Obstrução intestinal - Distúrbios gastrointestinais - Manuais MSD edição para profissionais 08/10/2019 20(25

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Obstrução intestinal
Por Parswa Ansari , MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Obstrução intestinal é uma obstrução mecânica significativa ou bloqueio completo da passagem do conteúdo pelo intestino
devido à patologia que causa o bloqueio do intestino. Os sintomas incluem dor em cólica, vômitos, obstipação e interrupção
da eliminação de gases. O diagnóstico é clínico, confirmado por radiografias abdominais. O tratamento consiste em
hidratação, aspiração nasogástrica e, em muitos casos de obstrução completa, cirurgia.

A obstrução mecânica se divide em obstrução do intestino delgado (incluindo o duodeno) e obstrução do intestino grosso. A obstrução pode
ser parcial ou completa. Aproximadamente 85% das obstruções parciais do intestino delgado desaparecem com tratamento não cirúrgico,
enquanto 85% das obstruções completas do intestino delgado requerem cirurgia.

Etiologia
Em geral, as causas mais comuns de obstrução mecânica são aderências, hérnias e tumores. Outras causas gerais são diverticulite, corpo
estranho (incluindo cálculos biliares), vólvulo (torção do intestino no seu mesentério), intussuscepção (penetração de um segmento do intestino
delgado em outro) e impactação fecal. Segmentos específicos do intestino são afetados de maneira diferente ( Causas da obstrução intestinal).

Causas da obstrução
intestinal
Localização Causa
Tumores (geralmente no colo
esquerdo), diverticulite
(normalmente no sigmoide),
Cólon volvo do sigmoide ou ceco,
impactação fecal, doença de
Hirschsprung, doença de
Crohn
Duodeno
Câncer do duodeno ou câncer
Adultos
da cabeça do pâncreas,
doença ulcerosa
Recém-
Atresia, volvo, bandas,
nascidos pâncreas anular

Jejuno e íleo
Hérnias, aderências (comum),
tumores, corpo estranho,
divertículo de Meckel, doença
Adultos
de Crohn (rara), infestação por
Ascaris, volvo do intestino
médio, intussuscepção por
tumor (raro)
Recém- Íleo meconial, volvo de um
nascidos intestino com má rotação,
atresia, intussuscepção

Fisiopatologia

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Na obstrução intestinal simples, o bloqueio ocorre sem comprometimento vascular. Alimentos e líquidos ingeridos, secreções digestivas e gás
se acumulam acima da obstrução. O intestino proximal distende-se e o distal sofre colapso. As funções secretoras e absortivas da mucosa
estão deprimidas e a parede intestinal se torna edemaciada e congesta. A distensão intestinal significativa é autoperpetuada e progressiva,
intensificando o peristaltismo e os distúrbios secretórios e aumentando os riscos de desidratação e progressão para obstrução por
estrangulamento.
A obstrução por estrangulamento consiste em obstrução com comprometimento do fluxo sanguíneo; ela ocorre em cerca de 25% dos
pacientes com obstrução do intestino delgado. Com frequência, associa-se à presença de hérnia, vólvulo e intussuscepção. A obstrução por
estrangulamento pode progredir para infarto e gangrena em tempo tão curto quanto 6 h. A obstrução venosa ocorre primeiro, seguida de
oclusão arterial, resultando em rápida isquemia da parede intestinal. Esse intestino isquêmico se torna edemaciado e infartado, causando
gangrena e perfuração. Na obstrução do intestino grosso, o estrangulamento é raro (exceto com o vólvulo).
Pode ocorrer perfuração em um segmento isquêmico (tipicamente do intestino delgado) ou quando existe grande dilatação. O risco é alto se o
ceco se dilata até um diâmetro ≥ 13 cm. A perfuração de um tumor ou divertículo pode também ocorrer no local da obstrução.

Dicas e conselhos
A obstrução por estrangulamento pode
progredir para infarto e gangrena em tempo
tão curto quanto 6 h.

Sinais e sintomas
A obstrução do intestino delgado causa sintomas logo após seu início: cólicas abdominais, centradas ao redor do umbigo ou no epigástrio,
vômitos e — em pacientes com obstrução completa — obstipação. Os pacientes com obstrução parcial podem desenvolver diarreia. Dor
intensa e contínua sugere estrangulamento. Na ausência de estrangulamento, o abdome não é doloroso. O peristaltismo hiperativo e com
grande oscilação e cólicas é típico. Algumas vezes, as alças dilatadas intestinais são palpáveis. Com o infarto, o abdome se torna doloroso e a
ausculta revela um abdome silencioso com peristaltismo mínimo. Choque e oligúria são sinais sérios que indicam obstrução tardia simples ou
estrangulamento.
A obstrução do intestino grosso usualmente causa sintomas pobres que aparecem de modo mais gradual que no intestino delgado. O
aumento progressivo de constipação provoca obstipação e distensão abdominal. Vômitos podem ocorrer (em geral várias horas após o início
de outros sintomas), mas não são comuns. Cólicas em hipogástrio não secundárias às fezes podem ocorrer. O exame físico tipicamente mostra
um abdome distendido com borborigmos altos. Não há dor e o reto geralmente está vazio. Pode-se palpar massa que coincide com o local de
um tumor obstrutivo. Sintomas sistêmicos são relativamente discretos e o déficit de líquidos e eletrólitos é incomum.

Vólvulo de ceco Vólvulo

IMAGEM FORNECIDA PELA PARSWA ANSARI, MD. IMAGEM FORNECIDA POR DAVID M. MARTIN, MD.

O vólvulo geralmente tem início abrupto. A dor é contínua, às vezes com ondas sobre- postas de dor em cólica.

Diagnóstico
Radiografias abdominais em série

Radiografias abdominais com o paciente em pé e deitado devem ser obtidas e em geral são adequadas para diagnosticar a obstrução.
Embora apenas a laparotomia possa diagnosticar de modo definitivo o estrangulamento, exames clínicos repetidos podem fornecer uma pista

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precoce. Leucócitos e acidose elevados podem indicar que o estrangulamento já ocorreu, mas esses sinais podem estar ausentes se a saída
venosa da alça estrangulada do intestino for menor.

Obstrução do intestino delgado Obstrução do intestino delgado

(supino) (ereto)

IMAGEM FORNECIDA PELA PARSWA ANSARI, MD. IMAGEM FORNECIDA PELA PARSWA ANSARI, MD.

Em radiografias planas, uma série das alças do intestino delgado distendidas é típica de obstrução, mas pode ocorrer em caso de obstrução do
cólon direito. O nível líquido no intestino delgado pode ser visto nas radiografias em pé. Resultados radiográficos e sintomas similares, embora
talvez menos dramáticos, ocorrem no íleo (paralisia do intestino sem obstrução); a diferenciação pode ser difícil. Alças dilatadas e nível
hidroaéreo podem estar ausentes em obstruções do jejuno proximal ou em obstruções por alças cegas estranguladas (como pode ocorrer no
vólvulo). Intestino infartado pode produzir um efeito de massa na radiografia. Gás na parede intestinal (pneumatose intestinal) indica
gangrena.

Obstrução do intestino delgado na

TC

IMAGEM FORNECIDA PELA PARSWA ANSARI, MD.

Na obstrução do intestino grosso, a radiografia abdominal indica distensão do cólon proximal em relação à obstrução. No vólvulo de ceco,
pode-se observar uma grande bolha de gás no mesogástrio ou no quadrante superior esquerdo do abdome. Tanto no vólvulo do ceco como no
sigmoide, o enema contrastado mostra o local da obstrução por meio de uma deformidade “bico de pássaro” típica no local da torção; na
verdade, o procedimento pode reduzir um vólvulo do sigmoide. Se o enema contrastado não for realizado, a colonoscopia pode ser usada para
descomprimir o vólvulo de sigmoide, mas raramente é útil para o vólvulo de ceco.
TC abdominal é utilizada com mais frequência se houver suspeita de obstrução do intestino delgado.

Tratamento

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Aspiração nasogástrica

Líquidos intravenosos

Antibióticos IV em caso de suspeita de isquemia intestinal

Os pacientes com possível obstrução intestinal devem ser hospitalizados. O tratamento da obstrução intestinal aguda deve ser feito
juntamente com o diagnóstico. Um cirurgião deve sempre ser envolvido.
Cuidados de suporte são similares nas obstruções de intestino delgado ou grosso: aspiração nasogástrica, líquidos intravenosos (solução salina
a 0,9% ou Ringer lactato para reposição de volume) e sonda vesical de demora para monitorar a perda de líquido. A reposição de eletrólitos
deve ser guiada pelos resultados dos exames laboratoriais, mas nos casos de vômitos repetidos é provável que os níveis séricos de sódio e
potássio estejam depletados. No caso de suspeita de isquemia ou infarto intestinal, devem ser administrados antibióticos (p. ex., cefalosporinas
de terceira geração, como cefotetano 2 g IV) antes da exploração cirúrgica.

Medidas específicas
A obstrução de duodeno em adultos é tratada com ressecção ou, caso a lesão não possa ser removida, gastrojejunostomia paliativa (para
tratamento de crianças, Obstrução duodenal).
A obstrução completa do intestino delgado é preferencialmente tratada com laparotomia precoce, embora a cirurgia possa ser retardada por 2
ou 3 h para melhorar o estado de hidratação e o débito urinário no paciente bastante comprometido e desidratado. A lesão causadora do
quadro deve ser removida sempre que possível. Se um cálculo biliar for a causa de obstrução pode-se realizar colecistectomia, seja simultânea
ou posteriormente. Devem ser realizados procedimentos que previnem a recorrência, incluindo reparação de hérnias, remoção de corpos
estranhos e lise de aderências. Em alguns pacientes com obstrução pós-operatória precoce ou obstrução repetida causada por aderências,
pode-se tentar intubação simples com uma longa sonda intestinal (muitos médicos consideram uma songa nasogástrica padrão igualmente
eficaz), em vez de cirurgia, na ausência de sinais peritoneais.
O câncer intraperitoneal disseminado obstruindo o intestino delgado é a principal causa de morte em pacientes adultos com câncer
gastrointestinal. Estabelecer uma passagem secundária, seja por cirurgia ou colocando-se stents endoscopicamente, pode aliviar os sintomas
por algum tempo.
Cânceres obstrutivos do cólon às vezes podem ser tratados com ressecção em um único estágio e anastomose, com ou sem uma colostomia
ou ileostomia temporária. Quando esse procedimento não é possível, o tumor pode ser ressecado, e é estabelecida uma colostomia ou uma
ileostomia; o estoma pode ser fechado em um momento posterior. Ocasionalmente, uma colostomia de diversão com adiamento da ressecção
é necessária.
Quando diverticulite causa obstrução, em geral uma perfuração está presente. A remoção da área envolvida pode ser muito difícil, mas é
indicada se houver perfuração e peritonite. Ressecção e colostomia são realizadas e a anastomose é adiada.
Em geral, ocorre impactação fecal no reto e pode ser removida digitalmente ou por enemas. Contudo, um fecaloma sozinho ou em conjunto
com outras causas (i. e., bário ou antiácidos) que produzam obstrução completa (geralmente no sigmoide) requer laparotomia.
O tratamento do vólvulo de ceco consiste em ressecção e anastomose do segmento envolvido ou fixação do ceco na sua posição normal por
cecostomia no paciente fragilizado. No vólvulo do sigmoide, um endoscópio ou uma sonda retal longa pode com frequência descomprimir a
alça e a resseção, permitindo que a anastomose seja realizada depois de alguns dias. Sem a ressecção, a recorrência é praticamente inevitável.

Pontos-chave

As causas mais comuns da obstrução são aderências, hérnias e tumores; uma obstrução do intestino delgado, na ausência de
cirurgia prévia ou hérnias, frequentemente é causada por um tumor.

Vômitos e líquido do terceiro espaço causam depleção de volume.

A obstrução prolongada pode causar isquemia, infarto e perfuração intestinal.

Usar sucção nasogástrica e líquidos IV antes do reparo cirúrgico.

Considerar um teste de sucção nasogástrica em vez de cirurgia imediata para pacientes com obstrução recorrente causada por
aderências.

Última revisão/alteração completa janeiro 2017 por Parswa Ansari, MD

© 2018 Merck Sharp & Dohme Corp., subsidiária da Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, EUA)

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