ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO (ID)

Nome: Paulo Henrique da Silva

Idade: 35 anos
Sexo / gênero: Masculino
Estado civil: Solteiro
Naturalidade: São Paulo - SP
Residência / procedência: São Paulo - SP
Religião: Católico Praticante
Cor / Etnia: Pardo
Profissão: Publicitário
Filhos: -
Grau de escolaridade: Ensino superior completo
Fonte / Informante e confiabilidade: o paciente/ confiabilidade boa

2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QP/QD): Dor no lado esquerdo do peito

desde ontem e falta de ar desde hoje.

3. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA/HPMA)

O paciente relatou o início súbito da dor no peito no dia anterior, sem fatores de melhora ou
piora. No dia da consulta, o paciente relatou que acordou com falta de ar. Ainda, ele afirmou
que, durante a consulta, a intensidade da dor era 7-8, numa escala de 1-10, e que era uma
dor sem irradiação. Por fim, ele disse que não teve febre, cefaléia, calafrios, sudorese,
alterações de peso, apenas fadiga ao fazer tarefas do dia a dia. Não soube descrever o tipo
de dor.

4. ISDA (INQUÉRITO SOBRE DIVERSOS APARELHOS)

Geral: negou tontura, manchas no corpo, sudorese noturna, entre outros (vide HPMA);

Cabeça e pescoço:
- Olhos: negou visão turva, secreção ocular;
- Nariz: negou rinorréia e epistaxe;
- Boca e garganta: não perguntamos sobre odontalgia, disfagia e sialorréia; boa
alimentação
- Ouvidos: não perguntamos sobre otalgia, otorreia e tinidos;
- Cabeça: negou cefaléia, febre; não perguntamos sobre síncope e traumas;
- Pescoço: negou linfonodomegalia e nódulos;
Pele e fâneros: negou queda de cabelo, prurido e manchas pelo corpo;

Sistema Respiratório:
- Caixa torácica: apresenta dor precordial; sem chiados

Sistema Cardiovascular: apresenta dor precordial;

Sistema Digestório: boa alimentação, sem disfagia; relatou coloração e consistência das
fezes normal e frequência de evacuação também;

Sistema Urinário e Genital: negou secreção uretral, disúria, poliúria, polaciúria e oligúria;
relatou urina normal não perguntamos sobre lesão, dispareunia, anúria, hematúria e
hematoquezia;

Sistema musculoesquelético: negou mialgia e artralgia;

Sistema Hemolinfopoético: negou linfonodomegalias;

Sistema nervoso: não perguntamos sobre síncope; memória preservada e sem confusão
mental;

Sistema endócrino: negou alterações de peso;

Psiquismo e Saúde Mental: relatou sem alterações anormais de humor;

5. ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)

5.1 FISIOLÓGICOS

Condições de nascimento e desenvolvimento: não soube informar nascimento;

desenvolvimento normal;
Quantidade de filhos: -
Prática de esporte: faz natação e caminhada; 5 vezes por semana
Sono: sono regular
Viagens recentes: nenhuma;

5.1 PATOLÓGICOS

Antecedentes patológicos: refere pneumonia há 6 meses atrás;

Cirurgias: -
Alergia a medicamentos ou alimentos: quando teve pneumonia, tomou amoxicilina uma
vez ao dia por 10 dias - não soube informar a dosagem; não faz uso de medicamentos
contínuos e nem acompanhamento médico
Vacinação: não perguntamos;
Medicações em uso: não faz uso de medicamentos contínuos e nem acompanhamento
médico;

6. HÁBITOS

Hábitos e vícios (tabaco, etilismo, drogas ilícitas): não bebe, fuma cigarro (20-40
cigarros por dia) à 15 anos;
Atividade sexual: não perguntamos;
Alimentação: boa;
Problemas de hidratação: não perguntamos;

7. ANTECEDENTES FAMILIARES (AF)

Doenças hereditárias genealogia: pai tinha diabetes; mãe tem hipertensão;

Causas dos óbitos em parentes de 1º grau: pai morreu de infarto aos 54 anos;
Parentes próximos com HAS, DM, cardiopatia, pneumopatia, doença renal, doenças
reumatológicas, tuberculose ou outras doenças: ninguém além dos pais;

8. HISTÓRIA PROFISSIONAL/OCUPACIONAL

Ocupações prévias e atuais: publicitário;

Tempo em que trabalhou em cada uma delas: 10 anos;
Função de risco: sem riscos;

9. HISTÓRIA SOCIOECONÔMICA

Condição de habitação: boa;

Aspectos socioeconômicos (saneamento, água potável, renda): não perguntamos;
Lazer: não perguntamos;

10. HISTÓRIA ESPIRITUAL/CULTURA

Familiarizar-se com as crenças dos pacientes e o modo como encaram o tratamento

médico: a crença do paciente não interfere no tratamento médico;
Identificar necessidades espirituais que necessitem de acompanhamento: -
EXAME FÍSICO

Geral: Regular Estado Geral, corado, anictérico.

PA: 132 x 82 mmHg
FR: 28 rpm
FC: 120 bpm
Saturação: 90%
Temperatura: 37ºC

PULMONAR/RESPIRATÓRIO:
Inspeção estática: tórax atípico, sem retrações, abaulamentos, alguns nevus e pelos
Inspeção dinâmica: dispneico, expansibilidade reduzida em hemitórax esquerdo e
elasticidade também (paciente apresenta dor)
Palpação: frêmito toracovocal esquerdo abolido e frêmito toracovocal direito presente
Percussão: hemitórax esquerdo = timpânico, hemitórax direito = som claro pulmonar
Ausculta: murmúrios vesiculares abolidos em hemitórax esquerdo e presentes em
hemitórax direito;
Ausculta da voz: abolida em hemitórax esquerdo;