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ANAMNESE

Colhido no dia 23/02/2015

IDENTIFICAO:

Francisco Eduardo dos Santos, 84 anos, casado;


Natural de So Fernando, atualmente reside em Caic (desde 1982);
Exerceu atividades de agricultor e marceneiro;
Tem 14 filhos em dois casamentos
1 grau incompleto, aposentado

QUEIXA PRINCIPAL:
Sinto uma dor nas pernas
HISTRIA DA DOENA ATUAL:

Chegada ao hospital (hora?, 23/02/2014) apresentando febre alta;


Relato de dor na regio torcica;
Achados radiogrficos confirmaram pneumonia;
2 quadro de pneumonia durante os ltimos 3 anos;
Na internao anterior (2012), apresentou quadro forte de pneumonia
deixando-o bastante debilitado;
o Uso elevado de antibiticos
o Ficou internado por 3 dias e manteve o uso de medicamentos

em casa;
Urina vrias vezes durante o perodo da noite;

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES


J passou por duas intervenes cirrgicas no corao (ponte aortocoronria), sendo a segunda uma corretiva.
o Tem uma tela;
o Ossos no cicatrizaram de forma correta;
o Utiliza medicao para o corao;
Cirurgia de hrnia na regio abdominal (no foi observado no exame
abdominal);
Referia a presena de dor na regio distal dos membros inferiores
irradiando at a parte proximal h pelo menos 10 anos;
o Maior intensidade pela manh;
Apresenta desmaios repentinos em situaes de grande emoo;
Fez retirada de um sinal maligno na regio da orelha direita em 2014
e 14 linfonodos na regio ipisilateral do pescoo e da cabea

Apresenta sequela em musculatura da boca no lado esquerdo

devido o procedimento e ruptura do musculo bucinador;


o Faz fisioterapia no hospital do Serid (vrias sees);
Nega diabetes;
Apresenta hipertenso e utiliza medicamentos;
o Irm tambm hipertensa;
Teve um aumento da prstata, mas j estabilizada atravs do uso de
medicao;
Relata ter azia e faz uso de medicao;
Tem miopia;
HBITOS DE VIDA
Faz o uso de fumo desde os 12 anos de idade.
o Respirao ofegante;
Ingesta diria de refrigerante (Coca-cola)
Nega ingesto de lcool;
o Tempo que parou...
Diettica...

CONDIES SOCIOECONMICAS E CULTURAIS


Ncleo familiar composto por ele, esposa, filho, nora e neto;
Rendimento familiar: um salrio mnimo para ele e sua esposa;
Venda de leite por seu filho.
o Francisco ajuda na limpeza dos barris de leite;
Divertimento: Televiso e conversa com amigos;
Casa Ventilada;
REMDIOS

Clopin;
Vaslip;
Monocordil;
Seccinato de metropdol;
Doxosozin, 2mg
Finasterida, 5mg
Omeprazol

EXAME FSICO ABDOMINAL

Estado geral bom


Dispneico 2+/ 4+
Anictrico, hipocorado;
Hidratado;
Extremidade sem edema;
Eutrfico;

Afebril;
Aciantico;
Extremidade sem edema;
Panturrilha livre
Artralgia em joelho esquerdo;
Abdmen globoso, flcido
Sinal negativos...;
Presena de cicatrizes: Ponte de safena;
Ausculta abdominal: Rudos hidroarios normais;
Palpao leve: paciente referiu dor no hipocndrio direito, esquerdo e
epigstrio;