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Infecções do Trato Urinário
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Introdução
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Introdução

•Entendendo a importância
dessa entidade nas provas de
residência

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ITU
Fatores de risco
Fatores que favorecem ITU em mulheres sexualmente
ativas:
• Maior proximidade uretra-ânus
• Uretra mais curta
• Ambiente periuretral mais úmido pela lubrificação
vaginal
• Uso de espermicidas
• Relações sexuais frequentes
• Parceiro sexual novo
• Higiene íntima precária
• Mutações do gene CXCR1

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Sintomatologia urinária
• - Disúria: dor ou ardor ao urinar, em geral referida na
uretra 
• - Polaciúria: aumento da frequência miccional 
• - Estrangúria: micção lenta e dolorosa, que pode ser
referida como jato urinário gota a gota
•  - Urgência miccional: vontade súbita e incontrolável de
urinar
•  - Poliúria: aumento do volume urinário > 3.000mL/24horas
•  - Oligúria: redução do volume urinário < 400mL/24horas
•  - Anúria: < 50mL/24horas
•  - Incontinência urinária: perda involuntária de urina
•  - Hesitação miccional: dificuldade em iniciar o jato urinário
•  - Pneumatúria: saída de ar durante a micção (lembrar de
fístula urinária em doenças inflamatórias intestinais, doença
diverticular e tuberculose intestinal!)
•  - Enurese: micção involuntária e inconsciente, comum em
crianças até 4 anos de idade.
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 Sintomatologia urinária

•- Disúria: dor ou ardor ao urinar, em

geral referida na uretra 
•- Polaciúria: aumento da frequência
miccional 
• - Urgência miccional: vontade
súbita e incontrolável de urinar

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O exame de urina nas ITU’s

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O exame de urina nas ITU’s

O diagnóstico de ITU baseia-se no

conjunto de quadro clínico e
laboratoriais

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Anatomia básica

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Principais síndromes clínicas

Cistite

Cistite de repetição

Pielonefrite

Bacteriúria
assintomática

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Esclarecendo conceitos

ITU NÃO COMPLICADA: acomete indivíduos sem

nenhum fator de risco (mulher jovem,
hígida, na pré-menopausa, não gestante e sem
anormalidade do trato urinário )

ITU COMPLICADA: idosos, homens, mulheres na

pós-menopausa, gestantes, crianças, presença
de anormalidades anatômicas ou funcionais.

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Agentes etiológicos

•1. Escherichia coli 
•2. Escherichia coli 
•3. Escherichia coli 

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Agentes etiológicos

  ITU ALTA   ITU BAIXA  

(pielonefrite)  (cistite) 
Agentes •Enterobactérias  •Staphylococcus c
Etiológicos  •Proteus mirabilis  oagulase-negativ
•Klebisiella spp  o  
•Enterobacter spp  •Saprophyticus 
•Pseudomonas •Enterococos 
aeruginosa  •Enterobactéricas 

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Agentes etiológicos

•Sintomas de ITU e urocultura negativa?

CAUSAS DE PIÚRIA ESTÉRIL

- Uretrite por chlamydia ou ureaplasma;

- Tuberculose urinária.

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 CAI NA PROVA

Em mulheres com infecção urinária, uma ferramenta valiosa no exame de urina é a

avaliação da presença de Nitrito. Assinale a alternativa CORRETA.
A) Em seu metabolismo as bactérias irão converter o nitrito em nitrato.
B) A desvantagem do método é que ele não identifica a presença de patógenos gram-
positivos.
C) Não há necessidade de se colher a primeira urina da manhã, bastando a paciente
permanecer por 1 hora sem urinar antes da coleta.
D) Por ser um teste complexo e caro, poucos laboratórios disponibilizam para seus
pacientes.

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 CAI NA PROVA

Em mulheres com infecção urinária, uma ferramenta valiosa no exame de urina é a

avaliação da presença de Nitrito. Assinale a alternativa CORRETA.
A) Em seu metabolismo as bactérias irão converter o nitrito em nitrato.
B) A desvantagem do método é que ele não identifica a presença de patógenos gram-
positivos.
C) Não há necessidade de se colher a primeira urina da manhã, bastando a paciente
permanecer por 1 hora sem urinar antes da coleta.
D) Por ser um teste complexo e caro, poucos laboratórios disponibilizam para seus
pacientes.

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Obrigado
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Infecções do Trato Urinário
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Principais síndromes clínicas
Parte I
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Principais síndromes clínicas

Cistite

Cistite de repetição

Pielonefrite

Bacteriúria
assintomática

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Cistite Aguda não-complicada

• Diagnóstico clínico

• Presença sintomas urinários baixos cardinais (disúria,

polaciúria, urgência)

Sem necessidade de exame

complementar!

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Cistite Aguda não-complicada
Cistite aguda
não
complicada

ATB empírico 3-5 dias

1°
Persistência e/ou recorrência de
sintomas em 2 semanas? NITROFURANTOÍNA e a FOSFOMICINA
OPÇÕES DE
ANTIBIOTICOTERAPIA
Sim - Nitrofurantoína
- Fosfomicina
Coleta de urocultura - -
ATB direcionado conforme cultura Sulfametoxazol+trimetoprim
*
Prof. Diego Ennes - Amoxicilina+clavulanato
Cistite Aguda não-complicada

•Falha de tratamento... Lembrar da urocultura

Proteus, Serratia e pseudomonas

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Cistite de repetição

• 2 infecções em 6 meses

• 3 infecções em 1 ano

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Cistite de repetição

• Investigação

Indicações de avaliação por imagem ou de especialista (urolo
gia) 
relapso de infecção
isolamento de Proteus em culturas prévias (associado à nefroli
tíase); 
histórico de litíase urinária; 
hematúria persistente 

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Cistite de repetição

• Aumento de ingestão de fluidos 2-3 litros por dia

• Terapia estrogênica vaginal se pós-menopausa

Manejo não antimicrobiano

• Evitar espermicidas

• Cranberry via oral

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Cistite de repetição

Manejo antimicrobiano
• Antibiótico profilático é uma alternativa eficaz

• Usar por 3-6 meses

OPÇÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA
• Se associada à relação sexual, optar por uso após o coito - Nitrofurantoína
- Fosfomicina
- - Sulfametoxazol+trimetoprim
- Amoxicilina+clavulanato

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Pielonefrite aguda

• sintomas urinários baixos associados a febre ou

sinais sistêmicos (calafrios, alteração do estado
mental); 

• desconforto lombar (sinal de Giordano)

• Piúria e/ou bacteriúria

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Pielonefrite aguda

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Pielonefrite aguda
• Exame de imagem é obrigatório?

- gravidade clínica à admissão (sepse ou choque séptico);

- ausência de melhora clínica após 48-72 horas de

antibioticoterapia direcionada;

- suspeita de obstrução urinária (redução de função renal e/ou

oligúria).

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Pielonefrite aguda não
complicada Pielonefrite aguda não
complicada
Há risco para germe
multirresistente?

Urocultura com MDR

Institucionalizado
Uso recente de quinolona, SMT+TMP,
cefalosporina de 3ª. Ou 4ª. geração

SIM: Ertapenem, seguido de

quinolona

NÃO: dose inicial de cefriaxone,

ertapanem ou aminoglicosídeo, seguido
de quinolona ou quinolona direto
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 Pielonefrite aguda não
complicada
ATB DOSE DURAÇÃO
Ciprofloxacino 500 mg 12/12h 5-7 dias
Levofloxacino 750 mg 24/24h 5-7 dias
Amoxicilina 875 + 125 mg 12/12h 10-14 dias
+ clavulanato NÃO UTILIZAR
Ceftriaxone 1 a 10-14 dias NITROFURANTOÍNA
2g/dia (endovenoso)
Meropenem 1g 8/8h (endovenoso) 10-14 dias
Sulfametoxazol + trime 800/160 mg 12/12h 7-10 dias
toprim

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Pielonefrite aguda

•INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

•Pacientes com sepse/choque séptico precisam de

internação hospitalar;
•Febre persistente;
•Impossibilidade de tolerar ingestão via oral;
•Gestantes (!!!).

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Pielonefrite aguda
Pielonefrite aguda
Tratamento hospitalar

PRESENÇA DE AUSÊNCIA DE
Sepse ou choque séptico Sepse ou choque séptico

Exame de imagem se suspeita de

Exame de imagem obstrução urinária

Esquema ATB com cobertura

ESBL e MRSA Há risco para germe MDR?
Carbapenêmico + vancomicina

SEM RISCO DE RESISTÊNCIA

Direcionar conforme urocultura Ceftriaxone ou quinolona
Trocar para via oral se possível + Vancomicina se gram +

RISCO DE RESISTÊNCIA
Tazocin ou carbapenêmico+
Vancmocina se gram +
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Pielonefrite aguda

ATB DOSE DURAÇÃO

Ciprofloxacino 500 mg 12/12h 5-7 dias
Levofloxacino 750 mg 24/24h 5-7 dias
Amoxicilina + 875 + 125 mg 12/12h 10-14 dias
clavulanato
Ceftriaxone 1 a 2g/dia 10-14 dias
(endovenoso)
Meropenem 1g 8/8h (endovenoso) 10-14 dias
Sulfametoxazol + 800/160 mg 12/12h 7-10 dias
trimetoprim

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Abscesso renal

•Abscesso renal x perinefrético

•Complicação ou disseminação
•Diagnóstico: TC com contraste

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Abscesso renal

Drenagem:
 
-Drenagem imediata se abscesso
renal a partir de 5 cm;

-Drenagem imediata se abscesso

perinefrético a partir de 3 cm.

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Pielonefrite enfisematosa

•Germes capazes de produzir gás

•E. coli 70%
•K. pneumoniae 30%
•Forte associação com DM

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Pielonefrite enfisematosa

Tratamento:
 
-Drenagem percutânea
- Nefrectomia em casos graves

- MORTALIDADE ALTA

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 CAI NA PROVA

Mulher, 35a, apresenta dor para urinar, aumento da frequência, diminuição da quantidade e
urgência miccional há dois dias. Nega febre, calafrios, dor lombar e gravidez. Antecedente
pessoal: dois episódios semelhantes nos últimos seis meses. Exame sumário de urina:
hemácias= 20/campo, leucócitos= > 100/campo, proteína= ausente, nitrito= +++/4+,
leucócito esterase= +++/4+; Urocultura: E coli > 10⁵ UFC, sensível a todos os antibióticos
testados.APÓS O TRATAMENTO DESTE EPISÓDIO, A CONDUTA PARA PREVENIR NOVAS
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO É:
a) Prescrever profilaxia com nitrofurantoína por seis meses.
b) Prescrever profilaxia pós coito com ciprofloxacino.
c) Investigar nefrolitíase.
d) Investigar malformação de trato urinário.

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CAI NA PROVA
A infecção em pacientes com pielonefrite aguda pode ser subdividida em (1) infecção não
complicada que não justifica hospitalização, (2) infecção não complicada em pacientes com
trato urinário normal que estão enfermos o suficiente para justificar hospitalização para terapia
parenteral e (3) infecção complicada associada com hospitalização, cateterismo, cirurgia
urológica ou anormalidades do trato urinário. É fundamental determinar se o paciente tem
uma ITU não complicada ou complicada, pois anormalidades significativas foram encontradas
em 16% dos pacientes com pielonefrite aguda. Nesse sentido, em pacientes com pielonefrite:
A) não complicada presumida que serão tratados ambulatorialmente, a avaliação radiológica
inicial geralmente pode ser adiada. No entanto, se houver qualquer razão para suspeitar de
um problema ou se o paciente não tiver acesso razoável a exames de imagem ou se não
houver mudança na condição, recomenda-se a ureteroscopia para descartar cálculos ou
obstruções. 
B) complicada conhecida ou suspeita, a TC fornece uma avaliação excelente do estado do
trato urinário e da gravidade e extensão da infecção. A ampicila oral (500 mg quatro vezes
ao dia) por sete dias é uma terapia de primeira linha apropriada em pacientes que não
necessitam de hospitalização, onde a prevalência de resistência uropatogênica ao
antibiótico na comunidade não excede a 10%.

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CAI NA PROVA

C) se uma dose parenteral única inicial de antibiótico for escolhida, um agente de ação
prolongada, como 1 g de ceftriaxona ou uma dose consolidada de 24 horas de um
aminoglicosídeo, pode ser usado como alternativa a uma fluoroquinolona intravenosa.
Fluoroquinolonas orais uma vez ao dia, como ciprofloxacina 1000 mg de liberação prolongada
por sete dias ou azitromicina 500 mg por cinco dias, também são alternativas razoáveis em
pacientes não hospitalizados, nos quais os padrões de resistência na comunidade são
baixos.
D) o Sulfametazaxol + trimeetoprima oral (160/800 mg [1 comprimido de dupla força] duas
vezes ao dia por 14 dias) é um agente apropriado se o organismo for conhecido por ser
sensível; se a suscetibilidade for desconhecida, uma dose intravenosa inicial de um antibiótico
parenteral de ação prolongada, como 1 g de ceftriaxona ou uma dose consolidada de 24
horas de um aminoglicosídeo, é recomendada.

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Pielonefrite aguda não
complicada Pielonefrite aguda não
complicada
Há risco para germe
multirresistente?

Urocultura com MDR

Institucionalizado
Uso recente de quinolona, SMT+TMP,
cefalosporina de 3ª. Ou 4ª. geração

SIM: Ertapenem, seguido de

quinolona

NÃO: dose inicial de cefriaxone,

ertapanem ou aminoglicosídeo, seguido
de quinolona ou quinolona direto
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CAI NA PROVA

C) se uma dose parenteral única inicial de antibiótico for escolhida, um agente de ação
prolongada, como 1 g de ceftriaxona ou uma dose consolidada de 24 horas de um
aminoglicosídeo, pode ser usado como alternativa a uma fluoroquinolona intravenosa.
Fluoroquinolonas orais uma vez ao dia, como ciprofloxacina 1000 mg de liberação prolongada
por sete dias ou azitromicina 500 mg por cinco dias, também são alternativas razoáveis em
pacientes não hospitalizados, nos quais os padrões de resistência na comunidade são
baixos.
D) o Sulfametozaxol + trimetoprima oral (160/800 mg [1 comprimido de dupla força]
duas vezes ao dia por 14 dias) é um agente apropriado se o organismo for conhecido
por ser sensível; se a suscetibilidade for desconhecida, uma dose intravenosa inicial de
um antibiótico parenteral de ação prolongada, como 1 g de ceftriaxona ou uma dose
consolidada de 24 horas de um aminoglicosídeo, é recomendada.

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Principais síndromes clínicas
Parte II
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Principais síndromes clínicas

Bacteriúria
assintomática

Candidúria

ITU e Cateter Vesical

ITU e Gestação

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Bacteriúria assintomática

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Bacteriúria assintomática

Bacteriúria 2 amostras com

Mulheres intervalo de até
Assintomática 15 dias

Bacteriúria Homens
Amostra única é
Ausência de sintomas
Assintomática suficiente

Bacteriúria Amostra colhida Amostra única é

Assintomática por cateter suficiente

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Bacteriúria assintomática

•INDICAÇÕES DE TRATAMENTO

•- Gestantes (!!!)

•- Pré-operatório de cirurgia urológica (com risco de

sangramento de mucosa do trato urinário)

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Bacteriúria assintomática

Diabéticos, idosos, com cateter vesical, pré-operatório não urológico

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Bacteriúria assintomática

Diabéticos, idosos, com cateter vesical, pré-operatório não urológico

NÃO TRATAR
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Infecção urinária fúngica

•FATORES DE RISCO PARA CANDIDÚRIA

•Antibioticoterapia prévia
•Dispositivos urológicos
• Diabetes
•Neoplasias

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Infecção urinária fúngica

Exceção:
Candidúria NÃO tratar
neutropênicos ou
Assintomática manipulação do
trato urinário

Se falha,
Candidúria Tratar com
anfotericina
fluconazol por 14
Sintomática deoxicolato por 7
dias
dias

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ITU e Cateter Vesical de Demora

•ITU -> 40% das infecções hospitalares

•Cateter vesical de demora é o principal fator de
risco
•Colonização até 10% POR DIA

•Cateterismo intermitente é a melhor alternativa

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ITU e Cateter Vesical de Demora

•ITU -> 40% das infecções hospitalares

•Cateter vesical de demora é o principal fator de
risco
•Colonização até 10% POR DIA

•Cateterismo intermitente é a melhor alternativa

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ITU e Gestação

• Tema frequente em provas

• Relaxamento da musculatura lisa ureteral

e estase urinária como fator de risco para
bacteriúria

• Aumenta o risco de pielonefrite, parto

prematuro e morbimortalidade perinatal

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Bacteriúria assintomática

• Rastreio no início do pré-natal 12-16 semanas

• Rastreios posteriores não possuem indicação

formal, exceto em situações específicas: ITU prévia,
parto prematuro prévio, DM, hemoglobinopatias

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Bacteriúria assintomática

• Rastreio no início do pré-natal 12-16 semanas

• Rastreios posteriores não possuem indicação

formal, exceto em situações específicas: ITU prévia,
parto prematuro prévio, DM, hemoglobinopatias

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Bacteriúria assintomática
• Tratamento formalmente indicado

• Períodos curtos de tratamento (ex 5 dias) OPÇÕES DE

ANTIBIOTICOTERAPIA
• Não usar QUINOLONAS. Evitar SMX+TMP no primeiro - Cefalexina
trimestre. - Nitrofurantoína
- Fosfomicina
• Urocultura de controle 7 dias após tratamento - Amoxicilina+clavulanato

• Se persistir cultura, tratar novamente com maior tempo

de duração

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Cistite Aguda na Gestação
• Solicitar urocultura para guiar tratamento

• Urocultura de controle uma semana após

tratamento

• Urocultura mensal após tratamento

• Tempo de tratamento curto

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Pielonefrite aguda na gestação
• Se necessário exame de imagem, optar por
ultrassonografia

• Internação hospitalar e ATB endovenoso

Pielonefrite aguda na
gestação =
• Se estável, modificar para via oral após 48 horas INTERNAÇÃO HOSPITALAR
E ANTIBIOTICOTERAPIA
PARENTERAL
• Tempo de ATB: 10 a 14 dias.

• Não usar nitrofurantoína e fosfomicina

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Antibioticoterapia na gestação

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CAI NA PROVA

Uma mulher com 20 anos de idade, com 10 semanas de gestação, retorna para consulta de
pré-natal com exames de rotina. A urocultura apresentou crescimento bacteriano maior que
10⁵ UFC/mL (unidades formadoras de colônias por mL). A paciente relatou aumento da
frequência urinária, entretanto negou sintomas como disúria, urgência miccional, noctúria, dor
suprapúbica ou febre. Nesse caso, o diagnóstico e o tratamento antimicrobiano são,
respectivamente:
A) bacteriúria assintomática; nitrofurantoína.
B) bacteriúria assintomática; ciprofloxacina.
C) cistite aguda; nitrofurantoína.
D) cistite aguda; ciprofloxacina.

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