INFECÇÃO DO TRATO URINARIO

INTRODUÇÃO

• A ITU é qualquer infecção no trato urinário baixo (uretra e bexiga) e alto (rim)
• O trato urinário é estéril, não é para ter nada nenhum agente microbiano (bactéria, fungo).
E, quando há algum agente ocorre a infecção
• PATOGENOS: E.coli (principal); staphylococcus, saprophyticus; Klebsiella penumoniae;
Proteus mirabilus
• FATORES DE RISCO
− Particularidade anatômicas: uretra curta e proximidade da uretra com anus e vagina
✓ Em contrapartida na mulher a ITU é mais frequente, pois sua uretra é mais
curta e o ostio da uretra desemboca muito próximo do ostio da vagina e reto.
Dessa forma, é mais facilmente colonizada. A ITU surge devido ao déficit do
sistema de defesa que permite que as bactérias se colonizem.
− Pre menopausa: relação sexual, nº de parceiros, novos parceiros, uso de espermicida
e diafragma
− Pos menopausa: deficiência de estrogênio, o que acarreta diminuição de lactobacilos
vaginais, facilitando a colonização da E. coli na vagina e consequentemente a
ocorrência de ITU. Outra causa seria a distopia genital, principalmente a procidência
de parede vaginal anterior, que levaria ao aumento do volume residual pós-miccional,
facilitando a ITU
− História materna de ITUR sugerem fator genético
− ITU antes dos 15 sugerem malformação
• A uretra no homem é mais comprida, sendo isso um fator de proteção, por isso ITU no
homem é uma exceção e normalmente quando tem é grave e o perfil do paciente tende a
ser imunodeprimido, fimose, balonopostite, IST, malformação. No homem, ITU tende a ser
diagnostico diferencial.

FISIOPATOGENESE

• A microbiota vaginal antes da puberdade não tem estrogênio, aos 8 anos quando começa a
produção de estrogênio ocorre o surgimento das células superficiais e intermediárias (antes
da puberdade só tem a camada basal). Então o tecido fica estratificado e assim se torna um
atrativo para os lactobacilos (as células descama e eles comem) que estão no intestino (eles
migram pelos anus para a vagina). Os lactobacilos produzem acido láctico e então acidifica
a vagina causando uma inflamação que só para na menopausa, sendo a acidificação (Ph
4,5) um fator de proteção. Então ao olhar o preventivo o termo “inflamação” pode ser normal
quando causada pelo lactobaccilo, também deve ser encontrado as células intermediarias e
superficiais pois refletem a boa estrogenização. As células superficiais e intermediarias são
marcadores de estrogenização sendo indicativo para puberdade precoce. A acidificação é
cicla (altera ao decorrer do ciclo)
• Ocorre quando a flora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas,
que ascendem pelo trato urinário. O uropatógeno, oriundo da flora fecal coloniza a vagina e
a uretra distal, e posteriormente ascende p/ bexiga e promove a infecção

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 • A infecção ocorre devido a fatores ligados a virulência da bactéria e suscetibilidade do
hospedeiro, que permitem melhor aderência e colonização dos MG
• E.coli: causa infecção aderindo, invadindo e se replicando nas células do epitélio da bexiga.
A replicação é facilitada pela inflamação, levando ao aumento da sobrevivência bacteriana
e a invasão das camadas mais profundas do urotélio
• Vias de infecção: ascendete; hematogênica; linfática
− A forma mais comum de infecção é pela uretra (via ascendente). Na entrada da uretra
há células de defesas afim de proteger da infecção. Outra forma de infecção é pelos
rins (ex.: bactéria que causa pneumonia por via hematogênica pode levar a ITU)

DEFINIÇÕES

• ITU não complicada: quando ocorre em mulheres não grávidas e na ausência de anomalias
estruturais ou funcionais do trato urinário
• ITU complicada: diabetes, gravidez, falência renal, obstrução do trato urinário, presença de
sonda vesical de demora ou nefrostomia, procedimento ou instrumentação cirúrgica recente
no trato urinário, disfunções anatômicas ou funcionais, imunossupressão e transplante renal
• Bacteriúria assintomática: 100.000 unidades formadoras de colônia por ML + ausência de
sintomas clínicos
• Infecção recorrente do trato urinário (ITUR): 2 episodios de ITU em seis meses OU 3 ou mais
nos últimos 12 meses. Agente: mais frequente é E. coli

QUADRO CLINICO

• Cistite: disuria, aumento da frequencia urinária, urgência miccional, dor suprapubica e

hematúria
• Pielonefrite: febre, sensibilidade e dor em região lombar com sinalde Giordano
− A piolonefrite é mais grave e é caso de internação. O ATB é de amplo espectro
(gentamicina, levo, cefalosporina de 3º/4ºgeração) e sistêmico. Solicita urocultura e
hemocultura.

DIAGNOSTICO

• Diagnostico diferenciais: vaginite; uretrite aguda; cistite intersticial; DIP

• Na presença dos sintomas clássicos e ausência de corrimento vaginal, a probabilidade do
diag de ITU é >90%
• ITU não complicada + clinica de ITU = não há necessidade urocultura, realizar ATB empírico
• Sedimento urinário quantitativo e Urocultura com antibiograma: ITUR; complicações
associadas; vigência de falha no tratamento inicial
− A coleta da urina é com jato médio
− O exame padrão ouro é o urocultura com antibiograma (para identificar o melhor atb
para tratar a bactéria). Hoje em dia se pede urocultura com teste com sensibilidade
antibiótico (TSA). Só se solicita urocultura para pacientes que podem agravar
imunocomprimido, homem, idoso, gestante, HIV, itu recorrente (3x ITU no ano),
criança, diabética

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 − Se for solicitar urocultura inicia ATB empirico e depois corrige ATB com resultado da
urocultura com TSA

TRATAMENTO

• ATB + medidas comportamentais

• No caso de cistite bacteriana aguda não complicada em mulheres, recomenda-se
preferencialmente tratamento antimicrobiano em monodose ou curta duração (três a cinco
dias). Em todos os casos de pielonefrite aguda, devem ser completados 10 a 14 dias de
tratamento antimicrobiano em regime ambulatorial e/ou hospitalar
• ANTIBIOTICOS
− Os de primeira escolha são fosfomicina 3g dose única por 5 d e Nitrofurantoina 100mg
4x/dia por 5 d
✓ fosfomicina combinada tometanol (mono-traturil): é uma combinação de 2 ATB
um é bactericida outro é bacteriostático. Vem em um envelope que dissolve
em 1/² copo d’água e toma com a bexiga vazia. É uma vez só que toma ele. A
fosfolicina trata exclusivamente a urina o outros (norfloxacino, cipor, bactrim,
levo, cefalexia, amplicina, amoxicilina) trata outros lugares
✓ Nitrofurantoina: é exclusivo para infecção da urina. É usado de 6/6h
− Fluorquinolonas (ciprofloxacino e levofloxacino) não são recomendadas como
tratamento de primeira linha das ITUs simples, a fim de preservar a sua eficácia para
ITUs complicadas, e betalactâmicos não são recomendados para o tratamento de
rotina das ITUs, pois apresentam eficácia limitada
✓ Ciprofloxacino (2cp por dia) 500mg...........12/12h.......3 a 7 dias
✓ Levofloxacino não é usado para casos comum.................5 dias!
− Também como primeira linha para ITU: sulfametoxacol-trimetoprima
− Norfloxacino (2 cp por dia) 400mg......12/12h......3 a 7 dias
− Bacitrim 2cp por dia (800//160mg)................12/12h................. 7 dias
− Cistec o professor não usa. É um analgésico de vias urinarias usado quando a pcte
está com muita dor. O prof prefere usar dipirona.
− Cefalexia/ amplicilina......6/6h
− Amoxicilina....8/8h
− Na pratica o prof usa o fosfolicina e nitrotrofuratoina. O prof quase não usa cefalexina,
amplicina.
− O ATB que mais atrapalha o AC oral é a cipra (?). Mas, esses de ITU não atrapalha.
Mas, se a pcte ta insegura pode pedir pra fazer BK. Se AC injetável não tem problema.
• Cistite aguda complicada: tto conforme antibiograma

PROFILAXIA E MANEJO DE ITUR

• Aconselhamento sobre medidas comportamentais baseadas na identificação dos fatores de

risco, medidas não antimicrobianas e profilaxia antimicrobiana
• Alteração comportamentais: ingesta de líquidos, intercurso e padrão sexual, e realização de
micção pré e pós-coito, oferecer a mulheres que utilizam espermicida e diafragma uma forma
alternativa de contracepção, corrigir alterações do hábito intestinal como diarreia ou
obstipação.
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 • Terapia estrogênica em mulheres na pós menopausa: A queda estrogênica na pós-
menopausa favorece o desenvolvimento de bacteriúria. O uso de estrógenos estimula a
proliferação de lactobacilos no epitélio vaginal, reduz o pH e evita a colonização vaginal por
uropatógenos. O ressurgimento de lactobacilos vaginais leva pelo menos 12 semanas ao se
usar a via vaginal
• Profilaxia antimicrobiana: As três estratégias para profilaxia antibiótica utilizadas são:
profilaxia pós-coito, profilaxia contínua e autotratamento intermitente realizado pela paciente.
Dessa forma, a escolha do antibiótico deve seguir padrões de resistência da comunidade
(não se utiliza quando a taxa de resistência for maior que 20%), eventos adversos e os
custos locais
− Profilaxia continua: Profilaxia contínua pode ser administrada diariamente ao deitar
como o uso de nitrofurantoína 50 a 100 mg ou com fosfomicina a cada 10 dias. A
maioria dos estudos recomenda por 6 a 12 meses
− Profilaxia pos coito: A relação causal entre infecções e relações sexuais pode ser
suspeitada quando o intervalo é entre 24 e 48 horas. A relação causal entre infecções
e relações sexuais pode ser suspeitada quando o intervalo é entre 24 e 48 horas
− Autotratamento: A paciente identifica o episódio de infecção com base nos sintomas
e inicia o tratamento empírico. Essas mulheres devem ser instruídas a entrar em
contato com seu médico se os sintomas não forem completamente resolvidos dentro
de 48 horas. Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram náuseas e
candidíase vaginal e oral.
• ATB: sulfametoxazol-trimetoprima; nitrofurantoina; fluroquinolonas; cefalosporina;
fosfomicina

CISTOCELE

A flacidez do assoalho pélvico pode levar a cistocele (prolaso da baxiga, anterior) ou retocele
(prolapso do reto, posterior) que podem ser encontradas no ambulatório. Algumas tem que fazer
perineoplastia (coloca-se a tela/sling) anterior ou posterior para correção. Entretanto, alguns
prolapsos tende a ser tratadas inicialmente com fisioterapia. A realização da cirurgia não garante o
retorno completo. O principal fator de risco para flacidez do assoalho e o prolapso é o parto e a
gestação.

MACULA RUBRA/ECTOPIA:

em situação em que a mulher esta sobre muito hormônio (AC, gravidez, sop) o tecido de dentro do
útero (glandula) começa a proliferar para fora (que normalmente é estratificado), por isso o colo
ficar avermelhado (ectopia). Por a JEG fica no fim da macula rubra. Entre a JEG “Normal” e a “Nova”
é chamada de zona de transformação. Esse tecido é mais sensível, menos resistente, ele não
aguenta a acidez da vagina. Tem ectopia que é tão intensa pode ocorrer sangramento durante a
relação. Com o tempo o tecido ectópica com o tempo sofre metaplasia para estratificado. Então, se
no preventivo estiver escrito “metaplasia” é bom. As vezes alguns pontos da macula não
conseguem sofrer metaplasia, e são chamados de cisto de naboth (pois o tecido glandular continua
produzindo glândula). O tratamento para essa ectopia era com cauterização, mas esse
procedimento pode esconder uma zona que tem tendencia a malignização por isso deve descartar
isso; Hoje em dia prefere-se realizar essa cauterização com alpocrezil vaginal. O tratamento

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também pode incluir a correção do fator causal tirar o estrogênio e deixar so a progesterona (com
a progesterona é raro ter ectopia). Então, tratar a ectopia é com alprozil e para evitar ectopia futura
é hormonal. A ectopia não precisa necessariamente ser tratada apenas se tiver um clinica que a
incomoda (sangramento, dor)

A zona que tem mais tendencia a ter câncer de colo ocorre mais na zona de transição (junção
escamocelular- JEG) entre tecido glandular e estratificado. Além de precisar da infecção do HPV.
O HPV é o fator de risco para câncer e não apenas “metaplasia”

Quem usa pílula tem mais chance de ter ectopia do que quem usa diu. Quem tem menopausa não
tem a ectopia, apenas pode ter se tiver fazendo reposição hormonal

MENOPAUSA E REPOSIÇÃO HORMONAL

O estrogênio é um fator protetor, pois não deixa as placas de aterosclerose se forma. Quando a
mulher entra na menopausa não tem mais estrogênio, então tem a chance de ocorre a formação
de placas (nesse caso a mulher e o homem tem o mesmo de risco de aterosclerose). Quando a
pessoa está a 10 anos de menopausa e que começar a reposição a gente não faz pois já deve ter
formada placa de aterosclerose e o estrogênio pode desprende-las causando trombose. Por isso,
a reposição hormonal deve ser feita o quanto antes na “janela de oportunidades”

INFECÇÃO DO TRATO URINARIO NA GESTAÇÃO

ALTERAÇÕES FISIOLOGICAS

• Aumento da taxa de filtração glomerular e do fluxo plasmático renal

• Elevação da depuração da creatinina e diminuição da creatinina e ureia
• Discreto aumento dos rins e dilatação acentuada das pelves renais, dos cálices e ureteres
• Relaxamento da musculatura lisa determinada pela progesterona
• Paciente imunodeprimida (gestante) pode ter uma ITU agravada

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

• Urucultura é obrigatório na 1º consulta pre-natal

− Então, no pre-natal se faz o rastreio com urocultura. No mínimo (1) uma urocultura a
cada trimestre, o prof pede a cada 2 meses. Mas, se ela relatar dor ou qualquer coisa
urinaria já pede urocultura independente.
− Veja, se a paciente é assintomática você faz a urocultura de rastreio e se der positivo
faz ATB. Se, a gestante apresenta clinica você já inicia ATB e pede urocultura e
corrige ATB. No fim do tratamento (1 semana após o tratamento) solicita urocultura
para confirmar se tratou.
• Conceito: A bacteriúria assintomática é definida como a presença de ≥ 100.000 colônias/mℓ
de um único agente patogênico, em duas amostras de urina coletadas adequadamente (jato
médio), em mulher sem sintomatologia urinária
• Agentes: E. coli (80%); Klebsiella; Proteus; Enterobacter; Estreptococo do grupo B
• A gestante é mais imunodeprimida, pois o sistema imunológico mais brando/atenuado (para
proteger o feto de uma reação de corpo estranho). Por isso a gestante com ITU na maioria

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 das vezes é bacteremia assintomática (não tem sintomas-disuria e afins). Por isso, do nada
a gestante agrava e as vezes so descobrem a ITU na UTI
• Se trata bacteremia sintomática pois pode causar sepse no RN, desencadear trabalho de
parto prematuro, amniorrexe

CISTITE

• O quadro clinico pode ser confundido com o próprio da gravidez

• Farmacos: sulfonamidas e nitrofuratoina (100 mg, 4x/dia, 3 a 7 dias); fosfomicina (3g dose
única)
− não pode usar quinolona (cipro, virlfux). Então usar fosfolicina, nitrofurotoneiam
cefalxicina, amplicina, amoxacilina. Mesma dose nas pessoas normais. O tempo de
tratamento é de 10 dias. A sulfa +trimetrepim só pode ser usado em no segundo
trimestre 13 a 27 semanas, não pode ser usada nem no primeiro e nem no terceiro
porque um ou outro é teratogenico
• Se infecção recorrente: uso profilático de nitrofurantoina 50 a 100 mg/dia durante toda
gravidez

PIELONEFRITE

• Maioria das infecções ocorrem no 2-3º trimestre→ quando a hidronefrose fisiológica e a

estase urinária são mais pronunciadas
• 50% direita; 25% bilateral, 25% esquerda
• Sintomas: febre, calafrios, náusea, vômitos, sinal de Giordano
• Complicações: insuf renal aguda, SARA, septicemia, parto pre-termo
• Conduta: hospitalização e monitoramento
• ATB empírico cefalosporina de 2º ou 3º geração, cefrtrixona ambos via venosa. Após
resposta adequada ao tratamento antibiótico e 24 a 48 h afebril, a grávida pode ter alta
hospitalar e seguir regime de 10 dias com antibiótico oral, a amoxicilina 500 mg de 8/8 h
• Mulheres que não respondem à antibioticoterapia intravenosa em 72 h devem ser
investigadas para obstrução do sistema urinário, em especial nefrolitíase.
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 • Em seguida, está indicada a cultura mensal da urina

NEFROLITIASE

• A despeito da hipercalciúria própria da gravidez, a taxa de formação de cálculos renais na

gestação é similar à da não grávida
• Ocorrem mais no 2º ou 3º trimestre
• Episódio agudo de cólica renal: dor lombar, náusea, vômitos, hematúria, piuria
• Diagnostico: USG abd; ou transvaginal se suspeita de calculo de uretra distal. Se, USG
inconclusiva realizar tomografia
• Tratamento: conservador (analgesia e hidratação). Cirurgia em casos de dor intratável, febre,
obstrução urinaria. Se, colocar cateter duplo J usa-lo por ate 4-8 semanas.