INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES - Sintomas sistêmicos são mais comuns no início do SINAIS DE ALARME - mais comum nos
S DE ALARME
Dr. Afranio Pereira
INTRODUÇÃO
Tratam-se de infecções respiratórias agudas que
envolvem condições de
infecção e podem acometer
qualquer ponto da árvore
respiratória.
PREVALÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA
Trata-se de uma das doenças mais comuns da
infância, sendo o principal motivo de atendimento
pediátrico em emergência e a principal causa para o
uso de antibióticos.
SEM ESTRIDOR E SEM TAQUIPNEIA [VAS]
RINOSSINUSITE AGUDA [RSA]
- inflamacao da mucosa nasal e dos seis paranasais;
- frequente na pediatria [6-10 episódios/ano];
- 4-7 anos de idade;
Agente etiológico
- rinovírus e coronavírus [mais comuns], VSR,
parainfluenza, influenza, adenovírus;
- pode ser bacteriana, mas menos comum: S
penumoniae, H influenza e M catarrhalis;
Fisiopatologia
- obstrução do óstio do seio paranasal -> edema ou
mecânica;
- disfunção ciliar;
- espessamento do muco;
Quadro clinico
- É marcado por início ABRUPTO de dois ou mais
desses sintomas:
- Obstrução/congestão nasal
- Coriza ou gotejamento pós-nasal (o que vai gerar
tosse, preferencialmente noturna pelo refluxo da
secreção ao deitar-se)
- Dor ou pressão na face ou tosse.
- Secreção hialina, pelo quadro viral, mas pode ficar
amarelada pela ação dos neutrófilos [não
necessariamente precisa de ATB];
- Em adolescentes: hiposmia (diminuição do olfato que
decorre justamente da obstrução cavitária e baixa
entrada de estímulo olfatório na cavidade);
- Sintomas de obstrução nasal favorecem a respiração
bucal -> irritação faríngea (gerando odinofagia) e
irritação laríngea (gerando disfonia);
- mais comum nos primeiros anos de vida;
quadro, sem focos localizatórios (como febre, cefaleia
e mialgia) e depois termos progressão para sintomas
mais característicos.
INVESTIGAÇÃO
- Quadro virais: É o resfriado comum, cujos sintomas
duram menos que dez dias (corte de dez dias é
IMPORTANTE)
- Quadros pós-virais: resfriado comum que
apresentou complicação bacteriana adjacentes;
- marcado por piora dos sintomas após o quinto
dia ou então persistência dos sintomas por mais de
dez dias;
- melhora nos primeiros dias e do quinto dia em
diante vai piorando repentinamente;
- Quadros bacterianos: três ou mais dos seguintes
elementos:
- Febre a partir de 39 graus, coriza purulenta, dor
local intensa ou aumento de PCR e VSH;
FÁCEIS GRIPA
- olhos congestos e lacrimejantes, nariz avermelhado e
edemaciado, respiração bucal, aspecto de
prostação, obstrução nasal [voz anasalada, prejuízo
da alimentação e de sono];
DIAGNÓSTICO
- Eminentemente Clínica
- Uso de endoscopia nasal e TC de seis da face não
é obrigatório!
Quando indicamos esses exames complementares?
Doença persistente ou suspeita de complicações.
Sinais clínicos associados a pelo menos um dos
seguintes:
- Alterações na endoscopia nasal (somente em
quadro de indicação)
- pólipos nasais, secreção purulenta, edema de
mucosa com obstrução de meato médio;
- cultura só quando preciso direcionar a
terapêutica em pacientes refratários ou então
imunossuprimidos;
- TC de seios da face indicaria espessamento do
muco, havendo suspeita de complicações
(especialmente meningite e acometimentos orbitais) e
diagnóstico diferencial em investigação;
COMPLICAÇÕES
- orbitárias: celulite, abscessos;
- intracranianas: mais comum em adolescente
- empiema subdural/ abscesso epidural, meningite,
trombose de sesios venosos [secundário as IVAS];
- oseeas: osteomielite de seios frontal e maxilar;
- fazer ATB EV e TC de seios
- Edema e hiperemia periorbital
- Deslocamento do globo ocular (proptose)
- Diplopia ou oftalmoplegia (visão dupla ou dor à
mobilidade ocular)
- Diminuição da acuidade visual
- Cefaleia grave/intensa com vômitos que duram
mais de 24 hrs
- Déficits neurológicos focais
- Alterações do nível de consciência
- Abaulamento de região frontal
TRATAMENTO
Quadro típico: manejo sintomático
- lavagem nasal com soro fisiológico;
- anti-histamínico [rinite alérgica];
- mucolíticos [xarope];
- ATB não é indicado;
Quadro bacteriano
- casos leves persistentes [pós-viral]: observação e
reavaliada em 72hrs;
- Indicações:
- piora clinica após 72hrs ou sem melhora;
- piora após 5 dias;
- grave: febre >39 ºC, coriza purulenta
ATB
- 7-10 dias: amox 50mg/kg/dia de 8/8;
- amox + clav
- ceftriazona IM ou EV 3d se quadro grave;
TONSILITES E FARINGITES
- Adenoidite: inflamação da tonsila
faríngea/adenoide;
- Amigdalite: inflamação das tonsilas palatinas.
- Faringites: inflamação da mucosa da garganta
(faringe e tonsilas faríngeas e palatina);
- É a primeira linha de defesa do corpo;
ADENOIDITE
- acomete o tecido linfático a nível nasofaringe;
- pode ser vista ao Rx de seios nasais;
- comum em crianças pequenas, respiradoras bucais;
- sintomas clássicos: febre baixa, coriza, obstrução
nasal e repercussão no sono;
- tratamento igual a da RSA;
FARINGOTONSILITE
- acomete a faringe e amígdalas [crise garganta];
- predominantemente viral, com odinofagia [dor de
garganta];
- pode complicar com infecção bacteriana ou
hiperresponsividade do sistema imune;
- etiologia bacteriana mais comum em escolares [3-5
anos];
- quando pensar em EBHGA?
- Idade entre 5-15 anos
- Dor de garganta de início súbito;
- Febre maior ou igual a 38 graus;
- Náuseas e vômitos;
- Adenopatia cervical anterior dolorosa;
- Hipertrofia amigdaliana com exsudado;
- Petéquias em palato (sinal de Forchheimer,
também comum em rubéola);
ATENÇÃO
BACTÉRIA ACOMETE UNILATERAL, VÍRUS ACOMETE
BILATERAL.
- quando pensar em causa viral?
- sintomas nasais;
- tosse, espirros, rouquidão;
- sintomas gastrointestinais [diarreia, dor abdominal]
QUADRO VIRAL
- mononucleose infecciosa [EBV] -> febre, odinofagia
e adenomegalia generalizada;
- Febre faringoconjuntival [adenovirus] -> febre,
faringite e conjuntivite;
QUADRO BACTERIANO
- Mao-pé-boca -> restrito a boca;
- Herpangina [coxsackie] -> faringite com úlceras/
vesículas em orofaringe;
DIAGNÓSTICO
- Suspeita clinica e epidemiologia é imprecisa;
- exames que confirmam, mas nem sempre são feitos
- Cultura de orofaringe seria o padrão ouro,
demorar cerca de 1-2 dias para sair, não
esperamos para tratar baseado nisso.
- Teste rápido é mais usual na prática pediátrica
(usa-se o strep test), mas o resultado negativo não
exclui a doença (ou seja, baixo valor preditivo
negativo);
TRATAMENTO
- maioria sendo oral -> tratamento sintomático;
- reavaliação em 48-72hrs -> sem melhora -> ATB em
até 9 dias de doenças para prevenir febre reumática;
- ATB: amox [50mg/kg/dia 8/8 por 10d/ penicilina
benzatina 1.200.00 DU];
- Cirurgia: tonsilectomia com ou sem adenoidectomia;
- obstrução de via aérea superior -> hiperplasia
adenotonsilar [ronco noturno, respiração oral, sono
sem descanso, apneias; alteração de
comportamento, halitose, obstrução nasal crônica];
 - infecções recorrentes [>7x ao ano ou 5x por ano
nos últimos 2 anos ou 3x por ano nos últimos 3 anos];
COM ESTRIDOR [VA INTERMEDIÁRIA]
Estridor: indica uma obstrução pela passagem da vida
aérea de grosso calibre com lúmen estreitado;
- o aumento da pressão de dá na inspiração e isso
faz com que o estridor piore;
ANATOMIA X QUADRO CLÍNICO
Via aérea supraglótica
- do nariz ate acima das cordas vocais [sem
cartilagem];
- estridor inspiratório [melhora na experição];
- salivação e voz de “batata quente”;
Via aérea glótica e subglótica
- das cordas vocais à traqueia não-torácica;
- colapso é mais raro [cricoide e traqueia];
- estridor ins e expiratório;
- rouquidão [acomete as cordas vocais], sem
abafamento da voz;
Via aérea intratorácica
- traqueia na cavidade e brônquios principais;
- estridor mais audível na expiração;
- doenças congênitas e aspiração de corpo estranho;
SD CRUPE
- grupo de doenças com envolvimento anatômico e
etiológico
- rouquidão, tosse ladrante, estridor inspiratório e
graus diverso de dispneia;
1. CRUPE VIRAL
- depende do grau de acometimento;
- pode ser laringite, laringotraqueíte e
laringotraqueobronquite;
- 90% do casos de estridor em crianças entre 1-6anos;
- agentes: parainfluenza [1,2,3], influenza e VSR;
- começa com infecção da nasofaringe -> se
dissemina através do epitélio respiratório -> causando
inflamação difusa, eritema e edema subglótico;
Clínica
- aumento de obstrução e desconforto respiratório.
- quadro inicial de RSA com febre baixa, coriza,
faringite e tosse leve;
- sintomas de síndrome crupe se mantém após 12-48
horas;
- possuem distintos graus de obstrução e desconforto,
geralmente durando de 3-7 dias e em casos graves
até 14 dias.
Pontos de alarme:
- Crianças abaixo de 6 meses (menor calibre de
via aérea e, portanto, menor diâmetro obstrutivo já
cursa com maior prejuízo de perfusão);
- Estridor em repouso;
- Alteração de nível de consciência (criança
agitada, letárgica e sonolenta);
- Detecção de hipóxia ou hipercapnia
Manejo
Diagnóstico
- eminentemente clinico;
- Rx cervical: sinal da ponta do lápis/torre de igreja
- estreitamento da traqueia subglótica;
Tratamento
- manter vias aéreas pérvias;
- fatores modificadores:
- paciente calma evitando manipulação;
- nebulização com adrenalina;
- corticoide [reduz gravidade e hospitalização];
- suporte de O2 e intubação em casos
selecionados;
2. CRUPE ESPASMÓDICO
- paciente que acorda no meio da noite com estridor
repentino;
- É mais uma reação alérgica aos antígenos virais do
que infecção direta.
- Acomete mais crianças de 3 meses a 3 anos de
idade;
- Quadro clínico súbito, em geral à noite → sem
febre! Acalmar a criança e medidas do crupe viral
se necessário.
3. SUPRAGLOTITE AGUDA
- equivale ao quadro de epiglotite aguda;
- É a inflamação da epiglote e dos tecidos supra-
glóticos adjacentes;
- Redução importante na incidência após vacina para
H. influenzae tipo B. (com isso, alvo de risco importante
são crianças que não foram devidamente vacinadas)
- Outros agentes possíveis: S. pyogenes, S. pneumoniae
e S. aureus.
Quadro clínico
- piora acelerada dos sintomas;
- Febre alta, odinofagia e disfagia, sialorréia, estridor
inspiratório e voz abafada;
- Desconforto respiratório progressivo e toxemia
precoce;
- Clássica “posição do tripé” (a criança tentando
auxiliar o fluxo da sua própria via aérea).
- Rx: epiglote edemaciada [sinal do pelogar]
Tratamento
- manter via aérea pérvia;
- suporte de O2 com mascara ou intubação
orotraqueal precoce a fim de assegurar que a via não
se fecha;
- não precisa examinar a ororfaringe ou coletar
exames nesse primeiro momento, não tem indicação
de corticoide ou nebulização de adrenalina;
- ATB empírico: cefalosporina ou oxacilina;
4. TRAQUEÍTE BACTERIANA
- infeccao bacteriana direta na mucosa da traqueia;
- doença rara, mas importante pela vacinação de
Haemophilus Influenzae tipo B [diminui os casos de
supraglotite e aumentou os casos de traqueíte];
- acomete crianças menores de 6 anos;
- agentes: S. aureus*, estreptococos, Moraxella,
Haemophilus;
Quadro clínico
- crupe viral + supraglotite;
- pródromos virais: febre alta, tosse ladrante,
rouquidão e estridor inspiratório;
- desconforto respiratório progressivo e toxemia
precoce;
Tratamento
- se há suspeita -> tratar em UTI;
- IOT precoce;
- cuidado com obstrução traqueal;
- ATB empírico: cefalosporina + oxacilina;
- não precisa de corticoide ou BNZ com
adrenalina;