Hemorragia Pós-parto

Por: Manuel, José

Machonisse, Justino
Massingue, Joaquina
Sabonete, Manuel
Sibanda, Maucha
Zevo, Leonel
 Hemorragia Pós-parto
I. Def:
Perda de 500 ml ou mais de sangue após a dequitadura.
Pode ser:
Imediata – quando ocorre nas 1as 24 horas após dequitadura;
Tardia – quando ocorre 24 horas depois.

O imediato é a causa mais frequente de morte nos países em

desenvolvimento, sendo por isso muito importante prevenir e tratar
quando ocorre.

• Perda Normal – Parto vaginal – perda até 500 ml;

• Perda por cesariana – até 1000 ml;
• Perda por cesariana + histerectomia – até 1500 ml.
 II. Incidência
É uma das principais causas obstétricas de
morte materna com cerca de 5 a 8% de
mortalidade.
 III. Etiologia
• Atonia uterina;
• Lacerações do canal de parto;
• Retenção de restos placentários;
• Rotura uterina;
• Inversão uterina;
• Miomas;
• Coagulopatias.
 1. Atonia Uterina
• Def.:
Incapacidade do útero contrair-se adequadamente após
expulsão do feto.
É a causa mais importante de HPP.

• Causas predisponentes:
- Distensão uterina excessiva por: feto grande; gravidez
múltipla; miomas uterinos; polihidrâmnios. Resultam em
disfunção.
- Grande multiparidade: cada parto sucessivo provoca
lesões no miometrio que cumurativamente, resultam em
disfungao uterina.
 Cont.

-Trabalho de parto difícil e prolongado; resulta em exaustao

uterina.
- Distúrbios metrabólicos de cels miometriais: hipóxia, acidose.
-Medicamentos: analgésicos, anestésicos e anti-
convulsivantes.
-Amniotite: os produtos bacterianos intoxicam o miometrio.
-Retenção urinária: a distensao da bexiga provoca um reflexo
que inibe a contração uterina.
- Disfunção intríseca do miométrio.

• Diagnóstico :
Utero grande e mole, hemorragia de grau variável.
 Cont.

• Conduta:
Efectuar massagem
uterina trans-
abdominal ou bi-
manual (com uma
mão em punho
introduzida na
vagina).
 Cont.

Administrar metilergometrina 0,2 mg trans-abdominal

directamente no miométrio ou intramuscular. A dose
pode repetir-se de 15 em 15 minutos.
Administrar oxitocina 40 unidades num frasco de soro
em perfusão rápida.
Controlar o estado hemodinâmico do doente.
Exame vaginal para pesquisa de lacerações.
Exploração manual do utero para diagnóstico de
possível ruptura uterina e remoção de restos
placentários.
Histerectomia, se hemorragia persistir.
A práctica de tamponamento do utero é ineficaz.
2. Lacerações do canal de parto
• É a 2ª causa mais frequente de HPP.
• As lacerações podem ocorrer no períneo, vagina e no colo uterino.
• Classificação
No períneo as lacerações classificam em 4 graus:
1° Grau- envolve a pele do períneo e mucosa vaginal;
2° Grau- envolve pele do períneo, mucosa e músculos periniais;
3° Grau- estende-se ao esfincter anal;
4° Grau- atinge a mucosa rectal.
Na vagina podem ser altas (2/3 superiores) ou baixas (1/3 inferior).
No colo podem ser extensas ou menores.
 Cont.

• Causas predisponentes:
Parto precipitado (oxitocina), extracção por ventosa
(colo não dilatado completamento), dilatação
manual do colo, saída precipitada da cabeça num
parto com apresentação pélvica.
• Diagnostico:
Hemorragia com útero bem contraído e duro,
hemorragia do tracto genital.
• Conduta:
• Encerrar as lacerações vaginais e cervicais (de cima
para baixo) com crómico.
Cont.- Reparação de laceração cervical
3. Retenção de restos placentários
• A retenção de uma porção da placenta, um ou mais
Cotilédones ou lobo acessório, pode impedir a contração
uterina necessária para hemostase.
• Os seios venosos do local de implantação placentar
permanecem abertos dando sangramento.
• Diagnóstico:
Examinar a placenta- ausência de um segmento da
superficie materna sugere a retenção de cotiledones. A
presenga de membranas rasgadas com vasos
velamentosos indica a retenção de um lobo acessório.
A hemorragia 1-2 dias após o parto sugere restos
placentários com necrose,1-2 semanas_após o parto
sugere pólipo. O utero está sub-involuido.
• Conduta:
Aspiração
 Inversão Uterina
• O útero inverte-se durante a dequitadura; geralmente aparece na vagina, pode
aflorar na vulva ou prolapsar para fora desta.

• Incidência:
1 em cada 2000-2500 partos.

• Classificação:
Grau 1- no fundo do útero
Grau 2- maior, mas não chega ao orifício cervical
Grau 3- ultrapassa o orifício cervical
Grau 4- prolapsa até a vulva
Grau 5- completa, difíci de acontecer.

• Etiologia:
Tracção excessiva do cordão umbilical
Cordão umbilical curto
Placenta acreta
Inv. Uterina (cont.)
 Cont .
• Factores predisponentes:
Multiparidade, macro-feto, gravidez gemelar,
Hidrâmnios.
• Clínica:
Dor
Hemorragia
A palpação abdominal nao se encontra o
fundo do útero
O toque vaginal revela útero invertido na
vagina, vulva ou fora desta
 Cont.

• Diagnóstico
Clínico
Ecografia

• Conduta:
Canalizar 2 veias e infundir lactato de Ringer e sangue total
para reverter a hipovolémia.
Reposição manual.
Não remover a placenta se esta ainda estiver aderida ao
útero.
Uma vez removida a placenta, aplicar pressão sobre o fundo
do utero empurrando-o atraves do colo até recoloca-lo em
posição normal.
Administrar oxitocina 1 vez recolocando o útero em posição
normal.
Laparatomia para correcção cirúrgica.
Se o útero estiver estrangulado pelo anel de retenção faz-se
uma histerectomia.
 5.Ruptura Uterina
• É uma condição grave que pode ocorrer durante
o trabalho de parto ou nas últimas semanas de
gestação.

• Incidência: 1 em cada 3000 partos.

• Classificação:
Completa ou intra-peritoneal
Incompleta ou extra-peritoneal.
 Cont.
• Etiologia:
Durante a gravidez
-Ruptura de cicatrizes uterinas resultantes de cesarianas anteriores
-Ruptura de cicatrizes uterinas resultantes de outras operações ou
manipulações, traumatismos,ocorre raramente em
miomectomias,curretagem uterina, perfuração uerina, reimplantacao
tubaria, excisão do septo uterino.
-Traumatismo abdominal fechado ou aberto.

Durante o trabalho de parto:

Trabalho de parto obstruído
Manipulações intra-uterinas
Uso inadequado de oxitocina
Pressão no fundo do útero por quem assiste o parto
Parto por fórceps
Remoção manual da placenta
 Cont.

• Patologia
Cesarianas anteriores
▼
Enfraquecimento da cicatriz favorecido por:
▼ ▼ ▼
Cicatrização Implantação Repatição
Imperfeita da placenta de incisão
(sepsis/bordos sobre a gra- sobre a
Com aproximação videz cicatriz
Inadequada)
 Cont.

Clínica:
Antes da ruptura
Dor severa.
Choque.
Hemorragia vaginal.
Sofrimento fetal.
Sinais de desproporção cefalo-pélvica ou posicao viciosa
Morte fetal.
Depois da ruptura:
Deterioração do estado geral da paciente.
Cessação das contracções uterinas.
Palidez, pulso acelerado e filiforme,hipotensão arterial.
A palpação abdominal pode-se sentir o feto parcial ou totalmente extra-uterino
No toque vaginal pode-se palpar uma continuidade da parede uterina.
permitindo a passagem do dedo para a parede abdominal.
 Diagnóstico
• Clínico
• Revisão manual uterina
• Punção nos 4 quadrantes
 Cont.

• Conduta:
Canalizar 2 veias e infundir lactato de Ringer e sangue total
para reverter a hipovolemia.
Reposição manual.
Não remover a placenta se esta ainda estiver aderida ao
útero
Uma vez removida a placenta, aplicar pressao sobre o fundo
do utero empurrando-o atraves do colo ate recoloca-lo em
posicao normal
Administrar oxitocina 1 vez recolocando o utero em posição
normal.
Laparatomia para correcção cirúrgica.
Se o útero estiver estrangulado pelo anel de retenção faz-se
uma histerectomia.
Se o feto estiver vivo, faz se uma ressuscitacao fetal.
 6.Miomas
• São tumores benignos do miometrio
• Podem interferir com a contracção uterina
particularmente quando estão localizados no
leito de implantação da placenta
• O tratamento geralmente consiste numa
histerectomia quando há hemorragia continua
• Não se deve efectuar miomectomias em uteros
gravidos ou no puerperio devido a excessiva
hemorragia dai resultante.
 7.Coagulopatia
• Também pode se chamar de coagulopatia de consumo,
Coagulacao intravascular disseminada, Hipofibrinogemia,
Sindrome de desfibrinacao.
• É a diminuição da capacidade de coagulação sanguínea.
• Etiologia:
Deslocamento precoce da placenta
Morte fetal
Infecções intra-uterinas
Pré-Eclampsia
Transfusões múltiplas
Aborto induzido por meios salinos
Embolia do liquido amniotico
Diminuição da produccao de factores de coagulação
 Cont.

Clínica:
Hemorragia do útero, feridas cirúrgicas, rins, pontos de
venopunção e mais.

Diagnóstico:
Clínico
Teste de coágulo
Estudo dos factores de coagulação.

Conduta:
Restabelecimento da volémia com cristalóides
Transfusão imediata de sangue fresco
A intervenção cirúrgica está contra-indicada
Diagnóstico e conduta na Hemorragia Pós-parto
 E…
MUITO OBRIOGADO!