TRABALHO DE PARTO

PREMATURO ( TPP)

RESIDENTE: CAMILLE PUGA REBELO R1

ORIENTADORA: DRA LEA ROSANA ARAÚJO
 DEFINIÇÃO

• TODO RECEM NASCIDO VIVO COM MENOS DE 37 SEMANAS DE

AMENORREIA (OMS)

• CLASSIFICADOS: - PREMATURIDADE EXTREMA 20-27 SEMANAS

- PREMATURIDADE MODERADA: 28-31 SEMANAS
- PREMATURIDADE LEVE: 32-36 SEMANAS
 EPIDEMIOLOGIA

• É UM GRAVE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA, ESPECIALMENTE EM

PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO;
• ESTÁ RELACIONADA COM DESFECHOS NEONATAL E INFANTIL
DESFAVORAVEIS ( ÓBITO PERINATAL, E INFANTIL, COMPROMETIMENTO
FISICO/ INTELECTUAL )

• TAXA DE 9,6% DOS NASCIMENTOS NO MUNDO ( AFRICA E ASIA

PRINCIPALMENTE)

• NO BRASIL 12,3% ( OMS 2001)

 FATORES DE RISCO

• 50% DAS GESTANTES QUE TÊM PARTO PREMATURO, NÃO

APRESENTAM FATOR DE RISCO.
• INFECÇAO URINÁRIA
• PARTO PREMATURO PRÉVIO
• SANGRAMENTO VAGINAL
• ENCURTAMENTO DO COLO UTERINO
• GESTAÇÃO MULTIPLA
• MALFORMAÇÃO FETAL
• POLIDRÂMNIO
• MENOS DE 6 CONSULTAS PRÉ NATAL
 FISIOPATOLOGIA

• CINCO MECANISMOS: - INFLAMAÇÃO

- ESTRESSE
- MODIFICAÇÕES FISICAS DO COLO
- ISQUEMIA PLACENTÁRIA
- HEMORRAGIA
• DEVE SER ENCARADO COMO UMA SÍNDROME. POIS NÃO HÁ FATOR
ÚNICO PARA SUA CAUSA.

• 25 – 40% DOS CASOS SÃO DEVIDO PIELONEFRITE OU PNEUMONIA

 FISIOPATOLOGIA

• INFECÇÕES INTRA AMNIÓTICAS ( PRINC SUBCLINICAS )

RESPOSTA INFLAMATÓRIA PRODUÇÃO DE CITOCINAS + MEDIADORES
INFLAMATORIOS APAGAMENTO E CONTRAÇÕES UTERINAS.

• LESÕES VASCULARES – ISQUEMIA PLACENTÁRIA EX: PRÉ ECLÂMPSIA

ISQUEMIA AUMENTO ANGIOTENSINA 11 CONTRAÇÕES MIOMETRIAIS +
PROSTAGLANDINAS

• HEMORRAGIA E NECROSE ( PRODUÇAO DE TROMBINA ESTIMULA

CONTRAÇOES E PRODUÇAO DE PLASMINOGENIO)
 DIAGNÓSTICO

• DOR EM BV E PERDA DE TAMPÃO MUCOSO ( PODE HAVER PERDA DE

LIQUIDO, MUITAS VEZES O TPP ESTA RELACIONADO A RPMO)

• CONTRAÇÕES UTERINAS REGULARES COM INTERVALO DE 5

MINUTOS OU MENOS, DILATAÇÃO CERVICAL DE PELO MENOS 1 CM
E/OU ESVAECIMENTO CERVICAL DE 80%

• MEDIDA DO COLO UTERINO USG TRANSVAGINAL MELHORA A

SENSIBILIDADE ( COLO MENOR QUE 2CM + CONTRAÇÕES A
PROBABILIDADE DE TPP DEVE SER CONSIDERADA)
 DIAGNÓSTICO

• DOSAGEM DE FIBROMECTINA NO FLUIDO CERVICOVAGINAL: SE

POSITIVA, DIAGNOSTICO ESTABELECIDO.

DÚVIDA?
- INVESTIGAR INFEC URINARIA; AVALIAR VITALIDADE FETAL REAVALIAR EM
2 HORAS ( PTC FSCMPA)
APÓS CONFIRMAÇÃO:
- SOLICITAR USG OBSTETRICA, CARDIOTOCOGRAFIA OPORTUNA,
HEMOGRAMA, EAS, UROCULTURA + ANTIBIOGRAMA
 MANEJO

• NÃO HÁ TRATAMENTO DO TPP QUE PROLONGUE A GRAVIDEZ A PONTO DE SE

OBTER GANHO DE PESO E MATURAÇAO FETAL. ENTRETANTO O USO DE
DROGAS TOCOLITICAS POSTERGA O PARTO PARA QUATRO INTERVENÇÕES
BASICAS:

1) TRANSFERENCIA PARA UM HOSPITAL CAPACITADO;

2) ANTIBIOTICOPROFILAXIA ( PREVENÇÃO INFECÇAO NEONATAL);
3) ADMINISTRAÇAO DE CORTICOIDE MATERNO;
4) ADMINISTRAÇAO DE SULFATO DE MAGNESIO ( < 32 SEMANAS).
 TOCÓLISE

• É EFICAZ EM POSTERGAR O TPP EM 48H A 7 DIAS DE INTERVALO

• A IG NÃO PODE SER MAIOR QUE 34 SEMANAS
• DILATAÇAO CERVICAL < 4 CM
• ESVAECIMENTO DO COLO NÃO DEVE SER PRONUNCIADO
• MEMBRANAS INTEGRAS
• VITALIDADE FETAL PRESERVADA
• NÃO PODE HAVER INFEC INTRAUTERINA
 TOCÓLISE – PTC FSCMPA

• 1° ESCOLHA
- NIFEDIPINA: 1 CPS 10 MG VO, A CADA 20 MIN, ATÉ CESSAR CONTRAÇÕES, NO
MAXIMO 3 CPS EM 1HORA. MANUTENÇÃO: 1 CP 20MG 8/8H POR 48 HORAS.

• 2° ESCOLHA
- TERBUTALINA: EFICACIA 45 – 92% , PORÉM EFEITOS COLATERAIS
IMPORTANTES.
5 AMPS EM 500ML SG 5% EM BIC OU MACROGOTAS. INICIAR 10 GTS/MIN OU 30ML/H,
REAVALIAR A CADA 20 MIN, AUMENTAR 10 GTS/MIN OU 30ML/H. NÃO ULTRAPASSAR 80
GTS/MIN OU 240ML/H.
MANTER MEDIÇÃO POR 24H APÓS BLOQUEIO DAS CONTRAÇÕES.
OBSERVAR CONTRAINDICAÇÕES*
 TÓCOLISE

• ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE OCITOCINA: ATOSIBANO

FASE 1: ATAQUE 6,75MG EM BOLUS EV
FASE 2: 18MG/H POR 3 HORAS
FASE 3: 6MG/H POR ATE 45H

OBS: ALTO CUSTO, PREOCUPAÇAO NA SEGURANÇA PARA FETOS COM MENOS DE 28

SEMANAS; NÃO APROVADO PELA FDA.
 TOCÓLISE

• INIBIDORES DA CICLO – OXIGENASE: INDOMETACINA

100 MG, VR, ATAQUE , SEGUIDA DE 25MG VO 6/6H OU 50MG VO DE ATAQUE , SEGUIDA DE
25MG VO 6/6H POR 48HORAS.

• SULFATO DE MAGNESIO ( NÃO HÁ EVIDENCIA DA EFICACIA PARA TOCOLISE)

4G ATAQUE ( 8ML DE MGSO4 A 50% + 12ML AD EM 20 MIN EV) E 1G/H ( 10ML DE MGSO4 50% +
490ML SG5%) PARA MANUTENÇÃO. MANTER ATE NASCIMENTO
AO INICIAR, SUSPENDER OUTROS TOCOLITICOS.
MONITORIZAR: FR, DIURESE, REFLEXO PATELAR.
+ UTILIZADO PARA NEUROPROTEÇAO FETAL PARA PARTOS ENTRE 24 E 32 SEMANAS.
GLUCONATO DE CALCIO 10% SE FR < 16 IRPM
 CORTICOPROFILAXIA

• 24 – 34 SEMANAS: TODA GESTANTE COM RISCO IMINENTE DE TPP.

( DILATAÇAO > OU = 3 CM , OU SINAIS DE APAGAMENTO DE COLO > 75%)

• 34 – 36 SEMANAS E 6 DIAS: TODA GESTANTE COM IMINENTE RISCO DE TPP NOS

PROXIMOS 7 DIAS, INCLUINDO CESÁREAS ELETIVAS.

CONTRAINDICAÇÕES: CORIOAMNIONITE; USO PREVIO DE CORTICOIDE PARA

MATURAÇÃO.

POSOLOGIA: BETAMETASONA 12MG IM 24/24H, 2 DOSES

DEXAMETASONA 6MG IM 12/12H, 4 DOSES
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA

• 1° ESCOLHA:
PENICILINA G CRISTALINA: 5.000.000 UI EV – ATAQUE
+
2.500.000 EV DE 4/4H ATÉ O PARTO – MANUTENÇÃO

• ALTERNATIVA:
AMPICILINA 2G EV – ATAQUE
+
1G EV 4/4H ATE O PARTO – MANUTENÇÃO
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA

• ALÉRGICAS:
ERITROMICINA 500MG EV 6/6H
CLINDAMICINA 900MG EV 8/8H

• EGB RESISTENTE:
VANCOMICINA 1G EV 12/12H ATÉ O PARTO.
 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE
PARTO PRE TERMO

• COMPLICAÇÕES SÃO COMUNS NOS INTRAPARTOS PREMATUROS

EX: MÁS APRESENTAÇOES; HIPERTENSÃO MATERNA; CORIOAMNIONITE; DPP,
OLIGODRÂMNIO , RCIU , CTG NÃO TRANQUILIZADOR.

• RECOMENDA-SE: AUSCULTA INTERMITENTE DA FC FETAL + CTG INTERMITENTE

OU CONTÍNUA
• EVITA-SE TOQUES REPETIDOS
• AMNIOTOMIA TARDIA ( EVITA PRESSÃO NO POLO CEFÁLICO)
• EPSIOTOMIA ( SE NECESSARIA, PERMITIR O NASCIMENTO SEM RESISTENCIA
PERINEAL – FSCMPA) ( FEBRASGO RELATA NÃO HAVER EVIDENCIA NA
DIMINUIÇÃO DO RISCO DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR)
 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE
PARTO PRE TERMO

• OCITOCINA : DEVE SER CRITERIOSO, EVITANDO CONTRAÇÕES MUITO INTENSAS

OU MUITO FREQUENTES.

• PARTO VAGINAL: RECOMENDADO PARA PREMATURO EM APRESENTAÇAO

CEFÁLICA ( QUALQUER PESO E IG – FEBRASGO)
FSCMPA: CEFALICO FLETIDO, SE DEFLETIDO, OPTAR POR CESAREANA.

• PARTO CESÁREO: APRESENTAÇÃO PELVICA – FEBRASGO (RELATA MENOR RISCO

DE HIPÓXIA E DE NECESSIDADE DE MANIPULAÇÃO FETAL, PRINCIPALMENTE PARA
EVITAR CABEÇA DERRADEIRA EM COLOS NÃO DILATADOS TOTALMENTE).
FSCMPA: PELVICO SE PESO MAIOR QUE 1000G.
 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE
PARTO PRE TERMO

• LIGADURA DO CORDÃO: SERÁ REALIZADA DE ACORDO COM AS

CONDIÇÕES DO RN E DEVERÁ SER OPORTUNA.

• CUIDADOS APÓS ECOLHA PELA CESÁREA:

- ESCOLHA DO TIPO DE INCISÃO NO ÚTERO – PODE NÃO HAVER SEGMENTO
INFERIOR BEM FORMADO E PARA QUE A EXTRAÇÃO SEJA MENOS TRAMÁTICA
POSSÍVEL.
- PODE HAVER NECESSIDADE DE INCISÃO UTERINA LONGITUDINAL
- ANESTESIA DEVE SER, DE PREFERÊNCIA POR BLOQUEIO RAQUIDIANO
 PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO PARTO
PREMATURO

• IDENTIFICAR FATORES DE RISCO

• ORIENTAR PACIENTE SOBRE SINAIS PRECOCES DE TPP
• RECOMENDA-SE DIMINUIÇÃO DO RITMO DE TRABALHO E DE
ATIVIDADE SEXUAL NAS MULHERES COM FATORES DE RISCOS
PARA TPP ( FEBRASGO)
• PRÉ NATAL REGULAR
• ACOMPANHAMENTO ODONTOLÓGICO
 PREVENÇÃO SEGUNDÁRIA DO PARTO
PREMATURO

- MEDIDA DO COLO UTERINO PELA USTV: CAPAZ DE IDENTIFICAR ABERTURA DO ORIFÍCIO

INTERNO E/OU ENCURTAMENTO DO COLO, É SUPERIOR AO TOQUE VAGINAL, SUGERE-SE QUE
SEJA FEITA ENTRE A 22° E A 24° SEMANAS. ( PONTO DE CORTE É 20MM)

- PROGESTERONA PROFILÁTICA EXÓGENA -FEBRASGO / PROGESTERONA NATURAL 200MG

VO OU VV 12/12H ATE 36 SEMANAS – PTC FSCMPA;
AÇÃO ANTAGONISTA A OCITOCINA , ALEM DE DIMINUIR A FORMAÇAO DE JUNÇÕES DE GAP
DE CÉLULAS MIOMETRIAIS E AÇÃO ANTIINFLAMATÓRIA
EVIDÊNCIA DE EFICÁCIA EM COLOS CURTOS POREM NÃO EM PACIENTES COM HISTORICO DE
TPP E COLO DE COMPRIMENTO NORMAL
 PREVENÇÃO SEGUNDÁRIA DO PARTO
PREMATURO

- CERCLAGEM CERVICAL:
- NÃO É CONSIDERADA EFETIVA PARA COLO CURTO, VISTO QUE O CC NÃO ESTÁ
DIRETAMENTE LIGADA A INCOPETENCIA ISTMOCERVICAL.
-É BENÉFICA EM MULHERES COM HISTÓRICO DE TPP E CC INFERIOR A 15MM
- OBJETIVO DA PROTEÇÃO DA EXPOSIÇÃO DAS MEMBRANAS É MAIOR QUE FORTALECER O
COLO UTERINO.
- DEVE SER OFERECIDA QUANDO A MEDIDA DO COLO POR INFERIOR 25 MM ( EM MULHERES
COM HISTORIA DE INTERVENÇÕES NO COLO , ANOMALIAS UTERINAS, OU ENCURTAMENTO
PROGRESSIVO DO COLO MESMO COM USO DE PROGESTERONA ) DEVE SER REALIZADA DE
EMERGÊNCIA QUANDO A BAIXO DE 15MM OU MEMBRANAS VISÍVEIS.
 CONCLUSÃO

• 70% DA MORBIMORTALIDADE NEONATAL E INFANTIL DEVE-SE A PREMATURIDADE

• NO BRASIL OS RISCOS RELACIONADOS SÃO: - INF URINARIA
- PREMATURIDADE PRÉVIA
- SANGRAMENTO VAGINAL
- ENCURTAMENTO DO COLO
- POLIDRÂMNIO
- BAIXA ADESÃO AO PRÉ NATAL
• TPP É UMA SÍNDROME, MULTIPLOS FATORES CAUSAIS;
• QUATRO INTERVEÇÕES SÃO EFICAZES; ( CENTRO TERCIÁRIO; ATBPROFILAXIA,
CORTICOESTEROIDES E MgSO4 PARA REDUÇÃO DE PARALISIA CEREBRAL.
• USO DE PROGESTERONA EM MULHERES COM COLO ABAIXO DE 20MM COM OU SEM
HISTORICO DE PREMATURIDADE, MOSTROU REDUÇÃO DO PARTO PRE TERMO
 REFERÊNCIAS

• PROTOCOLO ASSISTENCIAL DA MATERNIDADE 2° EDIÇÃO – FSCMPA

• ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
• GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – FEBRASGO
• ZUGAIB M.
OBRIGADA!