Paulo César Jark, M.

V, Doutorando em Clínica
Médica
Fonte: http://www.merckmanuals.com/
CÓRTEX

MEDULAR
 MINERALOCORTICÓIDES
CÓRTEX – ZONA GLOMERULAR (ALDOSTERONA)

CÓRTEX – ZONA FASCICULADA

HORMONIOS SEXUAIS
E
GLICOCORTICÓIDES
CÓRTEX – ZONA RETICULADA

MEDULAR CATECOLAMINAS
HIPOADRENOCORTICISMO

HIPERADRENOCORTICISMO

FEOCROMOCITOMA
HIPERADRENOCORTICISMO EM
CÃES
HIPERADRENOCORTICISMO
=
SÍNDROME DE CUSHING
=
HIPERCORTISOLISMO
CORTISOL
 Metabolismo
 Carboidratos
 Lipídeos
 Proteína

 Regulação hidro-eletrolítica

 Atividade anti-inflamatória

 Imunossupressão
 HIPÓFISE
DEPENDENTE

ESPONTÂNEO

ADRENAL
DEPENDENTE

IATROGÊNICO
 Administração exógena de corticóides

 Tratamento de doenças autoimunes

 Dermatopatias alérgicas

 Corticóides de depósitos em felinos

 Sinais clínicos são semelhantes ao espontâneo

 Exames laboratoriais de rotina semelhantes

 Testes específicos compatíveis com

hipoadrenocorticismo

 Tratamento

 Interrupção da administração do corticóide*

 HIPÓFISE
DEPENDENTE ADRENO
DEPENDENTE
 Chamado de ACTH
dependente

 Mais frequente

 85% dos casos de HAC

 Macro ou
microadenomas de
hipófise

 75% em cães < 20kg

 Chamado de ACTH
independente
 Menos frequente

 15% dos casos de HAC

 Adenomas ou
carcinomas de adrenal
 50% cães com >20kg
 50% cães com <20kg
Fonte:wttp://www.eastcottreferrals.co.uk/55/Invasive_right_sided_adrenal_carcinoma_/
 SINAIS CLÍNICOS SÃO  Comedos
SEMELHANTES ENTRE AS
DUAS FORMAS  Alopecia endócrina

 Calcinose cutânea
 Polidipsia
 Teleangectasia
 Poliúria
 Atraso no estro
 Polifagia
 Fraqueza muscular
 Abaulamento abdominal
 Sinais neurológicos
 Respiração ofegante
▪ Macroadenoma de hipófise
Poliúria = produção urinária aumentada > 50 mL/kg/dia
Polidipsia = ingestão hídrica aumentada > 100 mL/kg/dia
FONTE: M.V. Mariana Rondelli
FONTE: M.V. Mariana Rondelli
 Normalmente os sinais neurológicos se
apresentam 6 meses ou mais após o
diagnóstico de HAC

 Ataxia
 Alterações comportamentais
 Head pressing
 Andar em círculo
 Hipertensão arterial

 Diabetes mellitus

 Tromboembolismo pulmonar

 Imunossupressão

 Pielonefrite e cistite recorrentes

1. Embasar a suspeita clínica através de exames
laboratoriais e de imagem

2. Identificar comprometimentos secundários

3. Testes específicos
 Hemograma
ABORDAGEM INICIAL
 Bioquímica sérica
 Urinálise e antibiograma
 Aferição de Pressão arterial
 Ultrassom abdominal
 Radiografia torácica
 Tomografia
 Ressonância magnética
 Leucograma

 Leucocitose com neutrofilia sem desvio

 Linfopenia
 Eosinopenia

 Policitemia

 Trombocitose
 Aumento de ALT

 Aumento devido a indução do esteróide

 Aumento de FA

 Aumento devido a indução da isso-enzima

NÃO SIGNIFICA HEPATOPATIA

 Aumento de colesterol e triglicérides

 Aumento devido à maior demanda para síntese

hormonal
 Aumento devido à maior lipólise

 Hiperglicemia

 Resistência insulínica pelo cortisol

 Diabetes mellitus secundária
 Densidade urinária

 Baixa (<1,015)

 Bacteriúria
REALIZAR CULTURA E ANTIBIOGRAMA
 Leucocitúria
 U:P/C

 Aumentado: > 0,5

 ADRENAIS OUTROS ACHADOS
 Aumento bilateral
 Invasão de veia cava caudal

 Hipofisedependente  Hepatomegalia
 Tumor bilateral
 Fígado hiperecogênico

 Aumento unilateral e  Metástase de carcinoma de

adrenal
atrofia contralateral
 Adrenodependente  Trombos
 Distensão da bexiga urinária
 Atrofia bilateral
 Iatrogênico  Calcificação distrófica
Fonte: M.V. Michelle Avante
AUMENTO BILATERAL DE ADRENAL
MASSA EM ADRENAL ESQUERDA
Fonte: http://vet74.weebly.com/ultrasound-images.html
MASSA EM ADRENAL INVADINDO A VEIA CAVA
CAUDAL
Fonte: http://www.highcroftvetreferrals.co.uk/ultrasound-scanning
Fonte: http://www.aecreno.com/ultrasound/neoplasia/adrenalmasses.html
 Achados possíveis

 Calcificação de traquéia e bronquios

TÓRAX
 Metástase de carcinoma de adrenal

 Tromboembolismo pulmonar?

 Calcificação da adrenal
▪ Não diferencia adenoma de carcinoma
AUSÊNCIA DE SINAIS NEUROLÓGICOS PRESENÇA DE SINAIS NEUROLÓGICOS
 Supressão com dose baixa de dexametasona

 Estimulação com ACTH sintético

 Dosagem 17-OH-progesterona pós ACTH

 HIPERADRENOCORTICISMO ATÍPICO
 COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO

ADMINISTRAÇÃO DE 0,01 MG/KG DE DEXAMETASONA IV

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T4 (4 HORAS APÓS)

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T8 (8 HORAS APÓS)

DOSAGEM DE CORTISOL POR RADIOIMUNOENSAIO

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISE

ADRENAL
 Animal NORMAL

 Cortisol basal T0: (5-60 ng/ml)

 Cortisol T4: (10-14ng/ml)

 Cortisol T8: (10-14 ng/ml)

 COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO

ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1

DOSAGEM DE CORTISOL
HIPOTÁLAMO

HIPÓFISE

ADRENAL
Digite a
equação
aqui.
 Animais normais

 T0: cortisol : 5-60 ng/ml

 T1: cortisol: 60 – 220 ng/ml

 Hiperadrenocorticismo iatrogênico

 Compatíveis com hipoadrenocorticismo!!!!

 Cortisol baixo ou normal após estimulação
 Sinais clínicos semelhantes ao típico

 Porém testes de supressão e estimulação

normais ou com resultados equivocados

 Desbalanço na síntese de hormônios

esteróides intermediários
 Tratamento cirúrgico
 HAC Hipofisedepentende: HIPOFISECTOMIA?
 HAC Adrenodependente: ADRENALECTOMIA

 Radioterapia para tumores hipofisários

 Tratamento medicamentoso – MAIS UTILIZADO

 MITOTANE USADOS TANTO NO HAC

 TRILOSTANE HIPOFISÁRIO COMO NO
ADRENODEPENDENTE
 É o mais utilizado na rotina clínica

 Medicamentos disponíveis

 MITOTANE
 TRILOSTANE

X
 CETOCONAZOL
 L-DEPRENILA
 Lysodren

 Ação: lise da adrenal

 Utilizado no HAC

▪ Típico
▪ Hipófise dependente
▪ Adrenodependente
▪ Atípico
 Protocolo dividido em duas fases
 Indução
▪ 25-50mg/kg – VO – SID até 10 dias?
▪ MONITORAR PACIENTE CONSTANTEMENTE!!!
▪ Suspender antes caso ocorra sinais de HIPOADRENO
▪ Oferecer com alimento
▪ Fazer Teste de estimulação com ACTH – SEMPRE
 Cortisol acima: manter indução
 Redução do cortisol: fase de manutenção

 Manutenção
▪ 25-50 mg/kg – 1 a 2 vezes por semana
 Suspender em casos de:

 Vômito
 Diarreia
 Hipotensão
 Diminuição da ingestão hídrica
 Hiporexia ou Anorexia
 Tremor
 MONITORANDO A RESPOSTA

 ESTIMULAÇÃO COM ACTH

▪ 1o dias após o início do tratamento
▪ Qualquer momento em que ocorrer sinais de HIPOADRENO
▪ 30 dias após o início do tratamento
▪ 3 meses após o início do tratamento
▪ 6 meses após o início do tratamento
▪ A cada reajuste de dose estimular 21-28 dias depois
▪ Recidiva dos sinais clínicos: REINDUÇÃO
 Vetoryl
 Vetoryl

 Indicado no tratamento do HAC típico e atípico

 Apresentação 30mg/60mg/120mg
 Dosagem
▪ 2-12 mg/kg SID - VO
▪ 0,5-1mg/kg BID – VO
▪ Oferecer com alimento
▪ Omeprazol 0,7mg/kg
 Vetoryl

 Não requer indução

 Eficácia de 80%
 Controle costuma ser prolongado
 Suspender em caso de sinais de
hipoadrenocorticismo
 SEMPRE monitorar resposta
 MONITORANDO A RESPOSTA

 ESTIMULAÇÃO COM ACTH (4-6 horas após o

trilostane)
▪ 15 dias após o início do tratamento
▪ 30 dias após o início do tratamento
▪ 3 meses após o início do tratamento
▪ 6 meses após o início do tratamento
▪ A cada reajuste de dose estimular 15 dias depois
 MITOTANE TRILOSTANE

 Mais barato  Mais caro

 Mais fácil de comprar  Mais difícil de comprar

 Segurança?????  Posologia mais fácil

 Maior risco de  Mais seguro

hipoadrenocorticismo???
 Tratamento para HAC adrenodependente

 Exige cirurgião experiente!!!!

 Reavaliar indicação em casos de:

 Metástase
 Risco de tromboembolismo
 Invasão de vasos – pior prognóstico??
 Ideal medicar com trilostane 3-4 semanas antes
da cirurgia
 Heparina nas primeiras 72 horas

 RISCO DE TROMBOEMBOLISMO

 Suplementar corticóide no pós operatório

 Hipocortisolismo agudo

 Monitorar sódio/potássio
 Prognóstico

 Mortalidade no período pós operatório (72horas)

▪ Aproximadamente 20%
▪ Tumores maiores que 5 cm pior prognóstico
▪ Formação de trombos estão associados a pior
prognóstico??
 Mortalidade maior em
 Tumores maiores que 5 cm
 Presença de metástase/Formação de trombos

 Sem diferença de sobrevida em pacientes com ou sem

trombos
 Pode ser uma alternativa a tumores hipofisários

 Síndrome do macroadenoma hipofisário

 Não disponível até o momento no Brasil

 Alto custo
MACROADENOMA DE HIPÓFISE

18 MESES APÓS A RADIOTERAPIA

 HAC adrenodependente

 Pós adrenalectomia

▪ 36 meses de sobrevida média

▪ Sobrevida menor em pacientes com metástase
▪ Tumores maiores que 5 cm
 HAC hipófise dependente

 Tratamento medicamentoso

▪ 30 meses de sobrevida média

▪ Animais jovens: podem apresentar sobrevida > 5 anos
▪ Macroadenomas de hipófise podem levar a sinais
neurológicos – pior prognóstico
▪ Risco de tromboembolismo
▪ Outras complicações geriátricas
HIPERADRENOCORTICISMO EM
FELINOS
 Bem menos frequente que em cães
 Acomete animais idosos (acima de 10 anos)
 Dividido em :

 Hipófise dependente
 Adreno dependente
 Iatrogênico
▪ Menos frequente que em cães
▪ Maior resistência aos corticóides?
 Chamado de ACTH
dependente

 Mais frequente

 80% dos casos de HAC

em felinos

 Macrodenomas
 Microadenomas
 Carcinomas
 Chamado de ACTH
independente

 Menos frequente

 20% dos casos de HAC

 50% adenomas
 50% carcinomas
 Inicialmente

 Polidipsia/Poliuria
 Polifagia
 Perda de peso

FORTE CORRELAÇÃO COM DIABETES

MELLITUS EM FELINOS
SÍNDROME DE FRAGILIDADE
CUTÂNEA
 COMUM INCOMUM

 Hiperglicemia  Leucograma estresse

 Glicosúria  Aumento de FA

 Aumento do colesterol  Alterações na urinálise

 Aumento discreto a
moderado de ALT DIFERENTEMENTE DE CÃES EM
QUE ESTES ACHADOS SÃO
COMUNS
 US abdominal

 Adrenal normal até 0,5cm

 Acima de 0,5 cm sugestivo
 Acima de 0,8 altamente sugestivo
 Adrenodependente:
▪ Morfologia alterada
▪ Contralateral diminuída
▪ Invasão de vasos e metástase

 Tomografia e ressonância

 Macroadenomas de hipósfise
 Supressão com dexametasona
 20% dos animais saudáveisnão apresentam
supressão com dose baixa
 Utiliza a dose 0,1mg/kg
 8 horas após a dexametasona
▪ Cortisol < 1 ug/dl: normal
▪ Cortisol entre 1 – 1,4 ug/dl: inconclusivo
▪ Cortisol >1.4 ug/dl: sugestivo de HAC
O TESTE DE SUPRESSÃO NUNCA DEVE SER O ÚNICO DADO CONFIRMATÓRIO
DE HAC EM FELINOS
 Estimulação com ACTH

 Aumento de cortisol pós ACTH mais precoce

▪ 30 minutos a 1 hora

 Sensibilidade baixa do teste em felinos

▪ Menos de 50% dos felinos com HAC apresentam

positividade pelo teste de estimulação com ACTH
 Medicamentosa

 Trilostane 1-2 mg/kg – VO- SID

 Cirúrgica

 Adrenalectomia para tumores adrenais

▪ Complicações semelhantes a dos cães

HIPOADRENOCORTICISMO
 MINERALOCORTICÓIDES
CÓRTEX – ZONA GLOMERULAR (ALDOSTERONA)

CÓRTEX – ZONA FASCICULADA

HORMONIOS SEXUAIS
E
GLICOCORTICÓIDES
CÓRTEX – ZONA RETICULADA

MEDULAR CATECOLAMINAS
 Doença de Addison

 Deficiência de:

 Glicocorticóides
HIPOADRENOCORTICISMO
PRIMÁRIO - CLÁSSICO
 Mineralocorticóides
 CÓRTEX

MINERALOCORTICÓIDE E
GLICOCORTICÓIDE

DESTRUIÇÃO DO CÓRTEX:

- IDIOPÁTICA (DESTRUIÇÃO IMUNOMEDIADA)

- DROGAS (MITOTANE E TRILOSTANE)
- NEOPLASIAS/TROMBOS/INFARTOS
 Hipoadrenocorticismo atípico

 Atípico primário:
▪ Deficiência somente de glicocorticóide por problema
adrenal

 Atípico secundário
▪ Deficiêcia somente de glicocorticóide por problema
hipofisário – Falta de secreção de ACTH
 Acomete cães jovens a meia idade
 4-6 anos

 Raças
 Poodle/ Border Collie/ Dogue Alemão/ Rottweiler/
West Terrier

 Raro em felinos
 MINERALOCORTICÓIDES GLICOCORTICÓIDES

 Aldosterona  Regula a tolerância ao

estresse
 Função de fazer o controle de
sódio e potássio  Falta de glicocorticóides

▪ Retém sódio  Emese

▪ Elimina potássio
 Diarreia
 Anorexia
 Homeostasia da água
 Perda de peso
 Letargia
DEFICIÊNCIA DE ALDOSTERONA PERDA DE SÓDIO (HIPONATREMIA)

RETENÇÃO DE POTÁSSIO
(HIPERCALEMIA)
PERDA DE SÓDIO E
CONSEQUENTEMENTE PERDA DE
H2O

ALTERAÇÕES CARDÍACAS

DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E

HIPOVOLEMIA E HIPOTENSÃO
PERFUSÃO RENAL
RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA
DE GLICOCORTICÓIDES DE MINERALOCORTICÓIDES

 Alterações GI recorrentes  Desidratação

 Emese
 Diarreia  Bradicardia
 Anorexia
 Pulso fraco
 Alteração de estado
mental  Polidipsia e Poliúria
 Letargia  Menos frequente
 Intensificação dos sinais clínicos
 Choque e hipotensão grave
 Arritmia cardíaca

 Hiponatremia e hipercalemia graves

EMERGÊNCIA ENDÓCRINA
 Hemograma - sinais inespecíficos

 Anemia não regenerativa moderada

 Leucocitose
▪ Linfocitose
▪ Neutropenia moderada
 Bioquímica sérica
SÓDIO
 HIPONATREMIA
 HIPERCALEMIA
POTÁSSIO
 Hipocloremia
 Azotemia pré renal

▪ Aumento de creatinina e ureia

 Animais saudáveis
 27:1 a 40:1
SÓDIO
 Sugestivo POTÁSSIO
 27:1 a 20:1

 Altamente sugestivo de hipoadrenocorticismo

 Menor que 20:1
 Urinálise

 Isostenúria
DIFERENCIAR DE
INSUFICIÊNCIA RENAL
▪ Azotemia

 Densidade aumentada

▪ Animal desidratado
▪ Azotemia pré renal
 Alterações relacionadas a hipercalemia

 Bradicardia
 Arritmias ventriculares
 Decréscimo da amplitude da onda P
 Prolongamento do intervalo PR
 Decréscimo de amplitude de QRS
 Radiografia torácica

 Microcardia – secundária a hipovolemia

 Ultrassonografia abdominal

 Adrenais diminuídas (<0,3cm)

 Adrenais normais NÃO excluem a possibilidade de
hipoadrenocorticismo
 COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO

ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV

COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1

DOSAGEM DE CORTISOL
 Cortisol pós estimulação : > 4 ug/dl
 Normal

 Cortisol pós estimulação : 2- 4 ug/dl

 Inconsistente
 Pesquisar outras causas (sepse)

 Cortisol pós estimulação : <2 ug/dl

 HIPOADRENOCORTICISMO
 Teste de estimulação com ACTH

 Resultados semelhantes ao típico

 Não apresenta alteração na relação

sódio/potássio

 Não há comprometimento de mineralocorticóides

 Correção da hipotensão

 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos

 Déficit de mineralocorticóide
 Déficit de glicocorticoide

 Correção da acidose metabólica

 Solução fisiológica 0,9%

 20-40 ml/kg/hora inicialmente (primeiras 2

horas)

 Dextrose 5%

 Suplementação com potássio é CONTRA

INDICADA!!!!
 GLICOCORTICÓIDES

 Dexametasona
 Hidrocortisona
 0,5-1 mg/kg – IV
 Repetir após 12 horas na
 5-10 mg/kg – IV dose de 0,05 – 0,1 mg/kg
até a suplementação oral
 Interfere no teste de com prednisona ser
instituída
estimulação
 Não interfere no teste de
estimulação
 MINERALOCORTICÓIDE

 Fludrocortisona (Florinefe)

 0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses

diárias
 Iniciar após a estabilização do quadro
 Animais com hipoadreno secundário não
necessitam de suplementação
 Fluidoterapia

 Administração de bicarbonato de sódio

 SEMPRE BASEADA NOS DADOS DA

HEMOGASOMETRIA

 Concentrações de HCO3 inferior a 12 mEq/L

requer suplementação
 Prednisona

 0,25mg/kg – VO - BID

 Fludrocortisona (Florinefe)

 0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses

diárias
 Monitorar relação sódio e potássio

 Se necessário aumentar dose do fludrocortisona

 Reduzir dose de prednisona

 Alguns pacientes conseguem ficar sem a

medicação
 Utilizar em situações de estresse
 Bom

 Expectativa de vida normal

 Medicações sejam realizadas de forma correta

 Ajustes necessários