HISTÓRIA CLÍNICA (Adulto Idoso)

L.D.A., sexo masculino, 64 anos, procedente e residente na comunidade de Vila

Amazônia, interior do Amazonas, pardo, casado, aposentado, católica, com escolaridade
ensino fundamental incompleto, trabalho maior parte de sua vida na agricultura familiar
e criação de animais de pequeno porte. Vive atualmente junto de sua esposa e sua irmã
mais nova, de aproximadamente 45 anos. Seus 3 filhos moram na cidade onde fazem
faculdade. Compareceu à consulta, trazida pela irmã, devido a queixa de que “Dor de
cabeça e dormência em extremidades dos membros inferiores”.
A acompanhante relata que, há mais ou menos 6 meses da consulta, a paciente vem
apresentando alterações de pressão arterial, sendo preciso trocar medicamentos, captopril
por losartana. No último mês, passou a apresentar também parestesias nos membros
inferiores, o que tem dificultado sua deambulação e se tornou mais um motivo para não
sair de casa. Inclusive apresentou 01 episódio de queda da própria altura nesse intervalo
de tempo, porém, sem complicações devido a esse evento. A paciente e a acompanhante
negam outros sintomas como sincope, convulsões, movimentos involuntários, distúrbios
do sono ou do comportamento e incontinências esfincterianas. Relatam independência
para atividades básicas de vida diária e dependência parcial para atividades instrumentais
(não consegue fazer compras sozinha, por dificuldade de cálculo).
Medicações em uso: Losartana 50 mg (M-0-N), hidroclorotiazida 25 mg (M-0-0) e
metformina 850 mg (M-T-N), AAS após o almoço.
Antecedentes pessoais: Hipertenso (há 10 anos) e diabético de longa data (compensada).
Nega antecedentes de cirurgias e alergias.
Hábitos pessoais: Nega etilismo e tabagismo.
Antecedentes familiares: Mãe, faleceu aos 69 anos e era hipertensa, diabética e
cardiopata. Pai hipertenso falecido aos 75 anos por complicações de um Acidente
Vascular Encefálico.
EXAME FÍSICO

Exame físico geral: Bom estado geral, hipocorado (+/3+), hidratado, acianótico,
anictérico e afebril, sobrepeso, eupnéico, consciente, orientado em tempo e espaço.
Dados vitais: FC 70bpm, FR 20irpm, Tax 36,6°C, PA 139×87 mmHg, sentado, no
membro superior direito, glicemia capilar em jejum: 159mg/dL.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: Orientado em tempo e espaço, leve dificuldade na marcha ao se
locomover em linha reta.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneico, expansibilidade e
frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular
presente e universal, sem ruídos adventícios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de turgência
jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem
sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome semigloboso por
adiposidade, sem abaulamentos, retrações ou cicatrizes, RHA presentes, flácido e indolor,
ausência de massas ou visceromegalias palpáveis.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem perfundidas, pulsos
periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações de cianose. Presença de xerose
cutânea e veias varicosas nos membros inferiores. Articulações e sistema osteomuscular
com presença de rigidez ao rotacionar joelho e pé direito, sem mais achados relevantes.