Afonso Henriques

Identificação:
Nome: LO
Idade: 52
Sexo: Feminino
Etnia: Caucasiana
Natural: Gondomar
Residente: Gondomar
Situação profissional: Desempregada

Queixa Principal:
Diarreia sanguinolenta

História da Doença Atual:

Doente do sexo feminino com 52 anos, com historial de diabetes mellitus tipo 2 e colite
ulcerosa com quadro arrastado desde janeiro de 2022, dirige-se ao SU do CHUP no dia 4 de
novembro devido a agravamento da sintomatologia:
 Agravamento dos episódios de diarreia crónica sanguinolenta (de coloração vermelho
vivo), urgência defecatória, mais de 8 dejeções por dia com 2 semanas de evolução,
inclusive à noite, com agravamento pós-prandial. Associada a palpitações, astenia e
agravamento da dispneia de grau 2 para 3 para a escala de Mmrc .Nega febre, vómitos
e náuseas. Nega cheiro fétido e obstipação.
 Dor abdominal região da fossa ilíaca esquerda, tipo cólica, descontínua, de intensidade
máxima 9/10 com início concomitante ao agravamento das crises de diarreia
sanguinolenta. Agravava com as refeições e aliviava com as dejeções e com o repouso
em decúbito. Associada a inchaço abdominal difuso.
Episódio de pré-sincope, em outubro, com visão turva, tonturas, perda de força muscular e
queda, mas sem perda consciência.

Impacto biológico, funcional e psicológico

Comprometimento das atividades de vida diárias, maior dificuldade na execução de tarefas.
Perda ponderal de 10% da massa corporal em 11 meses.

Evolução Intra hospitalar

Após a admissão fez Rx e análises sanguíneas. Refere alívio da sintomatologia com redução do
número de dejeções e já não tem dor.

História Médica Passada:

Infância:
Teve sarampo e varicela.
Amigdalites recorrentes.

Internamento e cirurgias:
Adenoidectomia aos 25 anos.
Em 2020, realizou cirurgia, em ambulatório, ao canal cárpico DRT e ESQ

Acidentes:
Nega acidentes

Transfusões:
Desconhece a realização de transfusões

Viagens:
Nega viagens recentes para países endémicos.

História ginecológica e obstétrica:

Menarca:
Interlúnios:
Número de gestações: 2 gestações e 2 nados-vivos, partos eutócicos.
Não faz contraceção hormonal.
Laqueação de trompas de Falópio em 2009, sem intercorrências.
Caracterização do Estado de Saúde:
Problemas médicos crónicos:
#1. Diabetes Mellitus tipo 2
Diabetes mellitus tipo 2 não insulinotratada e diagnosticada em 2000 em contexto de
consulta de medicina geral e familiar. Controla diariamente a glicemia capilar, refere
valores entre 90 e 120 mg/dL. Vigilância de retinopatias, último rastreio em 2021, no qual
nada foi detetado. Com sintomas sugestivos de neuropatia diabética, como formigueiro
e prurido nos pés. Nega nefropatia. Sob terapêutica de metformina 2x dia.

#2. Hipertensão arterial

Hipertensão arterial diagnosticada em 2000, em contexto de consulta de MGF. Controla
esporadicamente os valores tensionais no domicílio mas não sabe especificar os valores
normais. Sob terapêutica de candesartan 1x dia.
Refere claudicação intermitente.

#3. Doença pulmonar crónica

Doença pulmonar crónica diagnosticada após episódio grave de gripe A. Revela dispneia
de intensidade 2 na escala mMRC, associada a pieira, e tosse seca. Agrava com o frio e os
esforços.
Fazia tratamento com inaladores diariamente, no entanto já não faz.

#4. Doença Inflamatória Intestinal

Colite ulcerosa, diagnosticada em agosto de 2022 através de colonoscopia com biópsia
(por indicação de MGF devido a PSOF positiva). Sintomatologia com início em janeiro de
2022. Refere diarreia sanguinolenta e urgência defecatória, cerca de 5x dia, com
predomínio pós-prandial, associada a astenia e dor abdominal que alivia com a defecação
e com o repouso. Nega alterações oculares e cutâneas.

#5. Síndrome depressivo

Diagnosticada com depressão pós parto após o nascimento do 2º filho, há 16 anos.
Medicada com Loflazepato de etilo ( Victan) 1x dia.

#6. Presbiopia
Presbiopia diagnosticada há 10 anos, que implica o uso de óculos.

Medicação:
Metamorfina 1000mg 2x/dia
Candesartan 8mg /manhã
Loflazepato de etilo (victan) 1xdia

Imunizações: PNV atualizado. 4 doses da vacina da Pfizer para a Sars-cov-2. Vacina

tetravalente inativada contra a gripe em 2022.

Hábitos e Estilo de Vida:

Nega alergias medicamentosas ou outras.
Faz alimentação cuidada, 4 refeições por dia. Faz restrição salina.
Bebe 1 café por dia.
Nega hábitos etílicos e tabágicos
Nega consumo de drogas ilícita, tanto fumadas como endovenosas.

História Psicossocial:
É natural de Gondomar, casada, vive com o marido em habitação própria com boas
condições de habitabilidade.

História Familiar:
Pai faleceu com neoplasia maligna da próstata aos 62 anos
Irmão faleceu devido a neoplasia maligna gástrica.
Mãe, viva com diagnóstico de DM tipo 2.

Revisão por Aparelhos e Sistemas:

Não refere nenhuma alteração para além das referidas na HDA.

Exame Físico

Aspeto geral
Doente do sexo feminino, caucasiana, com biotipo mesomorfo e idade aparente
coincidente com a idade cronológica. Responsiva e orientada no tempo e no espaço. Sem
sinais de esforço respiratório. Sem posição preferencial e sem deformidades evidentes
ou fácies atípicas ou de dor.

Sinais vitais
TA: 115/80 mmHg
FC: 61 bpm
SpO2: 95% FiO2: 0,21
FR: não avaliada

Pele e Faneras
Pele pálida, acianótica, hidratada, quente e anictérica. Distribuição pilosa de acordo com
sexo e idade. Ausência de nevos melânicos suspeitos, com relevo ou bordos irregulares,
erupções cutâneas, petéquias, equimoses ou aranhas vasculares. Sem zonas de
hiperpigmentação, rubor, cianose ou palidez. Unhas de coloração e conformação
preservadas, sem baqueteamento digital ou cianose.

Cabeça e Pescoço
Conformação da cabeça preservada, sem tumefações, dismorfias ou assimetrias. Cabelo
de implantação coincidente com o sexo e idade. Ausência de nódulos ou áreas dolorosas.
Conjuntivas descoradas e sem sinais de inflamação. Escleróticas anictéricas. Pupilas
centradas, isocóricas. Pavilhão auricular de implantação normal, simétrico e sem
escorrências visíveis.
Pescoço com conformação e movimentação ativa e passiva preservadas, sem
tumefações, dismorfias ou assimetrias. Força preservada e simétrica nos territórios do
trapézio e ECM. Eixo laringotraqueal na linha média, sem desvios. Tiróide não palpável.
Ausência de adenomegalias. Sem hipertrofia parotídea, submandibular ou sublingual.
Pulsatilidade visível das artérias carótidas.
Nariz sem corrimento, boca com mucosas hidratadas e coradas, língua papilada e úvula
centrada, sem halitose.

Tórax
- Inspeção: tórax simétrico, sem dismorfias ou cicatrizes. Diâmetro anteroposterior
preservado, sem sinais de dificuldade respiratória. Com movimentos respiratórios
simétricos, rítmicos e profundos. Expansibilidade torácica ampla e simétrica.
- Palpação: sem anomalias cutâneas palpáveis ou massas. Frémitos toracovocais
preservados e simétricos.
- Percussão: ressonância globalmente presente e simétrica.
- Auscultação: murmúrio vesicular audível, simétrico e normofonético, sem ruídos
adventícios.

Coração e grandes vasos

Pulsos carotídeos amplos, rítmicos e regulares. Ausência de sopros carotídeos.
Ausência de turgescência venosa jugular.
Ausência de elevações paraesternais, tanto visíveis como palpáveis. Ausência de frémitos.
Área de impulso máximo palpável no 5º espaço intercostal esquerdo, coincidente com a
linha médio-clavicular.
S1 e S2 audíveis, normofonéticos e regulares. Ausência de sopros ou sons cardíacos
adicionais.

Abdómen
Com sinais de desconforto abdominal. Conformação e coloração normais. Ausências de
ascite, hérnias e telangiectasias. Sem circulação venosa colateral. Abdómen móvel com
os movimentos respiratórios.
Ruídos hidroaéreos presentes. Ausência de sopros aórticos audíveis. Globalmente
timpânico. Abdómen mole e depressível, não doloroso à palpação profunda e superficial.
Refluxo hepato-jugular não avaliado.
Bordo hepático,baço não palpáveis .
Sinal de Murphy renal, blumberg e Murphy vesicular não avaliados.

Membros Superiores e Inferiores

Extremidades quentes e acianóticas, com tempo de perfusão preservado, <2s.
Mobilidade, massa muscular e volume preservados. Sem deformidades, assimetrias, ou
atrofias musculares aparentes. Ausência de edemas, sinais inflamatórios ou sinais de
estase venosa. Sem adenomegalias. Pulsos braquiais e radiais presentes, amplos,
regulares, rítmicos e simétricos. Ausência de dor articular ao movimento passivo, ativo e
no repouso.
Pulsos femorais e ilíacos não avaliados.

Cenário Fisiopatológico

Doente com diagnostico de colite ulcerosa diagnosticada em 2022 ,hipertensão arterial

,DM e Hipertensão arterial ,não fumadora apresenta-se ao serviço de urgência devido ao
agravamento da diarreia sanguinolenta ao longo de 2 semanas(Assim como a dispneia
evoluindo de grau 2 para 3 ) chegando a 8 dejeções diárias ,com agravamento pós-
prandial .Apresentava-se concomitantemente com dor abdominal associada a inchaço
abdominal difuso na região da fossa ilíaca esquerda de intensidade máxima 9/10 que
agravava com as refeições e aliviava com as dejeções e com o repouso em decúbito.
Devido ao quadro do paciente e á melhoria rápida da sintomatologia o mais provável é
ter sido um agravamento do quadro da colite ulcerosa de base com hemorragia intestinal
de maior debito de facto o paciente apresentava sinais de anemia como mucosas
descoradas ao exame físico ,e refere que as dejeções eram acompanhadas de sangue vivo
,para além disso é comum nesta patologia haver o agravamento desta esporadicamente.
Megacólon toxico era uma opção a considerar pois esta patologia é comum na colite
ulcerosa e realmente pode-se apresentar como o quadro apresentado paciente como
diarreia sanguinilente e dor abdominal com distensão,contudo ao exame físico não ouve
sinais de peritonite ,nem sabemos se se apresentava taquicardico ou hipotenso á
admissão assim sendo o paciente pode bem ter tido esta patologia mostrada no raio x
realizado mas é necessário esta confirmação.
Perfuração também é uma complicação da colite ulcerosa mas não parece provável pois
apesar de ter dor e distensão abdominal não costuma ser uma dor que altere a
intensidade e costuma ser sim uma muita intensa constante ,para alem disso o doente
não apresentou sinais de peritonite ao exame físico.
Doentes com culite ulcerosa têm maior risco de apresentar Cancro colorretal contudo a
ausência de sintomas ponderais e o pouco tempo desde o diagnostico da colite ulcerosa
fazem-nos descartar esta patologia.
O Paciente também pode ter piorado a patologia da colite devido a uma infeção
gastrointestinal agravando o quadro clinico basal do paciente de facto os pacientes com
colite ulcerosa estão dispostos a infeções mais comuns que a população geral por
exemplo por clostridium defecile ,contudo a idade do paciente, a falta de sintomas
sistémicos de infeção como a febre , o facto de não ter feito viagens recentes ou ter feito
toma antibiótica recente ou comportamentos alimentares de risco não nos leva para esta
etiologia ,contudo é importante confirmar por estudos de fezes.
A apresentação da DIVERTICULITE é dor no quadrante inferior esquerdo para alem disso é
a forma mais comum de hematoquezias contudo a dor é constante e esta a associada a
febre baixa náuseas e vómitos não parecendo ser o quadro mais provável .

Lista de Problemas
1.Colite ulcerosa
1.1-Diarreia sanguinolenta
1.1.1-Palpitações
1.1.2-Astenia
1.2-Dor fossa ilíaca esquerda
2-Doença pulmonar cronica
-Dispneia
3-DM2
4-Hipertensão
5-sindrome depressivo

Plano de Investigação
1) Hemograma completo
2) Bioquímica
a) Perfil Renal - ureia e creatinina, ionograma ( Na+, K+, Cl-, bicarbonatos)
b) Perfil Hepático ( bilirrubina, albumina, ALT, AST e fosfatase alcalina)
c) PTH, Ca, P
d) Velocidade de sedimentação do sangue
e) Estudo de coagulação ( TP)
f) PCR
 g) Lactato desidrogenase
h) Procalcitonina
3) Exames de análise de urina:
- cor, aspeto, densidade, pH, glicose, leucócitos, hemoglobina, proteínas, razão
albumina/creatinina na urina
4)Teste fecais para infeção clostridium dificile, culturas de fezes de rotina,e testes
específicos para e.coli O157:H7)
4) Endoscopia digestiva baixa limitada(ver estado da mucosa e bipsisas para excluir
infeção como citolomegavirus)
5) Raio x abdominal (dilatação e megacólon)
6) TAC
7) EDA
8) Colonoscopia