação do intestino proxi- com obstrução intestinal após trauma abdominal
mal. contuso. | Fonte: SHALHOUB, N.; ALGHAMDI, F.;
ANSANNAA, F. Delayed presentation of bowel
obstruction after abdominal blunt trauma. Trauma
Case Reports, v. 32, p. 100414, 2021. Disponível em:
CONCLUSÃO >https://doi.org/10.1016/j.tcr.2021.100414<. Acesso em:
07 ago. 2021.

Destarte, é possível notar que, apesar de não ser o teste padrão-ouro para todas as patolo-
gias supracitadas, a TC de abdome é um exame útil na rotina médica das doenças abdomi-
nais. Portanto, torna-se imprescindível que o médico tenha conhecimento das principais
indicações e dos achados mais relevantes da TC abdominal.

53
Questão Comentada

1. (QUESTÃO 78 CBR-2018)

Considere uma paciente feminina, 72 anos de idade, assintomática e em seguimento de

achado incidental pancreático. Analise as imagens a seguir.

TC fase arterial RM ponderado em T2

Qual é a melhor hipótese e conduta, respectivamente?

a) Pseudocisto pancreático / punção guiada por endoscopia.

b) Neoplasia intraductal produtora de mucina com sinais de complexidade / pancreatecto-
mia caudal.
c) Adenocarcinoma / pancreatectomia caudal.
d) Neoplasia cística mucinosa / pancreatectomia caudal.
e) Neoplasia cística serosa / conduta expectante.

54
Questão Comentada

2. (QUESTÃO 23 CBR-2018)

Com relação a métodos de imagem nas pancreatites agudas, assinale a alternativa COR-
RETA.

a) A TC com contraste endovenoso deve ser realizada em pacientes com pancreatite

aguda grave ou com complicações relacionadas à pancreatite, idealmente 72 horas após o
início dos sintomas.

b) Pseudocisto é uma complicação rara das pancreatites agudas, podendo o diagnóstico

ser realizado 2 semanas após o início dos sintomas. c) A RM é o método de escolha na aval-
iação de pancreatite aguda, pois possui maior resolução de contraste.

d) O papel da ultrassonografia é quantificar necrose pancreática e avaliar coleções peri-

pancreáticas.

e) Todo paciente com diagnóstico de pancreatite pela clínica e laboratorial (elevação de

amilase e lipase) deve ser submetido à TC para estratificar o risco.

55
Questão Comentada

3. (Questão 29 CBR-2019)

Analise o caso clínico a seguir.

Paciente obeso de 15 anos de idade, com quadro de cólica nefrética, realiza TC que eviden-
cia um cálculo de 5 mm e atenuação de 800 UH no ureter médio direito. Já teve 3 outros
episódios semelhantes nos últimos anos. Para o seguimento por imagem do cálculo, é cor-
reto afirmar:

a) A radiografia simples do abdome é útil no seguimento de cálculos densos. b) Ultrasso-

nografia é o padrão-ouro devido ao biótipo do paciente.
c) Formadores crônicos de cálculos devem sempre realizar controles por tomografia.
d) A ressonância magnética é o método de escolha, por não envolver radiação ionizante.
e) Cintilografia com DTPA é o método de escolha no seguimento.

56
Questão Comentada

4. (QUESTÃO 42 TÍTULO DE ESPECIALISTA RDDI CBR-2018, prova teórica - outubro, RJ)

Considere que um paciente de 56 anos de idade exibe nódulo sólido hipervascularizado e

heterogêneo, sem gordura ou calcificações e com esboço de cicatriz central, medindo 5,0
cm no polo superior do rim esquerdo como achado incidental de TC. Qual(is) é(são) a(s)
hipótese(s) mais provável(is) e conduta mais apropriada, respectivamente?

a) A hipótese mais provável é de oncocitoma, e controle evolutivo por imagem

é apropriado.

b) A hipótese mais provável é de oncocitoma, e uma complementação por RM trará alta

especificidade para esse diagnóstico.

c) As hipóteses mais prováveis são de oncocitoma e carcinoma de células renais, e a

nefrectomia está indicada.

d) A hipótese mais provável é de um angiomiolipoma pobre em gordura, e uma comple-

mentação por RM trará alta especificidade para esse diagnóstico. e) A hipótese mais
provável é de um carcinoma de células renais, e a complementação um PET / CT trará alta
especificidade para esse diagnóstico.

57
Questão Comentada

5. (QUESTÃO 31 TÍTULO DE ESPECIALISTA RDDI CBR-2018, prova teórico-prática - out-

ubro, RJ)

Paciente sexo masculino, 56 anos de idade, apresenta hepatopatia crônica por vírus C.
Realiza a seguinte TC com contraste.

Considerando nódulo de 2,0 cm, qual é a descrição mais apropriada?

a) Nódulo hipervascularizado com washout, compatível com carcinoma hepatocelular.

b) Nódulo hipervascularizado sugestivo de carcinoma hepatocelular. c) Nódulo hipervas-
cularizado, admitindo hipótese de carcinoma hepatocelular e diagnóstico diferencial de
hiperplasia nodular focal.
d) Nódulo sólido de provável natureza biliar.
e) Nódulo sólido com hiporrealce tardio, suspeito para adenoma.

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Gabaritos e Comentários

1: ALTERNATIVA E

A melhor hipótese é neoplasia cística serosa, devido ao aspecto típico de “favo de mel”
que o componente microcístico apresenta na TC. Como essas lesões são geralmente beni-
gnas, a melhor conduta é expectante, ou seja, menos intensiva do que a conduta empre-
gada em casos de lesões malignas.

2: ALTERNATIVA A

Nos casos de pancreatite grave e nos casos de investigação de complicações, a TC com

contraste endovenoso nos primeiros dias é indicada. Nos demais casos, indica-se a real-
ização da TC apenas na segunda semana do quadro.

3: ALTERNATIVA A

A radiografia simples é um exame útil para o seguimento dos cálculos densos devido ao
fato de tais cálculos possuírem cálcio suficiente para serem vistos nesse exame.

4: ALTERNATIVA C

As hipóteses mais prováveis são de oncocitoma e carcinoma de células renais, patologias

que se enquadram no achado de “nódulo sólido hipervascularizado e heterogêneo, sem
gordura ou calcificações e com esboço de cicatriz central, medindo 5,0 cm no polo superi-
or do rim esquerdo”. Assim, a nefrectomia está indicada por se tratar de duas possíveis
patologias graves.

5: ALTERNATIVA A

O nódulo hipervascularizado com washout é aquele em que, na fase venosa, já pode ser
vista grande lavagem pelo contraste. Esse nódulo é compatível com o carcinoma hepato-
celular.

59
Referências

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Malrotation. Cureus, v. 13, n. 5, p. e15088, 2021. Disponível em: >10.7759/cureus.15088<. Acesso em:
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