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Infeco de Trato Urinrio

1. Explique a fisiopatologia.
A ITU caracteriza-se pela invaso e multiplicao de urupatgenos provenientes das fezes,
potencialmente patognicas em qualquer segmente do trato urinrio, que normalmente estril.
O acometimento do parnquima renal no caso de pielonefrite aguda se no tratada
adequadamente pode evoluir para cicatrizes renais, hipertenso arterial sistmica e doena renal
crnica (insuficincia renal).
2. Quais as principais complicaes de uma infeco do tratado urinrio no
conduzido corretamente?
Cicatrizes renais, hipertenso arterial sistmica e doena renal crnica.
3. Qual a prevalncia da infeco do trato urinrio?
No perodo neonatal at o 6 ms de vida a ITU mais prevalente no sexo masculino.
Acima de 1 ano de vida mais prevalente no sexo feminino.
4. Quais os fatores de risco para o sexo masculino e feminino?
Meninas: raa branca, idade menor 12 meses, temperatura acima 39 C, febre persistente
superior a 48 h e ausncia de foco infeccioso.
Meninos: raa negra, temperatura maior 39 C, febre persistente superior 24 h e ausncia de
outro foco infeccioso.
5. Quais os fatores de risco para a recorrncia da ITU?
Idade (menor que 6 meses), refluxo vesicoureteral (volta retrgrada da urina da bexiga para o
trato urinrio superior) com dilatao de vias urinrias e presena de cicatrizes reais.
6. Qual a classificao do refluxo vesicoureteral?
Grau I refluxo no ureter plvico sem dilatao
Grau II refluxo ureteropielocalicilar sem dilatao
Grau III refluxo ureteropielocalicilar com dilatao
Grau IV Dilatao ureteropielocalicilar, com baqueteamento e deformao calicilar
Grau V Dilatao e tortuosidade ureteral intensa, com dilatao e deformidao das papilas.

7. Explique a etiopatogenia?
Com exceo do perodo neonatal que pode ocorrer infeco do trato urinrio por via
hematognica. Nas demais fases da via a ITU resulta de uma infeco ascendente de germes
oriundos das fezes que colonizam o trato urinrio que invade e multiplicam, ascendendo at as
vias urinrias altas. Esse processo mediado pelas adesinas bacterianas que so substancias
presentes nas bactrias que facilitam a sua adeso as clulas uroepiteliais (atravs dos
receptores toll-like das clulas uroepiteliais). Alm disso, as bactrias apresentam o pili, ao qual
facilitam sua adeso no uroepitlio e ascendem aos rins, gera intensa inflamao que pode levar
a cicatriz renal. A bactria produz uma resposta inflamatria intensa se na tratada
adequadamente pode evoluir para cicatrizes renais, HAS e doena renal crnica.
8. Quais os patgenos de maior incidncia na ITU?
A E.coli a mais comumente em todas faixas etrias tanto em meninos e meninas (80 a 90%).
Espcies de Proteus so frequentes em meninos.
Perodo neonatal: Klebsiela, Enterobacter, E. grupo B.
Manipulao cirrgica ou sondagem vesical: Pseudomonas aeruginosa, Streptococos, E. aureus
Imunodeprimidos e bexiga neurognica: espcie de Estafilococos.
Adolescentes sexualmente ativas: Staphylococos saprophyticus.
Infrequentes: vrus (adenovrus, coxasackievirus, echovrus), fungos (Candida)
imunossupresso, uso de antibitico de longo perodo, cateterizao vias urinrias.
9. Qual a definio de infeco urinria recorrente?
A presena de dois ou mais episdios de pielonefrite aguda (infeco do trato urinrio alto) ou
trs ou mais de cistite (infeco do trato urinrio baixo) ou um episodio de cistite e pielonefrite
(intervalo de 3 meses).
10. Quais os fatores do hospedeiro?
Idade (neonatal mais frequente no sexo masculino e maior que um ano de idade mais
frequente no sexo feminino), Circunciso (crianas no circuncisadas mais frequente), Sexo
feminino (menor canal urinrio), Raa (branca maior frequncia), Fatores genticos, Obstruo
do trato urinrio (clculos, vlvula de uretra posterior, estenose de ureter), Disfuno de
eliminaes (constipao intestinal e vesical, enurese noturna), RVU, Atividade sexual (meninas
com atividade sexual precoce tem mais chance), Cateterizao vesical (por longos perodos
um fator de risco).
11. Pode-se diferenciar uma cistite de uma pielonefrite no perodo neonatal?
No. Em crianas sem controle dos esfncteres ou que no verbalizam no h como distinguir
uma cistite de uma pielonefrite, portanto, toda ITU considerada pielonefrite.

12. Quais as apresentaes clnicas da ITU?


RN: Irritada, letrgica, toxemiada, desconforto respiratrio, presena de resduo gstrico em
borra de caf, recusa alimentar, distenso abdominal, desconforto abdominal, vmitos
persistentes, baixo ganho de peso, prostrao, apatia, anorexia, aumento da bilirrubina.
Crianas 2 a 3 anos (verbalizam): Disria, polaciria, reteno urinria, urgncia, urgncia,
incontinncia, enurese secundria, sintomas sistmicos (anorexia, prostrao, febre, vmitos,
dor abdominal, toxemia e irritabilidade), hematria, dor lombar.
Em crianas abaixo de 2 anos: febre maior 38,5 C pode corresponder a pielonefrite, sendo a
febre como o nico sintoma clnico. Ictercia crianas menores de 28 dias, irritabilidade, dficit
ingesta alimentar, baixo ganho ponderal.
Crianas maiores que 2 anos: Febre, sintomas urinrios (disria, urgncia miccional,
hematria, polaciria, incontinncia), dor abdominal, calafrios, e dor lombar. Eventualmente,
baixa estatura, baixo ganho ponderal, HAS secundria a cicatrizes renais devido ITU no tratada
associada com malformao renal.
13. Qual a complicao do perodo neonatal da ITU?
A urosepese. Podendo evoluir para o SNC, produzindo meningite bacteriana.
14. Deve-se fazer tratamento para bacteriuria assintomtica?
No. Ocorre a presena de bactrias na urina e sem sintomas, mas no deve fazer o tratamento,
pois pode selecionar as bactrias resistentes.
15. Quais os achados na avalio clnica?
Mensurao presso arterial, temperatura, avaliao nutricional, exame abdominal dor ou
massa (bexiga ou rins aumentados).
Sinal de Giordano (punho-percusso dolorosa).
Genitlia (Fimose ou sinquia), vulvovaginite, balanopostite, avaliao da coluna lombar MIELODISPLSIA (pigmentao linha mdia, lipoma, tufo de pelos) que podem estar associados
com bexiga neurognica.

16. Quais os exames para ITU?


O padro ouro a urocultura, porm o exame demorar em mdia 5 a 7 dias para ficar pronto,
portanto, deve-se solicitar o EAS (elementos anormais do sedimento).
Caso for sugestivo de infeco urinria e a criana no se apresenta bem clinicamente, aps a
coleta da urina parte direcionada para EAS e outra para urocultura, por conseguinte, inicia-se o
tratamento com antibitico, lembrando, s inicia o tratamento aps colher a urina.
Fitas reatoras Dipstick - pesquisar presena de nitritos (produzido aps 4 horas que a urina
est estagnada) e leuccitos-esterases, sendo a presena de nitrito mais fidedigno que a
presena de leuccito esterase.
Pode ocorrer um falso-negativo para nitrito para crianas com mico frequente, pois no
concentram a urina e, portanto, no sendo produzido o nitrito.
Exame microscpico sedimento urinrio: contagem de leuccitos e hemcias e pesquisa de
bactrias, piria, + leuccitos na urina no especfica de ITU Leucocitria acima 10 leu/campo
ou 10.000 a 30.000 leu/ml (Leucocitria estril pode ocorrer em: leucorreia, balanoprostite,
GNDA, ps vacina Sabin, algumas viroses, diarreia).
Saco coletor usado para crianas maiores.
Crianas que no verbalizam ou que no apresenta controle dos esfncteres usado a
sondagem vesical ou puno suprapbica, caso a coleta for feita em saco coletor o resultado s
fidedigno se o resultado for negativo.
17. Qual o diagnstico diferencial para ITU?
Pacientes com apendicite, Doena de Kawasaki, infeco por Streptococos podem apresentar
quadro de febre, dor abdominal e piria, com urocultura negativa.
18. Qual o tratamento para cistite e pielonefrite?
O tratamento da cistite so 3 dias, j o tratamento da pielonefrite de 7 a 14 dias, com uma
mdia de 10 dias. No perodo neonatal frente ao quadro de pielonefrite aguda, pois
considerado pielonefrite porque a criana no verbaliza nem tem controle esfincteriano, por isso
o tratamento endovenoso com ampicilina { 100mg/kg/dia de ampicilina se for s pielonefrite,

e se tiver suspeita de comprometimento do sistema nervoso central (urosepse ou


meningite bacteriana) essa dose dobrada para 200mg/kg/dia.} mais aminoglicosdeo
(gentamicina). Quando o RN est bem, j apresenta bom estado geral, j recebeu alta da
unidade de cuidados neonatal, voc pode liberar essa criana para o alojamento conjunto
fazendo ampicilina oral e o aminoglicosideo IM (gentamicina, 4mg/kg/dose a cada 24h) at
terminar o tratamento.
Os tratamentos injetveis so destinados a crianas que apresenta comprometimento do estado
geral, vmitos incoercveis, crianas largadas, toxemiadas, desidratadas, septicmicas.

19. RN com 5 dias de nascido, com 3kg acometido de um quadro confirmado de


pielonefrite aguda sem sepse e sem comprometimento do SNC. Que dose ser
baseado o tratamento?
Deve ser feita 100mg/kg/dia de ampicilina, como apresenta 3kg, faz 300mg/dia de 12/12h
(150mg de 12/12h) por 10 dias. Caso comprometimento do SNC ou urosepse a dose dever ser
dobrada, ou seja, 200mg/kg/dia, resultando 600mg/dia de 12/12h (300mg de 12/12h) por 10
dias.
20. Qual o objetivo do tratamento?
Tratar a sintomatologia do paciente (febre e dor), evitar a recidivas e evitar as complicaes.
No existe um antibitico especfico como na pneumonia, o antibitico emprico, baseado no
germe mais prevalente que a Escheriria coli, usa-se cefalexina.
Eliminao da infeco e preveno de uro-sepsis
Preveno de recorrncias e complicaes a longo prazo, incluindo HAS, cicatrizes
renas, comprometimento da funo renal (DRC)
Alvio dos sintomas urinrios (febre, disria, polaciria)
Se crianas grave uma amostra de urina deve ser obtida CV/PSP antes da terapia
antimicrobiana
Se lactente sem comprometimento estado geral, baixo risco, no requer terapia atb
imediata, acompanhamento clnico.
Bacteriria assintomtica no deve ser tratada.
Escolha inicial de antimicrobiano emprica direcionada para patgeno mais prevalente
na comunidade.
Patgenos + comuns E. coli (80-90%), Klebsiela (neonatos), Enterococos, Proteus
(meninos), Pseudomonas e Stafilococcus saprophyticus (adolescentes)
21. Como fazer a quimioprofilaxia?
A academia americana de pediatria, recomendam que a quimiprofilaxia (cido Nalidxico) no
seja feita aps o primeiro episdio de ITU, recomendam que ela no seja instituda em
bacteriuria assintomtica, recomendam que a quimioprofilaxia deve ser feita em pielonefrite de
repetio.
22. Quais os exames por imagem?
A USG de rins e vias urinrias um exame barato, disponvel, v o tamanho e forma do rim,
suas anomalias, se h ou no a presena de pionefrose ou abcesso renal ou hidronefrose.
recomenda tambm que seja feita em crianas com menos de 6 meses aps o primeiro episodio
de ITU e acima de 6 meses se tiver pielonefrite recorrente ou infeco urinria atpica.
A Cintilografia Renal com Acido Dimercaptossuccinico (DMSA) com Tecnsio 99. um
exame caro e pouco disponvel. Ele excelente para ver pielonefrite na fase aguda e se h ou
no cicatrizes renais. A mais recomendam que sejam feito em crianas com menos de 3 anos
que apresentem pielonefrite recorrente ou atipica ou em crianas acima de 3 anos que
apresentem ITU recorrente.
A uretrocistografia miccional usado para investigar se h refluxo vesicoureteral. Pode ser
realizada no termino do tratamento, ou depois do tratamento ou com o paciente assintomtico.

23. Qual a definio de ITU atpica?


A ITU atpica defina como uma infeco grave que cursa com sepse, com o aumento da
creatinina srica, diminuio do dbito urinrio, presena de massa abdominal palpvel ou
causado por um germe diferente da E. coli ou infeco urinria que no responde ao uso de
antibitico durante seu curso nas primeiras 48h.