MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA

RACIOCÍNIO CLÍNICO 07/07/2023

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

Nome: João Caetano dos Santos

Sexo: masculino

Idade: 72 anos

Cor: parda

Estado civil: casado

Profissão: lavrador aposentado

Naturalidade: Rio- Verde

Procedência: Goiânia-GO

Acompanhante: Maria do Carmo dos Santos (esposa)

QUEIXA PRINCIPAL

“Inchaço na barriga e nas pernas“

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Paciente e acompanhante referem que há quatro meses iniciou um aumento progressivo do volume
abdominal acompanhado de edema de membros inferiores e varizes periumbilicais. O edema é
mole, inelástico, simétrico, indolor a palpação, sem alteração de sensibilidade ou temperatura. No
último mês houve piora considerável do edema e do volume abdominal além do surgimento de
icterícia em conjuntivas ocular. Há dois dias evoluiu com ortopneia e dois episódios de
hematêmese , procurando atendimento médico para investigação.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Sintomas Gerais: Relato de hiporexia, astenia e mal estar. Perdeu 6 kg em quatro meses. Nega

febre.

Pele e Fâneros: Redução de pilificação em membros inferiores e superiores. Equimoses em

abdome e membros superiores.

Cabeça e Pescoço: Nega cefaleia , tumorações

Olhos: Nega prurido, ardência, oftalgia, xeroftalmia, fotofobia.

Ouvidos: Nega perda de acuidade auditiva, otalgia, otorreia.

Nariz e cavidades paranasais: Nega epistaxe e rinalgia.

Cavidade Bucal, Faringe e Laringe: Relato de halitose. Nega xerostomia, gengivorragia,

alterações de paladar, aftas, sialose. Nega odontalgia. Nega dor na articulação

temporomandibular.

Sistema Respiratório: Negou tosse, expectoração, hemoptise.

Sistema Cardiovascular: Nega dor precordial, turgência jugular, palpitações.

Sistema Digestório: Queixou de plenitude pós prandial. Negou dor abdominal. Refere Obstipação

intestinal – evacuações cada 5 dias, consistência endurecida, sem sangramentos ou dor ao

evacuar . Negou acolia fecal.

Sistema Genito-urinário: Nega colúria, oligúria, poliúria, polaciúria, disúria, hematúria e estrangúria.

Sistema Osteoarticular: Nega artralgia, cãibras, deformidades ósseas.

Sistema Hemolinfopoético: Nega adenomegalia, equimoses,petéquias, sangramentos.

Sistema Endócrino: Relato de ginecomastia há 03 meses.

Sistema Nervoso: Acompanhante relatou que há cinco dias paciente apresentou um episódio de

confusão mental ( não reconheceu os familiares, não sabia onde estava, durando cerca de 20

minutos). Negou paresias, parestesias, déficit motor. Queixou de sonolência intensa ao longo do

dia e dificuldade para dormir devido ao aumento do volume abdominal.

ANTECEDENTES PESSOAIS :

Doenças da infância: catapora. Não se recorda de outras doenças.

Doenças graves e/ou crônicas: Hipertenso há 5 anos e portador de Hepatite C não tratada com

diagnóstico há 10 anos.

Traumatismo: queda de cavalo com necessidade de transfusão – 02 bolsas de sangue em 1978.

Nega alergias.

Cartão de vacinação completo.

MEDICAÇÃO EM USO CONTÍNUO: Losartana 50 mg de doze em doze horas, uso regular.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai e mãe eram hipertensos. Pai faleceu de ruptura de aneurisma de aorta abdominal. Mãe

faleceu de infarto agudo do miocárdio.

HÁBITOS DE VIDA

Alimentação hipercalórica rica em carboidratos ( pães, arroz, batata, macarrão) . Ingere carne e

verduras nas refeições .

Refere etilismo – 0,5 L de destilado diariamente há 30 anos.

Nega uso de drogas ilícitas e tabagismo.

Nega viagens recentes.

Atividade física: sedentário

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS

Ensino fundamental completo.

Mora em casa de alvenaria com saneamento básico e coleta de lixo.

Mora com a esposa.

Relata bom relacionamento familiar com os filhos e netos.

Rendimento familiar de 2 salários

1. Identificar os termos semiológicos desconhecidos e pesquisar seus significados.

2. Identificar os itens na anamese que ficaram omissos.
3. Conceituar diagnósticos: anatômico, funcional, sindrômico , clínico, etiológico assim como
diagnóstico diferencial .
4. Relacionar as possíveis descrições semiológicas da anamnese com o diagnóstico clínico.
5. Discutir a fisiopatologia do edema de acordo com o diagnóstico clínico.
6. Desenvolver um mapa conceitual sobre o tema edema.