URINARY TRACT

INFECTIONS
IN CHILDREN
Eric Balighian and Michael Burke (St Agnes Hospital, Baltimore)
Pediatrics in Review, Vol. 39 No. 1 JANUARY 2018

URGÊNCIA PEDIÁTRICA \\ FEV 2018

ANA CASTELBRANCO
EPIDEMIOLOGIA

• Uma das infecções bacterianas mais comuns da infância

• 5-14% das urgências

• 2 grupos etários:
– Lactentes (<24meses)
– Crianças com ≥24meses
EPIDEMIOLOGIA

Lactentes
• 7% dos que se apresentam com febre têm ITU
Factores que influenciam a prevalência:
Raça

10% leucodérmicos 6-8% se ≤12meses Circuncidados Não circuncidados

2% melanodérmicos 2% se >12meses Risco 2% se <3meses Risco 20% se <3meses

Outros: duração da febre, história prévia de ITU, alterações do TU

Crianças ≥24meses
EPIDEMIOLOGIA

Lactentes
Crianças ≥24meses
• Se sintomas urinários  8% risco de ITU
• A prevalência em rapazes é baixa, sobretudo se circuncidados

Factores que afectam a prevalência

Comportamentos de
Alterações congénitas
retenção urinária ou História prévia de ITU
do TU
intestinal
PATOGÉNESE

• Invasão e ascensão de bactérias pela uretra até à bexiga

• Cistite »» Pielonefrite
• Bactérias colonizadoras são as principais causadoras:
– E. coli 54-67% das ITUs pediátricas
– Klebsiella 6-7%
– Proteus 5-12%
– Enterococcus 3-9%
– Pseudomonas 2-6%

• Disseminação hematogénea é rara, ocorre sobretudo em RN e crianças

com imunodeficiência
(SGB, S. aureus, Candida e Salmonella)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
E ESTIMATIVA DE RISCO DE ITU
Lactentes
• Infecção mais avançada
• Febre sem outro foco
Probabilidade de ITU
Leucodermia
Até 1 FR ≤1%
<12meses
FR individuais T≥39ºC
Febre ≥2d Até 2 FR ≤2%
Sem outro foco
Não-melanodérmico Até 2 FR, se circuncidado ≤1%
T≥39ºC
FR individuais
Febre ≥24h Até 3 FR, se circuncidado
≤2%
Sem outro foco Sem outro FR se não circuncidado
Outros factores de decisão: possibilidade de follow-up, história prévia de ITU, opinião da família

Ar tóxico + necessidade de antibioterapia precoce = testar

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
E ESTIMATIVA DE RISCO DE ITU
EXCEPÇÃO: <2meses
• Considerar sempre ITU se febre
• 1 revisão sistemática mostrou risco ITU 3.3% na presença de
sintomas de bronquiolite ou bronquiolite VSR+ documentada
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
E ESTIMATIVA DE RISCO DE ITU
Crianças ≥24meses
• Cistite
– Disúria, poliaquiúria e/ou desconforto suprapúbico  testar
DDx: candidíase, vulvovaginite

• Pielonefrite
– Dor no flanco, costovertebral ou abdominal e/ou febre
– Sintomas sistémicos podem surgir sem sintomas urinários
DDx: apendicite, GEA viral, enterite bacteriana, cólica renal, infecções pélvicas
 DIAGNÓSTICO
COLHEITA DE AMOSTRA
Lactentes
Vantagens Desvantagens
Saco Evita a dor e desconforto da algaliação Se achados anormais, necessário algaliar
colector se a análise for normal Pode ser demorado
Rápido
Algaliação Dor e desconforto
Amostra útil para urocultura

• PV – mais dolorosa e menos sucesso (53% em 1 estudo)

DIAGNÓSTICO
COLHEITA DE AMOSTRA
Crianças ≥24meses
• Maior colaboração na obtenção de amostra  técnica de jacto médio
• Qualidade da amostra correlaciona-se com nº células epiteliais
• Repetir se ≥5 cel/ campo de alta ampliação
DIAGNÓSTICO
INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS
• Análise sumária de urina - inflamação
– Esterase leucocitária (tira-teste)
NOC DGS 2012
– N.º Leucócitos (microscopia)
Diagnóstico clínico
tem <30% de
• Urocultura - crescimento bacteriano acuidade

Causas de piúria estéril:

D. Kawasaki, infecções fora do sistema urinário (++ virais), ISTs, DIP, apendicite
DIAGNÓSTICO
INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS
Análise sumária
Sensibilidade % Especificidade %
Esterase leucocitária 83 (67-94) 78 (64-92)
Nitritos 53 (15-82) 98 (90-100)
Esterase leucocitária ou nitritos positivos 93 (90-100) 72 (58-91)
Microscopia – Leucócitos 73 (32-100) 81 (45-98)
Microscopia – Bactérias 81 (16-99) 83 (11-100)
Esterase leucocitária, nitritos ou microscopia positivos 99.8 (99-100) 70 (60-92)

• Nitritos são pouco sensíveis nos lactentes (maior frequência urinária)

• Piúria: ≥5 leucócitos/ campo ou ≥25/µL  maior probabilidade ITU
DIAGNÓSTICO
INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS
Urocultura
NOC DGS 2012
• N.º de UFC clinicamente significativo: ≥50.000/mL
Crescimento
 10.000-50.000/mL em RN, imunodeficiências, significativo de
anomalias do TU ou crianças sob antibioterapia colónias:
PV ≥1 UFC/mL
Algaliação >104-105
• Nem todas as UFC em n.º significativo são ITU: UFC/mL
– Staphylococci coagulase-negativos e Jacto médio >105
Corynebacterium em saudáveis UFC/mL

UFC – Unidade formadora de colónias

DIAGNÓSTICO
INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS
Outros MCDs:
• Hemocultura
– Difícil avaliar que crianças têm bacteriemia
– Não necessária se ≥2meses e com bom estado geral

• Bioquímica
– PCT e PCR  úteis na avaliação de envolvimento renal (lactentes)

• Cintigrafia com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) (lactentes)

– Melhor para identificar definitivamente ITU superior
– Não altera decisão e implica radiação
DIAGNÓSTICO

EXCEPÇÃO: Crianças com bexiga neurogénica

• Alta prevalência de bacteriúria assintomática
• Definição de ITU não estabelecida nesta população

• Diagnóstico:
Sintomas (febre, dor, incontinência e/ou urina turva)
+ Inflamação na análise sumária
+ Crescimento significativo de uma espécie bacteriana em cultura
ABORDAGEM

Idade Antecedentes pessoais Factores de risco

Gravidade da doença actual Outros

Prevenção de lesão renal

TRATAMENTO
ANTIBIOTERAPIA
• Via oral é tão eficaz como ev, incluindo na pielonefrite

• Optar por via ev quando:

– Clinicamente aspecto tóxico
– Suspeita de bacteriemia ou sépsis
– Sem tolerância oral
TRATAMENTO
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
• Nos lactentes e frequentemente também em crianças mais velhas
• Esperar se criança mais velha com sintomas ligeiros

• Escolha de antibiótico:
– Susceptibilidade local
– Compliance do doente
– Custo
– Susceptibilidade individual se ITU prévia
TRATAMENTO
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
Oral
Cefalosporinas
Amoxicilina + ác. clavulânico Cefixime 7-14 dias
20-40mg/kg/d em 3 tomas 8mg/kg/d em 1 toma se lactente
ou PNA
Cefpodoxime
10mg/kg/d em 2 tomas
Sulfonamidas
Cotrimoxazol (só >2meses) Cefprozil
6-12mg/kg/d trimetropim e 30-60 mg/kg/d 30mg/kg/d em 2 tomas
sulfametoxazol em 2 tomas Cefuroxime acetil 3-7 dias
20-30mg/kg/d em 2 tomas nas
Sulfisoxazole crianças
120-150mg/kg/d em 4 tomas Cefalexine mais
50-100mg/kg/d em 4 tomas velhas

Nitrofurantoína não deve ser usada pela baixa penetração no tecido renal e sangue
TRATAMENTO
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
EV
Ceftriaxone
50mg/kg a cada 24h
Cefotaxime
150mg/kg/d a cada 6-8h
Ceftazidime
100-150mg/kg/d a cada 8h
Gentamicina
7.5mg/kg/kg a cada 8h
Tobramicina
5mg(kg/d a cada 8h
Piperacilina
300mg/kg/d a cada 6-8h
IMAGIOLOGIA

• Ecografia renal e vesical

– Lactentes após ITU febril  detecção de anomalias anatómicas
– Quando:
• Nos primeiros dias em crianças muito doentes ou que não melhoram
• Após a fase aguda se infecção pouco grave

• Cistografia miccional não deve ser rotina após a primeira ITU

– Recomendada em lactentes com ITU febril + achados anormais na
ecografia renal e vesical
PROFILAXIA

Cotrimoxazol – crianças com refluxo vesicoureteral

- Redução de risco de ITU em 50%
- Necessárias >5500 doses de antibiótico para
prevenir 1 ITU
VS
- Não reduz as cicatrizes renais
- 2 tomas diárias podem aumentar resistência

• Decisão controversa
• Crianças com refluxo grau V são excluídas destes estudos
PREVENÇÃO

Disfunção intestinal e vesical

• Subvalorizado – 20% das crianças e 50% das com ITU
• Rastrear, identificar e tratar é seguro e eficaz
• Questionar sobre obstipação, enurese diurna, retenção
– Dos com obstipação, 33% das e 3% dos têm ITUs

Crianças com história de ITU

PREVENÇÃO

Disfunção intestinal e vesical

Crianças com história de ITU

• Informar pais e ensinar sobre sintomas precoces de ITU
A RETER
✓ ITU integra o diagnóstico diferencial de febre sem foco.

✓ FR: idade, raça, temperatura, duração da febre e circuncisão.

✓ Sintomáticos que não têm baixo risco de ITU devem fazer

análise sumária, com colheita por saco ou algaliação.

✓ Diagnóstico deve incluir clínica, inflamação na análise

sumária e cultura de patogéneo típico.

✓ A escolha do antibiótico deve ter em conta susceptibilidade

local, custo, compliance do doente.

✓ Lactentes com ITU febril devem fazer ecografia.

✓ Devem ser despistadas e tratadas disfunções intestinais e

vesicais em crianças mais velhas.
 3-4 dias 7-14 dias
na ITU não febril na ITU febril
URINARY TRACT
INFECTIONS
IN CHILDREN
Eric Balighian and Michael Burke (St Agnes Hospital, Baltimore)
Pediatrics in Review, Vol. 39 No. 1 JANUARY 2018

URGÊNCIA PEDIÁTRICA \\ FEV 2018

ANA CASTELBRANCO