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Obstetrcia

Sulen Furlan
16 de setembro de 2015

Sofrimento fetal agudo


Prof Narcizo

Importante na vigilncia fetal e durante o TP, a situao mais frequente e comum e


precisamos acompanhar o bem estar fetal em todo o perodo de contrao, tem de meia em
meia hora auscultar os BCF e no perodo expulsivo de 15 em 15 min. Tem que saber a
diferena de monitorao continua ou intermitente, sendo que intermitente melhor.
Objetivos: definio e importncia ( no um nome bom por isso est mudando para
situao nao tranquilizadora), classificao ( SFA e SFC), etiologia, fisiologia placentria,
diagnstico ( cardiotocografia), tratamento e referncias.
Referncias : www.fetalmedicine.org e www.khanacademy.org
Situao fetal no tranquilizadora o nome novo de sofrimento fetal- interrupo
de intercmbio entre me e filho, isso que ocorre, por isso esse nome mais adequado, o
intercmbio interrompido de forma aguda e tudo que pode interromper considerado uma
situao de urgncia e pode dar sequelas graves neurolgicas ou ento bito intra parto,
cuidar com vigilncia fetal. Essa interrupo leva a insuficincia placentria aguda, lembrar
da funes da placenta assim eu vejo o que ocorre com o feto. A grande importncia disso
refletido nas consequncias e morbidade perinatal ou ento na mortalidade peri natal, que
o bito que ocorre no 3 trimestre, a partir de 28 semanas, chamado de perinatal que
prximo do parto, tambm perinatal quando morre no parto. Nos primeiros 7 dias de vida
chamado de bito peri natal tambm.
Classificao do sofrimento fetal:
Agudo
Crnico: insuficincia placentria crnica que prejudica as 3 funes da placenta :
no tem boa nutrio e no tem oxigenao e no envia hormnios pro feto; bebe tem
crescimento prejudicado que restrio de crescimento e toda vez que est abaixo do 5
percentil restrio de crescimento fetal, alem disso o estgio de hipxia crnica diminui a

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diurese e isso da oligodrmia que fica com ILA (ndice de liquido amnitico) abaixo de 50
mm pela US obsttrica, quando tem isso preocupante. Curva de crescimento fetal
baseado na biometria fetal, calcula o peso
do feto e atravs disso junto com IG podese avaliar se o peso est dentro da faixa
mais escura e principalmente no percentil
50 o crescimento adequado, ou entre 75
e 95 timo, ento 40 semanas com 3,200
kg o ideal por exemplo. A restrio do
crescimento abaixo do 5 percentil (profe
falou na prtica diferente, falou que PIG
era abaixo do percentil 10, sendo que
metade desses tem restrio de crescimento
e metade no), tem que tomar medidas para corrigir a insuficincia placentria.
Etiologia da SFA
Intra parto (hipercontratilidade uterina): quando tem excesso de contraes que
chamado de taquisistolia ou hipersistolia, isso interrompe as trocas de O2 e glicose para o
feto. Pode ser por um parto obstrudo quando tem distcias de rotao e progresso
(quando no rota o bebe tem mais contrao para tenta empurra o bebe para fora e isso
leva a stress fetal); ou ento pode ser iatrognica quando to induzindo o TP com
misoprostol que PGE2 que prepara o colo uterino para depois eu fazer ocitocina que faz
contraes intermitentes, e isso necessrio para que no intervalo das contraes o bebe
receba nutrio, se faz muita ocitocina pode da muita contrao.
DPP : rea do cogulo retroplacentrio acima de 50%, interrompe trocas fetal
materno; DHEG (doena hipertensiva da gravidez e HAS crnica pode ter mais
descolamento de placenta). Quando tem descolamento completo da placenta morre o bebe
em 5 min.
Acidente do cordo umbilical : prolapso ( o mais frequente, principalmente se faz
amniotomia precocemente, se romper precocemente a membrana no momento que o jato
de lquido eliminado o cordo sai junto); n verdadeiro; ou brevidade do cordo
(comprimento do cordo quando muito curto, a medida que o parto progride o cordo
vai esticando, se menos de 40 ou 30 cm brevidade e pode interromper a circulao dos
vasos do cordo.

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Traumatismos abdominais: rotura uterina ( se tem cicatriz prvia tem mais isso) e
DPP.
Fisiologia da placenta
Vilosidade corinicas onde ocorre as trocas, ai tem o espao interviloso que entra O2
do sangue arterial da me em grande quantidade e o feto elimina o CO2 proveniente das
artrias umbilicais, e elimina todo o CO2 no espao interviloso e isso ocorre de forma
passiva, assim como o transporte de glicose no espao interviloso, alm de glicose outros
nutrientes como aminocidos e outros nutrientes. Circulao materno fetal no se mistura,
so circulaes independentes ( separadas), trocas no espao interviloso que ocorre
principalmente a funo respiratria que eliminao do CO2 que vem do feto pelas artrias
umbilicais, e tambm a placenta envia para o feto pela veia umbilical uma grande quantidade
de O2 para proteger o crebro e os rgos nobres, ento alm de funo respiratria tem
funo nutritiva e hormonal, hormnios necessrios para o crescimento fetal. Sempre que
isso interrompido tem complicaes para o feto. Quando tem interrupo por DPP a
placenta fica anmica por exemplo. Tem que agir rpido se tem interrupo aguda das
troca!!!!!
Natureza criou pontes que facilitam a chegada do O2 e que passe rpido para o
crebro. Chega a veia umbilical dentro do fgado do feto, que vem pela cicatriz umbilical
( belly button), a veia umbilical se divide em veia heptica que leva nutrientes para o fgado
que acumula glicognio e outra parte vai para ducto venoso que ligao com veia cava
inferior que vai para trio direito, ai tem passagem direta que forame oval que comunica
cmara direita com esquerda ento vai O2 para o trio esquerdo. Tem outro shunt que
canal arterial que liga a artria pulmonar do feto com o arco artico do feto. Ento so 3
shunts: ducto venoso, forame oval e canal arterial; que facilitam a passagem direta da veia
umbilical que rica em O2 para o crebro. Com estudo do ducto venoso eu posso
determinar no SFC o momento de interromper a gravidez, mas no agudo importante para
chegar nas cmaras direitas.
Reduo dos intercmbios feto maternos - resumo de toda a reduo das trocas:
Reduo do aporte de anablicos como glicose (esgotamento reservas de glicognio
leva a hipoglicemia) e O2 (hipoxemia, aumento frao anaerbia da gliclise- aumento
formao de radicais cidos - acidose metablica faz cair o pH, sendo que o normal do feto
7,4)
Reteno de catablicos - gs carbnico causa acidose respiratrio - queda do pH.

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Com queda do pH pode dar morte se no corrigir, pode dar acidose mista com
reaes cardiovasculares como taquicardia fetal, DIPS II, bradicardia. A medida que
tudo ocorre pode ter parada fetal.
Alterao de hormnio - da hipoxemia, hipoglicemia, e queda do pH
Contrao uterina
"Causa" mais comum de SFA porque reduz os intercmbios fetal maternos e est
presente em todos os partos. Artrias uterinas que leva O2 para a cavidade uterina,
interrompido at 60 segundo no perodo expulsivo. Todos os partos isso ocorre e o bebe fica
bem porque tem reserva. Ento com o tero relaxado tem uma PAM de 85 e PIM 10, ento
passa normalmente O2 e tem aporte grande para o espao interviloso. No tero contrado
tem PAM de 90 com compresso e vasoconstrio das artrias espiraladas que so
ramificaes da artria uterina, tem uma PIM de 120, ai leva a um acmulo de CO2 dentro
do espao inter viloso e reduo do O2, ento tem uma estase, sangue fica estacionado no
espao inter viloso por 60 segundos, e essa estase provoca temporariamente um "sofrimento
fetal" passageiro e fisiolgico.

PIM
10 mm Hg

PIM'
120'mm'Hg'

E. I. V.
E. I. V.
NORMAL

PAM 85 mm Hg

MIOMTRIO

ESTASE
PAM 90 mmHg

MIOMTRIO'

Hipoxemia
Hipercapnia

Reserva fetal, bebe tem essa reserva para suportar as contraes mais intensas, e
compensa com a reserva a manuteno do O2 na circulao e a HB fetal tem uma alta
afinidade pelo O2 ento se satura muito mais facilmente que de adulto. isso que confere
capacidade de manter PO2 acima do nvel crtico.
Ento resumo do que acontece na contrao - quadro
Se a gasometria feita na contrao em situao normal tem normoxemia ( 95 a
100%), normocapnia, pH normal e normoglicemia. Tambm na contrao normal a FCF
fica em torno de 140, e o lquido amnitico claro.

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Na fase 1 do SFA, FCF ultrapassa 160 bpm. Gasometria fica com hipoxemia,
hipercapnia, pH normal ou diminudo e glicemia normal ou diminuda. Lquido fica claro,
normal. FCF pode aceitar at 110, mas no incio do SFA tem uma taquicardia persistente,
antes, durante e depois da contrao em que ausculta, se tem taquicardia em todos os
momentos est encaminhando para SFA. Nessa fase 1 a reao taquicardia.
Fase 2 tem desacelarao ou bradicardia tardia, que patolgica, que ocorre em
intervalo superior a 18 segundos depois do pico da contrao. Lquido amnitico fica
meconial. Gasometria com hipoxemia, hipercapnia, acidose respiratria, hipoglicemia. Essa
fase 2 patolgica e grave e precisa iniciar o tratamento, muitas vezes a paciente chega
nessa fase em situao de bradicardia, difcil chega em fase 1, mas poderia comea o
tratamento na fase 1 j, se fosse diagnosticado nessa fase o que no o mais comum. Por
isso tem que ausculta por mais de 1 min depois da contrao para ver se no tem essa
bradicardia tardia. Monitorizao continua aumenta a cesrea por isso prefere a
monitorizao intermitente com esteto ou sonar.
Se no trata na fase 2, vai para a fase 3 que uma bradicardia mais demorada e
profunda, tem abaixo de 100 bpm. Lquido fica meconial esverdeado (reflete a isquemia no
intestino do feto), hipoxemia, hipercapnia, acidose mista, hipoglicemia. Por isso que no
momento de corrigir o SFA alm de interromper as contraes, pois isso retorna o O2 e
glicose, ento alm de tira contrao tem que administra glicose e O2 para a me.
Numa fase 4, mais adiantada, tem FCF com pico da bradicardia em 80, e linha de
base do FCF de 100. Lquido meconial tem 3+. Gasometria tem hipoxemia, hipercapnia,
acidose mista e hipoglicemia.
Fase 5 no tem desacelarao intermitente, mas sim persistente. Mecnio com 4+.
Gasometria com hipoxemia, hipercapnia, acidose mista e hipoglicemia. Se no resolver
imediatamente o feto vai a bito.
Diagnstico da reserva fetal : ausculta do BCF (por esteto ou sonar) e
cardiotocografia (CTG).
Cardiotocografia baseia se na avaliao de atividade cardiaca fetal - feixes inervam
corao e contratilidade de fibra muscular - receptores SNA ( simptico e
parasimptico).SNA mostram o SF com taquicardia e bradicardia.
Ento suspeita e diagnstico do SFA na fase 1 pode ser possvel com presena de
taquicardia persistente com raros DIPS tipo 2 ( bradicardia tardia). Fase 2 so os DIPS tipo 2
( bradicardia tardia- pelo menos em 30% das contraes, no precisa ser em todas).

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Usa o sonar para monitorizar a FCF e facilita a ausculta, um aparelho barato. J o


cardiotocogrfo possvel tambm mas caro e monitorizao continua mas isso aumenta
as taxas de cesrea, ento devido a presena de traado continuo leva o obstetra a
interromper mais a gravidez. seguro acompanhar com ausculta intermitente, pode ser com
esteto ou sonar.
Cardiotocografia normal que tem os batimentos fetais normal entre 120 e 160.

Tem um mnemnico que "Dr CoNiVADO", atravs disso define o risco (Dr) de um
determinado cardiotoco. C comorbidades, Co contraes (saber se est ou no em TP,
aparece at a intensidade de contraes), cada montanha uma contrao, a cada 2
quadradinhos na horizontal 1 min, cada um quadradinho 30 segundos, por isso da pra ver
o intervalo das contraes, e a medidas que o TP progride as contraes aumentam. Ni o
nvel da linha de base, aonde a linha de base est em maior tempo, linha de base de FCF. V
variabilidade entre a FC mnima e mxima sem considerar as desaceleraes, as variabilidade
tem que ser acima de 10, se for isso normal. A acelerao, tem que ter 3 pelo menos ou
mais, toda a vez que a FCF ultrapassa 3 batimentos acima da linha de base. D
desacelerao, no pode ter isso, quando tem queda rpida e volta rpido no considerado
desacelarao que chamada de espcula, para considerar bradicardia a FCF tem que ficar
abaixo de 120 por 35 sgundos. O opiniao do obstetra que tem que dar frente a um
tococardio, se 1 normal, se 2 indeterminado, e 3 anormal ( se tem bradicardia tardia
ou persistente).
Se tem variabilidade comprometida mesmo que com FCF normal, pode ser uma SFC.
Variabilidade da FCF basal:
0- amplitude < 5 bpm ( silente)
1- amplitude entre 5 e 10 bpm(comprimida)
2- batimentos entre 10 e 15 bpm (ondulatria)

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3- amplitude > 25 bpm (saltatria)


Classificao em DIP:
Bradicardia precoce ( fisiologia)- DIP tipo I, quando a desacelerao ocorre no
momento do pico de contrao e isso quer dizer que o bebe est nascendo, devido a
compresso do polo ceflico no trajeto do parto, isso da um reflexo vagal e cai a FCF, o que
eu tenho que fazer nesse caso examinar para ver se o baby est nascendo mas evito muito
toque.
DIP tipo II tardia ou patolgica, bradicardia depois da contrao, durante fica
tudo normal, e isso patolgico, diagnstico de SFA, tem que corrigir tirando as contrao.
CTG categoria 3 com DIP tipo 2, pode ter bradicardia tardia mesmo com contraes
intermedirias, no to intensas.
DIP tipo III problema umbilical, e ocorre fora do TP, quando o bebe comprime o
cordo sem querer e falta momentaneamente nutrio, mas isso fisiolgico e no tem
implicaes.
Posso confirmar o diagnstico alm do cardiotoco com amostra de sangue do cordo no
momento do nascimento, retiro o sangue arterial da veia umbilical para dosar o pH e
gasometria ou do couro cabeludo intra parto. Alm do sangue usa ainda ndice de apgar com
exame fsico RN no primeiro ao quinto minuto.
Quando tem hipoxemia e acidemia - h compensao / centralizao vasodilatao rgos vitais como crebro, corao, supra renais e bao; vasocontrio nos
rins, pulmes, intestino e sistema osteomuscular. Falta de sangue nos rins causa
oligodrmnnia, pulmes tem leso pneumcitos tipo II com SAR, intestino da
enterocolite necrotizante, sistema osteomuscular pode ter crescimento intreuterino
restrito ( CIUR), pele tambm comprometida.
Tratamento em fase aguda
Decbito lateral esquerdo - melhora a circulao tero placentrio.
Oxignio nasal.
Inibio das contraes- com substncias beta mimticas, tergotamina o mais
indicado, se fazer na veia pode fazer edema agudo de pulmo por isso faz SC, uma
substncia broncodilatadora faz bradicardia e broncodilatao. H outras substncias que
relaxam o tero mas essa a mais usada. Essas 3 primeiras medidas melhora as condies
do feto e ele volta a ser oxigenado e nutrido e nasce com apgar bom.
Terminao de parto.

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