CASO 1 GASTRO TUT - Clínica Médica II 2022.

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Joana, sexo feminino, 18 anos, estudante, solteira, natural de Salvador/BA. Comparece
acompanhada de sua irmã, ambas para consulta com sintomas semelhantes. Atendidas no
ambulatório de gastroenterologia do HGRS.
Joana contou aos médicos que há 06 meses vem com dor na barriga associada à alteração na
consistência das fezes e aumento de 2 para 5 evacuações/dia, além de perda do apetite e
perda de peso. Procurou posto de saúde, sendo prescrito antiparasitário e antiespasmódico,
evoluindo com discreta melhora das dores. Há 2 meses notou eliminação de pus pelo ânus.
Refere fraqueza e desânimo, não tendo mais vontade de sair de casa.
Não tem outros familiares com sintomas semelhantes. Apendicectomia aos 11 anos. Nunca
fumou. Nega ingesta de bebidas alcoólicas, uso de drogas e tatuagem.
Ao exame peso-50 kg; Altura- 170 cm; T- 37,6; pulso- 98 bpm; PA-100x60 mmHg; hipocromia
de mucosas- 2+/4+.
A ausculta respiratória e cardíaca estava normal. Abdome plano, RHA presentes e propulsivos,
dor à palpação de fossa ilíaca direita. Em região perianal, presença de orifício fistuloso com
drenagem de secreção purulenta com hiperemia adjacente, sendo que o toque retal não foi
realizado pela dor ao toque da região. Extr-ndn.

A sua irmã Juniara de 25 anos relatou que há um ano começou com episódios de diarreia
líquida, chegando a 6 evacuações/dia, sendo que há 3 meses notou rajas de sangue, porém há
duas semanas notou aumento do sangramento. A diarreia é precedida de cólica. Notou ferida
em local de trauma no tornozelo direito. Fumou durante 5 anos, interrompeu há 2,5 anos.
Negou cirurgias, uso de drogas e tatuagem.
Ao exame altura-165 cm, peso- 60 kg. PA, FR e pulso normais. Mucosas hipocoradas 1+/4+.
Segmento cefálico e apcr-ndn. Abd- dor à palpação de fossa ilíaca esquerda. Ausência de
alterações à inspeção de região perianal com toque retal normal. Extr- presença de lesão em
tornozelo direito medindo 3 cm, com bordos nítidos, elevados, aspecto enegrecido, secreção
purulenta.
A médica que atendeu explicou por que estavam com quadro semelhante e pediu exames
complementares.

Lista de problemas (Joana) Lista de problemas (Juniara)

P01. Dor abdominal em fossa ilíaca direita +
Diarreia aquosa + Perda de peso (IMC baixo
peso) + Inapetência + Astenia + Hipotimia
P02. Fístula perianal
P03. Mucosas hipocrômicas + Hipotensão
P01. Diarreia sanguinolenta + Dor abdominal
em fossa ilíaca esquerda
P02. Lesão purulenta em tornozelo direito
P03. Mucosas hipocoradas

Diagnósticos sindrômicos de Joana: diarreia crônica, síndrome consumptiva, síndrome

álgica, síndrome anêmica.
Diagnósticos sindrômicos de Juniara: diarreia crônica, síndrome álgica, síndrome anêmica.

Suspeitas diagnósticas de Joana Suspeitas diagnósticas de Juniara

SD1. Doença de Crohn (moderada/grave)
SD2. Neoplasia
SD3. Tuberculose intestinal
SD1. Doença de Crohn (moderada/grave)
SD2. Retocolite Ulcerativa
SD3. Neoplasia
SD4. Tuberculose intestinal
SD5. Amebíase

Plano diagnóstico de Joana: colonoscopia com biópsia seriada, enterografia

computadorizada, hemograma, perfil e cinética do ferro, eletrólitos, magnésio, sorológico HIV,
PPD, sangue oculto, parasitológico de fezes, cultura de material purulento, PCR, VHS,
proteínas séricas, creatinina, ureia, cálcio sérico, vitamina D, folato, vitamina B12.
Plano diagnóstico de Juniara: colonoscopia com biópsia seriada, hemograma, perfil e
cinética do ferro, eletrólitos, magnésio, sorológico HIV, PPD, parasitológico de fezes, cultura de
material purulento, PCR, VHS, proteínas séricas, creatinina, ureia, cálcio sérico.

Plano terapêutico/educacional de Joana Plano terapêutico/educacional de Juniara

Ajuste de aporte nutricional com suplemento
alimentar calórico.
Recomendação de prática de atividades de
lazer.
Manutenção de antiespasmódico para
controle da dor até resultado dos exames e
associação de analgésico mais forte.
Prescrição de antibiótico e drenagem de
abscesso.
Se confirmado DC, IFX + AZA.
Prescrição de suplemento férrico oral.
Prescrição de antiespasmódico para controle
da dor até resultado dos exames.
Cuidados básicos com o ferimento, com
aplicação de curativo oclusivo e utilização de
tacrolimo/corticoide tópico
Se confirmado DC, IFX + AZA.