CASO CLÍNICO

TRAUMA NO IDOSO

Introdução

A.S.C, feminino, 73 anos, procedente e residente em Sobral-CE, branca,

casada, aposentada, católica, ensino médio completo. A paciente procura
atendimento médico na Santa Casa de Misericórdia de Sobral com queixa de
“dor nas costas” há cerca de um mês.

A paciente relata que há cerca de um mês, após esforço para levantar uma
caixa pesada, apresentou dor aguda, intensa (8 na EVA), sem irradiação, com
piora aos movimentos, na região de vértebras torácicas inferiores, T10 a T12.
Na ocasião, não procurou atendimento médico, automedicando-se com
dipirona (500 mg duas vezes ao dia) e repouso por uma semana, obtendo
melhora parcial do sintoma. Relata que continuou a sentir dor de intensidade
moderada (5 na EVA), astenia, mialgia e dificuldade para deambular por
exacerbação da dor ao se movimentar, decidindo buscar ajuda médica.

Antecedentes: Hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus compensados

há 6 anos. Nega histórico de cirurgias prévias e alergias. Fratura de rádio distal
há 10 anos. Medicamentos em uso: Captopril, Hidroclorotiazida e Metformina.
Menarca aos 14 anos; menopausa aos 53 anos (na época não fez terapia de
reposição hormonal). Pai falecido aos 70 anos por IAM há 30 anos e mãe
falecida aos 65 por complicações de CA de mama, tinha diagnóstico de
osteoporose. Duas filhas saudáveis. Sedentária; alimentação sem consumo de
carne vermelha, mas consome peixe e frango e pequenas quantidades de leite
e derivados, consome café e chá preto todos os dias. Tabagista durante 10
anos (carga tabágica de 10 maços/ano), parou há 15 anos. Nega etilismo.

Ao Exame Físico:

Bom estado geral, normocorada, afebril, anictérica, acianótica, hidratada,

eupneica, orientada em tempo e espaço.
Sinais vitais: FC 80 bpm, FR 18 irpm, Tax 37°C, PA 130×80 mmHg, em
decúbito e sentada, no membro superior direito.

Medidas antropométricas: Peso = 70 kg; Alt.= 1,60 m; IMC = 26,61 kg/m²

(sobrepeso).

Cabeça e pescoço: sem alterações

Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular universalmente audível, com ruídos

adventícios em base.

Sistema nervoso: leves esquecimentos no percorrer do dia

Sistema cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em

dois tempos, sem sopros.

Sistema osteomuscular: dor pela digitopressão na região de vértebras torácicas

T10 a T12, presença de cifose torácica. Já teve uma queda da própria altura
que rompeu o ligamento do joelho esquerdo e fraturou a cabeça de fêmur da
perna esquerda.