SEPSE

Aula médico na pratica

Foco infeccioso + inflamação disseminada que leva a disfunção orgânica
- 5 grandes grupos de infecções (IVAS, pneumonias, gastrointestinal, urinaria, cutânea)
IVAS dificilmente leva a sepse. Infecções pulmonares são as mais prováveis em sepse

*Fatores de risco: pacientes com muitas comorbidades, doenças importantes (ex.: doença
reumatológica, transplantados com uso de imunomodulador, idosos: possuem o sistema
imunológico mais debilitado, logo não apresentam uma resposta eficiente, não conseguindo
combater e aniquilar a bactéria. Com a infecção é deflagrado um processo de inflamação,
recrutando células e fatores pró inflamatórios (prostaglandinas, prostaciclinas, etc. – fazem
vasodilatação possibilitando as células de defesa chegarem no local). Com isso, surgem os
sinais flogisticos (aumento da temperatura - calor, chega mais sangue- rubor, edema). Esse
processo local acaba sendo exacerbado, fazendo com que os pro inflamatórios caiam na
corrente sanguínea e se disseminam e potencializando a vasodilatação > culmina no choque
distributivo, já que ocorre a perda de liquido do vaso para o meio > hipovolemia > redução do
RV e do DC > os órgãos não recebem a oferta adequada de sangue > disfunção orgânica.
* podem evoluir mais fácil pra sepse

O Quick SOFA não deve ser usado como triagem para não deixar passar batido caso o paciente
não chegue exatamente com aqueles parâmetros.

Recomendação atual: escore de SIRS – FR>20; FC>90 ; TEMP>38 ou <35; Pco2 <32
EXAME DE LABORATORIAL: LEUCO abaixo de 4000 ou acima de 12000 ou bastonetose>10%

COMO SIMPLIFICAR: anamnese (para saber pela história se o foco é pulmonar, urinário, etc.)
febre é um dado importante
Como saber se tem disfunção orgânica: exames laboratoriais (demora)
EXAME FISICO: analise do sistema cardiocirculatório (PAs abaixo de 90, tempo de enchimento
capilar > 3 segundos, FR> 100 (lembrar que outras coisas como febre e dor podem elevar a FC)
Lactato: gerado pela quebra de glicose sem oxigênio (os tecidos não estão recebendo sangue
direito, logo, menos oxigênio. Indica que está ocorrendo choque distributivo)
FR> 20 (ou é compensação devido ao acometimento pulmonar ou é devido a disfunção
orgânica - ex.: distúrbio ácido/básico em decorrência de insuficiência renal)
Rins: ureia e creatinina (demora alterar), oliguria (<0,5 ml/kg/hora): parâmetro muito usado
para avaliar a resposta a medidas do tratamento, já que demora para ser “critério diagnostico”
Fígado: bilirrubina >1,2 (requer coleta de sangue), pode
Sangramentos: ocasionado consumo de fatores de coagulação e plaquetas
SNC – sonolento, torporoso, confusão mental. Avaliar o Glasgow (<14 é alerta!)

Obs.: ICA e emergências hiperglicêmicas são, muitas vezes, desencadeadas por infecção
Aula medcurso

Definição: infecção + predisposição (virulência, idade, morbidade, genética)

SIRS + infecção NÃO É a definição mais atual!

Liberação demasiada de citocinas > inflamação > Disfunção de órgãos

TNF- alfa e IL-1

(níveis séricos trombose
elevados) disfunção celular

Disfunção orgânica potencialmente fatal gerada por resposta imune desregulada a 1 infecção

Não há diagnóstico precoce de sepse assim como não há critério diagnostico definido de sepse

CHOQUE SEPTICO: sepse + anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas capazes de

aumentar a mortalidade. Clinicamente: necessidade de vasopressor (noradrenalina) para
elevar a PAM>65mmHg e o lactato>2mmol/L após reanimação volêmica adequada
Fase inicial/quente: vasodilatação periférica com aumento compensatório do DC
Fase fria: com a evolução do choque séptico, diante da liberação de citocinas e mediadores
inflamatórios culmina em uma depressão miocárdica. Logo, ao longo do seu curso a sepse
tende a se comportar como um choque cardiogênico (queda do DC)
Paciente séptico refratário (não melhora com as primeiras intervenções) pode se beneficiar do
uso de droga inotrópica (dobutamina) se a hipoperfusão tecidual persistir.

OBS: a definição de sepse grave (sepse+ hipotensão) não é mais usada. Sepse e choque séptico
são as 2 grandes definições ainda usadas atualmente.

Score SOFA >2: não é critério diagnostico.

Conhecer os 6 itens:
Sangue (plaquetas) – devido a ativação da cascata de coagulação
SNC- glasgow
Oxigenação- relação PF
Figado
Arterial pressure (PAM)
Anuria (Creatinina/ diurese)

Q- SOFA: FR>22, PAs<100, Glasgow<15

O prognóstico é determinado pelo tempo de intervenção (agilidade em começar a tratar)

não signi

“Pacote da 1 hora”:
INFECÇÃO
- obter cultura (sangue e locais suspeitos)
- Antibiótico de amplo espectro (inicialmente, depois guiar por culturas)

PERFUSÃO
Reposição volêmica: cristaloide 30ml/kg
drogas vasoativas: noradrenalina
Lactato (normalizar)
*corticoide: pacientes em choque séptico, refratários ao tratamento inicial
hidrocortisona 200mg/dia 5-7 dias

* Paciente séptico está sob estresse. A supra renal pode estar íntegra, mas não estar dando
conta da demanda nessa situação. Corticoide é fundamental pra atuação dos receptores
adrenérgicos!

Lembrar da apresentação clássica do paciente com insuficiência renal aguda: hipovolemia com
hipotensão. Se o paciente está refratário ele pode estar fazendo uma insuficiência supra renal
relativa.

Hb < 7 – hemotransfusão

Indício de baixo DC - dobutamina

ECO, saturação venosa

Outra aula do youtube: infecção que inflama muito e gera uma disfunção orgânica
na prática: infecção (suspeitada ou confirmada) + 2 pontos no quick sofa

NÃO É:
- FEBRE+LEUCOCITOSE;
- HIPOTENSAO ISOLADA SEM INFECÇAO DOCUMENTADA
- INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUINEA
- INFECÇÃO POR BACTERIA MULTIRRESISTENTE
- INFECÇÃO DE MULTIPLOS ORGAOS (se não gerar disfunção orgânica não é sepse)

Choque séptico: tem que ter expansão! Primeiro tentar tratar com volume (ressuscitação
volêmica com cristaloide. Só na reavaliação pós ressuscitação dá pra fazer diag. de choque)

Quais alterações clinicas são esperadas? FISIOPATOLOGIA

Infecção gerou uma resp. inflamatória exacerbada > liberação grande de interleucinas > NO >
vasodilatação intensa > diminui a resistência vascular periférica = hipotensão (pra tentar
compensar: aumentar o DC por meio do aumento da FC ou da contratilidade/vol. sistólico)

HIPOTENSAO + TAQUICARDIA

Sangue está chegando menos na periferia > diminui o aporte de O2 e nutrientes > catabolismo
> metabolismo anaeróbico > produção de ácido lático = H+ (acidose metabólica) + lactato (AG
Tenta a resolução da acidose metabólica: *alcalose respiratória > TAQUIPNEIA (FR aumenta)
Como resolver a acidose da sepse? NÃO É COM BICARBONATO E SIM COM EXPANSAO
VOLEMICA/ HIDRATAÇÃO (+ liquido no vaso, + aporte de O2, - metabolismo anaeróbico)

*Aumento da amplitude dos mov inspiratórios a fim de aumentar o volume corrente:

Respiração de Kussmaul (inspiraçao profunda e pausa seguida de expiração com pausa)

SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

- Vasodilatação dos capirlares alveolar grave: extravasa liquido do capilar p/ espaço alveolar
Os alvéolos ficam enxarcados de transudato
Derrame pleural pode ocorrer
Reduçao da relação PaO2/FiO2 (<300)

ALTERAÇOES RENAIS: dano tubular + micro trombos dentro do glomérulo + vasodilatação

Aumento da ureia e creatinina, paciente apresenta OLIGURIA;
* isquemia renal de padrão heterogêneo (lesão renal aguda)

ALTERAÇOES NEUROLOGICAS: na fase aguda pode ter Delirium, alterações do NC, agitação,
sonolência e alucinações (impacto a longo prazo?). Fase crônica: disfunções neurocognitivas

ALTERAÇOES DO TGI: redução do estimulo parassimpático, hipoglicemia, cel inflamatórias

Gastro paresia, íleo adinâmico (desnutrição)
Aumento da FA, GGT e Bilirrubinas. Transaminases nem sempre estarão aumentadas

Cenário de HIPERCOAGULABILIDADE + SUPRESSÃO MEDULAR

CIVD: Coagulação Intravascular Disseminada (micro trombos pelo corpo todo)

ATENÇAO: se o paciente tem sepse e está consumindo fatores de coagulação e evoluindo com
múltiplas disfunções orgânicas, pensar em CIVD (a hipoxemia pode ser uma CIVD no pulmão)
Critérios de triagem na sepse:

Usar em um contexto infeccioso e no paciente com fator de risco (idoso, imunodeprimido...)

Como estimar a gravidade da gravidade na sepse? SOFA score: estimar mortalidade

E se chegar um paciente com suspeita de sepse no meu plantão?
Na primeira hora da chegada do pct , pegar um acesso e já solicitar o pacote:
Coletar o que denota disfunção:
Gasometria com lactato, hemograma completo (ver plaqueta), creatinina, bilirrubina e
coagulograma (se suspeita de CIVD concomitante); culturas (4 balões: aeróbia e anaeróbia de 2
locais distintos, ex: de um membro superior e de um inferior);

ANTIBIOTICO EV de amplo espectro: baseado no foco suspeitado e na colonização do paciente

Expansão volêmica com cristaloides: se hipoperfusão (PA baixa, PULSO filiforme e PERFUSAO
tecidual lentificada). Dose individualizada; sugestão: 30ml/kg (cuidado com EAP na ICC desc)

Drogas vasoativas: de 1 hora é a NORA (ação periférica)

Mnemônica da 1 hora: ECA Vi um Dragão

OBS.: as culturas devem ser estéreis

NÃO FAZER SWAB DE: pele, cavidade oral, região genital e anal (não servem pra diagnóstico
nem pra nortear conduta, ou seja, não serve pra nada!)

Pacote da reavaliação: 6º hora

- Avaliar a ressuscitação volêmica (sinais de melhora hemodinâmica. Urinando? NC melhor?)
- Avaliar transfusão se persistir hipoperfundido e Hb<7
- Avaliar debito cardíaco (inotrópico como a Dobuta)
*Restaurar a dieta enteral tem sido associado a menor mortalidade e tempo de hospitalização
*Diálise precoce aumenta mortalidade: quando dá volume já melhora a perfusão/ função renal

O que mais mudou foi o tempo de ATB: se o paciente estiver estável, com um baixo risco pra
sepse e um diagnóstico diferencial possível, não precisa correr e começar antibiótico, tem até
3h. Porém, se for um paciente neutro pênico, febril, com disfunção orgânica: fazer na 1º hora!