- NÚCLEO DE PEDIATRIA / FASEH

ESTUDO DIRIGIDO : INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM PEDIATRIA

Objetivos de aprendizagem:

Ao final do estudo baseado na bibliografia indicada e artigo anexo, o aluno deverá ser capaz de:

- Identificar os fatores de risco para Infecção do Trato Urinário (ITU) em crianças.

- Identificar os principais sinais e sintomas em crianças com ITU.

- Saber interpretar o exame de urina

- Saber o momento correto de iniciar o tratamento e com qual fármaco.

- Descrever quais as crianças com ITU necessitam de exames de imagem.

- Indicar corretamente a profilaxia

CASO CLÍNICO

Criança do sexo feminino, 1 ano e 3 meses de idade, ontem iniciou com quadro febril (39.2ºc)
persistente. Até o momento apresentou 1 episódio de vômito após uso de antitérmico. Sem diarreia,
aceita bem o leite materno e alimentação habitual. Vacinada com a Tríplice Viral há 3 dias atrás.

Ao exame clínico, temp: 39.1°C, irritadiça, corada, hidratada, sem icterícia, sem exantema, sem toxemia
aparente. COONG: ndn, sem esforço respiratório, pulmões limpos sem ruídos adventícios, FR: 26 irpm,
BCNR taquicárdicas, sem sopros, sem B3, FC: 138 bpm, abdome livre, sem hepatoesplenomegalia,
articulações sem alterações, AGU: genitália externa feminina sem hiperemia, ausência de sinéquia, sem
secreções, hímen íntegro, SN: nuca livre.

HP: Episódio de ITU aos 5 meses e 8 meses de idade. Ultrasonografia de rins e vias urinárias no 2°
episódio, sem alterações.

Exame de urina solicitado e coletado amostra em coletor unirnário. Achados importantes: Densidade:
1010 / lecócito esterase + / nitrito + / 15 piócitos por campo / hemácia: + // presença de germes gram
negativos em gram de gôta não centrifugada. Resultado da urocultura em 5 dias.

Raciocínio clínico:

- Pode-se afirmar que essa criança está com Infecção do Trato Urinário (ITU)?
Sim, porque ela tem leucócito positivo, nitrito positivo e presença de germes de gram negativos.
esterase Além da clínica ser sugestiva de ITU

- Como avalia os resultados do exame de urina?

Um teste positivo para esterase leucocitária e nitrito é altamente sensível para diagnosticar ITU

 Aspiração suprapubica: qualquer número de UFC/ml (no mínimo 10 colônias idênticas)

 Cateterismo vesical: 1000-50000 UFC/ml
 Saco coletor: >104 UFC/ml com sintomas e >105 sem sintomas

- A criança apresenta fatores de risco para ITU?

Sim, menor de 2 anos, sexo feminino e histórico de ITU prévio

- A vacina tríplice viral pode ser a causa da febre?

Sim, é comum a febre entre 1-3 dias após a vacina. Assim como vermelhidão, dor, coceira e inchaço no
local da aplicação

- Você iniciaria o tratamento ou aguardaria o resultado da urocultura e antibiograma?

O diagnóstico clinico é insuficiente para iniciar o tratamento, porem já temos leucócito positivo, nitrito
positivo e presença de germes de gram negativos, que são sugestivos de ITU. Como a urocultura ainda
vai demorar 5 dias, eu iniciaria o tratamento antibiótico

- Se optar por iniciar o tratamento, qual fármaco utilizaria?

Amoxicilina + clavulanato para tratamento domiciliar ou ceftriaxone para tratamento hospitalar

- Você indicaria algum exame de imagem? Qual (quais) e porque?

USG rins e vias urinarias é indicado para crianças menores de 2 anos com ITU febril para investigação de
mal formação urinaria, como já foi realizado no 2º episódio dessa criança e o exame foi normal, acho
que não justifica pedir novamente

Poderia pedir uma cintilografia renal com DMSA, para o diagnóstico de uma pielonefrite aguda, quando
há dúvida diagnostica ou má evolução do caso

uretrocistografia miccional para investigar refluxo vesico-ureteral

- Quanto à profilaxia de novas infecções urinárias, qual seria sua conduta para essa criança?

Nas crianças que apresentam recidivas frequentes da ITU, mesmo com estudo morfofuncional do trato
urinário dentro da normalidade; nesses casos, deve ser utilizada por período de 6-12 meses, podendo,
quando necessário prolongar-se o tempo de uso

RESPONDA AGORA A ESSAS 10 PERGUNTAS E VEJA COMO ESTÁ SEU CONHECIMENTO SOBRE O
ASSUNTO:
1) Quais os principais sinais e sintomas em crianças menores de 2 anos e maiores de 2 anos com
ITU?
Lactentes: febre sem sinais localizatorios
Pré-escolares, escolares e adolescentes:
 Cistite: disúria, polaciuiria, urgência miccional, incontinência urinaria, dor suprapubica e
febre baixa
 Pielonefrite: queda do estado geral, inapetência, febre alta e dor lombar (sinal de Giordano
positivo)

2) Quais são os fatores de risco para ITU em crianças menores de 2 anos e maiores de 2 anos?
 Idade menor de 2 anos
 Sexo feminino
 Raça branca
 Ausência de circuncisão em meninos
 Constipação intestinal
 Anormalidades funcionais do trato urinário (bexiga neurogênica e disfunção miccional)
 Mal formação do trato urinário; obstrução junção pielouretral, obstrução junção
ureterovesical, válvula de uretra posterior. RVU
 Atividade sexual

3) Qual a melhor maneira de se coletar amostras de urina para o diagnóstico laboratorial das
ITUs?
Jato médio é o ideal
Temos também a sondagem vesical de alivio, punção supra púbica e saco coletor

4) O que de mais importante deve-se considerar na análise do exame de urina?

Deve-se aguardar o resultado da urocultura para se iniciar o tratamento?
A análise de urina leva em consideração a piuria (leucócitos na urina) e a bacteriuria (urocultura
positiva)
O exame de urina não substitui a urocultura no diagnostico, mas pode apresentar alterações
permitindo iniciar precocemente o tratamento. Como os componentes nitrito, esterase
leucocitária e sangue é muito útil para diagnosticar ITU

5) Em quais situações indica-se a internação para o tratamento de uma criança com ITU?
 Comprometimento do estado geral/ sepse
 Vômitos/ desidratação
 Baixa adesão ao tratamento
 Maior risco de evolução grave: menores de 3 meses, imunodeprimidos, doença urinaria
previa (litíase)

6) Quando solicitar ultrassom de rins e vias urinárias, uretrocistografia miccional e cintilografia

renal?
USG rins e vias urinarias
 Menores de 2 anos com ITU afebril
  Fase aguda: mal estado geral, sem melhora de 12-36h de ATB
 Após 1-2sem: boa evolução do quadro

Cintilografia renal com DMSA

 Exame de escolha para diagnostico de pielonefrite aguda

 Fase aguda: má evolução clinica ou dúvida diagnostica
 Após 4-6m: detecção de cicatriz renal
 Feita em todas as crianças menores de 2 anos com ITU febril ou pacientes com refluxo
vesico-uretral

Uretrocistografia miccional

 Pesquisa de refluxo vesico-ureteral. Fazer em:

 Após 2-3 semanas do tratamento
 Menores de 2 anos com ITU febril e alterações USG rins e vias e/ou de cintilografia renal
 ITU afebril recorrente

7) Quais as principais complicações e agravos consequentes das ITUs?

 Bacteremia
 Sepse
 Disfunção orgânica sistêmica
 Choque
 Falência renal

8) Quais os principais fatores de risco para a instalação de cicatrizes renais?

As cicatrizes ocorrem devido as infecções recorrentes

9) Quando indicar a profilaxia e de que maneira?

Depois de completo o tratamento, a criança deve ser mantida em profilaxia com baixas doses de
antibióticos ou quimioterápicos, iniciada imediatamente após o termino do tratamento
erradicador. Está indicada nas seguintes situações:
 Quando há diagnostico de anomalias obstrutivas no trato urinário ate a realização da
correção cirúrgica
 Na presença de refluxo vesicoureteral (RVU) de graus III a V
 Nas crianças que apresentam recidivas frequentes da ITU, mesmo com estudo
morfofuncional do trato urinário dentro da normalidade; nesses casos, deve ser utilizada
por período de 6-12 meses, podendo, quando necessário prolongar-se o tempo de uso

Referências Bibligráficas
1. National Institute for Health and Care Excellence. Urinary tract infection in children. August 2007.
Available at: www.nice.org.uk/CG54 (Accessed on September 07, 2011).

2. Choosing Wisely. American Academy of Pediatrics – Section on Nephrology and the American Society
of Pediatric Nephrology. Available at: http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/aap-aspn-follow-up-
urine-cultures-after-treatment-for-uncomplicated-uti/ (Accessed on September 11, 2018).

3. SUBCOMMITTEE ON URINARY TRACT INFECTION. Reaffirmation of AAP Clinical Practice Guideline:

The Diagnosis and Management of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young
Children 2-24 Months of Age. Pediatrics 2016; 138.

4. American Academy of Pediatrics. Tables of antibacterial drug dosages. In: Red Book: 2018 Report of
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5. Leão E,Corrêa EJ, Mota JAC,Viana MB.Pediatria Ambulatorial. 5ªEd.Belo Horizonte,Brasil: Coopmedica
Editora,2013.833-847.