DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS

Ananda M. A. Marcon

CONCEITOS

Diverticulose do intestino grosso: refere-se presena de divertculos no clon. Diverticulite: significa a presena de inflamao e de infeco associadas aos divertculos, mais frequentemente os localizados no clon sigmide. Doena diverticular: corresponde ao conjunto de manifestaes associveis diverticulose, desde dor abdominal inespecfica at a diverticulite complicada.

EPIDEMIOLOGIA
- Doena frequentemente ligo ou assintomtica - Incidncia crescente - Relacionada com dieta pobre em fibras - A prevalncia aumenta com a idade: * inferior a 10% para a populao com menos de 40 anos * atinge um tero da populao acima dos 45 anos * estimada entre 50% e 66% para os indivduos com mais de 80 anos, podendo atingir at 80% dessa populao idosa. - No existe evidente correlao com o sexo. - Estima-se que entre 10% e 25% dos indivduos com diverticulose evoluiro com diverticulite.

Os divertculos que acometem os clons classificados de acordo com sua origem congnitos e adquiridos.

so em

Os congnitos: so formados por todas as camadas da parede clica, por isso chamados de verdadeiros, com baixa incidncia e de localizao preferencial no clon direito. Os adquiridos: ocorrem pela herniao da mucosa, por pulso, atravs da camada muscular da parede clica. So considerados falsos divertculos e responsveis pela enfermidade denominada Doena Diverticular dos Clons.

ETIOPATOGENIA
Seus fatores etiopatognicos mais aceitos so: idade do doente (envelhecimento) alteraes do colgeno e de elastina na submucosa clica aumento da presso intracolnica modificao da motilidade dos clons pouca ingesto de fibras.

A alterao muscular da parede clica a afeco mais importante dessa doena e sempre precede o desenvolvimento dos divertculos, constituindo-se no fator desencadeante da herniao da mucosa clica, atravs da camada muscular. Duas formas de apresentao: Hipertnica: evidenciada pelo espessamento dessa camada muscular. Hipotnico: na qual a musculatura apresenta-se adelgaada. Com freqncia, os doentes so acometidos pelas duas alteraes, configurando a forma mista e manifestando o quadro de clnico de ambas. Os conhecimentos fisiopatolgicos, a medida da presso intraluminal dos clons, a viso endoscpica e os estudos da musculatura da parede clica possibilitam diagnosticar e diferenciar essas duas formas da diverticulose.

HIPERTNICA
(SIGMIDE)
-

menos freqente

Caracteriza-se pelo espessamento da musculatura da parede clica que se encontra aumentada em at duas a trs vezes do normal
-

Pode produzir maior presso intraluminar, a qual provoca a ruptura das fibras musculares da parede clica e, atravs dessa, pela fora de pulso existente, acontecer a herniao da mucosa, originando os divertculos hipertnicos.
-

Est restrita ao clon esquerdo, em especial, ao sigmide, apresentando diminuio importante da luz intestinal e reduo do seu comprimento, ficando o segmento como que sanfonado.
-

A falta de fibras na dieta aumenta o tempo do trnsito intestinal, maior absoro de gua e endurecimento das fezes, que requerem contrao intestinal mais intensa para serem movimentadas e defecadas, podendo estimular a excessiva segmentao do clon e, como conseqncia, o aparecimento dos divertculos por pulso.
-

- Tm maior tendncia complicao por apresentarem colo estreito, o que possibilita a impactao fecal no interior do corpo diverticular, dificultando seu esvaziamento e ocasionando sua obstruo

COLON
DOENA DIVERTICULAR

ESPESSAMENTO ENCURTAMENTO SANFONAMENTO

FSTULAS MASSA PALPVEL

HIPOTNICA
(AT O DESCENDENTE)
- Mais freqente.

- As camadas musculares, longitudinal e circular, da parede clica, encontram-se adelgaadas e as pregas mucosas frouxas e pouco salientes, provavelmente resultante do enfraquecimento do intestino devido s alteraes no tecido conjuntivo e ao depsito de elastina na camada muscular, observados nos idosos. - Fezes na maioria das vezes encontram-se endurecidas e desidratadas pela dieta e hbitos de vida inadequados
- Qualquer aumento de presso intracolnica, como a constipao crnica caracterstica do paciente com idade avanada ou o provocado pelo uso prolongado de laxativos, pode ocasionar uma fora de pulso, que provoca a herniao da mucosa pelo orifcio de penetrao da artria, originando os divertculos. - Essa forma pode estar relacionada ao envelhecimento fisiolgico do indivduo, que ocasiona o adelgaamento da musculatura clica, deixando-a tnue e hipotnica e, por esta razo, com maior incidncia nas faixas etrias mais altas.

Divertculo hipotnico origem de sangramento

QUADRO CLNICO
Forma hipertnica -dor em clica na fossa ilaca esquerda ou regio suprapbica, de intensidade varivel, aumenta aps as refeies e alivia com a eliminao de gases ou fezes.

-Associada

ou no dificuldade de evacuar e o bolo fecal nas formas de fita ou em cbalos.

-Exame

fsico: palpao profunda abdominal da fossa ilaca esquerda, pode-se reconhecer o clon sigmide doloroso, desconforto abdominal e alterao do hbito intestinal, sendo comum a obstipao que ir tornarse mais freqente e prolongada, de acordo com o grau de diminuio da luz do clon e acompanhada de distenso abdominal. Com o aparecimento das cmaras de hipertenso na parede intestinal (sigmide), a dor mais intensa e constante, podendo irradiar-se parte inferior das costas, aos rgos plvicos e ao perneo. Nesta fase, os divertculos tm chance de acumular secrees e/ou fecalitos em seu interior, obstruir seu clo estreito, originando um processo inflamatrio periclico, que acentua a dor e favorece a fixao da vscera pelve, parede abdominal, bexiga ou at mesmo ao tero e vagina, na mulher.
-Anorexia,

nusea, vmito ou distenso abdominal so sintomas que se associam ao leo ou a obstruo colnica parcial, resultantes da pericolite.
-O

aparecimento de sintomas geniturinrios ou ginecolgicos pode levar confuso diagnstica com doenas dessas reas.
-O

toque do reto freqentemente doloroso.

-A

perissigmoidite aguda a complicao mais comum, at mesmo o primeiro sintoma da doena em at dois teros dos pacientes. suspeitada pela presena de um ou mais dos sintomas: dor intensa na fossa ilaca esquerda, febre, calafrio, taquicardia e reao peritoneal. Alterao do ritmo da evacuao, diarria ou a parada de eliminao de gases e fezes, costuma estar presente.
-A

intensificao do processo inflamatrio periclico pode transformar o sigmide em uma grande massa inflamatria.
-Esse

processo inflamatrio pode evoluir para um abscesso intramural ou periclico, sendo este ltimo mais freqente. Pode ocorrer fstulas do sigmide para a bexiga, colovesicais e as coloentricas, colovaginais, colocutneas ou coloperineais.
-A

demora no diagnstico e no tratamento acompanhada de alta taxa de morbimortalidade.

comum haver subocluso intestinal em pacientes portadores da forma hipertnica de longa evoluo, sendo raro seu agravamento para a obstruo aguda. Quando ocorre, deve-se sempre diferenciar do carcinoma do clon.
-A

perfurao para peritnio livre infreqente e produz peritonite fecal grave. Comumente, os doentes desenvolvem choque sptico.
-Raramente

acarreta leses na mucosa clica e, portanto, incomum episdios de sangramento intestinal.

COMPLICAES DA DOENA DIVERTICULAR

QUADRO CLNICO
Forma

hipotnica -Freqentemente assintomtica e, quando existem sintomas, eles so decorrentes de enfermidades concomitantes.
-Os

mais referidos so: distenso ou incmodo abdominal e dificuldade evacuatria ocasionados pela constipao intestinal, particularmente no idoso. -No existe um quadro clnico caracterstico -Pode haver dois tipos de complicaes: hemorragia e perfurao. A incidncia dessas complicaes desconhecida. -A hemorragia parece depender da concomitncia de outras enfermidades, tais como a aterosclerose, hipertenso arterial e diabetes. Cessa espontaneamente (95% ). No entanto suas recidivas so comuns. -O doente permanece relativamente estvel. -Sangramento macio so raros e, quando ocorrem, podem levar o doente ao choque hipovolmico e considerar indicao para cirurgia de urgncia. -O sangramento mais comum proveniente de divertculo localizado no clon direito. A perfurao rara e pode acontecer em qualquer localizao clica. Ela ocorre em peritnio livre e causa peritonite fecal, extremamente grave, com choque septicmico precoce e mortalidade elevada.

DIAGNSTICO
Anamnese Exame fsico geral e especializado Exames laboratoriais Exames endoscpicos Exames por imagem

DIAGNSTICO

Forma hipertnica

-Mtodo de escolha o radiolgico, por exame contrastado (enema opaco). -Radiografia simples do abdome: indicada nos doentes com abdome agudo e suspeita de perfurao diverticular no-bloqueada (presena de pneumoperitnio) ou com sinais de obstruo intestinal.

-Toque retal: pode-se sentir a presena de tumorao plvica.

-Colonoscopia: mostra uma mucosa de colorao e aspecto normais. A progresso do aparelho lenta e as manobras de introduo, geralmente mais dolorosas. Sua importncia est em possibilitar o diagnstico diferencial com doenas inflamatrias localizadas, especialmente a colite de Crohn, e a concomitncia com leses vegetantes, como plipos e cncer. Nos pacientes com sangramento intestinal, diminuto ou copioso, a colonoscopia o primeiro procedimento a ser realizado, pois permite a adequada avaliao da mucosa clica para identificao do sangramento. -Ressonncia magntica: Na suspeita de abscesso intramural ou periclico, eficaz para detectar abscessos entre as alas intestinais ou abscessos com a presena de gases e sua infiltrao retroperitoneal e sua relao com o msculo psoas, grau da doena periclica e sua extenso inflamatria extracolnica.

DIAGNSTICO
A classificao de Hinchey : mais usada para identificar o paciente com diverticulite aguda complicada Estadio I: abscesso periclico; Estadio II: presena de abscesso plvico ou retroperitoneal, subdividido em IIa com drenagem percutnea e IIb associado a fstula; Estadio III: presena de peritonite purulenta Estdio IV: presena de peritonite fecal

DIAGNSTICO

Forma hipotnica

-Radiologia contrastada (enema opaco): revela a presena de divertculos globosos, esparsos por todos os segmentos clicos. -Colonoscopia: permite ver os stios diverticulares amplos, suas localizaes e a presena de fecalitos no seu interior. Como os stios so amplos, deve-se tomar cuidado para no se introduzir o colonoscpio no interior de um divertculo, confundindo- o com a luz clica e assim perfur-lo. A colonoscopia na vigncia do sangramento, mesmo profuso, tem sido cada vez mais indicada na urgncia. Ela permite, na maioria das vezes, localizar o stio da hemorragia e sua etiologia.

-Arteriografia seletiva mesentrica: pode ser de grande valia na hemorragia macia, para reconhecer o local do sangramento. Ela s efetiva quando ele estiver ativo no momento de sua realizao, com dbito mdio acima de 0,5 ml/minuto.
-Cintilografia com colide sulfurado de tecncio ou com glbulos vermelhos

marcados com tecncio99: tambm utilizada, com algum sucesso, para localizao do sangramento.

D.D.S.

FECALITOS

TRATAMENTO CLNICO
Rotineiramente o tratamento, mesmo quando h processo inflamatrio perissigmideo ou sangramento intestinal clnico. Melhora dos sintomas ocorre em 90% dos casos. Forma hipertnica

dieta rica em fibras, que inclui cereais, frutas e vegetais ; Antiespasmdicos, Anticolinrgicos : que reduzem a contrao intestinal pela diminuio da presso intraluminal, aliviando o espasmo; Antibiticos de amplo espectro: processo inflamatrio perissigmideo; Na crise aguda, com dor abdominal intensa, em geral, na fossa ilaca esquerda, febre e leucocitose, o paciente deve ser hospitalizado e confinado ao leito. A nutrio mantida pela administrao intravenosa de lquidos contendo glicose e eletrlitos. Administrao parenteral de antibiticos e quimioterpicos.

Forma hipotnica

dieta rica em fibras associada aos auxiliares da evacuao; Quando complicada com sangramento diverticular, mesmo que profuso, seu tratamento inicial ser clnico, com ou sem hospitalizao, de acordo com a intensidade da hemorragia. Faz-se o restabelecimento hemodinmico e, se necessria, transfuso de sangue. O sangramento diverticular cessa espontaneamente na maioria dos pacientes.

TRATAMENTO CIRRGICO
- pouco frequente;
-Cirurgia -Cirurgia

eletiva tem baixa morbimortalidade; de emergncia 20 a 30% mortalidade;

-Forma

hipertnica:

Crnica persistente

Abscesso perissigmideo
Fistulizao Obstruo intestinal Perfurao diverticular Carcinoma concomitante

-Forma hipotnica : indicada somente nas suas complicaes, nos casos em que ela profusa e no
responde ao tratamento clnico, havendo necessidade de transfuso de 2.000 ml ou mais de sangue total em um perodo de 24 horas ou ocorrendo continuamente por 72 horas ou mais, ou acontecendo nova perda sangunea intensa na primeira semana aps o sangramento inicial.

Hemorragia incontrolvel Hemorragia recidivante Perfurao diverticular

Bibliografia

-Diverticulite: Diagnstico e Tratamento, Sociedade Brasileira de Coloproctologia, 2008 -Artigo: DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS, Flvio Antonio Quilici - Cruz G.M.C. COLOPROCTOLOGIA- PROPEDUTICA GERAL Ed. Revinter- 1999, RJ - SANTOS JR. J.C.M.- Doena diverticular dos clons. Aspectos clnicos, diagnstico e tratamento. Rev bras Coloproct, 2001; 21(3): 158-166.