DENGUE

R1CM GISLAINE ANTUNES RODRIGUES

INTRODUÇÃO
A dengue é uma doença infecciosa febril aguda causada por um vírus que pertence à família
Flaviviridae, do gênero Flavivírus. É a arbovirose (arbo = arthropod born ou virose transmitida por
artrópodes) mais comum do planeta e é capaz de gerar amplo espectro de alterações clínicas, variando
desde quadros benignos a graves.

É um vírus, constituído de RNA, da qual são conhecidos cinco sorotipos (DENV-1, DENV-2, DENV-
3, DENV-4 e DENV-5) e sua transmissão é feita pelo fêmea do mosquito Aedes aegypti.
Aedes aegypti
Os hábitos do mosquito são diurnos e vespertinos e a
autonomia de voo é limitada a 200m da postura. Os
ovos podem permanecer viáveis por até 1 ano.
A transmissão transovariana para a prole do
mosquito também pode auxiliar na manutenção do
ciclo.
Nos países tropicais como o Brasil observa-se um
padrão sazonal de incidência que coincide com o
verão.
Epidemiologia
• Cerca de 2,5 bilhões de pessoas (aproximadamente 40% da população) vivem em área sob risco de
transmissão da dengue em países da Ásia, Pacífico, Américas, Caribe e África.
• 50 a 100 milhões de infecções por ano
• A primeira epidemia no Brasil foi documentada clinica e laboratorialmente em 1981-1982 em Boa Vista
– RR. Não foi dada atenção devida. A primeira epidemia de maior repercussão ocorreu no Rio de Janeiro
e Nordeste em 1986.
• Em 2013 ocorreu um aumento exponencial do número de casos de dengue no país, foram notificados
cerca de 2 milhões de casos durante o ano, em 2012, 565mil casos.
• Durante o 3º Congresso Internacional sobre Sengue e FHD, ocorrido em Bangkok, na Tailândia, em
2013, pesquisadores americanos relataram a descoberta de um novo sorotipo na Malasia – o DENV5,
primeiro sorotipo descoberto em 50 anos, ainda não observado no Brasil.
 CICLO EVOLUTIVO
• A dengue compreende dois ciclos, o intrínseco, que ocorre no ser humano e
o extrínseco, que ocorre no vetor.
• Homem infectado (período de viremia) > picado pelo mosquito > mosquito
infectado > na fêmea o vírus se multiplica no aparelho digestivo > vírus
chega as glândulas salivares do mosquito > mosquito pica o homem > no
homem ocorre replicação do vírus pelos linfonodos locais e células
musculares estriadas > após, disseminam-se livres no plasma ou através de
macrófagos > incubação de 4 a 10 dias
• Não há transmissão por contato direto com um doente ou suas secreções,
nem por água ou alimentos
FISIOPATOGENIA
Todos os indivíduos são suscetíveis à doença. Após a inoculação
do vírus, o paciente passa a produzir anticorpos e torna-se imune
ao sorotipo especifico e adquire imunidade cruzada temporária
para os demais sorotipos.
Há resposta humoral e também citotóxica e liberação de citocinas
como TNF, IL, IFN. Essas citocinas são responsáveis pela febre e
mal estar. A replicação no próprio tecido muscular, explicaria a
mialgia e o acometimento do nervo oculomotor, a cefaleia retro-
orbitária característica.
MANIFESTAÇÕES
• A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro clínico, incluindo desde formas
oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito.
• Na apresentação clássica, a primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início
abrupto, associada à cefaléia, mialgias, artralgias, dor retroorbitária.
• O exantema clássico, presente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo máculo-papular,
atingindo face, tronco e membros, não poupando plantas de pés e mãos, podendo apresentar-se sob outras
formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Anorexia, náuseas e vômitos
podem estar presentes.
MANIFESTAÇÕES
Entre o 3º e o 7º dia do início da doença, quando ocorre a
defervescência da febre, pode ocorrer o aumento da
permeabilidade capilar em paralelo com o aumento dos
níveis de hematócrito. Isto marca o início da fase crítica da
doença.
Leucopenia progressiva seguida por rápida diminuição na
contagem de plaquetas precede o extravasamento de
plasma. O choque ocorre quando um volume crítico de
plasma é perdido através do extravasamento.
MANIFESTAÇÕES
• Após 24-48h da fase crítica, uma reabsorção gradual do fluido que havia sido extravasado para o
extravascular ocorrerá nas 48-72h seguintes. Há melhora do estado geral, dos sintomas gastrointestinais e
estado hemodinâmico de estabiliza-se.
• O período de convalescença pode ser acompanhado de grade debilidade física e prolongar-se por várias
semanas
PROVA DO LAÇO
3) INSUFLAR 4) DESENHAR 1 5) CONTAR
2) CALCULAR
1) VERIFICAR MANGUITO QUADRADO NUMERO DE
VALOR MÉDIO
PA ATÉ O VALOR DE 2,5CM NO PETÉQUIAS NO
PAS+PAD/2
MÉDIO ANTEBRAÇO QUADRADO

ADULTOS: 5 MIN
CRIANÇAS: 3 MIN

PROVA POSITIVA:
>20 PETÉQUIAS ADULTO
> 10 PETÉQUIAS CRIANÇA
 CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA
DENGUE
Local com A.aegypti + Febre + 2
ou mais:
- Náuseas, vômitos
- Exantema
- Mialgia/ artralgia
- Cefaleia ou dor retroorbitária
- Petéquias ou prova do laço
- Leucopenia (com linfocitose)
DENGUE COM SINAIS DE
DENGUE GRAVE
ALARME
1 ou mais das alterações abaixo:
No período de defervescência da
febre apresente 1 ou mais:
- Choque devido ao
extravasamento de plasma
- Dor abdominal intensa
- Sangramento grave
- Vômitos persistentes
(hematêmese, melena)
- Ascite, derrame
- Comprometimento grave dos
pleural/pericárdico
órgãos AST/ALT > 1000, RNC,
- Sangramento de mucosas
miocardite
- Letargia ou irritabilidade
- Hipotensão postural ou
lipotimia
- Aumento de Ht

CASO SUSPEITO
Pessoa que viva ou tenha viajado
onde esteja ocorrendo transmissão
de dengue, que apresente febre,
usualmente entre 2 a 7 dias e
apresente 2 ou mais das seguintes
manifestações:
Náuseas, vômitos, exantema,
mialgias, artralgias, cefaleia, dor
retro-orbitária, petéquias e
leucopenia
CASO CONFIRMADO
É todo o caso suspeito de dengue
confirmado laboratorialmente
(sorologia IgM, NS1 teste rápido
ou ELISA, PCR, imuno-
histoquímica)
Casos graves devem ser
preferencialmente confirmado por
laboratório.
EXAMES ESPECÍFICOS
Identificação do agente etiológico:
• Isolamento viral - a coleta deve ser feita até o 5º dia do início dos sintomas, utiliza-se a
imunofluorescência.
• Detecção do ácido nucleico viral (RT PCR) – não é utilizado na rotina diagnóstica.
• Detecção de antígeno NS1 – método imunoenzimático (ELISA), que permite detecção de antígenos
virais específicos de dengue do tipo NS1, deve ser colhido nos primeiros 3 dias, é bem específico e
moderadamente sensível. Teste negativo não exclui.
Pesquisa de anticorpos contra o agente etiológico:
• Sorologias - método de escolha de rotina, baseia-se na detecção de anticorpos IgM para o DENV, este
anticorpo se desenvolve a partir do 5º dia do inicio da doença.
TRIAGEM
• O primeiro passo é definir quais são os casos graves ou potencialmente graves e trata-los de forma mais
agressiva. A quase totalidade dos óbitos por dengue é evitável e depende, na maioria das vezes, da
qualidade da assistência prestada e da organização de serviços de saúde.
• Na avaliação inicial os pacientes devem ser divididos em grupos: A,B,C e D.
 ABORDAGEM DOS GRUPOS - A
CASO SUSPEITO DE DENGUE + AUSÊNCIA
DE SINAIS DE ALARME + SEM
COMORBIDADES, GRUPO DE RISCO OU
CONDIÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
Hidratação oral em domicílio:
• 60mL/kg/dia: 1/3 com solução salina, ingestão desta quantidade nas 2-
6h primeiras horas.
• Adulto 70 kg: 60mL/kg/dia = 4,2L
Ingerir nas primeiras 4-6h 1,4L e distribuir o restante ao logo do dia
Sintomáticos:
AAS e AINES estão contraindicados pelo risco de agravamento de
sintomas e sangramentos, priorizar Dipirona e Paracetamol.
Paciente deve ser reavaliado de preferência após desaparecimento da
febre (3-6º dia), orientar retornar se sinais de alarme.
Pode ser utilizado também antieméticos e antipruriginosos
 ABORDAGEM DOS GRUPOS - B
CASO SUSPEITO DE DENGUE + AUSÊNCIA
DE SINAIS DE ALARME + COM PETÉQUIAS
OU PROVA DO LAÇO POSITIVA +
CONDIÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
LACTENTES/ GESTANTES / > 65ª / HAS /
DPOC / DM2 / DOENÇAS
HEMATOLÓGICAS / DRC / HEPATOPATIAS /
DOENÇAS AUTOIMUNES
• Hemograma: para todos
Coletar amostra no momento do atendimento, liberar resultado entre
2-4h, avaliar hemoconcentração. O paciente deve ficar em observação
até resultado dos exames e iniciar hidratação dentro da unidade de
atendimento
• Hidratação oral:
Conforme orientado no grupo A
Ht normal – tratamento ambulatorial, reavaliação clínica diária,
retorno para reclassificação do paciente, orientar sinais de alarme e
procurar serviço de urgência se necessário.
Paciente com sinais de alarme – seguir conduta grupo C
 ABORDAGEM DOS GRUPOS - C
CASO SUSPEITO DE DENGUE + SINAL DE
ALARME
DOR ABDOMINAL INTENSA
VÔMITOS PERSISTENTES
ASCITE
DERRAME PLEURAL/ PERICÁRDICO
HIPOTENSÃO
HEPATOMEGALIA > 2CM ARC
SANGRAMENTOS DE MUCOSA
LETARGIA/ IRRITABILIDADE
AUMENTO PROGRESSIVO DO
HEMATÓCRITO
• Leito de internação por 48h: para todos
• Hidratação venosa: 20mL/kg SF 0,9% - 2h, se houver melhora
clínica (PA, sinais vitais, diurese) e laboratorial do hematócrito após
a fase de expansão, iniciar manutenção, se não, repetir esta fase em
até 3x
1ª fase: 25mL/kg em 6h – se houver melhora ir para segunda fase
2ª fase: 25mL/kg em 8h
Se não houver melhora clínica e laboratorial, conduzir como grupo D.
• Exames: hemograma + albumina + TGO/TGP + RX de tórax e
USG de abdome
• Sintomáticos Critérios de alta: estabilização hemodinâmica por 48h, ausência de
febre por 48h, melhora do quadro, Ht normal ou estável por 24h,
plaquetas em elevação e acima de 50.000
 ABORDAGEM DOS GRUPOS - D
CASO SUSPEITO DE DENGUE + SINAIS
DE CHOQUE OU SANGRAMENTO GRAVE
OU DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS
TAQUICARDIA
EXTREMIDADES FRIAS
PULSO FRACO E FILIFORME
TEC >3 SEG
PRESSÃO ARTERIAL CONVERGENTE
TAQUIPNEIA
OLIGÚRIA (<1,5ML/KG/H)
HIPOTENSÃO ARTERIAL
CIANOSE
• Leito de UTI: para todos
• Hidratação venosa: 20mL/kg SF 0,9% - 20 minutos, pode repetir esta
fase em até 3x, reavaliação clínica a cada 30 min e Ht a cada 2h. Se
houver melhora após fase de expansão, seguir hidratação igual ao grupo C.
Se resposta for inadequada, avaliar hemoconcentração
HT em ascensão e choque utilizar expansores plasmáticos (albumina ou
colóides sintéticos)
HT em queda e choque investigar hemorragias e coagulopatias de consumo
• A infusão de líquidos deve ser interrompida quando: término do
extravasamento plasmático, normalização da PA, do pulso e da perfusão,
diminuição do Ht, ausência de sangramento, diurese normalizada e
resolução dos sintomas abdominais.
PREVENÇÃO
• Vigilância epidemiológica: tem como objetivos detectar precocemente os casos, o aumento de
ocorrência da doença, investigar áreas de transmissão, acompanhar curva epidêmica, realizar
investigação de óbitos suspeitos.
• Controle da doença: através do controle do mosquito, ou seja, combate ao vetor. Manejo ambiental que
impeçam a sua propagação, melhoria do saneamento básico, participação comunitária, inseticidas e
larvicidas, instrumentos legais de apoio às ações de controle da dengue
• Educação em saúde: comunicação e mobilização social
VACINAS
• A DENGVAXIA – vacina dengue 1,2,3 e 4 (recombinante, atenuada) está liberada para uso pediátrico e
adulto dos 9 aos 45 anos de idade. 3 injeções subcutâneas em intervalo de 6 meses cada. No final de
2017 devido a casos de reações graves da vacina em pessoas que nunca haviam tido dengue, a ANVISA
passou a recomendar que não seja tomada por quem nunca teve a doença, a imunização é segura apenas
para os que já foram infectados pelo vírus.
• O Brasil caminha para ter duas novas vacinas contra a dengue nos próximos anos, ambas são
tetravalentes e utilizam a tecnologia do vírus vivo atenuado.
• A ANVISA avalia uma delas, do laboratório Takeda, que prevê entrar no mercado nacional ainda neste
ano, tem esquema vacinal de duas doses injetáveis, uma a menos que a Dengvaxia, para pessoas a partir
de 4 anos.
• O imunizante desenvolvido pelo Instituto Butantan está na terceira fase de testes e tem previsão para ser
usado a partir do primeiro semestre de 2025. É dose única, testado em pessoas de 2 a 59 anos.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Diretrizes para a organização dos serviços de atenção à saúde
em situação de aumento de casos ou de epidemia por arboviroses. Brasília : Ministério da Saúde, 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue :
diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Diretoria Técnica de Gestão. – 4. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança / Secretaria de
Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 5ª ed. – Brasília: Ministério
da Saúde, 2016.
HAMER, Davidson H. Dengue – Perils and Prevention. New England Journal of Medicine, Massachusetts, v.
384, June 2021.