COMO O ORGANISMO

SE ORGANIZA
FISIOLOGICAMENTE
PARA SE RECUPERAR DE
UM TRAUMA OU
DOENÇA?
RESPOSTA
METABÓLICA
AO TRAUMA
 VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
INTRODUÇÃO

Já pararam para pensar?

Quando um ser vivo sofre uma lesão,
necessariamente ele morrerá?
Não!? Então existe um mecanismo para a
recuperação tecidual e funcional desse organismo??
Que interessante!
PRECISO DE MUITA FORÇA
PARA OBTER MEU ALIMENTO
OPS! MACHUQUEI!
SERÁ QUE TEM CURA?
RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA

Precisa de aporte de energia para o organismo

lesado
੦ ação dos órgãos viscerais
੦ ativação imunológica
੦ reparo tecidual
Como obter essa energia se o organismo está em
“repouso”?
OLHA QUE DEFINIÇÃO LEGAL!

É uma resposta metabólica desencadeada com o

objetivo de reparar, de forma adequada, as lesões
teciduais e atender as demandas do processo
inflamatório até a sua resolução
PROCESSO INFLAMATÓRIO?

O que o processo inflamatório tem a ver com isso?

Calma! Eu explico!
Qualquer lesão tecidual induz a processo
inflamatório: plaquetas e rede de fibrina
੦ polimorfonucleares
੦ macrófagos
੦ fibroblastos
੦ síntese de colágeno
VAMOS REFLETIR...

Síntese de colágeno = síntese proteica

Como vou obter proteína se não consigo buscar
meu próprio alimento?
Para isso é necessário um mecanismo fisiológico:
੦ síntese de proteína
੦ degradação muscular (nitrogênio)
੦ mobilização de reservas energéticas
(gliconeogênese)
Resposta efetiva = convalescença
Resposta inadequada = óbito
 RESUMINDO

A partir da lesão = catabolismo

੦ fase catabólica (degradação proteica –
gliconeogênese)
Organismo convalescente = anabolismo
੦ fase anabólica inicial
੦ fase anabólica tardia (recuperação da massa
magra e reservas de gordura)
 #IMPORTANTE

EVOLUÇÃO EM DIVERSOS ESTÁGIOS

੦ fisiológica – patológica
੦ sinais cardinais: dor, rubor, calor, tumor e perda
de função
SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)
੦ FC >90, FR >20, Tax > 38 ºC ou < 36 ºC
੦ leucócitos >12.000, <4.000 ou 10% >bastões
੦ 2 ou mais itens
Foco infeccioso comprovado = sepse
Sepse + hipotensão e necessidade de droga =
choque séptico
IDENTIFICAÇÃO DO CHOQUE SÉPTICO
SOFA ≥2 (SEPSE)

SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE

SOFA SCORE 0 1 2 3 4
Respiração PaO2/FiO2 > 400 < 400 < 300 < 200 < 100
(mmHg) SaO2/ FiO2 221-301 142-220 67-141 < 167
Coagulação > 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Plaquetas 103/mm3
Fígado bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0
(mg/dL)
Cardiovascular Sem PAM <70 Dopamina Dopamina
Hipotensão hipoten- ≤5 ou > 15 ou
são dobutamina norepine-
frina
SNS 15 13-14 10-12 6-9 <6
Renal < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ou >5,0 ou
Creatinina (mg/dL) <500 <200
ou débito urinário
(mL/d)
IDENTIFICAÇÃO DO CHOQUE SÉPTICO

QSOFA
੦ PAS < 100, FR > 22, GCS < 15
੦ ≥ 2 = risco aumentado de óbito ou de
permanência prolongada em UTI

Altered mental status Fast respiratory rate Low blood pressure

DESENCADEANDO A RESPOSTA AO TRAUMA

Ansiedade, medo
Dor
Hipo e hipertermia
Hipovolemia
Acidose
Jejum
Desidratação
Hipóxia/infecção/sepse
Imobilização prolongada
RESPOSTA AO TRAUMA

Trauma é interpretado pelo SNC

੦ sistema nervoso autônomo
੦ eixo hipotálamo-hipofisário
Estímulo a adrenal
੦ catecolaminas
੦ glicocorticoides
QUAL É O CAMINHO INICIAL?

Trauma tecidual
੦ injúria/infecção/necrose
Moléculas de alarme
੦ proteases/radicais livres/aminas vasoativas
Células de resposta
੦ macrófagos/fibroblastos/células endoteliais
Citocinas inflamatórias
੦ interleucina 1/interleucina 6/fator de necrose
tumoral/interferona
Início da fase aguda!
 #CAI NA PROVA

FASE CATABÓLICA
CITOCINAS ORIGEM AÇÕES
Alfa-TNF Macrófagos Recrutamento de
polimorfonucleares e síntese de
colágeno
IL-1 Macrófagos e Quimiotaxia de fibroblastos e
queratinócitos síntese de colágeno
IL-2 Linfócitos T Infiltração e metabolismo de
fibroblastos
IL-6 Macrófagos Proliferação de fibroblastos
polimorfonucleares
e fibroblastos
IL-8 Macrófagos e Quimiotaxia de macrófagos e
fibroblastos polimorfonucleares
Gama-INF Linfócitos T e Ativação de colagenase pela
macrófagos ativação de PMN e macrófagos
FASE CATABÓLICA

INÍCIO E PROPAGAÇÃO
Demanda metabólica varia de acordo com a
gravidade
Aumento de hormônios contrarreguladores
੦ glicocorticoide, glucagon e catecolaminas
Manutenção da resposta pela ação de citocinas pró-
inflamatórias (TNF, IL 1, IL 6 e IL 8)
Diminuição de secreção de insulina
੦ aumento da resistência a insulina
Consequência: balanço nitrogenado negativo
Glicogenólise e gliconeogênese no fígado
FASE CATABÓLICA

INÍCIO E PROPAGAÇÃO
Mediadores pró-inflamatórios:
੦ ativam o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal
੦ aumentam catabolismo proteico
੦ aumentam lipólise
੦ aumentam gliconeogênese
Altas doses de mediadores:
੦ disfunção de órgãos e sistemas, até óbito
 UFPR | 2018

A resistência à insulina é uma das reações mais

importantes no traumatismo e estresse. Depois de
uma lesão, os sistemas neuroendócrinos e
inflamatórios são ativados imediatamente e
desencadeiam um estado metabólico de estresse.
Levando em consideração o exposto, assinale a
alternativa incorreta:
 UFPR | 2018

a resistência insulínica cessa com o fim do

A
estresse cirúrgico
B nessas situações, as vias anabólicas estão inibidas
o desenvolvimento de um estado metabólico de
estresse pelo organismo requer que os efeitos da
C insulina sejam inibidos, estabelecendo-se estado
de resistência insulínica
o grau de resistência insulínica está relacionado
D
com a magnitude da operação
a resistência insulínica é um dos principais
E mecanismos pelos quais várias complicações
cirúrgicas são desencadeadas
 UFPR | 2018

a resistência insulínica cessa com o fim do

A
estresse cirúrgico
B nessas situações, as vias anabólicas estão inibidas
o desenvolvimento de um estado metabólico de
estresse pelo organismo requer que os efeitos da
C insulina sejam inibidos, estabelecendo-se estado
de resistência insulínica
o grau de resistência insulínica está relacionado
D
com a magnitude da operação
a resistência insulínica é um dos principais
E mecanismos pelos quais várias complicações
cirúrgicas são desencadeadas
FASE CATABÓLICA

INÍCIO E PROPAGAÇÃO
Alguns efeitos de mediadores inflamatórios
TNF RESPOSTAS CORRELAÇÕES
(PG/ML) CLÍNICAS
1 Redução nos estoques de Infecções subclínicas
ferro, mialgias, cefaleia e
anorexia
2 Febre, taquicardia, Apendicite aguda e
hormônios abscessos intra-
contrarreguladores abdominais
>500 Retenção líquida, linfopenia e Grande queimado
hipotensão
>620 Diminuição de consciência, Sepse grave, pancreatite
hipotensão grave, edema aguda necrosante e
pulmonar e oligúria grande queimado
séptico
FASE CATABÓLICA

INÍCIO E PROPAGAÇÃO
Alguns efeitos de mediadores inflamatórios:
IL-1:
੦ baixas concentrações – estímulo imunológico
positivo
੦ altas concentrações – febre, hipotensão e proteólise
IL-6:
੦ grande concentração nos politraumatizados
੦ estimula a produção hepática de proteínas de fase
aguda
੦ altos níveis – relacionadas a maior gravidade e
mortalidade
FASE CATABÓLICA

UTILIZAÇÃO DE SUBSTRATOS ENERGÉTICOS

Produção de glicose no fígado:
੦ quebra do glicogênio/utilização de aa alanina
੦ metabolismo da glicose = CO₂ e água
੦ glicólise = lactato (em alguns tecidos ocorre
isquemia e a glicose, além de oxidada é
transformada em piruvato e lactato)
* pacientes críticos = elevação lactato (mesmo sem
hipóxia)
FASE CATABÓLICA

UTILIZAÇÃO DE SUBSTRATOS ENERGÉTICOS

Utilização de ácidos graxos:
੦ hidrólise de triglicérides do tecido adiposo
੦ pacientes não alimentados – ácidos graxos são os
substratos energéticos predominantes
Concluindo:
੦ no trauma – aumento simultâneo de glicose e
ácidos graxos
੦ utilização de glicose libera lactato
੦ lipólise causa elevação nos níveis de ácidos graxos
FASE CATABÓLICA

UTILIZAÇÃO DE SUBSTRATOS ENERGÉTICOS

Redução de glutamina
੦ degradação aumentada e produção diminuída
੦ mais abundante AA livre intracelular
੦ tem a mesma origem da alanina (glutamato)
੦ alanina = gliconeogênese
੦ aumenta produção de alanina e diminui glutamina
É fonte de energia do enterócito
* atrofia de vilosidades = translocação bacteriana
FASE CATABÓLICA

ENDÓCRINA
੦ aumento do ACTH, cortisol, HAD, hormônio de
crescimento, glucagon, renina, aldosterona
METABÓLICA
੦ carboidratos: hiperglicemia, resistência a insulina,
intolerância a glicose
੦ proteínas: aumento do catabolismo
੦ gorduras: aumento da lipólise
ÁGUA E ELETRÓLITOS
੦ retenção de água e sódio
੦ excreção aumentada de K+
 #IMPORTANTE

Alterações endócrinas ↑Catecolaminas Estímulo a lipólise e

glicogênese
Aumento da glicemia e glicogenólise,
↑ACTH diminuindo o glicogênio hepático

Retenção de sódio e eliminação

Eixo hipotalâmico- ↑Aldosterona de potássio (o resultado é a
hipofisário- retenção hídrica)
suprarrenal
Ação nos glomérulos
↑ADH
(também causam a
retenção hídrica)

↑GH Inicialmente, aumento da

captação de glicose
Hipovolemia
Estresse ↑Glucagon Aumento dos corticosteroides,
Dor
que causam proteólise e geram
Anestésicos
substrato para a glicogênese
Hipoglicemia ↓Insulina
FASE CATABÓLICA

CORTISOL
Efeito generalizado sobre o catabolismo
Mobiliza AA da musculatura
Estímulo a lipólise
Aumento 4 a 5 vezes o normal, por mais de 24 horas
FASE CATABÓLICA

CATECOLAMINAS (EPINEFRINA)
Vasoconstrição
Estímulo a glicogenólise, gliconeogênese e lipólise
Necessária a presença de glicocorticoides
Elevadas por 48-72 horas
FASE CATABÓLICA

ADH
Reabsorção de água pelos túbulos renais
Retenção hídrica pós-operatória
Oligúria funcional, edema
Vasoconstrição esplâncnica
Estímulo a glicogenólise e gliconeogênese
Pode permanecer elevado 1 semana
FASE CATABÓLICA

ALDOSTERONA
Lesão tecidual – balanço de K+ positivo
Manutenção do volume intravascular (+ Na+ /- K-)
FASE CATABÓLICA

GLUCAGON
Estimula a glicogenólise
Inibe a síntese de glicogênio
Atividade lipolítica
Efeito permissivo do cortisol
FASE CATABÓLICA

INSULINA
Principal hormônio anabolizante
Armazena glicose e ácidos graxos
Secreção reduzida pelas catecolaminas
Meia-vida reduzida
Ação periférica bloqueada
FASE CATABÓLICA

GH E IGF-1 (somatomedina)
Classicamente anabólicos
IGF- inibido
੦ IL1
੦ IL6
੦ TNF α
GH + epinefrina = lipólise
FASE CATABÓLICA

Insulina
Cortisol
Anabolismo Glucagon
Hipoglicemia Adrenalina
Proteogênese
Catabolismo
Hiperglicemia
Proteólise
 AMRIGS | 2020

A reação metabólica ao trauma é caracterizada por

uma série de alterações neuro-hormonais que têm
a finalidade de iniciar o processo de regeneração
orgânica. Dos fatores abaixo, qual faz parte dessa
reação?

A aumento da secreção de tiroxina

B aumento da secreção de hormônio antidiurético

C redução da secreção de cortisol

D redução da secreção de catecolaminas

 AMRIGS | 2020

A reação metabólica ao trauma é caracterizada por

uma série de alterações neuro-hormonais que têm
a finalidade de iniciar o processo de regeneração
orgânica. Dos fatores abaixo, qual faz parte dessa
reação?

A aumento da secreção de tiroxina

B aumento da secreção de hormônio antidiurético

C redução da secreção de cortisol

D redução da secreção de catecolaminas

 NA REAL

Quais as manifestações clínicas da fase catabólica

da resposta metabólica ao trauma?
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS NO PACIENTE CIRÚRGICO

FISIOLÓGICAS LABORATORIAIS
Aumento de débito Hiperglicemia
cardíaco Aumento de PCR
Aumento de ventilação Aumento de excreção de
Perda ponderal nitrogênio

METABÓLICAS CLÍNICAS
Aumento do catabolismo Hiporexia
proteico Taquicardia
Aumento da oxidação lipídica Taquipneia
Aumento da gliconeogênese Febre
FASE ANABÓLICA INICIAL

Queda dos níveis de corticosteroides

Diurese do líquido retido
Redução da gliconeogênese
Formação de proteínas
Balanço nitrogenado positivo
Ganho de massa magra
FASE ANABÓLICA TARDIA

Redução do balanço nitrogenado

Redução do ritmo do ganho de peso
Recuperação das reservas
Recuperação dos depósitos de gordura
Caio ”Se for possível a diminuição da
intensidade da resposta metabólica ao
trauma, a recuperação pós-operatória
pode ser acelerada?”
APLICANDO NA PRÁTICA CIRÚRGICA

ATRASAM A RECUPERAÇÃO
Ansiedade/medo
Disfunção orgânica
Íleo pós-operatório
Náuseas e vômitos
Jejum prolongado
Hipoxemia
Drenos
Tubos
Cateteres
ACELERAM A RECUPERAÇÃO

Informação pré-operatória
Nutrição perioperatória
Controle da dor
Bloqueio neuroaxial
Cirurgia minimamente invasiva
Normotermia
Prevenção de náuseas e vômitos
Prevenção de íleo
Abreviação do jejum pré-operatório
Retorno precoce a dieta
Sono adequado
Evitar opioides
UMA CONSIDERAÇÃO ESPECIAL...

DESNUTRIÇÃO
Aumento da possibilidade de infecção
Diminuição de força tênsil de anastomoses
Comprometimento da cicatrização
Diminuição da força muscular
Aumento do período de hospitalização
Aumento do período de convalescença
Aumento de custo
 #PEGADINHA

Se as Interleucinas 1, 2, 6 e 8 são pró-inflamatórias,

existe citocina anti-inflamatória?
 #PEGADINHA

CITOCINAS ANTI-INFLAMATÓRIAS

CÉLULAS DE ORIGEM AÇÃO

Inibição da produção
Linfócitos T de TNF, IL-1 e IL-6;
Basófilos proliferação de
IL-4 Mastócitos fibroblastos e síntese
de colágeno
Inibição da produção
Linfócitos T de TNF, IL-1, IL-6;
Macrófagos inibição da ativação
IL-10 Queratinócitos de macrófagos e
PMN
COMO O ORGANISMO
SE ORGANIZA
FISIOLOGICAMENTE
PARA SE RECUPERAR DE
UM TRAUMA OU
DOENÇA?